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Séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Article additionnel après l'article 36 octies
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Articles additionnels après l'article 36 nonies

Article 36 nonies (nouveau)

Un rapport sur l’évaluation de l’application de l’article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est présenté tous les ans au Parlement avant le 30 septembre. Ce rapport doit permettre d’évaluer les conséquences en termes d’accès aux soins de l’application de cet article. – (Adopté.)

Article 36 nonies (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 37

Articles additionnels après l'article 36 nonies

M. le président. L'amendement n° 360 rectifié, présenté par Mme Payet et MM. Deneux et Amoudry, est ainsi libellé :

Après l’article 36 nonies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale est abrogé.

Cet amendement n'est pas soutenu.

Articles additionnels après l'article 36 nonies
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 38

Article 37

I. – L’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa :

a) La première phrase est complétée par les mots : « ainsi que les prestations d’hospitalisation mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 pour les soins de suite ou de réadaptation » ;

a bis) (nouveau) Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« La mise sous accord préalable des prestations d’hospitalisation pour les soins de suite ou de réadaptation est effectuée sur la base d’un programme régional établi par le directeur général de l’agence régionale de santé sur proposition de l’organisme local d’assurance maladie. » ;

b) La deuxième phrase est ainsi rédigée :

« Dans le cas où l’établissement de santé, informé par l’agence régionale de santé de la soumission à la procédure d’accord préalable du prescripteur, délivre des prestations d’hospitalisation malgré une décision de refus de prise en charge, il ne peut pas les facturer au patient. » ;

c) À la troisième phrase, après les mots : « sans hébergement », sont insérés les mots : « ou sans hospitalisation » ;

d) À la fin de la dernière phrase, les mots : « dans les mêmes conditions que celles prévues pour les pénalités applicables pour non-respect des objectifs quantifiés mentionnées à l’article L. 6114-2 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « dans des conditions prévues par décret » ;

2° Au second alinéa, les mots : « attestée par l’établissement » sont remplacés par les mots : « attestée par le médecin ou par l’établissement de santé prescripteur ».

II. – La procédure contradictoire à laquelle renvoie le premier alinéa de l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la présente loi s’applique pour les prestations d’hospitalisation prévues au 1° de l’article L. 162-22-6 du même code jusqu’à l’entrée en vigueur du décret prévu au premier alinéa de l’article L. 162-1-17 de ce même code dans sa rédaction résultant de la présente loi et au plus tard jusqu’au 1er juillet 2011.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 203 est présenté par M. Leclerc, Mmes Bruguière, Sittler et Férat, MM. B. Fournier et Courtois, Mmes Malovry, Desmarescaux et Bout, MM. Cantegrit, Trillard, Milon et Gilles, Mme Rozier, MM. Cléach et Couderc et Mme Mélot.

L'amendement n° 251 est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 332 est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 476 rectifié est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour défendre l'amendement n° 203.

M. Dominique Leclerc. Tout un ensemble d’éléments démontrent que l’article 37 va à l’encontre du rôle reconnu aux centres de soins de suite et de réadaptation, ou centres SSR, en tant que charnière et fluidificateur de la filière de soins.

Il convient de souligner que le dispositif prévu à cet article du projet de loi risque d’engendrer un traitement inégalitaire entre les établissements de santé publics et privés qui exercent l’activité de soins de suite et de réadaptation en cas de rejet de la demande d’entente préalable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 251.

M. Guy Fischer. L’article 37 de ce PLFSS pour 2011 prévoit une procédure de mise sous accord préalable des séjours en soins de suite et de rééducation prescrits pas des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique.

Pour justifier cet article, le Gouvernement se fonde sur le fait que les pathologies qui sont traitées en cabinets de ville sont identiques à celles prises en charge en centres de soins de suite et de réadaptation, raison pour laquelle vous proposez, madame la ministre, d’opérer une sorte de « filtrage ».

Ce filtrage prendrait la forme de ces ententes préalables et serait censé permettre de différencier les prises en charge lourdes, qui relèveraient bien des centres de SSR, des prises en charge légères, qui relèveraient des cabinets de ville.

Nous considérons, madame la ministre, que cette disposition aurait pour effet de rallonger la durée de prise en charge des patients, ce qui, naturellement, n’est pas le but recherché.

Mais surtout, cette procédure apparaît inutile depuis 2006, date à laquelle la Haute Autorité de santé, la HAS, a publié des recommandations déterminant une liste d’interventions chirurgicales pour lesquelles la rééducation du patient peut être prise en charge en cabinets de ville ou en centres de soins de suite et de réadaptation.

Ces recommandations, effectuées en application de l’article L. 162-2-2 du code de la sécurité sociale, définissent les traitements chirurgicaux et orthopédiques pour lesquels la rééducation, si elle est indiquée, est réalisable en ville, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité avec le maintien à domicile du fait de complications locales, régionales ou générales, de pathologies associées ou d’isolement social.

Il suffit aujourd’hui d’observer ces analyses, d’où notre amendement de suppression.

Il s’agit en fait, par ce dispositif, de freiner d’une manière drastique l’entrée dans les centres SSR, de concourir à réduire la dépense et les possibilités, pour les patients, de bénéficier d’un traitement plus confortable.

Les séjours en hôpitaux se sont réduits rapidement, pour de multiples raisons. Cette mesure poursuit le même objectif. Les personnes âgées ou les patients qui ont été opérés devront assumer différemment leur convalescence.

M. le président. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l'amendement n° 332.

M. Jacky Le Menn. L’article 37 de ce projet de loi a trait à la procédure d’accord préalable sur les transferts de patients des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique vers les centres de soins de suite et de réadaptation.

Si nous pouvons comprendre et faire nôtre l’objectif de régulation que vise cette disposition, nous observons également que le fait de favoriser la prise en charge de ces patients qui sortent d’établissements hospitaliers par la médecine de ville risque de déboucher sur l’inverse des effets recherchés. Ce serait regrettable !

En effet, le dispositif proposé se fonde sur la constatation suivante : les pathologies qui sont traitées en cabinets de ville sont similaires à celles prises en charge en centres de soins de suite et de réadaptation.

Dans ce contexte, l’idée de base a toujours été de procéder à un filtrage par accord préalable, ce mode opératoire permettant de différencier les deux. En outre, ce dispositif d’orientation a été basé sur les référentiels publiés par la Haute Autorité de santé.

Reste que l’extension de cette procédure risque fort de désorganiser la filière de soins, notamment du fait du rôle majeur assuré par le secteur SSR dans la chaîne sanitaire. En d’autres termes, la fluidité des transferts des hôpitaux vers les structures de soins ou de réadaptation risque d’être compromise.

Qui plus est, cette perspective est contraire à la recherche d’efficience économique, puisqu’en attendant la prise en charge au sein de structures SSR le patient sera donc maintenu dans des services aigus qui sont plus onéreux. Et je ne parle pas des problèmes que ce maintien pose, en termes de régulation des lits de ces services…

Enfin, si nous considérons l’aval de ce dispositif, il est à craindre que cette disposition n’aboutisse à l’engorgement des cabinets médicaux et à l’essor de difficultés importantes pour gérer les attentes des patients. In fine ces derniers verraient la qualité de leur prise en charge nécessaire se dégrader. Ce serait pour le moins paradoxal !

Aussi, au regard des conséquences contreproductives que risque d’engendrer l’application de cette disposition, nous proposons de supprimer l’article 37. (M. Guy Fischer applaudit.)

M. le président. L'amendement n° 476 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements nos 203, 251 et 332 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ces trois amendements identiques sont motivés par la crainte de l’allongement des délais de prise en charge des patients.

En commission, nous avons adopté sans modification l’article 37. Celui-ci répond à la constatation, dressée par l’assurance maladie, que les recommandations de la Haute Autorité de santé relatives à la prise en charge en ville des soins de rééducation sont peu suivies. Une telle procédure n’est pas nouvelle : je vous rappelle, mes chers collègues, que sur l’initiative du Sénat les hospitalisations pour des interventions pouvant être réalisées en ambulatoire ont été mises sous entente préalable.

Cette expérience a montré que, sur le terrain, les choses ne se déroulaient pas si mal. Les établissements modifient leur pratique et ne demandent d’accord que dans les cas qui peuvent réellement justifier une hospitalisation. C'est pourquoi il n’y a pas lieu, semble-t-il, de s’inquiéter des conditions d’application de cette mesure qui, d'ailleurs, ne serait mise en œuvre que dans des cas très ciblés.

La commission suggère donc aux auteurs de ces amendements de les retirer, au bénéfice du maintien du dispositif de l’article 37.

Je relèverai tout de même l’une des motivations de ces amendements, car il s'agit d’un point auquel je ne suis pas insensible. On la trouve notamment dans l’exposé des motifs de l’amendement n° 203 de notre collègue Dominique Leclerc, qui est beaucoup plus explicite que les autres et qui permet de mieux comprendre les préoccupations exprimées par les auteurs de ces textes.

On lit notamment au dernier alinéa de cet exposé des motifs : « En effet [cette mesure] n’aurait aucune incidence financière sur les établissements publics de santé financés par dotation globale, ce qui n’est pas le cas des établissements de santé privés financés à la prestation journalière facturée. »

Nous voyons bien quelle est l’inquiétude de nos collègues : elle porte sur une éventuelle baisse d’activité en SSR dans les établissements privés. Ils craignent qu’il n’y ait un décalage dans le temps. En effet, les établissements publics étant financés de toute façon par la dotation globale, peu importe pour eux que l’activité baisse.

Il faut donc, me semble-t-il, que Mme la ministre nous apporte des précisions sur ce point qui nous paraît essentiel, car nous ne pouvons imaginer une politique de financement qui serait à deux vitesses, selon que l’on a affaire à un établissement privé ou à un établissement public.

Toutefois, l’essentiel n’est-il pas que le patient soit bien traité et que toutes ces mesures se traduisent par des économies pour notre système d’assurance maladie ?

Mme la ministre a fait valoir tout à l'heure que la part structurelle du déficit était estimée par ses services à environ 2 milliards d'euros, ce qui signifie que la dimension conjoncturelle de ce dernier, c'est-à-dire l’insuffisance de recettes suscitée par une situation économique et sociale difficile, serait de 8 milliards d'euros. Nous n’en sommes pas complètement persuadés. Nous pensons que le déficit structurel est beaucoup plus important. Nous sommes donc favorables à toutes les mesures permettant de mieux maîtriser les dépenses et de susciter des économies, et nous approuvons donc cet article 37.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Que s’est-il passé ? La Haute Autorité de santé, la HAS, a émis en mars 2006 et avril 2008 des recommandations relatives aux actes chirurgicaux et orthopédiques, pour lesquels la rééducation peut être réalisée, avec une efficacité thérapeutique comparable, soit en SSR, soit en ville, par un masseur kinésithérapeute – sauf que, pour des soins équivalents, le coût est de 5 725 euros dans le premier cas et de 787 euros dans le second.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela signifie que la différence est de un à cinq selon que la prise en charge a lieu en SSR ou en ville, avec la même qualité de soins.

Bien entendu, à partir de ces recommandations de la Haute Autorité de santé, la CNAMTS, la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, a lancé une importante campagne de sensibilisation auprès des prescripteurs hospitaliers, en leur demandant d’orienter les patients vers les cabinets de ville.

Malgré cela, aucun changement significatif n’a été observé chez ces prescripteurs, ce qui, naturellement, est à l’origine de surcoûts tout à fait injustifiés. En outre, on observe des disparités géographiques qui ne trouvent aucune justification. Par exemple, il y a deux fois plus de prescriptions dans les SSR en région PACA qu’en Île-de-France.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le temps de la carotte est donc largement passé. Nous avons laissé aux prescripteurs hospitaliers le temps nécessaire pour se mettre dans les clous. L’objet de l’article 37 est donc d’inciter les prescripteurs hospitaliers à mieux respecter ces référentiels et à ne recourir aux services des SSR que lorsque l’état du patient le requiert.

Je signale que ces procédures sont parfaitement connues par les établissements, notamment en ce qui concerne la chirurgie ambulatoire, et je vous renvoie à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, que vous connaissez par cœur, mesdames, messieurs les sénateurs. (Sourires.)

M. Guy Fischer. Alain Vasselle sans doute !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous avons mené cette politique avec des résultats tout à fait encourageants en 2008, puisque nous avons observé une véritable dynamisation de la chirurgie ambulatoire dans les établissements qui appliquaient ce dispositif.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est exact !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il ne s'agit pas de demander une entente préalable pour toutes les prescriptions, bien entendu. Ce n’est pas du tout de cela qu’il est question !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Tout à fait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’objectif, de même d'ailleurs que pour la chirurgie ambulatoire, consiste à cibler les établissements qui font véritablement preuve de mauvaise volonté et affichent les taux les plus atypiques, c'est-à-dire les plus éloignés de la moyenne, pour s’assurer que les fléchages vers les SSR sont bien motivés sur la base des recommandations émises par la HAS.

Évidemment, cette procédure ne vaudra pas en cas d’urgence et elle sera bien entendu contradictoire. Nous nous tournerons vers les établissements pour leur demander pourquoi leurs prescriptions sont systématiquement dirigées vers les SSR alors qu’ils pourraient les flécher vers les praticiens de ville.

Cette mesure aura bien entendu pour effet de favoriser une meilleure adéquation entre les pathologies dont souffrent les patients et les soins qui leur sont nécessaires.

Les établissements ne doivent pas craindre d’être contraints à une mise sous entente préalable pour chaque acte. Les discours qui leur ont été « vendus » – passez-moi l’expression, mesdames, messieurs les sénateurs – sur ce thème, sans doute par des personnes mal intentionnées ou mal informées, sont sans fondement. Il s'agit seulement d’optimiser des dépenses de l’assurance maladie pour exactement la même qualité de soins. C’est tout simple !

Par ailleurs, M. le rapporteur général s’est fait l’écho d’un certain nombre de préoccupations qui ne sont pas du domaine législatif mais que nous avons bien entendues et qui seront prises en compte lors de la prochaine campagne tarifaire.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Très bien.

M. le président. Monsieur Leclerc, l'amendement n° 203 est-il maintenu ?

M. Dominique Leclerc. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 203 est retiré.

Monsieur Fischer, l'amendement n° 251 est-il maintenu ?

M. Guy Fischer. Oui, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Monsieur Le Menn, l'amendement n° 332 est-il maintenu ?

M. Jacky Le Menn. Oui, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 251 et 332.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L'amendement n° 493, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Remplacer les mots :

ou sans hospitalisation

par les mots :

ou en ambulatoire

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Mes chers collègues, ce qui se conçoit bien... Vous connaissez la suite ! J'ajoute que la concision devient alors une qualité.

Je dirai donc tout simplement que je propose de supprimer le projet de mise sous entente préalable des séjours SSR dont les établissements MCO sont prescripteurs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je comprends bien le but de notre collègue Alain Milon, qui figure d’ailleurs dans la dernière phrase de l’objet de son amendement : « supprimer le projet de mise sous entente préalable des séjours SSR dont les établissements MCO sont prescripteurs. »

Toutefois, cette intention ne correspond pas à la rédaction de son amendement, qui vise à remplacer les mots : « ou sans hospitalisation » par les termes : « ou en ambulatoire ». En effet, les deux expressions sont exactement synonymes ! Elles entraîneraient les mêmes conséquences, mais celles-ci ne seraient pas celles qui sont visées par l’objet de cet amendement. Ce dernier est donc inopérant dans sa rédaction actuelle. Nous pourrions l’accepter, puisqu’il ne change rien au fond, mais cela n’aurait aucun intérêt.

Je voulais simplement alerter Alain Milon, pour qu’il prévienne celles et ceux qui ont inspiré la rédaction de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La disposition que j’ai proposée vise toutes les situations. L’amendement présenté par Alain Milon n’est pas utile et son adoption pourrait même être à l’origine d’ambigüités. Le mieux serait donc de le retirer.

M. le président. Monsieur Milon, l'amendement n° 493 est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 493 est retiré.

L'amendement n° 333, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 10

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

3° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un rapport est établi et remis au Parlement le 1er octobre 2011 concernant l'évaluation de la mesure d'accord préalable pour les activités de soins de suite et de réadaptation. Le rapport comporte l'analyse de l'impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge des patients en termes de délais de mise en œuvre des traitements et des transferts, de qualité de la prise en charge et du rapport bénéfices-risques pour le patient, ainsi que sur le coût de gestion administrative de la mesure pour les établissements concernés, les services des Agences régionales de la santé, et les organismes d'assurance maladie. »

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Mme Patricia Schillinger. Cet amendement s’inscrit dans une logique de recherche d’efficience, de suivi et d’évaluation de la mise en œuvre de la procédure d’accord préalable sur les transferts de patients des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique vers les centres de soins de suite et de réadaptation.

À cette fin, et compte tenu des arguments que nous avons développés précédemment, nous proposons donc, mes chers collègues, qu’un rapport soit établi et remis au Parlement le 1er octobre 2011, ce qui nous permettra de l’intégrer aux travaux préparatoires à l’examen du prochain PLFSS.

Plus précisément, ce document devra comporter, notamment, une analyse de l’impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge des patients au regard tant des délais de mise en œuvre des traitements que de ceux qui sont afférents au transfert. En outre, il devra analyser les incidences sur la qualité de la prise en charge des patients, mais aussi le coût suscité par cette procédure pour les établissements concernés et les services des ARS, ainsi que pour les organismes de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Si vous le permettez, monsieur le président, je souhaiterais donner en même temps l’avis de la commission sur les amendements nos 333 et 492 rectifié.

M. le président. J’appelle donc en discussion l'amendement n° 492 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet, et ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Un rapport est établi et remis au Parlement le 1er octobre 2011 concernant l'évaluation de la mesure d'accord préalable prévu à l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale pour les activités de soins de suite et de réadaptation. Le rapport comporte l'analyse de l'impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge des patients en termes de délais de mise en œuvre des traitements et des transferts, de qualité de la prise en charge et du rapport bénéfices-risques pour le patient, ainsi que sur le coût de gestion administrative de la mesure pour les établissements concernés, les services des agences régionales de la santé, et les organismes d'assurance maladie.

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Il est légitime, nous semble-t-il, de vouloir vérifier le bien-fondé de l’hospitalisation afin de maîtriser les indications de séjours dans les établissements en soins de suite et de réadaptation, les fameux SSR, comme dans les autres disciplines d’équipement.

Cela étant, et au-delà des apparences statistiques, certaines pathologies dites « simples » peuvent aussi justifier une admission en hospitalisation en raison du profil polypathologique, des comorbidités associées, de pertes d’autonomie sévères associées ou de l'isolement géographique ou social du patient, en SSR comme en MCO.

En outre, il y a lieu de rappeler que le mécanisme de l’entente préalable à l’admission en SSR a suscité dans le passé une lourdeur administrative que la réforme de la réglementation des autorisations d’activité en SSR a voulu supprimer en 2008.

La crise sanitaire de la canicule de 2003 avait également conduit à suspendre cette logique d’entente préalable et de freins à l’admission directe en SSR, gage d’évitement de séjours en soins aigus évitables. Une réintroduction partielle peut susciter des difficultés dans la fluidité de la filière de prise en charge, donc dans la qualité de traitement global des patients.

L’amendement que j’ai cosigné avec plusieurs de nos collègues vise par conséquent à proposer une étude d’impact de la mesure introduite par l’article 36 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, en dressant, sur une durée d’un an, le bilan bénéfice-risque pour le patient, ainsi que le bilan coût-avantage pour les établissements de santé, les services des ARS et les organismes d’assurance maladie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur les amendements nos 333 et 492 rectifié ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je comprends la préoccupation des auteurs de ces deux amendements.

Madame Schillinger, nous ne pouvons accepter en l’état l’amendement n° 333, car il vise à introduire cette disposition dans le code de la sécurité sociale, où elle n’a nullement sa place.

Monsieur Milon, votre amendement n° 492 rectifié n’encourant pas le même reproche, il est plus acceptable d’un point de vue juridique.

Toutefois, je laisserai à Mme la ministre le soin de nous expliquer comment le Gouvernement entend procéder à une évaluation du dispositif. En effet, il est clair qu’il serait intéressant, au terme d’une année d’application, de mesurer les conséquences, positives ou négatives, de cette mise sous entente préalable concernant les établissements de soins de suite.

J'ajouterai au passage que la MECSS va avoir du pain sur la planche, car nombre d’amendements, au demeurant tout à fait fondés, ont été déposés par nos collègues afin d’évaluer la mise en œuvre de maintes dispositions qui visent à réformer structurellement notre système d’assurance maladie, mais dont on ne saurait d’avance mesurer les effets. Madame la ministre, il faudrait pratiquement nous laisser une année sabbatique pour que nous puissions procéder à toutes ces évaluations !

M. Guy Fischer. C’est évident !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pour ma part, je n’ai jamais considéré que la mission d’évaluation et de contrôle du Parlement se résumait à des questions orales avec débat ou à des questions cribles thématiques ! Évaluer et contrôler, cela suppose d’aller sur le terrain, de procéder à des contrôles sur pièce et sur place, à des auditions, d’établir un rapport et d’en débattre en séance publique.

M. Guy Fischer. Il faudrait que l’on fasse un tour de France !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Encore faudrait-il que l’on nous laisse le temps de le faire ! Or nous sommes complètement accaparés par le travail législatif : ne siégeons-nous pas parfois jusqu’à deux ou trois heures du matin ? De ce fait, le temps consacré à l’évaluation et au contrôle est réduit à sa plus simple expression et nous entendons ensuite nos administrés nous reprocher de voter n’importe quoi !

Monsieur le président, j’aimerais bien qu’un jour, en conférence des présidents, on puisse s’attaquer à ce sujet.

Cette remarque peut apparaître quelque peu collatérale, mais elle se justifie dans la mesure où nombre des amendements qui ont été déposés sont, de manière tout à fait légitime, porteurs de demandes tendant à nous permettre de remplir pleinement notre mission d’évaluation et de contrôle.