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Séance du 2 avril 2009 (compte rendu intégral des débats)

tarifs des consultations des médecins généralistes

Mme la présidente. La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. Ma question s'adresse à Mme la ministre de la santé et des sports.

Nombre de nos collègues souhaitaient interpeller le Premier ministre. Je me contenterai, pour ma part, d’interroger Mme Bachelot-Narquin. (Rires et exclamations sur les travées de lUMP.)

M. Didier Boulaud. Le moins que l’on puisse dire, c’est que vous manquez d’élégance, mon cher collègue !

M. Alain Vasselle. Madame la ministre, je souhaite que nous puissions ensemble mettre un terme à la polémique qui sévit dans les médias depuis quelque temps à propos des honoraires des médecins généralistes qui ont obtenu la reconnaissance de leur spécialité.

Le Gouvernement ayant pris un certain nombre de mesures réglementaires, je souhaite aujourd'hui connaître ses intentions quant à la suite qu’il entend leur réserver.

Je vous rappelle, mes chers collègues, que la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 a créé la spécialité de médecine générale.

Le décret du 16 janvier 2004 a modifié l’organisation des études de troisième cycle.

L’arrêté du 22 décembre 2004 a inscrit la médecine générale dans la liste des diplômes sanctionnant le troisième cycle d’études spécialisées de médecine.

L’arrêté du 30 juin 2004 a consacré la reconnaissance de la qualification de spécialiste aux médecins généralistes en exercice par validation des acquis professionnels.

Enfin, dans le cadre du projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires », vous entendez, madame la ministre, confirmer le rôle du médecin généraliste en premier recours.

L’ensemble de ces dispositions législatives et réglementaires aurait dû entraîner automatiquement une égalité tarifaire entre les médecins spécialistes et les professionnels de médecine générale. Il n’en est rien pour le moment.

La Caisse nationale d’assurance maladie, dirigée par M. Van Roekeghem, n’a pas encore satisfait cette revendication, faisant valoir que le code de la sécurité sociale ne permet pas la reconnaissance de cette spécialité.

Un arrêt du 12 mars dernier de la cour d’appel de Grenoble a tranché en faveur des généralistes, pour une rémunération équivalente.

Nous savons, par ailleurs, les problèmes que posent la démographie médicale et la répartition des médecins généralistes sur le territoire.

Que compte faire le Gouvernement pour tenir compte de cet arrêt de la cour d’appel de Grenoble, pour répondre à l’attente des généralistes et, par voie de conséquence, à celle de nos concitoyens qui, dans certaines régions, comme la mienne, la Picardie, manquent cruellement de médecins généralistes ? (Applaudissements sur les travées de lUMP, ainsi que sur certaines travées de lUnion centriste.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Vasselle, vous avez fait référence à un arrêt de la cour d’appel de Grenoble en date du 12 mars dernier qui a donné raison à un médecin requérant, titulaire de la spécialité de médecine générale, lequel souhaitait porter ses honoraires à 23 euros, soit le tarif de la consultation de spécialiste.

Il ne s’agit ni d’une mesure générale, puisque cet arrêt donne gain de cause non pas à l’ensemble des médecins, mais au seul requérant,…

M. René-Pierre Signé. Les autres l’appliquent !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … ni d’une mesure définitive puisque la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, s’est pourvue en cassation. De surcroît, un certain nombre de décisions contraires ont été rendues par d’autres cours.

J’en appelle donc à la responsabilité des médecins. Je leur demande de continuer à pratiquer la tarification de 22 euros. Procéder autrement serait gravement préjudiciable à leurs malades, qui pourraient se voir priver de tout remboursement, et pas seulement du seul euro supplémentaire.

M. René-Pierre Signé. Ce sont les malades qui paieront !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. D’un point de vue général, le fait de porter la consultation à 23 euros a été provisionné dans la loi de financement de la sécurité sociale, ainsi que vous le savez, monsieur Vasselle, en votre qualité de rapporteur de la commission des affaires sociales du Sénat sur ce texte.

J’ai demandé que, dans le cadre de la négociation conventionnelle, des mesures fortes soient prises en matière d’accès aux soins, qu’il s’agisse de l’accès financier ou de l’accès géographique. Dès que d’importantes dispositions seront adoptées, la consultation sera portée à 23 euros, comme je m’y suis engagée.

Je tiens aussi à signaler que les rémunérations des médecins ont été très fortement revalorisées depuis 2002. La consultation est passée de 21 euros à 22 euros. Le forfait des malades souffrant d’affections de longue durée a été porté à 40 euros. Les astreintes, la permanence des soins ont été largement revalorisées. Les rémunérations des médecins ont donc été augmentées, depuis 2002, de près de 3,5 % chaque année, soit 3,6 % compte tenu de l’effet volume.

En échange d’une future revalorisation, le Gouvernement est par conséquent en droit d’attendre des médecins des mesures très concrètes en ce qui concerne l’accès aux soins. (Applaudissements sur les travées de lUMP, ainsi que sur certaines travées de lUnion centriste.)

M. René-Pierre Signé. Ce ne sont que des paroles !

la justice en guyane

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Etienne Antoinette. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Jean-Etienne Antoinette. Ma question s'adresse à Mme le garde des sceaux, ministre de la justice.

Depuis le 2 mars dernier, la justice en Guyane est paralysée par une grève des audiences engagée par les avocats, largement suivie par les greffiers et les personnels des greffes, soutenue par le Syndicat de la magistrature, par les élus locaux et par la population.

La situation en cause est gravissime. Puisque, pour le Gouvernement, seule vaut la logique comptable en matière de carte judiciaire, citons quelques chiffres : 15 magistrats pour une population officielle de 210 000 habitants, contre une moyenne nationale de 12 magistrats pour 100 000 habitants ; 4 800 affaires par magistrat et par an contre une moyenne nationale admise par la Chancellerie de 1 100 affaires.

La Guyane, qui a vu sa cour d’appel supprimée en 1947 – fait unique en France –, dispose, depuis 1991, d’une chambre détachée à la cour d’appel de Fort-de-France. L’unique tribunal de grande instance, installé sur un territoire aussi vaste que le Portugal, est administré – y compris pour le moindre achat de crayon – par la cour d’appel de Fort-de-France, que 1 300 kilomètres d’océan séparent de la Guyane. Il y a en effet autant de distance entre Cayenne et la Martinique qu’entre Annecy et Varsovie ! Jamais, dans l’Hexagone, la Chancellerie n’aurait installé un centre de décision aussi éloigné des justiciables ! Comment accepter une telle aberration, une telle discrimination ?

Madame le garde des sceaux, vous avez pu vous-même constater l’indigence des locaux et la vétusté des équipements lors de votre visite en Guyane au mois de février 2008.

Les engagements pris dans le contrat d’objectifs signé en 2005 n’ont pas été respectés. La question de l’organisation administrative de la justice est tout simplement évacuée par la Chancellerie, qui, pour toute réponse officielle à la délégation d’avocats qu’elle a reçue le 19 mars dernier, a évoqué le déblocage de 100 000 euros destinés à la réalisation de menus travaux d’urgence au tribunal de grande instance, ainsi… qu’une réflexion approfondie.

Comment accepter que les justiciables attendent six mois une ordonnance en référé, quatorze mois une convocation devant le juge aux affaires familiales ou plus de trois ans une décision des prud’hommes ? Rappelons aussi des expertises médicales refusées ou sans suite, faute de paiement, et la fermeture du bureau d’aide juridictionnelle, faute de greffier.

Cette situation ne peut plus durer, sauf à tolérer un déni de justice et un traitement discriminatoire en Guyane.

Le rapport Merle de 1997, celui du Conseil supérieur de la magistrature en 2001, l’audit de la direction des services judiciaires en 2005, les interventions des différents bâtonniers ont formulé les mêmes recommandations.

Madame le garde des sceaux, la population guyanaise va doubler d’ici à 2030. Les besoins vont suivre. On ne peut plus tergiverser avec le droit au droit de tout justiciable, si je puis dire, où qu’il soit.

Oui ou non, madame la ministre, allez-vous mettre en place une cour d’appel de plein exercice à Cayenne et un tribunal de grande instance à Saint-Laurent du Maroni ?

Oui ou non, allez-vous construire un palais de justice digne de ce nom, dont la nécessité est indiscutable ?

Oui ou non, allez-vous créer en Guyane des postes de magistrats et de greffiers formés, et combien ? Bref, quand allez-vous agir ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Mme la présidente. La parole est à Mme le garde des sceaux, ministre de la justice.

Mme Rachida Dati, garde des sceaux. Vous avez raison, monsieur le sénateur : les juridictions de Guyane sont confrontées à de réelles difficultés. Pour m’être rendue sur place, j’ai pu le constater. D’ailleurs, depuis cette date…

M. René-Pierre Signé. Vous n’avez rien fait !

Mme Rachida Dati, garde des sceaux. … le Gouvernement a mis en place des moyens pour tenter d’améliorer les conditions dans lesquelles la justice est rendue en Guyane.

Les avocats ont été reçus à la Chancellerie le 19 mars dernier.

J’ai demandé à l’inspection du ministère de la justice un rapport d’audit sur les conditions de travail au sein de cette juridiction.

M. Paul Raoult. Mieux vaut une table ronde !

M. Didier Boulaud. Ou une table carrée !

Mme Rachida Dati, garde des sceaux. Ce rapport m’a été remis la semaine dernière. Il en ressort qu’il convient de prendre sans tarder des mesures.

C’est ainsi qu’une aide d’urgence de 100 000 euros a été débloquée, que des travaux de rénovation ont été immédiatement lancés et que des moyens humains et matériels sont accordés, si bien que tous les postes vacants seront pourvus à bref délai.

Vous connaissez les contraintes que subit la fonction publique lorsqu’il s’agit de pouvoir les postes, contraintes de transparence pour ceux de magistrats, notamment, et contraintes liées aux commissions d’affectation du personnel pour les postes de greffiers. Il faut donc tenir compte des délais afférents à ces contraintes. Néanmoins, le Gouvernement a, je le répète, pris les mesures nécessaires pour que tous les postes vacants soient pourvus.

Par ailleurs, j’ai demandé au secrétaire général du ministère de la justice de me faire des propositions sur l’organisation administrative de la justice en Guyane. Les pistes envisagées vont m’être prochainement soumises. Je lui ai également demandé d’examiner la possibilité de création d’une cité judiciaire.

Dès que ces propositions lui seront faites, le Gouvernement tiendra ses engagements. (Applaudissements sur les travées de lUMP, ainsi que sur certaines travées de lUnion centriste.)

M. Simon Sutour. Après le 7 juin ?

M. René-Pierre Signé. Ce sera bien la première fois que le Gouvernement tient ses engagements !

dossier médical personnel

Mme la présidente. La parole est à Mme Gisèle Gautier.

Mme Gisèle Gautier. Ma question s'adresse à Mme la ministre de la santé et des sports.

Le dossier médical personnel, anciennement appelé « carnet de santé », devait être, selon les propos tenus par l’un de vos prédécesseurs, en 2004, madame la ministre, la clé de voûte de la réforme de l’assurance maladie.

Mme Gisèle Gautier. Vous avez confirmé, voilà quelque temps, « qu’il est impossible de mener une politique de santé dans ce pays, que ce soit en ville ou à l’hôpital, sans DMP », considérant que ce DMP avait pour objet de favoriser la qualité et la continuité des soins et d’éviter, d’ailleurs, certaines erreurs médicales, voire chirurgicales.

Aujourd’hui, il semble bien que ce dossier soit en stand by après avoir connu des problèmes liés à la sécurité et à la confidentialité – la CNIL est passée par là –, problèmes qui en ont, dans un premier temps, ralenti la bonne marche.

S’y sont ajoutés des dysfonctionnements du GIP, autrement dit du groupement d’intérêt public, qui ont consommé une grande partie des crédits de 242 millions d’euros qui lui étaient attribués. Ces dysfonctionnements résultaient d’erreurs en matière de gestion et d’achats, de ressources humaines ou d’application des règles financières.

Cette mauvaise gestion a, d’ailleurs, été pointée du doigt par la Cour des comptes.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu le remplacement de ce GIP par une agence des systèmes d’information de santé partagés, l’ASIP, qui doit reprendre le projet de DMP.

Je sais, madame la ministre, votre volonté d’avancer très vite, puisque la mission de relance que vous avez vous-même créée pour étudier ce dossier vous a remis son rapport au mois de mai 2008. Elle préconise de concevoir avant tout le DMP comme outil de partage d’informations entre les professionnels de la santé plutôt qu’un dossier géré prioritairement par le patient.

Où en sommes-nous aujourd’hui ?

J’aurai donc, madame la ministre, trois questions à vous poser.

Tout d’abord, quel est le coût réel des dépenses engagées par l’ex-GIP ? Est-il vrai que ces 242 millions d’euros ont été dépensés pour rien ?

Ensuite, quelle est l’estimation, en termes de crédits, de la mise en place progressive de ce DMP ? Je ne méconnais pas les problèmes qui se posent en matière de gestion informatique, mais il y aura sans doute lieu de les examiner de plus près.

Enfin, à quelle date pensez-vous être en mesure de voir se concrétiser ce dossier ?

Je vous remercie par avance de vos réponses, attendues tant par les professionnels de santé que par leurs patients. (Applaudissements sur les travées de lUMP. – M. Jean Boyer applaudit également.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame la sénatrice, vous avez raison d’insister sur l’importance capitale du DMP en ce qui concerne la sécurité des soins, le partage d’informations entre les professionnels de santé et la responsabilisation des malades, acteurs de leur propre santé.

J’ai effectivement trouvé un DMP compromis par de grandes difficultés. J’ai donc mandaté une étude approfondie, j’ai pris connaissances de ses conclusions et j’ai relancé le DMP.

M. René-Pierre Signé. Il était bien temps !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. À cette fin, j’ai créé l’ASIP, l’Agence des systèmes d’information partagés, qui va se mettre en place dans quelques semaines, et j’ai profondément rénové la gouvernance du groupement d’intérêt public du DMP, en en changeant l’équipe de direction, qui aura vocation à prendre la direction de l’ASIP.

Le 9 avril prochain, je ferai une communication relative aux grands axes de relance du dossier médical personnel et partagé.

M. François Autain. Cinq ans après !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour l’instant, 74 millions d’euros ont été dépensés pour le projet de DMP. Ce n’est pas de l’argent inutile,…

M. René-Pierre Signé. Ni très utile !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … car, de ce qui a été fait, nous avons tiré un certain nombre de leçons. Quand nous comparons l’expérience française à d’autres, en particulier l’expérience anglaise, pour laquelle il a jusqu’à présent été dépensé un milliard d’euros, nous pouvons considérer que nous sommes restés à un niveau très raisonnable.

M. René-Pierre Signé. Comparaison n’est pas raison !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous sommes en train d’élaborer le budget de l’ASIP. Pour l’instant, je l’ai dotée de 44 millions d’euros, ce qui apparaît suffisant pour en assurer le bon fonctionnement cette année.

L’ASIP est chargée de dossiers importants : la structure d’hébergement, le service de confiance, la relance des projets territoriaux et, bien entendu, la transmission au DMP des dossiers informatiques actuellement dans les hôpitaux.

Je suis convaincue que le DMP est un outil capital pour une bonne organisation des soins, leur sécurité et leur qualité. Croyez, madame la sénatrice, à mon implication totale sur ce sujet ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de lUMP et de lUnion centriste.)

tournée en afrique du président de la république

Mme la présidente. La parole est à M. Adrien Gouteyron. (Applaudissements sur les travées de lUMP.)

M. Adrien Gouteyron. Ma question s'adresse à M. le secrétaire d'État chargé de la coopération et de la francophonie.

Aujourd’hui, le G20 se réunit à Londres avec, pour objectif, de renforcer la coordination au plan mondial et d’aider à rétablir la croissance économique.

La crise économique et financière actuelle se double d’une crise morale. Quand le système financier mondial se fissure, l’État doit assurer le respect strict des règles et des valeurs, qui sont le ciment de notre cohésion sociale. Personne ne doit se croire au-dessus de ces règles.

Notre responsabilité, celle de l’État, celle des gouvernants, est de protéger les citoyens les plus fragiles, qui sont les premières victimes, silencieuses, certes, mais qui souffrent, d’une crise qui leur échappe.

Cependant, les pays développés doivent regarder vers les pays les plus pauvres, qui ont du mal à trouver le chemin du développement économique et, souvent, de la stabilité politique.

Réunies en G20, les nations les plus puissantes doivent faire entendre clairement la voix de la solidarité mondiale.

Je rappelle l’objectif fixé par l’Union européenne de consacrer 0,56 % du revenu national brut de ses États membres à l’aide publique au développement. La France n’atteint pas cet objectif.

Le Président de la République a réaffirmé hier qu’un des axes de ce second G20 devait concerner les pays les plus fragiles de la planète.

II s’est rendu la semaine dernière en Afrique, où vous l’avez accompagné, monsieur le secrétaire d’État. Il y a dit sa conviction que le destin de l’Europe et celui du continent africain étaient indissolublement liés.

Jacques Chirac prévient : nous ne devons pas « faire l’impasse sur les pays pauvres, sinon, l’Histoire sanctionnera avec brutalité cette légèreté et cet aveuglement ».

Pourriez-vous, monsieur le secrétaire d’État, nous apporter plus de précisions sur la nature et la répartition de notre aide au développement à destination des pays les plus pauvres ?

Par ailleurs, pouvez-vous nous préciser comment la France compte associer l’Afrique et, plus généralement, les pays du Sud, à une solution globale ? (Très bien ! et applaudissements sur les travées de lUMP et de lUnion centriste.- M. Aymeri de Montesquiou applaudit également.)

Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d'État chargé de la coopération et de la francophonie.

M. Alain Joyandet, secrétaire d’État. Je rappelle que la France est, au monde, le troisième bailleur d’aide publique au développement : elle y consacre plus de 10 milliards de dollars. Je vous prie de m’excuser si je parle en dollars, mesdames, messieurs les sénateurs, mais cela facilite la comparaison avec les États-Unis, qui, eux, apportent un peu plus de 20 milliards de dollars. Ces deux seuls chiffres donnent une idée de l’importance de l’effort de la France en matière d’aide publique au développement.

Nous consacrons plus de 60 % de notre aide publique au développement à l’Afrique, et plus particulièrement à l’Afrique sub-saharienne. Notre effort est donc très ciblé.

Le Président de la République a dit à plusieurs reprises que la réforme du G20 devait être non pas une simple révision à la suite de laquelle tout recommencerait comme naguère, mais, au contraire, une vraie réforme visant à ce qu’il soit tenu compte de l’indispensable rééquilibrage entre le Nord et le Sud. Le président Sarkozy est d’ailleurs venu à la conférence de Doha sur le financement de l’aide publique au développement pour réaffirmer cette position de la France.

Nous nous sommes donc battus pour que, contrairement à ce qui s’est passé lors du premier sommet exceptionnel du G20 consacré à la crise financière, qui s’est tenu à Washington les 14 et 15 novembre derniers, l’Afrique soit mieux représentée. Le président de la commission de l’Union africaine, M. Jean Ping, est actuellement présent à Londres, lors de ce second G20, afin de mieux réaffirmer les préoccupations de l’Afrique.

À la demande, également, du Président de la République, j’ai participé à une réunion de tous les ministres africains des finances, au cours de laquelle ces derniers m’ont fait part de leurs propositions en vue d’un rééquilibrage entre le Nord et le Sud. Je lui ai bien évidemment transmis l’ensemble des revendications formulées par les représentants du continent africain.

Vous avez tout à fait raison, monsieur le sénateur : nous ne pouvons pas faire l’économie d’un juste partage des richesses entre le Nord et le Sud ; il y va de l’équilibre de la planète. Si nous mettons en perspective la démographie, les changements climatiques, la menace d’une récession économique généralisée, qui serait dramatique pour l’Afrique, nous voyons bien que l’absence d’un tel rééquilibrage risquerait de provoquer de véritables tempêtes planétaires dans les prochaines décennies.

Comment, en particulier, gérer, demain, les flux migratoires si nous ne rééquilibrons pas les richesses entre le Nord et le Sud ?

La simple raison nous commande de faire cet effort, et, si la raison ne suffisait pas, alors, c’est le cœur qui nous l’ordonnerait : en effet, la France, forte de son rayonnement sur la scène internationale, a toujours prôné ce nécessaire rééquilibrage.

Plus que les mots, les chiffres que je viens de rappeler sont éloquents. Le Président de la République a beaucoup insisté sur la dimension planétaire de cet enjeu. J’espère que le G20 de Londres viendra confirmer le léger espoir né lors de celui de Washington – je pense particulièrement à l’article 14 du texte issu des travaux de ce dernier –, espoir, pour les populations du Sud, d’un monde enfin plus juste. (Applaudissements sur les travées de lUMP et de lUnion centriste.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous en avons fini avec les questions d’actualité au Gouvernement.

Nous allons maintenant interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à seize heures, est reprise à seize heures dix, sous la présidence de M. Bernard Frimat.)