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Séance du 16 novembre 2007 (compte rendu intégral des débats)

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Dépôt d'un rapport en application d'une loi

M. le président. M. le président du Sénat a reçu de M. Alain Cordier, président du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, le rapport pour 2007 de cet organisme, établi en application de l'article L. 14-10-3 du code de l'action sociale et des familles. (Enfin ! sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Acte est donné du dépôt de ce rapport.

Il sera transmis à la commission des affaires sociales et sera disponible au bureau de la distribution.

M. Bernard Cazeau. Il arrive après la bataille !

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Financement de la sécurité sociale pour 2008

Suite de la discussion d'un projet de loi

Article 45 (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
Article additionnel après l'article 45

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.

Dans la suite de la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l'amendement n° 409 tendant à insérer un article additionnel après l'article 45.

Quatrième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
Article 46 (début)

Article additionnel après l'article 45

M. le président. L'amendement n° 409, présenté par Mme Dini, MM. Vanlerenberghe, Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :

Après l'article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans la deuxième phrase du dernier alinéa de l'article L. 129-1 du code du travail, après les mots : « organismes publics ou privés gestionnaires d'un établissement ou d'un service autorisé au titre du I de l'article 312-1 du code de l'action sociale et des familles », sont ajoutés les mots : « et les groupements de coopération mentionnés au 3° de l'article L. 312-7 du même code »

II. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1. Au b) du 3° de l'article L. 312-7, après les mots : «  Être autorisé » sont ajoutés les mots : « ou agréé au titre de l'article L. 129-1 du code du travail », et après les mots : « l'exploitation de l'autorisation » sont ajoutés les mots : «  ou de l'agrément au titre de l'article L. 129-1 précité ».

2. Le douzième alinéa du même article est ainsi rédigé : « Les établissements de santé publics et privés, et dans les conditions prévues par le présent article, les organismes agréés au titre de l'article L. 129-1 du code du travail, peuvent adhérer à l'une des formules de coopération mentionnées au présent article. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. L'objet de notre amendement est d'ouvrir la possibilité aux groupements de coopération sociale et médico-sociale de bénéficier de l'agrément « services à la personne » et des avantages sociaux et fiscaux qui y sont attachés.

Pour développer l'offre de services à la personne, notamment en direction des publics vulnérables, et favoriser le développement d'une offre plus intégrée et mieux coordonnée, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a ouvert l'agrément « services à la personne » aux institutions intervenant dans le champ social, médico-social et sanitaire, en particulier aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, en les dispensant de la condition d'activité exclusive requise pour le bénéfice de cet agrément.

Le secteur social et médico-social est extrêmement fragmenté : il compte environ 34 000 établissements et services. Cette dispersion peut être préjudiciable à une prise en charge globale, individualisée, accompagnant sans rupture les personnes dans leurs parcours de vie.

Le développement de la coopération doit permettre de répondre à cet enjeu, tout en favorisant l'interdisciplinarité et en assurant une utilisation optimale des ressources humaines et financières disponibles.

Il faut fortement soutenir cette dynamique, notamment dans le champ très fragmenté de l'aide à domicile. C'est la seule solution pour mettre en place, à moindre coût, les politiques publiques permettant d'anticiper les évolutions structurelles sociodémographiques auxquelles nous serons confrontés, et ce dans le cadre du plan Alzheimer, du plan « solidarité grand âge » ou des politiques en faveur des personnes handicapées.

Or le nouvel outil d'organisation de l'offre sociale et médico-sociale qu'est le groupement de coopération, tel que renforcé par la loi du 11 février 2005, est particulièrement adapté, car sa fonction est d'offrir un cadre rénové d'intervention reposant sur la complémentarité, la mutualisation, la coordination d'une offre répartie actuellement sur les 34 000 établissements et services précités.

Mais, dans l'état actuel du droit, les groupements de coopération ne figurent pas au nombre des entités pouvant être agréées « services à la personne », ce qui est regrettable. C'est également absurde, car cela signifie que, lorsque deux entités agréées se regroupent, leur regroupement, lui, ne peut pas être agréé.

Il paraît donc nécessaire de faire entrer les groupements de coopération dans le champ des entités pouvant être agréées « services à la personne ».

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. La commission sollicite l'avis du Gouvernement. Dans le même temps, elle appelle son attention sur les conséquences financières qui résulteraient de l'adoption de cet amendement.

L'extension du dispositif aux groupements de coopération sociale et médico-sociale aurait pour conséquence de faire bénéficier ces derniers d'un allégement des cotisations patronales. Le Gouvernement est-il prêt à compenser cette exonération ?

Madame la secrétaire d'État, avez-vous consulté Bercy ? En effet, il vaudrait mieux éviter que le ministre chargé des comptes publics ne vienne nous dire ensuite qu'il aura des difficultés l'année prochaine pour assurer cette couverture.

Si ces questions sont réglées, cet amendement, qui améliorera l'offre des services d'aide à domicile, ne nous pose pas de difficulté.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Cet amendement permet de mettre en cohérence deux objectifs importants des politiques sociales : d'une part, le développement des services d'aide à domicile pour les personnes âgées et les personnes handicapées et, d'autre part, l'incitation des différents acteurs de l'action sociale à se regrouper ou à coopérer afin d'assurer une meilleure prise en charge de ces publics et de mutualiser leurs moyens.

Le Gouvernement est donc très favorable à cet amendement, qui permet aux groupements de coopération sociale et médico-sociale d'être agréés au titre d'activité de services à la personne.

Pour répondre à votre interrogation, monsieur le rapporteur, je peux vous indiquer que les membres du groupement sont déjà éligibles aux exonérations de cotisations. Ce dispositif n'aura donc pas d'incidence budgétaire.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je suis d'accord avec vous, madame la secrétaire d'État, s'agissant des membres des groupements qui bénéficient déjà de cette exonération et qui vont se réorganiser.

En revanche, pour les groupements qui ne bénéficiaient pas de cet avantage, ce dispositif représentera un coût, dont il faudra bien prévoir la compensation. Vous ne pouvez pas en donner une estimation chiffrée aujourd'hui, ni moi non plus, mais il faut le savoir afin que les prochains PLFSS intègrent cette donnée.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 409.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 45.

Article additionnel après l'article 45
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Article 46 (interruption de la discussion)

Article 46

I. - Dans le 3° de l'article L. 2112-2 du code de la santé publique, après les mots : « Des activités de planification familiale et d'éducation familiale », sont insérés les mots : « ainsi que la pratique d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ».

II. - Dans le second alinéa de l'article L. 2212-2 du même code, les mots : « le praticien » sont remplacés par les mots : « le praticien ou un centre de planification ou d'éducation familiale ».

III. - L'article L. 2311-3 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« En outre, il est autorisé à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans le cadre d'une convention conclue selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2, dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10. »

M. le président. La parole est à Mme Claire-Lise Campion, sur l'article.

Mme Claire-Lise Campion. Madame la ministre, j'approuve cette mesure qui autorise les médecins des centres de planification à pratiquer des IVG médicamenteuses. Elle répond à une demande forte des professionnels et paraît tout à fait opportune et apte à lever certaines difficultés d'accès aux IVG par voie médicamenteuse. Je pense notamment aux délais d'attente prévus par les établissements de santé et au nombre encore peu important de médecins de ville impliqués dans le dispositif.

Par ailleurs, les centres de planification sont des lieux repérés par les femmes, notamment celles qui se trouvent dans les situations les plus vulnérables ainsi que celles qui ne bénéficient pas de prestation maladie.

Les centres de planification sont enfin compétents pour la réalisation des consultations psychosociales préalables et post-IVG. En conséquence, ils sont tout à fait à même d'apporter soutien, conseils, informations et suivi après la prescription d'une IVG médicamenteuse.

Les premières expérimentations ont été très positives. Les craintes que l'on pouvait avoir quant à un taux plus élevé de complications ou d'échecs qu'en milieu hospitalier ne sont donc absolument pas avérées. Malgré cela, certains persistent à mettre en avant cet argument à des fins que je trouve regrettables. Mais nous aurons l'occasion d'y revenir lors de l'examen des amendements.

Nous soutenons cet article. Je défendrai même un amendement visant à étendre son dispositif aux centres de santé. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Mme Annie David. Madame la ministre, à ce moment du débat, je dois dire que je me réjouis de cet article, qui est sans doute le fruit, d'une part, d'un long combat de nombreuses associations, dont l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception, le Mouvement français pour le planning familial et d'autres encore, réunies au sein de la CADAC, la Coordination des associations pour le droit à l'avortement et à la contraception, dont notamment Femmes solidaires, et, d'autre part, d'un grand nombre d'échanges entre votre ministère et divers interlocutrices et interlocuteurs !

En effet, intégrer dans les missions du conseil général, au sein des centres de planning familial, la mission particulière de l'organisation de l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse est une demande ancienne des médecins salariés des centres de planning familial et des associations militant dans le domaine du droit des femmes. Bien souvent, ces médecins sont déjà conventionnés pour prescrire ces IVG, mais au sein de leur cabinet de ville.

M. Bruno Sido. Alors, où est le problème ?

Mme Annie David. Je vais vous le dire, mon cher collègue.

Dorénavant, ils auront la possibilité de délivrer des prescriptions dans les centres de planning familial dans lesquels ils sont salariés.

Cet article permettra donc au planning familial de donner à de nombreuses femmes, qui ont bien repéré ce lieu, comme vient de le dire Claire-Lise Campion, l'accès à un droit qui leur était jusqu'alors interdit.

Je voudrais simplement, en quelques mots, revenir sur ce qu'est une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse.

C'est en 2001 que cette prescription a été autorisée par la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001. Le décret d'application de juillet 2004 et sa circulaire du 26 novembre 2004 précisent notamment les modalités de réalisation et de prise en charge des IVG par la médecine de ville.

Les mêmes règles et les mêmes démarches relatives à l'IVG s'appliquent à ce dispositif : il y a cinq consultations médicales préalables et psychosociales, une information des femmes, des dispositions spécifiques concernant les mineures, la possibilité pour le médecin de recourir à la clause de conscience, la déclaration de l'IVG établie par le médecin pratiquant l'acte. Ce sont les termes mêmes de la circulaire.

Quant aux médecins, seuls ceux d'entre eux qui sont conventionnés peuvent prescrire une IVG médicamenteuse. Ils doivent avoir une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique, ou avoir une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé, expérience attestée par le directeur de l'établissement de santé dans lequel le médecin pratique ou a pratiqué des IVG.

En ce qui concerne la prise de médicaments et le suivi des femmes après une IVG médicamenteuse, là encore, la circulaire est très claire et très précise sur l'ensemble de cette prescription. Je vous invite donc, mes chers collègues, à la consulter.

Je ne la détaillerai pas, sauf pour dire qu'elle garantit la sécurité des femmes, bien évidemment, même si elle comporte une ambiguïté dans la mesure où elle limite la possibilité de cette prescription aux seuls médecins de ville, excluant de fait les médecins salariés. Cet article 46, en étendant cette prescription médicamenteuse aux médecins conventionnés des plannings familiaux, est une avancée pour beaucoup de femmes.

C'est pourquoi je vous remercie, madame la ministre, car je sais que toute avancée nouvelle en matière d'IVG est particulièrement difficile à faire accepter tant ce droit reste encore aujourd'hui une liberté fragile.

Cependant, quelques questions restent en suspens à la suite de cette avancée, bien que vous ayez déjà apporté certaines réponses devant l'Assemblée nationale : vous avez notamment dit, lors du débat dans cette enceinte, que le forfait de l'IVG chirurgicale sera réévalué au 1er mars.

Cette revalorisation est indispensable pour faire face à l'abandon des actes relatifs à l'IVG jugés peu rentables, et donc pour pallier un accès réduit de cette offre de soins.

En tout état de cause, je vous remercie, madame la ministre, de cette réponse ; mais qu'en est-il du coût du forfait de l'IVG médicamenteuse ?

Par ailleurs, nombreux sont les médecins qui considèrent encore cette prescription comme un acte militant, et la relève par les nouvelles générations a du mal à être assurée.

Il faut donc travailler à sensibiliser les jeunes médecins en formation. Je tiens à réaffirmer ici l'urgence qu'il y a à agir en la matière.

Bien que tout ne se règle pas par la loi, comme vous le rappeliez fort justement à l'Assemblée nationale, que pouvez-vous proposer pour faire face à la nécessité et à l'urgence d'assurer la formation de base et continue des professionnels de santé, notamment des médecins généralistes, sur la contraception et l'avortement ?

Il me semble également important de rappeler que la formation des médecins généralistes en gynécologie est un enjeu pour notre système de santé dans la mesure où elle permettra de compenser la pénurie annoncée des gynécologues et d'assurer aux femmes un accès équitable au dépistage ainsi qu'aux soins, notamment dans les zones rurales particulièrement touchées par la démographie médicale.

Or, avec quatre heures d'enseignement à la régulation des naissances, le cursus actuel de formation est largement insuffisant ! Je dirai même qu'il est en contradiction avec la volonté politique que vous affichez.

Pensez-vous pouvoir apporter une réponse satisfaisante à cette demande des médecins ?

Madame la ministre, le groupe communiste républicain et citoyen votera avec conviction cet article. Nous vous proposerons même, tout comme le groupe socialiste, de l'étendre.

Je serai attentive, ainsi que les sénatrices et sénateurs de mon groupe, aux réponses que vous m'apporterez dans un instant.

Quoi qu'il en soit, je peux d'ores et déjà vous informer que je continuerai à vous interroger régulièrement sur ce thème très délicat qu'est le droit des femmes à disposer de leur corps.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il ne faut pas se tromper de débat !

Mme Annie David. Madame la ministre, je vous interrogerai dans un registre un peu différent, mais malgré tout très lié, sur une nécessaire mobilisation pour le remboursement de tous les moyens de contraception prescrits. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, sur l'article.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, permettez-moi de vous dire ma perplexité au regard de l'article 46, et ce pour cinq raisons fondamentales.

D'abord, nous sommes dubitatifs au sujet de notre politique de prévention.

Quelles que soient les circonstances, chaque femme, chaque médecin, sait la vulnérabilité des futures mères pendant le temps de la grossesse. Les Winnicott, Soulay, Lebovici et autres nous indiquent combien il est nécessaire qu'elles soient environnées et soutenues, notamment lorsque des détresses particulières sont susceptibles d'advenir.

C'est dans ce contexte que l'inattention aux fragilités qui s'expriment est dangereuse, d'autant que, comme le souligne à juste titre le professeur Frydman, le progrès technologique a pris une telle importance qu'aujourd'hui la patiente, pendant le temps de sa grossesse, est examinée strictement d'un point de vue organique !

Or l'approche que vous nous proposez au travers de cet article 46, madame la ministre, est strictement organique et technique, et elle ne s'inscrit pas dans une culture de la prévention dont le fil rouge est de tout faire pour soutenir les difficultés d'une femme en l'amenant à mettre des mots sur ce qui l'affecte.

C'est pourquoi, à une thérapie de l'échec, je vous propose, dans l'esprit de l'amendement de M. Seillier, de substituer une politique de périnatalité sociale et développementale, en liaison avec l'aide sociale à l'enfance, en réintroduisant les entretiens systématiques - entretien du quatrième mois - et en développant des staffs de parentalité évaluant dès le stade anténatal les situations et proposant un soutien adapté au moment voulu.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas le débat !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. C'est un autre problème, madame Hermange !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame Borvo Cohen-Seat, l'intervention de Mme Hermange est le pendant de l'intervention précédente ! (Mme Nicole Borvo Cohen-Seat proteste.)

Mme Marie-Thérèse Hermange. Nous sommes dubitatifs, ensuite, au nom d'une politique de précaution énoncée désormais dans la Constitution.

Si l'IVG chirurgicale provoque des complications, nous ne pouvons pas affirmer, comme l'attestent un certain nombre de publications, que l'IVG médicamenteuse est sans conséquence.

La longue notice du Vidal indique, au-delà d'un certain nombre de contre-indications, que la patiente se soumettant à la prise d'une telle pilule devra signer une lettre de consentement attestant qu'elle a totalement été informée de la méthode, de ses contraintes et de ses risques.

La méthode nécessite la prise associée de prostaglandine lors d'une deuxième consultation et s'accompagne d'une troisième consultation de contrôle dans un délai de dix à quatorze jours après la prise de cette pilule afin de vérifier si l'expulsion a été complète et de s'assurer de la vacuité utérine. En cas d'échec, une interruption de grossesse par une autre méthode sera envisagée.

Or ce risque d'échec est non négligeable puisque, selon la notice du Vidal, il varie de 1 % à plus de 7 % !

De plus, la femme s'expose à la survenue de métrorragies prolongées pouvant provoquer une grossesse extra-utérine passée inaperçue.

Surtout, ce produit, qui doit être associé à la prise d'une prostaglandine, a entraîné des décès lorsque cette dernière a été administrée par voie vaginale.

Au moment où nous donnons l'alerte sur les effets indésirables de certains médicaments et où nous en retirons certains du marché, il serait tout à fait nécessaire d'obtenir des études post-AMM pour ce type de médicament.

Nous sommes par ailleurs dubitatifs, car cette mesure va à l'encontre de la mission institutionnelle des PMI, qui est une mission d'accompagnement et de prévention dévolue aux conseils généraux tandis que les actions curatives ressortissent à la compétence de l'État.

Or l'IVG médicamenteuse n'est pas assimilable à une mesure préventive et à une politique de contraception.

Nous sommes également dubitatifs en raison de la démographie médicale.

L'article R. 2112-9 du code de la santé publique rappelle que les médecins de PMI doivent être des spécialistes en pédiatrie et en gynécologie. Or vous savez que, en la matière, selon de nombreux rapports, ils font défaut.

Certes, l'article R. 2112-10 du code de la santé publique dispose que, en cas d'impossibilité, une dérogation peut être accordée par le préfet pour recruter des médecins généralistes.

Cependant, au regard des débats que nous avons depuis deux jours sur le manque de généralistes, notamment dans les zones rurales, où allez-vous trouver ces derniers ?

Nous sommes dubitatifs, enfin, madame la ministre, au regard de notre législation sur la vie.

Il n'y a pas plus tard que trois semaines, nous avons, en transposant une directive communautaire, établi qu'un embryon peut devenir désormais un médicament. Ce médicament pourra demain sauver des vies. Or, par un autre médicament, vous voulez détruire la vie.

Voilà simplement les quelques observations, mes chers collègues, que je voulais vous livrer.

Vous pourrez peut-être prolonger votre réflexion en méditant, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, ces propos de Simone de Beauvoir dans le Deuxième Sexe : ...

Mme Marie-Thérèse Hermange. ... beaucoup de femmes seront hantées par la mémoire de cet enfant qui n'a pas été ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP. - Vives protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Jean-Pierre Godefroy. C'est scandaleux ! Le masque est tombé !

M. François Autain. Quelle provocation !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. J'essaierai de répondre le plus complètement possible aux inquiétudes et aux interrogations des uns et des autres.

Actuellement, la possibilité de pratiquer des IVG médicamenteuses est limitée aux établissements de santé ou aux médecins de ville liés par une convention spécifique à un établissement de santé.

Certaines patientes de notre système de santé qui souhaitent bénéficier d'une IVG médicamenteuse sont aujourd'hui confrontées à une offre de soins insuffisante, comme vous l'avez tous signalé.

On estime que de nombreuses IVG chirurgicales pourraient être évitées chaque année et qu'environ 5 000 femmes se rendent à l'étranger pour bénéficier d'une IVG.

L'objectif visé au travers de l'article 46 est de répondre à ce besoin de santé publique en permettant aux médecins qui travaillent dans les centres de planification ou d'éducation familiale de pratiquer les IVG médicamenteuses dans un cadre strict qui permet un suivi sanitaire de qualité pour les patientes.

Pour répondre à Mme David qui m'interpellait sur la prise en charge de l'IVG chirurgicale, question à laquelle j'ai répondu lors du débat à l'Assemblée nationale, et qui poursuivait son propos sur l'IVG médicamenteuse, je dirai que le forfait de l'IVG médicamenteuse s'élève à 191,74 euros. Pour l'instant, je n'ai pas reçu de demande de revalorisation du tarif. Ce dernier semble donc adapté.

En ce qui concerne l'IVG médicamenteuse en centre de planification ou d'éducation familiale, je précise, pour répondre à Marie-Thérèse Hermange qui s'en inquiétait, qu'elle sera strictement encadrée et qu'elle permettra un meilleur suivi des patients.

Il faut savoir que les centres de planification ou d'éducation familiale, auxquels je veux rendre hommage, sont déjà fortement impliqués dans le domaine de la contraception.

Ces structures ont en effet pour mission « d'informer, de conseiller et d'aider les femmes demandant une interruption volontaire de grossesse ou une contraception ».

À ce titre, ces centres assurent déjà les entretiens préalables à l'IVG - consultations pré-IVG - et les entretiens postérieurs à l'IVG - consultations post-IVG.

Ces centres détiennent, en outre, la possibilité de délivrer à titre gratuit des médicaments ou des objets contraceptifs aux mineurs désirant garder le secret - pilule du lendemain - ainsi qu'aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie assurées par un régime légal ou réglementaire.

La possibilité pour les centres de planification de pratiquer des IVG médicamenteuses garantira un niveau de sécurité sanitaire maximum : nous y sommes tous très attachés.

Les centres de planification seront évidemment soumis aux mêmes exigences que celles qui s'imposent aux médecins de ville : qualifications spécifiques du médecin, signature d'une convention spécifique avec un établissement de santé, respect d'un protocole strict.

Pour rassurer tout le monde, je veux détailler ce protocole que je tiens à votre disposition.

Il y a cinq étapes dans le protocole d'une IVG médicamenteuse.

La première étape est la consultation pré-IVG déjà assurée par les centres de planification ou d'éducation familiale.

La deuxième étape est la première consultation médicale en présence du médecin, qui explique la procédure à la patiente, lui remet le protocole à respecter - nécessité d'être à jeun, prise de sang -, la femme signant alors un consentement écrit.

La troisième étape correspond à la deuxième consultation médicale, caractérisée par la première prise de médicaments en présence du médecin ; des informations détaillées sur les effets secondaires sont communiquées à la patiente, les coordonnées précises de l'établissement de santé avec lequel le centre est conventionné lui sont remises, et un médicament anti-douleur lui est prescrit en cas de besoin.

La quatrième étape est la troisième consultation médicale. Elle s'accompagne de la deuxième prise de médicament, en présence du même médecin ; à cette occasion, la fiche de liaison est mise à jour, et une information est donnée à la patiente sur les suites normales de l'IVG et les effets secondaires possibles.

La cinquième étape est la consultation post-IVG, déjà réalisée par les centres de planification ou d'éducation familiale : elle consiste en un contrôle par le médecin dans les quatorze à vingt et un jours après la première prise de médicament.

Je tiens d'ailleurs à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs, des copies de ce protocole.

Les centres de santé permettront en outre aux patientes de bénéficier d'un meilleur suivi médical continu, ce qui n'est pas le cas avec les centres hospitaliers ou les médecins de ville : la même équipe de médecins prend en charge la patiente depuis la consultation pré-IVG jusqu'à la consultation post-IVG. Cette procédure est vraiment de nature à rassurer celles qui se posent la question du suivi. Celui-ci sera meilleur dans les centres de planification familiale qu'il ne l'est chez les médecins de ville puisque les mêmes acteurs vont accompagner la femme tout au long de cette procédure.

M. François Autain. Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les équipes des centres sont constituées de professionnels particulièrement sensibilisés sur les sujets de l'interruption volontaire de grossesse et qui sont formés en outre à la consultation psycho-sociale préalable pré et post- IVG. Il s'agit non pas de militants associatifs, comme certains le craignent, mais de médecins. Je réponds ainsi à la question de Marie-Thérèse Hermange. J'ajoute, fait notable, que ces structures sont très bien repérées par des femmes souvent fragilisées et en situation précaire.

J'espère avoir répondu de la façon la plus complète possible à toutes les questions d'ordre médical et sanitaire.

Une deuxième série d'interrogations a trait aux implications financières pour l'assurance maladie et à la responsabilité technique et juridique des conseils généraux. Je tiens, devant votre assemblée qui représente les collectivités territoriales, à être le plus précise possible.

Les coûts supplémentaires seront supportés uniquement par l'assurance maladie et le budget de l'État.

L'extension de l'autorisation de pratique des IVG médicamenteuses en centres de planification se traduira par des coûts supplémentaires uniquement à la charge de la sécurité sociale et de l'État.

Les dispositions inscrites dans le code de la santé publique concernant la contraception prévoient en effet une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie des soins délivrés aux mineurs - c'est donc la gratuité ; une prise en charge à 100 % par le fonds de la couverture maladie universelle, CMU, des soins délivrés aux bénéficiaires de l'aide médicale de l'État, AME ; le remboursement à 70 % du coût de l'IVG médicamenteuse par l'assurance maladie et la couverture du reste à charge pour les bénéficiaires de prestations de l'assurance maladie par les organismes complémentaires.

Pour les personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, les IVG peuvent être réalisées gratuitement dans les établissements de santé. Les centres de planification pourront dès lors orienter et faciliter les démarches des assurés auprès des établissements de santé, qui ont, en tout état de cause, l'obligation de prendre en charge gratuitement ce type d'acte, au titre des soins urgents.

L'autorisation donnée aux centres de planification de pratiquer des IVG par voie médicamenteuse ne va donc en aucune façon se traduire par des charges supplémentaires pour les conseils généraux, j'en donne ici l'assurance la plus complète.

Au-delà de la question de la responsabilité financière - et loin de moi l'idée de la considérer comme illégitime - se pose également une question juridique.

La création des centres de planification et d'éducation familiale relève de la compétence des conseils généraux. Ces derniers peuvent choisir librement les structures qui leur paraissent les plus adaptées. Les centres de planification et d'éducation familiale sont ainsi massivement constitués - à 80 % - sous la forme soit d'associations, soit de structures adossées à l'hôpital, telles que centres hospitaliers ou antennes hospitalières.

Ces structures jouissent donc de la personnalité morale et sont ainsi responsables civilement et moralement des actes qu'elles effectuent.

Il faut rappeler toutefois - c'est un élément important de sécurisation - l'absence d'accidents liés à la pratique de l'IVG médicamenteuse en raison précisément de l'aspect totalement maîtrisé de cette technique au point de vue médical et des précautions socio-sanitaires très strictes qui l'entourent.

Nous disposons donc maintenant d'une très large évaluation de la technique de l'IVG médicamenteuse. Mme Marie-Thérèse Hermange a très justement évoqué certaines des mesures de prévention et de précaution qui doivent absolument être respectées dans l'IVG médicamenteuse. Le recul que nous avons sur ces pratiques permet de dire que le niveau de sécurité, madame Hermange, sera plus élevé dans les centres de planification que lors d'IVG réalisée en médecine de ville, puisque le parcours sera parfaitement sécurisé et identifié.

En matière sanitaire, nous assurons, grâce à cet article 46, une meilleure sécurité aux femmes, sans que cela se traduise par des charges supplémentaires en termes financier ou juridique pour les conseils généraux.

J'espère, mesdames, messieurs les sénateurs, que ces précisions répondent aux observations que vous avez formulées et qu'elles sont de nature à vous rassurer totalement.

M. François Autain. Nous sommes parfaitement rassurés !

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures quinze.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures cinq, est reprise à quinze heures quinze.)

M. le président. La séance est reprise.

Article 46 (début)
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Quatrième partie