Audition de MM. Jean-Louis BENSOUSSAN,
président des groupes
régions d'observation de la grippe (GROG),
et Jean-Marie COHEN,
coordinateur national du réseau GROG
(mercredi 31 mars 2010)
M. François Autain, président - Nous accueillons maintenant MM. Jean-Louis Bensoussan, président des groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG), ce qui me paraît un acronyme tout à fait bien choisi, et Jean-Marie Cohen, coordinateur national de ce réseau.
Conformément aux termes de l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, MM. Jean-Louis Bensoussan et Jean-Marie Cohen prêtent serment.
M. François Autain, président - Vous êtes médecins experts. Vous devez satisfaire aussi à une autre obligation. Cette audition est publique. En application de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, nous vous demandons de nous faire connaître, si vous en avez, vos liens avec des entreprises produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits. Cette disposition date de 2002 et le décret d'application a été publié en 2007. A chaque fois que vous intervenez à la radio, que vous signez des articles, vous ne devez pas oublier de donner vos liens d'intérêts.
M. Jean-Marie Cohen - Je suis le cofondateur avec MM. Claude Amine et William Dave du réseau GROG et j'en suis le coordinateur national depuis qu'il existe. Depuis 2007, je suis salarié à mi-temps, comme directeur de l'Association réseau des GROG. Dans le cadre de ce contrat, je n'ai aucune indemnisation autre que celle-là.
Par ailleurs, je suis salarié pour un autre mi-temps dans une infrastructure qui s'appelle Open Rome Organize and Promote Epidemiological Networks (Réseau d'Observation des Maladies et des Epidémies). Je suis salarié à mi-temps de cette structure qui n'est possédée que par des salariés ou des gens qui travaillent dans la fonction publique. Aucune personne morale n'est actionnaire de cette petite structure et les firmes privées à but lucratif représentent moins de 30 % de son budget.
Quand, pour des raisons administratives ou comptables, quelqu'un demande un conseil à titre personnel à cette structure, les sommes reçues sont intégralement reversées à la structure. Tout cela pour vous dire que je pense n'avoir aucun conflit d'intérêts.
M. François Autain, président - Il s'agit de liens d'intérêts.
M. Jean-Marie Cohen - De temps en temps, nous allons à des congrès en tant que scientifiques. Ce ne sont jamais des voyages d'agrément. C'est toujours dans les termes de la loi, c'est toujours déclaré et vérifié par le Conseil national de l'Ordre, et c'est public.
Concernant les financements du réseau des GROG, comme salarié, je pourrais avoir un lien indirect en disant qu'il y a des gros laboratoires qui paient les GROG et qu'on est sous influence indirecte. Le financement du réseau des GROG est assuré à 77 % par l'InVS, c'est le chiffre 2009 ; 23 % proviennent de l'Institut Pasteur de Paris sur un compte cogéré par l'Institut Pasteur et par le réseau des GROG.
Pour être certain qu'il n'y ait pas de difficultés, on cosigne tous les contrats que l'Institut Pasteur signe avec les financeurs pour alimenter ce compte. Parmi les financeurs, il y a des laboratoires pharmaceutiques. La liste est publique et se trouve sur le site des GROG, elle est sur tous les bulletins des GROG depuis leur création, c'est-à-dire 1984. Je peux vous donner les montants et les sommes si cela vous intéresse.
Vous pouvez peut-être vous demander pourquoi des laboratoires paient cela via l'Institut Pasteur. Ils le paient pour leur information interne. Dans les conventions, il leur est interdit d'influencer les contenus des activités menées par le réseau, mais surtout il leur est interdit d'utiliser les informations émises par les GROG dans des documents publicitaires. Nous avons refusé deux laboratoires pour cette raison : le premier était un laboratoire qui vendait du vaccin homéopathique. Nous l'avons refusé parce que nous étions persuadés qu'ils allaient utiliser l'image des GROG pour promouvoir leurs produits. Ils ne l'avaient pas fait, mais nous étions convaincus qu'ils allaient le faire. On a également refusé un autre laboratoire parce qu'il avait utilisé un bulletin du GROG pour vendre un des médicaments qu'il fabrique.
Tels sont mes liens d'intérêts. Si vous avez besoin de données chiffrées, de doubles de contrats, on vous les donnera, Il n'y a aucun problème.
M. François Autain, président - Votre déclaration nous satisfait.
M. Jean-Louis Bensoussan - Pour ma part, je n'ai pas de liens au sens de la loi. J'ai déclaré des conflits d'intérêts au moment où on me les a demandés, puisque je suis médecin généraliste en exercice libéral depuis 1983. J'interviens dans un certain nombre de structures. Je suis expert à la Haute Autorité de santé (HAS) de temps en temps pour certains dossiers. Je suis expert à l'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) aussi, à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES). Pour chacune de ces participations, j'ai procédé à une déclaration publique d'intérêts.
En ce qui concerne la grippe, en 2009, j'ai perçu, pour une réunion d'experts organisée par Roche, une indemnisation. Quand je vais dans ces réunions, je perds une journée de travail, étant en libéral. J'ai également perçu en 2009 des honoraires pour une étude épidémio-virologique que nous faisons avec une structure qui se trouve, je crois en Belgique. C'est une étude internationale, financée par Roche. Mon intermédiaire n'est pas Roche mais cette structure. Pour l'année 2008 qui m'a été rémunérée en 2009, j'ai réalisé dix dossiers qui sont des dossiers avec trois consultations chez ces patients avec des prélèvements virologiques. On suivait l'évolution et la présence du virus dans les sécrétions nasales chez les patients présentant une grippe clinique avec ou sans traitement.
M. Jean-Marie Cohen - Je crois que la loi n'y oblige pas, mais il est important que vous le sachiez, car cela peut avoir une influence par rapport à ce que je vais dire. J'ai personnellement deux liens d'intérêts majeurs : l'un avec l'Institut de veille sanitaire (InVS) et la Direction générale de la santé (DGS), puisqu'ils apportent quasiment 80 % du budget qui permet au réseau des GROG de me verser un salaire. Je ne peux donc pas en dire du mal de façon trop violente ; encore qu'il m'est arrivé de dire ce que je pense.
Deuxième point encore plus important : le réseau des GROG ne fonctionne que parce qu'il y a plusieurs milliers de vigies bénévoles. Si les médecins, les pharmaciens du réseau estiment quand je parle d'eux que je leur nuis, ou que je ne reflète pas ce qu'ils pensent, cela peut tuer notre réseau, car ils peuvent partir. Je suis en permanence très vigilant à bien exprimer ce que eux auraient envie de dire. Vous le verrez peut-être tout à l'heure, dans mes réponses, mais il faut que vous sachiez cela.
M. François Autain, président - Cela étant dit, quel est celui d'entre vous qui veut commencer ?
M. Jean-Louis Bensoussan - Je vais commencer car je voudrais vous expliquer comment fonctionne le réseau et quels sont les médecins libéraux dans ce réseau des GROG. J'ai intégré le réseau en 1990 et j'ai créé l'Association GROG Midi-Pyrénées en 1991. Comme je le dis souvent, je « baigne dans la grippe » depuis pas mal de temps, après avoir fait également des essais cliniques, puisque j'ai un diplôme spécialisé sur les essais thérapeutiques. Quand on a monté les GROG avec M. Jean-Marie Cohen et d'autres, on a mis en place un réseau de médecins libéraux, avec des pharmaciens et un certain nombre d'autres structures. Je vais parler de ce que je connais le mieux, de ce que je fais en tant que médecin-vigie du GROG et de ce que font mes confrères.
Du mois d'octobre au mois d'avril, pendant toutes ces semaines, ils recueillent un certain nombre de données épidémiologiques, à savoir le nombre d'actes, le nombre d'arrêts de travail, le nombre d'infections respiratoires aiguës par tranche d'âge. Ils réalisent, ce qui est notre spécificité, des prélèvements virologiques qui sont transmis aux centres nationaux de référence - vous avez eu M. Bruno Lina tout à l'heure - ou aux laboratoires de virologie.
C'est le seul élément en France qui permet aujourd'hui de savoir quand apparaissent les virus grippaux, quand ils se développent, quand on atteint le pic pandémique, quand le pic baisse, quand l'épidémie disparaît. Ensuite, en queue d'épidémie, on peut constater des variants ou des variations de virus.
C'est à la fois un système proche des patients et qui donne des éléments extrêmement précis. Ainsi, pendant la pandémie H1N1, alors qu'il y avait une augmentation considérable du nombre de consultations dans les cabinets de médecine générale et que la presse disait que c'était la grippe A (H1N1)v, le réseau des GROG a annoncé en septembre que ce n'était pas la grippe. Nous faisions des prélèvements et il n'y avait pas de virus H1N1. A contrario , pour novembre et décembre, nous avons dit que nous commencions à trouver du H1N1. Ensuite, nous en avons trouvé de plus en plus, jusqu'à en trouver 100 % sur les prélèvements que nous faisions au quotidien.
On a vu cette courbe croître de façon exponentielle. De la même façon, on a vu la courbe diminuer très vite, à partir du moment où la campagne de vaccination s'est accélérée et que les Français sont allés se faire vacciner, peut-être aussi par d'autres phénomènes que M. Bruno Lina a dû vous expliquer bien mieux que moi. Voilà en quoi le réseau des GROG est important.
Je suis médecin généraliste, mais je pense que mon rôle est aussi d'aller dans les structures privées afin de faire passer le message de ce que les médecins vivent au quotidien, comment ils perçoivent les messages à la fois transmis par les ministères, mais aussi ceux qui viennent de laboratoires. Il s'agit d'apprécier aussi la faisabilité et l'applicabilité des mesures qui sont prises.
J'ai été souvent le seul dans le Comité de lutte contre la grippe à dire : « Attention, ce que nous faisons, les médecins libéraux vont mal le vivre et mal le percevoir. »
M. François Autain, président - Vous n'avez pas été entendu.
M. Jean-Louis Bensoussan - Je l'ai été un tout petit peu.
M. François Autain, président - On ne s'en est pas aperçu.
M. Jean-Louis Bensoussan - C'est un peu grâce à moi si on a pu entendre ce message sur toutes les chaînes de radio et de télévision : « Si vous avez de la fièvre, consultez votre médecin traitant, ou en cas de signes graves appelez le 15. » Je pense y avoir été pour quelque chose. Je vous l'accorde, c'est très insuffisant.
M. François Autain, président - Les médecins traitants ont été submergés par les appels téléphoniques. Il fallait qu'ils répondent. Ils n'ont pas tellement apprécié.
M. Jean-Louis Bensoussan - Je le vivais au quotidien. Dès les mois d'avril et mai, la quasi-totalité des patients examinés en consultation, puis ensuite la totalité, nous posaient des questions sur la grippe, la vaccination, le traitement : que faire si mon enfant a de la fièvre ? Dois-je venir ou pas ? Ceci a été systématique.
Ceci n'a pas été entendu ni reconnu. Je pense avoir rempli en partie mon rôle, que ce soit dans le GROG ou dans les différentes structures de formation ou syndicales auxquelles j'appartiens. Mes collègues ne m'ont pas tenu rigueur du peu de cas qui avait été fait des médecins libéraux. Ils m'accordent toujours leur confiance, mais je sais que je ne suis pas allé assez loin dans ma tâche.
M. François Autain, président - Les rapports de force vous étaient défavorables.
M. Jean-Louis Bensoussan - Je le pense aussi.
M. Jean-Marie Cohen - Je profite du fait que c'est une commission publique, que tout va être noté, qu'il va y avoir une trace, pour vous faire passer plusieurs messages.
La grippe est un bon révélateur du fossé qui sépare les soignants de ville, les autorités et les chercheurs. Je pensais que c'était un fossé mais c'est un gouffre dramatique pour les finances du pays.
Que s'est-il passé pour la campagne de vaccination ? Comme vous l'avez dit, les médecins ont été noyés par les questions posées par leurs patients sur le vaccin pandémique, ou plus généralement sur la pandémie pendant trois mois et demi. Malgré cela, ils n'ont pas été en mesure de faire en sorte qu'il y ait une opinion positive sur cette campagne. Cela a fait échouer la campagne. Tout ce que les parlementaires essaient de faire pour la sécurité sociale échoue ou va échouer à cause de cela. Peut-être y a-t-il d'autres causes, mais c'est un obstacle colossal. Il faut que les parlementaires français s'intéressent à cela de façon très forte. Ce sont des situations d'urgence dramatiques.
Je voudrais vous faire passer un deuxième message : il y a un système extrêmement pervers dans la façon dont l'Etat recourt à des experts. C'est extrêmement pervers pour la raison qu'il ne les paie jamais. Il considère qu'un fonctionnaire peut être convoqué quand on veut, comme on veut. Or, un chef de service hospitalier, quand il est à une commission au ministère, il n'est pas dans son service.
L'Etat fait payer les autres pour ses experts. La conséquence est que les soignants libéraux sont très rarement experts, parce que c'est un « luxe » pour eux de perdre une journée de travail. Cela leur coûte beaucoup trop cher. Il y en a très peu. Ne peuvent venir que des gens qui sont payés par ailleurs pour cela, c'est-à-dire qui sont un peu en situation de conflit d'intérêts. Je pense que le responsable numéro un est l'Etat.
Je voudrais vous faire passer un troisième message.
M. François Autain, président - C'est intéressant. Poursuivez.
M. Jean-Marie Cohen - Le budget de la recherche médicale française est limité. Je ne parle même plus du GROG. Je vous parle de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), du Centre national de la recherche scientifique (CNRS).
M. François Autain, président - La recherche en général ou la recherche sur la grippe ?
M. Jean-Marie Cohen - Je parle de la recherche médicale. Dans les budgets de recherche, il est très rare qu'une part serve au financement de déplacements dans les congrès. Par exemple à l'InVS, il est très mal vu d'aller dans un congrès. Je ne suis pas à l'InVS. Je ne prêche donc pas pour moi, je prêche pour les autres. A l'InVS, quand quelqu'un veut se rendre à un congrès, on considère qu'« il part en vacances aux frais de la princesse ». C'est une erreur majeure car les chercheurs français en sciences médicales ne peuvent pas suffisamment montrer ce qu'ils font. Du coup, face aux budgets de recherche de l'Union européenne ou des firmes privées, ils apparaissent comme la « cinquième roue du carrosse ».
Je vous donne un exemple concret : la prochaine « grand-messe » sur la grippe qui a lieu une fois tous les quatre ans, Options for control of Influenza, se déroule cette année en septembre à Hong Kong. Qui va pouvoir aller à Hong Kong ? Au GROG, on a fait le tiers des prélèvements grippe en Europe en médecine ambulatoire. On n'a pas prévu un centime pour aller là-bas. Soit on fait appel aux laboratoires, soit on n'y va pas. Si on n'y va pas, que va-t-il se passer ? D'autres pays européens vont présenter nos données et vont récupérer les budgets de recherche.
J'ai donc un quatrième message. A aucun moment, personne, y compris moi, pendant les dix années de préparation au risque pandémique, - car nous avons commencé à travailler sur le plan pandémique depuis 1993 -, n'a dit qu'il faudrait que les médecins de ville et les pharmaciens s'organisent en liaison avec les préfets, avec le ministère de la défense, pour que puisse être mis en place rapidement un dispositif opérationnel de vaccination de masse.
C'est possible techniquement, mais cela demande une vraie préparation. Ce n'est pas simple à faire. Il faut du temps, il faut vraiment y réfléchir. En trois ans, on aurait pu l'organiser, ce qui aurait probablement évité beaucoup d'erreurs. J'évoquerai d'autres points par la suite.
M. François Autain, président - Vous croyez que cela suffit ?
M. Jean-Marie Cohen - J'ai d'autres propositions dont je souhaite vous faire part. Il m'intéresserait que vous alliez questionner l'éditeur qui, il y a quelques années, a mentionné sur la couverture d'un livre que la grippe aviaire causerait 500 000 morts.
M. François Autain, président - Il s'agit de MM. Jean-Philippe Derenne et François Bricaire.
M. Jean-Marie Cohen - Je pense que ce n'est ni M. Jean-Philippe Derenne ni M. François Bricaire qui ont mis ce titre. C'est l'éditeur. Le livre ne « cassait pas trois pattes à un canard », au contraire de la couverture. Il a fallu oeuvrer pendant deux ans pour faire comprendre que la grippe aviaire est une maladie animale et que les 500 000 morts étaient un chiffre tiré de l'imagination de l'éditeur.
M. Alain Milon, rapporteur - Ne pensez-vous pas que c'est justement parce que l'éditeur s'est aperçu qu'il n'y avait rien dans le livre qu'il a choisi ce titre, car il voulait quand même le vendre ?
M. Jean-Marie Cohen - Nous avons dû beaucoup travailler avec Mme Jeanne Brugère-Picoux pour contrecarrer ce message. C'était vraiment dur. On est passé d'un extrême à l'autre en disant : « On va tous mourir » à « C'est rien du tout » .
M. François Autain, président - Au début, on était sur la base du H5N1.
M. Jean-Marie Cohen - Personne n'a jamais évalué le nombre de morts à 500 000.
M. François Autain, président - Fin août, dans un journal de référence qui paraît le soir, on titrait : « La mortalité de grippe H1N1 sera 200 fois supérieure à celle de la grippe saisonnière » . Là encore, le titre ne correspondait pas forcément au contenu de l'article. C'est un peu comme le livre, mais qu'y pouvons-nous ? Pas grand-chose.
M. Jean-Marie Cohen - C'est ce qui me frappe aujourd'hui. Les blogs, ou d'autres supports, diffusent un discours qui tient en quatre points : premièrement, la pandémie n'existe pas, c'est une invention, c'est une vague épidémie saisonnière, un peu différente ; deuxièmement, tout ce qui a été proposé, vaccins et antiviraux, ne sert à rien et est dangereux ; troisièmement, les experts ont menti parce qu'ils étaient « achetés » par les laboratoires pharmaceutiques ; quatrièmement, c'était pour faire gagner de l'argent à l'industrie pharmaceutique.
Sur l'ampleur de la pandémie qui n'existe pas, je pense qu'on ne sait pas encore tout et que de nombreux travaux sont en cours pour essayer d'évaluer l'inefficacité et la dangerosité des antiviraux. J'ai néanmoins l'impression que les cas de syndromes de Guillain-Barré annoncés sont limités et que les antiviraux, pour l'instant, n'ont pas causé d'effets secondaires graves. Sur la dangerosité, des mensonges éhontés ont été diffusés.
M. François Autain, président - Vous reconnaissez la dangerosité pour l'oseltamivir. Il y a une controverse.
M. Jean-Marie Cohen - Il y a une controverse non seulement sur l'oseltamivir, mais sur beaucoup d'autres choses. C'est une proposition que je voulais vous faire à la fin de mon intervention. Il serait intéressant que les sociétés savantes qui sont concernées par la pandémie, les sociétés de réanimateurs, de pneumologues, d'infectiologues, d'épidémiologistes, organisent des journées scientifiques et confrontent leurs travaux.
Pour tout vous dire, on est en train d'essayer d'organiser un tel colloque : plusieurs sociétés savantes ont répondu par l'affirmative. On ne sait pas si on est capable de le faire début juillet ou en septembre, compte tenu de l'ampleur du travail que cela représente. La proposition que je voulais vous faire est peut-être de le faire au Sénat.
M. François Autain, président - Personnellement, je n'y vois que des avantages. Je pense que le Sénat sera sans doute très honoré d'accueillir un tel colloque.
M. Jean-Marie Cohen - Il faut qu'on le structure et qu'on vous annonce ce que c'est. En ce moment, on est en train de se dire qu'on peut éclairer ces controverses à partir de communications scientifiques faites sérieusement.
M. François Autain, président - Ce problème est technique, c'est une question de logistique. Monsieur le rapporteur, vous avez des questions à poser.
M. Alain Milon, rapporteur - Mes questions vont porter sur ce que vous avez dit, monsieur Jean-Marie Cohen, plutôt que sur ce que j'avais préparé. Vous avez déclaré avoir des liens d'intérêts avec l'InVS, la DGS. Dans ce cas, M. François Autain et moi-même avons des liens d'intérêts avec le Sénat. Ce que je veux dire, c'est que nous ne pouvons pas considérer que ce sont des liens d'intérêts. Je ne considère pas cela comme étant des liens d'intérêts. C'est un employeur. Quelque part, c'est l'employeur qui vous permet de vivre et de travailler.
M. Jean-Marie Cohen - Cela a une influence certaine. Il est évident que nous avons un certain nombre d'idées qui sont modifiées par le fait qu'on travaille étroitement avec l'InVS.
M. Jean-Louis Bensoussan - J'ai un exemple par rapport à cela. Je faisais référence tout à l'heure au mois de septembre pendant lequel on pensait qu'il y avait une épidémie de grippe. L'InVS, écoutant d'autres réseaux de médecins, titrait alors : « C'est la grippe » . J'ai eu, je ne sais combien d'appels de radios, de télévisions, de médias, pour me demander de confirmer ces données. J'ai appelé M. Jean-Marie Cohen pour lui demander son opinion. Il m'a dit qu'il n'y avait pas de virus de la grippe en circulation, que c'était un rhinovirus. Quelque part, on a eu du mal à aller à l'encontre de ce que l'InVS disait à ce moment-là, pendant deux semaines.
On se disait que si on l'annonçait, on sortait peut-être de notre rôle mais que, pourtant, il fallait bien dire que ce n'était pas de la grippe.
M. Alain Milon, rapporteur - M. Bruno Lina a bien parlé tout à l'heure de rhinovirus. La première partie de l'épidémie n'était pas une épidémie de H1N1. Il a dit que le H1N1 est arrivé et qu'il est monté en puissance extrêmement rapidement. Ce qui veut dire qu'au départ, si nous avions considéré - c'est une interprétation personnelle - qu'il n'y avait plus de rhinovirus et que nous ne devions pas nous affoler, nous n'aurions pas été prêts au moment du pic de H1N1. Le H1N1 est arrivé tout de même. Combien de temps a-t-il mis pour arriver au plus haut ? Etions-nous prêts à ce moment-là au niveau du plan pandémique pour répondre à la pandémie grippale ? Je mets à part le problème des généralistes et des pharmaciens d'officine dont je vous reparlerai après.
M. Jean-Marie Cohen - Le virus grippal circule en France depuis bien avant septembre 2009. On a commencé à avoir du H1N1 dès le mois de mai ou de juin.
M. François Autain, président - Vous parlez du virus qui a été découvert au Mexique.
M. Jean-Marie Cohen - Oui. Il était responsable d'une part très minime des infections respiratoires aiguës, mais il y a eu par contre une crainte collective face au risque pandémique ; Google Trends reflète très bien l'angoisse de la population. Google Trends Grippe est monté en flèche à partir du 10 septembre à peu près.
Par ailleurs, nous avons mis au point un autre système pour recenser les publicités relatives aux ventes de médicaments sur Internet. On a vu les offres de Tamiflu flamber. On sait que ce sont quasiment toujours des contrefaçons. Il y avait un risque majeur. L'autre risque était que les gens achètent du Tamiflu pour rien en pharmacie.
J'ai oublié de le dire précédemment, je le dis maintenant. Le laboratoire Roche faisait une conférence mondiale à Bâle. Ils avaient prévu de faire un point de presse France. Ils avaient invité quelques journalistes dont je pourrai vous donner la liste si vous le voulez. Je leur ai demandé si je pouvais venir à cette conférence pour présenter la vision des GROG de l'épidémie de grippe en France. Ils ont accepté.
C'est un lien d'intérêts ou un conflit d'intérêts, je ne sais pas comment on peut le qualifier. Cela a été important. Il y avait l'Agence France-Presse (AFP) et la radio RTL. Cela a été repris et cela a eu un effet de désamorçage.
M. Alain Milon, rapporteur - Dans votre analyse, vous avez parlé de la non-implication ou de l'absence d'implication suffisamment forte des généralistes et des pharmaciens d'officine. C'est ce que tout le monde constate un petit peu maintenant. Il y a eu une mauvaise volonté de la part du Gouvernement d'impliquer les généralistes dans l'activité vaccinale. Il y a eu ensuite peut-être également une certaine mauvaise volonté de la part des généralistes, qui n'avaient pas été impliqués, de faire leur travail de médecin et d'orienter leurs malades vers des centres de vaccination. Pensez-vous qu'il y a des leçons à tirer de cette pandémie ?
M. Jean-Marie Cohen - Je fais une analyse un petit peu différente. C'est presque pareil, mais il y a des petites nuances qui sont de vraies différences. Je pense que le Gouvernement n'avait pas d'autre choix que de ne pas passer par les généralistes, parce qu'ils n'étaient pas prêts.
M. Alain Milon, rapporteur - C'est le constat que vous faites.
M. Jean-Marie Cohen - C'est mon constat qui est peut-être influencé par le fait que je parle beaucoup avec eux. Le deuxième point que je constate est que le message n'est jamais passé. En période pandémique, pendant une première vague, un vaccin contre la grippe pandémique est un privilège. C'est une denrée rare.
M. François Autain - 94 millions de doses !
M. Jean-Marie Cohen - Il s'agit de 94 millions de doses annoncées. En octobre-novembre, il n'y en avait pas 94 millions sous le coude. Une donnée clé a joué un rôle très important, sans que personne ne puisse le relever officiellement : en cas de vague pandémique, il n'y a pas de vaccin pandémique pour tout le monde ; il y en a même peu.
M. François Autain, président - Les virologues avaient plus peur que la population.
M. Jean-Marie Cohen - C'est vrai, mais si la ministre avait dit qu'il n'y en aurait pas pour tout le monde, elle aurait déclenché une panique. Elle ne pouvait pas le dire. Par ailleurs, elle ne savait pas quand et combien elle allait avoir de doses. Peut-être allez-vous entendre les industriels.
M. François Autain, président - C'est fait, mais un seul.
M. Jean-Marie Cohen - J'ai compris que cela allait être une denrée rare. Gérer une denrée rare qui devait être donnée à des groupes particuliers, par exemple les femmes enceintes, est une tâche compliquée. Il est compliqué pour un généraliste de n'organiser une séance de vaccination que pour des femmes enceintes. Il aurait fallu avoir un système très organisé. Du côté des préfets et du Gouvernement, ils se sont attachés à la logistique et se sont dit que les généralistes n'y arriveraient jamais.
M. François Autain, président - On voit le résultat.
M. Jean-Marie Cohen - J'ai demandé à des médecins généralistes et syndiqués s'ils voulaient que je me batte pour que la vaccination se fasse en ville. M. Jean-Louis Bensoussan s'était déjà bagarré avant. J'ai été invité un soir à dîner avec quelques « experts » par la ministre de la santé. Je savais qu'on allait parler de cela. Je leur ai demandé avant s'ils voulaient que je me batte pour cela. Ils m'ont dit que ce n'était pas la peine, que cela allait échouer et qu'après ils pourraient montrer qu'ils sont indispensables. De toute façon, le choix était fait. Lors de ce dîner, nous en avons parlé. J'ai dit qu'il était dommage de ne pas associer les généralistes, qui vaccinent contre la grippe saisonnière et qui n'allaient pas le faire pour la grippe pandémique, que personne n'allait rien y comprendre.
M. François Autain, président - Une grippe pandémique qui a réussi devient une grippe saisonnière. Donc tous les espoirs sont permis.
M. Jean-Marie Cohen - Certains médecins du GROG sont capitaines des pompiers. Ils vaccinent en tant que capitaines des pompiers et ensuite, quand ils sont dans leur cabinet, à cinq cents mètres, ils ne peuvent plus le faire. Comment expliquer cela ?
M. François Autain, président - Ils n'ont pas compris.
M. Jean-Marie Cohen - La réponse qui m'a été faite avait au moins le mérite d'être claire : on vaccine contre la grippe saisonnière chez le médecin de ville et contre la grippe pandémique, on le fait dans un cadre spécial.
M. François Autain, président - Il y aura donc une pandémie tous les deux ans.
M. Jean-Louis Bensoussan - Je vais apporter des éléments et M. Jean-Marie Cohen le sait, je ne vais pas être en accord complet avec ce qu'il vient de dire. Quand on dit que les médecins généralistes n'étaient pas prêts, ils n'étaient pas préparés à faire face à une pandémie de type H5N1 où les gens étaient gravement malades, à passer leur journée avec un masque FFP2 - à changer toutes les quatre heures -, à porter une combinaison, à avoir deux salles d'attente. Ils n'étaient pas prêts pour une pandémie de type H5N1.
En revanche, je me souviens encore de la conversation que j'ai eue le 12 juin aux Journées nationales d'infectiologie à Lyon avec le professeur Bruno Marchou, chef des maladies infectieuses de Toulouse. A Toulouse, on venait d'avoir le premier cas groupé dans un collège, le collège de Quint-Fonsegrives. M. Bruno Marchou a eu tous les enfants de ce collège hospitalisés. Le 12 juin, je l'ai croisé dans les couloirs du Palais des congrès de Lyon. Il m'a dit : « J'en ai assez d'avoir des rhumes qui m'empêchent de soigner les vrais malades. Il faut que vous, les généralistes, vous les preniez. Maintenant, on est sûr que cette grippe n'est pas du H5N1, elle ne va pas être aussi mortelle, aussi grave. Ce sont des patients pour vous. Vous nous envoyez les cas qui s'aggravent, mais c'est à vous à les suivre. »
On a eu une réunion du Comité de lutte contre la grippe quelques jours après et j'ai dit que cela suffisait. On était le 12, le 13 ou le 14 juin. Il a fallu attendre le 24 juillet avant que la ministre décide que les généralistes pouvaient prendre en charge les patients. Ce sont des délais énormes.
Les médecins généralistes étaient « dépités » et ils se sont dit : tout le monde est en train de dire que c'est un rhume, une banale grippe, même s'il y a quelques morts chez les enfants et chez les jeunes que l'on n'a pas l'habitude de voir pendant les épidémies de grippe saisonnière. Nous généralistes, nous sommes capables de diagnostiquer ces cas, de les voir s'aggraver avec des difficultés respiratoires ou autres. On peut les hospitaliser. Hospitaliser systématiquement un enfant avec une moindre fièvre - comme on continuait à nous dire de le faire ! - on ne l'a pas fait, heureusement, sinon les hôpitaux auraient « explosé ».
Le monde libéral était perdu à la cause. Ensuite, sont survenus quelques cas graves, notamment celui de ce jeune homme de Saint-Etienne mort en trente-six heures, qui s'est effondré en arrivant à la porte de l'hôpital. Cette information, reprise par les médias, a déclenché l'affluence dans les centres de vaccination. Là, les médecins se sont dit que c'était peut-être un peu plus grave qu'on ne l'avait dit. Il s'est passé quelque chose, la vaccination a démarré. C'était au mois de novembre. Durant quatre ou cinq semaines, les centres de vaccination ont été bien remplis. La télévision montrait les files d'attente.
Ensuite, il y a eu une nouvelle fois un décalage. Nous savions qu'il y avait suffisamment de vaccins. Il commençait notamment à y avoir des monodoses. On aurait très bien pu être associés à la campagne ; garder les centres de vaccination et dire aux médecins qui le souhaitaient de vacciner les personnes âgées qui ne pouvaient pas se déplacer. On avait des monodoses. Certes dans de faibles quantités, mais il y en avait. On aurait pu en distribuer aux médecins généralistes volontaires. Là encore, je l'ai proposé. On nous a dit que ce n'était pas possible. Il a fallu attendre. Ce sont de tels décalages qui ont jeté le discrédit.
M. François Autain, président - Monsieur le rapporteur, avez-vous des questions ?
M. Alain Milon, rapporteur - Les réponses qui ont été données recouvrent les questions posées. Je voudrais revenir une fois encore sur la vaccination. Les monodoses ne sont pas arrivées tout de suite. Sur les 16 millions de doses qui avaient été commandées à Novartis, il n'y avait que 6 millions d'unidoses. Le Pandemrix GSK (GlaxoSmithKline) était en multidoses uniquement. Il y a eu 50 millions de multidoses. Pour Sanofi Pasteur, 19 millions de doses étaient commandées et il n'y avait que des multidoses essentiellement. Les unidoses sont arrivées tardivement.
Je le regrette moi aussi, comme vous. J'ai été médecin généraliste. J'aurais bien aimé pouvoir, si j'avais exercé, être un acteur de la vaccination. Honnêtement, il n'y avait pas beaucoup d'unidoses. Les laboratoires et les scientifiques ont dit que c'était une des raisons qui ont fait que la ministre a eu des mots malheureux en disant que les médecins généralistes n'avaient pas de réfrigérateur, donc qu'ils ne pouvaient conserver les produits. En dehors de cela, il y a des raisons techniques de non-distribution des vaccins chez les médecins.
M. Jean-Marie Cohen - Je vous donne une impression. Je ne sais pas si c'est vrai ou si c'est juste une impression. J'ai l'impression que le Gouvernement a voulu faire bien et qu'il s'est dit que cela allait être très compliqué d'avoir des vaccins rapidement, ce qui était vrai. A cela s'ajoutait la difficulté de définir un ordre de priorité de vaccination. Le Gouvernement a dû se dire : qui peut le plus peut le moins.
M. François Autain, président - Le mieux est quelquefois l'ennemi du bien.
M. Jean-Marie Cohen - C'est clair. Je pense qu'ils ont essayé en permanence de faire le mieux et le plus possible, mais la grippe est imprévisible. Beaucoup d'experts nous l'ont dit.
M. François Autain, président - Pourtant, ils n'arrêtent pas de faire des prévisions.
M. Jean-Marie Cohen - Ils les font avec plus ou moins de nuances. Je vois comment cela se passait en mai, juin, juillet. Il était extrêmement compliqué de savoir combien il fallait de doses. Il y a un point sur lequel je me dis que cela aurait pu être mieux. Je veux parler de la façon de libeller les contrats avec les producteurs de vaccins. Je pense que c'est un problème de juristes. Les juristes sont très forts pour rendre compliqué ce qui est simple et ils oublient parfois une évidence.
Vous avez dit que vous aviez été médecin, donc je suis rassuré. Il aurait été probablement possible d'insérer dans les contrats une clause disant : « on prend 94 millions de doses ou x millions de doses sous réserve qu'il faille deux injections, sinon on en prend la moitié. »
J'ai demandé à Sanofi Pasteur et à GSK pourquoi une telle clause n'a pas été prévue. Ils nous ont répondu : « De notre côté, nous n'y avons pas pensé et les autres ne nous l'ont pas demandé » . Il faudrait vérifier ce point.
M. François Autain - Il faudra vérifier cela en effet.
M. Jean-Marie Cohen - Dès le mois de mai, on trouvait qu'il était bizarre qu'avec un virus humain de sous-type connu, même s'il est extrêmement différent, on ait besoin d'injecter deux doses.
M. Alain Milon, rapporteur - J'ai une question à vous poser encore. Je voudrais savoir comment s'articule votre champ de compétences avec l'Institut de veille sanitaire, avec les réseaux Sentinelles, les Réseaux « Oscour ». Qui joue le rôle d'« ensemblier » épidémiologique de ces réseaux ?
M. Jean-Marie Cohen - En clair, on fournit une masse importante d'informations à l'Institut de veille sanitaire qui les intègre avec celles qu'il a en sa possession. Avec le réseau Sentinelles, depuis maintenant deux ans, on essaie de bâtir un certain nombre d'indicateurs communs pour que l'InVS puisse avoir un indicateur commun aux deux réseaux.
Je pense que l'indicateur choisi n'est pas le meilleur, mais c'était le seul faisable tout de suite.
M. Jean-Louis Bensoussan - Notre spécificité est, comme je l'ai dit, les prélèvements, ce que ne font pas les membres du réseau Sentinelles. Ils ne font que du recueil de données épidémiologiques. On a donc harmonisé cette année la définition de ce qu'on a appelé la « grippe clinique » pour avoir une notion commune.
Juste un mot sur la vaccination. Pour compléter ce qu'a dit M. Jean-Marie Cohen, il faudrait qu'on profite de cette « erreur » pour bâtir un véritable réseau de santé publique autour de la médecine de premier recours. Nous avons maintenant une loi que vous avez votée qui place le médecin généraliste en premier recours. Je ne sais pas si vous l'avez votée.
M. François Autain, président - Je ne l'ai pas votée ; il l'a votée.
M. Jean-Louis Bensoussan - Elle place le médecin généraliste de premier recours comme acteur de santé publique. Apprenons à mettre en oeuvre ce dispositif dorénavant. Presque tous les médecins généralistes sont aujourd'hui informatisés, ce qui peut faciliter le recensement des populations à risques.
Quand on me disait qu'on allait envoyer des convocations à l'entourage des enfants de moins de deux ans, cela m'a surpris. Comment la sécurité sociale peut-elle avoir le fichier de l'entourage des enfants de moins de deux ans ? Qu'on m'explique comment ils ont fait ! A part les parents, et encore ! Il y a des parents séparés, les grands-parents, les nounous, les voisins. Concernant un enfant de moins de deux ans, on peut vous donner la liste des dix, quinze ou vingt personnes qu'il fallait vacciner. On ne s'est pas servi de nous pour cela. Je ne suis pas en train de dire qu'il fallait qu'on fasse toute la vaccination, mais on aurait pu harmoniser les deux façons de procéder. Les médecins généralistes exercent aussi en groupes. Des flacons multidoses dans les cabinets de groupe n'auraient pas posé beaucoup de problèmes. On en aurait peut-être gaspillé un peu. C'était tout à fait possible.
Si on avait voulu impliquer les médecins généralistes, je crois qu'on aurait pu le faire. Je pense que par méconnaissance du milieu du monde libéral, notamment de la médecine générale par nos gouvernants, on est passé à côté de quelque chose. Il ne faudrait pas passer une nouvelle fois à côté. Il faut que nous travaillions ensemble. Cela nous sert de leçon et nous y travaillons.
M. Jean-Marie Cohen - J'ai encore un message très court. Je pense que, politiquement, il faut d'urgence se pencher sur les conditions de travail actuelles des médecins généralistes.
M. François Autain, président - Ce n'est pas véritablement l'objet de la commission.
M. Jean-Marie Cohen - Je peux vous dire qu'« on est en train de creuser notre tombe ».
M. François Autain, président - Oui, c'est la disparition du médecin généraliste. Nous sommes d'accord, hélas !
Merci messieurs de terminer cette audition un peu brutalement, mais nous n'avons pas le choix, malheureusement.