E. L'ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
L'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales en France est une préoccupation de santé publique ancienne . Les premiers textes officiels datent des années 1970.
Nous allons en retracer les principales étapes, pour nous arrêter plus particulièrement sur les derniers développements, notamment à travers le programme de lutte contre les IN 2005-2008, et l'inscription de cette politique de façon plus large dans une gestion coordonnée des risques en établissements de santé. Les principaux textes de référence sont en annexe.
Les premières étapes, la structuration de la politique de lutte contre les IN
Une résolution du comité des ministres du conseil de l'Europe datant du 19 septembre 1972 invite les états membres à mettre en place des mesures relatives à l'hygiène hospitalière.
En France , la circulaire du 18 octobre 1973 relative à la prévention des infections hospitalières complétée par celle du 1 er septembre 1975 attire l'attention des établissements de santé publics sur la nécessité de mettre en place un comité de lutte contre l'infection dans chaque établissement public de santé en précisant la composition de celui-ci.
Le décret du 6 mai 1988 relatif à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou participant au service public rend obligatoire la mise en place des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).
Les missions de ces comités sont :
o Organiser et coordonner une surveillance continue des infections nosocomiales dans l'établissement,
o Promouvoir les actions de formations des personnels de l'établissement dans la surveillance et la lutte contre les infections nosocomiales,
o Transmettre chaque année au directeur de l'établissement, qui le soumet pour examen à l'assemblée délibérante et à la commission médicale d'établissement, un rapport d'activité et lui proposer un programme d'actions de prévention à mettre en oeuvre au cours de l'année suivante. Ce rapport d'activité est transmis à la DDASS qui le transmet à la DRASS qui établit un bilan régional, transmis ensuite au Ministère de la santé.
o Fournir les données de surveillance à transmettre à la DDASS.
o Peut proposer toute recommandation visant à limiter le développement des infections et donner son avis à la demande de la direction de l'établissement sur les aménagements de locaux et acquisitions d'équipements ou matériels susceptibles d'avoir une répercussion sur la prévention et la transmission des infections.
Chaque CLIN comprend 12 membres dont le président et le vice-président de la commission médicale d'établissement.
L'arrêté du 3 août 1992 instaure :
o Le comité national de lutte contre les infections nosocomiales (CTIN), chargé :
de proposer la définition du programme national de lutte contre les infections nosocomiales,
de promouvoir avec le réseau national de santé publique (RNSP qui deviendra l'InVS) un système national de surveillance de ces infections reposant sur les centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN),
de formuler et mettre à jour des recommandations techniques sur la surveillance et la prévention des infections nosocomiales pour les personnels de santé, les organismes publics ou privés de prévention et de soins et pour les CLIN,
d'assurer la coordination des activités et l'évaluation des actions menées par les CCLIN,
de fournir un rapport national annuel élaboré à partir des bilans établis par les DDASS et DRASS,
de faire toute proposition relative à la formation des personnels, au développement de recherches et au financement du programme national de lutte contre les infections nosocomiales
Le CTIN est composé de personnalités qualifiées, du représentant de chaque CCLIN et de représentants des institutions (ministères de la Santé, caisse d'assurance maladie)
o Les 5 centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) implantés dans les CHU chargés de :
La coordination des actions de lutte contre les infections nosocomiales conduites par les établissements de santé,
L'organisation du recueil épidémiologique standardisé d'incidence et de prévalence des infections nosocomiales,
La mise au point de protocoles d'investigations épidémiologiques,
La réalisation d'études épidémiologiques multicentriques sur les risques infectieux et leur prévention,
L'assistance technique aux établissements de santé lors de la survenue de cas groupés d'infections nosocomiales et lors des programmes de formation ou selon la demande des établissements de santé ou organismes publics de prévention et de soins,
La tenue d'un annuaire de prestataires de services en hygiène hospitalière,
La veille bibliographique et réglementaire,
La fourniture au CTIN d'un rapport annuel d'activité.
Les 5 CCLIN sont organisés en inter-régions, selon la carte ci-après.
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Le premier plan national de lutte contre les infections nosocomiales a été annoncé en novembre 1994 . Dans l'objectif de réduire les infections nosocomiales et la fréquence des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques, il décline plusieurs axes de travail :
o le renforcement des structures de lutte contre les infections nosocomiales et l'incitation des établissements à adopter une politique de prévention et de maîtrise des infections nosocomiales,
o l'élaboration et la diffusion de recommandations de bonnes pratiques d'hygiène,
o l'amélioration de la formation des professionnels de santé dans le domaine de l'hygiène et de la qualité des soins,
o le développement d'un programme national de surveillance et l'évaluation de l'impact du plan.
De nombreuses circulaires viennent préciser les actions engagées.
La circulaire du 19 avril 1995 relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements hospitaliers vient préciser la mise en oeuvre de la prévention des infections nosocomiales dans les établissements hospitaliers, les nouveaux objectifs de prévention et de surveillance, le rôle des équipes opérationnelles en hygiène hospitalière, la mise en place de référents en hygiène hospitalière dans les services, les liens des comités de lutte contre les infections nosocomiales avec les structures intra et extra-hospitalières (cf. annexe 1).
La circulaire du 27 mars 1996 précise les modalités de la réalisation de la première enquête nationale de prévalence « un jour donné » des infections nosocomiales dans les établissements hospitaliers afin de sensibiliser l'ensemble des établissements de santé à l'importance quantitative des infections nosocomiales mais aussi de favoriser l'identification des priorités d'actions de prévention à mettre en oeuvre.
Ce sont les premières données fiables dont dispose la France dans ce domaine.
La circulaire du 2 avril 1996 résume les recommandations pour la désinfection des endoscopes.
La circulaire du 27 juin 1997 établit le circuit et modèle des rapports d'activités 1996 des comités de lutte contre les infections nosocomiales.
La circulaire du 17 juillet 1998 établit le modèle des rapports d'activités 1997 des comités de lutte contre les infections nosocomiales.
La circulaire du 4 mai 1999 établit le modèle des rapports d'activités 1998 des comités de lutte contre les infections nosocomiales.
La loi du 1er juillet 1998, relative « au renforcement de la veille sanitaire, et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme » et le décret du 6 décembre 1999, qui abroge le décret du 6 mai 1988, inscrivent dans les missions des établissements de santé, la lutte contre les infections nosocomiales (Article L. 6111-1 du code santé publique) et étendent ce dispositif aux cliniques privées.
Article L6111-1
(Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 art. 5, art. 23 III Journal Officiel du 5 mars 2002)
Les établissements de santé, publics et privés, assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient.
Ils participent à des actions de santé publique et notamment à toutes actions médico-sociales coordonnées et à des actions d'éducation pour la santé et de prévention.
Ils participent à la mise en oeuvre du dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire, notamment des produits mentionnés à l'article L. 5311-1, et organisent en leur sein la lutte contre les infections nosocomiales et les affections iatrogènes dans les conditions prévues par voie réglementaire.
Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil et la prise en charge médicale.
Les établissements de santé mettent en place un système permettant d'assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux répondant à des conditions définies par voie réglementaire.
Article L6144-1
(Loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 art. 1 IV Journal Officiel du 18 janvier 2002)
(Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 art. 84 II Journal Officiel du 5 mars 2002)
(Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 29 II a Journal Officiel du 19 décembre 2003 en vigueur le 1er janvier 2005)
(Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 art. 3 I Journal Officiel du 3 mai 2005)
(Ordonnance n° 2005-1112 du 1 septembre 2005 art. 1 IX Journal Officiel du 6 septembre 2005)
I. - Dans chaque établissement public de santé, il est créé une commission médicale d'établissement dotée de compétences consultatives et appelée à préparer, avec le directeur dans les hôpitaux locaux et avec le conseil exécutif dans les autres établissements publics de santé, des décisions dans des matières et dans des conditions fixées par voie réglementaire.
II. - La commission médicale d'établissement comporte au moins une sous-commission spécialisée, créée par le règlement intérieur de l'établissement, en vue de participer par ses avis à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne :
1° Le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire des produits de santé mentionnés à l'article L. 5311-1 ;
2° La lutte contre les infections nosocomiales mentionnée à l'article L. 6111-1 ;
3° La définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l'organisation de la lutte contre les affections iatrogènes mentionnées au dernier alinéa de l'article L. 5126-5 ;
4° La prise en charge de la douleur mentionnée à l'article L. 1112-4.
Cette sous-commission ou ces sous-commissions spécialisées comportent, outre des membres désignés par la commission médicale d'établissement, les professionnels médicaux ou non médicaux dont l'expertise est nécessaire à l'exercice de ces missions.
Le décret du 6 décembre 1999 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le chapitre 1 er du titre 1 er du code de la santé publique (article R. 6111-1 à R. 6111-10) décrit les conditions réglementaires de l'application de la loi de sécurité sanitaire de 1998.
Article R 6111-1
Chaque établissement de santé organise en son sein la lutte contre les infections nosocomiales, y compris la prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques. A cet effet, chaque établissement de santé institue en son sein un Comité de lutte contre les infections nosocomiales, se dote d'une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière et définit un programme annuel d'actions tendant à assurer :
1° La prévention des infections nosocomiales, notamment par l'élaboration et la mise en oeuvre de recommandations de bonnes pratiques d'hygiène ;
2° La surveillance des infections nosocomiales ;
3° La définition d'actions d'information et de formation de l'ensemble des professionnels de l'établissement en matière d'hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales ;
4° L'évaluation périodique des actions de lutte contre les infections nosocomiales, dont les résultats sont utilisés pour l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions.
Article R.6111-2
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales :
1° Coordonne l'action des professionnels de l'établissement de santé dans les domaines mentionnés à l'article R. 6111-1 ;
2° Prépare, chaque année, avec l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière le programme d'actions de lutte contre les infections nosocomiales ;
3° Elabore le rapport annuel d'activité de la lutte contre les infections nosocomiales ; ce rapport d'activité peut être consulté sur place, sur simple demande ; il comporte le bilan des activités, établi selon un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé ; ce bilan est transmis annuellement, par le représentant légal de l'établissement de santé, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales et au centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales.
Dans le cadre de ses missions, le comité est notamment chargé de définir, en relation avec les professionnels de soins, les méthodes et indicateurs adaptés aux activités de l'établissement de santé permettant l'identification, l'analyse et le suivi des risques infectieux nosocomiaux.
Le comité est consulté lors de la programmation de travaux, l'aménagement de locaux ou l'acquisition d'équipements susceptibles d'avoir une répercussion sur la prévention et la transmission des infections nosocomiales dans l'établissement.
Article R.6111-3
(Décret n° 2005-1656 du 26 décembre 2005 art. 6 I Journal Officiel du 28 décembre 2005)
Le programme d'actions et le rapport d'activité sont soumis, dans les établissements publics de santé, à l'avis de la commission médicale d'établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, de réadaptation et médico-techniques dans les établissements de santé privés participant au service public hospitalier, à l'avis de la commission médicale d'établissement et, dans les autres établissements de santé privés, à l'avis de la conférence médicale.
Le programme d'actions et le rapport d'activité, après délibération du conseil d'administration dans les établissements publics de santé ou de l'organe qualifié dans les établissements de santé privés, sont transmis au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.
Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier, le projet d'établissement définit les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales.
Article R6111-8
Chaque établissement de santé constitue une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière comportant le personnel, notamment médical, pharmaceutique et infirmier nécessaire à la mise en oeuvre des actions de lutte contre les infections nosocomiales. Ce personnel suit une formation adaptée à ses fonctions.
Les établissements de santé peuvent satisfaire à l'obligation de se doter d'une telle équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière par la voie d'une action de coopération inter-établissements.
Article R6111-9
Le livret d'accueil prévu à l'article L. 1112-2 comporte une information synthétique, définie après avis du Comité de lutte contre les infections nosocomiales, sur la lutte contre ces infections dans l'établissement.
Article R6111-10
Le comité local de lutte contre les infections nosocomiales de chaque hôpital ou groupe hospitalier de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, des Hospices Civils de Lyon et de l'Assistance Publique de Marseille exerce les missions définies à l'article R. 6111-2 au sein de l'hôpital ou du groupe hospitalier, dans le cadre de la politique générale définie par le comité de lutte contre les infections nosocomiales de l'établissement.
La composition du comité local de lutte contre les infections nosocomiales est arrêtée dans les conditions prévues à l'article R. 6111-4 par le conseil d'administration
Article R6111-11
Chaque hôpital ou groupe hospitalier de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, des Hospices Civils de Lyon et de l'Assistance Publique de Marseille constitue une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière comportant le personnel, notamment médical, pharmaceutique et infirmier nécessaire à la mise en oeuvre des actions de lutte contre les infections nosocomiales. Ce personnel suit une formation adaptée à ses fonctions.
Ainsi,
o Les équipes opérationnelles de lutte contre les infections nosocomiales évoquées déjà dans la circulaire d'avril 1995 sont rendues obligatoires dans chaque établissement de santé par le décret du 6 décembre 1999 (article R.711-1-9 du code de santé publique) ;
o Selon l'article R. 711-1-2, chaque établissement de santé doit établir chaque année un bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales établies en son sein selon un modèle défini par arrêté et le transmette aux autorités de tutelle (DDASS) qui les transmettent aux DRASS pour une synthèse régionale transmise alors au ministère de la Santé (cellule DGS/DHOS des infections nosocomiales) qui établit un bilan annuel national.
L'arrêté du 17 octobre 2000 relatif au bilan annuel standardisé des d'activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé définit le modèle de ce bilan qui est transmis à la DDASS.
La circulaire du 29 décembre 2000 complète et précise ce dispositif via notamment la notion de correspondants en hygiène hospitalière, relais du CLIN dans chaque service des établissements de santé (cf. annexe 2).
La surveillance épidémiologique est améliorée dès 2001 par la mise en place effective sous l'égide du réseau d'alerte, d'investigation, et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) en lien avec l'InVS , d'une surveillance nationale harmonisée et coordonnée concernant les infections du site opératoire, les bactéries multi-résistantes, les bactériémies, les accidents avec exposition au sang et les infections en réanimation, afin de définir des indicateurs nationaux de résultats et établir des priorités.
Une deuxième enquête de prévalence « un jour donné » est mise en place via la circulaire du 18 janvier 2001 , afin de mobiliser les établissements de soins privés dans la politique de lutte contre les infections nosocomiales.
La circulaire du 30 mai 2001 relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé défini par l'arrêté du 17 octobre 2000 définit les modalités de recueil, de saisie et d`analyse de ce bilan.
Le décret du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé, modifie le code de la santé publique en créant les articles réglementaires qui instaurent le signalement de certaines infections afin notamment d'améliorer la prise en charge et la prévention des événements infectieux nosocomiaux nécessitant une intervention des autorités sanitaires.
Article R6111-12
Les établissements de santé signalent de façon non nominative la survenue de toute infection nosocomiale et recueillent les informations concernant les infections nosocomiales soumises à signalement.
Le signalement peut porter sur plusieurs cas d'infections nosocomiales, notamment lorsque les caractéristiques ou modalités de survenue du ou des premiers cas ne permettent pas d'emblée de répondre aux critères de signalement.
Article R6111-13
Sont signalés conformément à l'article R. 6111-12 :
1° Les infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou nationales, du fait :
a) Soit de la nature, des caractéristiques ou du profil de résistance aux anti-infectieux de l'agent pathogène en cause ;
b) Soit de la localisation de l'infection chez les personnes atteintes ;
c) Soit de l'utilisation d'un dispositif médical ;
d) Soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d'un acte invasif, d'autres personnes au même risque infectieux ;
2° Tout décès lié à une infection nosocomiale ;
3° Les infections nosocomiales suspectes d'être causées par un germe présent dans l'eau ou dans l'air environnant ;
4° Les maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en application de l'article R. 3113-2 et dont l'origine nosocomiale peut être suspectée.
Article R6111-14
Dans chaque établissement de santé, le recueil des informations concernant les infections nosocomiales devant être signalées est organisé selon des modalités définies par le Comité de lutte contre les infections nosocomiales.
Article R6111-15
Dans chaque établissement de santé, le responsable de l'établissement désigne, après avis du Comité de lutte contre les infections nosocomiales, le professionnel de santé chargé de leur signalement aux autorités sanitaires, ainsi que son suppléant.
Il en informe le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales et le directeur du centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales.
Article R6111-16
Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme ou membre du personnel paramédical qui, dans l'exercice de ses missions au sein d'un établissement de santé, constate un ou plusieurs cas d'infections nosocomiales, en informe, d'une part, le médecin responsable du service dans lequel le ou les cas sont apparus dans les établissements publics autres que les hôpitaux locaux ou le médecin responsable du ou des patients dans les autres établissements de santé et, d'autre part, le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière mentionnée à l'article R. 6111-8.
Le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière apprécie si le ou les cas dont il a été avisé correspondent aux critères de signalement énoncés à l'article R. 6111-13. Lorsque ce ou ces cas correspondent à l'un de ces critères, ce praticien, lorsqu'il n'est pas le professionnel de santé désigné à l'article R. 6111-15, informe ce dernier de la nécessité d'un signalement aux autorités sanitaires.
Article R6111-17
Lorsqu'un ou plusieurs cas d'infections nosocomiales ont été détectés et que leur nature correspond à un ou plusieurs des critères de signalement définis à l'article R. 6111-13, le professionnel de santé chargé du signalement y procède par écrit sans délai auprès du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales et du directeur du centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de l'interrégion. Il informe de la transmission de ce signalement le responsable du service dans lequel le ou les cas sont apparus dans les établissements publics autres que les hôpitaux locaux, le médecin responsable du ou des patients dans les autres établissements de santé, le président du comité de lutte contre les infections nosocomiales, lorsqu'il n'est pas lui-même le professionnel de santé chargé du signalement aux autorités sanitaires, et le représentant légal de l'établissement.
Le nombre annuel de signalements dans l'établissement est indiqué dans le bilan des activités de la lutte contre les infections nosocomiales mentionné à l'article R. 6111-2.
La circulaire du 22 janvier 2004 précise le cadre légal et décrit le signalement des infections nosocomiales et l'information des patients dans les établissements de santé (cf. annexe 3).
Une fiche de signalement est ainsi établie.
L'arrêté du 11 juin 2002 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales des établissements de santé abroge l'arrêté du 17 octobre 2000 et définit le modèle de ce bilan à transmettre aux DDASS (cf. annexe 4).
Les circulaires du 31 mars 2003 et du 5 février 2004 relatives au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour 2002 définissent les modalités de recueil, saisie et analyse des données selon le bilan défini par cet arrêté du 11 juin 2002.
C'est l'exploitation de ce bilan qui donnera lieu à l'établissement du score ICALIN (cf. ci-après).
Le décret du 4 avril 2003 relatif au caractère de gravité des accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales prévue par l'article L. 1142-1 du code de la santé publique issue de la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades définit les conditions d'indemnisation des patients.
La préparation et le lancement du programme 2005-2008, les mesures en cours de déploiement
L'arrêté du 23 septembre 2004 porte création d'un comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) et modifie l'arrêté du 3 août 1992 relatif à l'organisation des infections nosocomiales, comité placé auprès du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, section maladies transmissibles, qui comprend 20 personnalités qualifiées, dont le président est nommé par le Ministre de la Santé et dont les missions sont :
o de fournir une expertise en matière d'évaluation et de gestion du risque infectieux chez l'home en milieu de soin,
o d'élaborer des avis ou recommandations à la prévention du risque infectieux chez l'homme en milieu de soins et aux bonnes pratiques d'hygiène,
o d'examiner toute question d'ordre scientifique ou technique relative au risque infectieux chez l'homme en milieu de soin.
Le comité peut être saisi par le ministre de la santé de toute question relevant de son domaine.
Le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 est annoncé par le ministre de la santé.
La circulaire du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé décline les priorités d'actions à mettre en oeuvre jusqu'en 2008 autour de cinq axes majeurs :
1. Adapter les structures et faire évoluer le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales
2. Améliorer l'organisation des soins et les pratiques des professionnels
3. Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance et du signalement des infections nosocomiales
4. Mieux informer les patients et communiquer sur le risque infectieux lié aux soins
5. Promouvoir la recherche sur les mécanismes, l'impact, la prévention et la perception des infections nosocomiales
Ce programme sera évalué sur l'atteinte d'objectifs nationaux quantifiés en 2008, démarche originale dans un tel domaine, avec notamment les objectifs suivants :
o 100% des établissements doivent disposer d'une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière (EOHH) [69% en 2004, mais toutes les EOH ne sont pas encore aux normes (1 ETP d'IDE pour 400 lits, 1 ETP de médecin ou pharmacien pour 800 lits] ;
o 75% des établissements doivent réaliser un audit des bonnes pratiques [32% en 2004] ; le thème national proposé pour 2005-2006 est l'hygiène des mains par friction avec des solutions hydro-alcooliques ;
o Généralisation de la surveillance des infections du site opératoire [53% des établissements en 2004, mais sans toujours atteindre l'exhaustivité des services par établissement] ;
o 100% des établissements ont des protocoles de bon usage des antibiotiques [42% en 2004] ;
o 100% des établissements présentent dans le livret d'accueil leur programme de lutte contre les infections nosocomiales [77% en 2004].
L'annexe 5 fournit le détail de ce programme 14 ( * ) .
La circulaire du 18 février 2005 annonce un contrôle qualité sur les données déclarées dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales pour 2004.
La circulaire du 30 mai 2005 relative au contrôle qualité des données déclarées dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales pour 2004 décline la méthodologie qui conduit à élaborer le premier indicateur du tableau de bord des infections nosocomiales, l'indice ICALIN : indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (cf. ci-après).
La circulaire du 11 août 2005 relative à la stratégie nationale d'audit des pratiques d'hygiène hospitalière s'inscrit dans le programme national de lutte contre les infections nosocomiales.
Le bilan des activités de lutte des infections nosocomiales de 2001 à 2003 montre que seuls 30% des établissements de santé déclarent avoir réalisé un audit de bonnes pratiques. L'objectif du programme national est d'atteindre un taux de 75% ; aussi le groupe de pilotage du programme national a retenu comme première thématique nationale « l'hygiène des mains par friction hydroalcoolique ».
Cette circulaire diffuse le document méthodologique « réussir un audit clinique et son plan d'amélioration » (2003) et l'avis du comité technique national des infections nosocomiales (CTIN) du 5 décembre 2001 sur la place des solutions hydroalcooliques (SHA) dans l'hygiène des mains lors des soins, et précise que les établissements devront réaliser cet audit avant juin 2006, audit qui sera mentionné dans le bilan d'activité des infections nosocomiales.
L'arrêté du 14 novembre 2005 porte création du groupe de pilotage du programme national de lutte contre les infections nosocomiales qui est chargé :
o du suivi des actions prévues dans le programme,
o de faire des propositions sur les méthodes d'évaluation du programme,
o d'assurer la coordination des actions des CCLIN,
o de donner un avis sur l'organisation de dispositif de lutte contre les infections nosocomiales,
o de veiller à l'articulation avec les autres actions de santé publique (antibiotiques, gestion des risques).
Ce comité est composé 20 membres de représentants institutionnels (Ministère, InVS, ARH, des établissements de santé publics et privés), le président du CTINILS, les représentants des CCLIN, des usagers et quatre personnalités qualifiées.
Le coordonnateur du groupe de pilotage est nommé par le ministre de la Santé pour la durée du programme national et de son évaluation.
Enfin, une 3 ème enquête nationale de prévalence (ENP) vient d'être lancée et se déroulera dans les établissements de santé en juin 2006 pour une publication des résultats en 2007
La participation des établissements de santé français à ce type d'enquête est croissante : 830 avaient participé en 1996 et 1 533 en 2001. Les données des deux précédentes ENP suggèrent une baisse de la prévalence des infections nosocomiales en France.
Entre 1996 et 2001, la prévalence (hors infections urinaires asymptomatiques) est passée de 8,3% à 7,2% dans les centres hospitaliers universitaires, et de 6,5% à 5% dans les centres hospitaliers généraux.
La France se situait alors dans la médiane des prévalences habituellement observées lors d'enquêtes conduites entre 1990 et 2005 dans d'autres pays européens (entre 3,5% et 10%).
Parallèlement, un dispositif visant à améliorer l'information des patients est mis en place : une mission nationale d'information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales (IDMIN) confiée à la Haute Autorité de Santé (HAS) afin de renforcer le dialogue entre les usagers du système de soins et les professionnels de santé est créée depuis le 6 mars 2006.
Cette mission ne se substitue pas aux structures d'information et de conciliation existantes :
o la commission de relation avec l'usager (CRU),
o les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CRCI),
o et l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).
Cette mission est présidée par M. Ceretti, ancien président du LIEN (Association de lutte contre les infections nosocomiales). Elle a pour objectifs, en s'appuyant sur une cellule d'une dizaine d'écoutants et d'une quinzaine d'experts à travers un numéro d'appel et un site internet :
o d'informer les usagers sur les infections nosocomiales, les mesures de prévention mises en place par les autorités sanitaires et d'apporter des conseils d'hygiène,
o de recueillir les demandes et réclamations, d'en assurer le suivi, d'orienter les usagers du système de soins et de contribuer au développement de la médiation au niveau local,
o d'informer les autorités sanitaires si nécessaire et assurer un retour d'information vers les usagers.
Deux outils d'informations sont opérationnels :
o le N° Azur, disponible en semaine de 9h à 18h ; une équipe de professionnels de santé est à l'écoute des usagers ;
o le site Internet : www.infonosocomiale.fr apportant des informations générales et organisant un forum. Le dépôt de témoignages est aussi possible. En mars et avril, ont été enregistrées 14 382 visites.
Au mois de mars (lancement le 6 du mois), la ligne d'écoute a reçu 2 892 appels avec un pic d'appels lié au lancement de la mission dans la première semaine. 35% de ces appels étaient des demandes « d'éclairage individuel sur une possible infection contractée au cours d'une hospitalisation ». 19% souhaitaient des informations d'ordre juridique, notamment sur les voies de recours, et 16% cherchaient des informations plus générales. 21% des appels concernaient une demande de conseil d'orientation vers les structures locales de conciliation ou vers des associations, ou une demande de médiation.
En avril, le N° Azur est passé en période de croisière, avec 244 appels sur le mois, se stabilisant autour de 50 appels par semaine. Les proportions des motivations se sont aussi modifiées, avec 51% de demandes d'éclairage individuel, 17% de demandes d'informations générales, 14% de demandes de conseil d'orientation, 5% de demandes d'informations juridiques.
Ainsi, le rôle d'information et d'orientation, voire de conseil juridique, est assuré. En outre, cette mission de la HAS doit assurer un rôle de médiation, en s'appuyant sur les structures déjà existantes et, en cas de besoin, d'organiser des médiations entre les usagers et les professionnels de santé.
La mise en place d'un tableau de bord des infections nosocomiales est accélérée.
Ce tableau prévu dans le programme national 2005-2008 est composé de 5 indicateurs qualité :
o l'indice composite d'évaluation des activités de lutte contre les infections nosocomiales ; le premier indice ICALIN a été publié par le Ministre de la Santé en février 2006. Il a été calculé sur 2 428 établissements de santé à partir du bilan 2004.
o le taux d'infections du site opératoire par type d'acte opératoire (disponible d'ici fin 2006);
o le volume annuel de produits hydro-alcooliques (hygiène des mains) pour 1000 journées d'hospitalisation (disponible d'ici fin 2006) ;
o le taux de staphylocoques dorés résistants à la méticilline pour 1000 journées d'hospitalisation (disponible avant fin 2007) ;
o le suivi de la consommation d'antibiotiques (disponible d'ici fin 2007).
La publication de ces indicateurs de moyens et de résultats est une incitation selon le Ministère de la santé à une meilleure prise en compte de la qualité, et constitue aussi un outil d'information disponible pour tous via le site Internet du Ministère.
Une discussion plus complète sur cet aspect du programme est reprise dans un chapitre spécifique.
Le schéma suivant présente comment est organisée à ce jour la lutte contre les IN en France.
Le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales s'appuie donc sur :
o Un dispositif législatif et réglementaire qui s'est construit depuis une quinzaine d'années.
o La mise en place de programmes nationaux spécifiques ou associés (ex : plan national de préservation de l'efficacité des antibiotiques)
o Une diffusion de recommandations de bonnes pratiques via les circulaires et la publication et diffusion de guides de recommandations de bonnes pratiques d'hygiène
Exemples :
l'entretien du matériel médical :
circulaire relative à la désinfection des endoscopes ; circulaire relative à la stérilisation ; circulaire sur les machines à laver les endoscopes ; guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux ...
la prévention de la transmission d'infections :
prévention du risque de transmission des agents transmissibles non conventionnels en milieu de soins (circulaire de décembre 1995 et circulaire n°138 du 14 mars 2001) ; surveillance et prévention des infections nosocomiales en réanimation (1995), prévention des accidents d'exposition au sang dans les blocs opératoires guide de recommandations d'isolement septique, les précautions "standard" d'hygiène ; guide sur la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques, recommandations devant un risque de transmission par le sang et les liquides biologiques du VHB et du VHC, guide du matériel de sécurité
le bon usage des antibiotiques à l'hôpital
l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé : "100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales"
l'avis du CTIN sur le lavage des mains.
o o A côté de ces recommandations nationales , de nombreux guides de bonnes pratiques d'hygiène sont élaborés par les CCLIN . Ces travaux permettent de mobiliser les acteurs locaux sur une production de « proximité ».
o Afin de faciliter la diffusion des recommandations et de la littérature scientifique, les CCLIN se sont associés pour constituer une base documentaire accessible sur Internet : Nosobase .
o Le renforcement de la vigilance des activités liées aux soins (matériovigilance, hémovigilance, pharmacovigilance, prévention de la iatrogénie...), à travers de nombreux textes législatifs et réglementaires en lien notamment avec les risques émergents (agents transmissibles non conventionnels...).
o Le renforcement de l'évaluation et du contrôle des dispositifs médicaux mis sur le marché.
o La mise en place de programmes d'inspection et de contrôle des activités de soins menés par les services de l'Etat sous la coordination de l'IGAS.
o Le soutien au financement des établissements de santé pour la mise en conformité des divers acteurs de santé.
o L'amélioration de la formation des professionnels de santé en hygiène.
o ex : Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé actualisé en janvier 2006
o Le développement d'études épidémiologiques et d'un système national de surveillance sous l'égide de l 'InVS avec les centres interrégionaux de coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) dans le cadre du réseau national d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN).
o Le signalement des infections nosocomiales.
o Le développement de l'information du public et l'information individuelle des personnes.
o La mise en place du dispositif de conciliation et d'indemnisation des victimes.
o le développement des pratiques d'audits.
o L' accréditation puis la certification des établissements de santé et l' évaluation des pratiques professionnelles sous l'égide de la Haute Autorité de Santé (HAS).
L'inscription de la lutte contre les IN dans une politique globale de gestion coordonnée des risques
Un dernier point à souligner est constitué par cette politique plus large de gestion des risques dans les établissements de santé, dont nous pouvons indiquer les étapes récentes (source DHOS).
En Mai 2001 , une étude comparative entre la France et l'étranger sur la gestion des risques iatrogènes vise à rechercher des pratiques de gestion de risques adaptables au système de santé français. Cinq pays ont été retenus sur le critère de leur mode de gestion, Etats-Unis, Canada (Province de Québec), Grande-Bretagne, Suisse, Pays-Bas.
En comparaison de ces différents pays, le système français apparaît mixte : réglementé pour certains aspects de la gestion des risques (dispositif de lutte contre les infections nosocomiales ou dispositifs de vigilances liées aux produits de santé) et incitatif (recommandations issues de groupes d'experts, d'agences ou autres institutions).
La recherche d'une régulation équilibrée entre l'État, les professionnels de santé et les usagers peut s'appuyer sur les modes d'organisation expérimentés à l'étranger en matière de gestion des événements indésirables.
En Septembre 2001 , une enquête sur les « modalités d'organisation des programmes de gestion des risques » est mise en oeuvre dans 22 établissements de santé. Elle met en évidence des modalités communes d'organisation des programmes de gestion des risques, avec une démarche projet claire et un pilotage à un niveau hiérarchique élevé. Clairement, la création de structures transversales de gestion des risques au sein de ces établissements a favorisé l'implication des acteurs et conduit à l'élaboration d'une démarche opérationnelle.
En Novembre 2002 une étude sur les « modèles de gestion des risques en établissement de santé: organisation, méthodes et outils » montre l'importance de certains prérequis pour construire une gestion globale des risques en établissement de santé : engagement et soutien fort de la direction, personnel compétent, politique de prévention et de gestion des risques définie avec des objectifs d'amélioration ciblés sur les processus clés de l'établissement, organisation structurée du dispositif de gestion des risques, connaissance précise des processus concernés, système d'information performant, méthodes reconnues et complémentaires entre elles.
Un schéma d'utilisation et de combinaison des méthodes à tester dans les établissements de santé, avec des champs d'application précis (processus identifiés, secteurs d'activités spécifiques) et prenant en compte la capacité des professionnels à se les approprier et à les utiliser est proposé.
Cette étude fait suite à un travail préliminaire réalisé sur la gestion des risques industriels afin de disposer, d'une part, d'une analyse des organisations, des méthodes et outils relatifs à la gestion des risques technologiques dans le secteur industriel et, d'autre part, d'une réflexion pour évaluer le niveau de transposition possible de ces dispositifs industriels dans les établissements de santé.
La Circulaire du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé propose que chaque établissement de santé développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques.
Ce programme comporte les objectifs à atteindre et les actions à mener en matière de prévention et de maîtrise des risques, de sensibilisation, d'information, de formation et d'évaluation du programme.
La problématique, les enjeux de la gestion des risques en établissement de santé, les conditions de développement d'un programme de gestion des risques et les grandes lignes des recommandations auxquelles cette circulaire renvoie sont abordés. Le rôle d'accompagnement des agences régionales d'hospitalisation est explicité (cf. annexe 6).
Le rôle des Agences Régionales d'Hospitalisation (ARH) dans l'accompagnement pour le développement des programmes de gestion des risques
La circulaire du 29 mars 2004 précise que " l'agence contribue au développement des programmes de gestion des risques dans l'ensemble des établissements de santé publics et privés de sa région. L'organisation régionale dans les domaines de la qualité et de la sécurité vise à favoriser le partage d'expériences entre établissements, la mutualisation des compétences, la mise à disposition de méthodes et d'outils communs et à faciliter la veille réglementaire et scientifique. La conduite d'actions en matière d'information, de formation, de sensibilisation aux risques des professionnels de santé est nécessaire à l'impulsion d'une dynamique régionale de développement des programmes (journée régionale par exemple).
Les agences pourront s'appuyer notamment sur les réseaux qualité et/ou les coordinations régionales des vigilances déjà en place. En effet, lorsqu'ils intègrent la problématique de l'amélioration de la sécurité, ces réseaux ou coordinations facilitent le développement d'une politique régionale de gestion des risques ".
Le bilan des expériences de cinq régions, Aquitaine, Midi-Pyrénées, Auvergne, Bourgogne, Franche-Comté, ayant développé une instance régionale de coordination autour des vigilances réglementaires et du risque infectieux nosocomial entre 1996 et 2003 montre que ces instances impulsent une dynamique régionale dans le champ de la sécurité sanitaire et de la gestion des situations d'urgence sanitaire.
Elles participent au développement d'un cadre régional cohérent et global pour la mise en oeuvre d'une politique de santé publique plus particulièrement dans ses dimensions de qualité, sécurité sanitaire et d'évaluation.
Une démarche de contractualisation entre les ARH et le Ministère de la Santé a été engagée à titre expérimental en 2004 avec cinq ARH. Elle est en phase de généralisation à l'ensemble des agences.
Le contrat comporte six objectifs régionaux spécifiques issus des diagnostics partagés et six objectifs nationaux, communs à l'ensemble des agences, dont l'un est relatif à la qualité des soins et à la sécurité sanitaire.
o Objectif général :
o contribuer à développer la qualité des soins et la gestion coordonnée des risques dans les établissements de santé
o o Objectif opérationnel :
o identifier les items du risque sur lesquels les ARH doivent contractualiser avec les établissements de santé, à savoir :
existence d'un gestionnaire de risque identifié dans chaque établissement de santé ;
élaboration d'un document "programme de gestion globale et coordonnée des risques" pouvant comprendre notamment la coordination des vigilances et comprenant les actions menées dans le cadre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales ;
validation de ce document par les instances de l'établissement de santé.
Les indicateurs de performance de cette démarche sont le :
o nombre d'établissements ayant signé un contrat d'objectif et de moyens (COM) avec les items du risque ci dessus / nombre total d'établissements dont le COM est signé ;
o nombre d'établissements accrédités avec des réserves en gestion des risques et ayant signé des contrats d'objectifs et de moyens avec les items gestion des risques/ nombre total d'établissements accrédités avec des réserves en gestion des risques ;
o pourcentage d'établissements de la région avec un ICALIN de classe E.
En Mars 2004, sont publiées les « Recommandations pour l'élaboration et la mise en place d'un programme de gestion globale et coordonnée des risques dans les établissements de santé ».
En Juin 2005, une étude sur l'applicabilité de ces recommandations est réalisée dans vingt-huit établissements de santé volontaires. Les recommandations sont perçues par l'ensemble de ces établissements, quel que soit leur niveau d'avancement dans une démarche de gestion des risques, comme adaptées au contexte, utiles et applicables pour la définition, l'organisation et le pilotage d'une politique de gestion des risques.
En Juillet 2005 est actualisé le référentiel « sécurité sanitaire dans les établissements de santé : réglementation applicable version n° 5 juillet 2005 » qui fait l'inventaire des textes juridiques applicables aux établissements de santé en matière de sécurité sanitaire.
Elaboré initialement en 1999 à la demande de l'ANAES pour les experts visiteurs, ce document réactualisé régulièrement sous l'égide de la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins, constitue désormais pour les professionnels de santé, au delà d'un outil d'aide à la procédure de certification, un référentiel commun dans le champ de la sécurité sanitaire réglementée.
Cette politique globale de gestion des risques s'inscrit aussi dans un cadre européen et international, l'Union européenne, comme le Conseil de l'Europe et l'Organisation Mondiale de la Santé étant engagé des actions dans ce domaine (annexe 7).
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Synthèse Initiée dès les années 70, la politique relative à la prévention des infections nosocomiales s'est rattachée en premier lieu au concept alors en vogue de l'hygiène hospitalière et à des préconisations via des circulaires sur l'organisation hospitalière à mettre en place en ce sens. Le système réglementaire relatif à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales dans les établissements de santé publics s'organise en 1988, complété en 1995 par le système interrégional et national de lutte contre ces infections (CTIN, CCLIN). La loi du 1 er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire donne son réel fondement législatif à cette politique de prévention. Durant ces années, sont structurés des programmes coordonnés de santé publique relatifs à la prévention des infections nosocomiales, qui viennent compléter ces aspects juridiques en établissant notamment les modalités de surveillance épidémiologique, en lien notamment avec l'INVS, et de formation des personnels. Autre étape décisive en matière législative, la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades inscrit les infections nosocomiales comme un des préjudices liés aux soins ouvrant droit à réparation pour les citoyens. Enfin, depuis 2004, les principes de qualité des soins, de gestion globale des risques, de transparence des résultats des activités de soins et d'information des patients organisent et complètent le système de surveillance et de signalement des infections nosocomiales ; ainsi des tableaux de bord sont rendus publics régulièrement par le ministère de la Santé. |
* 14 Le programme complet est accessible sur :
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/tab_bord/circ04_599.pdf