4. Des compétences à clarifier, une formation à renforcer
a) Une répartition des compétences sujette à interprétation
De nombreux actes esthétiques se trouvent à la frontière entre médecine et chirurgie. Ce qui relevait autrefois uniquement du chirurgien , le lifting par exemple, peut être remplacé aujourd'hui par de simples injections de toxine botulique ou de plasma riche en plaquettes 60 ( * ) dans les zones du visage jugées inesthétiques. Avant leur interdiction, il en allait de même de certaines pratiques invasives de lyse adipocytaire, qui pouvaient se substituer aux liposuccions. D'où une certaine confusion dans l'esprit de patients enclins à croire que les médecins qui pratiquent ces actes à la fois invasifs et non chirurgicaux ont les mêmes capacités qu'un chirurgien esthétique.
De même, qui peut le plus peut le moins , et les actes de médecine esthétique « courante » peuvent également être pratiqués par les chirurgiens esthétiques qui ont l'obligation de proposer à leurs patients la solution la mieux adaptée à leurs attentes en fonction du rapport bénéfices-risques de la technique concernée.
La question de l'habilitation des médecins à pratiquer des soins esthétiques à la frontière de la chirurgie se pose donc en raison de la confusion qui peut s'installer chez leurs patients. Il en va de même d'une autre profession médicale : celle des chirurgiens-dentistes .
Ces derniers ont été récemment au coeur d'une polémique au sujet de leur capacité à injecter des produits visant au comblement des rides (comme l'acide hyaluronique) dans le sillon naso-génien . Le 24 janvier 2012, un courrier conjoint de la direction générale de la santé (DGS) et de la direction générale de l'offre de soins (DGOS), adressé à l'ordre des chirurgiens-dentistes, disposait que l'injection de produits de comblement de rides sur le visage n'était plus autorisé aux chirurgiens-dentistes parce qu'un tel acte les conduisait à intervenir dans une zone anatomique extra-buccale. Par la suite, un courrier signé de la secrétaire d'Etat à la santé les a maintenus dans cette capacité après qu'ils ont fait valoir que l'article L. 4141-1 du code de la santé publique faisait entrer dans le champ de leur capacité professionnelle « la prévention, le diagnostic, le traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants ». La difficulté d'appréciation réside dans l'interprétation des mots « tissus attenants » , auxquels appartient le sillon naso-génien. Le comblement de ce canal est un acte à la frontière du thérapeutique (notamment dans le cadre d'un traitement prothétique et d'implants dentaires) et de l'esthétique. Lors de leur audition par la mission, les représentants des chirurgiens-dentistes ont dénoncé avec force ce qu'ils considéraient comme une atteinte à leur capacité professionnelle (en s'appuyant sur l'article L. 4141-1 précité, transposant la directive 78/687/CEE du 25 juillet 1978), bien qu'elle portât sur une activité marginale de leur profession.
b) La formation des médecins esthétiques ou les vertus du diplôme
En 2008, un rapport 61 ( * ) de la direction générale de la santé soulignait qu'il « existe de nombreuses formations complémentaires à la pratique des actes à visée esthétique dont le niveau est très variable : diplôme d'université (DU), diplôme interuniversitaire (DIU), formations par les fabricants d'appareil ». Il proposait donc la mise en place d'un enseignement de niveau national et soulignait également que les chirurgiens spécialisés en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique ainsi que les dermatologues disposaient déjà de diplômes adaptés à l'exercice de la médecine esthétique.
La vraie question semble donc porter sur la formation initiale des médecins esthétiques dans la mesure où « aucune spécialisation dans le domaine de l'esthétique n'est actuellement reconnue au plan national ni exigée au plan réglementaire. Or, l'exercice de ces actes nécessite un complément de formation afin que ces médecins acquièrent les compétences indispensables à cet exercice » .
La plupart des personnes entendues par la mission lors d'une table ronde sur la médecine esthétique réunissant représentants du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), enseignants et médecins esthétiques, se sont accordées pour considérer que la médecine esthétique ne devait pas constituer une spécialité. Elle se caractérise plutôt par la pluridisciplinarité de ses actes qui sont susceptibles de faire appel à des compétences relevant de spécialités médicales diverses : chirurgie esthétique, dermatologie, oto-rhino-laryngologie, médecine générale, gynécologie-obstétrique, chirurgie dentaire, médecine et chirurgie vasculaires. Cette approche pluridisciplinaire de la médecine esthétique semble d'ailleurs faire consensus.
Face au manque de formation qualifiante et à l'augmentation exponentielle de la demande en médecine esthétique, il est apparu nécessaire de mettre en place les premiers outils de reconnaissance d'une qualification professionnelle . De trop nombreux patients risquaient de se trouver face à de soi-disant professionnels, peu compétents sinon incompétents.
En 2004, le Cnom a donc réuni les représentants des chirurgiens et des oto-rhino-laryngologistes (ORL) afin de créer un diplôme interuniversitaire validant l'enseignement de ces techniques et, en 2007, a accordé aux titulaires du DIU « médecine morphologique et anti-âge » le droit de s'en prévaloir sur leurs plaques et leurs ordonnances, permettant aux patients de disposer de listes départementales de ces praticiens.
Enseigné à l'université de Lyon I, le DIU dépend également des universités de Montpellier, de Paris et de Pointe-à-Pitre. Le ministère de l'enseignement supérieur a demandé aux responsables de ce diplôme de continuer à mieux impliquer certaines régions (Est et Sud-ouest de la France) et à respecter le numerus clausus de quatre-vingt-cinq médecins formés chaque année (soit près de six cents médecins depuis la création du diplôme). Le DIU comporte deux cents heures d'enseignement , dispensées par un grand nombre d'intervenants. Y sont enseignés, par exemple, les gestes de prévention, l'endocrinologie, la dissection du visage (huit heures d'enseignement) ou encore les conséquences médico-légales des actes.
Ce diplôme , qui permet d'offrir un apprentissage des actes qui fait cruellement défaut en matière de médecine esthétique, n'est cependant pas obligatoire : s'il n'est pas titulaire du DIU, un médecin peut tout de même pratiquer des actes de médecine esthétique.
La formation et le droit au titre qui l'accompagne doivent être au coeur de toute politique de santé publique en matière de médecine esthétique : il est important que nos concitoyens prennent conscience du fait que ces actes sont d'ordre médical, ce qui suppose examen et diagnostic préalables avant traitement. Dispenser un acte de médecine esthétique revient à faire exercice de la médecine à part entière.
c) Des expériences étrangères hétérogènes
La situation française n'a rien d'unique. La question de la formation des médecins esthétiques se pose également en Espagne, en Italie, en Allemagne ou en Grande-Bretagne . Un rapport du régulateur britannique 62 ( * ) , chargé du contrôle des hôpitaux et des lieux où est pratiquée la médecine, dénonce l'existence de nombreux établissements fournissant des interventions esthétiques non régulées, telles que les techniques d'injection et de remodelage. Ce rapport recommande l'accréditation des praticiens privés opérant dans le champ esthétique, ce qui est rendu difficile par l'absence de formation spécifique reconnue, et préconise donc avec force la mise en place d'une telle formation.
La situation est un peu différente aux Etats-Unis. En l'absence d'encadrement fédéral de l'exercice de la médecine, y compris pour tout ce qui s'apparente à la médecine esthétique, ce sont les Etats fédérés qui sont compétents en la matière.
L'injection de Botox, pourtant défini comme un médicament, illustre bien la grande diversité des pratiques selon les Etats : dans le Maryland, cet acte est considéré comme de la médecine ; dans l'Etat voisin de Virginie, n'importe qui peut le réaliser.
D'une manière générale, la législation et la réglementation n'ont pas suivi les évolutions techniques. Ainsi, plus de vingt Etats, aux Etats-Unis, n'ont aucune disposition relative aux conditions de délégation par les médecins des interventions au laser. Quelques-uns seulement ont pris des dispositions concernant les injections. Surtout, alors que chaque Etat donne sa propre définition de la pratique de la médecine, beaucoup la limitent au traitement de maladies ou d'affections. Lorsque les interventions à visée esthétique ne sont pas considérées comme entrant dans le champ médical, elles ne sont pas soumises aux mêmes protections en matière de formation, de supervision et de contrôle que les procédures « médicalement nécessaires ».
De plus, aux Etats-Unis , les médecins ont la possibilité de déléguer la réalisation de certains actes sous leur contrôle et sous réserve d'un examen préalable du patient ainsi que son information : dans certains Etats, les injections de toxine botulique peuvent donc être exécutées par des infirmières. Il en va d'ailleurs de même en Grande-Bretagne ou en Suède .
L'exemple de ce pays illustre parfaitement la difficulté que peuvent éprouver les pouvoirs publics à réguler les actes de médecine esthétique : alors qu'il a fait l'objet, en 2010, d'un avis motivé (ultime étape avant la saisine de la Cour de justice de l'Union européenne) de la Commission européenne lui enjoignant d'adoucir sa législation sur les produits cosmétiques 63 ( * ) , les produits de comblement (acide hyaluronique ou toxine botulique, entre autres) ont été classés dans la catégorie des dispositifs médicaux sur la base d'une réglementation écrite à une époque où ces produits n'existaient pas encore. Dès lors, n'importe quelle personne travaillant dans un institut de beauté et n'ayant aucune formation médicale peut procéder à de telles injections alors que les risques de ces actes sont aujourd'hui bien connus - paralysie faciale ou percement de veine, par exemple.
Au Danemark, vingt-huit types d'interventions à visée esthétique ne peuvent être pratiquées que par des médecins disposant des compétences requises.
La réglementation danoise couvre l'ensemble des interventions à finalité esthétique : les interventions chirurgicales, l'utilisation de produits de comblement, la sclérothérapie, l'injection de toxine botulique, la lipothérapie, la dermabrasion, l'usage de lasers ou de lumière pulsée et les peelings chimiques. Ces traitements (y compris l'utilisation de dispositifs d'épilation tels que le laser et la lampe à lumière pulsée) ne peuvent être exécutés que par des médecins , le cas échéant assistés par des personnes dûment qualifiées, enregistrés auprès de l'Agence nationale danoise de la santé et des produits médicaux. Certaines interventions sont expressément réservées à des médecins spécialisés dans la partie du corps concernée ou à des médecins apportant la preuve d'une qualification pertinente et reconnue.
A titre d'exemple, les chirurgiens esthétiques sont autorisés à pratiquer l'ensemble des procédures à caractère esthétique mentionnées dans la liste établie par le décret du 24 octobre 2007 précité, à l'exception des traitements par laser ou par lumière pulsée. Les dermatologues ont, pour leur part, la possibilité de réaliser l'intégralité des interventions au niveau de la peau et du cuir chevelu, de même que les actes de lipothérapie. Les ophtalmologues sont susceptibles de pratiquer des interventions chirurgicales dans la région de l'oeil, et sont habilités à procéder à des injections de toxine botulique. Les oto-rhino-laryngologues peuvent intervenir, sur le plan chirurgical, au niveau du nez et des oreilles et les chirurgiens vasculaires sont autorisés à pratiquer de la sclérothérapie par injection.
Le recours à des assistants doit faire l'objet d'une autorisation délivrée par l'Agence nationale de la santé et des produits médicaux. Tout médecin enregistré auprès de l'agence doit ainsi soumettre la documentation relative aux qualifications de ses assistants et à leur expérience dans l'exécution de certains actes. Les médecins demeurent responsables des actes effectués par leurs assistants.
* 60 Il s'agit de la technique dite du « vampire lift » : le médecin prélève 5 à 10 ml de sang qu'il va passer à la centrifugeuse afin de séparer les cellules, puis réinjecte dans le visage du patient ce concentré riche en plaquettes censé activer le renouvellement cellulaire et stimuler la production de fibres de collagène et d'élastine. A ce jour, aucune étude scientifique n'a démontré son efficacité.
* 61 Direction générale de la santé, « Rapport sur les actes à visée esthétique », décembre 2008.
* 62 « Provision of cosmetic surgery in England », Healthcare Commission (devenue « Care Quality Commission » en 2009).
* 63 Le régulateur suédois obligeait les distributeurs de produits cosmétiques importés à suivre une procédure de notification spécifique alors même que ces produits avaient déjà fait l'objet d'une telle procédure dans un autre Etat membre. En outre, l'agence de santé suédoise demandait des informations précises aux fabricants des produits importés alors que la directive cosmétique n° 76/768/EEC impose seulement, pour la surveillance du marché, de déclarer l'adresse de l'usine de fabrication des produits visés ou le lieu de leur première importation au sein de l'Union.