Accès à des soins de qualité : le cas de la chirurgie

C. LES ENJEUX DU PRIVÉ

1. La participation à la permanence des soins

La fermeture des plateaux techniques dont l'activité aura été jugée insuffisante et le nécessaire développement des interventions programmées dans les hôpitaux publics ne sont envisageables que si les établissements privés sont associés, dans un territoire donné, à l'obligation de permanence des soins.

En effet, la réforme de l'organisation du travail, notamment l'application de la réglementation relative au repos quotidien, oblige certains établissements à une réduction drastique de leur activité (les blocs opératoires y sont souvent fermés en soirée et en fin de semaine). A l'évidence, la permanence des soins est de plus en plus difficile à assurer en chirurgie.

La réglementation du temps de travail dans les établissements publics de santé

• La notion de temps de travail effectif

Conformément à la définition européenne, le temps pendant lequel un salarié est à la disposition de son employeur sur son lieu de travail est du temps de travail effectif.

Est donc considéré comme du temps de travail effectif :

- le temps de travail prévu au contrat de travail (c'est-à-dire pour les praticiens publics, les obligations de service statutaires qui peuvent être effectuées de jour ou de nuit) ;

- les heures supplémentaires effectuées (c'est-à-dire pour les praticiens publics, les plages de temps de travail additionnel (TTA) de nuit ou de TTA de jour et le temps de soins réalisé au cours d'un déplacement réalisé après appel alors que le praticien était d'astreinte à domicile).

• La notion d'obligations de service statutaires (OS)

Chaque statut de praticien détermine les obligations de service dont la réalisation entraîne le versement des émoluments :

- un temps plein doit effectuer dix demi-journées hebdomadaires en moyenne et ne dépassant pas en moyenne quarante huit heures hebdomadaires ;

- ces demi-journées peuvent être effectuées de jour ou de nuit, du lundi au dimanche ;

- lorsque le praticien, dans le cadre de ses OS, travaille pendant une période ou demi-période de permanence (la nuit, le dimanche, un jour férié ou le samedi après-midi), il perçoit, en plus de sa rémunération statutaire, une indemnité de sujétion rémunérant la pénibilité attachée à la période pendant laquelle il travaille. Cette période de permanence travaillée ne peut être récupérée puisqu'elle est intégrée dans les obligations de service.

• La notion d'heures supplémentaires ou temps de travail additionnel (TTA)

- Les praticiens publics peuvent effectuer, sur la base du volontariat, du travail supplémentaire en plus de leurs obligations de service statutaires dans la limite du respect des règles statutaires fixées pour le repos quotidien (onze heures par vingt-quatre heures avec possibilité de travailler au maximum vingt-quatre heures d'affilée à condition de bénéficier d'un repos de même durée immédiatement après la période d'activité) ;

- ce travail supplémentaire peut s'effectuer de jour du lundi au samedi midi (le praticien perçoit une indemnité de TTA de jour) ou sur les périodes de permanence (le praticien perçoit une indemnité de TTA de nuit) ;

- au choix du praticien, les périodes de TTA peuvent être indemnisées ou récupérées ou versées au compte épargne temps.

Source : Dhos

Partant de ce constat, les Sros III ont prévu un certain nombre de mesures visant à un partage plus équitable des contraintes liées à la permanence des soins :

- l'organisation et la diminution du nombre de sites assurant la permanence des soins sur les territoires de santé ;

- la participation du secteur privé à la permanence des soins dans le cadre du projet médical de territoire ;

- la constitution d'équipes de chirurgiens inter-hospitalières, incluant des anesthésistes et, dans certaines régions, des chirurgiens du secteur privé.

Dans son rapport ^{9 ( * )} , Gérard Larcher insiste également sur le devoir que constitue, pour les médecins de ville en général, la participation à la permanence des soins et propose d'investir les futures ARS d'une mission globale d'organisation de l'offre de soins non programmés sur le territoire régional.

Quelles qu'en soient les modalités d'organisation, la participation des chirurgiens libéraux à la permanence des soins suppose le développement de services d'urgence dans les établissements privés - il existe déjà des pôles opérationnels spécialisés d'urgence comme SOS main - ou, au minimum, la conclusion de conventions entre ces praticiens et les services d'urgences des hôpitaux.

Votre rapporteur estime, par ailleurs, qu'une implication plus grande de la chirurgie privée dans la gestion opérationnelle des urgences devrait contribuer à améliorer la qualité de leur prise en charge. Aujourd'hui, en effet, 75 % des urgences sont traitées, dans les hôpitaux publics, par des praticiens étrangers, dont le niveau de formation n'est pas toujours considéré comme suffisant.

Toutefois, le coût de prise en charge en urgence devra rester identique pour le patient, soit au tarif du secteur I, que les soins aient été effectués à l'hôpital ou dans un établissement privé.

* ⁹ Rapport précité.