2. Quelle reconversion pour les petits hôpitaux ?
Cette évolution, bien qu'indispensable, pose la question de la reconversion des établissements dont le service de chirurgie aura fait l'objet d'une décision de fermeture.
Les possibilités sont à cet égard multiples et de nombreux hôpitaux les ont déjà expérimentées avec succès, notamment :
- le développement d'activités qui répondent à des besoins de proximité , tels que les soins de suite ou de réadaptation et la médecine, notamment en gériatrie et pour les pathologies chroniques ;
- la création d'un centre de diagnostic (scanner, échographie, biologie) relié par télétransmission d'images à un hôpital de référence ;
- la mise en place d'un service d'accueil et d'urgence comprenant des médecins généralistes et urgentistes ;
- la transformation d'une partie des locaux en maison de santé - solution préconisée par notre collègue Gérard Larcher dans le cadre de sa mission 8 ( * ) -, en un centre d'addictologie ou en un service de rééducation fonctionnelle ;
- l'organisation de consultations avancées de spécialistes et de consultations pré et post opératoires.
Quelle que soit l'option choisie, la très grande majorité des petites structures qui ont su se reconvertir après la fermeture de leur service de chirurgie ont développé leur volume d'activité et ont créé des emplois . Ainsi, la création d'un centre de référence sur l'obésité à l'hôpital, en perte de vitesse, de Saint-Amand-les-Eaux a permis à cet établissement de passer de trois cents à six cents postes.
La réforme de l'organisation des soins n'entraîne toutefois pas systématiquement la fermeture des services de chirurgie. Au contraire, dans les centres de taille moyenne, il s'agit de soutenir la chirurgie publique grâce à la constitution d' équipes médicales communes à plusieurs établissements publics de santé et au développement de la chirurgie ambulatoire. L'exemple de l'hôpital d'Avranches-Granville mérite, sur ce point, d'être étudié.
C'est également le cas lorsque le maintien d'un service de chirurgie à faible rendement est rendu obligatoire par des contraintes géographiques. Il convient alors de prévoir une coopération avec un plateau technique plus actif , afin de mutualiser les ressources humaines et d'assurer le transfert rapide des pathologies les plus lourdes vers un service adapté.
Quelle que soit la solution choisie, la contrepartie indispensable à la concentration de l'offre de soins chirurgicaux sur les plateaux techniques les plus importants réside dans le développement des transports , éventuellement héliportés lorsque la distance entre les habitations et l'hôpital excède cinquante kilomètres (c'est le cas de 6 % des communes, qui regroupent 0,3 % de la population française).
Il est également indispensable, dans ce cadre, de réduire le coût global des transports de patients pour la sécurité sociale . Nombreux sont en effet ceux qui pourraient se déplacer par leurs propres moyens ou, à tout le moins, utiliser un mode de transport commun à plusieurs patients de l'établissement. De fait, dans un département comme la Corrèze, le transport des patients est plus coûteux pour l'assurance maladie que la prise en charge des honoraires des chirurgiens.
La réussite de la reconversion des établissements de santé nécessite enfin de donner à ces structures l'assurance qu'elles n'auront plus à leur charge la rémunération d'un chirurgien qui n'exercerait plus en raison de la fermeture de son service. C'est notamment le cas du centre hospitalier de Trouville-sur-mer, dans lequel votre rapporteur s'est rendu : le chirurgien n'est plus en activité, vit à Paris, mais perçoit un traitement de l'hôpital.
Le CNG devrait toutefois remédier à ce type de situations puisqu'il est prévu qu' un chirurgien qui refuserait trois offres successives de reclassement dans un autre établissement pourrait alors être licencié.
* 8 Rapport de la mission de concertation sur les missions de l'hôpital présidée par Gérard Larcher. Avril 2008.