LES RECOMMANDATIONS DU RAPPORTEUR SPÉCIAL
1. Dynamiser la politique des ressources humaines du service de santé des armées, en mobilisant l'ensemble des leviers financiers et non financiers pertinents, en simplifiant la procédure de recrutement de contractuels en hôpital et en valorisant l'identité militaire du service (ministère des armées).
2. Poursuivre l'effort de rénovation ou de remplacement des infrastructures des hôpitaux d'instruction des armées (HIA). Pour l'avenir, octroyer aux HIA des moyens suffisants pour les entretenir, de façon à éviter la constitution d'une nouvelle « dette grise » (ministère des armées).
3. Préserver, au sein des HIA, les compétences médicales dites « projetables », répondant aux besoins militaires en opérations. Veiller tout particulièrement à la consolidation de la capacité de l'HIA Clermont-Tonnerre à assurer sa mission de soutien à la dissuasion nucléaire (ministère des armées).
4. Rééquilibrer les relations entre les SSA et le système civil de façon à assurer la résilience du système hospitalier dans son ensemble en cas d'engagement majeur. Pour cela, mener à son terme la déclinaison territoriale du protocole armées-santé-budget du 11 avril 2022 et, lorsque le recul sera suffisant, en évaluer l'efficacité (ministère des armées, ministère de la santé).
5. Élever le soutien médical sur les théâtres d'opérations au niveau requis par la haute intensité en accélérant la constitution de capacités de médicalisation vers l'arrière et d'évacuation médicale, en modernisant la chaîne de ravitaillement en produits de santé, et en favorisant la mise à l'étude de modes d'action innovants (ministère des armées).
I. UN SERVICE DE SOUTIEN ESSENTIEL AU FONCTIONNEMENT DES ARMÉES
A. UN SERVICE INTERARMÉES DOTÉ DE MOYENS IMPORTANTS
1. Une mission unique : assurer le « soutien santé » des forces armées
Le service de santé des armées (SSA) est un service interarmées ayant pour mission d'apporter en tout temps, en tous lieux et en toutes circonstances, à tout militaire exposé à un risque lié à son engagement opérationnel, un soutien qui lui garantit la prévention la plus efficace et la meilleure qualité de prise en charge en cas de blessure ou de maladie (soutien santé). Son origine remonte à l'Édit de 1708, signé par Louis XIV, créant les charges de médecins et chirurgiens dans les armées.
Commandé par la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA), le service est placé sous l'autorité directe du chef d'état-major des armées (CEMA).
Le SSA assure ainsi le soin, la prévention, l'expertise médicale d'aptitude des militaires et une fonction de conseil au commandement.
2. Un budget de 1,6 milliard d'euros en 2023
Pour 2023, le budget du SSA est de 1,6 milliard d'euros, soit 3,7 % des crédits de la mission « Défense » (hors contribution au CAS « Pensions »), dont 1,2 milliard d'euros de dépenses de personnel (crédits de titre 2 [T2]).
Les crédits de titre 2 sont portés par le programme n° 212 « Soutien de la politique de la défense », tandis que les crédits hors titre 2 (HT2) sont portés par le programme n° 178 « Préparation et emploi des forces ».
Décomposition par programmes des crédits alloués au SSA depuis 2019
(en millions d'euros)
|
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 (P) |
||
|
Programme n° 178 |
AE |
284,66 |
398,42 |
434,37 |
407,16 |
501,18 |
|
CP |
289,83 |
354,21 |
384,33 |
397,91 |
389,62 |
|
|
Programme n° 212 |
AE |
1 103,85 |
1 138,92 |
1 162,37 |
1 189,92 |
1 213,97 |
|
CP |
1 103,85 |
1 138,92 |
1 162,37 |
1 189,92 |
1 213,97 |
|
|
Total |
AE |
1 388,51 |
1 537,34 |
1 596,74 |
1 597,09 |
1 715,15 |
|
CP |
1 393,68 |
1 493,13 |
1 546,70 |
1 587,83 |
1 603,59 |
|
Note : y compris fonds de concours et attributions de produits. Exécution jusqu'en 2022, prévision pour 2023.
Source : commission des finances du Sénat, d'après les réponses au questionnaire du rapporteur spécial
Ce budget est financé à 75 % par crédits budgétaires et à 25 % par attributions de produits, notamment issus de la sécurité sociale (voir encadré).
Les relations financières entre le service de santé des armées et la sécurité sociale
Les hôpitaux d'instruction des armées (HIA) réalisent des activités de soins dont la part prise en charge par l'assurance maladie suit les mêmes processus que pour les établissements civils. La caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), caisse pivot du ministère de la santé pour les établissements civils, verse les financements à la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS). Celle-ci verse, à son tour, les ressources au comptable du SSA, l'agent comptable des services industriels de l'armement (ACSIA).
En 2009, en application du décret n° 2008-1528 du 30 décembre 2008 et à l'instar de l'ensemble du service public hospitalier, les HIA sont passés d'un système de financement forfaitaire reposant sur une dotation globale de fonctionnement (DGF) à un financement variable à l'activité (tarification à l'activité [T2A]) sur la totalité du secteur médecine-chirurgie-obstétrique. Les déclarations d'activités permettant de déterminer le montant des financements sont strictement identiques à celles des établissements civils.
Compte tenu de l'organisation centralisée du SSA, l'Agence régionale de santé de la région Île-de-France (ARSIF) gère la T2A pour l'ensemble des HIA sur le territoire national. Il revient ensuite à la direction centrale du SSA de répartir le produit perçu entre ses établissements.
Source : commission des finances du Sénat
Décomposition par provenance des crédits alloués au SSA entre 2019 et 2022
(en millions d'euros)
|
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
||
|
Crédits budgétaires |
AE |
935,62 |
950,35 |
1 105,03 |
1 064,64 |
1 152,11 |
|
CP |
920,75 |
955,53 |
1 060,82 |
1 014,59 |
1 142,85 |
|
|
Attributions de produits |
AE |
451,45 |
438,16 |
432,31 |
532,10 |
444,98 |
|
CP |
451,45 |
438,16 |
432,31 |
532,10 |
444,98 |
|
|
Total |
AE |
1 387,07 |
1 388,51 |
1 537,34 |
1 596,74 |
1 597,09 |
|
CP |
1 372,20 |
1 393,68 |
1 493,13 |
1 546,70 |
1 587,83 |
|
Source : commission des finances du Sénat, d'après les réponses au questionnaire du rapporteur spécial
Il est à noter que les ressources extrabudgétaires (REB) du SSA concourent à hauteur de 3 milliards d'euros au financement du besoin financier prévu par la loi de programmation militaire 2024-20302(*).
Trajectoire des ressources extrabudgétaires
exécutées (2019-2022)
et prévisionnelle (2023-2030) de
la mission « Défense »
(en millions d'euros)
Source : réponses au questionnaire du rapporteur spécial
Les crédits HT2 du SSA concernent pour plus de la moitié le financement des activités opérationnelles (entraînement, mise en oeuvre du soutien santé, ravitaillement...). Le reste du budget est consacré aux dépenses de fonctionnement, d'équipement et d'infrastructures.
Décomposition du budget hors T2 du SSA par
opération budgétaire
en 2023
(en pourcentage)
Source : commission des finances du Sénat, d'après les réponses au questionnaire du rapporteur spécial
3. Des effectifs qui s'élèvent à plus de 14 000 ETPT, majoritairement militaires
Au plan administratif, il convient de rappeler qu'il existe ainsi deux types de décompte des effectifs du SSA :
- le périmètre « gestionnaire » (financé sur un budget opérationnel de programme spécifique au SSA sur le programme 212 [BOP-T2 SSA]), comprend tout le personnel soignant, militaire et civil, géré par le SSA et employé dans l'ensemble du ministère des armées (donc possiblement en dehors du SSA), dont les effectifs sont de 9 710 équivalents temps plein travaillés (ETPT) au 31 décembre 2022 (parmi lesquels on compte plus de 2 100 praticiens - et plus de 900 élèves - ainsi que 4 200 militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées [MITHA]) ;
- le périmètre employeur, comprenant les effectifs directement employés par le SSA, soit le personnel soignant qu'il gère mais également les commissaires, militaires des trois armées ou civils « administratifs » mis à disposition par les armées, directions et services, que leurs rémunérations soient financées par lui ou non. Ainsi, les effectifs employés mais non gérés ne sont pas financés par le BOP-T2 SSA. L'effectif total du périmètre employeur du SSA est de 14 183 ETPT au 31 décembre 2022.
Évolution détaillée des
effectifs gérés et employés par le SSA
depuis
2014
(en ETPT)
|
Évolution des effectifs du personnel géré par le SSA |
|||||||||
|
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
Militaires |
11013 |
8126 |
7734 |
7621 |
7542 |
7589 |
7559 |
7566 |
7442 |
|
dont officiers |
3697 |
3525 |
3246 |
3172 |
3145 |
3138 |
3158 |
3186 |
3171 |
|
dont sous-officiers |
5559 |
4415 |
4324 |
4317 |
4292 |
4375 |
4342 |
4326 |
4219 |
|
dont militaires du rang |
1562 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
dont volontaires |
195 |
186 |
164 |
132 |
105 |
76 |
59 |
54 |
52 |
|
Civils |
4959 |
2423 |
2405 |
2377 |
2406 |
2431 |
2502 |
2458 |
2313 |
|
dont catégorie A |
372 |
231 |
274 |
319 |
359 |
476 |
518 |
542 |
541 |
|
dont catégorie B |
848 |
453 |
433 |
410 |
411 |
321 |
335 |
344 |
1080 |
|
dont catégorie C |
2589 |
1410 |
1418 |
1415 |
1435 |
1456 |
1488 |
1426 |
562 |
|
dont ouvriers de l'État |
1150 |
329 |
280 |
233 |
201 |
178 |
161 |
146 |
130 |
|
Total |
15972 |
10549 |
10139 |
9998 |
9948 |
10020 |
10061 |
10024 |
9755 |
|
Évolution des effectifs du personnel employé par le SSA |
|||||||||
|
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
Militaires |
10932 |
10635 |
10275 |
10081 |
9968 |
9894 |
9910 |
9764 |
9544 |
|
dont officiers |
3646 |
3523 |
3421 |
3360 |
3364 |
3374 |
3425 |
3411 |
3376 |
|
dont sous-officiers |
5529 |
5283 |
5146 |
5032 |
4941 |
4844 |
4794 |
4740 |
4610 |
|
dont militaires du rang |
1562 |
1646 |
1550 |
1548 |
1562 |
1594 |
1623 |
1548 |
1495 |
|
dont volontaires |
195 |
183 |
158 |
141 |
101 |
82 |
68 |
65 |
63 |
|
Civils |
4915 |
4661 |
4491 |
4406 |
4518 |
4597 |
4689 |
4604 |
4639 |
|
dont catégorie A |
399 |
411 |
430 |
479 |
521 |
670 |
668 |
690 |
702 |
|
dont catégorie B |
823 |
766 |
737 |
748 |
799 |
718 |
770 |
792 |
1558 |
|
dont catégorie C |
2584 |
2492 |
2459 |
2395 |
2482 |
2556 |
2636 |
2565 |
1886 |
|
dont ouvriers de l'État |
1109 |
992 |
864 |
784 |
715 |
654 |
615 |
556 |
494 |
|
Total |
15847 |
15296 |
14766 |
14487 |
14486 |
14491 |
14599 |
14368 |
14183 |
Source : commission des finances du Sénat, d'après les réponses au questionnaire du rapporteur spécial
Ces effectifs sont majoritairement militaires (68 %) et largement féminisés (63 %).
Le personnel soignant du SSA est regroupé en deux catégories : les praticiens des armées (médecins, pharmaciens, vétérinaires, chirurgiens-dentistes) et les personnels paramédicaux. Lorsque ces derniers sont sous statut militaire, ils rejoignent le corps des militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA).
Décomposition par métier des
effectifs de praticiens des armées
(militaires et contractuels) au
31 décembre 2022
|
Métiers |
Nombre |
|
Spécialités médicales hospitalières |
429 |
|
Anesthésie et réanimation |
109 |
|
Anatomopathologie et biologie (dont pharmaciens) |
40 |
|
Cardiologie et maladies cardio-vasculaires |
29 |
|
Dermatologie & Vénérologie |
10 |
|
Endocrinologie et métabolisme |
4 |
|
Gastro-entérologie et hépatologie |
31 |
|
Gynécologie & Obstétrique |
3 |
|
Hématologie |
7 |
|
Médecine interne |
39 |
|
Infectiologie |
5 |
|
Oncologie |
10 |
|
Médecine nucléaire |
3 |
|
Médecine physique et réadaptation |
25 |
|
Néphrologie |
1 |
|
Neurologie |
14 |
|
Pneumologie |
16 |
|
Psychiatrie |
41 |
|
Radiologie |
36 |
|
Rhumatologie |
6 |
|
Spécialités chirurgicales |
213 |
|
Chirurgie digestive et viscérale |
45 |
|
Chirurgie générale |
8 |
|
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie |
9 |
|
Chirurgie orthopédique et traumatologique |
61 |
|
Chirurgie plastique, reconstructrice et d'esthétique |
6 |
|
Chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire |
10 |
|
Chirurgie urologique |
10 |
|
Chirurgie vasculaire |
1 |
|
Neurochirurgie |
13 |
|
Ophtalmologie |
28 |
|
Oto-rhino-laryngologie |
22 |
|
Médecine générale |
857 |
|
Médecine d'urgence |
65 |
|
Autres |
452 |
|
Santé publique |
19 |
|
Expertise médicale et contentieux |
13 |
|
Hygiène nucléaire |
3 |
|
Médecine aéronautique et spatiale |
44 |
|
Médecine de la plongée |
12 |
|
Médecine de prévention |
31 |
|
Hors technique |
115 |
|
Direction |
215 |
|
Pharmaciens |
186 |
|
Vétérinaires |
74 |
|
Chirurgiens-dentistes |
39 |
Source : réponses au questionnaire du rapporteur spécial
Décomposition par métier des
effectifs de militaires infirmiers
et techniciens des hôpitaux des
armées au 31 décembre 2022
|
Métier |
Nombre |
|
Aide-soignant |
256 |
|
Fabrication de produits de santé |
1 |
|
Secrétaire médical |
334 |
|
Technicien en information médicale |
26 |
|
Technicien maintenance des équipements biomédicaux |
49 |
|
Cadre et cadre supérieur de santé |
160 |
|
Contrôleur de prestation de services |
2 |
|
Technicien vétérinaire |
23 |
|
Psychologue clinicien |
53 |
|
Recherche en santé de défense |
3 |
|
Paramédical responsable santé |
13 |
|
Diététicien |
1 |
|
Masseur kinésithérapeute |
54 |
|
Orthophoniste |
1 |
|
Infirmier anesthésiste |
182 |
|
Infirmier de bloc opératoire |
116 |
|
Infirmiers en soins généraux |
2 436 |
|
Infirmier hyperbariste |
25 |
|
Manipulateur électroradiologie médicale |
120 |
|
Préparateur en pharmacie hospitalière |
32 |
|
Technicien de laboratoire médical |
148 |
|
Supply chain management |
33 |
Source : réponses au questionnaire du rapporteur spécial
S'y ajoutent 4 122 réservistes, qui réalisent environ 110 000 journées de réserve. La moyenne est actuellement de 27 jours d'activité par réserviste, moyenne qui recouvre de grandes disparités de rythme de service. L'apport des réservistes au SSA peut donc être qualifié de conséquent.
Les effectifs et l'activité de la réserve du SSA ont été marqués par une très forte évolution dans la période récente, avec une augmentation du nombre de réservistes opérationnels sous contrat de près de 30 % entre 2019 et 2021, tandis que leur activité ne cesse de croître (+ 50 % entre 2018 et 2021).
Évolution des réservistes du SSA depuis 2014
(en nombre de réservistes)
|
|
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
Effectif des réservistes SSA |
2 994 |
2 996 |
2 874 |
3 028 |
3 074 |
3 325 |
3 952 |
4 090 |
4 122 |
Source : commission des finances du Sénat, d'après les réponses au questionnaire du rapporteur spécial
Les professions les plus représentées au sein de la réserve du SSA sont les infirmiers en soins généraux ou spécialisés (32,6 %), les médecins (26 %), et les assistants médico-administratifs (11,6 %). La réserve compte également, en moindre proportion, des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens, des psychologues ou encore des masseurs-kinésithérapeutes.
* 2 Article 3 de la loi n° 2023-703 du 1er août 2023 relative à la programmation militaire pour les années 2024 à 2030 et portant diverses dispositions intéressant la défense