II. ... MAIS QUI EST SOUS TENSIONS
A. DES EXPLICATIONS ENDOGÈNES
1. La progression des pathologies chroniques : les affections de longue durée absorbent les deux tiers des dépenses d'assurance maladie
Dès la création de la sécurité sociale après la guerre a été inscrit le principe d'une participation financière de l'assuré aux prestations qu'il reçoit ; cette participation, appelée ticket modérateur, est souvent prise en charge par les assurances complémentaires avec un barème et des conditions qui varient selon les contrats. Il était parallèlement nécessaire de prévoir la situation des assurés atteints d'affection chronique ou entraînant un coût important, car le reste à charge pour eux aurait été très élevé s'il avait été calculé dans des conditions de droit commun.
C'est pourquoi les assurés « reconnus atteints d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret » peuvent être exonérés du paiement du ticket modérateur 4 ( * ) : ce dispositif des affections de longue durée (ALD) n'a été modifié qu'à la marge par la loi de 2004 5 ( * ) pour introduire un protocole définissant le parcours de soins, qui est établi par le médecin traitant, validé par le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie et signé par le patient. En outre, la Haute Autorité de santé (HAS) rend dorénavant un avis sur le décret établissant la liste des ALD.
Pour autant, les patients en ALD sont soumis à la participation forfaitaire d'un euro pour les consultations et actes de biologie et aux franchises sur les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux et les transports sanitaires. D'ailleurs, ce sont ces patients qui atteignent le plus fréquemment les plafonds annuels fixés pour ces dispositifs ( cf . infra).
Aujourd'hui, l'effectif de personnes en ALD représente 15,5 % de la population , soit 9 millions , en augmentation tendancielle d'environ 4 % par an . Le diabète est devenu la première ALD, devant les cancers, les maladies cardio-vasculaires, l'hypertension artérielle sévère et les affections psychiatriques de longue durée. Ces quatre affections concentrent 75 % des personnes en ALD.
Ainsi, l'ALD diabète représente à elle seule un coût de l'ordre de 10 milliards d'euros pour l'assurance maladie en 2010, soit environ 7,5 % de l'Ondam du régime général. Au total, 63 % des dépenses du régime général étaient affectées à la prise en charge des patients en ALD en 2010 ; cette part croît chaque année ; elle s'élevait à peine à 60 % en 2005.
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Patients en affection de longue durée |
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Effectifs au 31 décembre 2010
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Evolution annuelle moyenne en % (2005-2010) |
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Diabète |
1,9 |
7,5 % |
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Cancers |
1,9 |
5,7 % |
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Maladies cardio-vasculaires |
1,6 |
6,5 % |
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Hypertension artérielle sévère |
1,2 |
7,6 % |
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Affections psychiatriques de longue durée |
1,0 |
2,8 % |
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Total des patients en ALD |
9,0 |
3,9 % |
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Source : Cnam |
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Si le prix des traitements peut augmenter, notamment en raison de l'arrivée de nouveaux médicaments plus onéreux, la croissance des dépenses liées aux ALD s'explique surtout par la progression des effectifs de patients. La dépense moyenne remboursée à un patient en ALD a crû de 2 % en 2010, mais elle est stable pour les autres catégories d'assurés.
Il existe naturellement un lien de causalité important avec le vieillissement de la population : en 2008, environ 20 % de la classe d'âge entre cinquante et cinquante-quatre ans est en ALD et 50 % de la classe d'âge entre soixante-dix et soixante-quatorze ans.
La Cnam conclut, dans son dernier rapport sur les charges et produits, que le facteur essentiel de croissance de la dépense d'assurance maladie est toujours, en 2010, l'augmentation relativement rapide des effectifs de patients traités pour des pathologies lourdes .
* 4 Article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.
* 5 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.