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Séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Je vous avoue que je suis vraiment perplexe, madame la ministre, devant cette politique de fermeture des maternités qui n’assurent pas une sécurité suffisante.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous n’êtes pas d’accord pour qu’on les ferme ?

Mme Annie David. Non, je n’approuve pas la fermeture de tant de nos maternités. Moi, je serais favorable à la mise en place d’une plus grande sécurité dans ces services. Or vous nous proposez la création de maisons de naissance.

Je me permettrai de revenir sur quelques points, même s’ils ont déjà été évoqués.

Tout d’abord, et je rejoins en cela ce que disait Mme Dini, vous commettez une maladresse en nous proposant cette mesure dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, avec lequel elle n’a rien à voir : elle aurait dû figurer dans un texte de santé publique. Sauf à admettre, madame la ministre, que son objectif n’était que de faire réaliser des économies à la sécurité sociale… Et là, pour le coup, on ne pourrait absolument pas vous suivre : s’il s’agit de faire des économies sur la santé des mères et de leur nourrisson, c’est plus que mesquin !

Par ailleurs, madame la ministre, vous auriez pu nous donner plus d’explications, notamment sur les conditions dans lesquelles ces maisons de naissance vont être créées et sur leur fonctionnement.

Vous nous parlez des Pays-Bas. Mais, dans ce pays, ces structures n’ont pas un but commercial, me semble-t-il. Or, en France, ce sera différent puisqu’elles ne seront pas créées dans des établissements publics.

Je souhaite également évoquer la démédicalisation des accouchements. À cet égard, vous ne pouvez rien reprocher au groupe CRC-SPG puisque nous avons à plusieurs reprises plaidé pour cette démédicalisation, notamment lors de l’examen de la loi HPST. Je rejoins là Mme Hermange : nous pourrions prévoir, au sein des maternités, un niveau technique tel que tous les accouchements ne soient pas médicalisés à outrance.

Nous avons aussi demandé ici même, au cours de la discussion du texte HPST, que la profession de sage-femme, qui est l’une des quatre professions médicales, voie enfin reconnu son pouvoir de diagnostic et de prescription en matière de suivi des grossesses et de réalisation des accouchements « physiologiques », par opposition aux accouchements « pathologiques ».

Puisque vous nous dites que les femmes désirent un accouchement moins médicalisé;…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Certaines !

Mme Annie David. … cela montre bien que nous ne sommes pas dans une posture d’opposition systématique à tout ce que vous suggérez.

Ce qui nous soucie le plus, c’est que, dans ces maisons de naissance, le niveau de sécurité sera insuffisant pour intervenir le cas échéant.

Monsieur About, vous qui êtes médecin, vous savez bien que, à partir du moment où la femme aura commencé le travail dans la maison de naissance, il sera difficile d’agir si un problème survient. Transporterez-vous la patiente en ambulance dans la maternité la plus proche ?

M. Nicolas About. Mais non ! Elle sera attenante ! C’est dans certaines cliniques que les choses se passent aujourd'hui comme cela !

Mme Annie David. Vous avez vous-même dit qu’une femme qui n’a a priori aucun souci peut en avoir au moment de l’accouchement ! Lorsque l’accouchement aura commencé, comment pourra-t-on assurer un bon niveau de sécurité dans la maison de naissance ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Elles seront mitoyennes d’un service de gynécologie-obstétrique !

M. Nicolas About. Nous ferons comme aujourd’hui en chirurgie !

Mme Annie David. Pourriez-vous me laisser parler, monsieur About !

M. Nicolas About. Vous m’interpellez !

Mme Annie David. C’est vous qui m’interpellez, en me disant que ce que je dis n’est pas vrai ; donc je vous réponds !

Vous nous dites aussi, madame la ministre, que de plus en plus de femmes accouchent chez elles. Mais pourquoi le font-elles ? Ce n’est pas toujours par choix !

Je citerai, comme ma collègue Christiane Demontès, un cas qui m’est proche. Une de mes amies a accouché très récemment à son domicile, dans la plus grande panique. Ce sont les pompiers qui l’ont fait accoucher, tout simplement parce qu’elle n’a pas pu se rendre à la maternité. Elle fait effectivement partie de ces femmes qui ont accouché chez elles, mais, croyez-moi, madame la ministre, ce n’était pas sa volonté.

Vous l’aurez compris, même si je milite pour que les femmes puissent accoucher de la façon la plus naturelle possible, la meilleure des solutions serait tout de même d’implanter ces maisons de naissance, si vous tenez absolument à en créer, au sein même de nos maternités, avec une assurance maximale de sécurité pour elles-mêmes et pour leur bébé.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. D’abord, ce n’est pas parce qu’on refuse les maisons de naissance qu’on n’est pas favorable à l’accouchement à domicile et que l’on ne veut pas respecter la volonté des femmes d’accoucher chez elles ; à condition, évidemment, que la grossesse permette de croire que l’accouchement se passera bien, ce qui n’est pas toujours le cas.

Actuellement, les maisons de naissance n’existent pas encore, et si des accouchements à domicile ont lieu, c’est bien parce que les médecins acceptent de suivre leurs patientes jusqu’au moment de l’accouchement.

M. About a dit que le bon déroulement de l’accouchement se faisait grâce aux sages-femmes. Bien entendu, il n’est pas question pour nous de prétendre que les sages-femmes ne travaillent pas bien. Elles font un travail admirable, et si, au bout du compte, la feuille de maladie, est signée par le gynécologue-obstétricien, c’est parce qu’elles travaillent sous la responsabilité ou de l’hôpital ou du gynécologue-obstétricien de la clinique.

J’ajouterai que, tout à l’heure, notre collègue Gilbert Barbier a présenté un amendement tendant au dépôt d’un rapport sur la judiciarisation de la responsabilité des gynécologues obstétriciens. Que deviendra, dans le cadre des maisons de naissance, la responsabilité assurantielle des médecins pour celles dont l’accouchement se sera malheureusement mal passé.

En vérité, une grossesse qui se déroule normalement n’aboutit pas obligatoirement à un accouchement qui se passe bien. C’est ce qui arrive la plupart du temps, mais il peut survenir, lors de certains accouchements, une hémorragie de la délivrance, une rupture utérine ou d’autres accidents de ce type.

Si la maison de naissance est adossée à un service de maternité, comme vous l’avez dit, madame la ministre, gardons les maternités et ne faisons pas d’extension ! Sinon, elles peuvent se trouver à vingt minutes d’une maternité…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Aux Pays-Bas !

M. Alain Milon. En cas d’hémorragie de la délivrance ou de rupture utérine, ce n’est même pas la peine de prendre l’ambulance !

M. le président. La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

M. Alain Houpert. Comparaison n’est pas raison !

Que je sache, une grossesse dure neuf mois,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est un scoop !

M. Alain Houpert. … et, pendant ces neuf mois, on met de la pression sur les médecins, la famille, les parents, on multiplie les examens médicaux, avec des échographies – mon métier consiste précisément à faire des échographies prénatales –, on met en avant la responsabilité par rapport au diagnostic – souvenez-vous de l’amendement « Perruche » – et puis, lors de l’accouchement, on devrait revenir au Moyen-Âge !

Bien sûr, il y a quelques milliers d’années, on accouchait dans les cavernes et certains d’entre vous ont dit qu’ils étaient nés dans le lit de leurs parents. Mais nous sommes au XXIe siècle. Moi, j’ai un fils de cinq ans : heureusement qu’il est venu au monde dans une maternité de niveau 3 ! Sinon, il ne serait pas là aujourd’hui. Et pourtant, la grossesse s’était bien passée.

Nous sommes à l’ère de la technologie, avec des médecins performants. Il ne faut pas revenir en arrière !

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce débat est intéressant.

Mesdames, messieurs les sénateurs, plusieurs d’entre vous ont affirmé, en introduction de leur propos, qu’ils n’étaient pas opposés à la création des maisons de naissance, pas plus qu’au fait de répondre à la volonté exprimée par certaines femmes. (Mmes Raymonde Le Texier et Christiane Demontès opinent.)

Mme Christiane Demontès. Mais pas à n’importe quelles conditions !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si vous voulez sécuriser encore le dispositif des maisons de naissance, je suis toute prête à en discuter. D’ailleurs, lors du débat à l’Assemblée nationale, j’ai accepté tous les amendements qui allaient dans ce sens.

Je n’ai pas l’intention de vous opposer un quelconque diktat. Il me semble toutefois que, par comparaison aux maisons de naissance dont l’installation se développe dans certains pays voisins, tous les dispositifs de sécurité ont d’ores et déjà été prévus en France.

J’ai bien précisé que ces maisons de naissance devraient être installées dans l’enceinte d’un hôpital, dans un lieu jouxtant un service de gynécologie-obstétrique pour que, à tout moment, en traversant un simple couloir, la future mère puisse être transférée vers une maternité de haut niveau technique.

Mme Christiane Demontès. Ce sont des lits de maternité dont vous parlez !

Mme Annie David. Quel statut auront les personnels ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une expérimentation sera menée avec la création de cinq maisons de naissance.

M. François Autain. Où seront-elles implantées ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Des appels à projets seront lancés, monsieur le sénateur.

M. François Autain. Qui répondra à ces appels ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement propose d’ailleurs de financer ces cinq expérimentations à hauteur de 100 000 euros, ce qui explique que les dispositions que nous examinons trouvent leur place dans le PLFSS.

Quant à la structure juridique, qu’il ne me revient pas d’imposer, plusieurs solutions sont possibles selon que la maison de naissance résulte de la volonté d’un l’hôpital, d’une société civile professionnelle de sages-femmes, qui, sur le modèle des maisons médicales de garde, passerait une convention avec l’hôpital, ou d’une association. Quoi qu’il en soit, il m’importe surtout que de tels établissements présentent toutes les garanties de sécurité possibles, qu’il conviendra de déterminer ensemble ainsi qu’avec les professionnels concernés.

J’en reviens aux maternités existantes.

M. Guy Fischer. Il n’y en a pratiquement plus !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il ne doit plus y avoir de maternités de mauvaise qualité dans notre pays.

La France a déjà le maillage de maternités le plus resserré d’Europe. Cependant, nous ne pourrons pas éviter les accouchements cataclysmiques, notamment de femmes multipares, qui peuvent mettre au monde leur enfant une dizaine de minutes après le début du travail. (M. Gilbert Barbier acquiesce.)

M. François Autain. Les pompiers sont formés pour gérer ces situations.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les médecins membres de cette assemblée ne me contrediront pas : on ne pourra pas empêcher que des femmes accouchent sur le trottoir, dans un supermarché ou dans la voiture des pompiers !

D’aucuns ont évoqué également la très légère hausse de la mortalité infantile en 2009. C’est un autre sujet, mais quelques pistes permettent d’expliquer ce phénomène, notamment la mortalité infantile outre-mer, qui pose un vrai problème.

À cet égard, j’ai écouté attentivement les propos de M. Giraud sur le fait religieux à Mayotte…

Mme Raymonde Le Texier. Pas seulement à Mayotte !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … qui vont plutôt dans mon sens : si nous pouvions fournir une offre alternative, moins médicalisée, avec des sages-femmes exerçant au sein d’une maison de naissance, nous arriverions peut-être à prendre en charge un plus grand nombre de mères.

La mesure que je propose est parfaitement cohérente avec le fait d’assurer un haut niveau de sécurité dans les maternités.

Ainsi, alors que le maillage de maternités est beaucoup plus resserré en France qu’en Suède, où la distance qui sépare un foyer d’une maternité peut atteindre cent kilomètres, notre pays connaît un nombre d’hémorragies du post-partum plus élevé, car il a choisi de maintenir certaines maternités de moindre qualité. Ce fait est dramatique ! Lorsqu’un problème survient au cours d’un accouchement, il faut disposer d’un service de réanimation à proximité, aussi bien pour la mère que pour l’enfant.

La création des maisons de naissance ne s’oppose d’ailleurs nullement à cette nécessité, à condition que de telles structures soient attenantes à une maternité de très haut niveau.

Ce faisant, je réponds aux préoccupations de Marie-Thérèse Hermange : il est tout à fait logique d’exiger des maternités de haut niveau technique. Mais pourquoi ne pas développer juste à côté, voire dans leurs murs, une offre alternative ?

Mme Christiane Demontès. Dans ce cas, pourquoi supprimer des lits de maternité ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’offre de lits dans les maternités est très largement suffisante dans notre pays, madame la sénatrice. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Le Gouvernement veut développer une offre expérimentale, alternative, qui répondra à des normes fixées par la Haute Autorité de santé, que l’on pourra arrêter à tout moment et qui fera l’objet d’un bilan.

Il me semble que nous apportons d’ores et déjà toutes les garanties de sécurité. Mais si, à partir du cahier des charges qui sera déterminé par la Haute Autorité de santé – vous voudrez bien reconnaître, mesdames, messieurs les sénateurs, que cette instance n’est pas spécialement réputée pour son laxisme en matière de sécurité – vous souhaitez faire des propositions pour sécuriser encore le dispositif que je vous soumets, je suis toute prête à les examiner.

Vous prétendez que vous n’êtes pas opposée aux maisons de naissance, madame David. Mais qu’avez-vous à me proposer ?

Mme Annie David. Je vous l’ai déjà dit : un statut public au sein d’une maternité !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne sache pas que le statut public garantisse nécessairement une moindre mortalité infantile. Soyons sérieux : je faisais référence à des normes techniques.

Je le répète une dernière fois : cette expérimentation se déroulera à l’intérieur de l’hôpital public, dans des locaux attenants à une maternité de bon niveau. Finalement, la question est de savoir s’il est encore possible de faire évoluer, ne serait-ce qu’à la marge, notre système de santé pour y introduire quelques innovations.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote. (Protestations sur les travées de lUMP.)

M. Guy Fischer. Je citerai un exemple que je connais bien pour montrer que la création des maisons de naissance n’est pas sans lien avec les restructurations et le démantèlement du service public hospitalier. (Mme la ministre marque son désaccord.)

Nous avions, à Lyon, un petit bijou : l’hôpital pour enfants Debrousse, situé sur la colline, au sommet de la montée de Choulans. Or, dans le cadre de la restructuration des Hospices civils, on a créé, pour optimiser les moyens, l’hôpital mère-enfants de Bron. En réalité, on a accouché d’un monstre ; je constate aujourd’hui que certains services de cet hôpital, qui regroupe pourtant les équipes les plus prestigieuses de la région, sont entièrement fermés faute de moyens.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est absurde, dès lors que s’applique la tarification à l’activité !

M. Guy Fischer. Je constate aussi que, non loin de cet établissement, a été édifiée une clinique répondant au nom de Natecia. Je croyais que celle-ci était spécialisée dans les grossesses à risques. Je me suis aperçu, en réalité, qu’il n’en était rien et que, en cas de problèmes, les patientes étaient transférées vers l’hôpital mère-enfants.

Ainsi, d’un côté, on rationalise et, de l’autre, on crée des cliniques destinées à prendre en charge des grossesses sans histoire, ces établissements venant concurrencer les hôpitaux Édouard-Herriot et Jean-Mermoz. Croyez-moi, mes chers collègues, ces structures fleurissent un peu partout dans l’agglomération lyonnaise !

M. Nicolas About. Vous oubliez que Natecia est le fruit du regroupement de trois cliniques…

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 121, 252, 316 rectifié, 355 et 495 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 40 est supprimé, et les amendements nos 372 rectifié et 496 n'ont plus d'objet.

Article 40
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 41

Articles additionnels après l'article 40

M. le président. L'amendement n° 76, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 40, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 6 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article ainsi rédigé :

« Art... . - L’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut expérimenter, à compter du 1er juillet 2011, et pour une période n’excédant pas trois ans, de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l’assurance maladie des frais d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire pour des actes chirurgicaux ou interventionnels exercés en dehors d’un établissement de santé.

« Un décret fixe les modalités de mise en œuvre de l’agrément de l’agence régionale de santé, sous réserve du résultat d’une visite de conformité et au vu d’un dossier justifiant que ces centres fonctionneront dans des conditions conformes aux prescriptions techniques de la Haute Autorité de santé correspondant à leur activité. L'agrément vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, au sens de l'article L. 162-21. Le décret fixe également le modèle de la convention type entre le centre autonome agréé et un établissement de santé public ou privé ainsi que les modalités de l’évaluation de l’expérimentation.

« La liste des actes concernés par l’expérimentation est fixée par arrêté ministériel.

« Le montant des charges supportées par les régimes obligatoires d’assurance maladie, y compris ceux afférents aux frais de transports entrant dans le champ de cette expérimentation, est pris en compte dans l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à permettre, par expérimentation, le développement de nouveaux modes de prise en charge pour la chirurgie ambulatoire.

Un décret devrait fixer les modalités d’agrément des centres autonomes ainsi créés, dans des conditions conformes aux prescriptions techniques de la Haute Autorité de santé. Il devrait également prévoir un modèle de convention entre ces centres et un établissement de santé.

La commission a longuement débattu de ce sujet et il lui a semblé important de susciter un débat en séance publique sur la question des alternatives à l’hospitalisation.

Ces alternatives, nettement plus développées à l’étranger qu’en France – nous venons d’avoir de longs échanges sur les maisons de naissance –, ont un double avantage : éviter les contraintes de l’hospitalisation pour le patient et réduire les coûts pour notre système de santé.

Naturellement, la question de la sécurité est centrale. Ces nouvelles modalités ne peuvent pas se faire au détriment des malades. Mais comment imaginer que l’autorisation de tels centres signifierait l’érosion de la qualité ou de la sécurité ? Ces derniers devraient bien évidemment respecter des critères et des normes définis par les pouvoirs publics, sur la base de prescriptions précises de la Haute Autorité de santé, auxquelles cet amendement fait bien entendu référence.

Madame la ministre, nous avons souhaité soulever cette question car vous travaillez justement à l’élaboration de décrets relatifs à la chirurgie qui traitent de ce sujet : quelle en est la teneur ? Qu’en attendez-vous ? Quand le Gouvernement compte-t-il les publier ? Quand ces centres de chirurgie ambulatoire autonomes seront-ils mis en place ?

Nous insistons depuis de nombreuses années sur le développement de ce type d’alternatives, mais, telle sœur Anne, nous ne voyons rien venir… Or les progrès technologiques permettent aujourd’hui de les mettre en œuvre en toute sécurité pour un certain nombre d’actes qui doivent être définis et encadrés.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur général, vous avez fait un vibrant plaidoyer – que je partage – en faveur d’actes chirurgicaux ou d’interventions réalisés en dehors d’un établissement de santé. En réalité, l’amendement n° 76 vise en premier lieu la possibilité de pratiquer la chirurgie de la cataracte en dehors d’un établissement de santé.

C’est, vous le savez, l’intervention chirurgicale la plus fréquente : 590 000 opérations ont été effectuées en 2008 et le montant du remboursement s’est élevé à 840 millions d'euros.

Je ne suis pas opposée au développement de la chirurgie ambulatoire, mais je souhaite que cette pratique soit véritablement médicalisée et qu’elle apporte les mêmes garanties de sécurité que la chirurgie en milieu hospitalier.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous sommes d’accord !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La Haute Autorité de santé a rendu un avis, au mois de juillet 2010, rappelant que l’opération de la cataracte est une véritable activité chirurgicale ; malgré une anesthésie locale, le risque lié à tout acte chirurgical demeure et des précautions doivent être prises.

La HAS rappelle aussi que, même en cas de réalisation d’une anesthésie topique, la présence de l’anesthésiste est nécessaire en raison, notamment, de l’âge relativement élevé de la population concernée et de fréquentes comorbidités. Il peut, en effet, être nécessaire de modifier la composition anesthésique au cours de l’intervention.

Or eu égard à cet avis de la HAS, nous n’avons pas, à l’heure actuelle, toutes les garanties que les opérations de la cataracte effectuées en dehors d’un établissement de santé, donc dans un cabinet libéral, répondent aux exigences de sécurité que nous sommes en droit d’attendre. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement vous demande, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer l’amendement n° 76. À défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous partageons totalement vos préoccupations, madame la ministre. J’ai d’ailleurs fait allusion, lors de la présentation du présent amendement, à la nécessaire référence à la Haute Autorité de santé.

Mais j’ai aussi évoqué des décrets en préparation sur ce sujet. J’en imagine la teneur à l’écoute de vos propos, mais vous ne m’avez précisé ni le calendrier de leur publication ni la date à laquelle vous envisagez de donner votre accord quant à la mise en place de ces centres de chirurgie ambulatoire autonomes.

Attentez-vous des éléments de la Haute Autorisé de santé ? Dans quels délais espérez-vous les obtenir ?

Si vous m’apportez des précisions sur ce point, madame la ministre, je retirerai volontiers l’amendement n° 76, qui avait ce seul objet.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur général, je n’ai pas hic et nunc les éléments me permettant de vous répondre de façon détaillée. Je me tiens à votre disposition pour vous les envoyer.

Cependant, eu égard à la chronologie du débat parlementaire, je réitère tout de même ma demande de retrait ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable et, bien sûr, je vous transmettrai les informations en question le plus rapidement possible.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Tout en attendant une réponse avant la fin du débat ou, au plus tard, avant la réunion de la commission mixte paritaire, je retire mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 76 est retiré.

L'amendement n° 318, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 40, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l'article L. 5126-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmacies à usage intérieur peuvent confier, par un contrat écrit, à un dépositaire au sens du 4° de l’article R. 5124-2, le stockage, la préparation des approvisionnements et la distribution des médicaments, produits ou objets mentionnés à l’article L. 4211-1, des dispositifs médicaux stériles, des produits officinaux divisés mentionnés au 4° de l’article L. 5121-1 ainsi que des préparations visées au huitième alinéa de l’article L. 5126-2 qui sont destinés à l’usage particulier des malades dans les établissements où elles sont constituées ou qui sont nécessaires à la réalisation de leur mission. »

La parole est à M. Alain Houpert.

M. Alain Houpert. La loi HPST vise, sous l’influence de la loi organique relative aux lois de finances et de la révision générale des politiques publiques, à optimiser l’efficience des établissements de santé. Cette démarche inclut une réflexion générale et la mise en place, sous l’égide des ARS, de regroupements d’activités, de compétences, de services et d’établissements.

Les missions fondatrices de l’hôpital ne sauraient donner lieu à une sous-traitance. Cependant, à l’instar de ce qui est pratiqué dans les domaines de la nutrition hospitalière, de la stérilisation ou de la préparation de certains produits de santé, une partie des activités réalisées au sein de l’hôpital pourrait judicieusement être sous-traitée à des acteurs publics ou privés, experts en la matière. Il s’agirait de donner du sens à la volonté de développer des partenariats public-privé.

Ces sous-traitances devraient se concevoir au prix de quatre conditions.

Première condition : elles devraient être menées à bien sous le contrôle des professionnels de santé de l’hôpital et en accord avec eux.

Deuxième condition : elles devraient être réalisées avec des prestataires qui ont reçu de la part des autorités une autorisation pour exercer une telle sous-traitance ou sont habilités par les textes à pratiquer l’activité en question – par exemple, être un établissement pharmaceutique.

Troisième condition : elles devraient obéir à un cahier des charges précis dans lequel figurent les aspects économiques, mais également les engagements qualitatifs et quantitatifs. Ce cahier des charges doit être validé par l’ARS et donner lieu à la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre l’hôpital et le prestataire.

Enfin, quatrième condition : ces sous-traitances devraient pouvoir montrer une amélioration de l’efficience de l’établissement, étant pris en compte des critères d’organisation du travail en interne, de réduction de coûts ou de redéploiement possible des personnels et des moyens à des tâches plus proches de la mission de santé des établissements.