Projet de loi de finances pour 1999 : Santé et solidarité

C. LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIÈRES

L'un des aspects essentiels de la réforme du système de santé est l'adaptation de l'offre hospitalière. Les inégalités régionales en matière d'équipements et de dotations financières aux hôpitaux sont bien connues.

Le budget de la santé et de la solidarité accueille certaines dotations de l'Etat destinées à accompagner le nécessaire processus de rationalisation de l'offre hospitalière, qui est financé principalement par l'assurance maladie dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale.

1. Le fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers

Créé en 1998 pour une durée de cinq ans, le fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers (chapitre 66-12) a pour vocation d'attribuer des subventions d'investissement aux établissements sous dotation globale qui présentent les projets contribuant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers à l'échelon régional.

Compte tenu de l'extrême laconisme de la réponse apportée à son questionnaire budgétaire, votre rapporteur utilisera ci-après les éléments d'information plus circonstanciés qui ont été fournis à son homologue de l'Assemblée nationale.

En 1998, 503 millions de francs en autorisation de programme et 153 millions de francs en crédits de paiement ont été ouverts. Le projet de loi de finances pour 1999 prévoit 250 millions de francs en autorisations de programme et 150 millions de francs en crédit de paiement.

Une circulaire du 28 janvier 1998 a posé les critères d'éligibilité au fonds. En principe, ils ne permettent de retenir que des opérations réellement restructurantes de l'offre de soins régionale, à caractère exemplaire et susceptible d'entraîner ou de constituer un préalable à d'autres opérations parmi les partenaires de l'établissement. Il est ainsi expressément exclu que le fonds soit mobilisé pour une opération qui consisterait simplement en la modernisation d'un seul établissement sans prise en compte de ses effets sur son environnement.

De plus, les projets présentés doivent faire apparaître une optimisation des moyens de fonctionnement à terme, ce qui signifie qu'ils doivent être au moins neutres du point de vue des finances de l'assurance maladie. Le fonds finance ainsi en priorité les opérations devant se traduire par un équilibre en fonctionnement dès la troisième année suivant la mise en service.

Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), qui instruisent, sélectionnent, classent par ordre de priorité et évaluent les projets, doivent prendre en compte la situation financière, économique et patrimoniale des établissements, ce qui signifie que ceux-ci doivent d'abord mobiliser leurs propres ressources.

A ce jour 91 dossiers ont été soumis, pour un montant total annoncé de 4,16 milliards de francs de travaux ou équipements, mais plusieurs opérations ne constituent qu'une première tranche de projets de plus grande envergure. Les demandes de subventions correspondantes s'élèvent à 1,45 milliard de francs, soit un taux moyen de 34,7 %.

Parmi celles-ci, 70 sont au stade de l'avant-projet sommaire. Les opérations dont l'avant-projet sommaire n'était pas susceptible d'être approuvé dans des délais permettant l'engagement d'une subvention au titre de 1998 n'ont pas pu être examinées, mais certaines d'entre elles, qui présentent de réels aspects restructurants, pourront être réexaminées en 1999.

Le montant total des subventions demandées pour les opérations susceptibles d'être retenues s'élève à 737 millions de francs, soit près de 2,1 milliards de francs d'investissement total . Compte tenu du montant de 500 millions de francs en autorisations de programme pour 1999, le taux de financement ne serait finalement que de 23 %. De ce fait, les ARH et les établissements concernés devront ajuster leurs plans de financement initiaux.

Tout en relevant la lenteur de la mise en place des financements du fonds, votre rapporteur tient à souligner que sa création comporte un risque sérieux de dérapage financier . Une restructuration génère d'abord des coûts avant de permettre de réaliser des économies. C'est pourquoi il importe que les restructurations hospitalières soient financées d'abord par un redéploiement des moyens existants, dans le cadre des enveloppes régionales, plutôt que par des moyens budgétaires supplémentaires. Ce principe de rigueur est d'autant plus justifié que l'offre d'équipements hospitaliers reste globalement excédentaire, et qu'elle génère sa propre demande de soins.

Le fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers ne peut donc être admis qu'à titre de mesure transitoire, afin d'encourager les premiers établissements candidats aux opérations de restructuration et d'amorcer ainsi le processus qui sera ensuite conduit par les agences régionales de l'hospitalisation sur les seuls crédits de l'assurance maladie.

2. Les subventions d'équipement sanitaire

Les crédits consacrés aux subventions d'équipement sanitaire (chapitre 66-11) poursuivent leur extinction progressive.

Les subventions hospitalières sont désormais limitées essentiellement aux engagements pris antérieurement au titre des contrats de plan Etat-régions du XIIème plan, arrivant à échéance en 1999, et les contrats de développement avec les TOM, et aux perspectives de création d'unités hospitalières sécurisées, dans le cadre de la mise en place du schéma national d'hospitalisation des personnes détenues.

Cette programmation est établie au niveau national (crédits de catégorie I non déconcentrés) sur proposition des agences régionales de l'hospitalisation.

Aucune autorisation de programme n'est prévue pour 1999, tandis que les crédits de paiement diminuent de 14,5 % pour s'établir à 108,5 millions de francs.

L'utilisation de 1997 à 1999 des autorisations de programme et des crédits de paiement du chapitre 66-11 Subventions d'équipement sanitaire serait la suivante :

Evolution des crédits du chapitre 66-11

(en millions de francs)

	1997 réalisation	1998 prévisions	1999 prévisions
Autorisations de programme
CHR - Article 10	8,046	5,000	36,600
Etablissements non CHR - Article 20	35,134	44,186	26,200
Dispensaires - Article 30	0,030	1,500	-
Psychiatrie extra-hospitalière - Article 20	2,155	7,000	-
TOTAL AP	45,364	57,686	62,800
Crédits de paiement
Total chapitre 66-11	344,628	132,743	108,500

Votre rapporteur approuve la disparition progressive des subventions budgétaires aux équipements hospitaliers, qui ne répondent plus à la nouvelle logique de répartition des moyens dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale.

3. Les agences régionales de l'hospitalisation

L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a créé les agences régionales de l'hospitalisation dans le but de constituer une autorité de décision compétente tant pour l'hospitalisation publique que pour l'hospitalisation privée remédiant à la dispersion des responsabilités, des moyens et des compétences entre les différents services de l'Etat et l'assurance maladie.

Créées dans chaque région, les agences régionales de l'hospitalisation sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, elles sont constituées sous la forme de groupements d'intérêt public entre l'Etat et les organismes d'assurance maladie. Les caisses régionales d'assurance maladie, ainsi que les unions régionales d'assurances maladie, en sont membres de droit.

Les agences régionales d'hospitalisation ont pour mission de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources.

L'an dernier, la nouvelle majorité au pouvoir avait engagé une polémique mesquine sur le niveau des rémunérations des directeurs d'ARH, qui visait en fait à remettre indirectement en cause la légitimité de personnalités nommées par le gouvernement précédent. Votre rapporteur se félicite que cette polémique, qui risquait de compromettre l'autorité indispensable à ces organismes stratégiques pour la réorganisation du secteur hospitalier soit désormais close. Il espère que le gouvernement actuel saura leur apporter le soutien nécessaire lorsqu'elles auront à prendre des décisions difficiles.

Les ARH emploient chacune 6 à 13 personnes. Leurs effectifs totaux s'élèvent à 222 personnes, dont 46 mis à disposition par l'assurance maladie, conformément aux conventions constitutives.

En 1997, compte tenu des délais d'installation des agences, 28 millions des 115 millions de francs disponibles, dont 95 millions de subventions budgétaires, n'ont pas été consommés.

Ces reports de crédits ont permis, l'année suivante, la création d'un fonds de roulement pour chaque agence, l'extension en année pleine des dépenses de fonctionnement et la couverture de dépenses exceptionnelles liées à l'élaboration des première et deuxième phase des SROS de deuxième génération. Le budget de fonctionnement des ARH s'élève ainsi en 1998 à 150,7 millions de francs, dont 102,7 millions de subventions de l'Etat.

Pour 1999, la dotation budgétaire aux ARH est accrue de 5 millions de francs afin d'accompagner la troisième phase d'élaboration des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS), et s'établit à 107,7 millions de francs.