B. UN MAILLAGE TERRITORIAL DENSE
La Drees décompte un peu plus de 3 000 établissements de santé en France en 2020 : 1 354 sont des établissements publics (45 %), 671 des établissements privés à but non lucratif (22,3 %) et 983 des établissements privés lucratifs (32,7 %).
La France comprend le plus grand nombre d'hôpitaux par million d'habitants (44,7) parmi les pays européens de taille comparable dont les données sont disponibles. Ce nombre est notamment supérieur à celui de l'Allemagne (36,4), de l'Espagne (16,5) et de l'Italie (17,7).
Nombre d'hôpitaux par million d'habitants en 2019 dans plusieurs pays européens
Source : Commission d'enquête sur l'hôpital, d'après les chiffres de l'OCDE
Ce nombre peut en partie s'expliquer par la densité de population de la France, qui est plus de deux fois plus faible que celle de l'Allemagne et du Royaume-Uni 27 ( * ) . En dehors de certaines zones très peuplées, comme l'Île-de-France, la densité est assez faible sur la majorité du territoire, sans néanmoins atteindre des niveaux quasiment nuls, comme c'est le cas dans certaines régions des pays scandinaves. Ces caractéristiques favorisent la présence de nombreux hôpitaux de petite et de moyenne taille sur le territoire en comparaison des autres pays européens.
La densité de la population ne suffit cependant pas à expliquer à elle seule les différences de nombre d'hôpitaux. L'Espagne connaît une densité de population inférieure à la France, mais possède aussi un nombre d'hôpitaux bien plus faible. L'Allemagne, le Royaume-Uni et l'Italie ont une densité de population relativement proche, mais leur nombre d'hôpitaux par million d'habitants est très différent.
En France, le nombre d'hôpitaux a diminué de 3,7 % entre 2013 et 2019, à la suite de réorganisations et de restructurations. Le nombre d'hôpitaux publics a diminué de façon plus importante, de 4,6 % sur la même période. En revanche, le nombre d'établissements privés non lucratifs a reculé de seulement 2,0 %.
C. UN NOMBRE DE LITS EN DIMINUTION MAIS PLUS ÉLEVÉ QUE LA PLUPART DES PAYS EUROPÉENS
L'OCDE compte les « lits » qui sont entretenus et disponibles, ce qui signifie qu'ils disposent du personnel nécessaire pour les faire fonctionner. Les lits sont comptés qu'ils soient occupés ou non, et les lits en hospitalisation partielle ne sont pas inclus.
Nombre de lits par million d'habitants et dépenses hospitalières, exprimées en pourcentage du PIB en 2019 dans plusieurs pays européens
Source : Commission d'enquête sur l'hôpital, d'après les chiffres de l'OCDE
En 2019, la France possède 5,84 lits par millier d'habitants . Ce chiffre est proche de celui de la Belgique (5,57) et inférieur à celui de l'Allemagne (7,91) , mais il est en revanche nettement plus élevé que celui de la majorité des pays européens, inférieur à 4 lits par millier d'habitants .
Ce chiffre est cohérent avec les dépenses que la France consacre aux hôpitaux, mais il faut relever qu'il n'y a pas de corrélation entre la part des dépenses hospitalières dans le PIB et le nombre de lits par millier d'habitants au niveau européen, comme l'illustre le graphique précédent. Les dépenses hospitalières de la Suède représentent l'équivalent de 4,2% de son PIB, mais elle n'a que 2,01 lits par millier d'habitants. Inversement, les dépenses à destination des hôpitaux comptent pour 3,1 % du PIB en Allemagne, alors qu'elle possède 7,91 lits par millier d'habitants. Les Pays-Bas, qui dépensent également l'équivalent de 3,1 % de leur PIB, ont de même un nombre de lits par millier d'habitants (3,08) supérieur à la majorité des pays comparés.
La question de la
baisse du nombre de lits
revient souvent dans le débat public. Celle-ci est réelle, avec
une diminution du nombre de lits de
5,4 % entre 2012
et 2019.
Évolution du nombre de lits d'hôpital en France entre 2012 et 2019
Source : Commission d'enquête sur l'hôpital, d'après les chiffres de l'OCDE
La diminution du nombre de lits en France est plus forte lorsqu'elle est rapportée à la démographie : le nombre de lits par millier d'habitants est passé de 6,34 à 5,84 entre 2012 et 2019, ce qui représente une baisse de 7,9 %.
Il s'agit toutefois d'une tendance générale parmi les pays européens , qui connaît peu d'exceptions. Sur la même période, l'Allemagne a ainsi perdu 5,2 % de son nombre de lits pour 1 000 habitants, la Belgique 7,0 % et le Royaume-Uni 22,2 %.
Les pays nordiques sont ceux qui connaissent les diminutions les plus importantes , avec notamment une diminution de 22,2 % du nombre de lits par millier d'habitants pour la Suède et jusqu'à 36,8 % pour la Finlande, alors même qu'ils n'étaient pas nécessairement ceux où le nombre de lits était le plus élevé. Le nombre de lits par millier d'habitant en 2012 en Finlande était de 5,3, ce qui est inférieur à celui de la France en 2019. Ceux de la Suède et de la Norvège étaient en 2012 respectivement de 2,66 et 3,97 par millier d'habitants.
Les pays du sud de l'Europe, en revanche, ont connu une diminution plus faible , de 1,3 % en Espagne et 3,6 % en Italie. Il faut relever que le nombre de lits par millier d'habitants en 2012 dans ces deux pays était relativement faible, aux alentours de 3. Le Portugal a quant à lui connu une progression de 2,9 % sur la même période.
Évolution du nombre de lits d'hôpitaux pour 1 000 habitants entre 2012 et 2019 dans plusieurs pays européens
|
2012 |
2019 |
Évolution 2012-2019 |
|
|
Allemagne |
8,34 |
7,91 |
- 5,2 % |
|
Belgique |
5,99 |
5,57 |
- 7,0 % |
|
Espagne |
2,99 |
2,95 |
- 1,3 % |
|
Finlande |
5,3 |
3,35 |
- 36,8 % |
|
France |
6,34 |
5,84 |
- 7,9 % |
|
Italie |
3,07 |
2,96 |
- 3,6 % |
|
Pays-Bas |
3,78 |
3,08 |
- 18,5 % |
|
Suède |
2,66 |
2,07 |
- 22,2 % |
|
Royaume-Uni |
2,81 |
2,45 |
- 12,8 % |
|
République tchèque |
6,93 |
6,58 |
- 5,1 % |
|
Portugal |
3,41 |
3,51 |
+ 2,9 % |
|
Irlande |
4,73 |
4,89 |
+ 3,4 % |
|
Norvège |
3,97 |
3,47 |
- 12,6 % |
Source : Commission d'enquête sur l'hôpital, d'après les chiffres de l'OCDE
Lorsque l'on observe les courbes de l'évolution du nombre de lits, on se rend compte que les différences entres les évolutions sont relativement peu marquées, si ce n'est quelques exceptions comme la Finlande ou le Portugal. Il est relativement rare que les courbes se croisent, et lorsque c'est le cas, il s'agit de pays dont le nombre de lits par habitants étaient proches dès 2012.
Évolution du nombre de lits pour 1 000 habitants depuis 2012 dans plusieurs pays européens
Source : Commission d'enquête sur l'hôpital, d'après les chiffres de l'OCDE
Cette tendance générale à la baisse dans les pays européens s'explique principalement par la diminution de la durée moyenne des séjours dans les hôpitaux, qui est consécutive à la mise en place d'une tarification à l'activité et au développement de la chirurgie ambulatoire dans la plupart des pays européens. La France a ainsi connu une diminution de 12,9 % de la durée moyenne des séjours en hospitalisation entre 2012 et 2019 . Cette diminution est supérieure à celle du Royaume-Uni et de l'Allemagne, qui ont été respectivement de 4,2 % et 3,2 %, et elle est comparable à celle de la Belgique (- 11,4 %). Les pays qui ont connu une augmentation de la durée de séjour, comme le Portugal ou la Norvège, sont l'exception.
Évolution de la durée moyenne des séjours avec hospitalisation entre 2012 et 2019 dans plusieurs pays européens
(en nombre de jours)
|
2012 |
2019 |
Évolution 2012-2019 |
|
|
Allemagne |
9,2 |
8,9 28 ( * ) |
- 3,2 % 29 ( * ) |
|
Belgique |
7,9 |
7,0 |
- 11,4 % |
|
Espagne |
7,6 |
7,2 |
- 5,3 % |
|
Finlande |
11,2 |
7,4 |
- 34,0 % |
|
France |
10,1 |
8,8 |
- 12,9 % |
|
Italie |
7,7 |
8,0 |
+ 3,9 % |
|
Suède |
5,8 |
5,6 |
- 3,4 % |
|
Royaume-Uni |
7,2 |
6,9 |
- 4,2 % |
|
République tchèque |
9,5 |
9,5 |
0 % |
|
Portugal |
9,0 |
9,4 |
+ 4,4 % |
|
Irlande |
6,2 |
6,2 |
0 % |
|
Norvège |
6,2 |
6,4 |
+ 3,2 % |
Source : Commission d'enquête sur l'hôpital, d'après les chiffres de l'OCDE
En outre, la France est l'un des pays où la durée moyenne d'hospitalisation est la plus courte en ce qui concerne les soins aigus : elle est de 5,4 jours. Elle est équivalente à la Suède et est inférieure à l'Allemagne (7,5 jours).
En parallèle, le nombre de places consacrées à l'hospitalisation partielle (c'est-à-dire les hospitalisations où le patient n'a pas passé de nuit à l'hôpital) a augmenté. Le nombre de séjours en hospitalisation partielle est ainsi passé de 15,3 millions en 2014 à 17,9 millions en 2019, ce qui représente une augmentation de 15 %. Sur la même période, le nombre de place en hospitalisation partielle dans les hôpitaux publics est passé d'environ 41 600 à 43 210, soit une hausse de 3,7 %.
Il en va de même pour l'hospitalisation à domicile, qui connaît une croissance continue. Entre 2014 et 2019, le nombre de patients pouvant être pris en charge en même temps par les structures proposant de l'hospitalisation à domicile a augmenté de 12,9 %, passant de 4 048 à 4 569.
La diminution du nombre de lits en France n'apparaît ainsi pas anormale au regard de la diminution de la durée moyenne d'hospitalisation. Elle ne change pas non plus la position de la France comme l'un des pays qui possède le plus grand nombre de lits par habitant.
Le ratio des emplois hospitaliers par lits s'établit à 3,4 en France en 2019 et est dans la moyenne des autres pays européens .
En revanche, le ratio des emplois infirmiers par lit est moins favorable à la France : il était de 1 en 2019, contre 1,3 en Belgique, 1,4 en Italie, 1,2 en Espagne et 3,1 au Royaume-Uni. En Allemagne, le ratio est légèrement inférieur à celui de la France, avec 0,9 emploi infirmier par lit d'hôpital.
Ces données doivent être mises en relation avec le taux d'occupation des lits. Avec un taux de d'occupation de 78,9 % des lits en 2019, la France se trouve dans la moyenne des pays européens. Le taux d'occupation en Allemagne est de 79,9 %, en Italie de 78,1 % et en Espagne de 75,9 % notamment. Le nombre plus faible d'emplois infirmiers en France que dans d'autres pays européens ne dépend ainsi pas du taux d'occupation des lits, mais davantage du nombre de lits au total.
* 27 Source : Eurostat : https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/tps00003/default/table?lang=fr
* 28 Chiffre de 2018.
* 29 Évolution 2012-2018.