III. S'ATTELER AUX DIFFICULTÉS BIEN CONNUES DE LA PSYCHIATRIE POUR GARANTIR L'ACCÈS AUX SOINS SUR L'ENSEMBLE DU TERRITOIRE
A. LE MA-ÊTRE DE LA PSYCHIATRIE
1. Une discipline en manque d'attractivité, des inégalités territoriales marquées
a) L'offre de soins psychiatriques est inégalement répartie sur le territoire, privant de nombreux patients d'une prise en charge adaptée
Si le nombre de psychiatres en France est comparable à la moyenne des pays européens, la démographie médicale ne parvient pas, dans certains territoires, à répondre à la forte croissance des besoins.
Au total, au 1er janvier 2023, 15 582 psychiatres116(*) - exerçant en psychiatrie adulte ou en pédopsychiatrie - sont dénombrés en France, travaillant en libéral, en tant que salariés ou en exercice mixte. Si le nombre de salariés hospitaliers exerçant en psychiatrie a augmenté de 17 % entre 2010 et 2025, il a diminué de 40 % en pédopsychiatrie117(*).
Nombre de psychiatres en France au 1er janvier 2023
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Libéraux exclusifs |
Salariés hospitaliers |
Autres salariés |
Mixtes |
Ensemble |
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4 607 |
7 596 |
1 517 |
1 862 |
15 582 |
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30 % |
48 % |
10 % |
12 % |
100 % |
Source : Direction générale de l'offre de soins
La démographie médicale est notoirement insuffisante pour répondre à la croissance des besoins : sur ces vingt dernières années, le nombre d'enfants et d'adolescents suivis en pédopsychiatrie a augmenté de 60 %, les hospitalisations ont plus que doublé et les soins ambulatoires ont connu une hausse de près de 35 %. En psychiatrie publique, un tiers des postes sont vacants118(*).
L'offre de soins est très inégalement répartie sur le territoire, comme en attestent les cartes ci-après : la densité médicale va de 5,5 psychiatres actifs pour 100 000 habitants dans l'Indre à 69 dans la ville de Paris et les écarts sont encore plus importants s'agissant de la pédopsychiatrie.
Densité moyenne de psychiatres en activité par département au 1er janvier 2025
Source : Conseil national de l'Ordre des médecins
La situation est particulièrement alarmante en pédopsychiatrie : un quart des départements ne dispose d'aucun pédopsychiatre sur son territoire.
Densité moyenne de pédopsychiatres par département au 1er janvier 2025
Source : Conseil national de l'Ordre des médecins
Le manque de psychiatres entraîne, pour de nombreux patients, l'impossibilité d'être pris en charge par un spécialiste. Ces difficultés d'accès aux soins concourent à la chronicisation des troubles, alimentant à leur tour la dynamique à la hausse des besoins en soins et l'engorgement des services des urgences.
En outre, la disparition de la pédopsychiatrie sur certains territoires empêche une prise en charge adaptée des enfants et des adolescents, qui sont renvoyés soit vers la pédiatrie, soit vers la psychiatrie adulte, aucune de ces deux solutions ne répondant convenablement aux besoins des jeunes patients. En Seine-Maritime, les rapporteurs ont rencontré trois pédopsychiatres qui exercent en libéral, et qui ont témoigné recevoir des patients venant de la Manche et même de Bretagne.
Malgré le remplacement du numerus clausus par le numerus apertus, qui devrait se traduire par une hausse progressive du nombre de médecins, le nombre de psychiatres risque d'être insuffisant au regard de l'ampleur des besoins. En outre, sans mesures pour favoriser la dotation des déserts médicaux en psychiatres, l'augmentation du nombre de psychiatres ne saurait combler les carences de la prise en charge sur l'ensemble du territoire.
Dans ce contexte, il semble important de cartographier les besoins en soins psychiatriques à l'échelle du territoire national pour établir le minimum d'accueil et d'équipements nécessaires et, ainsi, flécher les moyens vers les territoires les plus en tension.
Selon le délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, des travaux sont déjà en cours pour cartographier non pas les besoins, mais l'offre existante, afin de mieux orienter les patients. Un annuaire pédagogique est en cours d'élaboration pour être mis à disposition sur le site « Santé.fr », et la délégation du numérique en santé (DNS) a entamé la création de cartographies spécifiques dédiées à l'orientation des personnes n'ayant pas encore reçu de diagnostic ou de soins de premier recours. Ces cartes correspondront à différents types de besoin (soutien aux parents, aide pour les enfants, etc.), pour faciliter la localisation des bons interlocuteurs.
À court terme, les rapporteurs estiment que deux mesures pourraient contribuer à renforcer les effectifs.
D'une part, le dispositif d'autorisation d'exercice des praticiens diplômés hors de l'Union européenne étrangers (Padhue) pourrait être simplifié afin d'accélérer la délivrance de ces autorisations : il implique aujourd'hui parcours de validation des compétences long et complexe, alors que les Padhue candidats se trouvent souvent dans des situations précaires.
D'autre part, pour inciter les étudiants en médecine à choisir la psychiatrie et pour oeuvrer à la réduction des inégalités territoriales, il serait opportun d'encourager la réalisation, au cours des études de médecine, d'un stage en psychiatrie en priorisant les services des hôpitaux non universitaires.
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Recommandation n° 13 : Simplifier le dispositif d'autorisation d'exercice des Padhue (Ministère de la santé) Recommandation n° 14 : Encourager, auprès des étudiants en médecine, la réalisation d'un stage en psychiatrie en privilégiant les services des hôpitaux non-universitaires (Ministère de la santé) |
b) Des causes historiques : une discipline mal-aimée
La psychiatrie est une discipline historiquement frappée de représentations sociales stigmatisantes et misérabilistes, détournant de nombreux étudiants de cette voie. Elle est, en effet, l'une des dernières spécialités choisies par les étudiants en médecine aux épreuves classantes nationales (ECN).
Outre l'image de l'asile dont la psychiatrie peine à se défaire, les représentations négatives sont, de l'avis commun de la Commission nationale de psychiatrie et de l'Union syndicale de la psychiatrie (USP), alimentées par les médias qui n'abordent le sujet que par l'angle des faits divers dramatiques ou de la situation très critique de la psychiatrie en France. Ces discours créent un cercle vicieux, en détournant encore davantage les jeunes de ce métier.
Au-delà des problématiques plus conjoncturelles développées ci-après, la psychiatrie est donc structurellement peu voire mal considérée. Pour y remédier, il apparaît nécessaire de conduire un effort de modernisation de la psychiatrie et d'en valoriser les métiers.
Le centre hospitalier du Rouvray, par exemple, a mené une enquête auprès de ses jeunes recrues pour connaître ce qui, selon elles, constitue un facteur d'attractivité pour exercer en établissement psychiatrique. Il en ressort que les jeunes professionnels sont très attentifs aux investissements employés par l'établissement en faveur de la transition écologique. La vétusté des bâtiments a également été pointée du doigt à plusieurs reprises, par les professionnels auditionnés, comme un élément repoussoir.
La recherche peut aussi constituer un levier d'attractivité : au Rouvray, l'hôpital développe actuellement un département de la recherche médicale, paramédicale et psychologique et compte encourager son personnel à publier.
Il convient néanmoins de s'assurer que la recherche soit toujours conduite dans l'intérêt des patients. Le risque d'une rupture entre le milieu universitaire et le milieu du soin est notamment soulevé par le docteur Raphaël Gaillard, professeur en psychiatrie à l'Université Paris Cité, qui craint qu'un divorce entre les structures universitaires de pointe et les structures de secteur ne se produise au détriment des patients.
c) Des causes plus récentes : des conditions d'exercice de plus en plus difficiles
Le manque d'attractivité de la profession de psychiatre résulte également de la détérioration des conditions d'exercice, particulièrement en psychiatrie publique.
Premièrement, en psychiatrie sectorielle, les soins sans consentement s'accompagnent de fortes contraintes qui, selon l'intersyndicale Action Praticiens Hôpital, nuisent à l'attractivité du métier.
En effet, les mesures d'isolement et de contention auxquelles peuvent avoir recours les psychiatres sont contrôlées de très près par le juge. Ce contrôle complexifie grandement la prise en charge médicale des patients, puisqu'il implique des démarches administratives à intervalles régulier, notamment la production de certificats médicaux, dans un contexte de pénurie de soignants. Par exemple, au centre hospitalier de Thuir (Pyrénées-Orientales), les psychiatres prescripteurs réalisent en moyenne 12 000 certificats médicaux par an.
En outre, les mesures d'isolement et de contention ont pour objectif de résoudre une situation de crise le plus souvent ponctuelle, mais qui peut être amenée à se réitérer sous bref délai. Cette hypothèse donne lieu à un fractionnement des cycles de contrôle par le juge : cela impose que le calcul des durées d'isolement ou du contentieux soit réalisé par un logiciel, pour permettre aux équipes médicales de tenir les délais légaux. En effet, tout dépassement de la durée de renouvellement autorisée sans accord du juge s'apparente à une détention arbitraire de nature à engager la responsabilité administrative de l'établissement.
Le contrôle du juge dans le cadre d'une hospitalisation sous contrainte
Le Conseil constitutionnel déduit de l'article 66 de la Constitution, qui affirme le principe selon lequel nul ne peut être arbitrairement détenu et qui prévoit que le respect de ce principe est assuré par l'autorité judiciaire, que « la liberté individuelle ne peut être tenue pour sauvegardée que si le juge intervient dans le plus court délai possible ».
Sur ce fondement, en 2010, il a tout d'abord imposé l'intervention du juge judiciaire pour prolonger l'hospitalisation sans consentement d'un patient au-delà d'une durée de 15 jours119(*). En conséquence, le législateur a prévu que le juge judiciaire soit saisi dans les 8 jours suivant la décision d'admission prise par le directeur d'établissement (procédure d'admission à la demande d'un tiers) ou le représentant de l'État (procédure d'hospitalisation d'office), et qu'il se prononce dans les 12 jours sur la requête. Le juge est également saisi de la poursuite de l'hospitalisation tous les 6 mois120(*).
En 2021, considérant les mesures d'isolement et de contention121(*) comme des mesures privatives de liberté à part entière, le Conseil constitutionnel a déduit que le contrôle du juge judiciaire sur ces mesures devait intervenir sous bref délai122(*). Il a ainsi imposé que la décision de prolongation d'une mesure d'isolement au-delà de 48 heures et d'isolement au-delà de 24 heures prise par le médecin psychiatre soit automatiquement soumise à son contrôle123(*).
Ainsi, en 2022124(*), le législateur a prévu que le juge judiciaire d'une part, et un membre de la famille du patient d'autre part, soient informés par le directeur d'hôpital des décisions de renouvellement des mesures d'isolement à l'issue d'une période de 48 heures suivant la première décision de placement en isolement, et suivant la première décision de renouvellement de la mesure. Le juge est saisi au bout de 72 heures de privation de liberté sur ce renouvellement. À l'issue de deux renouvellements consécutifs d'une mesure d'isolement, le juge est saisi tous les 6 jours pour les renouvellements suivants.
S'agissant des mesures de contention, dont la privation de liberté qu'elles engendrent est encore plus importante que les mesures d'isolement, le juge judiciaire et un membre de la famille du patient sont informés toutes les 24 heures d'une décision de renouvellement et le juge est saisi au bout de 48 heures de privation de liberté sur son renouvellement. Le juge doit statuer dans les 24 heures suivant sa saisine aux fins de renouvellement d'une mesure d'isolement et de contention. Ce cycle se renouvelle aussi longtemps que dure le placement sous contention.
Si le juge prononce la mainlevée d'une mesure d'isolement ou de contention, aucune mesure de même nature ne peut être prise par le psychiatre dans les 48 heures suivant cette décision, sauf élément nouveau.
Le juge des libertés et de la détention peut par ailleurs se saisir d'office et être saisi par le patient et le membre de sa famille informé de la mesure.
Deuxièmement, le personnel médical et paramédical, du fait des sous-effectifs, est en difficulté face aux violences physiques et verbales des patients qui sont amplifiées, dans certains établissements, par la circulation de substances toxiques125(*).
Ces difficultés sont exacerbées lorsque les hôpitaux prennent en charge des patients difficiles ou détenus sans que des dispositifs de sécurité ne soient mis en place. L'hôpital doit parfois prendre lui-même en charge le recrutement d'un agent de sécurité sur le temps de l'hospitalisation, comme en a témoigné Fabienne Guichard, directrice du centre hospitalier de Thuir (Pyrénées-Orientales), aux rapporteurs. Cette situation plaide pour que les besoins de sécurité soient mieux pris en compte dans les budgets alloués aux établissements.
Troisièmement, le manque de personnel médical et la hausse des besoins en soins alourdit la charge de travail, compromettant la capacité des psychiatres et des soignants à accompagner convenablement leurs patients. En pédopsychiatrie, cette charge est plus lourde encore en raison des échanges entretenus avec les responsables légaux de l'enfant.
Dans les établissements hospitaliers, face à la masse de patients, les psychiatres deviennent ainsi « des managers qui renouvèlent des ordonnances et rassurent leurs équipes » selon la Fédération française de psychiatrie. Il en résulte une perte de sens, et le départ de praticiens hospitaliers du service public vers le libéral pour reprendre le contrôle du suivi de leurs patients.
Enfin, ces freins à l'attractivité de la psychiatrie interviennent dans un contexte de profonde mutation du rapport de la société au travail. Les jeunes générations accordent, en effet, une importance accrue à l'équilibre entre leur vie professionnelle et leur vie personnelle.
2. Des centres médico-psychologiques sous tension
a) Les CMP : des structures au centre de la prise en charge des troubles de santé mentale
La création des centres médico-psychologiques (CMP) est intervenue dans le contexte de la désinstitutionalisation et de la sectorisation en psychiatrie, deux mouvements initiés dans les années 1960 qui sont allés de pair avec le développement des soins ambulatoires. Préexistants sous la forme de dispensaires d'hygiène mentale, les CMP ont pris leur appellation actuelle en 1985126(*).
Les centres médico-psychologiques sont définis comme des unités de coordination et d'accueil en milieu ouvert, organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d'interventions à domicile, mises à la disposition d'une population. Ils peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique. Certains CMP, dénommés « centres d'accueil permanent », sont habilités à répondre à l'urgence psychiatrique.
Leur vocation est pluridisciplinaire : ils regroupent des psychiatres, psychologues, infirmiers, assistants sociaux mais aussi des ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes et éducateurs spécialisés.
Au total, 2 934 CMP sont dénombrés en France en 2023127(*), dont 1 630 CMP pour adultes et 1 304 CMP pour enfants. Ces structures accueillent aussi bien des patients qui entrent dans le parcours de soins que des patients en sortie d'hôpital.
Les CMP sont devenus la pierre angulaire du système de prise en charge des patients atteints de trouble de santé mentale, à la croisée des chemins entre la prise en charge de premier niveau, réalisée en ville, et la prise en charge spécialisée, assurée par les établissements psychiatriques.
En 1990, une circulaire128(*) conçoit effectivement le CMP comme le pivot du dispositif de soins du secteur, chargé de coordonner l'ensemble des activités ambulatoires sur le territoire quel que soit le lieu où elles sont dispensées (en CMP, en centre d'accueil thérapeutique à temps partiel - CATTP, au domicile, au sein de structures sociales ou médico-sociales). Il articule son action avec celle des hôpitaux de jour et des équipes mobiles, et avec les unités d'hospitalisation.
Les origines de la sectorisation en psychiatrie
À partir des années 1960, en France comme dans d'autres pays occidentaux, les pouvoirs publics ont initié un mouvement de désinstitutionalisation en psychiatrie ayant pour objectif de réduire le nombre de patients hospitalisés, concomitamment au développement de la prise en charge en ambulatoire au plus près du lieu de vie du malade.
Cette réforme d'envergure vise à répondre à deux évolutions : d'une part, la prise de conscience, par les psychiatres, des effets du modèle asilaire sur la santé des patients, accompagnée d'une volonté d'humaniser leur prise en charge ; d'autre part, les progrès réalisés en matière thérapeutique, avec la découverte de médicaments psychotropes qui révolutionnent les modalités de prise en charge.
La circulaire du 15 mars 1960129(*), considérant que « l'hospitalisation du malade mental ne constitue plus désormais qu'une étape du traitement », a ainsi impulsé une organisation des soins reposant sur le découpage des départements en plusieurs aires géographiques, chacune étant rattachée à un centre hospitalier. L'établissement psychiatrique « référent » a ainsi pour mission de prendre en charge, en hospitalisation comme en ambulatoire, les malades qui relèvent de son secteur.
Les objectifs de la sectorisation ont été précisés par la circulaire du 9 mai 1974130(*) : limiter les indications de l'hospitalisation plein temps et réduire la durée des hospitalisations en pratiquant autant que possible les soins ambulatoires dans les structures extrahospitalières, tout en garantissant la continuité des soins en plaçant les patients sous la responsabilité d'une même équipe pluridisciplinaire. Une telle continuité implique que le secteur travaille en lien avec d'autres institutions sociales ou médico-sociales et partenaires.
La loi du 25 juillet 1985131(*), complétée par la loi du 31 décembre 1985132(*), a finalement donné une base légale à l'organisation sectorielle de la psychiatrie. Pour accélérer le développement de l'ambulatoire, et dans un souci de maîtrise des dépenses de santé, les CMP et l'ensemble du dispositif extrahospitalier, qui étaient jusqu'à alors à la charge des conseils généraux (l'État ne prenant en charge des activités réalisées au titre de la prévention), sont désormais financés par l'assurance maladie. Aujourd'hui, 80 % des soins psychiatriques sont prodigués en ambulatoire.
b) Une saturation des CMP qui compromet gravement la prise en charge des patients
La place centrale qu'occupent les CMP dans le système de soins contraste avec le manque de moyens dont ils souffrent et les délais d'attente imposés aux patients avant d'obtenir un rendez-vous médical.
Les centres médico-psychologiques sont en effet saturés, en lien avec la croissance des besoins en soins, elle-même favorisée par les progrès en matière de dépistage et de déstigmatisation des troubles de santé mentale. En 2017, le nombre de patients pris en charge par les dispositifs ambulatoires de la psychiatrie sectorielle avoisine 1,6 million, soit une multiplication par trois depuis 1989, une grande partie étant pris en charge en CMP133(*).
La situation est particulièrement préoccupante au sein des CMP infanto-juvéniles, dont le nombre n'a que sensiblement augmenté tandis que les besoins de prise en charge ont explosé chez les enfants.
Les CMP sont également embolisés par des suivis qui pourraient être réalisés en soins de ville, et qui allongent les délais de prise en soins de nouveaux patients ; le coût d'un suivi par un psychologue libéral étant le principal le frein au recours aux soins de ville.
Les patients doivent ainsi attendre jusqu'à plusieurs mois - par exemple, entre 4 et 6 mois dans les Pays de la Loire134(*) - avant d'obtenir un rendez-vous médical, c'est-à-dire avec un psychiatre. Les CMP sont contraints de réaliser un tri entre les patients, afin d'assurer une prise en charge plus rapide des situations urgentes. Un premier entretien avec une infirmière est toutefois systématiquement proposé aux nouveaux patients, afin d'évaluer la situation, qui peut être suivi d'autres entretiens infirmiers ou psychologiques dans l'attente du rendez-vous médical.
Les visites à domicile pâtissent également de la saturation des CMP. Selon la Fédération française de psychiatrie, si les équipes étaient auparavant en capacité réaliser un suivi « sur mesure » des patients qui sortaient d'établissement, en réalisant le cas échéant des visites à leur domicile et en s'intéressant à leur contexte de vie (activité professionnelle, voisinage, etc.), une telle démarche n'est plus possible par manque de temps médical.
Dépassés, les CMP peinent à accomplir toutes les missions qui leur incombent, notamment en matière de prévention, de coordination des activités ambulatoires et de suivi à domicile. La situation est particulièrement critique en zone rurale où il n'existe pas de clinique privée, plus de médecins libéraux ni de médicalisation des structures médico-sociales. Dans ces territoires, l'hôpital et en particulier le CMP couvrent par effet de responsabilité territoriale les rôles qui sont, ailleurs, portés par ces acteurs absents. Or, même en ne comparant que les dispositifs hospitaliers, les territoires ruraux sont déficitaires en termes de moyens.
En réponse à ces difficultés, une enveloppe de 56 millions d'euros a été annoncée en 2021 pour renforcer les CMP. Ils sont répartis par les ARS, responsables de l'adaptation de l'offre de soins aux besoins locaux.
Crédits supplémentaires alloués aux centres médico-psychologiques (CMP)
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2022 |
2023 |
2024 |
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CMP adultes |
8 millions |
8 millions |
2 millions |
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CMP infanto-juvéniles |
8 millions |
8 millions |
22 millions |
Source : Direction générale de l'offre de soins
Le premier objectif de ces financements est le recrutement de personnel non médical (principalement des infirmiers et des psychologues). Au total, le Gouvernement avait annoncé la création de 800 postes équivalent temps plein (ETP) sur une période de trois ans : 400 dans les CMP adultes et 400 dans les CMP infanto-juvéniles.
Selon le délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, bien que l'objectif de 400 ETP pour chaque type de CMP soit clairement défini, le nombre de postes effectivement pourvus à ce jour n'est pas connu. Les objectifs semblent malgré tout loin d'être atteints : au cours des auditions, les rapporteurs ont été alertés sur le fait que les renforts n'arrivent pas, la mise à disposition de crédits ne suffisant pas à attirer les professionnels.
Les rapporteurs estiment que dans le champ de la psychiatrie publique, les moyens financiers et humains doivent être prioritairement fléchés vers les CMP, dans la mesure où leur capacité à prendre en charge les patients se répercute sur l'ensemble du parcours de soins.
3. Des établissements psychiatriques suroccupés
a) Une tension particulièrement forte en milieu rural et semi-rural
Les établissements psychiatriques, qui interviennent dans la prise en charge des patients atteints de troubles sévères, manquent également de moyens pour accueillir et accompagner leurs patients dans de bonnes conditions.
Le nombre de lits en établissement hospitalier psychiatrique continue de diminuer, passant de 65 600 en 2008 à 51 329 en 2023 soit une baisse de 22 %. Selon l'intersyndicale Action Praticiens Hôpital, si cette diminution se justifiait dans un premier temps par le développement des soins ambulatoires, depuis 2023, elle se poursuit principalement en raison de la baisse de la démographie médicale et paramédicale.
L'offre hospitalière reste globalement importante à l'échelle nationale mais elle est très inégalement répartie sur le territoire.
D'un côté, au sein des métropoles régionales, la psychiatrie est caractérisée par un cumul de facteurs favorables : implantation de pôles de psychiatrie universitaires, forts effectifs de praticiens hospitaliers, implantation de centres de référence135(*), facilités de recrutement, secteur libéral fort en soutien de l'hôpital public, secteur médico-social pourvoyeur de solutions d'accompagnement et population globalement plus favorisée.
D'un autre côté, les centres hospitaliers à compétence départementale sont implantés dans des villes moyennes ou à la campagne et desservent des secteurs semi-ruraux ou ruraux. À l'inverse des zones métropolitaines, ces territoires cumulent les carences : effectifs de praticiens hospitaliers faibles et dégressifs, secteur libéral en cours de délitement voire absent et population défavorisée.
Ainsi, en zone rurale, le taux d'occupation des hôpitaux psychiatriques dépasse souvent les 85 % recommandés. Des listes d'attente sont mises en place, et les patients sont parfois renvoyés vers une autre région par manque de places d'hospitalisation136(*). Au centre hospitalier de Thuir (Pyrénées-Orientales), par exemple, si le taux d'occupation s'était stabilisé entre 93 % et 95 % avant la crise sanitaire, il atteint les 100 % en 2023137(*). Il s'agit d'une moyenne annuelle : sur certaines périodes, le taux d'occupation peut même excéder les 100 %, avec d'importantes conséquences sur les conditions d'hébergement des patients (chambres partagées, temps médical par patient réduit, etc.).
La situation est particulièrement critique en pédopsychiatrie : certains départements sont totalement dépourvus de lits pour enfants ou adolescents. Ces derniers sont alors renvoyés vers les services de pédiatrie ou de psychiatrie adulte, à défaut d'être redirigés vers d'autres régions.
Par exemple, le centre hospitalier George Sand, situé dans le département du Cher, réserve deux des huit lits pour adolescents dont il dispose pour le département de l'Indre. En cas de manque de lits, il applique un protocole permettant aux adolescents placés dans des unités pour adultes d'être tout de même accompagnés au sein de l'unité pour adolescents en journée.
Au regard de l'enjeu colossal que représente la prise en charge des souffrances psychiques des jeunes, il apparaît indispensable que chaque département dispose d'une unité spécialisée pour adolescents. Les rapporteurs sont néanmoins conscients que la mise en oeuvre d'un tel projet est conditionnée au renfort des territoires sous-dotés en professionnels de santé.
b) Des tensions qui résultent majoritairement du manque de professionnels et de la saturation du premier niveau
Les tensions observées en milieu rural s'expliquent en majeure partie par le manque de professionnels de santé dans ces territoires.
Selon le Dr. Louis Tandonnet, chef des pôles psychiatrie de l'enfant et psychiatrie de l'adolescent au centre hospitalier La Candélie (Lot-et-Garonne), cette désertification médicale résulte des effets pervers de la prolongation et de la centralisation des études médicales. La grande majorité des étudiants s'installe en effet sur le lieu de leurs études universitaires, les différences de conditions d'exercice entre les territoires sous dotés et les territoires universitaires ne faisant qu'alimenter ce phénomène. Par exemple, dans le Lot-et-Garonne, le flux de pédopsychiatres depuis Bordeaux est de zéro sur 15 ans. Pour agir sur ce constat, le Dr. Tandonnet suggère que les départements ruraux bénéficient de formations délocalisées.
Plus globalement, la saturation des établissements psychiatriques est favorisée par l'embolisation des structures chargées de la prise en charge de premier niveau (médecins généralistes, psychologues) et des centres médicopsychologiques. Le défaut de prise en charge en première intention se répercute en effet sur la chronicisation et l'aggravation des troubles, qui conduisent à l'hospitalisation.
c) Un manque de solutions médico-sociales parfois comblé par le secteur sanitaire
Non seulement certains territoires manquent de lits, mais ceux-ci sont parfois occupés par des patients qui ne devraient plus être hospitalisés.
Par exemple, dans la région des Pays de la Loire, 249 lits sont bloqués par des personnes qui se retrouvent sans solution d'hébergement ou d'accompagnement social ou médico-social à la sortie de l'hôpital. En parallèle, sur les deux dernières années, 270 lits ont été fermés en raison du manque de professionnels138(*).
À l'inverse, il arrive que des patients qui relèvent de l'accompagnement médico-social soient reportés vers les établissements psychiatriques au moment du passage à l'âge adulte. Par manque de places en maison d'accueil spécialisé (MAS) ou en foyer d'accueil médicalisé (FAM), la seule option trouvée pour accompagner les patients présentant un handicap psychique est l'internement en psychiatrie, ce qui ne correspond pas du tout aux objectifs de gradation de la prise en charge139(*). Surtout, l'extension de la durée de l'hospitalisation sans nécessité peut avoir des effets très néfastes sur le rétablissement du patient.
Pour répondre à cette problématique, la coopération des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux est indispensable. Logiquement, le déploiement des 50 000 solutions médico-sociales à destination des personnes en situation de handicap devrait contribuer à résorber ces situations complexes.
Le plan de création de 50 000 solutions (2024-2030)
En avril 2023, à l'occasion de la Conférence nationale du handicap (CNH), le Gouvernement a annoncé le lancement d'un plan de création de 50 000 solutions médico-sociales (places en établissement, soutien médico-social des élèves en situation de handicap ou encore accompagnement à domicile) à horizon 2040.
Ce plan cible en priorité les territoires les plus en tension et doit permettre de renforcer l'offre pour les publics sans solution satisfaisante à ce jour : enfants et adultes nécessitant un accompagnement renforcé (personnes polyhandicapées, avec trouble du spectre de l'autisme...), enfants présentant en handicap et relevant de l'aide sociale à l'enfance ou encore personnes avec un handicap psychique ou cognitif.
Il s'appuie sur une enveloppe de 1,5 milliard d'euros financée par la Caisse nationale de la solidarité de l'autonomie (CNSA), gestionnaire de la branche autonomie de la sécurité sociale.
En outre, la question de la formation des professionnels du secteur médico-social aux sujets de santé mentale se pose, puisqu'elle conditionne en grande partie leur capacité à accueillir les personnes qui présentent un handicap psychique ou cognitif.
3. Des services d'urgences fortement sollicités
a) Un état des lieux préoccupant
Les auditions et les déplacements de la mission d'information ont étayé le constat, que différents rapports ont déjà pu mettre en avant140(*), de services en difficulté pour la prise en charge des urgences psychiatriques.
En premier lieu, les passages aux urgences pour motifs psychiatriques sont en augmentation ces dernières années. Selon la mission d'information sur la prise en charge des urgences psychiatriques de l'Assemblée nationale, cette hausse serait de 21 % sur la période 2019 - 2023. Les données issues du réseau OSCOUR141(*) font notamment état d'une croissance importante des gestes et des pensées suicidaires.
Cette situation traduit sans doute la dégradation de la santé mentale de la population, telle qu'elle a été présentée en première partie de ce rapport. Cependant, il faut aussi y percevoir la conséquence des difficultés des équipes de soins primaires et des CMP à prendre en charge les demande de soins psychiatriques. Par engorgement des dispositifs d'amont, les urgences se retrouvent être la porte d'entrée du parcours de soins en psychiatrie alors qu'elles n'ont pas été pensées comme tel.
Dans ce contexte, les services d'urgences se trouvent souvent saturés alors qu'ils ne sont pas en capacité de répondre à cette demande dans des conditions satisfaisantes. Certes, les établissements psychiatriques mettent à disposition des urgences des moyens humains, généralement un psychiatre et un infirmier, afin de prendre en charge les patients souffrant de troubles psychiatriques et les orienter vers une hospitalisation. Toutefois, ces moyens ne peuvent être suffisants.
Les rapporteurs ont donc pu constater, en se rendant au sein du services d'urgences du centre hospitaliers de Perpignan, le nombre important de patients souffrant de troubles psychiatriques sur des brancards attendant, dans les couloirs, leur prise en charge une telle situation se répète bien entendu dans de nombreux centres hospitaliers en France.
Cette congestion des services est d'autant plus problématique que le contexte général des urgences - bâtiments vétustes et exigus, long temps d'attente en promiscuité avec d'autres personnes - peut s'avérer particulièrement pénible pour les patients atteints de troubles psychiatriques. Cet environnement ne peut donc être propice à l'apaisement et à la désescalade des périodes de crise.
Dans ce tableau synthétique de la situation des urgences, il convient enfin de rappeler que les établissements publics de santé assurent la quasi-totalité des urgences en psychiatrie, la FHF réclamant un meilleur partage entre tous les offreurs de soins de l'accueil en situation d'urgence des patients nécessitant une hospitalisation. Les rapporteurs notent que la FHP-Psy, représentant le secteur privé lucratif, a demandé à la DGOS de travailler conjointement sur la thématique des filières urgence et post-urgence « afin de définir la place de chacun et les moyens à mettre en oeuvre ».
b) Mieux orienter les patients et prévenir les passages aux urgences évitables
Les rapporteurs espèrent que l'amélioration des soins de proximité, auquel le présent rapport aspire, contribuera à réduire la tension s'exerçant sur les services d'urgences.
Ils ont cependant pris connaissance de certains dispositifs mis en place afin de mieux orienter les patients et éviter ainsi des passages aux urgences. Les rapporteurs ne peuvent qu'encourager la généralisation de ces trois dispositifs.
Tout d'abord, les filières psychiatriques des services d'accès aux soins (SAS Psy), en cours de déploiement au niveau national, remplissent parfaitement leur rôle, ainsi que les auditions ont pu le mettre en lumière. Ce dispositif, qui permet de répondre à des demandes de soins non programmés sans nécessairement les orienter vers les urgences, doit encore se consolider et se généraliser. Seuls quinze départements en sont aujourd'hui pourvus.
Les SAS Psy
Dans le cadre du déploiement des SAS, en parallèle du Samu, deux premiers sites pilotes (Saint-Étienne et Rennes) ont vu l'intégration des nouvelles compétences psychiatriques au sein du service. Cette filière psychiatrique a ensuite été développée dans huit nouveaux SAS (Bordeaux, Créteil, Lille, Lyon, Toulouse, Nantes, Paris et Poitiers), à l'occasion des Assises de septembre 2021. Enfin, Strasbourg, Nancy, Bobigny, Brest et Amiens ont été retenu pour la poursuite du déploiement.
L'intégration d'une compétence spécialisée en psychiatrie visent à « offrir une réponse aux demandes de soins psychiques ou psychiatriques en provenance des usagers, des familles ou des professionnels de santé, suivie d'une orientation adaptée à la situation de la personne, dans un délai rapide ». Il s'agit donc de répondre à un besoin de soins non programmés qui ne demandent pas nécessairement une orientation vers les urgences.
La FHF note ainsi, dans sa réponse au questionnaire des rapporteurs, que « le développement actuel des filières spécialisées des SAS en psychiatrie est une réponse essentielle aux besoins croissants dans ce domaine. Cependant, il est important de considérer attentivement où et comment ces filières sont déployées. À ce titre, une attention particulière doit être portée sur les ressources humaines et leurs qualifications pour répondre aux appels d'urgence, ainsi que l'effectivité de la réponse en soins apportée. »
La DMPSM constate une grande hétérogénéité de mise en oeuvre des SAS Psy et indique qu'un cahier des charges est cours d'élaboration pour « favoriser le déploiement national et le recueil standardisé d'indicateurs permettant le meilleur suivi du service rendu »142(*).
Entendue en audition, la Pr Anne-Laure Féral-Pierssens, cheffe de service des urgences au CHU Paris Seine-Saint-Denis de Bobigny a aussi mis en avant les centres renforcés d'urgences psychiatriques (CRUP) permettant des hospitalisations psychiatriques de courte durée, gérées par des psychiatres, pour les patients qui, orientés en urgence, se trouvent en situation de crise. Ce dispositif, distinct géographiquement des urgences, permet une évaluation sereine et une prise en charge dans des locaux adaptés. Selon la Pr Féral-Pierssens, le CRUP de Saint-Denis a effectivement réussi à réduire la durée de la phase aiguë et ainsi diminuer les durées d'hospitalisation.
Enfin, il convient de noter que des équipes mobiles peuvent également être mobilisées dans les situations d'urgence. Le Dr Yannick Brouste, chef de service des urgences du CHU de Martinique, a indiqué aux rapporteurs qu'une équipe mobile psychiatrique d'intervention et de crise (EPIC) a été réinstauré en 2024 au niveau de la régulation des urgences. Le bilan dressé est tout à fait positif ; en se déplaçant pour réaliser l'évaluation clinique des patients, l'équipe mobile permet d'éviter les hospitalisations qui ne sont pas nécessaires.
4. Les infirmiers en pratique avancée spécialisés en psychiatrie et santé mentale : une profession récente qui suscite un réel espoir
La loi de 2016 de modernisation de notre système de santé143(*) a reconnu dans le code de la santé publique l'exercice de la pratique avancée pour des auxiliaires médicaux définis par décret. Cette intervention en pratique avancée a été reconnue aux infirmiers diplômés d'Etat (IDE) disposant d'une formation universitaire et sanctionnée par le diplôme d'État d'infirmier en pratique avancée (IPA) de grade master144(*).
Cette formation s'étend sur deux ans145(*), et comprend une année de tronc commun, suivie d'une seconde année de spécialisation au sein d'une mention inscrite dans le diplôme d'IPA validé. Parmi les cinq domaines possibles, le code de la santé publique reconnait une mention « psychiatrie et santé mentale ».
La pratique avancée infirmière permet d'accéder à une autonomie élargie et à des compétences accrues par rapport à la profession d'IDE (voir encadré ci-dessous). Notons que, plus récemment, la loi dite « Rist 2 »146(*) a autorisé l'accès direct aux IPA exerçant en établissement de santé, en ESMS, ou dans une structure d'exercice coordonné (maison de santé, centre de santé, équipe de soins primaires), sous réserve de transmettre un compte rendu des soins au médecin traitant du patient. Cette même loi a également permis aux IPA, sous un encadrement du pouvoir réglementaire, de prescrire des produits de santé et des prestations soumis, en principe, à prescription médicale obligatoire, élargissant ainsi leurs compétences de renouvellement ou d'adaptation de prescriptions médicales147(*).
Les grands principes de la pratique avancée
L'infirmier en pratique avancée « dispose de compétences élargies »148(*) et d'une autonomie renforcée. Il participe à la prise en charge globale des patients et à l'organisation du parcours de soins. L'infirmier en pratique avancée149(*) peut notamment procéder à l'examen clinique du patient, mener un entretien avec lui, adapter le suivi ou le traitement d'un patient, ou conduire toute activité d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage qu'il juge nécessaire150(*). Malgré l'autonomie renforcée dont il dispose, il lui revient d'adresser sans délai le patient au médecin traitant ou, à défaut, vers un médecin ou une structure adaptée lorsqu'il est confronté « à une situation dont la prise en charge dépasse son champ de compétences »151(*) ;
L'IPA bénéficie en outre d'un droit de primo-prescription et de renouvellement ou d'adaptation de prescriptions médicales152(*). Les compétences de primo-prescription des IPA ont également été récemment élargies avec la parution du décret d'application précité de la loi Rist 2 : celles-ci s'étendent non seulement à la prescription de médicaments et dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire figurant sur des listes, mais également à des produits de santé ou prestations soumis ou non à prescription médicale obligatoire, définis par un arrêté paru le 25 avril 2025153(*). Les IPA peuvent également prescrire certains examens de biologie médicale ;
Enfin, l'IPA dispose d'une responsabilité élargie. L'article L. 4301-1 du code de la santé publique dispose ainsi que « le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu'il réalise dans ce cadre ».
Source : Commission des affaires sociales, rapport n° 557 (2024-2025) de Jean SOL et Anne-Sophie ROMAGNY, avril 2025.
a) Un consensus sur l'utilité des IPA PSM, en médecine de ville comme en établissement
Les IPA en psychiatrie et santé mentale disposent de larges compétences sur le champ clinique puisqu'il peut conduire toute activité d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage qu'il estime nécessaire, effectuer des actes d'évaluation et de conclusion clinique, prescrire ou adapter des prescriptions de produits de santé (voir référentiel de compétences).
Il peut également effectuer des missions de coordination de parcours, notamment dans les filières de réhabilitation psychosociale, et dans les réseaux territoriaux.
Extraits du référentiel de compétences spécifique aux IPA mention psychiatrie et santé mentale
Un arrêté du 18 juillet 2018154(*) détermine le référentiel de compétences des IPA distinguant à chaque fois les compétences communes à toutes les IPA et les compétences attendues pour chacune des mentions. Parmi les éléments listés pour la mention PSM peuvent notamment être cités :
1. Évaluer l'état de santé de patients dans le cadre de motifs de recours ou en relais de consultations médicales pour des pathologies identifiées :
- Analyser la situation clinique psychique, somatique et sociale du patient, ses besoins, ses difficultés, ses symptômes, ses ressources et les interactions avec l'entourage ;
- Évaluer le risque suicidaire ;
- Identifier les situations d'urgence et prendre les mesures appropriées ;
- Évaluer l'adhésion du patient à son projet de soins (...) ;
- Évaluer l'observance, l'efficacité et les effets indésirables des traitements et des techniques thérapeutiques non médicamenteuses.
2. Définir et mettre en oeuvre le projet de soins du patient à partir de l'évaluation globale de son état de santé :
- Adapter le projet de soin, de suivi et d'accompagnement en fonction de la situation clinique psychique, somatique et sociale du patient en coordination avec le médecin (...) ;
- Analyser la pertinence du renouvellement et de l'adaptation de la posologie des antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, traitements symptomatiques des effets indésirables et des antalgiques, à partir de l'analyse de l'état de santé du patient ;
- Identifier la nécessité d'examens complémentaires en fonction de la pathologie et de la situation ;
- Identifier et mettre en oeuvre, le cas échéant, les techniques de médiation à visée thérapeutique et de réhabilitation psychosociale (...) ;
3. Concevoir et mettre en oeuvre des actions de prévention et d'éducation thérapeutique :
Dans le cadre du suivi des patients :
- Concevoir et mettre en oeuvre des actions contribuant à la prévention des rechutes ;
- Identifier les ressources et les besoins des patients, des familles et aidants, reconnaitre leur apport et proposer les actions d'accompagnement pertinentes ;
Dans le cadre d'une approche populationnelle :
- Choisir et mettre en oeuvre des outils de prévention et de gestion des crises pertinents et promouvoir leur utilisation au sein de l'équipe ;
- Concevoir, mettre en oeuvre et évaluer des actions de promotion de la santé, de prévention et de dépistage en psychiatrie et santé mentale (...) ;
- Identifier des éléments pertinents à intégrer dans des projets territoriaux de santé notamment les PTSM et les CLSM (...) ;
4. Organiser les parcours de soins et de santé de patients en collaboration avec l'ensemble des acteurs concernés :
- Coordonner les interventions avec les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux et les activités intra-hospitalières et extra hospitalières en lien avec le projet de soins ;
- Accompagner les équipes dans les situations de soins sans le consentement du patient, dans les pratiques respectueuses du respect des libertés fondamentales, dans un processus de raisonnement éthique ;
Selon le conseil national de l'ordre des infirmiers (CNOI), 2 365 IPA seraient actuellement inscrits au tableau de l'ordre des infirmiers dont 548 IPA en mention psychiatrie et santé mentale (soit 23%). Leur effectif à l'échelle de la France demeure donc encore marginal, notamment au regard des 55 000 infirmiers exerçant en psychiatrie155(*) - et ne permet pas encore à tous les départements d'en bénéficier.
Les IPA PSM exercent, en grande majorité, en établissement psychiatrique où ils constituent notamment un relai efficace entre le médecin psychiatre, les IDE, le patient et son entourage. Comme le souligne le CNOI, ils apportent également dans les équipes infirmières, qui, depuis la disparition de la spécialité, ne sont pas spécifiquement formées à la psychiatrie, un partage de connaissances et de bonnes pratiques et, ainsi, l'assurance de maintenir le niveau de formation des professionnels dans les établissements.
Les rapporteurs sont donc convaincus que les compétences et la spécialisation des IPA PSM en font une profession précieuse pour la psychiatrie. La généralisation de ces professionnels dans les équipes de soignants peut en outre contribuer à libérer du temps médical pour les psychiatres dont la démographie est déclinante.
Les personnels - soignants comme dirigeants - des sept établissements psychiatriques rencontrés, en déplacement ou en audition, ont tous confirmé le grand intérêt des IPA dans les équipes de soins et la plus-value majeure de ces professionnels. Le centre hospitalier du Rouvray compte ainsi en son sein dix IPA formés et quatre en cours de formation, et ambitionne, à terme, de disposer de 30 IPA PSM. Le directeur de l'établissement, M. Franck Estève, a d'ailleurs précisé qu'aucun évènement indésirable grave (EIG) n'avait été signalé à la suite d'une délégation de tâche impliquant un IPA.
À rebours des réticences souvent décrites de la profession médicale envers les IPA156(*), les rapporteurs ont constaté qu'un large consensus prévalait auprès des médecins psychiatres quant à la nécessité d'accroitre le nombre d'IPA PSM, quel que soit le mode d'exercice - en établissement de santé ou en ville.
L'intérêt du déploiement des IPA mention « santé mentale et psychiatrie » auprès des médecins généralistes, dans le cadre d'exercice coordonné, a également été mis en exergue par l'Union nationale des infirmier.es en pratique avancée (Unipa). Souvent dépassés par les besoins croissants de soins psychiatriques, les médecins généralistes voient généralement d'un oeil favorable l'arrivée de professionnels spécifiquement formés à ces enjeux. À la différence d'autres mentions d'IPA, les médecins expriment donc plutôt une attente d'un déploiement plus important des infirmiers en pratique avancée en psychiatrie et santé mentale.
À cet égard, les rapporteurs ne peuvent que constater que cet attrait pour la profession d'IPA P-SM provient, outre les compétences élargies exercées par ces professionnels, de leur spécialisation. Sans doute le secteur de la psychiatrie exprime-t-il là un besoin que la suppression, en 1992157(*), du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique peut avoir fait naître. Si de réels obstacles limitent la faisabilité, à court terme, d'une réinstauration de la spécialisation en psychiatrie des IDE, il conviendrait à tout le moins d'engager la réflexion.
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Recommandation n° 15 : Apprécier l'opportunité et la faisabilité de recréer une spécialité d'infirmière en psychiatrie (Gouvernement). |
b) La nécessité de renforcer l'attractivité de cette spécialité
L'objectif initial du Gouvernement - exprimé lors du Ségur - de disposer de 5 000 IPA en 2024 est encore loin de portée à ce stade. Le faible nombre d'IPA - et partant, d'IPA PSM - est à mettre en relation avec leur création récente et une levée laborieuse de certaines barrières juridiques - notamment en raison d'une application règlementaire tardive des lois adoptées158(*). Leur effectif devrait donc naturellement poursuivre sa croissance dans les prochaines années, quoique le rythme et même la tendance pourrait en être remis en cause par de sérieux freins au déploiement de la profession.
D'une part, le développement plus rapide des IPA PSM achoppe sur les modalités de formation des IPA. Si les infirmiers peuvent obtenir leur diplôme d'IPA dans le cadre d'une formation initiale, et intervenir en pratique avancée après avoir exercé en qualité d'infirmier pendant une période minimale de trois ans, la plupart accèdent à la pratique avancée par une formation continue professionnelle, suivie alors qu'ils sont en activité professionnelle depuis plusieurs années ; en moyenne, depuis quinze ans selon l'Unipa.
Les IDE optant pour une formation d'IPA en psychiatrie et santé mentale se trouvent en grande majorité dans les établissements de santé. Si ces derniers sont désireux de retrouver des IPA au sein de leur équipe, le départ en formation d'infirmiers occasionne un manque de ressources humaines difficiles à combler au sein des services psychiatriques. En outre, les freins financiers ont été mis en avant pour les établissements, qui financent la formation de leurs infirmiers.
Les rapporteurs ont bien noté que le soutien à la formation des IPA PSM a en outre fait l'objet d'une enveloppe sanctuarisée à hauteur de cinq millions d'euros par année, appliquant ainsi une des mesures des Assises de 2021. Cependant, les établissements psychiatriques ont souligné l'insuffisance des moyens déployés par les ARS pour les aider à trouver des solutions le temps de la formation.
Une réflexion devrait également être menée quant à l'accessibilité géographique des formations en pratique avancée. Les 33 universités qui dispensent ce cursus peuvent être éloignées des établissements psychiatriques, notamment ceux implantés en milieu rural.
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Recommandation n° 16 : Mieux accompagner les établissements de santé dont une IDE souhaite entamer une formation à la pratique avancée (DGOS, ARS) |
Enfin, un frein majeur au déploiement des IPA PSM demeure leur rémunération, qui n'est pas satisfaisante tant en établissement de santé qu'en libéral. Cette faible attractivité financière de la profession expliquerait, en partie, selon l'Unipa, la chute de près de 20 % du nombre d'infirmiers s'engageant dans le cursus IPA pour la mention P-SM159(*).
Selon les informations transmises par l'Unipa, les IPA exerçant en libéral pâtiraient d'une perte moyenne annuelle de 29 926 euros de chiffre d'affaires. Dans la fonction publique hospitalière, la différence entre la rémunération moyenne des IPA et celle perçue auparavant en tant qu'IDE ne s'établirait qu'à 94 euros en 2025. Sans pouvoir ni infirmer ni confirmer ces chiffres, les rapporteurs constatent, par une comparaison entre les rémunérations par échelon, que la grille indiciaire des IPA ne permet une différence de traitement proportionnée au niveau de responsabilité assumé par les IPA PSM160(*).
Traitement indiciaire des IPA et des infirmiers en soins généraux
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Infirmiers en pratique avancée161(*) |
Infirmiers en soins généraux162(*) |
Différence de traitement |
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Traitement correspondant au 1er échelon |
2 214 euros (brut) |
1 943 euros |
271 euros |
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Traitement correspondant au dernier échelon |
3 783 euros |
3 576 |
207 euros |
Source : Commission des affaires sociales
Enfin, il convient de noter que les infirmiers en pratique avancée ne disposent pas aujourd'hui d'existence statutaire et donc de grille indiciaire dans les autres versants de la fonction publique. Au sein du nécessaire chantier de refonte de la grille indiciaire des IPA dans la FPH, il conviendra de doter les IPA d'un statut adapté relevant de la fonction publique d'État ou territoriale. Ainsi qu'il a été indiqué plus en amont du rapport, les IPA pourront désormais, en vertu de la loi sur la profession d'infirmier, exercer dans les services de protection maternelle et infantile (PMI) et d'aide sociale à l'enfance, ainsi que dans les crèches et les établissements scolaires. Il conviendra d'encourager ces lieux d'exercice qui, en multipliant les débouchés de la profession, ne peuvent que renforcer son attractivité.
S'agissant, enfin, des IPA mention P-SM exerçant en libéral, les rapporteurs souscrivent à la nécessité de revoir leur modèle économique. Comme l'indique l'Unipa : « À ce jour, les IPA PSM en exercice libéral, et donc en soins primaires par exemple, sont très peu nombreux, car le modèle économique de l'avenant 9 de la convention nationale des infirmiers ne correspond pas suffisamment à la réalité du terrain. Il freine l'arrivée de ces professionnels en première ligne, alors que leur rôle et leurs compétences pourraient permettre une amélioration notable de l'accès aux soins en santé mentale, faciliter la coordination des parcours, et améliorer la prévention et le repérage précoce ».
Leur rémunération, qui repose principalement sur des forfaits, ne paraît pas adaptée au niveau de compétence exercée. La proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, proposée par le président Philippe Mouiller, et adoptée par le Sénat le 13 mai 2025, prévoit d'étendre le paiement à l'activité, aujourd'hui réservé aux patients adressés ponctuellement, à l'ensemble des patients suivis régulièrement. Cette évolution attendue pourrait également se coupler d'une création, et d'une valorisation à un niveau approprié, d'un forfait pour la pratique avancée en psychiatrie ou en santé mentale.
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Recommandation n° 17 : Instaurer des grilles indiciaires appropriées pour les IPA exerçant dans les trois versants de la fonction publique (Gouvernement) Recommandation n° 18 : Revoir le modèle économique des IPA PSM dans une révision globale de la rémunération des IPA exerçant en libéral (Assurance maladie) |
* 116 Source : Direction générale de l'offre de soins.
* 117 Conseil national de l'Ordre des médecins, Atlas de la démographie médicale 2025.
* 118 Source : Union syndicale de la psychiatrie.
* 119 Conseil constitutionnel, décision n° 2010-71 QPC du 26 novembre 2010.
* 120 Article L. 3211-12-1 du code de la santé publique.
* 121 Les mesures d'isolement consistent en le fait de placer les personnes hospitalisées en soins sans consentement dans une chambre fermée, et les mesures de contention, à l'immobiliser.
* 122 Conseil constitutionnel, décision n° 2020-844 QPC du 19 juin 2020
* 123 Conseil constitutionnel, décision n° 2021-912/913/914 QPC du 4 juin 2021.
* 124 Article 17 de la loi n° 2022-46 du 22 janvier 2022 modifiant l'article L. 3222-5-1 du code de la santé publique.
* 125 Les équipes médicales du centre hospitalier de Thuir (Pyrénées-Orientales) ont témoigné aux rapporteurs de difficultés grandissantes en lien avec ces violences.
* 126 Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d'hébergement.
* 127 Source : Drees, Statistique annuelle des établissements de santé 2023.
* 128 Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale.
* 129 Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales.
* 130 Circulaire DGS/891/MS 1 du 9 mai 1974 relative à la mise en place de la sectorisation psychiatrique.
* 131 Loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social.
* 132 Loi n° 85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique.
* 133 Rapport de l'Igas, « Les centres médico-psychologiques de psychiatrie générale et leur place dans le parcours du patient », Juillet 2020.
* 134 Source : Agence régionale de santé des Pays de la Loire.
* 135 Les centres de référence pour maladies rares rassemblent des équipes hospitalières hautement spécialisée ayant une expertise avérée pour une maladie rare - ou un groupe de maladies rares - et qui développement leur activité dans les domaines des soins, de l'enseignement-formation et de la recherche.
* 136 Cour des comptes, Les parcours dans l'organisation des soins de psychiatrie, février 2021.
* 137 Source : Centre hospitalier de Thuir.
* 138 Source : Agence régionale de santé des Pays de la Loire.
* 139 Source : Centre hospitalier La Candélie (Lot-et-Garonne).
* 140 Rapport d'information déposé en application de l'article 145 du règlement, par la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux d'une mission d'information sur la prise en charge des urgences psychiatriques, n° 714, déposé le mercredi 11 décembre 2024.
* 141 Voir les bulletins de santé mentale de Santé publique France.
* 142 DMPSM, Etat des lieux, mai 2025, p. 98.
* 143 Article 119 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 144 Article D. 636-75 du code de l'éducation.
* 145 Article D. 636-75 du code de l'éducation.
* 146 Loi n° 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, appliquée par le décret n° 2025-55 du 20 janvier 2025 relatif aux conditions de l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée.
* 147 Article R. 4301-3 du code de la santé publique.
* 148 Article R. 4301-1 du code de la santé publique.
* 149 Hors cas de la mention « urgences ».
* 150 Article R. 4301-3 du code de la santé publique.
* 151 Article R. 4301-5 du code de la santé publique.
* 152 Article R. 4301-3 du code de la santé publique.
* 153 Arrêté du 25 avril 2025 modifiant l'arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en pratique avancée en application de l'article R. 4301-3 du code de la santé publique.
* 154 Arrêté relatif au régime des études en vue du diplôme d'Etat d'infirmier en pratique.
* 155 Chiffre donné par le rapport d'information de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale sur la prise en charge des urgences psychiatriques.
* 156 Dans son rapport de juillet 2023, « Les infirmiers en pratique avancée : une évolution nécessaire, des freins puissants à lever », la Cour des comptes mentionne « les réticences des médecins » qui refusent « trop souvent, par méconnaissance ou par crainte de concurrence, d'orienter vers [les IPA] des patients atteints de pathologies chroniques » (p. 7).
* 157 Arrêté du 30 mars 1992 relatif à l'attribution du diplôme d'État d'infirmier aux personnes titulaires du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique.
* 158 Voir le rapport n° 557 (2024-2025) précité de la commission sur la proposition de loi sur la profession d'infirmier.
* 159 Unipa, état des lieux de la formation réalisé par l'UNIPA en décembre 2024.
* 160 Il ne s'agit là que de la différence de traitement : le régime de prime peut affecter différemment les rémunérations des IDE et IPA selon leur exercice. En outre, les IPA bénéficient d'une prime spécifique versée d'un montant de 180 euros brut mensuel, quel que soit leur exercice (Décret n° 2022-293 du 1er mars 2022 et arrêté du 1er mars 2022)
* 161 Décret n° 2021-1259 du 29 septembre 2021 fixant l'échelonnement indiciaire applicable au corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée de la fonction publique hospitalière
* 162 Décret n° 2021-1262 du 29 septembre 2021 fixant l'échelonnement indiciaire applicable au corps des infirmiers en soins généraux et spécialisés de la fonction publique hospitalière