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Séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable, parce que l’unicité du circuit pharmaceutique est un élément extrêmement important de la sécurité non seulement des établissements, mais aussi de la qualité des soins.

D’ailleurs, le circuit du médicament est le premier en cause quand surviennent des accidents en milieu hospitalier, des « événements indésirables graves », pour reprendre la terminologie classique. Par conséquent, scinder au profit d’un prestataire la politique du médicament, qui fait partie des missions fondatrices de l’hôpital, présente des risques dont il convient de mesurer précisément les impacts.

La sous-traitance de la distribution des médicaments entraînerait, évidemment, une rupture dans l’unicité de ce circuit et exposerait au risque de ne plus assurer une prise en charge médicamenteuse garantissant au patient sécurité et qualité.

Je comprends que certains établissements puissent être tentés, par commodité, de choisir cette solution, mais la sécurité des malades doit primer sur toute autre considération.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Je souhaite revenir sur la restructuration des hôpitaux que j’ai évoquée hier. Au moment où nous parlons de chirurgie ambulatoire, les funestes conséquences de l’application de la T2A commencent à se faire sentir brutalement partout, y compris dans les fleurons de notre hôpital public.

Je reprendrai plus précisément l’exemple particulièrement éloquent que j’ai donné hier, madame la ministre : celui de la chirurgie du foie aux Hospices civils de Lyon.

Dans le cadre de la restructuration du groupement hospitalier Nord des Hospices a été ouvert, à la fin du mois d’août, le nouveau bâtiment médico-chirurgical, dans lequel la direction a décidé de regrouper les deux services pratiquant auparavant les greffes hépatiques.

Inévitablement, dans un seul service ne bénéficiant d’aucune augmentation d’effectifs, le nombre de greffes pratiqué ne sera plus le même. Quant aux listes de patients en attente des hôpitaux Édouard-Herriot et de la Croix-Rousse, elles seront fusionnées.

Le service fermé était dirigé par un éminent chirurgien, spécialiste des greffes pédiatriques et des greffes à partir du vivant, expert mondialement reconnu, auteur, en 1992, de la première greffe d’une partie du foie issue d’un donneur vivant.

Dans le nouveau service ne sont effectuées que des transplantations. Il faudra peut-être jusqu’à trois ans pour reconstituer une équipe en mesure de pratiquer à Lyon des greffes sur des enfants ou à partir de donneurs vivants. En attendant, les enfants seront transférés sur Paris.

Les personnels ont un profond sentiment de gâchis, tout comme les patients en attente de greffe, dont certains perdront des chances d’être greffés au plus vite.

Par ailleurs, la pénurie en personnel est telle que des lits sont fermés pour assurer la sécurité des patients.

Telle est, mes chers collègues, selon les dires mêmes d’un ancien greffé, « la lamentable situation de destruction d’un des plus performants centres de transplantation hépatique de France ».

M. le président. La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

M. Alain Houpert. Je suis en désaccord avec Mme le ministre. L’amendement n° 318 a pour objet d’externaliser non pas la pharmacie centrale des hôpitaux, mais seulement la logistique des médicaments à l’intérieur de l’hôpital, comme tel est déjà le cas pour la stérilisation.

Il vise, par la réalisation d’économies, à recentrer l’hôpital sur ses activités et à dégager des moyens pour soigner les patients et non pour faire autre chose.

Certains hôpitaux ont adopté cette démarche, en particulier celui de Rouen qui a réalisé, grâce notamment au professeur Bernard Dieu, 5 millions d'euros d’économies.

Si nous parvenons à faire de même sur l’ensemble de l’Hexagone, nous réaliserons des économies substantielles. Je constate cependant la myopie de l’administration à l’égard de la validation des bonnes actions.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 318.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 40.

Articles additionnels après l'article 40
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Articles additionnels après l'article 41 (début)

Article 41

À la fin de la deuxième phrase du premier alinéa du VII de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée, les mots : « des établissements mentionnés au d de l’article L. 162-22-6 du même code » sont remplacés par les mots : « les plus bas ».

M. le président. L'amendement n° 539, présenté par MM. Milon et Gilles, est ainsi libellé :

Compléter cet article par les mots :

sur la base du taux de prise en charge par le régime obligatoire

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Afin de poursuivre la convergence tarifaire, il convient de déterminer un modèle de convergence qui décrive précisément et de façon opérationnelle le système de tarification à construire d’ici à 2018.

À cet égard, en cas de convergence du privé vers le public, il est nécessaire que l’équité puisse être respectée.

Or le modèle de convergence proposé à l’article 41 compare les montants payés, tous payeurs confondus, c'est-à-dire en incluant les dépassements, alors que le taux de prise en charge par le régime obligatoire n’est pas le même.

Il n’est pas équitable que pour un montant rendu identique, tous payeurs confondus, la solidarité nationale n’intervienne pas dans les mêmes conditions.

C’est pourquoi, dans l’attente de la mise en place du secteur optionnel, si le processus de convergence est orienté vers les tarifs les plus bas, il doit être précisé que ces tarifs sont calculés sur la base du taux de prise en charge par le régime obligatoire d’assurance maladie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous souhaitez, monsieur Milon, affiner la notion de convergence vers les tarifs les plus bas, en précisant que ceux-ci doivent être calculés sur la base du taux de prise en charge par l’assurance maladie. La convergence suppose que l’assurance maladie rémunère à un même tarif des prestations équivalentes, hormis les différences liées à la nature des charges.

Cependant, le remboursement par l’assurance maladie ne couvre qu’un coût partiel, puisque les patients ou leurs assurances complémentaires contribuent, par le paiement du ticket modérateur et du forfait journalier, ainsi que par les honoraires et par les dépassements qui s’y attachent, au financement des prestations en établissement. Il en résulte deux difficultés qui doivent être prises en compte.

L’évaluation de l’efficacité médico-économique de chacun des deux secteurs ne peut pas se limiter à la comparaison des dépenses d’assurance maladie mais doit aussi prendre en considération tous financeurs.

En effet, si l’un des deux secteurs peut percevoir des rémunérations d’autres financeurs, ce processus introduit une différence de périmètre dans la nature des charges couvertes par les tarifs. Par exemple, dans les établissements privés, une partie du personnel peut être rémunérée par les médecins – les secrétaires médicales, certains manipulateurs radio – et pas par les établissements eux-mêmes.

Par ailleurs, afin de garantir une convergence équitable, il convient d’assurer l’égalité non seulement de la dépense pour le régulateur, mais aussi du reste à charge pour le patient.

Pour prendre en compte ces deux difficultés, la démarche de convergence ciblée de 2010 a nécessité de reconstituer un tarif virtuel pour les établissements qualifiés d’« ex-OQN » intégrant à la fois les honoraires, mais également une partie des dépassements, afin de ne pas biaiser la comparaison au détriment des établissements ex-dotation globale. L’adoption de l’amendement n° 539 aboutirait à diminuer plus fortement leurs tarifs, sans garantie d’équité.

Certes, en réalité, le tarif privé est supérieur au tarif public en raison des dépassements et non du tarif versé à la structure. Il ne serait ni raisonnable ni juste de diminuer ce dernier tarif. Cette difficulté a été bien identifiée ; il en sera tenu compte lors de la fixation des tarifs et de la conduite du processus de convergence.

Sous le bénéfice de cette explication un peu longue et technique, je le reconnais, mais nécessaire, je vous demande, monsieur Milon, de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Milon, l'amendement n° 539 est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Je vous fais confiance, madame la ministre, et je retire cet amendement, en espérant que vous tiendrez vos engagements dans les semaines et mois à venir.

M. le président. L'amendement n° 539 est retiré.

Je mets aux voix l'article 41.

(L'article 41 est adopté.)

Article 41
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Articles additionnels après l'article 41 (interruption de la discussion)

Articles additionnels après l'article 41

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 186 est présenté par M. Gouteyron.

L'amendement n° 542 rectifié est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc, Mme Hermange et MM. Marini, Revet et Mayet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après la première phrase du premier alinéa du VII de l’article 33 de la loi 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour l’année 2004, il est inséré une phrase ainsi rédigée : 

« Cette mesure tient, notamment, compte des écarts de coûts résultant d’obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges sociales et fiscales supportées par les catégories d’établissements visés à l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, lorsqu’à défaut de la correction desdits écarts de coûts, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I du même article sont identiques pour les établissements visés au a, b et c de l’article L. 162-22-6 dudit code d’une part, et lorsque des tarifs nationaux des prestations pour l’ensemble des catégories d’établissements visés à l’article L. 162-22-10 du même code sont établis sur la base d’une convergence totale, à périmètre tarifaire comparable, d’autre part. »

II. Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés au 1° et 2° du I, correspondant aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale, lorsqu’à défaut de la correction desdits écarts de charges financières, les tarifs nationaux des prestations et les forfaits annuels susvisés sont identiques pour les établissements visés au a, b et c de l’article L. 162-22-6 dudit code d’une part, et lorsque des tarifs nationaux des prestations pour l’ensemble des catégories d’établissements visés à l’article L. 162-22-10 du même code sont établis sur la base d’une convergence totale, à périmètre tarifaire comparable, d’autre part. »

2° En conséquence, à la première phrase du II de l'article L. 162-22-9, les références : « 1° à 3° » sont remplacés par les références : « 1° à 4° ».

M. le président. L’amendement n° 186 n’est pas défendu.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 542 rectifié.

M. Alain Milon. Le présent amendement vise à intégrer explicitement, dans la conduite de la convergence tarifaire intra et intersectorielle, les écarts de coûts résultant d’obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges sociales et fiscales entre établissements de santé publics, d’une part, et établissements de santé privés à but non lucratif et de statut commercial, d’autre part. Ces contraintes exogènes pèsent inégalement sur ces diverses catégories d’établissements.

Je propose, par conséquent, qu’un coefficient correcteur soit instauré, afin de tenir compte de ce différentiel, qui résulte, au même titre que le coefficient géographique déjà prévu par la loi, de contraintes spécifiques modifiant de manière manifeste, permanente, et substantielle le prix de revient de certaines prestations.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un sujet récurrent à chaque PLFSS. En qualité de rapporteur, j’avais été moi-même l’auteur d’un amendement de cette nature. Mais à chaque fois, le Gouvernement oppose une fin de non-recevoir.

Plusieurs rapports, dont un émanant de l’IGAS, ont confirmé ce différentiel de charges. Aujourd’hui, le constat est clair. Il appartient donc au Gouvernement de décider à quel moment il va accepter d’intégrer cet élément. Que compte-t-il faire ?

Je sais que les avis sont partagés. Lors de son audition, Mme Podeur nous a expliqué que les gains de productivité permettaient d’absorber ce différentiel de 4 %, et que l’on pouvait maintenir le statu quo. Je n’ai pas trouvé très convaincants les éléments de réponse. Je compte par conséquent sur vous, madame la ministre, pour nous éclairer.

Cela étant, la commission s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je pense que nous sommes d’accord sur le diagnostic. Une étude de l’IGAS et une autre du ministère ont toutes deux conclu à un coût du travail supérieur pour les établissements privés à but non lucratif que pour les établissements publics. La question est de savoir si un coefficient correcteur est la bonne solution pour remédier à ces différences. Toute création d’un coefficient ad hoc conduirait l’assurance maladie à assumer soit les décisions prises par les opérateurs privés dans le cadre d’une convention collective, soit les décisions adoptées par l’État dans le cadre de dispositions fiscales.

La création de sur-tarifs pour certaines catégories d’opérateurs est, en réalité, contradictoire avec l’objectif, fondamental, de la convergence tarifaire que j’ai souvent développé devant vous et qui tend à ce que l’assurance maladie rémunère au même tarif la même prestation. Dès lors, c’est sur le périmètre des prestations et des obligations incombant aux établissements qu’il convient de travailler, et non sur les spécificités de coûts de production. Dans le cas présent, le coefficient correcteur aurait pour conséquence une augmentation des tarifs, que vous souhaitez voir baisser, et qui se rapprocheraient de ceux du secteur privé à but lucratif. Un tel mécanisme créerait, en fait, de la divergence et non de la convergence.

Il existe, last but not least, des risques inflationnistes importants liés à la reconnaissance des surcoûts induits par une telle approche. Les services du ministère ont chiffré ce surcoût à plus de 100 millions d’euros si seuls les établissements privés à but non lucratif étaient concernés et à plus de 400 millions d’euros si tous les établissements privés étaient visés, ce qui serait légitime. En effet, les règles fiscales et sociales sont les mêmes pour l’ensemble de ces établissements.

Je tiens à préciser que l’application d’un coefficient correcteur ne garantirait pas l’équilibre financier futur de ces établissements. Leur avenir dépend de leurs efforts d’efficience, de choix stratégiques, du positionnement qu’ils adoptent sur tel ou tel segment d’activité eu égard aux besoins de santé du territoire.

Pour résumer, nous partageons le diagnostic, mais la solution proposée ne répondrait pas à l’objectif de convergence, créerait même de la divergence, et serait d’un coût extrêmement élevé pour l’assurance maladie.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, la solution proposée ne serait pas la bonne. Mais quelle serait-elle ? Cette question ne doit pas être éludée à chaque PLFSS et la situation dure depuis bien trop longtemps. Que le Gouvernement prenne au moins l’engagement de parvenir à une solution lors de l’examen du PLFSS pour 2012.

Se posent des problèmes de fiscalité et de charges sociales. Des rapports de l’IGAS ayant confirmé le différentiel, c’est donc qu’il existe un réel problème, qui doit être résolu.

Cela étant, la commission s’en remet toujours à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai indiqué un certain nombre de pistes que nous sommes en train d’explorer, notamment le périmètre des prestations. Gardons à l’esprit le fait que le niveau de qualification des personnels est différent dans les deux secteurs, étant donné, en particulier, l’importance du médico-social dans le secteur. La différence, certes, existe, mais elle est très minime, de l’ordre de 0,5 %.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Monsieur le rapporteur général, vous avez déjà abordé cette question à l’occasion du PLFSS pour 2008 et les premiers rapports de l’IGAS datent de 2006.

Madame la ministre, en effet, nous sommes d’accord sur le diagnostic, mais pas sur la solution. Je maintiens l’amendement n° 542 rectifié pour le moment, en attendant que la commission mixte paritaire propose un meilleur dispositif.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 542 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 41.

L'amendement n° 77, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le VII de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« À compter de 2011, au moins 10 % des tarifs mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale font l’objet, chaque année, de la convergence mentionnée au premier alinéa ; elle est complète pour au moins la moitié d’entre eux. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Voila un morceau de choix pour le Gouvernement. Nos positions divergent sur ce sujet et sans doute en sera-t-il de même cette année, y compris jusqu’à la réunion de la commission mixte paritaire. M. Bur déposera probablement alors un amendement de suppression. J’espère ne pas encourir de remarques désagréables, contrairement à l’année dernière (Exclamations.), remontant jusqu’au Premier ministre, selon lesquelles j’aurais joué un jeu surprenant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce ne sera pas le cas de ma part !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, quoi qu’il en soit, ne vous inquiétez pas, les députés vous suivront, y compris nos collègues de l’opposition défavorables à la convergence. Nous prenons cependant date pour étudier les modalités futures.

Le processus de convergence tarifaire entre les catégories d’établissements de santé a été lancé en 2003 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, et reporté régulièrement depuis lors. Pour 2010, le Gouvernement a décidé une convergence ciblée qui a concerné trente-cinq groupes homogènes de malades, GHM, dont vingt et un ont été complètement rapprochés, ce dont je me félicite. Les économies estimées se sont élevées à 150 millions d’euros. Vous avez annoncé, madame la ministre, que vous alliez poursuivre sur cette voie en 2011.

L’amendement n° 77 vise à sécuriser ce processus engagé par le Gouvernement, en fixant un objectif, certes ambitieux, de 10 % de GHM concernés chaque année par la convergence, dont la moitié doit être complètement rapprochée. Cette programmation doit permettre de planifier à l’avance les différentes étapes et renforcera donc la visibilité de la convergence pour les acteurs concernés.

Dès la discussion générale, vous nous avez annoncé, madame la ministre, que vous ne seriez pas favorable à notre proposition qui tendrait à figer a priori le nombre de tarifs concernés annuellement par la convergence. Selon vous, cette méthode ferait l’impasse sur la question préalable du périmètre pertinent de la convergence. Vous avez même ajouté que ce processus, pour qu’il soit bien accepté par les offreurs de soins, se doit d’être fondé sur des études précises et bien documentées, permettant d’éclairer les différentiels de coûts et de prise en charge entre les différents secteurs. Nous en sommes d’accord. Nous y voilà ! Les études !

Nous attendons celles-ci depuis longtemps maintenant, et elles ont déjà justifié le report de l’échéance à votre demande, madame la ministre. Or elles sont manifestement retardées, voire bloquées : peut-on espérer avoir une vision claire des choses en 2012, comme prévu, dans ces conditions ?

Par ailleurs, vous dites que nous allons figer les choses avec 10 % de GHM par an, leur nombre total s’élevant aujourd’hui à environ 2 400. Je crois, au contraire, que nous vous laissons beaucoup de souplesse.

Enfin, vous évoquez la question préalable du périmètre pertinent de la convergence. Sur cette question évidemment centrale, depuis sept ans, votre ministère n’a pas pu avancer.

Pour toutes ces raisons, je vous demande, mes chers collègues, d’adopter l’amendement n° 77, qui a pour objet de fixer un calendrier réaliste et progressif et à tendre vers l’objectif de 2018.

Je suis prêt à réfléchir avec le Gouvernement à des modalités différentes, mais intégrant une véritable progressivité de la convergence.

Je veux bien comprendre que l’on soit obligé d’agir lentement au départ, mais si l’on démarre trop lentement, il faudra accélérer d’autant plus pour respecter la date butoir de 2018. Si la convergence ne concerne que 150 GHM par an, je vous laisse imaginer, grâce à un simple calcul arithmétique, le rythme que nous devrons tenir au cours des dernières années précédant l’échéance. Il existe une forte probabilité pour que, en 2016 ou en 2017, faute d’y parvenir, on reporte encore à 2025 ou 2030. Ce n’est pas ce que nous souhaitons !

L’amendement n° 77 a pour objet de vous sensibiliser, tout comme l’opinion, ainsi que les acteurs du secteur des soins et les responsables des établissements hospitaliers, à ce travail, qui nous paraît incontournable.

J’espère que les études vont enfin aboutir. Quatre ou cinq sur seize ont été menées à leur terme. Il est terrible de constater régulièrement que de nouvelles études doivent encore être lancées, la dernière n’étant pas complètement satisfaisante. On a l’impression que l’on n’en sortira jamais !

MM. Yves Daudigny et Jacky Le Menn. Le sujet n’est pas simple !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’ai bien conscience que cet amendement ne vous satisfera pas, madame la ministre, connaissant déjà par avance les éléments de réponse que vous allez m’apporter, mais nous allons, malgré tout, vous écouter avec la plus grande attention ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur général, pas plus que je ne me lasse de vous répéter la même chose depuis quatre ans, j’espère que vous ne vous lassez pas, vous non plus, d’entendre mes réponses… (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pas du tout ! La preuve !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je le dis avec la plus grande courtoisie à votre égard. (Sourires.)

Je tiens tout d’abord à vous remercier d’avoir salué les efforts que nous avons réalisés en matière de convergence ciblée.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est vrai ! C’est un début !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette question est très complexe dans la mesure où il faut apprécier les spécificités de chaque secteur. Je l’ai dit, je le répète, et je le répéterai encore, la convergence n’est pas l’égalité.

M. Jacky Le Menn. C’est très difficile à mettre en œuvre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous devons tenir compte des charges différentes qui pèsent sur chaque secteur. Une première étape de convergence ciblée a été franchie en 2010 ; une nouvelle étape est prévue en 2011. Je veux de la volonté et de la justice.

Monsieur le rapporteur général, vous avez anticipé mes réponses, car j’ai une certaine constance dans le raisonnement. (Sourires.)

Nous butons effectivement sur la résolution de la question fondamentale du périmètre pertinent de la convergence. Ce n’est pas par plaisir que nous menons de nouvelles études, c’est parce que nous sommes confrontés à des difficultés qui exigent des réflexions plus approfondies. Les premiers résultats commencent à s’affiner et à être exploités par un groupe de travail dédié à la convergence et aux évolutions du modèle de financement qui est placé sous l’égide du ministère de la santé, et auquel participent les fédérations hospitalières.

Ne voyez pas dans ces retards de la mauvaise volonté, monsieur le rapporteur général ! Ceux-ci sont véritablement inhérents au processus de convergence.

La convergence ciblée doit rester une modalité de convergence dérogatoire exceptionnelle, car elle n’est pas adaptée à toutes les situations. Elle n’a de sens que pour des séjours pour lesquels les pratiques médicales et les modes de prise en charge sont suffisamment semblables et standardisés pour qu’un rapprochement des tarifs soit envisageable.

C'est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à l’amendement n° 77.

Nous restons effectivement l’un et l’autre sur nos positions, monsieur le rapporteur général : vous défendez l’objectif à atteindre, un objectif auquel j’adhère, et moi, je m’attache aux modalités de mise en œuvre, parce qu’elles m’incombent hélas !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je remercie Mme la ministre des éléments de réponse qu’elle nous a apportés. Je tiens, toutefois, à lui faire remarquer que j’ai moi-même évolué sur le sujet.

L’année dernière, j’avais proposé une convergence pour 2014 ; j’ai retenu, cette année, l’année 2018 ! (Mme la ministre applaudit.) Mais, entre-temps, il nous faudra intégrer des éléments de progrès.

Je force sans doute un peu le trait, mais votons cet amendement et nous déciderons en commission mixte paritaire de la suite à donner. J’espère que nous finirons petit à petit par progresser.