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Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé

26 juillet 2017 : Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé ( rapport d'information )

II. LES SERVICES D'ACCUEIL DES URGENCES OFFRENT UNE RÉPONSE INADAPTÉE AUX CARENCES DE LA MÉDECINE DE VILLE

Vos rapporteurs ont relevé, chez les professionnels des urgences entendus, le sentiment largement partagé de subir les conséquences de dysfonctionnements extérieurs à leur service, notamment s'agissant, en amont, de l'organisation de la médecine de ville. En d'autres termes, l'évolution des modes d'exercice libéraux ne permet plus de répondre à l'ensemble des demandes, qui se reportent de ce fait sur les urgences hospitalières.

Auditionnés par vos rapporteurs, les médecins de ville ont quant à eux reconnu, par la voix de leurs syndicats, un certain « désengagement » des professionnels libéraux quant à la prise en charge des soins non programmés. Ce désinvestissement serait en partie consécutif à la fin de l'obligation individuelle de garde, décidée en 2003, et résulterait également des nouveaux choix d'organisation privilégiés par les médecins libéraux.

Il en résulte que le périmètre de compétence des services d'urgences se trouve a priori illimité : en pratique, ils prennent en charge l'ensemble des soins que la médecine de ville ne peut ou ne veut plus assurer.

Il ne fait cependant pas de doute que la médecine de ville peut et doit prendre sa part des soins non programmés - non pas seulement dans le but de désengorger les urgences, mais avant tout afin d'améliorer le parcours et le suivi des patients. Il semble d'ailleurs que les professionnels libéraux en soient demandeurs, à la condition de pouvoir répondre aux demandes dans des conditions satisfaisantes.

Vos rapporteurs se sont ainsi intéressés à la manière de donner aux professionnels de ville les moyens d'assurer leurs missions tant de continuité que de permanence des soins, en examinant la possibilité de proposer au patient, dans l'un et l'autre cas, une alternative au recours aux urgences.

Une telle évolution permettrait en outre de contourner le risque de création d'un appel d'air qui pourrait découler de l'allocation de moyens supplémentaires aux services d'urgences, pointé par plusieurs des acteurs entendus. Vos rapporteurs estiment que l'amélioration du fonctionnement des urgences doit aller de pair avec un renforcement de l'interface entre la ville et l'hôpital, et notamment de la régulation médicale.

A. LA CONTINUITÉ DES SOINS DE VILLE REMISE EN QUESTION

1. L'évolution des modes d'exercice libéral ne permet plus de répondre à l'ensemble des demandes
a) Les demandes de soins non programmés ne sont pas absorbées par les cabinets libéraux

· Les statistiques collectées par la Drees comme par les observatoires régionaux des urgences (ORU) font apparaître que la majeure partie des passages aux urgences a lieu aux horaires d'ouverture des cabinets de ville.

Selon la Cour des comptes, 43 % des passages aux urgences relèvent d'une simple consultation médicale, et 35 % auraient pu obtenir une réponse auprès d'un médecin généraliste.

La Cour des comptes a souligné devant vos rapporteurs que l'on ne pouvait pas pour autant parler d'un « réflexe » vers les urgences de la part de nos concitoyens : on retrouve en effet parmi les patients des services un pourcentage important de personnes ayant entamé un parcours de soins en médecine libérale, et qui, n'y ayant pas trouvé de réponse (ou alors une réponse jugée inadaptée, s'agissant par exemple des délais de rendez-vous) se tournent vers les services d'accueil des urgences. Selon l'étude de la Drees, près d'un tiers (32 %) des patients accueillis ont fait des démarches auprès de professionnels de santé dans les 24 heures précédant leur arrivée au service, le plus souvent auprès d'un médecin (76 % de ces patients).

L'association SOS Médecins, dont le coeur de métier résidait traditionnellement dans les prises en charge complémentaires de celles du médecin traitant, c'est-à-dire le soir et le week-end, a enfin indiqué que son activité tendait de plus en plus à se déployer en continu pour faire face à l'accroissement de la demande de soins non programmés. Les pics d'appel interviennent ainsi entre 8 heures et 10 heures et entre 17 heures et 20 heures - soit avant et après les journées de travail, mais aux horaires d'ouverture des cabinets libéraux. Au total, l'activité de continuité des soins de l'association a augmenté de 35 % sur les quatre dernières années.

· Ces statistiques sont corroborées par le témoignage des soignants des urgences quant à l'évolution de leur exercice, qui indiquent que la part de leur activité consacrée à des actes relevant de la permanence ou de la continuité des soins est bien plus importante que celle consacrée à la prise en charge de l'aigu. Ce glissement de l'activité des services de la médecine d'urgence vers une plus grande part de médecine de premier recours est mis en avant par l'ensemble des acteurs entendus.

Il existe donc un phénomène de vases communicants entre la (non) prise en charge des soins non programmés par les médecins de ville, et celle assurée par les services d'urgences - et ce en dépit de l'activité soutenue des cabinets de ville. Ainsi, l'une des raisons expliquant l'engorgement des services d'urgences par les malades touchés par l'épidémie de grippe de l'hiver 2016 réside dans la fermeture pendant les vacances de Noël de certains cabinets libéraux, qui avaient auparavant assuré la prise en charge de la grande majorité des malades touchés par l'épidémie.

Le Dr Marc Giroud, dans son intervention précitée, l'exprime en ces termes : « L'urgentiste ne revendique pas toute la demande, mais il accepte, sans limite, tous les patients qui arrivent dans son service. Cette patientèle est donc constituée d'urgences vraies mais aussi d'une demande ne trouvant pas d'offre. Cette demande devient donc de l'urgence. Cela constitue une problématique d'amont. Un bon exemple est la période de Noël. Il y a, d'année en année, une augmentation des visites dans les services d'urgences. Les pathologies n'ont pas pourtant pas changé. C'est l'offre de ville qui rétrécit. »

b) Les nouveaux modes d'exercice des professionnels libéraux ne sont pas organisés pour répondre à l'urgence

Le terme de « désengagement » des médecins libéraux face à l'urgence, utilisé par plusieurs des acteurs entendus par vos rapporteurs, renvoie en réalité au développement des nouveaux modes d'exercice privilégiés par les nouvelles générations de professionnels libéraux.

Ceux-ci sont largement connus et documentés, et viennent s'ajouter à l'évolution naturelle de la démographie médicale : généralisation des consultations sur rendez-vous, raréfaction des visites à domicile, allongement des délais de rendez-vous, poursuite de la désertification médicale, réduction du temps d'exercice et progression du temps partiel, densité de l'activité en cabinet pendant la journée et complexité du parcours de soins en ville expliquent que les demandes de soins d'urgences et non programmés ne puissent pas toujours trouver de réponse auprès des professionnels de ville.

Au total, le modèle du médecin de famille aux horaires extensifs, dont une large part de l'activité était consacrée aux visites à domicile, a vécu, sans que l'évolution du numerus clausus n'ait anticipé ce basculement. Cette évolution semble parfois mal vécue par certains praticiens des urgences, qui jugent sévèrement les pratiques consistant à se décharger sur les services d'urgences des cas jugés trop lourds ou trop complexes (notamment dans le cas de polypathologies), ou survenant à des horaires peu commodes (juste avant la fermeture du cabinet). Selon certains des professionnels auditionnés, de telles pratiques, dont vos rapporteurs n'ont pu évaluer l'étendue, remettent en cause la traditionnelle complémentarité de l'exercice de ville et de l'exercice hospitalier.

Le cas de la pédiatrie médicale offre une illustration très parlante de la non organisation d'un bon nombre de cabinets de ville pour accueillir les soins non programmés. Selon les responsables de services d'urgences pédiatriques entendus par vos rapporteurs, cette situation est due à la fois à l'insuffisance numérique des pédiatres exerçant en ville pour faire face aux épidémies ou à un volume important de demandes de prise en charge en urgence, et aux horaires d'ouverture des cabinets, qui ne permettent pas aux familles d'y conduire leurs enfants à l'issue d'une journée de travail.

Il en résulte une particulière concentration des passages aux urgences pédiatriques entre 18 heures et 22 heures, les familles n'ayant alors pas d'autre ressource que de se tourner vers l'hôpital, d'autant que les maladies infantiles suscitent souvent des angoisses importantes chez les parents.

2. Fluidifier l'accueil des soins non programmés par les praticiens de ville

Face à ces constats, il apparaît indispensable de développer l'offre de ville pour la prise en charge en journée des soins non programmés.

Vos rapporteurs estiment que les évolutions à mettre en oeuvre en ce sens devraient à la fois permettre un rééquilibrage de l'accueil de ces soins entre les services d'urgences et la médecine de ville, et assurer une meilleure reconnaissance du rôle des professionnels de ville dans ce cadre - rôle dont ils sont au demeurant demandeurs, à condition toutefois de pouvoir l'exercer dans de bonnes conditions.

Ils proposent en ce sens deux actions à mettre en place à court terme, sans ignorer qu'une large partie de la solution au problème résiderait dans une réorganisation plus profonde de la médecine libérale (développement des transferts de tâche et des coopérations entre professionnels de santé, inscription de la continuité des soins dans le cadre des nouvelles communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), etc.), qui paraît cependant excéder le champ de cette seule mission.

a) Mieux valoriser la prise en charge des soins non programmés par les médecins libéraux

· Une première piste, explicitement énoncée par les professionnels libéraux, et mise en avant par plusieurs des acteurs entendus par votre mission, réside dans la meilleure valorisation financière de l'accueil des soins non programmés par les praticiens médicaux exerçant en ville.

Cette préconisation figure par ailleurs dans le rapport Grall précité, qui recommande d' « inciter les médecins libéraux à recevoir de façon imprévue pendant les horaires de consultation en créant une lettre clé spécifique ».

· Les pouvoirs publics ont déjà commencé à s'emparer du sujet, en mettant en place une incitation financière à destination des médecins libéraux pour le développement d'une prise en charge rapide et non programmée.

Cette incitation est cependant mise en oeuvre de manière plus timide que la préconisation formulée par le rapport Grall. Dans le cadre de la dernière convention médicale du 26 août 2016, la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) s'est ainsi engagée à verser une majoration d'urgences aux médecins traitants et correspondants qui effectueraient une prise en charge non programmée dans deux cas :

- une majoration de 15 euros pour les médecins correspondants qui reçoivent sous 48 heures un patient adressé par son médecin traitant (MCU), à laquelle correspond une majoration de 5 euros pour le médecin traitant ayant adressé le patient (MUT) ;

- une majoration de 15 euros pour la prise en charge par le médecin traitant d'un de ses patients à la suite d'une demande du centre de régulation médicale des urgences (MRT).

On comprend bien qu'il s'agit d'impliquer les médecins de ville dans l'accueil des soins non programmés, en raccourcissant le délai de prise en charge et en améliorant le chaînage entre les praticiens. Vos rapporteurs s'interrogent cependant sur l'efficacité de ces mesures, qui ont certes le mérite de s'inscrire dans le dispositif du parcours de soins, mais qui pourraient se révéler inopérantes face à certains profils de patients. Il semble que dans certains cas, le développement de plages de rendez-vous non programmés constitue une solution plus efficace, afin de répondre à l'exigence d'immédiateté souvent à l'oeuvre dans le recours aux urgences. Vos rapporteurs n'ont cependant pas pu obtenir de données précises auprès de la Cnam quant au bénéfice attendu de ces mesures incitatives.


· Vos rapporteurs insistent par ailleurs fortement sur la nécessité de mieux valoriser les visites à domicile, toujours indispensables à certaines catégories de la population, mais de moins en moins pratiquées par les professionnels.

Selon la Drees, la part des visites dans le nombre total d'actes pratiqués par les médecins libéraux est en diminution régulière et marquée depuis une dizaine d'années : elles représentaient 14 % de leur activité en 2005, 12 % en 201027(*), et 10 % en 201328(*). Ces moyennes masquent cependant d'importantes disparités selon les praticiens et leur zone d'exercice : un médecin sur cinq consacre moins de 2 % de son activité de consultation aux visites, tandis que celles-ci représentent plus de 20 % de leurs consultations pour 14 % des médecins.

Pourtant, la permanence d'un recours aux associations de permanence de soins effectuant des déplacements à domicile, comme par exemple SOS Médecins, tend à démontrer que les patients continuent d'être demandeurs de visites. Ce constat pourrait être d'autant plus vrai dans le contexte d'un développement croissant des prises en charge ambulatoires, qui ont pour contrepartie un accroissement du besoin de suivi à domicile.

Proposition : Créer une lettre clé spécifique pour les consultations non programmées prises en charge par les médecins libéraux, et mieux valoriser les visites à domicile effectuées par les médecins généralistes.

b) S'appuyer davantage sur les centres de santé

Les auditions conduites par vos rapporteurs ont par ailleurs permis de constater que les centres de santé pouvaient offrir une complémentarité intéressante à la médecine de ville pour la prise en charge des soins non programmés.

Le mode de fonctionnement des quelques 1 600 centres de santé répartis sur le territoire national semble en effet pouvoir répondre aux nouveaux besoins de la population, qui paraissent évoluer vers une demande de structures d'exercice collectif (qui autorisent ainsi une prise en charge coordonnée rapide), observant une large amplitude horaire, et dotées d'un équipement technique minimal (qui permet de faire réaliser la majeure partie des examens disponibles en un même lieu). Cette offre de soins de premier recours est par ailleurs facilement accessible d'un point de vue financier, dans la mesure où les centres de santé sont tarifés en secteur 1 et appliquent le tiers payant.

L`accord national du 8 juillet 2015 prévoit que les horaires des centres de santé doivent permettre d'assurer la continuité des soins, en indiquant que « les horaires d'ouverture couvrent toute la période de recours aux soins non incluse dans le dispositif de permanence des soins ambulatoires » ; ces structures fonctionnent donc en principe entre 8 heures et 20 heures, ainsi que le samedi matin.

Il a par ailleurs intégré dans le socle des conditions encadrant le fonctionnement des centres de santé l'obligation d'accueillir les demandes de soins non programmés, en prévoyant que « le centre de santé est organisé de telle sorte que les professionnels de santé y exerçant reçoivent chaque jour ouvré les patients ayant besoin de soins non programmés ».

Les centres de santé peuvent en outre participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA), en bénéficiant à ce titre d'une rémunération adaptée. L'accord national prévoit en effet que « dans le cadre de son exercice salarié, le médecin du centre de santé peut participer au dispositif de la permanence des soins ambulatoires » ; « le médecin salarié du centre de santé participant au dispositif est mentionné sur le tableau de permanence des soins et est inscrit sur le tableau tenu par le conseil départemental de l'Ordre des médecins. Le centre de santé perçoit à ce titre une rémunération forfaitaire fixée dans le cadre du cahier des charges défini par l'ARS ». Certains centres de santé prennent même la forme de maisons médicales de garde (MMG) aux horaires de la PDSA.

Ce mode de fonctionnement apparaît particulièrement intéressant, dans la mesure où il permet de ne pas multiplier les interlocuteurs, et ainsi d'assurer un parcours de soins simplifié du patient pour tout type de demande de soins. Vos rapporteurs estiment dès lors envisageable d'étendre les horaires d'ouverture des centres de santé afin d'assurer en continu l'accueil d'une part de soins non programmés.

Selon les témoignages recueillis par vos rapporteurs, plusieurs éléments font cependant encore obstacle au développement des centres de santé. Il apparaît en premier lieu que, en l'absence de directive nationale sur ce point, l'aide apportée aux centres de santé par les agences régionales de santé (ARS) est très variable selon les régions et les personnes concernées. Il serait en second lieu très difficile d'implanter des centres de santé en zone rurale, où ils n'existent d'ailleurs que peu, et où ils pourraient pourtant utilement répondre aux demandes de soins programmés ou non des populations.

Proposition : Renforcer le maillage du territoire en centres de santé et assurer leur ouverture plus large à l'accueil des urgences, notamment par l'extension de leur amplitude horaire.


* 27 Drees, Les emplois du temps des médecins généralistes, Études et résultats n° 797, mars 2012.

* 28 Drees, Portrait des professionnels de santé, édition 2016.