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L'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) : comment investir dans la sécurité sanitaire de nos concitoyens ?

15 juillet 2015 : L'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) : comment investir dans la sécurité sanitaire de nos concitoyens ? ( rapport d'information )

B. LA MISE EN oeUVRE D'UN SCHÉMA DE STOCKAGE PLUS PERFORMANT

1. La diminution du nombre de lieux de stockage et la construction d'une plateforme centralisée

Au-delà de l'acquisition et du renouvellement de produits de santé, le « coeur de métier » de l'EPRUS est le stockage des produits acquis et la gestion de ces stocks. L'établissement a ainsi fortement développé ses compétences en matière de logistique, sur le fondement d'un schéma de stockage mis en oeuvre à partir de 2010 et formalisé en 201319(*). Tirant les leçons de la crise pandémique, ce schéma de stockage repose sur les principes suivants :

- une centralisation accrue, grâce à la construction d'une nouvelle plateforme nationale située près de Vitry-le-François, et la diminution du nombre de sites de stockage, de 38 en 2010 à 15 à la fin de l'année 2014. L'objectif était d'améliorer le suivi des stocks en en limitant la dispersion entre un grand nombre de prestataires.

La construction de la plateforme centralisée de Vitry-le-François, achevée en octobre 2014, a constitué un projet de grande ampleur pour l'EPRUS. Pilotée directement par le siège de l'EPRUS à Saint-Denis, elle est constituée d'une zone pharmaceutique et d'une zone non-pharmaceutique. L'enveloppe initialement prévue de 33 millions d'euros a été respectée ; le chargement de la plateforme à partir des stocks situés sur d'autres sites devrait être achevé fin novembre 2015.

En outre, les stocks stratégiques de la plateforme nationale ont été complétés en 2014 par un poste sanitaire mobile de troisième niveau (PSM3), destiné à apporter un renfort aux moyens sanitaires et logistiques des postes sanitaires mobiles déjà positionnés dans les établissements de santé ou bien dans le cadre d'une opération internationale. Il s'agit en effet d'un dispositif national projetable (par avion et/ou camion) ;

- la mise en place de « plateformes zonales » ayant le statut d'établissement pharmaceutique, situées dans chacune des sept zones de défense et de sécurité. L'objectif de ces plateformes est de répondre aux besoins immédiats de chaque zone et de pouvoir délivrer à tout moment, en moins de douze heures, des produits de santé en tout point de la zone de défense. Pour ce faire, elles disposent de stocks adaptés de différents types de produits. Ces plateformes sont louées par l'EPRUS à des prestataires logistiques pour un coût total de 3 millions d'euros en 2014.

Carte des zones de défense et de sécurité

Source : ministère de l'intérieur

En complément de la plateforme centralisée et des plateformes zonales de stockage, l'EPRUS peut établir des conventions avec des grossistes répartiteurs au niveau départemental. C'est notamment le cas pour les comprimés d'iode, répartis dans 130 agences, en raison du degré d'urgence de mise à disposition du produit en cas d'accident nucléaire.

Dans l'ensemble, la mise en oeuvre de cette nouvelle organisation a permis de diminuer les coûts de stockage : ces derniers ont baissé de près de 60 % entre 2010 et 2014 alors même que les stocks ont diminué d'un tiers sur cette même période. La construction de la plateforme centralisée - qui a représenté un investissement significatif pour l'EPRUS - devrait permettre de réaliser entre 0,5 et 1 million d'euros d'économies par an.

Enfin, l'inventaire des stocks de produits de santé a pu être fiabilisé grâce à l'acquisition, en 2009, d'un progiciel spécifique dénommé PARTEOR. Cet outil permet de faire le lien entre les achats et la comptabilité « matière » qui repose sur un programme annuel d'inventaire physique réalisé par l'EPRUS auprès de ses prestataires de stockage, des contrôles des éventuels écarts entre les informations transmises par les prestataires, les mouvements de stocks et le système d'information PARTEOR et des contrôles annuels en fin d'exercice comptable. Ces outils ont permis de constater une réduction significative des écarts entre les stocks physiques et ceux recensés dans le système informatique. En 2013, les écarts constatés lors des inventaires représentaient seulement 6 275 euros.

Il convient toutefois de souligner que l'inventaire total du stock est réalisé sur une période de deux à trois ans, selon un système alterné entre les différents sites de stockage. Pour les exercices 2013 et 2014, les commissaires aux comptes ont ainsi émis une réserve sur la certification des comptes de l'EPRUS considérant que l'absence d'inventaire physique annuel ne permet pas de justifier de l'exhaustivité des quantités inscrites dans les comptes.

2. Un dispositif encore incomplet en outre-mer

Si la répartition des stocks stratégiques apparaît aujourd'hui relativement satisfaisante en France métropolitaine, certaines lacunes demeurent dans les départements d'outre-mer, qui constituent pourtant des zones éloignées à fort risque d'épidémie.

En complément du schéma de stockage métropolitain, l'EPRUS a initié en 2012 une démarche de « pré-positionnement » d'une partie des stocks stratégiques dans les départements d'outre-mer. L'objectif est de couvrir les besoins immédiats (environ 72 heures) de la population en cas de menace sanitaire grave, le réapprovisionnement étant ensuite assuré à partir des stocks stratégiques centraux de l'EPRUS situés en métropole. Ces projets de « plateforme de proximité » sont menés par l'EPRUS en collaboration avec les ARS et les autorités territoriales et préfectorales.

Néanmoins, l'EPRUS a été confronté à certaines difficultés pour identifier des établissements pharmaceutiques disposant à la fois de capacités de stockage suffisantes et de bonnes conditions de sécurité et de conservation des produits dans les départements d'outre-mer. Au mois de mars 2015, seules la Guadeloupe et la Guyane et le territoire de Saint-Martin disposaient de stocks stratégiques pré-positionnés dans des établissements pharmaceutiques. Les projets de plateforme de proximité en Martinique et à Mayotte étaient quant à eux en cours de finalisation.

Des problèmes spécifiques se posent par ailleurs à La Réunion en raison d'un refus initial des autorités douanières locales d'exonérer les stocks stratégiques de droits de douane et d'octroi de mer, alors même que ces stocks ont été soumis à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) en France métropolitaine et qu'ils ont vocation à être distribués à titre gratuit à la population en cas de crise.

Dans l'attente de la finalisation de ces plateformes de proximité, une partie des stocks stratégiques destinés aux territoires ultra-marins - en particulier des antidotes et des immunoserums - sont tout de même pré-positionnés dans des établissements de santé. Une attention particulière doit tout de même être accordée à l'achèvement de la mise en oeuvre du schéma de stockage en outre-mer, en raison de la fréquence des risques accrus de maladies infectieuses émergentes dans ces territoires.

Recommandation n° 9 : afin de renforcer les moyens de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles en outre-mer, achever le pré-positionnement des stocks stratégiques dans l'ensemble des départements d'outre-mer, en particulier en Martinique, à Mayotte et à la Réunion.

3. Fiabiliser les circuits de distribution jusqu'en « bout de chaîne »

L'ensemble des questions logistiques soulevées par la distribution à la population des produits contenus dans les stocks stratégiques n'ont été prises en compte que relativement récemment. En effet, le schéma de stockage décrit ci-avant et mis en oeuvre à partir de 2009 concerne principalement la répartition entre la plateforme centrale de stockage et les plateformes zonales tandis que les plans zonaux de mobilisation des ressources sanitaires20(*) organisent l'offre de soins au niveau de chaque zone de sécurité et de défense.

En complément, la circulaire interministérielle du 21 août 2013 relative au dispositif de stockage et de distribution des produits de santé des stocks stratégiques de l'État pour répondre à une situation sanitaire exceptionnelle s'est attachée à définir un schéma de distribution au niveau « infra-zonal » qui repose sur les principes suivants :

- en cas de « situation exceptionnelle d'ampleur modérée » ou hors situation d'urgence, le circuit de distribution de droit commun doit être privilégié. Les produits doivent ainsi être distribués par les pharmacies d'officine via les établissements de répartition pharmaceutique tandis que les produits nécessaires à la consommation propre des établissements de santé doivent leur être livrés directement ;

- en cas de « situation exceptionnelle d'ampleur importante », nécessitant l'administration de produits de santé à un grand nombre de personnes dans des délais restreints, un circuit de distribution exceptionnelle reposant sur l'approvisionnement de sites pré-identifiés au niveau des communes doit être mis en place.

Le choix de la stratégie de distribution à privilégier relève du ministère chargé de la santé, sur proposition de l'EPRUS et « en liaison avec le niveau territorial »21(*) (ARS et préfectures).

Schéma de distribution infra-zonale des stocks stratégiques

Source : circulaire interministérielle du 21 août 2013

Afin de mettre en place les circuits de distribution exceptionnelle, chaque préfet de département doit établir, dans un délai de deux ans à compter de la diffusion de la circulaire précitée, un plan départemental de distribution de produits de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle. Ce plan doit notamment identifier des sites de rupture de charge, permettant un stockage intermédiaire entre les stocks situés au niveau de chaque zone de sécurité et de défense et les sites de distribution à la population - qui doivent également être définis par le plan. Pour élaborer ces plans, les préfets ont pu s'appuyer sur les sites communaux déjà identifiés dans le cadre des plans d'organisation de la réponse de sécurité civile (ORSEC) spécifiques aux comprimés d'iode ou du plan de distribution de médicaments en cas d'agression bio-terroriste de grande ampleur. Par ailleurs, un guide méthodologique a également été établi par le ministère chargé de la santé22(*).

En mai 2015, environ 90 % des plans départementaux de distribution avaient été établis et transmis aux ministères chargés de la santé et de l'intérieur.

Recommandation n° 10 : afin d'assurer l'efficacité des circuits de distribution des stocks stratégiques à la population, achever l'ensemble des plans départementaux de distribution exceptionnelle de produits de santé.

Concernant la distribution des stocks stratégiques et en particulier des comprimés d'iode pré-positionnés dans certains établissements de répartition pharmaceutique, il convient de souligner que les conventions passées entre ces grossistes-répartiteurs et l'EPRUS ne prévoient actuellement pas d'obligation de distribution jusqu'à la population. Conformément aux schémas départementaux, cette compétence de distribution relève en effet des préfets, à qui il revient de négocier avec les grossistes-répartiteurs dépositaires de stocks la livraison jusqu'aux sites préalablement identifiés. Il en résulte ainsi une « rupture » entre le champ des compétences du ministre chargé de la santé et celui du ministre de l'intérieur. Par précaution, il pourrait être utile de disposer également de la possibilité de mobiliser directement les grossistes-répartiteurs sur des tâches de livraison jusqu'aux sites de distribution à la population.

Recommandation n° 11 : afin de fluidifier les circuits de distribution à la population des produits relevant des stocks stratégiques, réviser les conventions passées avec certains grossistes-répartiteurs de façon à prévoir une clause de livraison jusqu'aux sites de distribution à la population en cas de situation exceptionnelle de grande ampleur.


* 19 Cf. circulaire interministérielle du 21 août 2013 relative au dispositif de stockage et de distribution des produits de santé des stocks stratégiques de l'État pour répondre à une situation sanitaire exceptionnelle.

* 20 Cf. circulaire interministérielle du 26 septembre 2013 relative à l'élaboration du plan zonal de mobilisation des ressources sanitaires.

* 21 Circulaire interministérielle du 21 août 2013 précitée.

* 22 Ministère des affaires sociales et de la santé, Guide méthodologique relatif à la préparation d'une distribution exceptionnelle de produits de santé.