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Proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification

10 février 2021 : Améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ( rapport - première lecture )

CHAPITRE II

ÉVOLUTION DES PROFESSIONS DE SAGE-FEMME
ET DE CERTAINS AUXILIAIRES MÉDICAUX

Article 2
Possibilité pour les sages-femmes de prescrire des arrêts de travail
de plus de quinze jours

Cet article tend à assouplir les conditions de prescription d'arrêts de travail par des sages-femmes. Dans la rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale, il supprime toute limitation de durée des arrêts ainsi prescrits.

La commission l'a adopté sans modification.

I - Le dispositif initial : le renvoi à des référentiels de prescription plutôt qu'à une durée limite fixée par décret

Cet article, dans la rédaction initiale de la proposition de loi, modifie l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale selon lequel (5°) la constatation de l'incapacité physique pour l'octroi d'indemnités journalières relève du médecin prescripteur de l'arrêt initial, du médecin traitant ou, « dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret », de la sage-femme.

Les modalités de prescription des arrêts de travail par les sages-femmes sont précisées aux articles D. 331-1 et D. 331-2 du code de la sécurité sociale : ces prescriptions concernent une femme enceinte en cas de grossesse non pathologique et la durée de l'arrêt de travail prescrit ne peut excéder quinze jours calendaires14(*), sans possibilité de faire l'objet d'un renouvellement ou d'une prolongation au-delà de ce délai.

D'après les indications de la DGOS, environ 20 700 arrêts de travail ont été prescrits par une sage-femme en 2019 pour une durée moyenne de 9 jours ; environ la moitié d'entre eux sont prolongés par un médecin.

Cet article remplace la notion de durée limite par le renvoi à des « référentiels de prescription » fixés par décret.

II - L'Assemblée nationale a supprimé toute limitation de durée des arrêts de travail prescrits par des sages-femmes

La rédaction de cet article a été modifiée par la commission à l'initiative de sa rapporteure. Le renvoi à des référentiels de prescription, jugé « problématique », a été supprimé et remplacé par la suppression de toute limitation de durée des arrêts de travail prescrits par une sage-femme.

Il s'agit, comme l'a indiqué la rapporteure lors des débats, d'une « disposition de bon sens et d'équité » rétablissant l'égalité avec les autres professions médicales (médecins et chirurgiens-dentistes) qui ne sont pas soumises à une limitation de durée des arrêts de travail prescrits.

III - La position de la commission : une reconnaissance limitée mais bienvenue du caractère médical de la profession de sage-femme

Les sages-femmes sont une profession médicale dont les conditions d'exercice sont encadrées par la loi - articles L. 4151-1 et suivants du code de la santé publique - et le code de déontologie de la profession. Ces dispositions prévoient notamment qu'en cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou ses suites, « la sage-femme doit faire appel à un médecin » (article L. 4151-3).

Comme les représentants de la profession l'ont souligné lors de leur audition, les arrêts de travail prescrits par une sage-femme, « dans la limite de sa compétence professionnelle », relèvent du champ de la prévention (éviter les pathologies et complications liées à la grossesse) conformément aux conditions d'exercice de cette profession. Dès lors qu'ils s'inscrivent dans ce cadre, la limitation dans le temps des arrêts prescrits ne paraît pas justifiée.

Cette mesure, conjuguée à celle portée à l'article 2 bis, traduit, pour le rapporteur, une demande légitime de la profession et constitue une simplification bienvenue du parcours des patientes.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 2 bis
Possibilité pour les sages-femmes de renouveler ou prolonger
des arrêts de travail

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à autoriser les sages-femmes à prolonger ou renouveler un arrêt de travail.

La commission l'a adopté sous réserve d'une clarification rédactionnelle.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : le renouvellement d'arrêts de travail par des sages-femmes

Cet article a été inséré par la commission des affaires sociales, avec l'avis favorable de la rapporteure, par l'adoption de deux amendements identiques présentés par Danielle Brulebois et Aurore Bergé ainsi que d'autres députés du groupe La République en marche.

Il modifie l'article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale, lequel précise qu'« en cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l'assuré et à l'exception des cas définis par décret15(*) ».

La modification consiste à autoriser la prolongation d'arrêts de travail par la sage-femme prescriptrice, à l'instar du médecin traitant.

Cette disposition vise à mettre fin à l'interdiction pour les sages-femmes de prolonger ou de renouveler un arrêt de travail en application des dispositions réglementaires de l'article D. 331-2 du code de la sécurité sociale issues du décret du 17 décembre 1985 précité.

II - La position de la commission : clarifier la rédaction pour que cette mesure s'applique à la sage-femme prescriptrice de l'arrêt initial

L'évolution proposée par cet article est complémentaire à celle portée par l'article 2 de la proposition de loi : suivant des attentes de la profession, elle vise à simplifier le parcours des patientes prises en charge dans le cadre du suivi de grossesse et de la période post-natale.

Le rapporteur précise, comme indiqué à l'article 2, que les arrêts de travail prescrits ou renouvelés par des sages-femmes s'inscrivent dans la limite des compétences qui leur sont dévolues par la loi et répondent donc exclusivement, comme l'entend d'ailleurs l'Ordre des sages-femmes, à une finalité de prévention pour éviter la survenue de complications ou d'une pathologie dans le cadre de la grossesse.

La commission a adopté l'amendement COM-77 de son rapporteur visant à préciser que prolongation de l'arrêt de travail doit être décidée par la sage-femme prescriptrice de l'arrêt initial.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 quater
Extension des capacités de prescription des sages-femmes en matière
de dépistage et de traitement d'infections sexuellement transmissibles

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise les sages-femmes à prescrire des dépistages et traitements des infections sexuellement transmissibles à leurs patientes ainsi qu'à leurs partenaires.

La commission a circonscrit cette disposition, s'agissant des partenaires, au seul dépistage des IST, avec une information de leur médecin traitant.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : permettre aux sages-femmes de prendre en charge le dépistage et le traitement des infections sexuellement transmissibles pour les deux membres du couple

Cet article a été inséré par la commission des affaires sociales, avec l'avis « très favorable » de la rapporteure, à l'initiative de Thomas Mesnier et des membres du groupe La République en marche.

Il complète l'article L. 4151-4 du code de la santé publique afin d'autoriser les sages-femmes à prescrire, à la fois pour leurs patientes et leurs partenaires, le dépistage d'infections sexuellement transmissibles ainsi que les traitements des IST listés par un arrêté.

Il s'agit essentiellement d'autoriser les sages-femmes à prescrire ces dépistages et traitements aux partenaires des femmes dont elles assurent le suivi. En effet, les sages-femmes peuvent déjà prescrire, pour leurs patientes, des « examens strictement nécessaires à l'exercice de leur profession » ainsi que des traitements médicamenteux, dont il appartient au ministre en charge de la santé d'établir la liste par arrêté16(*). Le dépistage des IST et la prescription de certains traitements anti-infectieux locaux (à l'exclusion de traitements antibiotiques) est déjà possible chez les femmes dont elles assurent le suivi.

II - La position de la commission : mieux circonscrire cette mesure concernant la prise en charge des partenaires des patientes

Le suivi et le traitement des infections sexuellement transmissibles impliquent en effet tous les membres d'un couple. Le rapporteur entend le souci de simplification des parcours de soins poursuivi par cet article et l'objectif de prise en charge précoce d'infections dont le traitement tardif peut avoir des conséquences graves sur la santé.

Pour autant, cette mesure soulève des interrogations.

Sur la forme, la précision apportée n'est pas du niveau législatif s'agissant des femmes prises en charge : elle découle, comme indiqué, des dispositions législatives encadrant les compétences des sages-femmes. Le renvoi à un nouvel arrêté des traitements susceptibles d'être prescrits en cas d'IST fait ainsi « doublon » avec celui plus général sur les médicaments pouvant être prescrits par une sage-femme. Cela n'aura pas forcément pour effet de viser des traitements exclus à l'heure actuelle de cette liste de médicaments, dont le conseil national de l'Ordre des sages-femmes a souligné le caractère obsolète et sollicité la révision.

Sur le fond, cette mesure, en impliquant des traitements des IST chez le partenaire, va au-delà des prérogatives confiées aux sages-femmes et de leur domaine de compétence qui concerne la santé des femmes et la prévention. Pour le rapporteur, confier aux sages-femmes une compétence pleine et entière dans le traitement de certaines IST, y compris chez l'homme, n'apparaît pas opportun en dehors d'un protocole de coopération.

La commission a ainsi adopté l'amendement COM-78 du rapporteur visant à circonscrire cette mesure au dépistage des IST chez la patiente et son partenaire, en prévoyant l'information du médecin traitant.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 quinquies A
Extension du droit de prescription des sages-femmes
en matière de produits de santé

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, entend assouplir le droit de prescription de médicaments par les sages-femmes et prévoit une actualisation plus régulière de la liste fixant les produits de santé que ces professionnels de santé sont autorisés à prescrire.

La commission a constaté la portée limitée de cet article et l'a adopté sous réserve de la suppression de la précision sur le rythme de révision des textes réglementaires, ne relevant pas de la loi.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : une mesure ponctuelle traduisant la volonté d'élargir les prérogatives des sages-femmes en matière de prescription de produits de santé

Cet article est issu de l'adoption en séance publique, avec l'avis favorable de la commission ainsi que du Gouvernement qui l'a sous-amendé, d'un amendement présenté par Aurore Bergé et d'autres députés du groupe La République en marche.

· Il complète l'article L. 4151-4 du code de la santé publique, lequel autorise les sages-femmes à prescrire des dispositifs médicaux « dont la liste est fixée par l'autorité administrative » ainsi que « les médicaments d'une classe thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ». La loi de modernisation du système de santé de janvier 201617(*) a étendu ce droit de prescription aux substituts nicotiniques, y compris pour les personnes vivant dans l'entourage de la femme enceinte ou de l'enfant.

Ce droit de prescription est encadré, s'agissant des médicaments pouvant être prescrits à la femme ou au nouveau-né, par l'arrêté du 12 octobre 2011, complété par l'arrêté du 8 août 2016, visant notamment des antalgiques, certains antibiotiques ou encore des contraceptifs. Pour les dispositifs médicaux, il s'agit de l'arrêté du 27 juin 200618(*), modifié notamment par l'arrêté du 21 novembre 2018 pour ajouter les préservatifs masculins.

· Cet article répond d'après les auteurs de l'amendement19(*) à la volonté d'assouplir le droit de prescription des sages-femmes au regard de leurs compétences et de la réalité des besoins de prise en charge.

Concrètement, sa portée est cependant à nuancer puisqu'il procède d'abord à une modification essentiellement rédactionnelle (a) et 2°) : si l'amendement initial visait à autoriser la prescription de médicaments « strictement nécessaires à l'exercice de la profession », la disposition adoptée, telle que sous-amendée par le Gouvernement, maintient l'encadrement de ce droit de prescription de médicaments par un arrêté, comme il l'est à l'heure actuelle. Seul l'avis de l'ANSM sur cet arrêté n'est plus mentionné.

Il prévoit en outre (b)) la mise à jour de la liste des dispositifs médicaux ou médicaments autorisés « après la mise sur le marché d'un nouveau dispositif médical ou médicament nécessaire à l'exercice de la profession de sage-femme », afin d'éviter, comme le relèvent les auteurs de l'amendement et suivant les observations formulées par les représentants de la profession, qu'elle ne devienne rapidement obsolète.

II - La position de la commission : la suppression de certaines dispositions sans portée normative

Cet article traduit, comme les précédents, une intention louable de simplifier l'accès aux soins par une meilleure reconnaissance des missions des sages-femmes. Il présente cependant une portée normative très limitée. La loi n'a pas à fixer, en effet, le rythme de révision de ses arrêtés d'application, ce qui s'apparente à une injonction au Gouvernement.

La commission a ainsi adopté l'amendement COM-79 de son rapporteur supprimant la précision selon laquelle les textes d'application doivent tenir compte de l'arrivée sur le marché de nouveaux produits de santé, qui n'apporte en rien une garantie de l'actualisation effective, et dans le sens souhaité, des mesures réglementaires visées.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 quinquies B
Dérogation au parcours de soins
lorsqu'un patient est adressé par une sage-femme

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de déroger à la majoration pour non-respect du parcours de soins dans le cas où un patient est adressé à un médecin spécialiste par une sage-femme.

La commission a supprimé cet article de nature à fragiliser la cohérence du parcours de soins.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : permettre à la sage-femme d'adresser une patiente vers un médecin sans pénalisation financière pour ladite patiente

Cet article a été inséré en séance publique par l'adoption d'un amendement présenté par Aurore Bergé et des députés du groupe La République en marche, contre l'avis défavorable du Gouvernement et avec un avis de sagesse exprimé à titre personnel par la rapporteure.

Il tend à compléter l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale sur le parcours de soins coordonné autour du médecin traitant.

La rédaction en vigueur prévoit que la majoration du ticket modérateur pour les assurés consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant n'est pas appliquée dans les situations suivantes :

- lorsque la consultation se fait en cas d'urgence ou en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l'assuré ;

- lorsqu'un militaire consulte sur prescription d'un médecin des armées.

Cet article tend à ajouter à ces situations d'exonération les cas dans lesquels « le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l'occasion des soins qu'il est amené à lui dispenser ».

L'objectif mis en avant par les auteurs de l'amendement est, comme pour les articles précédents, d'améliorer le parcours de soins des femmes en reconnaissant les compétences des sages-femmes, en l'occurrence en leur permettant d'adresser leurs patientes à un médecin spécialiste qui ne serait pas en accès direct (c'est-à-dire autre qu'un gynécologue) sans pour autant que ces mêmes patientes soient pénalisées financièrement.

Pour les représentants du conseil national de l'ordre des sages-femmes, il pourrait ainsi s'agir d'adresser la patiente à un dermatologue ou à un ophtalmologue, en raison de la survenance plus importante d'anomalies dermatologiques pendant la grossesse ou pour définir, dans le cas de fortes myopies, si l'accouchement par voie basse est susceptible d'être contrindiqué du fait d'un risque de décollement de la rétine.

II - La position de la commission : la suppression d'une mesure susceptible de fragiliser la cohérence du parcours de soins coordonné

Cet article entend participer d'une meilleure reconnaissance des compétences des sages-femmes, au service de l'accès aux soins des patients.

Néanmoins, il introduit une confusion de nature à fragiliser la cohérence du parcours de soins coordonné, articulé autour du rôle central du médecin traitant. Le rapporteur partage ainsi les réserves exprimées par le ministre des solidarités et de la santé en séance publique à l'Assemblée nationale, notamment à l'égard de la perte de données médicales pour le médecin traitant sur la patiente dont il assure le suivi.

La commission a adopté les amendements COM-80 du rapporteur et COM-28 de Bernard Bonne de suppression de l'article.

La commission a supprimé cet article.

Article 2 quinquies
Extension du droit de prescription des masseurs-kinésithérapeutes aux produits de santé

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à étendre le droit de prescription des masseurs-kinésithérapeutes aux produits de santé au-delà des dispositifs médicaux et substituts nicotiniques.

La commission a supprimé ces dispositions en y substituant une mesure destinée à rendre pleinement effective la faculté donnée à ces mêmes professionnels de santé d'adapter des prescriptions datant de moins d'un an.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : l'extension du droit de prescription de produits de santé par des masseurs-kinésithérapeutes

Cet article a été introduit par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale à l'initiative de sa rapporteure.

Il modifie l'article L. 4321-1 du code de la santé publique relative à la pratique de la masso-kinésithérapie qui autorise ces professionnels à prescrire des dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté20(*), après avis de l'Académie nationale de médecine ; depuis la loi « santé » de janvier 2016, les masseurs-kinésithérapeutes sont également autorisés à prescrire des substituts nicotiniques.

L'évolution proposée consiste à étendre ce droit de prescription aux « produits de santé, dont les substituts nicotiniques », au-delà des seuls dispositifs médicaux, ce qui permet d'inclure des médicaments dans les limites de la liste définie par arrêté.

D'après le rapport de la commission, « l'objectif est surtout de rendre pleinement effective la possibilité qu'ils ont déjà de prescrire des substituts nicotiniques », « lesquels ne sont pas des dispositifs médicaux mais des médicaments à base de nicotine appartenant au champ plus large des produits de santé ». La portée de cet article va toutefois au-delà d'une simple mise en conformité des textes, en ouvrant la voie à la prescription de certains médicaments par ces professionnels de santé, dans les limites cependant d'une liste définie par arrêté après avis de l'Académie nationale de médecine.

II - La position de la commission : rendre applicables les prérogatives confiées aux masseurs-kinésithérapeutes avant d'en ajouter de nouvelles

Cet article répond à une demande des professionnels concernés, pouvant déjà être autorisés à prescrire des antalgiques ou anti-inflammatoires dans le cadre de protocoles de coopération.

Pour le rapporteur, cet élargissement du droit de prescription des masseurs-kinésithérapeutes ne paraît pas opportun en dehors de tels protocoles traduisant une articulation étroite avec le médecin traitant, lequel a connaissance des autres traitements suivis par le patient.

La commission a adopté l'amendement COM-81 du rapporteur substituant à cette mesure une disposition visant à rendre pleinement applicable une compétence confiée par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 aux masseurs-kinésithérapeutes. Si ces professionnels se sont vus confier la faculté d'adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie datant de moins d'un an (article L. 4321-1 du code de la santé publique), le décret devant en préciser les modalités n'a jamais été pris. L'amendement vise donc à supprimer la référence à ce décret.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.


* 14 Selon des dispositions fixées par le décret n° 85-1354 du 17 décembre 1985.

* 15 En application de l'article R. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale, issu du décret n° 2004-1448 du 23 décembre 2004, ces exceptions concernent les cas suivants dans lesquels la prolongation d'arrêt de travail est prescrite : par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, par un remplaçant du médecin prescripteur de l'arrêt initial ou du médecin traitant ou à l'occasion d'une hospitalisation.

* 16 Cette liste a été établie par l'arrêté du 12 octobre 2011, modifié par un arrêté du 8 août 2016.

* 17 Article 134 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 18 Sont notamment visés par cet arrêté les compresses, ceinture de grossesse, électrostimulateur neuromusculaire pour rééducation périnéale, pèse-bébé, tire-lait ou dispositifs intra-utérins.

* 19 En séance publique, Aurore Bergé a mis en exergue l'intérêt d'une extension du droit de prescription de médicaments des sages-femmes « pour que leurs compétences soient mieux reconnues et aussi les femmes mieux suivies dans leur parcours de soins », en citant les exemples suivants « aujourd'hui, une sage-femme peut prescrire à une femme victime d'une infection urinaire... mais uniquement si cette femme est enceinte ; et elle peut prescrire des anti-inflammatoires lorsqu'une femme souffre après l'accouchement, mais pas lors de ses règles. » (cf. compte rendu intégral de la séance du 30 novembre 2020, Assemblée nationale).

* 20 L'arrêté du 9 janvier 2006 fixant la liste des dispositifs médicaux que les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire inclut notamment des matelas ou coussins d'aide à la prévention d'escarres, des aides à la déambulation (cannes, béquilles, déambulateur), des bandes et orthèses de contention souple, des attelles souples de posture et ou de repos de série.