L'innovation thérapeutique

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N° 882

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2025-2026

Enregistré à la Présidence du Sénat le 8 juillet 2026

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1)
sur l'innovation thérapeutique ,

Par Mmes Corinne IMBERT, Émilienne POUMIROL et Cathy APOURCEAU-POLY,

Sénatrices

(1) Cette commission est composée de : M. Philippe Mouiller, président ; Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale ; Mme Pascale Gruny, M. Jean Sol, Mme Annie Le Houerou, MM. Bernard Jomier, Olivier Henno, Dominique Théophile, Mmes Cathy Apourceau-Poly, Guylène Pantel, M. Daniel Chasseing, Mme Raymonde Poncet Monge, vice-présidents ; Mmes Viviane Malet, Annick Petrus, Corinne Imbert, Corinne Féret, Jocelyne Guidez, secrétaires ; M. Alain Milon, Mme Marie-Do Aeschlimann, M. Pierre Boileau, Mmes Christine Bonfanti-Dossat, Corinne Bourcier, Brigitte Bourguignon, Céline Brulin, M. Laurent Burgoa, Mmes Marion Canalès, Maryse Carrère, Catherine Conconne, Patricia Demas, Chantal Deseyne, Brigitte Devésa, M. Jean-Luc Fichet, Mme Frédérique Gerbaud, MM. Xavier Iacovelli, Khalifé Khalifé, Mmes Florence Lassarade, Marie-Claude Lermytte, M. Martin Lévrier, Mmes Monique Lubin, Brigitte Micouleau, Laurence Muller-Bronn, Solanges Nadille, Anne-Marie Nédélec, Émilienne Poumirol, Frédérique Puissat, Marie-Pierre Richer, Anne-Sophie Romagny, Laurence Rossignol, Silvana Silvani, Nadia Sollogoub, Anne Souyris.

L'ESSENTIEL

Alors qu'en 2015, un seul médicament dépassait un coût de traitement annuel de 80 000 euros par patient, ils sont 26 en 2025 à franchir ce seuil, et les 10 traitements les plus coûteux dépassent désormais 195 000 euros par patient et par an. Un médicament, le Keytruda®, a engendré plus de 2 milliards d'euros de remboursement en 2024. Ces chiffres conduisent à s'interroger sur le prix que notre système de santé paye pour les produits de santé, mais également sur la pérennité de notre modèle de prise en charge.

Par ailleurs, la France, et plus largement, l'Europe, sont victimes d'une inversion des dynamiques d'attractivité pour la recherche clinique. Au milieu des années 2010, la France participait à 10 % des essais industriels interventionnels mondiaux sur le médicament. En 2024, elle ne représentait plus que 2,85 % de ce total. Faute d'adaptation des procédures, de certitude sur les prix et de célérité des délais d'accès, la France n'est plus considérée comme une zone de lancement prioritaire pour les innovations thérapeutiques, et ce malgré l'efficacité de l'accès précoce, qui tend à reconfigurer favorablement la situation pour les médicaments.

Dans ce cadre, la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de la commission des affaires sociales a souhaité enquêter sur les déterminants de l'attractivité de la recherche clinique en France, sur l'efficience de nos modalités d'évaluation clinique et de fixation du prix des produits de santé et sur l'efficacité de nos modalités de prise en charge dérogatoire des produits innovants.

La mission a entendu et interrogé plus de 40 acteurs de la recherche, représentants d'industriels et de patients, administrations ou économistes, qui ont tous évoqué un écosystème particulièrement complexe et une situation internationale difficile. Mais tous ont également souligné l'excellence du cadre de recherche français, les succès de nos PME ou encore l'accélérateur d'accès aux innovations que constituent les procédures d'accès dérogatoires.

Elle formule ainsi 27 propositions visant à garantir un accès au juste prix des traitements innovants pour les patients.

I. RENFORCER L'ATTRACTIVITÉ DE LA FRANCE POUR LA RECHERCHE CLINIQUE ET LA PRODUCTION D'INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES

A. LE DÉCROCHAGE DE LA RECHERCHE FRANÇAISE PAR RAPPORT AUX STANDARDS INTERNATIONAUX

Les essais cliniques, qui marquent le début de l'administration du produit à l'être humain, sont indispensables à la conception des innovations thérapeutiques. Ils s'inscrivent dans un processus long et rigoureux, pouvant s'étendre sur 10 à 15 ans pour un médicament, depuis la découverte d'une molécule jusqu'à sa commercialisation.

La part de l'Europe dans les essais cliniques industriels mondiaux a diminué de moitié en dix ans, tombant à seulement 12 %. Pendant ce temps, l'Asie capte désormais 63 % des essais mondiaux industriels, portée par l'ascension fulgurante de la Chine. Alors que le volume des essais cliniques dans le monde a triplé en dix ans, le nombre d'essais cliniques stagne en France autour de 550 par an sur la même période. Ce ne sont pas que des chiffres, ce sont autant d'innovations qui ne sont pas développées sur notre territoire et autant de patients ainsi privés d'innovations de rupture.

La mission a identifié plusieurs goulots d'étranglement participant de la perte d'attractivité de la France dans la recherche clinique. Premièrement, la recherche en santé est un cas emblématique de complexité organisationnelle et la réglementation est particulièrement lourde. La multiplication des acteurs et des agences fait de la capacité à se repérer dans l'écosystème de la recherche un facteur discriminant de réalisation des études au détriment, parfois, de l'apport thérapeutique de l'innovation.

Deuxièmement, la France connaît toujours des délais de mise en oeuvre des essais cliniques importants, notamment concernant la phase post-autorisation (contractualisation avec les hôpitaux, ouvertures des centres), qui demeure l'un des principaux facteurs de ralentissement des essais conduits en France. Ainsi, le délai d'inclusion du premier patient reste trop élevé : il s'établissait encore à 185 jours en 2025 pour les médicaments.

Troisièmement, le modèle de financement n'est plus adapté à l'agilité nécessaire à la mise en oeuvre des innovations. La convention unique repose sur une matrice nationale obligatoire de surcoûts devenue illisible, comportant près de 200 lignes que les promoteurs et investigateurs doivent démultiplier par type d'acte, par patient et par visite, entraînant des coûts de gestion difficilement soutenables.

B. CRÉER LES CONDITIONS D'UNE ATTRACTIVITÉ RENOUVELÉE

Face à ces constats, la France doit pouvoir s'appuyer sur ses atouts, en premier lieu l'excellence de son réseau d'Instituts hospitalo-universitaires (IHU) et de centres labellisés de phase précoce (Clip²), et moderniser en profondeur ses outils d'évaluation et son environnement réglementaire.

Premièrement, elle doit accélérer massivement les procédures d'autorisation en étendant les dispositifs de « fast-track » mis en place en 2026 aux essais de phases II et III et non pas uniquement aux phases initiales des projets de recherche, ainsi qu'aux dispositifs médicaux et de diagnostic in vitro.

Deuxièmement, il faut soutenir durablement les équipes hospitalières de recherche et réformer le financement en lançant immédiatement le chantier de refonte de la convention unique et en conditionnant une part du prix des innovations thérapeutiques à l'intégration de patients français lors des essais cliniques.

Troisièmement, il est impératif d'améliorer l'adressage et la capacité d'inclusion des centres, en permettant, sur le modèle espagnol, la création d'écosystèmes intégrés, du médecin généraliste aux centres de recherche et en mutualisant les démarches des établissements au sein d'un même essai. La mission considère que le développement des essais décentralisés ou hybrides est un impératif de santé publique permettant d'inclure les patients éloignés des grands centres, notamment en outre-mer.

Quatrièmement, la France doit simplifier son environnement institutionnel par la mise en place d'un véritable guichet unique pouvant accompagner les promoteurs et investigateurs tout au long de leur projet de recherche. L'organisation administrative ne doit plus avoir d'impact sur la capacité des promoteurs à mettre en oeuvre un projet d'essai clinique porteur d'innovation. Dans ce cadre, les rapporteures s'interrogent sur l'avenir de l'Agence de l'innovation en santé (AIS) dans le cadre de la création d'une nouvelle direction centrale et craignent que le pilotage de l'innovation en santé en France se trouve affaibli au prix d'une simple réorganisation interne des services du ministère de la santé.

Renforcer l'innovation en pédiatrie

La recherche d'innovations thérapeutiques en pédiatrie constitue un enjeu majeur. Les enfants représentent 75 % des patients atteints de maladies rares, pourtant la part de la pédiatrie dans les essais cliniques industriels stagne à un niveau très bas (à peine 7 % des inclusions pédiatriques en oncologie en 2023).

En oncologie, les cancers chez l'enfant représentent environ 0,6 % de l'ensemble des cancers, et touchent chaque année près de 2 300 enfants et adolescents en France. Au Clip² Iliad (Nantes-Angers), seuls 33 essais sur près de 300 concernaient la pédiatrie en 2025, pour 18 enfants inclus contre 525 adultes.

Dans ce cadre, la France doit faire de la recherche pédiatrique une priorité en facilitant l'inclusion des enfants entre 12 et 17 ans dans les essais conçus pour les personnes majeures, en renforçant les coopérations au niveau européen et en mettant en place des comités de protection des personnes davantage spécialisés en pédiatrie.

II. DU PROGRÈS THÉRAPEUTIQUE À SA JUSTE VALORISATION : MIEUX ADAPTER AUX SPÉCIFICITÉS DES INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES LES PROCÉDURES D'ÉVALUATION ET DE FIXATION DES TARIFS

A. UN CADRE D'ÉVALUATION ROBUSTE, MAIS EN DÉCALAGE AVEC L'ACCÉLÉRATION DE L'INNOVATION THÉRAPEUTIQUE

Pour être inscrit à la prise en charge, tout produit de santé doit suivre une évaluation médico-technique par une commission spécialisée de la Haute Autorité de santé (HAS) - la commission de la transparence (CT) pour les médicaments et la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) pour les dispositif médicaux (DM). Leurs avis portent, d'une part, sur le service médical rendu (SMR) ou le service attendu (SA), qui conditionnent l'accès au remboursement, et, d'autre part, sur l'amélioration du SMR (ASMR) ou du SA (ASA), qui orientent les négociations tarifaires. Lorsque les produits présentent un enjeu financier important, cette évaluation est complétée par une analyse médico-économique d'efficience conduite par la CEESP.

Le SMR et le SA apprécient l'intérêt intrinsèque d'un produit au regard de son efficacité, de sa tolérance, de sa place dans la stratégie thérapeutique, de la gravité de la pathologie concernée et de son intérêt pour la santé publique. À l'inverse, l'ASMR et l'ASA évaluent exclusivement la valeur ajoutée du produit par rapport aux comparateurs pertinents. Ces deux indicateurs, gradués de I (majeure) à V (inexistante), traduisent le degré d'innovation thérapeutique, déduit de démonstrations cliniques comparatives de haut niveau. Près d'un médicament sur deux et quatre DM sur cinq reçoivent une ASMR V lors de leur première évaluation, sanctionnant une absence de progrès thérapeutique reconnu.

Évolution des niveaux d'ASMR attribués à l'évaluation par la CT

Source : Rapport d'activité 2025 de la HAS

Si ce cadre d'évaluation demeure reconnu pour sa rigueur, il apparaît imparfaitement adapté à l'essor des innovations thérapeutiques. Les thérapies innovantes sont fréquemment évaluées sur la base de données encore immatures, de cohortes restreintes ou de critères de substitution, ce qui conduit souvent à l'attribution d'une ASMR V ou, plus rarement, d'un SMR insuffisant, non en raison d'une absence de bénéfice clinique, mais d'une démonstration jugée insuffisamment robuste.

Cette situation affecte particulièrement les médicaments destinés aux maladies rares, dont le taux de SMR insuffisant est 1,5 fois supérieur à la moyenne, ainsi que certains dispositifs médicaux, pour lesquels les contraintes rendent difficile la production des preuves traditionnellement attendues, inspirées du médicament. Ces évaluations défavorables compromettent ensuite les négociations tarifaires et retardent, voire empêchent, l'accès des patients aux innovations.

Face à ces limites, le rapport souligne les évolutions déjà engagées par la HAS, notamment la création du SMR conditionnel, la distinction, au sein des ASMR V, de celles attribuées en l'attente de données complémentaires ou la meilleure prise en compte des comparaisons indirectes. Ces adaptations demeurent toutefois insuffisantes, et l'attribution d'ASMR/ASA V pour immaturité des données continue de freiner l'accès à certaines innovations. Pour conserver un niveau d'exigence scientifique satisfaisant, il est ainsi proposé une approche graduée consistant à instituer une ASMR/ASA conditionnelle lorsque les données disponibles permettent de présumer un bénéfice sans encore l'établir définitivement, ou d'instaurer un mécanisme de sursis à statuer lorsque les données sont trop immatures.

Il importe également de mieux prendre en compte les critères extra-cliniques dans l'évaluation des produits de santé. Bien que la qualité de vie et, pour les dispositifs médicaux, l'impact organisationnel soient déjà reconnus par la HAS, ils demeurent peu valorisés en pratique en raison d'exigences méthodologiques parfois trop strictes au regard du contexte. Seuls quatre médicaments ont ainsi bénéficié, en 2023 et 2024, de la reconnaissance d'un intérêt de santé publique. Les rapporteures recommandent donc d'adapter les doctrines de la CT, de la Cnedimts et de la CEESP afin de mieux intégrer ces bénéfices, ainsi que les externalités positives des innovations (coûts évités, gains organisationnels), dans l'évaluation.

Les rapporteures préconisent en outre de renforcer l'accompagnement des industriels, notamment par le développement des rencontres précoces, afin d'améliorer la qualité des dossiers soumis à l'évaluation. Enfin, il convient de renforcer les moyens humains et financiers de la HAS afin de réduire les délais d'évaluation et de faire face à la complexification croissante de ses missions.

B. FAIRE ÉVOLUER LES MODALITÉS DE FIXATION DU PRIX POUR MIEUX RECONNAÎTRE ET VALORISER L'INNOVATION

Selon une récente étude de la Fédération européenne des industries pharmaceutiques, la France se situe en 2025 nettement derrière ses voisins européens : l'Allemagne (56 jours), le Royaume-Uni (282 jours) et l'Espagne (479 jours) affichent tous des délais médians inférieurs à ceux observés en France (520 jours). Mais ces délais de droit commun ne concernent pas les innovations majeures, qui bénéficient de dispositifs dérogatoires. De plus, le délai médian relevant strictement du Comité économique des produits de santé (CEPS) chargé de la négociation du prix (de la réception du dossier à la publication de la convention avec l'industriel) est descendu de 113 jours en 2021 à 79 jours en 2024.

Parallèlement, malgré des prix publics inférieurs de 13 % à 17 % à la moyenne européenne, les dépenses augmentent pour atteindre, après déduction des remises et de la clause de sauvegarde^1(*), 30 milliards d'euros en 2024. Les 20 médicaments les plus remboursés en ville représentent près de 30 % de la dépense globale. La même année, les traitements anticancéreux ont représenté 7,1 milliards d'euros de remboursements nets.

Pour justifier ces coûts importants, le Leem^2(*) indique qu'en dix ans, le coût moyen de développement d'un produit a augmenté de 72 %, s'élevant à 2,2 milliards d'euros en 2024. Toutefois, entre 2019 et 2024 aucun produit d'oncologie n'a obtenu d'ASMR I ou II. En réalité, l'évolution de la dépense semble traduire principalement un effet de structure et un transfert vers des molécules récentes, plus onéreuses, surtout utilisées en combinaisons thérapeutiques.

Le système des remises permet d'afficher un prix public (ou facial) élevé affiché comme prix de référence à l'international, tout en accordant un prix réel inférieur à l'assurance maladie.

Ces remises sont concentrées sur un faible nombre de produits, souvent innovants. Ainsi, moins de 6 % des médicaments dont la régulation des prix est assurée par le CEPS font l'objet d'accords conventionnels pouvant donner lieu à versement de remises.

Dans un contexte international tendu du fait de la mise en oeuvre de politique de la « nation la plus favorisée » par l'administration américaine et alors que 64 % des entreprises estiment que cette politique diffèrera ou annulera effectivement le lancement de nouveaux produits dans notre pays dans les trois ans, la mise en oeuvre, dans le respect des prérogatives des États membres, d'une véritable stratégie d'alliance européenne pour disposer d'une plus grande force de négociation apparaît indispensable.

Médicaments les plus remboursés en montants en intégrant
ceux réservés à un usage hospitalier (en 2024)

Source : Assurance maladie - Données 2024 ; France entière. Tous régimes - Données brutes (sans déduction des remises CEPS)

Pour assurer un juste financement de l'innovation tout en évitant qu'elle ne se transforme en rente, la mission propose la mise en place d'une « trajectoire de prix » pour les produits de santé innovants, fondée sur un prix de lancement attractif, garanti pour une certaine durée, et sur des baisses de prix plus marquées au cours de la vie du produit, en fonction de critères clairs (efficacité en vie réelle^3(*), volumes de vente, concurrence). Elle estime aussi indispensable de mettre en oeuvre des outils de pilotage partagés avec les industriels afin de mieux identifier les points de blocage dans le traitement des dossiers ainsi que d'anticiper les champs d'innovation prioritaires à venir et l'évolution des dépenses en amont de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS).

III. DU LABORATOIRE AU PATIENT : GARANTIR UN ACCÈS RAPIDE, ÉQUITABLE ET ÉQUILIBRÉ AUX INNOVATIONS DE SANTÉ

A. LES DISPOSITIFS D'ACCÈS DÉROGATOIRES : DES OUTILS INDISPENSABLES À PRÉSERVER POUR GARANTIR UN ACCÈS ANTICIPÉ À L'INNOVATION ; UNE LISIBILITÉ, UNE ARTICULATION ET UNE EFFICIENCE À PERFECTIONNER

Face au risque de perte de chance^4(*) induit par les délais de mise à disposition des produits de santé, la France s'est dotée de procédures d'accès dérogatoires, permettant une prise en charge pour les patients avant toute inscription sur les listes de remboursement.

Les accès dérogatoires aux médicaments, réformés en 2021, constituent un atout de premier plan pour assurer une mise à disposition anticipée des innovations pour les patients.

• Le principal d'entre eux, l'accès précoce, garantit une prise en charge intégrale et anticipée de médicaments présumés innovants, avant ou après l'octroi de leur autorisation de mise sur le marché (AMM), pour des patients en impasse thérapeutique. Il repose sur un équilibre vertueux, qui inspire même au-delà des frontières françaises. Quelque 140 000 patients ont bénéficié, grâce à lui, d'un accès anticipé de plus d'un an en médiane à un nouveau traitement, indépendamment de l'établissement dans lequel ils sont traités ou de leurs revenus.

Délais d'accès au marché médians en Europe
pour une primo-inscription sur les listes

Source : Leem

L'accès précoce constitue, en outre, un facteur d'attractivité majeur pour les industriels, en permettant une exploitation anticipée de leur médicament, à un prix librement fixé qui peut servir d'ancrage pour les négociations tarifaires, en France comme à l'étranger. Ainsi, près des deux tiers des médicaments évalués comme présentant une ASMR I à III en 2025 étaient déjà pris en charge au préalable en accès précoce. Le coût pour l'assurance maladie apparaît, quant à lui, contenu, avec 348 millions d'euros en 2023, grâce à l'application de remises, notamment la remise de débouclage, qui conduit l'industriel à rembourser le trop-perçu lié à la facturation à tarif libre pendant la période d'accès précoce.

Recours à l'accès précoce des médicaments évalués comme présentant une ASMR I à IV entre 2022 et 2025

Source : Mecss d'après les données du Leem

Il convient donc de ne pas bouleverser l'édifice construit autour de l'accès précoce, qui constitue aujourd'hui la pierre angulaire de notre politique en faveur de l'innovation en santé.

Pour autant, le risque que l'accès précoce soit détourné pour peser dans les négociations tarifaires menace sa soutenabilité. La prise en charge anticipée du médicament, à tarif libre qui plus est, peut inciter l'industriel à profiter de cette situation pour laisser s'enliser les négociations tarifaires et en tirer le prix le plus avantageux, entraînant des pourparlers médians plus de deux fois plus longs en accès précoce. S'ensuivent un retard dans l'inscription du médicament au remboursement de droit commun, un surcoût lié tant à l'allongement de l'accès précoce qu'au prix de droit commun plus intéressant que peut parvenir à négocier l'industriel, et un risque de perte de réactivité du dispositif consécutif à l'engorgement de la HAS par des demandes de renouvellement, qui représentent déjà aujourd'hui plus de 40 % des dossiers traités.

Délais et nombre de séances de négociation tarifaire
pour les couples spécialités/indication ayant bénéficié ou non d'un accès précoce

Source : Ministère de la santé

Une évolution apparaît donc indispensable. Plutôt que de faire courir des risques démesurés sur l'attractivité du dispositif en supprimant l'accès précoce post-AMM, comme l'a proposé le Gouvernement lors du dernier PLFSS, les rapporteures préconisent de limiter à un an l'accès précoce post-AMM, une durée suffisante pour offrir un cadre de négociation équilibré et serein pour toutes les parties.

Un autre axe majeur de progression concerne la collecte des données en vie réelle. Dans bien des cas, la faible assiduité dans leur recueil, très chronophage pour les équipes hospitalières, fait obstacle à leur valorisation dans le cadre de l'évaluation du médicament par la HAS, qui en constitue pourtant l'objectif assigné. Il convient donc de faire des données en vie réelle un véritable outil d'aide à la décision, plutôt qu'une contrainte administrative dont la lourdeur finit par nuire à l'efficacité. Pour ce faire, les rapporteures plaident pour une réforme pragmatique du dispositif, en concentrant le recueil sur les données réellement utiles à l'évaluation, en harmonisant les exigences méthodologiques, et en dédommageant mieux les établissements de santé.

• L'accès direct permet une prise en charge des médicaments innovants entre l'évaluation par la HAS et l'inscription sur les listes de remboursement. Il aconnu un écho nettement moindre, puisque seules neuf spécialités ont été admises, à ce jour, dans le dispositif expérimental, alors que 37 autres médicaments éligibles ont opté pour un accès précoce. Parce que l'accès direct leur semble avoir toute sa place comme dispositif de « jonction » avec le droit commun, les rapporteures proposent de le pérenniser tout en revalorisant son attractivité absolue, par l'extension de son champ aux extensions d'indication en ville, et relative, en rapprochant les conditions de négociation tarifaire, jugées trop contraignantes, de celles qui prévalent pour l'accès précoce.

• Pour ce qui concerne les accès dérogatoires aux dispositifs médicaux - la prise en charge transitoire (PECT), pour les dispositifs médicaux classiques, et la prise en charge anticipée (Pecan), réservée aux DM numériques - le constat est nettement plus mitigé. Des modalités tarifaires peu attractives et des critères d'attribution restrictifs, enserrés dans des délais rigides, expliquent la très faible mobilisation de ces dispositifs. Seuls quatre dossiers de PECT et 12 de Pecan ont été déposés depuis 2023, et aucune demande de PECT n'a fait l'objet d'un avis favorable depuis cette date.

Évolution et sort des demandes de PECT et Pecan depuis 2023

Source : Mecss d'après les rapports d'activité de la Cnedimts

Les rapporteures souhaitent un choc d'attractivité pour ces accès dérogatoires, fondé sur deux piliers : la liberté tarifaire dans le cadre de la PECT, qui permettra également de raccourcir des délais d'instruction excessifs, et une plus grande souplesse dans les critères d'éligibilité, notamment au niveau de la maturité des DM concernés

B. RÉPONDRE AU DÉFI DE LA SOUTENABILITÉ DE LA LISTE EN SUS TOUT EN PRÉSERVANT L'ACCÈS DES PATIENTS AUX INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES

Dans le cas des établissements de santé, la liste en sus permet à l'assurance maladie de financer, en dehors des groupes homogènes de séjours (GHS), les produits de santé dont le coût ou l'hétérogénéité d'usage le justifient. Ce dispositif, central dans l'accès des patients aux traitements innovants inscrits au remboursement, remplit une fonction d'équité essentielle en garantissant l'accès à l'innovation indépendamment du lieu de vie, de l'établissement ou de la situation financière du patient.

Le pilotage de la liste en sus se heurte toutefois aujourd'hui à un enjeu de soutenabilité financière, et sa propension à soutenir l'innovation, qui constitue pourtant sa raison d'être, mérite d'être remise en question.

Évolution des dépenses brutes des produits de santé
sur la liste en sus depuis 2014

Source : Mecss d'après les données de la Drees

Le montant pris en charge au titre de la liste en sus atteint en effet près de 8,9 milliards d'euros en 2025, dont 6,6 milliards d'euros pour les médicaments, avec un taux de croissance moyen de 7,7 % par an depuis 2014. Cette dépense est en outre très concentrée : les dix spécialités les plus coûteuses représentent près des deux tiers de la dépense annuelle.

Or cette dynamique est tirée à titre principal non plus par l'arrivée de nouvelles innovations, mais par les extensions d'indication et par l'insuffisance des radiations. Le nombre de molécules inscrites sur la liste a plus que doublé en vingt ans, porté par l'inclusion de génériques ou biosimilaires de médicaments qui ne présentent plus de caractère innovant.

Aussi, des campagnes de radiation ont eu lieu en 2022, 2023 et 2026, mais sans concertation, alors même que ces décisions ont des répercussions directes sur l'organisation des prises en charge. De surcroît, l'absence de réintégration tarifaire des produits radiés dans les tarifs des GHS en 2023 a contraint les établissements à supporter des dépenses supplémentaires dans un contexte budgétaire particulièrement contraint.

Il est donc essentiel de rendre la gestion de la liste en sus réellement dynamique, en poursuivant les travaux déjà engagés sur la révision des critères d'entrée et de sortie, en réalisant une concertation systématique en amont de chaque vague de radiations, et en réintégrant systématiquement les radiations dans les tarifs des GHS, modulée selon la fréquence réelle d'utilisation du produit par les établissements.

Les rapporteures ont délibérément écarté l'idée de conditionner l'inscription à un niveau d'ASMR élevé, un tel critère risquant d'exclure du dispositif la majorité des innovations, notamment dans le champ des maladies rares. En revanche, les rapporteures préconisent de réévaluer systématiquement les niveaux d'ASMR et d'ASA des comparateurs lors de l'arrivée de nouvelles innovations, afin de maintenir une hiérarchie cohérente du progrès thérapeutique et de conforter la gestion active de la liste en sus.

Par ailleurs, puisque c'est l'élargissement progressif du périmètre d'usage, plus que l'arrivée de nouveaux produits, qui alimente la croissance de la dépense, le recours aux clauses de « capping », qui plafonnent le chiffre d'affaires, ou aux clauses prix-volume doit être développé pour les produits à risque d'extension d'indication.

LA MISSION D'ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (MECSS)

La Mecss du Sénat

Selon l'article L.O. 111-10 du code de la sécurité sociale, « il peut être créé au sein de la commission de chaque assemblée saisie au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale une mission d'évaluation et de contrôle chargée de l'évaluation permanente de ces lois ».

Ainsi, chacune des deux commissions des affaires sociales a créé en son sein une Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss).

Les commissions des affaires sociales disposent de prérogatives importantes en matière de contrôle^5(*).

Dans le cas des missions d'évaluation et de contrôle, en cas de non-transmission d'informations, le président de la commission peut demander au juge statuant en référé de faire cesser l'entrave sous astreinte^6(*). Par ailleurs, la mission d'évaluation et de contrôle peut adresser aux pouvoirs publics des observations, ceux-ci ayant deux mois pour y répondre^7(*).

Conformément à son règlement intérieur, la Mecss du Sénat comprend 16 membres désignés de façon à assurer une représentation proportionnelle des groupes politiques, auxquels s'ajoute le président de la commission. Le rapporteur général et les rapporteurs de branche sont membres de droit de la Mecss.

Déroulé des travaux

Lors de sa réunion du 17 décembre 2025, la Mecss du Sénat a adopté son programme de travail pour 2026, comprenant un contrôle sur les innovations thérapeutiques en santé.

Lors de sa réunion du 21 janvier 2026, la Mecss a nommé Corinne Imbert (apparentée au groupe Les Républicains, sénatrice de la Charente- Maritime), Emilienne Poumirol (groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, sénatrice de la Haute-Garonne) et Cathy Apourceau-Poly (groupe Communiste, Républicain, Citoyen, Écologiste - Kanaky, sénatrice du Pas-de-Calais) rapporteures de ce contrôle.

Le rapport a été examiné par la Mecss du Sénat le 7 juillet 2026, et adopté par la commission des affaires sociales du Sénat le 8 juillet 2026.

LISTE DES RECOMMANDATIONS

RENFORCER L'ATTRACTIVITÉ DE LA FRANCE POUR LA RECHERCHE CLINIQUE ET LA PRODUCTION D'INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES

Recommandation n° 1 : Simplifier le cadre de la recherche clinique et renforcer la capacité d'inclusion des centres de recherche :

- créer un véritable guichet unique pour les investigateurs et les promoteurs regroupant les différents interlocuteurs institutionnels ;

- revoir la convention unique simplifiée et les clauses contractuelles types entre les établissements et les promoteurs pour établir un cadre lisible, efficace et équilibré ;

- réduire les délais réglementaires en élargissant le dispositif de « fast-track » pour les autorisations de lancement des essais cliniques au-delà des seules phases I, en prévoyant la mise en place de dispositifs similaires pour les DIV ;

- développer les essais cliniques décentralisés et hybrides afin d'améliorer l'inclusion des patients notamment dans les outre-mer.

Recommandation n° 2 : Soutenir durablement les équipes hospitalières et les DRCI en renforçant les effectifs d'investigation (ARC, data managers, juristes...) et en créant des mécanismes de financement hospitalier indexés sur la performance et la qualité de l'inclusion des patients.

Recommandation n° 3 : Reconnaître l'investissement clinique en France dans le prix des médicaments et de l'innovation en conditionnant une part du prix à l'inclusion de patients français lors des essais cliniques.

Recommandation n° 4 : Faire de l'intelligence artificielle un véritable levier de compétitivité et un accélérateur de la recherche pour automatiser la conception des essais et améliorer les techniques d'analyse et d'exploitation des données.

Recommandation n° 5 : Faire de la recherche pédiatrique une priorité en facilitant l'inclusion des enfants dans les essais, en renforçant les coopérations au niveau européen et en mettant en place des comités de protection des personnes spécialisés en pédiatrie.

ADAPTER LES MODALITÉS D'ÉVALUATION ET DE FIXATION DU PRIX AUX SPÉCIFICITÉS DES INNOVATIONS

Recommandation n° 6 : Renforcer l'adaptation de la procédure d'évaluation aux produits dont les données d'efficacité ne permettent pas à la HAS de statuer définitivement :

- sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires, ouvrir la possibilité d'octroyer une évaluation temporaire pour les produits considérés comme n'apportant aucun progrès thérapeutique en l'attente de données complémentaires ;

- instaurer un sursis à statuer de la HAS lorsque les données sont trop immatures.

Recommandation n° 7 : Renforcer l'accompagnement des industriels lors de la conception de leur dossier d'évaluation et développer les « rencontres précoces ».

Recommandation n° 8 : Mieux intégrer l'impact organisationnel et l'apport à la qualité de vie dans la détermination de l'amélioration du service attendu et du service médical rendu :

- amender la doctrine de la CT et de la Cnedimts pour réévaluer de manière pragmatique le niveau de preuve attendu pour la démonstration de ces critères ;

- envisager la prise en compte de l'impact organisationnel dans la détermination de l'amélioration du service médical rendu.

Recommandation n° 9 : Instaurer, lors de l'introduction d'un nouveau produit de santé d'ASMR ou d'ASA I à III, une révision ciblée mais systématique de l'ensemble des ASMR ou ASA des produits comparateurs ou ayant une même visée thérapeutique.

Recommandation n° 10 : Décentrer l'évaluation médico-économique de l'impact coût/ économies direct sur le système de santé :

- faire évoluer la doctrine de la CEESP pour l'évaluation médico-économique afin de prendre davantage en compte les externalités positives et le coût des traitements évités ;

- ouvrir la possibilité aux industriels volontaires et revendiquant un impact organisationnel de soumettre leur produit à l'évaluation médico-économique de la CEESP ;

- dans un second temps, envisager de conditionner l'inscription à la prise en charge des produits de santé d'ASMR/ASA V à une économie dans le coût de la prise en charge du patient, et non dans le coût du traitement seul.

Recommandation n° 11 : Prévoir une exception à l'obligation pour un produit de santé d'ASMR ou d'ASA V de générer une économie lorsque la commission d'évaluation juge nécessaire de sécuriser l'accès des patients au produit concerné.

Recommandation n° 12 : Afin d'augmenter la prévisibilité pour les industriels, instaurer une « trajectoire de prix » pour les produits de santé innovants, fondée sur un prix de lancement attractif garanti pour une durée dépendant du niveau d'ASMR ou d'ASA et sur des baisses de prix plus marquées au cours de la vie du produit.

Recommandation n° 13 : Constituer une véritable stratégie d'alliance européenne pour disposer d'une plus grande force de négociation dans la fixation des prix des produits de santé.

AMÉLIORER LA LISIBILITÉ ET GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DES ACCÈS DÉROGATOIRES, SANS ATTENTER À LEUR ATTRACTIVITÉ

Recommandation n° 14 : Limiter la durée de l'accès précoce post-AMM à un an après l'évaluation de droit commun de la CT, prolongeable d'au plus six mois sur demande des industriels et avec l'accord du CEPS.

Recommandation n° 15 : Ouvrir la possibilité d'augmenter la durée d'octroi initiale de l'accès précoce pré-AMM à 18 mois lorsque les données cliniques le permettent.

Recommandation n° 16 : Simplifier les démarches :

- de demande d'accès précoce pour les médicaments ayant bénéficié d'un avis favorable du CHMP ;

- de renouvellement de l'accès précoce après l'AMM pour les spécialités ayant bénéficié d'un accès précoce pré-AMM.

Recommandation n° 17 : Rendre plus efficient le suivi des données en vie réelle :

- engager une démarche d'harmonisation et de rationalisation des attendus sur les données en vie réelle afin de permettre leur utilisation effective ;

- développer des rencontres entre les industriels et la HAS pour s'accorder sur la méthodologie et l'utilisation des données ;

- créer une plateforme unique sur laquelle renseigner les données en vie réelle collectées ;

- étendre le champ des professionnels habilités à collecter ces données ;

- engager une réflexion sur les modalités de calcul et de versement de la compensation financière associée.

Recommandation n° 18 : Clarifier et harmoniser les dispositifs de prise en charge des continuités de traitement en fonction des différents types d'accès :

- pour l'accès compassionnel, porter à un an la durée des continuités de traitement lorsque le périmètre de l'autorisation d'accès compassionnel et celui de l'autorisation de mise sur le marché coïncident ;

- pour l'accès précoce et l'accès direct, maintenir à un an la durée des continuités de traitement en répartissant équitablement la charge entre les laboratoires et la sécurité sociale afin de garantir leur neutralité financière pour les établissements de santé.

Recommandation n° 19 : Pérenniser l'accès direct :

- en l'ouvrant aux spécialités déjà inscrites au remboursement en ville pour au moins l'une de leurs indications ;

- en faisant courir le délai maximal des négociations tarifaires à compter de l'avis de la CEESP lorsque celui-ci est requis, afin de ne pas contraindre excessivement leur durée ;

- en ménageant une possibilité de prolongation de la période d'accès dérogatoire d'au plus six mois sur demande de l'industriel et avec l'accord du CEPS.

Recommandation n° 20 : Renforcer l'attractivité et élargir le champ des accès dérogatoires dédiés aux dispositifs médicaux :

- faire reposer la PECT sur un principe de libre fixation du prix ;

- assouplir les contraintes sur l'horizon temporel dans lequel doit être susceptible de s'inscrire l'évaluation de droit commun pour l'éligibilité à la PECT et à la Pecan ;

- ouvrir la possibilité de renouveler une fois la Pecan ;

- instituer un accès dérogatoire pour les DM innovants à usage professionnel.

GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DE LA LISTE EN SUS ET L'ACCÈS DES PATIENTS AUX THÉRAPEUTIQUES ONÉREUSES

Recommandation n° 21 : Rendre plus dynamique la gestion de la liste en sus en :

- poursuivant les travaux ébauchés sur la révision des critères d'entrée et de sortie ;

- procédant à une concertation en amont de chaque vague de radiations ;

- tirant systématiquement les conséquences des radiations sur les tarifs des GHS, en fonction de la fréquence d'utilisation des spécialités radiées.

Recommandation n° 22 : Développer les clauses « capping » (plafonnement) et les clauses prix-volume sur les produits de la liste en sus à risque d'extension d'indication.

Recommandation n° 23 : Augmenter le plafond de la liste des traitements coûteux en HAD.

FLUIDIFIER LA GOUVERNANCE AU SERVICE DE L'INNOVATION

Recommandation n° 24 : Renforcer les moyens financiers et humains de la HAS.

Recommandation n° 25 : Mettre en oeuvre un « horizon scanning » (une analyse partagée des risques et des opportunités) partagé entre l'industrie et les pouvoirs publics afin de renforcer la prévisibilité des dépenses d'innovation à venir.

Recommandation n° 26 : Instaurer une publication infra-annuelle d'indicateurs de délais partagés entre HAS, CEPS et industriels permettant un suivi en temps réel du stock de dossiers en cours et des étapes en tension.

Recommandation n° 27 : Dans le respect du secret des affaires, garantir la possibilité, pour les présidents et les rapporteurs généraux des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat, d'accéder aux informations à disposition du CEPS concernant le prix net de certains médicaments.

LISTE DES SIGLES

A
AAC	Autorisation d'accès compassionnel
AEMPS	Agence espagnole du médicament
AFCROs	Association française des CRO, Contract Research Organization : elle regroupe des organisations spécialisées dans la recherche clinique sous contrat
Aflar	Association française de lutte antirhumatismale
Agipharm	Association des groupes internationaux pour la pharmacie de recherche
AIS	Agence de l'innovation en santé
AJA	Adolescents et jeunes adultes
AMM	Autorisation de mise sur le marché
Amnog	Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz : loi allemande relative à la commercialisation des produits pharmaceutiques
AnP	Académie nationale de pharmacie
ANR	Agence nationale de la recherche
ANRS-MIE	Agence nationale de recherche sur le VIH, les hépatites virales et les maladies infectieuses émergentes
ANSM	Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
AP-HP	Assistance publique - Hôpitaux de Paris
Apidim	Association pour la promotion de l'innovation des dispositifs médicaux
APRS	Agence de programmes de recherche en santé
ARC	Attaché de recherche clinique
ASA	Amélioration du service attendu
ASMR	Amélioration du service médical rendu
ATIH	Agence technique de l'information sur l'hospitalisation
ATU	Autorisation temporaire d'utilisation
C
CAR-T cells	Le traitement par cellules CAR-T (Chimeric Antigenic Receptor-T) est une stratégie d'immunothérapie cellulaire
CCNE	Comité consultatif national d'éthique
CCP	Comparateur cliniquement pertinent
CCPPRB	Comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale
CEIm	Comité de Ética de la Investigación con medicamentos : comité d'éthique de la recherche sur les médicaments
CEESP	Commission d'évaluation économique et de santé publique
CEPP	Centre d'essais cliniques de phases précoces
CEPS	Comité économique des produits de santé
Cerped	Cercle d'éthique en recherche pédiatrique
CESREES	Comité d'expertise pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé
CHMP	Committee for Medicianl Products for Human Use : comité des médicaments à usage humain
CHU	Centre hospitalier universitaire
CIC	Centre d'investigation clinique
CIR	Crédit impôt recherche
CLCC	Centre de lutte contre le cancer
Clip^2	Centre labellisé INCa de phase précoce
Cnam	Caisse nationale de l'assurance maladie
CNCPP	Conférence nationale des comités de protection des personnes
Cnil	Commission nationale de l'informatique et des libertés
Cnedimts	Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé
Cnom	Conseil national de l'Ordre des médecins
Cnop	Conseil national de l'Ordre des pharmaciens
CNRIPH	Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine
CPC	Cadre de prescription compassionnelle
CPP	Comité de protection des personnes
CPPRB	Comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale
CRB	Centre de ressources biologiques
CRC	Centre de recherche clinique
CT	Commission de la transparence
CTIS	Clinical Trial Information System : système d'information sur les essais cliniques
CTR	Clinical Trials Regulation : règlement européen sur les essais cliniques
D
DGE	Direction générale des entreprises
DGOS	Direction générale de l'offre de soins
DGRI	Direction générale de la recherche et de l'innovation
DGS	Direction générale de la santé
DIV	Diagnostic in vitro
DM	Dispositif médical
DMDIV	Dispositif médical de diagnostic in vitro
DMN	Dispositif médical numérique
DNS	Délégation au numérique en santé
DRCI	Direction de la recherche clinique et de l'innovation
Drees	Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
Drines	Direction de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé
DSS	Direction de la sécurité sociale
E
EDS	Entrepôt de données de santé hospitalier
EEDS	Espace européen des données de santé
EEE	Espace économique européen
Efpia	Fédération européenne des associations et industries pharmaceutiques
EMA	European Medicines Agency : agence européenne des médicaments
EMI	Écart médicament indemnisable
ENPR-EMA	European Network of Paediatric Research : réseau européen de recherche pédiatrique
ERNs	European Reference Networks : réseaux européens de référence
Eudamed	Base de données européenne
EP	Étude de performance
ETPT	Équivalent temps plein annuel travaillé
F
Fast-EU	Facilitating and Accelerating Strategic Clinical Trials in the European Union : faciliter et accélérer les essais cliniques stratégiques dans l'Union européenne
FDA	Food and Drug Administration : agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux
Fehap	Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs
FHF	Fédération hospitalière de France
FHP	Fédération de l'hospitalisation privée
Fnehad	Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile
FSMR	Filières de santé maladies rares
G
GHS	Groupe homogène de séjour
GIO	Guichet innovation et orientation
Girci	Groupement interrégional pour la recherche clinique et l'innovation
H
HAD	Hospitalisation à domicile
HAS	Haute Autorité de santé
HCERES	Haut Conseil de l'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur
I
IA	Intelligence artificielle
Igas	Inspection générale des affaires sociales
IGF	Inspection générale des finances
IGESR	Inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche
IHU	Institut hospitalo-universitaire
INCa	Institut national du cancer
Inserm	Institut national de la santé et de la recherche médicale
Iqwig	Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen : l'institut pour la qualité et l'efficacité dans la santé est un organisme allemand chargé d'évaluer la qualité et l'efficacité des traitements médicaux
ISP	Intérêt de santé publique
IVDR	In Vitro Diagnostic Regulation : règlement européen relatif aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
L
LATM	Liste des activités de télésurveillance médicale
Leem	Les entreprises du médicament
LFSS	Loi de financement de la sécurité sociale
Lolf	Loi organique relative aux lois de finances
LPP ou LPPR	Liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie
M
MCO	Médecine-chirurgie-obstétrique
Mecss	Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale
Merri	Mission d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation
MDR	Medical Device Regulation : règlement européen relatif aux dispsitifs médicaux
MFN	Most Favoured Nation : Nation la plus favorisée
MTI	Médicaments de thérapie innovante
N
NMPA	National Medical Products Administration
O
OCDE	Organisation de coopération et de développement économiques
OMS	Organisation mondiale de la santé
P
PDSM	Prestataire de service et distributeur de matériel
Pecan	Prise en charge anticipée des dispositifs médicaux numériques
PECT	Prise en charge transitoire
Pediacriex	Centres de recherche intégrée d'excellence en cancérologie pédiatrique
PHRC	Programme hospitalier de recherche clinique
PHRC-I	Programme hospitalier de recherche clinique interrégional
PHRC-K	Programme hospitalier de recherche clinique national en cancérologie
PHRC-N	Programme hospitalier de recherche clinique national
PHRIP	Programme de recherche infirmière et paramédicale
PIA3	Troisième programme d'investissements d'avenir
PLF	Projet de loi de finances
PLFSS	Projet de loi de financement de la sécurité sociale
PREPS	Programme de recherche sur la performance du système des soins
PRME	Programme de recherche médico-économique
PRT-K	Programme de recherche translationnelle en cancérologie
PRT-S	Programme de recherche translationnelle en santé
PUT-RD	Protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil des données
R
R&D	Recherche et développement
REec	Registro Español de Estudios Clínicos : registre espagnol des essais cliniques
RGPD	Règlement général sur la protection des données
RIPH	Recherche impliquant la personne humaine
RIRCM	Recherche interventionnelle à risques et contraintes minimes
RNIPH	Recherche n'impliquant pas la personne humaine
RNI	Recherche non interventionnelle
RTU	Recommandation temporaire d'utilisation
S
SA	Service attendu
SCAC	Suivi clinique après commercialisation
SGCEPS	Secrétariat général du Comité économique des produits de santé
SGPI	Secrétariat général pour l'investissement
SIC-CEIC	Système d'information espagnol
Sidiv	Syndicat de l'industrie du diagnostic in vitro
SMR	Service médical rendu
SMRi	Service médical rendu insuffisant
SNDS	Système national des données de santé
Snitem	Syndicat national de l'industrie des technologies médicales
SoFom	Société française d'oncologie médicale
T
Tavi	Transcatheter aortic valve implantation : implantation valvulaire aortique percutanée
U
UCD	Unité commune de dispensation
UE	Union européenne
Unicancer	Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer

I. DE LA RECHERCHE À LA CONCEPTION D'INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES : RENFORCER L'ATTRACTIVITÉ DE LA FRANCE POUR LES ESSAIS CLINIQUES DANS UN ENVIRONNEMENT INTERNATIONAL TOUJOURS PLUS COMPÉTITIF

A. LE DÉCROCHAGE DE LA RECHERCHE FRANÇAISE PAR RAPPORT AUX STANDARDS INTERNATIONAUX

1. Un environnement réglementaire complexe qui rend difficile l'émergence des essais cliniques indispensables à la conception des innovations thérapeutiques

Le présent rapport, bien que comportant quelques courts développements relatifs à la recherche fondamentale, se concentre sur le cadre applicable à la recherche clinique et au développement des innovations thérapeutiques pour les patients. Le lecteur se reportera avantageusement au rapport de la commission des affaires sociales n° 708 (2021-2021), Refonder l'écosystème de l'innovation en santé^8(*), pour disposer de plus larges développements relatifs à la recherche fondamentale et au champ de la recherche universitaire.

a) Évaluer l'efficacité et la tolérance de nouveaux traitements : le rôle essentiel des essais cliniques

La réalisation des essais cliniques pour les produits de santé, médicaments ou dispositifs médicaux, permet d'évaluer leur sécurité, leur efficacité et leur tolérance avant leur autorisation de mise sur le marché et la mise à disposition des patients. Ces essais, indispensables à la conception des innovations thérapeutiques, s'inscrivent dans un processus long et rigoureux, pouvant s'étendre sur 10 à 15 ans pour un médicament, depuis la découverte d'une molécule jusqu'à sa commercialisation.

Dans le cadre de ces essais, le promoteur est la personne morale qui initie, supervise et finance leur déroulement. Il peut s'agir d'une personne publique, comme un établissement de santé ou un organisme de recherche, ou privée (entreprise pharmaceutique ou de dispositifs médicaux). L'investigateur quant à lui dirige et supervise la réalisation de l'essai clinique. Il s'agit obligatoirement d'un médecin pour les essais relatifs aux médicaments. Pour les essais cliniques portant sur des dispositifs médicaux, l'investigateur peut être un autre professionnel de santé comme un masseur-kinésithérapeute. L'investigation se déroule dans un ou plusieurs centres investigateurs d'un même pays, on parle alors d'essais mononationaux, ou de plusieurs pays dans le cadre d'essais multinationaux.

Outre la phase d'évaluation pré-clinique^9(*), les essais cliniques se décomposent en trois grandes phases préalables à l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché.

La phase I marque la première administration du produit chez l'humain. Elle est menée sur un petit groupe de 20 à 100 volontaires, sains ou malades selon la molécule évaluée. L'objectif principal est d'étudier la toxicité du produit, son métabolisme et d'identifier les éventuels effets indésirables. Cette phase permet de déterminer les premières doses tolérées. Pour les traitements les plus expérimentaux, une « phase 0 » peut être mise en place afin de tester le nouveau traitement sur un tout petit nombre de volontaires et identifier des effets qui n'auraient pas pu l'être lors des études pré-cliniques.

La phase II étend la cible de volontaires malades concernés (100 à 300 selon la pathologie). Elle vise à établir la dose minimale efficace tout en évaluant la tolérance du produit. Une première étape permet d'ajuster la posologie pour minimiser les effets secondaires, puis une seconde étape confirme l'efficacité thérapeutique sur un échantillon plus large. Ces essais se déroulent généralement en milieu hospitalier, sous surveillance médicale stricte.

La phase III constitue la dernière phase avant l'autorisation de mise sur le marché. Elle implique des groupes beaucoup plus larges de patients, composés de plusieurs centaines à plusieurs milliers de personnes, selon la fréquence de la maladie traitée. L'objectif est de confirmer l'efficacité thérapeutique du produit et de la comparer, le cas échéant, à celle des traitements existants ou d'un placebo, via des essais randomisés. Cette phase peut durer plusieurs années, le temps de recruter les patients et d'évaluer l'évolution de leur état de santé. Les résultats de cette phase sont déterminants pour l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché (AMM).

Enfin, la phase IV intervient après l'obtention de l'AMM. Elle permet de suivre l'utilisation du produit dans des conditions réelles. Cette phase vise à détecter des effets indésirables rares ou des complications tardives. Elle s'appuie sur la pharmacovigilance, qui analyse les données de prescription et les retours des médecins et des patients.

Chronologie des différentes phases des essais cliniques

Source : Mission évaluation et de contrôle de la sécurité sociale

Contrairement aux médicaments, les essais cliniques sur les dispositifs médicaux, appelés investigations cliniques ou évaluations de performance, ne sont pas forcément divisés en phases. En effet, de nombreux dispositifs médicaux peuvent, en fonction de leur faible invasivité par exemple, être commercialisés sans avoir fait l'objet d'essais cliniques préalables.

b) Un cadre institutionnel et réglementaire de la recherche clinique marqué par une complexification progressive de l'écosystème et des procédures, source d'opacité et de lenteur administrative

La construction du cadre applicable à la recherche impliquant la personne humaine en France a suivi une logique de renforcement des exigences réglementaires, à la fois nationale puis européenne. Bien que cette dynamique ait été largement partagée sur le plan international, elle a engendré une complexification et une opacification progressive de l'écosystème de la recherche en France. Dans ces conditions, les délais entre le dépôt d'une demande d'autorisation et l'inclusion du premier patient s'en voient également affectés. Cette organisation est ainsi dénoncée par de nombreux acteurs comme étant le handicap principal de la France dans le domaine de la recherche clinique.

(1) Un cadre juridique national protecteur des patients contribuant à la recherche clinique et progressivement complété par des normes européennes

• Pour combler un vide juridique et entériner les principes éthiques stipulés par la Déclaration d'Helsinki de 1964, la loi du 20 décembre 1988, dite loi « Huriet-Sérusclat »^10(*), a défini le socle du régime juridique des études pratiquées sur l'homme. Elle prévoit la nécessité d'informer et de recueillir le consentement des personnes se prêtant à la recherche, l'évaluation préalable des protocoles de recherche, ainsi que la création des comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB), en charge de donner un avis sur les projets de recherche clinique.

Dans le cadre de la transposition de la directive européenne du 4 avril 2001 relative aux essais cliniques de médicaments^11(*), la loi du 9 août 2004 portant notamment sur la recherche biomédicale sur la personne humaine est venue substituer les Comités de protection des personnes (CPP) aux CCPPRB, en réformant leur fonctionnement et leurs attributions.

Les comités de protection des personnes (CPP)

Les CPP sont chargés d'émettre un avis préalable sur les conditions de validité de toute recherche impliquant la personne humaine, au regard des critères définis par l'article L. 1123-7 du code de la santé publique.

Un projet de recherche ne peut être conduit sans l'avis favorable d'un CPP, qui a pour mission de garantir la mise en oeuvre éthique de la recherche. Il exerce sa mission dans un souci permanent de protection des personnes du point de vue aussi bien juridique qu'éthique.

Les CPP se prononcent notamment sur :

- les conditions dans lesquelles le promoteur de la recherche assure la protection des participants ;

- le bien-fondé et la pertinence du projet de recherche.

Il existe 39 CPP en France, qui peuvent regrouper jusqu'à 36 membres répartis en deux collèges de 18 membres, l'un rassemblant des experts médicaux et l'autre des spécialistes de l'éthique ainsi que des représentants d'usagers.

Source : Conférence nationale des comités de protection des personnes

• Une précision du cadre juridique de la recherche impliquant la personne humaine (RIPH) a par la suite été menée par la loi du 5 mars 2012, dite « loi Jardé »^12(*), qui a notamment introduit une classification des RIPH selon leur niveau de risque et de contrainte. Les RIPH sont ainsi divisées en trois catégories :

- RIPH 1 : les recherches interventionnelles à haut risque, qui comportent une intervention sur la personne non justifiée par sa prise en charge habituelle ;

- RIPH 2 : les recherches interventionnelles à risques et contraintes minimes (RIRCM), dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis du directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ;

- RIPH 3 : les recherches non interventionnelles (RNI) qui ne comportent aucun risque ni contrainte, dans lesquelles tout acte est pratiqué et les produits utilisés de manière habituelle.

Les recherches fondées sur une utilisation secondaire des données produites dans le cadre du soin (recherche n'impliquant pas la personne humaine, RNIPH) sont exclues de ce cadre.

Ce cadre juridique national, par son exigence de protection des participants à la recherche clinique, implique donc que le promoteur s'astreigne à plusieurs obligations d'évaluation éthique et de sécurité, d'appréciation du bien-fondé scientifique du projet de recherche, ainsi que de vérification du respect des obligations d'information et de consentement des participants.

• Ce socle national est désormais enrichi d'un cadre réglementaire européen traitant à la fois des essais cliniques spécifiques aux médicaments et aux dispositifs médicaux (voir infra) et de certaines composantes essentielles de la recherche clinique contemporaine telles que le traitement des données de santé et leur réutilisation.

Les promoteurs doivent de ce fait s'assurer de la conformité de leur méthode avec les dispositions du règlement général sur la protection des données (RGPD) de 2016, en respectant les principes de minimisation des données, de limitation des finalités, d'exactitude, de limitation de la durée de conservation, de sécurité et de responsabilité. En droit français, ces exigences européennes se mêlent à celles de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et aux cadres de conformité définis par la Cnil.

En outre, le règlement du 11 février 2025, entré en vigueur en mars 2025 avec une période de transition, a établi l'espace européen des données de santé (EEDS ou European Health Data Space)^13(*). Il constitue le premier espace européen de données sectoriel consacré à la santé, en renforçant l'accès des personnes à leurs propres données de santé et leur contrôle sur celles-ci et en permettant la réutilisation sécurisée de certaines données de santé, notamment à des fins de recherche. Des parties importantes du règlement n'entreront néanmoins en vigueur qu'en 2029, 2031 et 2035.

(2) Une démultiplication des interlocuteurs administratifs et organisateurs de la recherche engendrant un manque de lisibilité de l'écosystème

Si l'écosystème français de la recherche repose sur la spécialisation des compétences, cette caractéristique s'est traduite par la coexistence d'une pluralité d'acteurs intervenant de manière successive ou parallèle dans le processus d'autorisation et de suivi des essais cliniques, dans le pilotage de la politique de recherche clinique, comme dans son organisation territoriale.

Cette accumulation progressive de procédures, de guichets, d'instances et de niveaux de décision tient à la nature de la recherche clinique, située au croisement des politique de santé, de recherche, d'enseignement supérieur et industrielle. D'après l'Inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche (IGESR), la recherche en santé constitue cependant un « cas emblématique » de complexité organisationnelle du fait d'une superposition d'organismes et d'agences aux périmètres d'intervention se chevauchant ou parfois concurrents^14(*).

(a) Une absence de guichet unique pour l'autorisation des essais cliniques

• S'agissant de l'autorisation des essais cliniques, le promoteur doit engager plusieurs démarches, qui divergent selon la catégorie à laquelle appartient son projet de recherche, et qui demandent à la fois l'intervention des CPP, de l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil).

Procédures d'autorisation des RIPH

Recherches interventionnelles (RIPH 1)	Recherches interventionnelles à risques et contraintes minimes (RIPH 2)	Recherches non-interventionnelles (RIPH 3)
Avis du CPP Information et consentement écrit	Avis du CPP Information et consentement exprès (écrit ou oral)	Avis du CPP Information et déclaration de non-opposition
Autorisation de l'ANSM	Information de l'ANSM (envoi du résumé du projet de recherche et de l'avis du CPP)	Information de l'ANSM (envoi du résumé du projet de recherche et de l'avis du CPP)
Déclaration de conformité à une méthode de référence (MR-001, MR-002 ou MR-003) auprès de la Cnil ou demande d'autorisation « recherche »	Déclaration de conformité à une méthode de référence (MR-001, MR-002 ou MR-003) auprès de la Cnil ou demande d'autorisation « recherche »	Déclaration de conformité à une méthode de référence (MR-001, MR-002 ou MR-003) auprès de la Cnil ou demande d'autorisation « recherche »
Assurance	Assurance	N/A

Source : D'après le code de la santé publique

• S'agissant de l'autorisation des essais cliniques, le promoteur doit engager plusieurs démarches, qui divergent selon la catégorie à laquelle appartient son projet de recherche, et qui demandent à la fois l'intervention des CPP, de l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil).

En sus de ces procédures de contrôle et de validation des protocoles de recherche, les essais industriels sont soumis à la signature d'une convention liant le promoteur industriel à l'établissement investigateur et, le cas échéant, une structure tierce. Si cette convention a été unifiée en 2016, elle participe grandement de la charge administrative supportée par les promoteurs (voir infra).

(b) Une gouvernance territoriale de la recherche fragmentée et opaque

• La gouvernance territoriale de la recherche clinique participe au manque global de lisibilité de l'écosystème. En effet, les centres hospitaliers universitaires (CHU) sont, en vertu de l'article L. 6142-1 du code de la santé publique, des centres de soins au sein desquels sont organisés les enseignements publics médical, pharmaceutique et post-universitaire, ainsi que la recherche médicale et pharmaceutique, « sans préjudice des attributions des autres établissements de recherche et d'enseignement ». Si cette formule consacre la vocation de recherche des CHU, généralement pilotée par les délégations à la recherche clinique et à l'innovation (DRCI), elle souligne également que cette mission s'exerce dans un environnement institutionnel partagé, notamment avec les universités, les organismes nationaux de recherche et les autres établissements de santé.

Les limites de cette gouvernance partagée sont observables depuis plusieurs années. Dans un rapport^15(*) de 2017 à l'attention de la commission des affaires sociales du Sénat, la Cour des comptes avait ainsi déjà relevé que la tutelle du domaine hospitalo-universitaire demeure marquée, au niveau national, par un manque de coopération entre les ministères chargés respectivement de la santé et de l'enseignement supérieur et de la recherche. Dans les établissements, les relations entre CHU, universités et organismes de recherche s'avèrent également de qualité variable, en particulier lorsqu'il s'agit de piloter des structures communes. Cette difficulté tient notamment à l'autonomisation croissante des CHU dans la recherche clinique.

À cette gouvernance partagée s'ajoute un niveau supplémentaire de complexité, par le biais des groupements interrégionaux de recherche clinique et d'innovation (Girci), qui constituent l'échelon interrégional de coordination de la recherche clinique. Ils interviennent notamment dans la gestion du programme hospitalier de recherche clinique interrégional (PHRC-I), dont la gestion est déléguée par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) aux sept Girci. Le PHRC-I a vocation à soutenir une politique de recherche partenariale entre établissements de santé d'une même interrégion et à permettre l'émergence de projets portés par des équipes souhaitant s'initier à la recherche clinique.

S'agissant des structures de soutien à la recherche, celles-ci sont également devenues particulièrement foisonnantes, du fait d'une professionnalisation accrue de la recherche grâce à l'amélioration du suivi des patients (monitoring) ou au développement de la gestion de données (data management). Coexistent de ce fait les centres d'investigation clinique (CIC), les centres de recherche clinique (CRC), les centres de ressources biologiques (CRB), en sus des structures de soutien méthodologique, des plateformes d'investigation, des équipes mobiles de recherche clinique ou encore des dispositifs propres à la cancérologie sous l'égide de l'Institut national du cancer (INCa).

Enfin, bien que ces structures aient été créées pour favoriser les interfaces entre recherche fondamentale, recherche clinique, innovation et valorisation de la recherche, les instituts hospitalo-universitaires (IHU) contribuent par la même occasion à alourdir cet écosystème.

• Les acteurs de la recherche entendus par les rapporteures ont confirmé que cette multiplication de strates, couplée à l'hétérogénéité des pratiques de chaque administration, était source d'opacité et de lourdeur administrative. Selon l'AnP, ce foisonnement d'interlocuteurs façonne ainsi un environnement peu agile, en contradiction avec l'ambition forte de la France en matière d'innovation^16(*).

Dans ces conditions, la disposition des promoteurs à conduire des essais cliniques en France ne dépend donc plus seulement de la pertinence scientifique d'un projet ou des besoins des patients, mais également de la capacité administrative et financière des acteurs à se repérer dans un environnement institutionnel particulièrement dense.

(c) Un pilotage national de l'innovation en santé n'assurant pas encore la simplification de l'écosystème administratif

À l'échelle nationale, le pilotage des enjeux en lien avec la recherche et l'innovation manque également de clarté et pâtit d'une fragmentation entre plusieurs administrations centrales et agences de programmation. Cette superposition d'instances génère des coûts de transaction considérables pour les promoteurs, notamment pour répondre à des appels à projets.

• Au coeur de cette architecture fragmentée se trouvent en effet des directions d'administration centrale relevant de ministères distincts, dont les mandats interfèrent. La direction générale de la santé (DGS) et la DGOS exercent toutes deux des attributions relatives à la doctrine et à l'organisation de la recherche clinique hospitalière. La DGS agit ainsi sur le versant du pilotage réglementaire et sanitaire, tandis que les missions de la DGOS concernent l'organisation hospitalière, les circuits de recherche, ou le lancement de campagnes annuelles d'appels à projets. La direction générale de la recherche et de l'innovation (DGRI), rattachée au ministère chargé de l'enseignement supérieur, intervient pour sa part sur les volets financement et structuration de la recherche académique, sans que ses orientations soient systématiquement articulées avec celles des directions sanitaires. À ces acteurs ministériels s'ajoutent l'ANSM, compétente en matière d'autorisation des essais, et la Haute Autorité de santé (HAS), chargée de l'évaluation médico-économique des innovations issues de ces mêmes essais.

Des acteurs supplémentaires de la recherche en France

- la Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH) : elle coordonne, harmonise et évalue les pratiques des CPP, produit des recommandations, des référentiels et des guides sur la RIPH, le RGPD ou les recherches décentralisées à titre d'exemple. Elle travaille notamment avec la DGS et le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) sur l'évolution de l'évaluation éthique ;

- le Haut Conseil de l'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur (HCERES) : il évalue des établissements, des unités de recherche, des formations ou des politiques de site afin de garantir la qualité scientifique, la transparence et la performance du système français d'enseignement supérieur et de recherche ;

- le Comité d'expertise pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé (CESREES) : il examine les projets mobilisant des données de santé, évalue leur méthodologie et leur intérêt scientifique, et rend un avis préalable avant l'autorisation par la Cnil ou l'accès aux données du Système national des données de santé (SNDS).

Source : Extrait de la contribution de l'AnP aux travaux de la mission

• En sus, l'écosystème de la recherche clinique est piloté par une constellation d'agences et d'alliances dont les mandats se recoupent de manière parfois redondante. L'Agence nationale de la recherche (ANR) cofinance des projets de recherche biomédicale en concurrence partielle avec l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), qui dispose lui-même de ses propres instruments de financement et d'animation scientifique. L'Institut national du cancer (INCa) joue, dans le domaine oncologique, un rôle de coordinateur national qui fait écho, dans le champ des maladies infectieuses, à celui qu'exerce l'Agence nationale de recherche sur le VIH, les hépatites virales et les maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE), créée en 2021 par fusion de deux entités préexistantes. L'alliance Aviesan, censée fédérer l'ensemble des acteurs publics des sciences de la vie et de la santé, a été créée en 2009. N'ayant pas fait ses preuves, elle a été remplacée en 2024 par l'Agence de programmes de recherche en santé (APRS).

Le rôle de l'Agence de programmes de recherche en santé

L'APRS a été créée sur recommandation du rapport « Gillet » de juin 2023^17(*). Rattachée à l'Inserm, elle a pour mission de définir et piloter des programmes nationaux prioritaires de recherche en santé, depuis la biologie fondamentale jusqu'au soin, en fédérant l'ensemble des acteurs publics et privés du secteur.

Elle est également chargée d'assurer une veille scientifique stratégique, de coordonner les financements internationaux et d'articuler les efforts de recherche avec les politiques industrielles. Le programme national de recherche sur les vaccins, « France Vaccins », à hauteur de 100 millions d'euros, lui a ainsi été confié.

Dans son rapport sur les agences de programmes, la Cour des comptes a toutefois déjà pu mettre en évidence le risque de chevauchement de ses missions avec l'ANRS-MIE ou l'INCa. Elle a par ailleurs insisté sur la nécessité pour l'APRS de s'affirmer dans une posture plus stratégique et non coordinatrice^18(*).

Face à ces difficultés de pilotage, l'Agence de l'innovation en santé (AIS) a été créée pour répondre à la fragmentation de l'écosystème français de l'innovation en santé. Instaurée en 2022 dans le prolongement du plan « Innovation Santé 2030 » et rattachée au secrétariat général pour l'investissement (SGPI), elle assure une fonction de coordination, d'anticipation et d'orientation stratégique sur l'ensemble du continuum allant de la recherche amont à l'accès des innovations aux patients. C'est cette ambition de décloisonnement qui a conduit à placer l'AIS à l'interface des ministères de la santé, de la recherche et de l'industrie.

Les missions de l'AIS et son action depuis sa création en 2022

Les missions initiales de l'AIS sont de trois ordres. Elle assure tout d'abord le suivi des mesures du plan « Innovation Santé 2030 », doté de 7,5 milliards d'euros, et contribue au pilotage des priorités d'investissement. Sa deuxième fonction porte sur la prospective en santé, afin d'identifier les besoins à venir du système de prévention et de soins et d'anticiper l'impact des innovations. La troisième vise enfin à structurer l'accompagnement des porteurs de projets innovants, en facilitant leur orientation.

Depuis sa création, l'AIS est également intervenue comme instance de coordination interministérielle. Elle a contribué aux travaux préparatoires du plan de rénovation de la recherche biomédicale et participé à la structuration d'une communauté associant les administrations chargées de la recherche, de la santé, de l'économie et de l'industrie.

S'agissant de l'attractivité de la recherche clinique, l'AIS a installé un comité de pilotage de la recherche clinique en 2023, avec plusieurs cycles de travail associant acteurs académiques, industriels, institutionnels et interministériels, afin d'identifier les leviers de simplification et d'accélération de la mise en place des essais cliniques. Ces travaux ont notamment contribué à l'émergence de chantiers relatifs au fast-track national, à la convention unique académique, ou à l'actualisation des méthodologies de référence de la Cnil.

Dans le cadre de sa mission d'accompagnement des innovateurs, l'AIS a mis en place un « guichet innovation en santé », auprès duquel près de 550 entités innovantes ont déposé une demande depuis 2022. Plus de 1 100 actions auraient été conduites au bénéfice des porteurs de projets, principalement sous forme d'orientation vers des dispositifs de financement, de mise en relation avec des autorités ou agences compétentes, et d'appui à la structuration de partenariats.

Source : Réponse de l'AIS au questionnaire des rapporteures

La mission d'information sur l'innovation en santé menée par la commission des affaires sociales du Sénat en 2021^19(*) a soutenu la création d'une agence de l'innovation en santé en charge de définir une feuille de route autour de thématiques prioritaires répondant aux besoins du système de santé. Elle avait néanmoins estimé que sa création ne se justifiait qu'à la condition qu'elle permette de simplifier et d'accélérer la recherche, sans quoi elle n'aurait constitué qu'une strate administrative additionnelle.

Dans les faits, l'AIS semble réellement porteuse d'une valeur ajoutée, son fonctionnement interministériel et son agilité étant reconnus par de nombreux acteurs. Selon le Leem (Les entreprises du médicament), elle constitue ainsi un espace stratégique d'élaboration des politiques de recherche et d'innovation^20(*).

Pour autant, les rapporteures constatent que l'AIS ne saurait tenir lieu d'un guichet unique pour le dépôt de projets innovants, tandis que certaines de ses missions entrent en concurrence avec l'action d'autres acteurs institutionnels. De nombreux acteurs de la recherche ont effectivement fait part aux rapporteures d'un décalage entre leurs attentes et les résultats de l'AIS après quatre ans de fonctionnement. L'AnP souligne à ce titre le caractère trop circonscrit des missions de l'AIS, qui excluent la gestion des goulots d'étranglement qui pénalisent les essais cliniques, tels que la fragmentation des systèmes d'information ou les conventions hospitalières. D'autres acteurs, comme le Clip² Iliad, mettent quant à eux en évidence les limites d'un rôle de coordination en l'absence de pouvoirs contraignants de l'AIS sur les agences opérationnelles (ANSM, HAS, CEPS), ainsi que le manque de visibilité de l'agence auprès des promoteurs internationaux^21(*).

• Malgré l'intérêt du travail interministériel de l'AIS, les rapporteures souhaitent faire part de leur inquiétude quant à sa potentielle remise en cause du fait de nouvelles tentatives de rationalisation du pilotage de la recherche et de l'innovation. Annoncée fin 2025 par la ministre de la santé Stéphanie Rist, la nouvelle direction générale de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé a été créée par décret le 18 juin dernier^22(*), un arrêté venant préciser sa structuration^23(*). La raison d'être de cette direction est de fusionner des entités travaillant en silo, à savoir la délégation au numérique en santé (DNS), l'AIS, la « Mission article 51 », en charge des expérimentations d'innovations organisationnelles, ainsi que plusieurs équipes de recherche issues de différents services ministériels.

Les missions de la nouvelle direction générale de la recherche,
de l'innovation et du numérique en santé

Neuf missions lui seront dévolues à compter du 1^er novembre 2026, date d'entrée en vigueur des textes réglementaires, certaines reprenant ainsi les missions exercées par l'AIS :

1° Assurer une veille prospective sur les évolutions scientifiques, technologiques et organisationnelles et leurs impacts potentiels sur le système de santé et concourir à l'élaboration et la mise en oeuvre de la Stratégie nationale de santé ;

2° Participer à la définition de la stratégie nationale de recherche en santé, fixer les priorités, l'organisation et le financement de la recherche appliquée en santé, piloter les appels à projets dédiés ainsi que veiller à la qualité et la sécurité des recherches biomédicales ;

3° Piloter la mise en oeuvre des dispositifs d'innovation organisationnelle, dont ceux relevant du dispositif de « l'article 51 », et leur généralisation, le cas échéant ;

4° Piloter les dispositifs d'accès dérogatoires aux produits et technologies de santé innovants ;

5° Contribuer au développement, à l'évaluation et au déploiement des innovations technologiques dans le système de santé, en ville comme à l'hôpital ;

6° Définir et mettre en oeuvre la stratégie du numérique en santé dans les domaines de la santé, du handicap, de l'autonomie et de l'enfance. Cette mission couvrirait l'élaboration des règles de sécurité, d'interopérabilité et d'éthique, ainsi que la mise en conformité des services numériques en santé avec ces référentiels. Elle inclurait également le pilotage et la gouvernance des données de santé ;

7° Représenter les ministères sociaux dans les instances des politiques d'investissement d'avenir, comme France 2030, en assurant le suivi des financements ;

8° Assurer la tutelle des établissements publics et organismes relevant de son périmètre d'intervention et animer la gouvernance des secteurs concernés au moyen d'instances associant les patients, les professionnels, les établissements et les acteurs privés ;

9° Participer, dans ses domaines de compétence, à la définition de la position française et à la représentation des ministres sociaux au sein des instances européennes et internationales.

Cette direction étant placée au sein des ministères chargés de la santé, de l'action sociale et de la sécurité sociale, les rapporteures, si elles saluent une volonté de coordination et d'efficacité accrue de l'action de l'État, porteront une attention particulière à une éventuelle remise en question des avancées de l'AIS en matière de décloisonnement de la politique de recherche et d'innovation. Elles s'interrogent dans ce cadre sur la capacité de cette nouvelle direction générale à porter des projets transversaux impliquant la recherche et l'enseignement supérieur, la santé ou encore la politique industrielle de notre pays.

(3) Des délais réglementaires et post-réglementaires en amélioration mais un délai global demeurant préoccupant

À cet écosystème particulièrement complexe s'ajoutent des délais réglementaires et post-réglementaires conséquents, nuisant ainsi à l'attractivité de la recherche clinique du pays. À titre d'exemple, selon l'Académie nationale de médecine, « la complexité du cadre juridique, avec des régimes différents en fonction du produit expérimental, [conduit] à des soumissions de dossiers non conformes ou avec une qualification erronée, pouvant induire des retards importants de mise en place »^24(*).

• S'agissant des délais réglementaires, une tendance globalement positive semble se dessiner. Ainsi, les rapports d'activité de l'ANSM pour les années 2021 à 2024 montrent une amélioration sensible des délais d'instruction des recherches hors produits de santé, passés de 32 jours en 2020 et 2021 à 20 jours en 2024. Pour les dispositifs médicaux, les délais d'évaluation apparaissent relativement stabilisés depuis 2022, autour de 46 à 50 jours.

Pour les essais cliniques de médicaments, la tendance est quant à elle plus difficilement évaluable, du fait du basculement progressif vers le portail européen « clinical trial information system » (CTIS)^25(*). Sous l'ancien référentiel national, le délai médian de réponse conjointe de l'ANSM et du CPP à partir du dépôt du dossier était passé de 100 jours en 2019 à 78 jours en 2021, soit un gain substantiel^26(*). Sous le nouveau référentiel européen, l'ANSM indique, pour les essais mononationaux déposés dans CTIS en 2024, un délai moyen de validation de la conformité du dossier de 6,6 jours et un délai réel moyen de transmission de sa conclusion de Partie I, correspondant à l'évaluation scientifique et réglementaire du dossier, de 61 jours, avec un écart de 13 jours par rapport au délai réglementaire théorique. Ces chiffres semblent ainsi témoigner d'une performance en progrès.

• La phase post-autorisation, comprenant plusieurs étapes de contractualisation, d'ouverture des centres investigateurs, de mise en place opérationnelle et d'inclusion du premier patient, demeure par ailleurs l'un des principaux facteurs de ralentissement des essais conduits en France. En 2021, le délai post-réglementaire médian pour les essais cliniques à promotion industrielle s'établissait à 98 jours, selon l'Académie nationale de médecine^27(*). Les données plus récentes du Leem, qui concernent uniquement les essais pour les médicaments, font toutefois état d'une baisse des délais post-réglementaires entre 2023 et 2025, passant de 80 à 69 jours^28(*).

En cumulant ces délais réglementaires et post-réglementaires, les délais d'inclusion du premier patient restent donc encore élevés, à hauteur de 185 jours en 2025 pour les essais de médicaments, d'après le Leem.

Procédure et délai d'inclusion du premier patient
dans un essai clinique de médicament

Source : Leem, PwC Strategy&, juin 2026

c) Une procédure européenne rénovée et unifiée pour les essais cliniques de médicaments

À un cadre réglementaire général déjà complexe s'ajoute la coexistence de régimes européens sectoriels pour les essais cliniques de médicaments, de dispositifs médicaux et de diagnostics in vitro.

Concernant les médicaments, les pratiques distinctes des États membres de l'Union européenne en matière d'essais cliniques ont été progressivement identifiées comme un obstacle au développement de la recherche multicentrique, c'est-à-dire de la recherche se déroulant dans plusieurs hôpitaux ou cliniques, et multinationale avec différents investigateurs mais suivant un protocole unique. Un premier cadre réglementaire a ainsi été fixé par la directive du 4 avril 2001 précitée^29(*).

• Le cadre réglementaire européen applicable aux essais cliniques de médicaments à usage humain repose aujourd'hui sur le règlement européen du 16 avril 2014, dit CTR (Clinical Trials Regulation)^30(*), ayant abrogé et remplacé la directive de 2001. Entré en vigueur le 31 janvier 2022, il est devenu obligatoire pour les nouvelles demandes d'essais cliniques à compter du 31 janvier 2023, après une première année de transition durant laquelle les promoteurs pouvaient encore recourir à l'ancien régime.

Ce règlement entend réellement harmoniser les procédures et le paysage réglementaire européen, là où la directive de 2001 laissait aux États membres une marge d'appréciation dans sa transposition, ce qui avait conduit à la subsistance de procédures très diverses selon les États membres.

Dans cette optique, le CTR instaure un mécanisme d'instruction des demandes d'essais cliniques à l'échelle de l'Union pour les essais menés dans plusieurs États membres. Il prévoit à cet effet une évaluation coordonnée de la partie scientifique (« Partie I ») du dossier initial de la demande et des demandes de modifications substantielles. La coordination de l'évaluation scientifique est assurée par un État membre dit rapporteur, désigné parmi les autres États membres dans lesquels l'essai est mené (dits EM concernés). L'évaluation éthique (« Partie II » des dossiers de demande) reste quant à elle systématiquement réalisée au niveau national de manière indépendante par chaque État membre participant. Le CTR entérine de ce fait le principe d'une décision unique regroupant la décision relative à la partie scientifique et à la partie éthique rendue par chaque État membre participant.

Dans le cadre du CTR, l'ANSM assure la conduite de l'évaluation de Partie I pour les essais mononationaux ou lorsque la France est désignée comme État membre de référence, et contribue à l'évaluation coordonnée dans les essais multinationaux. Quant aux CPP, ils assurent l'évaluation éthique constitutive de la Partie II^31(*).

Le règlement encadre strictement les délais d'instruction. La validation du dossier intervient en principe dans un délai de 10 jours, qui peut être prolongé lorsque le dossier est incomplet ou lorsque des échanges sont nécessaires avec le promoteur. L'évaluation de la Partie I doit être achevée dans un délai de 45 jours à compter de la validation, ce délai pouvant être prolongé de 31 jours en cas de demande d'informations complémentaires, et de 50 jours supplémentaires pour certains médicaments nécessitant la consultation d'experts, notamment les médicaments de thérapie innovante. La Partie II est également soumise à un délai de 45 jours, prolongeable de 31 jours en cas de demande d'informations complémentaires. La décision unique est ensuite notifiée dans un délai de 5 jours.

• En complément, le règlement a introduit un système d'information des essais cliniques, dénommé « clinical trial information system » (CTIS), qui a vocation à tenir lieu de portail unique pour les informations sur les essais cliniques des médicaments. Ce portail, développé par l'Agence européenne des médicaments (EMA), centralise le dépôt des dossiers, le suivi des évaluations et la publication des informations sur les essais en cours. Les essais autorisés sous l'ancien cadre et encore en cours devaient, quant à eux, être transférés dans CTIS avant le 31 janvier 2025. Il convient de souligner que malgré l'ampleur du transfert de données impliquant la migration et l'analyse de plus de 5 000 essais cliniques vers le nouveau système, cette échéance du 31 janvier 2025 a été parfaitement respectée, permettant ainsi la mise en oeuvre d'un cadre unifié de déclaration et de suivi des essais cliniques de médicaments au sein de l'Union européenne^32(*).

Si son déploiement visait à simplifier les démarches des promoteurs en substituant une procédure unique aux multiples dépôts nationaux parallèles, sa mise en oeuvre opérationnelle s'est révélée plus complexe que prévu, comme a pu le mentionner le Clip² Iliad aux rapporteures^33(*).

Un travail d'articulation entre le CTR et le régime français issu de la « loi Jardé » a permis de clarifier le régime applicable en fonction des situations. Cette coordination a été entreprise par l'ordonnance du 16 juin 2016 relative aux recherches impliquant la personne humaine^34(*), puis par un décret du 4 mars 2022^35(*). L'article L. 1124-1 du code de la santé publique prévoit ainsi que les essais cliniques de médicaments sont régis par le règlement de 2014, tandis que l'article L. 1121-1 les écarte du régime de la « loi Jardé », tout en maintenant l'application de certaines dispositions nationales relatives à la protection des personnes et aux modalités de contrôle.

d) Les dispositifs médicaux disposent d'un environnement réglementaire spécifique caractérisé également par une complexité en partie inhérente à la diversité de ces produits de santé

L'évaluation clinique d'un dispositif médical est un élément essentiel pour s'assurer de la conformité (c'est-à-dire du respect des règles de sécurité et de performance) des dispositifs médicaux. C'est elle qui apporte les preuves de la performance du dispositif et qui met en évidence les effets indésirables, permettant ainsi d'évaluer le rapport bénéfice/risque du dispositif pour le patient. Le cadre réglementaire applicable à ces dispositifs, impliquant un double niveau européen et national, est particulièrement complexe.

Source : Snitem, Ce qu'il faut savoir sur les évaluations cliniques des dispositifs médicaux, février 2025

Au niveau européen, deux règlements européens constituent le cadre réglementaire principal en la matière.

Le règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, dit « MDR » (Medical Device Regulation), est applicable depuis le 26 mai 2021. Il encadre les investigations cliniques portant sur les dispositifs médicaux (DM) -- implants, instruments, logiciels médicaux, équipements de surveillance, dispositifs de délivrance de médicaments, etc. Il s'applique à l'ensemble du cycle de vie du dispositif, de l'évaluation clinique pré-commercialisation jusqu'au suivi clinique après commercialisation (SCAC).

Le règlement européen prévoit que les dispositifs médicaux sont classés en quatre classes (I, IIa, IIb, III) en fonction de la durée d'utilisation ou encore de leur niveau d'invasivité. La classe I regroupe les dispositifs à faible risque tandis que la classe III correspond aux dispositifs les plus critiques (comme les implants de longue durée ou les dispositifs supportant des fonctions vitales). Leur classification détermine également leur « niveau de risque », ainsi que les exigences nécessaires à leur commercialisation. Le MDR prévoit ainsi 22 règles différentes de classification. Chaque dispositif doit être classé par le fabricant selon ces règles préalablement à la demande d'autorisation de recherche.

Le règlement (UE) 2017/746 du même jour relatif aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, dit IVDR (In Vitro Diagnostic Regulation), est quant à lui entré en application le 26 mai 2022. Il encadre les études des performances portant sur les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV), c'est-à-dire les tests biologiques, analyseurs, tests de dépistage ou encore tests compagnons^36(*).

Ce règlement prévoit également une classification propre aux dispositifs médicaux in vitro allant de A à D en fonction du niveau de risque.

Par ailleurs, les règlements européens prévoient la mise en place d'une base de données européenne (Eudamed) permettant de transmettre et d'avoir accès aux données concernant les investigations cliniques. Cette base de données est composée de six modules qui permettront, à terme, la soumission des demandes d'investigation clinique, le suivi des dossiers ainsi que la notification des évènements indésirables mais également au grand public d'accéder à des informations centralisées au niveau européen sur les recherches en cours^37(*). Le déploiement des différents modules est prévu de manière progressive. Au 28 mai 2026, l'utilisation de quatre des six modules est obligatoire : « enregistrement des acteurs », « enregistrement des dispositifs », « organismes notifiés » et « certificats et surveillance de marché ». Les deux modules restants, « surveillance après commercialisation et vigilance », et « investigations cliniques & études de performance », sont toujours en cours de développement et ne devraient pas être disponibles avant 2028.

Ces textes ont profondément réformé les conditions dans lesquelles les dispositifs médicaux peuvent être mis sur le marché, évalués cliniquement et suivis après commercialisation, ainsi que le niveau de données exigé par les autorités engendrant d'importantes contraintes pour les industriels. Ainsi, selon le Snitem, 79 % des entreprises ont engagé des dépenses nouvelles pour se conformer au nouveau règlement pour les produits déjà sur le marché mobilisant jusqu'à 90 % des ressources en recherche et développement et diminuant, de fait, la capacité de ces entreprises à innover sur de nouveaux produits^38(*).

Le droit français dispose également de son propre cadre réglementaire, principalement défini par la loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine, dite « loi Jardé ». Cette loi, entrée pleinement en vigueur en novembre 2016, prévoit trois niveaux de recherche, classés de 1 à 3 en fonction de leur niveau d'intervention et de risque pour les participants (cf. supra).

À la différence des médicaments, pour lesquels l'articulation entre les règles européennes et françaises permettent de clarifier précisément le régime applicable en excluant explicitement du régime de la « loi Jardé » les essais cliniques de médicaments régis par le CTR^39(*), à l'exception de certaines dispositions relatives aux conditions éthiques et à la protection des personnes, la frontière du champ d'application des règlements européens pour les dispositifs médicaux n'est pas étanche. Si la France a procédé en 2022 par ordonnances pour exclure du champ de la « loi Jardé » les investigations cliniques et études des performances relevant des règlements européens^40(*), certaines situations restent particulièrement complexes à analyser pour les promoteurs et investigateurs.

À titre d'exemple pour les DMDIV, le règlement IVDR ne couvre que les « études des performances »^41(*). Or une recherche portant sur un DMDIV peut très bien ne pas constituer une étude des performances au sens technique de ce règlement. C'est le cas pour les études qui n'ont pas pour objet d'établir ou de vérifier les performances du test lui-même, mais d'explorer son utilité clinique dans une stratégie diagnostique. Dans ce cas, la recherche ne rentre plus dans le champ de l'IVDR et devrait retomber dans celui de la « loi Jardé ». L'ANSM a d'ailleurs formalisé cette dualité dans ses avis aux promoteurs, en distinguant explicitement les études relevant de l'IVDR de celles qui, bien que portant sur des DMDIV ne constituent pas des études des performances et demeurent ainsi soumises à la « loi Jardé ». Cette situation n'a pas d'équivalent pour les médicaments, pour lesquels un essai portant sur une molécule relève sans ambiguïté du règlement européen.

Enfin, sur le plan des données personnelles, les investigations cliniques portant sur des DM ou DMDIV impliquent nécessairement le traitement d'un grand nombre de données de santé à caractère personnel. Les promoteurs doivent obligatoirement se conformer au RGPD et à la loi « Informatique et libertés ». Ils peuvent choisir entre une demande d'autorisation complète à la Cnil ou l'application de la méthodologie MR-001, qui offre une voie simplifiée sous réserve de respecter ses exigences strictes. Cette méthodologie, spécifique aux recherches dans le domaine de la santé, permet aux promoteurs de bénéficier d'une dispense d'autorisation à condition de respecter l'intégralité des conditions qu'elle définit comme la sécurité renforcée des données.

Les règles applicables aux investigations cliniques varient en fonction de la classe du dispositif à évaluer dans l'investigation clinique et du fait qu'il porte ou non déjà le marquage CE nécessaire à toute commercialisation au sein de l'Union. Le règlement européen relatif aux dispositifs médicaux prévoit une double évaluation scientifique et éthique avant la plupart des investigations cliniques^42(*) qui, dans tous les cas ne peuvent être mises en oeuvre qu'en l'absence d'un avis défavorable émis par un comité d'éthique.

En France, l'ANSM est désignée comme autorité compétente chargée d'examiner la sécurité et la qualité du dispositif faisant l'objet de l'investigation, la pertinence du protocole et la protection des participants. Le CPP, pour sa part, examine la protection des personnes participant à la recherche, en s'assurant notamment de la qualité de l'information délivrée et de la validité du consentement éclairé.

Bien que répondant à un objectif légitime de sécurité et de protection des personnes, la réglementation européenne adoptée ces dernières années a eu un effet dissuasif sur la conduite d'essais cliniques, en particulier dans les domaines des dispositifs médicaux et du diagnostic in vitro. Le règlement MDR a renforcé les exigences de conformité, de documentation et d'évaluation clinique pour les dispositifs médicaux. Son application a entraîné une importante surcharge administrative particulièrement difficile à appréhender dans un secteur où 93 % des entreprises sont des PME^43(*). De nombreux industriels entendus lors des auditions ont alerté sur le fait que ces contraintes ont « contribué à un décrochage de compétitivité de l'Union européenne par rapport à d'autres régions, notamment les États-Unis, en raison de coûts accrus et de délais d'accès au marché allongés » et peuvent « conduire à écarter la France de certains protocoles, dès lors que son inclusion est susceptible de retarder le calendrier global des études »^44(*), entraînant autant de pertes de chance pour les patients français. Selon l'Académie nationale de pharmacie, « l'augmentation très importante des exigences de validation, combinée à l'insuffisance d'organismes notifiés, a provoqué un ralentissement massif des mises sur le marché et une diminution du nombre d'essais cliniques impliquant des diagnostics complexes »^45(*).

Cadre réglementaire d'autorisation des investigations cliniques
et étude de performance pour établir la conformité CE d'un dispositif médical
ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro^46(*)

		Évaluation ANSM	Avis CPP	Délais réglementaires pour décision
Dispositifs médicaux
Classe du dispositif médical
I et IIa	Risque faible ou modéré -- Dispositifs non invasifs	Validation seulement (contrôle formel de complétude, pas d'évaluation scientifique de fond)	Obligatoire -- évaluation éthique complète	ANSM (validation dossier) : 10 j (validation) CPP : 45 j -- silence du CPP = refus
IIa ou IIb invasif et IIb non invasifs	Risque modéré -- Dispositifs actifs ou invasifs à court terme Risque élevé -- Dispositifs actifs à long terme, implantables non classe III	Évaluation scientifique complète	Obligatoire -- évaluation éthique complète	ANSM (validation dossier) : 10 j ANSM (évaluation) : 45 j (+20 j si consultation d'expert) -- silence de l'ANSM = autorisation CPP : 45 j -- silence du CPP = refus
III	Risque critique -- Implants longue durée, fonctions vitales, contact SNC	Évaluation scientifique complète (procédure renforcée ; consultation possible d'experts)	Obligatoire évaluation éthique complète	ANSM (validation dossier) : 10 j ANSM (évaluation) : 45 j (+20 j si consultation d'expert) -- silence de l'ANSM = autorisation CPP : 45 j -- silence du CPP = refus
Types d'étude de performance (EP) - Diagnostic in vitro
EP sur échantillons obtenus par prélèvement invasif aux seules fins de l'étude, avec risque clinique majeur		Évaluation scientifique complète	Obligatoire	ANSM (validation dossier) : 10 j ANSM (évaluation) : 45 j (+20 j si consultation d'expert) -- silence de l'ANSM = autorisation CPP : 45 j -- silence du CPP = refus
EP sur échantillons obtenus par prélèvement chirurgical invasif aux seules fins de l'étude, sans risque clinique majeur		Validation seulement (contrôle formel de complétude, pas d'éval. scient. de fond)	Obligatoire	ANSM (validation dossier) : 10 j (validation) CPP : 45 j -- silence du CPP = refus
EP Interventionnelle (càd qui peut influencer la prise en charge des patients et/ou orienter les soins)		Évaluation scientifique complète	Obligatoire	ANSM (validation dossier) : 10 j ANSM (évaluation) : 45 j (+20 j si consultation d'expert) -- silence de l'ANSM = autorisation CPP : 45 j -- silence du CPP = refus
EP avec procédures invasives supplémentaires ou autres risques pour les participants

Source : D'après ANSM, Investigations cliniques de dispositifs médicaux : classification et process d'évaluation selon le règlement UE 2017/745 et adaptations nationales, janvier 2025 et ANSM, Classification et évaluation des projets évaluant des DMDIV y compris les études de performances selon le règlement selon le règlement UE 2017/746, mai 2025

Ainsi, selon que l'innovation thérapeutique porte sur un médicament, un dispositif médical, un dispositif médical de diagnostic in vitro ou une association médicament-dispositif, le promoteur ne relève ni du même corpus réglementaire, ni des mêmes interlocuteurs, ou des mêmes séquences procédurales, lesquelles ont par ailleurs vocation à évoluer dans les prochaines années.

Un cadre juridique européen en évolution

Le Paquet pharmaceutique européen, adopté par le Conseil et le Parlement européen le 11 décembre 2025, constitue la première révision majeure de la législation pharmaceutique de l'Union européenne depuis 2004, avec une application prévue en 2028.

Il prévoit notamment plusieurs mesures visant à stimuler l'innovation et la compétitivité grâce à des incitations en faveur de nouveaux antimicrobiens, de médicaments pour les maladies rares et de traitements pédiatriques. Ainsi, les données réglementaires utilisées pour l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché sont protégées pour une durée de huit ans (à compter de la date d'obtention de l'autorisation de mise sur le marché).

Elles bénéficieront également d'une année de protection du marché, leur conférant le droit exclusif de vendre un produit sans concurrence des médicaments génériques ou biosimilaires.

Cette période pourra être à son tour prolongée d'un an pour les médicaments innovants qui répondent à des besoins médicaux non satisfaits ou remplissent certaines conditions, telles que la réalisation d'essais cliniques dans plusieurs États membres ou le fait que la première demande d'autorisation de mise sur le marché soit effectuée dans un État européen.

Dans le cadre de la Boussole pour la compétitivité présentée par la Commission européenne en janvier 2025 et de la stratégie européenne pour les sciences de la vie de 2025, qui ambitionne de faire de l'Union européenne l'espace le plus attractif au monde pour les sciences de la vie d'ici 2030, les textes européens à venir ne poursuivent plus seulement un objectif de sécurité sanitaire ou de bon fonctionnement du marché intérieur, mais aussi un objectif explicite d'attractivité des essais cliniques, de compétitivité industrielle et d'accélération de l'accès des patients aux innovations :

- la proposition de règlement COM (2025) 1022 « Biotech Act » en cours de négociation vise à harmoniser le cadre juridique des essais cliniques. Elle prévoit notamment une harmonisation des procédures entre les États membres, la réduction des délais d'autorisation des essais multinationaux et plusieurs mesures de simplification administrative. Elle propose également de mieux organiser les études combinées, notamment celles associant un médicament et un dispositif médical de diagnostic in vitro ;

- la proposition COM (2025) 1023 finale de la Commission du 16 décembre 2025 prévoit une révision ciblée des règlements DM et DIV, afin de simplifier les règles, de réduire la charge administrative, de renforcer la numérisation des procédures et de fixer des délais plus clairs pour les évaluations de conformité ;

- l'European Research Area Act, annoncé pour 2026, vise à renforcer l'Espace européen de la recherche en répondant à des difficultés structurelles : fragmentation des cadres réglementaires, hétérogénéité des investissements en recherche et innovation, obstacles à la mobilité des chercheurs et insuffisante circulation des connaissances. Même s'il n'est pas propre à la santé, il pourrait contribuer à faciliter les projets de recherche transnationaux, l'accès aux infrastructures de recherche, la coordination des financements et la construction de priorités scientifiques communes ;

- l'European Innovation Act, également annoncé pour 2026, devrait quant à lui promouvoir l'accès des entreprises innovantes aux infrastructures de recherche et de technologie, aux actifs issus de la recherche financée sur fonds publics, ainsi qu'à des « bacs à sable » réglementaires permettant de tester des innovations dans un cadre supervisé.

2. Un décrochage inquiétant au niveau européen et français qui, à terme, se traduit par une perte de chance pour les patients

Avant toute chose, les rapporteures soulignent que le décrochage constaté en termes d'essais cliniques ne concerne pas uniquement la France mais s'inscrit dans un contexte plus large de perte de compétitivité de l'Union européenne. Comme le souligne l'Académie nationale de pharmacie « c'est l'ensemble de l'Europe qui perd du terrain dans la compétition internationale en matière de recherche clinique et d'innovation thérapeutique ». En effet, la part des essais cliniques mondiaux réalisés en Europe diminue régulièrement depuis dix ans, tandis que les États-Unis et l'Asie, et notamment la Chine, gagnent en attractivité. Certains pays européens, à l'instar de l'Espagne ou de l'Allemagne, s'efforcent de résister à cette tendance, notamment en simplifiant drastiquement les démarches administratives et en accélérant les autorisations d'essais.

La France conserve sa première place en Europe, tous types d'études confondus (interventionnelles et observationnelles), tous produits confondus (médicaments, dispositifs médicaux), ainsi que pour les études hors produits (épidémiologie) et pour tous les types de promotion (industrielle ou académique). Il en va de même dans les études en oncologie et pour la recherche en maladies rares. En sus, en resserrant le périmètre d'analyse à l'ensemble des études à promotion industrielle, médicament et dispositifs médicaux confondus, la France se maintient au 4^e rang européen, derrière l'Espagne (1^re), l'Allemagne (2^e) et le Royaume-Uni (3^e)^47(*).

Évolution de la part d'essais cliniques multinationaux en Europe
entre 2022-2025 sur une période de 12 mois

Source : Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, PwC Strategy&, juin 2026

Lecture : En 2025 : 49 % des essais cliniques multinationaux en Europe ont été réalisés (notamment) en France.

Si la France conserve une position avantageuse concernant les essais cliniques à promotion académique, son recul concerne principalement les essais cliniques à vocation industrielle.

S'agissant spécifiquement des essais cliniques à promotion industrielle sur le médicament, le recul européen est particulièrement net : la part de l'Espace économique européen dans les essais cliniques commerciaux mondiaux a diminué de moitié en dix ans, passant de 22 % en 2013 à 12 % en 2023, selon les données publiées par la Commission européenne à l'appui de la proposition de « Biotech Act »^48(*). Une enquête du Leem de mai 2026 confirme cette tendance : l'Europe ne participe plus qu'à 20 % des essais mondiaux, tandis que l'Asie en capte désormais 63 % et les Amériques 28 %^49(*).

Cette contraction a des conséquences directes sur les patients. Un rapport de l'Iqvia pour l'Efpia et Vaccines Europe, portant sur les essais cliniques à promotion commerciale, estime que ces essais ont recruté 60 000 patients européens en moins sur les cinq dernières années, dont 20 000 dans les essais menés exclusivement sur le territoire européen^50(*). Cette évolution prive donc les patients d'un accès à des traitements innovants en cours de développement, en particulier dans les cancers et les maladies rares pour lesquels l'essai clinique constitue parfois le seul recours thérapeutique disponible.

L'ascension fulgurante de la Chine dans les essais cliniques

La part de la Chine dans les essais à promotion industrielle portant sur des médicaments ou des produits de biotechnologie a triplé en dix ans, passant de 5 % en 2013 à 18 % en 2023^51(*). Cette part dépasse désormais 15 % de l'ensemble des essais cliniques mondiaux, toutes promotions confondues^52(*), la Chine ayant également enregistré en 2024 plus de 7 100 essais cliniques dans le registre international de l'organisation mondiale de la santé (OMS), dépassant les États-Unis pour la première fois en volume de nouvelles inscriptions annuelles toutes catégories confondues.

Cette progression repose sur des facteurs organisationnels et structurels :

- sur le plan réglementaire, la National Medical Products Administration (NMPA) a procédé à une harmonisation de ses standards avec ceux de la Food Drug Administration (FDA) et de l'Agence européenne du médicament (EMA), tout en créant des voies accélérées pour les médicaments innovants. Un programme pilote lancé en 2024 présente ainsi un objectif d'approbations d'essais en 30 jours seulement ;

- sur le plan opérationnel, la Chine bénéficie de coûts de conduite des essais représentant une fraction de ceux observés en Europe ou aux États-Unis et d'un réseau dense d'organisations de recherche et de fabrication sous contrat ;

- la Chine a par ailleurs développé un écosystème d'intelligence artificielle appliqué à la santé, qui commence à trouver des applications dans l'optimisation des essais cliniques^53(*).

• La situation de la France au sein de ce paysage européen dégradé apparaît également préoccupante. Au milieu des années 2010, la France participait en effet à 10 % des essais industriels interventionnels mondiaux sur le médicament^54(*). En 2024, elle ne représente plus que 2,85 % de ce total^55(*). Cette diminution, si elle ne traduit pas un effondrement du volume des essais cliniques industriels français, met en évidence leur stagnation à environ 550 essais par an, tandis que le nombre d'essais cliniques mondiaux a plus que triplé en dix ans.

Le résultat favorable de la France sur les essais mononationaux reflète cependant la solidité de la recherche académique française, bien qu'elle mette en exergue une faible attractivité du pays pour les grands essais multinationaux industriels, qui constituent pourtant le principal vecteur d'accès précoce à l'innovation. En effet, d'après l'ANSM, entre 2022 et 2024, la France occupait la première position européenne pour les essais mononationaux (477 dossiers déposés, devant les Pays-Bas avec 368 et l'Espagne avec 367), la deuxième position toutes procédures CTIS confondues (1 652 dossiers, derrière l'Espagne avec 1 848), et la troisième position comme État membre de référence pour les essais multinationaux (171 fois sur 1 175 dossiers, soit 15 %, derrière l'Espagne avec 431 et l'Allemagne avec 386)^56(*). Selon le Leem (cf. graphique supra), la France serait descendue à la quatrième place pour son taux de participation à des essais multinationaux en 2025 (49 %), derrière le Royaume-Uni (53 %)^57(*).

• Le même constat s'applique aux dispositifs médicaux. Ces dernières années, on a même observé un ralentissement, voire un blocage, dans la mise en oeuvre des essais en Europe, de nombreux industriels délocalisant leurs développements cliniques vers des régions jugées plus compétitives, comme les États-Unis ou l'Asie. Ainsi, en 2023, selon une étude du Snitem réalisée en 2023, 46 % des entreprises du secteur ont renoncé à la mise sur le marché d'un dispositif médical en France^58(*).

Selon les derniers chiffres disponibles, en 2025, les études portant sur des dispositifs médicaux ont diminué de 15 %. Entre 2023 et 2025, le nombre d'études cliniques en France est passé de 272 à 209, soit une baisse de 23 % en deux ans seulement^59(*).

Exemple de renoncement au développement d'une innovation ou du retard d'accès à des innovations en France dans le domaine cardiovasculaire

Les maladies cardiovasculaires représentent aujourd'hui la deuxième cause de mortalité en France et la première cause chez les femmes. Elles constituent un enjeu majeur de santé publique dans un contexte de vieillissement de la population et d'augmentation des maladies chroniques.

La cardiologie est également l'une des spécialités médicales les plus innovantes, notamment dans les domaines des dispositifs médicaux, de la cardiologie interventionnelle, de l'imagerie, de la rythmologie, de l'intelligence artificielle et de la télésurveillance.

Au cours de leurs travaux, un cas réel de renoncement à la mise à disposition d'une innovation dans le domaine cardiovasculaires a été porté à la connaissance des rapporteures.

Il s'agit d'une start-up développant une prothèse en nitinol destinée au sinus coronaire qui souhaitait initialement conduire son étude pivot en France. Bien que le nitinol soit utilisé dans le corps humain depuis plus de 35 ans, des demandes complémentaires de tests sur le matériau ont été formulées. Craignant un avis défavorable précoce de la HAS, la société a finalement retiré son dossier et choisi de réaliser son étude aux Pays-Bas, en Espagne, en Pologne puis en Italie. L'étude devrait être finalisée en mai-juin 2026.

B. CRÉER LES CONDITIONS D'UNE ATTRACTIVITÉ RENOUVELÉE EN MOBILISANT DES LEVIERS NATIONAUX ET EUROPÉENS

1. La France dispose d'atouts qu'elle doit davantage mettre en valeur afin de garder sa place dans la compétition internationale

a) La France se démarque toujours par l'excellence de son environnement académique et la qualité de ses infrastructures mais des modalités de financements inadéquates affaiblissent la compétitivité du pays

La France est largement reconnue pour son haut niveau d'exigence scientifique et éthique. Elle dispose d'un réseau de 18 instituts hospitalo-universitaires^60(*) sur l'ensemble du territoire et d'équipes reconnues à l'international^61(*). Entre 2011 et 2023, les IHU ont affiché en effet des résultats extrêmement probants : plus de 320 brevets déposés, 18 000 publications scientifiques, 1 000 nouveaux essais cliniques, 45 start-ups créées, plus de 600 millions d'euros de cofinancements collectés.

Cette excellence scientifique se traduit par une 5^e place de la France dans le nombre de brevets pharmaceutiques déposés en Europe en 2025^62(*) ou encore par le fait que 178 médicaments destinés à traiter des maladies rares étaient détenus par des laboratoires dont le siège social est en France (contre 70 en Allemagne et 128 au Royaume-Uni)^63(*). Toutefois, ce rang reste fragile, preuve en est le passage en 2025 du 3^e au 5^e rang mondial pour le nombre de brevets déposés en Europe.

Nombre de brevets pharmaceutiques déposés en Europe par pays en 2025

Source : Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, PwC Strategy&, juin 2026

(1) Les centres labellisés INCa de phase précoce (Clip²) : une avancée structurante pour la recherche clinique de phase précoce mais qui souffre de moyens financiers et opérationnels insuffisants pour leur permettre de remplir durablement et pleinement leurs missions.

Cette excellence scientifique, notamment dans le domaine de l'oncologie, permet à la France de rester le leader en termes d'études cliniques, tous types confondus, et ce, depuis six années consécutives. Cette première place est le résultat d'une politique ambitieuse entamée dès 2010 par la structuration et la valorisation de la recherche à travers la création des Centres labellisés INCa de phase précoce, communément désignés Clip².

Depuis, le réseau a connu plusieurs campagnes de labellisation successives. La dernière, qui s'est déroulée en deux étapes, a permis de labelliser un total de 19 Clip² en juillet 2024 et janvier 2025. Ces centres sont implantés au sein des centres hospitaliers universitaires (CHU) et des centres de lutte contre le cancer (CLCC).

Les 19 Clip² adultes sont constitués d'un site principal (unité de phase précoce) et peuvent inclure un ou plusieurs sites cliniques partenaires, appartenant ou non au même établissement de santé. Certains centres, comme ceux de Nantes-Angers et de Lille entendus en audition, disposent également d'une expertise de recherche pédiatrique, permettant d'étendre l'accès à l'innovation aux patients les plus jeunes atteints de cancers^64(*).

Répartition des Clip² 2024-2029

Source : INCa, La ligue contre le cancer

Les Clip² ont pour principaux objectifs de faciliter la mise à disposition des nouveaux médicaments pour les patients, en s'appuyant sur un réseau organisé capable de proposer à l'ensemble des patients en France l'accès à des essais cliniques de phase précoce. Ils renforcent la visibilité et l'attractivité de la recherche clinique française auprès des industriels du médicament en France et à l'étranger et améliorent la qualité des essais cliniques de phase précoce adulte et pédiatrique en France en améliorant l'efficience de l'inclusion des patients.

Cette organisation a produit des résultats qui méritent d'être soulignés. Au 20 mars 2026, 442 essais de phase précoce ouverts aux inclusions étaient en cours, dont 125 essais de phase I, 121 essais de phases I/II et 196 essais de phase II. Cette dynamique reflète la capacité de la France à attirer des promoteurs nationaux et internationaux et à offrir à ses patients un accès précoce à des thérapeutiques innovantes. Le label Clip² a renforcé la visibilité de la recherche clinique en France, attirant un intérêt croissant de la part des laboratoires pharmaceutiques.

Toutefois, comme ont pu l'indiquer lors des auditions les représentants des Clip² entendus par les rapporteures, les modalités de financement de ces centres d'expertise reconnus ne leur permettent pas de pleinement déployer leurs capacités. Les moyens financiers demeurent très insuffisants au regard des besoins réels, en particulier pour les essais académiques dont la compensation des prestations d'investigation reste extrêmement faible^65(*). Les coûts réels des essais de phase I sont souvent difficilement soutenables en l'absence de partenaire industriel, et les financements issus des appels à projets nationaux ne couvrent pas l'ensemble des dépenses^66(*).

Par ailleurs, l'incertitude liée à la mise en concurrence régulière des labellisations peut limiter la capacité des centres à réaliser des études sur plusieurs années. Tel est le cas par exemple du Centre d'essais cliniques de phases précoces (CEPP) de l'AP-HP, labellisé en 2014 et 2021 mais non renouvelé en 2024. Ainsi le fait que ce label ait été « donné puis repris, parfois redonné, selon des critères qui restent, malgré tout, incompris et peu partagés »^67(*) constitue un facteur d'incertitude préjudiciable à l'activité de ces centres de recherche.

Cette fragilité s'ajoute à une vulnérabilité liée à la dépendance aux promoteurs industriels. Le label Clip² facilite l'accès à des molécules innovantes dans un cadre public-privé, mais ce lien peut se révéler un facteur d'instabilité lorsque la stratégie du partenaire évolue. Ainsi, le Clip² Lille a pu évoquer le projet Pogba, pourtant lauréat d'un appel à projets Clip² en partenariat avec le laboratoire pharmaceutique Merck, qui a dû être interrompu à la suite de l'arrêt du développement de la molécule par ce dernier. Il en est de même pour le CEPP de l'AP-HP qui avait obtenu en 2021 un projet financé par AstraZeneca. Ce projet a été arrêté par le laboratoire pour des questions d'orientation stratégique du développement du médicament.

La réalisation des essais de phase précoce repose dès lors fortement sur l'engagement individuel des équipes, alors que ces protocoles sont très exigeants en temps et en ressources pour un nombre d'inclusions souvent limité. Des lors, comme le souligne le Clip² Lille, la mise en place d'un portail national de diffusion et de proposition des études, notamment pédiatriques, permettrait de renforcer la visibilité du dispositif et de faciliter la création, via un pilotage national renforcé, de stratégies « suprarégionales » mieux à même d'attirer les industriels et faciliter l'adressage des patients.

(2) Des équipes hospitalières de recherche en tension

Plus globalement, tous les acteurs de la recherche entendus par la mission ont souligné les tensions importantes en matière de ressources humaines. Les postes d'attachés de recherche clinique, de gestionnaires de données (data managers) et de pharmaciens dédiés restent structurellement sous-dotés et en tension permanente. La complexité des recherches cliniques met à mal le modèle du médecin investigateur et de ses attachés en recherche clinique. La composition des équipes de recherche est aujourd'hui plus diversifiée et complexe, faisant largement appel à des profils spécialisés dans l'analyse des données ou encore dans la gestion juridique. Alors que la France souffre d'un déficit de personnel particulièrement important dans ces domaines, ces compétences doivent être davantage reconnues et intégrées dans l'organisation. Cette inadéquation en termes de ressources humaines aboutit à un goulot d'étranglement au niveau hospitalier, qui constitue aujourd'hui l'un des principaux facteurs de perte d'attractivité du pays.

Les directions de la recherche clinique et de l'innovation (DRCI) sont donc confrontées à une charge croissante, sans moyens humains proportionnés en regard. Les délais de contractualisation, l'hétérogénéité des pratiques entre établissements et la difficulté à mobiliser des équipes dédiées entraînent des retards significatifs dans l'ouverture des centres qui envoient un signal négatif pour les promoteurs industriels.

Le Clip² de Lille souligne à ce titre les difficultés spécifiques dans les Hauts-de-France où le déficit de personnels hospitalo-universitaires constitue un frein majeur au développement de la recherche clinique. Ainsi, « le ratio HU/étudiants en médecine y est jusqu'à trois fois inférieur à celui observé dans des régions comme Paris, Lyon ou Marseille. À population comparable, le nombre de postes hospitalo-universitaires disponibles dans le sud de la France est environ deux fois plus élevé que dans les Hauts-de-France » et ce alors même que la région est plus fortement touchée par « des pathologies chroniques et par le cancer que dans d'autres régions ce qui mobilise fortement les équipes et limite la disponibilité médicale nécessaire à l'ouverture et au suivi d'essais innovants ».

En réalité, comme le souligne l'institut Imagine « le temps réel de contribution du personnel non médecin (attaché de recherche clinique, infirmier de recherche clinique...) est nettement supérieur au temps mesuré et rarement pris en compte par les promoteurs industriels. [...] Par ailleurs, l'attractivité salariale et statutaire insuffisante pour les attachés de recherche clinique, pourtant essentiels à la qualité et à la rapidité des inclusions, constitue un frein important [à la mise en oeuvre des essais cliniques]. » Mieux reconnaître l'implication réelle des personnels et rémunérer le temps effectivement passé apparaît essentiel pour renforcer la capacité d'inclusion des centres de recherche. Des mécanismes d'incitation financière permettant de récompenser le niveau d'inclusion des patients dans les centres hospitaliers pourraient à ce titre être envisagés.

Recommandation n° 2 : Soutenir durablement les équipes hospitalières et les DRCI en renforçant les effectifs d'investigation (ARC, data managers, juristes...) et en créant des mécanismes de financement hospitalier indexés sur la performance et la qualité de l'inclusion des patients.

(3) Des modalités de financement de la recherche qui ne permettent pas d'assurer les financements des études et essais sur le long terme et qui doivent être rénovés

Le financement des recherches à finalité commerciale promues par des laboratoires pharmaceutiques ou des fabricants de dispositifs médicaux est encadré par la convention unique, régie par l'article L. 1121-16-1 du code de la santé publique. Introduite pour simplifier les démarches administratives, cette convention lie, sur le plan contractuel, le promoteur industriel et le représentant légal de l'établissement de santé. Les contreparties financières sont calculées à l'aide d'une matrice nationale de coûts et de surcoûts définie par arrêté ministériel sur la base des travaux de la DGOS. Cette matrice obligatoire impose des tarifs unitaires stricts qui varient selon la complexité de l'étude (classée du niveau 1 au niveau 3). Elle comporte aujourd'hui près de 200 lignes et s'avère dans les faits difficilement exploitable^68(*). Surtout, la matrice n'est pas tant complexe par le nombre de ses lignes que par la logique de duplication de ces lignes qui la gouverne. En effet, chaque acte se décline par type, par patient, par visite, par bras de traitement, par service impliqué, etc., ce qui entraîne une complexification croissante du suivie et du traitement de ces informations tout au long du processus de recherche.

Par ailleurs, la définition des contreparties restant librement convenue entre le promoteur et chaque établissement, cela implique de lourdes négociations consommatrices de temps site par site. Comme l'indique l'institut Imagine, les essais cliniques « multicentriques » portant sur les maladies impliquent généralement plus d'une dizaine de centres nécessitant « la négociation d'autant de conventions différentes et la gestion de multiples interlocuteurs institutionnels distincts »^69(*). Les difficultés demeurent également dans le processus d'actualisation des paramètres de coûts, dont la révision nécessite une négociation avec les pouvoirs publics à l'issue incertaine. Au final, ce modèle de financement ne couvre pas la charge réelle de travail et sous-valorise les activités des investigateurs et des directions de la recherche.

Il apparaît dès lors indispensable que le chantier de la refonte de la convention unique soit véritablement lancé. Celle-ci pourrait être simplifiée par regroupement de certaines lignes dans des forfaits, afin d'en accélérer la signature. Comme le propose le Leem et plusieurs organismes de recherche, une logique forfaitaire par visite patient, déjà existante à titre partiel dans le modèle actuel, pourrait être généralisée, ainsi que la mise en place de modèles contractuels « prêts à signer ». Par ailleurs, l'extension aux recherches à promotion institutionnelle d'un principe de convention-type pourrait également être envisagée.

Quant au financement de la recherche clinique académique, il repose principalement sur les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri), qui constituent le principal canal de financement public de la recherche hospitalière. Elles visent à compenser le temps consacré par les personnels hospitaliers à la recherche, à l'enseignement et à l'innovation, au détriment de l'activité de soin et sont réparties entre établissements de santé publics et privés. Depuis 2025, cette dotation socle est structurée en cinq enveloppes distinctes :

• une enveloppe « publications », fondée sur le volume et la qualité des articles scientifiques produits ;

• une enveloppe « recherches-inclusions », reposant sur l'activité de recherche clinique, mesurée par le nombre d'inclusions et le niveau de risque des essais ;

• une enveloppe « enseignement », calculée à partir du nombre d'étudiants en médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique effectivement encadrés ;

• une enveloppe « compartiment d'excellence des publications » utilisant un indicateur de citation normalisé permettant d'identifier, au sein de la production scientifique mondiale, les publications les plus citées ;

• une enveloppe « complexité des essais » versée aux établissements porteurs ou partenaires d'un centre labellisé d'investigation de phase précoce (Clip²), tel que reconnu par l'INCa.

Les Merri représentent un total de 2,1 milliards d'euros en 2026^70(*).

Par ailleurs, le ministère chargé de la santé pilote et finance de grands programmes de recherche via des appels à projets nationaux. Ces appels à projets concernent cinq programmes couvrant les champs de la recherche clinique, translationnelle, infirmière et paramédicale, médico-économique et sur la performance du système de soins. Chaque programme se décline en un ou plusieurs appels à projets distincts complexifiant davantage encore le paysage institutionnel :

1) le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) :

- programme hospitalier de recherche clinique national (PHRC-N) ;

- programme hospitalier de recherche clinique national en cancérologie (PHRC-K), dont la gestion est déléguée à l'INCa ;

- programme hospitalier de recherche clinique interrégional (PHRC-I), géré par les Groupements interrégionaux pour la recherche clinique et l'innovation (Girci) ;

2) le programme de recherche translationnelle :

- programme de recherche translationnelle en santé (PRT-S) ;

- programme de recherche translationnelle en cancérologie (PRT-K) ;

3) le programme de recherche médico-économique (PRME) ;

4) le programme de recherche sur la performance du système des soins (PREPS) ;

5) et le programme de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP).

Les montants alloués à travers ces programmes, pris individuellement, reflètent les tensions budgétaires qui pèsent sur la recherche académique. Pour la campagne 2024, le montant total disponible au titre du PHRC-I est fixé à 25 millions d'euros^71(*). En cancérologie, le PHRC-K, principal mécanisme public de financement de la recherche clinique académique sur le cancer, a financé 500 projets entre 2011 et 2023 pour un investissement total de 258 millions d'euros^72(*). Rapporté sur douze ans, cela représente environ 21 millions d'euros par an pour la seule cancérologie, un effort qui reste modeste au regard de la masse critique nécessaire à un écosystème de recherche de premier plan mondial. Surtout, selon l'INCa, le coût moyen d'un projet est passé de 338 000 euros à 822 000 euros sur la période, lié notamment à l'augmentation du nombre d'essais de phase III plus coûteux mais aussi à l'évolution générale des coûts de fonctionnement, à la complexité croissante des essais cliniques en oncologie ou encore aux réglementations plus strictes^73(*).

Ce niveau de financement s'inscrit dans un contexte de stagnation relative des dépenses publiques de recherche françaises. Avec 2,2 % du PIB consacré à la recherche intérieure en 2024, la France est en deçà de l'objectif de 3 % fixé par l'UE dans le cadre de la stratégie Horizon Europe et de la moyenne des pays de l'OCDE (2,7 %), mais au-dessus de la moyenne de l'UE-27 (2,1 %). La France reste ainsi éloignée de nombreux pays, au premier rang desquels la Corée du Sud (5,1 %), la Suède (3,6 %), les États-Unis (3,4 %), le Japon (3,6 %), l'Allemagne (3,1 %), le Royaume-Uni (2,8 %) ou la Chine (2,7 %)^74(*).

Le Plan innovation santé 2030

Lancée en 2021, la branche santé du plan France 2030 prévoit 7 milliards d'euros d'investissement dans la recherche biomédicale, la santé numérique, les essais cliniques ou la relocalisation de la production de médicaments. Il a pour objectif de faire de la France la « 1^re nation européenne innovante et souveraine en santé ».

La coordination interministérielle a été confiée à l'Agence de l'innovation en santé (AIS) afin d'augmenter les interactions entre les ministères en charge de la recherche (DGRI), de la santé (DGOS) et de l'économie et de l'industrie (DGE). L'Agence a pu indiquer aux rapporteures que ces travaux ont mené à la création du comité de pilotage recherche biomédical (Copil RB) pour piloter l'ensemble des actions France 2030 dans le domaine : IHU, Bioclusters, projets transversaux (cohortes, FrBioNet).

Par ailleurs, le plan France 2030 a permis la création de 12 nouveaux IHU, de 5 Bioclusters mais aussi de procéder au financement par exemple de chaires d'excellence en biologie santé avec pour objectif d'attirer ou de maintenir en France des chercheurs de premier plan, les dotant de financements conséquents sur une période de 5 ans pour mener des projets de recherche de très haut niveau en sciences du vivant.

Selon les éléments transmis par l'AIS, cet appel à projet a suscité « plus de 300 candidatures. C'est au total 35 chercheurs de niveau international qui ont été confortés ou attirés dans des institutions françaises ».

Les financements de France 2030 sont dirigés en fonction de leur rentabilité socio-économique à terme qu'il s'agisse des enjeux de santé publique, de soutenabilité des dépenses de santé ou de souveraineté sanitaire et de compétitivité. Le ciblage des investissements passe par la priorisation des projets porteurs de ruptures technologiques : ainsi les entreprises lauréates des appels à projet détiennent déjà près de 2 000 brevets dont 466 (soit 23 %) se classent comme des brevets de rupture.

Dans ce cadre, les rapporteures s'inquiètent des incertitudes pesant sur le plan France 2030 à l'approche de l'examen du budget pour 2027. Le dernier rapport du comité de surveillance des investissements d'avenir sur le plan innovation santé 2030 indique notamment que le volet santé de France 2030 est, depuis 2023, non plus dotée de 7,5 milliards d'euros mais de 4,9 milliards seulement traduisant une perte d'ambition du dispositif.

Ce rapport invite également le Gouvernement à « clarifier la politique scientifique et technique de l'État, avec une vision prospective ». Dans ce contexte et avec un horizon 2030 qui n'est plus qu'à quatre ans, les rapporteures s'inquiètent de l'absence de plan ou même d'annonce concernant la poursuite ou la mise en oeuvre d'une nouvelle stratégie après 2030, traduisant un manque d'anticipation du Gouvernement.

L'absence de convocation du Conseil stratégique des industries de santé depuis juin 2021 est une autre triste illustration de ce manque d'anticipation qui pourrait, à terme, s'avérer extrêmement préjudiciable pour l'écosystème de l'innovation en santé dans notre pays.

Au-delà du niveau des dotations, c'est la logique même du financement par appels à projets qui fait l'objet de critiques croissantes. Ce modèle présente des avantages incontestables en favorisant la sélection des projets sur la base de leur excellence scientifique et d'une évaluation par les pairs. Mais il génère également des effets négatifs.

Tout d'abord, la compétition généralisée entre équipes détourne une part croissante du temps des chercheurs vers des tâches administratives de montage et de soumission de dossiers. 80 % des projets soumis au programme PHRC-K ne débouchent sur aucun financement, impliquant donc des efforts de rédaction, de coordination, d'élaboration budgétaire et de mobilisation des équipes sans aucun retour. Ce coût d'opportunité, difficilement quantifiable mais réel, pèse sur des équipes déjà fortement sollicitées par leurs activités cliniques.

En deuxième lieu, la multiplication des guichets et des dispositifs (PHRC-N, PHRC-K, PHRC-I, PRT-S, PRT-K, Clip², Agence nationale de la recherche, label Carnot^75(*), appels régionaux des Girci, appels thématiques spécifiques, sociétés d'accélération du transfert de technologies...) oblige les équipes à naviguer entre des calendriers, des plateformes, des jurys et des logiques d'évaluation distincts. Une même lettre d'intention ne peut pas être soumise la même année à plusieurs appels à projets pilotés par la DGOS, et un projet antérieurement financé ne peut pas faire l'objet d'une nouvelle demande de financement. La coordination entre ces différents guichets, bien que s'améliorant progressivement, demeure insuffisante.

En troisième lieu, les financements par projet sont, par nature, discontinus et non pérennes. Ils soutiennent un projet délimité dans le temps, mais ne garantissent ni la stabilité des équipes, ni la continuité des activités de recherche une fois le projet achevé. Pour les essais de phase précoce en particulier, dont les délais de mise en oeuvre avant la première inclusion sont longs et les résultats incertains, cette logique de flux engendre une précarisation chronique des personnels de recherche dont les postes sont conditionnés au renouvellement des financements. Par ailleurs, comme l'indique la note d'information de la DGOS relative aux financements de ces projets de recherche, des mécanismes ont été mis en place pour favoriser l'émergence de nouvelles équipes mais qui rendent plus difficile la constitution d'équipes « expertes » sur le long terme. Ainsi pour obtenir un financement au titre du PHRC-I « l'investigateur coordonnateur ne doit jamais précédemment avoir obtenu un financement PHRC-N, PHRC-K, PHRC-I ni PHRC-R »^76(*).

Enfin, le financement par projet tend à favoriser les essais dont la question scientifique est suffisamment mûre pour être évaluée par un jury, au détriment des approches plus exploratoires ou des études de faisabilité, pourtant indispensables en amont des essais de phase III. La recherche académique de phase précoce et très précoce peine dans ce cadre à trouver sa place dans des dispositifs conçus pour financer des études. À ce titre, les rapporteures ne peuvent que regretter le fait que, selon les éléments entendus en audition, les financements Merri ne soient pas toujours pleinement redistribués aux équipes de recherche. En effet, si ces financements semblent effectivement reversés aux équipes dans le secteur privé, cela ne semble pas toujours être le cas pour les équipes de recherche hospitalo-universitaires publique. Cette absence de retour peut s'avérer « extrêmement démotivante pour les chercheurs »^77(*) et participe de la perte d'attractivité des carrières dans les structures publiques, ainsi qu'au départ de talents vers d'autres pays plus attractifs, comme le Canada ou les États-Unis.

Dans ce contexte, les collaborations entre le monde académique et les industriels sont devenues indispensables, notamment dans le domaine des dispositifs médicaux où l'innovation évolue extrêmement rapidement. Les équipes académiques se retrouvent souvent contraintes de solliciter directement les industriels pour financer des projets d'intérêt général qui pourraient relever d'un soutien public structuré.

Dès lors, les rapporteures ne peuvent que réitérer la recommandation déjà formulée en 2021 par la commission des affaires sociales du Sénat en appelant les pouvoirs publics à assumer pleinement un positionnement favorable à la prise de risques, à travers notamment une approche de capital-risque, au bénéfice de l'accès à l'innovation^78(*).

Un exemple de financement inadéquat : le registre national « Tavi »

Les rapporteures souhaitent relayer ici l'exemple du registre national « Tavi » innovation ayant profondément transformé la prise en charge des valvulopathies dans le monde. La première implantation valvulaire aortique percutanée^79(*) a eu lieu en France, au CHU de Rouen en 2002.

À la suite de cette première réussite thérapeutique, les autorités de santé et la HAS ont demandé la mise en place d'un registre national incluant l'ensemble des patients traités par Tavi en France géré par la Société française de cardiologie. Lancé en 2013, il s'agit aujourd'hui « du plus grand registre mondial dans ce domaine, avec un suivi complet des patients sur 10 ans »^80(*).

Pourtant, aucun financement public dédié n'a été prévu pour soutenir cette infrastructure stratégique de recherche et d'évaluation. Ainsi, le maintien de ce registre dépend des financements des industriels concernés par ces dispositifs médicaux^81(*), alors même qu'il répond à une demande des pouvoirs publics^82(*) et constitue une base de données unique pour la recherche en la matière.

Au-delà des programmes de financement direct, le crédit d'impôt recherche (CIR) constitue le principal vecteur du soutien public à la recherche et développement en France. Créé par la loi de finances de 1983 comme dispositif provisoire d'incitation à la R&D, son poids n'a cessé de croître : alors qu'il s'établissait à 4,5 milliards d'euros pour un peu plus de 14 000 dossiers en 2009, il représente désormais 7,7 milliards d'euros pour près de 15 500 entreprises en 2025. Pour le secteur de la santé, il constitue un levier d'attractivité majeur selon le Syndicat de l'industrie du diagnostic in vitro (Sidiv) : « Toute remise en cause, même partielle, de son périmètre ou de ses modalités d'application envoie un signal défavorable aux investisseurs et aux groupes internationaux qui arbitrent quotidiennement la localisation de leurs activités de R&D ». L'Académie nationale de pharmacie s'est également exprimée en faveur du CIR, précisant que « toute évolution du CIR doit donc être examinée avec prudence : affaiblir ce dispositif reviendrait à réduire l'emploi scientifique dans le secteur privé et à fragiliser les collaborations public-privé, alors même que celles-ci sont indispensables pour renforcer l'autonomie financière des IHU et soutenir l'innovation thérapeutique ».

Si le CIR joue un rôle particulièrement structurant pour la recherche clinique, notamment pour les entreprises du médicament et les biotechs qui conduisent des essais en France, son périmètre d'éligibilité ne couvre toujours pas l'intégralité des activités liées aux essais cliniques. En sont toujours ainsi exclues les phases en amont pourtant indispensables : la recherche de patients, l'évaluation de la disponibilité des centres, le monitoring, mais aussi les démarches réglementaires et éthiques, la formation des personnels ou encore la fabrication des unités cliniques. Cette restriction pénalise l'attractivité du territoire français pour les promoteurs internationaux. France Biotech a ainsi rappelé que « le CIR doit être sanctuarisé et des lignes directrices sur les dépenses de recherche clinique éligibles devraient rapidement acter l'éligibilité de l'ensemble des dépenses essentielles à la conformité des essais cliniques, y compris les dépenses liées à la fabrication des unités cliniques »^83(*).

Dans ce cadre, les rapporteures reprennent également à leur compte la recommandation déjà formulée par la commission des affaires sociales du Sénat dans son rapport de 2021 précité consistant à étendre l'éligibilité au CIR à l'ensemble des étapes de faisabilité -- démarches pour trouver des patients, évaluation de la disponibilité des centres, monitoring -- et de mise en place des essais cliniques^84(*).

b) Utiliser ses atouts en matière pédiatrique pour faire de la France un des leaders en la matière

La recherche pédiatrique occupe une place à part dans l'écosystème de la recherche clinique. En effet, les maladies rares nécessitant des thérapies innovantes touchent particulièrement les enfants. Ces derniers représentent 75 % des 3 millions de personnes atteintes d'une maladie rare en France.

En oncologie, les cancers chez l'enfant représentent environ 0,6 % de l'ensemble des cancers, et touchent chaque année près de 2 300 enfants et adolescents en France^85(*). Au Clip² Iliad (Nantes-Angers), seuls 33 essais sur près de 300 concernaient la pédiatrie en 2025, pour 18 enfants inclus contre 525 adultes. Cette faiblesse structurelle des effectifs peut limiter l'intérêt commercial des industriels et réduire le nombre de molécules développées pour les enfants, creusant les inégalités d'accès à l'innovation.

Par ailleurs, la recherche clinique chez l'enfant soulève des questions d'ordre éthique, social et méthodologique spécifique et la réglementation applicable aux mineurs afin d'assurer leur protection peut également, dans certains cas, constituer un frein à la mobilisation des promoteurs et des centres de recherche^86(*). Au niveau européen, le développement des médicaments destinés aux enfants et aux adolescents jusqu'à l'âge de 17 ans inclus, est encadré par le règlement CE N° 1901/2006 relatif aux médicaments à usage pédiatrique.

La recherche sur les cancers pédiatriques repose sur deux types de financements complémentaires : des financements spécifiquement dédiés à hauteur de 5 millions d'euros par an, instaurés depuis 2019, et des financements récurrents représentant plus de 80 millions d'euros entre 2021 et 2024, intégrés aux programmes nationaux de recherche. Enfin, un fonds de recherche dédié aux cancers pédiatriques abondé à hauteur de 30 millions d'euros sur 2023 et 2024 a permis la labellisation de Centres de recherche intégrée d'excellence en cancérologie pédiatrique (Pediacriex). Malgré un engagement financier fort, qu'il convient de maintenir à un niveau élevé dans la durée, la part des enfants, adolescents et jeunes adultes (AJA) dans les essais cliniques à promotion industrielle stagne depuis plusieurs années à un niveau faible. Ainsi, en 2023, 1 689 enfants (0-17 ans révolus) ont été inclus dans des essais cliniques en oncologie (93 % dans les essais à promotion académique et 7 % dans les essais à promotion industrielle)^87(*).

Évolution des inclusions des patients dans les essais cliniques
en oncologie depuis 2017, selon le type de population

Source : INCa, La lutte contre les cancers pédiatriques. Enjeux, actions et perspectives, édition 2025

Au regard de la faiblesse des effectifs concernés et de la rareté des pathologies, la coopération européenne apparaît indispensable pour pouvoir disposer des profils de patients nécessaires à la tenue des essais cliniques et renforcer l'expertise de la recherche pédiatrique. À ce titre, l'European Network of Paediatric Research (ENPR-EMA), qui fédère plus de quarante centres et réseaux d'expertise pédiatrique en Europe, est un levier majeur dans le domaine.

Plus spécifiquement dans le domaine de la recherche sur les maladies rares, la France dispose d'atouts majeurs du fait de la disponibilité d'un véritable profilage moléculaire pédiatrique^88(*) via le programme France Médecine Génomique et du maillage des 23 filières de santé maladies rares (FSMR) qui offrent une identification et une coordination des patients sans équivalent dans la plupart des pays voisins. Au niveau européen, 7 des 24 réseaux européens de référence (European Reference Networks ou ERNs) portent une expertise spécifique pour un groupe de maladies rares et sont coordonnés par des centres de référence français^89(*).

Pour affirmer une position de leader, les rapporteures estiment que plusieurs leviers peuvent être actionnés.

Premièrement, la participation française à l'ENPR-EMA pourrait être renforcée, en lien avec le Hub Cancer France de l'INCa^90(*), afin d'améliorer la visibilité de l'écosystème français en la matière.

Deuxièmement, des comités de protection des personnes experts en pédiatrie sur le territoire pour réduire les délais d'instruction des protocoles impliquant des mineurs pourraient être mis en place. En effet, chaque CPP doit indiquer s'il dispose d'une expertise pédiatrique en son sein « ou s'il peut recourir à une personne compétente »^91(*) dans le domaine, mais cela ne garantit pas la participation d'un pédiatre à la délibération. La conséquence est que le CPP peut se contenter d'un simple rapport d'expertise d'un pédiatre qu'il fasse ou non partie du CPP, ce qui peut réduire significativement la pertinence de l'avis du CPP.

Enfin, les modalités d'inclusion des mineurs au sein des essais cliniques doivent être améliorées. Ainsi comme le propose le Clip² Iliad à Nantes, une commission nationale pédiatrique chargée de valider, selon la nature de la tumeur et la pertinence scientifique, l'inclusion exceptionnelle d'enfants dans des essais conçus pour l'adulte pourrait permettre d'élargir l'accès aux molécules innovantes sans attendre le développement d'essais pédiatriques dédiés. Le Cercle d'éthique en recherche pédiatrique (Cerped) s'est prononcé à plusieurs reprises pour que « la possibilité d'entreprendre des recherches de phase I/II chez des mineurs de 12-17 ans dans le même temps que chez des personnes majeures soit discutée par les législateurs nationaux et européens pour les situations où il n'existe pas de traitement de référence et où le pronostic vital est engagé »^92(*). Les rapporteures estiment également que la réflexion en ce sens doit être poursuivie pour accélérer la mise à disposition de nouvelles molécules chez l'enfant.

Recommandation n° 5 : Faire de la recherche pédiatrique une priorité en facilitant l'inclusion des enfants dans les essais, en renforçant les coopérations au niveau européen et en mettant en place des comités de protection des personnes spécialisés en pédiatrie.

2. La France doit également rénover en profondeur son soutien à l'innovation en allégeant le cadre réglementaire afin d'accélérer les procédures et soutenir davantage la recherche académique

Les rapporteures estiment qu'il est aujourd'hui impératif de mettre en place un modèle plus lisible et permettant de soutenir le financement de la recherche publique, tout en favorisant les investissements privés indispensables à l'émergence des innovations thérapeutiques.

a) Simplifier l'environnement réglementaire pour accélérer la mise en oeuvre des essais cliniques

Pour la promotion industrielle et la compétition intra-européenne, le levier le plus efficace à court terme réside dans les initiatives garantissant une mise en place plus rapide des essais : délais d'autorisation plus courts, ouverture plus rapide des centres et inclusion plus rapide des patients. Ce sont ces initiatives qui sont le plus à même de redonner à la France son rang antérieur.

(1) Accélérer la mise en oeuvre des essais cliniques à travers des dispositifs de « fast-track » : un défi majeur pour renforcer l'attractivité de l'Union européenne et de la France

La rapidité de mise en oeuvre des essais cliniques et d'inclusion du premier patient constitue donc un facteur déterminant du choix d'implantation des industriels face à la concurrence européenne et internationale, notamment celle des États-Unis et de l'Asie. Dans ce cadre, les rapporteures estiment que la mise en place de la procédure de « fast-track » lancée par l'ANSM le 16 mars 2026 constitue un signal positif majeur pour l'attractivité de la recherche clinique en France.

En effet, le cadre réglementaire de la recherche clinique en France et en Europe a connu en 2026 deux évolutions majeures : le « fast-track » national français et le « fast-EU » européen. Ces deux initiatives visent à réduire les délais d'autorisation des recherches cliniques en Europe.

Le dispositif fast-track français, lancé le 16 mars 2026 par l'ANSM en collaboration avec la CNRIPH et la CNCPP, concerne spécifiquement les essais cliniques mononationaux de phase précoce (I ou I/II). Pour être éligibles, les essais doivent porter sur des maladies graves, rares ou sans traitement disponible, ainsi que sur les premiers essais dans une nouvelle classe thérapeutique ou incluant des adolescents dans des essais chez l'adulte. Le processus repose sur une demande d'éligibilité soumise en ligne par le promoteur à laquelle l'ANSM répond sous 48 heures. En cas d'acceptation, le dossier est déposé sur le portail européen CTIS et évalué en parallèle par l'ANSM et un CPP. Si les deux évaluations sont positives, l'autorisation est octroyée, en l'absence de questions, en 14 jours (contre 90 jours en moyenne auparavant), ou 49 jours maximum en cas de questions (contre 106 jours précédemment)^93(*). Si ce dispositif marque une rupture, tout en garantissant un niveau d'exigence inchangé, il reste limité aux essais mononationaux et aux phases précoces, et ne résout pas les retards liés à la contractualisation hospitalière, et aux autorisations Cnil qui peuvent retarder d'autant la première inclusion des patients (cf. supra).

Le dispositif fast-EU, lancé en janvier 2026, vise quant à lui à accélérer l'évaluation des essais cliniques multinationaux dans l'UE ainsi que dans les pays parties à l'Espace économique européen. Fast-EU s'applique à des essais impliquant au moins deux États membres et couvre tous les types de produits (médicaments, dispositifs médicaux, DMDIV) s'ils sont combinés à un médicament. Après le dépôt de la demande sur le portail CTIS, l'évaluation coordonnée par les autorités compétentes nationales des États participants devra être réalisée dans un délai de 70 jours calendaires (contre 106 jours en moyenne avant). La réussite de ce dispositif dépendra donc de la capacité des autorités compétentes à coordonner leurs évaluations et à réduire effectivement les disparités de délais.

Le fast-track français et fast-EU se veulent donc aujourd'hui complémentaires : le premier cible les essais mononationaux précoces, tandis que le second s'adresse aux essais multinationaux. Tous deux passent par le portail CTIS et reposent sur une double évaluation (scientifique et éthique). Cependant, leur coexistence soulève des questions pratiques : un essai mixte (médicament + DMDIV) peut relever des deux dispositifs, et la procédure à suivre devra donc être clarifiée au cas par cas. Par ailleurs, ces dispositifs ne traitent pas des délais en aval de l'autorisation de recherche (contractualisation, autorisations locales, inclusion des patients), qui restent un frein majeur à l'inclusion des patients et à la mise en oeuvre effective des essais.

Si ces dispositifs représentent une avancée majeure pour la recherche clinique en Europe, leur succès dépendra cependant de leur extension progressive et de leur capacité à s'intégrer dans un mouvement plus large de simplification des démarches administratives et contractuelles postérieures à l'autorisation.

Ainsi, il apparaît essentiel de préparer l'extension du dispositif fast-track national aux phases II/III, ainsi qu'aux dispositifs de diagnostic in vitro et médicaux. En effet, ces derniers ne peuvent bénéficier de cette voie rapide que lorsqu'ils accompagnent la recherche sur un médicament. Alors que la proposition COM (2025) 1023 finale de la Commission du 16 décembre 2025 prévoit une procédure prioritaire de marquage CE pour les innovations DIV de rupture, la mise en place d'une procédure nationale de fast-track spécifique pour les DIV constituerait un levier prioritaire pour restaurer l'attractivité française, en permettant de créer un continuum d'accélération de l'autorisation des essais cliniques jusqu'à l'autorisation de mise sur le marché.

(2) Les comités de protection des personnes : des instances indispensables mais souffrant d'une trop grande hétérogénéité

Comme évoqué précédemment, les CPP évaluent l'ensemble des projets de recherche clinique, qu'ils portent sur le médicament, sur les dispositifs médicaux ou sur les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, aucun essai clinique ne pouvant être conduit sans leur avis favorable. Ce rôle éthique est largement reconnu mais les conditions dans lesquelles s'exerce cette mission suscitent aujourd'hui des préoccupations croissantes de la part des acteurs de la recherche.

Premièrement, les CPP ne sont pas constitués d'équipes permanentes rémunérées : ce sont des comités formés de membres collaborateurs bénévoles, qui ne se réunissent qu'à l'occasion de l'examen des dossiers qui leur sont soumis. Le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) souligne que les budgets des CPP sont serrés, que leurs experts exercent à titre bénévole et que le manque de statisticiens pèse lourdement sur la qualité et la rapidité de l'évaluation des protocoles complexes. Il préconise de recruter un statisticien pour vingt dossiers par mois et de former les membres aux standards européens, relevant que l'Allemagne, après avoir engagé une réforme en ce sens, a enregistré une baisse de 40 % de ses délais d'instruction^94(*).

Deuxièmement, la Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH), qui a pour mission de coordonner, harmoniser et évaluer les CPP, ne bénéficie pas des ressources appropriées pour remplir efficacement ces missions, notamment celle de l'élaboration de programmes de formation adaptés pour les membres des comités. Des laboratoires comme AstraZeneca et Roche ont ainsi signalé aux rapporteures que les pratiques des CPP peuvent apparaître hétérogènes dans leur interprétation des textes et dans leur niveau d'exigence, ce qui nuit à la lisibilité et à la prévisibilité du processus pour les promoteurs et constitue, là encore, un facteur de perte d'attractivité dans un contexte de compétition internationale.

Troisièmement, une structuration davantage thématique des CPP pourrait être recherchée. Les cas des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro ou encore des études pédiatriques illustrent les limites du système actuel de tirage au sort des CPP. En effet, alors que ces secteurs impliquent une expertise ciblée, la répartition des demandes sur l'ensemble des 39 CPP ne permet pas, du fait du plus faible nombre d'études, l'acquisition des compétences nécessaires. Il en résulte des demandes itératives de justifications, des délais allongés et une variabilité des exigences d'un comité à l'autre. Le Syndicat de l'industrie du diagnostic in vitro (Sidiv) propose dans ce cadre la création d'un sous-ensemble de CPP spécialisés au sein desquels s'effectuerait le tirage au sort. Il en est de même pour les études pédiatriques qui pourraient elles aussi faire l'objet d'un sous-ensemble de CPP spécialisés.

Enfin, les rapporteures estiment qu'une réflexion doit être engagée sur la gestion des liens d'intérêts des membres des CPP. Face à la complexification des thérapies et des dossiers, l'enjeu est de ne pas se priver d'expertises rares au motif d'un lien d'intérêt déclaré, alors que les spécialistes d'un domaine étroit sont, par définition, souvent proches des acteurs industriels de ce même domaine. La frontière entre lien d'intérêt, inhérent à la recherche, et conflit d'intérêts, qui doit être évité, mérite d'être réévaluée à l'aune de ces évolutions.

Dans ce cadre, le modèle espagnol mérite une attention particulière. L'Agence espagnole du médicament (AEMPS) assure via son système d'information SIC-CEIC le suivi centralisé des comités d'éthique accrédités (CEIm) et de leurs dossiers, permettant aux promoteurs de connaître en temps réel la charge de travail de chaque comité, les délais moyens d'instruction par type de protocole et la disponibilité des comités pour de nouvelles soumissions. En effet, contrairement au choix du tirage au sort fait en France pour garantir l'indépendance et l'équité dans l'attribution des dossiers, le cadre réglementaire espagnol permet au promoteur de choisir le comité d'éthique accrédité auprès duquel il déposera son dossier. Ce tableau de bord de transparence sans équivalent en France, permet aux promoteurs d'orienter leurs dépôts vers les comités les mieux à même de les traiter rapidement et améliore la prévisibilité globale du processus.

b) Mieux prendre en compte la réalité de l'innovation afin de renforcer l'attractivité de la France

Les rapporteures soulignent que les progrès thérapeutiques ne reposent pas uniquement sur les innovations de rupture. Les recherches de stratégies thérapeutiques comme celles portant sur la désescalade thérapeutique sont essentielles pour éviter les errances thérapeutiques et offrir aux patients les traitements les plus adaptés. Elles génèrent souvent des économies substantielles, mais restent insuffisamment reconnues et financées.

Plus globalement, l'innovation doit mieux intégrer les évolutions « incrémentales », nombreuses dans le secteur des dispositifs médicaux et des diagnostics in vitro. Selon le Sidiv, les industriels du secteur sont particulièrement touchés du fait de la spécificité de leur recherche clinique qui porte sur l'usage, l'organisation des soins, la prévention, l'optimisation des parcours ou la qualité de vie des patients et qui reste aujourd'hui largement sous-financée. De plus le secteur des dispositifs médicaux est confronté à une contrainte majeure : les essais cliniques classiques, fondés sur des protocoles contrôlés randomisés, sont dans certains cas difficiles à mettre en oeuvre, voire impossibles à réaliser. Cette impossibilité peut avoir un impact majeur sur l'évaluation thérapeutique de la HAS qui analyse des études cliniques qui sont, de fait, incomplètes. Dans ce contexte, une meilleure valorisation des études en vie réelle apparaît comme une voie d'évolution pertinente dans l'évaluation de l'amélioration du service attendu (ASA) mais également, par la suite, du prix des dispositifs médicaux. Ces données, particulièrement adaptées à certains dispositifs médicaux, notamment connectés, permettent en effet de mieux appréhender leur usage en conditions réelles et d'améliorer l'évaluation de la performance de ces dispositifs^95(*).

Les rapporteures ont par ailleurs identifiés trois axes d'amélioration de l'environnement de la recherche clinique afin d'améliorer l'attractivité de la France.

(1) Améliorer l'adressage des patients et les modalités d'inclusions dans les essais cliniques en simplifiant davantage encore la mise en oeuvre des essais décentralisés et hybrides

L'Espagne a engagé depuis plusieurs années une simplification de son organisation, avec des circuits plus fluides et une forte capacité translationnelle appuyée sur l'amélioration de l'inclusion lors des essais cliniques. Cette organisation attire les industriels et explique en partie la progression rapide que connaît ce pays ces dernières années. La réussite du modèle espagnol depuis la mise en place du programme Best (Benchmarking Excellence in Clinical Trials) en 2006^96(*) s'appuie sur un véritable réflexe d'adressage de la part des médecins de ville, facilité par une visibilité complète et une grande transparence sur les essais en cours via le registre public REec^97(*) (Registre national des essais cliniques) actualisé quotidiennement par l'Agence espagnole des médicaments et des dispositifs médicaux (AEMPS) et un réseau hospitalier régional interconnecté avec des systèmes communs qui fluidifient l'adressage entre les centres^98(*) permettant de structurer efficacement la recherche clinique commerciale via une décentralisation des flux pour éviter la saturation des grands centres.

De plus, cette démarche est fortement soutenue par le grand public (90 % de la population en reconnaît les bénéfices), ainsi que par des campagnes annuelles de sensibilisation et la forte implication des associations de patients qui informent et forment continuellement les parties prenantes.

En France, la capacité d'adressage et d'inclusion des patients dans les essais cliniques souffre d'un manque de flexibilité numérique et territoriale. À ce titre, les rapporteures saluent les récentes évolutions portées par la loi de simplification de la vie économique visant à assouplir le régime de contrôle des opérations d'import-export des promoteurs de recherches impliquant la personne humaine et à assouplir le régime d'autorisation des traitements de données de santé^99(*). Elle crée notamment la notion de « territoire de recherche », permettant de faciliter la mise en oeuvre opérationnelle d'essais cliniques décentralisés^100(*) en mutualisant les démarches des établissements de recherche d'un territoire et en facilitant les phases de contractualisation et d'ouverture des centres pour les essais cliniques à promotion industrielle et académique.

La Ligue contre le cancer et les acteurs de la recherche entendus par les rapporteures plaident pour le développement de ces essais décentralisés ou hybrides permettant l'inclusion de patients éloignés des grands centres de recherche. La mise en oeuvre de ces essais cliniques, dans des conditions strictement encadrées, constitue un atout majeur pour les patients des territoires les plus isolés et en premier lieu les collectivités d'outre-mer. Les rapporteures estiment qu'il s'agit d'un enjeu d'égalité d'accès à la santé et aux innovations sur l'ensemble du territoire de la République.

Sur le modèle espagnol, la Ligue contre le cancer plaide également pour une participation renforcée des patients à la conception et à la gouvernance des protocoles afin de renforcer l'acceptation et permettre une plus grande adhésion de la population aux essais cliniques. Le renforcement de l'adhésion aux essais cliniques doit aussi passer par une obligation d'une plus grande transparence sur la réussite et les échecs, inhérents à la recherche médicale, des essais. En effet, l'opacité pouvant exister sur les résultats des essais cliniques en cours ne fait qu'alimenter un climat de méfiance dans la population et, potentiellement, des refus de participation à des essais cliniques.

(2) Rationaliser l'organisation de la recherche clinique en France

La France doit donc d'urgence procéder à la rationalisation de l'organisation de sa recherche clinique. À terme, la complexité de l'architecture institutionnelle française ou encore des différentes modalités de financement doivent être simplifiées, afin de rendre l'organisation davantage transparente pour les acteurs. Il s'agit de pouvoir proposer en « front office » un guichet unique sur l'ensemble du projet de recherche aux promoteurs et aux investigateurs.

Dans ce cadre, les rapporteures notent avec intérêt la mise en place au sein de l'ANSM d'un « guichet innovation et orientation » (GIO). Il permet aux porteurs de projets d'effectuer une demande d'accompagnement scientifique, technique, juridique ou réglementaire auprès des équipes de l'ANSM. La saisine en amont de ce guichet permet d'orienter au mieux les industriels et promoteurs dans leur projet de recherche via par exemple une aide à la classification des dispositifs médicaux. Cette initiative mérite d'être largement amplifiée, afin de permettre un dialogue avec l'ensemble des acteurs institutionnels, comme la Cnil ou les administrations centrales, via une unique porte d'entrée et d'accompagnement. Par ailleurs, son articulation avec le guichet mis en place par l'Agence de l'innovation en santé (AIS) peut être interrogée.

Enfin, les rapporteures réitèrent leurs interrogations quant à la capacité de la nouvelle direction de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé (Drines) à mener des politiques réellement interministérielles et transversales et à simplifier concrètement l'écosystème de l'innovation en santé en France. Elles souhaitent que l'intégration de l'AIS dans cette nouvelle direction ne se traduise pas par un affaiblissement du pilotage de l'innovation en santé en France au prix d'une simple réorganisation interne des services du ministère.

(3) Renforcer la formation et la connaissance sur les technologies émergentes

Au cours des travaux de la mission, le Syndicat de l'industrie du diagnostic in vitro (Sidiv) a pu regretter « une insuffisance de compétences nationales sur les technologies émergentes. Cette insuffisance se manifeste tant dans les centres investigateurs que parmi les évaluateurs des autorités de santé, et conduit certains industriels internationaux à confier leurs études à des territoires mieux dotés en expertise ».

Ainsi, alors que la France bénéficie d'atouts scientifiques, industriels et cliniques importants grâce à ses CHU, ses instituts hospitalo-universitaires et ses pôles de compétitivité (cf. supra) ainsi que d'une filière HealthTech forte d'environ 2 800 PME en 2025, dont 900 entreprises de biotechnologie, 1 400 entreprises de medtech et dispositifs médicaux, environ 400 sociétés de santé numérique et d'intelligence artificielle^101(*), les rapporteures jugent nécessaire de renforcer encore l'investissement dans la formation, ainsi que dans la structuration de plateformes territoriales dédiées aux technologies émergentes.

Les médicaments de thérapie innovante (MTI)

Les MTI sont une catégorie de médicaments créés par le règlement européen (CE) n° 1394/2007. Basés sur des gènes, des tissus ou des cellules, combinant pour certains un ou plusieurs dispositifs médicaux, ils ouvrent notamment la voie à de nouvelles thérapies en oncologie, en ce qu'ils permettent de cibler les mécanismes biologiques à l'origine des cancers.

Au sein du réseau Unicancer, 68,4 % des centres recourent aux MTI aujourd'hui. Le réseau des Carnot dispose également de dix instituts impliqués dans leur développement notamment en neurosciences, ophtalmologie ou encore maladies génétiques.

Les quatre catégories de MTI

Source : Site internet du réseau des Carnot

Trois statuts coexistent : les spécialités sous AMM centralisée délivrée par l'EMA, les MTI ponctuellement préparés dans un hôpital pour un malade déterminé, non exportables, et les préparations de thérapie cellulaire, utilisées notamment pour les greffes de cellules souches.

Trois freins majeurs au développement de ces technologies peuvent être identifiés.

Tout d'abord, la complexité réglementaire avec des cadres multiples selon le statut, des délais d'autorisation d'essais cliniques longs (de 90 à 180 jours pour les thérapies cellulaires) et une absence d'autorisation pour une production « en routine » des CAR-T cells qui entraine une dépendance vis-à-vis de l'étranger pour leur approvisionnement. Ensuite, des coûts élevés et des délais de mise à disposition de patients trop long (3 à 6 semaines) liés à une logistique complexe (collecte, transport, stockage). Dans ce cadre, l'autorisation de la production au sein même des hôpitaux pourrait être envisagée. Enfin des tensions sur le recrutement et la formation des personnels spécialisés au sein des unités de thérapie cellulaire et génique, dans un contexte très concurrentiel avec le secteur privé.

Dans ce contexte, Unicancer appelle à « une évolution réglementaire pour favoriser la production académique et hospitalière souveraine, au développement des partenariats public-privé permettant la mutualisation des ressources ».

L'Académie nationale de pharmacie recense à ce titre cinq champs d'innovation majeurs, porteurs de potentiel de développements importants pour la recherche française, et vis-à-vis desquels notre pays doit veiller à ne pas devenir excessivement dépendant de l'étranger.

Le premier de ces champs concerne « des biothérapies et thérapies innovantes, qui regroupent les thérapies géniques, cellulaires, les CAR-T^102(*), les anticorps monoclonaux de nouvelle génération ou encore les vecteurs viraux ». Ces approches interviennent au coeur des mécanismes biologiques des maladies, allant parfois jusqu'à corriger directement l'anomalie génétique ou à reprogrammer les cellules du patient.

Le deuxième champ porte sur « la santé numérique et l'intelligence artificielle, qui transforment en profondeur la manière de diagnostiquer, de suivre et de traiter les patients ». L'usage de l'intelligence artificielle permet d'affiner la précision diagnostique, d'adapter les traitements à chaque patient et d'accélérer la découverte de nouvelles molécules (cf. infra).

Le troisième domaine d'innovation touche « aux dispositifs médicaux et à la robotique, qui connaissent une évolution rapide grâce aux progrès de la miniaturisation, de l'imagerie, de la robotique chirurgicale et des technologies implantables ». Ces avancées rendent possibles des interventions moins invasives et participent activement à la transformation des pratiques hospitalières.

Le quatrième champ regroupe « des deeptechs en santé, qui mobilisent des disciplines émergentes comme la bioingénierie, les nanotechnologies, les biomatériaux ou les interfaces cerveau-machine ». Ces technologies laissent entrevoir la possibilité de traiter des pathologies aujourd'hui sans solution ou de restaurer des fonctions perdues.

Enfin, le cinquième champ d'innovation concerne « la santé publique, la prévention et les approches intégrées de type One Health, qui reconnaissent l'interdépendance entre santé humaine, santé animale et environnement ». Les crises sanitaires récentes ont en effet mis en lumière la nécessité de développer des outils de surveillance, de prévention et de réaction rapide, ainsi que des stratégies thérapeutiques mieux ajustées aux risques émergents.

Recommandation n° 1 : Simplifier le cadre de la recherche clinique et renforcer la capacité d'inclusion des centres de recherche :

- Créer un véritable guichet unique pour les investigateurs et les promoteurs regroupant les différents interlocuteurs institutionnels ;

- Revoir la convention unique simplifiée et les clauses contractuelles types entre les établissements et les promoteurs pour établir un cadre lisible, efficace et équilibré ;

- Réduire les délais réglementaires en élargissant le dispositif de « fast-track » pour les autorisations de lancement des essais cliniques au-delà des seules phases I, en prévoyant la mise en place de dispositifs similaires pour les DIV ;

- Développer les essais cliniques décentralisés et hybrides afin d'améliorer l'inclusion des patients notamment dans les outre-mer.

L'ensemble de ces mesures vise avant tout à garantir aux patients français un accès plus rapide aux innovations thérapeutiques, et à renforcer la position de la France parmi les leaders européens de la recherche clinique.

c) Reconnaître l'investissement clinique en France dans le prix de l'innovation

Certains pays tels que la Chine, le Japon ou encore l'Allemagne, exigent une représentation minimale de leurs propres patients dans les essais cliniques pour l'obtention de l'AMM ou la négociation du remboursement.

Ainsi, entrée en vigueur en octobre 2024, la législation allemande sur la recherche médicale introduit un mécanisme directement lié à la localisation des essais cliniques^103(*). Lorsqu'au moins 5 % des patients d'un essai permettant l'enregistrement d'un médicament ont été recrutés en Allemagne, les règles de plafonnement applicables habituellement dans le cadre des négociations de prix de remboursement sont suspendues, offrant au laboratoire une marge de négociation tarifaire plus favorable. Le Japon dispose d'un dispositif comparable : le « Sakigake Premium » accorde une surcote de 10 à 20 % aux médicaments pour lesquels des essais cliniques ont été menés au Japon avec l'engagement d'une commercialisation parmi les premiers marchés mondiaux. Enfin, la Chine facilite l'éligibilité à la procédure nationale de fast-track lorsque des centres chinois participent à des essais multirégionaux.

Ces stratégies nationales visant à favoriser la mise en oeuvre des essais cliniques par les promoteurs industriels sur son sol réduisent mécaniquement la part disponible pour les autres pays qui ne disposent pas de tels mécanismes. Dans ce contexte, les rapporteures estiment que la France doit réfléchir à la mise en place d'un dispositif similaire. La quasi-totalité des acteurs de la recherche entendus en audition ont d'ailleurs exprimé un intérêt certain pour une telle mesure qui permettrait d'allier accessibilité de l'innovation et renforcement de l'attractivité du pays pour les promoteurs. Il s'agit de mieux valoriser économiquement les investissements en recherche clinique conduits en France dans la fixation du prix. Une telle incitation permettrait aussi d'encourager l'inclusion de patients français au sein des essais cliniques.

Dans ce cadre, l'exemple allemand offre un modèle pouvant servir de base de réflexion : un seuil de patients français participant aux essais cliniques et notamment aux essais pivots soumis à la HAS pourrait conditionner un assouplissement des négociations de prix avec le CEPS ou la mise en place d'un prix « premium » au lancement, afin de mieux reconnaître l'investissement en recherche clinique réalisé sur le territoire national. Par ailleurs, un tel système permettrait de cibler plus précisément les entreprises et les projets et d'assurer plus facilement un suivi des sommes engagées, à l'inverse des politiques strictement industrielles qui peinent à identifier la réalité de certains investissements.

Recommandation n° 3 : Reconnaître l'investissement clinique en France dans le prix des médicaments et de l'innovation en conditionnant une part du prix à l'inclusion de patients français lors des essais cliniques.

d) La France doit se donner les moyens d'occuper une des premières places mondiales dans l'usage de l'intelligence artificielle en santé

L'intelligence artificielle (IA) s'impose comme le moteur d'une transformation profonde du secteur de la santé et de l'innovation thérapeutique. Ses applications bouleversent la médecine en optimisant le dépistage précoce, l'analyse de l'imagerie, la personnalisation des traitements, le profilage des patients favorisant l'inclusion dans les essais cliniques ou encore la création de « jumeaux numériques » permettant de conduire des essais cliniques sans patient humain. Le Royaume-Uni, Singapour et désormais la Food & Drug Administration (FDA) américaine ont déjà engagé des expérimentations d'essais cliniques conçus ou surveillés par IA. En effet, les nouvelles méthodes de recherche clinique, comme l'émulation de tout ou partie d'un essai clinique, permises par l'intelligence artificielle, représentent ainsi une « alternative prometteuse dans des situations où une méthodologie classique ne serait pas réalisable notamment pour des questions de petits effectifs ou d'acceptabilité »^104(*).

La France dispose aujourd'hui d'un écosystème particulièrement dynamique dans ce domaine. La qualité des données de santé et des infrastructures, comme le Health Data Hub^105(*), le SNDS ou encore les entrepôts de données de santé hospitaliers (EDS) favorisent le développement d'algorithmes pour le criblage moléculaire et d'outils d'aide à la décision clinique. Plusieurs entreprises et organismes de recherche français se distinguent déjà par exemple dans la conception d'algorithmes de criblage moléculaire permettant de concevoir à la demande de nouveaux candidat-médicaments^106(*), ou encore dans le dépistage précoce lors des échographies foetales.

La plateforme « Dr Warehouse » mise en place par l'institut Imagine

Depuis 2014, l'institut Imagine a développé un entrepôt de recherche sur les maladies rare baptisé « Dr Warehouse » qui rassemble plus de 12 millions de comptes rendus concernant un million de données patients et 100 millions de données structurées. Cette infrastructure numérique unique en Europe permet grâce à l'utilisation d'outils de traitement et d'analyse de données par intelligence artificielle d'accélérer la recherche sur les maladies rares et de faciliter l'identification de nouveaux traitements.

L'IA accélère l'interprétation des variants génétiques des patients, l'identification des signaux faibles dans les dossiers cliniques ou encore la modélisation des pathologies complexes. La plateforme « Dr Warehouse » permet dans ce cadre d'entraîner et de valider des algorithmes d'intelligence artificielle appliqués à des maladies rares. L'IA permet ainsi de détecter des similarités phénotypiques entre patients permettant de regrouper des maladies rares partageant des mécanismes communs.

Le développement des entrepôts de données hospitaliers et la question de leur interopérabilité dans un cadre respectueux de la préservation des données de santé constituent des enjeux majeurs pour le développement de l'intelligence artificielle en France et en Europe. Par ailleurs, des logiciels d'IA déployés sur de larges quantités de données faciliteraient l'identification de patients en errance de diagnostic sur des pathologies pour lesquelles il existe pourtant des traitements. Ces outils seraient particulièrement efficaces dans les territoires les plus isolés.

Pourtant, notre pays peine à rivaliser avec les États-Unis, le Royaume-Uni ou certains pays asiatiques. Comme le souligne l'Académie nationale de pharmacie dans sa contribution aux travaux de la mission, ce retard s'explique par un accompagnement insuffisant pour le passage à l'échelle industrielle, ainsi que par une fragmentation des initiatives. L'ensemble des industriels et des centres de recherches entendus par la mission ont également pointé la complexité administrative, le manque d'interopérabilité des systèmes, la lenteur d'accès aux données et l'absence de guichet unique pour centraliser les projets dans ce domaine. Ainsi, selon le baromètre 2026 du Leem de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, la question de l'amélioration de l'accès aux données fait partie des principaux facteurs du renforcement de l'attractivité du pays, et notamment la réduction des délais d'accès, supérieurs à un an en moyenne, et l'amélioration de l'interopérabilité des systèmes.

Pour y remédier, les rapporteures estiment qu'il est indispensable de lancer une véritable feuille de route nationale en la matière, impliquant les investissements nécessaires à la mise en oeuvre de nos ambitions. Alors que la France dispose des atouts nécessaires sur son territoire, il serait incompréhensible que, faute d'un soutien à la hauteur des enjeux, notre pays ne soit pas un leader sur le sujet en Europe et dans le monde. Si l'intelligence artificielle soulève des questions éthiques et de gestion des données qu'il est impératif d'encadrer, il est indispensable d'instaurer un environnement permettant de concilier innovation, sécurité et confiance dans ce domaine. Les innovations françaises dans le domaine de l'IA ne doivent pas partir à l'étranger faute d'un environnement favorable.

Dans ce cadre, le Gouvernement a publié en novembre 2025 une stratégie interministérielle sur l'intelligence artificielle et les données de santé 2025-2028^107(*) et a annoncé l'ouverture d'une enveloppe de 119 millions d'euros pour former 500 000 soignants à l'usage de l'IA dès 2025^108(*), ainsi que le lancement d'appels à projets dédiés notamment pour tester en conditions réelles les dispositifs médicaux numériques intégrant de l'IA. Mais ces montants restent relativement faibles par rapport aux investissements réalisés par la Chine ou les États-Unis.

Ainsi, aux États-Unis, le financement public via le National Institute of Health consacre en 2025 1,12 milliard de dollars au financement de l'IA^109(*). Le programme Bridge2AI a reçu 130 millions de dollars sur quatre ans pour étendre l'utilisation de l'intelligence artificielle dans la recherche biomédicale et comportementale. Le financement privé du secteur est aussi très dynamique : au premier semestre 2025, le financement en capital risque en santé numérique a atteint 6,4 milliards de dollars, dont 62 % (3,95 milliards) captés par des start-ups spécialisées en IA.

En Chine, le développement de l'IA en santé s'appuie sur une planification étatique de long terme engagée depuis plusieurs années déjà. Le plan de développement de la nouvelle génération d'IA adopté dès 2017 visait la création d'une industrie d'une valeur de 150 milliards de yuans (20 milliards d'euros) en 2020^110(*). Plus récemment, la stratégie nationale IA fait de la santé l'un des cinq secteurs d'application prioritaires.

L'Union européenne tente également d'investir massivement dans ce domaine. Le programme EU4Health (2021-2027) dispose d'un budget de 5,3 milliards d'euros, révisé à 4,4 milliards après ajustement du cadre financier pluriannuel, dont environ 10 % dédiés à la transformation numérique du secteur de la santé. Horizon Europe Health, sur la même période, complète ce dispositif. Plus ciblé sur l'IA en santé, le programme GenAI4EU mobilise plus de 700 millions d'euros au titre d'Horizon Europe et du programme Europe numérique pour déployer l'IA générative dans des secteurs stratégiques dont la santé^111(*).

Recommandation n° 4 : Faire de l'intelligence artificielle un véritable levier de compétitivité et un accélérateur de la recherche pour automatiser la conception des essais et améliorer les techniques d'analyse et d'exploitation des données.

II. DU PROGRÈS THÉRAPEUTIQUE À SA JUSTE VALORISATION : MIEUX ADAPTER AUX SPÉCIFICITÉS DES INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES LES PROCÉDURES D'ÉVALUATION DES PRODUITS DE SANTÉ ET DE FIXATION DE LEURS TARIFS

L'arrivée sur le marché français d'un produit de santé est subordonnée à l'accomplissement d'un parcours administratif en trois étapes : le produit est d'abord autorisé à la commercialisation, puis son efficacité absolue et relative par rapport aux alternatives existantes fait l'objet d'une évaluation par une commission de la Haute Autorité de santé (HAS), laquelle conditionne les négociations conduisant à la fixation du prix du produit, faisant intervenir l'industriel et le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Cette procédure, désormais largement éprouvée pour les produits de santé standards, trouve toutefois certaines limites méthodologiques et opérationnelles pour ce qui concerne les produits de santé innovants, que la présente partie s'attache à recenser.

A. UN CADRE D'ÉVALUATION EN DÉCALAGE AVEC L'ACCÉLÉRATION DE L'INNOVATION THÉRAPEUTIQUE

1. Insuffisamment tournée vers l'innovation, la procédure d'évaluation pâtit d'un défaut de transparence et de lisibilité qui conduit à différer excessivement l'accès des patients aux produits de santé innovants

a) L'autorisation de mise sur le marché, un préalable à l'évaluation des bénéfices cliniques et du degré d'innovation du médicament

Afin d'accéder au marché français et, au surplus, d'être pris en charge par l'assurance maladie, tout produit de santé doit être autorisé à être commercialisé.

Cette procédure, visant à évaluer la qualité et la sécurité d'un produit de santé, prend des formes différentes pour les médicaments et pour les dispositifs médicaux.

• Pour les médicaments, toute commercialisation est subordonnée à l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Celle-ci est accordée à l'issue d'une évaluation concluante du rapport bénéfice/risque, au regard notamment de l'efficacité du produit, de ses effets indésirables prévisibles, de sa qualité chimique et de celle de ses procédés de fabrication^112(*).

Pour accéder au marché français, l'AMM peut être attribuée au niveau européen selon trois procédures, par l'Agence européenne du médicament (EMA), en application d'un règlement européen^113(*), ou, à défaut, par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en application de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique.

Les quatre procédures d'autorisation de mise sur le marché

L'AMM d'un médicament peut être obtenue selon quatre procédures distinctes, selon la nature du médicament et les États dans lesquels son titulaire souhaite le commercialiser.

• La procédure centralisée européenne permet l'obtention d'une AMM valable dans l'ensemble des États membres de l'Union européenne, même si le laboratoire reste libre de choisir les pays dans lesquels il commercialisera effectivement son médicament. Elle est délivrée par la Commission européenne, après une évaluation scientifique coordonnée par l'EMA. Cette procédure est obligatoire pour certaines catégories de médicaments, notamment les médicaments de thérapie innovante, les médicaments issus des biotechnologies, les médicaments contenant une nouvelle substance active destinés au traitement de certaines pathologies (telles que le cancer, le VIH ou les maladies neurodégénératives), ainsi que les médicaments orphelins destinés au traitement des maladies rares. Elle représente 15 % des AMM notifiées entre 2021 et 2025.

• La procédure décentralisée, qui représente 57 % des AMM octroyées en France entre 2021 et 2025, concerne les médicaments qui ne disposent pas encore d'AMM dans l'Union européenne et qui sont destinés à être commercialisés dans plusieurs États membres. Le laboratoire choisit un État membre de référence chargé de conduire l'évaluation scientifique du médicament, en lien avec les autres États concernés - lorsque l'État de référence est la France, cette évaluation incombe à l'ANSM. À l'issue de la procédure, chaque État membre participant délivre une AMM nationale fondée sur cette évaluation commune.

• La procédure de reconnaissance mutuelle s'applique lorsqu'un médicament bénéficie déjà d'une AMM nationale délivrée par un État membre de l'Union européenne. Le titulaire de l'autorisation peut alors solliciter la reconnaissance de cette évaluation par d'autres États membres dans lesquels il souhaite commercialiser le médicament. L'État ayant accordé l'AMM initiale agit comme État membre de référence et coordonne la procédure, à l'issue de laquelle les autorités nationales concernées délivrent chacune une AMM valable sur leur territoire. Elle représente 8 % des AMM octroyées.

• La procédure nationale est réservée aux médicaments destinés à être commercialisés dans un seul État membre de l'Union européenne. L'évaluation et la délivrance de l'AMM relèvent alors de l'autorité compétente de cet État. En France, cette compétence est exercée par l'ANSM. Elle concerne 20 % des AMM notifiées.

Si l'AMM fait en principe l'objet d'une demande de l'exploitant, l'ANSM peut également accorder une AMM à un médicament autorisé dans un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) en l'absence d'une telle procédure, lorsque des motifs de santé publique le justifient^114(*).

L'autorisation de mise sur le marché est délivrée pour une durée initiale de cinq ans. À l'issue de cette période, elle peut être renouvelée pour une nouvelle période de cinq ans ou, lorsque les conditions le justifient, sans limitation de durée^115(*). Toutefois, cette autorisation devient caduque en l'absence de commercialisation effective dans les trois ans suivant sa délivrance. Elle peut également être retirée à tout moment lorsque le produit se révèle nocif, lorsqu'il n'atteint pas les résultats thérapeutiques attendus, lorsque le titulaire manque à ses obligations, lorsque la spécialité ne correspond pas à la composition déclarée ou encore lorsque le rapport entre ses bénéfices et ses risques devient défavorable^116(*).

• Pour les dispositifs médicaux, la mise sur le marché est subordonnée à l'octroi d'une certification CE^117(*), qui atteste de leur conformité aux exigences essentielles de santé et de sécurité prévues par la réglementation européenne, et en particulier par le règlement (UE) 2017/745^118(*) dit « MDR »^119(*).

La procédure permettant l'attribution de cette certification varie en fonction du degré de risque présenté par le dispositif médical et en fonction de sa destination^120(*). Les dispositifs sont en effet répartis en plusieurs classes, allant des dispositifs de classe I, présentant généralement un faible risque, aux dispositifs de classe III, correspondant aux produits les plus critiques, tels que certains implants.

Les différentes classes de dispositifs médicaux

On distingue, au sein des dispositifs médicaux :

- les dispositifs de classe I, les moins risqués, qui regroupent des DM tels que les compresses, les lunettes, les béquilles, les gants d'examen ou les lève-personnes. Sont soumis à des règles particulières, en leur sein, les dispositifs de classe Im, présentant une fonction de mesurage, les dispositifs de classe Is, mis sur le marché à l'état stérile, et les dispositifs de classe Ir, composés d'instruments chirurgicaux réutilisables ;

- les dispositifs de classe IIa, qui regroupent des dispositifs généralement utilisés sur de courtes durées ou présentant un impact limité sur l'organisme, comme les lentilles de contact, les aides auditives, les thermomètres ou les tensiomètres ;

- les dispositifs de classe IIb, dont l'utilisation est plus prolongée ou qui sont associés à des risques plus graves pour la santé. Parmi eux, on peut recenser les machines de dialyse, les respirateurs, les implants dentaires ou les couveuses ;

- les dispositifs de classe III, dont la défaillance potentielle se traduit par des risques d'invalidité ou de décès, dans lesquels figurent notamment la majorité des DM implantables. Se trouvent dans cette classe les défibrillateurs, les valves cardiaques, les stimulateurs cardiaques implantables ou les stents coronaires.

Pour les dispositifs de classe I hors Im, Is et Ir, le principe est l'auto-certification. En revanche, pour les autres dispositifs, l'évaluation fait intervenir un organisme notifié indépendant habilité à vérifier la conformité du dispositif, selon des modalités diverses : assurance qualité ou examen CE de type. Cette évaluation porte notamment sur la documentation technique, les données cliniques disponibles, les procédés de fabrication et le système de gestion de la qualité du fabricant.

Une fois le marquage CE obtenu, le dispositif médical peut circuler librement au sein du marché européen. Comme pour les médicaments, sa mise sur le marché ne met toutefois pas fin à la surveillance dont il fait l'objet. Les fabricants ont l'obligation d'assurer un suivi après commercialisation, tandis que les autorités sanitaires nationales, notamment l'ANSM en France, exercent une mission de surveillance du marché et de matériovigilance, afin de détecter d'éventuels incidents ou risques liés à l'utilisation des dispositifs médicaux.

Un projet de révision du MDR à l'étude

Alors que les industriels déplorent que le règlement MDR ait « largement fragilisé [...] l'attractivité européenne, notamment en matière d'innovation »^121(*), la Commission européenne a présenté, le 16 décembre 2025, un projet de révision, prévoyant notamment des voies de certification spécifiques dédiées aux innovations de rupture et aux dispositifs médicaux orphelins, et une proportionnalité accrue dans l'évaluation des dispositifs médicaux en fonction de leur classe de risque.

b) L'évaluation de l'efficacité relative et absolue des produits de santé, confiée à la HAS, repose sur des méthodes scientifiquement robustes

Une fois la commercialisation du produit autorisée, son inscription à la prise en charge suppose des analyses complémentaires engagées à l'initiative de l'industriel visant à évaluer l'intérêt thérapeutique du produit et le progrès thérapeutique qu'il induit.

Ces études sont, en règle générale, conduites par deux commissions de la Haute Autorité de santé^122(*) : la commission de la transparence (CT) pour les médicaments^123(*), et la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) pour les dispositifs médicaux^124(*).

Ces deux commissions rendent des avis portant sur le service médical rendu ou le service attendu d'un produit de santé, qui conditionnent son admissibilité au remboursement, ainsi que sur l'amélioration du service médical rendu ou du service attendu du produit, qui affectent les négociations tarifaires conduites ultérieurement.

La composition de la CT et de la Cnedimts assure la pluralité et la pluridisciplinarité des regards portés. Les membres ayant une voix délibérative, nommés par la HAS pour une durée de trois ans renouvelable deux fois, sont vingt experts scientifiques^125(*) issus de champs différents et deux représentants des usagers^126(*). S'y ajoutent des directeurs d'administration centrale ou de caisses d'assurance maladie, disposant d'une voix consultative.

Les industriels s'accordent d'ailleurs à saluer la qualité méthodologique et scientifique des évaluations conduites : le Leem évoque des procédures « dont la rigueur est reconnue »^127(*), tandis que le G5 Santé reconnaît leur caractère « globalement robuste »^128(*). Pour le Snitem, le « système français d'évaluation est reconnu pour son exigence scientifique »^129(*).

Elle confère, de plus, des garanties d'indépendance solides à ces commissions. Celles-ci sont, d'une part, autonomes des pouvoirs publics, dès lors que la loi du 13 août 2004^130(*), complétée par celle du 20 janvier 2017^131(*), consacre l'indépendance de la HAS, qui dispose d'un statut d'autorité publique indépendante à caractère scientifique. Le mandat des commissions, cantonné à l'expertise scientifique sur l'apport thérapeutique d'un produit de santé, évite la prise en considération de questions financières dans les avis rendus.

La CT et la Cnedimts sont, d'autre part, indépendantes des industriels, dès lors que les membres ayant un lien avec le laboratoire réclamant une évaluation ou avec ses concurrents sont tenus de se mettre en retrait, et de ne participer ni aux débats, ni aux votes. Ces garanties d'impartialité sont encore renforcées par la publicité des comptes rendus des débats sur le site de la HAS.

(1) Le service médical rendu ou le service attendu et la question de la justification de la prise en charge par la solidarité nationale

L'admissibilité des produits de santé au remboursement par l'assurance maladie est évaluée à l'aune de leur intérêt thérapeutique par un indicateur composite : le service médical rendu (SMR) pour les médicaments, et le service attendu (SA) pour les dispositifs médicaux.

• Le service médical rendu est déterminé, indication par indication^132(*), selon cinq critères, déclinés réglementairement^133(*) et précisés par la doctrine de la commission de la transparence :

- l'efficacité et les effets indésirables du médicament, évalués sur la base d'une démonstration assortie à un niveau de preuve suffisant au regard du contexte clinique (population, comparateur, durée). Ce critère, ancré dans la réalité clinique et ne se bornant pas à un simple effet statistiquement significatif, ne conduit pas la CT à réexaminer le rapport bénéfice-risque ayant fondé l'octroi de l'AMM. L'analyse ne vise donc pas à déterminer si le médicament peut être commercialisé, mais à apprécier l'importance du bénéfice thérapeutique apporté par le médicament et sa pertinence au regard des objectifs de la prise en charge par l'assurance maladie ;

- la place du médicament dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres traitements disponibles ou de l'absence d'alternative thérapeutique ;

- la gravité de l'affection à laquelle le médicament est destiné ;

- le caractère préventif, curatif ou symptomatique du médicament ;

- l'intérêt de santé publique du médicament, évalué en fonction de l'amélioration de l'état de santé, du parcours de santé ou de la qualité de vie qu'il est susceptible de provoquer.

Le service médical rendu est déterminé en fonction des données et études comparatives transmises par l'industriel, selon une méthodologie alliant un fort degré d'exigence et une certaine plasticité. Il est attendu de l'industriel qu'il présente un dossier aussi robuste que la situation le rend possible : ainsi, si l'idéal est de recourir à une étude vis-à-vis d'un comparateur cliniquement pertinent, le recours à une étude non comparative peut être toléré lorsqu'une étude comparative n'était pas réalisable.

Le service médical rendu peut être insuffisant ou suffisant. Dans ce second cas, plusieurs niveaux existent : le SMR peut alors être mineur, modéré, important ou majeur^134(*).

L'attribution d'un SMR insuffisant ne signifie pas que le médicament soit inutile cliniquement, mais que l'intérêt médical démontré ne justifie pas une prise en charge par la solidarité nationale. Il fait donc obstacle à l'inscription du médicament sur les listes de remboursement. Plusieurs facteurs peuvent conduire la commission de la transparence à se prononcer en ce sens : il peut s'agir d'une étude d'efficacité insuffisamment robuste parce que non comparative, ne reposant pas sur des comparateurs cliniquement pertinents ou présentant des biais méthodologiques, d'une place non établie dans la stratégie thérapeutique ou encore d'une indication dans une pathologie bénigne associée à un niveau de tolérance médiocre. Dans les faits, l'attribution d'un SMR insuffisant demeure relativement rare : une telle évaluation n'a concerné que 3 des 75 nouveaux médicaments évalués en 2024. Il est, en revanche, plus fréquent que la CT prononce un SMR insuffisant sur une partie de l'indication, un tel cas concernant 15 % des demandes de primo-inscription en 2025.

Pour les spécialités se voyant reconnaître un SMR suffisant dans une indication, le niveau de service médical rendu conditionne le taux de prise en charge par l'assurance maladie attribué à terme, après avis de l'Uncam et publication au Journal officiel :

- 65 % pour les médicaments à SMR majeur ou important ;

- 30 % pour les médicaments à SMR modéré ;

- 15 % pour les médicaments à SMR mineur^135(*).

Le SMR traduit un apport thérapeutique au regard de plusieurs facteurs : quantité d'effet, existence d'alternatives thérapeutiques, gravité de la pathologie dans laquelle il est indiqué. Par conséquent, l'attribution d'un SMR de même niveau peut recouvrir des réalités bien distinctes. Si l'essentiel des médicaments visant à traiter des pathologies sans caractère habituel de gravité reçoivent un SMR faible ou modéré, tel peut aussi être le cas d'un traitement contre le cancer présentant des performances moyennes et exposant le patient à des effets secondaires lourds.

• La Cnedimts détermine, selon des modalités similaires, le service attendu (SA)^136(*) des dispositifs médicaux qui sont soumis à son évaluation, que ce soit en vue d'une inscription en nom de marque ou de la création d'une ligne générique.

L'inscription en nom de marque et l'inscription en ligne générique

Les dispositifs médicaux remboursables peuvent être inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) selon deux modalités : en nom de marque ou en ligne générique^137(*).

L'inscription en ligne générique concerne des dispositifs appartenant à une catégorie de produits répondant à des spécifications techniques et à des indications communes. Dans ce cas, tout fabricant dont le produit satisfait aux caractéristiques définies par la LPPR peut bénéficier du remboursement sans évaluation individuelle préalable par la Cnedimts. Cette modalité est privilégiée pour les technologies matures dont les performances sont considérées comme équivalentes. La Cnedimts n'intervient alors que pour évaluer la catégorie de DM concernée lors de la création, la modification ou le renouvellement de l'inscription de la ligne générique.

À l'inverse, l'inscription en nom de marque concerne les produits présentant un caractère innovant et ceux nécessitant un suivi particulier pour des raisons financières, de santé publique ou de contrôle des spécifications techniques minimales^138(*). Chaque dispositif fait alors l'objet d'une évaluation individuelle par la Cnedimts. Cette procédure est généralement utilisée pour les dispositifs innovants ou dont les performances ne peuvent être assimilées à celles d'une ligne générique existante.

Les critères intervenant dans la fixation du niveau de SA sont analogues à ceux prévus pour le SMR. Il s'agit :

- de l'effet thérapeutique, diagnostique et de compensation du handicap du produit ainsi que des effets indésirables ou des risques liés à son utilisation ;

- de la place du produit dans la stratégie thérapeutique, diagnostique ou de compensation du handicap, compte tenu de l'offre existante ;

- de l'intérêt de santé publique attendu, caractérisé par l'impact du produit sur la santé de la population, sa capacité à répondre à un besoin non couvert, la gravité de la pathologie dans laquelle il est indiqué et son impact sur le système de soins et les politiques et programmes de santé publique.

La procédure d'évaluation des dispositifs médicaux numériques
en vue d'une inscription sur la liste des activités de télésurveillance médicale

La télésurveillance médicale^139(*) constitue un pan de la télémédecine ayant « pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient »^140(*). La télésurveillance médicale fait intervenir un dispositif médical numérique (DMN), permettant de recueillir les données de suivi.

Depuis la LFSS pour 2022^141(*), ces activités ont vocation, pour être prises en charge, à être inscrites sur une liste dédiée, la liste des activités de télésurveillance médicale (LATM)^142(*). En vue de l'inscription sur cette liste, une procédure d'évaluation ad hoc a été instituée, distincte de celle en vigueur pour l'inscription sur la LPPR. L'évaluation est réalisée à la demande de l'exploitant du DMN.

Celle-ci fait intervenir la détermination par la Cnedimts, pour chaque indication revendiquée, de l'intérêt attendu de l'activité de télésurveillance médicale, c'est-à-dire du degré d'amélioration de la prestation médicale induit^143(*).

Le cadre réglementaire repose donc sur une logique comparative. Une activité de télésurveillance ne peut être inscrite sur la LATM que si son intérêt attendu est supérieur à celui du suivi médical conventionnel ou, lorsqu'il existe déjà une activité inscrite dans la même indication, équivalent^144(*) ou supérieur à celle-ci^145(*). Lorsque l'évaluation de l'intérêt attendu par la Cnedimts la conduit à attribuer un avis favorable à la prise en charge, elle propose un référentiel^146(*) contenant notamment une description du DMN^147(*) ou de ses spécifications techniques minimales^148(*), les exigences minimales portant sur l'opérateur de télésurveillance et des recommandations de prescription, d'utilisation et de distribution du DMN.

La Cnedimts apprécie l'intérêt attendu de l'activité de télésurveillance médicale selon trois critères cumulatifs et au regard de sa place dans la stratégie de prise en charge des patients.

Le premier est l'amélioration clinique de l'état de santé du patient, appréciée au regard des bénéfices et des risques du suivi proposé par comparaison avec la stratégie de référence. Les données cliniques doivent être méthodologiquement robustes et pertinentes pour la population cible et permettre de démontrer un effet sur des critères cliniquement significatifs, au-delà de simples indicateurs techniques ou d'usage.

Le deuxième critère concerne le gain dans l'organisation des soins. La HAS souligne que la télésurveillance constitue avant tout une innovation organisationnelle, susceptible d'améliorer la coordination des professionnels, la continuité des prises en charge, la réactivité face aux alertes ou encore l'efficience des parcours. Toutefois, ces bénéfices ne sauraient être présumés : ils doivent être objectivés par des données empiriques. Les premiers dossiers examinés ont montré que les impacts organisationnels sont fréquemment invoqués, mais demeurent insuffisamment documentés, ce qui conduit la Cnedimts à exiger une démonstration plus étayée des transformations effectivement induites par l'activité de télésurveillance.

Le troisième critère est l'intérêt de santé publique, apprécié notamment au regard de l'impact attendu sur la mortalité, la morbidité et la qualité de vie, de la capacité de l'activité à répondre à un besoin thérapeutique insuffisamment couvert, ainsi que de sa contribution aux politiques et programmes de santé publique. Cette appréciation dépasse ainsi le bénéfice individuel pour intégrer les conséquences attendues à une échelle populationnelle.

La caractérisation de l'intérêt attendu a des répercussions sur la fixation du prix de l'activité de télésurveillance médicale. Déterminé sur une base forfaitaire^149(*), celui-ci se décompose entre :

- un forfait opérateur rémunérant le professionnel réalisant l'activité de télésurveillance, d'une valeur mensuelle de 11 ou 28 euros^150(*) en fonction des moyens humains, de l'accompagnement thérapeutique et de la coordination nécessaires. Ce forfait peut être majoré à 56 euros ou 70 euros en fonction de la fréquence du suivi résultant des exigences minimales figurant dans le référentiel ou de la complexité de la prise en charge ;

- un forfait technique, rémunérant l'exploitant du DMN ou son distributeur au détail, déterminé selon la nature de l'intérêt attendu et modulé à la baisse en fonction de la file active. Ses valeurs maximales mensuelles, pour une file active inférieure à 5 000 patients, sont de 50 euros pour les activités de télésurveillance avec impact organisationnel, de 73,33 euros pour les activités de télésurveillance avec impact clinique sur la qualité de vie, de 82,5 euros pour les activités de télésurveillance avec impact clinique sur la morbidité et de 91,67 euros pour les activités de télésurveillance avec impact clinique sur la mortalité^151(*).

Contrairement au SMR, le SA est un critère binaire : il ne peut être que suffisant ou insuffisant. Dans le second cas, le dispositif médical ne peut être inscrit sur la LPPR^152(*). En 2025, un SA suffisant a été reconnu à 83 % des dispositifs médicaux soumis à l'évaluation de la Cnedimts en vue d'une primo-inscription sur la LPPR.

Évolution des SA attribués en primo-évaluation par la Cnedimts

Source : Rapport d'activité 2025 de la Cnedimts

(2) L'amélioration du service médical rendu ou du service attendu : une évaluation du bénéfice supplémentaire apporté par rapport aux alternatives existantes

Lorsque le SMR ou le SA d'un produit sont suffisants, la CT et la Cnedimts se prononcent également respectivement sur l'amélioration du service médical rendu (ASMR) et du service attendu (ASA) qu'apporte le produit soumis à leur évaluation, déterminée au regard des autres thérapeutiques disponibles.

La notion de comparateur pertinent

La HAS considère comme comparateur pertinent la stratégie thérapeutique ou diagnostique la plus adaptée dans la pratique clinique française au moment de l'évaluation. Il peut s'agir :

- d'un médicament ou d'un dispositif médical déjà disponible ;

- d'une intervention non médicamenteuse ;

- d'une stratégie de prise en charge ;

- ou, en l'absence d'alternative validée, d'un placebo ou de l'absence de traitement.

Le choix du comparateur est déterminant car le niveau d'ASMR ou d'ASA reflète le bénéfice supplémentaire apporté par le produit par rapport à ce comparateur et non de manière absolue. Ainsi, un produit innovant peut obtenir une amélioration limitée si son bénéfice clinique est proche de celui des solutions déjà disponibles.

En cas de développement concomitant de deux spécialités, des niveaux d'ASMR ou d'ASA identiques peuvent être attribués, dès lors qu'une comparaison directe entre les deux médicaments n'est pas attendue.

Ces indicateurs visent à quantifier le degré d'innovation d'un produit de santé par rapport aux alternatives thérapeutiques existantes, c'est-à-dire le bénéfice supplémentaire apporté par le produit évalué dans la stratégie thérapeutique. Par leur construction même, l'ASMR et l'ASA constituent des instantanés dans un environnement évolutif : l'arrivée ultérieure sur le marché de nouveaux produits peut conduire à réviser à la baisse leur niveau, tandis que des données probantes supplémentaires peuvent au contraire justifier de le réhausser.

Les réévaluations des niveaux de SMR/SA et ASMR/ASA

Outre les avis sur les primo-inscriptions et les extensions d'indication, sur lesquels se concentre cette analyse, la CT peut également être amenée à réévaluer des spécialités inscrites au remboursement, à l'initiative de l'industriel, du ministre de la santé ou sur auto-saisine^153(*). Cette réévaluation peut notamment intervenir à l'inscription à la prise en charge d'un médicament présentant une ASMR susceptible de modifier les stratégies thérapeutiques existantes ou, à la demande du ministre, lorsque la prise en charge du médicament est particulièrement coûteuse pour l'assurance maladie.

De telles réévaluations ont abouti à modifier le niveau de SMR ou d'ASMR initialement octroyé dans 12 % des cas en 2025.

Pour les dispositifs médicaux, l'inscription en nom de marque est effectuée pour une durée maximale de cinq ans renouvelable, et celle en description générique pour une durée maximale de dix ans renouvelable. La Cnedimts est donc amenée à réévaluer régulièrement les conditions d'inscription des DM sur la LPPR.

Il est à noter qu'une obligation similaire de renouvellement quinquennal s'appliquait, en principe, aux spécialités pharmaceutiques inscrites à la prise en charge en ville jusqu'en 2020^154(*), avant d'être suspendue^155(*) en raison de la crise sanitaire, puis supprimée^156(*).

Le niveau d'ASMR ou d'ASA reconnu à un produit de santé joue par la suite un rôle déterminant^157(*) dans les négociations tarifaires conduites entre le CEPS et l'industriel^158(*). Par ailleurs, l'absence d'ASMR ou d'ASA fait obstacle à l'inscription sur les listes de remboursement, sauf à ce que les produits concernés soient susceptibles de faire réaliser des économies à l'assurance maladie^159(*).

Comme le SMR et le SA, l'ASMR et l'ASA sont des indicateurs composites.

• L'ASMR est ainsi déterminée en fonction :

- de la quantité d'effets supplémentaires apportée par le médicament, c'est-à-dire de l'amélioration de la morbi-mortalité, de la tolérance ou de l'observance pour les patients ;

- de la pertinence clinique du médicament, appréciée de manière souple en fonction du contexte médical et correspondant au caractère substantiel et non seulement statistiquement significatif de l'effet apporté au patient ;

- de l'apport du médicament sur la qualité de vie des patients, sur la base de données de qualité de vie recueillies selon une procédure rigoureuse (études en double aveugle, utilisation d'échelles validées et préférentiellement spécifiques, qualité des données analysées...) ;

- de la manière dont le médicament répond à un besoin médical : un médicament répondant à des situations d'impasse thérapeutique aura tendance à recevoir un niveau d'ASMR plus important.

Il existe cinq niveaux d'ASMR^160(*), classés de I à V :

- l'ASMR I correspond à un progrès thérapeutique majeur, reconnu « pour des médicaments présentant un nouveau mécanisme d'action, qui ont démontré, avec un haut niveau de preuve, une supériorité associée à un effet cliniquement pertinent en termes de mortalité ou de morbidité, par rapport au comparateur cliniquement pertinent, dans un contexte de besoin médical insuffisamment couvert pour une maladie grave »^161(*). Rarement attribué, ce niveau d'ASMR est associé aux « situations de bouleversement thérapeutique » permettant de sauver ou de changer la vie de patients atteints d'une maladie grave. Aucune primo-évaluation n'a conduit à décerner une ASMR I en 2025, mais la réévaluation d'un médicament contre la mucoviscidose a permis la reconnaissance d'un progrès thérapeutique majeur grâce à la production d'une étude exhaustive d'une « qualité remarquable »^162(*), cinq ans après sa première évaluation ;

- l'ASMR II correspond à un progrès thérapeutique important, reconnu « pour des médicaments qui ont démontré une supériorité associée à une efficacité clinique en termes de mortalité ou de morbidité dans un contexte de besoin médical insuffisamment couvert »^163(*). Elle n'a été attribuée qu'à un médicament en primo-inscription en 2025, ainsi qu'à un médicament au titre d'une extension d'indication ;

- l'ASMR III correspond à un progrès thérapeutique modéré, moindre que l'ASMR II du fait d'une quantité d'effet inférieure ou d'une moindre qualité de la démonstration. Sur les 123 médicaments ayant fait l'objet d'une primo-évaluation ou d'une extension d'indication en 2025 avec une procédure complète, 19 (15 %) se sont vu notifier une ASMR III ;

- l'ASMR IV correspond à un progrès thérapeutique mineur, associé à une démonstration ou une quantité d'effet non optimale au vu du contexte médical. En 2025, ce niveau d'ASMR a été notifié à 28 % des médicaments évalués pour une primo-inscription ou une extension d'indication, un total relativement stable dans le temps^164(*) ;

- l'ASMR V sanctionne une absence d'amélioration du service médical rendu. Il s'agit du niveau d'ASMR le plus souvent attribué : tel a été le cas dans 43 % des avis de primo-inscription ou d'extension d'indication rendus en 2025, et même pour 56 % des avis rendus en 2024. En effet, une ASMR V peut être attribuée dans des situations très différentes, allant de la simple démonstration d'une non-infériorité par rapport au comparateur à l'incertitude de la valeur ajoutée en raison de l'immaturité des données^165(*).

Évolution des niveaux d'ASMR attribués à l'évaluation par la CT

Source : Rapport d'activité 2025 de la HAS

Pour la détermination du niveau d'ASMR, la qualité de la démonstration fournie par l'industriel joue un rôle prépondérant. Pour ce faire, « les études contrôlées randomisées en double aveugle restent le prérequis et la référence incontournable de l'évaluation de tout médicament »^166(*).

Une possibilité de dialogue entre les industriels et la HAS
sur le niveau de SMR/SA ou ASMR/ASA notifié

Dans les dix jours suivant la réception de l'avis de la commission de la transparence^167(*) ou de la Cnedimts, l'industriel peut demander à être entendu par la commission ou lui adresser des observations par écrit.

La commission de la transparence a accordé 48 auditions en 2025, résultant dans 29 % des cas en une modification de ses conclusions sur le niveau de SMR ou d'ASMR reconnu.

Quant à la Cnedimts, elle a reçu en 2025 43 demandes de modification en phase contradictoire sur le champ de la LPPR, essentiellement des demandes d'audition, qui se sont traduites dans 28 % des cas par une modification de l'avis rendu.

• Le niveau d'ASA, qui varie également entre I et V, repose sur des considérations analogues^168(*). Son champ est toutefois adapté aux spécificités des dispositifs médicaux : l'amélioration reconnue peut donc concerner l'efficacité, la réduction d'un risque, la commodité d'emploi, la qualité de vie des patients ou les bénéfices organisationnels attendus.

Dans son dossier, l'industriel revendique un certain niveau d'ASA, qui ne peut être inférieur à celui effectivement attribué par la Cnedimts. Dans les faits, il existe un écart important entre les améliorations de service revendiquées et celles qui sont effectivement reconnues, que la Cnedimts explique par « la persistance, et parfois l'accentuation, d'une discordance entre les revendications des demandeurs et les données cliniques ou techniques fournies »^169(*). Ainsi, les niveaux I à IV étaient réclamés pour 41 % des dispositifs médicaux évalués en 2025, mais n'ont été attribués qu'à 17 % d'entre eux^170(*).

Répartition des ASA/ASR revendiquées et attribuées entre 2023 et 2025

Source : Rapport d'activité 2025 de la Cnedimts

Les niveaux d'ASA reconnus sont globalement inférieurs aux niveaux d'ASMR attribués : en 2024, seuls 12 % des dispositifs médicaux se sont vus octroyer une ASA I à III et 8 % une ASA IV, alors que respectivement 19 % et 28 % des médicaments ont bénéficié d'ASMR de ces niveaux en 2025.

La grande majorité des dispositifs médicaux (80 % en 2024) ne se voient reconnaître aucune amélioration du service attendu lors de leur inscription. Dans son rapport d'activité pour 2025, la Cnedimts déplore ainsi « des indications revendiquées trop larges au regard des études disponibles[,] des bénéfices cliniques ou organisationnels avancés mais insuffisamment documentés [et] des fragilités dans les schémas de certaines études ou des données manquantes importantes ».

Une procédure complémentaire obligatoire pour les produits de santé
dont la prise en charge présente un fort enjeu financier :
l'évaluation économique et l'analyse d'impact budgétaire

Certains produits de santé susceptibles d'avoir une incidence particulière sur les finances sociales nécessitent, outre l'évaluation médico-technique du produit de santé par la CT ou la Cnedimts, une évaluation médico-économique préalable à leur inscription sur les listes de prise en charge.

Une évaluation d'efficience, réalisée par la commission d'évaluation économique et de santé publique (CEESP) de la HAS est requise en vue de l'inscription ou du renouvellement d'inscription d'un produit de santé susceptible de recevoir une ASA ou une ASMR de niveau I à III et à même de présenter un « impact significatif sur les dépenses de l'assurance maladie compte tenu de son incidence sur l'organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les modes de prise en charge des malades, et le cas échéant de son prix »^171(*).

Cette seconde condition a été précisée par le collège de la HAS^172(*). Elle s'entend des médicaments de thérapie innovante (MTI), des médicaments dont le chiffre d'affaires hors taxe prévisionnel excède 20 millions d'euros annuels à compter de la deuxième année de commercialisation, ou des médicaments pour lesquels l'industriel revendique une incidence sur l'organisation des soins, sur les pratiques professionnelles ou sur les conditions de prise en charge des malades^173(*). Les dispositifs médicaux concernés sont ceux^174(*) dont le chiffre d'affaires hors taxe prévisionnel excède 20 millions d'euros à compter de la deuxième année de commercialisation^175(*).

Sur le fondement d'une étude médico-économique produite par l'industriel, la CEESP émet alors un avis sur l'efficience prévisible ou constatée du produit au vu d'une analyse comparative des coûts et bénéfices attendus ou observés du produit examiné et des alternatives thérapeutiques pertinentes.

Certaines spécialités pharmaceutiques particulièrement coûteuses^176(*) sont, en outre, soumises au dépôt d'une analyse d'impact budgétaire, dans le cadre de l'accord-cadre conclu avec les industriels du médicament^177(*).

c) Malgré des progrès notables, la procédure d'évaluation demeure toutefois insuffisamment adaptée au cas des innovations thérapeutiques

Les procédures d'évaluation, robustes et éprouvées pour les spécialités peu innovantes, sont mises à l'épreuve par l'accélération du progrès thérapeutique et par l'arrivée sur le marché d'innovations de rupture, dont les spécificités s'accommodent mal du cadre existant. De l'aveu même de la HAS, « ces innovations mettent en tension les cadres existants en raison de données cliniques souvent immatures et de délais longs pour produire des données confirmatoires robustes »^178(*).

Les laboratoires soulignent également que « l'approche du ratio coût-efficacité incrémental est par construction inadaptée à des traitements administrés en une seule fois et potentiellement curatifs », comme les thérapies géniques ou cellulaires.

Consciente de ces difficultés, la HAS a considérablement amendé sa doctrine, notamment en ce qui concerne le médicament, afin de renforcer l'adaptation du cadre d'évaluation aux innovations thérapeutiques. Il faut saluer cet effort de plasticité, qui n'a toutefois pas permis à ce stade de lever l'ensemble des obstacles auxquels se heurtent les exploitants de produits de santé innovants.

Trois sujets figurent au coeur des revendications des industriels du médicament : les difficultés liées à l'immaturité des données, le degré d'exigence méthodologique parfois peu compatible avec la nature ou le public cible des innovations et la lenteur de la procédure. Pour les dispositifs médicaux, les obstacles sont plus transversaux puisqu'ils découlent du modèle même d'évaluation, jugé excessivement calqué sur celui du médicament.

• Comme indiqué infra, l'attribution d'une ASMR V résulte dans la majorité des cas d'une absence de progrès thérapeutique, pour des médicaments similaires, des génériques, des biosimilaires ou des spécialités n'apportant que la preuve d'une non-infériorité, mais peuvent également découler d'une démonstration insuffisamment robuste des avancées revendiquées.

Par conséquent, il est fréquent qu'aucun progrès thérapeutique ne soit reconnu à des spécialités en raison « d'une impossibilité structurelle à satisfaire les exigences comparatives de la Commission de la transparence -- populations trop restreintes pour des essais randomisés, absence de comparateur actif disponible, critères de substitution inévitables, données préliminaires par nature dans les pathologies où l'accélération réglementaire a été accordée »^179(*).

Un article^180(*) retraçant les travaux organisés dans le cadre des Ateliers de Giens 2025 recense ainsi plusieurs situations dans lesquelles des innovations thérapeutiques peuvent recevoir une ASMR V pour des raisons méthodologiques :

- les médicaments dont les données cliniques sont incomplètes ou immatures, dans un contexte de besoin médical fort. Tel est le cas, notamment, de médicaments dont l'évaluation se fonde sur des données de phase II. Une réévaluation ultérieure, avec des données plus complètes, peut permettre l'attribution d'une ASMR de niveau supérieur. Cela a, par exemple, récemment été observé pour l'Abecma, un médicament contre le myélome multiple, auquel a été attribuée une ASMR V en l'attente de données supplémentaires en 2021, puis une ASMR IV en 2023, une fois ces données collectées ;

- les médicaments structurellement confrontés à des difficultés méthodologiques. Il peut s'agir de spécialités indiquées dans des maladies rares, pour lesquelles il est à la fois difficile de mettre en place des essais cliniques du fait du caractère restreint de la cohorte ciblée et de démontrer une quantité d'effet suffisante, faute de connaissance de la pathologie ou d'homogénéité dans l'évolution de l'état de santé des malades. De tels obstacles s'opposent également à d'autres types de médicament : ceux dont l'organisation d'essais cliniques se heurte au caractère invalidant de l'alternative thérapeutique, ou encore ceux indiqués dans le traitement de pathologies à évolution lente (Alzheimer, hypercholestérolémie), conduits à utiliser des critères de substitution plutôt que la morbi-mortalité dans la mesure où la collecte de telles données prendrait plusieurs années ;

- les médicaments apportant un bénéfice extra-clinique, un critère théoriquement valorisable dans le cadre de l'ASMR mais dans les faits rarement retenu. Entre janvier 2020 et mai 2025, l'article ne dénombre ainsi que dix cas de prise en compte d'une amélioration des conditions de soins (galénique, modalités d'administration, observance) pour fonder une décision d'octroi d'une ASMR IV.

Des questions similaires se posent pour le SMR, l'incertitude sur l'efficacité ou sur la tolérance d'un médicament pouvant conduire la CT à octroyer un SMR insuffisant.

Les maladies rares : des niveaux inquiétants d'ASMR V,
toutefois en résorption en 2025

39 % des avis de primo-inscription ou d'extension d'indication rendus par la CT en 2025 concernent des médicaments orphelins ou indiqués dans des maladies rares, ce qui démontre la particulière dynamique de l'innovation thérapeutique dans ce champ.

Après avoir atteint un plancher en 2023 (12 % d'ASMR I à III), le niveau d'ASMR reconnu à ces médicaments, est reparti à la hausse en 2024 (18 %) et en 2025 (25 %). C'est dans ce champ que se concentre l'essentiel des progrès thérapeutiques significatifs reconnus, les médicaments non indiqués dans des pathologies rares ne se voyant reconnaître que dans 12 % des cas une ASMR I à III.

Pour autant, les médicaments indiqués dans des maladies rares sont confrontés à des SMR insuffisants une fois et demi à deux fois plus fréquemment que les médicaments indiqués dans d'autres pathologies : le taux de SMR insuffisant atteint en effet 15 % en 2025 pour les premiers, contre 9 % pour les seconds.

Pour cette raison et du fait de la proportion restant élevée d'ASMR V attribuées en raison des difficultés méthodologiques rencontrées par les industriels, le Leem note que « la France accuse un retard structurel documenté : seulement 36 % des médicaments orphelins autorisés en Europe entre 2019 et 2022 bénéficient d'un remboursement pérenne en France, contre 89 % en Allemagne »^181(*).

Dans ces circonstances, l'AFM-Téléthon alerte sur l'absence de modèle commercial viable pour les médicaments indiqués dans les pathologies rares, à la source d'un désengagement croissant des laboratoires.

Or l'octroi d'un SMR insuffisant ou d'une ASMR V s'accompagne de répercussions sérieuses, tant en matière de tarification que d'accès pour les patients, et encore trop uniformes malgré la diversité des motifs pouvant conduire à de telles évaluations^182(*).

D'abord, une spécialité présentant une ASMR V doit, pour faire l'objet d'une inscription sur les listes de remboursement, être susceptible de revêtir un caractère économe pour l'assurance maladie : son prix de commercialisation doit donc être inférieur à celui du comparateur pertinent. S'agissant d'innovations thérapeutiques dont le coût de développement peut s'avérer particulièrement élevé, « l'attribution d'une ASMR V déclenche mécaniquement un blocage économique conduisant soit à une impasse de négociation, soit à un non-dépôt de dossier en anticipation de ce résultat »^183(*).

En outre, une spécialité présentant une ASMR V sur une indication donnée voit son accessibilité aux patients considérablement dégradée. L'inscription en accès direct ou sur la liste en sus^184(*), des dispositifs de solvabilisation essentiels pour garantir que les hôpitaux aient les moyens d'acquérir des produits de santé innovants, leur est par exemple fermée.

Ce risque est encore accru dans le cadre de l'attribution d'un SMR insuffisant, qui fait obstacle à toute prise en charge.

• Pour répondre à cette situation, la doctrine de la commission de la transparence a connu une évolution notable en reconnaissant que « les ASMR V peuvent correspondre à plusieurs types de situations, notamment celles où l'absence de valeur ajoutée est avérée et celles où un plan de développement, avec un calendrier donné à l'industriel, pourrait permettre de lever l'incertitude »^185(*). Cette nuance est encore rarement mobilisée puisqu'elle n'a été reconnue à aucune spécialité en 2025, à quatre spécialités en 2024 et à deux en 2023. Elle pourrait toutefois être mobilisée pour ouvrir des accès dérogatoires aux médicaments concernés par cette incertitude. Telle était d'ailleurs la volonté du législateur, avec l'article 76 de la LFSS pour 2024, qui reste toutefois inapplicable en l'absence de publication des textes d'application près de deux ans après le vote de la loi^186(*).

Sur la question du SMR, la HAS a également infléchi sa méthodologie et peut désormais être amenée à octroyer un SMR suffisant conditionnel lorsque l'attribution d'un SMR insuffisant est susceptible d'entraîner une perte de chances pour les patients. Le SMR conditionnel est par la suite réévalué dans un délai maximal déterminé par la HAS. Sept médicaments ont bénéficié de SMR conditionnels en 2025.

Pour ce qui concerne le niveau d'exigence attendu pour la démonstration de l'intérêt et du progrès thérapeutique, la HAS estime faire preuve d'une certaine « souplesse méthodologique »^187(*). Il faut en effet saluer plusieurs évolutions récentes sur le sujet.

Bien que « l'étalon or reste l'essai contrôlé randomisé »^188(*), des comparaisons indirectes rigoureuses ou des comparaisons issues de groupes contrôle peuvent désormais être tolérées dans les conditions suivantes :

« • impossibilité dûment justifiée d'évaluer le nouveau médicament dans un essai comparatif ;

• choix du comparateur externe décidé en amont durant la rédaction du protocole de l'étude fournie et non pas adapté et déterminé au vu des résultats de l'essai monobras^189(*) ;

• réalisation d'un appariement rigoureux. »^190(*)

Méthodologie d'évaluation de la HAS

CCP : comparateur cliniquement pertinent. SMRi : service médical rendu insuffisant. ASMR : amélioration du service médical rendu.

Source : Doctrine de la HAS

Malgré cette avancée, la HAS déplore que la « qualité méthodologique des comparaisons indirectes » demeure fréquemment « insuffisante pour étayer une valorisation du médicament »^191(*), ce qui explique que les industriels maintiennent que les innovations « peinent souvent à se traduire par des niveaux d'amélioration du service médical rendu (ASMR) élevés [...] compte tenu du niveau d'exigence méthodologique »^192(*). Pour mieux accompagner les industriels dans la rédaction des études qui lui sont transmises, la HAS a donc fait paraître une annexe méthodologique afin de préciser les attendus en matière d'alternative à la comparaison directe.

Au-delà de cette question, la commission de la transparence est désormais ouverte à l'utilisation d'un critère de substitution à la morbi-mortalité pour démontrer la quantité d'effet du médicament, « sous réserve que son caractère prédictif d'un effet sur un critère clinique de morbi-mortalité ait été démontré dans la maladie concernée »^193(*). Cela peut offrir davantage de souplesse aux exploitants de médicaments indiqués dans des pathologies à évolution lente.

• Les méthodes d'évaluation des dispositifs médicaux apparaissent, quant à elles, trop fortement inspirées de celles du médicament, qui ont servi de modèle. Le Snitem déplore ainsi que « les procédures reposent encore principalement sur des critères cliniques classiques, une logique comparative stricte et des exigences méthodologiques qui correspondent mal aux spécificités des dispositifs médicaux »^194(*).

Il en résulte une difficulté accrue pour les industriels à réaliser des études du niveau de rigueur attendu par les autorités d'évaluation. Les contraintes méthodologiques propres aux DM (difficulté de randomisation et de réalisation d'études en double aveugle, forte dépendance à l'utilisateur, durée d'effet, innovations incrémentales et détermination parfois complexe du comparateur pertinent) limitent en effet la capacité des industriels à démontrer un bénéfice clinique supplémentaire dans les conditions qui prévalent aujourd'hui. Un suivi à long terme, incompatible avec une primo-inscription, est par exemple nécessaire pour jauger les effets indésirables éventuels de dispositifs médicaux implantables ayant une durée de vie de plusieurs années.

Par conséquent, il est fréquent que la Cnedimts assortisse son avis d'une demande d'étude post-inscription fondée sur les données observées en vie réelle, afin de répondre aux éventuelles zones d'ombre du dossier initial sur l'intérêt thérapeutique du produit. La HAS a publié un guide pour accompagner les industriels dans la réalisation de ces études, afin que celles-ci présentent un niveau d'exigence méthodologique permettant leur prise en compte pour revoir le niveau de progrès thérapeutique initialement attribué. En 2025, 34 études post-inscription ont été demandées au titre du futur renouvellement de l'inscription sur la LPPR, et deux autres pour un prochain renouvellement d'inscription sur la LATM.

• Enfin, la célérité de la procédure constitue un axe de progression important pour contenir le délai entre l'autorisation de commercialisation et l'inscription au remboursement de droit commun. Le délai médian d'évaluation pour une primo-inscription ou une extension d'indication est de 84 jours pour la Cnedimts et 111 jours pour la CT en 2024, cette durée ayant encore augmenté de 23 jours en 2025 pour la CT. Au-delà de la phase d'évaluation scientifique, ces délais s'additionnent à ceux liés aux négociations tarifaires et aux différentes étapes administratives, ce qui peut conduire à un allongement significatif du temps d'accès effectif au remboursement^195(*). Ainsi, pour le G5 Santé, « l'accès de droit commun reste long et incertain »^196(*) pour les innovations thérapeutiques.

2. Des leviers à activer pour accélérer et fiabiliser l'évaluation des produits de santé innovants

a) Développer des mécanismes pour éviter la pénalisation de produits innovants dont les données seraient immatures

Comme indiqué supra, le développement de thérapies innovantes conduit de plus en plus fréquemment la HAS à évaluer des produits dont les données cliniques demeurent incomplètes au moment de la demande d'inscription. Les essais peuvent reposer sur des effectifs limités, des critères intermédiaires ou un recul insuffisant, de sorte que l'absence de reconnaissance d'une ASMR est aujourd'hui inévitable, même lorsque le besoin médical est important et que le bénéfice thérapeutique apparaît plausible.

• Le premier axe à mobiliser pour garantir une meilleure adaptation de la procédure d'évaluation médico-technique des produits de santé aux spécificités de l'innovation est donc le renforcement des mécanismes visant à éviter la pénalisation des médicaments innovants dont les données seraient immatures, par le biais de l'attribution d'une ASMR V.

À cet égard, la création d'une sous-catégorie d'« ASMR V en l'attente de données complémentaires » aurait pu constituer une perspective prometteuse si elle s'était traduite par des conséquences suffisantes en matière de négociations tarifaires et d'accès pour les patients.

Tel n'a, à ce stade, pas été le cas, notamment du fait du retard pris dans l'élaboration des décrets d'application nécessaires à la création de l'accès temporaire^197(*).

• Par conséquent, les rapporteures jugent que l'attribution d'une ASMR ou d'une ASA V du fait d'une maturité insuffisante des données persiste à présenter des effets disproportionnés pour l'accès aux produits de santé concernés, et cause des risques majeurs d'échec des négociations tarifaires et d'absence de commercialisation effective.

Les rapporteures défendent donc une solution plus ambitieuse, fondée sur une analyse de la HAS au cas par cas, suivant le degré de maturité des données. Comme l'indique le Cnop, « l'accélération des délais ne doit pas se faire au détriment de l'évaluation clinique »^198(*).

Il s'agirait de concilier le nécessaire maintien d'un niveau de rigueur scientifique satisfaisant et une forme de pragmatisme afin d'éviter tout blocage préalable à l'inscription sur les listes de prise en charge pour des produits dont l'apport thérapeutique peut être présumé sans formellement pouvoir être démontré.

Lorsque les données présentent un niveau de maturité ne permettant pas à la commission d'évaluation de se prononcer définitivement sur une ASMR ou une ASA compte tenu du niveau d'exigence scientifique attendu mais demeurent exploitables et démontrent une certaine tendance, les rapporteures préconisent de laisser la possibilité à la CT ou à la Cnedimts d'attribuer une ASMR/ASA conditionnelle, sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires. Ce niveau serait ensuite réévalué à une date fixée par la HAS, au regard des données transmises.

Il s'agit là de s'inspirer du mécanisme d'attribution conditionnelle du SMR déjà mis en oeuvre par la commission de la transparence^199(*) et de l'étendre à l'ASMR et à l'ASA.

L'institution de la possibilité de prononcer des ASMR/ASA conditionnelles permettrait d'accélérer l'inscription à la prise en charge de droit commun des produits de santé concernés, en contournant les obstacles aujourd'hui rencontrés par les industriels pour les produits dont le progrès thérapeutique ne peut aujourd'hui être reconnu en raison de l'immaturité des données. Une inscription à titre conservatoire sur la liste en sus pourrait ainsi être envisagée, à un prix provisoire tenant compte du niveau d'ASMR/ASA conditionnelle.

• Lorsque les données présentent un niveau de maturité plus faible encore et ne permettent pas de prononcer une ASMR/ASA, même conditionnelle, les rapporteures préconisent de laisser la possibilité aux commissions d'évaluation de prononcer un sursis à statuer afin d'éviter les effets juridiques et économiques parfois difficilement réversibles induits par l'attribution d'une ASMR/ASA V.

Les commissions d'évaluation pourraient prendre cette décision sur la base des conséquences qu'emporterait l'attribution d'une ASMR/ASA V pour l'accès des patients, l'objet n'étant pas de rendre un tel sursis systématique dans la mesure où celui-ci aurait pour effet de prolonger le délai préalable à l'inscription à la prise en charge de droit commun. Il reviendrait alors à la commission de définir la date à laquelle elle statuera sur l'évaluation du produit considéré. L'instauration d'un sursis à statuer est notamment réclamée par le G5 Santé.

Recommandation n° 6 : Renforcer l'adaptation de la procédure d'évaluation aux produits dont les données d'efficacité ne permettent pas à la HAS de statuer définitivement :

- sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires, ouvrir la possibilité d'octroyer une évaluation temporaire pour les produits considérés comme n'apportant aucun progrès thérapeutique en l'attente de données complémentaires ;

- instaurer un sursis à statuer de la HAS lorsque les données sont trop immatures.

b) Mieux adapter la procédure d'évaluation aux spécificités des innovations en valorisant davantage leur impact sur le système de santé

• La dynamique de l'innovation thérapeutique est marquée par une pluridimensionnalité accrue des apports thérapeutiques pour les patients et pour le système de santé en général. L'amélioration de la quantité d'effet sur la morbi-mortalité, au coeur de la stratégie d'évaluation des commissions spécialisées de la HAS, n'est plus le seul critère dont il faut tenir compte pour appréhender aussi précisément que possible la valeur réelle des innovations : certaines d'entre elles démontrent désormais des effets substantiels sur l'organisation des soins, en simplifiant le parcours des patients, en limitant le recours à certains actes invasifs ou en favorisant le maintien à domicile plutôt que l'hospitalisation ; d'autres se démarquent par une amélioration de la qualité de vie de nature à renforcer l'adhésion et l'observance aux traitements. Les rapporteures pensent notamment aux cas de certains dispositifs médicaux numériques, dont la valeur ajoutée peut être particulièrement concentrée sur l'impact organisationnel.

• La doctrine autorise la prise en compte de la qualité de vie, à divers degrés, dans l'évaluation des produits de santé. La participation de représentants des assurés à la CT et à la Cnedimts démontre une volonté de prise en considération accrue du patient et de sa qualité de vie dans l'évaluation, également étayée par des signes d'ouverture récents de la HAS, qui a fait de l'engagement des usagers une priorité au sein de ses axes stratégiques 2019-2024.

Pour ce qui concerne l'impact organisationnel^200(*), la Cnedimts le regarde désormais officiellement comme un critère de l'amélioration du service attendu pour les dispositifs médicaux, sans que la CT lui ait reconnu la même valeur.

Toutefois, dans les faits, de tels critères sont rarement mobilisés pour prononcer une amélioration du service médical rendu ou attendu, notamment en raison d'une méthodologie insuffisamment robuste.

Le rapport Borne^201(*) démontrait ainsi que le critère de la qualité de vie n'était « pas encore suffisamment évalué dans les études cliniques » rendant les données collectées « parfois insuffisantes ». Par conséquent, le nombre de médicaments s'étant vu reconnaître un intérêt de santé publique (ISP) demeure modeste et diminue qui plus est avec le temps : huit médicaments se sont vu attribuer une ASMR V avec ISP en 2020, contre deux en 2023 et trois en 2024.

Si un effort des industriels sur la qualité et la quantité des données transmises est indispensable afin d'assurer un niveau de rigueur scientifique satisfaisant pour la prise en considération de ce critère, il reste que « le degré d'exigence concernant les données cliniques relatives à la qualité de vie est parfois inadapté à la réalité de terrain et aux capacités de recueil de données alors que l'impact est évident (ex : poches de stomie jetables dans les toilettes) » selon le rapport Borne.

Le constat est analogue pour l'impact organisationnel : « Les principales limites à laquelle la Cnedimts est confrontée pour prendre en compte l'impact organisationnel dans les dossiers qui lui sont soumis [sont] le défaut de données, la faiblesse de la méthodologie de recueil de ce paramètre dans les études cliniques ou l'absence de données permettant la transposabilité des résultats au contexte national. Ces impacts restent rarement documentés dans les dossiers et se limitent généralement à des éléments rapportés de manière descriptive. »^202(*)

La prise en compte de la qualité de vie et de l'impact organisationnel se trouve donc aujourd'hui enfermée dans un cercle vicieux : le caractère exceptionnel de leur reconnaissance, au vu du niveau d'exigence attendu, n'incite pas les industriels à réaliser les efforts nécessaires pour développer une méthodologie de documentation suffisamment solide des apports allégués, ce qui conduit à minorer encore la proportion de produits bénéficiant d'une telle reconnaissance.

• Il convient donc de sortir de cette impasse, afin d'assurer une évaluation fidèle et holistique du progrès thérapeutique induit par une innovation.

Pour ce faire, il convient que la HAS poursuive ses efforts de transparence et de lisibilité sur les attendus. Les doctrines de la CT et de la Cnedimts, publiques, constituent une base à mieux exploiter pour les industriels afin de saisir les sous-jacents de la démonstration qu'ils doivent s'atteler à produire. Celles-ci sont complétées par des guides thématiques : la HAS a par exemple fait paraître, fin 2020, une cartographie des impacts organisationnels pour l'évaluation des technologies de santé, afin d'accompagner les industriels dans la production des éléments de preuve nécessaires à revendiquer un intérêt organisationnel.

Les rapporteures saluent cette dynamique, qui doit être approfondie et concerner l'ensemble des critères retenus pour l'évaluation des produits de santé afin de s'assurer que l'attribution d'un SMR/SA insuffisant ou d'une ASMR/ASA V résulte aussi rarement que possible d'une incompréhension des attentes par l'industriel.

Dans la même veine, il pourrait être opportun de développer les « rencontres précoces », organisées avant la mise en oeuvre des essais cliniques afin de mieux connaître le type de données attendues dans le cadre de l'évaluation des technologies de santé. Celles-ci apparaissent nettement moins développées en France que chez nos voisins : le Leem indique ainsi qu'« en 2025, seulement 18 demandes de rencontres précoces nationales ont été déposées, dont 5 considérées éligibles -- contre 294 pour le G-BA allemand la même année »^203(*).

Recommandation n° 7 : Renforcer l'accompagnement des industriels lors de la conception de leur dossier d'évaluation et développer les « rencontres précoces ».

De leur côté, les commissions d'évaluation sont appelées à faire preuve de davantage de pragmatisme et à repenser le niveau d'exigence requis pour la démonstration d'un apport à la qualité de vie ou d'un impact organisationnel, qui ne peuvent, bien souvent, faire l'objet d'études quantitatives du même niveau de rigueur que celles tenant à la morbi-mortalité.

Les rapporteures reprennent à leur compte la recommandation du rapport Borne tendant à envisager l'intégration de l'impact organisationnel comme composante de l'amélioration du service médical rendu.

Recommandation n° 8 : Mieux intégrer l'impact organisationnel et l'apport à la qualité de vie dans la détermination de l'amélioration du service attendu et du service médical rendu :

- amender la doctrine de la CT et de la Cnedimts pour réévaluer de manière pragmatique le niveau de preuve attendu pour la démonstration de ces critères ;

- envisager la prise en compte de l'impact organisationnel dans la détermination de l'amélioration du service médical rendu.

• En second lieu, l'évaluation médico-économique conduite par la CEESP doit également évoluer afin de mieux appréhender les effets systémiques des innovations thérapeutiques. Les méthodologies actuellement mobilisées privilégient une analyse centrée sur les coûts et bénéfices directs pour le système de santé. Si cette approche garantit une comparaison robuste entre les stratégies thérapeutiques, elle tend toutefois à sous-estimer les externalités positives générées par certaines innovations.

Celles-ci peuvent en effet produire des économies substantielles en réduisant les complications, les hospitalisations, les traitements ultérieurs ou les actes médicaux évitables. Elles sont également susceptibles d'améliorer la productivité des établissements de santé, de réduire la charge pesant sur les aidants ou de favoriser le maintien dans l'emploi des patients. Ces bénéfices, bien qu'ils participent pleinement à la création de valeur collective, demeurent insuffisamment pris en compte dans les évaluations actuelles.

À titre d'exemple, l'étude Naxos, menée à la demande de la HAS, a comparé les anti-coagulants oraux directs, innovants, aux anti-coagulants historiques, et a démontré que les premiers avaient généré une économie de 3,45 milliards d'euros pour l'assurance maladie sur une durée de dix ans.

Sans remettre en cause les principes de prudence méthodologique qui fondent les travaux de la CEESP, une évolution de sa doctrine apparaît souhaitable afin de mieux intégrer ces externalités positives lorsque leur mesure est suffisamment robuste et documentée.

Une telle évolution permettrait de porter une appréciation plus complète de l'efficience des innovations et de mieux éclairer les décisions publiques en matière de remboursement et de fixation des prix.

Dans cette logique, l'étude de l'efficience médico-économique, aujourd'hui réservée aux produits de santé susceptibles de recevoir une ASA ou une ASMR de niveau I à III et à même de présenter un « impact significatif sur les dépenses de l'assurance maladie compte tenu de [leur] incidence sur l'organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les modes de prise en charge des malades, et le cas échéant de [leur] prix »^204(*) pourrait être étendue aux industriels volontaires revendiquant un impact organisationnel, afin d'expertiser le montant d'économies qui pourrait être induit du fait des externalités que présente leur produit.

Une fois que la méthodologie de la CEESP pour mieux appréhender les externalités positives des innovations thérapeutiques et les coûts de prise en charge évités aura atteint un degré suffisant de maturité et de robustesse, les rapporteures estiment qu'il conviendra d'engager une réflexion plus large sur les critères d'inscription au remboursement des produits de santé, afin de mieux aligner les décisions de remboursement avec une logique d'efficience globale du système de santé.

Les rapporteures considèrent ainsi qu'une évolution de la doctrine pourrait être envisagée afin d'apprécier non plus exclusivement le coût du traitement, mais le coût global du parcours de soins du patient dans la décision d'inscrire à la prise en charge un produit d'ASMR ou d'ASA V, sous réserve que les économies attendues soient objectivées selon une méthodologie suffisamment rigoureuse.

Recommandation n° 10 : Décentrer l'évaluation médico-économique de l'impact coût / économies direct sur le système de santé :

- faire évoluer la doctrine de la CEESP pour l'évaluation médico-économique afin de prendre davantage en compte les externalités positives et le coût des traitements évités ;

- ouvrir la possibilité aux industriels volontaires et revendiquant un impact organisationnel de soumettre leur produit à l'évaluation médico-économique de la CEESP ;

- dans un second temps, envisager de conditionner l'inscription à la prise en charge des produits de santé d'ASMR/ASA V à une économie dans le coût de la prise en charge du patient, et non dans le coût du traitement seul.

c) Réévaluer plus fréquemment le caractère innovant d'un produit de santé à l'aune de l'arrivée sur le marché de produits de même visée thérapeutique

L'ASMR ou l'ASA sont des instantanés visant à caractériser le progrès thérapeutique apporté par un produit de santé par rapport aux alternatives existantes. Elles traduisent ainsi un état de l'art à un instant donné, et non une qualité intrinsèque et immuable du produit.

Elle joue un rôle important dans la négociation tarifaire consécutive à l'évaluation du produit : aussi l'attribution d'une ASMR ou ASA I à III est-elle associée à des tarifs élevés, sollicitant un effort particulier de la solidarité nationale.

• Or l'arrivée de nouvelles spécialités poursuivant la même finalité thérapeutique est susceptible de modifier profondément le niveau de progrès que représentait un médicament antérieurement considéré comme innovant. Une innovation qui était autrefois importante peut ainsi ne plus représenter de progrès thérapeutique, dès lors que plusieurs traitements comparables ou supérieurs sont désormais disponibles.

• Le droit positif tient déjà compte du caractère relatif et évolutif du progrès thérapeutique reconnu. Dans ce contexte, l'arrivée sur le marché d'un nouveau médicament « apportant une amélioration du service médical rendu susceptible de modifier substantiellement les stratégies thérapeutiques antérieures » peut aujourd'hui justifier un renouvellement de l'évaluation du SMR ou de l'ASMR des autres médicaments poursuivant la même visée thérapeutique, aux termes de l'article R. 163-21 du code de la sécurité sociale.

Toutefois, une telle réévaluation ne présente pas de caractère systématique puisqu'elle s'opère sur auto-saisine ou à la demande du Gouvernement.

Pourtant, l'attribution d'une nouvelle ASMR ou ASA de niveau I à III signifie précisément qu'un nouveau produit apporte un progrès thérapeutique modéré, important, ou majeur dans une indication donnée. Cette décision modifie nécessairement le référentiel de comparaison utilisé pour apprécier les autres produits poursuivant la même visée thérapeutique. Dans un paysage thérapeutique renouvelé, il convient donc de s'interroger sur la pertinence du maintien du niveau d'ASMR ou d'ASA précédemment attribué.

• Une réévaluation plus systématique présenterait plusieurs avantages.

D'une part, elle garantirait une cohérence des évaluations réalisées par la HAS, en maintenant une hiérarchie des innovations conforme à l'état actuel des connaissances et des stratégies thérapeutiques.

D'autre part, elle renforcerait l'efficience de la dépense publique. Le maintien de hauts niveaux d'ASMR ou d'ASA peut conduire à préserver des prix élevés alors même que le différentiel thérapeutique initial s'est réduit voire annulé avec l'arrivée de nouvelles alternatives. Une révision régulière permettrait d'adapter plus justement les conditions tarifaires à la valeur réellement apportée par chaque produit au fil du temps.

Une telle évolution favoriserait également une concurrence davantage fondée sur l'innovation continue. Les industriels seraient incités à développer des améliorations thérapeutiques successives plutôt qu'à bénéficier durablement d'une rente liée à une innovation passée. À l'inverse, les entreprises proposant des innovations plus récentes et plus performantes verraient leur effort mieux valorisé.

Naturellement, une réévaluation systématique de l'ensemble des produits ne serait ni réaliste ni souhaitable puisque la charge qu'elle constituerait engorgerait la CT et la Cnedimts, ce qui se traduirait par des délais d'évaluation encore rallongés.

C'est pourquoi les rapporteures proposent un mécanisme ciblé de révision systématique des ASMR et ASA des produits ayant une visée thérapeutique analogue à une innovation thérapeutique ayant reçu une ASMR ou ASA de niveau I à III. Cette réévaluation pourrait être circonscrite aux seuls produits bénéficiant eux-mêmes d'une ASMR ou ASA élevée ou présentant un impact budgétaire significatif.

Cette recommandation s'articule avec une autre préconisation des rapporteures, présentée ultérieurement, tendant à instituer une garantie de prix pour les innovations thérapeutiques. Afin de préserver la prévisibilité des revenus de l'industriel, la révision de prix susceptible de découler de la réévaluation du niveau d'ASMR/ASA ne pourrait donc, le cas échéant, intervenir qu'à l'issue de la période de tarif garanti.

Recommandation n° 9 : Instaurer, lors de l'introduction d'un nouveau produit de santé d'ASMR ou d'ASA I à III, une révision ciblée mais systématique de l'ensemble des ASMR ou ASA des produits comparateurs ou ayant une même visée thérapeutique.

d) Prévenir les blocages lors de l'attribution d'ASMR V lorsque les comparateurs sont anciens

• Si les rapporteures estiment vertueux le principe selon lequel l'inscription au remboursement d'un produit de santé n'apportant aucun intérêt thérapeutique supplémentaire doit être source d'économies pour l'assurance maladie, elles déplorent que son application indifférenciée puisse conduire à des conséquences disproportionnées sur l'accès des patients aux innovations thérapeutiques. En effet, au vu de l'investissement nécessaire au développement d'un nouveau produit de santé, l'attribution d'une ASMR ou d'une ASA V complique, voire compromet, la tenue des négociations tarifaires.

La situation est particulièrement critique pour les spécialités répondant à une indication dans laquelle le comparateur est ancien - le prix du comparateur étant alors en règle générale particulièrement faible. En pareille situation, l'industriel n'a souvent d'autre choix que d'abandonner son projet de commercialisation lorsque son produit reçoit une ASMR ou une ASA de niveau V.

Un exemple de spécialité évaluée mais non commercialisée
en raison d'une ASMR V

L'Aimovig, un anticorps monoclonal, s'est vu reconnaître un SMR suffisant pour les patients atteints de migraine sévère en échec à au moins deux traitements prophylactiques, mais aucun progrès thérapeutique n'a été reconnu en raison de réserves méthodologiques.

Les comparateurs pertinents retenus datant, pour la moitié d'entre eux, d'avant les années 1980, leur prix est aujourd'hui très faible - environ 20 centimes par jour de traitement.

Par conséquent, l'échec des négociations tarifaires était certain compte tenu du principe d'économie devant résulter de l'inscription au remboursement d'un médicament d'ASMR V. L'Aimovig ne fait donc pas l'objet d'une commercialisation en France, malgré un intérêt thérapeutique reconnu pour les patients migraineux en impasse thérapeutique.

Il en résulte une perte de chances pour le patient, dont l'ampleur varie en fonction de la gravité de la pathologie dans laquelle le médicament est indiqué et de la quantité d'alternatives thérapeutiques remboursables.

Dans ces situations spécifiques, il pourrait être pertinent de laisser la possibilité à la commission d'évaluation d'écarter le principe d'infériorité du prix des nouveaux produits auxquels elle octroie une ASMR ou une ASA de niveau V, en raison d'une nécessité particulière de sécuriser l'accès des patients au produit considéré.

Recommandation n° 11 : Prévoir une exception à l'obligation pour un produit de santé d'ASMR ou d'ASA V de générer une économie lorsque la commission d'évaluation juge nécessaire de sécuriser l'accès des patients au produit concerné.

e) Renforcer les moyens de la HAS

Afin de réduire les délais de traitement observés mais aussi de permettre à la HAS de mettre en oeuvre les recommandations la concernant du présent rapport, il apparaît, enfin, indispensable de renforcer ses moyens financiers et humains.

En 2023, un précédent rapport de la Mecss^205(*) signalait déjà que la HAS exerçait « dans un cadre juridique mouvant avec une extension continue de son champ de compétences » et alertait sur une « décorrélation entre missions et financement » qui contribuait « à alimenter un déficit structurel de l'ordre de 20 millions d'euros par an ».

Comme l'a rappelé le président Collet lors de son audition par la commission des affaires sociales du Sénat le 4 février 2026, « en vingt-deux ans, [l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, qui définit les compétences la Haute Autorité] a été modifié trente-et-une fois, essentiellement pour ajouter des missions », sans que la trajectoire budgétaire ne tienne systématiquement compte de ces extensions de périmètres successives.

Tirant les conséquences d'une situation financière et humaine tendue au sein de la HAS, le législateur a fait le choix de revaloriser la dotation qui lui est accordée par l'assurance maladie, passée de 53,9 millions d'euros en 2022 à 74,1 millions d'euros en 2025, avant de tomber à 70,0 millions d'euros en 2026^206(*). De la même façon, le plafond d'emplois de la HAS a progressé de 17 ETPT depuis 2022 et atteint désormais 452,8 ETPT.

Malgré cette hausse sensible, les moyens accordés à la HAS demeurent insuffisants pour lui permettre de mener à bien les missions qui lui sont confiées : l'année 2025 a d'ailleurs été marquée par une perte en exécution de 4,8 millions d'euros.

De surcroît, la complexité accrue des évaluations, induite par les spécificités des innovations de rupture arrivant sur le marché, rend indispensable un renforcement des moyens humains qui y sont consacrés. Ce, d'autant que le nombre d'évaluations de médicaments et de dispositifs médicaux à réaliser ne faiblit pas, et que la gestion de certains accès dérogatoires^207(*) tend à devenir particulièrement exigeante.

Les rapporteures préconisent donc que soit conduite une évaluation rigoureuse des besoins financiers et humains de la HAS, et que lui soient attribués, en conséquence, des financements et des effectifs supplémentaires.

Recommandation n° 24 : Renforcer les moyens financiers et humains de la HAS.

B. DES MODALITÉS DE FIXATION DU PRIX À FAIRE ÉVOLUER POUR MIEUX RECONNAÎTRE ET VALORISER L'INNOVATION

1. Une procédure de tarification dont la complexité et l'incertitude de l'issue sont jugées dissuasives par les industriels

a) Les déterminants du prix des produits de santé

• En France, aux termes de l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, il revient au comité économique des produits de santé (CEPS) de fixer le prix de vente des médicaments ensuite pris en charge par l'assurance maladie^208(*). Le prix de vente au public de chacun de ces médicaments est ainsi fixé par « convention entre l'entreprise exploitant le médicament, l'entreprise assurant l'importation parallèle du médicament ou l'entreprise assurant la distribution parallèle du médicament et le Comité économique des produits de santé [...] ou, à défaut, par décision du comité ».

Le même article L. 162-16-4 fixe les critères d'évaluation du prix. Celui-ci tient principalement compte :

- de l'amélioration du service médical rendu (ASMR), évaluée par la Haute Autorité de santé^209(*). Ce premier critère constitue le critère central de négociation du prix par le CEPS ;

- des résultats de l'évaluation médico-économique réalisée par la commission d'évaluation économique de la santé publique (CEESP) de la HAS, le cas échéant ;

- des prix des médicaments à même visée thérapeutique déjà sur le marché, qui servent donc de comparateurs ;

- des volumes de vente prévus ou constatés, ainsi que des conditions prévisibles et réelles d'utilisation du médicament : plus le médicament s'adresse à une population limitée, plus il nécessite un prix de vente élevé pour assurer la soutenabilité financière de la commercialisation pour le laboratoire.

L'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 ajoute un critère supplémentaire : la sécurité d'approvisionnement du marché français, appréciée à travers la localisation des sites de production, dans une logique de relocalisation industrielle post-covid. L'article 75 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a renforcé ce critère en lui attribuant un caractère obligatoire. Ainsi, le prix de vente du médicament « tient également compte de la sécurité d'approvisionnement du marché français que garantit l'implantation des sites de production »^210(*).

En plus des critères légaux de tarification, les négociations s'appuient sur un accord-cadre cosigné entre le CEPS et les représentants des industriels^211(*), qui précise, à travers plusieurs articles, les modalités de négociation, d'évolution des prix ou de fixation des remises. S'ajoutent à cela également les lettres d'orientation ministérielles, qui fixent les priorités politiques adressées au CEPS pour chaque période de négociation et les règles doctrinales propres au CEPS applicables dans certaines situations spécifiques^212(*).

Le CEPS a ainsi une double mission : négocier des conventions-cadres avec les entreprises pharmaceutiques (fixant notamment les règles générales d'évolution des prix, les remises, etc.) et déterminer, produit par produit, le prix de chaque spécialité remboursée.

Le CEPS précise que « la détermination d'un prix repose en grande partie sur la prise en compte d'une comparaison de valeur entre le nouveau produit et certains des médicaments utilisés dans la prise en charge et leurs coûts nets. La détermination d'un coût de référence est donc un point central de la négociation »^213(*). Les médicaments innovants au sens du CEPS, c'est-à-dire les produits ayant obtenu un niveau d'ASMR I à III, peuvent obtenir une décorrélation entre le prix facial publié et le prix net correspondant à la valeur thérapeutique établie en fonction des critères légaux (cf. infra).

Le traitement d'un dossier de première inscription aux listes de remboursement est divisé en trois étapes :

- une phase d'instruction qui débute une fois le dossier complet reçu. Ce dossier doit comporter l'avis de la commission de la transparence de la HAS, le cas échéant l'analyse médico-économique du CEESP ainsi qu'une note d'intérêt économique de la part de l'industriel^214(*) ;

- une phase de négociation de la première séance du comité consacrée au dossier jusqu'à la signature de l'avenant conventionnel avec l'industriel ;

- une phase de publication qui s'étend de la signature de l'avenant à la publication au Journal officiel de l'arrêté d'inscription et de l'avis de prix ou de la clôture du dossier en cas de retrait, de rejet ou d'abandon.

Le traitement des dossiers par le CEPS est encadré par un délai réglementaire de 180 jours^215(*) à compter de la date de réception par le ministre chargé de la sécurité sociale de la demande d'inscription jusqu'à la publication du prix au Journal officiel.

• Concernant les dispositifs médicaux, l'article L. 165-2 du code de la sécurité sociale énumère également les principaux déterminants de fixation des prix, qui tiennent compte principalement :

- de l'amélioration éventuelle du service attendu (ASA) ou rendu ;

- des résultats de l'évaluation médico-économique des tarifs des produits ou prestations comparables, le cas échéant ;

- des volumes de vente prévus ou constatés, des montants remboursés par l'assurance maladie obligatoire prévus ou constatés, ainsi que des conditions prévisibles et réelles d'utilisation.

Cette fixation du prix « peut également tenir compte », à la demande des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de la classe à laquelle appartient le dispositif.

Enfin, pour les produits non génériques, inscrits « en nom de marque » sur les listes de remboursement, la fixation de ce tarif tient compte « de la sécurité d'approvisionnement du marché français que garantit l'implantation des sites de production ».

Comme pour les médicaments, c'est au CEPS que revient la mission de définir le prix des nouveaux produits et prestations associées. Ces négociations avec les fabricants, à l'instar de ce qui existe pour les médicaments, font l'objet d'un accord-cadre^216(*).

Les différentes étapes de traitement d'un dossier de demande d'inscription
sur la liste des produits et prestations remboursés

Les dossiers sont déposés conjointement au CEPS et à la HAS et la première étape des dossiers d'inscription ou de modification des conditions est l'évaluation scientifique par la HAS afin de produire un avis de la Cnedimts.

Lors de la réception de l'avis, le secrétariat général du CEPS (SGCEPS) commence l'instruction en vue d'une présentation en Comité. Lors de cette phase, les documents administratifs sont également préparés par anticipation (notification, convention, projet d'arrêté) en lien avec la Cnam pour l'obtention des codes LPP.

À la suite d'une séance du comité une première proposition de prix est transmise à l'entreprise par un courrier appelé « notification ». La phase de négociation débute. Elle peut être suspendue lorsque les ministres n'ont pas encore informé le CEPS qu'un produit ou prestation est éligible à son inscription sur la LPP ou à la liste en sus. Comme mentionné précédemment, il n'existe pas de suspension formelle de négociation (« clock-stop ») et les délais calculés correspondent donc à ceux du CEPS pour produire une nouvelle proposition et à ceux des entreprises pour faire de même.

Une fois un accord trouvé, le projet d'arrêté d'inscription ou de modification est mis à la signature des représentants des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale. Une fois l'arrêté définitif retourné signé au SGCEPS, une publication est faite au Journal officiel.

Délais moyens par étape intermédiaire et par année
pour les demandes d'inscription de dispositifs médicaux,
produits et prestations, entre 2022 et 2024 (en nombre de jours)

Source : Extrait du rapport d'activité 2024 du Comité économique des produits de santé

Le cadre de fixation du prix, calqué sur celui applicable aux médicaments, comporte, selon les représentants des industriels entendus en audition, un certain nombre de défauts, préjudiciables à la bonne valorisation de l'innovation. Ainsi, selon l'Apidim (association des professionnels de l'innovation en dispositifs médicaux), ce cadre prend insuffisamment en compte « l'impact organisationnel » que peuvent avoir les dispositifs médicaux, ainsi que le caractère particulièrement « incrémental » de l'innovation dans le domaine.

Sur ce dernier point, dans sa réponse au questionnaire transmis par les rapporteures, le Snitem précise que la « tarification repose aujourd'hui très fortement sur le niveau d'ASA, ce qui pose un problème majeur lorsque la majorité des innovations se voient attribuer des niveaux faibles, souvent ASA V » du fait d'une faible intégration des externalités positives (organisationnelles, médico-économiques, préventives ou environnementales) dans la définition de l'ASA^217(*). À titre d'exemple, le Tavi^218(*) génèrerait jusqu'à 6 500 euros d'économies par rapport à une chirurgie, du seul fait de la durée d'hospitalisation réduite et de la capacité de récupération du patient plus rapide que cette intervention permet^219(*).

La valorisation de l'innovation thérapeutique des dispositifs médicaux uniquement centrée sur la dépense liée au coût du dispositif ne permet pas d'appréhender correctement la valeur créée par ces dispositifs et, en particulier, les économies générées à moyen et long termes du fait de la modification des usages qu'ils entraînent.

La négociation du prix des produits inscrits sur la LPP s'avère donc particulièrement complexe. Dans son dernier rapport d'activité, le CEPS indique qu'en 2024, « la durée moyenne des négociations pour les produits en inscription a poursuivi sa hausse, passant de 115 jours à 123 jours, confirmant la tendance structurelle à l'allongement des délais ». Pour quatre produits, les négociations se sont même étalées sur plus d'une année.

Cette augmentation s'explique en partie par les spécificités liées à la négociation du prix des dispositifs médicaux en ville. En effet, contrairement aux dispositifs médicaux en milieu hospitalier et aux médicaments, cette négociation inclut également des discussions avec les distributeurs, pour définir les marges des pharmaciens, ainsi qu'avec les prestataires de service et distributeurs de matériel (PDSM), afin de fixer le tarif de remboursement de la prestation associée à l'utilisation du dispositif médical.

Lorsque des prestations sont associées aux dispositifs, il n'existe aujourd'hui pas de doctrine claire de valorisation de celles-ci, ce qui peut conduire à des arbitrages défavorables et à une captation de valeur sur le prix du dispositif compliquant d'autant la négociation. Ces négociations qui s'effectuent séquentiellement entraînent parfois des allers-retours entre le fabricant et le CEPS à la suite de la négociation de la prestation, afin de réévaluer le prix du dispositif fixé initialement en fonction du résultat de la négociation du prix de la prestation. Ces situations peuvent « conduire à des situations de blocages si aucun accord n'est conclu »^220(*).

Ainsi, selon les chiffres transmis par l'Apidim dans sa réponse au questionnaire des rapporteures, « 58 % des demandes de première inscription déposées en 2024, ayant pourtant reçu un avis positif de la HAS pour des dispositifs médicaux en ville, n'avaient toujours pas fait l'objet d'une publication au Journal officiel » fin 2025, retardant d'autant l'accès à l'innovation en ville.

Dans ce cadre, le renforcement de la dissociation tarifaire déjà prévue par l'article 58 de la LFSS 2023 pourrait permettre une meilleure valorisation de chacune des étapes, une accélération des négociations des prix et un meilleur accès à l'innovation en ville.

b) Des délais de négociation de droit commun et d'accès au marché particulièrement longs

Le parcours global des médicaments de leur autorisation à leur prise en charge est relativement similaire d'un pays à l'autre. Il se divise en quatre étapes principales : l'autorisation, l'évaluation, la fixation du prix et celle de sa prise en charge. Toutefois, il existe différentes procédures d'accès au marché selon les pays, qui ont un impact sur la disponibilité des médicaments pour les patients.

Les quatre étapes du parcours d'accès au marché d'un médicament en France sont ainsi les suivantes :

- l'autorisation de mise sur le marché (délivrée par l'EMA ou, à titre subsidiaire désormais, par l'ANSM) ;

- l'évaluation médicale et médico-économique par la Haute Autorité de santé (avis de la Commission de la transparence et, le cas échéant, de la CEESP) ;

- la négociation du prix et du taux de remboursement avec le CEPS ;

- puis la publication au Journal officiel, qui ouvre l'accès effectif au remboursement pour le patient.

Le parcours d'accès d'un médicament

Source : Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, juin 2026

Selon la dernière étude publiée par la Fédération européenne des industries pharmaceutiques (EFPIA), le délai moyen de droit commun de mise à disposition des nouveaux médicaments approuvés par l'Agence européenne du médicament (EMA) entre 2021 et 2024 s'élevait début 2026 à 633 jours en France, un niveau resté globalement stable ces dernières années, contre 158 jours en Allemagne^221(*). Cette durée reflète le temps nécessaire à l'évaluation du bénéfice clinique par la HAS et aux négociations menées par le CEPS.

La France se situe en 2025 nettement derrière ses voisins européens : Allemagne (56 jours), Royaume-Uni (282 jours), Italie (393 jours) et Espagne (479 jours) affichent tous des délais médians inférieurs à ceux observés en France (520 jours). De plus, l'Espagne a réduit ses délais de manière marquée depuis 2023 (- 22 % entre 2023 et 2025), tout comme le Royaume-Uni (- 10 % entre 2024 et 2025), alors que la France reste sur une trajectoire globalement stable.

Une tendance à la réduction des délais relevant strictement de la compétence du CEPS est constatée ces dernières années. Ainsi, le délai médian de la complétude du dossier déposé auprès du CEPS à la publication, toutes spécialités confondues, est passé de 113 jours en 2021 à 79 jours en 2024^222(*). Ce délai monte à 175 jours en ville et 213 jours pour la liste en sus lorsque ne sont pris en compte que les médicaments sous brevet^223(*). Une tendance à la réduction des délais de publication au Journal officiel est également constatée, passant de 63 à 41 jours entre 2023 et 2025.

Concertant les dispositifs médicaux, ces délais médians sont, pour les raisons exprimées précédemment, plus longs et atteignent 160 jours (273 jours en incluant la phase HAS).

Ces délais ne prennent pas en compte l'existence des dispositifs d'accès dérogatoires (accès précoce pré- ou post-AMM, accès direct, accès compassionnel), qui permettent de réduire très significativement ces délais pour certains médicaments jugés innovants^224(*).

Ces constats rejoignent ceux de l'Observatoire européen des délais d'accès aux médicaments^225(*), qui compare précisément la disponibilité et les délais d'accès d'un panel de médicaments innovants (72 produits dans l'édition 2026) entre l'Allemagne, l'Angleterre, l'Espagne, l'Italie et la France afin de mesurer précisément dans ces pays européens, sur des médicaments-clés pour des patients atteints de maladies graves, à la fois leur disponibilité et les délais pour y accéder.

Délais d'accès médians en jours des 72 médicaments apportant un progrès thérapeutique en procédure de droit commun, selon le niveau d'ASMR

Source : Assurance maladie, Observatoire européen des délais d'accès aux médicaments, édition 2026

Ainsi selon les chiffres de l'Observatoire, le délai d'accès médian des 72 médicaments apportant un progrès thérapeutique retenus, tous niveaux d'ASMR confondus, est de 559 jours après l'AMM en procédure de droit commun et de 7 jours avant l'AMM en intégrant les procédures d'accès dérogatoire. Ces délais sont respectivement de 269 et 216 jours au Royaume-Uni, de 618 et 97 jours avant l'AMM en Espagne et de 40 jours en Allemagne, ce dernier pays ne disposant pas de mesure d'accès dérogatoire^226(*).

Il faut noter que les méthodologies diffèrent selon les études : la Cnam mesure le délai entre l'AMM et l'accès effectif au remboursement pour les médicaments innovants (ASMR I-III et IV dans certains cas), tandis que d'autres observatoires retiennent des périmètres ou des bornes de mesure différents, ce qui explique que les chiffres publiés par différentes sources ne soient pas toujours directement comparables.

Le cadre de mise à disposition des médicaments en Allemagne

L'écart avec l'Allemagne s'explique par une différence majeure dans le processus d'inscription au remboursement. En Allemagne, contrairement à ce qui est le cas en France, l'accès au marché et au remboursement n'est pas conditionné à une négociation de prix préalable : dès l'obtention de l'AMM européenne, le laboratoire peut, sans évaluation de l'apport thérapeutique de son produit, commercialiser librement son médicament et en fixer lui-même le prix. Ce dernier est immédiatement pris en charge par l'assurance maladie. C'est ce qui explique le délai très court observé dans les comparaisons, correspondant aux seules aux formalités administratives de mise sur le marché.

La négociation du prix se déroule en parallèle, sur les mois suivants la mise sur le marché, dans le cadre de la procédure dite Amnog^227(*) : le G-BA (Comité fédéral commun), s'appuyant sur l'évaluation technique de l'Iqwig^228(*), réalise une évaluation du bénéfice thérapeutique additionnel du médicament dans les six mois suivant sa mise sur le marché. Sur cette base, le laboratoire négocie ensuite un prix avec la fédération des caisses d'assurance maladie (GKV-Spitzenverband), dans un délai encadré d'environ six mois supplémentaires ; en cas d'échec de la négociation, un prix est fixé par arbitrage.

Le prix ainsi négocié s'applique en général de façon rétroactive au treizième mois suivant le lancement, le laboratoire ayant bénéficié entre-temps du prix libre qu'il avait initialement fixé. Ce mécanisme de mise sur le marché automatique puis de négociation a posteriori inverse donc la logique française, où l'évaluation préalable du caractère innovant et de l'apport thérapeutique du médicament ainsi que la négociation du prix constituent un préalable obligatoire à toute commercialisation et à tout remboursement.

Le modèle allemand, particulièrement efficace en ce qui concerne les délais d'accès aux innovations thérapeutiques, s'avère toutefois coûteux pour les finances publiques. Ainsi, en 2025, la dépense pharmaceutique par habitant est parmi les plus élevées d'Europe avec 737 euros par habitant et par an, contre 518 en France, et le prix facial des médicaments, sans concurrence de générique, est 14 % plus élevé que la moyenne européenne (cf. infra).

Comparaison européenne des dépenses pharmaceutiques par habitant
(en euros courants par habitant, 2015-2023)

Source : Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, juin 2026

Au total, les rapporteures soulignent que si les délais entre l'autorisation de mise sur le marché et l'inscription sur les listes de remboursement s'avèrent particulièrement longs en France, ces délais ne semblent que marginalement concerner les médicaments innovants. En effet, d'une part, ces médicaments sont largement couverts par les dispositifs d'accès dérogatoire, qui permettent un accès aux patients dans des délais parmi les plus courts d'Europe^229(*) et, d'autre part, parmi les 61 indications en cours de négociation de prix depuis plus de 500 jours au 31 décembre 2025, 85 % concernent des médicaments avec une ASMR IV ou V (pour 69 % d'entre eux), soit des médicaments avec un apport thérapeutique mineur ou inexistant^230(*).

c) Une distinction entre un prix public et un prix confidentiel qui opacifie le système mais induit d'importantes économies pour la collectivité

(1) La détermination du prix facial et du prix net

En France, le coût des médicaments distingue un prix facial, publié au Journal officiel, et un prix net confidentiel correspondant au prix public minoré des remises versées à l'assurance maladie par le laboratoire et dont le montant est fixé lors de la négociation avec le CEPS. Le prix net qui représente le coût réel pour les finances publiques, est confidentiel. L'existence d'un prix facial visible à l'international et d'un prix net confidentiel existe communément à travers l'Europe. En Allemagne, les remises négociées dans le cadre de « l'Amnog » sont confidentielles. Au Royaume-Uni, le Pharmaceutical Price Regulation Scheme repose sur le même principe de différentiel entre prix facial et prix net. Enfin, en Italie, les accords de « managed entry » comportent aussi des remises couvertes par le secret des affaires.

Le passage du prix « facial » au prix « net » se fait par un mécanisme de remises qui consiste pour l'industriel à reverser à l'assurance maladie une partie du chiffre d'affaires réalisé sur le produit en question. Le prix net doit pouvoir refléter le juste prix de la valeur thérapeutique du produit, notamment par rapport aux comparateurs existant sur le marché. Ainsi, pour fixer le prix net d'un produit, la détermination des coûts nets des comparateurs est essentielle et la pondération de ces coûts avec le laboratoire constitue un véritable sujet de négociation^231(*).

Deux principaux types de remises peuvent être distingués :

- les remises conventionnelles « produits » définies à l'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale. Ces remises peuvent être subordonnées à la réalisation d'une ou plusieurs conditions - accord prix/volume^232(*), plafonnement de la dépense totale, etc. - ou, au contraire, inconditionnelles - remises « à la première boîte »^233(*) ;

- les remises obligatoires associées aux procédures d'accès dérogatoires (accès précoce, accès direct et accès compassionnel).

Quelles différences entre dépenses brutes, nettes ou super nettes ?

Le système de régulation des dépenses pharmaceutiques en France repose sur deux mécanismes complémentaires :

- les remises, négociées entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et les laboratoires, qui permettent de réduire le prix effectif payé par l'assurance maladie ;

- la clause de sauvegarde (ou contribution M), pensée comme un mécanisme de protection budgétaire, qui s'active automatiquement dès que les dépenses de médicaments dépassent un plafond fixé par la loi de financement de la sécurité sociale de l'année.

Sur le plan comptable, cette double régulation conduit à distinguer trois niveaux de dépenses :

- dépenses brutes : montants calculés sur la base des prix faciaux (prix publics) ;

- dépenses nettes : montants après déduction des remises conventionnelles négociées par le CEPS ;

- dépenses « super nettes » : dépenses nettes auxquelles s'ajoute la déduction de la contribution M, reflétant ainsi le coût réel pour l'assurance maladie après application de l'ensemble des régulations.

Source : Assurance maladie, Les chiffres clés du médicament, janvier 2026

L'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale prévoit que les remises doivent être « exceptionnelles et temporaires ». Or leur usage et leur rendement sont en très forte progression depuis plusieurs années et les remises sont devenues un outil de régulation des dépenses de premier plan. Plusieurs industriels entendus par la mission ont d'ailleurs vivement regretté l'usage systématique des remises par le CEPS et ce dès le début de la négociation, alors même que « ce levier intervenait auparavant plutôt en fin de discussion, lorsque celle-ci se révélait difficile »^234(*).

En effet, depuis 2016, les taux de croissance des remises médicaments s'établissent entre + 20 % et + 40 % par an. Les montants de remises conventionnelles appelés étaient de 460 millions d'euros en 2012 et 1,9 milliard d'euros en 2018. En 2022, hors clause de sauvegarde et dispositifs d'accès dérogatoires, elles s'élevaient à 5,7 milliards d'euros et 7,9 milliards d'euros en 2024 (8,2 milliards en incluant les dispositifs médicaux). La même évolution est constatée sur les remises liées aux produits et prestations, dont le montant a cru fortement en 2024 (+ 34 %) pour s'établir à 258,9 millions d'euros contre à peine 10 millions d'euros en 2014^235(*).

Selon les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, le montant des remises sur les produits de santé (toutes remises confondues) versées par les industriels à l'assurance maladie pourrait atteindre 10,5 milliards d'euros en 2026^236(*).

Remises brutes de fin d'année due au titre des ventes réalisées entre 2012 et 2024, en application de clauses conventionnelles médicaments, par catégorie

(en millions d'euros)

Source : CEPS, Rapport d'activité 2024, décembre 2025

Concernant les remises « produits », un nombre limité de spécialités concentre la majorité des remises. Ainsi, selon le rapport d'activité 2024 du CEPS, si 386 produits sont concernés par un accord conventionnel avec le CEPS susceptible de donner lieu à versement de remises, « la moitié du montant total des remises produits venues en déduction du coût effectivement supporté par l'assurance maladie obligatoire pour ces traitements est concentrée sur quatorze produits ». En effet, moins de 6 % des médicaments dont la régulation des prix est assurée par le CEPS font l'objet d'accords conventionnels pouvant donner lieu à versement de remises^237(*).

Ces remises concernent majoritairement des médicaments innovants. Les principales classes thérapeutiques des produits concernés par ces remises sont des agents antinéoplasiques (traitement des cancers) et des traitements du système nerveux (tels que les antiépileptiques, les antiparkinsoniens, etc.). Ainsi, les anticorps monoclonaux utilisés dans les traitements de cancers hématologiques (lymphomes, leucémies...), de cancers solides (sein, poumon, rein, vessie...), de certaines maladies auto-immunes, (polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques, etc.) et de thérapies combinées représentent 28,7 % du total des remises, avec un taux de remise sur ces produits de près de 50 % (47,5 %)^238(*). Ainsi, l'augmentation des remises de 1,5 milliard d'euros en 2017 à environ 9 milliards d'euros en 2024 s'explique en grande partie par les médicaments anticancéreux qui représentent désormais plus de 50 % des remises^239(*).

L'Agipharm rappelle ainsi dans sa contribution aux travaux des rapporteures que les chiffres relatifs au coût pour la sécurité sociale de certaines molécules particulièrement onéreuses comme le pembrolizumab (1,6 milliard d'euros en 2023, plus de 2 milliards d'euros en 2024) sont des « chiffres bruts, avant remises » et que « les montants nets effectivement supportés par l'assurance maladie sont très significativement inférieurs, dans des proportions que nous ne sommes pas en mesure de détailler publiquement mais que le CEPS connaît précisément ».

Ainsi, d'une part, le système de remises participe à l'opacité du système de détermination du prix des médicaments, empêchant ainsi le Parlement et les citoyens de pouvoir connaître le « prix juste » pour chaque médicament. Par ailleurs, difficilement pilotable et répondant à des règles de calcul complexes, l'estimation de leur rendement est particulièrement difficile dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale^240(*).

Il impose aux États de négocier « à l'aveugle » le prix du médicament, en ne sachant pas réellement le prix payé par les autres pays. Seuls les industriels disposent d'une vue d'ensemble et agrégée des prix réels pratiqués, ce qui crée un déséquilibre préjudiciable à la puissance publique dans les négociations. Il entraîne enfin l'acceptation de prix faciaux élevés qui, servant à leur tour de références internationales, entretiennent une spirale d'augmentation des prix dans tous les pays.

Mais, d'autre part, il constitue un gain certain pour la dépense publique, notamment sur les médicaments les plus onéreux, qui sont les principaux concernés par ce système. Il assure aussi, dans un contexte de compétition internationale de plus en plus marquée, l'accès aux innovations thérapeutiques pour les patients.

(2) La France se distingue par des prix relativement bas par rapport à ses voisins européens, limitant ainsi la dépense publique mais pouvant également constituer un facteur de perte d'attractivité

En 2025, le prix facial du médicament en France reste inférieur à la moyenne du panel européen observé (19 pays), aussi bien pour les médicaments sans concurrence générique (- 13 %) qu'avec concurrence générique (- 17 %)^241(*).

Toutefois, concernant les prix des médicaments innovants, les prix faciaux des médicaments d'ASMR I à III ne peuvent être inférieurs au prix le plus bas parmi ceux pratiqués sur les quatre marchés européens comparables à savoir l'Allemagne, l'Italie, l'Espagne et le Royaume-Uni^242(*). L'article 88 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a donné au CEPS la faculté de prendre en compte des pays non européens, comme le Japon ou la Corée du Sud, dans les décisions conventionnelles de baisses de prix. Ces pays bénéficient de produits de santé à des tarifs globalement plus avantageux que les pays européens. Considérant que les prix des produits de santé en France sont déjà parmi les plus faibles en Europe et que cette mesure pourrait avoir un impact sur l'attractivité du marché français, la commission des affaires sociales s'était opposée à cette mesure.

En ce qui concerne les ASMR IV, ils peuvent, dans certaines conditions, bénéficier de cette garantie de prix européenne (antibiotiques, médicament orphelin, besoin médical non ou partiellement non couvert, etc.).

Comparaison européenne du prix facial des médicaments
sans concurrence générique (%, 2023-2025)

Source : Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, juin 2026

En revanche, du fait de la confidentialité des prix nets, aucune comparaison ne peut être faite s'agissant de la place relative des prix nets français par rapport à ceux pratiqués en Europe.

Malgré ces éléments, la dépense en matière de médicaments connaît une forte hausse ces dernières années, qui pose la question de la soutenabilité du financement par l'assurance maladie. Ainsi, en 2024, pour une dépense brute atteignant 37,9 milliards d'euros, la dépense nette de médicaments en ville et à l'hôpital après déduction des remises négociées et de la clause de sauvegarde (contribution M), s'établit à 27,2 milliards d'euros.

Les 20 médicaments les plus remboursés en ville représentent à eux seuls près de 30 % de la dépense. Le premier d'entre eux, le Vyndaquel® est indiqué pour le traitement de l'amylose cardiaque. Il enregistre une progression forte de ses dépenses sur l'année à fin juin 2025 avec 966 millions d'euros de remboursements (+ 223 millions d'euros par rapport à 2023). Le deuxième médicament remboursé, Eliquis®, totalise 843,6 millions d'euros de remboursements^243(*).

En intégrant les médicaments à usage hospitalier, deux médicaments, indiqués dans le traitement des cancers, dépassent le milliard d'euros de remboursement en 2024. Le Keytruda® est, de loin, le médicament le plus remboursé en ville et à l'hôpital, en montants, avec une dépense de 2,1 milliards d'euros. Le Darzalex® représente, quant à lui, un montant remboursé de 1,05 milliard d'euros^244(*).

Médicaments les plus remboursés en montants
en intégrant ceux réservés à un usage hospitalier (en 2024)

Source : Assurance maladie, d'après les données Medic'AM, rétroced'AM, Scan Santé pour les dépenses ; SNDS (Dcir&PMSI) pour le nombre de patients - données 2024 ; France entière. Tous régimes - données brutes (sans déduction des remises CEPS)

Selon les éléments fournis par le Leem à la mission, les coûts de développement des médicaments innovants ont augmenté de façon significative ces dernières années. En l'espace de dix ans, « le temps moyen de développement d'un produit pharmaceutique a augmenté de 1 an et 2 mois et de 72 % en termes de coûts ». Au total, en prenant en compte les développements de médicaments n'ayant pas abouti à une commercialisation, « le coût moyen de développement d'un produit s'élève à 2,2 Md€ en 2024, avec un cycle d'innovation impliquant en moyenne 10 à 15 ans de recherche et développement avant la commercialisation du médicament »^245(*).

Cette augmentation des coûts associée à la hausse du nombre de patients traités expliquerait en partie la forte évolution du prix des médicaments, notamment des anticancéreux, dont le poids dans la dépense pharmaceutique nette totale est passé de 19 % en 2019 à 25 % en 2024^246(*). Dans son rapport « charges et produits pour 2027 »^247(*), l'assurance maladie découpe l'évolution de la dépense nette des anticancéreux de la manière suivante :

- 30 % liés à la hausse du nombre de patients portée par le vieillissement démographique ;

- 10 % par l'effet « intensité des traitements » qui traduit des durées de traitement plus longues ou encore l'extension des indications de certains médicaments. À titre d'exemple, le pembrolizumab, dispensé à 12 000 patients en 2019 pour huit indications, a été utilisé chez 58 000 patients en 2024 pour 29 indications ;

- 60 % par un effet structure de transfert de prescription de médicaments avec une ASMR mineure vers des molécules récentes et plus onéreuses. Le coût moyen net de traitement par patient a ainsi augmenté de 31 % entre 2019 et 2024, porté notamment par les prescriptions d'immunothérapie (anti-CTLA-4 ou CAR-T notamment) « dont les prix unitaires dépassent souvent 2 000 euros par flacon en facial et 100 fois plus pour les CAR-T ».

Toutefois, les rapporteures notent que cette évolution des coûts ne semble pas en lien avec des innovations thérapeutiques majeures des médicaments anticancéreux. Ainsi, comme le précise le rapport « charges et produits pour 2027 » précité, « sur l'ensemble de la période, aucun produit d'oncologie n'a obtenu d'ASMR I (majeure) ou II (importante). Le niveau ASMR III (amélioration modérée) reste lui-même très limité, oscillant entre 1 et 5 spécialités par an ». Si les modalités de détermination de l'ASMR par la HAS doivent être questionnées, notamment par l'amélioration de la prise en compte des données en vie réelle^248(*), il apparaît donc que l'évolution de la dépense ne traduit pas tant le prix des innovations que la complexification des traitements, faisant intervenir davantage de combinaisons de molécules. Ainsi, en 2024, la part des patients traités par plus d'une molécule s'élève à 17,4 %, soit 3,3 points de plus qu'en 2019^249(*).

Dans ce cadre, les recherches visant à permettre la désescalade thérapeutique afin de réduire l'intensité, la durée ou la combinaison des traitements tout en préservant leur efficacité constituent un enjeu majeur. Rendue possible par l'apparition de la médecine de précision et personnalisée, son principe repose sur l'adaptation du schéma thérapeutique au profil exact de chaque patient. Or les essais de désescalade et d'optimisation thérapeutique « largement portés par des acteurs académiques et délaissés par l'industrie pharmaceutique, du fait de logiques économiques »^250(*), ce que les rapporteures jugent regrettable, restent aujourd'hui largement sous-financés. Les rapporteures estiment que des voies de financement pérennes pour ces essais doivent rapidement être trouvées. Selon la réponse d'Unicancer au questionnaire des rapporteures, ces essais « permettraient la réalisation d'une économie de l'ordre de 200 millions d'euros par an dès le lancement de l'étude ».

Par ailleurs, les rapporteures soulignent que le paysage économique des médicaments, notamment anticancéreux, devrait être profondément modifié d'ici à 2030 avec l'arrivée de génériques et de biosimilaires sur les molécules parmi les plus onéreuses actuellement. L'arrivée probable de génériques d'enzalutamide et de biosimilaires de certains anti-PD-1 comme le pembrolizumab (molécule de base du Keytruda®), qui dispose aujourd'hui d'une prise en charge dans vingt-six indications oncologiques couvrant treize cancers différents, pourra ainsi ouvrir des marges d'économies substantielles pour l'assurance maladie.

2. Réformer les modalités de tarification pour assurer l'attractivité du marché français sans compromettre la soutenabilité du financement des dépenses de santé

a) Le financement de l'innovation thérapeutique en France doit nécessairement prendre en compte le contexte international tendu dans lequel il s'inscrit

La France constitue un pays de référence en matière de tarification pour de nombreux marchés à l'international. Malgré la faiblesse de sa part de marché au niveau mondial (3 %), le prix facial français sert de référence aux négociations de prix dans plus de 50 pays à travers le monde (via l'International Reference Pricing (IRP)) et revêt donc une dimension stratégique pour les entreprises pharmaceutiques opérant au niveau international.

Dans ce cadre, l'évolution de la politique américaine concernant le prix des médicaments constitue un enjeu de taille, auquel notre système de tarification devra nécessairement s'adapter. Ainsi, 64 % des entreprises interrogées estiment que la politique de la « Most Favored Nation » mise en place par l'administration Trump réduira fortement ou modérément le lancement de nouveaux produits en France dans les trois prochaines années^251(*).

La politique de la « Most Favored Nation »

La mise en place de cette politique par le gouvernement américain dans le secteur du médicament répond à un objectif simple : les patients américains ne devraient pas payer plus cher pour un médicament que le prix le plus bas obtenu par les autres pays riches (« Most Favored Nation ») pour ce même produit. Ainsi, en 2022, les prix des médicaments de marque aux États-Unis étaient en moyenne 4,22 fois plus élevés que dans les autres pays riches, et notamment 4,45 fois plus élevés que le prix moyen en France^252(*).

L'Executive Order de l'administration (04/2025) vise à aligner les prix des médicaments sur les prix internationaux les plus bas, remettant ainsi en cause un mécanisme de tarification différenciée en vigueur depuis de nombreuses années, qui aboutissait à faire payer aux patients américains près des trois quarts des profits pharmaceutiques mondiaux^253(*).

Concrètement, les autorités américaines calculent un « prix cible MFN » pour chaque médicament de marque : il s'agit du prix le plus bas pratiqué dans un pays de l'OCDE dont le PIB par habitant représente au moins 60 % de celui des États-Unis. Cela couvre un panier de pays comparables -- dont la France, l'Allemagne, le Royaume-Uni, le Japon, le Canada ou l'Australie.

L'objectif n'est donc pas de faire baisser les prix dans l'absolu, mais de rééquilibrer la charge du financement de l'innovation pharmaceutique mondiale, en poussant les autres pays développés (dont la France) à payer davantage, pendant que les prix baissent aux États-Unis.

Dans ce contexte, plusieurs accords de baisse de prix bilatéraux avec des laboratoires tels que Pfizer, Astra Zeneca ou Sanofi ont été signés entre le 30 septembre 2025 et le 23 avril 2026, couvrant 86 % du marché des médicaments de marque^254(*). Les conséquences concrètes en termes de prix sur les médicaments ne sont pas encore totalement identifiées à ce jour.

En parallèle, le Gouvernement américain utilise l'outil des droits de douane vis-à-vis des autres pays pour renforcer son pouvoir de négociation. Ainsi, le 1^er décembre 2025, un accord a été signé avec le Royaume-Uni prévoyant une hausse de 25 % du prix net des nouveaux médicaments outre-Manche, en échange d'un allègement des droits de douane américains sur les produits pharmaceutiques.

En effet, plus un pays maintient des prix bas, plus il risque de devenir la référence défavorable utilisée pour calculer le prix américain, ce qui crée une incitation des laboratoires à différer l'accès aux innovations sur le marché français plutôt qu'à y lancer leurs produits en priorité. Le risque de non-commercialisation d'innovations en France devient donc une réalité.

La France n'est pas le seul pays à faire face à ce nouveau défi lié à l'évolution de la politique américaine. Ainsi, le 18 juin 2026, le département du commerce américain a annoncé entamer une enquête contre une supposée « sous-rémunération persistante » des produits pharmaceutiques innovants en Allemagne et des « pratiques déraisonnables et discriminatoires »^255(*), alors même que le pays examine actuellement une réforme de son système de santé portant notamment sur les dépenses en matière de médicaments innovants^256(*). Plusieurs laboratoires comme Lilly et Pfizer ont par ailleurs également indiqué réévaluer certains de leurs investissements à la suite des dernières annonces du gouvernement allemand^257(*).

Dans ce contexte de tensions croissantes sur la fixation des prix marqué par la pression des États-Unis, ainsi que de la Chine et des laboratoires, la mise en oeuvre d'une véritable stratégie d'alliance européenne permettant de créer une masse critique apparaît nécessaire pour la négociation du prix des produits de santé.

Bien que l'article 168, paragraphe 7, du Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne limite la capacité d'action de l'Union dans ce domaine en prévoyant que les prix et les niveaux de remboursement des médicaments soient négociés et fixés par les États membres, plusieurs dispositifs, sur la base du volontariat, existent déjà en ce sens.

Ainsi la décision n° 1082/2013/UE du Parlement européen et du Conseil, adoptée le 22 octobre 2013, relative aux menaces transfrontalières graves sur la santé autorise explicitement l'UE et les États membres intéressés à mener des procédures d'achat conjoint en cas d'urgence sanitaire.

Plus récemment la réforme du cadre pharmaceutique de l'Union européenne renforce la capacité des États membres à exiger des laboratoires pharmaceutiques qu'ils fournissent certains médicaments bénéficiant d'une protection réglementaire (brevet, exclusivité commerciale, protection des données, etc.) en quantités suffisantes pour répondre aux besoins des patients sur leur territoire, y compris dans le cadre d'appels d'offres conjoints.

Enfin, dans le cadre de la révision du règlement relatif aux médicaments critiques (comme les antibiotiques, vaccins, traitements vitaux en cas de pénurie ou de crise sanitaire), le compromis adopté le 13 mai 2026 entre le Parlement européen et le Conseil prévoit également un mécanisme de marchés publics collaboratifs. Dès lors qu'au moins cinq États membres le demandent, la Commission européenne devra lancer une procédure d'achat conjoint pour certains médicaments critiques. Cette disposition sera toutefois limitée aux situations d'urgence.

Toutes ces initiatives visent à renforcer le pouvoir de négociation européen face aux industriels et à limiter les ruptures d'approvisionnement sur le territoire américain.

Une alliance européenne coordonnée et renforcée permettrait de rééquilibrer le rapport de force face aux industriels dans la fixation du prix au moment de la première commercialisation, mais aussi de sécuriser l'accès aux innovations thérapeutiques pour les patients, tout en maîtrisant les dépenses publiques. Les rapporteures estiment que ne pas réfléchir à la mise en place d'un tel outil reviendrait à laisser l'Europe fragmentée et ses États membres vulnérables aux pressions extérieures.

Recommandation n° 13 : Constituer une véritable stratégie d'alliance européenne pour disposer d'une plus grande force de négociation dans la fixation des prix des produits de santé.

b) Mieux prendre en compte le prix de l'innovation impose de mettre en place les déterminants d'une stabilité et d'une prévisibilité au coeur de la négociation des prix

Payer au juste prix l'innovation s'inscrit donc dans un contexte difficile. Comme évoqué précédemment, la France affiche déjà l'un des niveaux de prix faciaux les plus bas d'Europe, ainsi qu'un niveau de remises particulièrement important, atteignant 8 milliards d'euros en 2024 (hors remises de débouclage liées aux accès dérogatoires), très majoritairement porté sur un faible nombre de médicaments innovants (cf. supra). Sans pouvoir disposer des chiffres nets, la conjonction de prix faciaux bas et de remises importantes laisse à penser que la France se situe également dans la fourchette basse européenne en matière de prix nets, affaiblissant d'autant sa marge de manoeuvre pour négocier encore à la baisse les tarifs avec les industriels.

Par ailleurs, s'ajoute à cela un taux de prélèvements obligatoires particulièrement lourd atteignant 60 %, composé d'une fiscalité générale relativement faible liée au crédit impôt recherche et à une fiscalité sur les brevets attractive^258(*) (« Patent box »), mais d'une fiscalité sectorielle particulièrement élevée du fait de l'existence de plusieurs contributions sur le chiffre d'affaires ainsi que de la clause de sauvegarde.

Plusieurs éléments peuvent toutefois être mis en oeuvre afin d'améliorer concrètement les mécanismes de fixation du prix de l'innovation.

(1) Renforcer le pilotage et l'anticipation des besoins

À l'instar des revendications relatives à la recherche, les acteurs sont avant tout à la recherche de stabilité et de prévisibilité dans le prix qui sera reconnu à leurs produits.

Ainsi, une publication infra-annuelle (trimestrielle ou semestrielle) d'indicateurs de délais partagés entre la HAS, le CEPS et les industriels, permettant un suivi en temps réel du stock de dossiers en cours et des étapes en tension, associée à une méthodologie commune de mesure co-construite avec l'administration permettrait de mieux identifier les points de blocage et les dossiers en tension, ainsi que de mieux anticiper l'arrivée des produits sur le marché.

Recommandation n° 26 : Instaurer une publication infra-annuelle d'indicateurs de délais partagés entre HAS, CEPS et industriels permettant un suivi en temps réel du stock de dossiers en cours et des étapes en tension.

Cette même logique de prévisibilité doit s'étendre en amont, à l'anticipation des innovations à venir et de leur impact budgétaire. Le Leem et G5 Santé proposent de mettre en oeuvre une analyse partagée des risques et des opportunités entre l'industrie et les pouvoirs publics, afin que l'assurance maladie puisse mieux anticiper les dépenses d'innovation, cibler les champs prioritaires, mais aussi permettre une meilleure lisibilité sur le calendrier et les critères d'évaluation des produits.

Des rendez-vous réguliers à un rythme annuel ou semestriel associant les industriels, l'administration et le Parlement permettraient ainsi de mieux anticiper l'évolution des dépenses et les écarts de prévision documentés entre les dépenses anticipées et les dépenses réelles en amont de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale.

Recommandation n° 25 : Mettre en oeuvre un « horizon scanning » (une analyse partagée des risques et des opportunités) partagé entre l'industrie et les pouvoirs publics afin de renforcer la prévisibilité des dépenses d'innovation à venir.

(2) Stabiliser et rendre prévisibles les prix négociés et le cadre réglementaire

La France se caractérise par une instabilité réglementaire et législative qui envoie un signal négatif aux investisseurs, mais également aux chercheurs et à toute la chaîne de développement de l'innovation. À titre d'exemple, la clause de sauvegarde a vu ses modalités de calcul modifiées chaque année depuis 2014. De plus, afin d'assurer la maîtrise de l'augmentation des dépenses de l'assurance maladie, le CEPS procède annuellement à des campagnes de baisse de prix. Bien qu'elles soient encadrées par le code de la sécurité sociale et l'accord-cadre, ces dernières voient leur montant et leur répartition modifiés chaque année et atteignent également un objectif de 1,4 milliard d'euros en 2025^259(*).

Comme évoqué tout au long de ce rapport, le cycle de développement des produits de santé s'étend sur une dizaine d'années. L'impossibilité pour les entreprises d'anticiper le cadre réglementaire et fiscal dans lequel leur produit sera mis sur le marché amène certains industriels à retarder, voire à renoncer à leurs dossiers de demande de remboursement, d'accès précoce ou même de développement en France, ce qui in fine risque d'entraîner une perte de chances pour les patients.

Afin d'instaurer un cadre plus stable et prévisible pour l'innovation dans notre pays, la mission recommande de mettre en place des trajectoires de baisse de prix programmées, associées à la mise en oeuvre d'un prix de lancement plus attractif pour les produits de santé innovants.

Les mécanismes de fixation des prix prévoient déjà des périodes de stabilité des prix. En effet, les nouvelles molécules sont largement préservées de baisses de prix, dans la mesure où l'accord-cadre prévoit que les nouveaux médicaments ne sont généralement pas concernés par les plans de baisse dans les premiers temps de commercialisation. Il garantit notamment une stabilité du prix facial de cinq ans pour les médicaments ASMR I-III avant que les plans de baisse ne puissent s'appliquer.

S'inspirant de la proposition formulée par la présidente du CEPS^260(*), cette « trajectoire de prix » combinerait un prix de lancement attractif garanti « premium », dont la durée dépendrait du niveau d'ASMR ou d'ASA, et des baisses du prix net plus marquées ensuite au cours de la vie du produit. Par ailleurs, il apparaît important que le prix facial puisse rejoindre le prix net à la fin de la période d'exclusivité commerciale, afin de ne pas fausser les calculs de rentabilité des génériqueurs. Ce système permettrait ainsi de valoriser l'innovation tout en assurant que celle-ci ne se transforme pas en une « rente » pour les laboratoires tout au long du cycle de vie d'exclusivité de leur produit.

Ce mécanisme, déjà expérimenté ponctuellement par le CEPS sur certains produits innovants, offrirait aux industriels une visibilité de long terme sur le prix, le calendrier de révision et les critères de réévaluation (efficacité, écart par rapport aux prévisions de vente, arrivée de concurrents moins chers ou de thérapie similaire, etc.), en contrepartie d'un ajustement plus rapide du prix une fois le produit installé sur le marché. Cette notion de prix de lancement qui permet d'accorder un prix supérieur au prix qui serait normalement accepté en application des critères habituels fait l'objet des négociations actuelles dans le cadre du renouvellement de l'accord-cadre.

Ce type de mécanisme est de nature à renforcer la prévisibilité pour l'ensemble des acteurs. Il implique en parallèle de supprimer les baisses de prix annuelles imposées sur des médicaments sans prise en compte des nouvelles indications^261(*). Ainsi, pour le G5 Santé, si « l'avantage de la trajectoire pluriannuelle pour l'industriel est la prévisibilité financière [...], la trajectoire de prix doit aussi comporter des règles claires [...], un prix d'entrée et des conditions calendaires de revoyure, ainsi que des critères de réévaluation ».

Recommandation n° 12 : Afin d'augmenter la prévisibilité pour les industriels, instaurer une « trajectoire de prix » pour les produits de santé innovants, fondée sur un prix de lancement attractif garanti pour une durée dépendant du niveau d'ASMR ou d'ASA et sur des baisses de prix plus marquées au cours de la vie du produit.

(3) Renforcer la transparence en conciliant confidentialité des prix nets et information du Parlement

La question de la transparence des prix nets cristallise souvent les débats et l'attention des citoyens. Les représentants de l'industrie entendus par la mission estiment qu'une publication spécialité par spécialité des prix nets comporterait, dans un contexte international encore davantage tendu, des risques significatifs : augmentation des exportations parallèles^262(*), dépriorisation du marché français en cas de tensions d'approvisionnement et non-lancement ou retard de mise à disposition des innovations en France, dans un contexte où la clause américaine de la « nation la plus favorisée » rend cette interdépendance particulièrement sensible.

En effet, toute publication du prix net français déclencherait automatiquement des baisses de prix dans l'ensemble de ces pays participant au mécanisme d'International Reference Pricing, créant une baisse de prix que, selon l'Agipharm, « les industriels ne pourraient absorber sans remettre en cause leurs décisions de lancement ». Afin de protéger les marchés à plus fort potentiel que le marché français, à commencer par le marché américain, « la réaction logique serait de ne plus lancer les produits en France ». Dans ce contexte, la politique tarifaire française est particulièrement scrutée : la disparition de la distinction facial/net dès le lancement d'un produit pourrait fragiliser la position française et réduirait l'accès des patients à l'innovation.

Les rapporteures soulignent que les données agrégées existent déjà et sont publiées (montants totaux de remises publiés annuellement par le CEPS taux moyens de remise par classe thérapeutique), et rappellent que le mécanisme de remise ne concerne qu'une faible part des médicaments (6 % des médicaments remboursables en 2024). Le CEPS a également précisé que son prochain rapport d'activité intégrerait encore davantage de prix nets afin de mieux traduire la croissance de la dépense.

Toutefois, la non-remise en cause de la confidentialité du prix net n'exonère pas les laboratoires d'un effort d'amélioration de l'information des pouvoirs publics et, indirectement, des citoyens. Ainsi, afin de renforcer le contrôle parlementaire et la qualité du débat public sur la dépense médicamenteuse, sans exposer les prix nets à une publication généralisée, la mission appelle à garantir, dans le respect du secret des affaires et dans le cadre des pouvoirs d'enquêtes déjà existant^263(*), la possibilité pour les présidents et les rapporteurs généraux des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat d'accéder aux informations détenues par le CEPS sur le prix net de certains médicaments, ainsi que sur le montant des remises négociées avec les industriels.

Sur le plan juridique, le CEPS est un organisme interministériel placé sous l'autorité conjointe des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'économie. Il est, dans ce cadre, pleinement soumis au pouvoir d'investigation parlementaire prévu à l'article L.O. 111-9 du code de la sécurité sociale. Toutefois, l'opposabilité du secret des affaires^264(*) peut limiter l'accès à ces informations et, en l'absence de doctrine claire, il apparaît nécessaire de clarifier le champ et les modalités d'accès à ces informations pour les autorités concernées des commissions des affaires sociales afin de permettre au contrôle parlementaire de s'exercer pleinement. Enfin, sur le modèle des dispositions prévues à l'article 57 de la Lolf, il pourrait être prévu que l'exploitation de ces données ne puisse en aucun cas faire état des entreprises ou produits auxquels elles se rapportent ni permettre leur identification.

Recommandation n° 27 : Dans le respect du secret des affaires, garantir la possibilité, pour les présidents et les rapporteurs généraux des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat, d'accéder aux informations à disposition du CEPS concernant le prix net de certains médicaments.

Enfin, les rapporteures accueillent également favorablement l'adoption définitive de la révision de la législation pharmaceutique de l'Union européenne par le Coreper, le 6 mars 2026, qui prévoit notamment une déclaration par les laboratoires, produit par produit, de toutes les sommes versées par un organisme public ou sans but lucratif à toutes les entités juridiques ayant contribué au développement d'un médicament, en Europe ou dans le monde (à l'exception des financements indirects tels que les crédits d'impôts). Selon France Assos Santé, cette évolution permettra à terme de « connaître le montant de ces investissements pour pouvoir en tenir compte dans la fixation du prix des médicaments »^265(*).

III. DU LABORATOIRE AU PATIENT : GARANTIR UN ACCÈS RAPIDE, ÉQUITABLE ET ÉQUILIBRÉ AUX INNOVATIONS DE SANTÉ

A. LES DISPOSITIFS D'ACCÈS DÉROGATOIRES : DES OUTILS INDISPENSABLES À PRÉSERVER POUR GARANTIR UN ACCÈS ANTICIPÉ À L'INNOVATION ; UNE LISIBILITÉ, UNE ARTICULATION ET UNE EFFICIENCE À PERFECTIONNER

1. Les accès dérogatoires : des dispositifs essentiels pour assurer un accès rapide à l'innovation pour les patients, toutefois mieux calibrés pour les médicaments que pour les dispositifs médicaux

La durée entre le développement d'une innovation thérapeutique et son admission de droit commun au remboursement, parfois longue de plusieurs années, peut constituer un obstacle à l'accès des patients à des thérapeutiques, de nature à susciter une perte de chances, en particulier lorsque le produit de santé est indiqué dans une maladie grave ou invalidante ou dans des situations d'impasse thérapeutique.

Afin de permettre un accès plus rapide aux innovations pour les patients, le législateur a créé différents accès dérogatoires aux médicaments et aux dispositifs médicaux innovants. Ces dispositifs garantissent, sous certains critères, une prise en charge des produits qui en relèvent avant toute inscription au remboursement de droit commun, ce qui permet une mise à disposition anticipée des traitements pour les patients.

a) Les accès dérogatoires pour les médicaments : un succès indéniable pour l'accès à l'innovation

Les accès dérogatoires pour les médicaments constituent un succès indéniable pour assurer la célérité de la disponibilité des innovations pour les patients. On distingue :

- l'accès précoce, qui garantit une prise en charge anticipée de médicaments innovants indiqués dans des maladies rares, graves et invalidantes et pour lesquels il n'existe pas d'alternative thérapeutique, avant ou après l'octroi de leur AMM ;

- l'accès direct, qui permet une prise en charge anticipée des médicaments dont l'efficacité et le caractère innovant ont été évalués par la CT, pour une durée d'un an, dans l'attente de l'aboutissement des négociations tarifaires avec le CEPS ;

- l'accès compassionnel, qui s'applique aux spécialités pharmaceutiques qui ne sont pas destinées à obtenir une AMM ni à être commercialisées (à l'exception des accès compassionnels dits « très précoces », qui préfigurent un accès précoce), mais qui apportent une réponse satisfaisante à un besoin thérapeutique non couvert.

La réforme des accès dérogatoires en LFSS pour 2021

Afin de contourner les difficultés de la procédure de prise en charge de droit commun, différents types d'accès dérogatoires préexistaient aux dispositifs actuels.

Cependant, les dispositifs historiques, à savoir l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) mise en place en 1992 et la recommandation temporaire d'utilisation (RTU) introduite en 2014, avaient progressivement montré leurs limites.

En effet, comme l'indique le Leem, « au fil du temps, ces mécanismes se sont complexifiés, aboutissant à la coexistence de six dispositifs distincts. Cette superposition a contribué à un alourdissement administratif, souvent qualifié de “ millefeuille ”, et à une perte d'attractivité du système »^266(*).

Ainsi, les ATU permettaient un accès anticipé à des médicaments ne disposant pas encore d'une autorisation de mise sur le marché (AMM), lorsque les besoins thérapeutiques des patients ne pouvaient être satisfaits par les traitements disponibles. Elles se déclinaient en plusieurs catégories. Les ATU nominatives étaient délivrées, à la demande d'un médecin, pour un patient individuellement désigné. Les ATU de cohorte concernaient un groupe de patients répondant à des critères d'éligibilité définis par l'ANSM, à la demande du laboratoire exploitant. Afin d'assurer la continuité de l'accès aux traitements après l'obtention de l'AMM mais avant la fixation du prix et des conditions de remboursement, un régime d'ATU post-AMM permettait également de maintenir la mise à disposition du médicament. Enfin, lorsqu'un médicament déjà titulaire d'une AMM faisait l'objet d'une demande d'extension de cette autorisation à une nouvelle indication, un dispositif d'ATU en extension d'indication pouvait être mis en oeuvre afin de permettre un accès anticipé dans cette indication avant la modification de l'AMM.

Parallèlement, les RTU encadraient la prescription de médicaments dans une indication ou dans des conditions différentes de celles prévues par leur AMM, lorsque cette utilisation répondait à un besoin thérapeutique et que les données scientifiques disponibles permettaient de présumer un rapport bénéfice/risque favorable. Les RTU définissaient les conditions de prescription, de suivi des patients et de recueil de données, dans l'objectif de sécuriser les usages hors AMM.

L'introduction des accès précoce et compassionnel, portée par l'article 78 de la LFSS pour 2021^267(*), a permis de clarifier les dispositifs : l'accès compassionnel reprenant globalement le champ des RTU et des ATU nominatives, et l'accès précoce couvrant le reste des ATU.

La réforme a été saluée par l'ensemble des acteurs. Accueillie favorablement par les associations de patients - l'Association française de lutte antirhumatismale (Aflar) a salué « une simplification des dossiers » et l'organisation du « suivi des données »^268(*) -- elle a également été saluée par les industriels, qui y voyaient « indéniablement un réel progrès de simplification en matière d'encadrement et d'accès aux traitements »^269(*), qui a permis que « le nombre de patients traités via ces dispositifs [double presque] par rapport à la période des ATU [...] en substituant deux mécanismes lisibles -- accès précoce et accès compassionnel -- aux six dispositifs antérieurs »^270(*).

Articulation entre les dispositifs dérogatoires historiques
et les nouveaux dispositifs d'accès précoce et compassionnel

Source : Ministère de la santé et de l'accès aux soins

L'analyse du présent rapport se concentrera sur les deux premiers types d'accès dérogatoires, les seuls à concerner des innovations destinées à être commercialisées et, une fois prises en charge, à intégrer la liste en sus^271(*).

L'accès compassionnel : un accès dérogatoire permettant l'utilisation exceptionnelle de médicaments hors du champ de leur AMM

L'accès compassionnel, défini à l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, a succédé aux ATU nominatives et aux RTU.

Il autorise l'usage exceptionnel sur des patients en impasse thérapeutique de médicaments non titulaires d'une AMM pour une indication considérée et sans perspective de commercialisation dans ce cadre, mais apportant une réponse satisfaisante au besoin. Il cible donc des besoins médicaux auxquels peuvent répondre des médicaments pour lesquels un laboratoire n'a pas de stratégie commerciale. Il se fonde sur un régime de prise en charge intégrale et immédiate sur la base du prix existant ou, à défaut, d'une indemnité librement fixée par l'industriel ou d'un forfait annuel par patient. Ce dispositif relève principalement de la compétence de l'ANSM^272(*).

Il peut être accordé, en l'absence de traitement approprié, à des médicaments ne s'inscrivant pas dans le cadre d'une recherche impliquant la personne humaine à des fins commerciales et présentant une présomption d'efficacité et de sécurité sur le fondement des données disponibles.

Au sein de l'accès compassionnel, on distingue :

- l'autorisation d'accès compassionnel, permettant à un patient nominativement désigné de recevoir, à la demande d'un prescripteur^273(*), un médicament ne faisant l'objet d'aucune AMM ou non commercialisé et sans AMM dans l'indication considérée^274(*) ;

- l'autorisation d'accès compassionnel « pré-précoce », un type d'autorisation d'accès compassionnel visant à couvrir la période précédant l'octroi de l'accès précoce. Ses critères d'éligibilité diffèrent légèrement de ceux de l'autorisation d'accès compassionnel classique. Il peut ainsi être dérogé à la condition d'absence de recherche impliquant la personne humaine à des fins commerciales, mais des exigences complémentaires à celles des accès compassionnels sont requises dès lors que l'autorisation d'accès compassionnel pré-précoce ne peut concerner que des maladies graves, rares ou invalidantes dont le traitement ne peut être différé, et que l'industriel est tenu de déposer, sous un an, une demande d'accès précoce ;

- le cadre de prescription compassionnel^275(*), qui permet de sécuriser, à la demande de l'ANSM, du Gouvernement ou à la suite d'un signalement, la prescription en ville ou en établissement d'un médicament sans AMM dans l'indication considérée, mais disponible en France dans d'autres indications.

Ces dispositifs sont unanimement reconnus pour leur efficacité et constituent un facteur d'attractivité majeur pour les innovations thérapeutiques en France. Ils sont, d'abord, essentiels pour favoriser un accès largement anticipé aux innovations : la DGS évoque des « mises à disposition des patients plusieurs mois, voire plusieurs années, avant leur inscription effective sur les listes de remboursement ». La Ligue contre le cancer y voit « un élément clé du modèle français »^276(*) pour les patients, une analyse à laquelle souscrivent pleinement les rapporteures.

Pour les industriels, « ces dispositifs constituent un signal d'ouverture du système français à l'innovation »^277(*) et sont de nature à favoriser l'attractivité du marché pour les laboratoires commercialisant des innovations thérapeutiques. Pour le Leem, les accès dérogatoires « tiennent leurs promesses » et « garantissent un accès rapide des patients aux traitements innovants, tout en assurant l'attractivité [...] pour les industriels et un coût maîtrisé pour l'assurance maladie »^278(*).

Néanmoins, les accès dérogatoires demeurent une prise de risque fondée sur un double pari, pris tant par les autorités sanitaires, « dans la mesure où l'évaluation des spécialités repose fréquemment sur des données cliniques encore immatures »^279(*) que par les industriels, « compte tenu de [leur] nature temporaire et conditionnelle, ainsi que de l'incertitude de la négociation financière ultérieure »^280(*).

(1) L'accès précoce : un dispositif unanimement salué de prise en charge anticipée pour les médicaments présumés innovants répondant à une situation d'impasse thérapeutique

L'accès précoce^281(*) permet aux médicaments innovants non inscrits au remboursement de droit commun, adressant des maladies rares, graves et invalidantes et pour lesquels il n'existe pas d'alternative thérapeutique, d'accéder à une prise en charge intégrale à prix libre, avant ou après leur autorisation de mise sur le marché.

Depuis l'instauration de l'accès précoce en juillet 2021^282(*), 152 décisions d'octroi ont été prononcées, permettant à quelque 140 000 patients en impasse thérapeutique de bénéficier d'un accès anticipé à un traitement.

• À la demande de l'industriel^283(*), il est attribué par la HAS^284(*), indication par indication, sur la base du respect de cinq critères cumulatifs^285(*) visant « à concilier l'accès rapide à l'innovation pour des patients en impasse thérapeutique et le maintien d'un haut niveau de sécurité sanitaire, en reposant sur une logique de présomption encadrée plutôt que sur une démonstration complète du rapport bénéfice/risque »^286(*) :

- indication dans une maladie grave, rare ou invalidante, étant entendu qu'un risque élevé d'évoluer vers une forme grave ou invalidante^287(*) peut également être pris en compte ;

- absence de traitement approprié, c'est-à-dire d'alternative thérapeutique recommandée au même niveau de la stratégie thérapeutique à la date de l'évaluation, accessible en pratique courante en France à la date de l'évaluation, prise en charge par la solidarité nationale à la date de l'évaluation et disposant de données d'efficacité et de tolérance satisfaisantes ne suggérant pas de perte de chances pour le patient au regard de l'apport prévisible du médicament faisant l'objet de la demande d'accès précoce ;

- impossibilité de différer la mise en oeuvre du traitement sans induire un risque grave pour la santé du patient, qu'il soit immédiat ou consécutif à une évolution irréversible de la maladie ;

- présomption forte d'efficacité et de sécurité^288(*) au vu des résultats d'essais thérapeutiques et, pour les vaccins, au vu des recommandations de la HAS. La présomption de sécurité s'appuie sur un « faisceau d'éléments convergents : données de tolérance issues des essais cliniques disponibles, plausibilité biologique du mécanisme d'action, comparaison du profil de risque avec les alternatives existantes et conditions d'utilisation sécurisées, permettant d'accepter un niveau d'incertitude proportionné au besoin médical »^289(*). La faible maturité des données induit donc « une prise de risque pour les patients [...] pouvant être supérieure à celle généralement admise dans le cadre de l'évaluation en vue du remboursement »^290(*), de sorte que la Ligue contre le cancer rappelle que « les patients reçoivent une information écrite sur les risques pris de prescrire un médicament avec des données très préliminaires qui demanderont à être complétées par le plan de développement de l'industriel »^291(*) ;

- présomption de caractère innovant du médicament, accordée lorsque le médicament induit une nouvelle modalité de prise en charge susceptible d'apporter un changement substantiel à la stratégie thérapeutique pour un besoin médical non ou insuffisamment couvert, par son mécanisme d'action, par son efficacité, sa tolérance, sa praticité ou sa commodité d'emploi. L'admission d'une présomption de caractère innovant suppose également la définition d'un plan de développement alliant des données cliniques disponibles et des données complémentaires probantes attendues. La doctrine de la HAS a évolué, en novembre 2025, pour mieux encadrer ce critère, notamment dans les situations d'incertitude. Désormais, les données préliminaires doivent être comparatives, directes ou indirectes, et concerner la population éligible à la demande. Les données probantes doivent quant à elles être fournies dans un délai raisonnable et fondées sur une étude clinique robuste, comparative et randomisée par rapport à un comparateur cliniquement pertinent s'il existe. Le recours à une comparaison indirecte est possible par exception, mais doit être documenté et argumenté.

Ces critères expliquent une certaine concentration des aires thérapeutiques concernées par les décisions favorables : près de la moitié (49 %) des médicaments autorisés en accès précoce sont indiqués en oncologie. Les autres champs les plus concernés sont l'endocrinologie et les maladies du métabolisme (10 %), l'hématologie (8 %) et les maladies infectieuses (7 %).

Cet accès dérogatoire peut être accordé à des stades de maturité distincts. Peuvent ainsi en relever :

- les produits ne disposant pas encore d'une AMM pour l'indication considérée, mais pour lesquels l'exploitant a déposé ou s'engage à déposer une demande dans un délai fixé par la HAS et ne pouvant excéder deux ans^292(*) : on parle alors d'accès précoce pré-AMM. Dans ce cadre, l'ANSM est appelée à rendre un avis liant la HAS sur le rapport bénéfice / risque des médicaments dans les indications considérées. Les accès précoces pré-AMM représentent 42 % des premières demandes recensées depuis l'entrée en vigueur du dispositif, mais suivent une tendance baissière - seules 24 % des demandes traitées en 2025 en relevaient ;

- les produit attributaires d'une AMM dans l'indication considérée, mais non encore inscrits sur les listes de remboursement, une demande d'inscription sur lesdites listes devant alors être déposée dans le mois suivant l'obtention de l'AMM. L'accès précoce, alors dit « post-AMM », peut le cas échéant être attribué après un accès précoce pré-AMM, modulo un renouvellement.

L'accès temporaire : un accès dérogatoire centré sur les médicaments
à données immatures, mais jamais mis en oeuvre par le Gouvernement

L'article 76 de la LFSS pour 2024^293(*) a introduit l'accès temporaire, un régime temporaire de prise en charge dérogatoire pour les médicaments dont l'accès précoce a pris fin après l'inscription sur une liste de prise en charge, mais non inscrits sur la liste en sus du fait de l'attribution par la HAS d'une ASMR V ou d'un SMR modéré ou faible en l'attente de données supplémentaires.

La prise en charge^294(*) s'effectue au plus pour trois ans, sur la base de l'indemnité d'accès précoce, à laquelle s'appliquent des remises annuelles dont le taux est notamment majoré pour chaque nouvelle année dans le dispositif. Une remise de débouclage, sur le modèle de celle applicable à l'accès précoce^295(*), neutralise rétrospectivement l'effet de la libre fixation de l'indemnité retenue pour l'accès précoce, sur laquelle est déterminée la prise en charge au titre de l'accès temporaire.

Faute de publication des textes réglementaires d'application, l'accès temporaire, pourtant adopté il y a près de trois ans par le législateur, n'a toujours pas pu être mis en oeuvre.

La DGS fait valoir que les travaux autour des textes d'application de l'accès temporaire ont « été mis en pause dans un contexte d'évolution plus large de la réflexion sur les dispositifs d'accès dérogatoires portée dans le cadre de la préparation du PLFSS pour 2026 », avec l'article 34. Cette réforme n'ayant pas abouti, « les travaux ont repris afin de finaliser et de publier les textes nécessaires à l'application de ce mécanisme »^296(*).

• L'évaluation de l'éligibilité à l'accès précoce s'inscrit dans des délais particulièrement courts et encadrés réglementairement : la HAS doit statuer dans un délai de trois mois^297(*) selon une logique de « silence vaut acceptation »^298(*), et le délai médian effectif s'établit même à 80 jours. Un dispositif réglementaire, activé notamment en 2024 et en 2025, permet toutefois d'allonger la durée d'instruction des dossiers à quatre mois en cas de forte demande^299(*).

L'accès précoce est accordé pour une durée d'un an renouvelable^300(*).

La HAS accorde l'accès précoce à plus des deux tiers des médicaments qui en émettent la demande (68 % depuis l'instauration du dispositif), bien que le taux de refus ait particulièrement augmenté en 2025, année où il a atteint 50 % (21/42), et même 70 % (7/10) sur les accès précoces pré-AMM.

Évolution annuelle des sorts réservés
aux premières demandes d'accès précoce

Source : HAS

La HAS indique que les refus « sont principalement liés au non-respect des critères d'éligibilité (existence d'alternatives, possibilité de différer le traitement, absence de présomption d'innovation) plutôt qu'à une incapacité des industriels à fournir les données requises. En revanche, les bilans disponibles n'ont pas mis en évidence d'interruptions de prise en charge liées à des manquements aux obligations de recueil ou de transmission de données »^301(*). L'absence de présomption d'innovation est invoquée dans l'ensemble des refus émis en 2025, souvent aux côtés d'autres critères.

• Une fois l'accès précoce octroyé, le médicament est mis à disposition sous deux mois, avec une prise en charge automatique par la sécurité sociale, selon un régime dérogatoire^302(*), en sus des tarifs hospitaliers^303(*).

Procédure d'accès précoce à un médicament en pré-AMM et en post-AMM

Source : Site internet de l'ANSM

Intégrale et ne suscitant donc aucun surcoût pour les patients ni pour les établissements, la prise en charge s'effectue sur la base d'un prix librement fixé^304(*) par l'exploitant lorsque le médicament ne connaît d'inscription sur les listes de prise en charge pour aucune de ses indications, ou sur la base du prix prédéterminé par négociation avec le CEPS ou du prix maximal de vente aux établissements de santé en cas d'extension d'indication. Ces modalités de tarification participent pleinement à l'attractivité du dispositif pour les laboratoires.

Toutefois, un double système de remises^305(*) s'applique afin de minorer le coût de l'accès précoce pour la sécurité sociale :

- une remise annuelle frappe le chiffre d'affaires réalisé sur chaque indication en accès précoce, selon un taux progressif^306(*). Cette remise peut être majorée, par exemple en cas de manquement de l'exploitant à ses obligations, lorsqu'est inscrite au remboursement une spécialité couvrant les mêmes besoins thérapeutiques ou lorsque la procédure d'accès précoce est allongée par une durée excessive de fixation du tarif de droit commun. Les remises annuelles correspondent à 38 % du total de remises versées au titre de l'accès précoce ;

- une remise dite « de débouclage », versée à la fin de la période d'accès précoce et payable sur deux ans^307(*), vise à assurer la neutralité financière rétrospective de la libre fixation de l'indemnité par l'industriel, hors effets de trésorerie. Son montant est fixé pour faire correspondre rétroactivement le chiffre d'affaires réalisé par l'industriel sur l'indication considérée avec l'indemnité d'accès précoce, minoré par les remises annuelles, avec celui qui aurait prévalu si l'assurance maladie s'était acquittée, lors de la période d'accès précoce, du prix net de référence applicable^308(*). La remise de débouclage peut être à la charge de l'industriel ou de la sécurité sociale - dans l'immense majorité du cas, elle est à la charge de l'industriel. Les remises de débouclage représentent 62 % du total des remises versées au titre de l'accès précoce.

• L'accès précoce repose sur un équilibre vertueux, favorable tant aux patients qu'aux industriels, sans desservir l'assurance maladie. Comme l'indique très justement l'AIS : « ce dispositif présente un double intérêt, à la fois pour le patient qui bénéficie d'un traitement sans attendre que les procédures de remboursement soient terminées ; mais aussi pour le laboratoire, parce que le prix pratiqué par le laboratoire est public et sert de référence dans les négociations de prix à l'étranger. Dans le même temps, l'assurance maladie n'est pas pénalisée puisque le laboratoire rembourse le trop-perçu à l'issue des négociations tarifaires »^309(*). Ce dernier constat mérite toutefois d'être nuancé : la possibilité laissée à l'industriel de fixer une indemnité libre pour son médicament pendant la période d'accès dérogatoire peut en effet produire un effet d'ancrage pour les négociations tarifaires de droit commun, occasionnant un coût indirect, de plus long terme et difficilement quantifiable, lié à l'accès précoce.

Si le coût du dispositif demeure globalement limité du fait de l'application des remises annuelles et de la remise de débouclage, il suit une tendance très dynamique. Le montant de dépenses brutes, c'est-à-dire hors toutes remises, a quintuplé depuis l'instauration des accès précoce : en 2020, les ATU avaient représenté 311 millions d'euros de dépenses, un montant cinq fois inférieur au coût brut de l'accès précoce en 2023, soit 1,5 milliard d'euros. Il apparaît concentré autour d'une minorité de spécialités : 90 % des dépenses brutes étaient attribuables à 21 % des spécialités, principalement des anticancéreux (75 % des dépenses brutes, 50 % des couples spécialité/ indication).

Ces deux montants sont, cependant, difficilement comparables, dans la mesure où - en l'absence de remises annuelles dans le cadre de l'ATU - le montant brut correspondait au montant net de dépenses pour l'assurance maladie. Or le montant net de l'accès précoce, c'est-à-dire le montant brut écrêté des remises annuelles, est nettement plus contenu : il atteint 472 millions d'euros en 2022 et 633 millions d'euros en 2023 (+ 34 % sur un an) - ce qui constitue tout de même un doublement du coût avant application des remises de débouclage par rapport à la dernière année pleine du régime ATU, en 2020.

Dépenses brutes et nettes de remises annuelles d'ATU (2018-2020)
et d'accès précoce (2021-2023)

Source : Rapport évaluant l'impact de la refonte des modalités d'accès et de prise en charge des nouveaux médicaments innovants

Pour comprendre l'emprise réelle du dispositif sur les finances sociales, il convient de s'intéresser aux dépenses dites « super nettes », c'est-à-dire aux dépenses après déduction des remises annuelles et des remises de débouclage. Le montant de ces dernières dépend du nombre de spécialités en sortie d'accès précoce sur une année donnée, de leur volume de vente et, surtout, de l'écart de prix observé entre l'indemnité réclamée par l'industriel et le tarif fixé en lien avec le CEPS. Les remises de débouclage contribuent également à limiter la hausse du coût du dispositif d'accès précoce pour l'assurance maladie, leur montant ayant crû de 177 millions d'euros en 2018 à 285 millions d'euros en 2023.

En définitive, compte tenu de l'application de l'ensemble des remises, le coût super net du dispositif d'accès précoce pour l'assurance maladie a été contenu à 238 millions d'euros en 2022 et 348 millions d'euros en 2025.

Montants de remises de débouclage par an au titre des ATU (2018-2020)
et des accès précoces (2021-2023)

Source : Commission des affaires sociales d'après le rapport évaluant l'impact de la refonte des modalités d'accès et de prise en charge des nouveaux médicaments innovants

En l'espace de cinq ans, l'accès précoce s'est affirmé comme la modalité privilégiée d'accélération de la prise en charge des innovations thérapeutiques : comme l'indique le rapport d'activité 2025 de la CT, 67 % des médicaments ayant obtenu une ASMR I à III en 2025 avaient déjà été rendus accessibles aux patients via l'accès précoce, avant leur inscription au remboursement en droit commun. En élargissant aux ASMR IV, ce sont 35 % des médicaments innovants qui ont bénéficié d'un accès précoce avant leur prise en charge de droit commun en 2025 selon les données du Leem, un total toutefois inférieur à celui qui avait prévalu en 2024 (48 %) et en 2023 (53 %).

Recours à l'accès précoce des médicaments évalués comme présentant une ASMR I à IV entre 2022 et 2025

Source : Commission des affaires sociales d'après les données du Leem

Une évaluation globalement cohérente des demandes transmises,
malgré un grand nombre d'ASMR V pour des spécialités
ayant bénéficié d'un accès précoce

À date, 176 spécialités ayant fait l'objet d'une demande d'accès précoce ont été évaluées par la commission de la transparence au titre d'une inscription à la prise en charge de droit commun.

L'étude du SMR et de l'ASMR attribués aux spécialités ayant fait l'objet d'une demande d'accès précoce démontre le niveau satisfaisant de cohérence des évaluations réalisées par la HAS malgré l'immaturité des données présentées : les médicaments auxquels l'accès précoce a été accordé tendent à présenter des niveaux de SMR et d'ASMR nettement supérieurs à ceux attribués aux médicaments s'étant vu opposer un refus de prise en charge précoce.

Ainsi, le taux de SMR important atteint 90 % pour les spécialités ayant bénéficié d'un avis favorable à l'accès précoce, contre 39 % pour celles ayant reçu un avis défavorable^310(*). Réciproquement, alors qu'une seule spécialité s'étant vu octroyer un accès précoce a été sanctionnée d'un SMR insuffisant, tel est le cas de 20,5 % de celles pour lesquelles la demande a été refusée.

Répartition des niveaux d'ASMR attribués en fonction
du statut sur les décisions d'accès précoce

Source : Commission des affaires sociales d'après les données de la HAS

Le constat est similaire pour ce qui concerne l'ASMR : 40 % des spécialités ayant bénéficié d'un avis favorable au remboursement représentent un progrès thérapeutique au moins modéré, contre 2,3 % à peine pour celles qui ont subi un avis défavorable. Moins du cinquième des premières n'ont finalement pas bénéficié d'une amélioration du service médical rendu, contre 50 % des secondes. La part d'ASMR V en sortie d'accès précoce demeure toutefois élevée, démontrant des lacunes dans la prédiction de la valeur à long terme des innovations, traduisant pour partie l'irréductible incertitude qui y est associée. Le renforcement des exigences de la CT pour se prononcer sur la présomption d'innovation, dans sa nouvelle doctrine datée de 2025, vise à y apporter une réponse.

Répartition des niveaux d'ASMR attribués en fonction
du statut sur les décisions d'accès précoce

Source : Commission des affaires sociales d'après les données de la HAS

• Par conséquent, ce dispositif concentre les éloges : perçu comme « très favorable à la France, dans un contexte global plus compliqué »^311(*) et comme un « avantage concurrentiel probant du système français à l'échelle européenne »^312(*), il permet « une intégration anticipée sur le marché français, accélère la diffusion de l'innovation médicale auprès des patients, et garantit un cadre transparent et structuré pour la prise en charge et le recueil de données en vie réelle »^313(*) selon la DGS.

Le G5 Santé est, quant à lui, particulièrement élogieux vis-à-vis de l'accès précoce pré-AMM, qui constitue le coeur de cible philosophique du dispositif, estimant que « la France fait figure d'exception européenne en permettant une prise en charge financière précoce avant l'AMM, ce qui constitue un atout fort pour les exploitants »^314(*). La FHF y voit une modalité « absolument essentiel[le] dans un secteur fortement concerné par l'innovation », rappelant que « les traitements mis à disposition de manière anticipée à leurs autorisations de mise sur le marché ont pu sauver des vies (ex : antirétroviraux dans le traitement du VIH) »^315(*).

Il convient en effet de relever que les exigences réglementaires strictes quant au délai d'instruction des demandes garantissent des résultats particulièrement probants concernant l'accélération de l'accès aux médicaments : il faut en effet compter 72 jours en moyenne entre l'attribution de l'AMM et l'accès aux patients au titre de l'accès précoce, un total 448 jours moins long que pour le reste des médicaments en France.

Délais d'accès au marché médians en Europe pour une primo-inscription
sur les listes

Source : Leem

Ce dispositif attise par conséquent l'intérêt de pays étrangers, qui sollicitent fréquemment la HAS pour « mieux comprendre le système d'accès précoce français, pour alimenter leurs réflexions sur la prise en charge de l'innovation »^316(*).

Bilan de l'accès précoce à quatre ans

Source : HAS

(2) L'accès direct : un dispositif de prise en charge anticipée pour les médicaments évalués comme innovants et efficaces dans l'attente de leur inscription au remboursement de droit commun, encore peu mobilisé

Dans l'objectif d'anticiper l'accès aux médicaments reconnus comme innovants et efficaces mais encore non inscrits à la prise en charge de droit commun pour les patients, l'accès direct a été institué par l'article 62 de la LFSS pour 2022^317(*) sous la forme d'une expérimentation de deux ans, mise en oeuvre du 9 juillet 2023 au 9 juillet 2025, avant d'être prolongé de deux ans par l'article 88 de la LFSS pour 2026^318(*).

L'article 34 du PLFSS pour 2026 :
une tentative de réforme des accès dérogatoires avortée, faute de concertation

L'article 34 du PLFSS pour 2026 proposait plusieurs mesures visant à réformer les différents accès dérogatoires.

En premier lieu, il entendait pérenniser l'accès direct et l'élargir aux molécules bénéficiant d'une inscription à la prise en charge en ville pour au moins l'une de ses indications.

Afin d'articuler l'accès direct et l'accès précoce, l'article 34 proposait une lourde réforme de ce dernier, en supprimant l'accès précoce post-AMM sauf pour les spécialités présentant des données cliniques trop immatures. Dans le même mouvement, il limitait la durée de prise en charge maximale au titre de l'accès précoce à trois ans. Il opérait également des modifications sur les critères d'octroi, réservant l'accès précoce aux indications « cliniquement pertinentes » et non seulement « précises » comme le prévoit le droit en vigueur, et supprimant la condition d'impossibilité de différer le traitement, jugée redondante avec le cumul des critères d'absence de traitement approprié et de présomption d'innovation. Enfin, l'article 34 prévoyait d'exiger de l'industriel la fourniture à titre gracieux du médicament au titre des continuités de traitement^319(*), applicables à la fin de la période d'accès dérogatoire en l'absence d'inscription à la prise en charge de droit commun.

Pour ce qui concerne l'accès compassionnel, l'article 34 se bornait à préciser les critères : le critère d'absence de recherche impliquant la personne humaine se serait entendu au niveau national ou international, tandis que l'absence de traitement approprié ne se serait appliquée qu'au territoire national. Les modalités de continuité de traitement en accès compassionnel étaient également modifiées dans le projet de loi du Gouvernement.

Enfin, l'article 34 supprimait l'accès temporaire, jamais mis en oeuvre par le Gouvernement.

Face à l'insuffisance de la concertation préalable pour cette mesure, le Parlement s'était opposé à la réforme des accès dérogatoires prévue par l'article 34, supprimée au Sénat pour lui substituer une prolongation de deux ans de l'expérimentation de l'accès direct^320(*). La commission des affaires sociales du Sénat avait « accueilli avec une certaine réserve les dispositions de l'article 34 », s'émouvant « des évolutions apportées au régime de l'accès précoce, qui pourraient fragiliser ce dispositif pourtant plébiscité par les industriels et reconnu pour son rôle déterminant dans l'accès aux médicaments innovants pour les patients »^321(*).

• L'accès direct constitue une modalité de prise en charge dérogatoire pour des médicaments évalués comme présentant un SMR majeur ou important et une ASMR I à IV^322(*) dans une indication, dans l'attente de l'aboutissement des négociations tarifaires et de leur inscription à la prise en charge de droit commun. Il doit être noté que ce champ recoupe partiellement celui de l'accès précoce post-AMM, lorsque la demande intervient après l'évaluation par la HAS^323(*).

L'accès direct ne peut être accordé ni en cas d'octroi d'un accès précoce dans la même indication, ni lorsque le médicament bénéficie, dans une autre indication, d'une prise en charge en ville ou d'un accès compassionnel avec dispensation officinale. Lorsque la spécialité est classée dans la catégorie des médicaments réservés à l'usage hospitalier, l'accès direct est en outre subordonné au remplissage, par cette dernière, des conditions d'inscription sur la liste en sus^324(*).

• La demande d'accès direct, qui peut concerner une ou plusieurs indications, est adressée par l'industriel aux ministres compétents dans le mois suivant l'avis de la commission de la transparence de la HAS. Un délai moyen de 58 jours s'écoule entre le dépôt et la publication au Journal officiel ouvrant droit à la prise en charge, faisant de l'accès direct un dispositif d'une remarquable réactivité.

• Comme pour l'accès précoce, les médicaments bénéficiant d'un accès direct bénéficient d'un régime de prise en charge intégrale, en sus des tarifs hospitaliers, sur la base d'une indemnité librement fixée par l'industriel ou, lorsqu'il existe, du prix maximal de vente prédéterminé.

Ce régime de prise en charge dérogatoire ne s'applique toutefois que pour une durée maximale^325(*) d'un an, non renouvelable.

En l'absence d'accord avec le CEPS sur le prix à accorder à la spécialité en droit commun dans un délai de dix mois à compter de la prise en charge, il est prévu que ce comité puisse fixer unilatéralement le prix de vente au public, le prix de cession, le tarif de responsabilité et le prix limite de vente aux établissements. C'est pourquoi le dispositif d'accès direct est à ce jour surtout mobilisé par les laboratoires dans des situations où la négociation de prix s'annonce simple, c'est-à-dire lorsqu'il existe un comparateur clairement identifié laissant augurer un prix acceptable pour l'industriel.

Des remises et une remise de débouclage, suivant le régime de l'accès précoce, s'appliquent également aux médicaments bénéficiant d'un accès direct. Elles permettent notamment d'assurer la neutralité financière rétroactive du dispositif.

• En raison d'un champ restreint, mais aussi du cumul de l'impossibilité de renouveler l'accès direct au-delà d'un an et de la faculté laissée au CEPS de définir unilatéralement les tarifs après dix mois de prise en charge, peu d'industriels ont opté pour cet accès, « dont l'attractivité reste faible »^326(*) selon l'Alliance maladies rares.

Seuls six médicaments y ont eu recours pendant la première vague d'expérimentation, tandis que trois nouvelles spécialités ont été incluses dans le dispositif depuis sa prolongation. Au total, « depuis la mise en place du dispositif en 2023, 9 demandes d'accès direct ont été déposées et ont toutes donné lieu à une autorisation d'accès direct »^327(*), représentant au total 15 couples spécialités/indication et 45 000 patients traités. La DGS relève que l'ensemble des médicaments autorisés « présente un SMR important, dont 3 avec une ASMR III et 6 avec une ASMR IV »^328(*).

Les dépenses associées au dispositif restent donc à ce stade très limitées : le coût net de remises pour l'assurance maladie de la première expérimentation est évalué à 14,6 millions d'euros.

Bilan des différents accès dérogatoires pour les médicaments

Accès dérogatoires	Nombre de produits	Principales indications	Nombre de patients	Délai médian d'instruction	Coût brut	Coût net de remises
Accès Précoce	223 décisions rendues pour les premières demandes dont 152 qui ont fait l'objet d'une décision favorable d'AP (68 %) entre 2021 et 2025	Oncologie-cancérologie Endocrinologie et métabolismes Hématologie	Plus de 140 000 patients entre 2021 et 2025	80 jours en 2025	2022 : 982 M€ (rapport AP/AC) 2023 : 1,5 Md€ (rapport AP/AC)	2022 : 472 M€ (rapport AP/AC) 2023 : 633 M€ (rapport AP/AC)
Accès Compassionnel	En 2022 : 21 709 autorisations d'accès compassionnel En 2023 : 19 191 AAC Hors renouvellements	Oncologie Neurologie Maladies infectieuses et émergentes	Plus de 90 300 patients entre le 1^er juillet 2021 et fin 2023	Les délais de réponse de l'ANSM aux demandes d'accès compassionnel ne sont pas fixés réglementairement : décision immédiate		Remises annuelles 44 M€ en 2022, et 66 M€ en 2023
Cadre de prescription compassionnelle	En 2023 : 38 spécialités en RTU/CPC	Oncologie Immunologie		658 jours (date de signalement et date d'établissement du CPC)
Accès Direct	15 couples spécialités - indication (9 médicaments différents) En avril 2026, 7 couples spécialités - indication sont en cours (3 médicaments)	Hématologie Dermatologie Oncologie	En 2025 : environ 25 000 patients (données Cnam) Environ 20 000 (données ATIH) Au total, environ 45 000 patients traités	58 jours entre la demande de prise en charge et la publication de l'arrêté au Journal Officiel

Source : DGS

b) Les accès dérogatoires pour les dispositifs médicaux : des dispositifs encore immatures et insuffisamment attractifs

Pour accélérer l'accès des patients aux innovations dans le champ des dispositifs médicaux, le législateur a également introduit trois accès dérogatoires spécifiques à ces produits de santé :

- le forfait innovation, qui permet une prise en charge dérogatoire conditionnée à la réalisation d'une étude clinique ou médico-économique, s'adressant aux dispositifs médicaux^329(*) présumés innovants mais présentant un faible niveau de maturité ;

- la prise en charge transitoire (PECT), réservée aux dispositifs médicaux et prestations associées relevant du champ de la LPPR, susceptibles d'être innovants et disposant d'un marquage CE dans l'indication considérée ;

- la prise en charge anticipée des dispositifs médicaux numériques (Pecan), destinée aux DMN disposant d'un marquage CE dans l'indication considérée et présumés innovants, qu'ils soient à visée thérapeutique et visent une inscription sur la LPPR ou à visée de télésurveillance médicale et ambitionnent une inscription sur la LATM.

Ces différents accès dérogatoires rencontrent un succès modéré auprès des industriels, qui les plébiscitent nettement moins que leurs homologues du médicament : seules quelques demandes sont émises chaque année, avec des taux d'admission globalement faibles^330(*). Si le Cnop attribue cette situation au fait que « les modalités spécifiques semblent peu connues »^331(*), le Snitem relève que « les dispositifs PECT et Pecan sont perçus par les entreprises comme des leviers utiles mais insuffisamment attractifs à ce stade », arguant que « la majorité des industriels interrogés lors de notre étude considèrent que les accès dérogatoires ne facilitent pas ou peu l'accès au marché français, ou seulement de manière marginale »^332(*).

Ainsi, ces dispositifs « ne constituent pas un critère déterminant pour les décisions d'investissement » et « ne suffisent pas à faire de la France un pays de premier lancement pour les innovations, même s'ils témoignent d'une volonté institutionnelle de soutenir l'innovation, en particulier dans le numérique »^333(*).

Deux points, évoqués plus en détail infra, sont susceptibles d'expliquer la faible mobilisation de ces dispositifs : d'une part, l'impossibilité pour l'industriel de fixer le tarif du DM innovant ; d'autre part, le manque de flexibilité des conditions de prise en charge, notamment au niveau de la durée.

(1) Le forfait innovation permet la prise en charge anticipée de dispositifs médicaux présumés innovants présentant des données d'efficacité clinique ou médico-économique immatures, à condition que soit réalisée une étude clinique ou médico-économique

Mis en place en 2009^334(*) et plusieurs fois réformé depuis, le forfait innovation^335(*) permet la prise en charge forfaitaire d'un dispositif médical, d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou d'un acte présumé innovant et dont les données disponibles sont trop immatures pour justifier, à ce stade, une inscription au remboursement de droit commun, à condition que soit produite une étude attestant de son efficacité clinique ou médico-économique.

Il permet en pratique à un industriel ou un conseil national professionnel d'obtenir la prise en charge financière de sa technologie dès la mise en place de l'étude clinique qui établira la preuve de son efficacité. 

• Pour en bénéficier, il convient que le produit ou l'acte remplisse l'ensemble des critères d'éligibilité suivants :

- il présente un caractère de nouveauté autre qu'une simple évolution technique^336(*) ;

- les risques liés à son utilisation ont été caractérisés par des études disponibles^337(*) ;

- des études préalables établissent qu'il est en mesure d'apporter un bénéfice thérapeutique, diagnostique ou pronostique important et susceptible de satisfaire un besoin non ou insuffisamment couvert, ou de réduire les dépenses de santé sous réserve d'être aussi cliniquement pertinent que les comparateurs^338(*) ;

- les données disponibles sont trop immatures pour justifier l'attribution d'un SA suffisant, et le produit ou l'acte n'a jamais fait l'objet d'une prise en charge dans les indications revendiquées^339(*) ;

- l'industriel s'engage à effectuer une étude complémentaire permettant de réunir l'ensemble des données manquantes nécessaires pour évaluer le produit ou l'acte^340(*), présentant un niveau de faisabilité raisonnable au regard du budget prévisionnel^341(*).

• Le dossier est présenté par l'industriel^342(*) à la HAS, qui rend un avis sur l'éligibilité du dispositif médical sous 75 jours. Par la suite, le ministère de la santé évalue le budget prévisionnel de l'étude et le coût global de la prise en charge et attribue, le cas échéant, le forfait innovation sous 45 jours.

• Le forfait innovation ouvre droit à une prise en charge intégrale du dispositif médical, selon un prix déterminé en fonction des tarifs nets des produits à visée thérapeutique comparable, des tarifs constatés dans d'autres pays européens et des volumes prévisionnels^343(*). Cette prise en charge couvre la période de la durée de l'étude à conduire, ainsi que la durée d'évaluation par la HAS et, le cas échéant, des négociations tarifaires^344(*).

• Entre 2015 et 2023, 23 dispositifs médicaux ont fait l'objet d'une demande de forfait innovation, et dix d'entre elles ont reçu un avis favorable de la HAS. En 2025, quatre demandes ont été émises, selon les données de l'AIS.

Un exemple de test diagnostique admis au remboursement
après un forfait innovation

En 2023, pour la première fois, la HAS a évalué en vue d'une prise en charge pérenne par l'assurance maladie, une technologie de santé qui avait obtenu en 2017 un avis favorable pour un forfait innovation : le test METAglut1. Il s'agit d'un test sanguin, fabriqué par la société française Metafora permettant de rendre moins invasif le diagnostic pédiatrique d'une maladie rare, le syndrome du déficit en transporteur de glucose de type 1 (Glut-1), appelée aussi maladie de De Vivo. Cette pathologie est une forme atypique d'épilepsie qui ne se traite pas avec l'aide de médicaments mais avec un régime alimentaire spécifique. Jusqu'alors, son diagnostic reposait principalement sur la mesure de la glycorachie, c'est-à-dire de la concentration en glucose dans le liquide cérébrospinal du jeune enfant, prélevé par une ponction lombaire, pratique invasive parfois difficilement acceptée par les parents.

Pour évaluer le test METAglut1 en vue de son remboursement, la HAS a pris en compte les résultats rapportés par l'étude clinique réalisée dans le cadre du forfait innovation qui ont confirmé que les performances diagnostiques de ce test - reposant sur une simple prise de sang - sont du même ordre que celles de la glycorachie. La HAS s'est ainsi prononcée en faveur du remboursement de ce test sanguin, performant et plus simple à mettre en oeuvre que le diagnostic actuel, en lui octroyant une amélioration de service attendu de niveau II.

Source : Site internet de la HAS

Procédure d'instruction du forfait innovation

Source : HAS

(2) La prise en charge transitoire : un dispositif d'accès anticipé aux innovations susceptibles de faire l'objet d'une inscription sur la LPPR

• Instituée par la LFSS pour 2020^345(*), la PECT est un dispositif de prise en charge des dispositifs médicaux bénéficiant d'un marquage CE^346(*) et, le cas échéant, des prestations associées, ayant une finalité thérapeutique ou de compensation du handicap, relevant du champ de la LPPR et susceptibles d'être innovants^347(*).

Comme l'indique la HAS, « elle permet leur prise en charge de manière dérogatoire en attendant, le cas échéant, la prise en charge de droit commun via la LPPR. Ainsi, la PECT a pour objectif de favoriser un accès rapide des patients à des produits de santé prometteurs »^348(*), dans l'attente que l'industriel finalise son dossier d'évaluation de droit commun.

Il s'agit donc d'un mécanisme de prise en charge réservé à des DM plus matures que le forfait innovation, susceptibles d'être inscrits sur la LPPR à brève échéance. La PECT est ainsi supposée permettre une transition entre la fin du développement clinique et le remboursement de droit commun.

• À la demande de l'industriel, la Cnedimts est chargée d'émettre un avis sur l'admissibilité du produit à la PECT dans une indication considérée, sur le fondement de sept critères, pour certains analogues à ceux de l'accès précoce. Le dispositif médical candidat doit^349(*) :

- traiter une maladie grave ou rare ou compenser un handicap ;

- intervenir sur un besoin non ou mal couvert, dans lequel il n'existe pas de comparateur pertinent ;

- être susceptible d'apporter une amélioration significative de l'état de santé ou de la compensation du handicap ;

- être susceptible d'être innovant, notamment en présentant un caractère de nouveauté autre qu'une simple évolution technique ;

- être susceptible, au vu des résultats des études cliniques, de présenter un rapport bénéfice / risque favorable ;

- faire l'objet d'études en cours susceptibles d'amener, sous douze mois, des données suffisantes à son évaluation de droit commun ;

- ne pas être éligible à la Pecan.

Cette approche conduit la Cnedimts à déployer une analyse de la qualité méthodologique du plan de développement clinique : pertinence des critères de jugement, calendrier des études et adéquation entre les données attendues et les exigences futures d'inscription sur la LPPR font à ce titre l'objet d'une attention particulière. Le coeur de l'évaluation ne réside donc pas uniquement dans une pré-appréciation du SA et de l'ASA, mais aussi dans la probabilité que ceux-ci puissent être définitivement évalués à court terme.

Pour bénéficier de la PECT, l'industriel est tenu de respecter un certain nombre de conditions. Il doit notamment demander l'inscription du DM concerné à la LPPR sous douze mois, et informer les ministres concernés de la temporalité de leur demande de prise en charge^350(*).

• La HAS dispose de 60 jours, à compter de la réception du dossier complet, pour rendre un avis sur l'éligibilité d'un DM à la PECT à l'aune des sept critères qu'elle est chargée d'évaluer ainsi que de la robustesse et de la crédibilité scientifique du dossier et des études en cours. Dans les faits, le délai médian de traitement des dossiers atteint 28 jours en 2025. Cette particulière célérité dans l'évaluation de l'éligibilité s'explique tant par l'engagement des équipes de la HAS que par le faible nombre de dossiers à instruire^351(*).

Sur le fondement de l'avis rendu par la HAS, il revient aux ministères de la santé et de la sécurité sociale d'arrêter l'inscription du dispositif médical candidat à la prise en charge transitoire.

• Lorsque le ministère octroie la PECT, s'engage une phase de négociation sur le montant de la compensation à attribuer. Contrairement aux exploitants de médicaments dans le cadre de l'accès précoce, les industriels ne disposent pas de la faculté de fixer librement le prix des dispositifs médicaux pour la PECT.

Il revient, certes, à l'exploitant d'indiquer le montant de la compensation maximale qu'il réclame, mais le ministère est fondé à s'opposer au tarif proposé. En pareille hypothèse, le ministère fixe le niveau de la compensation : l'industriel peut alors accepter l'offre ou renoncer à sa demande^352(*). L'assurance maladie prend intégralement à sa charge le dispositif médical le long de la période d'accès dérogatoire, au tarif ainsi déterminé.

Lorsque la compensation pour la PECT est supérieure au prix net fixé par les négociations tarifaires de droit commun^353(*) ou, en l'absence d'admission à une prise en charge au titre de la LPPR, à un prix de référence déterminé par le CEPS, un mécanisme de remise de débouclage s'applique, sur le modèle de l'accès précoce, détaillé supra.

• Les phases amont et aval^354(*) de l'instruction par la HAS, et notamment la phase de décision sur le montant de la compensation, apparaissent particulièrement longues et « annulent largement le bénéfice temporel attendu »^355(*) selon le Snitem, qui fait état d'un délai médian de 283 jours entre le dépôt de la demande et le début de la prise en charge transitoire.

La PECT est accordée pour un an au moins et est interrompue lorsque l'industriel ne dépose pas, dans les douze mois suivant l'émission de sa demande d'accès dérogatoire, une demande d'évaluation au titre de la LPPR. Le choix de fixer le point de départ du délai de douze mois est critiqué car il peut conduire, au vu des délais d'instruction, à ce que la PECT soit suspendue quelques mois à peine après avoir commencé à produire ses effets, avec un risque de ruptures de prise en charge.

Toutefois, un renouvellement d'un an est possible si l'industriel dépose une demande d'inscription sur la LPPR dans les 12 mois suivant l'échéance de la première période de prise en charge.

Procédure d'instruction des demandes de PECT

Source : HAS

Avec quatorze demandes émises depuis la mise en place de la PECT en 2021^356(*), le dispositif demeure assez confidentiel, d'autant qu'un ralentissement considérable est à observer. Ainsi, seuls quatre dossiers ont été déposés depuis 2023. On ne dénombre que six avis favorables rendus par la HAS, le dernier en date remontant à 2023.

Évolution du nombre de dossiers de PECT traités,
d'avis favorables et du délai d'évaluation par la HAS

Source : Commission des affaires sociales d'après la HAS

(3) La Pecan, un dispositif de prise en charge anticipée centrée sur les dispositifs médicaux numériques

Soucieux d'offrir aux dispositifs médicaux numériques un mécanisme de prise en charge dérogatoire et anticipée adapté à leurs caractéristiques, le législateur a introduit la Pecan^357(*) avec la LFSS pour 2022^358(*).

• Ce dispositif, ouvert aux DMN à visée thérapeutique destinés à une inscription sur la LPPR et aux DMN de télésurveillance médicale appelés à être inscrits sur la LATM, ouvre droit, pour une durée d'un an non renouvelable, à une prise en charge dérogatoire de dispositifs médicaux numériques présumés innovants, bénéficiant d'un marquage CE dans l'indication considérée et susceptibles d'être prochainement suffisamment matures pour que soit envisagée leur prise en charge de droit commun.

L'attribution de la Pecan est également subordonnée à la certification, par l'Agence du numérique en santé, de la démonstration de conformité aux règles relatives à la protection des données personnelles ainsi qu'aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité applicables, apportée par l'exploitant.

La présomption d'innovation peut découler d'un bénéfice clinique ou d'un progrès dans l'organisation des soins, étant entendu que, dans ce second cas, le progrès ne saurait altérer la qualité des soins^359(*). Elle est évaluée compte tenu des données disponibles, au regard d'éventuels comparateurs pertinents, et doit pouvoir être étayée par des études en cours de nature à permettre à l'industriel de déposer une demande d'inscription sur la LPPR sous six mois ou sur la LATM sous neuf mois à compter de l'entrée dans le dispositif, des délais qui apparaissent particulièrement courts. La pertinence de l'étude, mais aussi sa méthodologie et son calendrier constituent donc un élément déterminant de l'évaluation de l'admissibilité à la Pecan.

• L'encadrement réglementaire des délais d'instruction des demandes de Pecan est identique à celui de la PECT : la Cnedimts dispose donc d'un délai de 60 jours pour rendre un avis sur l'admissibilité d'un DMN à la Pecan. Dans les faits, le délai moyen de traitement constaté avoisine 32 jours, soit près de moitié moins que le plafond réglementaire. Au total, le délai médian entre le dépôt de la demande et la publication au Journal officiel atteint donc une longueur satisfaisante de 98 jours.

• Les conditions de prise en charge des DMN au titre de la Pecan sont analogues à celles prévalant en droit commun : il s'agit donc d'une prise en charge forfaitaire, arrêtée par le ministère de la santé, composée d'un forfait opérateur et d'un forfait technique du même montant que ceux prévus au titre de la LATM^360(*).

• Douze demandes de Pecan ont été émises depuis que le dispositif a été rendu opérationnel, donnant lieu à quatre avis favorables de la Cnedimts. Le recours à la Pecan, comme celui à la PECT pour les dispositifs médicaux traditionnels, demeure donc particulièrement limité. En 2025, un avis favorable a été rendu à un dispositif de télésurveillance médicale, contre quatre avis défavorables, motivés à chaque fois par une absence de présomption d'innovation et, dans trois des quatre cas, par une inadaptation des études en cours. Cette dernière est fréquemment causée par l'absence de démonstration que les données collectées permettront effectivement une inscription à la prise en charge de droit commun dans les délais impartis. Au total, le coût net du dispositif atteint 8,79 millions d'euros pour l'ensemble de la période de vigueur du dispositif, selon la DGS.

Bien que « la HAS s'efforce d'accompagner au mieux pour expliquer les dispositifs, les dossiers à déposer, et ses méthodes d'évaluation », notamment avec l'élaboration d'un guide à l'attention des exploitants intéressés par ces dispositifs et par le biais de rencontres précoces, il semble donc que les industriels demeurent insuffisamment informés sur les attentes de la Cnedimts, ou que ces dernières s'avèrent difficile à satisfaire compte tenu des spécificités du dispositif médical. La HAS rappelle en ce sens que « pour le DM et encore plus les DMN, l'écosystème est moins mature que le médicament »^361(*).

Dans ces conditions, il est permis d'estimer que la PECT et la Pecan ne remplissent pas leur ambition d'anticiper et de favoriser l'accès aux dispositifs médicaux et aux DMN innovants. Les entreprises du secteur soulignent ainsi « une dissonance entre la communication institutionnelle et la réalité opérationnelle, génératrice de déceptions et de renoncements »^362(*).

Le faible nombre de dossiers traduit, d'une part, un défaut d'attractivité financière pour les industriels, particulièrement pour ce qui concerne la Pect. Il est toutefois également à mettre en relation avec le caractère particulièrement exigeant des deux dispositifs, dont les critères, enserrés dans des délais rigides, supposent un développement clinique déjà très avancé.

Si la comparaison avec le succès de l'accès précoce est tentante, elle serait cependant partiellement fallacieuse. Il convient en effet de rappeler que peu de DM bénéficient de la reconnaissance d'une ASA lors de leur évaluation de droit commun, ce qui traduit tout à la fois une moindre dynamique de l'innovation dans le secteur et de plus amples difficultés pour les industriels à produire le niveau de preuve requis pour démontrer l'existence d'une amélioration du service attendu Le caractère limité du nombre de DM bénéficiant d'une ASA I à IV ne peut se traduire que par un moindre vivier de produits éligibles aux accès anticipés.

Évolution du nombre de dossiers de Pecan traités,
d'avis favorables et du délai d'évaluation par la HAS

Source : Commission des affaires sociales d'après la HAS

2. Des axes d'amélioration identifiés pour garantir la soutenabilité des accès dérogatoires tout en préservant leur attractivité

Les dispositifs d'accès dérogatoires aux médicaments présentent, dans l'ensemble, un niveau d'attractivité satisfaisant pour les industriels, de nature à garantir une mise à disposition anticipée des innovations aux patients français. Les rapporteures se satisfont de ces succès, particulièrement de celui de l'accès précoce : il convient donc de ne pas bouleverser l'édifice législatif et réglementaire construit.

Pour autant, les rapporteures estimeraient pertinent que soient entreprises certaines évolutions afin d'alléger la charge administrative, encore lourde, qui pèse sur les industriels de sorte à rationaliser les efforts qui leur sont demandés, sans compromettre la sécurité sanitaire des dispositifs.

L'accès précoce, qui constitue la pierre angulaire de la politique de mise à disposition anticipée des médicaments innovants aux patients, fait quant à lui face à des enjeux spécifiques de soutenabilité de la dépense, celle-ci demeurant très dynamique malgré les mécanismes de remises applicables. Si ces enjeux relèvent du moyen terme davantage que du court terme, il importe toutefois dès aujourd'hui de veiller à ce que ce dispositif, largement plébiscité par les industriels, ne soit pas victime de son succès. Une dérive incontrôlée de ses dépenses susciterait en effet, à n'en pas douter, un risque de resserrement des critères d'octroi, au détriment des patients.

Quant aux modalités d'accès dérogatoires aux dispositifs médicaux, elles démontrent une faible attractivité ou, du moins, une faible applicabilité compte tenu des critères aujourd'hui en vigueur. Cela appelle à une réflexion plus globale sur l'architecture des dispositifs existants, qui pourrait être inspirée des succès rencontrés sur le champ du médicament.

a) Accélérer l'inscription au remboursement de droit commun des médicaments bénéficiant d'une autorisation d'accès précoce

• Comme les développements supra l'ont démontré, la mise en oeuvre de l'accès précoce constitue une réussite indéniable pour garantir que les patients en impasse thérapeutique puissent accéder aux innovations thérapeutiques susceptibles de les concerner aussi rapidement que la prudence le permet. Efficace, le dispositif garantit une mise à disposition anticipée de plusieurs mois, voire de plusieurs années aux médicaments innovants, et parvient à viser au premier chef les innovations les plus significatives.

Les rapporteures sont donc particulièrement attachées à préserver l'esprit vertueux de ce dispositif, qu'elles jugent, dans l'ensemble, équilibré.

• Préserver ce dispositif suppose toutefois également de garantir sa soutenabilité financière pour l'assurance maladie, afin d'éviter d'avoir à prendre, plus tard, des mesures d'urgence de nature à compromettre son attractivité. En effet, les dépenses nettes de remises du dispositif ont augmenté d'un tiers rien qu'entre 2022 et 2023 - il fait peu de doute qu'elles dépasseront prochainement le milliard d'euros.

Dans cette optique, les rapporteures estiment qu'il convient de privilégier une gestion dynamique des spécialités autorisées en accès précoce plutôt que d'en restreindre les critères d'accès ou de revenir sur le principe de libre fixation de l'indemnité pour l'industriel. En effet, alors que la première option répond à un impératif de bonne gestion, la deuxième limiterait le nombre de patients susceptibles de bénéficier du dispositif, et la troisième attenterait lourdement à son attractivité pour les industriels et donc, in fine, à son effectivité.

• Or le principal effet pervers observé avec l'accès précoce s'avère précisément être son caractère désincitatif à l'aboutissement rapide des négociations tarifaires pour les médicaments qui en bénéficient, ce qui conduit à prolonger la durée d'accès précoce et à différer l'inscription à la prise en charge de droit commun.

En effet, un médicament ne bénéficiant pas d'un accès dérogatoire ne produit virtuellement aucun chiffre d'affaires avant son inscription à la prise en charge en droit commun : la négociation tarifaire s'inscrit donc dans un contexte d'urgence relative pour l'industriel, qui ne peut la faire tarder indéfiniment.

Au contraire, un médicament autorisé en accès précoce est remboursable par l'assurance maladie lors de la période de négociation de prix, qui plus est à un tarif librement fixé qui occasionne, malgré la remise de débouclage, une avance de trésorerie pour le laboratoire et sert de point d'ancrage tant pour la négociation domestique que pour les discussions tarifaires à l'étranger.

La possibilité de renouvellement offerte, y compris après l'échéance d'un accès précoce post-AMM, place alors l'industriel dans une situation particulièrement favorable pour la conduite des négociations tarifaires, qu'il peut être tenté de faire durer afin d'obtenir un prix aussi élevé que possible.

Dans ce cadre, les économistes et sociologues de la santé auditionnés s'accordent à déplorer le risque que l'accès précoce conduise, paradoxalement, à différer l'inscription à la prise en charge de droit commun. L'économiste de la santé Nathalie Coutinet estime ainsi qu'avec l'accès précoce, « les laboratoires ont intérêt à [...] faire durer le plus longtemps possible [les négociations tarifaires] »^363(*), tandis que le sociologue de la santé Étienne Nouguez confirme que « le dispositif d'accès précoce retarde l'aboutissement des négociations tarifaires, en faisant diminuer l'intérêt de l'industriel à faire un compromis sur le prix »^364(*).

Ces considérations théoriques trouvent, d'ores et déjà, une traduction empirique. Ainsi, le dernier rapport évaluant l'impact de la refonte des modalités d'accès et de prise en charge des nouveaux médicaments innovants^365(*) met en évidence que « le délai médian de négociations [tarifaires] est de 175 jours pour les couples spécialité-indication ayant bénéficié d'une autorisation d'AP tandis qu'il est de 70 jours pour ceux n'en n'ayant pas bénéficié ». Le champ de cette comparaison porte sur les médicaments d'ASMR I à IV inscrits à la prise en charge^366(*) avant le 20 août 2024. Si un léger biais peut provenir de la surreprésentation d'ASMR I à III parmi les spécialités ayant bénéficié d'un accès précoce, l'écart de plus de 100 jours entre les médianes de délais de négociation demeure éloquent.

Le nombre de séances de négociations est également supérieur pour les couples spécialités/indications ayant bénéficié d'un accès précoce. Le rapport précité en dénombre onze en médiane, contre sept pour les couples n'ayant pas bénéficié d'un accès précoce.

Délais et nombre de séances de négociation tarifaire pour les couples
spécialités/ indication ayant bénéficié ou non d'un accès précoce

Source : Rapport évaluant l'impact de la refonte des modalités d'accès et de prise en charge des nouveaux médicaments innovants

La longueur des négociations tarifaires en sortie d'accès précoce se traduit, en miroir, par un allongement de la durée de prise en charge dérogatoire. La HAS a pu constater cette tendance dans les bilans annuels qu'elle tire : le bilan à deux ans faisait apparaître une durée moyenne d'accès précoce de neuf mois, celui à trois ans de treize mois, et le dernier en date relève que les médicaments disponibles en accès précoce le restent en moyenne dix-sept mois.

• Si cette trajectoire devait se poursuivre, des préoccupations ne manqueraient pas de surgir quant à la soutenabilité et à l'efficacité du dispositif. Celles-ci seraient en effet compromises par la prise en charge prolongée en accès précoce de spécialités qui devraient, selon toute logique, désormais faire l'objet d'une prise en charge de droit commun ; une tendance qui n'apporte, du reste, aucune valeur thérapeutique ajoutée pour les patients.

Au surplus, une telle perspective pourrait mettre en danger la réactivité du dispositif d'accès précoce en engorgeant la HAS de demandes de renouvellement.

Lors de l'examen du PLFSS pour 2026, la HAS a ainsi indiqué que plus de 40 % des demandes d'accès précoce reçues concernent désormais des renouvellements d'autorisations, parfois même pour des « deuxième, troisième, voire maintenant quatrième renouvellement pour des médicaments qui disposent d'une AMM et d'une évaluation de droit commun depuis plusieurs années ».

Si, comme le note le Leem, ces renouvellements concernent également - et d'ailleurs principalement - des médicaments en accès précoce pré-AMM aux données encore insuffisamment matures pour justifier une évaluation de droit commun, il n'en reste pas moins que 12 % d'entre eux sont liés à des négociations tarifaires de plus de 500 jours, une durée manifestement excessive au regard de la célérité des négociations pour les médicaments innovants n'ayant pas bénéficié d'un accès précoce. À ce titre, ces renouvellements peuvent être regardés comme un détournement de l'accès précoce. Parce que de tels détournements sont minoritaires et ne concernent pas l'ensemble des industriels bénéficiant de l'accès précoce, il est indispensable de les combattre pour éviter que les exploitants ne tirant pas de bénéfices indus de l'accès précoce ne se trouvent pénalisés. Aucune donnée n'a été communiquée à la mission concernant la part de renouvellements liés à des négociations tarifaires excédant dix mois ou un an.

• Si la durée de prise en charge précoce et, conséquemment, le nombre de renouvellements devaient continuer à augmenter, un allongement des délais d'évaluation des demandes par la HAS deviendrait, à terme inévitable. Ce, d'autant que la Haute Autorité rencontre déjà des difficultés à suivre les délais réglementaires au vu du volume actuel de demandes et a activé, de ce fait, en 2024 et en 2025 la procédure lui permettant de disposer d'un mois supplémentaire face à l'afflux de dossiers.

Or l'encadrement strict du délai de traitement des dossiers par la HAS constitue une des principales forces de l'accès précoce, en ce qu'il garantit une mise à disposition particulièrement rapide des produits pour les patients. Les rapporteures estiment donc indispensable de le préserver.

• Plus globalement, la possibilité de renouveler des accès précoces post-AMM pose la question de l'articulation du dispositif avec l'accès direct, qui semble aujourd'hui perfectible.

L'accès précoce post-AMM se superpose en effet assez largement avec le dispositif d'accès direct, en particulier pour ce qui concerne la primo-attribution d'un accès précoce après l'évaluation de droit commun de la CT.

Ainsi, alors que seules six spécialités ont été admises en accès direct au cours de la première expérimentation, 37 spécialités remplissant les critères pour bénéficier de l'accès direct ont été autorisées en accès précoce post-AMM sur la période. Calibré pour la prise en charge des médicaments à des phases de maturité avancées, l'accès direct apparaît pourtant philosophiquement plus adapté pour eux que l'accès précoce, dont le coeur de cible demeure les médicaments à un stade antérieur de développement.

Plusieurs éléments peuvent être mobilisés pour expliquer ce constat. D'une part, alors que le dispositif d'accès précoce post-AMM est bien identifié par les industriels, l'accès direct était, entre 2023 et 2025, un dispositif nouveau et expérimental, constituant une prise de risque accrue. D'autre part, comme le relève le Leem, « l'accès direct n'étant pleinement opérationnel que depuis la signature de l'avenant à l'accord-cadre en 2024, nombre de ces spécialités avaient été orientées vers l'accès précoce faute d'alternative disponible à l'époque »^367(*).

Toutefois, le principal élément explicatif réside certainement dans la possibilité de renouveler les accès précoces et de bénéficier ainsi d'une position plus favorable dans les négociations tarifaires, qui constitue un véritable avantage comparatif par rapport à l'accès direct. Il est rappelé que ce dernier soumet l'industriel à un encadrement strict des négociations tarifaires. De l'aveu même du G5 Santé, la limitation à dix mois des négociations tarifaires « diminue considérablement l'attractivité de l'accès direct, le nichant dans des situations spécifiques où l'industriel est suffisamment confiant »^368(*) sur leur issue.

• Alors que les mesures incitatives à la réduction des délais de négociation en vigueur, telle que la majoration de la remise annuelle si une convention n'est pas signée dans un délai de 180 jours après l'évaluation d la CT, apparaissent manifestement insuffisantes pour éviter l'écueil de l'enlisement des négociations tarifaires pour les spécialités en accès précoce, il découle de l'ensemble des développements supra qu'il est nécessaire, pour préserver la pérennité de l'accès précoce et son articulation avec l'accès direct, de mieux encadrer ses conditions de renouvellement.

Afin d'éviter que l'accès précoce ne soit détourné « pour peser dans les négociations de prix »^369(*), compromettant la soutenabilité et l'effectivité du dispositif, les rapporteures préconisent donc de limiter la durée d'accès précoce post-AMM à un an après l'évaluation de droit commun par la CT ou, lorsqu'elle est nécessaire, après celle du CEESP.

Cette idée est plébiscitée par un certain nombre d'acteurs auditionnés : le sociologue Étienne Nouguez^370(*) estime qu'« un levier pourrait être de limiter la durée de l'accès précoce, soit dans l'absolu, soit après l'obtention de l'AMM », tandis que l'Alliance maladies rares fait valoir que « l'absence de limite de durée pour les accès précoces post-AMM conduit à des renouvellements fréquents, qui peuvent retarder la conclusion des négociations tarifaires »^371(*). La Ligue contre le cancer note que « limiter le délai pourrait risquer de priver les patients de leur médicament, cependant une limite pourrait être posée à deux ans maximum »^372(*), pré-AMM et post-AMM confondus.

Pour plusieurs raisons, les rapporteures ont fait le choix de ne pas restreindre la durée globale de l'accès précoce, mais uniquement la durée de prise en charge après l'évaluation par la HAS.

Cette période concentre, d'abord, les dérives observées : dans une optique d'équilibre et de préservation du cadre de l'accès précoce, qui donne globalement satisfaction, les rapporteures ont donc privilégié des évolutions ciblées.

D'autre part, les rapporteures se sont attelées à penser leurs recommandations pour dégager des leviers d'efficience qui n'attentent pas à la faculté pour les patients d'accéder précocement à des thérapies innovantes. En ce sens, restreindre la durée globale de l'accès précoce aurait pu conduire les exploitants d'un médicament à un stade de maturité trop faible à différer leur demande, au détriment des patients. Alternativement, des retards dans la production des études auraient pu conduire à une interruption de l'accès précoce avant l'inscription à la prise en charge de droit commun, et donc à une rupture de traitement pour les patients.

Pour ces raisons, les rapporteures sont attachées au maintien de la possibilité de renouveler autant de fois que nécessaire les accès précoces avant leur évaluation de droit commun par la HAS. Elles notent qu'une autre recommandation du présent rapport, tendant à autoriser la CT à surseoir à statuer lorsque les données présentées sont trop immatures, garantira que les médicaments en accès précoce faisant l'objet d'un avis de la CT soient prêts pour la négociation tarifaire.

La durée maximale retenue pour l'accès précoce post-AMM, un an à compter de l'avis de la CT, apparaît suffisante pour offrir, en règle générale, un cadre de négociation tarifaire équilibré et serein aux industriels de bonne foi, la durée typique des négociations oscillant entre 50 et 250 jours.

Afin d'éviter de rigidifier excessivement le cadre de négociations, et notamment pour tenir compte de situations dans lesquelles la détermination du tarif est laborieuse (innovation de rupture, absence de comparateur pertinent), il est proposé que l'accès précoce puisse être prolongé, à l'issue de la période d'un an après l'avis de la CT, pour une durée de six mois. La demande devrait émaner de l'industriel et être acceptée par le CEPS, gage de la loyauté des négociations et du caractère justifié de leur longueur.

Recommandation n° 14 : Limiter la durée de l'accès précoce post-AMM à un an après l'évaluation de droit commun de la CT, prolongeable d'au plus six mois sur demande des industriels et avec l'accord du CEPS.

• Pour trois raisons, les rapporteures ne souscrivent en revanche pas à la position de la HAS, qui préconise de réserver l'accès précoce à la période préalable à l'avis du CHMP, et de supprimer en conséquence l'accès précoce post-AMM, au profit de l'accès direct.

Introduire une réforme d'une telle ampleur serait, d'abord, susceptible de compromettre la dynamique de l'accès précoce, un dispositif identifié et attractif, qui constitue l'un des principaux avantages comparatifs de la France en matière d'implantation et de diffusion de l'innovation médicamenteuse.

Les rapporteures constatent, en outre, que l'accès précoce post-AMM répond à une logique propre et suit des critères distincts de ceux de l'accès direct, quoiqu'ils se recoupent partiellement. Elles estiment que leurs recommandations sont de nature à renforcer l'attractivité relative et absolue de l'accès direct, ce qui permettra une répartition plus équilibrée et mieux calibrée entre les deux dispositifs, limitant les effets d'aubaine.

Une telle évolution laisserait, enfin, des périodes de vie du médicament où ne serait ouvert aucun dispositif d'accès dérogatoire, retardant de plusieurs mois la mise à disposition des spécialités pour des patients en impasse thérapeutique.

b) Rendre plus efficient le suivi des données en vie réelle

• La réforme des accès dérogatoires a profondément renouvelé et revalorisé la place des données en vie réelle dans l'économie générale de ces dispositifs, dans l'objectif de faire de la période d'accès dérogatoire un temps de production de connaissances venant compléter les données issues du développement clinique et éclairer les décisions ultérieures des autorités sanitaires.

L'autorisation d'accès précoce est ainsi subordonnée au respect, par le laboratoire, d'un protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil des données (PUT-RD), élaboré sous l'égide de la HAS, le cas échéant en lien avec l'ANSM pour ce qui concerne l'accès précoce pré-AMM^373(*). L'industriel est tenu de transmettre périodiquement à la HAS un rapport de synthèse des données en vie réelle ainsi collectées.

Aux termes de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique, « les données à recueillir portent sur l'efficacité, les effets indésirables, les conditions réelles d'utilisation ainsi que les caractéristiques de la population bénéficiant du médicament ainsi autorisé », étant précisé qu'une attention particulière doit être apportée au suivi en vie réelle des populations insuffisamment représentées au sein des essais thérapeutiques déjà conduits.

La doctrine publiée par la HAS précise que ce protocole ne constitue ni un essai clinique ni un instrument destiné à pallier l'insuffisance des données de développement ; il s'agit d'un dispositif d'observation destiné à documenter l'utilisation effective du produit de santé, son profil de tolérance, les caractéristiques des patients traités et, lorsque cela présente un intérêt, certains critères d'efficacité ou de qualité de vie.

Les données recueillies ont ainsi vocation à alimenter le suivi de l'autorisation d'accès précoce, à contribuer à l'évaluation du médicament lors de son examen par la CT en vue d'une inscription sur les listes de droit commun et, plus largement, à enrichir les connaissances disponibles sur son utilisation en pratique courante. La HAS souligne d'ailleurs que les données demandées doivent demeurer proportionnées à ces objectifs et se limiter aux variables présentant une utilité démontrée pour l'évaluation -il est, à cet égard, souhaitable que la collecte de ces données ne nécessite pas d'examens supplémentaires à ceux qui découlent de la pratique clinique courante.

Le fonctionnement du dispositif repose sur une répartition des responsabilités entre les différents acteurs. La HAS définit la teneur du protocole, tandis que l'entreprise exploitante est responsable de l'organisation du recueil par la mise à disposition d'un portail, de la consolidation des données, de leur analyse et de leur transmission aux autorités sanitaires, mais aussi du financement de la collecte, sur la base de conventions de dédommagement pour les établissements de santé. Il revient en effet aux prescripteurs et, plus largement, aux équipes hospitalières d'assurer le renseignement des données prévues par le PUT-RD au fil du suivi des patients.

• Si cette architecture apparaît cohérente dans son principe, les travaux conduits par la mission montrent qu'elle se heurte, dans sa mise en oeuvre, à plusieurs contradictions majeures qui en limitent significativement la portée et l'efficience. La collecte des données en vie réelle constitue, à ce titre, un « point de fragilité majeur »^374(*) de l'accès précoce, selon le Leem.

La principale lacune, essentielle, réside dans l'insuffisance et dans la faible qualité du remplissage des données en vie réelle par les établissements de santé. Ainsi, le taux de complétude des données en vie réelle atteint 65 % selon le Leem, et même environ 50 % en « excluant les fiches de demande d'accès au traitement qui sont obligatoires »^375(*), selon le G5 Santé, loin de l'objectif de 90 % fixé par la HAS.

Dans bien des cas, la faible assiduité dans le recueil des données fait obstacle à leur valorisation dans le cadre de l'évaluation du médicament par la CT, qui constitue pourtant l'objectif assigné à la collecte. Celle-ci peut donc pénaliser les industriels, responsables de la qualité du recueil mais pour autant dépourvus de moyen d'action effectif pour améliorer l'assiduité de la complétude.

• L'insuffisance de la collecte des données en vie réelle trouve sa source dans la lourdeur des exigences qui pèsent sur les professionnels, aggravée par l'inadéquation de la nature et du montant de la compensation financière accordée. Cette lourdeur rend d'autant plus frustrante la fréquente impossibilité de mobiliser les données collectées pour l'évaluation du médicament, qui rend, en quelque sorte, vain tout le travail accompli.

Le renseignement des PUT-RD mobilise un temps médical, pharmaceutique et administratif conséquent, dans un contexte où les équipes sont déjà fortement sollicitées. La charge administrative, dont la DGS concède qu'elle s'est « accrue depuis 2021 »^376(*), s'avère « importante à la prescription des médicaments »^377(*) selon le Cnop, et « très lourde [pour] la prescription et le suivi »^378(*), d'après le Cnom.

La charge administrative est d'autant plus difficile à absorber que les modalités de compensation apparaissent insuffisamment adaptées : la FHF et le Cnop soulignent tous deux que les forfaits de dédommagement ne couvrent pas le temps effectivement consacré au suivi, que leur calcul demeure difficilement vérifiable et que leur versement intervient avec un décalage ne permettant pas aux établissements d'organiser les ressources humaines nécessaires.

Il convient donc de s'attacher à caractériser les difficultés rencontrées par les professionnels pour réaliser la collecte des données en vie réelle, et d'y apporter des réponses.

• La quantité de données à collecter ainsi que la disparité de leur nature selon les médicaments participe à expliquer cette charge administrative. Si la diversité des spécialités la rend en partie irréductible, un effort de rationalisation et d'harmonisation est toutefois réclamé par les acteurs, dans une logique de ciblage. La FHF appelle ainsi à « réduire à l'essentiel [le] recueil de données »^379(*), tandis que le Leem juge « nécessaire de cibler leur collecte sur les situations où elles apportent une réelle valeur ajoutée, en particulier pour les maladies rares »^380(*).

Dès lors que l'ampleur et la spécificité des données attendues ont aujourd'hui pour effet de limiter la qualité et la quantité des données collectées, les rapporteures constatent, paradoxalement, que rationaliser le périmètre des données collectées et s'efforcer à harmoniser leur nature est susceptible de favoriser leur prise en main par les professionnels et, in fine, leur exploitabilité à des fins d'évaluation. Par conséquent, elles sont favorables à une telle évolution, qui participerait à sortir la collecte des données en vie réelle du piège dans lequel son niveau d'exigence la plonge aujourd'hui.

Cette démarche doit, naturellement, être réalisée au cas par cas : il ne s'agit pas d'uniformiser les exigences documentaires, mais de les proportionner aux besoins réels des autorités sanitaires et de les circonscrire aux données présentant une utilité démontrée pour l'évaluation du produit.

• À cet égard, un dialogue méthodologique renforcé entre la HAS et les industriels, en amont de l'élaboration du PUT-RD, permettrait de définir plus précisément les objectifs du recueil, d'identifier les variables véritablement déterminantes et de garantir l'adéquation entre les moyens mobilisés et les connaissances effectivement attendues. Les rapporteures appellent de leur voeu le développement de telles concertations, pour assurer le bon calibrage du protocole.

• Aux contraintes sur le volume de données à collecter s'ajoute une fragmentation des modalités de recueil, qui nuit directement à la qualité des données produites. « Chaque industriel mettant à disposition son propre portail »^381(*), selon des formats et des exigences qui lui sont propres, les équipes hospitalières sont conduites à renseigner une multitude d'outils distincts, ce qui compromet leur appropriation par les professionnels.

À cet égard, les rapporteures préconisent que soit engagé un travail sur la simplification et l'homogénéisation des outils numériques de recueil des données, devant permettre d'aboutir, à terme, à une plateforme unique et mutualisée. Elles rejoignent en cela la position de la DGS et de la FHF.

• Afin de limiter la charge incombant aux professionnels de santé, les rapporteures estiment, enfin, qu'il pourrait être opportun d'ouvrir le champ des professionnels habilités à saisir ces données. L'Alliance maladies rares propose que celui-ci soit « élargi à des acteurs non hospitaliers »^382(*). Elle est rejointe en cela par le Leem, qui jugerait « pertinent d'autoriser des techniciens habilités, soumis au secret professionnel, à assurer cette collecte »^383(*).

Le secret professionnel, mais aussi de fortes garanties d'indépendance, devraient toutefois être requis pour garantir la sécurité et la fiabilité des données renseignées.

• Pour répondre aux difficultés liées au dédommagement de la collecte de données, les rapporteures préconisent d'engager une réflexion sur ses modalités de calcul et de versement. Il leur semble notamment pertinent de se pencher sur l'opportunité et la faisabilité de mettre en place un financement au fil de l'eau plutôt qu'un financement à terme échu, afin que les établissements bénéficient en temps utile des montants susceptibles de leur permettre, le cas échéant, de mobiliser davantage de ressources humaines.

Recommandation n° 17 : Rendre plus efficient le suivi des données en vie réelle :

- engager une démarche d'harmonisation et de rationalisation des attendus sur les données en vie réelle afin de permettre leur utilisation effective ;

- développer des rencontres entre les industriels et la HAS pour s'accorder sur la méthodologie et l'utilisation des données ;

- créer une plateforme unique sur laquelle renseigner les données en vie réelle collectées ;

- étendre le champ des professionnels habilités à collecter ces données ;

- engager une réflexion sur les modalités de calcul et de versement de la compensation financière associée.

c) Réduire la complexité des parcours pour les industriels

Les rapporteures se sont également intéressées aux leviers susceptibles de réduire la complexité du parcours d'accès précoce pour les industriels, afin de renforcer encore son attractivité mais aussi de limiter la charge encourue par la HAS.

• Elles défendent, en ce sens, deux axes de simplification concernant les modalités de renouvellement des accès précoces. Le Leem déplore en effet des procédures « complexes et fragmentées, pouvant conduire à la constitution de plusieurs dossiers pour un même médicament : accès pré-AMM, bascule pré/post-AMM, [...] puis renouvellement au bout de 12 mois »^384(*).

Si la charge administrative liée à la confection des différents dossiers peut s'avérer lourde pour les industriels, il importe toutefois de rappeler que chaque renouvellement fait figurer des données actualisées, éclairant chaque fois davantage la HAS sur l'efficacité réelle du médicament. Comme l'indique la DGS, « les procédures de renouvellement instruites par la HAS s'avèrent déterminantes pour valoriser les informations collectées, permettant ainsi de confronter les données en vie réelle aux résultats issus des essais cliniques et, in fine, d'éclairer utilement la conduite des négociations tarifaires »^385(*).

Il s'agit donc de trouver un point d'équilibre, susceptible de limiter la charge administrative liée aux accès précoces sans compromettre la qualité et la régularité de l'évaluation scientifique qui le justifie pour les autorités sanitaires. Il ne faut donc pas alléger les exigences, mais supprimer les redondances.

• Une première piste pourrait être d'allonger à dix-huit mois la durée d'octroi de l'accès précoce, comme le propose le Leem. Alors qu'elle est aujourd'hui fixée à douze mois, la HAS estime que cette durée « pourrait être rediscuté[e] »^386(*).

Les rapporteures y sont ouvertes, sous certaines réserves. Elles préconisent de rendre possible, mais pas de systématiser, l'attribution ou le renouvellement des seuls accès précoces pré-AMM pour une durée de 18 mois^387(*).

Afin d'assurer un suivi scientifique satisfaisant de la présomption d'efficacité, de sécurité et d'innovation des médicaments, les rapporteures estiment que cette possibilité devrait être offerte à la HAS pour les médicaments dont les données cliniques disponibles ne justifient pas qu'il soit nécessaire de reconduire une évaluation sous douze mois.

L'octroi d'un accès précoce pré-AMM pour 18 mois, et non pour 12, récompenserait donc :

- des spécialités présumées très efficaces ou fortement innovantes au vu des données disponibles, ce qui contribuerait à alléger la charge administrative pour les innovations les plus prometteuses ;

- un dossier d'attribution ou de renouvellement d'une particulière qualité, constituant une incitation à améliorer la rigueur méthodologique des documents transmis par les industriels.

La réduction du nombre de dossiers d'évaluation que permettrait l'allongement de la durée d'octroi de l'accès précoce bénéficierait également à la HAS, qui se verrait moins fréquemment mobilisée. Cela participerait ainsi à maintenir la pérennité des délais réglementaires d'instruction, mis sous tension par le volume de dossiers à traiter.

Recommandation n° 15 : Ouvrir la possibilité d'augmenter la durée d'octroi initiale de l'accès précoce pré-AMM à 18 mois lorsque les données cliniques le permettent.

• Le deuxième axe d'amélioration proposé par les rapporteures est l'allègement des démarches d'accès précoce dans deux situations :

- l'attribution de l'accès précoce à une spécialité bénéficiant déjà d'un avis du CHMP ;

- le renouvellement, après l'octroi de l'AMM, d'un accès précoce pré-AMM récemment accordé ou réévalué.

Dans ces deux hypothèses, les principales incertitudes scientifiques ont, pour l'essentiel, déjà été levées. Dès lors, la reprise d'une instruction complète apparaît davantage comme une redondance procédurale que comme une garantie supplémentaire pour la décision publique. Une procédure allégée permettrait même de concentrer les moyens d'expertise sur les dossiers présentant les enjeux scientifiques les plus importants.

Les rapporteures considèrent ainsi que l'intensité de l'instruction devrait être davantage proportionnée à l'état des connaissances déjà acquises sur le produit, conformément à un objectif de simplification, de célérité et de bonne administration.

Recommandation n° 16 : Simplifier les démarches :

- de demande d'accès précoce pour les médicaments ayant bénéficié d'un avis favorable du CHMP ;

- de renouvellement de l'accès précoce après l'AMM pour les spécialités ayant bénéficié d'un accès précoce pré-AMM.

• Sans que cela fasse l'objet d'une recommandation, les rapporteures estimeraient pertinent que l'administration et les industriels se concertent pour simplifier les critères de l'accès précoce afin de renforcer la lisibilité de l'évaluation et d'en alléger la charge. Certains critères, comme l'impossibilité de différer le traitement, l'indication dans une maladie grave, rare ou invalidante et l'absence d'alternative thérapeutique semblent en effet partiellement se recouper.

d) Lever l'ambiguïté sur les continuités de traitement et garantir l'équité entre les assurés

Enfin, l'octroi d'un accès précoce ou direct à un médicament dans une indication est associé à une obligation pour l'industriel d'assurer la continuité des traitements initiés pendant la durée d'accès dérogatoire et pendant une période supplémentaire, sauf à ce que l'accès dérogatoire ait été interrompu pour des raisons sérieuses relatives à la sécurité des patients. Le manquement à cette obligation donne lieu à une pénalité pour l'industriel.

Lorsque l'accès dérogatoire prend fin à la suite d'une inscription sur les listes de droit commun, les nouvelles modalités de dispensation et de prise en charge s'appliquent, ce qui ne pose pas de difficulté particulière.

Toutefois, lorsqu'aucune inscription sur ces listes n'est enregistrée après la fin de l'accès dérogatoire, la gestion des continuités de traitement diffère selon la nature de l'accès dérogatoire. Le cadre, aujourd'hui peu lisible, gagnerait également à être fiabilisé pour garantir l'effectivité des continuités de traitement, au bénéfice des patients.

• Les industriels sont tenus d'assurer la continuité des traitements pour une durée d'un an à compter de l'échéance de la période d'accès précoce^388(*). En l'absence d'inscription sur les listes de prise en charge, les dernières conditions de prescription et de de dispensation sont maintenues sur la période. Cependant, les dernières conditions de prise en charge sous l'empire de l'accès précoce ne sont, elles, maintenues pour une durée de trois mois. Sur les neuf mois restants, l'exploitant n'est tenu que de permettre l'achat du médicament par les établissements à un tarif n'excédant pas le prix de référence déterminé par le CEPS pour le calcul de la remise de débouclage.

Dans certains cas, la FHF note que l'industriel donne son accord pour assurer la fourniture du médicament à titre gratuit.

Pour autant, rien ne l'y oblige : les établissements de santé peuvent donc être amenés à se fournir la spécialité par leurs propres moyens, ce qui peut s'avérer difficilement compatible avec leur situation financière au regard du prix de certaines innovations. L'Alliance maladies rares regrette ainsi qu'« en pratique, les établissements de santé ne disposent pas des ressources nécessaires pour prendre le relais, et la contribution des laboratoires reste variable. Cette situation peut conduire à des ruptures de traitement, ce qui est particulièrement problématique pour des pathologies graves »^389(*).

Dans ce contexte, l'article 34 du PLFSS pour 2026 souhaitait imposer la fourniture gracieuse, par l'industriel, du médicament au titre des continuités de traitement, faisant fi de la participation de l'assurance maladie sur les trois premiers mois. La commission s'y est opposée, en défendant un amendement maintenant une prise en charge de la sécurité sociale sur une partie de la durée des continuités de traitements, mais en précisant que la fourniture s'effectue, par la suite, à titre gratuit.

Dans la droite ligne de cette position, les rapporteures préconisent de clarifier et de sécuriser le cadre applicable aux continuités de traitement pour l'accès précoce, en s'assurant que l'établissement de santé n'ait jamais à les financer pour éviter le développement d'inégalités regrettables selon le lieu de prise en charge. Elles recommandent donc de répartir équitablement la charge des continuités de traitement entre l'assurance maladie et les industriels, rappelant que l'accès précoce constitue un pari qui engage à parts égales ces deux acteurs.

• Concernant l'accès direct, la période minimale des continuités de traitement atteint également un an^390(*). En l'absence d'inscription sur les listes de prise en charge à l'issue de la période d'accès direct, les dernières conditions de prescription et de dispensation s'appliquent. Sur l'ensemble de la période, l'industriel est tenu de garantir la fourniture du médicament à un tarif n'excédant pas le prix de référence déterminé par le CEPS en vue de la détermination du montant de la remise de débouclage. France Assos santé rappelle donc que, dans ce cadre, « aucune prise en charge »^391(*) par l'assurance maladie ne s'applique : soit l'industriel accepte une fourniture à titre gracieux, soit l'hôpital doit se procurer le médicament par ses propres moyens, ce qui occasionne les mêmes difficultés que pour l'accès précoce.

Pour les mêmes raisons, et afin d'harmoniser les deux dispositifs, les rapporteures recommandent donc également de répartir équitablement la charge des continuités de traitement entre l'assurance maladie et les industriels pour l'accès direct.

• Les continuités de traitement suivent des règles légèrement différentes pour l'accès compassionnel^392(*). En effet, c'est l'attribution d'une AMM, et non l'inscription à la prise en charge de droit commun, qui marque la fin de cet accès, après un délai maximal de trois mois accordé par l'ANSM pour mettre en conformité le médicament aux dispositions de l'AMM.

Deux situations se présentent aujourd'hui :

- une prise en charge des continuités de traitements par l'assurance maladie est prévue lorsque la spécialité se voit accorder une AMM sur l'indication considérée sans être inscrite sur les listes de remboursement. Cette prise en charge peut aujourd'hui durer jusqu'à sept mois après la fin de l'accès compassionnel, mais s'interrompt après un mois en l'absence de demande d'inscription sur les listes ;

- une prise en charge des continuités de traitements par l'assurance maladie est prévue tout le long de la durée du traitement d'un patient donné lorsque les périmètres de l'AMM et de l'accès compassionnel ne coïncident pas, sous réserve que l'indication n'ait pas fait l'objet d'une évaluation défavorable au titre de l'AMM.

Les rapporteures souscrivent à l'analyse de la DGS, qui estime que « le délai de 7 mois apparaît insuffisant au regard des délais effectifs d'accès au droit commun pour les spécialités concernées. Il pourrait ainsi être proposé d'étendre cette durée à 12 mois afin d'harmoniser les délais »^393(*).

Recommandation n° 18 : Clarifier et harmoniser les dispositifs de prise en charge des continuités de traitement en fonction des différents types d'accès :

- pour l'accès compassionnel, porter à un an la durée des continuités de traitement lorsque le périmètre de l'autorisation d'accès compassionnel et celui de l'autorisation de mise sur le marché coïncident ;

- pour l'accès précoce et l'accès direct, maintenir à un an la durée des continuités de traitement en répartissant équitablement la charge entre les laboratoires et la sécurité sociale afin de garantir leur neutralité financière pour les établissements de santé.

e) Favoriser l'attractivité des dispositifs d'accès dérogatoires présentant un faible recours, et mieux répondre à la diversité des innovations

Les travaux de la mission conduisent à un constat convergent : le dispositif d'accès direct pour les médicaments et les mécanismes d'accès dérogatoire applicables aux dispositifs médicaux répondent à un objectif pertinent de réduction des délais d'accès aux innovations, mais n'ont à ce stade pas rencontré leur public. Les rapporteures considèrent que les difficultés observées tiennent moins au principe de ces dispositifs qu'à certaines caractéristiques de leur conception, qui limitent leur appropriation par les industriels et les professionnels de santé ou leur attractivité.

• Trois causes principales peuvent expliquer la faible mobilisation de l'accès direct par les industriels.

D'abord, sa nouveauté et sa forme expérimentale ont pu inciter les industriels éligibles à privilégier un accès précoce post-AMM.

Les rapporteures estiment que l'accès direct a toute sa place dans la stratégie d'accès française et constitue un dispositif de « jonction » avec le droit commun, qui peut être complémentaire à l'accès précoce. C'est pourquoi elles préconisent la pérennisation de l'accès direct, afin d'asseoir ce dispositif dans le paysage des accès dérogatoires en France.

Les conditions induites par l'accès direct pour les négociations tarifaires constituent un deuxième frein à ce dispositif.

Dans l'absolu, les industriels ont perçu comme excessivement contraignant l'enserrement du délai de négociation tarifaire sous dix mois dans le cadre de l'accès direct. Ce constat est particulièrement prégnant pour les spécialités requérant, du fait de leurs particularités, une évaluation médico-économique de la CEESP. En effet, comme l'indique le Leem, « lorsque le médicament fait l'objet d'une évaluation médico-économique par la Commission d'évaluation économique et de santé publique (CEESP), les négociations entre l'industriel et le CEPS ne débutent qu'à la réception de cet avis. En pratique, un décalage est fréquemment observé entre l'avis de la Commission de la transparence et celui de la CEESP, ce qui réduit d'autant la durée effective de négociation »^394(*).

Les délais exigeants dans lesquels s'inscrit l'accès direct sont censés éviter l'enlisement des négociations tarifaires, et garantir une inscription rapide sur les listes de remboursement. Or l'attente de l'avis de la CEESP ne saurait traduire une volonté de l'industriel de faire durer excessivement les négociations, puisque la discussion tarifaire ne peut commencer tant que celui-ci n'est pas rendu. Il semble donc aux rapporteures qu'il serait pertinent de prévoir que les dix mois dévolus à la négociation tarifaire ne soient décomptés qu'à partir de la réception de l'avis de la CEESP, lorsque celui-ci est requis.

En conséquence, les rapporteures préconisent que la durée de prise en charge au titre de l'accès direct, aujourd'hui fixée à un an, subisse également des évolutions. La prise en charge pourrait, ainsi, commencer à l'attribution de l'accès direct, mais prendre fin un an après l'émission de l'avis de la CEESP lorsque celui-ci est nécessaire.

Par ailleurs, les rapporteures proposent d'appliquer à l'accès direct le même régime que celui qu'elles préconisent pour l'accès précoce, et d'ouvrir la possibilité de prolonger l'accès direct pour une durée maximale de six mois, à la demande de l'industriel et avec l'accord du CEPS. Il s'agirait ainsi de conférer davantage de flexibilité au dispositif, pour traiter le cas de négociations tarifaires dont la durée se justifie objectivement par les particularités d'un médicament.

D'autre part, l'attractivité de l'accès direct a été obérée par l'asymétrie de son cadre juridique avec celui de l'accès précoce post-AMM, au champ partiellement superposable. En ce sens, la recommandation n° 14 tendant à encadrer la période d'accès précoce après l'évaluation de droit commun de la CT devrait contribuer à résorber le déficit d'attractivité de l'accès direct observé pour les industriels.

Enfin, le périmètre du dispositif d'accès direct expérimental apparaît particulièrement limité, puisqu'il exclut les extensions d'indications de spécialités remboursables en ville. Cela restreint le nombre de spécialités éligibles sans présenter une valeur ajoutée pour le dispositif : c'est pourquoi, suivant la position de la commission sur l'article 34 du PLFSS pour 2026, les rapporteures proposent d'élargir le périmètre de l'accès direct en ce sens.

Recommandation n° 19 : Pérenniser l'accès direct ;

- en l'ouvrant aux spécialités déjà inscrites au remboursement en ville pour au moins l'une de leurs indications ;

- en faisant courir le délai maximal des négociations tarifaires à compter de l'avis de la CEESP lorsque celui-ci est requis, afin de ne pas contraindre excessivement leur durée ;

- en ménageant une possibilité de prolongation de la période d'accès dérogatoire d'au plus six mois sur demande de l'industriel et avec l'accord du CEPS.

• Le constat est encore plus marqué s'agissant des dispositifs médicaux, avec une très faible mobilisation de la PECT et de la Pecan, sans qu'existent d'autres dispositifs d'accès dérogatoires plus plébiscités.

Comme détaillé supra, le faible nombre de dossiers traduit un manque d'attractivité financière pour les exploitants, particulièrement pour ce qui concerne la PECT, mais doit également être lu à la lumière du caractère exigeant des deux dispositifs, dont les critères, enserrés dans des délais rigides, supposent un développement clinique déjà très avancé et une méthodologie robuste. Ainsi, selon une enquête menée par le Snitem en 2025, « près des deux tiers des fabricants de dispositifs médicaux estiment que les accès dérogatoires ne permettent pas d'accélérer significativement l'accès au marché, voire entraînent parfois des pertes de temps »^395(*).

D'une part, les conditions financières demeurent peu incitatives. Contrairement à l'accès précoce ou à l'accès direct, la PECT ne laisse pas la possibilité à l'exploitant de définir librement l'indemnité qu'il attend pour son produit. Dans le cadre de la PECT, le ministère peut en effet s'opposer au tarif défini par l'industriel et émettre une contreproposition dont celui-ci ne peut s'écarter, sauf à abandonner sa demande. Cela « créé une absence totale de visibilité sur le tarif dérogatoire et donc une prise de risque majeur pour l'entreprise »^396(*), selon un adhérent du Snitem.

Il est permis de s'interroger sur l'asymétrie dans l'effort d'attractivité consenti vis-à-vis des industriels du médicament et des exploitants de dispositifs médicaux. L'AIS avait d'ailleurs proposé une réforme des accès dérogatoires pour les dispositifs médicaux en 2023, à laquelle le Gouvernement n'avait pas donné suite, prévoyant qu'« à l'instar du médicament, les industriels puissent commercialiser à prix libre leurs dispositifs médicaux/solutions numériques, dans l'attente de la fixation d'un tarif par le CEPS »^397(*).

Les rapporteures souscrivent à cette initiative, pour deux raisons. D'une part, alors que la libre fixation des tarifs pour les accès dérogatoires aux médicaments constitue la pierre angulaire de leur attractivité, il leur semble pertinent d'aller dans ce sens pour renforcer la portée de la PECT. D'autre part, la phase de fixation des conditions économiques constitue l'un des principaux facteurs contribuant à allonger le délai entre le dépôt des demandes et le début de la prise en charge : passer à la liberté tarifaire permettrait de se dispenser de cette phase pour offrir un accès réellement anticipé aux dispositifs médicaux innovants pour les patients.

Il convient, par ailleurs, de relever que le mécanisme de remise de débouclage applicable est susceptible d'inviter les exploitants à la modération dans les tarifs réclamés, sous peine d'être redevable d'une indemnité dissuasive à la fin de la période de PECT.

Au-delà des conditions de prise en charge, les conditions d'éligibilité apparaissent parfois inadaptées au rythme propre du développement des dispositifs médicaux. L'évaluation de droit commun des dispositifs médicaux est plus incertaine que celle des médicaments, la logique comparative et les exigences méthodologiques requises étant plus difficiles à respecter.

Dans ces conditions, l'exigence qu'une évaluation de droit commun intervienne dans un horizon temporel strict apparaît dissuasive pour les industriels, face à l'incertitude que les données qui s'apprêtent à être collectées soient suffisantes à fonder la demande d'inscription à la prise en charge. Les délais de la Pecan, six mois pour la LPPR et neuf mois pour la LATM, apparaissent particulièrement courts. De la même manière, le délai de douze mois à compter duquel l'absence de demande d'inscription sur la LPPR entraîne une suspension de la PECT court à partir de la demande de prise en charge transitoire, et non à compter de son attribution. Or les délais de traitement de ces demandes, de 283 jours en médiane, impliquent un risque de suspension de la prise en charge dès les premiers mois si l'industriel n'a pas pu présenter de demande d'inscription. Il pourrait donc être intéressant de réfléchir à faire courir ce délai à compter de l'avis favorable de la Cnedimts à la PECT, voire à compter de la publication de la décision au Journal officiel, ce qui présenterait l'avantage d'harmoniser le cadre avec celui de la Pecan.

Les rapporteures estimeraient donc opportun d'apporter davantage de souplesse au dispositif. Pour ce faire, elles proposent de desserrer le calendrier de prise en charge, et de laisser à la HAS le soin de fixer le calendrier dans lequel une évaluation de droit commun doit être conduite, au regard des données disponibles. Elles préconisent également d'ouvrir la possibilité de renouveler une fois la Pecan, en vue d'assurer une continuité de la prise en charge jusqu'à l'inscription sur la LPPR ou la LATM dans les cas où celle-ci ne peut intervenir sous un an. La durée d'un an est « trop courte, [...] ce qui limite la production de données robustes et la préparation du passage en droit commun »^398(*) selon le Snitem.

De telles modifications seraient « de nature à renforcer l'attractivité de ces dispositifs »^399(*), selon l'AIS.

Enfin, le champ des dispositifs médicaux éligibles demeure limité.

Les rapporteures relèvent en particulier qu'aucun mécanisme d'accès dérogatoire n'est aujourd'hui prévu pour les dispositifs médicaux innovants à usage professionnel, alors même que ces technologies peuvent présenter un impact significatif tant sur la qualité des prises en charge que sur l'organisation des soins, « que ce soit en offrant des outils de prédiction de réponse à des traitements, en optimisant la prescription médicamenteuse ou d'analyses biologiques »^400(*).

L'AIS avait ainsi préconisé la création d'un dispositif d'accès dérogatoire spécifique aux DM innovants à usage professionnel, reposant sur une présomption d'efficience et assorti d'un recueil de données en vie réelle destiné à confirmer le bénéfice attendu, que les rapporteures proposent désormais de mettre en oeuvre.

Recommandation n° 20 : Renforcer l'attractivité et élargir le champ des accès dérogatoires dédiés aux dispositifs médicaux :

- faire reposer la PECT sur un principe de libre fixation du prix ;

- assouplir les contraintes sur l'horizon temporel dans lequel doit être susceptible de s'inscrire l'évaluation de droit commun pour l'éligibilité à la PECT et à la Pecan ;

- ouvrir la possibilité de renouveler une fois la Pecan ;

- instituer un accès dérogatoire pour les DM innovants à usage professionnel.

B. RÉPONDRE AU DÉFI DE LA SOUTENABILITÉ DE LA LISTE EN SUS TOUT EN PRÉSERVANT L'ACCÈS DES PATIENTS AUX INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES INSCRITES AU REMBOURSEMENT

1. La liste en sus, un dispositif essentiel pour le maintien de l'accès équitable des patients aux produits de santé innovants, dont la soutenabilité est toutefois incertaine

a) Un dispositif dérogatoire destiné à garantir l'accès aux produits de santé innovants et coûteux

Selon le modèle de financement hospitalier issu de la tarification à l'activité, les médicaments et dispositifs médicaux utilisés au cours d'un séjour hospitalier sont, en principe, financés par les tarifs des prestations d'hospitalisation. Leur coût est ainsi réputé couvert par les forfaits versés aux établissements, au titre des groupes homogènes de séjour (GHS). Cette logique forfaitaire trouve toutefois ses limites lorsque certains produits de santé, du fait de leur coût élevé, de leur caractère innovant ou de la forte hétérogénéité de leur utilisation selon les patients, ne peuvent être correctement intégrés dans les tarifs hospitaliers de droit commun.

Pour répondre à cette difficulté, la liste dite « en sus » a été instituée en 2005, dans le cadre de la mise en place de la tarification à l'activité des prestations hospitalières de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO)^401(*). Prévue à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, elle permet la prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations en sus des prestations d'hospitalisation. Cette liste est commune aux établissements de santé publics et privés.

La liste en sus ne procède pas à une inscription globale et indifférenciée d'un médicament ou d'un dispositif médical. Elle précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge dérogatoire. L'inscription est donc appréciée indication par indication : une même spécialité pharmaceutique peut être prise en charge en sus pour certaines indications et non pour d'autres. Cette précision est essentielle, dès lors que le bénéfice thérapeutique, la place dans la stratégie de soins, les comparateurs pertinents et le coût du traitement peuvent varier selon l'indication considérée.

Pour les spécialités pharmaceutiques, l'inscription d'une ou plusieurs indications d'une spécialité pharmaceutique bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché est subordonnée au respect de quatre conditions cumulatives^402(*) :

- la spécialité doit être susceptible d'être administrée majoritairement à l'hôpital ;

- le SMR de la spécialité, dans la ou les indications considérées, doit être majeur ou important ;

- la spécialité doit présenter une ASMR majeure, importante, modérée ou mineure. En application du décret du 24 mars 2016, les médicaments dont l'ASMR était mineure (ASMR IV) ne pouvaient plus être inscrits sur la liste en sus, à moins qu'il existe un comparateur cliniquement pertinent pour la même indication déjà inscrit, ou qu'ils concernent une indication pour laquelle aucune alternative thérapeutique n'existe et qu'ils présentent un intérêt de santé publique. Toutefois, un décret du 9 décembre 2021 a à nouveau élargi le champ des médicaments éligibles à toutes les ASMR IV^403(*). L'ASMR peut par ailleurs être absente sous réserve que les comparateurs pertinents soient déjà inscrits sur la liste en sus dans la ou les indications considérées ;

- le coût moyen estimé du traitement dans l'indication thérapeutique considérée, par hospitalisation, doit représenter plus de 30 % des tarifs de la majorité des prestations dans lesquelles la spécialité est susceptible d'être administrée. Ce critère permet ainsi de répondre au problème de dispersion des coûts au sein des groupes homogènes de malades : lorsque certains patients nécessitent un produit très onéreux, le tarif moyen du séjour ne permet pas nécessairement de couvrir correctement le coût réel de la prise en charge.

Ces conditions d'inscription peuvent néanmoins être présumées remplies dans certaines situations, notamment pour les spécialités génériques dont la spécialité de référence est inscrite sur la liste en sus, pour les médicaments biologiques similaires lorsque le médicament biologique de référence y est inscrit ou lorsque de nouveaux dosages ou nouvelles présentations concernent des indications déjà inscrites^404(*).

Par ailleurs, une ou plusieurs indications peuvent être radiées de la liste en sus lorsqu'elles ne remplissent plus l'une au moins des conditions requises. La radiation peut également intervenir lorsqu'une spécialité est devenue d'usage très fréquent : tel est le cas lorsque, pour les prestations représentant 80 % des administrations de cette spécialité dans l'indication concernée, elle est administrée dans au moins 80 % des hospitalisations donnant lieu à la production d'une prestation. Dans cette hypothèse, le produit a vocation à être réintégré dans les tarifs de droit commun. Elle peut enfin être demandée en raison de dépenses injustifiées pour l'assurance maladie.

Les spécialités inscrites sur la liste en sus font l'objet d'un tarif de responsabilité et d'un prix limite de vente aux établissements, fixés par convention entre l'entreprise concernée et le CEPS ou, à défaut, par décision du comité. Le prix d'achat acquitté par l'établissement ne peut excéder le prix limite de vente et les spécialités sont remboursées en sus des prestations d'hospitalisation sur la base du tarif de responsabilité. Si le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement est effectué sur la base de la facture majorée d'une partie de l'écart entre le tarif et le prix facturé^405(*). Ce mécanisme, désigné sous le terme d'écart médicament indemnisable (EMI), incite les établissements à négocier des prix inférieurs au tarif de responsabilité.

Enfin, la demande d'inscription peut provenir du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché, de l'entreprise exploitante, de l'entreprise assurant l'importation ou la distribution parallèle du médicament. L'inscription peut également être réalisée à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Pour les dispositifs médicaux, le régime applicable est analogue. L'inscription peut être demandée par l'entreprise qui exploite le produit ou la prestation concernée, ou être initiée par les ministres^406(*). Les critères d'appréciation applicables aux dispositifs médicaux sont similaires à ceux régissant les médicaments, à cela près que le niveau d'ASMR est naturellement remplacé par celui d'ASA/ASR, et qu'un SA/SR suffisant suffit à justifier l'inscription dès lors que cette métrique est, au contraire du SMR, binaire.

Comme le souligne le Leem, la raison d'être de la liste en sus réside dans sa capacité à favoriser « la diffusion rapide, sur l'ensemble du territoire, des innovations thérapeutiques au bénéfice des patients, tout en assurant un équilibre entre soutenabilité économique et progrès médical »^407(*).

En effet, le dispositif poursuit une double finalité de favorisation de la diffusion des innovations thérapeutiques et d'équité d'accès aux soins. En évitant que les établissements de santé ne supportent une charge financière excessive ou insuffisamment prévisible, non reflétée par les GHS, la liste en sus rend l'innovation accessible quelle que soit la situation financière de l'établissement de santé et celle du patient.

La liste en sus se caractérise de ce fait par une forte concentration sur un nombre limité d'aires thérapeutiques, correspondant aux segments hospitaliers dans lesquels l'innovation est à la fois coûteuse, fréquente et difficilement intégrable dans les tarifs des GHS. Les traitements anticancéreux y ont ainsi une place prépondérante, notamment les immunothérapies.

Pour les dispositifs médicaux, les produits pris en charge au titre de la liste en sus sont principalement des dispositifs médicaux implantables relevant du titre III de la LPPR, notamment dans le champ de la chirurgie orthopédique, par exemple les prothèses de hanche, et dans celui de la cardiologie interventionnelle, avec les stimulateurs cardiaques, les endoprothèses coronaires, les stents et les bioprothèses valvulaires transcutanées, dites Tavi^408(*).

Ainsi, la liste en sus constitue un dispositif essentiel pour le maintien de l'accès équitable des patients aux produits de santé innovants, « quel que soit leur lieu de vie, leurs ressources et les établissements autorisés qui les prennent en charge »^409(*).

b) Une dépense dynamique, tirée par les médicaments et fortement concentrée sur quelques spécialités

Les dépenses de la liste en sus connaissent une progression soutenue. En 2023, 114 substances actives étaient inscrites sur la liste en sus au titre des médicaments, pour une dépense associée de 6,6 milliards d'euros, un montant qui a plus que doublé en dix ans^410(*).

Cette dynamique s'est confirmée en 2024 : selon le rapport d'activité du CEPS, le chiffre d'affaires hors taxes des médicaments hospitaliers remboursables, qui comprennent les médicaments de la liste en sus, les médicaments rétrocédés par les pharmacies à usage intérieur et ceux bénéficiant d'un accès dérogatoire, atteint environ 10,8 milliards d'euros, en progression de 8,5 % par rapport à 2023. Les médicaments inscrits sur la liste en sus en constituent la composante principale, avec 7,7 milliards d'euros de ventes en 2024, en hausse de 14,4 %^411(*).

Dépenses brutes pour les médicaments de la liste en sus
et en accès dérogatoire depuis 2014

Source : Drees

En dépenses nettes d'assurance maladie obligatoire (après application des remises pharmaceutiques et de la clause de sauvegarde), le montant des produits de santé financés en sus des prestations d'hospitalisation en MCO^412(*), y compris en hospitalisation à domicile, atteint près de 7,6 milliards d'euros en 2025, 68 % de cette dépense résultant de l'achat de médicaments contre 32 % de dispositifs médicaux^413(*).

Entre 2019 et 2025, le taux de croissance annuel moyen de l'ensemble des produits de santé financés au titre de la liste en sus s'élèverait à 5,2 %, ce qui confirme le caractère structurellement dynamique de cette enveloppe. Cette progression n'a toutefois pas été linéaire. Jusqu'en 2017, les dépenses progressaient à un rythme plus modéré, de l'ordre de 4 % par an. À partir de cette date, la dépense est portée par l'arrivée de nouvelles molécules coûteuses et par l'extension de leurs indications thérapeutiques, notamment en cancérologie (voir infra). Après un ralentissement en 2022 et 2023, l'année 2024 marque un rebond très important, lié non seulement à la dynamique des produits eux-mêmes, mais aussi à une moindre compensation par les remises. En 2025, la croissance redevient toutefois plus limitée, autour de 1,7 %^414(*).

Les industriels mettent quant à eux en avant l'évolution des reversements par les industriels, par les remises et la clause de sauvegarde, pour relativiser la dynamique des dépenses au titre de la liste en sus. Le G5 Santé indique ainsi que « la forte dynamique des dépenses liées à ce dispositif est à mettre en regard du montant total des reversements par les industriels (5,5 milliards d'euros en 2020 contre 10,5 milliards d'euros en 2025) »^415(*).

La structure de cette dépense diffère sensiblement selon le statut des établissements. Dans le secteur public, les médicaments représentent en effet la majeure partie des dépenses de la liste en sus, avec un ratio de 75 % de médicaments et 25 % de dispositifs médicaux. Cette prépondérance des médicaments se justifie notamment par la prise en charge plus importante des cancers par le secteur public. Dans le secteur privé, les dispositifs médicaux implantables occupent une place plus importante dans la dépense, en raison de la spécialisation de ces établissements dans certaines activités chirurgicales, notamment les chirurgies cardiaques et de hanche^416(*).

Les dispositifs médicaux représentent également un poste de dépense significatif. En 2023, l'effort consacré à leur prise en charge en sus atteignait 2,3 milliards d'euros, en hausse d'un tiers depuis 2014^417(*).

Dépenses pour les dispositifs médicaux sur la liste en sus depuis 2014

Source : Drees

Les dépenses de la liste en sus sont, en outre, particulièrement polarisées autour de quelques substances actives. L'AIS souligne ainsi que la liste en sus « est aujourd'hui sous pression en raison de la hausse, qu'il s'agisse de leur nombre ou de leur coût, des biothérapies et des thérapies ciblées »^418(*). Pour les médicaments, cette concentration est très nette autour de quelques molécules anticancéreuses et immunomodulatrices.

Le pembrolizumab et le daratumumab, deux molécules récentes
responsables du dynamisme des dépenses de la liste en sus

Le pembrolizumab, commercialisé sous la marque Keytruda®, constitue le premier facteur de dépense : son coût total pour la sécurité sociale dépasse 1,6 milliard d'euros en 2023 et atteint 1,95 milliard d'euros d'achats en 2024, soit environ un quart de la dépense totale de médicaments de la liste en sus. Le daratumumab, commercialisé sous la marque Darzalex®, tend pour sa part vers le milliard d'euros depuis 2023.

Ces deux médicaments anticancéreux sont dispensés exclusivement en milieu hospitalier et représentent à eux seuls 40 % de la dépense de la liste en sus. En 2024, le pembrolizumab affiche un prix unitaire d'environ 2 400 euros, le daratumumab atteignant près de 4 400 euros.

Ces spécialités ont reçu un SMR important, mais une ASMR III ou IV selon l'indication thérapeutique. Selon la Drees, ce niveau de prix, s'il semble élevé, s'explique notamment par le coût des traitements auxquels ils se substituent.

Source : Drees, Innovation thérapeutique et régulation des prix : les déterminants de la hausse des dépenses de médicaments en France (2016-2024), juillet 2026

Selon la DGS, les dix spécialités les plus coûteuses concentreraient près des deux tiers de la dépense annuelle de la liste en sus en MCO et plus de 50 % des volumes consommés. Parmi elles, les agents antinéoplasiques (pembrolizumab, daratumumab, nivolumab, durvalumab) et les agents immunosuppresseurs (ocrelizumab, ravulizumab) sont les plus représentés. En s'appuyant sur les données fournies par la DGS, les rapporteures soulignent un enjeu de renchérissement de ces produits : le coût par unité commune de dispensation serait en effet passé de 890 euros en 2021 à 1 200 euros en 2023, soit une hausse de 28 %^419(*).

La FHF souligne également la polarisation des charges liées aux dispositifs médicaux : les dix dispositifs médicaux les plus valorisés concerneraient les pathologies cardiaques et pèseraient, à eux seuls, 15 % de la dépense totale^420(*). D'après la DGS, les dispositifs médicaux implantables d'origine synthétique représenteraient 1,5 milliard d'euros, soit 62,6 % de la dépense totale des dispositifs médicaux de la liste en sus. Les postes les plus importants sont les implants orthopédiques (819,3 millions d'euros), les endoprothèses (288,4 millions d'euros), les implants vasculaires (310 millions d'euros), et les stimulateurs cardiaques (220,1 millions d'euros)^421(*).

Les rapporteures souhaitent par ailleurs mettre en exergue la décorrélation de la croissance des dépenses de la liste en sus avec une dynamique de financement des innovations de rupture. Un rapport de l'Igas et de l'IGF indique effectivement qu'en 2024, les spécialités à ASMR III représentent 72 % des montants totaux d'achat, soit 4,6 milliards d'euros, en augmentation de 50 % entre 2021 et 2024. À l'inverse, les spécialités à ASMR I et II, peu nombreuses, ne constituent plus que 6,7 % des montants d'achat en 2024. Les volumes les plus dynamiques concerneraient, quant à eux, des spécialités à ASMR V, du fait notamment de l'introduction de génériques ou de biosimilaires^422(*).

Évolution du montant total d'achat et des volumes des médicaments
de la liste en sus en MCO dans le secteur ex-dotation globale par ASMR
entre 2020 et 2024

(euros et doses)

Source : Igas-IGF

c) Une progression des dépenses s'expliquant notamment par des extensions d'indication et une gestion peu dynamique de la liste en sus

Plusieurs déterminants peuvent expliquer l'évolution des dépenses de la liste en sus, tels que l'évolution de la prévalence des pathologies traitées, les nouvelles inscriptions ou extensions d'indications de produits déjà présents sur la liste, et les radiations, qui permettent leur réintégration dans les tarifs des groupes homogènes de séjour.

Tout d'abord, il apparaît que la dynamique des dépenses de la liste en sus ne s'explique pas seulement par l'inscription de nouveaux produits innovants et onéreux, mais résulte également, de manière croissante, de l'extension progressive du champ d'utilisation de produits déjà inscrits. Dans ces conditions, la dynamique haussière des dépenses de la liste en sus est, en 2023, principalement tirée par les extensions d'indication, accroissant le nombre de patients éligibles, plutôt que par les nouvelles inscriptions. Les molécules en extension d'indication contribuent en effet aux trois quarts de la croissance du nombre de références. La liste en sus accueille ainsi des molécules récentes, mais conserve également des molécules plus anciennes, dont le périmètre est élargi par des extensions d'indications ou par des modifications mineures d'unités communes de dispensation^423(*).

Le pembrolizumab, un exemple de spécialité
ayant bénéficié de nombreuses extensions d'indication

Initialement approuvé en 2014 pour le traitement du mélanome avancé, du cancer bronchique et du cancer urothélial, ce médicament a ensuite bénéficié de plusieurs extensions d'indication, en monothérapie et en combinaison, dans différents types de cancers, notamment le cancer du poumon non à petites cellules, les cancers de l'endomètre, du col de l'utérus ou encore le cancer du sein triple négatif.

Cette extension successive de son périmètre thérapeutique a fortement accru son champ d'utilisation et, par là même, les dépenses lui étant afférentes (voir supra). Entre 2019 et 2024, sa progression annuelle moyenne brute de remises atteint ainsi 37 %.

Source : Annexe Maladie au projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025

Par ailleurs, d'après l'Igas et l'IGF, cette dynamique d'extension se double d'un effet de « sédimentation » de la liste en sus. L'augmentation des montants remboursés résulte effectivement du maintien durable de produits déjà présents sur la liste. Le nombre de molécules présentes sur la liste a ainsi plus que doublé en vingt ans, passant de 248 à 507 molécules. Or les radiations ne compensent que marginalement les arrivées, puisque les molécules radiées ne représenteraient qu'environ 1 % de la dépense^424(*).

Solde des inscriptions et radiations de molécules de la liste en sus
entre 2005 et 2025

Source : Igas-IGF

Si les campagnes de radiation constituent le principal levier de gestion active de la liste, leur mise en oeuvre est discontinue et délicate. Pour les dispositifs médicaux, ont notamment été radiés en 2022 les implants articulaires de hanche, les obturateurs à ciment centro-médullaire pour pose d'implants articulaires et les implants articulaires de genou, sur le fondement du critère du rapport entre le coût du dispositif et son tarif. Les dépenses nettes, remises et écarts tarifaires indemnisables ont été réintégrés dans les GHS les plus fréquemment consommateurs. En 2023, les systèmes de thrombo-aspiration et les guides de mesure de la fraction du flux de réserve coronarien ont été radiés sur le même fondement, mais sans réintégration pérenne dans les tarifs, une enveloppe transitoire ayant seulement été prévue pour les établissements les plus affectés^425(*).

La liste des traitements coûteux en HAD :
une alternative à la liste en sus mise en difficulté

La liste des traitements coûteux en hospitalisation à domicile (HAD) vise à soutenir financièrement les établissements prenant en charge des patients recevant des produits de santé particulièrement onéreux qui ne bénéficient ni d'une prise en charge au titre de la liste en sus, ni d'un financement dans le cadre des dispositifs d'accès dérogatoires. Mise à jour chaque année par le ministère chargé de la santé après concertation avec les fédérations hospitalières, elle permet l'attribution d'un financement complémentaire calculé au prorata des consommations déclarées par les établissements, sur la base du prix d'achat des unités communes de dispensation (UCD).

L'inscription d'un médicament est notamment subordonnée à un coût de traitement journalier supérieur à 30 % du montant moyen d'une journée d'HAD et à l'existence d'un service médical rendu important pour au moins une de ses indications.

Contrairement à la liste en sus, ce dispositif est financé par une enveloppe nationale fermée. Les représentants de l'HAD soulignent que ce mode de financement atteint aujourd'hui ses limites : l'augmentation du nombre de médicaments inscrits conduit mécaniquement à une diminution du taux de remboursement.

Selon la Fnehad, la liste est ainsi passée d'environ 500 à 1 500 lignes en cinq ans, tandis que le taux moyen de remboursement avoisine désormais 50 %.

Les établissements d'HAD sont par ailleurs particulièrement fragilisés lorsqu'une molécule est radiée de la liste en sus sans être inscrite concomitamment sur la liste des traitements coûteux, les contraignant soit à en supporter le coût, soit à réorienter le patient vers une hospitalisation conventionnelle, à rebours des objectifs fixés en matière de « virage domiciliaire ».

Cette absence de réintégration a provoqué l'incompréhension et le mécontentement des acteurs, conduisant à un moratoire sur les campagnes de radiation en 2024 et 2025 afin d'engager des travaux sur les modalités de gestion de la liste en sus. À l'issue de ce moratoire, plusieurs radiations de dispositifs médicaux ont été appliquées au 1^er janvier 2026. Quatre dispositifs ont été radiés sur la base du non-respect des critères d'ASA, et sept catégories sur la base du non-respect du critère tenant au rapport entre le coût estimé du produit ou de la prestation par séjour et le montant des GHS. Les dispositifs concernés ont été partiellement réintégrés dans les GHS dans lesquels ils étaient utilisés^426(*).

En tout état de cause, la méthode de gestion de la liste constitue encore un axe de critique des acteurs. La FHF relève ainsi que les examens annuels de radiation « donnent davantage lieu à une information qu'à une véritable concertation », dans un contexte marqué par des sorties de liste sans revalorisation suffisante des tarifs des séjours les plus affectés. De la même manière, le G5 Santé considère que la dynamique de la liste en sus reflète l'inadéquation des GHS au prix des innovations thérapeutiques, ce qui limite la possibilité d'intégrer les innovations dans le droit commun du financement hospitalier. Le Cnop relève enfin que les délais de radiation demeurent excessifs, citant le cas du stenting des artères coronaires, innovation du début des années 2000 qui n'a été radiée qu'en 2026^427(*).

Au surplus, la simple actualisation de la liste en sus apparaît également insuffisante. Ainsi, en 2024, près du tiers des molécules référencées ont un usage nul dans les fichiers de données de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), 34,5 % des molécules référencées présentent un volume égal à zéro, et 5 % d'entre elles ont un volume nul depuis cinq ans. Ces données confirment le diagnostic d'une gestion peu active, alors même que le maintien de références peu ou pas utilisées complexifie le pilotage de la liste^428(*).

2. Une gestion plus dynamique de la liste en sus est souhaitable, à condition que les perspectives d'évolution soient concertées avec les acteurs et de systématiser la réintégration des spécialités radiées dans les tarifs hospitaliers

• La progression continue des dépenses de la liste en sus et l'accumulation progressive de spécialités, sous l'effet des extensions d'indication et d'un rythme de radiation relativement limité, rendent indispensable une gestion plus active du dispositif.

En effet, une insuffisante dynamique des sorties de la liste en sus fait peser un risque réel d'engorgement du dispositif. La vocation de cette liste est de financer, à titre dérogatoire, les produits de santé innovants dont le coût ou les caractéristiques ne permettent pas une intégration dans les tarifs hospitaliers de droit commun. Si les sorties de la liste demeurent trop rares ou interviennent avec un retard important, la liste tend progressivement à accueillir des produits qui, bien qu'ayant parfois profondément transformé les stratégies thérapeutiques, ne présentent plus les caractéristiques justifiant un financement dérogatoire. Ce phénomène de sédimentation réduit la lisibilité du dispositif, accroît son coût et limite sa capacité à absorber les innovations futures dans des conditions soutenables.

Les rapporteures soutiennent donc, à ce titre, la mise en place de modalités plus dynamiques de gestion de la liste en sus. Cela induit des radiations plus fréquentes, voire une révision des critères de la liste en sus. Les rapporteures estiment, à cet égard, que les travaux engagés avec les pouvoirs publics sur l'évolution des critères d'inscription et de radiation méritent d'être poursuivis afin de mieux prendre en compte les évolutions des pratiques thérapeutiques, des prix et de la diffusion des innovations dans l'architecture du dispositif. Les rapporteures seraient toutefois réservées à l'idée de conditionner l'accès à la liste en sus à une ASMR/ASA I à III, un tel critère excluant de fait la majorité des innovations arrivant sur le marché. Pour l'AIS, revoir ainsi le critère d'ASMR pourrait « présenter l'effet délétère de retarder l'accès à des innovations importantes en particulier pour les maladies rares par exemple »^429(*).

De nombreux acteurs s'accordent sur la nécessité, pour la soutenabilité de la liste en sus, d'aller vers des modalités de gestion plus dynamiques. L'AIS préconise ainsi « une gestion plus dynamique car la liste en sus peut manquer aujourd'hui de réactivité (surtout en ce qui concerne les sorties) »^430(*), tandis que la FHF en fait une option « possible »^431(*) à condition de revaloriser dûment les tarifs des GHS concernés. Le CEPS défend quant à lui qu'« il est sans doute nécessaire de réexaminer régulièrement le bien fondé des inscriptions sur la liste en sus et a fortiori lorsque des génériques ou des biosimilaires sont disponibles »^432(*). Du côté des industriels, la porte est également ouverte : le Snitem se déclare par exemple « favorable à une gestion dynamique de la liste en sus à condition de rendre le process plus opérationnel et réviser les critères actuels »^433(*).

Pourtant, force est de constater que les dernières campagnes de radiation ont suscité de fortes réserves de la part des établissements de santé, des industriels et des fédérations hospitalières, qui dénoncent tant les modalités de leur élaboration que leurs conséquences financières.

Les rapporteures estiment, à cet égard, que le problème ne se trouve pas dans la radiation, mais plutôt dans la méthode employée par le Gouvernement, insuffisamment fondée sur la concertation. Plusieurs acteurs auditionnés ont regretté de ne pas être suffisamment associés aux décisions de radiation, mais d'en être simplement tenus informés, d'une manière très verticale et parfois tardive^434(*), alors que les radiations peuvent avoir des conséquences importantes sur l'organisation des prises en charge, sur les équilibres financiers des établissements et sur le modèle d'affaires des exploitants. Les rapporteures partagent ce constat et estiment qu'une politique de gestion active de la liste en sus ne pourra être acceptée que si elle repose sur des échanges suffisamment en amont avec les professionnels concernés, permettant d'anticiper les effets des décisions envisagées et, le cas échéant, d'en adapter les modalités de mise en oeuvre. Le Leem indique ainsi que « le secteur ne s'oppose pas par principe à une gestion plus dynamique de la liste en sus. En revanche, il refuse toute réforme structurelle qui ne serait pas précédée d'un diagnostic partagé, constituant un point de départ incontournable »^435(*).

Surtout, les rapporteures considèrent que la radiation d'une spécialité ne peut constituer un simple instrument d'économie budgétaire. Dès lors qu'un produit est retiré de la liste en sus parce qu'il est devenu suffisamment diffus ou que son coût peut désormais être absorbé dans le financement de droit commun, cette évolution doit trouver une traduction dans les tarifs hospitaliers. À défaut, les établissements supportent une charge nouvelle qui n'est pas compensée par une revalorisation des GHS, créant un effet de ciseau susceptible de pénaliser l'accès des patients aux traitements concernés. Les rapporteures souhaitent donc que soient évitées, à l'avenir, des radiations non suivies de réintégration dans le tarif des GHS comme celle des systèmes de thrombo-aspiration en 2023.

La réintégration des spécialités radiées dans les tarifs des GHS devrait ainsi revêtir un caractère systématique, selon des modalités naturellement adaptées à la fréquence d'utilisation des produits concernés par les établissements « afin d'éviter les effets d'aubaine liés à une réintégration généralisée dans les GHS pour les établissements ne consommant pas (ou peu) les produits »^436(*). Une telle approche permettrait de concilier les exigences de soutenabilité financière de la liste en sus avec la sécurisation du financement des établissements de santé.

Recommandation n° 21 : Rendre plus dynamique la gestion de la liste en sus en :

- poursuivant les travaux ébauchés sur la révision des critères d'entrée et de sortie ;

- procédant à une concertation en amont de chaque vague de radiations ;

- tirant systématiquement les conséquences des radiations sur les tarifs des GHS, en fonction de la fréquence d'utilisation des spécialités radiées.

Cette recommandation pourra voir sa portée opérationnelle renforcée par la recommandation n° 9 des rapporteures, tendant à ce que le niveau d'ASMR/ASR d'un produit de santé soit systématiquement réévalué à l'inscription au remboursement d'un produit de santé ayant la même visée thérapeutique et bénéficiant d'une ASMR/ASA I à III. Cela permettra de réévaluer plus fréquemment la valeur ajoutée thérapeutique des produits concurrencés, au service d'une gestion plus active de la liste en sus.

• Les rapporteures observent que la dynamique des dépenses de la liste en sus est aujourd'hui fortement alimentée par les extensions successives d'indications de spécialités déjà inscrites. Ce phénomène est particulièrement marqué en cancérologie, où plusieurs immunothérapies ont vu leur périmètre thérapeutique s'élargir progressivement à de nombreuses pathologies, entraînant une augmentation très importante du nombre de patients éligibles et, par conséquent, des dépenses à prendre en charge par l'assurance maladie.

Cette évolution n'est pas en elle-même critiquable. Les extensions d'indication traduisent les progrès de la recherche clinique et permettent à un nombre croissant de patients de bénéficier de traitements innovants. Elles participent pleinement à l'amélioration de la qualité des soins et à l'accès à l'innovation thérapeutique.

En revanche, elles conduisent à modifier profondément les hypothèses économiques qui avaient présidé à la fixation du prix initial du médicament. Un produit dont la population cible était initialement limitée peut, en quelques années, concerner plusieurs dizaines de milliers de patients supplémentaires. Les gains liés à l'élargissement du marché peuvent alors s'avérer considérables sans que le prix unitaire du traitement soit systématiquement adapté à cette nouvelle réalité économique.

Les rapporteures estiment donc que le développement des extensions d'indication justifie un renforcement des mécanismes de partage du risque entre l'assurance maladie et les entreprises exploitantes. À cet égard, les clauses dites de « capping », qui prévoient un plafonnement du chiffre d'affaires ou un mécanisme de reversement au-delà d'un certain niveau de dépenses, constituent un outil particulièrement pertinent. Elles permettent de préserver un accès rapide aux innovations tout en garantissant que la collectivité bénéficie d'une partie des économies d'échelle résultant de l'élargissement des indications thérapeutiques. À défaut, il serait également pertinent de développer des clauses prix-volume pour ces produits.

Si de telles clauses existent déjà dans certaines conventions conclues avec le CEPS, leur recours demeure encore limité et hétérogène. Les rapporteures considèrent qu'elles devraient être mobilisées de manière plus systématique pour les spécialités inscrites sur la liste en sus dont les perspectives d'extension d'indication sont importantes ou particulièrement incertaines au moment de leur inscription.

Recommandation n° 22 : Développer les clauses de « capping » (plafonnement) et les clauses prix-volume sur les produits de la liste en sus à risque d'extension d'indication.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA MISSION D'ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Réunie le mardi 7 juillet 2026, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale examine le rapport d'information de Mmes Corinne Imbert, Émilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly, rapporteures, sur l'innovation thérapeutique.

M. Alain Milon, président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale - Mes chers collègues, nous nous réunissons aujourd'hui pour examiner deux projets de rapport qui seront soumis demain matin à la commission des affaires sociales. Nous commençons par le projet de rapport sur les innovations thérapeutiques.

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Mes chers collègues, alors qu'en 2015, un seul médicament dépassait un coût de traitement annuel de 80 000 euros par patient, ils sont vingt-six en 2025 à franchir ce seuil, et les dix traitements les plus coûteux représentent désormais plus de 195 000 euros par patient et par an. Cela traduit bien le changement de dimension de l'innovation thérapeutique dans notre pays.

Cinq produits ont contribué, à eux seuls, à 16 % de la croissance de l'ensemble de la dépense de médicaments remboursables depuis 2020. Un médicament, le Keytruda®, a donné lieu à plus de 2 milliards d'euros de remboursement en 2024.

Ces chiffres nous amènent à nous interroger sur le prix que nous payons pour les produits de santé, mais également sur la pérennité de notre modèle de prise en charge.

Malgré cet investissement accru, la France et, plus largement, l'Europe sont victimes d'une inversion des dynamiques d'attractivité pour l'innovation thérapeutique. Au milieu des années 2010, la France participait à 10 % des essais industriels interventionnels mondiaux sur le médicament. En 2024, elle ne représentait plus que 2,85 % de ce total. L'Europe recule aussi, tandis que la part de la Chine dans les essais cliniques mondiaux s'envole.

Faute d'adaptation des procédures, de certitude sur les prix et de célérité des délais d'accès, la France n'est plus considérée comme une zone de lancement prioritaire pour les exploitants. Si l'efficacité de l'accès précoce tend à reconfigurer favorablement la situation pour les médicaments, la situation est particulièrement préoccupante pour les dispositifs médicaux : en 2023, 46 % des entreprises du secteur ont renoncé à une mise sur le marché en France, selon une étude du Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (Snitem).

Face à cette dualité, la Mecss a souhaité lancer une mission sur l'innovation thérapeutique dans notre pays. Avec mes collègues rapporteures, nous nous sommes interrogées sur les déterminants de l'attractivité de la recherche clinique en France, sur l'efficience de nos modalités d'évaluation clinique et de fixation du prix des produits de santé, et, enfin, sur l'efficacité de nos modalités de prise en charge dérogatoire des produits innovants, au travers des accès précoces ou encore de la liste en sus à l'hôpital.

Nous avons entendu et interrogé plus de quarante acteurs - chercheurs, représentants d'industriels et de patients, administrations, économistes, fédérations hospitalières... Tous ont évoqué un écosystème particulièrement complexe et une situation internationale difficile du fait de l'évolution de la politique américaine. Cependant, l'ensemble de ces acteurs ont également souligné l'excellence de notre cadre de recherche, les succès de nos petites et moyennes entreprises (PME) ou encore l'accélérateur d'accès aux innovations que constituent nos procédures d'accès dérogatoires.

Nous formulons ainsi vingt-sept propositions, visant à garantir un accès au juste prix des traitements innovants pour les patients.

Notre premier axe de travail a porté sur la qualité de la recherche clinique dans notre pays. Il n'y a pas d'innovation thérapeutique sans recherche, notamment clinique. Ces essais, indispensables à la conception des innovations thérapeutiques, s'inscrivent dans un processus long et rigoureux, pouvant s'étendre sur dix à quinze ans pour un médicament, depuis la découverte d'une molécule jusqu'à sa commercialisation.

La part de l'Europe dans les essais cliniques industriels mondiaux a diminué de moitié en dix ans, tombant à seulement 12 %. Pendant ce temps, l'Asie capte désormais 63 % des essais mondiaux industriels, portée par l'ascension fulgurante de la Chine. Alors que le volume des essais cliniques dans le monde a triplé en dix ans, le nombre d'essais stagne en France autour de 550 par an sur la même période. Au-delà des chiffres, ce sont des innovations qui ne sont pas développées sur notre territoire et autant de patients qui se retrouvent ainsi privés d'innovations de rupture, qui représentent souvent le dernier recours thérapeutique qui s'offre à eux.

Nos travaux ont mis en lumière trois goulots d'étranglement majeurs pouvant expliquer ce décrochage.

Premièrement, la recherche en santé en France est un cas emblématique de complexité organisationnelle et la réglementation, à double niveau, est particulièrement lourde.

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), Agence nationale de la recherche (ANR), direction générale de l'offre de soins (DGOS), comités de protection des personnes (CPP), Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH), Agence de programmes de recherche en santé (APRS), Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), instituts hospitalo-universitaires (IHU), groupements interrégionaux pour la recherche clinique et l'innovation (Girci), centres d'investigation clinique (CIC), centres de ressources biologiques (CRB), Institut national du cancer (INCa) : la liste des centres de recherche, instances d'évaluation, administrations centrales et agences de pilotage semble sans fin.

Y compris dans l'hypothèse où les compétences de chacun seraient clairement définies, l'identification du bon interlocuteur entraîne des coûts administratifs certains pour les promoteurs et les investigateurs. Au niveau national, l'Agence de l'innovation en santé (AIS), instaurée en 2022, semblait apporter une réelle valeur ajoutée interministérielle. Dans ce contexte, la création récente de la nouvelle direction générale de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé (Drines) fait craindre un recul du décloisonnement interministériel indispensable à la politique d'innovation en santé.

À cela s'ajoute un double niveau de réglementation européen et national qui pèse lourdement sur l'innovation. À titre d'exemple, l'application du règlement européen sur les dispositifs médicaux (MDR, pour medical device regulation) a entraîné une surcharge administrative telle que les PME du secteur ont dû consacrer jusqu'à 90 % de leurs ressources de recherche et développement (R&D) à l'adaptation aux nouvelles exigences, et ce, au détriment de l'innovation.

Deuxièmement, la France connaît toujours des délais de mise en oeuvre des essais cliniques importants. Malgré une légère amélioration des délais d'autorisation par l'ANSM, la phase post-autorisation demeure l'un des principaux facteurs de ralentissement des essais conduits en France. Ainsi le délai d'inclusion du premier patient reste trop élevé : il s'établissait encore à 185 jours en 2025 pour les médicaments.

Troisièmement, le modèle de financement n'est plus adapté à l'agilité nécessaire à la mise en oeuvre des innovations. La convention unique repose sur une matrice nationale obligatoire de surcoûts devenue illisible, comportant près de 200 lignes que les promoteurs et investigateurs doivent démultiplier par type d'acte, par patient et par visite. De plus, le financement par appels à projets est, par essence, discontinu et non pérenne, en plus d'être chronophage lorsque l'investissement administratif n'aboutit à aucun financement.

Face à ces constats, nous estimons qu'il est nécessaire de nous appuyer sur nos atouts. Et ils sont nombreux !

Un réseau d'instituts hospitalo-universitaires, de centres labellisés de phase précoce (Clip²) par l'INCa ou encore une filière unique pour les maladies rares représentent autant de centres de recherche d'excellence que nous devons soutenir. Mais nous devons également moderniser en profondeur nos outils, ce qui passera par quatre axes majeurs.

Premièrement, il faut accélérer massivement les procédures d'autorisation. Le lancement en mars 2026 de la procédure nationale de fast track par l'ANSM pour les essais mononationaux de phase précoce est un excellent signal : l'objectif est de délivrer des autorisations en 14 à 49 jours selon la complexité. De même, le dispositif européen Fast-EU (Facilitating and Accelerating Strategic Clinical Trials in the EU) pour les essais multinationaux va dans le bon sens. Cependant, il faut étendre cette dynamique aux phases cliniques II et III, ainsi qu'aux dispositifs médicaux et de diagnostic in vitro.

Deuxièmement, il convient de soutenir durablement les équipes hospitalières et de réformer le financement. Il faut lancer immédiatement le chantier de refonte de la convention unique en généralisant une logique forfaitaire par visite-patient et éliminer les négociations site par site. Par ailleurs, nous proposons de mieux reconnaître l'investissement clinique en France dans le prix des innovations en conditionnant une part de ce prix ou des marges de négociations plus souples à l'intégration de patients français lors des essais cliniques. Ce type de mesure, déjà mis en oeuvre en Allemagne ou au Japon, est soutenu par la quasi-totalité des acteurs et permet d'allier accessibilité de l'innovation et renforcement de l'attractivité de notre pays pour les promoteurs.

Troisièmement, nous devons améliorer l'adressage et la capacité d'inclusion des centres. Nous devons prendre modèle sur l'Espagne, qui a mis en place tout un écosystème intégré, du médecin généraliste au centre de recherche expert. Les médecins de ville y ont développé un véritable réflexe d'adressage, facilité par un registre public actualisé quotidiennement et par un réseau hospitalier interconnecté doté de systèmes communs. Nous estimons nécessaire de poursuivre le processus en faveur de la mise en oeuvre des essais décentralisés en mutualisant les démarches des établissements au sein d'un même essai et en facilitant les phases de contractualisation. Le développement des essais décentralisés ou hybrides est un impératif de santé publique qui permettra d'inclure des patients éloignés des grands centres, notamment en outre-mer.

Quatrièmement, il nous faut simplifier l'environnement institutionnel. Récemment, l'ANSM et l'AIS ont chacune mis en place leur guichet unique qui n'a, de fait, plus rien d'unique. Nous préconisons de mettre en place un véritable guichet unique en front office, afin que les promoteurs et investigateurs n'aient plus qu'une seule porte d'entrée pour l'intégralité d'un projet de recherche. Notre organisation administrative en arrière-boutique ne doit plus avoir d'impact sur la capacité des promoteurs à mettre en oeuvre un projet d'essai clinique porteur d'innovation.

Cinquièmement, il est impératif de prioriser les champs d'innovation que la puissance publique doit soutenir. Parmi les champs prioritaires, nous avons notamment identifié la recherche pédiatrique. Les enfants représentent 75 % des patients atteints de maladies rares. Pourtant la part de la pédiatrie dans les essais cliniques industriels stagne à un niveau très bas - à peine 7 % des inclusions pédiatriques en oncologie en 2023. Nous devons faire de la recherche pédiatrique une priorité en facilitant l'inclusion des enfants entre 12 et 17 ans dans les essais conçus pour les personnes majeures, en renforçant les coopérations au niveau européen et en mettant en place des comités de protection des personnes davantage spécialisés en pédiatrie.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Nous avons ensuite souhaité examiner en détail l'ensemble du parcours d'évaluation et de mise sur le marché des innovations thérapeutiques, d'abord leur évaluation médico-technique par la Haute Autorité de santé (HAS), ensuite la fixation de leur prix, en lien avec le Comité économique des produits de santé (CEPS).

D'une part, l'évaluation médico-technique vise à déterminer le service médical rendu (SMR) d'un médicament ou le service attendu d'un dispositif médical : il s'agit d'apprécier si l'intérêt intrinsèque du produit justifie une prise en charge par la solidarité nationale. D'autre part, les commissions d'évaluation de la HAS caractérisent l'amélioration du service médical rendu (ASMR) ou du service attendu (ASA), mesurant le degré d'innovation, c'est-à-dire le bénéfice supplémentaire par rapport aux alternatives déjà disponibles, afin d'éclairer la fixation du prix. Les ASMR/ASA V, les plus fréquentes, sanctionnent une absence de progrès thérapeutique ou une insuffisante robustesse de la démonstration de l'industriel.

Si la qualité scientifique de l'évaluation par la HAS est unanimement saluée par les acteurs, les procédures d'évaluation sont mises à l'épreuve par l'accélération du progrès thérapeutique.

La principale difficulté que nous avons recensée concerne l'attribution d'ASMR/ASA V uniquement pour des raisons méthodologiques, du fait de données cliniques incomplètes, portant sur des effectifs limités ou présentant un recul insuffisant, notamment pour des maladies rares ou évolutives. L'absence de reconnaissance d'un progrès thérapeutique se traduit en effet par un prix très bas, qui peut conduire l'industriel à se détourner du marché français au détriment des patients. Pour y répondre sans sacrifier la nécessaire rigueur scientifique de l'évaluation, nous proposons un système à deux étages. Pour les produits dont l'apport thérapeutique peut être présumé sans formellement pouvoir être démontré, nous préconisons l'attribution d'une ASMR ou d'une ASA conditionnelle révisable, sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires, sur le modèle du SMR conditionnel déjà introduit par la commission de transparence. Pour les spécialités plus immatures encore, nous recommandons d'instaurer un sursis à statuer, à la main de la commission compétente.

Une autre difficulté tient à ce que l'évaluation demeure centrée sur la morbi-mortalité, malgré la pluridimensionnalité accrue des apports thérapeutiques pour les patients et pour le système de santé en général. Si la doctrine autorise la prise en compte de la qualité de vie dans la détermination de l'ASMR et également de l'impact organisationnel dans celle de l'ASA, ces critères sont rarement retenus, faute de démonstration suffisamment robuste. Si un effort des industriels sur la qualité des données transmises est indispensable, notre rapport préconise aux autorités d'évaluation de réévaluer de manière pragmatique le niveau de preuve attendu pour la valorisation de ces critères extracliniques, et d'envisager une prise en compte de l'impact organisationnel dans la détermination de l'ASMR. Il s'agit là d'assurer une évaluation holistique du progrès thérapeutique.

De la même manière, l'analyse médico-économique de l'efficience des produits de santé, conduite par la Commission d'évaluation économique et de santé publique (CEESP), gagnerait à être décentrée de leur impact direct et à mieux tenir compte des externalités positives et du coût des traitements évités pour aboutir à un résultat plus fidèle à la réalité budgétaire.

Enfin, il nous paraît indispensable de renforcer les moyens financiers et humains de la HAS afin de réduire les délais d'examen, qui constituent un dernier frein à la diffusion des innovations thérapeutiques en France. Notons que la Haute Autorité, qui a accusé un déficit de 5 millions d'euros en 2025, est structurellement sous-financée du fait de l'extension continue de son champ de compétences.

Ensuite, la difficile mission de la négociation du prix revient au Comité économique des produits de santé. Pour les médicaments, les délais de droit commun entre l'autorisation de mise sur le marché (AMM) et la date à laquelle le médicament est disponible aux patients en comparaison internationale interpellent. Selon une récente étude de la Fédération européenne des associations et industries pharmaceutiques, la France se situe en 2025 nettement derrière ses voisins européens : l'Allemagne, avec 56 jours, le Royaume-Uni, avec 282 jours, et l'Espagne, avec 479 jours, affichent tous des délais médians inférieurs à ceux observés en France, qui s'élèvent à 520 jours.

Toutefois, ce constat doit être nuancé. Ces délais de droit commun ne concernent pas les innovations majeures, qui bénéficient de dispositifs dérogatoires - Mme Poumirol y reviendra. De plus, le délai médian relevant strictement du CEPS, de la réception du dossier à la publication de la convention avec l'industriel, est descendu de 113 jours en 2021 à 79 jours en 2024.

Parallèlement, les dépenses augmentent. En 2024, la dépense brute de médicaments a atteint 37,9 milliards d'euros, pour une dépense nette de 27,2 milliards après déduction des remises et de la clause de sauvegarde. Les vingt médicaments les plus remboursés en ville représentent près de 30 % de la dépense globale. La même année, les traitements anticancéreux ont représenté 7,1 milliards d'euros de remboursements nets.

Pour justifier ces coûts importants, l'organisation professionnelle Les entreprises du médicament (Leem) indique qu'en dix ans, le coût moyen de développement d'un produit a augmenté de 72 %, s'élevant à 2,2 milliards d'euros en 2024. Toutefois, le Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie au titre de 2027, dit Charges et produits, de l'assurance maladie précise que sur la période récente, aucun produit d'oncologie n'a obtenu d'ASMR I ou II. L'évolution des coûts apparaît ainsi parfois décorrélée de l'innovation.

En réalité, l'évolution de la dépense semble traduire principalement un effet de structure et un transfert vers des molécules récentes, plus onéreuses, souvent utilisées en combinaisons thérapeutiques. En 2024, la part des patients traités par plus d'une molécule en oncologie s'élève à 17,4 %, soit une augmentation de 3,3 points par rapport à 2019.

Face à cette complexification des traitements, nos travaux soulignent tout l'intérêt des recherches visant à permettre la désescalade thérapeutique. Souvent sous-financées par les industriels, celles-ci constituent à terme une source importante d'économies pour la sécurité sociale.

Pour maîtriser l'évolution de la dépense, la France, comme ses partenaires européens, utilise un mécanisme du double prix : un prix facial public et un prix net confidentiel, le différentiel étant reversé à l'assurance maladie sous forme de remises. Les remises négociées avec les industriels sont devenues un outil de régulation de premier plan pour atteindre 8 milliards d'euros en 2024. Mais cette masse financière est concentrée : la moitié des remises repose sur seulement quatorze molécules innovantes - anticancéreux et anticorps monoclonaux -, qui affichent des taux de remise proches de 50 %. Si ce système permet de réaliser des économies pour la dépense publique, il limite la transparence du système, empêchant le Parlement et les citoyens de connaître le prix réel payé.

Ce modèle est aujourd'hui confronté à l'évolution de la politique tarifaire des États-Unis. Ainsi, plus un pays affiche des prix bas, plus il risque de devenir la référence défavorable utilisée pour calculer le prix américain, ce qui incite les laboratoires à différer voire annuler le lancement de leurs produits pour protéger leurs marchés à plus fort potentiel. Alors que la France affiche toujours des prix faciaux inférieurs de 13 % à 17 % à la moyenne européenne, 64 % des entreprises interrogées par le Leem estiment que cette politique américaine différera ou annulera effectivement le lancement de nouveaux produits dans notre pays dans les trois ans.

Face à la pression conjointe des États-Unis et des groupes pharmaceutiques, une coordination européenne apparaît nécessaire pour équilibrer le rapport de force. Nous préconisons de renforcer les dispositifs existants et de constituer une véritable stratégie d'alliance européenne pour disposer d'une plus grande force de négociation.

Pour restaurer l'attractivité de notre marché, le premier impératif est d'apporter de la stabilité face à l'instabilité réglementaire et législative actuelle. Surtout, nous devons assurer un juste financement de l'innovation tout en évitant qu'elle ne se transforme en rente. Ainsi nous proposons la mise en place d'une trajectoire de prix pour les produits de santé innovants, fondée sur un prix de lancement attractif, garanti pour une certaine durée, et sur des baisses de prix plus marquées au cours de la vie du produit.

Enfin, s'il apparaît contre-productif, dans le contexte international que nous avons évoqué, de publier les prix nets spécialité par spécialité, cela ne doit pas limiter le contrôle parlementaire. Le CEPS est soumis au pouvoir d'enquête prévu par la loi organique. Toutefois, l'opposabilité du secret des affaires peut en limiter l'application concrète. C'est pourquoi nous souhaitons garantir la possibilité, pour les rapporteurs généraux des deux commissions des affaires sociales, d'accéder aux informations à disposition du CEPS concernant le prix net de certains médicaments.

Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Face au risque de perte de chance induit par les délais de mise à disposition des produits de santé, la France s'est dotée de procédures d'accès dérogatoires, permettant une prise en charge pour les patients avant toute inscription sur les listes de remboursement.

Les accès dérogatoires aux médicaments constituent des éléments indispensables à l'efficience de notre système de santé et à l'accès des patients aux innovations. Le principal d'entre eux, l'accès précoce, garantit une prise en charge intégrale et anticipée de médicaments présumés innovants, avant ou après l'octroi de leur AMM, pour des patients en impasse thérapeutique.

Il repose sur un équilibre vertueux, que nous envient même les pays étrangers. Quelque 140 000 patients ont ainsi bénéficié d'un accès anticipé de plus d'un an en moyenne à un nouveau traitement, indépendamment de l'établissement dans lequel ils sont traités ou de leurs revenus. L'accès précoce constitue, en outre, un facteur d'attractivité majeur pour les industriels, en permettant une exploitation très rapide de leur médicament, à un prix librement fixé qui peut servir d'ancrage pour les négociations tarifaires, en France comme à l'étranger. Le coût pour l'assurance maladie apparaît contenu : il s'élevait à 348 millions d'euros en 2023, grâce à l'application de remises, notamment de la remise de débouclage, qui conduit l'industriel à rembourser le trop-perçu lié à la facturation à tarif libre pendant la période d'accès précoce.

Il convient donc de ne pas bouleverser l'édifice construit autour de l'accès précoce, qui constitue aujourd'hui la pierre angulaire de notre politique en faveur de l'innovation en santé.

Pour autant, le risque que l'accès précoce soit détourné pour peser dans les négociations tarifaires menace sa soutenabilité. La prise en charge anticipée du médicament, à tarif libre qui plus est, incite l'industriel à profiter de cette situation pour laisser s'enliser les négociations tarifaires avec le CEPS et en tirer le prix le plus avantageux, entraînant des pourparlers médians plus de deux fois plus longs en accès précoce.

S'ensuivent un retard dans l'inscription du médicament au remboursement de droit commun, un surcoût lié à l'allongement de l'accès précoce et au prix de droit commun plus intéressant que peut parvenir à négocier l'industriel, et un risque de perte de réactivité du dispositif consécutif à l'engorgement de la HAS par des demandes de renouvellement, qui représentent déjà aujourd'hui plus de 40 % des dossiers traités.

Une évolution apparaît donc indispensable. Plutôt que de supprimer l'accès précoce post-AMM, comme le Gouvernement l'a proposé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous préconisons de le limiter à un an, une durée suffisante pour offrir un cadre de négociation équilibré et serein pour toutes les parties.

Un autre axe majeur de progression concerne la collecte des données en vie réelle. Dans bien des cas, la faible assiduité dans leur recueil, très chronophage pour les équipes hospitalières, fait obstacle à leur valorisation dans le cadre de l'évaluation du médicament par la HAS, qui constitue pourtant l'objectif assigné.

Nous préconisons donc une réforme pragmatique du dispositif : concentrer le recueil sur les données réellement utiles à l'évaluation, harmoniser les exigences méthodologiques, unifier les plateformes de saisie des données, et mieux dédommager les établissements de santé dans cette mission. L'objectif est clair : faire des données en vie réelle un véritable outil d'aide à la décision, plutôt qu'une contrainte administrative dont la lourdeur finit par nuire à son efficacité même.

Dans la même veine, nous recommandons plusieurs mesures de simplification destinées à alléger les démarches pour les industriels. Nous jugerions notamment pertinent d'alléger certains renouvellements et de permettre, lorsque les données le justifient, l'attribution d'un accès précoce pré-AMM pour dix-huit mois plutôt que douze.

L'accès direct, qui permet une prise en charge des médicaments innovants entre l'évaluation par la HAS et l'inscription sur les listes de remboursement, a connu un écho nettement moindre, puisque seules neuf spécialités ont été admises, à date, dans le dispositif expérimental. Parce que l'accès direct nous semble avoir toute sa place comme dispositif de jonction avec le droit commun, nous proposons de le pérenniser. Il conviendra alors de revaloriser son attractivité absolue, en élargissant son champ aux extensions d'indication en ville, et relative, en rapprochant les conditions de négociation tarifaire, jugées trop contraignantes, de celles qui prévalent pour l'accès précoce.

Pour ce qui concerne les accès dérogatoires aux dispositifs médicaux - la prise en charge transitoire (PECT), pour les dispositifs médicaux classiques, et la prise en charge anticipée numérique (Pecan), réservée aux dispositifs médicaux numériques - le constat est nettement plus mitigé. Des modalités tarifaires peu attractives et des critères d'attribution restrictifs, enserrés dans des délais rigides, expliquent la très faible mobilisation de ces dispositifs : seuls quatre dossiers de PECT et douze de Pecan ont été déposés depuis 2023.

Nous proposons un choc d'attractivité pour ces accès dérogatoires, fondé sur deux piliers : la liberté tarifaire dans le cadre de la PECT, qui permettra également de raccourcir les délais d'instruction, et une plus grande souplesse dans les critères d'éligibilité, notamment au niveau de la maturité des dispositifs médicaux concernés.

J'en viens au dernier axe de nos travaux, qui porte sur la liste en sus, un dispositif central dans l'accès des patients aux traitements innovants inscrits au remboursement, qui permet de financer, en dehors des groupes homogènes de séjour (GHS), les médicaments et dispositifs médicaux dont le coût ou l'hétérogénéité d'usage le justifient. Ce dispositif remplit ainsi une fonction d'équité essentielle : il garantit que l'accès à l'innovation ne dépende ni du territoire, ni de l'établissement, ni de la situation financière du patient.

Le pilotage de la liste en sus se heurte toutefois aujourd'hui à un enjeu de soutenabilité financière, et sa propension à soutenir l'innovation, qui constitue pourtant sa raison d'être, mérite d'être remise en question.

La dépense nette pour l'assurance maladie atteint en effet près de 7,6 milliards d'euros en 2025, avec une croissance annuelle moyenne de 5,2 % depuis 2019. Cette dépense est en outre très concentrée : les dix spécialités les plus coûteuses représentent près des deux tiers de la dépense annuelle.

Or nos travaux ont mis en évidence que cette dynamique n'est plus tirée à titre principal par l'arrivée de nouvelles innovations, mais par les extensions d'indication ainsi que par le nombre insuffisant de radiations de cette liste. Le nombre de molécules inscrites a plus que doublé en vingt ans, en raison notamment de l'inclusion de génériques ou biosimilaires d'ASMR V.

Face à ce constat, des campagnes de radiation ont eu lieu en 2022 et en 2023, mais celles-ci ont été réalisées sans concertation, alors même que ces décisions ont des répercussions directes sur l'organisation des prises en charge. De surcroît, l'absence de réintégration tarifaire systématique des produits radiés dans les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), comme cela a été le cas en 2023, a contraint les établissements à supporter des dépenses supplémentaires dans un contexte budgétaire particulièrement contraint.

Au regard de ces difficultés, il apparaît essentiel de rendre la gestion de la liste en sus réellement dynamique. Cette recommandation repose sur trois piliers : la poursuite des travaux déjà engagés sur la révision des critères d'entrée et de sortie, une concertation systématique en amont de chaque vague de radiations, et surtout la réintégration systématique des radiations dans les tarifs des GHS, modulée selon la fréquence réelle d'utilisation du produit par les établissements. Nous avons délibérément écarté l'idée de conditionner l'inscription à un niveau d'ASMR plus élevé, un tel critère risquant d'exclure de fait la majorité des innovations, notamment dans le champ des maladies rares.

Par ailleurs, puisque c'est l'élargissement progressif du périmètre d'usage, plus que l'arrivée de nouveaux produits, qui alimente la croissance de la dépense, nous préconisons un recours bien plus systématique aux clauses dites de « capping », qui plafonnent le chiffre d'affaires, ou aux clauses prix-volume pour les produits à risque d'extension d'indication.

Mes chers collègues, nous partageons une préoccupation commune : permettre l'accès aussi rapide que possible aux innovations pour les patients, tout en garantissant que la collectivité en paye le juste prix.

Nos vingt-sept recommandations sont le reflet de notre volonté de refonder le parcours de l'innovation thérapeutique en France, étape par étape, pour replacer la France dans la compétition internationale, au service d'une disponibilité accrue et plus équitable des produits de santé novateurs pour les patients.

M. Alain Milon, président. - Merci pour cette présentation. Y a-t-il des questions ?

Mme Élisabeth Doineau. - Je remercie nos trois rapporteures pour leur travail sur ce sujet éminemment important. L'innovation thérapeutique est une question stratégique et un enjeu de souveraineté pour le pays. Elle doit être une priorité.

J'ai noté que les prix n'ont pas baissé pour les médicaments récents, marqués par une forte dynamique d'innovation. Je me demande s'il n'y a pas également un effet volume. Ces médicaments sont souvent utilisés pour les personnes âgées, fréquemment en affection de longue durée (ALD), ainsi que pour les patients atteints de cancer, qui partagent le même régime de prise en charge dérogatoire permettant un remboursement intégral des frais de médicaments en ville. L'augmentation de la dépense remboursée n'est-elle pas aussi due au vieillissement de la population et à la progression du nombre de patients atteints d'un cancer ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le cadre de la Mecss nous a conduites à nous concentrer sur l'équilibre entre l'intérêt des patients, celui des laboratoires et la soutenabilité financière pour l'assurance maladie. Le vieillissement de la population joue un rôle, mais tout n'y est pas lié. On observe par exemple une augmentation des cancers du pancréas chez des patients jeunes. Une association de patients milite d'ailleurs pour l'accès à un médicament qui n'est pas disponible en France à ce jour, le daraxonrasib, pour lequel le laboratoire n'a pas encore bénéficié d'une autorisation d'accès précoce. Nous observons, avec cette spécialité, des résultats très positifs en matière d'allongement de la durée de vie, voire de rémission ou de guérison. C'est une source d'espoir considérable pour les patients.

Mme Élisabeth Doineau. - La dynamique des dépenses est forte pour les médicaments innovants, qui concernent majoritairement les personnes âgées et l'oncologie. Face au mur démographique du vieillissement, il faut donc s'attendre à une augmentation de ce volume.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Effectivement. Cela concerne beaucoup la cancérologie, et la démographie joue un rôle. Un dépistage plus précoce pourrait freiner cette dynamique à la racine.

Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Notre rapport indique que 30 % de la hausse des dépenses en médicaments utilisés en oncologie est liée à la hausse du nombre de patients, en lien avec le vieillissement, mais 60 % est liée à la complexification des traitements et au transfert de prescription de spécialités avec une ASMR IV vers des médicaments plus innovants et onéreux, par exemple des immunothérapies. Ce sont notamment ces traitements qui franchissent le seuil des 195 000 euros par an et par patient.

Mme Chantal Deseyne. - Je trouve paradoxal que pour des produits de santé innovants, il faille en moyenne 500 jours en France pour obtenir une autorisation de mise sur le marché, alors que nos partenaires espagnols, allemands et britanniques sont nettement plus rapides. Existe-t-il un référentiel européen ? Ne pourrions-nous pas nous appuyer sur les conclusions des pays plus efficaces pour accélérer nos propres autorisations ?

Mme Pascale Gruny. - Des autorisations de mise sur le marché sont bien délivrées au niveau de l'Union européenne. Cependant, il faut être prudent. Si nous laissons l'Europe décider pour nous, nous risquons de perdre notre souveraineté. La santé est une compétence d'appui de l'UE, où le principe de subsidiarité doit prévaloir. La Commission européenne étend de plus en plus son emprise, et notre récente proposition de résolution a justement marqué notre désaccord sur plusieurs points. Si nous déléguons davantage, c'est la Commission qui finira par décider des prix et des remboursements.

Les différences de délais entre pays posent question, mais elles relèvent de nos propres choix nationaux. En France, avec des budgets de la sécurité sociale contraints, nous gérons aussi les dépenses, y compris celles des médicaments innovants.

J'ai une question concernant l'impact de la politique américaine. Arrivons-nous encore à obtenir les médicaments les plus innovants ? Des patients savent que des traitements existent dans d'autres pays, mais n'arrivent pas sur le marché français, ce qui constitue une perte de chance. Par ailleurs, les essais cliniques se délocalisent de plus en plus hors de l'UE, notamment en Chine, ce qui est préoccupant. La solution est de ramener la souveraineté, au minimum au niveau européen, et bien sûr en France. Nous avons tout laissé partir, et la tendance s'est complètement inversée.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Concernant les délais, le chiffre de plus de 500 jours correspond à l'inscription à la prise en charge de droit commun. Pour l'accès précoce, nous atteignons des délais bien plus courts, de l'ordre de 70 jours. Certains laboratoires souhaiteraient que l'on accorde un accès de droit commun dès l'attribution de l'AMM, sur le modèle allemand, mais nous perdrions alors en indépendance et, surtout, en qualité d'instruction de l'efficacité médico-technique des produits de santé. L'avis de la HAS reste crucial : une évaluation robuste vaut mieux qu'une décision précipitée. Pour accélérer, il faudrait avant tout augmenter les moyens financiers et humains de la HAS, qui est engorgée.

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Il faut vraiment que les États membres restent souverains en matière de politique de santé. On le voit bien sur des sujets comme les essais cliniques sur les cancers pédiatriques, où il faut faire beaucoup plus. Aujourd'hui, la France et l'Europe sont dépassées par les États-Unis et la Chine. Cette dernière représente 63 % des essais. Il est impératif de retrouver une souveraineté industrielle pour ne plus être dépendant d'autres États.

Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Il est possible d'imaginer des stratégies communes entre la France, l'Allemagne, l'Italie et l'Espagne et d'autres États membres pour peser davantage face aux industriels, sans que cela ne conduise à une décision tarifaire européenne. Les industriels sont inquiets de l'impact de la politique américaine. Les États-Unis, qui paient les médicaments le plus cher, cherchent à se baser sur les prix les plus bas en Europe pour leurs propres négociations. Par conséquent, les industriels sont réticents à afficher des prix trop bas en Europe, de peur d'affaiblir leur position sur le marché américain, qui est beaucoup plus important. Ils pourraient donc retarder ou renoncer à des lancements en France. 64 % des industriels pensent que cette politique aura un impact négatif pour nous en réduisant fortement ou modérément le lancement de nouveaux produits en France dans les trois prochaines années.

Pour restaurer l'attractivité de la France, il faut mettre en oeuvre les préconisations du rapport telles que la simplification administrative. Nous pourrions aussi nous inspirer de l'Allemagne ou des États-Unis, qui exigent qu'un certain pourcentage de patients nationaux soit inclus dans les essais cliniques, en incorporant cette donnée dans le prix. Le monde de l'industrie pharmaceutique est particulièrement complexe.

M. Alain Milon, président. - La Chine compte plus d'un milliard d'habitants ; chaque année, il y naît l'équivalent de la population française. L'Inde suit la même trajectoire. J'entends les discours sur la France, l'Allemagne ou l'Espagne, mais si ces petits pays n'arrivent pas un jour à former un grand ensemble, la situation deviendra absolument dramatique.

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Je pense qu'il faut développer les coopérations, y compris hors d'Europe.

M. Alain Milon, président. - C'est une évidence. Je me souviens d'une visite que j'avais organisée au Genopole il y a quelques années. Les chercheurs nous avaient expliqué avoir identifié la protéine manquante dans le gène responsable de la mucoviscidose. Pour mettre en place le processus industriel, ils avaient besoin de 500 000 euros, qu'ils n'ont jamais trouvés. Ils ont donc vendu leur découverte à une start-up américaine pour un million d'euros. Cette start-up a développé la molécule, puis a été rachetée par Novartis pour un milliard d'euros. Aujourd'hui, le traitement qui en résulte est vendu entre 300 000 et 1 million d'euros. Il faut vraiment que nous arrêtions de nous regarder le nombril en tant que Français. Nous sommes trop petits.

Nous n'avons pas à voter sur ce rapport aujourd'hui, car c'est la commission qui le fera demain. J'espère que l'excellent travail de nos collègues vous a convaincus.

II. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Réunie le mercredi 8 juillet 2026, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission des affaires sociales examine le rapport d'information de de Mmes Corinne Imbert, Émilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly, rapporteures, sur l'innovation thérapeutique.

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous allons entendre à présent la communication de nos collègues Corinne Imbert, Émilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly, à l'issue des travaux de la mission d'information qu'elles ont conduite, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), sur l'innovation thérapeutique.

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Mes chers collègues, alors qu'en 2015, un seul médicament dépassait un coût de traitement annuel de 80 000 euros par patient, ils sont vingt-six en 2025 à franchir ce seuil, et les dix traitements les plus coûteux représentent désormais plus de 195 000 euros par patient et par an. Cela traduit bien le changement de dimension de l'innovation thérapeutique dans notre pays.

Cinq produits ont contribué, à eux seuls, à 16 % de la croissance de l'ensemble de la dépense de médicaments remboursables depuis 2020. Un médicament, le Keytruda®, a donné lieu à plus de 2 milliards d'euros de remboursement en 2024.

Ces chiffres nous amènent à nous interroger sur le prix que nous payons pour les produits de santé, mais également sur la pérennité de notre modèle de prise en charge.

Malgré cet investissement accru, la France et, plus largement, l'Europe sont victimes d'une inversion des dynamiques d'attractivité pour l'innovation thérapeutique. Au milieu des années 2010, la France participait à 10 % des essais industriels interventionnels mondiaux sur le médicament. En 2024, elle ne représentait plus que 2,85 % de ce total. L'Europe recule aussi, tandis que la part de la Chine dans les essais cliniques mondiaux s'envole.

Faute d'adaptation des procédures, de certitude sur les prix et de célérité des délais d'accès, la France n'est plus considérée comme une zone de lancement prioritaire pour les exploitants. Si l'efficacité de l'accès précoce tend à reconfigurer favorablement la situation pour les médicaments, la situation est particulièrement préoccupante pour les dispositifs médicaux : en 2023, 46 % des entreprises du secteur ont renoncé à une mise sur le marché en France, selon une étude du Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (Snitem).

Face à cette dualité, la Mecss a souhaité lancer une mission sur l'innovation thérapeutique dans notre pays. Avec mes collègues rapporteures, nous nous sommes interrogées sur les déterminants de l'attractivité de la recherche clinique en France, sur l'efficience de nos modalités d'évaluation clinique et de fixation du prix des produits de santé, et, enfin, sur l'efficacité de nos modalités de prise en charge dérogatoire des produits innovants, au travers des accès précoces ou encore de la liste en sus à l'hôpital.

Nous avons entendu et interrogé plus de quarante acteurs - chercheurs, représentants d'industriels et de patients, administrations, économistes, fédérations hospitalières... Tous ont évoqué un écosystème particulièrement complexe et une situation internationale difficile du fait de l'évolution de la politique américaine. Cependant, l'ensemble de ces acteurs ont également souligné l'excellence de notre cadre de recherche, les succès de nos petites et moyennes entreprises (PME) ou encore l'accélérateur d'accès aux innovations que constituent nos procédures d'accès dérogatoires.

Nous formulons ainsi vingt-sept propositions visant à garantir un accès au juste prix des traitements innovants pour les patients.

Notre premier axe de travail a porté sur la qualité de la recherche clinique dans notre pays. Il n'y a pas d'innovation thérapeutique sans recherche, notamment clinique. Ces essais, indispensables à la conception des innovations thérapeutiques, s'inscrivent dans un processus long et rigoureux, pouvant s'étendre sur dix à quinze ans pour un médicament, depuis la découverte d'une molécule jusqu'à sa commercialisation.

La part de l'Europe dans les essais cliniques industriels mondiaux a diminué de moitié en dix ans, tombant à seulement 12 %. Pendant ce temps, l'Asie capte désormais 63 % des essais mondiaux industriels, portée par l'ascension fulgurante de la Chine. Alors que le volume des essais cliniques dans le monde a triplé en dix ans, le nombre d'essais stagne en France autour de 550 essais cliniques par an sur la même période. Au-delà des chiffres, ce sont des innovations qui ne sont pas développées sur notre territoire et autant de patients ainsi privés d'innovations de rupture qui représentent souvent le dernier recours thérapeutique qui s'offre à eux.

Nos travaux ont mis en lumière trois goulots d'étranglement majeurs pouvant expliquer ce décrochage.

Premièrement, la recherche en santé en France est un cas emblématique de complexité organisationnelle et la réglementation, à double niveau, est particulièrement lourde.

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), Agence nationale de la recherche (ANR), direction générale de l'offre de soins (DGOS), comités de protection des personnes (CPP), Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH), Agence de programmes de recherche en santé (APRS), Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), instituts hospitalo-universitaires (IHU), groupements interrégionaux pour la recherche clinique et l'innovation (Girci), centres d'investigation clinique (CIC), centres de ressources biologiques (CRB), Institut national du cancer (INCa) : la liste des centres de recherche, instances d'évaluation, administrations centrales et agences de pilotage semble sans fin.

Y compris dans l'hypothèse où les compétences de chacun seraient clairement définies, l'identification du bon interlocuteur entraîne des coûts administratifs certains pour les promoteurs et les investigateurs. Au niveau national, l'Agence de l'innovation en santé (AIS), instaurée en 2022, semblait apporter une réelle valeur ajoutée interministérielle. Dans ce contexte, la création récente de la nouvelle direction générale de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé (Drines) fait craindre un recul du décloisonnement interministériel indispensable à la politique d'innovation en santé.

À cela s'ajoute un double niveau de réglementation européen et national qui pèse lourdement sur l'innovation. À titre d'exemple, l'application du règlement européen sur les dispositifs médicaux (MDR, pour medical device regulation) a entraîné une surcharge administrative telle que les PME du secteur ont dû consacrer jusqu'à 90 % de leurs ressources de recherche et développement (R&D) à l'adaptation aux nouvelles exigences, et ce, au détriment de l'innovation.

Deuxièmement, la France connaît toujours des délais de mise en oeuvre des essais cliniques importants. Malgré une légère amélioration des délais d'autorisation par l'ANSM, la phase post-autorisation demeure l'un des principaux facteurs de ralentissement des essais conduits en France. Ainsi le délai d'inclusion du premier patient reste trop élevé : il s'établissait encore à 185 jours en 2025 pour les médicaments.

Troisièmement, le modèle de financement n'est plus adapté à l'agilité nécessaire à la mise en oeuvre des innovations. La convention unique repose sur une matrice nationale obligatoire de surcoûts devenue illisible, comportant près de 200 lignes que les promoteurs et investigateurs doivent démultiplier par type d'acte, par patient et par visite. De plus, le financement par appels à projets est, par essence, discontinu et non pérenne, en plus d'être chronophage lorsque l'investissement administratif n'aboutit à aucun financement.

Face à ces constats, nous estimons qu'il est nécessaire de nous appuyer sur nos atouts. Et ils sont nombreux !

Un réseau d'instituts hospitalo-universitaires, de centres labellisés de phase précoce (Clip²) par l'INCa ou encore une filière unique pour les maladies rares représentent autant de centres de recherche d'excellence que nous devons soutenir. Mais nous devons également moderniser en profondeur nos outils, ce qui passera par quatre axes majeurs.

Premièrement, il faut accélérer massivement les procédures d'autorisation. Le lancement en mars 2026 de la procédure nationale de fast track par l'ANSM pour les essais mononationaux de phase précoce est un excellent signal : l'objectif est de délivrer des autorisations en 14 à 49 jours selon la complexité. De même, le dispositif européen Fast-EU (Facilitating and Accelerating Strategic Clinical Trials in the EU) pour les essais multinationaux va dans le bon sens. Cependant, il faut étendre cette dynamique aux phases cliniques II et III, ainsi qu'aux dispositifs médicaux et de diagnostic in vitro.

Deuxièmement, il convient de soutenir durablement les équipes hospitalières et de réformer le financement. Il faut lancer immédiatement le chantier de refonte de la convention unique en généralisant une logique forfaitaire par visite-patient et éliminer les négociations site par site. Par ailleurs, nous proposons de mieux reconnaître l'investissement clinique en France dans le prix des innovations en conditionnant une part de ce prix ou des marges de négociations plus souples à l'intégration de patients français lors des essais cliniques. Ce type de mesure, déjà mis en oeuvre en Allemagne ou au Japon, est soutenu par la quasi-totalité des acteurs et permet d'allier accessibilité de l'innovation et renforcement de l'attractivité de notre pays pour les promoteurs.

Troisièmement, nous devons améliorer l'adressage et la capacité d'inclusion des centres. Nous devons prendre modèle sur l'Espagne qui a mis en place tout un écosystème intégré, du médecin généraliste au centre de recherche expert. Les médecins de ville y ont développé un véritable réflexe d'adressage, facilité par un registre public actualisé quotidiennement et par un réseau hospitalier interconnecté doté de systèmes communs. Nous estimons nécessaire de poursuivre le processus en faveur de la mise en oeuvre des essais décentralisés en mutualisant les démarches des établissements au sein d'un même essai et en facilitant les phases de contractualisation. Le développement des essais décentralisés ou hybrides est un impératif de santé publique qui permettra d'inclure des patients éloignés des grands centres, notamment en outre-mer.

Quatrièmement, il nous faut simplifier l'environnement institutionnel. Récemment, l'ANSM et l'AIS ont chacune mis en place leur guichet unique qui n'a, de fait, plus rien d'unique. Nous préconisons de mettre en place un véritable guichet unique en front office, afin que les promoteurs et investigateurs n'aient plus qu'une seule porte d'entrée pour l'intégralité d'un projet de recherche. Notre organisation administrative en arrière-boutique ne doit plus avoir d'impact sur la capacité des promoteurs à mettre en oeuvre un projet d'essai clinique porteur d'innovation.

Cinquièmement, il est impératif de prioriser les champs d'innovation que la puissance publique doit soutenir. Parmi les champs prioritaires, nous avons notamment identifié la recherche pédiatrique. Les enfants représentent 75 % des patients atteints de maladies rares. Pourtant la part de la pédiatrie dans les essais cliniques industriels stagne à un niveau très bas - à peine 7 % des inclusions pédiatriques en oncologie en 2023. Nous devons faire de la recherche pédiatrique une priorité en facilitant l'inclusion des enfants entre 12 et 17 ans dans les essais conçus pour les personnes majeures, en renforçant les coopérations au niveau européen et en mettant en place des comités de protection des personnes davantage spécialisés en pédiatrie.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Nous avons ensuite souhaité examiner en détail l'ensemble du parcours d'évaluation et de mise sur le marché des innovations thérapeutiques, d'abord leur évaluation médico-technique par la Haute Autorité de santé (HAS), ensuite la fixation de leur prix, en lien avec le Comité économique des produits de santé (CEPS).

D'une part, l'évaluation médico-technique vise à déterminer le service médical rendu (SMR) d'un médicament ou le service attendu d'un dispositif médical : il s'agit d'apprécier si l'intérêt intrinsèque du produit justifie une prise en charge par la solidarité nationale. D'autre part, les commissions d'évaluation de la HAS caractérisent l'amélioration du service médical rendu (ASMR) ou du service attendu (ASA), mesurant le degré d'innovation, c'est-à-dire le bénéfice supplémentaire par rapport aux alternatives déjà disponibles, afin d'éclairer la fixation du prix. Les ASMR/ASA V, les plus fréquentes, sanctionnent une absence de progrès thérapeutique ou une insuffisante robustesse de la démonstration de l'industriel.

Si la qualité scientifique de l'évaluation par la HAS est unanimement saluée par les acteurs, les procédures d'évaluation sont mises à l'épreuve par l'accélération du progrès thérapeutique.

La principale difficulté que nous avons recensée concerne l'attribution d'ASMR/ASA V uniquement pour des raisons méthodologiques, du fait de données cliniques incomplètes, portant sur des effectifs limités ou présentant un recul insuffisant, notamment pour des maladies rares ou évolutives. L'absence de reconnaissance d'un progrès thérapeutique se traduit en effet par un prix très bas, qui peut conduire l'industriel à se détourner du marché français au détriment des patients. Pour y répondre sans sacrifier la nécessaire rigueur scientifique de l'évaluation, nous proposons un système à deux étages. Pour les produits dont l'apport thérapeutique peut être présumé sans formellement pouvoir être démontré, nous préconisons l'attribution d'une ASMR ou d'une ASA conditionnelle révisable, sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires, sur le modèle du SMR conditionnel déjà introduit par la commission de transparence. Pour les spécialités plus immatures encore, nous recommandons d'instaurer un sursis à statuer, à la main de la commission compétente.

Une autre difficulté tient à ce que l'évaluation demeure centrée sur la morbi-mortalité, malgré la pluridimensionnalité accrue des apports thérapeutiques pour les patients et pour le système de santé en général. Si la doctrine autorise la prise en compte de la qualité de vie dans la détermination de l'ASMR et également de l'impact organisationnel dans celle de l'ASA, ces critères sont rarement retenus, faute de démonstration suffisamment robuste. Si un effort des industriels sur la qualité des données transmises est indispensable, notre rapport préconise aux autorités d'évaluation de réévaluer de manière pragmatique le niveau de preuve attendu pour la valorisation de ces critères extracliniques, et d'envisager une prise en compte de l'impact organisationnel dans la détermination de l'ASMR. Il s'agit là d'assurer une évaluation holistique du progrès thérapeutique.

De la même manière, l'analyse médico-économique de l'efficience des produits de santé, conduite par la Commission d'évaluation économique et de santé publique (CEESP), gagnerait à être décentrée de leur impact direct et à mieux tenir compte des externalités positives et du coût des traitements évités pour aboutir à un résultat plus fidèle à la réalité budgétaire.

Enfin, il nous paraît indispensable de renforcer les moyens financiers et humains de la HAS afin de réduire les délais d'examen, qui constituent un dernier frein à la diffusion des innovations thérapeutiques en France. Notons que la Haute Autorité, qui a accusé un déficit de 5 millions d'euros en 2025, est structurellement sous-financée du fait de l'extension continue de son champ de compétences.

Ensuite, la difficile mission de la négociation du prix revient au Comité économique des produits de santé. Pour les médicaments, les délais de droit commun entre l'autorisation de mise sur le marché (AMM) et la date à laquelle le médicament est disponible aux patients en comparaison internationale interpellent. Selon une récente étude de la Fédération européenne des associations et industries pharmaceutiques, la France se situe en 2025 nettement derrière ses voisins européens : l'Allemagne, avec 56 jours, le Royaume-Uni, avec 282 jours, et l'Espagne, avec 479 jours, affichent tous des délais médians inférieurs à ceux observés en France, qui s'élèvent à 520 jours.

Toutefois, ce constat doit être nuancé. Ces délais de droit commun ne concernent pas les innovations majeures, qui bénéficient de dispositifs dérogatoires - Mme Poumirol y reviendra. De plus, le délai médian relevant strictement du CEPS, de la réception du dossier à la publication de la convention avec l'industriel, est descendu de 113 jours en 2021 à 79 jours en 2024.

Parallèlement, les dépenses augmentent. En 2024, la dépense brute de médicaments a atteint 37,9 milliards d'euros, pour une dépense nette de 27,2 milliards après déduction des remises et de la clause de sauvegarde. Les vingt médicaments les plus remboursés en ville représentent près de 30 % de la dépense globale. La même année, les traitements anticancéreux ont représenté 7,1 milliards d'euros de remboursements nets.

Pour justifier ces coûts importants, Les entreprises du médicament (Leem) indiquent qu'en dix ans, le coût moyen de développement d'un produit a augmenté de 72 %, s'élevant à 2,2 milliards d'euros en 2024. Toutefois, le Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie au titre de 2027, dit Charges et produits, de l'assurance maladie précise que sur la période récente, aucun produit d'oncologie n'a obtenu d'ASMR I ou II. L'évolution des coûts apparaît ainsi parfois décorrélée de l'innovation.

En réalité, l'évolution de la dépense semble traduire principalement un effet de structure et un transfert vers des molécules récentes, plus onéreuses, souvent utilisées en combinaisons thérapeutiques. En 2024, la part des patients traités par plus d'une molécule en oncologie s'élève à 17,4 %, soit une augmentation de 3,3 points par rapport à 2019.

Face à cette complexification des traitements, nos travaux soulignent tout l'intérêt des recherches visant à permettre la désescalade thérapeutique. Souvent sous-financées par les industriels, celles-ci constituent à terme une source importante d'économies pour la sécurité sociale.

Pour maîtriser l'évolution de la dépense, la France, comme ses partenaires européens, utilise un mécanisme du double prix : un prix facial public et un prix net confidentiel, le différentiel étant reversé à l'assurance maladie sous forme de remises. Les remises négociées avec les industriels sont devenues un outil de régulation de premier plan pour atteindre 8 milliards d'euros en 2024. Mais cette masse financière est concentrée : la moitié des remises repose sur seulement quatorze molécules innovantes - anticancéreux et anticorps monoclonaux -, qui affichent des taux de remise proches de 50 %. Si ce système permet de réaliser des économies pour la dépense publique, il limite la transparence du système, empêchant le Parlement et les citoyens de connaître le prix réel payé.

Ce modèle est aujourd'hui confronté à l'évolution de la politique tarifaire des États-Unis. Ainsi, plus un pays affiche des prix bas, plus il risque de devenir la référence défavorable utilisée pour calculer le prix américain, ce qui incite les laboratoires à différer voire annuler le lancement de leurs produits pour protéger leurs marchés à plus fort potentiel. Alors que la France affiche toujours des prix faciaux inférieurs de 13 % à 17 % à la moyenne européenne, 64 % des entreprises interrogées par le Leem estiment que cette politique américaine différera ou annulera effectivement le lancement de nouveaux produits dans notre pays dans les trois ans.

Face à la pression conjointe des États-Unis et des groupes pharmaceutiques, une coordination européenne apparaît nécessaire pour équilibrer le rapport de force. Nous préconisons de renforcer les dispositifs existants et de constituer une véritable stratégie d'alliance européenne pour disposer d'une plus grande force de négociation.

Pour restaurer l'attractivité de notre marché, le premier impératif est d'apporter de la stabilité face à l'instabilité réglementaire et législative actuelle. Surtout, nous devons assurer un juste financement de l'innovation tout en évitant qu'elle ne se transforme en rente. Ainsi nous proposons la mise en place d'une trajectoire de prix pour les produits de santé innovants, fondée sur un prix de lancement attractif, garanti pour une certaine durée, et sur des baisses de prix plus marquées au cours de la vie du produit.

Enfin, s'il apparaît contre-productif, dans le contexte international que nous avons évoqué, de publier les prix nets spécialité par spécialité, cela ne doit pas limiter le contrôle parlementaire. Le CEPS est soumis au pouvoir d'enquête prévu par la loi organique. Toutefois, l'opposabilité du secret des affaires peut en limiter l'application concrète. C'est pourquoi nous souhaitons pouvoir garantir la possibilité, pour les rapporteurs généraux des deux commissions des affaires sociales, d'accéder aux informations à disposition du CEPS concernant le prix net de certains médicaments.

Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Face au risque de perte de chance induit par les délais de mise à disposition des produits de santé, la France s'est dotée de procédures d'accès dérogatoires, permettant une prise en charge pour les patients avant toute inscription sur les listes de remboursement.

Les accès dérogatoires aux médicaments constituent des éléments indispensables à l'efficience de notre système de santé et à l'accès des patients aux innovations. Le principal d'entre eux, l'accès précoce, garantit une prise en charge intégrale et anticipée de médicaments présumés innovants, avant ou après l'octroi de leur AMM, pour des patients en impasse thérapeutique.

Il repose sur un équilibre vertueux, que nous envient même les pays étrangers. Quelque 140 000 patients ont ainsi bénéficié d'un accès anticipé de plus d'un an en moyenne à un nouveau traitement, indépendamment de l'établissement dans lequel ils sont traités ou de leurs revenus. L'accès précoce constitue, en outre, un facteur d'attractivité majeur pour les industriels, en permettant une exploitation très rapide de leur médicament, à un prix librement fixé qui peut servir d'ancrage pour les négociations tarifaires, en France comme à l'étranger. Le coût pour l'assurance maladie apparaît contenu : il s'élevait à 348 millions d'euros en 2023, grâce à l'application de remises, notamment de la remise de débouclage, qui conduit l'industriel à rembourser le trop-perçu lié à la facturation à tarif libre pendant la période d'accès précoce.

Il convient donc de ne pas bouleverser l'édifice construit autour de l'accès précoce, qui constitue aujourd'hui la pierre angulaire de notre politique en faveur de l'innovation en santé.

Pour autant, le risque que l'accès précoce soit détourné pour peser dans les négociations tarifaires menace sa soutenabilité. La prise en charge anticipée du médicament, à tarif libre qui plus est, incite l'industriel à profiter de cette situation pour laisser s'enliser les négociations tarifaires avec le CEPS et en tirer le prix le plus avantageux, entraînant des pourparlers médians plus de deux fois plus longs en accès précoce.

S'ensuivent un retard dans l'inscription du médicament au remboursement de droit commun, un surcoût lié à l'allongement de l'accès précoce et au prix de droit commun plus intéressant que peut parvenir à négocier l'industriel, et un risque de perte de réactivité du dispositif consécutif à l'engorgement de la HAS par des demandes de renouvellement, qui représentent déjà aujourd'hui plus de 40 % des dossiers traités.

Une évolution apparaît donc indispensable. Plutôt que de supprimer l'accès précoce post-AMM, comme le Gouvernement l'a proposé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous préconisons de le limiter à un an, une durée suffisante pour offrir un cadre de négociation équilibré et serein pour toutes les parties.

Un autre axe majeur de progression concerne la collecte des données en vie réelle. Dans bien des cas, la faible assiduité dans leur recueil, très chronophage pour les équipes hospitalières, fait obstacle à leur valorisation dans le cadre de l'évaluation du médicament par la HAS, qui constitue pourtant l'objectif assigné.

Nous préconisons donc une réforme pragmatique du dispositif : concentrer le recueil sur les données réellement utiles à l'évaluation, harmoniser les exigences méthodologiques, unifier les plateformes de saisie des données, et mieux dédommager les établissements de santé dans cette mission. L'objectif est clair : faire des données en vie réelle un véritable outil d'aide à la décision, plutôt qu'une contrainte administrative dont la lourdeur finit par nuire à son efficacité même.

Dans la même veine, nous recommandons plusieurs mesures de simplification destinées à alléger les démarches pour les industriels. Nous jugerions notamment pertinent d'alléger certains renouvellements et de permettre, lorsque les données le justifient, l'attribution d'un accès précoce pré-AMM pour dix-huit mois plutôt que douze.

L'accès direct, qui permet une prise en charge des médicaments innovants entre l'évaluation par la HAS et l'inscription sur les listes de remboursement, a connu un écho nettement moindre, puisque seules neuf spécialités ont été admises, à date, dans le dispositif expérimental. Parce que l'accès direct nous semble avoir toute sa place comme dispositif de jonction avec le droit commun, nous proposons de le pérenniser. Il conviendra alors de revaloriser son attractivité absolue, en élargissant son champ aux extensions d'indication en ville, et relative, en rapprochant les conditions de négociation tarifaire, jugées trop contraignantes, de celles qui prévalent pour l'accès précoce.

Pour ce qui concerne les accès dérogatoires aux dispositifs médicaux - la prise en charge transitoire (PECT), pour les dispositifs médicaux classiques, et la prise en charge anticipée numérique (Pecan), réservée aux dispositifs médicaux numériques - le constat est nettement plus mitigé. Des modalités tarifaires peu attractives et des critères d'attribution restrictifs, enserrés dans des délais rigides, expliquent la très faible mobilisation de ces dispositifs : seuls quatre dossiers de PECT et douze de Pecan ont été déposés depuis 2023.

Nous proposons un choc d'attractivité pour ces accès dérogatoires, fondé sur deux piliers : la liberté tarifaire dans le cadre de la PECT, qui permettra également de raccourcir les délais d'instruction, et une plus grande souplesse dans les critères d'éligibilité, notamment au niveau de la maturité des dispositifs médicaux concernés.

J'en viens au dernier axe de nos travaux, qui porte sur la liste en sus, un dispositif central dans l'accès des patients aux traitements innovants inscrits au remboursement, qui permet de financer, en dehors des groupes homogènes de séjour (GHS), les médicaments et dispositifs médicaux dont le coût ou l'hétérogénéité d'usage le justifient. Ce dispositif remplit ainsi une fonction d'équité essentielle : il garantit que l'accès à l'innovation ne dépende ni du territoire, ni de l'établissement, ni de la situation financière du patient.

Le pilotage de la liste en sus se heurte toutefois aujourd'hui à un enjeu de soutenabilité financière, et sa propension à soutenir l'innovation, qui constitue pourtant sa raison d'être, mérite d'être remise en question.

La dépense nette pour l'assurance maladie atteint en effet près de 7,6 milliards d'euros en 2025, avec une croissance annuelle moyenne de 5,2 % depuis 2019. Cette dépense est en outre très concentrée : les dix spécialités les plus coûteuses représentent près des deux tiers de la dépense annuelle.

Or nos travaux ont mis en évidence que cette dynamique n'est plus tirée à titre principal par l'arrivée de nouvelles innovations, mais par les extensions d'indication ainsi que par le nombre insuffisant de radiations de cette liste. Le nombre de molécules inscrites a plus que doublé en vingt ans, en raison notamment de l'inclusion de génériques ou biosimilaires d'ASMR V.

Face à ce constat, des campagnes de radiation ont eu lieu en 2022 et en 2023, mais celles-ci ont été réalisées sans concertation, alors même que ces décisions ont des répercussions directes sur l'organisation des prises en charge. De surcroît, l'absence de réintégration tarifaire systématique des produits radiés dans les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), comme cela a été le cas en 2023, a contraint les établissements à supporter des dépenses supplémentaires dans un contexte budgétaire particulièrement contraint.

Au regard de ces difficultés, il apparaît essentiel de rendre la gestion de la liste en sus réellement dynamique. Cette recommandation repose sur trois piliers : la poursuite des travaux déjà engagés sur la révision des critères d'entrée et de sortie, une concertation systématique en amont de chaque vague de radiations, et surtout la réintégration systématique des radiations dans les tarifs des GHS, modulée selon la fréquence réelle d'utilisation du produit par les établissements. Nous avons délibérément écarté l'idée de conditionner l'inscription à un niveau d'ASMR plus élevé, un tel critère risquant d'exclure de fait la majorité des innovations, notamment dans le champ des maladies rares.

Par ailleurs, puisque c'est l'élargissement progressif du périmètre d'usage, plus que l'arrivée de nouveaux produits, qui alimente la croissance de la dépense, nous préconisons un recours bien plus systématique aux clauses dites de « capping », qui plafonnent le chiffre d'affaires, ou aux clauses prix-volume pour les produits à risque d'extension d'indication.

Mes chers collègues, nous partageons une préoccupation commune : permettre l'accès aussi rapide que possible aux innovations pour les patients, tout en garantissant que la collectivité en paye le juste prix.

Nos vingt-sept recommandations sont le reflet de notre volonté de refonder le parcours de l'innovation thérapeutique en France, étape par étape, pour replacer la France dans la compétition internationale, au service d'une disponibilité accrue et plus équitable des produits de santé novateurs pour les patients.

Mme Marion Canalès. - Le cannabis thérapeutique fait-il partie de ces innovations ?

La première expérimentation, à Clermont-Ferrand, a fortement mobilisé la direction de la recherche clinique et de l'innovation (DRCI) et le centre hospitalier universitaire (CHU). Elle a ensuite été généralisée. Il s'agit bien d'une innovation thérapeutique pour le traitement de la douleur. Cependant, alors que la situation semble bloquée d'un point de vue réglementaire, les agriculteurs qui souhaiteraient lancer une production restent dans l'attente.

Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Nous n'avons pas reçu ces acteurs. Nous avons abordé la question de l'innovation thérapeutique en général : nous n'avons pas étudié chaque produit séparément.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cette mission d'information s'inscrit dans le cadre de la Mecss. Nous nous sommes donc intéressées à l'intérêt que représentent ces médicaments pour les patients, les industriels, et la capacité de l'assurance maladie à les prendre en charge. Ce sont ces considérations qui ont déterminé le périmètre de notre travail.

M. Alain Milon, président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. - Je veux remercier les rapporteures pour leur important travail. Il n'était pas aisé de distinguer l'accès précoce, l'accès direct ou encore les extensions d'indication.

Pour ma part, il ne me semble pas que le cannabis soit une innovation thérapeutique.

Je veux revenir sur les conclusions de ce rapport. L'Europe perd actuellement le contrôle de ses innovations thérapeutiques. Lors de l'examen du PLFSS 2026, j'avais rappelé que l'État chinois investit 320 milliards d'euros dans les innovations thérapeutiques. Les promesses d'investissement pharmaceutique pour les cinq prochaines années s'établissent à 550 milliards d'euros aux États-Unis, contre 20 milliards en France. Si nous continuons ainsi, nous aurons de moins en moins accès aux innovations thérapeutiques, à moins d'en payer le prix. Ce sera un problème pour les patients atteints de maladies rares ou complexes à soigner. Je veux donc tirer la sonnette d'alarme. Les différents dispositifs mis en place pour l'innovation thérapeutique sont essentiels : il faut les soutenir. Notre système de santé est l'un des meilleurs au monde : la France est l'un des seuls pays où chacun, quel que soit son niveau de revenu, est traité de la même façon.

La commission adopte, à l'unanimité, le rapport d'information et en autorise la publication.

LISTE DES PERSONNES ENTENDUES

· Les entreprises du médicament (Leem)

Matthieu Boudon, responsable financement et régulation

Anna Metcalfe, chargée de mission affaires publiques France

Laurent Petit, directeur santé publique

Alice Selinger, chargée de mission évaluation du médicament

· Agence de l'innovation en santé (AIS)

Charles-Édouard Escurat, directeur général

Clémentine Body, directrice des projets transverses et de l'international, collaboratrice du directeur général

Mégane Lesaignoux, responsable compte-clé, juriste

Laëtitia Gambotti, responsable de l'accélération des process réglementaires et accès au marché

Benoît Labarthe, responsable recherche et transfert de technologie

· Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (Snitem)

Dorothée Camus, directrice déléguée de l'accès au marché et télésurveillance

Aurélie Lavorel, responsable de l'accès au marché

Cécile Vaugelade, directrice des affaires règlementaires, RSE et qualité

Julie Oheix, responsable juridique affaires réglementaires

Laure de Place, vice-présidente du groupe de l'accès au marché du Snitem, directrice de l'économie de la santé, des politiques de santé et du remboursement chez Medtronic

Alexandra Leurs, responsable affaires publiques

· Nathalie Coutinet, économiste de la santé, enseignante-chercheuse à l'Université Sorbonne Paris Nord

· Étienne Nouguez, chargé de recherche CNRS au Centre de sociologie des organisations et enseignant à Sciences Po Paris

· Association des groupes internationaux pour la pharmacie de recherche (Agipharm)

Delphine Aguilera Caron, présidente France de Johnson & Johnson Innovative medecine

Laëtitia Steffen, directrice des affaires gouvernementales, BMS

Élodie Wilmet, directeur accès au marché et affaires publiques - Biogen France

Laurélène Aveline, secrétariat général

· Fédération hospitalière de France (FHF)

Cécile Chevance, responsable du pôle Offres

Jean-François Husson, pharmacien des hôpitaux, chargé de mission produits de santé FHF

· Fédération de l'hospitalisation privée (FHP)

Bertrand Sommier, secrétaire général

Thierry Béchu, délégué général de la FHP-MCO

Béatrice Noëllec, directrice des relations institutionnelles et de la veille sociétale

· Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad)

Johanna Razafitsiatosika, directrice économique

· Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap)

Arnaud Joan-Grangé, directeur de l'offre de soins et de la coordination des parcours de santé

· Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom)

Dr Jean Canarelli, délégué général aux données de santé, au numérique et à l'innovation

Dr Sydney Sebban, vice-président de la section santé publique

Cécile Bissonnier, conseillère juridique responsable de la section santé publique

· France Assos Santé

Yann Mazens, conseiller produits et technologies de la santé

· Ligue contre le cancer

Catherine Simonin, administratrice nationale

Nina Melennec, responsable affaires publiques

· Alliance Maladies rares

Jean-Philippe Plançon, président

Christophe Gerbeau, pharmacien bénévole du pôle d'expertise médicament

· Association française de lutte antirhumatismale (Aflar)

Françoise Alliot-Launois, présidente

· Haute Autorité de santé (HAS)

Lionel Collet, président

Hubert Galmiche, adjoint à la directrice de l'évaluation et de l'accès à l'innovation

Alexandre Beaufils, adjoint à la cheffe du service évaluation des médicaments

· Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

Catherine Paugam-Burtz, directrice générale

Carole Le Saulnier, directrice réglementation et déontologie

Pierre-Olivier Farenq, directeur Europe Innovation

· Institut Imagine

Pre Bana Jabri, directrice générale

Corinne de Conti, directrice communication et affaires publiques

· Oncopole de Toulouse

Pr Jean-Pierre Delord, directeur général

· Centres labellisés INCa de phase précoce (Clip²)

Aurore Acroute, PhD, directrice du GCS Alliance cancer, centre de référence régional en cancérologie, CHU de Lille

Pr Arnaud Scherpereel, chef du pôle cardio-vasculaire et pulmonaire du CHU de Lille

Pr Mario Campone, directeur du Clip² Iliad Nantes-Angers, directeur général de l'Institut de cancérologie de l'ouest (ICO)

Cyrille Touzeau, hématologue au CHU de Nantes et coordinateur du Clip² pour l'hématologie

· Centre d'Essais de Phases Précoces AP-HP. Sorbonne Université

Marianne Veyri, directrice opérationnelle du CEPP, responsable du secteur d'essais cliniques précoces en cancérologie de la Pitié-Salpêtrière, coordonnatrice de la recherche du service d'oncologie médicale

· Académie nationale de pharmacie

Dr Martial Fraysse, membre de la 5e section Sciences pharmaceutiques et juridiques appliquées à la dispensation des médicaments et aux autres produits de santé

Nathalie Le Meur, secrétaire perpétuelle adjointe

· Direction générale de l'offre de soins (DGOS)

Marc Bardou, conseiller médical à la sous-direction de la recherche et de l'innovation

Sonia Errard, cheffe du bureau de l'encadrement réglementaire de la recherche

· Direction générale de la santé (DGS)

Charles-Emmanuel Barthélemy, sous-directeur adjoint

· Comité économique des produits de santé (CEPS)

Virginie Beaumeunier, présidente

· Direction de la sécurité sociale (DSS)

Clélia Delpech, sous-directrice de la direction du financement du système de soins

Julien Ramilon, adjoint au chef de bureau de la sous-direction produits de santé

Ariane Laulhe-Desauw, adjointe au chef de bureau de la sous-direction produits de santé

· France Biotech

Frédéric Girard, président

Catherine Martre, directrice générale

Sophie Pelé, avocat à la cour, Patner Dechert, coordinatrice de la commission Market Access

Justine Varet, chargée d'affaires publiques et institutionnelles

· Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (Unicancer)

Pr Jean-Yves Blay, président

Sophie Beaupère, déléguée générale

Sandrine Boucher, directrice de la stratégie médicale et de la performance

Sophélia Picaud, directrice de cabinet et de la communication

Anna Maurette, adjointe de la directrice de cabinet et de la communication

· G5 Santé

Charles Wolf, président d'Initiative Pharma

Véronique Delvolvé, vice-présidente, communication et affaires publiques d'Ipsen France

Dominique Bery, directrice générale d'Ipsen France

Jean-François Duco, directeur de l'accès au marché, affaires publiques et communication de Servier France

Philippe Maugendre, directeur des politiques publiques de Sanofi France

· Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam)

Sophie Kelley, responsable du département des produits de santé au sein de la direction déléguée à la gestion et à l'organisation des soins

Veronika Levendof, responsable de la mission relations avec le parlement et veille législative

· Pr Martine Gilard, chef du service de cardiologie, CHU de Brest

· Pr Hélène Eltchaninoff, chef de service de cardiologie, CHU de Rouen

LISTE DES CONTRIBUTIONS ÉCRITES

· Conseil national de l'Ordre des pharmaciens (Cnop)

· Syndicat de l'industrie du diagnostic in vitro (Sidiv)

· Association pour la promotion de l'innovation des dispositifs médicaux (Apidim)

· Société française d'oncologie médicale (SoFom)

· Laboratoire MSD

· Laboratoire Takeda

· Laboratoire Roche

· Laboratoire Pfizer

· Laboratoire Biogen

· Laboratoire Novartis

· Laboratoire AstraZeneca

TABLEAU DE MISE EN oeUVRE ET DE SUIVI
DES RECOMMANDATIONS

N°	Recommandations	Acteurs concernés	Support
1	Simplifier le cadre de la recherche clinique et renforcer la capacité d'inclusion des centres de recherche : - créer un véritable guichet unique pour les investigateurs et les promoteurs regroupant les différents interlocuteurs institutionnels ; - revoir la convention unique simplifiée et les clauses contractuelles types entre les établissements et les promoteurs pour établir un cadre lisible, efficace et équilibré ; - réduire les délais réglementaires en élargissant le dispositif de « fast-track » pour les autorisations de lancement des essais cliniques au-delà des seules phases I, en prévoyant la mise en place de dispositifs similaires pour les DIV ; - développer les essais cliniques décentralisés et hybrides afin d'améliorer l'inclusion des patients notamment dans les outre-mer.	Parlement, Gouvernement (ministères de la santé, de la recherche et de l'industrie), ANSM, industriels, établissements de recherche	Loi, acte réglementaire et administratif, convention
2	Soutenir durablement les équipes hospitalières et les DRCI en renforçant les effectifs d'investigation (ARC, data managers, juristes...) et en créant des mécanismes de financement hospitalier indexés sur la performance et la qualité de l'inclusion des patients.	Gouvernement (ministères de la santé et de la recherche), ANSM, industriels, établissements de recherche	Acte réglementaire et administratif, convention
3	Reconnaître l'investissement clinique en France dans le prix des médicaments et de l'innovation en conditionnant une part du prix à l'inclusion de patients français lors des essais cliniques.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), CEPS, industriels	PLFSS, PLF, acte réglementaire, accord-cadre CEPS
4	Faire de l'intelligence artificielle un véritable levier de compétitivité et un accélérateur de la recherche pour automatiser la conception des essais et améliorer les techniques d'analyse et d'exploitation des données.	Parlement, Gouvernement (ministères de la santé, de la recherche et de l'industrie)	Loi (dont PLFSS, PLF), acte réglementaire et administratif
5	Faire de la recherche pédiatrique une priorité en facilitant l'inclusion des enfants dans les essais, en renforçant les coopérations au niveau européen et en mettant en place des comités de protection des personnes spécialisés en pédiatrie.	Parlement, Gouvernement (ministères de la santé, de la recherche), CNRIPH	Loi, acte réglementaire et administratif
6	Renforcer l'adaptation de la procédure d'évaluation aux produits dont les données d'efficacité ne permettent pas à la HAS de statuer définitivement : - sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires, ouvrir la possibilité d'octroyer une évaluation temporaire pour les produits considérés comme n'apportant aucun progrès thérapeutique en l'attente de données complémentaires ; - instaurer un sursis à statuer de la HAS lorsque les données sont trop immatures.	Gouvernement (ministère de la santé), HAS	Acte réglementaire, doctrine des commissions d'évaluation de la HAS
7	Renforcer l'accompagnement des industriels lors de la conception de leur dossier d'évaluation et développer les « rencontres précoces ».	HAS, industriels	Acte administratif
8	Mieux intégrer l'impact organisationnel et l'apport à la qualité de vie dans la détermination de l'amélioration du service attendu et du service médical rendu : - amender la doctrine de la CT et de la Cnedimts pour réévaluer de manière pragmatique le niveau de preuve attendu pour la démonstration de ces critères ; - envisager la prise en compte de l'impact organisationnel dans la détermination de l'amélioration du service médical rendu.	Gouvernement (ministère de la santé), HAS	Acte réglementaire, doctrine des commissions d'évaluation de la HAS
9	Instaurer, lors de l'introduction d'un nouveau produit de santé d'ASMR ou d'ASA I à III, une révision ciblée mais systématique de l'ensemble des ASMR ou ASA des produits comparateurs ou ayant une même visée thérapeutique.	Gouvernement (ministère de la santé), HAS, CEPS	Acte réglementaire
10	Décentrer l'évaluation médico-économique de l'impact coût/économies direct sur le système de santé : - faire évoluer la doctrine de la CEESP pour l'évaluation médico-économique afin de prendre davantage en compte les externalités positives et le coût des traitements évités ; - ouvrir la possibilité aux industriels volontaires et revendiquant un impact organisationnel de soumettre leur produit à l'évaluation médico-économique de la CEESP ; - dans un second temps, envisager de conditionner l'inscription à la prise en charge des produits de santé d'ASMR/ASA V à une économie dans le coût de la prise en charge du patient, et non dans le coût du traitement seul.	Gouvernement (ministère de la santé), HAS, industriels	Acte réglementaire, doctrine des commissions de la HAS
11	Prévoir une exception à l'obligation pour un produit de santé d'ASMR ou d'ASA V de générer une économie lorsque la commission d'évaluation juge nécessaire de sécuriser l'accès des patients au produit concerné.	Gouvernement (ministère de la santé), HAS, CEPS	Acte réglementaire, doctrine des commissions d'évaluation de la HAS
12	Afin d'augmenter la prévisibilité pour les industriels, instaurer une « trajectoire de prix » pour les produits de santé innovants, fondée sur un prix de lancement attractif garanti pour une durée dépendant du niveau d'ASMR ou d'ASA et sur des baisses de prix plus marquées au cours de la vie du produit.	Gouvernement, CEPS, Industriels	Actes réglementaire
13	Constituer une véritable stratégie d'alliance européenne pour disposer d'une plus grande force de négociation dans la fixation des prix des produits de santé.	Gouvernement, CEPS	Accords internationaux
14	Limiter la durée de l'accès précoce post-AMM à un an après l'évaluation de droit commun de la CT, prolongeable d'au plus six mois sur demande des industriels et avec l'accord du CEPS.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), HAS, CEPS, industriels	Loi, acte réglementaire, doctrine de la CT
15	Ouvrir la possibilité d'augmenter la durée d'octroi initiale de l'accès précoce pré-AMM à 18 mois lorsque les données cliniques le permettent.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), HAS, ANSM, industriels	Loi, acte réglementaire, doctrine de la CT
16	Simplifier les démarches : - de demande d'accès précoce pour les médicaments ayant bénéficié d'un avis favorable du CHMP ; - de renouvellement de l'accès précoce après l'AMM pour les spécialités ayant bénéficié d'un accès précoce pré-AMM.	Gouvernement, HAS	Acte réglementaire, acte administratif
17	Rendre plus efficient le suivi des données en vie réelle : - engager une démarche d'harmonisation et de rationalisation des attendus sur les données en vie réelle afin de permettre leur utilisation effective ; - développer des rencontres entre les industriels et la HAS pour s'accorder sur la méthodologie et l'utilisation des données ; - créer une plateforme unique sur laquelle renseigner les données en vie réelle collectées ; - étendre le champ des professionnels habilités à collecter ces données ; - engager une réflexion sur les modalités de calcul et de versement de la compensation financière associée.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), HAS, industriels	Loi, acte réglementaire, acte administratif
18	Clarifier et harmoniser les dispositifs de prise en charge des continuités de traitement en fonction des différents types d'accès : - pour l'accès compassionnel, porter à un an la durée des continuités de traitement lorsque le périmètre de l'autorisation d'accès compassionnel et celui de l'autorisation de mise sur le marché coïncident ; - pour l'accès précoce et l'accès direct, maintenir à un an la durée des continuités de traitement en répartissant équitablement la charge entre les laboratoires et la sécurité sociale afin de garantir leur neutralité financière pour les établissements de santé.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), HAS, ANSM, industriels	Loi, acte réglementaire
19	Pérenniser l'accès direct : - en l'ouvrant aux spécialités déjà inscrites au remboursement en ville pour au moins l'une de leurs indications ; - en faisant courir le délai maximal des négociations tarifaires à compter de l'avis de la CEESP lorsque celui-ci est requis, afin de ne pas contraindre excessivement leur durée ; - en ménageant une possibilité de prolongation de la période d'accès dérogatoire d'au plus six mois sur demande de l'industriel et avec l'accord du CEPS.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), CEPS	Loi, acte réglementaire
20	Renforcer l'attractivité et élargir le champ des accès dérogatoires dédiés aux dispositifs médicaux : - faire reposer la PECT sur un principe de libre fixation du prix ; - assouplir les contraintes sur l'horizon temporel dans lequel doit être susceptible de s'inscrire l'évaluation de droit commun pour l'éligibilité à la PECT et à la Pecan ; - ouvrir la possibilité de renouveler une fois la Pecan ; - instituer un accès dérogatoire pour les DM innovants à usage professionnel.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), HAS	Loi, acte réglementaire, doctrine de la Cnedimts
21	Rendre plus dynamique la gestion de la liste en sus en : - poursuivant les travaux ébauchés sur la révision des critères d'entrée et de sortie ; - procédant à une concertation en amont de chaque vague de radiations ; - tirant systématiquement les conséquences des radiations sur les tarifs des GHS, en fonction de la fréquence d'utilisation des spécialités radiées.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), industriels, établissements de santé	Loi, acte réglementaire, acte administratif
22	Développer les clauses de « capping » (plafonnement) et les clauses prix-volume sur les produits de la liste en sus à risque d'extension d'indication.	CEPS, industriels	Accord-cadre
23	Augmenter le plafond de la liste des traitements coûteux en HAD.	Gouvernement (ministère de la santé)	Acte réglementaire
24	Renforcer les moyens financiers et humains de la HAS.	Parlement, Gouvernement (ministère de la santé), assurance maladie	PLFSS, PLF, acte réglementaire
25	Mettre en oeuvre un « horizon scanning » (une analyse partagée des risques et des opportunités) partagé entre l'industrie et les pouvoirs publics afin de renforcer la prévisibilité des dépenses d'innovation à venir.	Gouvernement, ANSM, HAS, CEPS, assurance maladie et industriels	Acte administratif, convention
26	Instaurer une publication infra-annuelle d'indicateurs de délais partagés entre HAS, CEPS et industriels permettant un suivi en temps réel du stock de dossiers en cours et des étapes en tension.	Gouvernement, ANSM, HAS, CEPS, assurance maladie et industriels	Acte réglementaire et administratif
27	Dans le respect du secret des affaires, garantir la possibilité, pour les présidents et les rapporteurs généraux des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat, d'accéder aux informations à disposition du CEPS concernant le prix net de certains médicaments.	Parlement, Gouvernement, CEPS	Loi, acte réglementaire, doctrine du CEPS

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* ¹ La clause de sauvegarde est un prélèvement sur l'industrie pharmaceutique, applicable quand le montant global des dépenses de médicament dépasse un certain montant, fixé par la LFSS.

* ² Les entreprises du médicament (organisation professionnelle des entreprises du médicament).

* ³ Une évaluation « en vie réelle » s'appuie sur des études observationnelles en conditions de pratique courante.

* ⁴ La perte de chance est la disparition de la probabilité qu'un événement favorable se réalise (ici, une meilleure santé du patient).

* ⁵ Les pouvoirs de contrôle de la commission sont définis par l'article L.O. 111-9 du code de la sécurité sociale, qui prévoit notamment que « tous les renseignements et documents d'ordre financier et administratif qu'ils [le président, le rapporteur général, le président de la Mecss, les rapporteurs, les membres désignés à cet effet] demandent, y compris tout rapport établi par les organismes et services chargés du contrôle de l'administration, réserve faite des sujets à caractère secret concernant la défense nationale et la sécurité intérieure ou extérieure de l'État et du respect du secret de l'instruction et du secret médical, doivent leur être fournis ».

* ⁶ Article L.O. 111-9-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷ Article L.O. 111-9-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁸ Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, Refonder l'écosystème de l'innovation en santé, rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, 23 juin 2021.

* ⁹ Selon la définition donnée par le Leem, « les études précliniques permettent d'acquérir les premières connaissances sur le comportement d'un candidat médicament, indispensable avant les essais chez l'homme. Les expérimentations sont essentiellement menées sur l'animal ».

* ¹⁰ Loi n° 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales.

* ¹¹ Directive 2001/20/CE du Parlement européen et du Conseil du 4 avril 2001 concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres relatives à l'application de bonnes pratiques cliniques dans la conduite d'essais cliniques de médicaments à usage humain.

* ¹² Loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine.

* ¹³ Règlement (UE) 2025/327 du Parlement européen et du Conseil du 11 février 2025 relatif à l'espace européen des données de santé et modifiant la directive 2011/24/UE et le règlement (UE) 2024/2847.

* ¹⁴ Mission sur l'écosystème de la recherche et de l'innovation, Rapport à Madame la Ministre de l'Enseignement supérieur et de la Recherche, IGESR, 15 juin 2023, p. 48-49.

* ¹⁵ Cour des comptes, Le rôle des CHU dans l'enseignement supérieur et la recherche médicale, communication à la commission des affaires sociales du Sénat, décembre 2017.

* ¹⁶ Réponse de l'AnP au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁷ Mission sur l'écosystème de la recherche et de l'innovation, Rapport à Madame la Ministre de l'Enseignement supérieur et de la Recherche, IGESR, 15 juin 2023.

* ¹⁸ Cour des comptes, Les agences de programmes, communication à la commission des finances de l'Assemblée nationale, novembre 2025, p. 63 et 88.

* ¹⁹ Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, Refonder l'écosystème de l'innovation en santé, rapport d'information fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, 23 juin 2021.

* ²⁰ Réponse du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ²¹ Réponse du Clip² Iliad au questionnaire des rapporteures.

* ²² Décret n° 2026-523 du 18 juin 2026 portant création d'une direction générale de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé.

* ²³ Arrêté du 18 juin 2026 portant organisation de la direction générale de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé.

* ²⁴ Académie nationale de médecine, Lever les freins au développement de la recherche clinique en France, 23 avril 2024.

* ²⁵ Des développements sur le cadre réglementaire des essais cliniques des médicaments sont effectués dans le c). L'ensemble des nouvelles demandes devant obligatoirement transiter par le portail européen CTIS depuis janvier 2023, et la migration de tous les essais préexistants devant être achevée avant janvier 2025, les indicateurs publiés sous le régime national préexistant, dans lequel l'évaluation de l'ANSM et celle du CPP étaient conduites et mesurées séparément, ne sont plus directement comparables aux nouveaux indicateurs européens, qui distinguent une partie I et une partie II.

* ²⁶ Académie nationale de médecine, Lever les freins au développement de la recherche clinique en France, 23 avril 2024.

* ²⁷ Ibid.

* ²⁸ Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, PwC Strategy&, juin 2026.

* ²⁹ Directive 2001/20/CE du Parlement européen et du Conseil du 4 avril 2001 concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres relatives à l'application de bonnes pratiques cliniques dans la conduite d'essais cliniques de médicaments à usage humain.

* ³⁰ Règlement (UE) n° 536/2014 du Parlement européen et du Conseil du 16 avril 2014 relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain et abrogeant la directive 2001/20/CE.

* ³¹ Article L. 1124-1 du code de la santé publique.

* ³² Agence européenne du médicament, EU clinical trials during the 3-year CTR transition period, 2025.

* ³³ Réponse du Clip² Iliad au questionnaire des rapporteures.

* ³⁴ Ordonnance n° 2016-800 du 16 juin 2016 relative aux recherches impliquant la personne humaine.

* ³⁵ Décret n° 2022-323 du 4 mars 2022 relatif aux recherches impliquant la personne humaine et aux essais cliniques de médicament.

* ³⁶ Selon la définition de la Haute Autorité de santé, un test compagnon est un « test diagnostique permettant de sélectionner, en fonction de leur statut pour un marqueur prédictif identifié par ce test, uniquement les patients chez lesquels le traitement est susceptible d'apporter un bénéfice parmi ceux diagnostiqués pour une maladie donnée. Le test est considéré comme “ compagnon ” d'utilisation du traitement ».

* ³⁷ Eudamed est composée de la base de données d'identification unique des dispositifs médicaux et de 6 modules électroniques : dispositifs / opérateurs économiques / organisme notifié et certificats / vigilance et surveillance après commercialisation / surveillance du marché / investigations cliniques et études des performances.

* ³⁸ Snitem, Panorama et analyse qualitative de la filière industrielle des dispositifs médicaux en France, 2023.

* ³⁹ Article L. 1121-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁰ Ordonnance n° 2022-582 du 20 avril 2022 portant adaptation du droit français au règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux.

* ⁴¹ Aux termes de l'article 2 §42 du règlement (UE) 2017/746 du Parlement européen et du Conseil relatif aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro et abrogeant la directive 98/79/CE et la décision 2010/227/UE de la Commission, une étude de performance est une étude destinée à établir ou à confirmer les performances analytiques ou cliniques d'un dispositif.

* ⁴² Article 62 du règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, modifiant la directive 2001/83/CE, le règlement (CE) n° 178/2002 et le règlement (CE) n° 1223/2009 et abrogeant les directives du Conseil 90/385/CEE et 93/42/CEE.

* ⁴³ Snitem, Panorama et analyse qualitative de la filière industrielle des dispositifs médicaux en France, 2023.

* ⁴⁴ Réponse de l'Association pour la promotion de l'innovation des dispositifs médicaux (Apidim) au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ⁴⁵ Réponse au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ⁴⁶ Les critères relatifs aux études portant sur des dispositifs in vitro ne rentrant pas dans le champ du règlement européen et relevant de la « loi Jardé » ne sont pas présentés dans ce tableau.

* ⁴⁷ AFCROs, Recherche clinique en France - chiffres clés, Baromètre 2026.

* ⁴⁸ Addendum aux propositions COM(2025) 1022 et COM(2025) 1031, p. 113.

* ⁴⁹ Leem, 15^e édition de l'enquête sur l'attractivité de la France pour la recherche clinique, mai 2026.

* ⁵⁰ Iqvia, Efpia et Vaccines Europe, Rapport final, Assessing the clinical trial ecosystem in Europe, octobre 2024, p. 38.

* ⁵¹ Iqvia, Efpia et Vaccines Europe, Rapport final, Assessing the clinical trial ecosystem in Europe, octobre 2024, p. 15.

* ⁵² Iqvia, Rethinking Clinical Trial Country Prioritization, juillet 2024.

* ⁵³ Réponse du Clip² Iliad au questionnaire des rapporteures.

* ⁵⁴ Leem, 8^e édition de l'enquête sur l'attractivité de la France pour la recherche clinique, 2016.

* ⁵⁵ Leem, 15^e édition de l'enquête sur l'attractivité de la France pour la recherche clinique, mai 2026.

* ⁵⁶ ANSM, Rapport d'activité 2024, p. 23.

* ⁵⁷ Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, PwC Strategy&, juin 2026.

* ⁵⁸ Snitem, Panorama et analyse qualitative de la filière industrielle des dispositifs médicaux en France, 2023.

* ⁵⁹ AFCROs, Chiffres clés de la recherche clinique - Baromètre, 2026.

* ⁶⁰ 6 IHU ont été sélectionnés en 2011 (PIA1), évalués par un jury international en 2019 et prolongés jusqu'au 31 décembre 2024. 1 IHU a été sélectionné en 2018 (PIA3), financé jusqu'au 31 août 2028. 12 IHU sélectionnés en 2023 (France 2030) en cours de contractualisation (janvier 2024).

* ⁶¹ Commission des finances du Sénat, Instituts hospitalo-universitaires : un modèle à conforter, Rapport d'information n° 534 (2021-2022) de MM. Thierry Meignen et Jean-François Rapin.

* ⁶² Leem, Baromètre 360°de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, éd. 2026.

* ⁶³ France Biotech, Panorama France Healthtech 2023, 21^e édition.

* ⁶⁴ Cf. I.B. 1 b du présent rapport.

* ⁶⁵ Cf. infra.

* ⁶⁶ Réponse du Clip² Lille au questionnaire des rapporteures.

* ⁶⁷ Réponse du Centre d'essais cliniques de phase précoce de l'AP-HP au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ⁶⁸ Par exemple, le forfait logistique de base est de 2,28 euros par patient et par visite pour une étude de niveau 1, et de 4,49 euros par patient et par visite pour une étude de niveau 3 pour couvrir « téléphone, secrétariat, bureautique, petit matériel, frais d'archivage, participation aux frais de fonctionnement de l'hôpital ». De la même façon, un temps infirmier de 15 minutes pour un prélèvement sanguin centralisé vaut 13 euros, et la mise en destruction d'un flacon de médicament expérimental est fixée à 9 euros. Enfin, pour les prélèvements pharmacocinétiques, il faut créer une ligne par type de tube et par substance. Ces valeurs, devant être comptées acte par acte, visite par visite, et patient par patient, génèrent des tableaux de plusieurs centaines de cellules à remplir pour chaque protocole.

* ⁶⁹ Réponse au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ⁷⁰ Circulaire n° DGOS/FIP1/2026/59 du 28 mai 2026 relative à la première phase de délégation des crédits de dotations aux établissements de santé pour 2026.

* ⁷¹ Note d'information n° DGOS/RI1/2025/90 du 2 juillet 2025 relative aux programmes de recherche sur les soins et l'offre de soins pour la campagne 2025-2026.

* ⁷² INCa, Le Programme hospitalier de recherche clinique en cancérologie (PHRC-K), janvier 2026.

* ⁷³ Ibid.

* ⁷⁴ OCDE, Principaux indicateurs de la science et de la technologie, mars 2026.

* ⁷⁵ Créé en 2006, le label Carnot a vocation à développer la recherche partenariale, c'est-à-dire la conduite de travaux de recherche menés par des laboratoires publics en partenariat avec des acteurs socio-économiques, principalement des entreprises.

* ⁷⁶ Note d'information n° DGOS/RI1/2025/90 du 2 juillet 2025 relative aux programmes de recherche sur les soins et l'offre de soins pour la campagne 2025-2026.

* ⁷⁷ Réponse des professeures Martine Gilard et Hélène Eltchaninoff au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ⁷⁸ Rapport d'information n° 708 (2020-2021) de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat.

* ⁷⁹ En anglais Transcatheter aortic valve implantation (Tavi).

* ⁸⁰ Réponse des professeures Martine Gilard et Hélène Eltchaninoff au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ⁸¹ Martine Gilard, Romain Didier et Bernard Lung, Registre France-TAVI, Annales de Cardiologie et d'Angiologie, décembre 2023.

* ⁸² Arrêté du 30 mai 2024 limitant la pratique de l'acte de pose de bioprothèses valvulaires aortiques par voie transcathéter à certains établissements de santé en application des dispositions de l'article L. 1151-1 du code de la santé publique.

* ⁸³ Réponse au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ⁸⁴ Rapport d'information n° 708 (2020-2021) de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat.

* ⁸⁵ INCa, La lutte contre les cancers pédiatriques. Enjeux, actions et perspectives, édition 2025.

* ⁸⁶ L'article L. 1121-7 du code de la santé publique autorise les recherches interventionnelles sur les mineurs « seulement si des recherches d'une efficacité comparable ne peuvent être effectuées sur des personnes majeures ».

* ⁸⁷ INCa, La lutte contre les cancers pédiatriques. Enjeux, actions et perspectives, édition 2025.

* ⁸⁸ Le profilage moléculaire désigne l'analyse systématique et exhaustive des caractéristiques moléculaires d'un échantillon biologique (cellules, tissus, fluides corporels, etc.) afin d'identifier et de caractériser des marqueurs spécifiques permettant notamment le développement des thérapies ciblées.

* ⁸⁹  https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/maladies-rares/article/europe-les-maladies-rares-en-europe-ern-reseaux-de-reference-europeens

* ⁹⁰ Le Hub Cancer France est un espace de concertation et de dialogue rassemblant l'ensemble des parties prenantes françaises impliquées dans la cancérologie afin de renforcer la visibilité de la France au niveau européen.

* ⁹¹ Arrêté du 14 octobre 2020 modifié le 12 mai 2021, encadrant le tirage au sort des CPP pour l'examen de protocoles de recherche spécifiques.

* ⁹² Recommandations du Cerped aux Comités de protection des personnes (CPP) pour l'examen d'un protocole de recherche concernant les mineurs, janvier 2024.

* ⁹³ Ministère de la santé, communiqué de presse, « La France s'engage avec un dispositif fast-track pour accélérer les autorisations d'essais cliniques », 21 novembre 2025.

* ⁹⁴ Réponse du Cnom au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ⁹⁵ Voir Chapitre II. A du présent rapport.

* ⁹⁶ Le Programme Best, issu d'une collaboration public-privé, permet de mesurer et comparer objectivement les délais, la capacité des centres à recruter des patients pour les essais cliniques et la typologie des essais réalisés, afin de détecter immédiatement les goulots d'étranglement administratifs ou médicaux et de partager les meilleures pratiques entre les hôpitaux.

* ⁹⁷  https://reec.aemps.es/reec/public/web.html

* ⁹⁸ Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, juin 2026.

* ⁹⁹ Article 54 de la loi n° 2026-403 du 26 mai 2026 de simplification de la vie économique.

* ¹⁰⁰ Selon la définition donnée par le site https://notre-recherche-clinique.fr : « Un essai clinique décentralisé correspond à la réalisation d'un essai clinique en dehors des lieux de recherche classiques qui sont les hôpitaux ou les cabinets médicaux. Ces essais peuvent se dérouler totalement ou en partie au domicile du patient ou utiliser des techniques de téléconsultations, ce qui peut faciliter la participation d'un malade à un essai clinique en lui évitant de se déplacer vers des lieux de recherche qui peuvent parfois être éloignés de son domicile. »

* ¹⁰¹ Réponse de France Biotech au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁰² C'est-à-dire la thérapie anticancéreuse par cellules CAR-T.

* ¹⁰³ Loi sur la recherche médicale (Medizinforschungsgesetz) dite Amnog publiée le 29 octobre 2024.

* ¹⁰⁴ Réponse de l'Agence de l'innovation en santé au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ¹⁰⁵ Les retards dans la mise à disposition des données de santé sur la plateforme nationale des données (PDS) de santé devraient être résolus avec la migration directe vers un cloud souverain (Scaleway) qualifié SecNumCloud par l'ANSSI5, attendue d'ici 2027 et qui permettra à la PDS d'héberger une copie du SNDS.

* ¹⁰⁶  https://www.inc.cnrs.fr/fr/cnrsinfo/cribler-rapidement-des-milliards-de-molecules-pour-trouver-de-nouveaux-candidat

* ¹⁰⁷ Intelligence artificielle et données de santé : une stratégie nationale pour accélérer la recherche et l'innovation en santé, 1^er juillet 2025.

* ¹⁰⁸ Annonce de Yannick Neuder, ministre chargé de la santé, au Sommet pour l'action sur l'intelligence artificielle, le 11 février 2025.

* ¹⁰⁹ Federal AI and IT Research and Development Spending Analysis.

* ¹¹⁰ Institut de la gestion publique et du développement économie, Chine : l'intelligence artificielle au coeur de l'État, Note réactive, n° 105, octobre 2018.

* ¹¹¹  https://digital-strategy.ec.europa.eu/fr/policies/genai4eu

* ¹¹² En droit national, l'article L. 5121-9 du code de la santé publique dispose que l'AMM est refusée « lorsqu'il apparaît que l'évaluation des effets thérapeutiques positifs du médicament ou produit au regard des risques pour la santé du patient ou la santé publique liés à sa qualité, à sa sécurité ou à son efficacité n'est pas considérée comme favorable, ou qu'il n'a pas la composition qualitative et quantitative déclarée, ou que l'effet thérapeutique annoncé fait défaut ou est insuffisamment démontré par le demandeur. Elle est également refusée lorsque la documentation et les renseignements fournis ne sont pas conformes au dossier qui doit être présenté à l'appui de la demande ».

* ¹¹³ Règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 31 mars 2004, établissant des procédures communautaires pour l'autorisation et la surveillance en ce qui concerne les médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et instituant une Agence européenne des médicaments.

* ¹¹⁴ Article L. 5121-9-1 du code de la santé publique.

* ¹¹⁵ Article L. 5121-8 du code de la santé publique.

* ¹¹⁶ Article L. 5121-9 du même code.

* ¹¹⁷ Article R. 165-5-2 du code de la sécurité sociale.

* ¹¹⁸ Une réglementation spécifique s'applique aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV), encadrés par le règlement (UE) 2017/746. Ces dispositifs sont répartis en quatre classes, allant du risque le plus faible (classe A : récipients pour échantillons, milieux de culture) au plus élevé (classe D : dispositif de détermination du système rhésus ou de diagnostic du VIH).

* ¹¹⁹ Medical devices regulation.

* ¹²⁰ Point 12 de l'article 2 du règlement (UE) 2017/745.

* ¹²¹ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ¹²² Article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.

* ¹²³ Article L. 5123-3 du code de la santé publique.

* ¹²⁴ Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹²⁵ Pour la Cnedimts, la commission doit comporter au moins un infirmier et un autre auxiliaire médical.

* ¹²⁶ Ainsi que de sept suppléants, dont six experts et un représentant des patients, assistant aux séances avec une voix consultative.

* ¹²⁷ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ¹²⁸ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ¹²⁹ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ¹³⁰ Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ¹³¹ Loi n° 2017-55 du 20 janvier 2017 portant statut général des autorités administratives indépendantes et des autorités publiques indépendantes.

* ¹³² Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ¹³³ Article R. 163-3 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁴ Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁵ Articles R. 160-5 et R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁶ Article R. 165-11 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁷ Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁸ Article R. 165-3 du code de la sécurité sociale.

* ¹³⁹ Article L. 6316-1 du code de la santé publique.

* ¹⁴⁰ Article R. 6316-1 du code de la santé publique.

* ¹⁴¹ Article 36 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ¹⁴² Article L. 162-52 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁴³ Article L. 162-53 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁴⁴ Lorsqu'il s'agit d'une inscription sous forme de marque, un intérêt attendu équivalent à celui d'une ligne générique peut toutefois conduire au refus d'inscription sur la LATM.

* ¹⁴⁵ Article R. 162-74 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁴⁶ Article R. 162-91 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁴⁷ En cas d'inscription sous forme de marque ou de nom commercial.

* ¹⁴⁸ En cas d'inscription en ligne générique.

* ¹⁴⁹ Article L. 162-54 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁵⁰ Arrêté du 16 mai 2023 fixant le montant forfaitaire de l'activité de télésurveillance médicale prise en charge par l'assurance maladie prévu aux II et III de l'article R. 162-95 du code de la sécurité sociale, ainsi que les modulations applicables à ces tarifs et la périodicité de leur révision.

* ¹⁵¹ Les valeurs minimales atteignant respectivement 20,83 euros, 30,56 euros, 34,37 euros et 38,19 euros.

* ¹⁵² Articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁵³ Article R. 163-21 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁵⁴ Article R. 163-10 du code de la sécurité sociale (abrogé).

* ¹⁵⁵ Article 8 de l'ordonnance n° 2020-306 du 25 mars 2020.

* ¹⁵⁶ Décret n° 2020-1090 du 25 août 2020 portant diverses mesures relatives à la prise en charge des produits de santé.

* ¹⁵⁷ Cf. infra.

* ¹⁵⁸ Articles L. 162-16-4 et L. 165-2 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁵⁹ Articles R. 163-5 et R. 165-4 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁶⁰ Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁶¹ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ¹⁶² Rapport d'activité 2025 de la commission de la transparence.

* ¹⁶³ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ¹⁶⁴ À l'exception de l'année 2022 (43 %), le pourcentage d'ASMR IV a varié entre 29 % et 37 % depuis 2018.

* ¹⁶⁵ Cf. infra.

* ¹⁶⁶ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ¹⁶⁷ Article R. 163-13 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁶⁸ Article R. 165-11 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁶⁹ Rapport d'activité 2025 de la Cnedimts.

* ¹⁷⁰ Contrairement aux données ci-dessous, ces données concernent non seulement les ASA, attribuées lors d'une primo-inscription, mais aussi les améliorations du service rendu (ASR), attribuées lors d'un renouvellement.

* ¹⁷¹ Article R. 161-71-3 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁷² Décision du collège de la HAS n° 2022.0212/DC/SED/SEM du 23 juin 2022.

* ¹⁷³ À l'exception des médicaments non protégés par un brevet, des extensions d'indication engendrant une hausse du public cible minime ou des extensions d'indication pédiatrique.

* ¹⁷⁴ À l'exception des demandes pour une extension d'indication pédiatrique.

* ¹⁷⁵ Ou l'année précédant le renouvellement, le cas échéant.

* ¹⁷⁶ Il s'agit des spécialités dont le chiffre d'affaires prévisionnel en deuxième année de commercialisation excède 50 millions d'euros hors taxes.

* ¹⁷⁷ Article 12.d de l'accord-cadre entre le CEPS et le Leem du 5 mars 2021.

* ¹⁷⁸ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁷⁹ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁸⁰ Body et al., « Comment discriminer les médicaments d'ASMR V : quelles implications et quel parcours d'accès ? », Therapies, 2026.

* ¹⁸¹ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁸² Si ces développements n'évoquent que l'exemple du médicament, les dispositifs médicaux font face à des difficultés analogues en cas d'attribution d'une ASA IV ou V, les produits considérés ne devant respectivement pas occasionner de surcoût et être économes pour l'assurance maladie.

* ¹⁸³ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁸⁴ Cf. infra.

* ¹⁸⁵ Rapport d'activité 2025 de la commission de la transparence.

* ¹⁸⁶ Cf. infra.

* ¹⁸⁷ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁸⁸ Rapport d'activité 2025 de la CT.

* ¹⁸⁹ Évaluation d'un traitement sans bras contrôle, et donc sans possibilité d'en évaluer le bénéfice relatif, utilisé lorsqu'il est impossible de randomiser les patients.

* ¹⁹⁰ Rapport d'activité 2025 de la CT.

* ¹⁹¹ Rapport d'activité 2025 de la commission de la transparence.

* ¹⁹² Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁹³ Doctrine de la CT, 2023.

* ¹⁹⁴ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁹⁵ Cf. infra.

* ¹⁹⁶ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁹⁷ Cf. infra.

* ¹⁹⁸ Réponses écrites du Cnop au questionnaire des rapporteures.

* ¹⁹⁹ Cf. supra.

* ²⁰⁰ Défini comme « un effet, une conséquence, un résultat, une répercussion, produit par la technologie de santé sur les caractéristiques et le fonctionnement d'une organisation ou d'un ensemble d'organisations (entendu comme un acteur individuel ou collectif) impliqué dans le parcours de soins ou de vie des usagers » par la cartographie des impacts organisationnels pour l'évaluation des technologies de santé.

* ²⁰¹ Agnès Audier, Claire Biot, Frédéric Collet, Anne-Aurélie Epis de Fleurian, Magali Leo et Mathilde Lignot-Leloup, Pour un « new deal » garantissant un accès égal et durable des patients à tous les produits de santé, août 2023.

* ²⁰² HAS, Principes d'évaluation de la Cnedimts, juillet 2025.

* ²⁰³ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ²⁰⁴ Article R. 161-71-3 du code de la sécurité sociale.

* ²⁰⁵ Élisabeth Doineau et Annie Le Houérou, rapport d'information n° 877 (2022-2023), Dotations de la sécurité sociale : sortir de la logique du financement à l'aveugle, déposé le 12 juillet 2023.

* ²⁰⁶ Article 107 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ²⁰⁷ Cf. infra.

* ²⁰⁸ Le prix des médicaments non pris en charge par l'assurance maladie et ne figurant donc pas sur les listes mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est librement fixé par l'industriel.

* ²⁰⁹ Cf. II. A du présent rapport.

* ²¹⁰ Article L. 162-16-4 du code de la sécurité soci ale.

* ²¹¹ Accord-cadre entre le CEPS et le Leem du 5 mars 2021, modifié par les avenants des 6 avril et 21 juillet 2022, 20 juin et 31 juillet 2024 et prorogé par les avenants du 29 février 2024, du 4 mars 2025 et du 3 mars 2026. Le Leem constituait jusqu'en 2026 le seul organisme représentatif des industries pharmaceutiques.

* ²¹² L'ensemble des dispositions légales, le cadre général et la politique du CEPS est désormais disponible en ligne sur son site internet (juin 2026).

* ²¹³ CEPS, Dispositions légales, cadre général et politique du CEPS en matière de régulation économique du marché des médicaments, actualisation juin 2026.

* ²¹⁴ La note d'intérêt économique réalisée par l'industriel doit notamment comporter des informations telles que le prix demandé et une prévision de ventes pour le marché français.

* ²¹⁵ Article R. 163-9 du code de la sécurité sociale.

* ²¹⁶ Accord-cadre du 2 juillet 2024 entre le Comité économique des produits de santé et les partenaires conventionnels des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

* ²¹⁷ Cf. chapitre II. A du présent rapport.

* ²¹⁸ Le Tavi (Transcatheter Aortic Valve Implantation) est une intervention qui consiste à glisser une prothèse à l'intérieur de la valve aortique malade du patient.

* ²¹⁹ Réponse de l'Apidim au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ²²⁰ Réponse du Snitem au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ²²¹ EFPIA Patients WAIT Indicator 2025 Survey, mai 2026.

* ²²² CEPS, Rapport d'activité 2024, décembre 2025.

* ²²³ Ibid.

* ²²⁴ Cf. chapitre III. A du présent rapport.

* ²²⁵ Assurance maladie, Observatoire européen des délais d'accès aux médicaments, édition 2026.

* ²²⁶ Ibid.

* ²²⁷ L'Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (Amnog) désigne la loi allemande relative à la commercialisation des produits pharmaceutiques.

* ²²⁸ Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (littéralement Institut pour la qualité et l'efficacité dans la santé) est un organisme allemand chargé d'évaluer la qualité et l'efficacité des traitements médicaux.

* ²²⁹ Cf. chapitre III.A du présent rapport.

* ²³⁰ Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, juin 2026.

* ²³¹ La détermination du coût de référence est fixée conjointement par l'entreprise et le Comité, en priorité sur le comparateur mentionné dans le libellé de l'ASMR ou, à défaut, sur un comparateur pertinent disposant d'une AMM. Si aucun comparateur adapté n'existe, alors un coût provenant d'un comparateur économiquement pertinent peut alors être employé.

* ²³² Contrat visant à consentir des prix plus faibles au fur et à mesure du développement des volumes de ventes.

* ²³³ Versement du différentiel entre le prix facial et le prix net négocié dès la première unité vendue.

* ²³⁴ Réponse de l'Apidim au questionnaire des rapporteures.

* ²³⁵ CEPS, Rapport d'activité 2024, décembre 2025.

* ²³⁶ Annexe 5 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ²³⁷ CEPS, Rapport d'activité 2024.

* ²³⁸ Ibid.

* ²³⁹ Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et produits de l'Assurance maladie au titre de 2027, juillet 2026.

* ²⁴⁰ Ainsi lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, des difficultés d'actualisation sur le rendement des remises a fait apparaître, en cours de discussion budgétaire, une moindre recette relative aux remises d'environ 1 milliard d'euros.

* ²⁴¹ Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, juin 2026.

* ²⁴² Réponse du CEPS au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ²⁴³ Assurance maladie, Chiffres clés du médicament - Quel panorama en 2024 ?, janvier 2026.

* ²⁴⁴ Ibid.

* ²⁴⁵ Réponse au questionnaire transmis par les rapporteures.

* ²⁴⁶ Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et produits de l'Assurance maladie au titre de 2027, juillet 2026.

* ²⁴⁷ Cnam, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - propositions de l'assurance maladie pour 2027, rapport « charges et produits », juillet 2027.

* ²⁴⁸ Cf. chapitre II. A du présent rapport.

* ²⁴⁹ Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et produits de l'Assurance maladie au titre de 2027, juillet 2026.

* ²⁵⁰ Réponse d'Unicancer au questionnaire des rapporteures.

* ²⁵¹ Leem, Baromètre 360° de l'attractivité de la France pour l'industrie pharmaceutique, juin 2026.

* ²⁵² Assistant Secretary for Planning and Evaluation, International prescription drug price comparisons: Estimates using 2022 data.

* ²⁵³ Congressional Research Service, Most-Favored-Nation Prescription Drug Pricing Executive Order: Legal Issues, Library of Congress, 06 mai 2025, https://www.congress.gov/crs-product/LSB11319.

* ²⁵⁴ President Donald J. Trump Announces Deal with Regeneron to Bring Most-Favored-Nation Pricing to American Patients, Fact Sheet, The White House, 23 avril 2026.

* ²⁵⁵  https://ustr.gov/about/policy-offices/press-office/press-releases/2026/june/ustr-announces-initiation-section-301-investigation-germanys-persistent-underpayment-innovative

* ²⁵⁶ « En avril 2026, le gouvernement fédéral a annoncé une réforme de son système de santé qui fixe un mécanisme d'objectifs de dépenses aux fabricants dont la différence avec les dépenses réelles est compensée par un ajustement des prix. Ce dispositif exclut les médicaments ayant fait l'objet d'essais cliniques ou étant produits en Allemagne ». (Contexte, Les États-Unis ouvrent une enquête sur l'Allemagne pour « pratiques discriminatoires » sur le médicament, 22 juin 2026).

* ²⁵⁷  https://www.fiercepharma.com/pharma/amid-growing-industry-backlash-germanys-healthcare-reform-plan-pfizer-ceo-bourla-re

* ²⁵⁸ Article 238 du code général des impôts.

* ²⁵⁹ Annexe 5 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ²⁶⁰ CEPS, mission flash sur le prix des médicaments et les mécanismes de régulation des dépenses de médicaments, juillet 2025.

* ²⁶¹ Une nouvelle indication peut déclencher une renégociation avec le CEPS, notamment si la nouvelle indication élargit significativement le marché du médicament et que son prix est jugé disproportionné au regard de son nouvel usage.

* ²⁶² Les importations parallèles de médicaments désignent la pratique consistant à importer un médicament depuis un État membre de l'Union européenne (ou de l'Espace économique européen) où il est commercialisé à un prix inférieur, puis à le revendre en France.

* ²⁶³ L'article L.O. 111-9 du code de la sécurité sociale prévoit que doivent être fournis aux présidents, rapporteurs généraux des commissions des affaires sociales du Sénat et de l'Assemblée nationale, « tous les renseignements et documents d'ordre financier et administratif qu'ils demandent, y compris tout rapport établi par les organismes et services chargés du contrôle de l'administration, réserve faite des sujets à caractère secret concernant la défense nationale et la sécurité intérieure ou extérieure de l'État et du respect du secret de l'instruction et du secret médical ».

* ²⁶⁴ Article L. 151-8 du code de commerce.

* ²⁶⁵ France Assos Santé, Adoption in extremis du paquet pharmaceutique européen : ce qu'en pensent les patients, communiqué de presse, 11 décembre 2025.

* ²⁶⁶ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ²⁶⁷ Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* ²⁶⁸ Réponses écrites de l'Aflar au questionnaire des rapporteures.

* ²⁶⁹ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ²⁷⁰ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ²⁷¹ Cf. infra.

* ²⁷² Article L. 5121-12-1 du code de la santé publique.

* ²⁷³ Et non d'un exploitant.

* ²⁷⁴ Pour une durée d'un an renouvelable.

* ²⁷⁵ Accordé pour trois ans renouvelables.

* ²⁷⁶ Réponses écrites de la Ligue contre le cancer au questionnaire des rapporteures.

* ²⁷⁷ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ²⁷⁸ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ²⁷⁹ Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ²⁸⁰ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ²⁸¹ Article L. 5121-12 du code de la santé publique.

* ²⁸² Article 78 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* ²⁸³ En application de l'article R. 5121-68 du code de la santé publique, une copie de la demande est transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et à l'ANSM en cas d'accès précoce pré-AMM.

* ²⁸⁴ 17° de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.

* ²⁸⁵ Article L. 5121-12 du code de la santé publique.

* ²⁸⁶ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ²⁸⁷ HAS, Accès précoce aux médicaments - Doctrine d'évaluation de la HAS, novembre 2025.

* ²⁸⁸ Ce critère, qui n'est exigé que pour les accès précoces pré-AMM est évalué par l'ANSM, et non par la HAS.

* ²⁸⁹ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ²⁹⁰ HAS, Accès précoce aux médicaments - Doctrine d'évaluation de la HAS, novembre 2025.

* ²⁹¹ Réponses écrites de la Ligue contre le cancer au questionnaire des rapporteures.

* ²⁹² Article D. 5121-69-3 du code de la santé publique.

* ²⁹³ Article 76 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ²⁹⁴ Article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale.

* ²⁹⁵ Cf. infra.

* ²⁹⁶ Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ²⁹⁷ Article R. 5121-69 du code de la santé publique.

* ²⁹⁸ Passé le délai, le silence de la HAS vaut autorisation d'accès précoce pour les accès post-AMM et pré-AMM, dès lors, pour ces derniers, que l'ANSM a rendu un avis favorable sur la forte présomption d'efficacité et de sécurité. Cependant, le silence de l'ANSM sur la présomption forte d'efficacité et de sécurité vaut refus.

* ²⁹⁹ Article R. 5121-69 du code de la santé publique.

* ³⁰⁰ Article D. 5121-69-3 du code de la santé publique.

* ³⁰¹ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ³⁰² Article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale.

* ³⁰³ Article L. 162-22-7-3 du code de la sécurité sociale.

* ³⁰⁴ Article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ³⁰⁵ Article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ³⁰⁶ Arrêté du 1^er juillet 2021 pris pour l'application des articles L. 162-16-5-1-1 et R. 163-33 du code de la sécurité sociale et relatif aux remises applicables à une spécialité pharmaceutique faisant l'objet dans une indication donnée d'une prise en charge au titre de l'article L. 162-16-5-1.

* ³⁰⁷ Si la remise de débouclage est payée en un an, une décote s'applique dans la limite de 3 %.

* ³⁰⁸ Ou, en cas d'inscription sur la seule liste à l'usage des collectivités ou en l'absence d'inscription sur une liste, d'un prix de référence déterminé par le CEPS selon les modalités de droit commun.

* ³⁰⁹ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ³¹⁰ Rappelons qu'un simple SMR important ne saurait suffire à justifier un accès précoce, au vu de critères comme la présomption d'innovation ou l'absence d'alternative thérapeutique.

* ³¹¹ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ³¹² Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ³¹³ Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ³¹⁴ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ³¹⁵ Réponses écrites de la FHF au questionnaire des rapporteures.

* ³¹⁶ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ³¹⁷ Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ³¹⁸ Loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ³¹⁹ Cf. infra.

* ³²⁰ Article 88 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ³²¹ Rapport de la commission des affaires sociales du Sénat sur le PLFSS pour 2026, n° 131, tome II (2025-2026), 15 novembre 2025.

* ³²² Décret n° 2023-367 du 13 mai 2023.

* ³²³ Cf. infra.

* ³²⁴ Cf. infra.

* ³²⁵ Cette durée peut être réduite à la demande de l'exploitant ou en cas d'inscription à la prise en charge de droit commun, de refus d'inscription à la prise en charge ou de retrait de la demande d'inscription à la prise en charge.

* ³²⁶ Réponses écrites de l'Alliance maladies rares au questionnaire des rapporteures.

* ³²⁷ Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ³²⁸ Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ³²⁹ Et, hors du champ de ce rapport, aux actes professionnels.

* ³³⁰ Cf. infra.

* ³³¹ Réponses écrites du Cnop au questionnaire des rapporteures.

* ³³² Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ³³³ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ³³⁴ Article 51 de la loi n° 2008-1330 du 17/12/2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009.

* ³³⁵ Article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ³³⁶ Article R. 165-63 du code de la sécurité sociale.

* ³³⁷ Article R. 165-63 du code de la sécurité sociale.

* ³³⁸ Article R. 165-63 du code de la sécurité sociale.

* ³³⁹ Article R. 165-63 du code de la sécurité sociale.

* ³⁴⁰ Il doit donc s'agir d'une étude comparative, sauf à ce qu'il n'existe aucun comparateur pertinent ou à ce que des raisons éthiques s'y opposent.

* ³⁴¹ Article R. 165-64 du code de la sécurité sociale.

* ³⁴² Dans la suite des développements, n'est évoqué que le forfait innovation pour un dispositif médical, celui pour les actes se situant hors du champ du présent rapport.

* ³⁴³ Article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale.

* ³⁴⁴ Article R. 165-72 du code de la sécurité sociale.

* ³⁴⁵ Article 40 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ³⁴⁶ Article R. 165-90 du code de la sécurité sociale.

* ³⁴⁷ Article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale.

* ³⁴⁸ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ³⁴⁹ 1° à 5°, 12° et 13° du I de l'article R. 165-90 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵⁰ Article R. 165-90 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵¹ Cf. infra.

* ³⁵² Article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵³ Ou, le cas échéant, au tarif de responsabilité.

* ³⁵⁴ Se référer au schéma infra pour plus d'informations sur les différentes étapes de la procédure.

* ³⁵⁵ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁵⁶ Décret n° 2021-204 du 23 février 2021 et arrêté du 11 mai 2021.

* ³⁵⁷ Article L. 162-1-23 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵⁸ Article 58 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ³⁵⁹ Article R. 162-113 du code de la sécurité sociale.

* ³⁶⁰ Article R. 162-117 du code de la sécurité sociale.

* ³⁶¹ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ³⁶² Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁶³ Réponses écrites de Nathalie Coutinet au questionnaire des rapporteures.

* ³⁶⁴ Réponses écrites d'Étienne Nouguez au questionnaire des rapporteures.

* ³⁶⁵ DSS, DGOS, DGS, Rapport évaluant l'impact de la refonte des modalités d'accès et de prise en charge des nouveaux médicaments innovants, novembre 2025.

* ³⁶⁶ Hors liste collectivité seule.

* ³⁶⁷ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁶⁸ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ³⁶⁹ Réponses écrites de France Assos santé au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷⁰ Réponses écrites d'Étienne Nouguez au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷¹ Réponses écrites de l'Alliance maladies rares au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷² Réponses écrites de la Ligue contre le cancer au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷³ Pour l'accès précoce post-AMM, les obligations concernant la collecte de données sont allégées.

* ³⁷⁴ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷⁵ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷⁶ Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷⁷ Réponses écrites du Cnop au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷⁸ Réponses écrites du Cnom au questionnaire des rapporteures.

* ³⁷⁹ Réponses écrites de la FHF au questionnaire des rapporteures.

* ³⁸⁰ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁸¹ Réponses écrites du Cnop au questionnaire des rapporteures.

* ³⁸² Réponses écrites de l'Alliance maladies rares au questionnaire des rapporteures.

* ³⁸³ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁸⁴ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁸⁵ Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ³⁸⁶ Réponses écrites de la HAS au questionnaire des rapporteures.

* ³⁸⁷ Les rapporteures rappellent que si elles souhaitent préserver la possibilité d'effectuer des renouvellements d'accès précoce pré-AMM, elles préconisent au contraire de mieux encadrer la durée de l'accès précoce post-AMM afin de limiter les risques d'enlisement des négociations tarifaires, en la limitant à 12 mois prolongeables avec l'accord du CEPS.

* ³⁸⁸ Article L. 162-16-5-4 du code de la sécurité sociale.

* ³⁸⁹ Réponses écrites de l'Alliance maladies rares au questionnaire des rapporteures.

* ³⁹⁰ Article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

* ³⁹¹ Réponses écrites de France Assos santé au questionnaire des rapporteures.

* ³⁹² Article L. 162-16-5-2 du code de la sécurité sociale.

* ³⁹³ Réponses écrites de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ³⁹⁴ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁹⁵ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁹⁶ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁹⁷ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ³⁹⁸ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ³⁹⁹ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴⁰⁰ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴⁰¹ Arrêté du 4 avril 2005 pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge par l'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation.

* ⁴⁰² Les conditions d'inscription et de radiation de médicaments sur la liste en sus ont été revues et réglementées par le décret n° 2016-349 du 24 mars 2016 relatif à la procédure et aux conditions d'inscription des spécialités pharmaceutiques sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰³ Décret n° 2021-1614 du 9 décembre 2021 modifiant les critères d'inscription des spécialités pharmaceutiques sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁴ Article R. 162-37-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁵ Article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁶ Article R. 162-38-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁷ Réponse du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ⁴⁰⁸ Igas-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville à l'hôpital, annexe I, novembre 2025, p. 22.

* ⁴⁰⁹ Réponse de la FHF au questionnaire des rapporteures.

* ⁴¹⁰ Drees, fiche 21 « Les médicaments et dispositifs médicaux onéreux », 2025.

* ⁴¹¹ CEPS, Rapport d'activité 2024.

* ⁴¹² Incluant donc non seulement les produits de la liste en sus mais aussi ceux bénéficiant d'accès dérogatoires.

* ⁴¹³ Annexe Maladie au projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025, p. 181 à 183.

* ⁴¹⁴ Ibid.

* ⁴¹⁵ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ⁴¹⁶ Ibid.

* ⁴¹⁷ Drees, Fiche 21 « Les médicaments et dispositifs médicaux onéreux », 2025.

* ⁴¹⁸ Réponse de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴¹⁹ Réponse de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²⁰ Réponse de la FHF au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²¹ Réponse de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²² Igas-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville à l'hôpital, annexe III, novembre 2025.

* ⁴²³ Igas-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville à l'hôpital, annexe III, novembre 2025, p. 73.

* ⁴²⁴ Ibid, annexe III, p. 20 et 71.

* ⁴²⁵ Réponse de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²⁶ Ibid.

* ⁴²⁷ Réponse du Cnop au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²⁸ Igas-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville à l'hôpital, annexe III, novembre 2025, p. 73.

* ⁴²⁹ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³⁰ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³¹ Réponses écrites de la FHF au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³² Réponses écrites du CEPS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³³ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³⁴ Le Snitem propose ainsi « un calendrier permettant une anticipation suffisante des campagnes de radiation ».

* ⁴³⁵ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³⁶ Réponses écrites de la FHF au questionnaire des rapporteures.