Article 3 bis AC
(art. L. 4131-2-1 (nouveau) du code de la santé publique)
Remplacement de médecin salarié d'un établissement de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre le remplacement temporaire d'un médecin salarié d'un établissement de santé par un interne autorisé à exercer la médecine.

I - Les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale

L'article L. 4131-2 du code de la santé publique autorise l'exercice de la médecine à des internes ayant validé un nombre défini de semestres 3 ( * ) , soit au titre de remplaçant d'un médecin, soit comme adjoint d'un médecin en cas d'afflux exceptionnel de population. Ces autorisations sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l'Ordre des médecins et ne concernent donc en pratique que l'exercice libéral.

En adoptant cet article, l'Assemblée nationale a élargi cette possibilité au remplacement d'un médecin salarié d'un établissement de santé, absent temporairement. L'article renvoie aux conditions de formation en vigueur pour les remplacements libéraux et précise que le directeur de l'établissement concerné respecte les obligations universitaire de formation de l'interne.

II - Le texte adopté par la commission

Cet article n'est pas juridiquement nécessaire puisque l'article L. 4131-2 permet le remplacement d'un médecin par un interne, qu'il exerce en libéral ou en tant que salarié. Ce n'est pas parce que la pratique limite, jusqu'à aujourd'hui, le champ du remplacement au secteur libéral qu'il serait pertinent de modifier la loi.

Par ailleurs, il faut noter que la scolarité des internes est principalement composée de stages dans des services hospitaliers et l'accueil d'internes vient d'être ouvert à certaines cliniques.

C'est pourquoi, suivant son rapporteur, la commission a adopté un amendement restreignant l'insertion de nouvelles dispositions dans le code de la santé publique à celles qui sont véritablement utiles, à savoir la protection de la scolarité de l'étudiant remplaçant.

Elle a adopté cet article ainsi modifié.

Article 3 bis A
(art. L. 6161-9 et L. 6161-5-1 du code de la santé publique,
art. L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles
et art. L. 162-14-7 du code de la sécurité sociale)
Interventions des professionnels de santé libéraux dans les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux

Objet : Cet article porte sur la définition des relations juridiques entre les professionnels de santé libéraux et les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux où ils interviennent et qui les rémunèrent à ce titre. Il ouvre la possibilité de prévoir dans le cadre conventionnel une éventuelle participation de l'assurance maladie à la prise en charge des cotisations des professionnels concernés.

I - Les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale

Cet article a été inséré dans la proposition de loi en première lecture au Sénat à la suite de l'adoption, contre l'avis de la commission, de deux amendements identiques.

Certes, l'on ne pouvait que partager le souci des auteurs de ces amendements, qui était d'éviter que les professionnels de santé libéraux rémunérés par les structures où ils interviennent puissent être considérés comme des salariés, situés dans une situation de subordination incompatible avec leur statut et leur déontologie.

Cependant, la rédaction du texte proposé risquait d'être interprétée comme imposant à l'assurance maladie de « payer deux fois » : d'une part, à travers le financement des structures, d'autre part, en prenant partiellement en charge les cotisations sociales des intéressés, si leurs rémunérations ne pouvaient être assimilées à des honoraires conventionnés.

La rédaction nouvelle de cet article adoptée par l' Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement en renouvelle l'économie et comporte deux avancées intéressantes.

En premier lieu, supprimant les paragraphes I, II et IV du texte de la commission (adoptés par celle-ci dans la rédaction du Sénat), elle modifie le paragraphe III pour préciser, en termes très clairs, que les professionnels libéraux intervenant dans les Ehpad ne peuvent pas être présumés liés par un contrat de travail avec l'établissement.

Cette formulation, qui ne s'applique, dans le texte adopté par l'Assemblée nationale, qu'aux Ehpad, semble bien faite pour garantir que les relations entre établissements et intervenants libéraux se situeront dans un cadre juridique approprié : il faut noter cependant que, sur d'autres plans, elle est loin de répondre à toutes les questions et de permettre de résoudre les difficultés que soulève le récent décret relatif à l'intervention des professionnels de santé intervenant à titre libéral dans les Ehpad 4 ( * ) en termes, notamment, de conditions d'exercice et de respect du principe de libre choix du patient.

En second lieu, le texte adopté par l'Assemblée nationale ouvre une perspective intéressante et constructive : le paragraphe V de cet article propose, en modifiant le 5° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, que puissent être définies dans le cadre conventionnel les conditions de participation de l'assurance maladie aux cotisations dues par les professionnels au titre « de revenus tirés des activités non salariées dans des structures dont le financement inclut leur rémunération » .

Selon l'exposé des motifs de l'amendement gouvernemental, cette disposition pourrait permettre une participation à la prise en charge des cotisations des professionnels libéraux conventionnés assises sur des revenus non salariés hors convention, dès lors que ces revenus respecteraient l'encadrement tarifaire prévu par la convention et qu'ils seraient liés à des activités de soins.

Le renvoi au cadre conventionnel constitue une bonne solution pour permettre de réaliser, dans ce cadre clair, maîtrisé et négocié, la diversification et le développement des partenariats et des coopérations entre les professionnels libéraux et les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux que la loi HPST a entendu favoriser.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission relève que le texte adopté par l'Assemblée nationale, s'il ne s'analyse pas exactement comme une modification des dispositions de la loi HPST, peut certainement créer des conditions très favorables à son application.

Tout en approuvant la perspective de diversification des interventions des professionnels libéraux et de leur participation aux soins assurés dans des structures ou établissements divers, ouverte par le paragraphe V de ce texte, elle note cependant que cet élargissement de la contribution de l'assurance maladie à la prise en charge des cotisations sociales des professionnels conventionnés pèsera sur l'enveloppe des soins de ville et qu'il faudra donc en tenir compte dans la construction de l'Ondam.

Votre commission considère que la formulation proposée par le paragraphe III de cet article pour prévenir la requalification en contrat de travail des relations contractuelles entre des professionnels libéraux dans des établissements mériterait d'être étendue à d'autres cas que celui des Ehpad et, en particulier, à ceux, prévus par la loi HPST, qui étaient mentionnés dans le texte adopté par le Sénat :

- les contrats qui peuvent être passés, aux termes de l'article L. 6161-9 du code de la santé publique, entre des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux libéraux et des établissements de santé privés à but non lucratif ;

- les contrats prévus à l'article L. 6161-5-1 du même code entre des établissements de santé privés autorisés à délivrer des soins au domicile de leurs patients et des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral.

Enfin, votre commission est favorable au maintien de la suppression des dispositions des paragraphes I, II et IV dans leur rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.

En fonction de ces observations, elle a adopté, à l'initiative de son rapporteur, un amendement proposant une nouvelle rédaction du paragraphe I tendant à compléter les articles L. 6161-9 et L. 6161-5-1 précités du code de la santé publique par des dispositions identiques à celles prévues au paragraphe III pour compléter l'article L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.


* 3 Nombre défini par décret selon la spécialité suivie.

* 4 Décret n° 2010-1731 du 10 décembre 2010.

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