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Prise en charge de personnes handicapées dans des établissements situés en dehors du territoire national

14 décembre 2016 : Prise en charge de personnes handicapées dans des établissements situés en dehors du territoire national ( rapport d'information )

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. ACQUÉRIR UNE CONNAISSANCE PRÉCISE ET EXHAUSTIVE DES PERSONNES CONCERNÉES ET DES CONDITIONS DE LEUR DÉPART À L'ÉTRANGER

Si des progrès ont été réalisés dans la connaissance du nombre et de l'origine géographique des personnes handicapées qui ont quitté le territoire français pour accéder à une prise en charge médico-sociale, les informations disponibles s'avèrent encore insuffisantes.

A. DES INFORMATIONS ENCORE INSUFFISANTES SUR LES PERSONNES HANDICAPÉES PRISES EN CHARGE À L'ÉTRANGER

En l'état actuel des outils d'information mis en place, il s'avère impossible d'embrasser une vision parfaitement consolidée des prises en charge dans des établissements situés en dehors du territoire français. Émanant de sources d'information multiples et dispersées, les données disponibles ne font en effet l'objet d'aucune centralisation complète.

1. Des sources d'informations dispersées ne permettant une vision d'ensemble qui n'est que partielle

En ce qui concerne la prise en charge des enfants handicapés à l'étranger, dont le financement relève intégralement de la sécurité sociale française, l'ensemble des informations sont centralisées par la caisse primaire d'assurance maladie (Cpam) de Roubaix-Tourcoing. Au titre des organismes financeurs, la caisse agit pour le compte des organismes français d'assurance maladie en assurant, pour les différents régimes de sécurité sociale, le paiement et le remboursement des frais d'hébergement et de transport.

Une grande partie des données relatives aux prises en charge des adultes handicapés à l'étranger sont quant à elles centralisées par le centre national des soins à l'étranger (CNSE). Chargé du pilotage du secteur pour le compte de l'assurance maladie, il reçoit les demandes de prise en charge des soins.

Les informations issues du CNSE retracent l'ensemble des remboursements effectués soit directement auprès des établissements en vertu d'une convention de tiers-payant, soit auprès des assurés.

Si les données du CNSE sont fiables, elles ne correspondent qu'au périmètre des prises en charge faisant l'objet, en tout ou partie, d'un financement assurantiel. Il s'agit en effet des prises en charge résultant d'une orientation vers une structure de type Mas (maison d'accueil spécialisée), dont le financement relève en intégralité de l'assurance maladie, ou de type Fam (foyer d'accueil médicalisé), dont le financement est partagé entre l'assurance maladie pour la partie relative aux soins et les conseils départementaux pour la partie relative à l'hébergement.

Or, le secteur des adultes handicapés est largement financé par l'aide sociale départementale et il n'existe à l'heure actuelle aucune procédure de centralisation d'informations sur les personnes handicapées dont les prises en charge à l'étranger dépendent des départements. En tout état de cause, les informations recueillies par vos rapporteurs au cours de leurs travaux semblent indiquer qu'une vingtaine de départements concentre l'essentiel des dépenses, surtout ceux des régions Ile-de-France et Hauts-de-France, même si un peu plus de 80 départements seraient concernés au total3(*).

Au total, le nombre de personnes handicapées prises en charge en dehors du territoire français ne peut donc être approché que par estimation. La disponibilité des informations dépend encore étroitement des financeurs et le recensement des personnes adultes, en particulier, est rendu difficile par l'absence d'interlocuteur unique pour les départements alors même qu'elles constituent le « contingent » le plus important des personnes qui ont quitté le territoire national.

2. Des estimations disponibles qui font état d'environ 6 800 personnes handicapées prises en charge en Wallonie

Ainsi qu'il ressort des éléments convergents transmis à vos rapporteurs, les prises en charge à l'étranger se concentrent de fait sur un seul pays voisin, la Belgique, et, au sein de celui-ci, sur la Wallonie. Environ 6 800 personnes handicapées sont accueillies dans des établissements situés dans cette région francophone frontalière de la France, dont environ 23 % d'enfants.

a) Le conventionnement des structures

Afin d'assurer la sécurité de la prise en charge, les établissements wallons chargés de l'accueil de personnes handicapées françaises peuvent faire l'objet d'un conventionnement, dans les conditions définies par un accord-cadre international4(*).

Aux termes de l'article 6 de cet accord, des « conventions organisent la coopération entre des structures et ressources médico-sociales situées dans l'espace visé » et « prévoient les conditions et les modalités d'intervention des structures médico-sociales et des organismes de prise en charge des personnes handicapées ». Par ailleurs, aux termes de l'article 7, les conventions doivent respecter les règlements de l'Union européenne assurant aux ressortissants nationaux résidant dans un pays tiers le même degré de protection sociale.

L'arrangement administratif pris en application de cet accord-cadre5(*) prévoit que les conventions passées avec les établissements d'accueil peuvent être conclues pour la France par l'ARS des Hauts-de-France, par délégation de l'assurance maladie, et pour la Région wallonne par l'Agence pour une vie de qualité (Aviq), instance administrative ayant reçu délégation ministérielle pour exercer le contrôle des établissements wallons recevant des personnes handicapées.

Le contenu de ces conventions est détaillé à l'article 3 de l'arrangement, qui comprend notamment les modalités d'accueil et de prise en charge. L'article 4 spécifie que trois types de prise en charge financière peuvent être organisés, en fonction des situations :

- sur la base des tarifs du lieu des soins, dans les cas où la personne a effectivement fait l'objet d'une orientation mentionnant nommément la Belgique,

- sur la base des tarifs de l'État d'affiliation de la personne sinon,

- sur la base de tarifs spécifiques négociés entre les autorités signataires de la convention dans des cas spécifiques.

b) Les enfants

Selon les chiffres transmis à vos rapporteurs par l'ARS des Hauts-de-France, au 31 décembre 2015, 1 451 enfants handicapés français étaient pris en charge dans 25 établissements wallons conventionnés par l'assurance maladie.

Ces chiffres, qui incluent les personnes faisant l'objet du dispositif de l'amendement Creton, sont stables depuis plusieurs exercices et ont vocation à le rester en raison de l'enveloppe fermée constante allouée chaque année au financement de la prise en charge des enfants6(*).

La grande majorité des personnes concernées sont des adolescents et jeunes adultes âgés de 13 à 19 ans (près de 65 % de la population totale). Les enfants âgés de 7 à 12 ans représentent un peu moins de 20 % du total. Les adultes dits « en amendement Creton » comptent pour plus de 15 % de l'ensemble des effectifs.

Nombre d'enfants pris en charge en Belgique

(répartition par tranche d'âge au 31 décembre 2015)

Total

Enfants

« Amendements Creton »

1 451

0-6 ans

7-12 ans

13-15 ans

16-19 ans

Total

20-25 ans

26-40 ans

+ de 40 ans

Total

7

284

441

497

1 229

122

45

55

222

en %

0,48 %

19,6 %

30,4 %

34,2 %

84,7 %

8,4 %

3,1 %

3,8 %

15,3 %

Source : ARS des Hauts-de-France

Les données recueillies auprès de l'ARS indiquent qu'environ 65 % des enfants sont pris en charge dans quatre des 24 établissements conventionnés dont les capacités d'accueil apparaissent particulièrement variables (271 pour le plus grand d'entre eux, 226 pour le deuxième).

La direction générale de la cohésion sociale (DGCS) du ministère des affaires sociales et de la santé fait par ailleurs état d'un nombre restreint d'enfants pris en charge dans des établissements non conventionnés. Ceux-ci étaient estimés à 47 en fin de premier trimestre 2015.

c) Les adultes

En ce qui concerne le secteur de la population adulte, qui ne fait aujourd'hui l'objet d'aucun conventionnement par l'assurance maladie, même pour les structures de type Mas intégralement financées par cette dernière, on estime à environ 5 350, toutes orientations confondues, le nombre de personnes concernées. Selon la DGCS, il est en effet probable que le nombre total d'adultes handicapés pris en charge en Belgique fin 2015 soit sensiblement supérieur à celui de fin 2014, estimé à 4 600.

Les chiffres disponibles ne permettent de retracer avec une certaine précision que la situation de celles dont la prise en charge fait intervenir, après accord médical préalable délivré par la direction régionale du service médical des Hauts-de-France et traitement administratif par le CNSE, l'assurance maladie, c'est-à-dire celles qui relèvent d'une orientation Mas ou Fam.

Ainsi, selon les informations communiquées à vos rapporteurs, au 31 décembre 2015, l'assurance maladie finançait en tout ou partie la prise en charge de 2 411 adultes handicapés, parmi lesquels 1 560 relevaient d'une orientation Mas et 851 d'une orientation Fam. Si l'on en juge d'après les données de la DGCS, à l'inverse des évolutions observées dans le secteur des enfants, le nombre d'adultes pris en charge dans des établissements wallons semble poursuivre chaque année sa hausse puisqu'ils étaient près de 1 430 en 2013, 1 740 en 2014 pour atteindre 2 446 en 2015 s'agissant des orientations Mas et Fam.

Le tableau ci-dessous apporte quelques précisions sur le sexe et les tranches d'âge des personnes concernées. Il convient de noter la proportion importante - près du tiers - de personnes âgées de plus de 50 ans.

File active des personnes handicapées adultes prises en charge en Belgique
(au 29 février 2016 / orientations Mas et Fam)

Total

Hommes

Femmes

18-20 ans

21-30 ans

31-40 ans

41-50 ans

50 ans et +

2 446

1 569

877

73

557

461

576

779

64 %

36 %

3 %

23 %

19 %

24 %

32 %

Source : CNSE / ARS des Hauts-de-France

Force est en revanche de constater l'absence de chiffres consolidés officiels pour les prises en charge financées par les seuls départements, c'est-à-dire les orientations vers les foyers occupationnels et les foyers de vie. Les chiffres communiqués à vos rapporteurs font eux-mêmes référence à une estimation de l'Aviq, anciennement agence wallonne pour l'intégration des personnes handicapées (Awiph). Celle-ci fait état de 2 864 personnes prises en charge en Wallonie à la fin 2014 sur financement exclusif des conseils départementaux. Ce chiffre s'élève à 2 939 à la fin 2015 selon le ministère des affaires sociales et de la santé7(*).

Au total, au 31 décembre 2015, il y avait 1 451 enfants handicapés pris en charge dans des établissements conventionnés et 2 446 adultes handicapées prises en charge dans des établissements non conventionnés, auxquels s'ajoutent les adultes relevant de prises en charge par les seuls départements.

Estimation du nombre total de personnes handicapées prises en charge en Wallonie
au 31 décembre 2015

Secteur

Financeur

Nombre

Source

Enfants

Assurance maladie (100 %)

1 451
(dont 35 dans des établissements non conventionnés)

Cpam Roubaix-Tourcoing / ARS Hauts-de-France

Adultes

Assurance maladie en tout (Mas) ou partie (Fam)

2 446
(établissements non conventionnés)

CNSE / ARS Hauts-de-France

Départements (100 %)

2 939

Estimation à fin 2015 (Awiph/DGCS)

Total de l'estimation

6 836

Source : commission des affaires sociales à partir des données communiquées aux rapporteurs

3. Une dépense publique évaluée à 400 millions d'euros

Les difficultés de recensement des personnes handicapées prises en charge dans des établissements situés en dehors du territoire français rejaillissent sur l'exercice d'estimation du montant total des dépenses publiques visant à assurer le financement de ces prises en charge selon les règles établies par la législation française. Si les dépenses d'assurance maladie sont aujourd'hui bien traçables, les montants couverts par l'aide sociale départementale restent en effet largement méconnus.

a) Les dépenses d'assurance maladie : un montant de 170 millions d'euros, en hausse régulière

Pour 2015, la dépense totale d'assurance maladie au titre des prises en charge en Belgique s'est élevée à 170 millions d'euros pour une population d'environ 3 800 personnes, enfants et adultes confondus.

(1) Le secteur des enfants : une enveloppe fermée

S'agissant des 25 établissements conventionnés pour enfants, la dépense s'est élevée à 70 millions pour 1 451 enfants en 2015. Cette dépense est sous enveloppe globale limitative fixée annuellement par arrêté et est donc maîtrisée. Elle est restée stable entre 2012 et 2015, années avant lesquelles elle s'établissait à environ 66 millions.

Évolution des dépenses d'assurance maladie liées à la prise en charge d'enfants handicapés dans des établissements situés en Belgique

(en millions d'euros)

Année

2012

2013

2014

2015

2016

Montant

65

65

65,6

70,1

71,6

Source : direction de la sécurité sociale

Le nombre d'enfants concernés est stable et le nombre d'établissements conventionnés n'a pas vocation à bouger en raison de l'enveloppe fermée.

(2) Le secteur des adultes : des dépenses qui tendent à croître

Selon la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), les dépenses pour les personnes prises en charge dans des établissements non conventionnés (adultes et enfants) se sont élevées à 102 millions d'euros en 2015 après 82 millions en 2014. Elles s'élevaient à 45 millions d'euros en 2013.

L'accroissement intervenu entre 2013 et les exercices suivants s'explique en partie par l'effet d'une meilleure connaissance du phénomène grâce à de plus solides remontées : au-delà de l'évolution tendancielle chaque année, une partie de l'augmentation en 2013 et 2014 s'explique en effet par le fait que la requête utilisée les années antérieures ne prenait pas bien en compte toutes les situations de Mas et Fam, certaines étant comptabilisées jusqu'alors dans les hospitalisations. Le nombre de personnes concernées était de près de 2 300 fin 2015. Son évolution est régulière depuis cinq ans, avec 300 à 400 prises en charge supplémentaires chaque année.

Sous l'hypothèse retenue par l'ARS des Hauts-de-France d'un forfait à 185,25 euros par jour en Mas et à d'un forfait à 73 euros par jour en Fam, on obtient donc un financement du secteur adulte par l'assurance maladie de 102 millions d'euros en 2015 contre 50 millions d'euros en 2013.

Les tableaux ci-après présentent les évolutions intervenues depuis 2011 tout en confirmant que l'essentiel des dépenses se concentre sur la Belgique, quelques prises en charge ayant néanmoins lieu en Suisse et en Espagne.

Évolution des dépenses d'assurance maladie liées à la prise en charge de personnes handicapées adultes dans des établissements situés à l'étranger entre 2011 et 2015

(remboursements en millions d'euros)

Données générales

Année

2011

2012

2013

2014

2015

Patients

871

1174

1583

1908

2325

Remboursements en M €

28,9

29,7

45

82,9

102,9

Données par pays

Belgique

après

2011

2012

2013

2014

2015

Patients

855

1155

1565

1898

2314

Remboursements

28,3

28,9

44,3

82,2

102,3

Suisse

après

2011

2012

2013

2014

2015

Patients

14

16

16

8

9

Remboursements

0,6

0,9

0,73

0,66

0,56

Espagne

après

2011

2012

2013

2014

2015

Patients

1

2

2

2

2

Remboursements

0,012

0,013

0,013

0,015

0,014

Source : direction de la sécurité sociale

b) Le financement par l'aide sociale départementale

En l'absence d'interlocuteur unique auprès des départements et d'autorité chargée de centraliser les informations relatives aux prises en charge dont ces derniers assurent seuls le financement, le montant précis des dépenses couvertes par l'aide sociale départementale n'est pas connu.

Selon les estimations avancées au cours de certaines auditions menées par vos rapporteurs, le financement par les conseils départementaux pourrait être évalué à au moins 170 millions d'euros (pour 2 600 personnes). Le montant pourrait être plus proche de 200 millions d'euros.

Dépense publique totale consacrée à la prise en charge
des personnes handicapées à l'étranger

(en millions d'euros)

Assurance maladie

Conseils départementaux

Total

Structures conventionnées

Structures non conventionnées

70

102

170-200 ?

400 ?

Au total, la dépense réalisée pour les deux secteurs enfants et adultes tous financeurs réunis s'élèverait environ à 400 millions d'euros.


* 3 Chiffre communiqué lors de l'audition par vos rapporteurs de l'agence régionale de santé des Hauts-de-France.

* 4 Accord-cadre du 21 décembre 2011 entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la Région wallonne du Royaume de Belgique sur l'accueil des personnes handicapées.

* 5 Arrangement administratif concernant les modalités d'application de l'accord-cadre du 21 décembre 2011 sur l'accueil des personnes handicapées.

* 6 Cf. infra p. 20.

* 7 Discours de la secrétaire d'État chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion à la commission mixte paritaire « Suivi de l'accord-cadre franco-wallon portant sur l'accueil des personnes handicapées », 16 novembre 2016.