B. LE PÉRIMÈTRE DU DISPOSITIF DOIT ÊTRE RÉGULIÈREMENT ÉVALUÉ
Le contenu des paniers sans reste à charge constitue un paramètre clé de la réforme . Si les paniers ont été définis de manière à couvrir les besoins essentiels des assurés dans les trois secteurs, des insuffisances ont été observées à l'épreuve de l'application du dispositif. Surtout, la qualité et l'attractivité des paniers doivent faire l'objet d'une évaluation constante et leur contenu doit être régulièrement adapté aux innovations sectorielles. Enfin, la Cnam a récemment proposé d'étendre la réforme à de nouveaux secteurs, marqués eux aussi par des restes à charge importants.
Si les paniers sans reste à charge définis couvrent la majorité des soins essentiels dans les trois secteurs retenus, la Cour souligne toutefois que certains besoins apparaissent, à ce stade, non couverts par la réforme . Il en va ainsi, par exemple, des piles des audioprothèses, dont le prix n'est pas plafonné pour les assurés ne relevant pas de la complémentaire santé solidaire, qui génèrent un reste à charge modeste mais récurrent pour les assurés équipés d'une aide auditive. De la même manière, la Cnam relève que l'offre optique sans reste à charge ne permet pas de couvrir correctement les assurés ayant besoin d'une très forte correction : les coûts de fabrication des verres, souvent sur-mesure, s'avèrent incompatibles avec les prix limites de vente fixés dans le cadre de la réforme. Ces manques plaident en faveur d'une évaluation rigoureuse et constante du contenu des paniers 100 % santé et de leur capacité à répondre aux besoins des assurés. Celle-ci peut déboucher sur un enrichissement des paniers lorsque cela paraît nécessaire.
Au-delà du périmètre, la qualité des équipements et actes inclus dans les paniers sans reste à charge et leur adéquation aux avancées techniques et thérapeutiques doit également être évaluée. Ce besoin est particulièrement prégnant dans les secteurs de l'optique et de l'aide auditive, connaissant des innovations fréquentes et susceptibles de rendre les paniers 100 % santé obsolètes si ceux-ci ne s'avèrent pas suffisamment évolutifs. Partiellement assise sur les remontées des industriels et des distributeurs, cette évaluation doit également inclure les retours d'expérience des patients ayant bénéficié d'un dispositif sans reste à charge. Le PLFSS pour 2019 prévoyait d'ailleurs la possibilité d'imposer aux distributeurs ou fabricants de participer à un dispositif d'évaluation comprenant la transmission d'un questionnaire au patient . À cet égard, la Cour relève que les travaux relatifs aux modalités d'évaluation par questionnaire, démarrés en 2018, n'ont toujours pas abouti. Il est désormais nécessaire que ces travaux soient accélérés et contribuent rapidement à l'évaluation de la qualité et de l'attractivité des paniers 100 % santé. La commission des affaires sociales regrette que les travaux relatifs à l'actualisation des paniers de soin ne puissent pas, dès cette année, s'appuyer sur de telles remontées pourtant indispensables.
Enfin, l'opportunité d'une extension du dispositif du 100 % santé à de nouveaux secteurs marqués eux aussi par des restes à charge importants doit être évaluée et débattue. À cet égard, la Cnam a récemment proposé l'extension du dispositif à trois nouveaux secteurs : les prothèses capillaires, marquées par un renoncement aux soins important et une prise en charge limitée aux modèles d'entrée de gamme ; les semelles orthopédiques, pour lesquelles la nomenclature actuelle apparaît inadaptée et laisse aux patients un reste à charge important ; l'orthodontie, enfin, pour laquelle la Cnam évalue le reste à charge des ménages à 23 % de la dépense. Une telle extension du dispositif apparaît risquée à court terme, du fait des difficultés de suivi, de pilotage et d'évaluation relevées par la Cour dans son rapport. Elle nécessiterait, au demeurant, des réformes importantes dans les secteurs considérés (mise à jour de la nomenclature pour les semelles orthopédiques, fixation d'honoraires limites dans l'orthodontie, etc.). Ces perspectives doivent en revanche inciter le gouvernement à mieux déployer et évaluer le dispositif du 100 % santé, afin d'en faire dans les prochaines années un outil efficace et soutenable d'amélioration de l'accès aux soins.