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Séance du 20 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Madame la ministre, je partage la première partie de vos arguments, mais j’en tire une conclusion opposée… Le débat sur les nouvelles agences régionales de santé, qui sont la clef de voûte de la réforme, s’engage assez mal. Il est vrai que, depuis le début de nos travaux en séance publique, vous vous acharnez, madame la ministre, à défaire une grande partie du travail élaboré en commission,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est plutôt la commission qui a défait le texte gouvernemental. (Sourires.)

M. Yves Daudigny. … alors qu’un consensus s’était dégagé sur de nombreux points.

On pourrait d’ailleurs se demander à quoi sert, dans ces conditions, que nous soyons saisis désormais du texte adopté en commission, si, par vos amendements, madame la ministre, vous rétablissez systématiquement le texte du projet initial. Autant reconnaître simplement que cette nouvelle procédure d’examen ne sert à rien, sinon à compliquer inutilement les travaux !

Si la philosophie même de la réforme n’en est pas changée, notre commission a pourtant procédé à un important et nécessaire travail de clarification, notamment en ce qui concerne la place des acteurs de santé. Elle a majoritairement jugé nécessaire de rééquilibrer la dénomination des agences régionales dès lors que leur périmètre de compétence impacte directement les secteurs social et médico-social.

Ce sont les mêmes considérations qui avaient conduit nos collègues députés à modifier la dénomination des conférences régionales de santé. Le raisonnement de la commission a donc été juste et cohérent.

En commission, madame la ministre, vous avez tenté de nous convaincre du contraire, en arguant, par exemple, qu’à la différence de la conférence régionale, lieu de dialogue et de concertation, l’agence régionale sera, elle, une administration publique. L’aveu est de taille, inquiétant, irrecevable, sauf à avouer que l’agence régionale se réduit à son seul directeur général, confirmant, si besoin était, la mise à l’écart des élus locaux.

Il a encore été plaidé qu’ajouter le terme « autonomie » à celui de « santé » ferait perdre au secteur médico-social sa visibilité institutionnelle, ce qui revient à prétendre préserver la visibilité et la spécificité du secteur en ne le donnant plus à voir ! C’est là que j’ai du mal à comprendre la conclusion que vous tirez des arguments avancés…

Cette mention est d’autant plus nécessaire qu’elle n’est évidemment pas uniquement symbolique. Elle doit se concrétiser par une véritable association des acteurs locaux de santé.

Vous voulez à tout prix donner l’image d’un nouveau pilotage qui soit à la fois unique et transversal. C’est une image quelque peu simpliste, et de toute façon irréaliste. Seul un pilotage « unifié » peut être viable, sauf à prendre le risque de mettre à mal des services de proximité aujourd’hui gérés quotidiennement au plus près des besoins de la population par les élus locaux et dont ni l’efficacité ni l’expertise ne sont remises en cause.

C’est pourquoi nous vous suggérons fortement, mes chers collègues, de maintenir le texte adopté par la commission, qui témoigne d’une prise en compte réaliste de cette transversalité, à l’opposé de l’intitulé du projet de loi, qui ne se réfère qu’aux « patients ».

Oui, madame la ministre, les mots ont un sens : une personne en situation de handicap, une personne âgée ne sont pas des « patients » !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Si cet amendement est adopté, il y aura une asymétrie dans les appellations puisque coexisteront la « conférence régionale de santé et de l’autonomie » et l’« agence régionale de santé ».

Les arguments qui ont été avancés pour justifier cette différence ne sont pas convaincants. Ces structures ont certes une vocation et un rôle différents, mais elles sont implantées dans la même région et figurent dans le même dispositif.

Si cet amendement devait être adopté, et j’y suis favorable, il faudrait être cohérent et aller jusqu’au bout de la logique en supprimant également la référence à l’autonomie dans l’intitulé de la CRSA.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Par coordination !

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. Je voudrais au préalable faire remarquer à notre collègue Yves Daudigny que la définition du handicap a été inscrite dans la loi de 2005 au terme de débats longs et approfondis.

Mes chers collègues, on est une personne handicapée ou on ne l’est pas ! Je récuse la formule « en situation de handicap », sauf pour une personne qui se trouverait temporairement dans un fauteuil roulant pour une fracture de la jambe. C’est une question de sémantique à laquelle je tiens, et je m’insurge à chaque fois que l’expression « en situation de handicap » est employée à la place des mots « personne handicapée ».

Je voudrais également souligner que les débats conduits dans l’hémicycle ont l’avantage de faire l’objet d’un compte rendu intégral publié au Journal officiel.

Je dois dire que les propos de Mme la ministre sur la fongibilité asymétrique m’ont rassuré. Les associations qui s’occupent de personnes handicapées craignaient de voir les crédits glisser, mais pas dans le sens souhaité… Il faut comprendre leur émotion en constatant la disparition de la référence au secteur médico-social dans l’appellation des agences régionales de santé.

M. François Autain. C’est vrai !

M. Paul Blanc. Après les explications de Mme la ministre, les associations peuvent être pleinement rassurées.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci !

M. Paul Blanc. Je tenais donc à profiter de cette explication de vote pour indiquer aux associations qu’elles n’ont aucune inquiétude à avoir et que nous serons toujours là pour les aider. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de lUMP.)

Je voterai cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaitais, avant que vous ne procédiez au vote, compléter les propos de ma collègue et amie Roselyne Bachelot-Narquin.

M. Guy Fischer. Ce sera bien nécessaire pour nous convaincre !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Pourquoi en arrivons-nous à proposer cette dénomination pour la nouvelle agence régionale en supprimant la référence à l’autonomie, alors que nous partageons votre souci de souligner l’importance du secteur médico-social dans le vaste ensemble de l’ARS ?

Cet amendement a été l’occasion pour les parlementaires de rappeler les inquiétudes et les attentes du secteur médico-social. Il nous permet à notre tour de rappeler les enrichissements qui ont été apportés au projet de loi par le Parlement, à l’Assemblée nationale puis au Sénat, afin de garantir et de sécuriser la prise en charge du médico-social dans ce vaste ensemble qu’est l’agence régionale de santé, sans pour autant que subsistent ces fameux cloisonnements qui ne nous permettent plus de répondre aux besoins d’une population âgée de plus en plus dépendante.

Nous vivons toujours plus longtemps. Aujourd’hui plus que jamais, nous avons besoin de décloisonner la partie « soins » et la partie « accompagnement médico-social », tout en garantissant que le projet de vie soit toujours le cœur de nos préoccupations médico-sociales.

Nous ne devons pas perdre cette spécificité du secteur médico-social, et nous devons être capables de l’exprimer, de la faire ressortir de l’organisation mise en place par le directeur général de l’agence.

Dans le cas de la maladie d’Alzheimer, par exemple, on voit bien la nécessité d’appréhender les problèmes selon une logique de filière. Les agences devront intégrer le champ de la prévention, une prise en charge médicale renforcée et disposer d’outils permettant la création d’unités spécialisées dans la maladie d’Alzheimer au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, où l’on aura autant de personnels du secteur sanitaire que du secteur médico-social.

Ces évolutions seront possibles grâce à la construction des filières, et celles-ci seront plus faciles à élaborer si elles dépendent d’une unique réflexion.

La mise en place de pôles est possible dans cette organisation, mais la décision dépendra du directeur général. Il s’agit d’organiser les moyens et de maintenir les spécificités, mais sans les enfermer dans une bulle.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous pouvez compter sur Mme Roselyne Bachelot-Narquin et sur moi-même pour faire en sorte que le secteur médico-social soit bien identifié au sein de l’ARS et que la concertation avec les départements puisse avoir lieu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est très important !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Nous veillerons à ce que cette construction, tout en ayant un pilote unique – et il le faut –, garantisse au secteur médico-social de ne pas être dilué.

Comme cela a été rappelé aux différentes étapes du débat parlementaire et dans les travaux que nous avons menés tous ensemble, nous disposons de la fongibilité asymétrique.

Le terme, pour compliqué qu’il paraisse, signifie tout simplement que les crédits du secteur sanitaire pourront aller vers le secteur médico-social - on comprend pourquoi : la population âgée dépendante va doubler entre 2005 et 2015 ; des moyens considérables seront nécessaires et nous devons organiser des passerelles entre les deux volets -, mais que le médico-social ne pourra pas alimenter le sanitaire.

Lorsque des places d’unité de soins de longue durée, ou USLD, seront transformées en places d’EHPAD, c'est-à-dire qu’elles seront transférées du secteur sanitaire vers le secteur médico-social, ce n’est pas l’intégralité de l’enveloppe de l’USLD, forcément plus élevée, qui sera reversée, mais la somme correspondant aux moyens nécessaires à la création d’une maison de retraite médicalisée, ni plus ni moins. Nous tiendrons compte du niveau de dépendance des personnes concernées en fonction de la nouvelle grille PATHOS.

M. Guy Fischer. Cela va tout changer !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Cela signifie que les moyens transférés à la maison de retraite médicalisée correspondront au niveau de dépendance de la personne âgée.

Il était important d’insister sur ce point. On ne pourra plus prétendre que nous transférons des moyens a minima. Les transferts dans les maisons de retraite médicalisées s’effectueront en fonction du degré de dépendance de chaque personne. Voilà comment nous concevons la mise en œuvre du dispositif !

Les acteurs du secteur médico-social ont également manifesté des inquiétudes au sujet des appels à projets. Là encore, nous avons voulu compléter le système en ouvrant une possibilité d’innovation. Ainsi, le champ de prise en charge du handicap continuera de progresser – je pense par exemple aux difficultés liées à la maladie d’Alzheimer –, tout en permettant que les outils ne soient pas tous formatés de la même manière.

Vous le voyez, nous avons souhaité tenir nos engagements sur tous ces sujets et rassurer les professionnels du secteur sur la nécessaire articulation et le décloisonnement. Nous ferons en sorte que le secteur médico-social et ses 17 milliards d’euros soient valorisés et optimisés dans un ensemble cohérent, au service des personnes âgées et handicapées, c'est-à-dire de nos concitoyens les plus fragiles. (Applaudissements sur les travées de lUMP et de lUnion centriste.)

M. Guy Fischer. Vous ne nous avez pas rassurés !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1248.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. À la demande de la commission, et conformément à ce qui a été décidé, nous examinons à présent en priorité huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune et portant sur le texte proposé pour l’article L. 1434-11 du code de la santé publique.

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers amendements sont identiques.

L'amendement n° 955 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 1086 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. - Supprimer le texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-11 du code de la santé publique.

II. - En conséquence, supprimer le texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-13 du code de la santé publique.

La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 955.

M. François Autain. L’amendement que nous vous présentons vise à sortir la gestion du risque assurantiel en matière de santé du champ de compétences des agences régionales de santé.

Contrairement aux affirmations du Gouvernement et de la majorité, nous assistons en fait à une reprise en mains par l’État, au travers de l’ARS, des dépenses de santé. L’objectif est de permettre au Gouvernement de mieux maîtriser les dépenses de santé et, si possible, de les réduire, et ce au mépris des besoins sanitaires et médico-sociaux de la population.

Actuellement, la gestion du risque relève de la compétence de l’assurance maladie, qui fixe les orientations nationales. En confiant cette responsabilité à l’ARS, vous vous privez de l’une des fonctions essentielles de l’assurance maladie, de l’expertise et de l’expérience de son personnel et, enfin, du rôle important joué par les caisses régionales d’assurance maladie, les CRAM, dans le cadre des principes fondateurs de la sécurité sociale.

Cet article rend impossible la participation des partenaires sociaux aux décisions de l’assurance maladie, qui était déjà considérablement entamée par les réformes successives intervenues depuis 1996. Il en va de même du débat contradictoire entre l’État et l’assurance maladie, qui était, lui aussi, déjà réduit à sa plus simple expression.

Une telle absorption de la gestion du risque par les ARS équivaut ni plus ni moins à la suppression pure et simple de notre système d’assurance maladie au profit de l’État.

Nous changeons véritablement de mode de fonctionnement. Nous passons d’un système d’inspiration plutôt bismarckienne, dans lequel les cotisants financent et contrôlent la protection sociale, à un système d’inspiration plus anglo-saxonne, où c’est l’impôt qui finance et l’État qui contrôle. Il est possible qu’un tel changement soit nécessaire, mais j’ai le sentiment que le Gouvernement ne l’assume pas.

Au demeurant, l’évolution que Mme la ministre nous propose va à l’encontre de ce que nous pouvons observer dans les autres pays européens. Alors que nos voisins ont tendance à bien séparer ce qui ressortit à la régulation et ce qui ressortit à l’organisation des soins, vous vous orientez dans la direction opposée. Avec un tel système, l’assurance maladie deviendra une tête sans corps, celui-ci étant cannibalisé par les ARS.

Dans ces conditions, quelle valeur accorder à la convention entre l’État et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, introduite par la commission à l’article 26 B ? Dans la mesure où les moyens nécessaires seront confisqués par les ARS, l’Union ne sera plus en mesure ni de mettre en œuvre cette convention ni d’en contrôler l’application. Et, à travers ces agences, c’est bien l’État qui prend la totalité du pouvoir.

C'est la raison pour laquelle nous vous demandons la suppression du texte proposé pour l’article L. 1434 11 du code de la santé publique.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 1086.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement vise à supprimer le texte proposé par cet article pour l’article L. 1434-11 du code de la santé publique et, en conséquence, à supprimer le texte proposé pour l’article L. 1434-13 du même code.

Je n’en détaille pas les motivations, car nous aurons l’occasion d’y revenir lorsque nous nous exprimerons sur les autres amendements.

M. le président. L'amendement n° 249 rectifié, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc, Mme Desmarescaux et MM. Gilles et Gournac, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-11 du code de la santé publique :

« Art. L. 1434-11. - Le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé comporte des actions complémentaires des actions nationales visées à l'article L. 182-2-1 A du code de la sécurité sociale et tenant compte des spécificités régionales. Les organismes d'assurance maladie complémentaire peuvent être associés à l'élaboration de ces actions.

« Le programme pluriannuel régional de gestion du risque fait l'objet d'un contrat entre le directeur général de l'agence régionale de santé et un représentant, pour la région, de chaque régime d'assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

« Le programme est associé au projet régional de santé. Il est révisé chaque année.

« Les contrats pluriannuels de gestion des organismes d'assurance maladie établis en application de l'article L. 227-3 du code de la sécurité sociale mettent en œuvre, pour chaque organisme concerné, outre les programmes nationaux de gestion du risque, le contrat pluriannuel régional de gestion du risque de santé.

La parole est à M. Alain Vasselle.

M. Alain Vasselle. Cet amendement n’a rien d’original puisque je reprends simplement un amendement qui avait été déposé par M. le rapporteur devant la commission des affaires sociales.

Après une suspension de séance à deux heures du matin, nous avons adopté en commission des sous-amendements déposés par le Gouvernement. Toutefois, M. le président de la commission avait pris soin de préciser au Gouvernement que nous reviendrions en séance publique sur la rédaction définitive de cet article. En effet, ces sous-amendements ne nous donnaient pas entièrement satisfaction, notamment sur les modifications apportées au deuxième alinéa de l’amendement.

J’ai donc décidé de reprendre la rédaction qui avait été proposée par M. le rapporteur, en attendant que nous puissions travailler sur une nouvelle formulation, comme nous y invitera M. About dans quelques instants.

À mon sens, l’idéal serait d’adopter cet amendement, qui est identique à celui qu’avait déposé M. le rapporteur en commission. Mais je suis bien conscient de la nécessité de trouver un terrain d’entente entre la majorité des membres de la Haute Assemblée et la Gouvernement sur un sujet aussi sensible.

C’est pourquoi je défendrai dans quelques instants un sous-amendement à l’amendement n° 1010 rectifié, déposé par M. Nicolas About, qui n’est pas très éloigné de celui qui avait été présenté par M. le rapporteur, mais qui tend à apporter quelques précisions.

Quoi qu’il en soit, l’essentiel réside dans l’esprit dans lequel le texte sera appliqué, et non dans sa lettre. Si j’en crois les propos qui ont été tenus tout à l’heure par Mme la ministre dans son intervention liminaire sur l’article 26, nous n’avons a priori aucun souci à nous faire quant aux modalités d’application d’une telle disposition pour le programme régional de gestion du risque.

À cet égard, Mme la ministre devra se montrer particulièrement vigilante pour que les directeurs des ARS, en concertation avec les représentants de l’assurance maladie et des différentes branches, appliquent le texte dans son esprit, et non pas à la lettre. Une interprétation littérale pourrait susciter d’éventuels contentieux ou désaccords. Ce n’est pas ce que nous souhaitons.

En effet, dans le cadre de cet esprit de décloisonnement du fonctionnement des différents services, nous voulons travailler ensemble, dans le sens de l’intérêt général, pour améliorer les conditions de soins de nos concitoyens sur l’ensemble du territoire.

Mme Brigitte Bout. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 956, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-11 du code de la santé publique :

« Art. L. 1434-11.- L'agence régionale de santé prépare, avec les organismes et services d'assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale désigne les membres du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé tel que défini à l'article L. 1432-1 du code de la santé publique et à l'article L. 182-2-1-A du code de la sécurité sociale. Il est actualisé chaque année.

« Le volet régional est préparé par les directeurs des organismes et services d'assurance maladie du ressort de l'agence dont la caisse nationale est membre, de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, dans le respect des dispositions régissant leurs compétences et en fonction des priorités du programme régional de santé.

« Ce programme est arrêté conjointement par le directeur général de l'agence régionale de santé et le collège régional des trois directeurs de l'assurance maladie.

« Le programme est annexé au projet régional de santé.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à la fois à rappeler notre opposition au transfert de la gestion du risque aux ARS et à souligner la nécessité de préserver une dimension nationale pour garantir la cohérence des volets régionaux.

En effet, et c’est d’ailleurs le sens de l’amendement déposé par M. Nicolas About, le texte qui nous est proposé institue à l’évidence une certaine ambiguïté, un certain flou, dans les relations entre les ARS et le réseau des caisses d’assurance maladie. Tout ce que nous savons, c’est que ces caisses passeront véritablement sous la tutelle des agences. Et si rien n’est fait pour équilibrer le dispositif et éviter les dysfonctionnements, nous risquons fort d’aboutir à vingt-deux politiques de gestion des risques différentes !

En l’occurrence, le sujet n’est pas la création d’une agence nationale de santé. Nous souhaitons simplement que le volet régional puisse être préparé par les directeurs des organismes et services d’assurance maladie du ressort de l’agence dont la caisse nationale est membre et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, afin de garantir une unité de traitement sur l’ensemble du territoire national. Le programme serait arrêté conjointement par le directeur général de l’ARS et le collège régional des trois directeurs de l’assurance maladie.

Car c’est bien l’échelon national qui est pertinent en matière de risques. Par exemple, les résultats très positifs qui ont été obtenus en matière de bon usage des antibiotiques sont le fruit d’une communication grand public accompagnée de démarches effectuées auprès des professionnels de santé par les services médicaux des trois régimes et par les délégués à l’assurance maladie. Mais quel serait l’effet de communications régionales disparates et d’ampleur variée sur de tels sujets ?

Évoquons également les actions menées dans le domaine du médicament. N’est-ce pas au plan national que les laboratoires pharmaceutiques organisent leur propagande, du moins leur publicité, à l’égard des professionnels de santé ? Face à une telle puissance, que pèseraient les contre-pouvoirs isolés des régions ?

En ce qui concerne les objectifs à atteindre en matière de risques, comment imaginer la mise en œuvre de négociations pour les conventions nationales avec les professionnels de santé si celles-ci pouvaient être remises en cause au niveau régional ?

Que dire enfin de la question de la coordination ? L’expérience des directeurs coordinateurs régionaux sur la gestion du risque a permis une amélioration sensible des résultats obtenus. La suppression de cette coordination, qui résulterait de la contractualisation de l’ARS avec chacun des organismes, risque d’éparpiller et d’émietter les énergies, voire de rendre lourdes et illisibles toute les procédures.

Ainsi, le directeur de l’ARS de la région Rhône-Alpes devrait négocier avec douze caisses primaires d’assurance maladie, ou CPAM, six caisses de mutualité sociale agricole, ou MSA, et deux entités de régime social des indépendants, ou RSI.

Finalement, n’est-il pas plus efficace de contractualiser avec seulement trois coordinateurs régionaux, eux-mêmes chargés d’appliquer les plans nationaux validés par le Conseil national de pilotage des ARS ?

Pour toutes ces raisons, il convient de préserver et de poursuivre l’action entreprise par les caisses nationales et leurs réseaux. Tel est l’objet de cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 1010 rectifié, présenté par M. About, est ainsi libellé :

Remplacer les trois premiers alinéas du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-11 du code de la santé publique par cinq alinéas ainsi rédigés :

« - Le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé comprend, outre les actions nationales définies par la convention prévue à l'article L. 182-2-1-A, des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales

« Ces actions régionales complémentaires spécifiques sont élaborées et arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé, après concertation avec le représentant, au niveau régional, de chaque régime d'assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et avec les organismes complémentaires.

« Le programme pluriannuel régional de gestion du risque est révisé chaque année.

« Ce programme est intégré au projet régional de santé.

« Ce projet fait l'objet d'une contractualisation entre le directeur général de l'agence régionale de santé et les directeurs des organismes et services d'assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale est membre de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

La parole est à M. Nicolas About.

M. Nicolas About. Cet amendement comporte cinq alinéas pour mieux comprendre le contenu, l’élaboration et, bien sûr, la mise en œuvre de ce programme pluriannuel régional de gestion des risques de santé.

Le premier alinéa a pour objet de préciser que le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé comprend, outre les actions nationales définies par la convention entre le Gouvernement et l’UNCAM, des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales.

Le deuxième alinéa tend à indiquer que les actions régionales complémentaires spécifiques sont élaborées et arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé. Bien entendu, une telle élaboration devra découler d’une longue concertation avec le représentant au niveau régional de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM et avec les organismes complémentaires.

Le troisième alinéa prévoit que le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé est révisé chaque année.

Le quatrième alinéa tend à spécifier qu’une fois arrêté ce programme est intégré tout naturellement au projet régional de santé.

Enfin, aux termes du dernier alinéa, le projet régional de santé fait l’objet d’une contractualisation, c'est-à-dire d’une transmission pour mise en œuvre par le directeur général de l’agence régionale de santé et les directeurs des organismes et services d’assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale est membre de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’l’UNCAM.

Il s’agit donc d’un processus clair, cohérent, qu’il ne faut pas modifier.