Article 46 Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
Objet : Cet article fixe, pour l'année 2011, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès à 183,5 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires, dont 159,3 milliards pour le régime général.
I - Le dispositif proposé
Selon le 2° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement fixe chaque année, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général.
Cet article concerne la branche maladie, maternité, invalidité et décès, dont les objectifs de dépenses sont fixés pour 2011 à :
- 183,5 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes, en progression de 2,9 % par rapport à 2010, en prenant en compte les prévisions rectifiées inscrites à l'article 7 du présent projet de loi ;
- 159,3 milliards d'euros pour le régime général, en progression de 3 % par rapport à la prévision 2010 rectifiée.
Comme le souligne l'annexe 7 du PLFSS, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès et l'Ondam diffèrent dans leur composition et dans leur nature. D'un côté, l'Ondam inclut certaines dépenses de la branche accidents du travail - maladies professionnelles. De l'autre, il ne comprend pas certaines charges qui sont, elles, incluses dans l'objectif par branche, principalement :
- des prestations sociales : part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, indemnités journalières de maternité, prestations invalidité décès, prestations extra légales ou encore actions de prévention ;
- des charges techniques spécifiques.
Au total, l'Ondam est un concept de nature plutôt économique, alors que les objectifs par branche sont davantage tributaires de règles comptables. L'Ondam est construit d'emblée à un niveau inter-régimes, tandis que l'objectif par branche est une addition des données de l'ensemble des régimes obligatoires de base.
Cet article a été adopté sans modification à l'Assemblée nationale.
II - La position de la commission
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 47 Fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie et de ses sous-objectifs
Objet : Cet article fixe, pour l'année 2011, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de l'ensemble des régimes obligatoires de base à 167,1 milliards d'euros ; il fixe également le montant des sous-objectifs.
I - Le dispositif proposé
Conformément au 3° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs, dont le nombre ne peut être inférieur à cinq et qui sont définis à l'initiative du Gouvernement.
En conséquence, cet article fixe à 167,1 milliards d'euros le montant de l'Ondam pour 2011.
• La construction de l'Ondam
Comme l'explique l'annexe 7 du PLFSS, la construction de l'Ondam se fait de manière globale, en tendance par rapport à l'année écoulée.
Ainsi, le Gouvernement se fixe un taux d'évolution cible (2,9 % en 2011), qui s'applique au montant des dépenses estimé pour l'année en cours selon les chiffres connues de réalisation et rectifié pour tenir compte des modifications de périmètre. En raison de l'évolution tendancielle des dépenses de maladie (estimée à 4,4 % pour 2011), des mesures d'économies sont décidées pour respecter le taux d'évolution cible fixé a priori : elles s'élèvent en 2011 à 2,4 milliards d'euros.
Cette méthode appelle un certain nombre de remarques :
- se fonder sur une évolution tendancielle, par définition jamais réalisée, ne permet pas de vérifier la pertinence des hypothèses ;
- appliquer un taux de progression à partir d'un Ondam en permanence « rebasé » ne renforce pas la transparence et limite la portée des séries statistiques ;
- les modalités de calcul de l'impact financier des mesures d'économies sont peu étayées.
Le rapport de Raoul Briet constate que, en dépit des progrès réalisés, la construction de l'Ondam reste affectée d'un certain nombre de fragilités : caractère insuffisamment transparent, lien trop ténu avec la politique de santé publique.
• Les sous-objectifs
Outre l'objectif global, cet article fixe la progression des six sous-objectifs. Le Gouvernement a fait à nouveau le choix, cette année, de prévoir une évolution identique entre les soins de ville et les établissements de santé : 2,8 %.
L'objectif du secteur médico-social est ramené à un niveau nettement inférieur (3,8 %) à celui des années précédentes (5,8 % en 2010), principalement en raison d'une modification dans l'approche comptable, puisque seront désormais inscrits les crédits de paiement et les autorisations d'engagement : en phase de montée en puissance des crédits, cette option permet de minorer l'objectif affiché 65 ( * ) .
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Sous-objectifs de l'Ondam pour 2011 |
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Objectif de dépenses en milliards d'euros |
Taux d'évolution par rapport à 2010 « rebasé » |
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Soins de ville |
77,3 |
2,8 % |
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Etablissements de santé |
72,9 |
2,8 % |
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- établissements tarifés à l'activité |
53,9 |
2,8 % |
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- autres établissements |
19,0 |
2,7 % |
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Médico-social |
15,8 |
3,8 % |
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- personnes âgées |
7,6 |
4,4 % |
|
- personnes handicapées |
8,2 |
3,3 % |
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Autres dépenses |
1,1 |
5,9 % |
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Ondam total |
167,1 |
2,9 % |
Par ailleurs, l'annexe 7 du PLFSS précise que le Gouvernement procèdera à une mise en réserve de certaines dotations pour un montant de 530 millions d'euros en 2011, après 405 millions en 2010.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de la commission
On l'a vu, la construction de l'Ondam est un exercice complexe , qui mériterait de sensibles améliorations au regard des montants en jeu pour les finances publiques. Les difficultés techniques et d'organisation ne peuvent être ni niées ni minorées. Pour autant, la marge de progression est importante.
L'approche macro-économique globale, par évolution tendancielle, pourrait être utilement remplacée par une approche micro-économique, à partir d'agrégats plus fins qui seraient consolidés pour obtenir le montant total.
Dans un premier temps, les efforts engagés pour améliorer les informations fournies dans les annexes du PLFSS doivent être approfondis, notamment pour présenter au Parlement une nomenclature plus fine de la dépense .
A l'initiative de votre commission, le projet de loi organique relatif à la gestion de la dette sociale récemment adopté améliore la présentation pluriannuelle des objectifs, ce qui répond à une proposition du rapport de Raoul Briet.
Il s'agit également de poursuivre les politiques d'amélioration des systèmes d'information de l'ensemble des acteurs concernés : professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, agences et directions d'administration centrale, afin d'accélérer et de sécuriser les « remontées » statistiques. Le suivi infra annuel de la dépense et la pertinence de la procédure d'alerte en seraient renforcés.
Votre commission a d'ailleurs adopté des amendements à l'article 34 du présent projet en vue de conforter le rôle du comité d'alerte.
Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.
* 65 Se reporter sur ce point au tome III du présent rapport établi par Sylvie Desmarescaux.