3. Un rapprochement souhaitable entre le public et le privé
Compte tenu du déséquilibre croissant entre les rémunérations proposées dans le privé et le revenu des chirurgiens hospitaliers, il est nécessaire d'envisager de nouvelles modalités de rémunération communes, qui prendraient mieux en compte la pénibilité, la qualité et le volume d'activité.
Une première tentative pour trouver un équilibre entre le salaire et le paiement à l'acte pour les chirurgiens hospitaliers a vu le jour dans le cadre de l'accord du 31 mars 2005. Il y était prévu d'instaurer, pour les chirurgiens volontaires, une part de rémunération complémentaire variable en fonction du volume d'activité . Cette indemnité pouvait, en principe, représenter jusqu'à 15 % de la rémunération. Les praticiens concernés s'engageaient contractuellement sur des objectifs d'activité et de qualité définis pour un certains nombre d'actes par spécialité.
Votre rapporteur salue cette démarche d'optimisation de l'activité chirurgicale dans le secteur public mais regrette qu'à ce jour un seul établissement s'y soit engagé. Pour espérer développer ce dispositif, il faudrait vraisemblablement l'étendre aux PU-PH, avec le risque que les autres spécialistes demandent à en bénéficier, ce qui le rendrait évidemment très coûteux. La probabilité est donc grande que ce dispositif finisse par être supprimé. Si tel était le cas, votre rapporteur regretterait qu'il n'ait pas été plus largement expérimenté.
En tout état de cause, il soutiendra toute initiative visant à une convergence des modalités de rémunération mais aussi des contraintes de permanence des soins entre le public et le privé .
A cet égard, il salue la proposition du professeur Guy Vallancien, dont le rapport sur la rémunération des chirurgiens, commandé par Xavier Bertrand en janvier 2007, vient d'être remis à Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.
Tout en conservant les secteurs I et II, un troisième système de rémunération plus attractif serait créé sur la base d'un « contrat d'exercice global » à adhésion volontaire, signé entre les chirurgiens quel que soit leur statut, les futures agences régionales de la santé (ARS) et les établissements de santé publics et privés.
Ce contrat, renouvelable tous les trois ans, fixerait les engagements des praticiens en matière d'installation, de permanence des soins, de tarifs opposables pour les urgences et les bénéficiaires de la CMU, d'évaluation des pratiques professionnelles, de formation des internes et de formation médicale continue. En contrepartie, le tarif des actes chirurgicaux serait revalorisé et les chirurgiens rémunérés selon une part majoritaire en fonction de leur activité (trois cents actes par an a minima ), complétée par un forfait finançant la permanence des soins dans un territoire défini et les tâches sans lien direct avec l'activité chirurgicale.
Par ailleurs, dans le cadre du contrat global, l'assurance en responsabilité civile serait prise en charge par les ARS. De même, les coûts de personnel, de matériel et de locaux seraient transférés aux établissements de santé.