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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

QUATRIÈME PARTIE :
REMÉDIER AUX INSUFFISANCES
D'UNE GOUVERNANCE DÉPASSÉE PAR LA CRISE

I. UNE GOUVERNANCE NATIONALE COMPLEXE ET PEU LISIBLE, CONTRAINTE À SE RÉINVENTER POUR RÉPONDRE À LA CRISE

A. ASSEOIR LA LÉGITIMITÉ SCIENTIFIQUE DES DÉCISIONS : UN ENJEU DÉTERMINANT POUR EMPORTER L'ADHÉSION DE LA POPULATION

1. Un système d'agences sanitaires concurrencé par des structures d'expertise scientifique ad hoc
a) Les agences sanitaires : une source d'expertise non négligeable, inégalement et insuffisamment mobilisée

Le système français d'agences sanitaires comprend une grande variété d'opérateurs chargés de produire une expertise scientifique et de conseiller les pouvoirs publics dans les champs de la veille et de la sécurité sanitaire. M. Didier Houssin, ancien directeur général de la santé, a ainsi rappelé que, dans ces domaines, « la politique publique s'appuie avant tout, sur un plan scientifique, sur l'organisme d'expertise en évaluation du risque Santé publique France et sur l'organisme d'expertise en gestion du risque qu'est le Haut Conseil de la santé publique »629(*).

Les principales agences et instances du champ sanitaire
susceptibles d'être mobilisées dans la gestion des risques sanitaires

· L'agence nationale de santé publique (ANSP)1, plus communément désignée par l'appellation « Santé publique France », est chargée, dans le cadre d'une approche populationnelle, d'assurer, notamment par la centralisation du recueil de données épidémiologiques, la veille sur les risques sanitaires menaçant les populations, de préparer la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires et de lancer l'alerte sanitaire.

· La Haute Autorité de santé (HAS)2 est chargée, dans le cadre d'une approche médicale, de conseiller les professionnels de santé sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes, notamment en définissant des protocoles de prise en charge des patients pour une pathologie déterminée, accompagnés, le cas échéant, de listes des produits de santé à utiliser préférentiellement.

· L'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)3 est chargée, dans le cadre d'une approche de sécurité sanitaire, d'évaluer les bénéfices et les risques liés à l'utilisation de produits de santé, dont les médicaments et les dispositifs médicaux, et d'autoriser les protocoles de recherche clinique interventionnelle, c'est-à-dire impliquant l'expérimentation de traitements ou de protocoles thérapeutiques comportant une intervention sur la personne s'écartant des protocoles de prise en charge standards.

· Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP)4 est chargé, dans le cadre d'une approche d'aide des pouvoirs publics à la décision, « de fournir aux pouvoirs publics, en liaison avec les agences sanitaires et la Haute Autorité de santé, l'expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires ainsi qu'à la conception et à l'évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire ».

· L'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSéS)5 est principalement chargée de contribuer à assurer la sécurité sanitaire humaine dans les domaines de l'environnement, du travail et de l'alimentation.

1 Missions définies à l'article L. 1413-1 du code de la santé publique.

2 Missions définies à l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.

3 Missions définies à l'article L. 5311-1 du code de la santé publique.

4 Missions définies à l'article L. 1411-4 du code de la santé publique.

5 Missions définies à l'article L. 1313-1 du code de la santé publique.

Source : Commission d'enquête

Face à la crise sanitaire liée à la covid-19, ces différentes agences et instances630(*) sanitaires ont été inégalement mobilisées par le Gouvernement pour lui apporter une expertise scientifique susceptible d'éclairer et de fonder ses décisions. Ces agences ont pourtant l'habitude de produire une expertise scientifique indépendante et pluraliste sur différents enjeux sanitaires. Plusieurs d'entre elles ont en effet institué, en interne, des conseils scientifiques ou des commissions, comités ou groupes de travail spécialisés, à titre temporaire ou permanent, et disposent donc à ce titre d'importants relais auprès des sociétés savantes et des milieux scientifiques et universitaires.

En outre, la mobilisation coordonnée de l'expertise de ces différentes agences, compte tenu de la complémentarité de leurs champs de compétences respectifs, aurait permis de faire naître une expertise transversale capable de couvrir l'ensemble des enjeux qui s'attachent à la gestion de la crise sanitaire : évaluation de la connaissance scientifique et des nouvelles données sur le coronavirus et les pathologies associées (HCSP, HAS), évaluation de la sécurité et de la pertinence des stratégies diagnostiques et thérapeutiques (HCSP, HAS, ANSM) ou encore gestion des risques et de l'exposition en milieu de travail (ANSéS, Santé publique France, HAS) et élaboration de protocoles de prévention des risques dans différents secteurs d'activité631(*) (HCSP, Santé publique France, ANSéS). Ce n'est toutefois pas la démarche qui a été retenue par le Gouvernement.

Outre ses missions dans la constitution et la distribution des stocks stratégiques nationaux de produits de santé et d'équipements de protection individuelle, Santé publique France est essentiellement intervenue dans la production d'indicateurs de veille sanitaire. L'expertise interne du HCSP a été, elle, plus fortement mobilisée632(*) pour la production d'un grand nombre d'avis qui ne se sont pas limités à la stratégie thérapeutique à privilégier face au nouveau coronavirus, mais ont également concerné bien d'autres aspects de la gestion de la crise633(*). La HAS et l'ANSM, pourtant compétentes dans la définition de protocoles de prise en charge et l'évaluation de la sécurité de produits de santé, sont pour leur part restées en retrait de l'élaboration des recommandations thérapeutiques à destination des professionnels de santé634(*).

Hormis des avis au début du mois de mars 2020 relatifs à la prise en charge de certains actes professionnels en lien avec la covid-19, la HAS est intervenue relativement tardivement, essentiellement à partir du mois d'avril 2020, pour produire des recommandations ponctuelles relatives aux conditions de prise en charge des patients pendant l'épidémie635(*). À partir de la fin du confinement, l'expertise de la HAS a été mobilisée plus fortement sur la stratégie de dépistage636(*) et la définition des scenarii possibles d'une future stratégie vaccinale. La publication de sa première note de veille des études cliniques parues pour certains médicaments utilisés dans le traitement de la covid-19 n'intervient que le 20 mai 2020.

L'ANSM, pour sa part, s'est concentrée sur la surveillance de la disponibilité des médicaments en période de tensions accrues d'approvisionnement, sur les dispositifs d'accès dérogatoire aux médicaments expérimentaux dans le traitement de la covid-19 et la surveillance des effets indésirables de ces traitements, ainsi que sur l'autorisation des protocoles de recherche clinique en lien avec la prise en charge de la covid-19.

À tout le moins, la réponse à la crise aurait justifié une intensification du travail collaboratif entre les agences sanitaires afin de capitaliser sur leur expertise et de maximiser la pertinence et la réactivité de leur interventions respectives. À ce titre, une priorisation de leurs actions dans la gestion de l'épidémie aurait pu utilement être définie au sein du comité d'animation du système d'agences (CASA). La commission d'enquête regrette ainsi qu'aucun CASA n'ait été réuni par le ministère de la santé depuis le début de l'épidémie sur la répartition des responsabilités entre agences face à une catastrophe sanitaire. Selon des éléments transmis par la direction générale de la santé, seuls deux CASA ont été réunis en 2020 : le premier, en date du 16 janvier 2020, a été consacré aux arboviroses, et le second, en date du 23 septembre 2020, a porté sur les retours d'expérience (« Retex ») des agences sur la crise sanitaire.

De l'avis de Mme Marisol Touraine, ancienne ministre de la santé, sans remettre en cause la pertinence de la création d'un conseil scientifique, il aurait été « intéressant de constituer un comité de liaison entre les agences impliquées, comme le CASA, c'est-à-dire l'utilisation des ressources des agences existantes, autour du ministre de la santé ou du directeur général de la santé »637(*). Également convaincue de la nécessité de coordonner l'action des agences sanitaires mobilisées dans la réponse à une urgence sanitaire, la commission d'enquête plaide pour la définition au sein du CASA d'une répartition de leurs responsabilités et d'une priorisation de leurs interventions dans la gestion d'une pandémie.

Proposition n° 24 : définir au sein du comité d'animation du système d'agences la répartition des responsabilités et la priorisation des interventions des agences sanitaires mobilisées dans la réponse à une urgence sanitaire

b) Des structures d'expertise ad hoc aux contours mal définis

En dépit des ressources non négligeables des agences sanitaires en expertise scientifique, le Gouvernement a privilégié la création de structures ad hoc afin de le guider dans sa prise de décision dans la gestion de la crise sanitaire.

À la suite de signaux d'alerte transmis à la présidence de la République par le Pr Jean-François Delfraissy à son retour d'une réunion de l'organisation mondiale de la santé (OMS), une réunion multidisciplinaire de 24 scientifiques s'est tenue au palais de l'Élysée le 5 mars 2020.

Installé officiellement le 11 mars 2020 par le ministre des solidarités et de la santé à la demande du Président de la République, le comité de scientifiques chargé d'éclairer la décision publique dans la gestion de la situation sanitaire liée au coronavirus, plus connu sous l'appellation de « conseil scientifique », a vu son existence législative confirmée à l'article L. 3131-19 du code de la santé publique, créé par la loi du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19638(*).

D'autres structures d'expertise ad hoc ont par la suite été instituées par le Gouvernement :

- le comité « analyse, recherche et expertise » (CARE)639(*), créé le 24 mars 2020, est chargé de conseiller les ministres de la santé et de la recherche sur les pistes scientifiques, thérapeutiques et technologiques de court terme pour répondre à la crise sanitaire et sur la mobilisation des capacités de recherche et d'innovation pour lutter contre l'épidémie ;

- le comité scientifique sur les vaccins covid-19640(*), créé par la cellule interministérielle de crise, est chargé d'éclairer les pouvoirs publics sur les candidats vaccins et sur le développement d'essais cliniques de vaccins en France.

L'article L. 3131-19 du code de la santé publique ne définit pas précisément les missions du conseil scientifique et se contente de délimiter le champ de ses avis, appelés à porter « sur l'état de la catastrophe sanitaire, les connaissances scientifiques qui s'y rapportent et les mesures propres à y mettre un terme, y compris celles relevant des articles L. 3131-15 à L. 3131-17641(*) [du même code], ainsi que sur la durée de leur application ». Aucun décret ou arrêté n'est venu préciser les missions, le fonctionnement ou la composition du conseil scientifique642(*). Un règlement intérieur du conseil scientifique, adopté le 15 avril 2020 et rendu définitif le 30 avril 2020, rappelle que le conseil a pour mission de « donne[r] des avis sur l'état de la crise sanitaire et les mesures envisagées pour y faire face » et lui reconnaît, en complément des saisines qui lui sont adressées par le Gouvernement, un pouvoir d'auto-saisine sur les « sujets portant sur l'urgence sanitaire qui lui paraissent primordiaux pour lutter contre la catastrophe sanitaire ».

En l'absence de dispositions légales ou réglementaires, les missions et le fonctionnement du comité CARE et du comité scientifique sur les vaccins covid-19643(*), ainsi que leur articulation avec le conseil scientifique, ne sont pas précisément définis644(*).

Lors de son audition645(*) par la commission d'enquête, le professeur Franck Chauvin, président du HCSP, a indiqué s'être concerté avec le président du conseil scientifique pour réserver à ce dernier les recommandations sur la stratégie et le pilotage et au HCSP les recommandations plus opérationnelles, notamment dans le domaine thérapeutique ou de l'hygiène. Toutefois, cette articulation n'a jamais été formalisée et n'est pas opposable au Gouvernement qui reste libre de saisir indifféremment le conseil scientifique ou le HCSP selon les sujets prioritaires de gestion de la crise.

Du reste, plusieurs chevauchements sont apparus dans les interventions respectives des trois structures d'expertise scientifique ad hoc précitées et des agences sanitaires sur différents enjeux tenant à la gestion de la crise sanitaire, notamment :

- sur les précautions à observer dans les établissements accueillant des enfants : le conseil scientifique a produit une note646(*) sur le sujet en avril 2020 et le HCSP a publié trois avis647(*) sur le même thème en juin et septembre 2020 ;

- sur les vaccins : le conseil scientifique, le comité CARE et le comité scientifique sur les vaccins covid-19 ont publié une note648(*) commune en juillet 2020 consacrée à la stratégie vaccinale pour faire face à l'épidémie, quand la HAS a produit un rapport649(*) sur le même enjeu à la fin du même mois ;

- sur les précautions à observer pour les voyageurs : le HCSP a publié deux avis en février et mars 2020 sur les recommandations sanitaires à l'égard de personnes de retour de zones d'exposition à risque et le conseil scientifique a produit un avis sur le même sujet en juillet 2020.

Par ailleurs, bien que chacune des trois structures d'expertise scientifique ad hoc mises en place par le Gouvernement soient soumises à la charte de l'expertise sanitaire650(*), l'insuffisante formalisation de leur fonctionnement peut contribuer à alimenter des doutes sur leur indépendance vis-à-vis du pouvoir exécutif et sur la transparence de leurs activités, et conduire à un déficit de légitimité du discours scientifique sur lequel s'appuient les décisions de gestion de la crise.

Le conseil scientifique, le comité CARE et le comité scientifique sur les vaccins covid-19 ne disposent en effet d'aucun moyen propre651(*). Si le règlement intérieur du conseil scientifique prévoit qu'il « peut s'appuyer pour son fonctionnement sur la mise à disposition de fonctionnaires de l'État et/ou le recrutement de chargés de mission », son président a regretté que « les moyens humains mis à disposition du conseil depuis le début de cette crise se sont résumés à deux stagiaires »652(*).

Ce manque d'autonomie fonctionnelle a pesé sur la capacité de ces instances à opérer en pleine transparence vis-à-vis du grand public. Seuls les avis du conseil scientifique sont soumis à une obligation de publicité, depuis l'adoption de la loi du 23 mars 2020 : l'article L. 3131-19 du code de la santé publique prévoit ainsi que ses avis sont rendus publics sans délai. Toutefois, l'administration du ministère de la santé restant maîtresse de la mise en ligne des travaux du conseil scientifique, il est arrivé que cette disposition légale n'ait pas été rigoureusement respectée.

À titre d'exemple, alors qu'elle avait été adoptée par le conseil scientifique le 22 septembre 2020, la note d'alerte appelant à « un contrôle renforcé de la circulation du virus en France » face à l'émergence d'une deuxième vague n'a été publiée par le ministère que neuf jours après, à savoir le 1er octobre 2020.

La publication tardive apparaît d'autant plus surprenante qu'elle aurait pu contribuer à « préparer les esprits » aux mesures de gestion sanitaire annoncées par le Gouvernement à la fin du mois de septembre 2020 pour faire face à l'accélération des contaminations dans plusieurs territoires (Guadeloupe, Marseille, Paris et petite couronne...), dont certaines ont été vivement critiquées par les responsables des collectivités concernées.

Interrogée sur les raisons qui expliqueraient la mise en ligne tardive de la note d'alerte précitée du conseil scientifique, la direction générale de la santé s'est contentée de répondre que « les attributions ainsi que la saisine du conseil scientifique covid-19 sont du ressort du gouvernement. »653(*) Cette interprétation semble néanmoins sujette à caution : en se contentant de préciser que le conseil scientifique « rend périodiquement des avis sur l'état de la catastrophe sanitaire », l'article L. 3131-19 du code de la santé publique ne précise pas les autorités habilitées à saisir pour avis le conseil scientifique et n'écarte pas, du reste, la possibilité pour ce dernier de s'auto-saisir. Dans ces conditions, la note d'alerte précitée du conseil scientifique aurait dû, selon la commission d'enquête, être regardée comme un avis rendu à l'initiative du conseil scientifique pour lequel l'exigence légale d'une publication « sans délai » aurait dû être respectée.

Lors de son audition par la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, le professeur Jean-François Delfraissy, président du conseil scientifique, a indiqué que « dans d'autres cas, les autorités de santé ont pris le temps de pleinement assimiler nos avis avant de les publier, ce qui explique qu'ils ne soient sortis que quatre jours plus tard. En tout cas, les autorités avaient nos avis avant de prendre leurs décisions, nous n'avons pas couru après les déclarations des politiques, nous les avons toujours précédés. »654(*)

À l'initiative du Sénat, la loi du 14 novembre 2020 autorisant la prorogation de l'état d'urgence sanitaire et portant diverses mesures de gestion de la crise sanitaire prévoit désormais que les avis du conseil scientifique devront, dès leur adoption, être communiqués simultanément au Gouvernement, au président de l'Assemblée nationale et au président du Sénat.

Quant aux travaux du comité CARE et du comité scientifique sur les vaccins covid-19, ils n'étaient toujours pas mis en ligne au 7 octobre 2020.

Si la France n'est pas isolée dans le choix du recours à une expertise scientifique extérieure aux agences sanitaires pour conseiller les pouvoirs publics dans la gestion de la crise liée à la covid-19, elle se distingue par la constitution d'un conseil scientifique en dehors de tout formalisme particulier, en l'absence de disposition légale ou règlementaire ou structure déjà éprouvée à l'occasion d'une précédente crise, et par une association très marginale des agences sanitaires aux travaux dudit conseil.

La plupart des avis débattus au sein du conseil scientifique ont inclus la participation, mais uniquement en qualité de personnalité extérieure invitée, d'un représentant de Santé publique655(*). À cet égard, Mme Marisol Touraine a considéré qu'« on aurait pu imaginer un modèle différent, dans lequel le conseil scientifique aurait compté, outre les personnes qui le composent, des représentants des agences institutionnelles. [...] Dans une telle crise, il faut embarquer les acteurs des administrations, pour leur éviter de sentir abandonnés, délaissés. »656(*)

Pour mémoire, le problème de la concurrence entre l'expertise des agences sanitaires et celle d'une structure dédiée à un risque pandémique particulier s'était déjà posé lors de la gestion de la crise liée à la grippe A (H1N1). Créé en 2008 à la suite de recommandations de l'OMS, le comité de lutte contre la grippe (CLCG), qui avait été mobilisé pour produire 43 avis entre avril 2019 et janvier 2010, n'avait en effet pas articulé son intervention de façon pleinement efficiente avec le HCSP. Estimant que « la place du CLCG dans l'organisation de l'expertise sur la pandémie a également entravé sa bonne marche », M. Alain Milon avait appelé, dans son rapport657(*) de juillet 2010 fait au nom de la commission d'enquête du Sénat sur la grippe A, à mettre en cohérence les structures d'expertise scientifique en « fond[ant] le comité de lutte contre la grippe au sein d'une instance d'expertise compétente pour l'ensemble des maladies infectieuses ».

À titre de comparaison, au Royaume-Uni, le groupe de conseil scientifique pour les urgences (« Scientific Advisory Group for Emergencies »
- SAGE)658(*), qui préexistait à la crise liée à la covid-19, comprend, parmi ses membres, des représentants de l'agence de santé publique (« Public Health England »), du service national de santé (« National Health Service »), de l'office national de statistiques (« Office for National Statistics ») et de l'agence de santé et sécurité au travail (« Health and Safety Executive »)659(*), ainsi que des représentants des gouvernements locaux écossais, gallois et nord-irlandais.

Le « SAGE » britannique : une structure à la légitimité contestée
pendant la crise sanitaire liée à la covid-19

Le SAGE a été activé à plusieurs reprises depuis 2009, notamment lors de la pandémie de grippe A (H1N1) en 2009, de l'accident nucléaire de Fukushima en 2011, de l'épidémie d'Ebola en 2014 et de l'épidémie de Zika en 2015-2016. Selon un guide méthodologique de 2011, le SAGE n'est activé que sur requête du Gouvernement dans le cadre du mécanisme des « Cabinet Office Briefing Rooms » (COBR) qui coordonne les opérations gouvernementales dans la gestion de crises importantes.

Bien que le SAGE opère conformément au code de pratique des comités consultatifs scientifiques (« code of practice of scientific advisory committees ») établi en 2011 par le département gouvernemental pour la science (« Government Office for Science »), son activité a fait l'objet de nombreuses critiques au début de la crise sanitaire liée à la covid-19, en raison du manque initial de transparence et de publicité sur sa composition et sur ses avis.

Le gouvernement britannique a néanmoins souligné que le rythme de publication des documents discutés par le SAGE a été plus important que celui observé lors de précédentes crises sanitaires, notamment lors de la crise liée à la grippe A qui n'avait vu les documents du SAGE publiés qu'à l'issue de l'urgence sanitaire1. Le conseiller scientifique en chef du gouvernement, qui préside le SAGE, a précisé, au début de la crise, que la non-publication de sa composition participait du maintien de l'indépendance et de l'impartialité de ses membres en les protégeant de toute influence extérieure.

À la mi-avril 2020, ni l'identité des membres ni les procès-verbaux des réunions du SAGE activé pour la crise de la covid-19 n'ont été rendus publics, alors que le gouvernement britannique insistait régulièrement sur le fait que ses décisions dans la gestion de la crise se fondaient sur les données de la science2. En l'absence de transparence sur les activités du SAGE, certaines de ses recommandations ou modélisations ont été critiquées. Dans ce contexte et en protestation à l'opacité du fonctionnement du SAGE, un groupe de scientifiques a créé un comité scientifique alternatif dénommé « Independent-SAGE », présidé par un ancien conseiller scientifique en chef du Gouvernement.

1 Lettre en date du 15 juillet 2020 de M. Matt Hancock, ministre de la santé et des affaires sociales du Royaume-Uni, à M. Greg Clark, président de la commission « Science et technologie » de la Chambre des communes.

2 Mark Landler et Stephen Castle, « The Secretive Group Guiding the U.K. on Coronavirus », New York Times, édition du 23 avril 2020.

Source : Commission d'enquête

Avant la France, l'Irlande avait également mis en place, dès le 5 février 2020, un groupe d'experts (« Expert Advisory Group ») placé auprès de la structure de coordination de la réponse du système de santé à la crise liée à la covid-19 (« National Public Health Emergency Team for covid-19 » - NPHET), instituée par le gouvernement le 27 janvier 2020. Ce groupe d'experts comprend non seulement plusieurs personnalités qualifiées dans le domaine des maladies infectieuses mais également des représentants des agences sanitaires irlandaises, dont le directeur du centre de surveillance et de protection de la santé (« Health Protection Surveillance Centre ») - équivalent de Santé publique France en Irlande - et un représentant de l'agence exécutive des services de santé (« Health Service Executive »).

Dans trois autres pays, le conseil scientifique des pouvoirs publics s'est essentiellement appuyé sur l'expertise des agences sanitaires nationales :

· Aux États-Unis, la « task force » sur le coronavirus, mise en place à compter du 29 janvier 2020 par l'administration américaine pour piloter au niveau interministériel la crise sanitaire660(*), constitue l'équivalent de la cellule interministérielle de crise. Ce centre de crise, qui ne comprend que quatre personnes661(*) nommées à raison de leurs responsabilités dans le domaine scientifique sur un total de 27 membres, ne s'est pas appuyé sur un conseil scientifique ad hoc : l'expertise « officielle » américaine sur la covid-19 s'est essentiellement manifestée par la voix des agences sanitaires que sont les centres de contrôle et prévention des maladies infectieuses (« Centers for Disease Control and Prevention » - CDC), les instituts nationaux de santé (« National Health Institutes » - NIH)662(*) et l'agence américaine de sécurité du médicament (« Food and Drug Administration » - FDA).

· En Allemagne, le gouvernement fédéral s'est appuyé sur l'expertise scientifique de l'agence fédérale de santé publique et de sécurité sanitaire, l'institut Robert Koch, qui est chargée d'élaborer des recommandations sur les mesures sanitaires à destination des professionnels de santé, des autorités sanitaires locales et du grand public, et d'assurer la surveillance épidémiologique.

· En Espagne, l'expression scientifique « officielle » sur l'épidémie s'est articulée autour des conférences de presse quotidiennes de l'épidémiologiste Fernando Simón, directeur du centre de coordination des alertes et urgences sanitaires (« Centro de coordinación de alertas y emergencias sanitarias » - CCAES) du ministère de la santé, rôle assumé en France par le directeur général de la santé. L'évaluation du risque de propagation de l'épidémie est ainsi réalisée par la conférence d'alertes, de plans de préparation et de réponse (« Ponencia de alertas, planes de preparación y repuesta ») coordonnée par le CCAES, dont les conclusions sont ensuite traitées, sur le plan stratégique, par le comité de direction de la covid-19 (« Comité de dirección del covid-19 ») créé par le ministère de la santé au sein du conseil interterritorial du système national de santé (« Consejo interterritorial del sistema nacional de salud »).

· En Suède, l'agence de santé publique (« Folkhälsomyndigheten ») a joué un rôle prépondérant dans la gestion de la crise sanitaire, notamment par la voix de son directeur, M. Anders Tegnell. Le professeur Alain Flahaut a ainsi rappelé qu'« en Suède, il y a plutôt consanguinité [entre le politique et le scientifique] - pour autant, sa culture de santé publique est l'une des meilleures au monde, ses indicateurs de santé sont excellents, son école de santé publique, avec l'institut Karolinska, est une voix que l'on écoute » 663(*).

2. Une communication institutionnelle de crise largement débordée par les querelles scientifiques
a) Une communication institutionnelle protéiforme, qui n'a pas su résister aux polémiques

À la multiplication des instances ad hoc d'expertise scientifique concurrençant celle produite par les agences sanitaires, s'est ajoutée une organisation peu lisible et peu efficiente de la communication de crise des pouvoirs publics. Le Gouvernement, essentiellement par la voix du ministère des solidarités et de la santé, n'est pas toujours parvenu à imposer des messages clairs et cohérents à destination tant des professionnels de santé que du grand public, dans un climat marqué par des désaccords publics parfois vifs au sein de la communauté scientifique, largement relayés par les médias et sur les réseaux sociaux. La communication institutionnelle a ainsi échoué à contenir un flux massif et ininterrompu d'informations contradictoires à la légitimité scientifique discutable, voire de fausses informations.

Faisant le constat d'un « fiasco en matière d'information et de communication », M. Yves Sciama, président de l'association des journalistes scientifiques de la presse d'information, a relevé le « grand désarroi [des] concitoyens les plus raisonnables devant l'état chaotique et souvent violent de l'information qu'ils reçoivent sur la pandémie »664(*). L'épisode de l'hydroxychloroquine est ainsi, selon lui, symptomatique de l'incapacité des agences sanitaires à s'imposer dans le débat public autour des recommandations thérapeutiques et de la pertinence de certains traitements expérimentaux et à faire valoir les résultats des études correspondant aux standards de la recherche clinique, exercice pourtant indispensable face à une maladie très largement méconnue : « ce problème aurait sans doute pu se limiter à l'apparition d'un pseudo-traitement miracle si les autorités scientifiques et médicales étaient intervenues fermement dès le début pour arrêter cette fuite en avant. Mais l'institution médicale, en particulier l'ANSM, l'ordre des médecins, l'Académie nationale de médecine et la HAS sont restées silencieux, ouvrant ainsi la boîte de Pandore. » Les rapporteurs partagent pleinement l'analyse de M. Sciama selon laquelle les autorités médicales, à savoir l'ANSM, la HAS, l'académie de médecine et l'ordre des médecins, « auraient dû se concerter pour parler d'une seule voix. Le public aurait ainsi disposé d'un point de vue scientifique visible et identifiable plutôt que de se retrouver face à des points de vue dont on finissait par considérer qu'ils étaient tous également recevables, alors que ce n'était pas le cas. »

Sur le plan opérationnel, l'effort de pédagogie du Gouvernement à destination du grand public sur la covid-19 et la crise sanitaire s'est essentiellement appuyé sur le service d'information du Gouvernement (SIG), en association avec Santé publique France. Le SIG a ainsi mis en place un « hub » des informations disponibles sur la page Internet gouvernement.fr et a également diffusé des vidéos et spots à caractère pédagogique à destination du grand public dans les médias et sur les réseaux sociaux. La conception et le contenu des messages sanitaires pour contenir l'épidémie ont essentiellement mobilisé, au sein de Santé publique France, sa direction de la prévention et de la promotion de la santé, avec le concours, le cas échéant, d'autres directions susceptibles d'actualiser des rationnels scientifiques fondant les recommandations de l'agence.

La commission d'enquête note néanmoins que le poste de directeur de la communication et du dialogue avec la société de Santé publique France est resté vacant des mois de mars à mai 2020665(*) puis de nouveau de juillet 2020 à octobre 2020666(*). Si la direction de la communication de l'agence n'intervient pas nécessairement dans la définition du contenu des messages sanitaires de l'agence, elle contribue à faire connaître les travaux de l'agence à l'extérieur et à donner de la visibilité à ses messages.

La commission d'enquête estime ainsi que la vacance de ce poste stratégique a pu peser sur la capacité de Santé publique France à imposer sa voix dans le débat public sur les mesures de prévention de l'épidémie, dans un contexte où la parole des autorités sanitaires était largement concurrencée par les prises de position de scientifiques et de non-scientifiques dans les médias et sur les réseaux sociaux.

Les querelles entre scientifiques sur la gestion de l'épidémie, largement médiatisées en France, ont également pesé sur la capacité des pouvoirs publics à emporter l'adhésion de la population aux recommandations sanitaires. Le professeur Antoine Flahaut a, par exemple, relevé qu'aucun consensus clair n'avait émergé au sein de la communauté scientifique au début de la crise sur la nécessité d'un dépistage massif de la population, en rappelant notamment la position du professeur Didier Raoult sur ce sujet : « très tôt, il était assez clair pour ce médecin qu'il fallait tester davantage. Il l'a dit à l'époque, reconnaissons-le. Simplement, il n'a pas essayé de trouver un consensus avec ses pairs. C'est un personnage très clivant, qui n'a finalement pas réussi à appliquer ses méthodes en dehors de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur »667(*). Par contraste, il a attribué la réussite de la stratégie de dépistage allemande à la personnalité consensuelle du professeur Christian Drosten : « la situation en Allemagne a évolué très différemment grâce à une personnalité comme Christian Drosten, médecin charismatique et très consensuel, qui a cherché et obtenu l'aval de ses confrères, ce qui a permis d'engager une stratégie inclusive et efficace de test. Ce virologue a tout fait pour que les tests soient disponibles et bien diffusés. Grâce à lui, l'Allemagne a très tôt mis en place une politique de testing, tracing, isolating ».

b) Une crise de confiance dans la parole publique aggravée par les contradictions dans le discours sur le port du masque

L'évolution du discours des autorités sur le port du masque en population générale a constitué un élément central du débat sur la gestion de la crise. Le contraste entre des déclarations par les autorités sur l'inutilité du port du masque en population générale au début de l'épidémie et la généralisation de l'obligation du port du masque dans les espaces publics au mois de juin a contribué à alimenter la défiance d'une partie de la population à l'égard des recommandations sanitaires.

Les membres du Gouvernement et les représentants de l'administration du ministère de la santé ont insisté sur la cohérence entre les recommandations nationales et celles de l'OMS en matière de port du masque. Mme Agnès Buzyn668(*) comme M. Édouard Philippe669(*) ont ainsi rappelé que les recommandations internationales étaient unanimes au début de l'épidémie sur l'absence d'intérêt du port du masque en population générale.

L'évolution des recommandations de l'OMS sur le port du masque
en population générale

À l'occasion d'une conférence de presse du 30 mars 20201, M. Mike Ryan, directeur exécutif du programme sur les urgences sanitaires de l'OMS, déclare : « nous ne recommandons pas de façon générale le port du masque dans l'espace public par des individus sains car il n'a pas été associé, jusqu'ici, à un effet bénéfique particulier. »

Au-delà de l'absence de données scientifiques suggérant un effet bénéfique du port du masque en population générale, M. Ryan a évoqué le fait qu'à l'inverse, un mésusage du masque pouvait avoir des conséquences préjudiciables à la prévention. Lors de cette même conférence de presse, il a néanmoins concédé que l'usage du masque « a bien un effet psychologique et social et que lui sont associées des normes sociales » et que le contexte de pénurie globale de masques de protection posait la question de sa priorisation pour les professionnels de santé.

Au regard de l'évolution des connaissances scientifiques, l'OMS n'a réactualisé que le 5 juin 2020 ses recommandations en la matière, en conseillant aux gouvernements d'encourager le port du masque en population générale en cas de circulation large du virus et de difficulté à respecter la distanciation sociale, notamment dans les transports publics, commerces ou autres espaces denses ou confinés.

1 Conférence de presse virtuelle du 30 mars 2020.

Source : Commission d'enquête

Si la chronologie des recommandations officielles françaises en matière de port du masque en population générale recoupe celle des recommandations internationales, la rareté de la ressource et les difficultés du Gouvernement à équiper les personnels soignants ont nourri le sentiment que le discours gouvernemental était dicté par la pénurie. La réticence des autorités à prononcer le mot de pénurie670(*) - lui préférant les termes de « ressource rare », de « tensions d'approvisionnement » ou de « risque de rupture » n'a fait qu'entretenir l'impression d'un Gouvernement sur la défensive.

Regrettant devant la commission d'enquête une formule maladroite en mars 2020 sur l'inutilité du port du masque en population générale671(*), M. Jérôme Salomon s'est contenté de reconnaître qu'« il y a eu de très fortes tensions » et que « certains professionnels ont manqué de masques et c'est absolument dramatique »672(*), en ne prononçant pas une seule fois le mot de pénurie lors de son audition673(*). Après avoir affirmé le 10 mars 2020 qu'« aujourd'hui, il n'y a pas une pénurie de masques »674(*), M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, a finalement fait état d'une pénurie de masques lors de son audition par la commission d'enquête675(*).

En décourageant initialement le port du masque en population générale, le Gouvernement a pu lui-même entrer en contradiction avec les efforts déployés dès la seconde moitié du mois de mars 2020676(*) pour soutenir l'émergence d'une filière de production de masques en tissu à usage non sanitaire, dits « masques grand public ». Le professeur Antoine Flahaut a ainsi rappelé que l'inventivité des Chinois pour confectionner des masques - « ils ont pris un mètre de papier toilette, un bout d'élastique, et fabriqué un masque de protection couvrant très bien le nez et la bouche » - a contrasté, en France, avec la « complaisance dans les discours, y compris les discours scientifiques expliquant que les masques n'avaient pas d'intérêt pour se protéger du virus ».677(*)

La focalisation du sujet des équipements de protection individuelle autour du modèle du masque médical, chirurgical ou FFP2, a en effet laissé peu de place au début de l'épidémie à des messages sur l'intérêt de masques « alternatifs », comme l'a rappelé M. Emmanuel Rusch, président de la société française de santé publique : « nous avons relayé, sur le site de la société française de santé publique et dans notre flash mail, le message selon lequel, même en l'absence de données scientifiques bien établies, le principe était bien le port du masque. Cela n'a pas été sans mal. »678(*)

Sans attendre la réactualisation le 5 juin 2020 des recommandations de l'OMS en matière de port du masque, la pression s'accentue dès le mois d'avril sur le Gouvernement pour encourager une utilisation étendue des masques en tissu dans l'espace public :

- l'académie de médecine679(*) s'est prononcée le 2 avril 2020 en faveur du port obligatoire de masques « grand public » ou « alternatifs » pour les sorties nécessaires en période confinement ;

- le professeur Jean-François Delfraissy680(*) prône également début avril 2020 une utilisation très large des masques en population afin d'accompagner au mieux la sortie du confinement.

Enfin, les rapporteurs s'étonnent que le Gouvernement ait invité les Français à ne pas porter de masques au début de l'épidémie, alors que la direction générale de la santé prônait, dès 2018, une acculturation de la population au port du masque en cas de risque pandémique.

L'expérimentation de l'acculturation au port du masque envisagée en 2018
par la direction générale de la santé

Dans un courrier en date du 6 mars 2018, le directeur général de la santé a associé Santé publique France au groupe de travail chargé de l'expérimentation de la mise à disposition de masques en cas d'épidémie de grippe, et a demandé à l'agence :

- de fournir des éléments de cadrage méthodologiques concernant la population cible, les étendues temporelles et géographiques et les indicateurs de succès ou échec de l'expérimentation ;

- d'évaluer la quantité de masques issus des stocks stratégiques qu'il est possible de mettre à disposition et de proposer et mettre en oeuvre les modalités de distribution aux officines.

En outre, dans les priorités adressées à Santé publique France le 1er octobre 2018, la direction générale de la santé a renouvelé sa demande à l'agence de « contribuer à la mise en place d'une expérimentation sur l'acceptabilité du port de masques pour promouvoir son utilisation ». Lors d'une réunion du 12 septembre 2019 avec Santé publique France, la direction générale de la santé rappelle que l'un des objectifs de l'expérimentation est d'acculturer la population à l'usage des masques en cas de pandémie grippale.

Source : Éléments transmis à la commission d'enquête par Santé publique France

La mise en oeuvre de cette expérimentation avant l'épidémie aurait eu le mérite d'amorcer une conscientisation des gestes barrière face à un risque épidémique, dans un pays où la santé est encore essentiellement envisagée par le prisme du soin et où la culture de santé publique reste à construire. Notant que si « tout un courant de pensée [...] considérait que le masque n'était pas vraiment efficace », M. François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France, a rappelé qu'« une autre logique est celle de la prévention diversifiée et de la réduction des risques »681(*). À cet égard, l'expérience de la lutte contre le sida avait déjà démontré l'intérêt du développement d'une culture de la réduction du risque par la diversification des outils de prévention.

Le Dr Sophie Crozier, coordinatrice de la démarche éthique à l'AP-HP, s'interroge à cet égard légitimement : « pourquoi dans cette situation de grande incertitude le principe de précaution n'a-t-il pas été la règle, comme il l'est à l'habitude ? Comment accepter que les recommandations sur les mesures de protection aient varié au gré de la pénurie ? ». En définitive, les contradictions de la communication gouvernementale sur les masques de protection n'ont fait qu'entretenir une défiance à l'égard des recommandations sanitaires, déjà fortement alimentée par les querelles scientifiques quasi permanentes sur les traitements expérimentaux. Les rapporteurs partagent l'analyse selon laquelle le principe de précaution aurait dû, à tout le moins, commander aux responsables gouvernementaux de ne pas, au début de l'épidémie, dissuader la population générale de porter des protections du visage, en dépit de la persistance d'incertitudes sur les mécanismes de transmission et de propagation du virus.

3. Renforcer la cohérence de l'expertise sanitaire et la légitimité de la communication de crise

Le besoin d'incarnation de la parole scientifique ne s'est pas démenti pendant la crise sanitaire : Jean-François Delfraissy en France, Anthony Fauci aux États-Unis, Christian Drosten en Allemagne, Fernando Simón en Espagne, Agostino Miozzo en Italie ou encore Anders Tegnell en Suède, autant de professeurs de médecine et d'épidémiologistes en chef respectés qui ont occupé la scène médiatique pour expliquer la gestion de la crise sanitaire à leurs concitoyens. L'existence d'une personnalité scientifique de premier rang, capable de faire oeuvre de pédagogie dans les médias, n'est pourtant pas gage de l'adhésion de la population aux mesures de gestion de la crise.

L'articulation du politique avec le scientifique reste en effet un exercice délicat : comme l'a rappelé le professeur Jean-François Delfraissy682(*), le temps du politique, sur lequel pèse une exigence de réactivité à court terme et qui se satisfait difficilement des incertitudes, n'est pas nécessairement le temps du scientifique, qui par nature face à un risque émergent doit composer avec des hésitations et exige un recul suffisant pour produire des résultats crédibles. Seules des garanties solides d'indépendance, de collégialité et de transparence de l'expertise scientifique sur laquelle s'appuie la décision politique peuvent contribuer à concilier ces impératifs a priori divergents.

a) Mettre en place une instance nationale d'expertise scientifique unique capitalisant sur l'apport de l'ensemble des agences sanitaires

Plusieurs représentants des professionnels de santé libéraux ont regretté la multiplicité des canaux d'information sur la prise en charge des patients, qui a compliqué la lecture d'une information déjà particulièrement abondante683(*).

L'insuffisante lisibilité et, dans certains cas, les contradictions dans les recommandations sanitaires, en l'absence de canal officiel parfaitement identifié par les professionnels de santé, plaident, par conséquent, pour la constitution d'une instance nationale d'expertise scientifique dédiée à la réponse aux urgences sanitaires, qui assure l'intermédiation avec les milieux scientifiques dans la gestion de la crise et permette de garantir tant la cohérence et la légitimité scientifique que la visibilité des messages à destination des professionnels de santé et du grand public.

La commission d'enquête juge indispensable que cette instance capitalise sur l'expertise des agences sanitaires en incluant des représentants de Santé publique France, du HCSP, de la HAS, de l'ANSM et de l'ANSéS, et mobilise des personnalités qualifiées offrant des regards aussi complémentaires que possible sur la gestion des crises sanitaires dans l'ensemble de ses aspects sanitaires et sociaux - sociétés savantes684(*), sciences humaines et sociales, experts en communication scientifique... - ainsi que des représentants de la société civile.

Cette instance pourrait, en outre, comprendre des représentants de l'office parlementaire d'évaluation des risques scientifiques et technologiques (Opecst) qui apporterait un éclairage bienvenu sur la stratégie de recherche déployée pour répondre à l'urgence sanitaire. La participation de droit à cette instance du président du conseil consultatif national d'éthique des sciences de la vie et de la santé (CCNE) serait également le gage d'une prise en compte effective des différentes questions éthiques susceptibles d'émerger dans la gestion d'une crise sanitaire.

Les missions de cette instance seraient de deux ordres :

conseiller les pouvoirs publics dans la gestion des alertes et crises sanitaires, mission aujourd'hui essentiellement exercée par le conseil scientifique mis en place par le Gouvernement ;

mobiliser et coordonner l'expertise des agences et instances sanitaires existantes afin de formuler des propositions sur les différentes composantes de la stratégie de lutte contre l'épidémie (recherche, dépistage, contact tracing, politique vaccinale...) pour faire face à l'urgence sanitaire. L'instance garantira ainsi la cohérence de l'expertise produite par les agences sanitaires et lui donnera toute la visibilité nécessaire auprès tant des professionnels de santé que du grand public.

Afin de pouvoir exercer ces trois missions de la façon la plus opérationnelle possible, l'instance nationale d'expertise scientifique pourrait s'organiser, en interne, en plusieurs groupes de travail ou task forces afin de mobiliser et coordonner l'expertise des structures scientifiques existantes (agences et instances sanitaires, organismes publics de recherche et alliances scientifiques, universités...). Aux yeux de la commission d'enquête, l'instance pourrait ainsi comprendre :

- une task force sur la modélisation, chargée de hiérarchiser les scenarii d'évolution de l'épidémie et susceptible de s'adjoindre le concours d'épidémiologistes et de chercheurs en modélisation des épidémies. Cette task force pourrait notamment être alimentée par l'expertise des équipes universitaires des unités de modélisation des maladies infectieuses685(*), du réseau Sentinelles de l'Inserm et de Sorbonne Université et des services de veille épidémiologique de Santé publique France ;

- une task force sur la recherche, susceptible de s'appuyer sur les organismes publics de recherche686(*), des représentants de l'ANSM et des comités de protection des personnes ainsi que de l'Opecst ;

- une task force sur la politique de dépistage et de contact tracing, coordonnant l'expertise de la HAS, du HCSP, de Santé publique France et du centre national de référence des virus des infections respiratoires de l'institut Pasteur, et associant la Cnam ;

- une task force sur les recommandations sanitaires687(*) et thérapeutiques, qui pourrait mobiliser l'expertise du groupe de travail du HCSP sur les maladies infectieuses, de la direction de la prévention et de la promotion de la santé de Santé publique France et des sociétés savantes ;

- une task force sur la stratégie vaccinale, en cas d'urgence sanitaire liée à un agent pathogène.

Il appartiendra également à cette instance de développer des collaborations internationales, avec des contacts permanents avec l'OMS et le centre européen de prévention et de contrôles des maladies, ainsi qu'avec les instances de veille et réflexion scientifiques étrangères (CDC et NIAID688(*) américains, institut Robert Koch allemand, SAGE britannique, CCAES espagnol...).

En cas de crise sanitaire, cette instance nationale d'expertise scientifique devra être activée par le Gouvernement dès le déclenchement du stade 1 du dispositif Orsan, à la différence du conseil scientifique qui n'est appelé à être réuni qu'en cas de déclaration de l'état d'urgence sanitaire. En effet, il convient de ne pas attendre une aggravation de la situation justifiant la déclaration de l'état d'urgence sanitaire pour mobiliser et coordonner l'expertise scientifique en lien avec la sécurité sanitaire.

À l'instar du SAGE britannique qui a été activé en 2010 à la suite de l'éruption du volcan islandais Eyjafjallajökull et en 2011 à la suite l'accident nucléaire de Fukushima, l'instance nationale d'expertise a également vocation à intervenir pour des crises dépassant le strict champ des pandémies afin d'éclairer les pouvoirs publics dans la gestion d'événements, le cas échéant localisés, dont les conséquences pour la santé ne peuvent d'emblée être mesurées ou anticipées. Elle pourrait ainsi être mobilisée à l'occasion d'alertes et de crises en lien avec des risques environnementaux, notamment à la suite d'accidents industriels ou encore d'événements naturels ou climatiques.

Proposition n° 25 : créer une instance nationale d'expertise scientifique unique chargée de conseiller les pouvoirs publics dans la gestion des crises et de mobiliser et coordonner les sources d'expertise existantes

Le maintien d'une instance scientifique misant sur la multiplidisciplinarité et intégrant l'expertise des agences sanitaires tout en demeurant extérieure à ces agences permet de préserver ses membres de tout lien hiérarchique à l'égard de l'autorité politique - les agences sanitaires demeurant, elles, sous tutelle ministérielle dans le cadre de leurs contrats d'objectifs et de performance. Cette instance devra, par conséquent, être dotée des moyens suffisants lui garantissant un fonctionnement autonome et sa pleine indépendance à l'égard du Gouvernement. Elle devra ainsi être en capacité de publier, en toute transparence, l'ensemble de ses travaux (avis, notes...), que ceux-ci aient été engagés ou pas à la demande du Gouvernement, en se fondant sur une revue complète et régulièrement réactualisée des données scientifiques disponibles et en veillant, le cas échéant, à confronter les courants de pensée et à faire état d'éventuelles positions divergentes, conformément aux prescriptions de la charte de l'expertise sanitaire. Les rapporteurs plaident, par conséquent, pour la reconnaissance explicite à l'instance nationale d'expertise d'un pouvoir d'auto-saisine pour produire des avis sur l'état de la catastrophe sanitaire.

Proposition n° 26 : reconnaître à l'instance nationale d'expertise scientifique un pouvoir d'auto-saisine pour produire des avis et garantir l'indépendance et la transparence de ses travaux en la dotant des moyens humains et financiers nécessaires à son autonomie de fonctionnement

À l'image du SAGE britannique, l'instance nationale d'expertise scientifique sur les urgences sanitaires doit demeurer une structure activée pendant toute la durée de l'urgence sanitaire. L'article L. 3131-19 du code de la santé publique ne prévoit, du reste, la réunion du conseil scientifique qu'en cas de déclaration de l'état d'urgence et sa dissolution lorsque celui-ci prend fin689(*).

La mobilisation de la société civile, qui ne comptait initialement aucun représentant au sein du conseil scientifique, et des associations d'usagers du système de santé doit être mise à profit dans les dispositifs nationaux et territoriaux de gestion de la crise sanitaire. Lors de son audition par la commission des affaires sociales du Sénat le 27 avril 2020, le professeur Jean-François Delfraissy a reconnu que la présence au sein du conseil scientifique d'une seule représentante du monde associatif, en la personne de Mme Marie-Aleth Grard, vice-présidente d'ATD Quart-Monde690(*), était « largement insuffisant[e] ». Interrogé sur la prise en compte de la démocratie sanitaire dans la gestion de la crise, il a rappelé à la commission d'enquête que « sur la place du comité citoyen et de la société civile pour aider à éclairer une décision, [les membres du conseil n'avaient] pas du tout été suivis »691(*). Le conseil scientifique avait, en effet, prôné la mise en place d'un comité de liaison citoyenne permettant de faire le lien avec le milieu associatif, les territoires et les citoyens.

Comme l'a rappelé M. Emmanuel Rusch, président de la conférence nationale de santé et du comité de contrôle et de liaison covid-19 créé en mai 2020692(*), ce dernier « reste un comité de contrôle circonscrit à la question
- importante - des systèmes d'information, du numérique, de leur place et de leur utilité dans cette crise
 »693(*). Dans le cadre de ce comité, la société civile et le Parlement ne sont en effet associés qu'à l'évaluation de l'apport des outils numériques à la gestion de la crise et au contrôle des garanties entourant le secret médical et la protection des données personnelles dans le cadre de ces opérations.

M. Rusch a par ailleurs confirmé que la conférence nationale de santé n'avait jamais été saisie694(*) par les autorités politiques dans le cadre de la gestion de l'épidémie. Il a regretté que les conférences régionales de santé et de l'autonomie (CRSA) « n'étaient absolument pas mobilisées par les ARS au cours de la crise » et que les conseils territoriaux de santé (CTS) avaient été « tout aussi négligés par les ARS », y voyant « un important problème “culturel”, par lequel l'acteur décisionnaire ne songe même pas à solliciter les instances représentatives des usagers ».

Afin de garantir l'accessibilité et l'intelligibilité pour le grand public des recommandations de l'instance nationale d'expertise scientifique sur les urgences sanitaires, et par suite leur meilleure acceptation par le terrain, les rapporteurs préconisent la mise en place d'un comité de liaison citoyen qui permette d'assurer des échanges réguliers et des retours d'expérience entre l'instance et la société civile, tant au niveau des citoyens que des élus locaux. Émanation au niveau national de la conférence nationale de santé, ce comité de liaison pourrait s'appuyer, au niveau local, sur les remontées d'information issues des CRSA et les CTS qui constituent aujourd'hui les principaux instruments de démocratie sanitaire territoriale. C'est à la condition qu'un lien permanent soit établi entre cette instance et les différents acteurs de la société civile que les recommandations sanitaires seront adaptées aux réalités du terrain et permettront l'adoption, le cas échéant, de mesures de gestion différenciées selon les territoires ou les catégories de population.

Le renforcement du lien avec la société civile constitue du reste le meilleur moyen de contourner l'écueil d'une communication infantilisante, dénoncée par des représentants des professionnels de santé695(*) comme par la mission indépendante nationale d'évaluation de la crise de la covid-19. Dans son rapport d'étape696(*), cette dernière appelle en particulier à un effort de pédagogie doublé d'une « reconnaissance des limites des mesures mises en oeuvre » vis-à-vis d'une population de plus en plus en prise avec les débats scientifiques relayés sur les chaînes d'information en continu et les réseaux sociaux.

Proposition n° 27 : créer un comité de liaison citoyen garantissant des échanges permanents entre l'instance nationale d'expertise scientifique et la société civile

Schéma de la gouvernance de l'expertise scientifique
en cas de situation sanitaire exceptionnelle proposée par la commission d'enquête

Source : Commission d'enquête

b) Renverser la verticalité de la communication institutionnelle en l'adaptant aux réalités territoriales

Jugée trop souvent verticale, la communication institutionnelle de crise n'a pas été adaptée aux décalages dans la propagation du virus observés dans certains territoires, en particulier dans les outre-mer.

À titre d'exemple, le directeur général de l'ARS de Guyane a alerté, le 27 mars 2020, Santé publique France de la diffusion en Guyane de spots radio de Santé publique France concernant des mesures de stade 3 - en l'espèce, invitant à ne pas appeler le 15 en l'absence de signes graves -, alors même que la collectivité se trouvait au stade 1 de l'épidémie, avec pour objectif de tester tous les cas. Le directeur général de l'ARS a alors regretté que « les consignes diffusées dans le spot ne [soient] pas adaptées à notre situation épidémique, brouillent notre doctrine aujourd'hui en place, et risquent d'amener des patients non graves à ne pas se signaler » 697(*).

Pour le département de Mayotte, le manque de prise en compte, dans l'adaptation des mesures de gestion de la crise, des spécificités démographiques et linguistiques et des conditions socioéconomiques territoriales est tout aussi flagrant. Rappelant « l'adoption des mesures aux mêmes dates et aux mêmes conditions qu'en métropole », Mme Dominique Voynet a ainsi souligné les « conséquences très négatives sur le plan social et sanitaire » du confinement dans le territoire, notamment en matière :

- d'accès à la nourriture : « la disparition de l'économie informelle et la fermeture des écoles, et donc des cantines, ont eu pour conséquence qu'une partie importante a connu la faim. La faim a été le premier sujet d'appel du numéro vert à Mayotte et la première demande adressée aux équipes de terrain de l'ARS [...]. Les distributions alimentaires donnent lieu à des affrontements. Bien des familles n'ont plus rien » ;

- d'accès à l'eau : « en temps ordinaire, un tiers des familles n'a pas accès à l'eau potable. En période de confinement, c'était plus grave encore, car l'approvisionnement était plus compliqué, si bien que certaines familles s'approvisionnaient dans des rivières polluées » ;

- d'acheminement de renforts humains et matériels : « je veux citer la décision de suspension immédiate et sans préavis de tous les vols le 20 mars, mettant en péril l'acheminement des personnels de renfort et de relève, et surtout, le fret sanitaire. »698(*)

Ces décisions ont été d'autant plus difficiles à vivre pour la population et les autorités locales qu'elles « ont été prises de façon brutale et inexplicable », notamment par le ministère des outre-mer s'agissant de l'interruption des vols. Seule la décision du Gouvernement de reporter à Mayotte la date du déconfinement au 18 mai 2020 et de le lever par étapes a été prise en accord avec la préfecture et l'ARS.

De même, certaines associations territoriales ont dû faire preuve de pragmatisme et recourir à des solutions « artisanales » dans leur communication auprès des usagers et des acteurs de la santé, afin de favoriser la compréhension et l'appropriation des recommandations sanitaires par l'ensemble de la population. Mme Joëlle Rastami, membre de France Assos Santé Mayotte, rappelle, par exemple, que son association a dû créer plusieurs groupes d'échanges sur l'application mobile Whatsapp afin d'offrir des réponses adaptées aux problèmes rencontrés par la population mahoraise et de faciliter les retours d'expérience.

La commission d'enquête appelle, par conséquent, à veiller à adapter les mesures de gestion de la crise et les messages sanitaires aux réalités territoriales, tout particulièrement dans les outre-mer. À cet effet, en cas de déclenchement différencié des stades d'alerte sur le territoire, il convient pour Santé publique France, le SIG et les médias nationaux de se rapprocher des ARS des territoires concernés par un stade épidémique distinct du stade prévalant dans la majorité du territoire national afin d'adapter le contenu des spots et de tenir compte des particularités de la situation territoriale : traduction des affiches ou des spots en langues étrangères699(*), réalisation locale de spots radio ou vidéo, mobilisation des radios et chaînes de télévision locales...

Proposition n° 28 : adapter les mesures de gestion de la crise et le contenu des spots et messages sanitaires aux réalités territoriales afin de tenir compte des particularités locales, notamment pour les territoires ultramarins et les territoires frontaliers


* 629 Audition d'anciens directeurs généraux de la santé, 17 septembre 2020.

* 630 À proprement parler, le HCSP ne constitue pas une agence sanitaire, assurant des missions opérationnelles de régulation du système de santé, mais une instance d'expertise scientifique.

* 631 Établissements scolaires, universitaires, commerces, restaurants...

* 632 Notamment au niveau de son groupe de travail pluridisciplinaire « Grippe, coronavirus, infections respiratoires émergentes » réactivé à l'occasion de la crise sanitaire.

* 633 Recommandations sanitaires à l'égard des voyageurs, sécurité transfusionnelle, critères cliniques de sortie d'isolement, priorisation des tests virologiques, priorisation dans l'utilisation des masques au début de l'épidémie et doctrine en matière de port du masque par le grand public pour la suite de l'épidémie, mesures sanitaires dans les établissements accueillant de jeunes enfants...

* 634 Il est à noter que le groupe de travail du HCSP sur les infections respiratoires émergentes comprend une experte issue de l'ANSM et une experte issue de Santé publique France.

* 635 Notamment sur l'extension du délai de l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse ou encore la continuité des soins des patients atteints de maladies chroniques.

* 636 Notamment s'agissant de la fiabilité et de la pertinence des tests sérologiques, des tests oropharyngés et des tests antigéniques.

* 637 Audition de Mme Marisol Touraine, ancienne ministre de la santé, 17 septembre 2020.

* 638 Loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19.

* 639 Présidé par la professeure Françoise Barré-Sinoussi.

* 640 Présidé par la professeure Marie-Paule Kieny, virologue et vaccinologue.

* 641 Il s'agit des mesures susceptibles d'être prises par le Premier ministre, le ministre chargé de la santé ou le préfet pour assurer la santé publique en cas d'urgence sanitaire.

* 642 Aucune mesure réglementaire d'application de cet article n'est prévue par la loi.

* 643 Seule une lettre de mission en date du 4 juin 2020 adressée par le directeur général de la santé et le directeur général de la recherche et de l'innovation à la présidence du comité scientifique sur les vaccins covid-19 précise les contours des missions de ce dernier.

* 644 Le règlement intérieur du conseil scientifique se contente de stipuler qu'il « interagit de façon transparente avec le Comité CARE qui est impliqué dans la réflexion, l'organisation et l'évaluation de la recherche sur le covid-19. Le comité CARE a un rôle différent et complémentaire. »

* 645 Audition d'experts en santé publique, 16 septembre 2020.

* 646 Enfants, écoles et environnement familial dans le contexte de la crise covid-19, note du conseil scientifique du 24 avril 2020.

* 647 Préconisations relatives à l'adaptation des mesures barrières et de distanciation sociale à mettre en oeuvre dans les établissements accueillant des jeunes enfants (EAJE) pour la maîtrise de la diffusion du SARS-CoV-2 en phase 3 du déconfinement, avis du HCSP du 10 juin 2020 ; Avis relatif à l'actualisation des recommandations sanitaires concernant le port du masque dans les structures d'accueil des enfants âgés de 0 à 3 ans, avis du HCSP du 9 septembre 2020 ; Avis complémentaire à l'avis du 9 septembre 2020 sur les stratégies de prévention de la diffusion du virus SARS-CoV-2 en établissement d'accueil du jeune enfant (EAJE) et en milieu scolaire, avis du HCSP du 17 septembre 2020.

* 648 Vaccins contre le SARS-CoV-2 - Une stratégie de vaccination, avis commun du conseil scientifique, du comité CARE et du comité scientifique sur les vaccins covid-19 du 9 juillet 2020.

* 649 HAS, Stratégie de vaccination contre le covid-19 - Anticipation des scénarios possibles de vaccination et recommandations préliminaires sur les populations cibles, rapport du 23 juillet 2020.

* 650 Prévue à l'article L. 1452-2 du code de la santé publique.

* 651 Le secrétariat du comité scientifique sur les vaccins covid-19 est assuré par le consortium REACTing sous l'égide de l'alliance Aviesan.

* 652 Audition du conseil scientifique covid-19, 15 septembre 2020.

* 653 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 654 Audition du conseil scientifique covid-19 par la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur l'impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l'épidémie de coronavirus-covid-19, 18 juin 2020.

* 655 La directrice générale de Santé publique France, Mme Geneviève Chêne, a participé aux débats sur l'avis du 12 mars 2020. Santé publique France a, par la suite, été représentée par M. Jean-Claude Desenclos, directeur scientifique de l'agence. Le président du HCSP, M. Franck Chauvin, a, pour sa part, été invité à participer aux débats sur l'avis du 16 mars 2020 et a été nommé membre à part entière du conseil scientifique en application du décret du 3 avril 2020 portant nomination des membres du comité de scientifiques constitué au titre de l'état d'urgence sanitaire déclaré pour faire face à l'épidémie de covid-19.

* 656 Audition de Mme Marisol Touraine, ancienne ministre de la santé, 17 septembre 2020.

* 657 La grippe A (H1N1)v : Retours sur « la première pandémie du XXIe siècle », rapport n° 685 (2009-2010) de M. Alain Milon, fait au nom de la commission d'enquête sur la grippe A, déposé le 29 juillet 2010.

* 658 Institué sans base législative ou réglementaire, il éclaire le conseiller scientifique en chef (« Government Chief Scientific Adviser ») du gouvernement britannique et le chef du service médical pour l'Angleterre (« Chief Medical Officer », équivalent du directeur général de la santé pour l'Angleterre) dans la gestion d'urgences sanitaires.

* 659 Cette information a été confirmée par le ministre de la santé britannique, M. Matt Hancock, dans une lettre en date du 15 juillet 2020 au président de la commission sur la science et la technologie de la Chambre des communes.

* 660 Initialement présidée par le ministre de la santé et désormais par le vice-président des États-Unis.

* 661 Dont les immunologues Deborah Birx, coordinatrice des programmes américains de lutte contre le sida, Anthony Fauci, directeur de l'institut national d'allergie et de maladies infectieuses, le virologue Robert Redfield, directeur des centres de contrôle et prévention des maladies, et Jérôme Adams, médecin-chef des États-Unis.

* 662 Particulièrement investis dans la recherche clinique sur les traitements et vaccins contre la covid-19.

* 663 Audition d'experts en santé publique, 16 septembre 2020.

* 664 Audition sur la communication de crise, 23 septembre 2020.

* 665 Une directrice de la communication a été nommée le 27 mai 2020, avant de rejoindre un cabinet ministériel en juillet 2020.

* 666 Le poste a de nouveau été pourvu en octobre 2020.

* 667 Audition d'experts en santé publique, 16 septembre 2020.

* 668 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 669 Audition de M. Édouard Philippe, ancien Premier ministre, 29 octobre 2020.

* 670 Le 16 mars 2020, le ministre des solidarités et de la santé rappelle sur Twitter que « les masques sont précieux » (tweet de M. Olivier Véran du 16 mars 2020 à 19 heures 42) et le 19 mars 2020, le Premier ministre insiste à l'Assemblée nationale sur la nécessité de « faire en sorte que cette ressource rare soit bien utilisée » (réponse du Premier ministre à une question de M. Damien Abad, député, pendant la séance de questions au Gouvernement).

* 671 Lorsqu'il déclarait le 18 mars que le masque « est vraiment une denrée rare, une ressource précieuse pour les soignants, et totalement inutile pour toute personne dans la rue » (propos rapportés par l'agence France-Presse dans « Les masques : pénurie, polémique et volte-face », 31 juillet 2020, et Le Monde dans l'article de M. Ulysse Bellier, « De l'“inutilité” pour le grand public à l'obligation généralisée, sept mois de consignes sur le masque en France », 29 août 2020).

* 672 Audition de la direction générale de la santé, 16 septembre 2020.

* 673 A posteriori, M. Christophe Castaner, ancien ministre de l'intérieur (audition du 22 septembre 2020), et Mme Sibeth Ndiaye, ancienne porte-parole du Gouvernement (audition du 23 septembre 2020), ont admis devant la commission d'enquête l'existence d'une pénurie mondiale de masques.

* 674 Entretien de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, France Info, le 10 mars 2020.

* 675 Audition de M. Olivier Véran, ministre de la santé, 24 septembre 2020.

* 676 La direction générale de l'armement du ministère des armées indique avoir reçu au 19 mars 2020 700 échantillons de masques en tissu à évaluer, et une note conjointe des ministères des solidarités et de la santé, de l'économie et des finances et du travail du 29 mars 2020 a créé deux catégories de masques en tissu à usage non sanitaire.

* 677 Audition d'experts en santé publique, 16 septembre 2020.

* 678 Ibid.

* 679 Académie de médecine, « Pandémie de covid-19 : mesures barrières renforcées pendant le confinement et en phase de sortie de confinement », communiqué de presse du 2 avril 2020 ( http://www.academie-medecine.fr/communique-de-lacademie-pandemie-de-covid-19-mesures-barrieres-renforcees-pendant-le-confinement-et-en-phase-de-sortie-de-confinement/).

* 680 Entretien sur France Info le 8 avril 2020.

* 681 Audition de M. François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France, 16 septembre 2020.

* 682 Audition du conseil scientifique covid-19, 15 septembre 2020.

* 683 Alimentée notamment par le ministère de la santé et les messages DGS-urgent, le HCSP, les sociétés savantes comme l'académie de médecine et le collège de la médecine générale ou encore les syndicats de professions médicales...

* 684 En fonction de la nature du risque sanitaire, différentes sociétés savantes pourront être mobilisées. En matière de maladies infectieuses, pourraient ainsi être sollicitées les sociétés savantes en infectiologie - société de pathologie infectieuse de langue française, société française de virologie -, en réanimation, en pneumologie, en hygiène et en santé publique.

* 685 Telles que l'unité de modélisation mathématique des maladies infectieuses de l'institut Pasteur ou encore l'équipe « Surveillance et modélisation des maladies transmissibles » de l'institut Pierre Louis d'épidémiologie et de santé publique (Inserm-Sorbonne Université).

* 686 Inserm, centre national de la recherche scientifique, institut national de recherche pour l'agriculture, l'alimentation et l'environnement, institut national de recherche en informatique et en automatique...

* 687 Notamment les contre-mesures non pharmaceutiques telles que les mesures à caractère préventif (mesures barrières, utilisation et port du masque, isolement...).

* 688 « National Institute of Allergy and Infectious Diseases ».

* 689 Les missions du conseil scientifique ont ainsi été prolongées jusqu'au 1er avril 2021 par la loi n° 2020-1379 du 14 novembre 2020 autorisant la prorogation de l'état d'urgence sanitaire et portant diverses mesures de gestion de la crise sanitaire.

* 690 Nommée par le président du Sénat.

* 691 Audition du conseil scientifique covid-19, 15 septembre 2020.

* 692 Décret n° 2020-572 du 15 mai 2020 relatif au Comité de contrôle et de liaison covid-19.

* 693 Audition d'experts en santé publique, 16 septembre 2020.

* 694 Après avoir vu son fonctionnement interrompu pendant un an, la conférence nationale de santé a été reconstituée le 12 février 2020 et s'est, par la suite, autosaisie d'enjeux relatifs à la crise sanitaire.

* 695 Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, un médecin généraliste a indiqué trouver « la communication “grand public” assez infantilisante, en particulier autour des matériels de protection et des tests. Je préfère très largement une communication honnête appelant à la responsabilité de chacun. »

* 696 Rapport d'étape de la mission indépendante nationale sur l'évaluation de la gestion de la crise covid-19 et sur l'anticipation des risques pandémiques, 13 octobre 2020.

* 697 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 698 Audition d' élus et de représentants de la Guyane, 21 juillet 2020.

* 699 Les messages ont dû, par exemple, être traduits par l'ARS en 17 langues en Guyane.