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Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé

26 juillet 2017 : Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé ( rapport d'information )

B. LA PERMANENCE DES SOINS : UNE ORGANISATION CONFUSE CONTRIBUANT AU REPORT DES PATIENTS SUR LES URGENCES HOSPITALIÈRES

· En application de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, la permanence des soins ambulatoires (PDSA) est une mission de service public assurée par les médecins de ville en lien avec les établissements de santé. Reposant sur le volontariat des médecins, elle couvre les plages horaires correspondant aux heures de fermeture des cabinets libéraux et des centres de santé (soit, globalement, le soir et la nuit de 20 heures à 8 heures, les week-ends et les jours fériés).

La permanence des soins en médecine ambulatoire repose par ailleurs sur une régulation préalable à l'accès au médecin de permanence. Cette régulation des appels peut être assurée soit par des centres hospitaliers de régulation (Samu-Centre 15), soit par des centres libéraux de régulation interconnectés avec le Samu-Centre 15 (qui peuvent être gérés par des associations de permanence des soins, comme par exemple SOS Médecins).

La mise en place de cette organisation repose en pratique sur un cahier des charges régional établi par les agences régionales de santé (ARS), en lien avec les professionnels de santé.

· Cette organisation, qui résulte de la réforme de 200229(*), a déjà été très largement décrite comme insatisfaisante, notamment par la Cour des comptes30(*) et par l'Assemblée nationale31(*) . Sans donc procéder à une nouvelle analyse d'ensemble de cette politique, sur laquelle ils n'ont d'ailleurs pas conduit d'auditions spécifiques, vos rapporteurs se contenteront d'observer qu'elle pourrait être qualifiée d' « introuvable », tant elle a semblé concentrer les critiques et la perplexité des acteurs entendus.

Le dispositif actuellement en vigueur depuis maintenant quinze ans a pourtant fait l'objet d'aménagements successifs, au niveau législatif tout d'abord (loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, et loi dite « HPST » de 200932(*)), mais également au travers de plusieurs décrets, des conventions médicales qui se sont succédé sur la période, ainsi que dans le cadre des textes assurant la déclinaison territoriale du dispositif. La dernière réforme en date est celle qui, en application de la loi « santé » de 201633(*), entend mettre en place un nouveau numéro d'appel pour la permanence des soins, distinct du 15.

Et pourtant, l'érosion continue du volontariat des médecins libéraux, le faible succès du modèle des maisons médicales de garde (MMG) comme et surtout la méconnaissance persistante du dispositif par le public, qui se tourne de ce fait vers les urgences, traduisent l'impasse dans laquelle semble aujourd'hui se trouver l'organisation de la PDSA.

Dans ce contexte, vos rapporteurs ont souhaité formuler des propositions ponctuelles et pragmatiques sur trois points critiques, qui pourraient faire l'objet de réformes à court terme : l'organisation et le financement des périodes de garde, le fonctionnement des maisons médicales de garde (MMG) ainsi que l'encadrement de la régulation médicale.

1. L'offre de soins fonctionnant aux horaires de la PDSA doit mieux répondre aux attentes des patients
a) Une mobilisation déclinante des professionnels de ville dans l'organisation de la PDSA
(1) Une érosion continue de l'attractivité de la permanence des soins pour les médecins

· La réforme dite « Mattei » de 2002 a mis fin au système de gardes reposant sur la responsabilité déontologique individuelle des médecins, pour lui substituer un système hybride, consistant en une obligation collective reposant sur le volontariat individuel des praticiens. En pratique, cette réforme a mis fin à l'obligation de garde (« tour de garde ») incombant aux médecins libéraux.

Le contexte de cette réforme fondamentale a été largement rappelé par la Cour des comptes dans son étude précitée. Elle est venue mettre fin à un mouvement de grève des gardes lancé en 2001, qui a donné lieu à un conflit long et sévère. Selon la Cour, les raisons de cette évolution « sont à rechercher dans l'explosion de la demande de soins, l'inégalité entre médecins généralistes, sur qui la garde, non rémunérée, reposait de fait exclusivement, et médecins spécialistes, les différences de situation entre les villes et les campagnes et l'aspiration, chez les nouvelles générations de médecins, à moins de contraintes ».

· Depuis lors, l'ordre des médecins n'a eu de cesse, dans son bilan annuel de la permanence des soins, d'alarmer les pouvoirs publics sur l'avenir de cette mission de service public.

En 2014, il constatait ainsi que si les missions liées à la PDSA étaient « globalement assurées par les médecins généralistes libéraux », le système tendait cependant à « s'épuiser ». Il pointait ainsi l'érosion continue du volontariat des praticiens ; le rapport de l'Assemblée nationale précité relève que le pourcentage des volontaires dans l'ensemble des effectifs de généralistes ne reste supérieur à 60 % que dans les deux tiers des départements en 2013, contre 85 % d'entre eux en 2005. L`enquête de l'ordre des médecins pour 2016 soulignait une nouvelle baisse du nombre de médecins volontaires.

Selon l'ordre, cette tendance résulte à la fois de l'évolution de la démographie médicale, de la densité des tâches effectuées par les praticiens durant la journée, de la faiblesse des nouvelles installations en exercice libéral, de la surcharge de travail administratif ressentie par les médecins, ainsi que et surtout de la faible attractivité de l'exercice en permanence des soins. Celui-ci ne permettrait en effet de ne réaliser qu'un faible nombre d'actes, tandis que la rémunération des astreintes est régulièrement dénoncée comme étant insuffisante.

Ce mouvement n'a pu être enrayé par les resectorisations successives des territoires de garde, dont le nombre est passé de 2 834 en 2005 à 1 764 en 2013, dans le but affiché de diminuer leur nombre et donc le nombre de volontaires nécessaires. Selon Catherine Lemorton, cette diminution a au contraire contribué à renforcer la désaffection des médecins, qui se trouvaient dès lors « chargés de couvrir des pans du territoire de plus en plus grands avec une relation de proximité progressivement distendue ».

· Cette situation pose un problème majeur : ainsi que l'a exprimé Jean-Yves Grall lors de son audition par vos rapporteurs, il paraît à la fois difficile et non souhaitable de bâtir une politique publique sur l'aléa que constitue le volontariat individuel des médecins.

Il ne paraît pour autant ni possible ni souhaitable de rétablir l'obligation de garde. Outre qu'une telle mesure serait politiquement et pratiquement difficile à mettre en oeuvre compte tenu de l'évolution des modes d'exercice, le faible nombre d'appels reçus et d'actes pratiqués entre minuit et huit heures34(*), période pendant laquelle les patients se tournent plutôt vers les services d'urgences, rend parfois difficilement justifiable la mobilisation de la ressource médicale.

(2) Des évolutions marginales de la PDSA sont possibles à court terme

En attendant donc une réforme majeure, peut-être à venir, de l'architecture et de l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) permettant de clarifier la situation, les entretiens conduits par vos rapporteurs ont permis de faire émerger deux pistes d'évolution largement partagées par les professionnels.

· Il paraîtrait intéressant, en premier lieu, d'assouplir les horaires de la permanence des soins au-delà de ceux imposés par le code de la santé publique. L'article R. 6315-1 précise en effet que la mission de permanence des soins a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés tous les jours entre 20 heures et 8 heures, les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures, ainsi que, en fonction des besoins de la population, le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu'il précède un jour férié, et enfin le vendredi et le samedi lorsqu'ils suivent un jour férié.

Or, il semble que des besoins existent dans les faits le samedi matin tant pour l'effection que pour la régulation, compte tenu de la fermeture de la majeure partie des cabinets libéraux sur cette plage horaire. Le centre 15 de Lille, en particulier, a indiqué qu'il lui serait extrêmement précieux de pouvoir mobiliser les médecins libéraux dès le samedi matin et non pas seulement à midi, au regard du volume d'appels reçus.

La mise en place de plages de régulation le samedi matin, voire d'effection, constitue du reste déjà une réalité constatée par l'enquête annuelle de l'ordre des médecins pour 2016. Celle-ci relève que des plages de régulation du samedi matin sont mises en place chaque année « pour répondre à un besoin réel lorsque les cabinets médicaux sont fermés ». L'ouverture du samedi matin dépend cependant de chaque ARS.

D'une manière plus générale, vos rapporteurs estiment qu'il n'y a guère de sens à faire porter les horaires de la PDSA sur une partie seulement du week-end, ce qui peut contribuer à entretenir la confusion de la population sur l'organisation de ce dispositif. Il a par ailleurs été indiqué que cette limitation allait à l'encontre de plusieurs initiatives de terrain visant à un fonctionnement en continu en fin de semaine.

Proposition : Élargir les horaires de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) au samedi matin.

· Afin d'inciter les patients à se tourner vers la permanence des soins ambulatoires, il a par ailleurs été recommandé par les professionnels libéraux de mettre en place une exonération totale du ticket modérateur aux horaires de la PDSA.

Compte tenu des débats existant autour de l'aspect financier des motivations des patients se tournant vers les urgences, vos rapporteurs ne voient pas d'opposition à ce qu'une telle mesure puisse être expérimentée.

Proposition : Expérimenter une exonération totale du ticket modérateur pour l'ensemble des patients s'adressant à un professionnel de ville aux horaires de la permanence des soins ambulatoires (PDSA).

b) Les maisons médicales de garde n'offrent pas pour l'heure de réponse alternative satisfaisante
(1) Une formule a priori intéressante, qui ne parvient cependant pas à se développer largement

· Aux termes de la circulaire de la DGOS du 23 mars 2017, les maisons médicales de garde (MMG) sont « des lieux fixes déterminés de prestation de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée ».

La formule paraît a priori intéressante. La Cour des comptes, dans son étude précitée sur la permanence des soins, relève d'ailleurs plusieurs avantages à ces structures par rapport à l'astreinte telle que traditionnellement réalisée en cabinet médical : elle souligne notamment que les infrastructures et l'équipement dont disposent la MMG permettent une meilleure prise en charge des patients, ce qui contribue par ailleurs à « créer une dynamique de mobilisation des médecins pour la permanence des soins ». Cette organisation permet en effet aux professionnels de bénéficier d'un tour de garde moins fréquent, d'un exercice en réseau, et d'une activité plus importante. Le caractère fixe de la maison de garde doit par ailleurs lui permettre d'être mieux identifiée par les patients.

Surtout, lorsqu'elles sont proches d'un service d'urgences, voire accolées à un établissement de santé, les MMG peuvent accueillir en toute sécurité les patients dont l'état de santé ne requiert a priori pas la mobilisation des moyens hospitaliers, mais une simple consultation doublée, le cas échéant, d'actes techniques ne nécessitant pas d'équipement lourd.

En ce qu'elles peuvent ainsi devenir l'acteur privilégié de l'interface entre la ville et les services des urgences, le développement des MMG, considérées comme une « solution d'avenir », a fait l'objet d'un net consensus de la part des pouvoirs publics, et a notamment été encouragé par les dotations du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)35(*) puis, à compter de 2007, du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS).

· En dépit de ces avantages indéniables, on observe une certaine stagnation du développement des MMG depuis leur apparition au début des années 2000. La Cour des comptes a ainsi souligné devant vos rapporteurs que les dernières données disponibles laissaient voir un « essoufflement » dans la progression numérique de ces structures, dont l'évolution semble aujourd'hui tangenter une limite : on comptait ainsi 414 maisons médicales de garde en 2014.

Entendus par vos rapporteurs, les responsables des MMG parisiennes ont indiqué que la ville de Paris ne comptait que six structures, pour 8 394 consultations en 2016, et que leur nombre n'avait que très faiblement progressé au cours des dernières années.

(2) L'efficacité des maisons médicales de garde en débat

· Vos rapporteurs ont été frappés de constater que plusieurs des professionnels entendus ont fait part de leur scepticisme quant à l'efficacité de la formule des MMG, qui pourraient au total ne faire que déplacer, sans le résoudre, le problème de l'afflux de patients aux urgences.

Sans souscrire totalement à ce sévère constat, ils relèvent cependant plusieurs pistes d'explication au relatif insuccès des MMG - tout en soulignant que ces constats d'ordre général recouvrent des situations très différentes selon les structures, qui dépendent notamment de la personnalité des acteurs impliqués et de leurs relations, plus ou moins formalisées, avec les établissements hospitaliers.

Il semble, par exemple, que la formule des MMG du Val-de-Marne, où elles ont été constituées sous la forme de 12 services médicaux d'accueil initial (Sami), présente un fonctionnement globalement satisfaisant. Les médecins généralistes y assurent leurs gardes en lien avec la régulation du Samu-centre 15, les collectivités locales fournissant les locaux et assurant la prise en charge des personnels de sécurité.

· L'absence de plateau technique sinon complet, du moins étoffé, constitue tout d'abord un élément majeur36(*). Il en résulte en effet que les examens de radiologie et de biologie, de même que les soins de traumatologie légère, et plus généralement tous les examens d'investigation, ne peuvent pas être pratiqués directement au sein d'une MMG. De ce point de vue, l'offre existant en MMG ne diffère pas de celle de la médecine de ville, et la visite doit être doublée d'un passage aux urgences en cas d'examen complémentaire à réaliser. Pour de nombreux patients, la visite dans une MMG ne peut donc constituer qu'un préalable à un passage aux urgences de toute façon nécessaire et qui se trouve dès lors retardé, ce qui n'est satisfaisant ni en cas de d'urgence avérée, ni lorsqu'il s'agit de dissiper une inquiétude.

· Plusieurs acteurs ont par ailleurs regretté le manque de collaboration entre les services d'urgences et les MMG.

Ce constat doit être d'emblée nuancé : certains établissements, comme l'hôpital Saint Joseph à Paris, ont mis en place des relations protocolisées avec la maison médicale de garde située à proximité, qui semblent rencontrer un certain succès.

Il est cependant permis de penser, à l'issue des travaux réalisés, que cet exemple n'est pas nécessairement illustratif de la majorité des situations, et que les réadressages des patients arrivant aux urgences vers les MMG demeurent très minimes.

Outre que cette pratique ne contribue en rien à résoudre le problème de l'engorgement des services d'urgences, elle prive les maisons de garde d'une source importante de patientèle, d'autant plus dommageable que les coûts de fonctionnement de ces structures sont souvent importants.

À l'exception notable de la MMG du 14ème arrondissement, qui fonctionne en synergie avec le service d'urgences de l'hôpital Saint-Joseph précité, les représentants des MMG parisiennes ont ainsi présenté leur absence de contact avec les hôpitaux comme le principal point d'achoppement pour le développement de leur projet. Selon les informations transmises à vos rapporteurs, l'essentiel des patients des MMG parisiennes s'y rendent après un appel au centre 15 (10 à 12 % d'entre eux37(*)) ou un passage par la pharmacie.

Deux raisons principales semblent pouvoir expliquer cette absence de coopération entre MMG et services d'urgences : en premier lieu, un élément financier, les hôpitaux n'ayant aucun intérêt au réadressage des patients du fait de leur mode de financement ; en second lieu, un problème de responsabilité, les professionnels chargés de l'accueil et de l'orientation craignant de laisser partir un patient dont l'état de santé pourrait in fine se révéler dégradé. Vos rapporteurs soulignent cependant que l'un et l'autre point pourraient être résolus, d'une part par une réforme du financement des services d'urgences38(*), d'autre part par la conclusion de protocoles formalisés entre les services d'urgences et les MMG voisines - ce dernier point étant cependant fortement dépendant de la personnalité des acteurs impliqués.

En tout état de cause, les auditions conduites par vos rapporteurs ont fait ressortir que la formule qui apparaît comme la plus efficace et la plus pertinente est sans conteste celle dans laquelle la MMG se trouve adossée à l'hôpital et fonctionne, dans les faits, comme un circuit court. La proximité des structures permet en effet, dans le cadre d'un protocole prédéfini, à la fois un réadressage de la part du service d'urgences, et un transfert vers les urgences dans le cas où les ressources de la MMG ne suffiraient pas à régler la situation.

Proposition : Privilégier la proximité, voire l'adossement des maisons médicales de garde (MMG) à un service d'urgences, et encourager la conclusion de protocoles de réadressage entre les structures.

· Plusieurs autres raisons ont été avancées par les professionnels entendus. Il semble en premier lieu que l'obligation d'effectuer l'avance des frais lors d'une consultation en MMG, tandis que le règlement des factures se fait de manière différée après une visite dans un service d'urgences, pourrait constituer un critère important pour certains patients.

Proposition : Généraliser le tiers-payant intégral dans l'ensemble des maisons médicales de garde (MMG).

La méconnaissance des MMG par la population a également été pointée. Selon les responsables des maisons parisiennes, cette situation s'expliquerait en partie par l'amplitude horaire de leur fonctionnement, qui ne couvre pas l'intégralité de la période de la PDSA : il en résulte que ces structures ne sont que faiblement identifiables comme un moyen de recours. Elle découlerait également du manque de communication sur ce point auprès des citoyens, notamment de la part de l'ARS et des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

La faiblesse de l'activité qui résulte de cet ensemble de raisons - en tous cas à Paris - entretient par ailleurs un cercle vicieux : il est peu attractif pour un médecin d'assurer une garde dans une MMG si celle-ci n'a que peu d'activité.

2. L'urgence d'un meilleur encadrement de la régulation médicale
a) En dépit de son caractère indispensable, la régulation médicale apparaît encore largement sous-employée

L'organisation de la PDSA repose sur le principe d'une régulation téléphonique préalable, qui s'analyse comme un acte médical individuel visant à définir la réponse optimale à apporter à une demande de soins non programmée. Le médecin régulateur, au terme d'un entretien avec le patient ou une personne se trouvant à ses côtés, peut ainsi délivrer un conseil médical, demander l'intervention d'un médecin de permanence, orienter le patient vers un service d'urgences, ou encore autoriser le déclenchement d'une équipe Smur. Elle peut être assurée par les centres 15 rattachés au Samu, par les médecins libéraux, ou encore par des associations de permanence des soins telles que SOS Médecins.

La régulation libérale effectuée par SOS Médecins

L'association, en activité 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, reçoit chaque année 6 millions d'appels générant 3 millions d'actes (sous la forme de visites et de consultations). Ces actes sont tarifés dans les conditions du secteur 1 de la convention médicale, soit 82,50 euros pour une visite à domicile en période horaire de « nuit profonde », et 28 euros aux points fixes de consultation.

60 % de cette activité, soit 2,4 millions de dossiers, intervient aux horaires de la PDSA, 2 millions d'actes étant réalisés sur cette tranche horaire (dont 1,2 million de visites et 670 000 consultations).

La régulation médicale est effectuée en première ligne par des assistants de régulation médicale (ARM) formés en interne aux protocoles de l'association. Selon les indications des responsables de l'association, il s'agit en majorité de personnels expérimentés avec peu de turn-over. Ce fonctionnement explique qu'il n'y ait pas nécessairement de colloque singulier avec un médecin régulateur, des indications pouvant être fournies par les ARM.

Vos rapporteurs soulignent que l'activité professionnelle chez SOS Médecins, longtemps accessoire à une pratique libérale en ville, tend à devenir une forme d'exercice à part entière - au point que l'on pourrait poser la question de développer des maîtrises de stage dans ce type de structures.

Il s'agit donc d'une fonction-clé dans l'organisation et la prise en charge des urgences, qui doit garantir à la fois le bon aiguillage des patients vers la réponse de santé optimale, ainsi que l'adéquation des prises en charge à la compétence de chacun des acteurs.

Selon les informations transmises par la DGOS, la régulation médicale constitue un outil précieux pour éviter les passages aux urgences non médicalement justifiés : dans la majorité des cas, la régulation, notamment libérale, se traduit en effet par un simple conseil téléphonique.

Le recours de la population à la régulation médicale a d'ailleurs largement augmenté au cours des dernières années. Selon le livre blanc édité par l'association Samu-Urgences de France, le nombre d'appels auprès du Samu-Centre 15 a crû de 10 % entre 2007 et 2014, pour atteindre 31 millions d'appels annuels à cette date.

Pour autant, la généralisation d'une régulation préalable systématique des demandes de soins d'urgences semble encore loin d'être une réalité. Si l'on observe une progression s'agissant de la régulation préalable des actes réalisés en période de PDSA (71 % d'entre eux étant régulés), la DGOS indique également que les deux tiers des patients qui se rendent aux urgences ne sont pas passés par une régulation préalable.

Selon la Cour des comptés, cette situation résulte de l'absence d'appropriation du dispositif par la population, en raison notamment de sa trop grande complexité : « c'est le fonctionnement de la régulation médicale qui est le plus opaque pour la population, alors qu'elle conditionne l'accès aux soins aujourd'hui »39(*).

b) Une organisation à clarifier
(1) Une défiance quasi-unanime face à la mise en place du nouveau numéro 116 117 dédié à la PDSA

· Ainsi que la commission des affaires sociales du Sénat l'avait souligné lors de l'examen de la loi dite « santé » de 201640(*), un certain flou entoure l'organisation de la régulation médicale, qui obéit à plusieurs schémas selon les territoires, en fonction des décisions prises par les ARS.

Jusqu'à la loi de modernisation de notre système de santé, l'article L. 6314-1 du code de la santé publique prévoyait que la régulation téléphonique de la permanence des soins était accessible par trois types de numéros : un numéro de téléphone national commun avec celui de l'aide médicale urgente (le 15) ; les numéros des associations de permanence des soins disposant de plateformes d'appel interconnectées avec ce numéro national, comme par exemple SOS Médecins ; des numéros de régulations régionales et départementales à 10 ou 4 chiffres.

Plusieurs départements avaient cependant fait le choix de mutualiser les deux régulations de l'aide médicale urgente et de la permanence des soins ambulatoires sous le même numéro 15.

Cette situation de coexistence d'une multiplicité de numéros d'appel, qui plus est différents d'un département à l'autre, n'était évidemment pas satisfaisante, et nuisait bien entendu à la lisibilité de la permanence des soins.

La solution retenue par l'article 75 de la loi « santé » n'apparaît cependant guère meilleure. Le système adopté a certes mis fin à la coexistence des différents numéros de régulation régionale et départementale à quatre ou dix chiffres. Subsistent cependant trois numéros pour l'accès à une prise en charge non programmée : outre les numéros des associations de permanence des soins, qui continuent d'être joignables à leur propre numéro, le texte prévoit en effet que la régulation médicale est accessible est accessible gratuitement par un numéro national de permanence des soins (le 116 11741(*)) ou par le numéro national d'aide médicale urgente (le 15).

Il revient au directeur de l'ARS de décider lequel est utilisé, étant précisé que, dans le cas où le numéro 15 a été retenu, l'accès à la régulation téléphonique de permanence des soins ambulatoires reste toutefois accessible par le numéro national de permanence des soins. 

· L'ensemble des acteurs auditionnés par vos rapporteurs, dans une unanimité quasi-parfaite, ont regretté la mise en place du nouveau numéro 116 117 en raison de la confusion qu'elle apporte dans un paysage déjà peu lisible.

Il semble tout d'abord que cette réforme ait été très peu discutée et préparée avec les professionnels concernés ; le problème de l'absence de concertation préalable a été très largement dénoncé.

Surtout, pour les équipes ayant fait l'effort de mettre en place une régulation partagée avec les libéraux au centre 15, voire ayant lancé des campagnes de communication sur le sujet, cette modification ne peut en effet qu'être source de complexité supplémentaire.

Certains des professionnels entendus ont même évoqué une « erreur historique » à propos de cette décision, dans la mesure où elle enterrerait toute possibilité de mise en place d'un numéro unique d'urgence en santé42(*).

Sans aller aussi loin, vos rapporteurs relèvent que la formule plébiscitée par les acteurs semble être celle d'une régulation mutualisée au sein d'un même lieu où coopèrent médecins libéraux et médecins du Samu, un tri préalable étant effectué par des assistants de régulation médicale (ARM) correctement formés, et accessible par un numéro unique autour duquel organiser la communication.

Ils ont en effet pu constater, à l'occasion de leurs différents déplacements sur le terrain, qu'un centre de régulation unique présente plusieurs avantages. Outre qu'il permet de décliner rapidement la palette des solutions adaptées à chaque cas particulier, grâce à la coopération de l'ensemble des acteurs concernés, les professionnels ont souligné que la population n'avait pas toujours suffisamment compétence pour définir a priori le circuit dont relève leur problème de santé. Cette solution présente dès lors l'avantage de la simplicité, de la lisibilité et de la sécurité pour les patients.

Proposition : Revenir sur la mise en place du numéro 116 117 pour l'accès à la régulation médicale de la permanence des soins.

Proposition : Généraliser la mutualisation de la régulation médicale entre les équipes de l'aide médicale urgente et les professionnels libéraux.

Vos rapporteurs relèvent enfin que la nécessité précédemment évoquée d'étendre au samedi matin les horaires de la PDSA, sur lesquels sont calqués ceux de la régulation médicale, a été largement soulignée par les professionnels opérant en centre 15. Cet élargissement, qui pourrait même concerner les soirées à partir de 18 heures, devrait permettre de couvrir l'ensemble des plages de fermeture des cabinets. A terme, il pourrait même être envisagé d'assurer une régulation en PDSA 24 heures sur 24 afin de s'adapter aux nouveaux modes de vie, d'exercice et de recours à la médecine.

(2) Créer les conditions d'une bonne collaboration entre les professionnels exerçant au centre 15

Le succès de l'organisation d'un exercice collaboratif de la régulation médicale entre les médecins urgentistes hospitaliers et les professionnels libéraux nécessite toutefois que les conditions d'un exercice harmonieux soient réunies, ce qui n'est pas toujours le cas sur le terrain.

· En premier lieu, le bon fonctionnement de la régulation médicale suppose que les régulateurs puissent s'appuyer sur des effecteurs de terrain en nombre suffisant afin d'assurer une coopération rapide - ce qui n'est semble-t-il pas toujours une réalité.

· En second lieu, vos rapporteurs ont pu observer qu'il pouvait exister, en certains points du territoire, de fortes tensions s'agissant du financement et de la rémunération associés à l'activité de régulation médicale. Il apparaît tout d'abord que les professionnels hospitaliers et libéraux exerçant au sein d'une même structure de régulation ont parfois des niveaux de rémunération très significativement différents pour une même activité. Une clarification au plan national du financement de la permanence des soins serait ensuite sans doute très bienvenue, l'indemnisation des gardes et de la régulation médicale n'étant pas nécessairement harmonisée sur tous les territoires.

Si vos rapporteurs n'ont pu obtenir d'informations précises, globales et chiffrées sur ces différents points, la constance avec laquelle les différents interlocuteurs rencontrés ont abordé ces sujets laisse à penser qu'il s'agit de barrières importantes.

c) Une indispensable professionnalisation de l'assistance à la régulation médicale

· Le bon fonctionnement de la régulation médicale repose avant tout sur les assistants de régulation médicale (ARM), qui répondent aux appels vers le 15 ou le 112, et constituent donc les premiers maillons de la chaîne des secours d'urgence. Il leur revient notamment, sous la responsabilité du médecin régulateur, de procéder à une analyse immédiate du degré d'urgence de l'état des appelants et de transmettre les informations au médecin régulateur, d'assurer le suivi des interventions en cours, de guider des gestes de secourisme par téléphone, et parfois même de déclencher les secours médicaux en cas d'indisponibilité du médecin régulateur ou d'urgence vitale avérée, dans le cadre d'un protocole préétabli. Ils doivent également être capables d'apaiser l'angoisse des appelants.

Au terme de leurs travaux, vos rapporteurs estiment que la fonction d'ARM est insuffisamment valorisée et encadrée, en dépit de son importance cruciale. Il s'agit en effet d'un métier très difficile et extrêmement stressant, que l'on fait pourtant bien souvent exercer par des personnes manquant d'expérience, quand ce n'est pas tout simplement d'une formation initiale.

S'il existe deux établissements proposant une formation au métier d'ARM en France, qui dispensent un cursus sanctionné par un diplôme de niveau bac +1, celle-ci n'est cependant pas obligatoire pour l'exercice de la fonction. Les professionnels sont directement recrutés par les établissements de santé selon leurs propres critères. Selon les informations transmises à vos rapporteurs, ce recrutement intervient fréquemment comme une mesure de reclassement des paramédicaux de l'établissement rencontrant des difficultés dans leur exercice quotidien, auxquels seule une formation minimale est dispensée.

En outre, alors que la difficulté de la mission justifierait l'organisation d'un tutorat systématique au bénéfice des nouveaux professionnels, il est le plus souvent impossible à mettre en place en pratique du fait de la faiblesse des effectifs.

Selon les indications transmises par les responsables de services, le volume d'appels au centre 15 de Paris nécessiterait la présence d'au moins 45 ARM ; ils ne sont pourtant que 29. Ce sous-effectif chronique, que l'on retrouverait dans de nombreux départements, entraîne des délais de réponse très différents selon les centres de régulation : tandis que, dans certains d'entre eux, le but est de limiter le délai d'attente à moins d'une minute, il arriverait dans certaines agglomérations que le temps d'attente atteigne 7 à 8 minutes, ce qui est bien évidemment inacceptable en contexte d'urgence. Les responsables de service ont par ailleurs souligné qu'il est très difficile de remplacer un ARM en cas d'absence, ce qui contribue à déstabiliser périodiquement le fonctionnement des centres de régulation. L'ensemble de ces difficultés explique par ailleurs le turn-over important de ces professionnels.

· Alarmés par les constats faits sur le terrain, vos rapporteurs estiment indispensable de mettre en place dans les plus brefs délais une formation initiale standardisée d'au moins deux ans, sanctionnée par la délivrance d'un diplôme obligatoire pour l'exercice de la profession d'ARM.

Celle-ci devrait notamment inclure, outre une formation minimale aux gestes de premiers secours, des cours d'anglais, dans la mesure où un nombre non négligeable d'appels passés auprès des numéros d'urgence le sont par des personnes non francophones. Elle devrait également inclure des périodes de stage obligatoire d'au moins six mois.

Proposition : Mettre en place une formation initiale obligatoire et standardisée d'au moins deux ans, incluant des périodes de stage et sanctionnée par un diplôme qualifiant, pour l'exercice de la profession d'assistant de régulation médicale (ARM).

3. Rendre le patient acteur de son parcours de soins

Il va de soi que l'ensemble des mesures proposées pour l'amélioration des prises en charge en amont des urgences ne pourront porter leurs fruits en l'absence d'implication des patients, qui plus est dans un contexte de démographie médicale contrainte et de moyens financiers limités pour les prochaines années.

C'est pourquoi la quasi-totalité des acteurs auditionnés ont évoqué l'impérieuse nécessité de mettre en place de mesures d'éducation et d'information de la population. L'objectif en serait de rendre les patients acteurs de leur parcours de soins et à même d'identifier les conditions d'un juste recours aux services d'urgences, sans quoi ceux-ci continueront à se substituer de facto à l'offre de soins de premier recours de ville.

· Il s'agirait, en premier lieu, de mieux informer les patients sur les solutions disponibles et à privilégier en cas de besoin de santé urgent, dans le cadre de la permanence comme de la continuité des soins. Une enquête TNS-Sofres de 2014 sur l'accès aux soins non programmés en Ile-de-France43(*) avait ainsi mis en évidence que plus d'un Francilien sur deux (54 % des personnes interrogées) ne savait pas quelle était la conduite à tenir en cas de problème de santé imprévu. Il semble par ailleurs que les patients soient peu au fait du fonctionnement des centres de santé et des maisons médicales de garde (MMG). D'une manière générale, les auditions conduites ont mis en évidence un fort manque de visibilité des acteurs de ville aux horaires de la PDSA.

La même étude avait mis en évidence une importante méconnaissance du fonctionnement de la régulation médicale, 66 % des personnes interrogées estimant que le numéro 15 était réservé aux cas les plus graves. Alors que plusieurs campagnes d'information visant à communiquer sur le rôle des centres 15 aux horaires de la PDSA ont été conduites dans plusieurs régions44(*), vos rapporteurs soulignent ici encore que la mise en place du numéro 116 117 serait un facteur supplémentaire de complexification et de confusion pour les patients.

· Il s'agirait, en second lieu, de donner à la population des outils pour savoir réagir en cas de problème de santé, plusieurs des acteurs entendus ayant pointé une tendance à l'inquiétude excessive de la part des patients, qui entraîne un réflexe vers les urgences. Ce phénomène a notamment été souligné par les professionnels de la pédiatrie, selon lesquels les parents auraient tendance à considérer tout état fébrile comme un signe de gravité.

De ce point de vue, les actions de prévention et d'éducation ne relèvent pas nécessairement d'une campagne d'information nationale, mais simplement du développement de la prévention lors d'une consultation médicale, notamment auprès d'un pédiatre. Vos rapporteurs soulignent que les assistants maternels comme les personnels de crèche devraient par ailleurs recevoir une formation renforcée sur ce point.

Proposition : Renforcer l'information des patients sur les acteurs de la permanence et de la continuité des soins, ainsi que l'éducation des personnes sur la conduite à tenir en cas de problème de santé inopiné (s'agissant notamment des parents, des assistants maternels ou encore des personnels de crèche), dans le cadre d'une politique de prévention.


* 29 Loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002 de financement de la sécurité sociale pour 2003.

* 30 Cour des comptes, La permanence des soins, chapitre XII du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2013.

* 31 Rapport d'information n° 2837 de Mme Catherine Lemorton sur l'organisation de la permanence des soins, juin 2015.

* 32 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 33 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 34 L'enquête de l'ordre des médecins sur la permanence des soins pour 2016 souligne du reste que 31 conseils départementaux indiquent déjà un arrêt complet de l'effection en permanence des soins à partir de minuit, et que « l'arrêt de la garde en nuit profonde est un processus qui continue de s'étendre sur les territoires ».

* 35 Sur ce point, se référer notamment à l'évaluation publiée en mai 2006 par l'Igas (Contrôle et évaluation du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et de la dotation de développement des réseaux (DDR)).

* 36 Il a en ce sens été souligné devant vos rapporteurs que le système français d'accueil des urgences gagnerait à se doter de structures à l'image des walk-in care clinics américaines.

* 37 Le rapport d'activité pour 2015 des MMG parisiennes relève d'ailleurs « la participation pleine et entière du Samu de Paris dans la « direction » vers les MMG des patients sans pathologie grave ou de très petit urgence ».

* 38 Sur ce point, voir infra p. 69.

* 39 Rapport précité de la Cour des comptes sur l'organisation de la permanence des soins.

* 40 Rapport n° 653 (2014-2015) de M. Alain Milon, Mmes Catherine Deroche et Élisabeth Doineau, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 22 juillet 2015

* 41 Décret n° 2016-1012 du 22 juillet 2016 relatif à la mise en place d'un numéro d'appel national d'accès à la permanence des soins ambulatoires. 

* 42 Le Pr Carli défend ainsi la mise en place d'un numéro unique et global pour l'ensemble des difficultés survenant dans le champ sanitaire, qui permettrait de joindre une « plateforme commune de la santé » fonctionnant à l'interface du champ médical, y compris la psychiatrie, et du social.

* 43 Étude TNS-Sofres pour l'ARS Ile-de-France, « Utilisation et perception de l'offre de soins non programmés », janvier 2014.

* 44 L'ARS Ile-de-France, notamment, avait lancé en 2015 une campagne pour inciter les Franciliens à appeler le 15 avant de se déplacer en cas de problème de santé imprévu survenant la nuit, le week-end ou pendant un jour férié (« la nuit, le week-end, les jours fériés, appelez le 15, un médecin de garde vous répond »).