Article 45 bis (art. L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale) Transmission au Parlement du bilan d'activité du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, à l'unanimité, tend à améliorer l'information du Parlement sur l'activité du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination (Fiqcs)
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Cet article adopté à l'initiative des membres du groupe socialiste, radical, citoyens et divers gauche, avec l'avis favorable du Gouvernement et de la commission, modifie le V de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, relatif au Fiqcs, pour prévoir que le comité national de gestion du fonds transmettra chaque année au Parlement, avant le 1 er septembre, le bilan de son activité.
II - La position de la commission
On ne peut qu'approuver cet article, qui permettra peut-être de répondre aux nombreuses questions que se posent les parlementaires, et plus généralement les élus, sur l'activité du Fiqcs.
Il serait cependant également opportun de prévoir la communication au Parlement du rapport retraçant l'activité du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), établi par la Caisse des dépôts et consignations, gestionnaire de ce fonds, et qui « dresse notamment un bilan des dotations allouées en fonction du statut et de la taille des établissements ».
Ce rapport est remis aux ministres compétents au plus tard le 30 juin de l'année suivant l'exercice considéré (article 8 du décret n° 2000-1242 du 21 décembre 2001 relatif au Fmepps).
Le Parlement devrait en être également destinataire ainsi, comme le ministre chargé de la santé, le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière et le conseil de l'hospitalisation, que de l'avis sur ce rapport du comité de surveillance du fonds.
Votre commission a donc adopté un amendement ayant cet objet.
Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 45 ter (art. 40 de la loi n° 2000-1257 de financement de la sécurité sociale pour 2001, art. L. 1432-6 du code de la santé publique et art. L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale) Fongibilité des crédits des parts régionales du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés et du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins - Utilisations diverses de ressources de l'assurance maladie
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à renforcer, de diverses manières, la capacité des ARS à décider de l'emploi des parts régionales du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) et du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp). Il prévoit également une contribution du Fmespp aux dépenses des ARS.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Les dispositions assez diverses de cet article ont en commun l'objectif de renforcer le libre emploi, par les ARS, des crédits du Fmespp et du Fiqcs, ce qui ne contribuera pas à faciliter le contrôle du bon emploi de ces financements.
Le paragraphe I de cet article modifie l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, relatif au Fmespp .
- Le 1° de ce paragraphe rétablit le III bis de cet article, abrogé par l'ordonnance du 23 février 2010 de coordination avec la loi HPST 63 ( * ) .
Dans sa rédaction antérieure, ce paragraphe prévoyait le versement par le Fmespp aux établissements de santé des sommes dues au titre des dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords-cadres pour l'amélioration des pratiques hospitalières conclus entre les ministres compétents, l'Uncam et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé, en application de l'article L. 6113-12 du code de la santé publique, également abrogé par l'ordonnance précitée.
La nouvelle rédaction proposée par l'article 45 ter tend à permettre au fonds de prendre en charge, dans des conditions définies par décret, « le coût des ressources de conseil, de pilotage et d'accompagnement de la mise en oeuvre des actions visant à améliorer la performance hospitalière ».
L'objet de ces dépenses n'est pas très clairement énoncé, et l'on peut aussi être tenté d'observer que l'amélioration recherchée des pratiques hospitalières n'aura pas pour premier effet, à la différence des anciens « accords pour l'amélioration des pratiques hospitalières », d'éviter des dépenses.
On peut supposer, à la lecture de l'objet de l'amendement, qu'est visée ici la possibilité qui serait donnée au ARS de « financer directement, sur la part régionale du Fmespp (financé par l'assurance maladie), les projets de transformation hospitalière dans le cadre des contrats de performance lancés par l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) 64 ( * ) ;
- le 2° tend à insérer dans l'article relatif au Fmespp des dispositions nouvelles confiant aux ARS le soin d'attribuer des financements aux fonds consacrés aux dépenses dites « de ressources humaines » (cf. supra commentaire de l'article 45), aux dépenses d'investissements immobiliers, inférieurs à un seuil fixé par arrêté du ministre chargé de la santé, et au « coût des ressources de conseil » visé au nouveau III bis .
Il est précisé que ces financements pourraient être affectés « aux actions visées par l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale » , relatif aux missions du Fiqcs qui, comme on le sait, a vocation à soutenir l'organisation des soins de ville.
Il s'agit donc ici de réaliser la « fongibilité » des crédits du Fmespp et du Fiqcs.
Le paragraphe II de l'article complète l'article L. 1432-6 du code de la santé publique, relatif aux ressources des ARS , par un alinéa (6°) nouveau ajoutant à l'énumération de ces ressources « des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés dans des conditions définies par décret » .
La nécessité et la destination de cette nouvelle ressource, qui s'ajouterait à la contribution de l'assurance maladie, ne sont pas explicitées.
Enfin, le paragraphe III a pour objet de compléter le VI de l'article du code de la sécurité sociale relatif au Fiqcs, financé par l'assurance maladie, par un alinéa précisant que les aides du fonds déconcentrées aux ARS - qui étaient auparavant déconcentrées aux missions régionales de santé - pourront être affectées aux actions du Fmespp mentionnées au nouveau V bis de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, c'est-à-dire aux actions « de ressources humaines », aux « investissements des établissements de santé » et au financement des « plans de performance » de l'Anap.
Il est ainsi prévu une « fongibilité symétrique » des crédits du Fmespp et du Fiqcs.
II - La position de la commission
Les dispositions de cet article peuvent susciter une certaine perplexité.
Selon les explications données lors du débat à l'Assemblée nationale par la ministre de la santé, elles devraient beaucoup au souhait du président de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale d'assouplir sans tarder les conditions d'utilisation des parts régionales du Fmespp et du Fiqcs en les rendant fongibles.
Cependant, comme l'a rappelé également la ministre, l'Igas et l'IGF ont récemment remis un rapport sur ce sujet, et il semble préférable de prendre le temps d'en étudier les propositions. Le schéma proposé porte en effet les traces d'une certaine improvisation, et toutes ses incidences, notamment en ce qui concerne l'apport de ressources du Fmespp aux ARS et l'intervention directe de celles-ci dans les projets soutenus par l'Anap, n'apparaissent pas clairement.
On observera d'autre part qu'il paraît souhaitable de poursuivre les efforts entrepris pour améliorer la gestion du Fmespp et du Fiqcs avant de risquer de rendre encore plus complexes les conditions d'affectation et d'utilisation de leurs ressources, et plus difficile l'évaluation de leur action.
Ces deux fonds, il convient de le rappeler, se caractérisent encore davantage par leur difficulté à utiliser leurs dotations que par l'insuffisance de leurs ressources.
Au surplus, ces dotations sont définies et réparties annuellement au niveau national comme au niveau régional, et il ne devrait donc pas être trop difficile d'ajuster les dotations régionales en fonction de l'évolution des besoins respectifs dans les domaines de l'offre de soins hospitalière et de l'offre de soins de ville.
Enfin, il convient de rappeler que l'organisation de l'offre de soins et la modernisation du système de santé relèvent de la compétence - et du financement - de l'Etat et non de ceux de l'assurance maladie.
Votre commission estime donc prématuré d'adopter le dispositif proposé par cet article additionnel, d'autant plus que le fait qu'il ait été présenté comme « un pas vers les Ordam », c'est à dire vers la définition d'objectifs régionaux des dépenses d'assurance maladie, ne plaide pas, pour votre commission, en sa faveur.
Comme elle l'a maintes fois rappelé, s'il est souhaitable de prendre en compte les spécificités régionales, de corriger les inégalités en matière d'offre de soins et d'accès aux soins, la politique nationale de santé et d'amélioration de l'organisation et de l'efficience du système de soins ne saurait pour autant résulter de l'addition de politiques régionales.
En revanche, il lui paraît souhaitable de parfaire le mécanisme de déchéance des fonds non délégués ou non utilisés du Fmespp, adopté l'an dernier à l'initiative de Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, pour prévoir que les crédits « déchus » ne soient pas restitués au fonds, mais aux régimes d'assurance maladie obligatoires.
Elle a donc adopté un amendement proposant une nouvelle rédaction de cet article ayant cet objet.
Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi rédigé.
* 63 Ordonnance n° 2010-277 du 23 février 2010.
* 64 Créée par la loi HPST, l'Anap est, comme le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalière (GMSIH), dont elle a repris les attributions ainsi que celles de la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (Mainh) et de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah), un Gip. Elle est financée par l'assurance maladie, comme l'étaient le GMSIH, la Mainh et la Meah.