M. le président. La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote.
Mme Marie-Christine Blandin. Cet amendement me permet de faire à mon tour une mise au point sur la façon dont, en matière de lutte contre des dérives ou des excès, nous légiférons.
Lorsque, dans cette enceinte, nous fixons des peines ou des amendes pour sanctionner des dépassements de vitesse maximale autorisée, nous ne considérons en aucun cas, ce faisant, que tous les automobilistes sont des chauffards, mais il appartient au législateur de prévoir des sanctions en cas d’excès.
Je note, par ailleurs, que cet amendement n’émane pas des rangs de la gauche. Jamais nous ne nous serions permis, pour notre part, d’imaginer que des médecins puissent avoir recours à de tels procédés pour « gratter » un peu plus d’argent sur le dos des patients ! Je constate que les soupçons ont gagné toutes les travées… (Sourires sur les travées du groupe socialiste.)
M. le président. La parole est à M. Rémy Pointereau, pour explication de vote.
M. Rémy Pointereau. Il s’agit non pas de condamner les médecins, mais de trouver une solution pragmatique et de bon sens pour le cas où un ophtalmologiste, par exemple, annonce à son patient qu’il doit effectuer un ou plusieurs actes supplémentaires, ce qui portera les honoraires au-delà du plafond de 70 euros. Le plafond ne doit pas être fixé systématiquement à ce montant, sauf à contraindre le patient à prendre un autre rendez-vous afin de pouvoir entre-temps se renseigner sur le remboursement auprès de sa caisse d’assurance maladie, alors qu’il aura déjà attendu trois mois sa première consultation.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote sur l'article 18.
M. Jean-Pierre Fourcade. Cet article difficile a donné lieu à un débat au cours duquel les vieux clivages entre droite et gauche se sont accentués, ce qui a permis à chacun de se replonger dans le souvenir des luttes ancestrales…
L’article 18 est également indispensable, car il est vrai que les refus de soins et les dépassements d’honoraires existent.
Par conséquent, le Gouvernement a essayé, avec l’aide de la commission, de trouver un équilibre, qui a failli être rompu à de nombreuses reprises, d’aucuns ayant cherché à nous mener vers un système de médecine très fonctionnarisé, très encadré,…
M. François Autain. Quelle horreur !
M. Jean-Pierre Fourcade. … dont la lourdeur des obligations et des sanctions pourrait bien rebuter un certain nombre de jeunes qui, aujourd’hui, se destinent à des études de médecine !
Cet article, madame le ministre, cache un problème de fond : les ordres professionnels ne veillent pas suffisamment au respect de la déontologie, ce qui est pourtant leur raison d’être. (M. Gilbert Barbier proteste.) Il leur revient de prononcer, lorsque surviennent certaines dérives qui, pour ne concerner qu’une infime minorité de professionnels, n’en sont pas moins réelles, les sanctions et les observations nécessaires. Ils doivent s’habituer au fait que nous sommes maintenant au xxie siècle et remplir leur fonction.
Tel est l’appel que nous lancerons en votant cet article 18 : les ordres professionnels doivent faire respecter plus strictement la déontologie médicale, sur laquelle ils doivent s’appuyer pour mettre fin à des pratiques qui ne sont pas convenables et risquent d’entacher la réputation de l’ensemble des médecins. (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. L’article 18 est au cœur des préoccupations de nos concitoyens en matière d’égal accès pour tous à des soins de qualité.
Le code de déontologie médicale dispose que « le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard ».
Les praticiens qui enfreignent ces règles sont passibles de sanctions, qui sont prononcées soit sur le fondement du code de la santé publique par les chambres disciplinaires des ordres professionnels, soit en application du code de la sécurité sociale par les sections des assurances sociales. Ces sanctions peuvent aller du simple avertissement à la radiation du tableau de l’ordre ou à l’interdiction de délivrer des soins aux assurés sociaux.
Madame la ministre, nous vous suivons lorsque vous affirmez vouloir sanctionner ces refus de soins, qu’ils obéissent à des motifs financiers ou d’une autre nature. Cela fait plusieurs années que nous demandons que soit explicitement prohibé le refus de soins fondé sur l’affiliation du patient à la couverture maladie universelle, à la couverture maladie universelle complémentaire ou à l’aide médicale d’État. En effet, de nombreuses études montrent que le phénomène est loin d’être marginal.
C’est pourquoi les dispositions initialement contenues dans cet article nous paraissaient intéressantes et particulièrement bienvenues. Malheureusement, force est de constater qu’aujourd’hui cet article est totalement vidé de sa substance, puisque la majorité de l’Assemblée nationale puis celle de la commission des affaires sociales du Sénat ont décidé de « détricoter » le dispositif et de supprimer toutes les mesures protégeant les usagers contre les refus de soins : renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions, rien n’a trouvé grâce aux yeux de la majorité, qui craint que toutes ces dispositions ne fassent « peser inutilement sur l’ensemble des médecins un soupçon infondé », pour reprendre les mots que M. le rapporteur a employés en commission.
Une fois de plus, entre l’intérêt général, celui des patients, et l’intérêt privé, celui des médecins, il a été choisi de donner la priorité au second, après qu’une forte pression se fut exercée en sa faveur. Je me permets de vous rappeler, mes chers collègues, que le mot « patients » figure dans l’intitulé de ce projet de loi : il serait bon d’en tenir compte.
Nous l’avons dit et répété, loin de nous l’idée de stigmatiser l’ensemble d’une profession. Il faut agir et réprimer fermement des comportements inacceptables. C’est pourquoi nous avons demandé a minima le rétablissement des dispositions relatives à la charge de la preuve et au testing, en rappelant au passage qu’elles s’appliquent déjà dans d’autres domaines tout aussi importants que celui de l’accès aux soins : s’agissant de l’accès à l’emploi ou au logement, personne n’a trouvé à redire à ces procédés.
Nous ne saurions donc approuver cet article 18 qui nous semble très décevant, surtout après sa réécriture par le Sénat.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.
M. Gilbert Barbier. J’ai écouté avec attention l’intervention de M. Jean-Pierre Fourcade.
Le conseil de l’Ordre des médecins est prêt à agir, à condition que la loi lui en donne les moyens. À l’heure actuelle, les sanctions pouvant être prononcées par le conseil de l’Ordre sont l’avertissement, la suspension provisoire ou la radiation définitive. J’ai déposé des amendements visant à ce qu’il puisse appliquer des sanctions financières, mais ils n’ont pas été adoptés.
Je rappelle que, pendant très longtemps, les caisses de sécurité sociale, bien qu’ayant connaissance de dépassements d’honoraires, ont bien gardé le secret. Par conséquent, la saisine du conseil de l’Ordre pour ce motif était tout à fait exceptionnelle. Le directeur général de la CNAM l’a d’ailleurs reconnu.
Je suis tout à fait favorable à ce que le conseil de l’Ordre sanctionne les abus, mais nous devons lui donner les moyens législatifs de le faire ! En effet, les médecins sont à mon sens les plus aptes à juger si des dépassements d’honoraires sont abusifs et excèdent ce tact et cette mesure qui ont parfois été tournés en dérision au cours de notre débat. Il n’est pas question, pour un médecin, d’appliquer d’une manière systématique le même montant d’honoraires quel que soit le patient. Certains médecins coutumiers des dépassements d’honoraires renoncent à cette pratique si leur patient n’a pas de ressources suffisantes ou n’est pas couvert par une mutuelle, et appliquent alors le tarif opposable. De tels médecins existent, il ne faut pas jeter le discrédit sur l’ensemble de la profession.
Cela étant, je suis le premier à reconnaître l’existence de dépassements d’honoraires excessifs, non seulement chez les médecins libéraux, mais aussi chez les praticiens hospitaliers. Nous devons donner au conseil de l’Ordre les moyens d’agir, notamment en lui permettant de prononcer une sanction financière. J’ai proposé d’instituer une amende plafonnée à 10 000 euros en cas de récidive : adoptons cette disposition lorsque l’amendement correspondant viendra en discussion.
(M. Roland du Luart remplace M. Jean-Léonce Dupont au fauteuil de la présidence.)
PRÉSIDENCE DE M. Roland du Luart
vice-président
M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.
M. Bernard Cazeau. Cet article important vise à répondre à un vrai problème de société, celui des inégalités en matière d’accès aux soins. Aujourd’hui, en France, des citoyens ne peuvent se soigner en raison de leur appartenance sociale. Ces discriminations vont à l’encontre des préceptes fondateurs de la République. Le Préambule de la Constitution garantit en effet à tous la protection de la santé, et je pense que ce principe est au cœur des préoccupations de tous les membres de cette assemblée.
Le refus de soins n’est pas acceptable et doit être condamné, même s’il n’est pas facile à prouver et si les conseils des ordres éprouvent parfois des difficultés à sanctionner les praticiens fautifs quand ils en ont la volonté.
C’est pourquoi l’article 18, dans la rédaction initialement proposée par le Gouvernement, visait à inverser la charge de la preuve et à permettre aux directeurs des caisses d’assurance maladie de prononcer des condamnations. D’aucuns ont prétendu que cette disposition risquait d’entraîner une multiplication des plaintes et d’engendrer un abondant contentieux, lié à des motifs parfois injustifiés, voire à la malveillance.
Les députés ont remplacé ce dispositif par une procédure de conciliation menée conjointement par l’ordre concerné et les caisses d’assurance maladie, à l’issue de laquelle les directeurs de caisse devaient prononcer des sanctions, ce qui aurait évité tout risque de complaisance professionnelle. Ce n’était pas là, à mon sens, une mauvaise solution, d’autant que les députés, toutes tendances confondues, avaient ajouté la possibilité, pour les associations, de pratiquer le testing.
La commission des affaires sociales du Sénat – qui porte la plus lourde responsabilité dans cette affaire – a ensuite supprimé le mécanisme imaginé par l'Assemblée nationale. C’est là une très grave erreur, monsieur le rapporteur, et vous n’avez pas rendu service à la profession, quoi que vous en pensiez.
Garantir à tous l’accès aux soins est un objectif légitime et urgent. Rappelons que 14 % des Français déclarent renoncer à des soins pour des raisons financières. Pour améliorer l’accès aux soins des plus démunis, une assurance complémentaire santé gratuite est proposée depuis 2000. La formule est une réussite, mais les bénéficiaires essuient régulièrement des refus de soins de la part de certains professionnels, car ce ne sont pas des patients « lucratifs ». Même si, en France, tous les patients finissent par être soignés à l’hôpital – du moins l’espérons-nous –, les problèmes d’accès aux soins retardent les diagnostics et la prise en charge des malades, ce qui n’est pas sans conséquences sur leur santé.
M. le président. Je mets aux voix l'article 18, modifié.
(L'article 18 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 18 (réservés)
M. le président. L’examen des amendements visant à insérer des articles additionnels après l’article 18 a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.
Article 18 bis
(Texte modifié par la commission)
Après l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-1-18 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-18. - Les assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais.
« Un décret fixe le contenu, les modalités et les conditions de mise en œuvre de la visite. Ces conditions peuvent prévoir, pour une période limitée, une expérimentation au bénéfice d'une partie de la population visée au premier alinéa. »
M. le président. L'amendement n° 1233, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-18 du code de la sécurité sociale, après le mot :
consultation
insérer les mots :
de prévention
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’objet de l’article 18 bis est de faciliter l’accès des jeunes âgés de 16 à 25 ans au système de santé en les faisant bénéficier du mécanisme du tiers payant lors d’une consultation annuelle auprès du médecin généraliste de leur choix. Ils n’auront ni à solliciter une autorisation parentale ni à supporter de reste à charge.
Les jeunes adultes pourront ainsi se familiariser avec le système de santé et les professionnels susceptibles de les aider. Cette consultation de prévention permettra également de repérer d’éventuels problèmes de santé, psychologiques ou sociaux et, le cas échéant, de mettre en place une prise en charge précoce.
Dans le domaine de la santé des jeunes, nos indicateurs sont certainement perfectibles, et il s’agit là d’une mesure forte qui, dans un premier temps, fera l’objet d’une expérimentation.
L’amendement n° 1233 vise à rétablir la précision relative à la nature préventive de cette consultation annuelle. Les résultats des différentes enquêtes suggèrent en effet que les jeunes connaissent assez mal leurs droits et identifient difficilement les structures susceptibles de répondre à leurs besoins en matière de santé. Ils peuvent donc avoir besoin de recueillir, sans accord parental, les conseils d’un professionnel et de bénéficier d’un suivi médical adapté aux problèmes de leur âge.
Il me paraît essentiel que cette précision figure expressément dans la loi. Ainsi, si cette mesure doit être généralisée au terme de la phase d’expérimentation – ce dont je ne doute pas –, elle pourra être prise en charge par les organismes complémentaires d’assurance maladie.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Madame la ministre, les explications que vous venez de donner contribuent à éclairer le sens de l’expression « consultation de prévention ». S’il s’agit, grâce à cette consultation, d’orienter les jeunes vers la réalisation de bilans de santé en cas de besoin, l’avis de la commission est évidemment favorable.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Je souhaite poser une question à Mme la ministre : dès lors que la prise en charge de cette visite par les assurances complémentaires est envisagée, cela signifie-t-il que les jeunes qui ne bénéficient d’une telle couverture seront exclus du dispositif ? Si tel était le cas, ce serait fort regrettable.
M. Jean Desessard. Voilà une question incisive !
M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.
M. Gilbert Barbier. Je suis tout à fait favorable à cette proposition, madame la ministre. Une chose me gêne toutefois : pourquoi cette consultation devrait-elle être obligatoirement assurée par un médecin généraliste ? Des spécialistes en médecine du sport, par exemple, pourraient fort bien procéder à une telle visite de prévention. Je n’ai rien contre les généralistes, mais, dans sa rédaction actuelle, la disposition me semble quelque peu discriminatoire envers les spécialistes.
M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.
M. Bernard Cazeau. La rédaction du Gouvernement nous semble préférable à celle de la commission, qui avait supprimé la notion de prévention, pour une raison qui m’échappe.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Il me semble que cette disposition relève du plan « santé des jeunes ». (Mme la ministre acquiesce.)
Il est vrai qu’aujourd’hui la médecine scolaire ou universitaire représente un maillon très faible de notre système de santé. Dans les quartiers populaires, dans les grands ensembles, nombre de jeunes se trouvant au chômage ou dans une situation difficile cumulent les problèmes de santé. Il convient certainement de consentir des efforts en leur faveur, mais nous aimerions obtenir davantage de précisions. En particulier, pourquoi faire prendre en charge cette consultation par les assurances complémentaires ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pourquoi pas ?
M. Guy Fischer. Parce qu’elles ont la cagnotte !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Si vous saviez ! Plusieurs milliards d’euros ! (Sourires.)
M. le président. La parole est à Mme Maryvonne Blondin, pour explication de vote.
Mme Maryvonne Blondin. Je voudrais rappeler que la question de la santé avait été abordée par la mission commune d’information sur la politique en faveur des jeunes. Même si ce point doit encore être approfondi par la mission au cours du mois de juin, une action spécifique en faveur des jeunes a été préconisée, afin notamment de permettre à tous les jeunes en situation difficile d’avoir accès aux soins ainsi qu’à une consultation de prévention. Il ne faudrait toutefois pas que cette dernière se borne à un diagnostic avant orientation éventuelle vers un spécialiste. La consultation devra être accompagnée de soins.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Que ce soit la leur ou celle de leurs parents, 80 % des jeunes de 16 à 25 ans sont couverts par une mutuelle. Pour ceux qui ne le sont pas, le Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires, le FNPEIS, prendra en charge le ticket modérateur.
Par ailleurs, je souhaite que cette consultation soit assurée par un médecin généraliste, la médecine du sport n’étant d’ailleurs pas une spécialité, mais une qualification. Il me paraît important, sur le plan pédagogique, que le jeune entame son parcours de soins avec les conseils d’un généraliste, qui saura ensuite le guider, le cas échéant, parmi les différentes spécialités.
M. le président. Je mets aux voix l'article 18 bis, modifié.
(L'article 18 bis est adopté.)
Article 18 ter
(Texte modifié par la commission)
I. - Après l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-1-19 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-19. - Les directeurs des organismes locaux d'assurance maladie et les services médicaux de ces organismes sont tenus de communiquer à l'ordre compétent les informations qu'ils ont recueillies dans le cadre de leur activité et qui sont susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de santé inscrit à un ordre professionnel.
« L'ordre est tenu de faire connaître à l'organisme qui l'a saisi, dans les trois mois, les suites qu'il y a apportées. »
II. - Supprimé par la commission.............................................
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 122 est présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.
L'amendement n° 570 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rétablir le II de cet article dans la rédaction suivante :
II. - Après le 2° de l'article L. 4124-6 du code de la santé publique, il est inséré un 2° bis ainsi rédigé :
« 2° bis Dans le cas de non-respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ou dans le cas de méconnaissance des dispositions de l'article L. 1110-3, l'amende, dont le montant ne peut excéder 10 000 € ; ».
La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l’amendement n° 122.
M. Jean Desessard. Cet amendement tend à rétablir la pénalité financière prévue par l’Assemblée nationale en cas de dépassement d'honoraires excédant le tact et la mesure et qui a été supprimée par la commission des affaires sociales du Sénat.
Je ne reviendrai pas sur la nécessité de lutter efficacement contre les dépassements d’honoraires, qui constituent aujourd’hui, du fait de leur multiplication inquiétante dans tous les secteurs de la médecine, un obstacle de plus en plus infranchissable pour nos concitoyens les plus fragiles.
Je ne m’explique pas pourquoi la commission a supprimé la possibilité, pour les juridictions ordinales, de sanctionner par une amende les professionnels qui pratiqueraient des dépassements d’honoraires abusifs. Cela revient à renoncer purement et simplement à lutter contre ceux-ci.
En effet, dans la hiérarchie des sanctions que peuvent infliger les juridictions ordinales, rien n’est prévu entre le blâme et l’interdiction temporaire ou définitive d’exercer. Il est donc difficile, pour ces instances, de sanctionner efficacement les abus. C’est la raison pour laquelle nous proposons, par cet amendement, de rétablir cette sanction financière qui avait été introduite dans le texte par l’Assemblée nationale.
M. Gilbert Barbier. Très bien !
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 570.
M. François Autain. Je pose la même question à M. le rapporteur : pour quelle raison la commission a-t-elle supprimé cette disposition qui était fort bienvenue ?
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Mes chers collègues, la commission a considéré que les instances ordinales ont d’ores et déjà à leur disposition tout un arsenal de sanctions disciplinaires. Les sanctions financières, quant à elles, doivent être réservées aux caisses d’assurance maladie. Il est préférable de ne pas mélanger les genres.
En outre, si ces amendements devaient être adoptés, ce serait la première fois qu’un ordre professionnel se verrait attribuer le pouvoir de prononcer des sanctions financières.
Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je reviendrai d’abord brièvement sur l’excellente intervention de M. Fourcade à propos de l’article 18, au cours de laquelle il a insisté sur la nécessaire implication des ordres professionnels dans la lutte contre les refus de soins et les dépassements d’honoraires abusifs.
Pour cela, encore faut-il, monsieur Fourcade, que les ordres professionnels soient informés et en mesure d’exercer leurs prérogatives ! L’article 18 vise précisément à ce que les caisses d’assurance maladie transmettent systématiquement les informations dont elles disposent aux conseils des ordres, qui seront ainsi en mesure de remplir leur mission, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent.
J’en viens maintenant aux amendements nos 122 et 570, qui me surprennent quelque peu.
En effet, leurs auteurs ont beaucoup insisté, à juste titre, pour que les organismes d’assurance maladie puissent infliger des pénalités financières aux praticiens appliquant des dépassements d’honoraires abusifs. Cependant, si la coordination entre les ordres professionnels et les caisses d’assurance maladie souhaitée par M. Barbier doit être assurée, il ne faut pas que les deux instances prononcent le même type de sanctions. Il convient d’éviter toute confusion à cet égard, comme l’a d’ailleurs rappelé le Conseil constitutionnel. Les conseils des ordres prononcent des sanctions disciplinaires, les caisses d’assurance maladie infligent des pénalités financières. Chacun son métier, si je puis dire !
Aussi, pour écarter tout risque d’une confusion juridique majeure, le Gouvernement émet-il un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 122 et 570.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)