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Séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Permettez-moi d’apporter des éléments de réflexion sur la T2A.

L’application de ce modèle, souhaité par nombre de personnes, pose aujourd'hui deux difficultés majeures.

La première d’entre elles concerne la définition des groupes homogènes qui nécessite de découper des activités de soins pour les regrouper par catégorie. Si c’est assez simple pour certains actes chirurgicaux, l’exercice devient très périlleux pour les activités qui présentent de multiples actes pas ou peu réductibles à des gestes techniques. Tel est le cas pour les maladies chroniques ou les polypathologies.

La seconde difficulté réside dans l’évaluation des tarifs appliqués à chaque code. On commence à connaître le coût réel de la prise en charge d’un malade atteint d’un cancer ou du diabète, par exemple. À partir de comparaisons, on établit l’échelle nationale des coûts. On a retenu le principe de comparer les coûts appliqués par un échantillon d’établissements hospitaliers et d’en faire la moyenne, ce qui n’est pas non plus simple. Mais ce système peut être pervers.

L’enveloppe attribuée tous les ans à l’hôpital public, conformément à l’ONDAM, est décidée avant même de connaître la réalité de l’activité des hôpitaux, exactement d’ailleurs comme c’était le cas précédemment pour le budget global. Mais l’enveloppe étant fermée, les tarifs attribués à chaque groupe homogène tendent à diminuer au fur et à mesure de l’augmentation de l’activité et des diminutions des crédits, sans que cette baisse puisse être anticipée par les hôpitaux. La seule façon, pour un établissement hospitalier, de garantir un niveau de financement équivalent à celui des années précédentes est d’augmenter son volume d’activité, et c’est là un effet tout à fait paradoxal du système.

Ainsi, contrairement à ses objectifs initiaux, la T2A tend à entretenir une logique inflationniste et aveugle, ce qui peut conduire les établissements hospitaliers, en raison de cette tarification différenciée, à orienter leurs activités vers celles qui sont les plus rentables, et donc à délaisser certains de leurs services, …

M. Guy Fischer. Et voilà !

M. Yves Daudigny. … intégrant, dans leur fonctionnement et leur raisonnement, des exigences de rentabilité. Une telle attitude revient à s’éloigner de plus en plus de ce que devrait être un service public de santé.

La T2A est l’un des éléments qui doit ouvrir la voie à la convergence des systèmes de financement de l’hôpital public avec ceux des cliniques privées.

Nous nous accordons, madame la ministre, à reconnaître avec vous qu’il est difficile de mettre en œuvre cette convergence. Mais la rentabilité ne doit pas aujourd'hui être le moteur du fonctionnement des établissements publics de santé.

En conséquence, nous voterons contre le présent amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 77.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 41.

L'amendement n° 339, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les mesures prises en cours d'année par le Gouvernement en vue de compenser un éventuel dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie hospitalier portent de manière équilibrée sur les différentes modalités de financement des établissements. »

La parole est à M. Claude Jeannerot.

M. Claude Jeannerot. Chaque année, le Parlement vote une enveloppe dite « MIGAC », consacrée aux missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, pour financer les missions d’intérêt général des établissements de santé publics, pour la grande majorité d’entre eux.

Or une partie de ces crédits n’est pas versée aux hôpitaux publics et sert de variable d’ajustement en cas de dépassement de l’ONDAM.

Cette mise en réserve d’une partie des crédits dévolus aux hôpitaux au titre de leurs missions de service public nous semble tout simplement inacceptable !

En 2009, 25 millions d’euros ont été retirés de l’enveloppe MIGAC et, en 2010, ce sont près de 550 millions d’euros qui ont été mis en réserve en prévision d’un éventuel dépassement de l’ONDAM.

M. Guy Fischer. C’est scandaleux !

M. Claude Jeannerot. Cette mesure aboutit à faire supporter aux seuls hôpitaux publics les conséquences des dérapages des autres acteurs du système de santé.

M. Guy Fischer. Par anticipation !

M. Claude Jeannerot. Or ces dérapages ont, vous le savez bien, de multiples causes, tenant aussi bien aux activités du secteur privé que du secteur public. Il n’y a donc aucune raison, nous semble-t-il, que le secteur public en assume seul les conséquences.

Dans la situation actuelle, l’hôpital public doit respecter un objectif d’évolution de ses dépenses inférieur à l’ONDAM, puisque, dès le début de l’exercice, on le soumet à des économies et donc à des contraintes complémentaires.

En pratique, le gel de l’enveloppe MIGAC doit-il se traduire en un gel des missions de service public ? Les activités du SAMU ou les gardes médicales doivent-elles, en conséquence, être gelées au début de chaque année, dans l’attente d’un hypothétique dégel des crédits ?

Par ailleurs, je vous rappelle, mes chers collègues, que c’est le Parlement qui vote les crédits des MIGAC. Nous souhaitons donc que ce vote soit pleinement respecté et que les hôpitaux publics puissent bénéficier de l’ensemble de ces crédits pour assurer leurs missions d’intérêt général.

Par le biais de cet amendement, nous demandons que les efforts supplémentaires soient équitablement répartis entre les hôpitaux publics et les établissements privés. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement est plutôt une déclaration de principe.

Les mesures portent sur l’ONDAM global. D’ailleurs, l’expression « ONDAM hospitalier » ne correspond pas à la réalité juridique dans la mesure où deux sous-objectifs sont liés aux établissements de santé.

En outre, le rapport Briet a mis en avant le fait que, parmi les dépenses de l’assurance maladie, certaines avaient les caractéristiques d’une dotation budgétaire ; elles peuvent donc être partiellement gelées en début d’exercice, comme cela se fait depuis longtemps pour la loi de finances.

C'est la raison pour laquelle la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Jeannerot, votre amendement sous-tend des incompréhensions, que j’ai souvent rencontrées, mais M. le rapporteur général vient de clarifier un certain nombre de points.

La mise en réserve de crédits n’a pas commencé cette année, ni même l’année dernière. Contrairement à ce que j’ai souvent entendu dire, cette mise en réserve porte actuellement sur une fraction de la part relative à l’aide à la contractualisation et pas sur celle qui concerne les missions d’intérêt général, conformément aux préconisations du rapport Briet sur les dépenses d’assurance maladie.

Dans le champ des établissements financés à la tarification à l’activité, seules les dotations régionales MIGAC peuvent être assujetties à des mises en réserve, qui peuvent être levées au cours de l’exercice budgétaire en fonction de l’état d’exécution de l’ONDAM hospitalier et être ainsi allouées aux établissements de santé.

Les autres modalités de financement que sont notamment les tarifs de prestation ne peuvent techniquement pas faire l’objet de mises en réserve dans la mesure où elles sont déterminées et impérativement mises en œuvre le 1er mars de chaque année dans le cadre de la campagne tarifaire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 339.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt et une heures trente.)

M. le président. La séance est reprise. (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Articles additionnels après l'article 41 (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Discussion générale

5

Ajournement du Sénat

M. le président. Mes chers collègues, en application de l’article 8 de la Constitution, M. François Fillon, Premier ministre, a présenté au Président de la République, qui l’a acceptée, la démission du Gouvernement.

En raison de cette démission, nous ne pouvons poursuivre l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 (C’est un scandale ! sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.), et le Sénat doit ajourner ses travaux.

Mme Annie David. Le Parlement est bafoué !

M. le président. Il appartiendra à M. le président du Sénat de convoquer le Sénat, dès qu’il sera en mesure de le faire, ainsi que probablement, au préalable, la conférence des présidents, pour fixer avec le nouveau gouvernement la date de reprise de nos travaux et ajuster l’ordre du jour.

M. François Autain. Ce ne sera pas de la tarte !

M. le président. La séance est levée.

(La séance est levée à vingt et une heures trente-cinq.)

Le Directeur adjoint

du service du compte rendu intégral,

FRANÇOISE WIART