Allez au contenu, Allez à la navigation

Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

CHAPITRE III

Fluidifier les carrières entre la ville et l'hôpital
pour davantage d'attractivité

Article 6
Habilitation à légiférer par ordonnance pour modifier les statuts et conditions d'exercice des personnels médicaux hospitaliers

Objet : Cet article propose d'habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnance, dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, pour modifier les statuts et les conditions d'exercice des différentes catégories de personnels médicaux recrutés par les établissements de santé.

I - Le dispositif proposé

Dans le texte initial du projet de loi, l'article 6 constituait l'unique article du chapitre visant à « fluidifier les carrières entre la ville et l'hôpital pour davantage d'attractivité ».

A. Une simple habilitation à agir par voie d'ordonnance

· Le I habilite le gouvernement à prendre par ordonnance toute mesure visant à adapter les dispositions législatives relatives à trois catégories de personnels hospitaliers :

- les personnels médicaux et pharmaceutiques des établissements de santé, catégorie qui recouvre les praticiens hospitaliers (à temps plein ou temps partiel) et les personnels médicaux recrutés par contrat par les établissements de santé ;

- les personnels enseignants et hospitaliers des CHU29(*), parmi lesquels les personnels permanents (c'est-à-dire les PU-PH et les MCU-PH30(*)) constituent des corps spécifiques des PH comme des autres corps enseignants des universités. Aux termes de l'étude d'impact, ils exercent « de façon conjointe et indissociable une triple mission de soins, d'enseignement et de recherche à laquelle ils consacrent la totalité de leur activité professionnelle » ;

- les personnels médicaux employés dans les Ehpad, qui sont régis par les mêmes statuts hospitaliers que ceux des établissements publics de santé.

· Les adaptations qui seront opérées pourront porter à la fois sur les conditions d'exercice et sur les statuts de ces différents personnels.

Les emplois médicaux hospitaliers :

Des statuts et conditions d'exercice très divers

Les modifications à venir sont justifiées, selon le Gouvernement, par le fait que ces différentes catégories de personnels peuvent être recrutées selon des statuts et des conditions d'exercice très différents, qui ne sont pas également souples et donc également attractifs pour les professionnels.

· Contrairement à ceux recrutés à temps partiel, les praticiens hospitaliers (PH) à temps plein n'ont ainsi pas la possibilité de réaliser une activité de ville en sus de leurs activités hospitalières. L'étude d'impact souligne à ce titre que, outre qu'elles constituent « un facteur limitant à l'attractivité de l'exercice hospitalier sous statut », notamment pour les jeunes générations de praticiens, les conditions actuelles de l'encadrement des activités extérieures des personnels sous statut apparaissent inadaptées « aux nouvelles formes d'organisation de l'activité hospitalière, dans le cadre de coopérations territoriales, notamment avec la ville ».

· L'étude d'impact relève ensuite que la grande diversité des modalités de l'emploi médical contractuel à la disposition des établissements de santé ne suffit pas à résoudre leurs difficultés de recrutement. À côté des praticiens recrutés sous statut, les établissements peuvent en effet recourir à des praticiens par voie contractuelle, dont les conditions d'exercice diffèrent sensiblement - notamment du point de vue de leur rémunération et de la durée de leur contrat.

Ce dernier mode de recrutement recouvre une multiplicité de supports statutaires, définis par voie réglementaire : on distingue ainsi, entre autres, des praticiens attachés, des cliniciens ou encore des praticiens adjoints contractuels. L'étude d'impact souligne à ce titre que « les spécificités propres à chaque forme de contrat constituent en définitive des contraintes qui pénalisent fortement la politique de recrutement des établissements publics pour répondre à ses besoins précis. Il résulte de cette situation le développement de mécanismes de recrutement alternatifs, dont, en particulier, le recours à l'intérim, et au global, une fragilisation des organisations et des activités hospitalières ».

Source : Évaluation préalable annexée au présent projet de loi

· Les adaptations opérées par ordonnance en réponse à ces difficultés poursuivront deux objectifs, détaillés par le texte de l'article :

- en premier lieu, le décloisonnement des parcours professionnels entre les différentes formes d'activité et d'exercice et le renforcement de l'attractivité hospitalière par la diversification des activités de ces personnels. Trois types d'activités sont visées à ce titre : l'activité hospitalière publique ; des activités partagées entre des structures sanitaires ou médico-sociales ; un exercice libéral, que celui-ci ait lieu ou non dans l'établissement de rattachement du professionnel concerné ;

- en second lieu, une meilleure réponse aux besoins des établissements de santé et la facilitation de l'intervention des professionnels libéraux à l'hôpital par la simplification et l'adaptation des conditions et des motifs de recrutement par voie contractuelle dans les établissements.

· Le II prévoit que l'ordonnance devra être prise dans un délai de douze mois à compter de la publication de la loi, et que le projet de loi de ratification devra ensuite être déposé devant le Parlement dans les trois mois suivant la publication de cette ordonnance.

B. Les orientations de la réforme annoncées par le Gouvernement

L'étude d'impact fournit plusieurs précisions quant à la nature des adaptations qui seront effectuées.

Il est en premier lieu prévu de créer un statut unique de praticien hospitalier qui fusionnera les statuts actuels de praticien hospitalier temps plein et de praticien des hôpitaux à temps partiel, le statut de PH devant demeurer « le mode privilégié d'emploi médical à l'hôpital ». Ce statut unique intégrera la conciliation d'une activité hospitalière publique et d'une activité hors établissement.

Il est ensuite envisagé de limiter le recours aux praticiens contractuels au cadre d'un contrat unique, et de supprimer en conséquence « les statuts de praticien contractuel, de praticien attaché et de clinicien, ainsi potentiellement que de praticien adjoint contractuel ». Ce contrat unique devra donner de la « souplesse » aux établissements publics de santé afin d'assurer les recrutements pour lesquels ils rencontrent le plus de difficultés. Le recours à l'emploi contractuel hospitalier sera cependant encadré afin d'assurer le caractère complémentaire de cette modalité d'emploi par rapport à l'emploi statutaire.

Interrogée par votre rapporteur, la DGOS a par ailleurs indiqué que l'ensemble de ces adaptations permettra indirectement de lutter contre l'intérim médical par deux biais : le renforcement de l'attractivité de l'exercice hospitalier en premier lieu ; la mise à disposition des établissements de davantage de professionnels, grâce à la modernisation du recrutement contractuel, pour faire face aux besoins ponctuels qui les contraignent aujourd'hui à recourir à l'intérim. Aux termes de la DGOS, « la combinaison de ces deux types de mesures » permettra « de lutter contre les dérives liées à l'intérim médical en lui faisant perdre son attractivité comparative ».

Les personnels hospitalo-universitaires verront enfin modifiées les dispositions encadrant leur activité libérale intrahospitalière.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de la commission

Ici encore, le texte proposé ne contient pas d'éléments de fond et se borne à annoncer les grandes orientations de réformes qui seront adoptées d'une part par voie d'ordonnance, et d'autre part et majoritairement par voie réglementaire - les dispositions encadrant l'exercice des personnels médicaux des hôpitaux étant essentiellement fixées par décret.

· Le flou est cependant d'autant plus prononcé sur cet article que les travaux préparatoires de ces réformes ont commencé très tardivement, après l'adoption du texte à l'Assemblée nationale. La DGOS a indiqué sur ce point qu' « un groupe de travail ad hoc, constitué de représentants des organisations syndicales de praticiens, d'étudiants, de la fédération hospitalière et des conférences hospitalières a été installé le 3 avril dernier. Sa méthode et son programme de travail ont été arrêtés pour les trois prochains mois. Quatre thématiques principales ont été identifiés et ont commencé à être abordées : l'entrée dans la carrière hospitalière simplifiée et sécurisée ; l'exercice sous statut unique de praticien hospitalier ; la diversification des praticiens hospitaliers ; la création d'un contrat unique ».

· Le cadre d'habilitation, s'il peut être éclairé par les orientations figurant dans l'étude d'impact et les précisions apportées à votre rapporteur par la DGOS, apparaît en outre particulièrement vague - ce point découlant d'ailleurs nécessairement du précédent.

Votre commission regrette en particulier que la nécessité de prendre en compte la question des rémunérations des PH dans la réforme à venir, afin à la fois de garantir l'attractivité de ce statut et de lutter contre le développement incontrôlé de l'intérim, ne figure pas explicitement dans le texte de l'article, quoique le Gouvernement ait annoncé son intention de travailler au moins indirectement sur ce point.

La conférence nationale des présidents de CME souligne à ce titre que « les établissements sont de plus en plus confrontés à des difficultés de fidélisation, avec des départs de l'hôpital public en raison des conditions d'exercice et des rémunérations particulièrement faibles en début de carrières », et conclut qu'il est « urgent et indispensable de créer un véritable choc d'attractivité et de fidélisation médicale à l'hôpital public ». Les représentants de la FHF ont par ailleurs mis en garde votre rapporteur contre toute libéralisation du recours aux contractuels qui pourrait être mise en oeuvre sur le fondement de cet article, et en particulier sur un déplafonnement des rémunérations des contractuels au-delà des grilles statutaires sans revalorisation équivalente des titulaires, qui constituerait « un signal délétère » pour les PH en poste en raison des iniquités induites au sein des équipes hospitalières.

Votre commission a en conséquence adopté, à l'initiative de son rapporteur, un amendement COM-296 précisant clairement que l'ordonnance, lorsqu'elle règlera ce point, devra aborder la question de l'encadrement des écarts de rémunération entre les personnels titulaires et contractuels - ce qui correspond aux intentions exprimées par le Gouvernement quant à la lutte contre le développement de l'intérim médical.

· Votre rapporteur relève enfin que les orientations figurant dans l'étude d'impact répondent, au moins partiellement, aux préoccupations exprimées en 2018 par la conférence nationale des présidents de CME dans sa contribution à la stratégie de transformation du système de santé. Celles-ci visaient notamment à revitaliser un statut de PH apparaissant trop éclaté afin de mettre en avant sa mission de service public et à reconnaitre statutairement les différentes missions non cliniques assumées en pratique par les PH.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 6 bis A [nouveau]
(art. L. 6152-1 du code de la santé publique)
Régulation des situations de concurrence entre les activités des praticiens hospitaliers à temps complet

Objet : Cet article, inséré par la commission, précise la portée de la possible limitation des activités des praticiens hospitaliers démissionnaires dès lors qu'elles peuvent entrer en concurrence avec celles de leur établissement et ajoute une limitation similaire pour les praticiens exerçant à temps non complet.

L'article 6 vise à renforcer l'exercice partagé entre la ville et l'hôpital dans le but de renforcer l'attractivité de l'exercice hospitalier et de renforcer les coopérations entre la ville et l'hôpital. Si ces objectifs ne peuvent qu'être partagés, il convient de se montrer prudent sur les effets de concurrence qui pourraient en résulter au sein d'un territoire, au détriment de l'hôpital public.

Votre rapporteur a en conséquence proposé à la commission un amendement COM-297 visant à compléter l'article L. 6152-5-1 du code de la santé publique.

En l'état actuel du droit, celui-ci pose le principe d'une possible interdiction aux praticiens démissionnaires d'un établissement public d'entrer en concurrence avec cet établissement pendant les deux ans suivant la fin de leurs fonctions. Le décret d'application de cette interdiction n'a cependant jamais été pris - en raison semble-t-il de sa rédaction trop large, qui pourrait poser la question d'éventuels problèmes de constitutionnalité.

L'amendement procède en conséquence à plusieurs précisions quant au champ d'application de cette interdiction (durée maximale de 24 mois dans un rayon maximal de 10 kilomètres autour de l'établissement d'exercice), aux personnels concernés (les praticiens hospitaliers exerçant au moins à 50 %) et aux conséquences du non respect de cette interdiction (possibilité de prévoir le versement d'une indemnité).

Il est proposé de prévoir également une limitation des éventuelles situations de concurrence directe entre les différentes activités des praticiens hospitaliers exerçant à temps non complet, selon les mêmes modalités, mais avec une sanction consistant en la fin de l'autorisation d'exercer à temps partiel.

Dans les deux cas, les modalités d'application concrète de ce principe sont renvoyées à un décret en Conseil d'État.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 6 bis
(art. L. 6151-3 du code de la santé publique)
Obligation pour les professeurs des universités-praticiens hospitaliers
en consultanat de réaliser une partie de leurs activités hospitalières
en dehors des centres hospitaliers universitaires

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit l'obligation pour les professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) en consultanat de réaliser une partie de leurs activités hospitalières dans des établissements de santé publics non universitaires ainsi que dans des établissements sociaux ou médico-sociaux.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale en séance publique d'un amendement de Marie Tamarelle-Verhaeghe et de plusieurs de ses collègues du groupe La République En Marche, avec l'avis favorable de la commission comme du Gouvernement.

· La modification proposée porte sur l'article L. 6151-3 du code de la santé publique, qui prévoit le principe de la fin des fonctions hospitalières des PU-PH à la fin de l'année universitaire au cours de laquelle ils atteignent la limité d'âge fixée pour les PH (soit 67 ans pour les personnels nés à partir du 1er janvier 195531(*)), ainsi qu'une dérogation à ce principe : les PU-PH bénéficiant d'une prolongation d'activité ont la possibilité de demander à poursuivre, en qualité de consultants, des fonctions hospitalières, à l'exclusion cependant de celles de chef de pôle ou de structure interne. Cette période de prolongation d'activité hospitalière est appelée « consultanat ».

Il est proposé de préciser qu'une partie des fonctions hospitalières du praticien en consultanat devra être réalisée dans un ou plusieurs établissements de santé publics non universitaires, ou encore dans des établissements sociaux ou médico-sociaux (ESMS) publics. L'objet de l'amendement indique que cette activité pourrait avoir lieu pendant une demi-journée à une journée par semaine.

Un tempérament à cette obligation est apporté pour les cas dans lesquels les fonctions hospitalières du consultant ne pourraient être accomplies en dehors d'un CHU : le praticien ne sera alors pas tenu d'effectuer des activités cliniques, mais devra réaliser « une activité d'expertise et de conseil portant sur le fonctionnement des établissements dans la région ou le territoire dans lequel il exerce ». Cette disposition vise les situations dans lesquelles le praticien en consultanat serait expert dans une discipline très pointue, comme par exemple la génétique, qui ne trouverait pas d'application directe en dehors d'un CHU. La DGOS précise sur ce point qu'il s'agira alors pour le consultant de « faire partager l'expérience acquise tout au long de sa carrière, en matière d'organisation ou de coopération dans le champ de sa spécialité, en matière de recherche ou de management médical, ou encore en matière de formation au sein des établissements ».

Les conditions de mise en oeuvre de ces obligations nouvelles sont renvoyées à un décret simple.

· Selon les précisions figurant dans l'objet de l'amendement et celles apportées en séance publique par notre collègue député Olivier Véran, la mesure ainsi proposée poursuit un triple objectif :

- faire bénéficier les établissements non universitaires de l'expertise des PU-PH en consultanat, ce qui permettra à ces établissements de diversifier les profils de leurs praticiens ;

- initier ou consolider des dynamiques de collaborations hospitalières et de constitution d'équipes territoriales par l'investissement de praticiens seniors, et renforcer plus largement le décloisonnement entre les centres universitaires et les hôpitaux périphériques ;

- faire connaître renforcer les établissements périphériques et ainsi renforcer leur attractivité pour les internes et étudiants qui accompagneraient le praticien en consultanat.

II - La position de la commission

Si votre rapporteur n'est pas hostile aux objectifs de la mesure proposée, il émet plusieurs réserves quant à son inscription dans la loi. Il souligne en premier lieu que le statut de consultant permet d'ores et déjà, sur la base du volontariat, l'exercice de fonctions à l'extérieur de l'établissement d'affectation. Il s'interroge ensuite sur l'intérêt d'obliger des hyperspécialistes à intervenir sur des sujets d'organisation générale de santé au terme de leur carrière.

Ces observations étant faites, la commission a adopté deux amendements de son rapporteur proposant un aménagement rédactionnel et une coordination (amendements COM-340 et COM-337).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 6 ter
(art. 107 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986
portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière)
Application sélective du recrutement sous statut à temps non complet
dans la fonction publique hospitalière

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de limiter la possibilité d'un exercice mixte sous statut hospitalier à temps non complet à certaines professions de santé énumérées par décret.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte de l'adoption en séance publique de deux amendements identiques portés par nos collègues députés Marie Tamarelle-Verhaeghe (LaReM) et Cyrille Isaac-Sibille (Modem) ainsi que plusieurs membres de leurs groupes respectifs, avec l'avis favorable du Gouvernement.

· Il modifie l'article 107 de la loi du 9 janvier 1986, qui constitue le titre IV du statut général des fonctionnaires de l'État et des collectivités territoriales et règle spécifiquement le statut des fonctionnaires hospitaliers. Dans sa rédaction actuelle, cet article dispose que ce titre IV est applicable aux fonctionnaires nommés dans des emplois permanents à temps non complet, sous réserve des dérogations qui seraient rendues nécessaires par la nature de ces emplois, et qui sont prévues par décret en Conseil d'État.

La rédaction proposée vise à indiquer que ce titre IV est applicable « aux fonctionnaires relevant des corps mentionnés dans un décret en Conseil d'État nommés dans des emplois permanents à temps non complet », c'est-à-dire que le statut de la fonction publique hospitalière vaudra pour les professionnels de santé exerçant à temps non complet dans un établissement hospitalier, à condition qu'ils figurent sur une liste établie au niveau réglementaire. Le même décret établira les dérogations à ce principe.

· Selon les indications figurant dans l'objet de ces deux amendements, l'objectif de cette nouvelle rédaction est de permettre aux établissements de recruter sous statut des professionnels exerçant à temps partiel à l'hôpital, ce qui permettra aux professionnels ainsi recrutés de cumuler une activité libérale de ville et une activité hospitalière.

Il s'agirait ainsi, pour les professions concernées, de renforcer l'attractivité du secteur hospitalier grâce à la possibilité d'un exercice mixte dans un cadre statutaire ; celui-ci offre en effet la garantie d'un déroulement de carrière dans un corps de la fonction publique, le bénéfice du régime indemnitaire attaché à ce corps ainsi qu'une protection sociale avantageuse, notamment en cas de maladie.

Il est par ailleurs précisé que le dispositif sera ciblé « sur les professions pour lesquelles la mixité d'exercice fait sens », ce qui vise notamment les professions de la filière rééducation, et singulièrement les masseurs-kinésithérapeutes.

· Votre rapporteur souligne cependant que le véritable apport de cette disposition -dans la mesure où l'exercice mixte à l'hôpital est en réalité déjà possible- réside dans le fait qu'elle permettra de faire une application sélective du recrutement sous statut à temps non complet : les établissements employant des praticiens de la fonction publique hospitalière pourront recruter des fonctionnaires hospitaliers à temps non complet pour la liste de corps qui sera énumérée par le décret.

Interrogée sur la portée de cette évolution, la DGOS a ainsi indiqué que cette disposition permettrait de sécuriser la possibilité d'ouvrir l'exercice mixte pour un certain nombre de professions sans pour autant généraliser la possibilité de recruter des fonctionnaires à temps non complet.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article, mais souligne cependant que sa portée devrait demeurer limitée. Ainsi que plusieurs des professions entendues l'ont indiqué, l'exercice mixte sous statut hospitalier est en réalité déjà possible ; les freins observés à sa diffusion relèvent en réalité davantage de contraintes administratives et d'obstacles financiers que de problèmes statutaires.

Les syndicats représentatifs des masseurs-kinésithérapeutes ont ainsi indiqué que le faible niveau des salaires ainsi que les contraintes liées à l'affiliation dans différents régimes de sécurité sociale constituent les véritables raisons du faible développement de l'exercice mixte. Il a par ailleurs été indiqué, dans le même sens, que l'exercice mixte ne devrait concerner qu'un nombre marginal d'infirmiers libéraux.

La commission a adopté cet article sans modification.


* 29 Il est à noter que cette catégorie est couverte par la précédente ; dans la mesure où son régime relève également du code de l'éducation, elle est cependant spécifiquement visée par le texte du projet de loi.

* 30 Professeurs des université-praticiens hospitaliers et maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers.

* 31 En application du décret n° 2016-1426 du 21 octobre 2016 relatif à la limite d'âge et à la prolongation d'activité des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers.