TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le jeudi 19 janvier 2012 , sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission a examiné le rapport d' Yves Daudigny sur la proposition de loi relative à l' exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne .
Yves Daudigny , rapporteur général . - Nous sommes aujourd'hui saisis, en toute urgence, d'une proposition de loi déposée le 20 décembre, adoptée hier soir à l'Assemblée nationale et inscrite à notre ordre du jour mardi prochain.
L'autorisation d'exercer en France les professions de médecin, de chirurgien-dentiste, de pharmacien et de sage-femme est soumise à trois conditions : être titulaire du diplôme français ou d'un diplôme européen équivalent ; être ressortissant français, d'un Etat membre de l'Union européenne, de l'Islande, du Lichtenstein, de la Norvège ou d'un pays avec lequel la France a un accord ; être inscrit à l'ordre correspondant.
A partir de là, les choses se compliquent. Depuis le début des années 70, les établissements de santé ont recruté, dans des conditions juridiques contestables, des professionnels diplômés hors de l'Union européenne. Ces praticiens relevaient au départ d'un statut étudiant, grâce à une inscription dans une formation de spécialisation, mais le cursus tendait à perdurer plus que de raison. Cette démarche n'était pas véritablement choisie ; elle était dictée par la pression financière, ces professionnels percevant des rémunérations moins élevées que leurs homologues diplômés en France mais surtout par les difficultés de recrutement : ne pouvant pourvoir les postes vacants avec des praticiens diplômés en France ou dans l'Union européenne, les hôpitaux ont dû jongler avec le droit pour assurer le fonctionnement des services, notamment les gardes.
Nous nous sommes donc retrouvés dans les années 90 avec une situation complexe : de nombreux professionnels - principalement des médecins - exerçaient dans nos établissements sans y être véritablement autorisés. Quatre lois, adoptées en 1972, 1995, 1999 et, dernièrement, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, ont tenté de fixer un cadre juridique adapté et de trouver une solution pérenne pour les personnes en poste.
Aujourd'hui, les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu hors de l'Union européenne, quelle que soit leur nationalité, peuvent être autorisés à exercer par le ministre de la santé, au terme d'une procédure spécifique en trois étapes. Ils doivent d'abord satisfaire à des épreuves théoriques, pratiques et justifier d'une maîtrise suffisante du français. Les candidats ne peuvent pas se soumettre à ces épreuves plus de trois fois. Il leur faut ensuite justifier d'une période d'exercice, par exemple de trois ans pour les médecins. On m'a d'ailleurs signalé que trouver un stage n'était pas facile pour certaines professions ou spécialités, notamment pour les chirurgiens dentistes, mais cela relève plutôt du pouvoir réglementaire. Enfin, les intéressés déposent un dossier devant une commission comprenant notamment des délégués des conseils nationaux des ordres et des organisations nationales des professions intéressées.
Le nombre de places offertes chaque année aux épreuves de vérification des connaissances est fixé par le ministre de la santé ; il s'agit donc d'un concours. Ce nombre est très faible, de l'ordre de deux cents par an, toutes professions et spécialités confondues.
Parallèlement, deux dérogations exemptent de quota les réfugiés et apatrides, d'une part, les professionnels en poste avant le 10 juin 2004, d'autre part. Pour eux, le concours devient un examen, mais l'ensemble de la procédure reste la même, les épreuves de vérification des connaissances sont identiques et chacune est soumise à une note éliminatoire.
Il s'agissait donc de régulariser la situation des praticiens en poste au moment de la réforme, tout en maintenant la vérification des connaissances. En outre, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a autorisé les intéressés à poursuivre leur activité jusqu'au 31 décembre 2011 au plus tard. Or, de nombreuses personnes n'avaient pas épuisé leurs droits à passer les épreuves à cette date et n'ont pas régularisé leur situation, alors qu'elles constituent, selon l'expression de la fédération hospitalière de France (FHF), la « cheville ouvrière » de nombreux établissements, notamment pour assurer la continuité et la permanence des soins, et dans des secteurs en déficit médical. Les personnes que nous avons auditionnées pratiquent d'ailleurs toutes dans des zones à recrutement difficile.
Il est légitime de reconnaître pleinement le travail que ces professionnels accomplissent dans des conditions statutaires et financières précaires.
Face à cette situation connue, le Gouvernement a précipitamment présenté aux députés un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Celui-ci a été adopté à l'Assemblée nationale puis au Sénat, mais le Conseil constitutionnel a considéré que cette mesure manquait d'un effet suffisamment direct sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement pour figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale. Pour mémoire, l'article censuré modifiait l'article 83 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ; à l'époque, le Conseil constitutionnel, saisi de ce texte, n'avait rien trouvé à redire, alors qu'il avait censuré neuf articles considérés comme des cavaliers sociaux. La jurisprudence évolue...
Avec la proposition de loi, les médecins et chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme obtenu hors de l'Union européenne, de l'Islande, du Lichtenstein ou de la Norvège et recrutés avant le 3 août 2010 dans un hôpital ou dans un établissement privé d'intérêt collectif (Espic) pourraient continuer d'exercer leurs fonctions jusqu'au 31 décembre 2014. Ceux ayant exercé certaines fonctions rémunérées pendant au moins deux mois entre le 3 août 2010 et le 31 décembre 2011 et qui ont travaillé au moins trois ans pourront passer une épreuve de vérification des connaissances. Cette épreuve sera différente de celles instituées dans le cadre général : consistant à évaluer le cursus des candidats, leur expérience professionnelle et leurs compétences, plus que leurs connaissances théoriques, elle sera fondée notamment sur des études de cas cliniques et sur un entretien avec un jury. La mesure est adaptée aux spécificités des pharmaciens et sages-femmes.
Les praticiens des quatre professions ayant satisfait à l'épreuve de vérification des connaissances devront exercer durant une année probatoire dans un hôpital ou un Espic, l'établissement où ils exercent aujourd'hui ayant vocation à valider cette année probatoire. Enfin, le ministre de la santé pourra leur accorder l'autorisation d'exercice, après avis de la commission compétente.
Outre quelques précisions rédactionnelles, l'Assemblée nationale a surtout reporté le terme du dispositif transitoire à 2016. Avec mon homologue député, Jean-Pierre Door, nous avons souhaité assainir complètement la situation et régulariser tous ceux qui veulent et peuvent l'être, sous réserve de réussite à l'épreuve de vérification des connaissances. Or, les professionnels recrutés en 2009 ou 2010 ne pourront se présenter aux épreuves qu'à partir de 2012 ou 2013, puisqu'ils devront avoir exercé durant trois ans. Conserver l'échéance initiale de 2014 ne leur permettrait qu'une ou deux tentatives au maximum et pourrait écarter des professionnels travaillant à temps partiel. En outre, la procédure prend beaucoup de temps. Retenir la date de 2016 nous a donc semblé plus sage.
Sur la forme, je regrette vivement que nous devions traiter ce sujet dans une telle précipitation, alors que de nombreuses alertes avaient été émises depuis plus d'un an par les établissements, les professionnels, la FHF et les agences régionales de santé, qui avaient anticipé l'impasse dans laquelle l'inertie du gouvernement mettait notre système de santé. Impasse, mais aussi risque réel et grave de ne plus pouvoir accueillir les malades dans certains services hospitaliers dont le fonctionnement repose sur ces professionnels.
Cette faute, au minimum cette désinvolture, ne doit cependant pas masquer la gravité du problème. Il faut adopter ce texte le plus rapidement possible pour sécuriser les établissements, les professionnels et les patients. Depuis le 31 décembre, ce régime ne tient que sur le fondement d'une instruction succincte du ministre de la santé, à la portée juridique contestable, même si elle devrait au moins permettre aux établissements de payer ces professionnels à la fin du mois de janvier ! Que se passerait-il si la responsabilité médicale de l'un d'eux était mise en cause ? Théoriquement, chacun exerce sous la responsabilité d'un médecin qui dispose de l'autorisation d'exercice pleine et entière.
Catherine Génisson . - En théorie !
Yves Daudigny , rapporteur général . - La pratique est souvent éloignée de la théorie, en effet.
Tout aussi accablant est le fait que nul ne connaisse le nombre de praticiens diplômés hors de l'Union européenne travaillant à l'hôpital sans autorisation d'exercice pleine et entière : les estimations oscillent entre trois mille et sept mille praticiens. Une telle approximation est inacceptable. On invoque « l'autonomie des établissements de santé », mais quand on sait le volume des informations que les collectivités territoriales doivent fournir à l'Etat, on peut légitimement s'interroger sur les défaillances de pilotage des hôpitaux au niveau national !
Je vous propose cependant d'adopter ce texte conforme, car l'urgence ne nous laisse pas le choix. Cependant, cette proposition de loi ne résout en rien les difficultés structurelles de gestion des ressources humaines à l'hôpital. Selon des chiffres qui nous ont été communiqués hier, 22 % des emplois à temps plein dans le corps médical et 37 % de ceux à temps partiel sont vacants du point de vue statutaire, c'est-à-dire qu'ils ne sont occupés ni par des titulaires, ni par des personnes en période probatoire. Très inquiétante dans certaines régions, la situation s'aggrave d'année en année.
Malgré pas moins de six rapports, études ou enquêtes réalisées sur cette question entre 2008 et 2011, le Gouvernement n'a malheureusement pas pris la mesure des problèmes qui touchent l'hôpital et tout notre système de santé : les difficultés de recrutement dans les établissements de santé de certaines zones sont aussi celles qui expliquent la constitution de déserts médicaux.
Annie David , présidente . - Cette question est ancienne et il semble bien difficile de trouver une solution pérenne.
Catherine Génisson . - Je remercie le rapporteur pour la clarté de son travail. Nous y sommes habitués, mais cette fois le contexte est particulier. Le sujet est urgent quoique connu depuis longtemps : un imbroglio juridique empêche les intéressés d'exercer sereinement leur métier. La Nation doit pourtant respecter ces personnes, qui font fonctionner nos hôpitaux généraux, dont la majorité fermerait dès demain matin si nous ne votions pas ce texte. Je salue ces praticiens, qui effectuent un travail de qualité.
Tout cela devrait conduire le ministre de l'intérieur à revoir la situation des étudiants étrangers, même s'il a quelque peu infléchi son discours. Un problème de fond demeure toutefois : pour partie, ces étudiants pourraient contribuer au développement de leur pays.
En même temps, nous nous rendons compte que les carrières hospitalières publiques sont de moins en moins attractives, ce qui est un enjeu essentiel pour l'avenir. Il est extraordinaire que l'on ignore les effectifs concernés par la proposition de loi !
Que les intéressés travaillent sous la responsabilité d'un médecin hospitalier titulaire est une fiction juridique, car la réalité est qu'ils accomplissent intégralement leur mission. Le pays a des devoirs de reconnaissance envers ces personnes qu'il paie aujourd'hui « en ronds de carottes » sous prétexte qu'elles oeuvreraient sous la responsabilité d'autres médecins.
Dominique Watrin . - Il y aurait beaucoup à dire sur les difficultés structurelles de recrutement rencontrées par les hôpitaux, car une spirale récessive conduit à fermer les services, mais le débat se limite aujourd'hui à une situation d'urgence. Nombre de médecins diplômés hors de l'Union européenne ont été contraints de cesser leur activité et attendent une solution à leur domicile, tandis que l'hôpital attend qu'on assure la continuité du service public.
La proposition de loi ne suscite guère d'objections, puisqu'elle reprend un amendement déjà voté, mais censuré comme cavalier législatif. Nous nous sommes interrogés sur la date butoir du 3 août 2010 retenue pour la mise en place du nouveau dispositif - nous avons compris qu'il s'agissait de combler un vide juridique entre le 10 juin 2004 et le 3 août 2010. De même, nous nous étions interrogés sur la situation des médecins exerçant sur des postes d'infirmiers mais cela relève du niveau réglementaire et les syndicats nous ont rassurés sur ce point. Il est bon que la loi ne comporte pas une liste limitative, mais nous devrons saisir l'occasion du débat en séance publique pour obtenir du ministre que nul ne reste sur la touche. Le décret d'application sera déterminant. Il y a aussi le cas des médecins diplômés hors de l'Union européenne qui exercent dans l'enseignement ou dans l'industrie pharmaceutique.
L'amendement adopté par l'Assemblée nationale a répondu à nos questions sur l'opportunité de reporter la date limite à 2016.
La proposition de loi appelle de notre part un avis positif.
Chantal Jouanno . - A mon tour, je remercie le rapporteur pour la clarté de ses propos et pour sa conclusion.
Tout d'abord, la question est sur la table depuis plusieurs années, puisque quatre lois successives l'ont abordée. Pourquoi le problème perdure-t-il ? Est-il alimenté par de nouveaux recrutements ?
Ensuite, faut-il établir un lien entre cette proposition de loi et le texte sur la résorption de la précarité dans la fonction publique ?
Catherine Deroche . - Pourquoi de nombreuses personnes concernées par la régularisation sont-elles encore en situation précaire ? Par ailleurs, un point m'intrigue : on nous dit que seulement 10 % des nouveaux médecins formés par nos universités choisissent l'exercice libéral : où vont les autres, puisqu'ils manquent dans nos hôpitaux ?
Jacky Le Menn . - L'affaire est ancienne puisque les hôpitaux ont toujours recruté de la main-d'oeuvre non statutaire, médicale ou non. Pendant un certain temps, le conservatisme du corps médical a empêché la création d'un statut adapté.
Les médecins diplômés hors de l'Union européenne sont toujours suspectés de ne pas être compétents, alors qu'ils ont souvent été formés en France. On a recruté des « faisant fonction d'internes », qui occupaient ensuite des places de médecins hospitaliers. La première question de fond est donc : pourquoi n'y a-t-il pas plus de médecins dans les hôpitaux publics ? La deuxième question de fond concerne les 22 % de médecins à temps plein et les 37 % de médecins à temps partiel qui manquent car on ne peut laisser de trous dans l'encadrement des services, ne serait-ce que pour assurer la continuité du service public.
La couverture juridique par des médecins statutaires est illusoire car elle n'existe que sur le papier. En cas d'accident imputable à un médecin en situation juridique précaire, la situation deviendrait très compliquée pour l'établissement ; or c'est ce que l'avocat de la partie civile vérifie en premier - j'ai eu l'occasion de le constater.
Pour toutes ces raisons, un véritable statut est nécessaire. L'échéance aurait pu être postérieure à 2016, car je pense que plus de sept mille médecins sont concernés. Dans nombre de déserts médicaux, des services entiers fonctionnent exclusivement avec des praticiens diplômés hors de l'Union européenne.
J'ai entendu parler de cette affaire pendant toute ma carrière hospitalière, et aussi depuis que je l'ai quittée. Pour fonctionner, certains établissements ont prospecté en Tunisie, au Maroc, mais aussi à Moscou, au sein de l'Université russe de l'Amitié des peuples Patrice Lumumba, ce qui posait, à l'occasion, des problèmes de langue.
Cette proposition de loi ne résoudra pas les questions de fond, car leurs budgets contraints conduisent les hôpitaux à rechercher la main-d'oeuvre bon marché, même médicale, ce qui pose le problème de la prolétarisation.
Il faut donc voter ce texte, qui apporte une réponse immédiate, bien qu'elle soit parcellaire, temporaire et fragile.
Isabelle Debré . - Je remercie le rapporteur pour son travail. Avez-vous évoqué le numerus clausus avec M. Door ou le ministre ? Y a-t-il un lien avec notre débat ?
René Teulade . - On ne découvre rien, les difficultés remontent à des années. Je regretterai toujours d'avoir fait voter une loi, avec l'accord de tous les professionnels de santé, qui n'a jamais vu le jour faute de textes d'application.
Nous n'avons pas le choix, si nous ne voulons pas compliquer encore la gestion de nos établissements. Il faut franchir cette étape puis peaufiner la règlementation.
Ronan Kerdraon . - Je souscris aux propos tenus, notamment au report supplémentaire suggéré par Jacky Le Menn. Pourquoi la situation n'a-t-elle pas été prise en compte ces dernières années ? Répondant le 21 mars dernier à notre collègue Claudine Lepage, la ministre a rappelé la réglementation applicable aux intéressés, avant d'inviter « ces médecins à s'inscrire aux épreuves grâce auxquelles ils pourront envisager d'exercer dans leur spécialité. Les inscriptions s'effectuent auprès des agences régionales de santé. Ces informations sont consultables sur le site internet du ministère chargé de la santé ». Même en mars dernier, le Gouvernement n'avait pas pris la mesure de la situation ! C'est regrettable, mais cela explique l'urgence de ce matin.
Yves Daudigny , rapporteur général. - Le sujet est grave, puisqu'il s'agit de santé. Limitée aux médecins diplômés hors de l'Union européenne, cette proposition de loi n'a pas vocation à régler la situation des praticiens hospitaliers. La loi de 2007 devait résoudre le cas des personnes ayant exercé avant juin 2004, mais environ cinq cents d'entre elles n'ont pas encore régularisé leur situation. Nous proposons d'intégrer celles qui ont été recrutées jusqu'au 2 août 2010 car, à partir de cette date, les diplômés hors de l'Union européenne ne peuvent plus être recrutés directement par les établissements : s'ils souhaitent suivre une formation universitaire de spécialisation, ils doivent nécessairement s'inscrire à l'université de Strasbourg, qui centralise la procédure.
Par ailleurs, il faut bien rappeler que ce qui est en cause, ce n'est pas la nationalité du médecin, mais le lieu où il a obtenu son diplôme. Des Français peuvent donc être concernés.
Les personnes que nous avons auditionnées ont insisté sur le besoin de reconnaissance et de dignité. Lorsque des médecins hospitaliers comparent leurs bulletins de paie, ils sont gênés par des écarts excessifs, notamment au regard des responsabilités que les Padhue exercent en pratique. Ceux dont nous parlons ont légitimement besoin d'une reconnaissance dans la plénitude de leurs fonctions médicales.
Quant au nombre, nous avons reçu hier la directrice générale du Centre national de gestion, qui gère tous les postes de praticiens hospitaliers, à temps plein ou à temps partiel, mais pas les contractuels. Il semble qu'environ quatre mille personnes soient concernées par cette proposition de loi. Mme Jouanno a posé une question pertinente : d'où vient la perpétuation du problème ? Les établissements recrutaient directement sur l'ensemble du territoire, le simple statut d'étudiant permettant dans les faits d'exercer. C'est pourquoi on maîtrise mal le nombre des personnes concernées au niveau national. Les nouveaux recrutements passant tous par Strasbourg depuis le 3 août 2010, les effectifs à venir seront connus et maîtrisés.
Madame Deroche, les personnes dont la situation n'a pas encore été régularisée ont vraisemblablement été rebutées par le parcours du combattant à franchir. Certaines ont pu miser sur l'élaboration d'une procédure plus simple, une régularisation générale. L'épreuve théorique paraît rédhibitoire à nombre d'intéressés, mais beaucoup de candidats sont venus. Certains ont subi un échec.
Catherine Deroche . - Ces difficultés vont perdurer.
Annie David , présidente . - Non, puisque l'épreuve théorique disparaît.
Catherine Deroche . - Cela suffira-t-il ?
Catherine Génisson . - Pensez à leur charge de travail : il est difficile de réviser après une garde de nuit.
Yves Daudigny , rapporteur général . - Dorénavant, l'épreuve s'inspire plus d'un processus de validation des acquis de l'expérience. En outre, nous sommes sur la base du volontariat.
Isabelle Debré . - Quelle est la date butoir ?
Yves Daudigny , rapporteur général . - Le 31 décembre 2016.
Isabelle Debré . - Que se passera-t-il pour ceux qui n'auraient pas été régularisés ?
René Teulade et Jacky Le Menn . - Ils cesseront leurs fonctions au 1 er janvier 2017.
Catherine Deroche . - Ils ont cinq années pour préparer cette échéance.
Isabelle Debré . - La procédure peut avoir été entamée à cette date, sans être parvenue à son terme. Que se passerait-il alors ?
Yves Daudigny , rapporteur général . - Ces médecins ne pourront plus exercer ; mais s'ils ont passé les épreuves, qui seront organisées chaque année jusqu'en 2016, la procédure continuera.
Catherine Génisson . - Nous serons sans doute saisis de nouveau d'un texte en 2016, dans l'urgence ! Il convient pourtant de trouver une solution définitive, dans le respect de la dignité de professionnels qui exercent depuis des années à la satisfaction générale. En séance, il faudra demander des précisions au ministre.
Annie David , présidente . - La question montre bien que le texte ne résout pas la vraie difficulté : comment faire pour que les médecins hospitaliers soient en nombre suffisant ?
Catherine Deroche . - Une forme d'accompagnement par les chefs de service serait souhaitable. Comparaison n'est pas raison, toutefois nous avons tous eu dans nos collectivités des collaborateurs que nous avons dû inciter plusieurs fois à passer les concours.
Yves Daudigny , rapporteur général . - Je suis tenté de penser, comme Catherine Génisson, qu'il y aura un nouveau texte en 2016. Par ailleurs, la régularisation doit s'effectuer sur la base du volontariat et en vérifiant correctement les aptitudes professionnelles. Le Gouvernement et le Centre national de gestion diffuseront une information incitative.
Ces médecins exercent pleinement, assument d'importantes responsabilités et jouissent de la confiance de leurs chefs de service. La pratique est assez éloignée de la description théorique, d'où les enjeux juridiques en termes de responsabilité.
Certaines spécialités, comme l'imagerie ou la psychiatrie, sont particulièrement concernées car les difficultés de recrutement y sont plus aigües. Des médecins d'origine syrienne assurent par exemple tout le service d'imagerie de Laon, qui vient en appui à l'hôpital de Saint-Quentin. Le chef de service fait venir dans l'Aisne d'autres médecins syriens.
Jacky Le Menn . - Il y a d'excellentes universités en Syrie.
Catherine Génisson . - Cela souligne le manque d'attractivité de l'hôpital public pour des spécialités bien plus rémunératrices dans le privé. Le numerus clausus n'a pas arrangé les choses. Une remarque similaire vaut pour les urgences, où les charges sont très lourdes. Il faut traiter du statut des personnes et du manque d'attractivité.
Yves Daudigny , rapporteur général . - Nous avons posé la question du numerus clausus au cabinet du ministre : le lien est incontestable. Il est paradoxal de bloquer l'accès au diplôme français et d'accepter des médecins à diplôme étranger. Il y a sept mille places dans le cursus français et deux cents pour le concours à destination des Padhue, ce qui reste marginal.
Isabelle Debré . - Le numerus clausus est actuellement assoupli.
Catherine Deroche . - La Cour des comptes estime qu'il faudra le resserrer dans quelques années...
Annie David , présidente . - Nous félicitons d'autant plus notre rapporteur qu'il a dû travailler très rapidement sur ce problème, que nous avions certes déjà vu lors du projet de loi de financement mais dont le dossier a été très approfondi.
La proposition de loi est adoptée à l'unanimité.