Séance du 14 novembre 2014

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015 (projet n° 78, rapport n° 83, avis n° 84).

Nous poursuivons la discussion des articles.

QUATRIÈME PARTIE (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2015

TITRE I^er (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE

Chapitre II (suite)

Promotion de la prévention

M. le président. Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de la quatrième partie, à l’article 34.

Article 34

I. – Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 3111-11 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les dépenses afférentes aux vaccins sont prises en charge, pour les assurés sociaux, par les organismes d’assurance maladie dont ils relèvent et, pour les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État, dans les conditions prévues au titre V du livre II du code de l’action sociale et des familles et selon les modalités prévues à l’article L. 182-1 du code de la sécurité sociale.

« La facturation dématérialisée de ces dépenses est opérée dans les conditions prévues à l’article L. 161-35 du même code. » ;

2° L’article L. 3112-3 est ainsi modifié :

a) Au second alinéa, après les mots : « au suivi médical », sont insérés les mots : « , au vaccin » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« La facturation dématérialisée de ces dépenses est opérée dans les conditions prévues à l’article L. 161-35 du même code. »

II. – Le présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2016.

M. le président. La parole est à M. Bruno Gilles, sur l'article.

M. Bruno Gilles. Madame la ministre, cet article extrêmement intéressant relatif à la prise en charge des vaccins réalisés par les centres de vaccination prévoit une très bonne mesure. Mais le texte, tel qu’il est rédigé, crée une inégalité de traitement de la population selon le territoire où elle réside, inégalité certainement non voulue et liée sans doute à la complexité de notre dispositif public.

En effet, il existe, vous le savez bien, deux catégories de centres publics de vaccination.

D’une part, il y a les centres de vaccination conventionnés ou habilités par l’État depuis 2006, auparavant sous l’autorité des conseils généraux. Ce sont ces centres qui sont concernés aujourd’hui par le projet de loi.

D’autre part, il y a les centres publics de vaccination des communes disposant d’un service communal d’hygiène et de santé, ou SCHS, qui ont par dérogation au droit commun une compétence déléguée en matière de vaccination et qui, malheureusement, ne semblent pas être concernées par la recentralisation de la politique vaccinale de 2007 ; cela concerne tout de même 207 communes, dont toutes les grandes villes à l’exception de Paris – cette dernière est considérée comme un conseil général pour cette mission –, ce qui représente environ 25 % de la population française.

Le projet de loi, qui veut améliorer le fonctionnement des centres publics, oublie une partie de ces derniers qui ne sont pas explicitement mentionnés dans cet article 34.

Madame la ministre, je souhaitais soulever ce problème afin que vous puissiez nous rassurer de bon matin.

M. le président. L'amendement n° 51, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L’État procède à l’acquisition des vaccins administrés dans les conditions prévues par le présent article » ;

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à mettre en place une procédure d’achat groupé pour les vaccins utilisés par l’ensemble des structures publiques de vaccination.

L’acquisition des vaccins pourrait être assurée dans le cadre des structures déjà existantes que sont le service des achats de l’État, le SAE, ou l’Union des groupements d’achats publics, l’UGAP, dont une partie de l’activité porte sur l’achat de fournitures médicales, notamment à destination des hôpitaux.

Actuellement, les vaccins utilisés par les centres publics de vaccination sont financés par l’État, soit dans le cadre de la dotation globale de décentralisation, la DGD, versée par le ministère de l’intérieur, soit au travers d’une subvention versée via les agences régionales de santé, ou ARS.

Alors que de nombreux centres publics de vaccination font face à des difficultés financières et de personnel importantes, qui rendent souvent difficile la négociation des marchés passés avec les laboratoires, cette évolution permettrait d’assurer un égal accès à la vaccination sur l’ensemble du territoire tout en réduisant sensiblement les coûts d’achat des vaccins.

Cet amendement est la traduction de l’une des recommandations formulées par le Haut Conseil de la santé publique, ou HCSP, dans son avis de 2014 relatif à la politique vaccinale.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, non sur le fond de la démarche, mais en raison des conséquences que son adoption pourrait entraîner.

Les vaccins seront payés non par les centres, mais par l’assurance maladie. La procédure présentée par l’amendement n° 51 aboutirait donc à un double financement : par l’État et par l’assurance maladie.

Rien n’interdira à l’assurance maladie – et c’est ce qu’elle fera – de lancer des procédures d’appel ou d’achat groupés pour faire baisser les prix des marchés. Or le financement des vaccins par l’assurance maladie est d'ores et déjà prévu dans le cadre de la procédure.

Votre amendement paraît donc susceptible, je le répète, de mener à un double financement des structures de vaccination et d’aboutir, in fine, à un résultat inverse de ce que vous souhaitez en termes d’économies ou d’opportunités pour les finances publiques.

Le Gouvernement demande par conséquent le retrait de cet amendement ; à défaut, je me verrai contrainte d’émettre un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Mme la ministre nous rappelle fort à propos que c’est la sécurité sociale qui achète les vaccins. Afin d’éviter tout risque de confusion et de double financement, nous rectifions l’amendement en remplaçant « État » par « assurance maladie ».

Ce dispositif permettra de regrouper les achats et de réaliser des économies.

M. le président. Il s’agit donc de l'amendement n° 51 rectifié, ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L’assurance maladie procède à l’acquisition des vaccins administrés dans les conditions prévues par le présent article » ;

Quel est l’avis du Gouvernement sur cet amendement rectifié ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement : si cette rédaction devait soulever une difficulté, nous aurions toujours l’occasion d’y retravailler avant la deuxième lecture.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 51 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 87, présenté par MM. Labazée et Daudigny, Mme Génisson, MM. Godefroy et Bérit-Débat, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, MM. Dilain et Durain, Mme Emery-Dumas, MM. Haut et Jeansannetas, Mmes Meunier et Schillinger, MM. Tourenne, Vergoz et les membres du groupe socialiste et apparentés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d’évaluation des moyens mis en place pour lever les obstacles financiers à la vaccination.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Nous nous félicitons des dispositifs mis en place par le Gouvernement en matière de politique vaccinale, mais regrettons que les centres de vaccination municipaux, portés par les services communaux d’hygiène et de santé, pourtant présents dans près de deux cents villes françaises, ne soient pas mentionnés dans cet article relatif à l’organisation de la vaccination.

Cet amendement vise à la remise d’un rapport au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, afin de réaliser un bilan d’étape du dispositif actuel et d’envisager les améliorations qui pourraient y être apportées.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Si la mesure présentée par l’article 34, qui porte sur la prise en charge par l’assurance maladie des vaccins réalisés dans les centres publics de vaccination dans les mêmes conditions qu’en ville et dans les centres de protection maternelle et infantile, ou PMI, c’est-à-dire à 65 %, me paraît aller dans le bon sens, elle me semble aussi soulever plusieurs interrogations.

L’une d’entre elles concerne les centres municipaux, présents dans 207 communes, dont plusieurs grandes villes comme Marseille, et couvrant 25 % de la population française.

Ces centres rendent les mêmes services que ceux qui sont gérés par les conseils généraux ou qui sont directement habilités par l’État, malheureusement seuls visés par l’article.

L’amendement n° 87 est donc en quelque sorte un amendement de cohérence, et la commission espère, madame la ministre, que, comme elle, vous émettrez un avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Je ne suis jamais totalement convaincue par la multiplication des demandes de rapports, qui finissent par alourdir inutilement les textes et par compliquer beaucoup le travail de l’administration et des services.

Selon nous, les principaux obstacles à la vaccination résident dans les parcours de soins, et c’est à ces obstacles que répondront certaines des dispositions du prochain projet de loi relatif à la santé.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Madame la ministre, vous le savez bien, la demande d’un rapport est l’un des moyens dont nous disposons pour obtenir des précisions sur les politiques que le Gouvernement souhaite mener.

Si vous nous garantissez que ce sujet sera pris en compte dans le cadre du prochain projet de loi relatif à la santé et que nous pourrons en discuter lors de l’examen du texte (Mme la ministre fait un signe d’acquiescement.), je retire l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 87 est retiré.

La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote sur l'article.

M. Bruno Gilles. Au-delà de la demande de rapport formulée par Mme Génisson, j’ai posé à Mme la ministre, lors de mon intervention sur l’article, une question qui me semble très importante puisqu’elle concerne quelque 25 % de la population française et 207 centres. Il ne s’agit donc pas que du centre de Marseille !

À mon sens, exclure de ce dispositif judicieux ces 207 centres, et donc 25 % de la population, n’est pas une bonne chose.

Le projet de loi ne faisant pas référence explicitement à cette situation, j’aimerais obtenir des éclaircissements de la part de Mme la ministre. Je lui pose donc à nouveau la question. En l’absence de réponse, je voterai à titre personnel contre cet article.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Je souhaiterais revenir sur la remarque du président du Haut Conseil de la santé publique que j’ai déjà évoquée à l’occasion de mon intervention dans la discussion générale. En septembre dernier, le président du HCSP manifestait son inquiétude, voire son agacement, devant la politique vaccinale qu’il qualifiait d’ « illisible, complexe et inégalitaire » et demandait que le programme 2012-2017 soit effectivement mis en œuvre.

Malheureusement, je n’ai pas eu de réponse à cette question. Mme la ministre peut-elle nous dire où en est ce programme ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Nous aurons l’occasion de débattre du fond de la politique vaccinale lors de l’examen du prochain projet de loi relatif à la santé. Ce sera le bon moment pour discuter de ces enjeux.

La question de M. Gilles porte sur les centres communaux. Aujourd’hui, les financements des agences régionales de santé ou de l’assurance maladie vont en direction des centres habilités par les agences régionales de santé. Or il semble qu’aucun centre communal ne soit habilité par les ARS. Dès lors, peut-on envisager que les agences régionales de santé habilitent des centres communaux ?

À ce stade, je n’ai pas de réponse définitive à apporter. Il me semble néanmoins que la question mérite d’être posée, les centres communaux, en tout cas certains d’entre eux, contribuant de façon très significative à la politique vaccinale. Cette question mérite donc d’être étudiée dans la perspective de la diversification des lieux de vaccination, sans préjuger, monsieur le sénateur, la réponse à y apporter.

M. le président. Je mets aux voix l'article 34, modifié.

(L'article 34 est adopté.)

Article 35

I. – Le chapitre IV du titre I^er du livre I^er de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1114-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 1114-5. – Les actions des associations d’usagers du système de santé ayant reçu l’agrément prévu à l’article L. 1114-1 au niveau national, qui regroupent notamment des associations d’usagers du système de santé ayant reçu l’agrément prévu au même article au niveau national, peuvent principalement bénéficier de financements de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.

« Les actions des associations d’usagers du système de santé ayant reçu l’agrément prévu audit article au niveau national et l’École des hautes études en santé publique mentionnée à l’article 86 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique peuvent également bénéficier de financements de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.

« Les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget fixent chaque année, par arrêté, la liste des bénéficiaires et les montants qui leur sont alloués au titre du présent article. »

II. – Après le 9° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 10° ainsi rédigé :

« 10° De participer au financement des actions mentionnées à l’article L. 1114-5 du code de la santé publique. »

M. le président. La parole est à Mme Annie David, sur l’article.

Mme Annie David. Le présent article vise à permettre à la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, de financer les associations de patients et les organismes œuvrant à la promotion des droits des usagers à l’échelle nationale.

Auparavant, une partie essentielle des fonds – 5 millions d’euros – alloués aux associations étaient mis à disposition par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, mais gérés par le Fonds d’intervention régional, le FIR. Ainsi, seules pouvaient être financées les associations régionales.

Dorénavant, la CNAM dispose directement de ces fonds et peut financer des associations ou organismes nationaux. Nous ne pouvons que saluer cette mesure, qui renforce la démocratie sanitaire dans notre pays.

Cependant, un constat s’impose : la convention d’objectifs et de gestion, la COG, prévoit, pour la période 2014-2017, de supprimer les budgets alloués à la prévention en santé bucco-dentaire à l’école. Ainsi, d’autres associations, qui contribuent aussi à rendre plus équitable notre système de santé, se voient retirer les ressources dont elles disposaient pour mener leurs actions.

Nous aimerions donc profiter de cette discussion pour donner l’alerte quant à la question de la prévention en santé bucco-dentaire. En effet, un grand nombre de nos concitoyens ne franchissent pas les portes des cabinets dentaires, souvent faute de moyens. Selon une étude menée par l’IFOP en 2013, un tiers de la population déclare avoir déjà renoncé à des soins dentaires. Pour l’année 2012 seulement, 9,5 % des Français, aux revenus parmi les plus faibles, ont renoncé à des soins dentaires, contre 8,6 % en moyenne dans l’Union européenne.

Dans ce contexte, il semble inadéquat de revenir sur des acquis en matière de prévention en santé bucco-dentaire. En effet, la COG pour la période 2014-2017 présente un budget global pour l’examen bucco-dentaire en légère augmentation, dans le cadre notamment du programme « M’T Dents ». Pour autant, ce budget est coupé net à partir de 2015 pour les actions de prévention en milieu scolaire, et ce sans aucune concertation avec les associations chargées de cette activité.

En 2013, 250 000 enfants avaient profité de ces actions de prévention à l’école, lesquelles avaient notamment permis aux enfants des milieux défavorisés d’accéder aux soins bucco-dentaires. Pourtant, en 2014, le Gouvernement a décidé de recentrer cette action : à la rentrée, seuls 20 000 enfants en profiteront dans les classes situées en zone d’éducation prioritaire. Or, peut-on considérer qu’ils représentent à eux seuls la part des Français exclue des soins ? Surtout, le budget passe purement et simplement à 0 euro en 2015. Qu’en sera-t-il des actions dans le cadre scolaire, y compris à destination des enfants issus de milieux défavorisés ?

Rappelons que, au quotidien, l’accès aux soins et aux messages de prévention est hétérogène selon les familles. Nombre d’entre elles, notamment les plus vulnérables, ne franchissent pas la porte des cabinets dentaires. La prévention ne doit donc pas reposer uniquement sur un suivi en cabinet médical ; elle doit également s’effectuer en milieu scolaire : l’éducation collective à l’école entraîne l’adoption de bonnes pratiques dès le plus jeune âge. Elle permet de s’adresser à tous et de pallier les inégalités socio-économiques qui conditionnent trop souvent les attitudes et comportements en matière de santé.

Par exemple, la prévention du risque de carie dentaire passe par la connaissance personnelle des bons gestes alimentaires et d’hygiène buccale. Sur ce point, les interventions en milieu scolaire ont démontré leur efficacité : le nombre de caries a été divisé par trois pour les enfants de douze ans depuis 1987.

Pour conclure, nous voterons cet article, qui va dans le bon sens s’agissant de la démocratie sanitaire, mais nous tenons à rappeler notre entière vigilance quant au maintien des financements alloués aux associations, notamment en matière de prévention en santé.

M. le président. L’amendement n° 52 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 5

Remplacer la référence :

10°

par la référence :

11°

II. – Alinéa 6

Remplacer la référence :

10°

par la référence :

11°

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Il est favorable, monsieur le président.

Je voudrais saisir cette occasion pour répondre à Mme David. Le programme « M’T Dents » et les actions de prévention qui l’entourent voient leur budget augmenter.

Une présentation initiale a pu donner le sentiment – vous y avez fait allusion – qu’une partie des actions de ce programme serait ramenée, comme vous dites, « à 0 euro ». Or le financement global du projet, je le répète, est en augmentation. Il s’agit pour nous, en effet, d’un programme de prévention prioritaire.

J’indique, pour finir, que la CNAM aura toute latitude pour répartir ces financements accrus entre les différentes actions, y compris celles menées en milieu scolaire.

Mme Annie David. Merci !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 52 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 35, modifié.

(L’article 35 est adopté.)

Chapitre III

Renforcement de la qualité et de la proximité du système de soins

Article 36

I. – Le chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La sous-section 3 de la section 5 est complétée par un article L. 162-22-20 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-20. – Les établissements de santé exerçant les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 bénéficient d’une dotation complémentaire lorsqu’ils satisfont aux critères liés à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, mesurés sous la forme d’un score calculé chaque année par établissement.

« Un décret en Conseil d’État précise les critères d’appréciation retenus ainsi que les modalités de détermination de la dotation complémentaire. La liste des indicateurs pris en compte pour l’évaluation des critères ainsi que les modalités de calcul du score sont définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. » ;

2° La sous-section 4 de la même section 5 est complétée par un article L. 162-30-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-30-3. – I. – Les établissements de santé qui exercent les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 pour lesquels le niveau de qualité et de sécurité des soins n’est pas conforme à des référentiels nationaux signent avec le directeur général de l’agence régionale de santé un contrat d’amélioration des pratiques en établissements de santé.

« La conformité aux référentiels nationaux de qualité et de sécurité des soins est appréciée, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État, au moyen d’indicateurs dont les valeurs limites sont précisées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Le contrat d’amélioration des pratiques comporte des objectifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, un plan d’actions pour les atteindre et des indicateurs de suivi. Il porte sur les activités de l’établissement, ainsi que sur la coordination avec les autres professionnels et structures assurant la prise en charge des patients de l’établissement, susceptibles de présenter des risques pour la qualité de la prise en charge.

« Le contrat d’amélioration des pratiques est annexé au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 6114-1 du code de la santé publique. Il est conforme à un contrat type fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« II. – Chaque année, en cas d’écarts par rapport aux engagements contractuels, l’établissement est mis en mesure de présenter ses observations. En cas de manquement de l’établissement à ses obligations, l’agence régionale de santé peut prononcer à son encontre une pénalité versée à l’organisme local d’assurance maladie et correspondant à une fraction du montant des produits versés par l’assurance maladie, proportionnée à l’ampleur et à la gravité des manquements constatés et dans la limite de 1 % de ces produits.

« En cas de refus par un établissement de santé de signer un contrat, l’agence régionale de santé peut prononcer, après que l’établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière dans la limite de 1 % des produits reçus par l’établissement de santé de la part des régimes obligatoires d’assurance maladie au titre du dernier exercice clos.

« III (nouveau). – Un décret en Conseil d’État précise les modalités d’application du présent article, notamment la procédure applicable, la nature des risques faisant l’objet du contrat d’amélioration des pratiques et mentionnés au troisième alinéa du I, la durée maximale du contrat et les modalités de calcul des pénalités mentionnées au II. »

II. – L’article L. 162-22-20 du code de la sécurité sociale entre en vigueur au 1^er janvier 2016. Jusqu’au 31 décembre 2015, seuls les établissements de santé volontaires, dont la liste est arrêtée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sont éligibles à un financement complémentaire portant sur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par le biais de la dotation définie à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Cet article s’inscrit tout à fait dans la logique imposée aux établissements de santé depuis l’adoption de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST ». Nous avons donc déposé trois amendements pour tenter de l’inverser ; et notre vote sur cet article dépendra du sort qui leur sera réservé.

Sous couvert de vouloir inciter à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, on met en place, en réalité, un système de bonus-malus en matière de financement, et ce en fonction des résultats des établissements. Ce dispositif peut également laisser entendre que des incitations financières ou des sanctions sont nécessaires pour que les établissements respectent les protocoles de réduction des risques, par exemple.

Je doute qu’il y ait de mauvaises pratiques volontaires, qui entraîneraient par conséquent des complications et des surcoûts. Je doute donc de l’efficacité d’un tel mécanisme, tout simplement parce que ce n’est pas en sanctionnant ou en récompensant un établissement qu’il y aura moins de risques. Nous avons d’ailleurs eu ce débat à plusieurs reprises lors de notre séance d’hier.

Malheureusement, lorsqu’une complication surgit, c’est davantage faute de personnel, de moyens ou d’équipement. Aucun bonus-malus ne résoudra donc ce problème. On prend les choses en aval alors qu’il faudrait les prendre en amont !

Par ailleurs, ce dispositif a fait l’objet d’une expérimentation. Pouvez-vous, madame la ministre, nous faire part des principaux enseignements qui en sont tirés ?

Améliorer la sécurité et la qualité des soins, nous y sommes évidemment favorables ; mais ce n’est pas en se lançant dans une course à la performance que nous y parviendrons, me semble-t-il. Nous dénonçons depuis la loi HPST une vision comptable de la santé et des soins. Nous regrettons de devoir à nouveau le faire ici, preuve que cette logique n’est toujours pas inversée.

Nous regrettons également de ne pas en savoir plus sur les modalités de mise en œuvre de ce dispositif. L’article prévoit qu’un arrêté précisera les indicateurs qualitatifs qui seront retenus, les critères pour déterminer le montant de la dotation, ainsi que les critères d’éligibilité des établissements.

De même, nous déplorons le rôle de gendarme qui va être accordé aux agences régionales de santé, les ARS, dotées de pouvoirs toujours plus importants, et sans contre-pouvoir. Ce point fera l’objet d’un autre de nos amendements.

Au reste, j’appelle votre attention, madame la ministre, comme l’a fait Jacqueline Fraysse à l’Assemblée nationale, sur les constats de Brigitte Dormont, économiste de la santé. Dans son article intitulé Le paiement à la performance : contraire à l’éthique ou au service de la santé publique ?, elle revient sur les travaux du prix Nobel d’économie, Jean Tirole, pour qui le paiement à la performance peut avoir des effets négatifs.

D’une part, en effet, il peut nuire aux motivations des médecins, lesquels, fort heureusement, n’ont pas attendu les recommandations ministérielles pour faire correctement leur travail, et sont donc susceptibles de considérer les primes reçues comme une sorte de corruption de leur idéal.

D’autre part, la définition trop stricte de certaines obligations peut inciter les médecins à concentrer leurs efforts sur les activités valorisées par les indicateurs au détriment de celles qui ne le sont pas.

Tels sont les risques et points négatifs que nous souhaitions mettre en avant. Nous espérons qu’ils seront évacués par l’adoption des amendements que nous avons déposés sur cet article.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, sur l’article.

Mme Catherine Génisson. Madame la ministre, par cet article 36, vous souhaitez valoriser les bonnes pratiques dans les établissements de santé et accorder à ceux qui fonctionnent bien une reconnaissance, y compris budgétaire.

Un certain nombre de dispositifs, sur lesquels je ne m’étendrai pas, seront expérimentés en 2015 et devraient être généralisés en 2016. Je pense notamment à la valorisation de la dotation autorisée par la contractualisation.

Cette mesure, fondée sur l’exigence de qualité de soins et de sécurisation des parcours de soin, me semble bonne. C’est aussi une façon de valoriser les établissements qui travaillent bien ; c’est en tout cas l’exigence de qualité qu’il faut mettre en avant.

J’indique d’ailleurs que les procédures mises en place dans certains établissements, quand elles sont vraiment bonnes, pourraient être reproduites dans d’autres.

Par effet miroir, l’article 36 prévoit, pour les établissements qui ne répondraient pas à cette exigence de bonnes pratiques, un dispositif de sanction, qui serait déclenché, bien sûr, sous certaines conditions. À l’issue d’un dialogue approfondi avec l’établissement, l’agence régionale de santé pourra – ce n’est pas une obligation, l’article 36 l’indique bien – prononcer une sanction.

Je m’interroge cependant sur le principe même de la sanction financière. Il est important que les agences régionales de santé puissent examiner le fonctionnement des établissements de santé sur la base d’un certain nombre de critères, en particulier ceux qui sont mis en place par la Haute Autorité de santé, la HAS. Mais les établissements qui éprouvent des difficultés devraient voir leur périmètre d’activité modifié en fonction de leurs dysfonctionnements, afin de réussir à retrouver l’excellence.

En ce sens, je ne suis pas sûre que la sanction budgétaire incite à retrouver les bonnes pratiques. Des propositions plus structurelles d’amélioration du fonctionnement de ces établissements seraient peut-être plus efficaces.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 53, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Supprimer les mots :

sous la forme d’un score calculé

II. – Alinéa 4

1° Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Ces critères sont élaborés sur la base de référentiels nationaux de qualité et de sécurité des soins établis par la Haute Autorité de santé.

2° Seconde phrase

Remplacer les mots :

du score 

par les mots :

par établissement

III. – Alinéa 7

Après les mots :

des soins 

insérer les mots :

établis par la Haute Autorité de santé

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement a un double objet.

Il vise d’abord à préciser l’articulation entre les modalités d’évaluation retenues pour juger de la qualité des soins et des activités des établissements et les référentiels nationaux, dont la commission des affaires sociales estime qu’ils doivent être établis par la Haute Autorité de santé.

Il tend ensuite à faire disparaître la notion de « score » de qualité des établissements hospitaliers, qui n’est pas définie en droit et relève de la technique financière ou médicale, voire du domaine sportif !

M. le président. L’amendement n° 246, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

1° Première phrase

Après les mots :

critères d’appréciation retenus

insérer les mots :

après concertation avec les représentants nationaux des commissions et conférences médicales d’établissement et les conseils nationaux professionnels concernés

2° Compléter cet article par les mots :

après avis de la Haute Autorité de santé et des fédérations hospitalières représentatives

II. – Alinéa 6

1° Après les mots :

agence régionale de santé

insérer les mots :

après avis conforme des conférences médicales d’établissement

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque des professionnels de santé libéraux interviennent dans l’établissement de santé, ils sont appelés à la signature dudit contrat.

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Pour le groupe CRC, l’hôpital n’est pas une entreprise ayant pour objectif la rentabilité financière. À ce titre, nous nous opposons au calque de méthodes propres à l’entreprise dans le domaine de la santé. C’est pourquoi nous sommes opposés à la tarification à l’activité, la T2A, et à l’application de la méthode de scoring – je rejoins sur ce point ce que vient d’indiquer à l’instant M. le rapporteur général –, en ce qu’elle permet de classer les établissements de santé et de punir ceux qui sont mal placés.

Pour autant, si ces méthodes venaient à être mises en œuvre, nous souhaiterions pour le moins qu’elles le soient dans le respect de la démocratie sanitaire et en concertation avec l’ensemble des acteurs : les conférences médicales, les intervenants libéraux, les fédérations hospitalières, et surtout la Haute Autorité de santé. Ainsi, il nous semble indispensable d’indiquer, à l’alinéa 4 de l’article 36, que les indicateurs nationaux mentionnés sont élaborés « après concertation avec les représentants nationaux des commissions et conférences médicales d’établissement et les conseils nationaux professionnels concernés ».

À ce même alinéa, la mention de la Haute Autorité de santé a été ajoutée par M. le rapporteur général pour la définition des critères d’appréciation retenus ; il nous semble néanmoins important que l’arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale soit également validé par la HAS, ainsi que par les fédérations hospitalières représentatives. En effet, eu égard au caractère délicat de la construction d’une représentation statistique de l’image et de la qualité des établissements de santé, une consultation formelle pour avis des fédérations hospitalières représentatives nous semble justifiée.

Les modifications que cet amendement tend à apporter à l’alinéa 6 relèvent de cette même volonté d’associer les acteurs au processus de décision les concernant. Ainsi, il est primordial que les conférences médicales d’établissement ainsi que les professionnels libéraux intervenant dans l’établissement puissent être associés à la constitution du contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé. En effet, au titre de leur activité dans les établissements visés, ils sont à même d’identifier les obstacles à lever et les axes d’amélioration.

D’ailleurs, rappelons que, eu égard à la mission qui leur est confiée par l’article L. 6161-2 du code de la santé publique, les conférences médicales d’établissement ont toute légitimité à intervenir dans la signature du contrat. En effet, cet article dispose que « la conférence médicale contribue à la définition de la politique médicale et à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ».

Tel est, mes chers collègues, l’objet de cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 167, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Alinéas 5 à 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. Les alinéas 5 à 12 de l’article 36 nous semblent inutiles.

Il existe déjà des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, ou CPOM, et des contrats de bon usage des médicaments pour évaluer, si besoin est, la qualité des établissements de soins. Si des mesures d’ajustement sont nécessaires, mieux vaut les prendre dans ces documents. Les sanctions ne feraient que nuire à la bonne marche des établissements.

M. le président. L'amendement n° 247, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéas 10 à 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Cet amendement vise à supprimer les alinéas 10 à 12, qui prévoient un mécanisme de sanctions des établissements de santé n’ayant pas respecté leurs engagements contractuels à l’égard de l’ARS. Cela va dans le sens de mon propos introductif.

Aux termes de l’alinéa 10, l’agence régionale de santé peut prononcer à l’encontre de l’établissement une pénalité « correspondant à une fraction du montant des produits versés par l’assurance maladie, proportionnée à l’ampleur et à la gravité des manquements constatés et dans la limite de 1 % de ces produits ».

Comme nous l’avons indiqué, nous sommes opposés à l’introduction d’une telle logique de contractualisation-sanction. À nos yeux, la mission de pilotage territoriale dévolue aux agences régionales de santé ne doit pas consister en une mission de contrôle des hôpitaux.

Certes, il serait évidemment irresponsable de laisser les hôpitaux sans contrôle ; il existe effectivement des failles dans la qualité et la sécurité des établissements que nous ne pouvons pas tolérer.

Mais nous considérons que le contrôle des établissements de santé ne doit pas être transféré aux ARS ; il doit continuer à relever de la compétence de la Haute Autorité de santé. Cette autorité administrative indépendante doit poursuivre la réalisation de ses trois grandes missions complémentaires : l’évaluation, la formulation de recommandations et les certifications et accréditations.

Tel est l’objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission sollicite le retrait de l’amendement n° 246 ; à défaut, l’avis serait défavorable.

En effet, l’amendement de la commission prévoit déjà que la Haute Autorité de santé établira les critères – c’est l’une des mesures proposées par nos collègues – et procédera aux consultations nécessaires.

Je crains que le fait d’associer les conférences médicales d’établissement, comme cela nous est suggéré, n’ait pour conséquence d’alourdir fortement le dispositif. Or, en matière d’évaluation de la qualité, il faut avant tout faire preuve de réactivité.

La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 167.

Les auteurs de cet amendement soulignent à juste titre les multiples mécanismes qui existent déjà en matière de contrôle des pratiques hospitalières. Néanmoins, les contrats prévus par l’article 36 peuvent à mon avis être vus comme une déclinaison des CPOM dont l’ARS assurera la cohérence et qui sont susceptibles d’apporter un complément de revenu aux établissements.

Enfin, l’adoption de l’amendement n° 247, qui vise à supprimer les mécanismes de sanction, aboutirait à déséquilibrer le dispositif prévu. La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. À mon sens, ces amendements ne sont pas en cohérence avec le dispositif que le Gouvernement veut instituer.

L’article 36 met en place une contractualisation avec les établissements afin de mieux diffuser les pratiques de qualité. Nous ne posons évidemment pas comme postulat qu’il y aurait des actes volontairement contraires à l’objectif de qualité. Mais il peut y avoir des négligences ou, tout simplement, des habitudes en contradiction avec la recherche de qualité.

Nous tenons compte des 211 expérimentations qui sont d’ores et déjà engagées dans les établissements et dont le comité de pilotage rassemble la Fédération hospitalière de France, la Haute Autorité de santé et les représentants des CME, soit l’ensemble des acteurs que vous souhaitez voir associés au dispositif. Votre demande – avoir des indicateurs objectivés pour définir les critères de qualité à atteindre – est donc déjà satisfaite. Les scores sont mis en place.

Faut-il en rester à ce qui a été la première étape, c'est-à-dire la démarche incitative ?

Selon un rapport de la mission sénatoriale d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de 2012, une démarche purement incitative sans possibilité de sanctions ne suffit pas. Et les différents acteurs que j’ai mentionnés et qui participent à ces expérimentations partagent cette analyse.

Il s’agit non pas de sanctionner d’emblée ceux qui n’atteignent pas les objectifs, mais de réfléchir aux moyens de les aider à y parvenir.

La sanction n’interviendrait qu’au terme d’un long processus. Il y aurait d’abord une contractualisation avec l’agence régionale de santé, afin d’identifier les étapes à franchir pour atteindre les objectifs fixés et de chercher les soutiens qui pourraient être apportés à l’établissement. C’est seulement une fois le contrat passé que des sanctions pourraient être prononcées si les objectifs n’étaient pas atteints.

Il n’y aurait donc pas une incitation immédiate et une sanction immédiate ; il y aurait une incitation immédiate et un processus d’accompagnement pouvant déboucher sur une sanction, notre but étant évidemment non pas la sanction, mais le respect par l’établissement de ses engagements contractuels.

J’émets donc un avis défavorable sur ces quatre amendements, qui soit sont déjà satisfaits, la Haute Autorité de santé, les fédérations hospitalières et les CME étant associées au dispositif, soit ne sont pas de nature à favoriser le processus tel que nous l’entendons.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote sur l’amendement n° 53.

Mme Catherine Génisson. Nous avons obtenu des précisions de la part de la commission et du Gouvernement.

Madame la ministre, si j’ai bien compris, on sanctionnera non pas le constat de dysfonctionnements, mais bien le fait pour un établissement de ne pas vouloir y remédier.

Mme Marisol Touraine, ministre. Absolument !

Mme Annie David. Mais enfin ! Aucun établissement ne refuse de remédier à des dysfonctionnements !

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Je remercie Mme la ministre de prendre toujours le temps de nous apporter des précisions sur les expérimentations en cours ; c’est important pour nos travaux.

J’adhère évidemment à la philosophie des mesures proposées et des réformes engagées. Mais, en tant que parlementaire, je constate un décalage entre les ambitions affichées et la réalité du terrain, décalage qui tient avant tout aux conditions concrètes de mise en œuvre du processus. Compte tenu de la toute-puissance des ARS, les sanctions ne tombent pas à l’issue d’un dialogue constructif sur les difficultés rencontrées par les établissements au quotidien !

Par ailleurs, le ciel n’est pas serein. En effet – et cela a commencé bien avant l’arrivée de ce gouvernement aux responsabilités –, les hôpitaux publics et les établissements publics de santé subissent depuis des années un travail de sape ; on leur demande toujours plus avec moins de moyens ! Dans ce contexte, ajouter des sanctions nous paraît contreproductif. Nous maintenons donc nos amendements.

Nous ne sommes pas dans la posture ou dans l’opposition frontale. Nous avons notre analyse, tout comme le Gouvernement a la sienne et les autres groupes ont la leur. Mais, selon nous, ce qui est envisagé ne correspond pas à la réalité.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Je fais miens les propos de notre collègue Laurence Cohen : ce qui est envisagé ne correspond à la réalité.

Madame la ministre, je vous remercie de nous apporter des précisions, mais il serait préférable de le faire lors de l’examen des textes en commission ; cela nous aiderait dans l’élaboration des amendements… Vos informations sur les expérimentations en cours sont très intéressantes, mais nous aurions apprécié d’en prendre connaissance lors des auditions.

Si les fédérations hospitalières nous interpellent pour déposer des amendements, c’est bien que des problèmes se posent. Et ce sont ces problèmes-là, ceux du terrain, que nous essayons de faire remonter. Nous devrions avoir ces discussions en commission, et non en séance plénière. Je m’étonne par exemple que vous parliez de « négligences ».

L’expérience montre – je suis moi-même membre du conseil de surveillance d’un petit hôpital de proximité et président de celui d’un centre hospitalier universitaire, ce qui me permet de bien connaître la situation des deux catégories d’établissements – qu’il y a un certain nombre de difficultés sur le terrain.

Avant d’en arriver aux sanctions, faisons déjà en sorte que les objectifs fixés dans les CPOM soient tenus. Et il est difficile de tenir des objectifs définis pour l’année en cours quand les moyens n’arrivent qu’en milieu ou en fin d’année ! Mais cela ne vous empêchera pas de considérer que, les objectifs n’étant pas tenus, les sanctions doivent être prononcées…

Cessons d’accabler tous ces établissements de santé, qui manquent déjà de moyens, d’équipes et de médecins, avec des nouvelles mesures administratives de contrôle de la qualité, de scoring… Les personnels passent leur temps à remplir des formulaires administratifs. Et quand il manque une ligne ou deux, on n’est plus dans les clous !

Encore une fois, avant d’instituer des sanctions, montrons l’exemple et favorisons la coordination avec ces établissements.

J’attire également votre attention sur les scores, madame la ministre. Certains services spécialisés très performants peuvent se permettre de choisir les patients à opérer et de récuser des malades pour réaliser de meilleurs scores. Et d’autres services, qui ont un nombre limité de patients – cela ne signifie pas pour autant qu’ils ne sont pas performants –, récusent moins de malades et ont de moins bons scores. Faisons attention : des malades sont sauvés parce que des équipes prennent des risques au détriment de leur score ! Et, dans le même temps, certains hôpitaux sélectionnent les malades.

Il faut donc veiller à ce que les critères de référence – et ils sont nécessaires – ne soient pas contreproductifs au regard de notre objectif commun : garantir la qualité des soins dans tous les équipements de santé.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Notre collègue René-Paul Savary pose la bonne question.

Pour ma part, je soutiens cet article. Nous ne pouvons effectivement pas nous contenter de ce qui figure dans les kiosques à journaux depuis hier ; il faut une évaluation précise des établissements de santé.

Mais les sanctions s’appliquent aux établissements. Et M. Savary vient de pointer la différence pouvant exister au sein d’un même établissement – plus un hôpital est grand, plus ses services sont nombreux – entre des services très performants et d’autres qui le sont moins.

Il faudra nous transmettre les résultats de l’expérimentation menée dans les établissements témoins que vous avez retenus. Mais on comprendrait mal qu’une sanction financière soit appliquée globalement à l’établissement parce qu’un ou deux services n’ont pas respecté les scores. On parle en effet de « scores » même si ce terme n’est pas très favorable en matière de résultats concernant les soins. Va-t-on appliquer cette mesure par service ou pour l’ensemble de l’établissement ? J’ai une inquiétude sur ce point, mais peut-être l’expérimentation en cours nous apportera-t-elle des solutions.

Je voterai cet article, madame la ministre, mais des explications devront nous être données à l’issue de cette première année.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Je comprends bien les interrogations qui sont soulevées. Je le répète, la volonté du Gouvernement n’est pas de mettre en place une démarche punitive. Sa volonté est que cette qualité soit valorisée, ce qui correspond à la demande de l’ensemble des fédérations, des acteurs et des professionnels de santé, et qu’elle soit intégrée dans les procédures d’évaluation des établissements.

Ne faisons pas comme si, aujourd’hui, cette procédure d’évaluation des établissements n’existait pas ! Nous ne sommes pas en train de passer d’une période où l’on n’analyse rien à une période où l’on analyserait tout. Ce n’est pas ce qui est proposé !Divers indicateurs existent d’ores et déjà aujourd’hui, et il s’agit de faire en sorte de les rassembler, de les agréger, afin de permettre une appréciation de l’engagement et des efforts réalisés.

Aujourd’hui, 10 % des établissements présentent des risques infectieux et 10 % des établissements présentent des risques médicamenteux. On ne peut pas se contenter de considérer ce taux de 10 %, car c’est à la fois peu et beaucoup. Il faut évidemment accompagner ces établissements pour déterminer ce qui, dans leur pratique, peut être amélioré. En cas d’amélioration, il y aura, au contraire, une valorisation financière. Il s’agit, par exemple, dans un tout autre domaine, de tenir compte des établissements dans lesquels la prise en compte et le soulagement de la douleur sont effectivement mis en avant.

Si ces indicateurs n’existaient pas aujourd’hui, je ne pourrais pas vous dire qu’il y a des risques médicamenteux dans 10 % des établissements ! La traçabilité de la douleur, la qualité de la tenue du dossier du patient, la date d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation – c’est un sujet sur lequel nous aurons l’occasion de revenir dans le projet de loi relatif à la santé, car ce courrier, qui est théoriquement obligatoire, n’est pratiquement jamais expédié sinon à des dates totalement aléatoires – sont des éléments essentiels pour le parcours de santé et le parcours de soins du patient.

M. René-Paul Savary. Cela existe !

Mme Marisol Touraine, ministre. Cette disposition existe, mais elle n’est pas encore appliquée. Les médecins traitants ne cessent de dire qu’ils se battent pour obtenir ces éléments. Donc, faisons en sorte que les établissements les mettent en œuvre.

M. Gilbert Barbier. Les services !

Mme Marisol Touraine, ministre. Non, pas les services ! Pour quelles raisons ? Parce qu’il appartient à la direction de l’hôpital de jouer son rôle de direction à l’égard des services dans lesquels cela ne se passe pas. Aucun directeur de service n’est responsable vis-à-vis de la Haute Autorité de santé ou vis-à-vis de l’Agence régionale de santé.

Pour en finir sur ce point, je souligne que c’est au niveau national que les scores et les indicateurs sont définis et que les sommes sont déboursées. Il n’appartient donc pas à l’Agence régionale de santé de dire, dans sa toute-puissance – je reprends votre formule, madame Cohen – que tel établissement remplit les critères et que tel établissement ne les remplit pas. La qualité et l’élément positif y seront identifiés nationalement. Ensuite, si nous constatons des dérapages, des contrats seront alors signés localement avec l’ARS, comme sont aujourd’hui signés des programmes de retour à l’équilibre.

C’est une démarche importante – je ne veux pas la minorer – dans la mesure où elle permet de rassembler, comme le recommandait d’ailleurs la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, dans son rapport de 2012, l’ensemble des politiques un peu disparates qui existent depuis un certain nombre d’années, afin de permettre une meilleure prise en compte de la qualité.

Les professionnels de santé, les représentants des fédérations, des conférences médicales d’établissement ou de certains mouvements hospitaliers que j’ai rencontrés m’ont tous dit : « N’appliquez pas uniquement la T2A, introduisez des éléments qualitatifs dans l’appréciation de ce qui se passe dans les hôpitaux. » C’est très exactement ce que nous faisons. Or vous me reprochez la mise en place de ces éléments qualitatifs au motif que cela va renforcer la logique financière qui s’applique aux hôpitaux. Pourtant, beaucoup d’acteurs – y compris de votre côté, madame Cohen – demandent que soient instaurés des critères qualitatifs afin de contrebalancer les critères purement comptables qui régissent la tarification à l’activité, ou T2A. J’entends donc vos propos, mais ne suis pas certaine de parfaitement les comprendre !

En tout cas, la démarche du Gouvernement est de casser une approche purement comptable et de favoriser les bonnes pratiques à partir de critères qui doivent être aussi objectifs que possible.

Mme Nicole Bricq. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je voudrais compléter le propos de Mme la ministre en précisant que l’on retrouve, à la page 244 des fiches d’évaluation, l’ensemble des incitations à l’amélioration de la qualité et les contrats d’amélioration des pratiques.

Pour autant, s’il est vrai que, depuis plusieurs années, la démarche de la qualité a été mise en place dans les établissements de santé – et elle doit être poursuivie –, cela ne veut pas dire que tous ceux qui y participent souscrivent aux propositions qui sont faites. Si c’était le cas, nous n’aurions pas reçu les propositions d’amendements qui ont été formulées par les fédérations hospitalières regroupées. Il ne s’agissait pas uniquement de la Fédération hospitalière de France, la FHF ; la FHF ainsi que la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs, la FEHAP, et la FHP, la Fédération de l’hospitalisation privée ont, ensemble, proposé certains des amendements que nous portons.

Si cette démarche de la qualité est une nécessité absolue, s’orienter à partir de là vers la démarche punitive me semble dangereux pour les établissements. Il vaudrait mieux continuer à mettre en place des incitations et faire en sorte que ceux qui ont véritablement la notion de qualité médicale – en particulier la Haute Autorité de santé – soient inclus dans ces démarches.

Je propose donc de voter l’amendement n° 53 de la commission, ce qui permettra que les autres amendements soient retirés ou n’aient plus d’objet.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Madame la ministre, nos amendements ne contredisent nullement la démarche de qualité que vous défendez. Nous sommes tout à fait favorables à l’introduction de critères de qualité, d’éléments de responsabilisation, etc.

Le problème est que la mesure financière que vous proposez s’apparente à un bonus-malus, qui va, selon nous, aggraver les choses. Ce n’est pas la bonne réponse à des problèmes qu’il faut traiter. Voilà la précision que je voulais apporter.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 53.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 167 n'a plus d'objet.

Madame David, maintenez-vous l’amendement n° 246 ?

Mme Annie David. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote sur l'amendement n° 246.

Mme Catherine Génisson. Je remercie Mme la ministre de son intervention qui nous a permis de mieux appréhender la question. Je voudrais néanmoins insister sur un point qui a été soulevé par notre collègue René-Paul Savary.

Un certain nombre d’établissements sélectionnent les patients pour les transférer vers d’autres établissements qui prennent le risque de les prendre en charge. Ce que l’on appelle « l’effet de gamme », c’est-à-dire la sélection des malades en fonction de leur pathologie et des traitements dont ils vont pouvoir bénéficier est un élément important à prendre en compte dans vos indicateurs. (M. Gérard Roche applaudit.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 246.

(L'amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Madame David, l’amendement n° 247 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 247.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 245 rectifié bis, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les établissements situés sur des territoires où les indicateurs renseignent un mauvais état de santé de la population bénéficient prioritairement de cette dotation.

La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Cet amendement vise à mettre en place une incitation financière, sous la forme d’une dotation compensatoire, en faveur des établissements qui répondraient à un objectif « d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins », « afin de tempérer les effets inflationnistes de la T2A » sans pour autant remettre en cause le principe de cette dernière.

Ainsi, il s’agira encore de nouveaux critères d’évaluation, lesquels, additionnés, aboutiront à un « score » – on vient de l’évoquer – qui déterminera l’éligibilité des établissements à quelques moyens supplémentaires.

Or ce qui a nui à la qualité et à la sécurité des soins dispensés dans les hôpitaux publics est précisément la T2A et la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Les restructurations imposées dans les hôpitaux publics se poursuivent – force est de le constater –, les plans d’économies remettent parfois en cause l’accès aux soins.

Les hôpitaux asphyxiés par l’augmentation de leur dette sont souvent menacés de cessation de paiement. C’est pourtant dans ce contexte que vous voulez instaurer une prime à la « qualité et à la sécurité des soins » pour les établissements qui, grosso modo, se débrouillent au mieux avec le peu qu’ils ont.

Nous regrettons pour notre part que les critères que vous retenez ne s’inspirent pas de l’objectif originel qu’est le droit à la protection de la santé pour tous nos concitoyens. Il faudrait pourtant partir des inégalités de santé existantes pour établir le besoin de compensation et de péréquation et, in fine, faire respecter ce droit.

En effet, les établissements situés dans des zones où l’état sanitaire de la population est préoccupant souffrent d’autant plus de « la diète HPST ».

La région Nord-Pas-de-Calais n’échappe pas à cette situation et se situe même plutôt en première ligne.

Je rappelle que le territoire de santé Lens-Hénin est classé dernier sur 348 territoires de santé et que le département du Pas-de-Calais connaît dans certains secteurs une surmortalité pouvant aller jusqu’à 70 % par rapport à la moyenne nationale. L’accès à l’information, à la prévention et le recours aux soins sont largement tributaires du niveau social des personnes. Or les revenus y sont inférieurs de 20 % à ceux de la France métropolitaine. Le taux de chômage reste supérieur de trois points à la moyenne nationale – et même de dix points pour les moins de vingt-cinq ans – et, selon l’INSEE, à âge identique, une personne en situation de pauvreté effectue 2,5 consultations de moins par an que les autres. Les soins – c’est d’ailleurs le constat qui est fait dans le projet régional de santé – y sont nettement plus tardifs. Beaucoup trop de patients arrivent « cassés » à l’hôpital public. Mais cette situation ne semble pas prise en compte actuellement dans la tarification alors que les établissements n’ont pas la possibilité – c’est un constat juste qui a été fait – de choisir leurs patients. Ils sont alors pénalisés.

La région Nord-Pas-de-Calais, qui a besoin d’un renforcement des moyens publics au regard des critères sanitaires objectifs, demeure au contraire sous-dotée, et le maillage sanitaire existant est constamment menacé en dépit de la qualité et de la sécurité des soins ou encore des économies réalisées.

Je pourrais, si j’en avais le temps, citer un certain nombre d’exemples.

En conclusion, afin d’agir véritablement sur les inégalités d’accès aux soins, nous vous proposons, par cet amendement, de déclarer prioritairement éligibles aux compensations financières les établissements situés dans des zones où les indicateurs de santé font état d’un mauvais état de la population.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à mettre en place des programmes d’amélioration de la qualité des soins dans les zones où la santé de la population est la plus dégradée. Pour ma part, j’y suis favorable pour les raisons qui viennent d’être exposées par M. Watrin.

Les programmes visés par l’article 36 ont vocation à s’appliquer partout où ils sont nécessaires, sans qu’il soit besoin de définir des zones d’action exclusive. Il est dans la nature même du dispositif que, là où les besoins sont plus importants en termes de santé, les ARS mettent en place davantage de programmes pour améliorer la qualité des établissements. C'est du moins la lecture que nous faisons du dispositif. L’objectif que vous souhaitez voir atteindre, monsieur Watrin, me semble donc pris en compte.

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat, mais elle entendra avec intérêt l’avis de Mme la ministre.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Monsieur Watrin, vous avez mis en avant un thème qui, je le sais pour avoir eu souvent l’occasion d’en discuter avec vous, vous est cher. Je comprends votre préoccupation quant à la nécessité de prendre en compte les territoires dans lesquels l’état de santé général de la population est plus dégradé que celui de la moyenne des Français.

Néanmoins, il ne faut pas établir de lien entre la qualité d’un établissement hospitalier et les difficultés sanitaires de la population locale. Ce qui compte réellement, c'est la qualité de la prise en charge. Ce n’est pas parce qu’une population présente des risques plus importants que la procédure de prise en charge est de moins bonne qualité.

Sur la nécessité de mettre en place des projets de santé publique renforcés dans ces territoires, je suis d’accord avec vous : c'est une évidence, il faut davantage d’interventions et d’actions. Mais, je le redis, la qualité des établissements de santé n’est pas liée à l’état de santé de la population.

Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, je serai obligée d’y donner un avis défavorable. Il n’y a pas de raison de concentrer des aides à la qualité sur les établissements situés dans les territoires plus défavorisés sur le plan sanitaire, car cela pourrait aboutir à minorer les efforts réalisés ailleurs.

M. le président. La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

M. Dominique Watrin. Je suis d’accord avec Mme la ministre : la qualité doit évidemment être un objectif essentiel dans tous les établissements de santé, de même que la sécurité.

Cela dit, l’article 36 introduit une forme de modulation, de péréquation. C'est bien, me semble-t-il, l’article du texte dans lequel on peut tenir compte des inégalités territoriales de santé, afin que cette modulation permette aux territoires concernés, dans lesquels les établissements de santé sont confrontés à des difficultés spécifiques, de bénéficier de davantage de moyens pour remplir leurs objectifs de qualité et de sécurité.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

M. Jean-Louis Tourenne. Je voterai cet amendement. Je ne sais pas sous quelle forme et selon quelles modalités un tel dispositif peut être applicable, mais affirmer notre volonté d’apporter des moyens complémentaires pour la prévention, la sensibilisation aux problèmes de santé et l’information dans les régions défavorisées, où l’état de santé de la population est plus fragile qu’ailleurs, non seulement aux hôpitaux, mais à l’ensemble de la zone, me paraît de bon aloi. C'est, en tout cas, selon moi, un message politique qu’il nous faut lancer.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 245 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 36, modifié.

(L'article 36 est adopté.)

Article 37

I. – Après l’article L. 6111-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6111-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6111-3-1. – I. – Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés qui contribuent, par des coopérations avec les structures et professionnels de médecine ambulatoire et avec les établissements et services médico-sociaux, à l’offre de soins de premier recours dans les territoires qu’ils desservent. Ils permettent aux patients qui s’adressent à eux d’accéder à des consultations spécialisées, dans le cadre des coopérations qu’ils développent, et assurent, en cas de nécessité, l’orientation des patients vers des structures dispensant des soins de second recours.

« II. – Les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine. Ils n’exercent pas d’activité de chirurgie ou d’obstétrique.

« Le volume de leur activité de médecine n’excède pas un seuil défini dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« III. – Pour chaque région, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur proposition du directeur de l’agence régionale de santé, la liste des hôpitaux de proximité au regard des besoins de la population et de l’offre de soins dans la région.

« IV. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article, notamment les modalités de révision de la liste mentionnée au III. »

II. – Après l’article L. 162-22-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-8-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-8-2. – Par dérogation à l’article L. 162-22-6 du présent code, les activités de médecine exercées par les hôpitaux de proximité mentionnés à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique bénéficient d’un financement mixte sous la forme de tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 du présent code et d’une dotation forfaitaire, dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. »

III. – Pour l’année 2015, et par dérogation à l’article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale, la part des frais d’hospitalisation prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine exercées par les établissements de santé relevant, avant la publication de loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, des règles applicables aux hôpitaux locaux au sens de l’article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la publication de la même loi, est incluse dans la dotation annuelle de financement mentionnée à l’article L. 174-1 du code de la sécurité sociale et comprise dans l’objectif défini à l’article L. 174-1-1 du même code. Le montant de cette dotation est modulé en fonction de l’activité de médecine de l’établissement, mesurée par les données mentionnées à l’article L. 6113-7 du code de la santé publique.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Mme Laurence Cohen. L’article 37 est consacré aux hôpitaux de proximité, qui regroupent les anciens hôpitaux locaux et les établissements ayant un profil similaire, c’est-à-dire ceux qui assurent une activité de médecine, mais qui ne font pas de chirurgie, de radiothérapie, de réanimation, de soins intensifs, d’IRM ou de dialyse. Il en existe 348 sur notre territoire et chacun d’entre eux joue un rôle structurant dans l’accès aux soins.

L’objectif de cet article est de rapprocher les modes de financement de ces deux types d’établissements. Les anciens hôpitaux locaux étaient financés par une dotation globale appelée « dotation annuelle de financement ». Ils doivent basculer vers la T2A au 1^er mars 2015 en vertu de la loi HPST, qui a supprimé la catégorie des hôpitaux locaux.

La Cour des comptes évoque le risque d’une fragilisation importante de ces établissements si le changement de financement est appliqué, car le niveau de recettes sera bien moins important avec la T2A, compte tenu des caractéristiques de ces établissements et de leur rôle. En effet, du fait de leur faible volume d’activité, l’équilibre financier est particulièrement difficile à atteindre pour ces établissements. D’ailleurs, près de 65 d’entre eux sur 285 sont déficitaires.

C’est à la même conclusion que parvenaient le président Milon et notre ancien collègue Jacky Le Menn dans leur rapport d’information de 2012 sur le financement des établissements de santé. Ils démontraient combien ces établissements seraient touchés de plein fouet par les effets pervers, déjà constatés, de la T2A.

Pour les hôpitaux de proximité, la Cour des comptes suggère un financement mixte – idée reprise dans cet article –, composé d’une part fixe, destinée à assurer la viabilité de l’établissement, et d’une part variable, liée à l’activité.

Vous connaissez, madame la ministre, notre avis sur la T2A et sur sa logique à nos yeux mortifère pour le bon fonctionnement des établissements et la prise en charge des patients. Nous proposons donc la suppression de l’article 36.

Depuis plusieurs années, et particulièrement depuis la mise en œuvre de la T2A, les hôpitaux réduisent leurs déficits aux prix d’importantes suppressions d’emplois. C'est la raison pour laquelle nous proposons deux mesures.

D’abord, nous demandons la suppression progressive de la taxe sur les salaires, qui est profondément injuste et improductive. Elle constitue une charge supplémentaire représentant de 10 % à 12 % des dépenses du personnel, soit environ 25% de l’ensemble des ressources hospitalières.

Ensuite, nous considérons qu’il convient d’ouvrir aux hôpitaux la possibilité de récupérer la TVA sur les investissements, comme c'est le cas pour les établissements et cliniques privés. Ce serait donc une mesure de justice.

Voilà des propositions alternatives qui devraient nous permettre d’en finir avec la logique de la T2A.

En attendant, nous nous abstiendrons sur cet article parce qu’il prévoit un financement mixte.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

M. Yves Daudigny. Je souhaite remercier le Gouvernement et plus particulièrement vous, madame la ministre, de nous proposer cet article 37 et je me réjouis à l’avance de sa probable adoption dans quelques instants.

Les objectifs sont très clairs : la loi HPST de 2009 ayant supprimé la classification des établissements hospitaliers, il s’agit de redonner un statut aux établissements qualifiés avant cette date d’établissements locaux et, plus important encore, d’assurer et de pérenniser leur financement, pour faire en sorte qu’ils ne soient pas sanctionnés par une application stricte et unique de la T2A.

Cette disposition concourra à un meilleur maillage de notre territoire en établissements d’accueil de proximité. Je veux dire ici combien, dans la ruralité – par cette expression, je désigne évidemment les territoires que je connais le mieux et que je représente dans cette assemblée –, la disposition contenue dans l’article 37 va être appréciée.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je tiens à m’exprimer sur l’article 37 parce qu’il s’inscrit dans la lignée d’une des propositions du rapport d’information que j’avais fait avec notre excellent ancien collègue Jacky Le Menn. J’en profite d’ailleurs pour demander à ses amis de lui transmettre mes amitiés et de lui dire combien nous regrettons l’expérience extrêmement intéressante qu’il nous apportait.

Mme Nicole Bricq et M. Yves Daudigny. Merci !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Nous avions fait cette proposition au nom de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, constituée au sein de la commission des affaires sociales. Dans notre rapport, déposé le 25 juillet 2012, nous insistions sur la nécessité de suspendre le passage à la T2A pour les hôpitaux locaux et de lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements dans le système de santé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a donné un délai aux hôpitaux locaux pour appliquer la tarification à l’activité. Fixée alors au 1^er avril 2012, l’échéance a ensuite été reportée au 1^er mars 2013 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, puis au 1^er mars 2015 par la loi suivante.

Souvent appelés « hôpitaux locaux », alors que la loi HPST a supprimé les différentes catégories d’établissements, les anciens hôpitaux ruraux connaissent en effet une situation particulière : généralement de petite taille, ils ne disposent pas aisément de l’ensemble des moyens techniques et humains nécessaires au codage et à l’intégration dans la logique du financement à l’activité.

Ces établissements seront évidemment touchés de plein fouet par certains effets pervers actuels de la T2A. Situés dans des bassins de population vieillissante et déclinante en nombre, ils ne peuvent pas augmenter leur volume d’actes ; surtout, ils développent principalement une activité médicale comprenant peu ou ne comprenant pas d’actes chirurgicaux ou obstétricaux. Or la T2A, nous le savons tous, favorise aujourd’hui les actes techniques plus que le temps médical ou soignant.

Ces établissements rendent pourtant un véritable service public de proximité, souvent dans le domaine de la gériatrie. Ils constituent donc une articulation précieuse entre la médecine de ville et les établissements hospitaliers, d’autant que les praticiens libéraux y effectuent régulièrement des vacations.

Le mode de financement des hôpitaux locaux doit donc également s’inscrire dans la problématique de l’inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire. Premier recours hospitalier, ils peuvent servir d’appui, de référent, et stabiliser l’installation de praticiens en libéral.

Le maintien d’une structure publique de soins doit naturellement être justifié par un intérêt médico-économique, et les hôpitaux locaux doivent trouver une place originale dans le système de santé, en étant complémentaires, d’une part, de la médecine de ville et, d’autre part, de l’établissement de santé plus éloigné mais disposant d’un plateau technique complet.

Dans ce contexte, nous estimions, dans le cadre de notre rapport, que le passage de ce type d’établissement à la T2A ne semblait pas adapté, le risque de la déstabilisation étant trop important au regard du service public qu’ils peuvent rendre sur le territoire.

Voilà pourquoi la commission est favorable à l’adoption de l’article 37.

M. le président. L'amendement n° 170, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Alinéas 2, 3, 5 et 8

Remplacer le mot :

hôpitaux

par les mots :

établissements de santé

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. L’article 37 crée un statut d’hôpital de proximité pour les établissements de santé, publics comme privés, exerçant une activité de médecine, à l’exclusion de la chirurgie et de l’obstétrique.

L’utilisation du terme « hôpitaux de proximité » nous semble restrictive et susceptible d’exclure les établissements d’hospitalisation à domicile. C’est la raison pour laquelle nous suggérons de remplacer le terme « hôpitaux » par celui d’« établissements de santé ».

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement prévoit la possibilité pour les structures d’hospitalisation à domicile d’être reconnues comme hôpitaux de proximité.

Il nous semble qu’il s’agit plutôt d’un amendement d’appel, sur lequel l’avis du Gouvernement nous sera précieux.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Je comprends la préoccupation portée par cet amendement. Je veux d’abord dire que la rédaction de l’article n’exclut pas l’hospitalisation à domicile de son dispositif puisqu’il s’agit de financer des hôpitaux de proximité quels que soient leur statut et la forme de leur activité. De ce point de vue, l’amendement est satisfait.

Les structures d’hospitalisation à domicile seront-elles intégrées immédiatement ? Comme vous le savez sans doute, madame la sénatrice, en ce moment, des travaux sont menés avec les établissements et avec leur fédération nationale sur la nouvelle tarification des activités d'hospitalisation à domicile. Il faut d'abord que ce travail soit achevé pour que nous puissions voir comment la tarification telle qu’elle fonctionne aujourd’hui pourrait être élargie aux établissements d’hospitalisation à domicile, dont la tarification est en cours de définition.

Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement, qui pourrait d’ailleurs être retiré, car, en tout état de cause, l’article 37 ne met pas à l’écart les établissements d’hospitalisation à domicile.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la ministre, il s'agit effectivement d’un amendement d’appel, qui permet d’évoquer le sujet de l'hospitalisation à domicile.

On voit bien que les établissements de proximité correspondent à la réalité des territoires.

Dans les territoires ruraux vieillissants, il faut d’abord un service de médecine spécialisé en gériatrie. D’autres services annexes associés doivent pouvoir intervenir : service d'hospitalisation à domicile – avec tarification hospitalière – ou, quand le malade est à domicile et selon l'état de gravité de sa pathologie, service de soins infirmiers à domicile – SSIAD –, unité de soins palliatifs… Le projet de loi relatif à la santé conduira à une évolution de ces services puisque l’aide à domicile comportera une partie sanitaire et une partie médico-sociale.

Madame la ministre, il faut une vraie ouverture de l'hôpital à travers ce type de services – je crois, du reste, que cette ouverture correspond à votre volonté. En effet, soit le malade souffre de pathologies lourdes qui nécessitent une hospitalisation à domicile, soit il va un peu mieux, mais le coût de sa prise en charge est parfois trop lourd pour le SSIAD, contraint par le prix de journée. Certains SSIAD doivent ainsi choisir leurs patients en fonction de leur pathologie, parce qu’il y a des pathologies qu’ils ne peuvent pas assumer.

Il faut donc qu’existe une certaine fluidité. Le malade « bouge » en fonction de sa pathologie et de son évolution : il suit un parcours.

Sur ces questions, des solutions vraiment intéressantes peuvent être trouvées pour conforter les hôpitaux de proximité, à un coût raisonnable, qui permettent notamment de maintenir davantage les patients à domicile. En particulier, il est important de prendre en compte la volonté des personnes en fin de vie.

C'est pour débattre de cette question que nous avons déposé cet amendement d'appel. Nous pouvons maintenant envisager de le retirer… Mais je laisse à ma collègue Catherine Procaccia le soin de le faire ! (Sourires.)

M. le président. Madame Procaccia, partagez-vous l’intention de votre collègue ?

Mme Catherine Procaccia. Madame la ministre, , vous nous avez apporté des précisions, comme M. le rapporteur général le souhaitait. Nous notons que les établissements de santé ne sont pas exclus du dispositif et nous comprenons qu’il faille attendre l’aboutissement des discussions en cours.

Obtenir des précisions et les voir figurer au compte rendu de nos travaux, tel était le but de notre amendement. Nous pouvons donc, maintenant, le retirer.

M. le président. L'amendement n° 170 est retiré.

Je mets aux voix l'article 37.

(L'article 37 est adopté.)

Article 37 bis (nouveau)

I. – L’État peut autoriser, pour une durée de trois ans et à titre expérimental, le financement par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique de dispositifs améliorant le parcours du patient et optimisant les prises en charge hospitalières sur la base d’un appel à projets national.

À cet effet, l’État peut autoriser, par dérogation à l’article L. 6111-1 du même code, les établissements de santé à proposer à leurs patients une prestation d’hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation.

L’établissement de santé peut déléguer la prestation à un tiers par voie de convention.

II. – Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations, notamment les conditions d’accès et les critères d’éligibilité des patients au dispositif prévu par l’expérimentation, les caractéristiques de l’appel à projets national, les conditions de choix et de conventionnement des tiers pour la réalisation de la prestation d’hébergement, ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation en vue d’une éventuelle généralisation.

Le contenu de chaque projet est défini par un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des établissements de santé retenus pour participer à l’expérimentation au vu des résultats de l’appel à projets national et après avis des agences régionales de santé concernées.

III. – Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement. – (Adopté.)

Article 38

I. – Après l’article L. 1435-4-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1435-4-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 1435-4-3. – I. – Les agences régionales de santé peuvent conclure avec un médecin conventionné, régi par les articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire en application duquel il perçoit une rémunération forfaitaire lorsqu’il interrompt son activité médicale pour cause de maternité ou de paternité sans bénéficier de la prestation partagée d’éducation de l’enfant prévue à l’article L. 531-4 du même code.

« Le praticien territorial de médecine ambulatoire s’engage pendant une durée fixée par le contrat, qui ne peut être inférieure à trente-six mois et supérieure à soixante-douze mois :

« 1° À respecter les tarifs opposables ou, lorsqu’il est autorisé à pratiquer des honoraires différents des tarifs conventionnels, à limiter ses dépassements d’honoraires ;

« 2° À exercer une activité médicale libérale dans une zone définie par l’agence régionale de santé et caractérisée, pour la spécialité qu’il exerce, par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ;

« 3° À se faire remplacer pendant toute la période de cessation de son activité en cas d’interruption pour cause de maternité ou de paternité ;

« 4° À ne pas être lié par un contrat de praticien territorial de médecine générale mentionné à l’article L. 1435-4-2 du présent code.

« II. – Le contrat prévoit des engagements individualisés qui peuvent porter sur les modalités d’exercice, des actions d’amélioration des pratiques, des actions de dépistage, de prévention et d’éducation à la santé et des actions destinées à favoriser la continuité de la coordination des soins et la permanence des soins.

« III. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article, notamment les règles limitant les dépassements d’honoraires des médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents des tarifs conventionnels. »

II. – Un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire ne peut être conclu que par un médecin dont l’installation en cabinet libéral dans une zone mentionnée au 2° du I de l’article L. 1435-4-3 du code de la santé publique est postérieure au 31 décembre 2014.

M. le président. L'amendement n° 155 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin et Esnol, Mme Laborde, M. Fortassin, Mme Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. L’alinéa 8 dispose que le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire, destiné aux médecins libéraux, prévoit des engagements individualisés, qui peuvent porter, à la demande des agences régionales de santé, sur les modalités d'exercice, sur des actions d'amélioration des pratiques, sur des actions de dépistage ou encore de prévention. Ces engagements risquent de nuire à l'attractivité du dispositif.

Notre système de santé ambulatoire est fondé sur une politique conventionnelle, discutée avec les représentants de la corporation, qui signent des accords. Bien entendu, ces représentants sont quelque peu irrités par le fait que l'on puisse intervenir directement auprès d'un certain nombre de praticiens et discuter avec eux pour leur faire signer des contrats individualisés, comportant un certain nombre d’engagements, notamment sur les dépassements d'honoraires.

C'est la raison pour laquelle je propose la suppression de l’alinéa 8.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les ARS auront une large marge d’appréciation pour juger des engagements qu’elles peuvent demander sans nuire au dispositif.

Je note, par ailleurs, que la Cour des comptes est très réservée quant à l’octroi d’avantages aux praticiens lorsque les contreparties sont insuffisantes, ce qui est, selon elle, souvent le cas.

Dès lors, la commission ne considère pas qu’il soit utile de supprimer l’alinéa 8 et émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. L’avis du Gouvernement est défavorable.

Nous parlons ici de dispositifs qui permettront à de jeunes médecins spécialistes de s'installer dans des territoires sous-dotés en médecins. Que fait-on pour les inciter à venir ? On leur propose une couverture sociale renforcée par rapport à celle qui existe pour les autres professionnels de santé. En particulier, on propose aux jeunes femmes médecins une couverture maternité nettement meilleure.

Tous les généralistes, hommes et femmes, qui ont opté pour le bénéfice d’un tel dispositif reconnaissent que cette couverture sociale améliorée est l’élément qui les a amenés à faire le choix de s'installer dans ces territoires.

Les professionnels de santé et leurs représentants sont-ils opposés au dispositif proposé ? Non.

Les objectifs que l'on demande aux jeunes médecins d’atteindre sont-ils nouveaux ? Non. Les praticiens territoriaux de médecine générale se sont vu proposer les mêmes, sans que cela pose aucune difficulté.

La pratique conventionnelle est-elle remise en cause ? Nullement. D'ailleurs, aucun acteur n’a émis une telle idée.

Enfin, je veux dire à M. le rapporteur général que la Cour des comptes ne s'est pas prononcée sur ce dispositif, qui va exactement dans le sens qu’elle appelle de ses vœux. En effet, la haute juridiction a contesté, notamment, le fait que l'on baisse les cotisations sociales des médecins ou qu’on les en exonère, qu’on leur accorde des avantages – en termes, par exemple, d'objectifs de santé publique – sans contrepartie en matière d'installation dans les territoires désertifiés. Or l’article 37 a précisément pour objet de prévoir une telle contrepartie. Nous répondons donc à l'ensemble des préoccupations qui ont été exprimées.

Très concrètement, le système des praticiens territoriaux de médecine générale fonctionne puisque, parmi les 400 postes que nous avons ouverts, près de 350 seront pourvus d'ici à la fin du mois de décembre, et les autres le seront dès janvier ou février prochains.

Je suis certaine que les habitants des territoires désertifiés se réjouiront de voir s'installer prochainement près de chez eux des médecins spécialistes, sachant combien il est parfois difficile d'obtenir un rendez-vous dans des délais raisonnables auprès de ceux qui exercent dans les alentours, mais parfois assez loin de leur domicile.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Bien sûr, les pratiques de certains médecins peuvent être discutées. Mais ne serait-il pas préférable, madame la ministre, qu’elles le soient avec les représentants élus des médecins, avec leurs syndicats ?

Ce qui me pose un problème, c’est que l’on essaie, petit à petit, de détacher en quelque sorte un certain nombre de praticiens de l’ensemble de la profession, en les faisant bénéficier de dispositions particulières. Je crois qu’il faut plutôt discuter avec la profession de manière globale.

Tel est le sens de mon amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 155 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 38.

(L'article 38 est adopté.)

Article 39

Après l’article L. 1435-4-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1435-4-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 1435-4-4. – I. – Les agences régionales de santé peuvent conclure avec un médecin conventionné, régi par les articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale et spécialisé en médecine générale, un contrat en application duquel il perçoit une rémunération complémentaire aux revenus de ses activités de soins exercées en qualité de médecin généraliste. La durée du contrat, qui est fixée par ce dernier, ne peut être inférieure à trente-six mois et supérieure à soixante-douze mois.

« Le médecin bénéficie de cette rémunération s’il satisfait à l’ensemble des conditions suivantes :

« 1° Exercer dans un territoire isolé ;

« 2° Avoir une activité marquée par une forte saisonnalité ;

« 3° Avoir un revenu tiré de son activité régie par les mêmes articles L. 162-5 et L. 162-14-1 inférieur à un seuil fixé par rapport au revenu moyen pour la même spécialité ;

« 4° Respecter les tarifs opposables ;

« 5° Ne pas bénéficier du dispositif mentionné à l’article L. 1435-4-2 du présent code.

« II. – Le contrat prévoit des engagements individualisés qui peuvent porter sur des actions de prévention, des actions destinées à favoriser l’accès aux soins, la continuité de la coordination des soins ou la permanence des soins ainsi que sur des actions de collaboration auprès d’autres médecins et de formation en faveur d’étudiants ou d’internes en médecine comme de professionnels non médicaux.

« III. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article, notamment les critères caractérisant le territoire isolé, liés à sa situation géographique et à la densité de population des zones dans lesquelles exercent les médecins qui y sont installés, les modalités de cumul avec les mesures prévues au 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, ainsi que le seuil de revenu mentionné au 3° du I du présent article. »

M. le président. L'amendement n° 158 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Compte tenu de ce qui vient de se passer, je retire mon amendement, monsieur le président. (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 158 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 39.

(L'article 39 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 39

M. le président. L'amendement n° 248, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-... – Dans un délai de trois mois à compter de la délivrance de leur diplôme d’État de docteur de médecine, les médecins désireux d’exercer leurs fonctions à titre libéral en font la déclaration auprès de l’agence régionale de santé de la région dans laquelle ils souhaitent exercer. Ils doivent s’installer pour une durée au moins égale à deux ans dans un territoire isolé où l’offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population.

« Le premier alinéa précédent s’applique également aux médecins titulaires des titres de formation mentionnés à l’article L. 4131-1 et à ceux mentionnés à l’article L. 4131-1-1, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. »

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Au 1^er janvier 2009, selon l'INSEE, la France comptait 101 667 médecins généralistes et 107 476 médecins spécialistes. Pourtant, en 2012, les agences régionales de santé estimaient à 2,3 millions le nombre de personnes vivant dans 643 zones identifiées comme « en difficulté » ou « fragiles » en termes d'accès aux soins.

En effet, les médecins sont inégalement répartis sur le territoire. À titre d'exemple, on compte 419 médecins pour 100 000 habitants en région PACA, contre 260 pour 100 000 en région Picardie.

L'accès aux soins est donc difficile pour de nombreux Français, notamment en termes de temps de parcours. Selon une étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – DREES – parue en 2011, 600 000 personnes mettent plus de quinze minutes pour se rendre chez un généraliste, 20 % des personnes résidant en Corse, dans le Limousin, en Bourgogne ou en Auvergne doivent faire plus de trente minutes de trajet pour consulter un spécialiste et 31 % des femmes âgées de quinze à quarante-neuf ans résidant en Corse ou dans le Limousin mettent plus de quarante-cinq minutes pour rejoindre une maternité.

Et ce phénomène tend à s'accentuer. Dans la même étude, la DREES estimait que, d’ici à 2030, le nombre de médecins allait diminuer de 25 % en zones rurales et de 10,5 % en zones périurbaines.

Dans ce contexte, il est important d'agir avec force pour garantir le respect de l'accès aux soins pour toutes et tous sur l'ensemble du territoire national.

En outre, rappelons qu'il ne s'agit pas seulement de garantir le droit à la santé : il s’agit également de redynamiser nos territoires ruraux ou de montagne, l'accès à des soins de qualité et de proximité constituant un élément essentiel d'attractivité et de dynamisme local.

C’est pourquoi, au-delà des mesures incitatives qui sont présentées et que nous venons d’adopter, nous proposons une mesure plus coercitive, consistant à obliger tout médecin qui souhaite s'installer à titre libéral à l'issue de sa formation à rejoindre, pour une durée minimale de deux ans, un secteur géographique souffrant d'un nombre insuffisant de médecins.

Cette mesure est issue des travaux de l'Association nationale des élus de la montagne, l’ANEM, et figure dans la proposition de loi visant à garantir un accès aux soins égal sur l'ensemble du territoire, ainsi que dans une proposition de loi déposée à l'Assemblée nationale par nos collègues de l’ANEM, dont Frédérique Massat ou encore François Brottes, et visant à garantir un égal accès aux soins des citoyens en tout point du territoire.

Le coût, pour la collectivité nationale, des études de médecine étant estimé, en moyenne, à 200 000 euros, celle-ci est en droit d'attendre de leur part un acte de solidarité, à savoir, pour ceux qui souhaitent s’installer à titre libéral, leur installation provisoire dans un secteur sous-médicalisé. Compte tenu de la discussion à laquelle ce sujet a donné lieu en commission, j’insiste sur ce caractère provisoire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’amendement vise à instaurer une obligation de service de deux ans dans une zone sous-dense pour les jeunes diplômés désirant exercer à titre libéral.

La question a été soulevée à de nombreuses reprises. Cela étant, l'application immédiate d’une mesure allant en ce sens ne paraît pas opportune. La commission sollicite donc le retrait de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Madame la sénatrice, nous débattons de ce point depuis au moins deux ans !

Le Gouvernement a fait le choix de pousser à leur maximum toutes les modalités incitatives.

Comme je n’ai de cesse de le répéter depuis deux ans, car la démarche est parfois faussement interprétée, il ne s’agit pas ici d’incitation financière, même si les dispositifs peuvent comporter des éléments de cette nature. Le but est de renforcer l’attractivité du mode d’exercice de la médecine dans les zones visées.

D’où le déploiement volontariste des maisons de santé, dont nous aurons multiplié par quatre le nombre en deux ans. Cela fonctionne, tout comme fonctionne le dispositif des praticiens territoriaux de médecine générale, qui va désormais concerner tous les praticiens territoriaux de médecine ambulatoire, dispositif qui offre aux bénéficiaires un niveau garanti de couverture sociale.

J’ai également développé les contrats d’engagement de service public, qui sont des bourses offertes à des étudiants – il s’agit certes là d’un avantage financier – en échange d’une installation dans les secteurs sous-dotés. Ce dispositif, qui n’existait pas auparavant, produit des résultats. J’ai fixé un objectif de 1 500 contrats signés d’ici à 2017. Nous l’atteindrons, puisque nous en sommes à 881 contrats en 2014. Près de 300 nouveaux contrats ont été conclus cette année, et 76 avec des étudiants en odontologie, car nous avons aussi besoin de dentistes.

Cette logique me semble donc porter ses fruits. Évidemment, je ne prétends pas que nous soyons parvenus au but, mais une dynamique est engagée. Pour la première fois depuis des années, on peut considérer que la situation de ces territoires évolue !

Je précise que près de la moitié des médecins souscrivant au dispositif des praticiens territoriaux de médecine générale effectuaient précédemment des remplacements, ce qui démontre la pertinence de notre logique de sécurisation de l’installation. Ainsi de jeunes médecins jusqu’alors remplaçants sont-ils prêts à « planter leur tente » plus durablement, si je puis m’exprimer ainsi, à s’installer sur un territoire leur offrant un environnement sécurisé. Cela ne signifie pas qu’ils toucheront plus d’argent ; du reste, ce n’est pas ce qui les intéresse ! Au fond, ils souhaitent simplement être protégés contre les risques qu’ils associent, de manière objective ou subjective, à l’installation.

C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je vais répéter ce que j’ai déjà eu l’occasion d’expliquer en commission, recoupant ainsi l’intervention de Mme la ministre.

Effectivement, nous évoquons ce sujet depuis maintenant plusieurs années. Nous en avions longuement débattu avec François Autain à l’occasion de l’examen de la loi HPST, mais aussi, comme je l’ai rappelé en commission, avec un sénateur centriste, qui avait proposé un amendement se rapprochant sensiblement de cet amendement n° 248.

Mme la ministre a énuméré les différentes mesures mises en œuvre depuis plusieurs années : maisons de santé, bourses, etc.

Je précise, à cet égard, que le système de bourse avait été créé dans le cadre de la loi HPST, mais la ministre de l’époque, malgré son accord sur le dispositif, n’avait pas réussi à obtenir les financements correspondants. Il s’agit là d’un autre problème, que la ministre actuelle est parvenue à surmonter, et nous disposons donc des financements permettant cette installation de médecins dans les zones sous-denses.

Madame David, je regrette de devoir vous le dire, mais c’est ainsi que je le ressens : votre proposition revient à une sorte de service du travail obligatoire, un STO !

Mme Nicole Bricq. C’est coercitif !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Parce que les études de médecine coûtent cher à l’État, les jeunes qui suivent ce cursus devraient rendre à l’État ce que celui-ci leur a donné !

Mme Laurence Cohen et M. Dominique Watrin. Et les enseignants ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Le système n’est pas le même ! Les enseignants sont salariés de l’éducation nationale ; les médecins ne sont salariés ni de la sécurité sociale ni de l’État.

Nous pourrions envisager de changer la nature du contrat dès le début des études de médecine, en expliquant à ceux qui s’engagent dans cette voie qu’ils seront par la suite salariés de l’État. C’est même une demande formulée par certains. Mais, pour l’instant, nous n’en sommes pas là ! Malgré l’intervention de la sécurité sociale dans le système, celui-ci est encore « libéral » et, dans ce cadre, comme Mme la ministre l’indiquait, il faut engager une démarche d’incitation à l’installation vis-à-vis des jeunes médecins.

Les dispositifs mis en place en ce sens depuis quelques années semblent fonctionner. Mme la ministre a évoqué le nombre d’installations de médecins dans les zones sous-denses, mais nous pourrions aussi mentionner le nombre de maisons de santé créées chaque année. Si les chiffres que j’ai en tête sont les bons, ces créations se montent à environ 200 ou 250 par an. Tant mieux si ce mouvement se poursuit ! Rien que dans mon département, cinq dossiers de création sont en cours d’instruction auprès de l’ARS. Pourtant, il s’agit d’un département qui ne devrait pas, a priori, compter de zones sous-denses compte tenu de sa très forte attractivité : le Vaucluse ! (Sourires.). Il n’empêche que, dans certaines parties du Vaucluse, nous sommes confrontés à ce problème de faible densité médicale.

Les jeunes médecins cherchent d’abord à effectuer des remplacements, puis ils songent à s’installer. Mais ils n’entendent surtout pas le faire seuls. Ils veulent pouvoir s’installer avec d’autres confrères et des membres de professions paramédicales, afin de constituer un groupe. N’oubliez pas qu’ils ont été formés dans les facultés de médecine et dans les hôpitaux et que, à ce titre, ils sont habitués au travail de groupe, qui leur permet de partager leurs sentiments sur les différents cas qu’ils ont à traiter.

Les jeunes médecins veulent donc travailler en groupe, et non plus isolément, comme certains collègues dans cet hémicycle ou moi-même avons pu le faire. Ce système de travail isolé n’a plus cours ! Il a cédé sa place à un système de travail en groupe, avec la possibilité d’un croisement des informations.

Toutes les mesures prises jusqu’à présent pour favoriser cette installation, y compris celles qui sont contenues dans ce PLFSS, vont dans le bon sens !

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Je tiens, à mon tour, à souligner la qualité des dispositifs mis en place. J’insiste d’autant plus sur ce point que j’étais quelque peu sceptique au moment où le système du praticien territorial de médecine générale a été proposé. Force est de reconnaître qu’il fonctionne !

Nous avons donc tout un panel de dispositifs qui, sur le court terme et, encore plus, sur les moyen et long termes, pourront donner des résultats.

Les maisons de santé, que vient d’évoquer M. le président de la commission, sont effectivement une source d’émulation et permettent un partage de compétences. Tout cela est favorable au bien-être de nos concitoyens

Je reviens également sur les bourses. Au-delà du contrat instauré par vos soins, madame la ministre, et imposant aux étudiants boursiers de rendre, par la suite, des services dans des zones sous-dotées, le dispositif permet également de sélectionner des jeunes qui, par ailleurs, n’auraient pas pu accéder aux études de médecine. Au regard de la faiblesse de l’effectif d’étudiants en médecine issus de milieux ouvriers, ce point me semble particulièrement important.

Je voudrais enfin signaler que des efforts sont encore nécessaires, au sein de nos facultés, pour convaincre du bien-fondé d’un enseignement le plus précoce possible de la médecine générale, non seulement dans le cadre universitaire – où cet enseignement précoce est d’ailleurs bien délivré –, mais aussi sur les territoires. Ainsi, il serait souhaitable de favoriser la réalisation de stages, le plus tôt possible, auprès de médecins généralistes et de donner à ces médecins chevronnés, dans le cadre des facultés de médecine, les moyens d’accompagner les étudiants.

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Je suis assez satisfaite d’avoir déposé cet amendement puisque son examen nous aura au moins permis de dresser un rapide bilan des mesures existantes et de démontrer, comme l’a souligné Mme la ministre, que celles-ci commencent à porter leurs fruits. Je vais le retirer, mais non sans être revenue auparavant sur certains propos que j’ai pu entendre.

On peut tout d’abord se réjouir du bilan de ce qui a été d’ores et déjà mis en œuvre. J’ai noté quelques chiffres, mais je lirai attentivement le passage correspondant dans le compte rendu des débats, car les informations données par Mme la ministre étaient tout à fait intéressantes.

Quant au « travail obligatoire », monsieur le président de la commission, je trouve l’expression un peu excessive ! La mesure est, certes, coercitive, mais l’obligation est limitée à une durée de deux ans.

En outre, il me semble qu’on ne laisse guère de choix à nos jeunes enseignants lorsqu’on leur demande d’aller enseigner dans des zones parfois très difficiles : s’ils n’acceptent pas le poste, ils ne peuvent poursuivre leur carrière. Bien sûr, ils sont salariés de l’éducation nationale, alors que les médecins exercent en libéral. Je crois néanmoins que, si la sécurité sociale n’existait pas, peu de médecins libéraux pourraient continuer à exercer.

Hier, par exemple, nous avons eu une longue discussion sur les dépassements d’honoraires. Heureusement que la sécurité sociale est là pour prendre en charge une partie des dépassements d’honoraires de certains médecins ! Nous avons toutes et tous connaissance de cabinets de médecins libéraux, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, bénéficiant d’un financement non négligeable de la sécurité sociale, et j’emploie ici des mots choisis pour ne pas être désagréable à l’égard de quiconque. De ce point de vue, les médecins ont une certaine obligation de retour et, pour une partie d’entre eux, ils ne l’assument pas.

Vous évoquez également le souhait des jeunes médecins libéraux de s’installer avec d’autres pour pouvoir bénéficier d’un partage de compétences. Dans le cas des bourses associées à des contrats pour l’installation, auxquelles Mme la ministre faisait référence – 881 contrats conclus en 2014, me semble-t-il –, les étudiants bénéficiaires sont tenus de s’installer dans une zone sous-dense, conformément aux engagements pris ; mais ils le font seuls ! Il est donc parfaitement possible, aujourd'hui, de s’installer comme médecin sans intégrer une maison de santé.

D’ailleurs, dans certains territoires, on ne pourra pas uniquement compter sur les maisons de santé. Il sera impossible d’en implanter partout, et toutes les collectivités territoriales ne pourront pas forcément en assumer la charge quand il sera question de regrouper, en leur sein, plusieurs professions libérales.

Ainsi, on trouvera bien des médecins pour s’installer seuls dans des territoires sous-denses. Je le souhaite, car, sans cela, nos territoires aujourd'hui mal lotis en termes de présence médicale ne seront pas près de l’être mieux demain !

Je retire donc cet amendement n° 248, mais je tenais à ce que nous évoquions ces problèmes de zones souffrant d’une faible densité de professions médicales. C’est un sujet très ancien. J’en entends parler depuis mon arrivée à la commission des affaires sociales, en 2007, mais sans doute en parlait-on déjà avant ! Je me réjouis que les mesures décidées par Mme la ministre commencent à porter leurs fruits et je vous propose un nouveau rendez-vous dans un an : nous verrons alors si ces mesures ont véritablement apporté la preuve de leur efficacité.

M. le président. L'amendement n° 248 est retiré.

L'amendement n° 117 rectifié bis, présenté par MM. Maurey et Cadic, Mme Doineau, M. Gabouty, Mme Gatel et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Après l'article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-... – Dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de mise en œuvre de ces dispositions. »

La parole est à M. Gérard Roche.

M. Gérard Roche. Voici, mes chers collègues, une proposition que je défends avec pugnacité depuis très longtemps et qui vient compléter le présent débat. Cet amendement a en effet pour objet d’étendre aux médecins libéraux la technique du conventionnement sélectif, afin de lutter encore plus efficacement contre la désertification médicale.

Il s’agit ici de mettre en œuvre l’une des principales recommandations du rapport d’information de notre collègue Hervé Maurey du 5 février 2013, fait au nom de la commission du développement durable et intitulé Déserts médicaux : agir vraiment.

Des dispositifs de régulation de l’installation se sont progressivement mis en place depuis 2008 pour un grand nombre d’acteurs de la santé, mais les gouvernements successifs ont jusqu’à présent refusé de passer le pas du conventionnement orienté.

Il faut reconnaître, madame la ministre, que les mesures incitatives que vous avez prises commencent à porter leurs fruits. Ainsi, depuis deux mois, quatre médecins se sont installés en Haute-Loire… Du jamais vu depuis plusieurs années ! Élément tout à fait symptomatique, ces médecins qui s’installent sont des médecins français – ils ne viennent pas de Roumanie – et ils sont en fin de carrière : ils ont autour de cinquante-cinq ou cinquante-sept ans.

Certains chiffres concernant les étudiants en médecine sont très intéressants. D’après les données de la faculté de Clermont-Ferrand, la moitié de l’effectif actuel des étudiants en médecine est composée de femmes, et c’est une excellente chose. Cependant, une part non négligeable de ces jeunes étudiantes en médecine – 20 % de l’ensemble, hommes et femmes confondus – n’exerceront jamais, car elles se marieront et privilégieront leur vie de famille. Elles vont donc disparaître de la profession. En outre, seulement 20 % de ceux qui exerceront effectivement opteront pour la profession de médecin de famille. Cela prouve tout de même qu’il existe un problème au niveau de la formation !

Mais nous pouvons tirer un autre enseignement du fait que les candidats à l’installation sont des médecins de plus de cinquante-cinq ans : la vie de famille compte énormément dans le choix de l’installation. Lorsqu’un médecin vivant en couple s’installe, il se demande si sa femme trouvera un emploi, où seront scolarisés ses enfants, s’il existe des possibilités d’apprendre la musique ou de pratiquer un sport.

D’énormes progrès ont déjà été réalisés sur certains points. Je peux en parler, car j’ai exercé pendant vingt-trois ans comme médecin de campagne sur le plateau des Cévennes, ce qui n’était pas facile. On parle de désertification médicale, mais, sur mon secteur, où j’étais le seul médecin, on compte aujourd'hui quatorze médecins ! Certes, on ne peut pas leur demander de vivre comme nous ! Il faut vivre avec son temps !

M. Gérard Dériot. Eh oui !

M. Gérard Roche. Ce qui fait peur – et cela a été effectivement très dur pour moi –, c’est l’isolement, la solitude face à la responsabilité. De ce point de vue, la création de maisons médicales est une bonne chose, non seulement pour les gardes, mais surtout pour rompre cette solitude devant la responsabilité. Ainsi regroupés, les médecins peuvent échanger sur les cas auxquels ils sont confrontés.

J’ajoute que le conventionnement orienté s’applique déjà à d’autres acteurs de la santé : les pharmaciens et, depuis 2008, les infirmiers libéraux et les masseurs-kinésithérapeutes. Ces professions ne se plaignent d'ailleurs absolument pas du conventionnement sélectif qui leur est appliqué et qui a prouvé en quelques années son efficacité pour réduire les écarts de densité. Selon eux, non seulement le conventionnement sélectif s’impose comme une évidence au regard de l’intérêt général, mais il permet en outre une saine régulation de la concurrence à l’intérieur de la profession.

En fait, les professionnels de la santé aujourd'hui régulés ne comprennent pas pourquoi les médecins ne le sont toujours pas. De nombreux médecins, d'ailleurs, admettent cette nécessité.

M. le président. Il vous faudrait conclure, monsieur Roche…

M. Gérard Roche. Le sujet me tient tellement à cœur, monsieur le président, que je n’ai pas vu le temps passer ! (Sourires.) Croyez bien que j’ai été confronté à une vive opposition de la part de certains confrères chaque fois que j’ai défendu cette proposition !

Chacun, de toute façon, aura compris l’esprit de cet amendement. Il vise à instaurer un conventionnement sélectif, ce qui me semble constituer une mesure de justice fondamentale. En effet, il s’agit d’argent public destiné à rendre un service public. C’est la profession médicale libérale qui rend ce service public et la population considère que celui-ci n’est pas rendu comme il devrait l’être. (Mlle Sophie Joissains applaudit.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je voudrais préalablement revenir sur l'amendement n° 248 – amendement très intéressant –, qui a été défendu, puis retiré par Mme David.

Un syndicat de médecins que nous avons auditionné, madame la ministre, suggérait que le forfait que nous avons évoqué, et qui est en moyenne de 12 %, puisse être augmenté de manière à rendre le dispositif bien plus incitatif à l’installation dans les zones sous-denses. Bien sûr, cela aurait une incidence financière, mais une régulation est tout à fait envisageable. C’est une piste qui mérite à mon sens d’être étudiée.

J’en viens à l'amendement n° 117 rectifié bis, qui reprend les recommandations du rapport d’information sur les déserts médicaux qu’avait présenté M. Maurey. Il prévoit la mise en place d’un mécanisme de régulation pour l’installation des médecins, à l’image de celui qui existe pour d’autres professions de santé : le conventionnement sélectif.

Sa portée est cependant limitée parce qu’il convient de définir les zones sur-denses avec les médecins et leurs syndicats.

Il pose par ailleurs la question de l’égalité de traitement entre les jeunes médecins contraints dans leur installation et les médecins installés, qui ne subiraient aucune sujétion.

Pour toutes ces raisons, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Je ne reviens pas sur le débat que nous avons eu. Les mesures mises en œuvre par le Gouvernement, qui s’inscrivent dans ce que j’ai appelé le Pacte territoire-santé et jouent sur l’ensemble des leviers d’incitation existants, donnent aujourd'hui des résultats. C’est donc l’orientation que nous privilégions.

Le Gouvernement émet par conséquent un avis défavorable sur cet amendement, qui ne s’inscrit pas dans cette démarche.

M. le président. La parole est à Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. C’est en effet à titre personnel que je m’exprime en cet instant, monsieur le président.

Je ne voterai pas l’amendement présenté par notre collègue et ami Gérard Roche, car il soulève de nombreuses questions.

Vous établissez, mon cher collègue, une comparaison avec les pharmaciens, dont le système de régulation existe depuis longtemps et repose sur un contrat passé entre l’ordre des pharmaciens et l’État.

Vous établissez une comparaison avec les infirmiers, dont les syndicats et l’ordre national, contesté, ont signé des contrats avec la sécurité sociale et ont admis le principe. Ce n’est pas le cas des syndicats de médecins.

De surcroît, pourquoi établir une différence entre un médecin qui s’installe en zone sur-dense, qui ne serait pas conventionné de manière autoritaire, et ses confrères qui, eux, seraient conventionnés ? N’est-ce pas inconstitutionnel ?

M. Gilbert Barbier. Absolument !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Notre collègue et confrère Gérard Roche formule une proposition fort intéressante, vers laquelle nous devons tendre, mais qu’il faudrait auparavant l’étudier de façon plus approfondie.

Il s’agit en quelque sorte d’instaurer un appel d’offres. Le nombre de conventions serait défini pour chaque territoire en fonction de la population. Ensuite, les conventions qui se libèrent seraient offertes pour l’installation.

Il faut toutefois bien y réfléchir. En effet, les zones sur-denses sont déjà favorisées par rapport aux zones sous-denses en termes d’aménagement du territoire. Dans les premières, les collectivités locales n’ont pas besoin de se préoccuper de l’accès aux soins. Dans les secondes, moins peuplées et soumises à la désertification médicale, les collectivités doivent investir pour implanter des maisons de santé pluridisciplinaires, ce qui représente une charge supplémentaire qui n’entre pas directement dans leurs prérogatives. Je m’interroge sur ce point.

Je m’interroge également sur la tarification. Notre système se tourne de plus en plus vers une tarification à l’acte, mais qui est également fonction de certains engagements – diabète, informatisation, etc. -, ce qui me semble représenter un juste milieu entre la médecine salariée qui ne produit pas assez d’actes et la médecine privée qui en produit trop. On a là un niveau intermédiaire intéressant, avec une normalisation des pratiques médicales et, donc, un meilleur suivi des malades.

Le dernier point que je souhaitais aborder concernant cet amendement, c’est l’information des médecins et des étudiants en médecine. Il faut clarifier toutes ces questions afin que ceux qui s’engagent dans le cursus médical soient avertis des règles du jeu. C'est la raison pour laquelle l’adoption de cet amendement me semble prématurée.

J’en profite, madame la ministre, pour appeler votre attention comme je l’ai fait auparavant à propos des avantages accordés aux médecins retraités continuant à exercer. Il existe déjà des cabinets médicaux pluridisciplinaires. Il faut donc que, dans le cadre des ARS, il y ait des projets de santé qui s’adaptent à cette réalité. Car ces espèces de maisons médicales privées constituent à la fois un moyen de transmettre et un moyen d’assurer le service médical, tout en permettant parfois d’éviter des financements par les collectivités publiques. Elles assurent une sorte de tuilage. Aussi convient-il de se pencher davantage sur la question de la succession dans les cabinets médicaux pluridisciplinaires, une solution qui peut être intéressante sur certains territoires.

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Mes chers collègues, vous ne serez pas étonnés que notre groupe soutienne cet amendement, moins radical que le nôtre sur la forme, en tout cas moins « effrayant », mais qui reprend, sur le fond, la même idée : celle d’un conventionnement des médecins dans les zones où les besoins sont réels.

Je voudrais revenir brièvement sur les maisons de santé. Qu’on le veuille ou non, celles-ci représentent, dans les territoires ruraux et les zones de montagne, un coût supplémentaire pour les collectivités et, par conséquent, un facteur d’inégalité par rapport aux populations des zones urbaines suffisamment dotées du point de vue de l’offre médicale, qui n’ont pas à subvenir, avec leurs impôts locaux, à la création de ces maisons de santé.

Quoi qu’il en soit, je suis favorable à cette idée de conventionnement. J’ai bien compris que les mesures qui ont été prises commencent à porter leurs fruits. Toutefois, pourquoi ne favoriserions-nous pas davantage le conventionnement là où les besoins se font sentir ? En l’espèce, monsieur le président de la commission, il s’agit d’argent public. À l’heure où chaque dépense doit être mesurée, il convient de s’assurer que l’argent public est bien employé pour répondre à l’intérêt général et non pour servir un autre intérêt.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. En ce qui me concerne, je ne voterai pas l’amendement de notre collègue Roche, bien qu’il l’ait présenté avec la force humaniste qu’on lui connaît et sa connaissance du métier de médecin.

Je pense, en revanche, que c’est une piste sur laquelle nous pourrions sans doute axer nos travaux, dans la recherche de moyens de lutte contre la désertification médicale.

Pour ce qui est des maisons de santé, il ne faut pas y voir une solution unique. C’est tout un ensemble de solutions qui vont nous permettre de lutter contre la désertification médicale.

J’ajoute que ces maisons de santé sont évidemment soutenues financièrement par les communes et les intercommunalités, mais pas seulement par elles. Le conseil régional de la région Nord-Pas-de-Calais, par exemple, accompagne financièrement, et pas de façon anecdotique, les maisons de santé.

Si les élus, que ce soit au niveau local, départemental voire régional, accompagnent la création des maisons de santé, la définition de leur périmètre d’activité doit revenir aux professionnels de santé. Il importe de le souligner afin d’éviter les échecs que l’on a pu constater dans l’implantation de certaines maisons de santé. La seule volonté des élus, aussi louable soit-elle, ne suffit pas.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Ce débat est fort intéressant et touche, au fond, à l’avenir de l’exercice de la médecine. Peut-être trouvera-t-on, par la suite, d’autres solutions que celle de l’exercice de la médecine libérale tel qu’il a été mis en place depuis 1945.

J’ai évoqué cette idée lors de la discussion générale, mais je n’ai pas parlé de privatisation de la sécurité sociale, madame la ministre, ni même d’ailleurs de privatisation du métier de médecin. J’avais simplement indiqué que l’on pourrait certainement penser à la mise en place de références et de systèmes de capitation.

Pour en revenir à l’amendement de notre collègue Roche, il est probablement intéressant, comme l’ont souligné René-Paul Savary, Mme Génisson et Mme David, mais il présente également des dangers. Le médecin installé dans une zone sur-dense ne partira à la retraite que le jour où il aura trouvé un successeur à qui il revendra très cher, le plus cher possible, sa clientèle, sachant qu’il lui laissera la convention. Tant qu’il n’aura pas trouvé un successeur prêt à payer cette somme, il pourra continuer à exercer, surtout s’il est en bonne santé !

Il faudra résoudre ces questions sous-jacentes. Nous ne sommes pas tous des spécialistes de l’économie et du droit, et nous devons faire très attention, lorsque nous voulons mettre en place un système, à toutes ses conséquences financières et juridiques.

Je le répète, je ne voterai pas cet amendement s’il est maintenu, mais je pense que nous devons mener une réflexion sur le mode de financement de l’exercice de la médecine.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’abonde dans le sens du président de la commission. L’amendement d’Annie David, les interventions de René-Paul Savary et les propositions de Catherine Génisson et de Gérard Roche vont également dans ce sens. Il s’agit de répondre à la question des déserts médicaux, qui est soulevée par tous les élus locaux.

Mme Annie David. Absolument !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je n’organise pas une réunion dans mon département sans que cette question vienne sur la table ! Il faut donc essayer de trouver des réponses.

Mme Annie David. Voilà !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Selon moi, il ne faut pas sélectionner les réponses, s’intéressant à certaines et écartant les autres. Ce serait une erreur de s’orienter dans une seule direction. Je ne pense d’ailleurs pas que ce soit votre intention, madame la ministre.

La réponse ne se limite pas aux maisons de santé, elle repose également sur les dispositifs d’installation – peut-être faut-il revoir les forfaits d’installation dans les zones sous-denses –, le conventionnement sélectif dans les zones sur-denses ou encore le dispositif que nous avons voté hier pour inciter les médecins retraités à continuer d’exercer dans les zones sous-denses. Il y a peut-être d’autres réponses à inventer. En tout cas, c’est par un bouquet de mesures que nous répondrons à cette attente vraiment prégnante depuis dix ans.

M. le président. Monsieur Roche, l'amendement n° 117 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Gérard Roche. En dépit de ces multiples interventions, parfois fort sympathiques à mon égard, je reste fermement convaincu du bien-fondé de l’amendement. Cependant, au vu du contexte, je préfère le retirer.

M. le président. L'amendement n° 117 rectifié bis est retiré.

Je vous indique, mes chers collègues, que nous avons examiné 13 amendements en deux heures. Il en reste 131 à examiner. J’invite chacun à tirer les conséquences de ces chiffres pour la suite…

Article 40

I. – Le chapitre II du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au neuvième alinéa du I de l’article L. 1432-3, les mots : « le budget » sont remplacés par les mots : « le budget et le budget annexe » et les mots : « le rejeter » sont remplacés par les mots : « les rejeter » ;

2° L’article L. 1432-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un budget annexe, soumis aux règles prévues au premier alinéa du présent article, est établi pour la gestion des crédits du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 qui sont délégués à l’agence. » ;

3° Après le 5° de l’article L. 1432-6, il est inséré un 6° ainsi rédigé :

« 6° Des crédits délégués par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8. »

II. – La section 5 du chapitre V du même titre III est ainsi modifiée :

1° Les neuf premiers alinéas de l’article L. 1435-8 sont remplacés par six alinéas ainsi rédigés :

« Un fonds d’intervention régional finance, sur décision des agences régionales de santé, des actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures concourant :

« 1° À la promotion de la santé et à la prévention des maladies, des traumatismes et des pertes d’autonomie ;

« 2° À l’organisation et à la promotion de parcours de santé coordonnés ainsi qu’à la qualité et à la sécurité de l’offre sanitaire et médico-sociale ;

« 3° À la permanence des soins et à la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire ;

« 4° À l’efficience des structures sanitaires et médico-sociales et à l’amélioration des conditions de travail de leurs personnels ;

« 5° Au développement de la démocratie sanitaire. » ;

2° L’article L. 1435-9 est ainsi modifié :

a) Au a, après le mot : « maladies », sont insérés les mots : « , des traumatismes » ;

b) Au b, les mots : « des handicaps et de la perte » sont remplacés par les mots : « des pertes » ;

3° Les trois derniers alinéas de l’article L. 1435-10 sont ainsi rédigés :

« Les crédits du fonds, délégués aux agences régionales de santé, sont gérés dans le cadre du budget annexe mentionné à l’article L. 1432-5. Le paiement des dépenses des budgets annexes des agences régionales de santé peut être confié, par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget et de la sécurité sociale, à un organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire de l’assurance maladie lorsque les sommes sont directement versées aux professionnels de santé.

« Les crédits des budgets annexes non consommés en fin d’exercice peuvent être reportés sur l’exercice suivant, dans la limite d’un plafond. Les crédits non consommés qui ne sont pas reportés sur l’exercice suivant en raison de ce plafonnement peuvent être reversés à l’État, à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés ou à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dans des conditions et limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées. Les sommes notifiées par les agences régionales de santé au titre d’un exercice pour des actions, expérimentations et structures financées par les crédits du fonds sont prescrites au 31 décembre du troisième exercice suivant celui de leur notification. Les modalités d’application du présent alinéa sont fixées par décret.

« En vue d’assurer un suivi de l’utilisation des dotations affectées au fonds d’intervention régional, le ministre chargé de la santé est informé de l’exécution des budgets annexes dans des conditions fixées par décret. Un bilan de l’exécution des budgets et des comptes de l’année précédente, élaboré sur la base des données transmises par chaque agence régionale de santé, est adressé au Parlement avant le 15 octobre de chaque année. Ce bilan contient notamment une analyse du bien-fondé du périmètre des actions mentionnées à l’article L. 1435-8, de l’évolution du montant des dotations régionales annuelles affectées au fonds ainsi qu’une explicitation des critères de répartition régionale. »

III. – Les I et 2° du II du présent article entrent en vigueur le 1^er janvier 2016.

M. le président. L'amendement n° 294, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Après le mot :

santé

insérer les mots :

, notamment dans le but de favoriser l’implication directe de la population,

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. J’avais déjà déposé cet amendement l’année dernière, mais il n’avait pu être examiné, pour les raisons que vous savez.

L’article 40 du présent projet de loi est très positif parce qu’il remanie les axes du fonds d’intervention régional, le FIR, et surtout parce qu’il crée une ligne dédiée à la prévention. Je voterai donc cet article. Néanmoins, je souhaiterais qu’y soit introduite une précision supplémentaire, en mentionnant « l’implication directe de la population » parmi les actions de prévention.

En effet, les pratiques d’implication des patients par les professionnels sont aujourd'hui assez nombreuses. On parle de patients « experts » ou « pairs », ou encore de « santé communautaire ». Cette dernière expression, employée notamment en Belgique et au Québec, est parfois mal comprise en France, car on l’associe à tort au communautarisme. La santé communautaire renvoie en fait à un travail mené avec un groupe : la population d’un quartier ou d’une zone rurale, par exemple. Les patients sont ainsi impliqués de manière efficace : ils deviennent acteurs de leur santé.

On regrette souvent, dans cet hémicycle, que certaines politiques de prévention manquent leur cible et ne soient pas assez efficaces. Il me semble que ces pratiques apportent une partie de la réponse.

Compte tenu de l’éclatement et du cloisonnement des structures, mais aussi des enjeux de pouvoir locaux, faire travailler ensemble toutes les forces d’un quartier ou d’une zone rurale est souvent compliqué. Il existe cependant de nombreuses initiatives, qui concernent en particulier des zones où la population en situation de précarité est majoritaire. Il s’agit, par exemple, d’ateliers de sensibilisation sur des thématiques de prévention ou d’éducation à la santé, qui mobilisent, aux côtés des professionnels de santé, des patients « experts » ou « pairs » ; la « maison de santé dispersée », dans le quartier de Moulins, à Lille, en est un exemple. L’intervention concomitante de médiateurs facilite la communication et l’adhésion des publics visés par les actions, tout en favorisant la prise en compte de ce que l’on appelle les « savoirs profanes ».

Ces initiatives de terrain doivent être officiellement reconnues. Il est important, après des années de tâtonnements, qu’un cadre et des opportunités de financement leur soient octroyés. Plusieurs agences régionales de santé ont d’ailleurs pris les devants, en identifiant des priorités relevant de ce type de pratiques dans le cadre de leur programme régional d’accès à la prévention et aux soins, ou PRAPS. L’adoption de cet amendement permettrait de donner une impulsion nationale beaucoup plus forte et garantirait une plus grande efficacité.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Qui, madame Archimbaud, ne serait favorable à cette implication de la population ? C’est le principe même d’une démocratie bien vécue. Cependant, je pense que l’implication de la population fait déjà partie intégrante de la démocratie sanitaire. La précision proposée ne me semble donc pas nécessaire. C'est la raison pour laquelle la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion. Je considère, moi aussi, que l’intention est louable, madame la sénatrice, et je comprends très bien l’objectif de votre amendement. Néanmoins, l’expression « santé communautaire » n’est pas très claire pour les citoyens français, car elle est peu utilisée en France.

Je pense que l’expression « démocratie sanitaire », qui couvre certes un champ plus vaste, je vous l’accorde, est beaucoup plus claire. Cette expression étant explicitement mentionnée dans l’article 40, je ne vois pas bien l’intérêt d’ajouter l’expression « santé communautaire ».

La notion de « démocratie sanitaire » implique déjà de prendre en compte l’avis de la population, et en particulier des patients. Or l’article 40 précise que l’une des missions du FIR est de concourir au « développement de la démocratie sanitaire ». De surcroît, ce développement sera l’un des points forts du projet de loi relatif à la santé, qui sera bientôt examiné par le Parlement.

Votre amendement est donc satisfait. C'est pourquoi je vous invite à le retirer ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

M. le président. Madame Archimbaud, l'amendement n° 294 est-il maintenu ?

Mme Aline Archimbaud. Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Il vise simplement à insérer les mots : « notamment dans le but de favoriser l’implication directe de la population ». C’est tout ! C’est une façon de reconnaître et même de saluer des pratiques qui existent. J’en connais de nombreux exemples, dans plusieurs territoires, à commencer par la Seine-Saint-Denis. Ces pratiques sont très efficaces. Je n’ai évidemment rien contre la « démocratie sanitaire », mais il ne s’agit pas seulement de demander l’avis des gens : il faut les impliquer.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 294.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 54, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 10

Remplacer les mots :

et des pertes d’autonomie 

par les mots :

, du handicap et de la perte d’autonomie 

II. – Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

III. – Alinéa 22

Après les mots :

et 2°

insérer les mots :

et 3°

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Remplacer la notion de « handicap et de perte d’autonomie » par celle de « pertes d’autonomie », comme le fait cet article relatif aux actions financées par le FIR, paraît source de difficultés, car certains handicaps, et notamment, par définition, les handicaps de naissance, ne se traduisent pas par des « pertes » d’autonomie. Il semble donc préférable de maintenir la formulation actuelle.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 54.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 295, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

, en particulier par des démarches transversales mobilisant plusieurs sources de financements ou contribuant à la mise en œuvre de politiques relevant de plusieurs ministères

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. Cet amendement vise à soutenir les démarches transversales mobilisant plusieurs sources de financement ou contribuant à la mise en œuvre de politiques relevant de plusieurs ministères.

Un certain nombre de pratiques existent aujourd'hui ; j’ai pu le constater lors des auditions que j’ai organisées dans le cadre de ma mission sur l’accès aux soins des plus démunis. Ces pratiques se heurtent cependant à la complexité des démarches à accomplir. Derrière ces difficultés, c’est la question de la transversalité des politiques qui se pose. Le caractère multidimensionnel et cumulatif des facteurs d’exclusion et de pauvreté implique en effet de mobiliser simultanément plusieurs leviers : santé, emploi, logement, politique scolaire, etc.

Les projets à cheval sur plusieurs domaines – ils peuvent, par exemple, conjuguer accès au logement et accès aux soins de santé – rencontrent de grandes difficultés. J’ai constaté cette réalité ; je suis même intervenue à plusieurs reprises pour essayer d’y remédier. Les responsables sont renvoyés d’un service à l’autre, voire d’un ministère à l’autre, ce qui leur fait perdre beaucoup d’énergie, au point parfois de miner leurs projets. Il revient donc aux agences régionales de santé de les soutenir, en étroite concertation avec leurs partenaires et avec les opérateurs, de façon à imposer à l’action publique une vision large et transversale des inégalités sociales de santé.

Si le Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale manifeste un souci louable d’amélioration de la coordination et de la gouvernance des interventions à l’échelon local, il n’en relève pas moins d’une construction « en tuyaux d’orgue » que seul un pilotage interministériel dynamique et constant permettra de surmonter, tant il reflète le fonctionnement actuel des administrations centrales.

C'est pourquoi nous proposons que l’objectif de favoriser la transversalité des financements et des projets figure explicitement dans les objectifs du FIR, associé à la promotion de la santé, laquelle, dans certains cas, ne peut être conçue que transversalement, avec des programmes alliant parfois santé et logement, santé et culture, santé et alimentation, santé et éducation, santé et insertion professionnelle, etc.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les démarches transversales sont en effet importantes, mais la formulation que vous proposez n’a sans doute pas sa place dans les objectifs du FIR. La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Le Gouvernement est, lui aussi, défavorable à cet amendement, qui est en réalité satisfait. Le FIR mobilise déjà plusieurs sources de financement : l’assurance maladie, l’État et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA. En outre, il finance déjà des projets transversaux : il finance toutes les actions de prévention locale, et cofinance, avec les communes, les contrats locaux de santé – il y en a sûrement dans votre territoire, madame Archimbaud.

Je suis navrée de m’opposer encore une fois à l’un de vos amendements, mais votre proposition allongerait le texte sans y apporter de valeur ajoutée puisque la transversalité existe déjà dans la réalité et que le texte dans sa formulation actuelle n’y fait nullement obstacle. Je vous invite donc à retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 295.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 314 rectifié, présenté par Mme Laborde, MM. Mézard, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mme Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 11

Après le mot :

coordonnés

insérer les mots :

, tant en établissements qu’à domicile,

II. - Alinéa 13

Remplacer les mots :

structures sanitaires et médico-sociales

par les mots :

établissements et services sanitaires et médico-sociaux

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Notre collègue Françoise Laborde, première signataire de cet amendement, souhaite que la rédaction de cet article soit précisée afin que l’offre sanitaire et médico-sociale à domicile entre clairement dans le champ du FIR.

M. le président. L'amendement n° 25, présenté par Mme Emery-Dumas, est ainsi libellé :

Alinéa 11

Après le mot :

coordonnés

insérer les mots :

tant en établissements qu'à domicile

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 26, présenté par Mme Emery-Dumas, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Remplacer les mots :

structures sanitaires et médico-sociales

par les mots :

établissements et services sanitaires et médicaux-sociaux

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 314 rectifié ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il me semble que cet amendement est satisfait. Nous en demandons donc le retrait, faute de quoi l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. D’ores et déjà, en effet, le FIR peut financer, par exemple, ce que l’on appelle les maisons de répit ; certes, il ne s’agit pas du domicile à proprement parler.

Il faut savoir ce que l’on veut mettre dans les textes de loi. On n’arrête pas de dire qu’en France les lois sont beaucoup trop longues et les codes trop fournis. À partir du moment où des actions sont permises par la loi et qu’elles sont effectives, ce n’est pas la peine d’ajouter des virgules, des « notamment » et des « en particulier », ou alors il faut faire une liste absolument exhaustive de ce qui est possible. La loi a seulement pour objet de définir les grandes orientations, qui sont ensuite déclinées.

Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Monsieur Barbier, maintenez-vous votre amendement ?

M. Gilbert Barbier. Je le retire, car je suis satisfait, monsieur le président. (Sourires.)

M. le président. L’amendement n° 314 rectifié est retiré.

L'amendement n° 106, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéa 18

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

3° L’article L. 1435-10 est ainsi modifié :

a) Au deuxième alinéa, après le mot : « année », sont insérés les mots : « en tenant compte de la démographie régionale et des besoins de santé recensés sur le territoire » ;

b) Les trois derniers alinéas sont ainsi rédigés :

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 40, modifié.

(L'article 40 est adopté.)

Article 41

Le titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° de l’article L. 161-37 est ainsi modifié :

a) À l’avant-dernière phrase, après les mots : « l’évaluation », sont insérés les mots : « des actes mentionnés aux articles L. 162-1-7-1 et L. 162-1-8 et » ;

b) À la dernière phrase, après les mots : « en raison notamment », sont insérés les mots : « de l’amélioration du service attendu de l’acte, » ;

2° L’article L. 162-1-7-1 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est remplacé par six alinéas ainsi rédigés :

« L’Union nationale des caisses de l’assurance maladie fait connaître aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dans un délai maximal qui ne peut être supérieur à six mois à compter de la transmission à l’union de l’avis de la Haute Autorité de santé mentionné au troisième alinéa de l’article L. 162-1-7, les motifs de l’absence de décision d’inscription :

« 1° Des actes présentant un niveau d’amélioration du service attendu déterminé et dont l’inscription sur la liste prévue au même article L. 162-1-7 est nécessaire à l’utilisation ou à la prise en charge par l’assurance maladie d’un des produits de santé définis aux articles L. 5211-1 ou L. 5221-1 du code de la santé publique ;

« 2° Des actes pratiqués uniquement au sein d’un établissement de santé et ayant ou étant susceptibles d’avoir un impact significatif sur l’organisation des soins et les dépenses de l’assurance maladie ;

« 3° Des actes ayant fait l’objet d’une tarification provisoire dans le cadre d’une expérimentation, notamment dans les conditions prévues à l’article L. 162-31-1, et présentant un niveau d’amélioration du service attendu déterminé, ou étant susceptible d’avoir un impact significatif sur l’organisation des soins et les dépenses de l’assurance maladie.

« L’impact sur l’organisation des soins et les dépenses de l’assurance maladie des actes mentionnés aux 2° et 3° du présent article fait l’objet d’une évaluation médico-économique réalisée par la Haute Autorité de santé.

« Les actes mentionnés au 3° demeurent pris en charge dans les conditions de l’expérimentation si une demande d’évaluation a été déposée auprès de la Haute Autorité de santé dans le délai de six mois avant la fin de l’expérimentation. Cette prise en charge est valable au maximum un an à compter du dépôt de cette demande, jusqu’à la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. » ;

b) (Supprimé)

c) À la première phrase du dernier alinéa, les mots : « l’acte innovant, fondée notamment sur l’amélioration du service attendu de l’acte » sont remplacés par les mots : « l’amélioration du service attendu de l’acte et les conditions de réalisation de l’évaluation médico-économique par la Haute Autorité de santé » ;

3° L’article L. 162-1-8 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est remplacé deux alinéas ainsi rédigés :

« En l’absence de hiérarchisation par les commissions prévues au deuxième alinéa de l’article L. 162-1-7, dans un délai qui ne peut être supérieur à cinq mois à compter de la transmission à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de l’avis de la Haute Autorité de santé mentionné au troisième alinéa du même article et de l’évaluation mentionnée au deuxième alinéa du présent article, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut procéder à la hiérarchisation d’un acte dont le service attendu est suffisant, lorsqu’il appartient à l’une ou l’autre des catégories mentionnées aux 1° à 3° de l’article L. 162-1-7-1, sans relever des actes mentionnés au premier alinéa du même article.

« L’impact sur l’organisation des soins et les dépenses de l’assurance maladie des actes mentionnés aux 2° et 3° dudit article est évalué par la Haute Autorité de santé. » ;

b) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cas prévu au 3° de l’article L. 162-1-7-1, l’acte reste pris en charge dans les conditions de l’expérimentation si une demande d’évaluation a été déposée auprès de la Haute Autorité de santé dans un délai maximal de six mois avant la fin de l’expérimentation. Cette prise en charge est valable au maximum un an à compter du dépôt de cette demande, jusqu’à l’intervention de la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. » ;

c) Au dernier alinéa, les mots : « de l’acte innovant, fondée notamment sur l’amélioration du service attendu de l’acte » sont remplacés par les mots : « des critères mentionnés aux 1° à 3° du même article » ;

4° L’article L. 165-1-1 est ainsi modifié :

a) La première phrase est remplacée par trois phrases ainsi rédigées :

« Tout produit de santé mentionné aux articles L. 5211-1 ou L. 5221-1 du code de la santé publique ou acte innovant susceptible de présenter un bénéfice clinique ou médico-économique peut faire l’objet, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, d’une prise en charge partielle ou totale conditionnée à la réalisation d’une étude clinique ou médico-économique. Cette prise en charge relève de l’assurance maladie. Le caractère innovant est notamment apprécié par son degré de nouveauté, son niveau de diffusion et de caractérisation des risques pour le patient et sa capacité potentielle à répondre significativement à un besoin médical pertinent ou à réduire significativement les dépenses de santé. » ;

b) (nouveau) La troisième phrase est ainsi modifiée :

– après la première occurrence du mot : « santé », sont insérés les mots : « , des centres de santé et maisons de santé » ;

– à la fin, les mots : « aux établissements de santé » sont supprimés ;

c) (nouveau) L’avant-dernière phrase est ainsi modifiée :

– les mots : « et des frais d’hospitalisation associés » sont supprimés ;

– après la seconde occurrence du mot : « charge », la fin de cette phrase est ainsi rédigée : « des frais d’hospitalisation, du produit de santé ou de la prestation associés. » ;

d) (nouveau) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les critères d’éligibilité et la procédure d’accès ainsi que les modalités de la prise en charge forfaitaire prévue au présent article sont fixés par décret en Conseil d’État. »

M. le président. L'amendement n° 291, présenté par Mme Archimbaud et MM. Desessard, Gattolin et Placé, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) À la première phrase, après le mot : « rendent, », sont insérés les mots : « publier une liste des médicaments classés par niveau d’amélioration du service médical rendu, » ;

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Aline Archimbaud. On peut regretter qu’il n’existe pas, à ce jour, de liste des médicaments classés par niveau d’amélioration du service médical rendu – ASMR. La Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale de 2004, et la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, en 2008, avaient déjà souligné le caractère dommageable de cette situation.

En effet, le bilan d’activité de la Commission de la transparence n’étant pas détaillé, il est impossible de savoir quelle est la contribution à l’accroissement des remboursements de chaque catégorie, notamment de celle des médicaments sans ASMR.

Dans un but non pas de défiance, mais de transparence, nous proposons, par cet amendement, que soit établie par la Haute Autorité de santé une liste des médicaments classés par niveau d’ASMR.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les sites internet de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, et de l’HAS permettent déjà de connaître l’ensemble de ces améliorations. Il ne me paraît donc pas nécessaire de maintenir cet amendement, madame Archimbaud.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Madame la sénatrice, si je comprends bien votre amendement, vous proposez de faire élaborer et tenir à jour par la HAS une liste de médicaments classés par niveau d’amélioration de ce que l’on appelle le service médical rendu, qui permet de déterminer si un médicament est utile, s’il apporte quelque chose en plus par rapport aux médicaments se trouvant déjà sur le marché.

Vous avez tout à fait raison de préciser qu’il est important que les médecins, lorsqu’ils prescrivent un médicament, notamment récent, se posent la question du service médical rendu par rapport aux médicaments plus anciens, qui, en général, sont « génériqués » et coûtent donc moins cher.

Madame Archimbaud, vous devez savoir que la HAS est en train de réaliser un travail sur la certification des logiciels d’aide à la prescription, dans lesquels il est prévu que sera mentionné, pour chaque médicament, le niveau de service médical rendu pour chaque indication.

Comme ces logiciels seront disponibles prochainement, on peut considérer que votre amendement est satisfait.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Pour une fois, je tiens à saluer l’action de la HAS en matière d’open data. Dès aujourd’hui, on peut consulter environ 20 000 rubriques par ordre alphabétique. Je peux d’ailleurs vous donner le code, madame Archimbaud, si vous ne redoutez pas le mal de tête… (Sourires.)

En tout cas, je me félicite de cette avancée importante, tout en souhaitant que l’open data puisse s’étendre aux données de la CNAM, ce qui rendrait un grand service.

Mme Aline Archimbaud. Compte tenu de la réponse de Mme la secrétaire d’État, je retire mon amendement, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 291 est retiré.

Je mets aux voix l'article 41.

(L'article 41 est adopté.)

Article additionnel après l'article 41

M. le président. L'amendement n° 152 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er juin 2015, le Gouvernement remet au Parlement un rapport examinant les modalités selon lesquelles les actes et prestations figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale pourraient être pris en charge suivant les mêmes modalités lorsqu'ils sont effectués par télémédecine.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Il s’agit d’un amendement d’appel. S’il a pour objet de solliciter la remise d’un rapport au Parlement, c’est sur la suggestion de Mme la présidente de la commission des finances.

En l’espèce, je souhaite aborder le sujet de la télémédecine pour le faire avancer. À cet égard, Mme la secrétaire d’État pourra peut-être nous apporter des précisions sur la nécessité d’une cotation spécifique pour les actes de télémédecine, faute de quoi nous ne pourrons jamais résoudre un certain nombre de problèmes que nous avons évoqués, notamment celui des zones sous-dotées en médecins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous sommes sur la même position que M. Barbier et nous attendons, comme lui, la réponse de Mme la secrétaire d’État.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Vous avez raison, monsieur Barbier, le développement de la télémédecine soulève un certain nombre de questions. Quel usage doit-il en être fait ? Dans quelles spécialités ? Pour quel type de public et de patients ? Faut-il une tarification particulière ?

Le Gouvernement travaille sur ces sujets. Il est clair que la télémédecine doit permettre de faciliter l’accès aux soins, notamment dans les zones enclavées et sous-dotées en professionnels de soins, tout particulièrement pour les patients qui ont des difficultés à se déplacer : personnes en perte d’autonomie, personnes handicapées…

Je puis vous indiquer, monsieur Barbier, que la prise en charge des actes de télémédecine en ville sera en cours d’expérimentation à partir du premier semestre 2015 : cela concernera notamment les plaies chroniques et complexes, pour lesquelles l’image est utile, ainsi que l’analyse de certains comportements en psychiatrie et en gériatrie, pour des personnes hébergées en structures médico-sociales.

Dans cette phase expérimentale qui va bientôt démarrer, les agences régionales de santé organiseront le financement, en lien avec les professionnels des établissements, de manière à faire respecter non seulement les exigences de qualité et de sécurité des soins, mais aussi l’efficience des dépenses. Une évaluation de cette expérimentation sera faite par la HAS à mi-parcours, avant le 30 septembre 2016.

Aussi, je pense que votre amendement est satisfait et je vous demande de le retirer.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. La télémédecine est quasiment une nouvelle forme, parmi d’autres, d’exercice de la médecine, qui nécessite que deux conditions majeures soient réunies : la qualité de l’effecteur, c’est-à-dire de celle ou de celui qui va donner les informations ; la qualité du récepteur, qui va interpréter ces dernières.

Si ces éléments sont réunis, ce dispositif peut être très intéressant, car il est susceptible d’apporter une réponse au problème de la désertification médicale dans certains de nos territoires. S’agissant du secteur hospitalier, il peut aussi permettre de garder des patients dans les hôpitaux où ils ont été accueillis en premier et d’éviter ainsi un certain nombre de transferts, sources de coûts supplémentaires et d’inconfort pour les malades.

En tout cas, il faut beaucoup insister sur l’exigence de qualité dans la mise en place de la télémédecine. On a trop tendance à considérer qu’il s’agit de l’alpha et de l’oméga de la politique à mener pour répondre au difficile problème des déserts médicaux, mais ce ne sera le cas que si l’on entoure ces dispositifs d’indicateurs qualitatifs qui soient vraiment à la hauteur.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la secrétaire d’État, si l’on veut faire avancer la télémédecine, ou la domomédecine, pour maintenir les malades sur place, il suffit de prendre des mesures de tarification et de sécurisation des actes. Mais il faut le vouloir vraiment !

Le système est maintenant tout à fait opérationnel ; il y a eu des avancées technologiques très intéressantes. Mais il faut maintenant passer à l’acte, madame la secrétaire d'État !

La télémédecine du travail peut aussi être un champ d’expérimentation intéressant dans la mesure où l’on manque de médecins du travail. Ce n’est pas la peine de recruter trop de médecins du travail quand on n’est déjà pas fichu de soigner les gens malades !

On peut toujours parler de prévention, mais encore faut-il qu’il y ait des professionnels de santé à mettre en face et des moyens alloués !

Soyons donc attentifs à tous ces aspects.

Compte tenu du problème de démographie médicale et des contraintes financières, faisons appel à l’innovation médicale. En l’espèce, c’est sur les questions de tarification et de sécurisation des actes qu’on est à la traîne.

Nous avons déjà eu l’occasion d’en parler et d’y réfléchir en commission. La balle est maintenant dans le camp du Gouvernement, qui doit notamment prendre les arrêtés nécessaires pour faire avancer les dispositifs. Je le répète, il s’agit d’une question de volonté politique.

Dans mon département, je bute actuellement sur une difficulté qui empêche la mise en place d’un dispositif fort intéressant de télémédecine du travail : les arrêtés ne sont pas pris. Comme c’est interministériel, il y a toujours un blocage quelque part ! Qu’on essaie donc de mettre tous les acteurs autour de la table pour que l’on puisse enfin avancer ! Comment parler de prévention sans moyens humains et financiers ?

Mme Catherine Procaccia. Bravo !

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Je partage l’inquiétude exprimée par notre collègue Gilbert Barbier, et je peux partager une partie de ce que vient de dire M. Savary sur la nécessité d’agir avec la détermination suffisante pour permettre la mise en œuvre de la télémédecine.

Néanmoins, à mon sens, elle ne doit pas être un palliatif au manque de médecins dans les déserts médicaux.

M. René-Paul Savary. Bien sûr !

Mme Annie David. Évidemment, un tel système peut apporter une réponse, mais il ne peut s’agir de la réponse prioritaire.

Avec la commission des affaires sociales, nous avons conduit une mission, notamment en Guyane, où nous avons pu visiter un hôpital dans lequel était mis en place un système de télémédecine qui permettait à des villages difficiles d’accès par voie terrestre de bénéficier des services d’une maison de santé auprès de laquelle les habitants avaient l’assurance d’un diagnostic fait par des professionnels de santé.

À cet égard, je rejoins Catherine Génisson : je suis favorable à l’évolution de la télémédecine, mais il faut que, à chaque bout de la chaîne, nous ayons affaire à des professionnels formés à ces nouvelles techniques.

Bien sûr, nous ne sommes pas vraiment partisans de la remise de rapports…

M. Gilbert Barbier. C’est l’article 40 !

Mme Annie David. Oui, je comprends très bien que vous ayez utilisé ce biais pour échapper à la censure de l’article 40 de la Constitution et mettre ce sujet en discussion.

Nous soutiendrons donc votre amendement, mon cher collègue.

M. le président. La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

M. Gérard Roche. Je souhaite simplement souligner que, pour que la télémédecine fonctionne, il faut pouvoir disposer du très haut débit. Or, vous le savez, les opérateurs couvrent les grands centres urbains, mais pas les zones rurales. Il faut donc que les collectivités, conseil général ou conseil régional, prennent le relais et investissent des sommes considérables. La mauvaise couverture en très haut débit dans les zones rurales constitue un obstacle technique au développement de la télémédecine.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d’État. Je souhaite apporter quelques éclaircissements.

De quoi parle-t-on quand on évoque la télémédecine ? Il n’est évidemment pas question de remplacer les professionnels de santé par des ordinateurs. Il n’est pas question non plus d’organiser systématiquement des consultations à distance.

La transmission d’images entre professionnels de santé n’a pas attendu l’apparition de la télémédecine. Actuellement, tous les professionnels de santé qui prennent en charge des plaies chroniques photographient la plaie avec leur smartphone pour pouvoir la référencer, suivre son évolution en comparant les clichés successifs et éventuellement l’envoyer à un spécialiste, dermatologue ou infectiologue, pour solliciter son avis. La pratique existe déjà, mais elle n’est évidemment pas prise en compte par les systèmes de tarification.

Il y a longtemps que cela se fait, parce que les praticiens recourent aux « moyens du bord ». Le développement de la télémédecine permettra d’organiser ce type de pratiques.

J’ai entendu des inquiétudes s’exprimer à propos de la psychiatrie. Il n’est pas question d’organiser une consultation de psychiatrie avec un psychiatre d’un côté et un patient de l’autre. En revanche, dans un centre médico-social, un professionnel de santé accompagnant un patient atteint de troubles du comportement, éventuellement violent, pourra consulter à distance, par l’intermédiaire de ce dispositif, un psychiatre : la télémédecine permet alors d’établir un diagnostic.

Finalement, la télémédecine pourra être utilisée avec profit dans des cas bien spécifiques, pour des activités « de niche », en quelque sorte. Les expérimentations qui sont lancées correspondent d’ailleurs à de telles niches. La Haute Autorité de santé procédera à une évaluation de ces pratiques.

Bien sûr, monsieur Savary, il faut « y aller », et des expérimentations démarrent ; c’est pourquoi j’ai du mal à comprendre l’inquiétude que vous avez exprimée.

M. René-Paul Savary. Il faut tarifer pour avancer !

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d’État. Je vais vous répondre sur ce point.

Vous ne cessez de dire qu’il faut diminuer les dépenses de santé en améliorant la pertinence des actes. On ne va pas se lancer dans la tarification de nouveaux actes sans avoir préalablement évalué la situation !

Si vous ouvrez la boîte de Pandore de la tarification de la télémédecine, j’aime autant vous dire que, sur la pertinence des actes, il y aura des questions à se poser !

Il vaut mieux lancer des expérimentations bien cadrées dans un certain nombre de domaines, les faire évaluer par la Haute Autorité de santé et procéder ensuite à la tarification. Sinon, vous risquez d’ouvrir la porte à des excès certains.

M. le président. Monsieur Barbier, l’amendement n° 152 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, il s’agissait évidemment d’un amendement d’appel et je le retire. J’ai bien compris que Mme la secrétaire d’État me donnait rendez-vous le 30 septembre 2016. Si Dieu me prête vie, je serai là ! (Protestations amusées.)

M. le président. L’amendement n° 152 rectifié bis est retiré.

Chapitre IV

Promotion de la pertinence des prescriptions et des actes

Article 42

Le chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-1-17 est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-17. – En application du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins prévu à l’article L. 162-30-4, le directeur général de l’agence régionale de santé peut, après avis de l’organisme local d’assurance maladie et après mise en œuvre d’une procédure contradictoire, décider de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme local d’assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l’assurance maladie d’actes, de prestations ou de prescriptions délivrés par un établissement de santé. La procédure contradictoire est mise en œuvre dans des conditions prévues par décret.

« La mise sous accord préalable est justifiée par l’un des constats suivants :

« 1° Une proportion élevée de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;

« 2° Une proportion élevée de prescriptions de ces prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ;

« 3° Un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ;

« 4° Une proportion élevée d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé.

« Dans le cas où l’établissement de santé, informé par l’agence régionale de santé de sa mise sous accord préalable, délivre des actes ou prestations malgré une décision de refus de prise en charge, ces actes ou prestations ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie et l’établissement ne peut pas les facturer au patient. Lorsque la procédure d’accord préalable porte sur les prescriptions réalisées par l’établissement de santé, le non-respect de la procédure entraîne l’application d’une pénalité financière, dans les conditions prévues à l’avant-dernier alinéa du II de l’article L. 162-30-4.

« Toutefois, en cas d’urgence attestée par le médecin ou par l’établissement de santé prescripteur, l’accord préalable du service du contrôle médical n’est pas requis pour la prise en charge des actes, prestations et prescriptions précités. » ;

2° La sous-section 4 de la section 5 est complétée par un article L. 162-30-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-30-4. – I. – L’agence régionale de santé élabore un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins, qui définit les domaines d’actions prioritaires en matière d’amélioration de la pertinence des soins dans la région, en conformité avec les orientations retenues dans les programmes nationaux de gestion du risque mentionnés à l’article L. 182-2-1-1.

« Ce plan d’actions précise également les critères retenus pour identifier les établissements de santé faisant l’objet du contrat d’amélioration de la pertinence des soins prévu au II du présent article et ceux faisant l’objet de la procédure de mise sous accord préalable définie à l’article L. 162-1-17. Ces critères tiennent compte notamment des référentiels établis par la Haute Autorité de santé et des écarts constatés entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales observées pour une activité comparable. Ces critères tiennent compte de la situation des établissements au regard des moyennes régionales ou nationales de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation ou au regard des moyennes de prescription de ces prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation.

« Le plan d’actions défini au présent I est intégré au programme pluriannuel régional de gestion du risque mentionné à l’article L. 1434-14 du code de la santé publique.

« II. – Le directeur de l’agence régionale de santé conclut avec les établissements de santé identifiés dans le cadre du plan d’actions défini au I et l’organisme local d’assurance maladie un contrat d’amélioration de la pertinence des soins, d’une durée maximale de deux ans.

« Ce contrat comporte des objectifs qualitatifs d’amélioration de la pertinence des soins.

« Le contrat comporte, en outre, des objectifs quantitatifs lorsque le directeur général de l’agence régionale de santé, conjointement avec l’organisme local d’assurance maladie, procède à l’une des constatations suivantes :

« 1° Soit un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ;

« 2° Soit une proportion élevée d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé.

« La réalisation des objectifs fixés au contrat fait l’objet d’une évaluation annuelle. En cas de non-réalisation de ces objectifs, le directeur de l’agence régionale de santé peut, après avis de l’organisme local d’assurance maladie et après que l’établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, engager la procédure de mise sous accord préalable mentionnée à l’article L. 162-1-17 au titre du champ d’activité concerné par les manquements constatés ou prononcer une sanction pécuniaire, correspondant au versement à l’organisme local d’assurance maladie d’une fraction des recettes annuelles d’assurance maladie afférentes à l’activité concernée par ces manquements. Lorsque les manquements constatés portent sur des prescriptions, la pénalité correspond à une fraction du montant des dépenses imputables à ces prescriptions. Le montant de la pénalité est proportionné à l’ampleur des écarts constatés et ne peut dépasser 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie par l’établissement de santé au titre du dernier exercice clos.

« En cas de refus par un établissement de santé d’adhérer à ce contrat, le directeur de l’agence régionale de santé prononce, après que l’établissement a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière correspondant à 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie par l’établissement de santé au titre du dernier exercice clos.

« III. – Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article, notamment les modalités selon lesquelles est évaluée l’atteinte des objectifs fixés au contrat d’amélioration de la pertinence des soins. »

M. le président. L’amendement n° 249, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Nous sommes catégoriquement opposés à cet article.

La mesure qui est proposée repose sur la mise en œuvre d’une contractualisation tripartite entre l’établissement de santé, l’ARS et l’assurance maladie autour d’objectifs d’amélioration de la pertinence des soins. Avant de revenir sur la contractualisation tripartite, je voudrais m’attarder sur la notion de pertinence des soins.

Cette pertinence peut viser les actes, les séjours, des parcours de soins, les modalités de prise en charge. Il s’agit en fait d’évaluer l’adéquation des soins aux besoins des patients. Certes, des soins inutiles font courir des risques aux patients de manière injustifiée et peuvent engendrer des coûts importants pour la société. En ce sens, nous soutenons tout ce qui peut encourager les bonnes pratiques et la chasse aux actes inutiles, tout en ne pouvant nous empêcher de penser que la T2A elle-même induit le recours à des actes parfois inutiles ! C’est l’un de ses effets pervers, que nous n’avons cessé de dénoncer.

Si certaines questions sont tout à fait légitimes – et je ne doute pas que les professionnels de santé ne se les posent déjà –, si des mesures d’économie peuvent effectivement être prises, comment être bien certain qu’un soin ne sera pas jugé non pertinent parce qu’il entraîne trop de dépenses ? Comment mesurer de façon objective cette pertinence ou cette non-pertinence, sachant que chaque cas médical est particulier et qu’il est difficile de tout prévoir ?

Madame la secrétaire d’État, vous souhaitez développer la chirurgie ambulatoire, laquelle présente, certes, des avantages, mais aussi des inconvénients, comme nous l’avons souligné lors de la présentation de notre motion. Comment ne pas craindre que cet objectif affiché ne masque le souci de réduire la dépense quand il n’est question que de rechercher le confort du patient ?

En effet, pour justifier la pertinence des soins, vous estimez qu’elle permettra d’éviter 48 000 séjours hospitaliers d’ici à 2017, soit une économie de 50 millions d’euros, car ce sont bien les conséquences financières qui priment pour le Gouvernement ! Voilà pourquoi l’introduction de cette notion de pertinence des soins nous inquiète.

Quant à la contractualisation tripartite entre l’établissement de santé, l’ARS et l’assurance maladie, elle nous inspire, elle aussi, de sérieux doutes. Confier à l’ARS et à l’assurance maladie le soin d’évaluer ce qui est pertinent et ce qui ne l’est pas, tout en sachant que leur objectif premier est la réduction des dépenses, nous paraît quelque peu étrange. Comment peut-on être à la fois juge et partie ?

Pour toutes ces raisons, nous nous opposons à cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission est défavorable à la suppression de cet article, sur lequel elle a d’ailleurs déposé un amendement très important.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d’État. Je suis un peu étonnée par ce que je viens d’entendre. Quand on évoque la pertinence des soins, on parle non pas d’économies, mais de l’intérêt du patient.

Les patients qui consultent un médecin n’ont pas spécialement envie de subir une fibroscopie, de se faire raboter la prostate ou poser une prothèse de la hanche si ces actes ne sont pas strictement nécessaires. Ils n’ont pas envie non plus de passer quatre scanners si un seul est nécessaire, sachant qu’ils subiront chaque fois des irradiations. Voilà de quoi il est question quand on parle de pertinence des soins !

Améliorer la pertinence des soins revient donc à améliorer la qualité des soins. Tel est l’enjeu de cet article.

Il est très important que les agences régionales de santé puissent passer des contrats avec les établissements de santé, afin que ceux-ci soient soumis à un regard extérieur. En effet, vous n’ignorez pas que, dans certaines régions de France, on pose plus de prothèses de hanche ou on opère plus d’adénomes de la prostate qu’ailleurs, sans raison particulière. Il est donc très important que les agences régionales de santé puissent exercer un contrôle, et cela, bien entendu, en lien avec la Haute Autorité de santé. Celle-ci, au niveau national, formule des recommandations, en fonction desquelles les agences régionales de santé concluent ensuite des contrats avec les établissements, afin de limiter les abus.

Cette démarche me paraît aller dans le sens d’une amélioration de la qualité des soins. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Madame la secrétaire d’État, on ne peut évidemment qu’être d’accord avec vous sur la qualité des soins. Dans une précédente intervention, notre collègue Dominique Watrin a d’ailleurs évoqué la qualité et la sécurité des soins. Sur ce point, nous approuvons pleinement vos propos.

En revanche, la notion de pertinence des soins peut être envisagée sous un autre angle. Si elle suppose que l’on s’assure de la qualité des soins et de la sécurité des patients – évidemment, soumettre un patient à des IRM qui n’ont pas lieu d’être lui fait subir des irradiations inutiles –, elle peut aussi être appréciée à l’aune de la rentabilité financière ou inciter à la sélection des malades.

Cette notion ne nous semble donc pas adaptée si l’on veut seulement préciser que l’objectif est de garantir la qualité et la sécurité des soins. L’appréciation de la pertinence est tout à fait subjective par rapport aux soins et à la santé. Le terme de pertinence, tout comme celui de « score », évoqué lors de la discussion d’un autre amendement, ne nous semble pas relever du langage médical. En tout cas, il ne saurait s’appliquer aux soins ni à la santé.

Nous partageons évidemment le souci du Gouvernement d’assurer la qualité et la sécurité des soins prodigués aux patients, mais nous contestons l’emploi du terme « pertinence ».

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. La pertinence des soins se définit très clairement comme la délivrance de soins appropriés à chaque patient, en fonction de la pathologie qu’il présente. Cette définition reflète exactement l’exigence qualitative que nous voulons appliquer à l’offre de soins.

Plus globalement, l’exigence qualitative est la seule porte d’entrée pour apporter la solution appropriée à la demande de nos concitoyens, qu’il s’agisse de soins préventifs ou curatifs. Cette exigence qualitative aboutira de fait à une offre au juste prix et au juste coût. C’est ainsi, me semble-t-il, que nous devons aborder ce débat. Il n’est pas question de faire des économies dans l’absolu, et personne ne souhaite retenir cette orientation.

Madame la secrétaire d’État, vous avez donné un certain nombre d’exemples ; on pourrait y ajouter les pourcentages de césariennes extrêmement variables d’un établissement à l’autre. Du reste, il y a de multiples autres cas qui donnent à réfléchir.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 249.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 319, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le taux de morbidité constatée est manifestement supérieur aux taux régionaux ou nationaux pour une activité comparable.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Je suis tout à fait d’accord avec ce que vient de dire Mme la secrétaire d’État. C’est pourquoi j’ai déposé cet amendement.

Dans le texte actuel de l’article 42, quatre cas justifient la mise sous accord préalable. Je propose d’en ajouter un cinquième, qui vient d’être évoqué longuement, à savoir « un taux de morbidité constatée […] manifestement supérieur aux taux régionaux et nationaux pour une activité comparable ».

Vous avez mentionné les prothèses de hanche inutiles, madame la secrétaire d’État, mais on pourrait citer de multiples exemples. La professionnelle que vous êtes ne pourra qu’être favorable à mon amendement !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

En effet, monsieur Barbier, la référence au taux de morbidité semble plutôt relever de la qualité des actes que de leur pertinence, mais les deux sujets sont liés, bien sûr.

La commission craint par ailleurs que la mise en place de programmes liés au taux de morbidité ne décourage les services hospitaliers de prendre en charge les cas les plus graves et ne les incite à opérer une sélection entre patients, ce que personne ne souhaite, et surtout pas vous, mon cher collègue !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Monsieur Barbier, que se passerait-il si l’amendement que vous présentez était adopté ? Les établissements chercheraient à obtenir des taux de morbidité très faibles après tel ou tel type d’intervention, ce qui les conduirait à sélectionner les patients à l’entrée ! Par exemple, chacun sait qu’un patient âgé et diabétique court un plus grand risque de contracter une infection nosocomiale lors d’une opération qu’un patient jeune qui ne présente aucune comorbidité. Une telle disposition conduirait donc inéluctablement à une sélection des patients par les établissements pour améliorer leurs statistiques. Or nous cherchons précisément à éviter cette situation.

C’est pourquoi l’avis du Gouvernement est défavorable.

M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 319 est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je le mets donc aux voix.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 107, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Après le mot :

élabore

insérer les mots :

en concertation avec les unions régionales de professionnels de santé et les représentants régionaux des commissions et des conférences médicales d’établissement

La parole est à Mlle Sophie Joissains.

Mlle Sophie Joissains. L’objet de cet amendement est d'associer les professionnels de santé à l’élaboration du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins.

Cette association des professionnels de santé à la politique de pertinence des soins est évidemment indispensable à une gouvernance quelque peu crédible du dispositif.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Sachant que les unions régionales des professionnels de santé sont déjà consultées lors l’élaboration des plans régionaux, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. La ministre de la santé est profondément attachée à la mise en œuvre d’une large concertation réunissant l’ensemble des professionnels de santé afin de déterminer comment améliorer la pertinence des soins. Elle s’engage à ce que cette concertation trouve une traduction pleine et entière dans les textes d’application de ce projet de loi ; je l’affirme ici afin que cet engagement soit officiellement consigné.

Le Gouvernement partage donc votre objectif, madame la sénatrice, mais il émet un avis défavorable sur votre amendement puisque ce que celui-ci vise à inscrire dans la loi figurera dans les textes d’application.

M. le président. L'amendement n° 153 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Après le mot :

élabore

insérer les mots :

, en concertation avec les unions régionales de professionnels de santé,

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Cet amendement vise à garantir une concertation qui se limite aux unions régionales des professionnels de santé. Je conteste ce qu’a affirmé le rapporteur : cette concertation ne figure pas actuellement dans le texte.

On a entendu Mme la secrétaire d’État affirmer que cette concertation serait prévue dans les textes d’application ; je veux bien la croire. C’est pourquoi j’accepte de retirer cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 153 rectifié est retiré.

En va-t-il de même pour l'amendement n° 107 ?

Mlle Sophie Joissains. Oui, je le retire, monsieur le président, puisque Mme la secrétaire d'État nous assure que cet amendement sera satisfait dans l’avenir.

M. le président. L’amendement n° 107 est retiré.

L'amendement n° 55, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Des actions prioritaires doivent être définies par le plan d’actions pour chacun des domaines suivants : les soins de ville, les relations entre les soins de ville et les prises en charge hospitalières, les prises en charge hospitalières.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je l’ai dit, cet amendement revêt à nos yeux une grande importance.

Le dispositif proposé par le Gouvernement pour améliorer la pertinence des soins – bien entendu, nous soutenons ce dispositif – prévoit un plan d’actions régional dont les conséquences ne sont détaillées que pour les hôpitaux. Toutefois, la question de la pertinence des actes se pose également pour la médecine de ville ainsi que pour les relations entre la médecine de ville et l’hôpital. Il convient donc que des actions soient programmées et engagées dans tous ces domaines.

La MECCSS, mais aussi la Fédération hospitalière de France, la Haute autorité de santé ou la Cour des comptes ont souligné que 28 % à 30 % des actes étaient inutiles et redondants. Cette redondance consiste souvent en un redoublement des actes accomplis, d’un côté, par la médecine de ville et, de l’autre, à l’hôpital, ou bien par un généraliste et par un spécialiste. Ainsi, votre médecin généraliste vous demande de faire une radiographie ou une analyse sanguine, puis le spécialiste ou les praticiens hospitaliers vous la demandent à nouveau. On le constate pratiquement tous les jours ! Il est donc possible de faire une économie réelle sans toucher à la qualité des soins.

Bien sûr, il est parfois pertinent de faire une radiographie supplémentaire ; le médecin est juge de l’opportunité de celle-ci. Cependant, il faut bien constater un certain nombre d’abus dans ce domaine.

Combien de fois n’a-t-on entendu ici que les urgences étaient encombrées le week-end ou durant certaines périodes de l’année, notamment parce que la médecine de garde par des médecins de ville ne fonctionnait plus ou fonctionnait mal ? Il me paraît donc nécessaire de développer des systèmes de médecine de garde ou un numéro d’appel des médecins de garde. Le numéro 16, m’a-t-on dit, serait disponible. Il présenterait l’avantage d’être très facile à retenir et de s’insérer dans l’ensemble des numéros d’appels, notamment le 14, pour les pompiers, et le 17, pour la police. Il faut en effet faciliter l’accès aux soins avant d’encombrer les urgences, parfois sollicitées pour de « petits bobos » qui pourraient parfaitement être soignés sans aller à l’hôpital.

Nous attendons ces mesures parce qu’elles peuvent conduire à une amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge des patients ; qu’on songe au temps qu’il faut parfois attendre dans le couloir des urgences ! De plus, leur adoption entraînerait des économies pour la sécurité sociale, ce que nous recherchons tous.

Madame la secrétaire d'État, telles sont les raisons pour lesquelles nous avons déposé cet amendement. J’attends votre réponse sur ce point.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. J’ai l’impression, monsieur le rapporteur général, que votre argumentation dépassait un peu le cadre de l’amendement que vous avez déposé...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Un peu ! (Sourires.)

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Je vous donne raison sur un certain nombre des points que vous avez développés.

Il est évident que la question de la pertinence des soins concerne aussi bien les professionnels de santé qui travaillent en ville que ceux qui exercent dans les établissements de santé et qu’une cohérence doit être recherchée.

Pourquoi, alors, cet article concerne-t-il spécifiquement la pertinence des soins dans les établissements ?

Beaucoup d’actions sont déjà menées en ville par l’assurance maladie. Souvenez-vous de la fameuse campagne : « Les antibiotiques, c’est pas automatique ». À la suite de cette campagne, la consommation d’antibiotiques en ville a diminué très nettement, mais cette diminution ne s’est pas retrouvée dans les établissements de santé.

Un travail important a été accompli concernant la médecine de ville. D’une part, un certain nombre d’actes peuvent déjà être soumis à accord préalable ; d’autre part, l’assurance maladie élabore des référentiels ; enfin, la nouvelle convention d’objectifs et de gestion signée le 6 août dernier avec la CNAM comprend un certain nombre de mesures sur la pertinence des soins. Ces mesures concernent certains produits de santé, mais aussi la délivrance des arrêts de travail et la prescription des transports, lesquels représentent des dépenses importantes.

En outre, je tiens à rappeler que la rémunération des médecins libéraux est partiellement soumise à des objectifs de santé publique, grâce à un nouveau dispositif.

Toute une palette d’outils existe donc déjà pour la médecine de ville, via la convention avec la CNAM, qui demeure l’outil pertinent pour la médecine libérale.

Je partage donc votre objectif. Cependant, pour les différents motifs que je vous ai exposés, j’espère que vous accepterez de retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Mon groupe considère que, si la notion de pertinence des soins est adoptée, il serait souhaitable qu’elle s’applique d’une façon semblable aux établissements publics et à la médecine de ville.

Il reste que nous avons demandé la suppression de l’article parce que, selon nous, la pertinence des soins n’est pas aisément quantifiable scientifiquement et objectivement.

Madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur général, nous ne sommes pas au pays des Bisounours ! Depuis le début de l’examen du PLFSS, il est question de contraintes budgétaires très fortes. Par conséquent, on ne peut pas détacher cette notion de contrôle de la pertinence des soins des contraintes budgétaires qui enserrent ce PLFSS. Dès lors, il est permis d’y voir une arme redoutable utilisée contre des établissements publics qui sont déjà asphyxiés.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Il me semble que le problème de fond qu’a soulevé le rapporteur est celui de la pertinence du parcours de soins et de l’articulation entre la médecine de ville et les établissements de santé.

Comme je le disais dans mon propos liminaire, le fonctionnement et la surcharge des services d’urgence – cette surcharge résulte pour une bonne part du fait qu’ils sont sollicités de manière inappropriée – sont la loupe des dysfonctionnements de l’organisation de notre système de santé. D’ailleurs, un sujet n’a pas été évoqué ici, alors qu’il est selon moi tout à fait fondamental : celui de la permanence des soins.

Certes, il est important de parler de la pertinence des soins à la fois dans les établissements de santé et dans la pratique de la médecine libérale. Cependant, je pense qu’il faut trouver une cohérence globale à partir de la pertinence des parcours de soins suivis par nos concitoyens, en faisant en sorte que chacun des acteurs sur ce parcours joue pleinement son rôle.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je souhaiterais répondre très brièvement à Mme la secrétaire d’État.

Je pense que notre amendement est tout à fait complémentaire de cet article. Je rappelle que tout cela se fait sous l’égide des agences régionales de « santé » : les agences régionales hospitalières n’existent plus ! Cela signifie bien que les ARS exercent leurs prérogatives à la fois sur la médecine hospitalière et sur la médicine de ville. S’agissant ici des relations entre l’une et l’autre, cet amendement me semble parfaitement justifié et à sa place.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 55.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe UMP.

Je rappelle que l'avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici le résultat du scrutin n° 25 :

Le Sénat a adopté.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur l’article.

M. Yves Daudigny. Je voterai cet article avec conviction.

Comme l’a fort bien expliqué Mme la secrétaire d’État, le sujet de la pertinence des soins relève non pas de considérations financières, mais de la sécurité du patient, de la qualité du soin et, pour reprendre l’expression de Catherine Génisson, du « soin approprié ».

Malheureusement, l’observation de faits d’actualité, souvent dramatiques, sinon tragiques, de même que celle des statistiques par régions et le développement de certains secteurs, comme celui de la chirurgie en matière d’obésité, qui n’a pas encore été cité, conduisent à s’intéresser à ce sujet. Il y va de la qualité des soins dans notre pays.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Nous voterons, nous aussi, avec conviction cet article, tel qu’il a été modifié par l’amendement n° 55 du rapporteur général.

La pertinence des soins fait partie des priorités des gouvernements successifs depuis fort longtemps. Cette question progresse : tant mieux !

M. le président. Je mets aux voix l’article 42, modifié.

(L'article 42 est adopté.)

Article 42 bis (nouveau)

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1^er juillet 2015, un rapport portant sur la diffusion des actions relatives à la pertinence des soins au sein des équipes médicales hospitalières. Il évalue notamment les moyens consacrés à la diffusion des bonnes pratiques, tant en termes de formation continue que de demi-journées rémunérées au titre d’activités d’intérêt général.

Ce rapport évalue également la faisabilité de l’extension aux actions de pertinence des soins de l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle mentionnée à l’article L. 4135-1 du code de la santé publique. – (Adopté.)

Article additionnel après l'article 42 bis

M. le président. L’amendement n° 173, présenté par M. Gilles, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Après l'article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 juin 2015, un rapport sur l’état d’application des référentiels pour les actes réalisés en séries mentionnés à l'article L. 162–1–7 du code de la sécurité sociale. Ce rapport précise également l’ensemble des économies dégagées par l’application de ces référentiels.

La parole est à M. Bruno Gilles.

M. Bruno Gilles. Cet amendement ne tend pas à demander un rapport de plus. Il était toutefois convenu dans le cadre conventionnel qu’après la publication des cinq premiers référentiels en mai 2010, une analyse serait faite afin de tirer des conséquences quant à l’utilité de cette mesure.

Il apparaît donc utile de connaître l’état de l’application de ladite mesure, qui ne semble pas mise en œuvre de manière homogène dans tous les établissements, et entre les établissements et les kinésithérapeutes de terrain.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Vous ne demandez pas un rapport de plus, monsieur Gilles, mais un rapport tout de même ! (Sourires.)

Cet amendement a été débattu à l’Assemblée nationale, puis rejeté malgré un avis favorable de la commission, le Gouvernement ayant émis un avis défavorable.

Je souhaite, plutôt qu’un rapport, que le Gouvernement nous fournisse des explications relatives à l’existence d’une éventuelle inégalité de traitement entre les kinésithérapeutes libéraux et les kinésithérapeutes qui assurent des soins de suite et de réadaptation.

Si Mme la secrétaire d’État veut bien nous éclairer sur ce point, je demanderai le retrait de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Concernant les actes en série, vous avez tous cité les kinésithérapeutes, mais d’autres professionnels de santé sont susceptibles d’en effectuer ; je pense, notamment, aux infirmiers.

Des référentiels ont été mis en place dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, ainsi qu’un certain nombre de dispositifs de mise sous accord préalable d’actes et des prescriptions par l’assurance maladie, sur la base des données de consommation de soins, comparées à des moyennes régionales, à des moyennes nationales ou à des référentiels délivrés en ville ou bien, pour répondre à votre question, monsieur le rapporteur général, en établissement.

Par ailleurs, vous venez d’adopter à l’article 42 une mesure visant à renforcer les dispositifs actuels. Des contrats d’amélioration de la pertinence des soins signés entre l’assurance maladie, les agences régionales de santé et les établissements ciblés permettront d’étoffer les données disponibles sur ce sujet.

Concernant le respect des référentiels, la convention d’objectifs et de gestion, la COG, signée avec la CNAM pour 2014–2017, le 6 août dernier, prévoit dans les engagements de l’assurance maladie, d’une part, l’accompagnement des professionnels de santé sur les référentiels de masso-kinésithérapie de la Haute Autorité de santé et, d’autre part, la mesure de l’impact de cet accompagnement et la vérification du respect des référentiels.

Ainsi, l’impact des référentiels est explicitement suivi dans les indicateurs de la COG. Dans ces conditions, il me semble qu’un rapport supplémentaire serait redondant.

L’avis est donc défavorable.

M. le président. Monsieur Gilles, l’amendement n° 173 est-il maintenu ?

M. Bruno Gilles. Oui, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 173.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 43

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le premier alinéa de l’article L. 165-1, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« L’inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les fabricants, leurs mandataires ou distributeurs, d’une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L’inscription de ces produits sur la liste prend la forme d’une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l’agence précitée.

« La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au deuxième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’État, compte tenu de l’intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l’assurance maladie. » ;

2° Au deuxième alinéa de l’article L. 165-2, après les mots : « par description générique », sont insérés les mots : « ou par description générique renforcée » ;

3° Au second alinéa du I de l’article L. 165-3, après les mots : « par description générique », sont insérés les mots : « ou par description générique renforcée ».

II. – Le présent article s’applique aux produits qui répondent aux descriptions génériques particulières prévues à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de son entrée en vigueur et qui font l’objet, à compter de cette date, d’une inscription sur la liste prévue au même article L. 165-1. Il s’applique également, à compter de la même date et dans des conditions prévues par le décret en Conseil d’État mentionné au troisième alinéa dudit article, aux produits qui répondent aux descriptions génériques particulières précitées et qui sont inscrits sur ladite liste. – (Adopté.)

Article 43 bis (nouveau)

Le second alinéa du b du 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Pour l’application du présent b, peuvent être inscrits au répertoire des spécialités génériques les médicaments à base de plantes définis au 16° du présent article, à l’exclusion de ceux mentionnés à l’article L. 5121-14-1, qui présentent la même composition qualitative et quantitative en substance active végétale, la même forme pharmaceutique et qui ont une activité thérapeutique équivalente. Les médicaments à base de plantes sont considérés comme ayant une composition qualitative identique dès lors que leur substance active végétale :

« – est conforme à la description des monographies communautaires élaborées par l’Agence européenne des médicaments, définies par la directive 2001/83/CE du Parlement et du Conseil, du 6 novembre 2001, instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain ;

« – et n’est pas susceptible d’entraîner des différences significatives en termes d’efficacité thérapeutique ou d’effets indésirables.

« Pour l’application du présent b, peuvent être inscrites au répertoire des spécialités génériques les spécialités dont la ou les substances actives sont exclusivement une ou plusieurs substances minérales, qui présentent la même composition qualitative et quantitative en substance, la même forme pharmaceutique et qui ont une activité thérapeutique équivalente à celle de la spécialité de référence. Les spécialités dont la ou les substances actives sont exclusivement une ou plusieurs substances minérales sont considérées comme ayant une composition qualitative identique dès lors que leur substance active minérale répond aux spécifications des monographies de la pharmacopée, lorsqu’elles existent, et qu’elle n’est pas susceptible d’entraîner des différences significatives en termes d’efficacité thérapeutique ou d’effets indésirables ; ».

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, en matière de médicaments, nous sommes confrontés en France à deux particularités que ne connaissent pas les autres pays européens : d’une part, un retard considérable en matière de recours aux médicaments génériques ; d’autre part, des appréhensions tout à fait irrationnelles à leur encontre, de la part tant des prescripteurs que des patients, ceci ne suffisant d’ailleurs pas à expliquer cela.

Ainsi, à la fin de l’année 2013, le médicament générique ne représente que 31 % du marché pharmaceutique remboursable en volume et 19 % en valeur, ce qui place la France loin derrière les autres pays européens.

En 2012, la réactivation de la mesure « tiers payant contre génériques » a été bénéfique et a marqué le retour d’une politique volontariste en la matière. Les obstacles à une plus large diffusion des génériques sont toutefois nombreux.

J’ai conduit l’année dernière, au sein de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, un premier travail de recherche et d’auditions de l’ensemble des parties prenantes de ce secteur, et j’ai formulé dans le rapport publié à cette occasion un certain nombre de préconisations.

L’obstacle psychologique n’est pas le moindre à surmonter, d’où le titre de ce rapport : « Les médicaments génériques : des médicaments comme les autres ». Je rappelle, à cet égard, que les excipients sont les mêmes que ceux qui sont utilisés pour les princeps, comportent les mêmes risques et posent la même question des matières premières.

Un deuxième obstacle identifié est le système du répertoire des groupes de génériques, trop restrictif, mais également contourné par trop de prescriptions hors champ.

Un troisième obstacle à la diffusion des médicaments génériques résulte des stratégies mises en place par les laboratoires pour en limiter le développement : par le dépôt de brevets secondaires, la création de fausses innovations, dites « me too », la pratique de prix prédateurs, l’intervention des visiteurs médicaux. Le rôle du prescripteur est évidemment fondamental. En Allemagne, l’incitation pèse sur le médecin soumis à une enveloppe fermée...

Je me félicite donc de l’adoption par l’Assemblée nationale des articles 43 bis, 43 ter et 44 bis, qui s’inscrivent parfaitement dans ces réflexions, et je vous incite très vivement, mes chers collègues, à les faire vôtres.

Notre commission a d’ailleurs donné un avis favorable à l’article 43 bis, qui permettra justement d’élargir le répertoire des génériques aux médicaments dont la substance active est d’origine végétale ou minérale, et à l’article 44 bis, lequel renforce l’incitation à la prescription de génériques dans les établissements de santé.

Tel n’est pas le cas sur l’article 43 ter, qui doit permettre la substitution de médicaments dispensés par voie inhalée. Or c’est la troisième fois depuis 2011 que nous sommes appelés à débattre de cette proposition.

À l’époque, vous aviez, monsieur le président de la commission, mis en évidence que la substitution ne garantissait pas la sécurité du patient, compte tenu de la spécificité des systèmes de diffusion du médicament, qui nécessitent un apprentissage du patient. Vous aviez été entendu et la proposition fut remise sur le métier. Celle qui est soumise à notre examen aujourd’hui permet, à mon sens, de lever ces réserves. La substitution ne sera possible qu’en initiation de traitement ou pour assurer la continuité d’un traitement déjà initié. J’ajoute qu’un tel dispositif est développé dans d’autres pays, sans aucun problème.

Enfin, s’agissant des médicaments génériques, nous ne pouvons pas rester indifférents à la dimension économique et aux réalités de l’emploi dans ce secteur. Nous ne pouvons pas non plus, cependant, placer le débat uniquement sur le terrain du chantage à l’emploi.

M. le président. Je mets aux voix l’article 43 bis.

(L'article 43 bis est adopté.)

Article 43 ter (nouveau)

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l’article L. 5125-23-2, après le mot : « biologique », sont insérés les mots : « ou un médicament administré par voie inhalée à l’aide d’un dispositif » ;

2° Après l’article L. 5125-23-3, il est inséré un article L. 5125-23-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-23-4. – Par dérogation au premier alinéa de l’article L. 5125-23, le pharmacien peut délivrer, par substitution au médicament administré par voie inhalée à l’aide d’un dispositif prescrit, un médicament administré par voie inhalée lorsque les conditions suivantes sont remplies :

« 1° Le médicament administré par voie inhalée délivré appartient au même groupe générique, défini au b du 5° de l’article L. 5121-1 ;

« 2° La substitution est réalisée en initiation de traitement ou afin de permettre la continuité d’un traitement déjà initié avec le même médicament administré par voie inhalée ;

« 3° Le prescripteur n’a pas exclu la possibilité de cette substitution ;

« 4° Le médicament prescrit figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ; cette substitution s’effectue dans les conditions prévues à l’article L. 162-16 du même code.

« Lorsque le pharmacien délivre par substitution au médicament administré par voie inhalée prescrit un médicament administré par voie inhalée du même groupe, il inscrit le nom de la spécialité qu’il a délivrée sur l’ordonnance et informe le prescripteur de cette substitution.

« Le pharmacien assure la dispensation de ce même médicament administré par voie inhalée lors du renouvellement de la prescription ou d’une nouvelle ordonnance de poursuite de traitement.

« Les modalités d’application du présent article, notamment les conditions de substitution du médicament administré par voie inhalée et d’information du prescripteur à l’occasion de cette substitution de nature à assurer la continuité du traitement avec la même spécialité, sont précisées par décret en Conseil d’État. »

II. – Au cinquième alinéa de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale, la référence : « ou de l’article L. 5125-23-3 » est remplacée par les références : « , de l’article L. 5125-23-3 ou de l’article L. 5125-23-4 ».

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 57 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 108 est présenté par M. Maurey, Mme Gourault, M. Cadic, Mme Doineau, M. Gabouty, Mme Gatel, M. Roche, Mme Billon, MM. Bockel, Bonnecarrère, Canevet, Capo-Canellas, de Montesquiou, Delahaye, Détraigne, D. Dubois, V. Dubois et J.L. Dupont, Mmes Férat, N. Goulet et Goy-Chavent, MM. Guerriau et L. Hervé, Mme Iriti, M. Jarlier, Mlle Joissains, Mme Jouanno, MM. Kern et Lasserre, Mmes Létard et Loisier, MM. Longeot, Luche, Marseille et Mercier, Mme Morin-Desailly et MM. Namy, Pozzo di Borgo, Tandonnet et Zocchetto.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 57.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je partage l’essentiel des propos de M. Daudigny sur les médicaments génériques.

Le présent amendement vise à supprimer l’article 43 ter, qui a pour objet de permettre une substitution pour les médicaments dispensés par voie inhalée, principalement les antiasthmatiques, en initiation de traitement ou pour continuer un traitement amorcé avec un générique.

Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, la ministre de la santé avait déclaré : « Le Gouvernement est prêt à lancer une étude indépendante et à engager des démarches pour obtenir des baisses de prix. » Elle avait alors demandé le retrait d’un amendement ayant le même objet que le présent article.

Le laboratoire en cause nous a affirmé avoir baissé ses prix. Dans ces conditions, et sans qu’à sa connaissance de nouvelles données scientifiques aient été produites, votre commission ne voit pas les raisons qui justifient que cette mesure soit adoptée aujourd’hui.

Sous réserve des explications que fournira le Gouvernement, votre commission vous propose donc de supprimer cet article.

M. le président. La parole est à M. Gérard Roche, pour présenter l'amendement n° 108.

M. Gérard Roche. Cet amendement, identique au précédent, tend à supprimer l’article 43 ter.

Ce n’est pas un argument d’ordre médical, mais je précise que trois usines fabriquent ce médicament, respectivement dans l’Eure, dans l’Eure-et-Loir et dans le Nord, et que 1 500 emplois sont en jeu. Il est d’autant plus important de le souligner que le médicament substitutif est certainement moins efficace que l’inhalation, quand elle est utilisée à des fins médicales et non pas sportives (Mme Catherine Génisson s’esclaffe.), et elle est moins chère.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. De nombreuses discussions ont eu lieu sur le sujet les années précédentes. Ainsi, il y a deux ans, à l'Assemblée nationale, Marisol Touraine a insisté sur la spécificité des médicaments inhalés. En effet, la molécule ne suffit pas : l’efficacité est également liée à la façon dont le produit arrive dans les poumons et ne reste pas dans la bouche ou dans la trachée. C’est la raison pour laquelle elle avait demandé le retrait des amendements visant à autoriser la substitution pour mener une réflexion sur le sujet.

Plusieurs éléments entraient alors en ligne de compte.

D’abord, le Gouvernement avait engagé avec les laboratoires une procédure de baisse des prix. Il se trouve que les résultats ont été de moindre ampleur qu’attendu et le prix de ce médicament reste élevé, plus de 40 euros pour un flacon qui dure un mois.

Aujourd'hui, la position de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, a évolué. Les experts considèrent la substitution possible à condition d’assurer une sécurité maximale pour les patients.

Ensuite, cet article tient compte des débats qui ont eu lieu l’année dernière sur les médicaments biosimilaires. La solution retenue apparaît plus adaptée aux contraintes de la substitution des médicaments inhalés, puisqu’elle en encadre strictement les modalités. Ainsi, la substitution sera réalisée uniquement en initiation de traitement, les patients déjà sous traitement ne seront pas concernés.

En outre, les conditions de cette substitution, les modalités d’information du prescripteur doivent encore être précisées par un décret en Conseil d’État.

Enfin, monsieur le rapporteur général, je rappelle que cette substitution est déjà pratiquée dans d’autres pays européens. Je ne sache pas que, dans ces pays, les asthmatiques se portent plus mal.

Il est extrêmement important d’encadrer, vous avez raison d’être vigilant, monsieur le rapporteur général. Néanmoins, le temps de la réflexion a passé et celui de l’action est venu. Cette substitution se développe en toute sécurité dans les autres pays. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement propose l’encadrement de la substitution de ces médicaments inhalés.

M. le président. La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote.

M. Bruno Gilles. Je ne suis pas convaincu par ce qui vient d’être dit, parce que, tous les ans, on prend des engagements et finalement on ne les tient pas. M. le rapporteur a rappelé, dans son amendement, que, dans le cadre du PLFSS de 2013, le ministre de la santé avait pris un engagement. Je rappelle qu’il y a deux ans, quasiment jour pour jour, en octobre 2012, à l'Assemblée nationale, un amendement au PLFSS visant à autoriser la substitution des produits respiratoires inhalés avait été retiré à la demande du Gouvernement. À l’époque, c’étaient les risques pour les patients en cas de substitution de médicaments non strictement similaires qui avaient justifié ce retrait, et plus particulièrement parce que la sécurité sanitaire et l’équilibre du contrôle de la maladie asthmatique et des bronchopneumopathies chroniques obstructives, plus communément connues sous le nom de BPCO, appelaient le strict respect des prescriptions ainsi que des systèmes d’inhalation. En contrepartie, il y avait un engagement sur des baisses de prix qui avait été mis en place sur la période 2013–2016. Et là, en plein milieu, on nous dit que l’on ne respecte pas les engagements de 2012 ni de 2013 et on nous sort – jusqu’à présent nous n’en avions pas entendu parler – des données médicales qui ne sont pas arrivées jusqu’à notre commission.

Je considère à titre personnel – mais j’attends bien sûr l’avis de notre rapporteur – qu’il faudrait maintenir cet amendement de suppression.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Madame la secrétaire d’État, les arguments que vous avez avancés sont imparables. Vous avez en particulier indiqué que cette substitution était intéressante pour les primo-traitements. Cela étant, l’argument de notre collègue Gérard Roche sur la dimension économique du dispositif n’est pas anodin.

Aussi, je me demande, au-delà de ce que propose le Gouvernement, s’il ne serait pas utile de poursuivre les négociations avec les laboratoires pour parvenir à aligner le prix du médicament non générique sur celui du médicament générique. Le fait que soient en cause 1 500 emplois, qui plus est des emplois à haute qualification, est un argument de poids.

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Je suis très perplexe. Dans un premier temps, j’étais plutôt sensible à la possibilité de substituer le médicament d’origine par le médicament générique pour permettre la continuité du traitement. Cela étant, après avoir entendu les différents arguments, je m’interroge sur la véritable pertinence de cet article : est-elle financière ou médicale ? (M. le président de la commission des affaires sociales s’exclame.)

Bruno Gilles vient de le rappeler : voilà deux ans, la ministre de la santé affirmait qu’accepter une telle substitution entraînerait une certaine insécurité, notamment du point de vue du soin, et elle s’engageait à entamer des négociations pour faire baisser les prix.

Or, comme le Gouvernement n’a pas réussi à obtenir le prix souhaité pour permettre que ce traitement puisse continuer à être proposé au coût du générique, il accepte le principe du changement de traitement, mais on ne parle plus de la qualité du soin !

Par conséquent, alors que j’étais plutôt encline à voter cet article, je suis finalement tentée de suivre la position de la commission.

M. Bruno Gilles. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la secrétaire d’État, il faut poursuivre la négociation avec le laboratoire, sans doute même avec l’usine qui fabrique ce dispositif tout à fait particulier. En effet, ce qui importe, au-delà du produit lui-même, c’est l’utilisation et le mode d’administration de ce médicament qui sont tout à fait spécifiques et, j’imagine, brevetés. C’est un point important qui a été soulevé, notamment par Gérard Roche.

Madame la secrétaire d’État, le Gouvernement a demandé une baisse des prix de ce médicament compatible avec le maintien de sa fabrication en France. Vous sembliez dire que le prix souhaité n’avait pas été atteint. Dans ce cas, il faut continuer la négociation ! Je ne connais pas le sujet dans le détail, mais j’ai cru comprendre que le laboratoire, qui a négocié avec le Comité économique des produits de santé, le CEPS, était encore disposé à le faire.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 57 et 108.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 43 ter est supprimé.

Article additionnel après l'article 43 ter

M. le président. L'amendement n° 123, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 43 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le chapitre VI du titre II du livre 1^er de la cinquième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 5126-5-… ainsi rédigé :

« Art. L. 5126-5-… - Les établissements de santé, les établissements médico-sociaux et les groupements de coopération sanitaire disposant d’une pharmacie à usage intérieur peuvent confier à un établissement pharmaceutique, par un contrat écrit fixant les engagements des parties, le stockage et la détention de certains de leurs produits de santé. La signature de ce contrat est soumise à autorisation préalable, qui entraîne la modification de l’autorisation initiale en application de l’article L. 5126-7.

« À titre expérimental et pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la loi n° … de … financement de la sécurité sociale pour 2015, une pharmacie à usage intérieur peut confier à un établissement pharmaceutique par un contrat écrit, l’approvisionnement de certains de leurs produits de santé.

« Le contrat fixant les engagements des parties est soumis à autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé.

« Un décret en Conseil d’État fixe les catégories d’établissements pharmaceutiques pouvant assurer le stockage, la détention et l’approvisionnement des produits de santé pour le compte de la pharmacie à usage intérieur.

« Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe la liste des catégories de produits de santé qui ne peuvent faire l’objet du contrat mentionné aux premier et deuxième alinéas. »

II. – À l’issue d’un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement présente un rapport au Parlement dressant le bilan du dispositif prévu au deuxième alinéa du I, réalisé à partir d’une évaluation conduite par la Haute Autorité de Santé portant notamment sur des indicateurs économiques et de qualité pharmaceutiques. Ce rapport propose les évolutions législatives découlant du bilan, notamment en ce qui concerne l’élargissement des dispositions relatives à l’approvisionnement par les établissements pharmaceutiques.

Cet amendement n'est pas soutenu.

Article 44

I. – L’article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« Art. L. 162-22-7-2. – Les tarifs nationaux mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 applicables aux prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6 répondant aux conditions définies au deuxième alinéa du présent article sont minorés d’un montant forfaitaire, lorsqu’au moins une spécialité pharmaceutique mentionnée à l’article L. 162-22-7 est facturée en sus de cette prestation. Ce montant forfaitaire est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« La minoration forfaitaire s’applique aux prestations d’hospitalisation pour lesquelles la fréquence de prescription de spécialités pharmaceutiques de la liste mentionnée au premier alinéa du I du même article L. 162-22-7 est au moins égale à 25 % de l’activité afférente à ces prestations et lorsque ces spécialités pharmaceutiques représentent au moins 15 % des dépenses totales afférentes aux spécialités inscrites sur cette même liste.

« La liste des prestations d’hospitalisation concernées est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Le montant de la minoration ne peut en aucun cas être facturé aux patients. »

II. – Le présent article s’applique à compter du 1^er mars 2015.

M. le président. L'amendement n° 109, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gérard Roche.

M. Gérard Roche. Cet amendement tend à supprimer l’article 44 qui prévoit la mise en place d’un mécanisme de pénalisation financière pour les hôpitaux qui recourent à certains médicaments inscrits sur la « liste en sus » au-delà d’un taux fixé.

En effet, selon l’exposé des motifs, cette mesure vise à renforcer le bon usage de ces produits et à garantir aux patients un accès aux produits les plus innovants. En pratique, elle peut être assimilée à un nouveau mécanisme d’encadrement financier, purement comptable, des prescriptions de médicaments pris en charge en sus de la tarification à l’activité, la T2A.

Or le recours des hôpitaux à cette liste de médicaments est déjà très fortement encadré. La loi prévoit en effet une baisse du taux de remboursement de ces produits aux établissements si la prescription ne respecte par les termes du contrat de bon usage, le remboursement des indus en cas de prescription hors du champ défini par le décret de bon usage, une limitation de l’inscription des produits sur la liste en sus par indications, mécanisme introduit par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’avis est défavorable sur cet amendement de suppression de l’article.

Si vous me le permettez, monsieur le président, je souhaite défendre dès à présent l’amendement n° 58.

M. le président. J’appelle en discussion l’amendement n° 58, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

À titre expérimental, et pour une durée de deux ans après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement peut prévoir que les tarifs nationaux mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale applicables aux prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6 du même code sont minorés d’un montant forfaitaire lorsqu’au moins une spécialité pharmaceutique mentionnée à l’article L. 162-22-7 dudit code est facturée en sus de cette prestation.

Les conditions de l’expérimentation, et notamment la détermination des prestations d’hospitalisation concernées, sont fixées par décret.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission préfère effectivement, à travers l’amendement n° 58, rendre expérimental le dispositif figurant à l’article 44, qui prévoit de valoriser financièrement les comportements de prescription limitée dans la liste en sus en instaurant une pénalité financière pour les établissements de santé dès lors qu’une spécialité est prescrite et facturée en sus de certaines prestations d’hospitalisation.

En effet, la rédaction extrêmement complexe proposée par le projet de loi ne pourra se traduire qu’au prix de contraintes de gestion très fortes pour les hôpitaux. En outre, cet outil ne paraît pas adapté à l’activité de certains établissements, notamment ceux qui sont spécialisés en cancérologie, qui recourent davantage que d’autres aux produits innovants et onéreux de la liste en sus et pourraient donc se voir pénalisés par le mécanisme proposé. Enfin, il existe d’autres instruments législatifs de régulation des dépenses de la liste en sus qui n’ont pas encore été appliqués.

Une expérimentation est donc nécessaire.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n^os 109 et 58 ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

La mesure prévue à cet article n’a absolument pas vocation à sanctionner les établissements ; ce n’est pas l’objectif visé. Il ne s’agit pas non plus d’une mesure de rendement, puisque ce sera financièrement neutre pour les établissements.

Le prix des médicaments figurant sur ce que l’on appelle la liste en sus croît très rapidement, avec une augmentation de plus de 7 % en 2013 et une tendance similaire en 2014. Il est donc impératif de mettre en place un mécanisme d’incitation à la prescription la plus efficiente, quand il existe des alternatives de performance thérapeutique égale, qui est financée dans les tarifs et donc beaucoup moins chère.

Le montant de la minoration sera intégré dans les tarifs dans la campagne de 2015. C’est pourquoi cette mesure est globalement neutre financièrement pour les établissements de santé à structure de prescription constante.

Quand vous prescrivez un médicament de la liste GHS, vous avez une majoration, quand vous prescrivez un médicament de la liste en sus, vous avez une minoration. Au total, le coût est neutre pour les établissements de santé.

En fait, l’objectif est de faire baisser le prix des médicaments de la liste en sus que le laboratoire facture à l’établissement de santé. Cette mesure n’est pas destinée à être mise en œuvre partout. Nous démarrons avec deux GHS d’oncologie. J’espère vous avoir rassuré sur ce point.

Pour finir, j’insiste sur le fait que ce dispositif n’entraîne absolument pas de perte de chance pour les patients. Les médicaments prescrits, quels qu’ils soient, restent bien entendu pris en charge intégralement et n’engendrent aucun surcoût pour les patients.

Encore une fois, je le répète, le dispositif est neutre pour les établissements de santé. L’objectif est simplement d’obtenir une régulation sur le prix des médicaments figurant sur la liste en sus.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Je ne soutiens pas ces deux amendements.

Il faut savoir que les prescriptions de médicaments de la liste en sus représentent chaque année, en dépenses pharmaceutiques, entre 4 milliards et 5 milliards d’euros.

Il y a un problème manifeste. Si le dispositif qui sera instauré ne pénalise pas les établissements de santé, c’est parce qu’une partie des dépenses d’hospitalisation sont transférées à la médecine de ville, notamment aux dépenses pharmaceutiques. Cela donne un peu d’air aux établissements, qui encouragent leurs médecins à prescrire des médicaments de la liste en sus.

Enfin, madame la secrétaire d’État, il ne faut pas oublier la prescription hospitalière de sortie, dont l’incidence est considérable. Le médicament de la liste en sus délivré sur prescription hospitalière coûte beaucoup plus cher que son équivalent, s’il existe, avec AMM. Il y a là un gisement d’économies considérables pour la sécurité sociale, comme je l’ai déjà indiqué lors de la discussion générale.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Je vais être très claire : je suis tout à fait d’accord avec le dispositif prévu à l’article 44.

Toutefois, je pense qu’il ne faut pas caricaturer la situation. On s’adresse tout de même à des personnes souffrant de pathologies très lourdes. M. le rapporteur a évoqué l’oncologie, c'est-à-dire des pathologies cancéreuses. Dans ce secteur, la recherche et l’innovation débouchent sur des améliorations spectaculaires en termes de prise en charge et de traitements. Je pense aux thérapies géniques, aux traitements personnalisés pour les malades atteints de cancer. On ne prescrit pas des médicaments à ces patients, qui seront ensuite pris en charge en ambulatoire, pour le plaisir.

Certes, comme cela est constaté dans le rapport qu’a présenté le Gouvernement pour justifier la mesure prévue à l’article 44, il y a des comportements hétérogènes, des médicaments sont prescrits pour une AMM qu’ils n’ont pas, et il est donc certainement nécessaire de procéder à une rationalisation.

Pour autant, il faut savoir que, dans ce secteur, le budget ne peut pas aller en diminuant, car les pathologies prises en charge, telles que le cancer, sont extrêmement lourdes et nécessitent de la recherche et de l’innovation.

J’interprète aussi l’article 44 comme une exigence de qualité en matière de prescription. Je suis favorable à cet article, mais je pense qu’une expérimentation donnant lieu à un rapport d’évaluation du bien-fondé du dispositif est la bonne solution. C’est pourquoi je soutiendrai l’amendement du rapporteur général.

M. le président. La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

M. Gérard Roche. Je précise que je n’ai aucun lien avec l’un des grands bénéficiaires de ce dispositif ! (Sourires.)

Le dispositif de l’article 44 porte sur des sommes importantes. Les enjeux sont nombreux, notamment en termes de prise en charge de pathologies très lourdes et sur le plan financier.

La proposition de M. le rapporteur général consistant à accepter ce dispositif, mais à le rendre expérimental semble être un très bon compromis. Aussi, je me rallie à l’amendement qu’il a présenté et, en conséquence, je retire mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 109 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 58.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 44 est ainsi rédigé.

Demande de priorité

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Le Gouvernement demande l’examen en priorité de l’article 51 cet après-midi, à la reprise de la séance.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur cette demande de priorité ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. L’avis est favorable. Dans ces conditions, j’indique aux membres de la commission des affaires sociales que nous nous réunirons à quinze heures pour prendre position sur cet article avant la reprise de la séance.

M. le président. La priorité est ordonnée.

Mes chers collègues, nous avons examiné ce matin trente-trois amendements,…

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Trente-trois, c’est normal pour des médecins ! (Sourires. – Mlle Sophie Joissains applaudit.)

M. Bruno Gilles. Bravo !

M. le président. … soit une moyenne de neuf amendements à l’heure. Sachant qu’il nous en reste cent huit à examiner, je vous laisse calculer l’heure à laquelle nos travaux pourraient s’achever.

M. le président. Le Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courriers en date du 14 novembre 2014, trois décisions du Conseil relatives à des questions prioritaires de constitutionnalité portant sur :

- la taxe spéciale sur les contrats d’assurance contre l’incendie (n° 2014–425 QPC) ;

- le droit de retenir des œuvres d’art proposées à l’exportation (n° 2014–426 QPC) ;

- l’extradition des personnes ayant acquis la nationalité française (n° 2014–427 QPC).

Acte est donné de ces communications.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures dix.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures dix, est reprise à quinze heures quinze.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. J’informe le Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à 96 désignations de sénateurs appelés à siéger au sein de 54 organismes extraparlementaires.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires économiques à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité local d’information et de suivi du laboratoire souterrain de Bure ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission nationale chargée de l’examen du respect des obligations de logements sociaux ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission nationale de l’aménagement, de l’urbanisme et du foncier ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein de la Commission supérieure du Crédit maritime mutuel ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Établissement public des produits de l’agriculture et de la mer, FranceAgriMer ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration d’UBIFrance, Agence française pour le développement international des entreprises ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de la montagne ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur de la coopération ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur de la forêt, des produits forestiers et de la transformation du bois ;

- trois candidats (un titulaire et deux suppléants) appelés à siéger au sein du Conseil supérieur de l’énergie ;

- et deux candidats (un titulaire et un suppléant) appelés à siéger au sein de l’Observatoire national du service public de l’électricité et du gaz.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission consultative de suivi des conséquences des essais nucléaires ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Agence française de développement ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Institut des hautes études de défense nationale ;

- et deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Conseil national du développement et de la solidarité internationale.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires sociales à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité de surveillance du fonds de solidarité vieillesse ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein de la Commission nationale d’agrément des associations représentant les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Établissement public de santé national de Fresnes spécifiquement destiné à l’accueil des personnes incarcérées ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil de surveillance du Fonds de réserve pour les retraites ;

- trois candidats (trois titulaires) appelés à siéger au sein du Conseil d’orientation des retraites ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national consultatif des personnes handicapées ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de la montagne ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur de la coopération ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur du travail social ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein du Haut conseil de la famille ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Haut conseil du financement de la protection sociale ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie ;

- et un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission de la culture, de l’éducation et de la communication à présenter :

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du Comité consultatif du Fonds pour le développement de la vie associative ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité national de l’initiative française pour les récifs coralliens (IFRECOR) ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission scientifique nationale des collections ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Institut des Hautes études pour la science et la technologie ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration du Centre national des œuvres universitaires et scolaires (CNOUS) ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du conseil d’administration du conservatoire de l’espace littoral et des rivages lacustres ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation pour la prévention des risques naturels majeurs ;

- et deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Haut conseil des musées de France.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission du développement durable, des infrastructures, de l’équipement et de l’aménagement du territoire à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité local d’information et de suivi du laboratoire souterrain de Bure ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité national de l’eau ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité national de l’initiative française pour les récifs coralliens (IFRECOR) ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration du conservatoire de l’espace littoral et des rivages lacustres ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration du Fonds pour le développement de l’intermodalité dans les transports ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation de l’Observatoire national sur les effets du réchauffement climatique en France métropolitaine et dans les départements et territoires d’outre-mer ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation pour la prévention des risques naturels majeurs ;

- deux candidats (deux suppléants) appelés à siéger au sein du Conseil national de la mer et des littoraux ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de la sécurité routière ;

- trois candidats (trois titulaires) appelés à siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire (CNADT) ;

- et trois candidats (deux titulaires, un suppléant) appelés à siéger au sein du Haut comité de la qualité du service dans les transports.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des finances à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité des prix de revient des fabrications de l’armement ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du conseil d’administration de l’Agence française de développement ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’administration du centre national d’art et de culture Georges Pompidou ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein du Conseil de l’immobilier de l’État ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du Conseil de surveillance du Fonds de réserve pour les retraites ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation des retraites ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation stratégique du fonds de solidarité prioritaire ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire (CNADT) ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Haut conseil du financement de la protection sociale ;

- et un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité national de l’initiative française pour les récifs coralliens (IFRECOR) ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission nationale de vidéoprotection ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Conseil consultatif des terres australes et antarctiques françaises ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire (CNADT) ;

- et un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur des archives.

Les nominations des sénateurs appelés à siéger au sein de ces organismes extraparlementaires auront lieu ultérieurement dans les conditions prévues par l’article 9 du règlement.

M. le président. J’informe le Sénat que la commission des affaires sociales a fait connaître qu’elle a procédé à la désignation des candidats à une éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, actuellement en cours d’examen.

Cette liste a été publiée conformément à l’article 12, alinéa 4, du règlement et sera ratifiée si aucune opposition n’est faite dans le délai d’une heure.

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Nous poursuivons la discussion des articles.

À la demande du Gouvernement, nous allons examiner par priorité, au sein du chapitre VII, l’article 51.

Article 51 (priorité)

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1221-8 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du 1°, après le mot : « plasma », sont insérés les mots : « dans la production duquel n’intervient pas un processus industriel, quelle que soit sa finalité, » ;

b) Après le 2°, il est inséré un 2° bis ainsi rédigé :

« 2° bis Du plasma à finalité transfusionnelle dans la production duquel intervient un processus industriel, régi par le livre I^er de la cinquième partie ; » 

c) Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Des médicaments issus du fractionnement du plasma régis par le livre I^er de la cinquième partie ; » 

2° Le premier alinéa de l’article L. 1221-9 est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe les tarifs :

« a) De cession des produits sanguins labiles, à l’exception des plasmas à finalité transfusionnelle ;

« b) De conservation en vue de leur délivrance et de délivrance des plasmas à finalité transfusionnelle relevant des 1° ou 2° bis de l’article L. 1221-8 par les établissements de transfusion sanguine. » ;

3° L’article L. 1221-10 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est précédé de la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Par dérogation aux articles L. 4211-1 et L. 5126-1, les activités de conservation en vue de leur délivrance et de délivrance des plasmas mentionnés au 2° bis de l’article L. 1221-8 sont effectuées soit par un établissement de transfusion sanguine, soit par un établissement de santé autorisé à cet effet dans des conditions définies par décret. » ; 

4° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 1221-10-2, après le mot : « labiles », sont insérés les mots : « et les plasmas mentionnés au 2° bis de l’article L. 1221-8 » ;

5° L’article L. 1221-13 est ainsi modifié :

a) La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « et de plasma mentionné au 2° bis de l’article L. 1221-8, ce dernier produit demeurant également soumis au chapitre I^er bis du titre II du livre I^er de la cinquième partie » ;

b) Au dernier alinéa, après le mot : « labiles », sont insérés les mots : « et du plasma mentionné au 2° bis de l’article L. 1221-8 du présent code » ;

6° L’article L. 1222-8 est ainsi modifié :

a) Au 1°, les mots : « de la cession des » sont remplacés par les mots : « des activités liées aux » ;

b) Après le 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« 1° bis Les produits des activités liées au plasma mentionné au 2° bis de l’article L. 1221-8 ; »

7° Après la première phrase du second alinéa de l’article L. 1223-1, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Ces établissements conservent en vue de leur délivrance et délivrent les plasmas mentionnés au 2° bis de l’article L. 1221-8, dans les conditions fixées au II de l’article L. 1221-10. » ;

8° L’article L. 5121-1 est complété par un 18° ainsi rédigé :

« 18° Médicament dérivé du sang, tout médicament préparé industriellement à partir du sang et de ses composants. Ils sont soumis au présent titre, sous réserve des dispositions spécifiques qui leur sont applicables. Ils comprennent notamment :

« a) Les médicaments issus du fractionnement du plasma ;

« b) Le plasma à finalité transfusionnelle dans la production duquel intervient un processus industriel. » ;

9° L’article L. 5121-3 est abrogé ;

10° Après l’article L. 5126-5-1, il est inséré un article L. 5126-5-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 5126-5-2. – I. – Par dérogation aux articles L. 4211-1 et L. 5126-1, les activités de conservation en vue de leur délivrance et de délivrance des médicaments définis au b du 18° de l’article L. 5121-1 sont effectuées soit par un établissement de transfusion sanguine, soit par un établissement de santé autorisé à cet effet dans les conditions mentionnées au II de l’article L. 1221-10.

« II. – Tout contrat d’achat de plasma à finalité transfusionnelle mentionné au 2° bis de l’article L. 1221-8 conclu entre un établissement pharmaceutique et un établissement de santé doit comporter, à peine de nullité, des clauses permettant de mettre en œuvre et de respecter les obligations de conservation en vue de la délivrance et de délivrance mentionnées au I du présent article. »

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. À la suite de la demande du Gouvernement, nous examinons par priorité l’article 51. J’avais demandé aux membres de la commission des affaires sociales de se réunir dix minutes avant la reprise de la séance – c’est d’ailleurs pour cette raison que nous sommes arrivés un peu en retard, monsieur le président, madame la ministre, et nous vous prions de nous en excuser – pour essayer de trouver une solution, mais nous n’y sommes pas complètement parvenus.

Nous n’avons pu nous mettre d’accord que sur un point, monsieur le président : la commission souhaite que vous appeliez par priorité l’amendement n° 255, afin que nous puissions ensuite engager la discussion sur ce sujet.

M. le président. Je suis saisi d’une demande de priorité de la commission des affaires sociales sur l’amendement n° 255, à l’article 51, afin qu’il soit examiné avant les amendements de suppression de cet article.

Je rappelle que, aux termes de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, la priorité est de droit, sauf opposition du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Je suis ici pour suivre les travaux tels que le souhaite le Sénat. Par conséquent, j’accède bien volontiers à la demande de la commission.

M. le président. La priorité est de droit.

Nous allons donc examiner l'amendement n° 255, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et ainsi libellé :

Alinéa 29

Compléter cet alinéa par les mots :

à condition de respecter le régime applicable aux médicaments dérivés du sang, en obtenant une autorisation de mise sur le marché et en respectant les exigences tenant au caractère volontaire, anonyme et gratuit des dons de sang, à la majorité du donneur et au dépistage des maladies transmissibles, prévues par le code de la santé publique

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Avant de présenter cet amendement, si nous voulons que le débat puisse avoir lieu sereinement, il me semble que quelques explications préalables s’imposent sur cet article 51, qui concerne le don du sang.

En effet, le sang humain est une ressource rare, qui permet de soigner plus de 1 million de patients par an en moyenne en France, et ce grâce au geste de 1,7 million de donneurs bénévoles.

Le sang humain permet de produire deux catégories de produits à finalité thérapeutique : les produits sanguins labiles et les médicaments dérivés du sang.

Le présent article vise à donner au plasma thérapeutique le statut de médicament, ce qui, nous semble-t-il, ouvre la voie à sa commercialisation. Or, jusqu’à maintenant, et en dépit d’une directive européenne, la France continuait de considérer le plasma thérapeutique comme un produit sanguin labile. Condamnée par la Cour de justice de l’Union européenne, elle accorde désormais, par la voie de cet article, le statut de médicament au plasma thérapeutique.

C’est pourquoi, à nos yeux, la mise en œuvre de l’article 51 comporte trois principaux risques : un risque éthique, un risque sécuritaire et, surtout, un risque concernant l’autosuffisance.

Par ailleurs, cet article prévoit que l’Établissement français du sang, l’EFS, conserve et distribue du plasma d’origine non éthique, ce qui est contraire à ses missions.

Cette ouverture à la concurrence est lourde de conséquences pour l’EFS, qui devra se réorganiser et recentrer son activité sur d’autres procédés. De même, la collecte de plasma bénévole en France va diminuer malgré un accroissement des besoins nationaux et internationaux, et la présence territoriale de l’EFS s’en trouvera remise en cause.

Pour l’ensemble de ces raisons, mes chers collègues, et bien conscients que nous ne pouvons pas supprimer cet article, puisqu’un arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne impose son application, nous avons décidé de déposer cet amendement, qui vise à introduire un minimum d’exigences éthiques dans cet article.

D’abord, il nous semble que les associations de donneurs de sang doivent être associées à la réflexion menée par le Gouvernement, ce qui n’a pas été le cas jusqu’à présent.

Surtout, l’éthique et la maîtrise du risque doivent guider le Gouvernement dans la transposition de la directive européenne mentionnée. Selon nous, il n’est en effet pas concevable que l’EFS, dont l’une des missions est de « veiller au strict respect des principes éthiques par l’ensemble de la chaîne transfusionnelle », soit mis dans l’obligation de conserver et de distribuer un produit non éthique, qui plus est fabriqué par des laboratoires étrangers.

Nous connaissons bien, en France, les conséquences dramatiques qui peuvent résulter des errements en matière de politique du sang. Nous avons créé l’EFS et le LFB, le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, pour ne pas répéter les erreurs de 1993 ; n’affaiblissons pas ces établissements.

Il s’agit donc non pas de supprimer cet article, mais de le compléter par un alinéa qui permettrait de faire entrer en vigueur en quelque sorte une charte éthique. Je vous rappelle d’ailleurs qu’une telle charte a déjà été instaurée, sur l’initiative du député Olivier Véran, par la loi du 24 février 2014 portant diverses dispositions d’adaptation au droit de l’Union européenne dans le domaine de la santé, dite loi « DADU santé », afin d’identifier clairement les médicaments dérivés du sang issu de plasma non rémunéré. Cette charte a été défendue au Sénat par notre ancien collègue Jacky Le Menn.

L’adoption de cet amendement nous permettrait donc de voter cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Le sujet est complexe !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous avons affaire, en effet, à un sujet extrêmement complexe.

Votre position, madame David, est partagée par beaucoup de nos collègues, pour ne pas dire par tous, qui sont attachés au principe du don gratuit et ils soulignent que cela ne règle pas les problèmes de compatibilité avec le droit de la concurrence.

L’article 51 tire les conséquences de l’arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne, qui a considéré que les plasmas thérapeutiques dans l’élaboration desquels entre un processus industriel sont des médicaments – cela répond à un certain nombre de remarques – et qu’ils ne peuvent donc relever du monopole de l’EFS en matière de produits sanguins labiles.

Notons d’abord que les produits sanguins stables sont déjà des médicaments au sens du droit et sont donc soumis à autorisation de mise sur le marché et au droit de la concurrence. L’article 51 tend donc à limiter les effets de cet arrêt en prévoyant que les plasmas thérapeutiques restent soumis aux règles de sécurité de l’hémovigilance, ce qui répond à une autre interrogation de nos collègues sénateurs.

Avec les auteurs des amendements de suppression, je regrette que les plasmas issus de dons éthiques soient désormais soumis à la concurrence de ceux qui n’en sont pas issus. Toutefois, je constate que, si les clauses éthiques ne figurent pas dans les contrats, rien – hormis, dans certains cas, l’intérêt supérieur des malades – n’oblige les établissements hospitaliers à acheter des plasmas préparés à partir de dons rémunérés.

Je rappelle que l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, exerce un contrôle renforcé sur les produits sanguins qui relèvent de sa compétence. La traçabilité de chaque lot est assurée par l’Agence. Elle permet d’identifier les prélèvements sanguins à partir desquels a été fabriqué un lot donné de médicaments ainsi que les lots qui ont été fabriqués à partir de prélèvements sanguins donnés et les lots dont proviennent les médicaments administrés à un patient. Il existe donc un suivi parfait de ces produits et de leur usage.

Enfin, je tiens à insister sur le fait que la suppression de cet article ne réglerait rien : le juge national qui applique la jurisprudence européenne se contenterait de condamner la France à payer des dommages-intérêts aux entreprises qui produisent le plasma concurrent de celui qui est issu des dons français. Nous n’aurions donc rien gagné.

Voilà, mes chers collègues, la position à laquelle les membres de la commission sont parvenus après avoir écouté les uns et les autres et s’être creusé un peu la tête sur ce qui constitue un problème de fond : la possible remise en cause du principe éthique du don gratuit, principe qui, jusqu’à présent, a toujours prévalu en France et qui, je crois, est défendu par tous dans cet hémicycle.

Pour toutes ces raisons, la commission est favorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Avant de donner l’avis du Gouvernement, je voudrais revenir sur la situation à laquelle nous répondons à travers cet article.

En effet, lors de la préparation des débats, j’ai rencontré des parlementaires, dont certains sont présents ici, et d’autres interlocuteurs qui, et je le comprends fort bien, m’ont fait part de leurs inquiétudes et de leurs interrogations sur la situation actuelle et sur l’avenir du don éthique à la suite des décisions qui ont été prises et sur lesquelles je vais revenir.

Comme vous l’avez rappelé, monsieur le rapporteur général, nous sommes d’abord face à une situation juridique qui s’impose à nous. Et je veux commencer par réaffirmer l’attachement de la France aux conditions dans lesquelles le prélèvement du sang est réalisé, et donc aux principes qui encadrent notre système.

Celui-ci repose sur trois piliers : tout d’abord, la sécurité sanitaire que nous devons aux receveurs, et, à quelques jours du triste anniversaire de la crise du sang contaminé, nous devons plus que jamais rappeler l’engagement qui est le nôtre à garantir cette sécurité sanitaire ; ensuite l’autosuffisance ; enfin, le don éthique.

Ce sont ces principes qui garantissent la qualité et la sécurité des produits mis à la disposition des professionnels de santé et des malades. Tel est le cadre qui a existé et qui continue d’exister, tels sont les principes, les valeurs, les engagements qui sont ceux de la France, mais qui, disons-le, ne sont pas partagés par tous les pays.

Nous sommes aujourd’hui confrontés à deux décisions de justice, l’une de la Cour de justice de l’Union européenne, l’autre du Conseil d’État, qui ont requalifié le plasma solvant détergent, ou plasma SD, en médicament, alors qu’il était jusqu’à présent considéré comme un produit sanguin labile, c’est-à-dire un produit qui pouvait être produit et mis à disposition par l’Établissement français du sang, au même titre que d’autres types de plasmas.

Sans entrer dans les détails, il existe trois types de plasmas, et ces décisions juridiques ne portent que sur le plasma SD, qui était jusqu’à maintenant prélevé et produit par l’Établissement français du sang. La décision de la Cour de justice de l’Union européenne, qui a été confirmée, avec à la clef des conséquences très concrètes sur lesquelles je vais revenir, par le Conseil d’État, a consisté à requalifier ce plasma SD non plus comme un produit sanguin labile, mais comme un médicament.

Ces décisions vont induire des changements qui toucheront en premier lieu des acteurs institutionnels, notamment l’Établissement français du sang. Je comprends parfaitement les inquiétudes qui naissent de cette décision. Nous devons évidemment faire en sorte que cette évolution du droit ne désorganise pas du jour au lendemain la délivrance des produits transfusionnels, ce qui pourrait donner lieu à des difficultés.

Dans son arrêt, le Conseil d’État a fixé une période de transition qui court jusqu’au 1^er février 2015. Que se passera-t-il à compter de cette date ? D’abord, l’Établissement français du sang ne pourra plus produire de plasma SD, pour la simple raison qu’il n’a pas le statut d’établissement pharmaceutique. En revanche, il conservera le monopole de la collecte du sang dans notre pays et continuera à proposer les deux autres types de plasmas qui n’ont pas le statut de médicament, à savoir le plasma inactivé, ou plasma IA, et le plasma sécurisé par quarantaine, ou plasma SE.

Concrètement, à partir du 1^er février 2015, l’Établissement français du sang conservera le monopole de la collecte – il sera toujours en charge des prélèvements – et pourra produire deux plasmas sur trois. Quant au plasma SD, sa requalification en médicament fait qu’il ne pourra être produit que par des établissements pharmaceutiques. L’Établissement français du sang n’ayant pas ce statut d’établissement pharmaceutique, il ne pourra plus produire ce plasma SD.

À partir de là, nous devons évidemment adapter le statut juridique de ce plasma, en mettant en place un dispositif qui permette d’assurer, dès le 1^er février 2015, un haut niveau de sécurité pour les patients transfusés. Il est impératif de garantir un système qui intègre en toute sécurité des produits transfusionnels relevant de statuts juridiques différents, lesquels feront d’ailleurs l’objet d’une vigilance différenciée, le mécanisme de vigilance n’étant pas le même selon que l’on parle d’un médicament ou d’un produit autre qu’un médicament.

Le choix a été fait, provisoirement, de maintenir le plasma SD dans la filière des produits sanguins labiles et d’assurer un double suivi de ce plasma, à la fois en pharmacovigilance et en hémovigilance, pour des raisons de sécurité de la chaîne transfusionnelle, de logique de distribution, de délivrance et de conseil transfusionnel.

Nous allons ensuite avoir à examiner des demandes d’autorisations de mise sur le marché de produits SD. Nous avons d’ailleurs déjà été saisis d’une telle demande de la part d’une entreprise (Mme Catherine Génisson s’exclame.), celle qui avait introduit et gagné le recours devant le Conseil d’État.

Je précise que l’exigence de respect des principes du don éthique sera inscrite noir sur blanc dans le cahier des charges qui sera élaboré pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché.

Je veux donc rassurer publiquement et solennellement la représentation nationale sur ce point : l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé inscrira cette exigence de don éthique dans le cahier des charges, et a déjà commencé à travailler en ce sens.

J’en viens maintenant à votre amendement, madame David : pouvons-nous aller jusqu’à imposer par la loi le respect de cette condition ? Je souhaiterais pouvoir le faire, et je ne m’interroge nullement sur la légitimité de votre demande. La seule difficulté à laquelle je me heurte au moment d’émettre un avis sur votre amendement est d’ordre juridique. En effet, la directive 2002/98/CE indique explicitement que l’on peut promouvoir le don éthique, mais pas l’imposer. La disposition serait donc contraire au droit européen. Elle ne pourrait certes pas être censurée par le Conseil constitutionnel, qui n’est pas juge de la compatibilité du droit national avec les textes européens, mais pourrait à l’occasion être attaquée par un quelconque organisme devant une autre juridiction.

Je comprends donc à 300 %, si j’ose m’exprimer ainsi, votre démarche, madame la sénatrice. Elle rencontre d’ailleurs celle du Gouvernement, qui a prévu d’inscrire dans le cahier des charges cette exigence.

C’est pourquoi je vous proposerais volontiers, madame David, de nous entendre sur un sous-amendement à l’amendement n° 255, qui, après les mots « en obtenant une autorisation de mise sur le marché », ajouterait les termes « qui respecte l'article L. 5121–11 du code de la santé publique et les exigences prévues par la directive 2002/98/CE », à la fin de l’alinéa 3 de l’article 51.

Ainsi, en cas de présence de sang non éthique, l’AMM ne pourrait être délivrée qu’en cas d’urgence, si nous étions confrontés à une situation de rupture d’approvisionnement.

Cette rédaction aurait l’avantage de ne pas s’opposer frontalement à la rédaction de la directive. Sinon, à un moment ou à un autre, cela ne passera pas sur le plan juridique. Quoi qu’il en soit, j’ai du mal à me résoudre à émettre un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Si je comprends bien, madame la ministre, vous proposez une nouvelle rédaction de l’amendement n° 255, à travers un sous-amendement. Dans l’attente de connaître la formulation définitive de ce dernier, je vous propose, mes chers collègues, de différer l’examen de l’article 51,…

Mme Nicole Bricq. Non !

M. le président. … de manière que vous puissiez disposer de la version définitive du sous-amendement proposé par le Gouvernement. (Mme Nicole Bricq proteste.) Madame Bricq, je vous en prie ! La commission pourrait peut-être se réunir avant la reprise de nos travaux ce soir pour que vous puissiez, mes chers collègues, vous prononcer en toute connaissance de cause sur cette proposition.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Il semblerait que le sous-amendement du Gouvernement soit en cours d’impression. Je sollicite toutefois cinq minutes de suspension de séance, monsieur le président, afin que les membres de la commission puissent se réunir pour en discuter. En effet, je ne peux pas me prononcer à leur place.

M. le président. La parole est à Mme Caroline Cayeux.

Mme Caroline Cayeux. Je voulais juste savoir ce que vous entendiez exactement par « don éthique », madame la ministre.

M. le président. Je vous propose que nous reprenions cette discussion lors de l’examen du sous-amendement, madame Cayeux.

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour cinq minutes.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à quinze heures quarante, est reprise à quinze heures cinquante.)

M. le président. La séance est reprise.

Je suis saisi d’un sous-amendement n° 329, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

Alinéa 3

Après les mots :

de mise sur le marché

Rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

qui respecte l'article L. 5121–11 du code de la santé publique et les exigences prévues par la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil, du 27 janvier 2003, établissant des normes de qualité et de sécurité pour la collecte, le contrôle, la transformation, la conservation et la distribution du sang humain, et des composants sanguins, et modifiant la directive 2001/83/CE. 

Quel est l’avis de la commission sur ce sous-amendement ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission, qui vient de se réunir, a émis un avis favorable sur le sous-amendement n° 329.

Nous remercions Mme la ministre d’avoir entendu nos demandes. Sa proposition satisfait notamment l’une des conditions qui nous paraissait essentielle, à savoir le don éthique, le don gratuit, du sang.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 255 ainsi sous-amendé.

J’en profite pour répondre à Mme Cayeux. Le don éthique, madame la sénatrice, est un don gratuit, anonyme et bénévole. Il est des pays dans lesquels le don est rémunéré ou indemnisé et l’anonymat n’est pas garanti. L’ensemble de ces conditions constitue le système français, qui est assez particulier.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 329.

Mme Catherine Génisson. Je remercie nos collègues du groupe CRC d’avoir présenté cet amendement qui nous aide à voter cet article, ainsi que Mme la ministre de nous permettre de respecter le sujet tout à fait fondamental du don éthique.

Madame la ministre, vous nous avez indiqué que l’Établissement français du sang aurait interdiction de produire le plasma SD à partir du 31 janvier 2015, n’étant pas établissement pharmaceutique.

Je souhaiterais tout d’abord savoir si l’Établissement français du sang peut acquérir cette compétence, et à quelles conditions ? Le souhaite-t-il ?

Par ailleurs, pourriez-vous d'ores et déjà nous dire si des laboratoires étrangers ont sollicité une autorisation de mise sur le marché ? Nous sommes bien évidemment tous attachés au fait que nos concitoyens ne doivent subir aucune rupture de soins.

Sachant que l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché prend un certain temps, ces laboratoires étrangers bénéficieront-ils d’une autorisation temporaire d’utilisation ?

Pour la petite histoire, je voudrais rappeler que la condamnation de la France par la Cour de justice de l’Union européenne est due au laboratoire qui va être le premier candidat pour nous fournir ce fameux plasma SD.

Je souhaitais également vous interroger sur l’Établissement français du sang. La production de ce plasma représentant 20 % à 25 % de son activité, cette interdiction va entraîner une restructuration très importante, alors même que nous connaissons la qualité de cet établissement dans ses différentes compétences, qu’il s’agisse de la collecte, de la fabrication ou de la délivrance.

Enfin, concernant le don éthique, merci d’avoir proposé ce sous-amendement, que nous allons sans doute adopter. Au-delà de l’aspect éthique – le fait qu’il s’agisse d’un don gratuit, anonyme et bénévole –, c’est un sujet de santé publique.

En effet, plus on diversifie l’origine du don, plus il y a de partenaires dans le don, plus on court le risque de multiplier les problèmes.

Je prendrai un exemple. Notre collègue Laurence Cohen évoquait hier le sujet des problèmes infectieux en milieu carcéral, en particulier pour le VIH et l’hépatite C. Or, lorsque le drame du sang, singulièrement avec la contamination VIH, a éclaté, les centres de transfusion du Nord et du Pas-de-Calais ont été beaucoup moins touchés que les autres centres de France, car ils avaient interdit le prélèvement en milieu carcéral.

Tout cela pour dire que plus on étend l’éventail de donneurs, qu’il s’agisse d’un don gratuit et anonyme ou non, plus on prend de risques en matière de santé publique.

Je pense qu’il faudra, s’agissant de l’application de la disposition prévue par le sous-amendement, se montrer très strict pour faire respecter le don gratuit et bénévole, c’est-à-dire le don éthique. Et s’il est à l’honneur de la France de promouvoir ce don, peut-être pourrions-nous également porter ce sujet au niveau européen. Mais je suis persuadée, madame la ministre, que vous le faites déjà.

M. le président. La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote.

M. Bruno Gilles. Madame la ministre, je ferai deux remarques, sans être très long puisque nous sommes nombreux à intervenir.

Premièrement, dans le cadre de ce sous-amendement, pouvez-vous nous confirmer que nous ne sommes pas ici dans une remise en cause totale des principes affirmés et régulièrement réaffirmés depuis la loi n° 93–5 du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament, votée bien sûr à la suite du scandale du sang contaminé.

Deuxièmement, il faut rappeler qu’à la fois l’Organisation mondiale de la santé – l’OMS –, le Conseil européen, la fédération internationale de la Croix-Rouge et le Croissant Rouge prônent la généralisation du système actuel « à la française », l’OMS ayant même dit de se fixer comme objectif d’atteindre 100 % de dons volontaires et non rémunérés, y compris pour les médicaments dérivés du plasma, en 2020.

Alors que toutes ces organisations, et non des moindres, louaient le système « à la française », peut-on tenir compte de leur recommandation ou tout est-il remis à plat par cet article ? Le fait qu’il soit nécessaire de se mettre en conformité juridique, nous le comprenons bien évidemment.

M. le président. La parole est à M. Francis Delattre, pour explication de vote.

M. Francis Delattre. Sur le fond, nous nous en remettons à la sagesse des commissaires de la commission.

Toutefois, d’un point de vue légistique, ces mesures sont totalement d’ordre réglementaire.

Il eût été préférable de dire aux auteurs de l’amendement, madame la ministre, que vous prendriez par voie réglementaire les mesures de normes, de qualité et de sécurité pour la collecte et le contrôle.

En réalité, même s’il existe des directives européennes, elles interviennent dans le domaine législatif comme dans le domaine réglementaire. Mais, en l’occurrence, nous sommes totalement dans le domaine réglementaire. Or, à ma connaissance, les articles 34 et 37 de notre Constitution n’ont pas encore été supprimés. On nous accuse de toujours nous mêler un peu trop des choses.

Je crois qu’à trop vouloir la détailler, on ôte à la loi beaucoup de son efficacité. Il aurait été préférable, madame la ministre, que vous preniez simplement un engagement, plutôt que de présenter un sous-amendement à un amendement dans lesquels les non-membres de la très compétente commission des affaires sociales ont un peu de mal à s’y retrouver.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Ce n’est pas vrai !

M. Francis Delattre. Aussi, nous voterons dans le sens souhaité par les membres de la commission, parce que nous leur faisons confiance. Toutefois, d’un point de vue purement législatif, – nous sommes la seconde chambre du Parlement, nous voulons tous sauver le bicamérisme – la moindre des choses serait de légiférer correctement. (Applaudissements sur les travées du groupe UMP. – Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)

Mme Nicole Bricq. Merci pour nous !

M. le président. La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

M. Gérard Roche. Sur ce dossier, nous avions quatre préoccupations principales : la première portait sur la permanence du soin, car les risques de rupture de stock sont une réalité ; la deuxième concernait la pharmacovigilance ; la troisième consistait en un problème de conformité juridique à la législation européenne ; le quatrième, enfin, était un problème d’éthique.

Après l’introduction faite par notre collègue Annie David et la réponse très précise de Mme la ministre et sa proposition de rédaction consensuelle, les membres du groupe UDI-UC vont bien sûr voter cette disposition, notre amendement n° 110 devenant sans objet.

Mme Nicole Bricq. Très bien !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Je souscris à ce qui vient d’être proposé.

Vos remarques, madame la ministre, me poussent seulement à vous demander quelques précisions. Vous avez dit que, si l’EFS pourrait continuer de collecter le plasma SD, il ne pourrait en revanche plus en produire, n’étant pas un établissement pharmaceutique. Dès lors, une des solutions pour revaloriser le statut de l’EFS, pour en faire en quelque sorte l’égal des laboratoires industriels, ne serait-elle pas de faire de lui un établissement pharmaceutique ?

Mme Laurence Cohen. C’est ce que vient de proposer Catherine Génisson !

M. René-Paul Savary. Alors, nous avons la même question !

Mme Isabelle Debré. Tout arrive ! (Sourires.)

M. René-Paul Savary. Peut-être aurons-nous la même réponse… (Nouveaux sourires.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Je voudrais répondre aux questions qui viennent de m’être posées.

Je tiens d’abord à rassurer M. Gilles : nous ne modifions pas le cadre législatif général dans lequel s’inscrivent la collecte du sang ou les pratiques de transfusion ; tout ce qui est lié, en somme, à la sécurité sanitaire. Rien ne change ! L’article 51 est limité dans son objet : il s’agit seulement de tirer les conséquences d’un arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne sur la question du plasma SD, lequel a désormais statut de médicament.

L’OMS considère que le système français est un exemple à suivre ; sa recommandation, que vous avez évoquée, monsieur le sénateur, va en ce sens. Nous ne pouvons pas faire beaucoup plus que d’encourager nos voisins à la suivre ! La France, quant à elle, non seulement la suit, mais c’est même elle qui, en quelque sorte, l’a suscitée. Nous sommes donc plus qu’en accord avec l’OMS.

Il est vrai, monsieur Delattre, qu’il s’agit de dispositions de nature réglementaire. C’est d’ailleurs pour cette raison que l’article 51, dans sa version initiale, ne les prévoyait pas. Je ne peux néanmoins rester insensible aux préoccupations très fortes qui ont été exprimées, tant le sujet est complexe, dans les deux chambres du Parlement comme à l’extérieur, par un certain nombre d’associations, notamment les associations de donneurs.

En tout cas, je souhaite que le débat extrêmement intéressant que nous avons ici même serve de caisse de résonnance, afin de rassurer les donneurs, les receveurs et nos concitoyens.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Et aussi l’EFS !

Mme Marisol Touraine, ministre. J’en viens, enfin, à la question portant sur le statut de l’EFS, qui est de bon sens. Cependant, l’EFS est très loin d’avoir les caractéristiques lui permettant d’être considéré comme un établissement pharmaceutique. Cela ne signifie pas que la transition vers ce statut ne pourrait pas se faire ; elle prendrait en revanche un temps certain. Elle serait, en tout cas, beaucoup plus longue que la période à laquelle nous sommes confrontés. Elle appellerait d’ailleurs la mise en place de procédures différentes, des recrutements de pharmaciens ou encore des aménagements matériels.

La question ne peut donc pas être écartée, même si l’EFS lui-même ne semblait pas considérer comme facile pour lui de s’engager dans cette direction. Cette réflexion doit avoir lieu, mais, si la décision devait être prise d’aller dans ce sens, je le répète, nous n’aboutirions pas avant une période assez longue. (M. Claude Dilain opine.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 329.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 255, modifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements identiques n^os 21 rectifié ter, 82 rectifié bis, 88, 110, 121 rectifié, 132 rectifié bis, 144 rectifié et 254 n’ont plus d’objet.

Toutefois, pour la bonne information du Sénat, j’en rappelle les termes.

L’amendement n° 21 rectifié ter était présenté par MM. Joyandet et Mayet.

L’amendement n° 82 rectifié bis était présenté par M. Grand.

L’amendement n° 88 était présenté par M. Raison.

L’amendement n° 110 était présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Bonnecarrère, Jarlier et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC.

L’amendement n° 121 rectifié était présenté par MM. Rachline et Ravier.

L’amendement n° 132 rectifié bis était présenté par MM. Gilles et Milon, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mmes Debré et Deroche, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert, Savary, Revet, Bouchet et Genest.

L’amendement n° 144 rectifié était présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

L’amendement n° 254 était présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces huit amendements étaient ainsi libellés :

Supprimer cet article.

Mise au point au sujet d’un vote

M. le président. La parole est à M. Gérard Roche.

M. Gérard Roche. Monsieur le président, je souhaite faire une mise au point au sujet d’un vote, à la demande de mon collègue François Zocchetto : hier, lors du scrutin n° 23 sur les amendements identiques n^os 9 rectifié bis, 84 rectifié, 197 rectifié et 234 tendant à supprimer l’article 14, il souhaitait voter pour.

M. le président. Acte est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

Article 51 (priorité) (suite)

M. le président. L’amendement n° 146 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, et dont la preuve est apportée qu’il est issu de donneurs bénévoles

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 146 rectifié est retiré.

L’amendement n° 147 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéas 14 et 15

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Je retire également cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 147 rectifié est retiré.

L’amendement n° 133 rectifié, présenté par MM. Gilles et Milon, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mmes Debré et Deroche, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert, Savary, Revet et Genest, est ainsi libellé :

Alinéas 15 et 32

Avant les mots :

Par dérogation

insérer les mots :

Jusqu’au 1^er janvier 2016,

La parole est à M. Bruno Gilles.

M. Bruno Gilles. Je le retire.

M. le président. L’amendement n° 133 rectifié est retiré.

L’amendement n° 65, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 27, première phrase

Remplacer le mot :

et

par le mot :

ou

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 65.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 51, modifié.

(L’article 51 est adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous avons ainsi achevé l’examen de l’article 51, appelé par priorité. Nous reprenons donc le cours normal de la discussion des articles.

Chapitre IV (suite)

Promotion de la pertinence des prescriptions et des actes

Article 44 bis (nouveau)

L’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un II ainsi rédigé :

« II. – L’État arrête, chaque année, un taux prévisionnel de prescription, par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé et des établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6, des médicaments mentionnés au premier alinéa de l’article L. 162-17 du présent code et appartenant au répertoire des groupes génériques mentionné au b du 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique. Ce taux est arrêté sur recommandation du conseil de l’hospitalisation, sur la base de l’analyse de l’évolution nationale annuelle du nombre d’unités de conditionnement de ces médicaments rapporté au nombre d’unités de conditionnement des médicaments mentionnés au premier alinéa de l’article L. 162-17 du présent code prescrits par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé et des établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6. » ;

3° Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « III. – » ;

b) Après le mot : « patientèle », sont insérés les mots : « ou que le taux de prescription des médicaments mentionnés au II du présent article affiche une valeur inférieure au taux prévisionnel mentionné au même II, non justifiée au regard de l’activité ou de la patientèle de l’établissement » ;

4° Le troisième alinéa est complété par les mots : « , en fonction du ou des manquements constatés aux objectifs respectivement définis au I et au II » ;

5° Après le 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« 1° bis Un objectif de progression du volume de prescription des médicaments mentionnés au premier alinéa de l’article L. 162-17 et appartenant au répertoire des groupes génériques, résultant des prescriptions des médecins exerçant leur activité au sein de l’établissement, corrélé à son activité et à sa patientèle, en lien avec le taux prévisionnel mentionné au II du présent article ; » 

6° Au début du 2°, sont ajoutés les mots : « Et, dans tous les cas, » ;

7° Au début du sixième alinéa, est ajoutée la mention : « IV. – » ;

8° Après le septième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Si, à la fin de chacune des trois années de durée du contrat, il est constaté que l’établissement de santé n’a pas atteint son objectif mentionné au 1° bis du III, l’agence régionale de santé peut enjoindre à l’établissement, après qu’il a été mis en mesure de présenter ses observations, de verser à l’organisme local d’assurance maladie une fraction du montant des dépenses correspondant à l’écart entre le taux réalisé de prescription, par les médecins exerçant leur activité au sein de l’établissement, de médicaments mentionnés au II et l’objectif de progression du volume de prescription desdits médicaments prévu au contrat.

« Le cas échéant, les montants des versements définis aux deuxième et troisième alinéas du présent IV peuvent se cumuler, dans la limite définie au premier alinéa. » ;

9° À l’avant-dernier alinéa, après le mot : « objectif », sont insérés les mots : « de réduction du taux d’évolution des dépenses mentionnées au I ou par rapport à l’objectif de progression du volume de prescription des médicaments mentionnés au II ». – (Adopté.)

Article 45

I. – L’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’organisme local d’assurance maladie refuse les demandes de conventionnement des entreprises de taxis lorsque le nombre de véhicules faisant l’objet d’une convention dans le territoire excède un nombre fixé par le directeur général de l’agence régionale de santé pour le territoire concerné sur le fondement de critères tenant compte des caractéristiques démographiques, géographiques et d’équipement sanitaire du territoire ainsi que du nombre de véhicules affectés au transport de patients. Les modalités d’application du présent alinéa sont fixées par décret en Conseil d’État. »

II (nouveau). – À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-1-14-2 du code de la sécurité sociale, le mot : « second » est remplacé par le mot : « deuxième ».

M. le président. L’amendement n° 159, présenté par M. Cadic, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2, première phrase

Après le mot :

taxis

insérer les mots :

et de voitures de transport avec chauffeur

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le premier alinéa du B du III de l’article 39 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est complété par les mots : « et de voiture de transport avec chauffeur ».

La parole est à M. Olivier Cadic.

M. Olivier Cadic. L’article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a donné la possibilité aux établissements de santé de mettre en place une expérimentation de « nouvelles modalités d’organisation et de régulation des transports » pour une période n’excédant pas trois ans. Les établissements dans lesquels des économies seront constatées pourront recevoir une dotation d’intéressement. L’objectif de cet article est de proposer au patient le mode de transport le moins onéreux, compatible avec son état de santé.

Élargir l’expérimentation aux voitures de transport avec chauffeur, ou VTC, permettrait aux établissements volontaires de conclure une convention avec les organismes locaux d’assurance maladie et l’Agence régionale ouverte à cette autre catégorie de véhicules de transport de personnes. L’objectif visé est la réduction des dépenses pour la sécurité sociale, grâce à l’accroissement de la concurrence et à la stimulation de l’offre de services.

Lors d’une audition devant la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale en mai 2014, le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, a rappelé que « de 2,3 milliards d’euros en 2003, les dépenses liées au transport de patients sont passées à 4 milliards d’euros en 2013. Leur place au sein des dépenses de l’assurance maladie s’est donc accrue, dans un contexte de forte maîtrise de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie […]. Cette croissance varie fortement selon le mode de transport utilisé : la dépense est stable pour les véhicules sanitaires légers […], elle s’élève à 800 millions d’euros depuis dix ans. Elle a augmenté de 700 millions d’euros pour les ambulances, passant de 900 millions d’euros en 2003 à 1,6 milliard d’euros en 2013, tout en demeurant à peu près stable depuis 2010 ; en revanche, les dépenses de taxi ont triplé, passant de 500 millions d’euros en 2003 à 1,5 milliard d’euros en 2013 ».

Soucieux de limiter notre dépense publique, nous pensons qu’il est opportun de permettre aux patients d’opter pour une voiture de transport avec chauffeur si cela permet de faire baisser les coûts.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Même si j’entends bien les arguments développés par M. Cadic, il ne me paraît pas opportun d’étendre ces expérimentations à un nouveau mode de transport, alors que l’objet du présent article est précisément de réguler l’offre de transports sanitaires pour tenir compte de sa croissance exponentielle, que la Cour des comptes a justement signalée.

Surtout, le dispositif proposé ne me semble pas réunir toutes les garanties de sécurité dans la mesure où il ne prévoit pas les modalités de conventionnement initial des entreprises de VTC avec l’assurance maladie, comme l’article L. 322–5 du code de la sécurité sociale le fait pour les taxis.

Pour toutes ces raisons, la commission demande à l’auteur de l’amendement de bien vouloir le retirer.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Même avis, pour les mêmes raisons ! À défaut de retrait, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Cadic, l’amendement n° 159 est-il maintenu ?

M. Francis Delattre. Soyez rebelle !

Plusieurs sénateurs du groupe UMP. Maintenez votre amendement !

M. Olivier Cadic. Merci de m’encourager !

Cependant, je prends acte des observations formulées par la commission et le Gouvernement. Le débat est désormais ouvert, et la réflexion va s’installer ; il conviendra, tôt ou tard, de se poser cette question.

Dans ces conditions, je retire mon amendement, monsieur le président. (Marques de déception sur plusieurs travées de l'UMP.)

M. Jean Desessard. C’est la sagesse !

M. le président. L’amendement n° 159 est retiré.

Je mets aux voix l’article 45.

(L’article 45 est adopté.)

Article additionnel après l’article 45

M. le président. L’amendement n° 59, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1112-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) La deuxième phrase est supprimée ;

2° Après le quatrième alinéa, sont insérés cinq alinéas ainsi rédigés :

« II. – Le praticien qui adresse un patient à un établissement de santé accompagne sa demande d’une lettre de liaison synthétisant les informations nécessaires à la prise en charge du patient.

« Le praticien qui a adressé le patient à l’établissement de santé en vue de son hospitalisation et le médecin traitant ont accès, sur leur demande, aux informations mentionnées au premier alinéa du I.

« Ces praticiens sont destinataires, à la sortie du patient, d’une lettre de liaison comportant les éléments utiles à la continuité des soins rédigée par le médecin de l’établissement en charge du patient.

« La lettre de liaison mentionnée au troisième alinéa du présent II est, dans le respect des exigences prévues aux quatrième et cinquième alinéas de l’article L. 1111-2, remise au patient ou à la personne de confiance au moment de sa sortie.

« Les lettres de liaison peuvent être dématérialisées. Elles sont alors déposées dans le dossier médical partagé du patient et envoyées par messagerie sécurisée aux praticiens concernés. » ;

3° Au début du cinquième alinéa, est ajoutée la mention : « III. – ».

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les liaisons ville-hôpital ont un impact direct sur les prises en charge et sur les coûts pour l’assurance maladie. Il est urgent de prendre des mesures afin d’organiser ces relations d’une manière qui permette d’éviter les soins inutiles – nous l’avons déjà signalé à maintes reprises – et les réhospitalisations. Le Gouvernement propose, à l’article 24 du projet de loi relatif à la santé, une mesure qui paraît utile et qui semble trop importante pour attendre que ce texte soit adopté, au plus tôt au premier semestre 2015 ; votre commission souhaite donc qu’elle puisse être mise en œuvre dès le 1^er janvier prochain.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Cette mesure fait partie du projet de loi relatif à la santé. Elle s’inscrit dans une réorganisation des pratiques hospitalières et du lien entre l’hôpital et la médecine de ville. Elle suppose un accompagnement, une concertation entre les différents acteurs concernés pour sa mise en place. Or nous sommes justement dans la dernière ligne – je n’ose pas dire « ligne droite », car je n’en sais rien ! – de la concertation sur ce projet de loi relatif à la santé. Certains, y compris parmi les professionnels de santé, les hospitaliers par exemple, sont très attachés à ce qu’elle se déroule, et même de façon tout à fait formalisée.

Dès lors, cette mesure, qui ne porte pas sur les finances de la sécurité sociale, et qui, par conséquent, ne trouve pas sa place de façon naturelle dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, me semble pouvoir attendre l’examen du projet de loi relatif à la santé pour être adoptée. Elle représente en effet une pièce d’un ensemble plus large, lequel trouve sa cohérence à voir les éléments qui le composent rassemblés.

Aussi, le Gouvernement est plutôt défavorable à ce que cette mesure soit inscrite dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, puisque, sur le fond, elle a d’ores et déjà été annoncée.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 59.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l’amendement.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 45.

Chapitre V

Paiement des produits de santé à leur juste prix

Article 46

L’article L. 162-16-5 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est précédé de la mention : « I. – » ;

2° Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Lorsque le prix d’achat des spécialités acquitté par l’établissement est inférieur au prix de vente publié par le Comité économique des produits de santé ou, le cas échéant, au prix de cession fixé en application du deuxième alinéa du I minoré de la marge mentionnée au premier alinéa du même I, le prix de cession facturable et servant de base au calcul de la participation de l’assuré est égal au prix d’achat majoré d’une fraction de la différence entre ces deux éléments, fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, auquel s’ajoute la marge précitée. » – (Adopté.)

Article additionnel après l’article 46

M. le président. L'amendement n° 286, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 46

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’avant-dernier alinéa du I de l’article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « quatre représentants de l’État » sont remplacés par les mots : « cinq parlementaires désignés conjointement par les présidents de l’Assemblée nationale et du Sénat, quatre représentants désignés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ».

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Nous souhaitons que des parlementaires siègent au sein du Comité économique des produits de santé, le CEPS, dont les arbitrages sur les niveaux de financement solidaire des spécialités pharmaceutiques et des dispositifs médicaux sont de la plus haute importance.

Notre amendement vise à renforcer, d’une part, le contrôle démocratique des travaux du CEPS, en y intégrant des parlementaires, et, d'autre part, le contrôle technique sur les travaux d'analyse menés et les conséquences ultérieures sur les établissements de santé, grâce à une participation des fédérations hospitalières représentatives.

En effet, le conseil d'administration de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, a été ouvert aux parlementaires pour plus de transparence. Dans la même logique, il conviendrait d'appliquer cette règle au conseil d'administration du CEPS.

Cet amendement reprend une proposition formulée par Catherine Lemorton dans le rapport sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments qu’elle a remis au mois d’avril 2008 en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale.

Un tel article additionnel trouverait sa place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale puisqu'il s’agit de modifier la gouvernance d'un organisme aux conséquences directes sur les finances sociales.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La présence des parlementaires au sein du CEPS, qui est chargé de la négociation des prix des produits de santé, ne me semble adaptée ni aux missions de l’organisme ni à la fonction des élus.

En réalité, ce que vous demandez, comme nous tous d’ailleurs, c’est une plus grande transparence du fonctionnement du CEPS. À mon sens, les compétences actuelles du Parlement, notamment via la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, permettent déjà d’atteindre cet objectif.

D’ailleurs, nous prévoyons une mission visant à rendre le système, depuis la mise sur le marché jusqu’à la fixation du prix et au contrôle du médicament, moins opaque.

La commission sollicite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis serait défavorable.

M. Jean Desessard. Je n’ai pas reçu mandat pour le retirer !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Le texte de l’amendement ne mentionne pas le « conseil d’administration ». Pourtant, monsieur Desessard, vous avez parlé d’un conseil d’administration. Il n’y a pas de conseil d’administration du CEPS.

Le CEPS se réunit une à deux fois par semaine, pendant de longues heures ; il est placé auprès des ministres compétents. C’est un organisme très opérationnel de négociation et renégociation des prix, de suivi des médicaments. Cette structure dépend du pouvoir exécutif.

À côté de cela, il est évidemment légitime que le Parlement encadre et contrôle l’activité du CEPS. Le Parlement définit les règles de fixation des prix, vote sur les mesures de maîtrise des dépenses des produits de santé remboursables – c’est ce que nous faisons dans chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale – et reçoit chaque année un rapport d’activité du CEPS, dont il peut également auditionner le président.

Honnêtement, je ne comprends pas bien quelle serait la logique d’une telle mesure, dont l’adoption créerait un mélange des genres totalement inopportun.

M. le président. Monsieur Desessard, l'amendement n° 286 est-il maintenu ?

M. Jean Desessard. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 286.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 47

I. – Le titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

A. – Le I de l’article L. 162-16-6 est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est ainsi modifiée :

– les mots : « est égal au prix de vente aux établissements de santé déclaré par l’entreprise au » sont remplacés par les mots : « est fixé par convention entre l’entreprise et le » ;

– sont ajoutés les mots : « au plus tard dans un délai de cent quatre-vingts jours à compter de la réception de la demande d’inscription de l’entreprise sur la liste mentionnée au même article L. 162-22-7 ou, en cas d’inscription sur cette même liste à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dans un délai de quatre-vingt-dix jours à compter du jour où l’avis de la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique a été rendu public » ;

b) La deuxième phrase est ainsi rédigée :

« À défaut d’accord conventionnel au terme des délais mentionnés à la première phrase du présent alinéa, le tarif de responsabilité est fixé et publié par le comité dans les quinze jours suivant le terme de ces mêmes délais. » ;

c) À la troisième phrase, les mots : « à la décision du » sont remplacés par les mots : « au tarif publié par le » et le mot : « décision » est remplacé par le mot : « publication » ;

2° Le troisième alinéa est ainsi modifié :

a) Les mots : « à cet effet » sont supprimés ;

b) Les mots : « la procédure, les conditions dans lesquelles sont effectuées les déclarations des laboratoires exploitants, les critères de l’opposition du comité, » sont remplacés par le mot : « notamment » ;

c) Les mots : « prix de vente déclarés » sont remplacés par le mot : « tarifs » ;

B. – Au premier alinéa du I de l’article L. 162-22-7, après le mot : « fixe », sont insérés les mots : « , sur demande du titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, » ;

C. – L’article L. 165-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La publication du tarif des produits ou prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7 intervient au plus tard dans un délai de cent quatre-vingts jours à compter de la réception de la demande d’inscription de l’entreprise sur la liste mentionnée au même article L. 162-22-7 ou, en cas d’inscription sur cette même liste à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dans un délai de quatre-vingt-dix jours à compter du jour où l’avis de la commission mentionnée à l’article L. 165-1 a été rendu public. »

II. – Le présent article s’applique à la prise en charge, au titre de la liste mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, des spécialités pharmaceutiques ou produits et prestations pour lesquels le dernier avis de la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique ou de la commission mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale a été rendu public postérieurement au 1^er janvier 2015. La prise en charge, au titre de la liste mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, des spécialités pharmaceutiques ou produits et prestations pour lesquels les avis mentionnés à la première phrase du présent II ont été rendus publics avant le 1^er janvier 2015 demeure régie par les dispositions législatives dans leur rédaction en vigueur avant cette date.

M. le président. L'amendement n° 60, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Remplacer le mot :

Au

par les mots :

À la première phrase du

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 60.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 47, modifié.

(L'article 47 est adopté.)

Articles additionnels après l’article 47

M. le président. L'amendement n° 61, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° de l’article L. 161-37 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu’ils rendent » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif des produits, actes ou prestations de santé » ;

b) À la dernière phrase, les mots : « l’amélioration du service médical rendu par le produit ou la technologie » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du produit ou de la technologie » ;

2° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 161-39, les mots : « du service attendu d’un produit, d’un acte ou d’une prestation de santé ou du service qu’ils rendent » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif d’un produit, d’un acte ou d’une prestation de santé » ;

3° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 162-12-15 du code de la sécurité sociale, les mots : « le service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif » ;

4° Le premier alinéa de l’article L. 162-16-4 est ainsi modifié :

a) À la deuxième phrase, les mots : « l’amélioration du service médical rendu apportée par le médicament » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du médicament » ;

b) À la dernière phrase, les mots : « l’amélioration du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif » ;

5° Au premier alinéa de l’article L. 162-17-6, les mots : « amélioration du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « intérêt thérapeutique relatif » ;

6° Au premier alinéa de l’article L. 162-17-7, les mots : « le service médical rendu ou l’amélioration du service médical rendu par ce » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du » ;

7° Au dernier alinéa de l’article L. 165-2, les mots : « du service rendu, de l’amélioration éventuelle de celui-ci » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif » ;

8° Au cinquième alinéa de l’article L. 861-3, les mots : « du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif ».

II. – Les conditions d’application du I, notamment les critères sur lesquels se fonde l’intérêt thérapeutique relatif, sont fixées par décret en Conseil d’État.

III. – Le présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2016.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement a pour objet, dans un contexte de retour de l’innovation en matière de médicament, d’adapter les modes d’évaluation de l’intérêt que représentent les nouvelles substances.

Dans ce cadre, la commission propose de prévoir la mise en œuvre au 1^er janvier 2016 d’une réforme portée par la Haute Autorité de santé qui permettra une comparaison plus rigoureuse des médicaments, donc une meilleure évaluation de l’intérêt de leur remboursement et, de ce fait, de leur prix.

Une telle réforme est proposée depuis plusieurs années par la Haute Autorité de santé. Il est temps, nous semble-t-il, que les négociations avec les industriels s’engagent.

C’est pourquoi nous avons décidé d’avancer d’une année l’entrée en vigueur du dispositif.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Je vais vous expliquer en détail pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La question du mode d’évaluation des produits de santé est, bien entendu, importante. Nous touchons là à l’évidence aux limites du système actuel.

C’est ce qui explique le regain d’attention en faveur du nouveau mode d’évaluation dit « intérêt thérapeutique relatif », ou ITR, pour la décision d’admission au remboursement des produits de santé.

L’ITR est un outil qui a été développé par la Haute Autorité de santé pour remplacer deux évaluations – je fais référence au service médical rendu, ou SMR, et à l’amélioration du service médical rendu, ou ASMR – relatives aux médicaments.

D’aucuns disent parfois, et c’est ce que vous laissez entendre, monsieur le rapporteur général, qu’une telle solution serait « prête à l’emploi ».

Pourtant, il y a aujourd'hui un consensus, y compris au sein de la Haute Autorité de santé, pour considérer qu’un tel mécanisme n’est pas adapté.

D’abord, l’ITR ne s’applique pas à tous les produits de santé ; en particulier, il ne s’applique pas aux dispositifs médicaux. Or il ne paraît pas opportun de changer de mode d’évaluation seulement pour une partie des produits de santé, en utilisant un nouvel outil pour les médicaments tout en en gardant un autre pour les dispositifs médicaux.

En outre, l’ITR ne permet ni de fixer un taux de remboursement ni de prendre en compte l’évaluation médico-économique.

Ces problèmes expliquent que la phase de test menée par la Haute Autorité de santé ait été jugée non conclusive par cette dernière.

Toutefois, nous sommes convaincus de la nécessité de repenser nos critères d’admission au remboursement des produits de santé.

C’est pourquoi un rapport complémentaire a été commandé à l’Inspection générale des affaires sociales. Sa remise est prévue pour la fin de l’année. À cette date, je demanderai à toutes les institutions publiques compétentes sur le médicament – je pense à la Haute Autorité de santé, à l’ANSM, au CEPS, dont nous venons de parler, ainsi qu’à l’assurance maladie – de faire des propositions concrètes pour rénover les critères d’évaluation des produits de santé.

Une concertation approfondie doit par ailleurs avoir lieu avec l’ensemble des acteurs. Elle sera menée avec les représentants de l’industrie pharmaceutique, qui est concernée au premier chef par cette évolution. Nous devrons à nouveau mettre en place une phase de test, car nous ne pouvons pas nous permettre de ne pas avoir d’évaluation assurée à cet égard.

Les premières modifications qui pourraient en découler seront alors intégrées dans le futur projet de loi sur la santé, le cas échéant à l’Assemblée nationale ou au Sénat, selon le parcours législatif du texte.

Sur un sujet aussi important, qui entraînera des changements profonds, nous devons être certains des mesures que nous adoptons.

Or, aujourd'hui, compte tenu des évaluations qui ont été menées, il ne nous semble pas possible de considérer, indépendamment de toute considération quant à la date, que l’index thérapeutique relatif pourrait être mis en œuvre. Je ne parle pas seulement de son entrée en vigueur anticipée en 2015. Nous avons abouti à la conclusion que, même en 2016, il ne faudrait pas s’engager sur cette voie.

Je vous prie donc de bien vouloir retirer votre amendement sous le bénéfice de ces explications, monsieur le rapporteur général.

J’indique également aux auteurs d’amendements allant dans le même sens que la réflexion n’est pas écartée ; elle est même accélérée et approfondie.

Je déplore d’ailleurs la situation ; nous placions beaucoup d’espoir dans l’ITR. Malheureusement, les tests menés ne nous permettent pas de franchir l’obstacle auquel nous nous heurtons.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je voudrais bien être agréable à Mme la ministre, dont j’entends parfaitement les arguments.

Simplement, le président de la Haute Autorité de santé nous a donné un avis exactement contraire lorsque nous l’avons auditionné. Il nous a indiqué que notre amendement était excellent, que notre proposition rejoignait les objectifs de la HAS et qu’il souhaitait pouvoir mettre en œuvre rapidement l’intérêt thérapeutique relatif, c'est-à-dire introduire la notion de comparaison pour évaluer l’intérêt du médicament.

De mon point de vue, les questions que nous nous posons sur le médicament trouvent déjà là une première application. Compte tenu de ce qui nous a été dit par les représentants de la Haute Autorité de santé, il ne me semble pas qu’il faille différer l’entrée en vigueur du dispositif.

Je note en tout cas une contradiction. Je ne remets nullement en cause la parole de Mme la ministre, mais nous n’avons manifestement pas entendu la même chose de la part de la Haute Autorité de santé.

Par conséquent, je maintiens mon amendement, au nom de la commission.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. J’avais présenté le même amendement voilà un an sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Certes, il n’avait pas pu être débattu faute d’examen de la partie « dépenses » par le Sénat…

Les arguments qui viennent d’être présentés par Mme la ministre me paraissent très solides et convaincants. Je me situerai donc en retrait par rapport à cet amendement dans la discussion d’aujourd'hui.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Nous voulons évidemment tous aller le plus vite possible et réformer la manière dont le médicament est mis sur le marché.

J’ai procédé à un examen attentif. Aujourd'hui, on est dans le flou. La Haute Autorité de santé souhaiterait peut-être que nous légiférions. Pour ma part, n’ayant pas encore tout bien compris au système, je m’abstiendrai.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 61.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

L'amendement n° 292, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du premier alinéa de l’article L. 161-39 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ; cette évaluation repose sur un critère d’intérêt de santé publique répondant aux principes suivants : impact sur l’état de santé de la population, réponse apportée à un besoin de santé publique et impact économique sur le système de santé ».

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Déjà, en 2008, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale soulignait que le système d’admission au remboursement des médicaments, fondé sur l’appréciation du service médical rendu, était peu sélectif. La quasi-totalité des médicaments qui obtiennent une AMM sont en effet admis au remboursement. Cette situation est due au fait que le SMR est principalement apprécié en fonction de l’efficacité et des effets indésirables du médicament, c’est-à-dire de son intérêt clinique.

Le critère d’admission au remboursement fondé sur l’intérêt de santé publique, c’est-à-dire l’intérêt pour la collectivité – impact du médicament sur l’état de santé de la population, réponse apportée à un besoin de santé publique et impact du médicament sur le système de santé –, pourtant prévu pour l’appréciation du SMR, est peu utilisé en pratique. La prise en compte effective du critère d’intérêt de santé publique permettrait de donner une dimension collective à l’appréciation du SMR et à l’admission au remboursement et irait dans le sens d’une meilleure analyse médico-économique : lorsque l’intérêt qu’il présente pour la santé publique n’est pas suffisant, une prise en charge par la collectivité est injustifiée.

Tel est l’objet de l’amendement déposé par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste. Toutefois, après avoir entendu et apprécié l’intervention de Mme la ministre, j’ai compris qu’il fallait se donner le temps de la réflexion, attendre la fin des tests. Dans ces conditions, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 292 est retiré.

L'amendement n° 62, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, les mots : « , dans des conditions définies par décret en Conseil d'État » sont supprimés.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Dans un contexte de mise sur le marché de médicaments qui prétendent justifier des prix élevés par l’importance de l’innovation qu’ils apportent, il apparaît que la prise en charge par la sécurité sociale du traitement ne peut être justifiée que si l’industriel apporte le plus haut niveau de preuve scientifique, c’est-à-dire des études comparatives, lorsque le comparateur existe.

Cette mesure est prévue par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, mais soumise à un décret en Conseil d’État qui n’est pas paru à ce jour. À l’heure actuelle, les services du ministère considèrent qu’ils ne peuvent définir par décret les cas où une stratégie thérapeutique existe pour permettre la comparaison. Il me semble que cette question doit être réglée entre la Haute Autorité de santé et les industriels.

Trois ans après le vote de la loi, continuer à nous contenter d’essais sans comparateur nous place en situation de faiblesse pour évaluer correctement l’innovation en matière de médicaments. Je note qu’au Royaume-Uni l’équivalent de la HAS a déjà adopté cette manière de procéder aux évaluations.

La commission propose donc de rendre cette mesure d’application directe.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. À ce jour, le décret qui permet l’application de la loi n’a effectivement pas été publié. Nous n’avons pas d’essais comparatifs ; nous ne savons pas faire. Le Sénat aura beau adopter cette mesure d’application directe, les choses n’avanceront pas plus vite. Je le répète, nous ne savons pas faire. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je voudrais revenir sur l’amendement n° 61 qui a été précédemment adopté – nous verrons ce qu’il en adviendra au fil de la procédure parlementaire. Le président de la HAS, autorité assurément indépendante, juge utile de promouvoir des amendements auprès de la représentation nationale, indépendamment des discussions qui ont lieu avec les autres agences et le Gouvernement sur la faisabilité du dispositif. Je souhaite qu’il manifeste autant de célérité sur d’autres sujets, comme l’évaluation des médicaments ou l’élaboration des protocoles. Je ne doute pas que la Haute Autorité de santé saura faire preuve de la même diligence sur ces sujets importants pour les Français.

M. Jean Desessard. On va lui couper sa retraite chapeau à lui ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 62.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

L'amendement n° 63, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

I. – L’article L. 5123-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’établissement de la liste mentionnée à l’article L. 5123-2, il est également tenu compte, lorsqu’il existe, de l’avis rendu par la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale ».

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-17 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du premier alinéa, après les mots : « sur une liste établie », sont insérés les mots : « après avis de la commission mentionnée au premier alinéa de l’article L. 5123-3 du code de la santé publique ainsi que, le cas échéant, de la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l’article L. 161-37 du présent code, » ;

b) Au troisième alinéa, le mot : « à » est remplacé par les mots : « au premier alinéa de » ;

2° L’article L. 165-1 est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’établissement de cette liste, il est également tenu compte, lorsqu’il existe, de l’avis rendu par la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale. » ;

b) Au deuxième alinéa, après les mots : « de la commission », sont insérés les mots : « mentionnée au premier alinéa ».

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’admission d’un produit de santé au remboursement nécessite que soit évalué l’apport thérapeutique du produit, mais également son efficience au regard des alternatives médicalement pertinentes.

Cet amendement prévoit donc que la Commission évaluation économique et de santé publique, qui, selon le décret du 2 octobre 2012, évalue les produits revendiquant un progrès médical et susceptibles d’avoir un impact significatif sur les dépenses d’assurance maladie, émette un avis sur le remboursement des médicaments. En effet, l'analyse de leur efficience, au regard des stratégies en concurrence, est de nature à éclairer la décision publique en matière d’accès au remboursement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Je ne sais que vous dire… Vous avez adopté un amendement visant à mettre en place l’ITR. Dès lors, faut-il faire comme si ce n’était pas le cas et continuer à examiner des amendements visant à mettre en place des dispositifs qui n’ont de sens que par rapport à l’ancien système ou faut-il – ce qui serait logique – retirer les amendements qui ne correspondent plus au système que vous avez appelé de vos vœux dès le 1^er janvier 2015 ?

Je le répète, l'amendement n° 61 ayant été adopté, il y a maintenant une incompatibilité, sinon juridique, du moins formelle entre cet amendement et les suivants.

Je ne trouve pas le dispositif adapté, mais vous avez défendu un système totalement différent. L’avis est donc défavorable.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un problème de date. L’évaluation économique et en matière de santé publique existera toujours en 2015. Évidemment, lorsque l’ITR sera en place, en 2016, cette mesure pourra être supprimée.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 63.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

L'amendement n° 250, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le septième alinéa de l’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant des remises effectuées par les entreprises qui exploitent une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques remboursables conformément à l’article L. 162-18 sont rendues publiques. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Afin de contribuer à la transparence des dépenses de médicaments supportées par les assurés comme par l’assurance maladie, notre amendement prévoit de rendre publiques non pas les conventions qui lient le Comité économique des produits de santé à l’industrie, mais le montant des remboursements versés par l’industrie en raison de ces conventions.

Actuellement, les entreprises pharmaceutiques et les pouvoirs publics s’engagent sur le prix des médicaments et l’évolution de ce prix en fonction du volume de vente, ainsi que sur les remises versées par les laboratoires à l’assurance maladie en cas de dépassement des volumes prévisionnels de ventes. Ils tiennent compte également des orientations données par les ministres compétents afin d’assurer le respect de l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Les dépenses prises en charge par l’assurance maladie de médicaments délivrés dans les pharmacies et de ceux qui sont administrés à l’hôpital s’établissaient à 22,6 milliards d’euros en 2013.

En échange de garanties sur les prix, les pharmaciens s’engagent à adopter des comportements tendant à limiter les dépenses pharmaceutiques. Les laboratoires sont censés s’engager, quant à eux, à garantir le bon usage des médicaments dans le cadre de leur autorisation de mise sur le marché, à renforcer l’évaluation médico-économique des médicaments innovants, à suivre et à évaluer les nouveaux médicaments en pratique médicale, à conditionner le prix de certains médicaments aux résultats obtenus en situation réelle et à investir dans la recherche sur des méthodes médicales et des médicaments moins coûteux et plus efficaces.

Il nous semble important de clarifier les missions du Comité économique des produits de santé, qui mêlent à la fois des logiques industrielles et sanitaires, ce qui fait peser un risque important quant à l’indépendance de l’établissement vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques.

Vous l’aurez compris, par cet amendement, nous souhaitons rendre publics les montants versés par les industries pharmaceutiques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les données relatives au montant brut des remises figurent déjà chaque année dans le rapport d’activité du CEPS.

Le rapport indique que, pour l’année 2013, le montant des remises s’élevait à 546 millions d’euros et que 60 % de ce montant était payé par les cinq principaux laboratoires contributeurs.

En conséquence, la commission souhaite le retrait de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Vous avez parfaitement raison, madame la sénatrice, de considérer que le montant des remises versées au titre des clauses conventionnelles doit être connu, mais cette information est rendue publique chaque année dans le rapport d’activité du CEPS. Ainsi, au titre de 2013, ces remises s’élevaient à 418 millions d’euros – le chiffre est différent de celui cité par M. le rapporteur général, parce qu’il s’agit des remises effectivement versées à l’assurance maladie –, ce qui représentait environ 1,7 % du total des dépenses de médicaments remboursées.

Toutes les données étant publiques, votre préoccupation, que je comprends, me semble satisfaite. Dès lors, je vous invite également à retirer votre amendement.

M. le président. Madame Cohen, l’amendement n° 250 est-il maintenu ?

Mme Laurence Cohen. Puisque notre volonté de clarification et de transparence est satisfaite, nous retirons l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 250 est retiré.

L'amendement n° 252, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-18 est abrogé ;

2° L’article L. 162-17-4 est ainsi modifié :

a) Après le 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« 1° bis La baisse de prix applicable en cas de dépassement par l’entreprise des volumes de vente précités ; »

b) Au 2°, la référence : « L. 162-18 » est supprimée ;

3° À l’article L. 162-37, les mots : « aux articles L. 162-18 et » sont remplacés par les mots : « à l’article » ;

4° Le premier alinéa de l’article L. 165-4 est supprimé.

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Avec cet amendement, nous restons dans le domaine du médicament, qui, comme nous l’avons vu hier en examinant la partie relative aux recettes, est complexe.

Conformément à une recommandation qui figurait dans le rapport de la mission commune d’information sur le médicament présidée par notre ancien collègue François Autain, nous proposons un mécanisme de baisse de prix afin de réguler le marché du médicament. Pour sa part, le Gouvernement, en instaurant le taux L, souhaite poursuivre la démarche incitative de négociation avec le CEPS, ce qui permet aux industriels ayant conclu une convention d’être exonérés du paiement de la contribution.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Des clauses de remises dites « prix volumes » prévues par la loi et l’accord-cadre de 2012 figurent déjà dans les conventions liant le CEPS aux industriels. Lorsque le volume des ventes d’un médicament dépasse le volume prévu en fonction de la population cible, les laboratoires consentent des rabais dont le montant augmente avec le niveau de dépassement.

Par ailleurs, l’article 10 donne la faculté au CEPS, pour l’ensemble des médicaments remboursables, de déterminer un montant de dépenses au-delà duquel il peut décider d’une baisse de prix.

Il me semble donc que l’objectif visé au travers de cet amendement est satisfait dans les textes comme en pratique. Pour cette raison, la commission a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Je comprends votre raisonnement, madame la sénatrice : « il faut que tout soit clair. Quid d’un système où l’on a un prix, puis des remises ? »

Les remises sont un instrument de régulation supplémentaire au bénéfice de l’assurance maladie. C’est la raison pour laquelle nous rendons public leur montant. Mais les laboratoires pharmaceutiques sont attachés au prix facial du médicament. C’est utile pour eux, notamment lors de leurs négociations à l’étranger, dans lesquelles il ne m’appartient pas d’interférer. Au demeurant, d’autres pays ont souvent la même logique que nous.

Ce prix facial est un prix de référence. Il peut y avoir ensuite des conditions qui permettent d’enclencher une nouvelle baisse de prix, distincte, qui est rendue publique et permet à l’assurance maladie de réaliser des économies.

Je vous rappelle le chiffre que j’ai déjà cité : les remises représentent moins de 1,7 % du total des dépenses des médicaments remboursées. Je ne dis pas que c’est négligeable, mais au regard de la masse d’ensemble on ne peut pas considérer que cela puisse biaiser le mécanisme de régulation globale.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Madame David, l'amendement n° 252 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Ce mécanisme est si complexe que je vais me fier aux explications qui viennent de m’être données. (Les sénateurs du groupe UMP conversent entre eux.) Elles sont d’ailleurs très intéressantes, n’est-ce pas, monsieur Dériot ? (Les conversations s’interrompent.)

Mme Isabelle Debré. Mme David se fâche ! (Sourires sur les travées de l'UMP.)

Mme Annie David. Mes chers collègues, il serait préférable que vous écoutiez mon intervention si nous voulons que notre débat puisse continuer sereinement ! (Protestations sur les travées de l'UMP.)

M. Francis Delattre. On vous écoute depuis trois jours ! C'est L’Humanité Dimanche en permanence !

Mme Nicole Bricq. Et vous, Le Figaro !

M. le président. Laissez Mme David s’exprimer, sinon je serai obligé de suspendre la séance !

Mme Annie David. Monsieur Gilles, c'est bien vous qui disiez qu’il était plus agréable de s’exprimer quand il n’y avait pas de brouhaha ambiant ?

M. Bruno Gilles. Parfaitement, madame David !

Mme Annie David. Mes chers collègues, quand vous intervenez, je vous écoute. Aussi vous demanderai-je d’avoir le même respect à mon égard.

Monsieur Delattre, votre remarque sur L’Humanité Dimanche me fait plaisir. C'est un journal que j’aime bien, et je vous remercie d’en faire la publicité, ici, au Sénat.

M. Roger Karoutchi. Il la fait régulièrement ! (Sourires sur les travées de l'UMP.)

M. le président. Seule Mme David a la parole !

Mme Annie David. Je le répète, je fais confiance à Mme la ministre et à M. le rapporteur général, mais il faut réguler le marché du médicament. Dans ce domaine, il y a des efforts à faire.

Madame la ministre, nous sommes à vos côtés quand il s’agit de développer les génériques, mais il nous semble que le mécanisme de remise conventionnelle accompagne, plus qu’elle ne la contrarie, la tendance à la hausse des dépenses. Le développement des génériques et le bon usage des médicaments s’opposent à la politique de soutien à l’industrie pharmaceutique.

Néanmoins, au vu de vos explications et de la sage écoute dont ont fait preuve nos collègues, j’accepte de retirer mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 252 est retiré.

L'amendement n° 253, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 165-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 165-3-... ainsi rédigé :

« Art L. 165-3-… – Le Comité économique des produits de santé révise la convention mentionnée à l’article L. 162-17-4 pour l’ensemble des produits d’une même classe thérapeutique, visés à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique dès lors que l’un d’entre eux se voit appliquer la procédure visée à l’article L. 5121-10-1 du même code. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Nous souhaitons prolonger la réflexion sur le développement des génériques.

Dans l’intérêt des comptes sociaux, il ne serait pas illégitime que le Comité économique des produits de santé, qui détermine le prix des médicaments, puisse procéder à la révision des conventions fixant les tarifs des produits pharmaceutiques d’une même famille de médicaments, dès lors que l’un d’entre eux est reconnu générique et fait l’objet d’une baisse de prix.

Ce mécanisme nous paraît simple. Il constituerait un levier supplémentaire pour favoriser le développement des médicaments génériques et obtenir, dans le même temps, une baisse des prix de ces médicaments.

La mesure prévue dans cet amendement offrirait un point d’appui supplémentaire ; elle s’inscrit dans la démarche du Gouvernement visant à favoriser l’accès aux génériques et leur développement. Elle constituerait donc un « plus ».

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il est déjà prévu que la « génériquation » d’un médicament entraîne des baisses de prix. Le prix des médicaments princeps doit baisser de 20 % dès la commercialisation d’un des génériques correspondants. Le prix des nouveaux génériques est fixé avec une décote de 60 % par rapport au prix du princeps.

Votre demande me semble donc satisfaite, ma chère collègue. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Madame la sénatrice, vous avez raison de dire que votre proposition fait partie d’une orientation qui s’inscrit dans le cadre de la politique gouvernementale. C'est ce que nous appelons « la révision de cohérence ». Cela fait partie des orientations du CEPS que le Gouvernement a souhaité renforcer.

Lorsqu’un médicament est « génériqué », tous les produits de la classe doivent faire l’objet d’une baisse de prix. J’ai d’ailleurs rappelé au CEPS ma volonté que ce mécanisme entre en vigueur de manière systématique.

M. le président. Madame Cohen, l'amendement n° 253 est-il maintenu ?

Mme Laurence Cohen. Non, je le retire, car les réponses qui nous ont été apportées vont tout à fait dans le sens que nous souhaitions.

M. le président. L'amendement n° 253 est retiré.

L'amendement n° 251, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 5121-9 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Elle est également refusée lorsque le médicament n’a pas fait la démonstration d’un progrès thérapeutique par rapport aux médicaments de comparaison déjà autorisés et commercialisés lorsqu’ils existent. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Cet amendement tend à refuser l’autorisation de mise sur le marché aux médicaments n’apportant aucun progrès par rapport aux médicaments existants.

M. Francis Delattre. Vous allez le retirer aussi ?

M. Dominique Watrin. C'est une position de principe qui vaut d’être réaffirmée dans l’attente d’une réforme de l’évaluation des produits de santé, dont nous ne connaissons pas les termes à ce jour.

Les entreprises pharmaceutiques réalisent des bénéfices de plusieurs milliards d’euros chaque année. Ces résultats sont réalisés en bonne partie au détriment de la sécurité sociale, en obtenant la mise sur le marché de nouveaux médicaments qui sont en réalité l’exacte copie de molécules existantes, avec les mêmes caractéristiques, mais dont l’emballage a été modifié. Par exemple, si un comprimé contre la douleur est fabriqué sous forme de gélule sans aucune autre modification, l’entreprise pharmaceutique pourra obtenir l’autorisation de commercialisation et attendra patiemment avant de « génériquer » ce nouveau produit.

Nous considérons qu’il s’agit là d’un abus de la réglementation actuelle.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’autorisation de mise sur le marché résulte d’une évaluation du rapport bénéfices-risques. La refuser en se fondant sur d’autres critères placerait la France en infraction au regard du droit de la concurrence. C'est au niveau de la demande de remboursement que l’examen comparatif entre médicaments doit avoir lieu.

La commission a donc émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. L’autorisation de mise sur le marché et l’évaluation du service médical rendu répondent à deux logiques différentes.

L’autorisation de mise sur le marché d’un médicament dépend, pour une large part, de procédures européennes. Nous ne pouvons donc pas, à nous seuls, lui retirer cette autorisation. Vient ensuite l’évaluation du médicament, de sa classe thérapeutique et éventuellement de son taux de remboursement. Ces deux étapes sont parfois difficiles à articuler.

Si l’on ne peut pas répondre à un service médical rendu insuffisant par un retrait d’autorisation de mise sur le marché, on peut en revanche prévoir un déremboursement ou un moindre remboursement.

Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 251.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 150 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, les mots : « sous forme exclusivement manuscrite » sont supprimés.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Cet amendement vise à supprimer l’obligation de porter une mention exclusivement manuscrite sur l’ordonnance. Avec l’informatisation des cabinets médicaux, les prescriptions dématérialisées des praticiens vont se développer. Cette exigence risque de poser un véritable problème.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur Barbier, vous avez raison de penser que nous pourrons être confrontés à l’avenir à ce genre d’inconvénients. Pour l’heure, cette obligation, qui semble aujourd’hui faire l’objet de détournements, résulte de la volonté d’empêcher une opposition systématique aux génériques. Peut-être faudra-t-il évoluer sur cette question, mais, en attendant, n’envoyons pas de mauvais signaux sur la politique de substitution des génériques.

La commission vous demande donc de retirer votre amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Si l’on mettait fin au caractère manuscrit de cette mention, celle-ci risquerait d’apparaître de façon automatique sur l’ordonnance, ce qui irait à l’encontre de notre volonté de développer le recours aux médicaments génériques. L’avis est donc défavorable.

M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 150 rectifié est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 150 rectifié est retiré.

Chapitre VI

Amélioration de l’efficience de la dépense des établissements de santé

Article 48

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 162-22-2, il est inséré un article L. 162-22-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-2-1. – I. – Lors de la détermination annuelle de l’objectif mentionné au I de l’article L. 162-22-2, une part de son montant peut être affectée, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à la constitution d’une dotation mise en réserve, de manière à concourir au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Cette part peut être différenciée selon les activités mentionnées au premier alinéa de l’article L. 162-22-1.

« II. – Au regard notamment de l’avis mentionné à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 114-4-1, l’État peut décider de verser aux établissements de santé mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 tout ou partie de la dotation mise en réserve en application du I du présent article, en fonction des montants versés par l’assurance maladie à chacun de ces établissements au titre de l’année pour laquelle l’objectif a été fixé.

« La part de la dotation ainsi versée peut être différenciée selon les activités mentionnées au premier alinéa de l’article L. 162-22-1.

« III. – Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

2° La première phrase du 1° du I de l’article L. 162-22-3 est complétée par la référence : « et au I de l’article L. 162-22-2-1 » ;

3° Le II de l’article L. 162-22-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces tarifs sont établis en prenant en compte les effets de la constitution de la dotation mise en réserve en application du I de l’article L. 162-22-2-1. » ;

4° Au premier alinéa de l’article L. 174-15, après la référence « L. 162-22-8, », est insérée la référence : « L. 162-22-9-1, ».

M. le président. L'amendement n° 174, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elle distingue, par activité de soins, d’une part, l’évolution des charges au titre des soins dispensés l’année précédente et, d’autre part, les prévisions de l’évolution de l’activité des établissements pour l’année en cours.

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. Cet amendement a trait aux activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie assurées par les organismes privés. Il tend à distinguer, par activité de soins, d’une part, l’évolution des charges au titre des soins dispensés l’année précédente et, d’autre part, les prévisions de l’évolution de l’activité des établissements pour l’année en cours dans le cadre de la mise en réserve prudentielle.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il est ici question de la prise en compte de l’évolution de l’offre autorisée dans le calcul de la mise en réserve de l’objectif quantifié pour les soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie.

Cet amendement nous paraît difficilement compatible avec l’objectif de l’article 48. Néanmoins, le problème que rencontreront les cliniques est réel. La commission souhaite donc connaître l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, chargée de la famille, des personnes âgées et de l'autonomie. Il est d’ores et déjà prévu par voie réglementaire que la détermination annuelle de l’objectif des dépenses concernant les activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie en secteur privé tienne compte à la fois de l’évolution des charges des établissements de santé et des prévisions d’évolution de l’activité.

Je vous confirme que l’objectif quantifié national, l’OQN, est construit chaque année pour tenir compte de la dynamique d’activité du secteur, en particulier lorsque celle-ci résulte de nouvelles autorisations accordées par les ARS.

De la même manière, la mise en réserve prudentielle créée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale sur l’OQN, et qui correspond à une fraction de cet objectif de dépenses, prend en compte, par construction, la dynamique prévisionnelle d’activité du secteur.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 174.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 48, modifié.

(L'article 48 est adopté.)

Article 49

I. – L’article L. 254-2 du code de l’action sociale et des familles est complété par les mots : « du présent code, dans le délai mentionné à l’article L. 253-3 ».

II. – Les articles L. 162-22-11 et L. 162-22-11-1 du code de la sécurité sociale sont ainsi modifiés :

1° Après les mots : « l’État », sont insérés les mots : « ou de la prise en charge des soins urgents » ;

2° La référence : « de l’article L. 251-1 » est remplacée par les références : « des articles L. 251-1 et L. 254-1 » ;

III. – La dernière phrase du II de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est ainsi modifiée :

1° Après les mots : « l’État », sont insérés les mots : « ou de la prise en charge des soins urgents » ;

2° La référence : « de l’article L. 251-1 » est remplacée par les références : « des articles L. 251-1 et L. 254-1 ».

IV. – Le présent article s’applique aux prestations réalisées à compter du 1^er janvier 2015. Pour les prestations réalisées antérieurement à cette date, le délai dans lequel les demandes en paiement doivent être présentées sous peine de forclusion continue de courir jusqu’au terme prévu en application de l’article 2224 du code civil, sans pouvoir excéder le 31 décembre 2016. – (Adopté.)

Articles additionnels après l’article 49

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 12, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l'article 49

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l’une des causes exceptionnelles prévues à l’article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d’un accident survenu dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions, les agents publics de la fonction publique hospitalière en congé de maladie, ainsi que les salariés des établissements visés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dont l’indemnisation du congé de maladie n’est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale, ne perçoivent pas leur rémunération au titre des trois premiers jours de ce congé.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Francis Delattre, rapporteur pour avis de la commission des finances. Cet amendement devrait normalement satisfaire le Gouvernement, ainsi que l’ensemble de nos collègues. En effet, il vise à aider le Gouvernement à tenir son objectif : que la progression de l’ONDAM ne dépasse pas 2 % pour les trois prochaines années.

L’amendement que nous vous présentons vise essentiellement à rétablir, pour les agents de la fonction publique hospitalière, la journée de carence, introduite en 2012 et subrepticement abrogée en 2014. Pourtant, cette mesure avait donné certains résultats. D’abord, l’instauration d’une – et une seule – journée de carence pour l’ensemble du secteur hospitalier avait permis de réaliser 63,5 millions d’euros d’économies, comme l’a reconnu la Fédération hospitalière de France, la FHF. Ensuite, les CHU ont admis que l’absentéisme en leur sein avait baissé de 7 %.

Pourquoi la mesure que nous proposons est-elle utile ? Parce que, dans son intéressant rapport, la Cour des comptes note que l’ONDAM, qui avait été maîtrisé ces dernières années, a augmenté, en 2013, de 2,8 %, soit 0,4 point de plus que ce qui était prévu.

Mes chers collègues, comme j’ai osé vous le rappeler dans mon rapport pour avis de la commission des finances, laquelle a adopté largement cet amendement, au-delà des clivages habituels, les dépenses de personnel représentent 70 % des dépenses de l’hôpital et 53 % des dépenses de l’ONDAM. Si l’on veut vraiment tenir cet objectif, un certain nombre de mesures doivent donc être prises. Pour notre part, nous pensons qu’instituer un délai de carence de trois jours nous permettrait d’envisager une économie de l’ordre de 150 millions d’euros, l’économie étant dégressive avec les jours.

Si l’on veut vraiment atteindre l’objectif du Gouvernement, celle d’une progression de 2 % de l’ONDAM pour les années 2015, 2016 et 2017, il nous paraît utile et indispensable de s’atteler sérieusement à un certain nombre de réformes. Ce n’est pas forcément agréable, mais nous pensons qu’on doit pouvoir demander cet effort à tout un chacun, eu égard aux effets incontestables qu’a déjà montrés la mise en place d’une seule journée de carence.

L’institution d’un délai de carence de trois jours pour les agents hospitaliers constitue aussi une mesure d’équité à l’égard des personnels travaillant dans les cliniques privées, lesquels se voient d'ores et déjà appliquer ce délai s’ils ne bénéficient pas d’une complémentaire santé.

Nous pensons que c’est un levier important. C’est aussi un signe, un marqueur.

Nous pensons également que les résultats financiers seront au rendez-vous. Il ne s’agit pas de suppositions : cela a été expérimenté !

En outre, je pense que tous les sénateurs sont attachés à faire en sorte que, dans notre pays, salariés du privé et salariés du public bénéficient, sur un sujet comme celui-ci, d’un traitement égal.

C’est, me semble-t-il, pour l’ensemble de ces raisons que la commission des finances a adopté cet amendement, je le répète, au-delà des clivages habituels. Voilà pourquoi je vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir l’adopter à votre tour. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. L'amendement n° 64, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 49

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l’une des causes exceptionnelles prévues à l’article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d’un accident survenu dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions, les agents de la fonction publique hospitalière en congé de maladie ainsi que les salariés des établissements visés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dont l’indemnisation du congé de maladie n’est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale ne perçoivent pas leur rémunération au titre du premier jour de ce congé.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission propose d’instaurer une journée de carence pour les seuls agents hospitaliers.

M. le président. L'amendement n° 116, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty, Zocchetto, Capo-Canellas, Delahaye et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Après l'article 49

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l’une des causes exceptionnelles prévues à l’article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d’un accident survenu dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions, les agents publics civils et militaires en congé de maladie, ainsi que les salariés dont l’indemnisation du congé de maladie n’est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale, ne perçoivent pas leur rémunération au titre du premier jour de ce congé.

La parole est à M. Gérard Roche.

M. Gérard Roche. Cet amendement a exactement le même objet que ceux qui viennent d’être présentés.

Je tiens toutefois à apporter une précision.

Il est ennuyeux d’instaurer une journée de carence qui ne concerne que le personnel hospitalier, au motif que nous sommes en train d’examiner le PLFSS. Selon nous, c’est évidemment toute la fonction publique qui doit être concernée.

Une mesure qui ne concernerait que les agents hospitaliers pourrait être vécue comme une brimade, alors que ces personnels sont d'ores et déjà exsangues et complètement pressurés, au prétexte que l’hôpital coûterait trop cher.

Mme Isabelle Debré. Tout à fait d’accord !

M. Gérard Roche. C’est sur la médecine de ville que l’on devrait faire des économies.

J’y insiste, il s’agit là d’une mesure d’équité, et non d’une brimade vis-à-vis du personnel des centres hospitaliers.

Mme Isabelle Debré. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur les amendements n^os 12 et 116 ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur Delattre, j’entends bien les arguments que vous avez développés dans le rapport pour avis de la commission des finances.

Au travers de l’amendement n° 12, vous proposez d’instituer un délai de carence de trois jours pour les agents hospitaliers. Néanmoins, cette mesure, dont vous avez parfaitement décrit les conséquences, se heurte à la position adoptée par la commission, limitée à un seul jour de carence. Je ne peux donc qu’émettre, au nom de la commission, un avis défavorable.

Quant à l’amendement n° 116, il concerne tous les fonctionnaires. Par conséquent, il relève du projet de loi de finances, et non du PLFSS. J’en sollicite donc le retrait.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. On peut répondre de deux façons à ces propositions : avec des considérations techniques ou avec des observations de principe.

Monsieur le rapporteur pour avis, vous déclarez que le rétablissement du jour de carence constituerait un gain important pour l’ONDAM. En réalité, c’est plus compliqué que cela. En effet, après l’instauration du jour de carence, on a observé que, si les arrêts de courte durée avaient diminué, les arrêts de longue durée avaient, eux, augmenté, pour aboutir, au final, à un certain équilibre.

Vous faites appel à l’équité entre le privé et le public. En cela, votre vision du privé n’est pas tout à fait juste. Grâce aux accords de mensualisation qui ont été conclus dans les entreprises privées, de nombreux salariés n’ont pas à supporter de jour de carence.

M. Jean Desessard. Absolument !

Mme Isabelle Debré. Non !

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Dans ces conditions, c’est pour les fonctionnaires que le rétablissement du jour de carence serait inéquitable.

Cette question fait désormais partie des marqueurs qui permettent à chacun, de manière récurrente, de montrer quel est son camp.

Mme Isabelle Debré. Ce n’est pas une question de camp !

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Elle révèle un regard sur les fonctionnaires qui n’est pas celui que nous portons.

Mme Michelle Meunier. Très bien !

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. On ne peut pas soupçonner que les fonctionnaires absents le sont pour des raisons de confort ou de convenance personnelle et ne sont pas réellement malades.

Voilà pourquoi le Gouvernement est défavorable aux trois amendements.

Mme Michelle Meunier. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Francis Delattre, rapporteur pour avis de la commission des finances. Il ne s’agit pas du tout d’une mesure à l’encontre des fonctionnaires hospitaliers : le rapporteur général de la commission des finances proposera de l’instaurer pour toutes les fonctions publiques. Je le répète, la commission des finances a largement adopté cet amendement, bien au-delà des clivages habituels.

Madame la secrétaire d’État, vous nous faites votre numéro habituel : vous seriez avec les fonctionnaires, quand nous serions contre eux… Permettez-moi de vous dire que ce débat est largement dépassé. D'ailleurs, les fonctionnaires le savent très bien. Nous essayons tout simplement de prendre nos responsabilités dans ce débat.

Nous savons très bien que les 35 heures ont été très compliquées à mettre en œuvre dans les hôpitaux. Tous ceux et toutes celles d’entre nous qui siègent dans les conseils d’administration savent que l’on y discute encore beaucoup de ce problème. L’adoption de notre amendement conduirait peut-être à en atténuer les effets, que nous connaissons tous… En tout état de cause, cette mesure va dans le sens de l’intérêt général.

M. le président. La parole est à M. Roger Karoutchi, pour explication de vote sur l’amendement n° 12.

M. Roger Karoutchi. Comme vient de le dire excellemment mon collègue Delattre, le rapporteur général du budget présentera un amendement dans le cadre du projet de loi de finances tendant à instaurer un délai de carence de trois jours applicable à l’ensemble de la fonction publique, et pas uniquement aux agents du secteur hospitalier.

Madame la secrétaire d’État, moi qui viens de la fonction publique, je n’ai pas le sentiment de l’attaquer en soutenant l’institution d’un délai de carence de trois jours ! Allons-nous, au prétexte que nous venons – ou pas ! – de la fonction publique, sanctifier la fonction publique, la protéger d’une manière qui n’a plus rien à voir avec l’équilibre national, au risque de ne plus pouvoir rien faire ?

Vous déclarez qu’une partie des salariés du privé sont de toute façon protégés par des accords ou des complémentaires santé. Mais, pour l’essentiel, ces salariés travaillent dans de grands groupes ! En réalité, deux tiers des salariés du privé ne bénéficient pas d’une telle protection. Qu’est-ce qui, aujourd'hui, justifie qu’il y ait une telle différence de traitement, dans notre pays, entre celui qui travaille dans une PME ou dans une toute petite entreprise et le fonctionnaire ?

Au moment où tout le monde appelle à trouver des convergences et des solutions, tâchons d’avoir une réflexion collective, notamment sur les 35 heures.

Sincèrement, je ne crois pas qu’il soit antisocial d’envisager un délai de carence de trois jours applicable aux fonctionnaires comme à l’ensemble des salariés du privé. Les fonctionnaires aussi peuvent se couvrir contre ce genre de risques !

Traitons la fonction publique et les salariés des petites entreprises privées de manière égalitaire. Tout le monde a des problèmes. N’opérons pas de distinction, ne créons pas de privilèges et ne reconnaissons rien d’autre que le service public. Or service public ne rime pas avec délai de carence !

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je veux m’inscrire en faux contre ce qu’a dit Mme la secrétaire d’État. Selon la FHF, le jour de carence a permis aux hôpitaux d’économiser pas loin de 65 millions d’euros,…

Mme Isabelle Debré. La Cour des comptes le dit aussi !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. … même s’il est vrai qu’il y a eu moins d’arrêts de courte durée et un peu plus d’arrêts de longue durée.

La Cour des comptes a elle-même constaté, sur la base, certes, d’un nombre d’établissements un peu plus restreint, que le jour de carence était bénéfique pour les finances des hôpitaux.

Mme Isabelle Debré. Exactement !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. La commission des affaires sociales propose un jour de carence pour les personnels hospitaliers. Pour sa part, le rapporteur pour avis de la commission des finances, avec l’accord de son groupe politique, propose un délai de carence de trois jours. Si on le consacre dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et j’ai bien entendu ce qu’ont dit à ce sujet MM. Delattre et Karoutchi, je demande que l’on amende le projet de loi de finances dans le même sens pour les autres fonctionnaires. Sinon, je ne serai pas d’accord.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Il ne s’agit pas ici de stigmatiser quiconque.

J’ai eu l’occasion de discuter de ce sujet lors d’une réunion du conseil de surveillance d’un CHU qui emploie 5 000 personnes : les arrêts de travail cumulés ont représenté, en moyenne, trente jours par agent.

Au conseil général de la Marne, que je préside, travaillent 1 900 personnes. Le bilan social réalisé avec les représentants du personnel a montré que les arrêts de travail s’élèvent, en moyenne, à vingt-quatre jours par salarié.

Ces chiffres, importants, nous interpellent. Pourquoi y a-t-il autant d’arrêts de travail ? Nous n’en évoquerons pas ici les raisons ; elles sont nombreuses. Toujours est-il que j’ai demandé aux syndicats comment on pouvait, ensemble, régler le problème. En effet, ce ne sont pas des décisions que nous devons prendre contre le personnel, mais avec lui. Il doit être associé à ce projet mobilisateur.

Confrontés à de nombreuses difficultés, nos concitoyens sont très sensibles à ces questions. Comment leur faire admettre que l’absentéisme est plus important dans la fonction publique qu’ailleurs ? Remédier à cette situation, c’est aussi un moyen de valoriser la fonction publique !

Les Français le demandent, il faut traiter tout le monde à la même enseigne. Voilà pourquoi il est important de rétablir le jour de carence. Faut-il un ou trois jours ? Ça, on peut en discuter.

En tant que rapporteur pour le secteur médico-social, je pense qu’il eût été intéressant d’étendre le jour de carence aux établissements médico-sociaux. Cette proposition s’inscrit dans le même esprit que la demande du président Milon de généraliser la mesure à l’ensemble de la fonction publique. Élargir le dispositif, en l’expliquant bien, présenterait un intérêt certain pour tous.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Mme Catherine Procaccia. La complémentaire santé dont bénéficient les salariés du secteur privé peut parfaitement être étendue aux agents hospitaliers. Mais il faut quand même savoir que dans les grands groupes privés – auxquels le Gouvernement fait systématiquement référence, comme l’a parfaitement fait observer Roger Karoutchi –, 30 % des salariés ne disposent pas d’une couverture complémentaire. Et ne parlons pas des salariés des PME-PMI, qui sont beaucoup plus nombreux ! Dans ces entreprises, ce pourcentage est pratiquement nul.

En fait, une sorte de « tâche originelle » demeure sur cette question. Si le Gouvernement a supprimé le jour de carence, c’est parce qu’il ne voulait pas augmenter la rémunération des fonctionnaires. La suppression du jour de carence, c’est tout simplement pour contrebalancer l’absence de volonté de négocier sur le point d’indice dans la fonction publique. En conséquence, tout est faussé !

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Vous vous doutez bien, mes chers collègues, que je suis en total désaccord avec les amendements qui viennent d’être présentés. Je vais tenter de rester calme et courtoise,…

M. Jean Desessard. Au contraire, énervez-vous ! Battez-vous !

Mme Annie David. … mais je ne partage absolument pas vos arguments.

Pourquoi les arrêts maladie sont-ils plus nombreux dans la fonction publique, en particulier dans la fonction publique hospitalière, qu’ailleurs ? Avez-vous passé quelques mois, voire quelques semaines seulement, avec les agents travaillant dans nos hôpitaux ? Connaissez-vous leurs conditions de travail ?

M. Jean Desessard. Voilà !

Mme Annie David. Vous êtes-vous penchés sur la façon dont ces femmes et ces hommes, qui s’efforcent d’apporter des soins de qualité et à qui l’on en demande chaque jour un peu plus, parviennent à remplir leurs missions de service public auprès des malades ? Allez dans les services pédiatriques ! Allez dans n’importe quel service de n’importe quel hôpital et passez du temps avec eux !

Sans doute y a-t-il plus d’arrêts maladie dans ce secteur que dans d’autres, mais sans doute aussi que les conditions de travail y sont beaucoup plus difficiles qu’ailleurs ! Ce n’est donc pas en imposant trois jours de carence que vous lutterez contre cet absentéisme, c’est en améliorant les conditions de travail !

Vous nous dites que les agents de la fonction publique et les salariés du secteur privé doivent être traités sur un pied d’égalité. Mais ils l’étaient avant qu’un gouvernement de droite, voilà quelques dizaines d’années, décide de supprimer les droits des salariés des entreprises privées ! Je m’en souviens bien, puisque – il est de bon ton, dans cet hémicycle, de rappeler son ancienne profession – j’étais salariée à l’époque. Nous avons manifesté pour empêcher ce gouvernement de droite de parvenir à ses fins, mais nous n’avons pas été suffisamment forts, étant trop peu nombreux dans les rues pour défendre nos droits. Les fonctionnaires, eux, ont eu cette force. Ils se sont battus et, ainsi, ont pu conserver des droits acquis de longue date.

Parce que certains n’ont pas été en mesure de maintenir leurs droits, on souhaiterait aujourd'hui priver d’autres salariés des leurs, sous prétexte que tout le monde doit être traité sur un pied d’égalité… Non ! Pour que tous bénéficient du même traitement, il ne faudrait plus de jour de carence, ni dans le secteur privé, ni dans le secteur public ! Évidemment, cela aurait un coût pour notre système de protection sociale. Mais c’est encore un point sur lequel je suis en complet désaccord avec vous, ainsi, d’ailleurs, qu’avec le PLFSS.

Nous avons bien présenté des amendements visant à augmenter les recettes, mais vous n’en avez pas voulu. Dès qu’il s’agit de toucher un tant soit peu aux produits financiers et aux dividendes, vous protestez…

M. Jean Desessard. Eh oui !

Mme Annie David. C’est ce qui m’a fait dire à minuit vingt, mercredi soir, ou plutôt jeudi matin, que j’assistais avec beaucoup de plaisir à un véritable retour de la lutte des classes. (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Jean Desessard. Eh oui !

Mme Annie David. Vous êtes en effet très forts dès lors qu’il s’agit de défendre les droits d’une certaine classe de la société.

M. Jean Desessard. Exactement !

Mme Annie David. Pour ma part, j’estime que les agents de la fonction publique ont eu raison de se battre pour défendre leurs droits, et je lutterai à leurs côtés pour faire en sorte que ces droits soient maintenus, notamment au bénéfice des agents de la fonction publique hospitalière.

M. Jean Desessard. Bravo !

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Après Mme David, qui a été formidable, je n’ai plus rien à dire...

M. Pierre Charon. Alors ne dites rien !

M. Jean Desessard. Il est quand même extraordinaire d’entendre la droite parler d’équité. Quand il s’agit de taxer au même niveau que les salaires les dividendes de patrons qui touchent des millions et des millions d’euros, des sommes extravagantes, là, vous n’en parlez plus, mes chers collègues. L’équité, ce n’est bon que pour les pauvres !

Mme Isabelle Debré. Les fonctionnaires ne sont pas tous pauvres !

M. Jean Desessard. Dès qu’on entend réduire leurs droits, on fait appel à l’équité et à leur sens du devoir. Les patrons, eux, on les exempte de tout, bénéficiant de retraites dorées, cumulant retraite et emploi, etc.

Le plus étonnant, c’est que, même quand les socialistes courent à droite, vous arrivez toujours à les dépasser. Il aura juste suffi que notre assemblée passe à droite pour qu’ils redeviennent de gauche. Vous êtes formidables, vous les déculpabilisez !

Comprenez tout de même que l’assurance maladie a été conçue pour garantir une indemnisation aux personnes qui tombent malades. Le terme « assurance » implique que la personne malade conserve les mêmes droits et, Mme David a raison de le souligner, c’est un acquis social.

Il y en a qui abusent, dites-vous – ne parlons pas des abus des patrons –,…

Mme Catherine Procaccia. Quel rapport avec les jours de carence ?

M. Jean Desessard. … mais, à l’hôpital, c’est tout le contraire : les personnels font des heures supplémentaires qui ne sont pas payées, travaillent au détriment de leur santé, de leur famille, de leurs loisirs, faisant preuve d’un sens certain du service public.

C’est à ces personnes qui ont le sens du service public, qui ne ménagent aucun de leurs efforts pour remplir leurs missions que vous entendez expliquer, le jour où elles tombent malades, qu’ayant trop travaillé, elles seront payées trois jours de moins ? Voilà la récompense et la reconnaissance que vous réservez à un personnel hospitalier assumant ses fonctions dans des conditions très difficiles et manquant, chaque année, d’un peu plus de moyens ! Tombez malades, et vous aurez trois jours de pouvoir d’achat en moins !

Pourtant, ces trois jours de pouvoir d’achat ne seraient pas sans utilité. Un patron place forcément sur un compte – j’allais dire en Suisse, mais nous parvenons désormais à savoir ce qu’il s’y passe – l’argent qu’il n’utilise pas. L’aide-soignant ou l’infirmier consomme sans pouvoir économiser, et les sommes perçues sont directement injectées dans l’économie.

Aussi je tiens à vous dire qu’au niveau économique et social, comme sur le plan de la reconnaissance du personnel hospitalier, ces amendements sont en dehors de la réalité. En conséquence, les écologistes ne les voteront pas.

Mme Annie David. Bravo !

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Je serai très sobre après ce grand moment d’éloquence : les membres du groupe socialiste ne voteront pas ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 12.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l'amendement.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 49, et les amendements n^os 64 et 116 n'ont plus d'objet.

Chapitre VII

Autres mesures

Article 50

I. – La section 1 du chapitre II du titre IV du livre I^er de la première partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 1142-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-3-1. – I. – Le dispositif de réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale mentionné au II de l’article L. 1142-1 et aux articles L. 1142-1-1 et L. 1142-15 n’est pas applicable aux demandes d’indemnisation de dommages imputables à des actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi.

« II. – Toutefois, le recours aux commissions mentionnées à l’article L. 1142-5 exerçant dans le cadre de leur mission de conciliation reste ouvert aux patients ayant subi des dommages résultant des actes mentionnés au I du présent article. »

II. – Le présent article s’applique aux demandes d’indemnisation postérieures au 31 décembre 2014.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 205 rectifié bis est présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux et Mmes Gruny et Procaccia.

L'amendement n° 272 rectifié est présenté par MM. Husson et Raison, Mme Lopez, M. Bouchet, Mme Mélot et M. Charon.

L'amendement n° 318 rectifié est présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour présenter l’amendement n° 205 rectifié bis.

M. Jean-Noël Cardoux. Cet amendement, proposé par Catherine Deroche, tend à supprimer l’article 50.

La Cour de cassation a précisé que les actes de chirurgie esthétique, ainsi que les actes médicaux qui leur sont préparatoires, constituent des actes de soins au sens du code de la santé publique, quand bien même ils tendent à modifier l'apparence corporelle d'une personne à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructrice.

À ce titre, et compte tenu d'éventuels préjudices moraux, il est important de maintenir le dispositif législatif existant.

Adopter cet article aboutirait à traiter de façon inéquitable les usagers du système de santé et les professionnels de santé qui accomplissent les actes de médecine esthétique, alors que le code de la santé publique réglemente de façon stricte leurs conditions d’exercice.

En outre, cela conduirait à considérer que les actes de chirurgie esthétique « de confort » ne sont pas des actes médicaux, à exclure du champ d’application de la loi du 4 mars 2002 les actes à visée esthétique, ce qui n’a jamais été souhaité par le législateur, à séparer la santé physique de la santé psychique, à oublier que l’activité de chirurgie esthétique est accompagnée de multiples actes de soins, à faire régresser de manière tout à fait regrettable les droits des usagers du système de santé et à étendre de façon incontrôlée le raisonnement à d’autres actes, tels que les interruptions volontaires de grossesse ou les césariennes qui pourraient être dites « de confort ».

M. le président. L’amendement n° 272 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 318 rectifié.

M. Gilbert Barbier. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ces amendements tendent à supprimer l’article 50, dont l’objet est d’exclure les actes à visée esthétique non réparatrice du dispositif d’indemnisation de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM.

Il n’a pas semblé opportun à la commission de prendre en charge, au titre de la solidarité nationale, les dommages résultant d’actes de pure convenance personnelle.

L’article 50 vise à opérer une clarification de la réparation des préjudices liés à des actes de chirurgie esthétique. Ainsi, les dommages résultant d’actes à visée réparatrice peuvent être couverts par l’ONIAM, tandis que les dommages résultant d’actes à visée non réparatrice peuvent toujours être indemnisés dans le cadre de la conciliation par les commissions de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, les CCI, ou dans le cadre des dispositifs de réparation en responsabilité civile de droit commun.

La commission a donc émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Il n’est pas certain que vouloir absolument maintenir dans les mécanismes d’indemnisation prévus par l’ONIAM les dommages consécutifs à des actes dépourvus de finalités préventives, de finalités de diagnostic, de finalités thérapeutiques ou encore de finalités reconstructrices soit une question d’équité.

Par ailleurs, les victimes de dommages consécutifs à un acte de pure convenance personnelle gardent la possibilité d’agir devant les tribunaux de l’ordre judiciaire, ce qui est un droit inaliénable. L’intervention de l’ONIAM est maintenue pour les actes de chirurgie réparatrice, en particulier à la suite des mastectomies consécutives aux cancers du sein.

Il n’y a donc pas de raison, à notre sens, de rétablir l’inclusion dans l’indemnisation de l’ONIAM des actes de chirurgie esthétique qui sont de pure convenance personnelle. Je le répète, ce n’est pas un problème d’équité, c’est une question de champ de la solidarité nationale.

Pour ces raisons, l’avis du Gouvernement est défavorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 205 rectifié bis et 318 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. Jean Desessard. Vous avez perdu des troupes à droite ?

M. le président. Je mets aux voix l'article 50.

(L'article 50 est adopté.)

Article 51 (précédemment examiné)

M. le président. Je rappelle que l’article 51, appelé par priorité, a été examiné en début d’après-midi.

Article 52

Le chapitre I^er du titre VI du livre III du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 361-1, les mots : « multiple du gain journalier de base tel qu’il est défini à l’article L. 323-4 » sont remplacés par les mots : « montant forfaitaire déterminé par décret » ;

2° L’article L. 361-2 est abrogé.

M. le président. La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Mme Annie David. Cet article vise à modifier le système du capital décès, par lequel une indemnité est versée aux proches du défunt par la sécurité sociale. Cette indemnité sert principalement, en tout cas en pratique, à faire face aux frais d’obsèques. Auparavant, elle était calculée en fonction du salaire ou de la pension du défunt. Elle devait être comprise entre 375 euros et 9 387 euros au 1^er janvier 2014.

Le présent article prévoit de mettre en place une indemnité forfaitaire, dont le montant sera fixé par décret. En effet, il était reproché à l’ancien dispositif d’apporter des indemnités trop faibles aux proches de défunts ayant de petits revenus. Quant aux personnes aux revenus plus élevés, l’indemnité apparaissait comme subsidiaire, celles-ci souscrivant par ailleurs à des régimes complémentaires.

La mesure est donc présentée comme plus juste. Le forfait relèverait l’allocation perçue par les ayants droit des défunts aux revenus modestes et la diminuerait pour les proches dont le défunt percevait de plus hauts revenus. Or la mesure permet surtout de réaliser 158 millions d’euros d’économies en 2015, en 2016 et de nouveau en 2017. En toute logique, si véritablement cette mesure était juste, les sommes perdues par les ayants droit des défunts aux hauts revenus devraient être redistribuées aux ayants droit des défunts aux faibles revenus. Cela devrait donc être neutre pour la sécurité sociale. Cet article a donc bien une finalité d’économies plus que de justice sociale entre les différentes familles.

De plus, cette mesure accentue l’aspect subsidiaire de cette indemnité pour les personnes percevant des revenus élevés. Le risque existe donc que cette indemnité n’apparaisse plus du tout significative et leur soit, à terme, retirée. Surtout, cela ouvre la voie à la souscription d’assurances décès privées. Il est ici question, au fond, de la défense de notre modèle social quand la pression pour la privatisation de ce type de prestation est forte.

Ainsi, si nous saluons bien sûr l’augmentation du capital décès pour les proches des défunts aux revenus modestes, l’économie réalisée et la voie ouverte à la privatisation du capital décès nous conduisent à ne pas voter cet article.

M. le président. Je mets aux voix l'article 52.

(L'article 52 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 52

M. le président. L'amendement n° 67, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Ces certifications sont rendues obligatoires, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'État :

« 1° pour tout logiciel dont au moins une des fonctionnalités est de proposer une aide à l'édition des prescriptions médicales, au plus tard le 1^er janvier 2015 ;

« 2° pour tout logiciel dont au moins une des fonctionnalités est de proposer une aide à la dispensation des médicaments, au plus tard le 1^er juillet 2015. »

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La certification des logiciels de dispensation des médicaments semble avoir pris du retard. Plutôt que de maintenir une obligation que les pharmaciens ne pourront remplir, il est proposé de repousser de six mois l’échéance fixée pour permettre à la Haute Autorité de santé d’achever le travail de certification prévu.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Je suis en mesure de vous apporter des réponses qui devraient vous satisfaire, monsieur le rapporteur général, voire vous conduire à retirer votre amendement.

Le décret a été signé par Mme la ministre de la santé et sera publié dans les tout prochains jours.

Mme la ministre ayant saisi le président de la Haute Autorité de santé à ce sujet dès la rentrée, cette dernière nous a fait savoir qu’elle était prête à publier le référentiel dans les délais.

Comme vous pouvez le constater, le dossier est suivi, et les délais initialement prévus devraient être tenus.

M. le président. Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 67 est-il maintenu ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Non, je le retire, monsieur le président.

Je constate que, de temps en temps, la HAS accélère… (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 67 est retiré.

L'amendement n° 66, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du III de l’article 23 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, les mots : « trois ans » sont remplacés par les mots : « six ans ».

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Afin d’améliorer la continuité et la coordination des soins des patients hospitalisés, notamment pour diminuer le risque d’iatrogénie médicamenteuse, l’article 23 de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé avait autorisé une expérimentation permettant à certains médecins hospitaliers de consulter le dossier pharmaceutique du patient hospitalisé avec son consentement. Cette expérimentation, qui n’a effectivement débuté qu’en juillet 2013, vise à mieux coordonner l’action des professionnels de santé entre la ville et l’hôpital, et vous savez que nous y sommes attachés. Elle doit prendre fin le 30 décembre 2014.

Dans les faits, l’expérimentation n’a donc été conduite que sur dix-huit mois au lieu des trente-six mois initialement prévus. Pour disposer de données pertinentes susceptibles d’être analysées par les autorités de santé, il est donc proposé de prolonger cette expérimentation de trois ans, soit jusqu’à la fin de l’année 2017.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Le démarrage de l’expérimentation ayant été retardé, la durée de trente-six mois qui était initialement prévue jusqu’au 31 décembre 2014 n’a pu être tenue.

Aussi le Gouvernement est-il favorable à la prolongation du délai. Nous suggérons toutefois que celui-ci soit prolongé non pas de trois ans, mais d’un an seulement, monsieur le rapporteur général.

M. le président. Qu’en pensez-vous, monsieur le rapporteur général ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je suis d’accord. Je vais donc rectifier l’amendement pour remplacer les mots « six ans » par les mots « quatre ans ».

M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 66 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Après l'article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du III de l’article 23 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, les mots : « trois ans » sont remplacés par les mots : « quatre ans ».

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 52.

Article 53

I. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés mentionnée à l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est fixé à 280,6 millions d’euros pour l’année 2015.

II. – Le montant de la dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie pour le financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l’article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 115 millions d’euros pour l’année 2015.

III. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires mentionné à l’article L. 3135-1 du code de la santé publique est fixé à 15,257 millions d’euros pour l’année 2015.

IV. – Le montant de la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements des personnes âgées ou handicapées, mentionnée au 3° de l’article L. 1432-6 du code de la santé publique, est fixé à 103,17 millions d’euros pour l’année 2015.

V. – Le dernier alinéa du I de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Les mots : « , pour la réalisation d’études sur les coûts des établissements et services mentionnés à l’article L. 314-3-1 du présent code, » sont supprimés ;

2° Après les mots : « imputés sur », la fin est ainsi rédigée : « les fractions du produit des contributions mentionnées aux 1° et 2° de l’article L. 14-10-4. »

M. le président. L'amendement n° 69, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer la référence :

L. 1142-23

par la référence :

L. 1142-22

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. La modification de référence prévue par cet amendement ne semble pas justifiée : c’est bien l’article mentionnant la dotation à l’ONIAM qui doit être visé et non l’article mentionnant l’ONIAM en tant que tel.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur cet amendement dont l’incidence semble excéder la simple amélioration rédactionnelle.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Compte tenu de ces explications, je retire l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 69 est retiré.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 111, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéas 4 à 7

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Gérard Roche.

M. Gérard Roche. L'objet de cet amendement est de supprimer les dispositions permettant un financement de charges relevant de l’assurance maladie par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, et la contribution de solidarité pour l’autonomie, la CSA, au détriment de la compensation de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, pour les départements. C’est une revendication des élus des conseils généraux formulée à de nombreuses reprises au sein de notre assemblée depuis plusieurs années. Je ne m’y appesantis pas.

En l’occurrence, notre amendement tend à supprimer les dispositions de l’article 53 prévoyant le financement par la seule CSA des dotations allouées par la CNSA à l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, l’ANESM, à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP, et à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, l’ATIH.

Inscrire dans la loi la règle selon laquelle cette contribution est désormais prélevée sur la CSA reviendrait à détourner, une fois encore, cette recette de son but premier, qui est la compensation de la perte d’autonomie.

Madame la secrétaire d’État, nous allons bientôt pouvoir discuter du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement. Nous savons que la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, la CASA, va être rendue à la dépendance, comme cela avait été prévu. À cet égard, je me permets de vous rappeler que le Sénat a adopté, sur mon initiative, en 2012, une proposition de loi visant à étendre la journée de solidarité à tous les revenus. Or certaines personnes, qui sont parfois parmi les plus aisées, ne paient toujours pas cette journée de solidarité.

Nous attendons surtout la deuxième phase de ce projet de loi : je lance un cri d’alarme au sujet des personnes âgées hébergées en EPADH et qui ne parviennent plus à payer le reste à charge. Il est donc urgent de prendre des dispositions. Bien sûr, les enjeux seront d’un autre ordre. À cet égard, je vous livre une piste de réflexion pour l’avenir : quelque 18 milliards d’euros de l’ONDAM médico-social affectés à la section I du budget de la CNSA destinée au financement des établissements serviraient également à payer le forfait soins dans les établissements, frais qui reviennent à l’ONDAM.

M. le président. Les quatre amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 68 est présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 212 rectifié ter est présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz.

L'amendement n° 258 est présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 316 rectifié est présenté par MM. Mézard, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 5 à 7

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 68.

M. René-Paul Savary, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Cet amendement a pour objet de supprimer les dispositions de l’article 53 qui prévoient le financement par la seule contribution de solidarité pour l’autonomie des dotations allouées par la CNSA à l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

Ces agences sont entièrement financées par les régimes obligatoires d’assurance maladie, et la contribution de la CNSA est jusqu’à présent prélevée sur l’objectif global de dépenses, l’OGD.

Inscrire dans la loi la règle selon laquelle cette contribution est désormais prélevée sur la CSA reviendrait à détourner cette recette de son but premier, qui est la compensation de la perte d’autonomie. C’est pourquoi cet amendement vise à supprimer les alinéas 5 à 7 de cet article.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l'amendement n° 212 rectifié ter.

M. Yves Daudigny. Je pourrais m’en tenir à un « défendu », puisque cet amendement est similaire à l'amendement n° 111 et identique aux amendements n^os 68, 258 et 316 rectifié, déposés pour les mêmes raisons et d’ores et déjà excellemment présentés.

Je profite néanmoins de ce moment, mes chers collègues, pour appeler votre attention sur l’amendement 215 rectifié ter que nous présenterons ultérieurement sur cette question de l’affectation du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie. Notre volonté est de préserver les ressources destinées au financement des allocations de solidarité pour l’accompagnement de la perte d’autonomie et la compensation du handicap. Nous insistons sur le fait que la raison d’être de la CSA est de compenser l’APA et la PCH, et non de se substituer aux financements qui incombent à l’assurance maladie.

J’avais, pour cette même raison, déposé deux autres amendements à l’article 53 concernant le financement, d’une part, des CREAI, les centres régionaux d’études, d’actions et d’informations en faveur des personnes en situation de vulnérabilité, et, d’autre part, des MAIA, les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, et des GEM, les groupes d’entraide mutuelle pour handicapés psychiques. Ces deux amendements ont été déclarés irrecevables.

C’est en quelque sorte « le coup du chat perché ». Ces structures sont passées d’un financement normalement dévolu à l’assurance maladie à celui de la CNSA. Une fois le transfert réalisé : « perché ! » ; c’est l’article 40, et il n’est plus possible de revenir en arrière !

C’est pourquoi nous vous invitons, par ces amendements, à ne pas valider ces transferts de fonds de la CNSA pour le financement de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

Faut-il rappeler l’importance des allocations de solidarité pour une très grande partie de la population et les difficultés que connaissent les départements pour les maintenir ? Nous souhaitons simplement que les couloirs de financement en direction de l’assurance maladie et de la perte d’autonomie soient les plus clairs possibles.

M. le président. La parole est à Mme Annie David, pour présenter l'amendement n° 258.

Mme Annie David. Cet amendement étant identique aux deux amendements précédents, je m’associe donc aux arguments qui viennent d’être développés.

M. le président. L’amendement n° 316 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 111 ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Je demande à Gérard Roche de retirer son amendement au profit de l’amendement n° 68, qui a recueilli l’adhésion unanime de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 111 prévoit en effet la suppression de l’alinéa 4, ce qui reviendrait à priver le FIR de ses ressources provenant de la CNSA, alors même que son périmètre comprend le secteur médico-social. Il me semble important de maintenir ces ressources.

M. le président. Monsieur Roche, l'amendement n° 111 est-il maintenu ?

M. Gérard Roche. Non, je le retire, monsieur le président.

Mme Isabelle Debré. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 111 est retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements restant en discussion ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. L’article 53 vise d'abord à mettre fin à la contradiction qui existe entre deux dispositions du code de l’action sociale et des familles, la première prévoyant le financement par l’objectif global de dépenses des contributions versées par la CNSA à l’ANAP, à l’ANESM et à l’ATIH, et la seconde limitant le périmètre de l’OGD au financement de certains établissements et services médico-sociaux.

Conformément à la pratique de financement actuelle, l’article 53 prévoit d’imputer le financement des trois agences sur la seule recette de contribution de solidarité pour l’autonomie. Il n’opère aucun transfert de charges, mais clarifie simplement le financement des trois agences.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 68, 212 rectifié ter et 258.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 53, modifié.

(L'article 53 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 53

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 72, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au a) du 1 du I, les mots : « une fraction au moins égale à 10 % et au plus égale à 14 % » sont remplacés par les mots : « 10 % » ;

2° Au a) du III, les mots : « une fraction au moins égale à 26 % et au plus égale à 30 % » sont remplacés par les mots : « 30 % ».

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Cet amendement vise à modifier la répartition du produit de la CSA, en fixant à 10 %, c'est-à-dire au niveau minimal actuellement prévu par le texte, la part affectée à l’OGD pour les personnes handicapées, et à 30 %, c’est-à-dire au niveau maximal actuellement prévu par le texte, la part affectée au financement de la prestation de compensation du handicap.

Nous proposons une répartition différente à montant égal afin d’assurer un partage équilibré du produit de la CSA. Une moitié serait affectée au financement des soins en établissement et l’autre moitié serait affectée à la compensation de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Cela correspond à la philosophie de la CSA.

M. le président. L'amendement n° 215 rectifié ter, présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz, est ainsi libellé :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au a) du 1 du I, les mots : « au moins égale à 10 % et au plus égale à 14 % » sont remplacés par les mots : « égale à 10 % » ;

2° Au a) du III, les mots : « au moins égale à 26 % et au plus égale à 30 % » sont remplacés par les mots : « égale à 30 % » ;

3° Il est ajouté un VII ainsi rédigé :

« VII. - Pour l’année 2015, le programme d’aide à l’investissement est financé par une reprise sur les excédents cumulés au 31 décembre 2014 de la caisse. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Cet amendement, qui procède du même esprit que l’amendement n° 212 rectifié ter, vise à rééquilibrer la répartition actuelle du produit de la CSA, prévue par l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles, entre les allocations de compensation – APA et PCH – et les établissements médico-sociaux.

La pédagogie étant l’art de la répétition, je rappelle que, depuis plusieurs années, il est procédé à des transferts de charges de l’assurance maladie vers le budget de la CNSA. Cela a notamment été le cas – je l’ai déjà souligné – pour le financement des groupes d’entraide mutuelle pour handicapés psychiques, des MAIA, des trois agences nationales de l’État évoquées précédemment ou encore des CREAI.

Ces transferts engendrent des déséquilibres dans le financement des allocations de solidarité. Cet amendement tend donc à rétablir les équilibres logiques et normaux entre les financements de l’assurance maladie et les financements médico-sociaux.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 215 rectifié ter ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. L’amendement comporte deux parties. La première est identique à l’amendement n° 72. La seconde vise, quant à elle, à soutenir l’investissement. Or, à travers l’amendement n° 73, que nous allons examiner ensuite, la commission des affaires sociales propose d’utiliser les réserves de la CNSA, et non le produit de la CASA, pour financer un plan d’investissement.

Je demande donc à Yves Daudigny de retirer son amendement ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n^os 72 et 215 rectifié ter ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Ces deux amendements visent à réduire la part de la CSA affectée au secteur médico-social afin d’augmenter la part affectée à la PCH. Il est donc proposé de réduire les financements disponibles pour les établissements qui accueillent des personnes handicapées et pour les services en faveur des personnes handicapées. L’adoption de l’un de ces amendements nuirait grandement au financement des établissements et mettrait en danger la réalisation du plan autisme.

Monsieur le rapporteur, vous avez évoqué les réserves de la CNSA. Je suis dans l’obligation de vous rappeler que ces réserves vont diminuer dans les années qui viennent. Comme, par ailleurs, il n’est pas possible d’augmenter la contribution des régimes d’assurance maladie au financement de l’OGD, il est nécessaire de maintenir le niveau de financement de la CSA prévu par l’OGD.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Je me suis mal exprimé. La commission ne propose pas de financer le plan d’investissement en puisant dans les réserves de la CNSA, qui vont effectivement diminuer, mais en utilisant la part du produit de la CASA qui ne sera pas affectée au financement du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement. En effet, ce texte ne devrait être adopté qu’au milieu de l’année. Nous proposons donc d’affecter la moitié du produit de la CASA en 2015 – c'est-à-dire, si ma mémoire est bonne, environ 100 millions d'euros – au plan d’investissement, qui sera pluriannuel. Cela donnerait satisfaction à Yves Daudigny.

Je comprends l’avis défavorable du Gouvernement. Cependant, madame la secrétaire d'État, cela fait des années qu’on assiste à un détournement des fonds médico-sociaux au détriment des départements, qui participent à la prise en charge de la dépendance à travers l’APA et la PCH. Les conseils généraux – demain les conseils départementaux – ne pourront pas continuer indéfiniment à financer des allocations de solidarité sur leurs fonds propres, en l’absence de compensation. On arrive à la fin du dispositif.

Les réserves de la CNSA ont été utilisées au cours des dernières années. On sait bien qu’elles vont diminuer. C'est pourquoi il faut y être attentif dès à présent.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Je souhaite répondre à Mme la secrétaire d’État, car je ne partage pas son raisonnement.

Comme je l’ai souvent dit dans cet hémicycle, la CNSA a ses ressources propres. Lorsqu’elle a été créée, il a été décidé d’en prélever environ 1 milliard d’euros pour financer les établissements du secteur médico-social. Or ces établissements existaient avant la création de la CNSA ; ils étaient alors financés dans le cadre de l’ONDAM médico-social. Il y a donc bien 1 milliard d’euros de ressources propres de la CNSA qui sont aujourd'hui utilisés en lieu et place des fonds de l’ONDAM médico-social. Ce milliard pourrait être affecté au financement de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

Cela étant, mon amendement n’ayant pas reçu un avis favorable du rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 215 rectifié ter est retiré.

La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote sur l’amendement n° 72.

M. Bruno Gilles. En fait, je souhaite obtenir un éclaircissement sur les MAIA. Je voudrais savoir si elles sont toujours dans la nomenclature des services médico-sociaux autorisés par l’ARS et financés par l’assurance maladie ou si elles sont financées par la CSA, qui, cela a été rappelé, devrait servir à financer l’APA et la PCH versées par les conseils généraux. Pourriez-vous faire le point sur cette question, madame la secrétaire d'État ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Je voudrais d'abord répondre à Yves Daudigny. Depuis la mise en place de la CNSA, des milliers de places ont été créées tant pour les personnes âgées que pour les personnes handicapées. Une partie des ressources de la CNSA ont été créées pour être affectées à la prise en charge du vieillissement ou du handicap en établissement.

J’ajoute, à l’intention de M. le rapporteur, que la part du produit de la CASA qui ne sera pas affectée au financement du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement sera affectée aux réserves de la CNSA pour financer un plan pluriannuel.

Les MAIA, monsieur Gilles, ne sont pas des établissements accueillant des patients, mais un réseau. Elles ne font donc pas partie de la nomenclature que vous avez évoquée.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 72.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 53.

L'amendement n° 73, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Aux a bis) et b bis) du V de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles, les mots : « Pour les années 2012, 2013 et 2014, 1 % du produit des contributions visées au 1° et 2° de l’article L. 14-10-4 » sont remplacés par les mots : « Jusqu’au 1^er juillet 2015, 50 % du produit de la contribution visée au 1° bis de l’article L. 14-10-4 ».

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Compte tenu des délais d’adoption du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, tout le produit de la CASA ne sera pas affecté au financement de la réforme en 2015. Le Gouvernement s’est engagé à allouer les sommes non dépensées au financement d’un plan d’investissement dans le secteur médico-social sur la période 2015-2017 ; Mme la secrétaire d'État vient de nous le confirmer.

Le présent amendement a donc pour objet d’inscrire dans la loi cet engagement en se fondant sur l’hypothèse, qui fera plaisir à Mme la secrétaire d’État, d’une adoption du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement d’ici à la fin du premier semestre de 2015. Ainsi, comme je vous l’ai dit auparavant, une somme de 100 millions d’euros pourrait être consacrée, sur trois ans, au soutien à l’investissement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Défavorable.

M. le président. La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

M. Dominique Watrin. Le groupe CRC votera cet amendement. Nous avions d’ailleurs fait une proposition qui allait dans le même sens en élargissant le dispositif à d’autres mesures que l’investissement. Je pense notamment à l’amélioration du point d’indice des salariés de l’aide à domicile.

Nous avons une crainte, à laquelle Mme la secrétaire d’État n’a pas répondu. On nous dit formellement que la somme de 100 millions d’euros va être affectée à un plan pluriannuel d’aide à l’investissement, c’est-à-dire sur la section V bis du budget de la CNSA. Mais comment cet argent pourra-t-il être dépensé, alors que nous ne savons toujours pas quand le projet de loi sera examiné au Parlement ? N’oublions pas qu’il faudra ensuite attendre les décrets d’application. Or s’il n’y a pas d’appel à projets ni de mesures concrètes, cet argent va rester en réserve et ne sera pas dépensé en 2015.

C’est notre principal souci, auquel répond partiellement cet amendement, même si j’avais fait une autre proposition à cet égard sur un autre article : dans la mesure où la recette existe, faisons en sorte de prendre les mesures nécessaires pour que l’argent soit effectivement dépensé pour l’investissement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 73.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 53.

L'amendement n° 220 rectifié ter, présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz, est ainsi libellé :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 312-8-... ainsi rédigé :

« Art. L. 312-8-... - Les évaluations mentionnées à l'article L. 312-8 peuvent être communes à plusieurs établissements et services gérés par le même organisme gestionnaire lorsque ces établissements et services sont complémentaires dans le cadre de la prise en charge des usagers ou lorsqu'ils relèvent du même contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application des articles L. 313-11 à L. 313-12-2. Les recommandations, voire les injonctions, résultant de ces évaluations sont faites à chacun des établissements et services relevant d’une même évaluation commune.

« Les modalités d’application de cet article sont fixées par décret. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Je ne comprendrais pas que cet amendement ne puisse pas prospérer.

Nous savons que 40 000 établissements et services vont devoir faire procéder à une évaluation externe par des organismes agréés, dont le coût se situe entre 10 000 euros et 20 000 euros. L’amendement vise tout simplement à permettre de procéder à l’évaluation commune de plusieurs services complémentaires gérés par le même organisme gestionnaire.

À titre d’exemple, on peut se demander s’il est bien utile d’évaluer un IME, un institut médico-éducatif, en 2011 et son SESSAD, service d’éducation spécialisée et de soins à domicile, en 2013, sachant que chaque évaluation devra s’assurer que l’IME collabore dans le cadre de l’intégration scolaire des jeunes handicapés avec le SESSAD et que celui-ci collabore bien, lui aussi, avec les IME, les classes pour l’inclusion scolaire et les unités pédagogiques d’intégration. Il apparaît plus pertinent d’évaluer ces institutions complémentaires ensemble et en même temps lorsqu’elles sont gérées par le même organisme gestionnaire. Cela devrait permettre d’éviter des doublons et ainsi entraîner des économies.

Je précise qu’il ne s’agit pas, avec cette évaluation commune d’établissements et de services complémentaires, d’arriver à une évaluation moyenne, où un établissement déplorable serait sauvé par plusieurs autres établissements excellents. D’ailleurs, lorsque l’évaluation porte sur un seul établissement, cela ne peut pas être « noir ou blanc » ou « tout ou rien ». En effet, pour prendre l’exemple d’un ESAT, un établissement et service d’aide par le travail, l’évaluation peut être favorable sur les activités professionnelles proposées, qui tiendraient bien compte de la nature des handicaps, et critique sur les activités de soutien.

Rappelons enfin qu’il s'agit d'une mesure de simplification, la mutualisation devant conduire à des économies. En effet, ces évaluations ont des coûts, qui, s'agissant d'immobilisations incorporelles, sont certes amortissables, mais qui majorent les tarifs des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de bon sens.

Ces évaluations dans le domaine médico-social entraînent des coûts supplémentaires. En la matière, l’État, via l’ARS, fait déjà son devoir ; les départements aussi. Comme si ces évaluations ne suffisaient pas, on recourt à des évaluations externes, qu’il est tout à fait logique de mutualiser quand les organismes sont gérés par la même structure.

L’adoption de cet amendement représentera une économie, qui sera ensuite répercutée sur le prix de journée, dont on sait qu’il est déjà particulièrement élevé.

C’est la raison pour laquelle l’avis du rapporteur, au nom de la commission, est largement favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Je comprends l’intérêt de procéder à une évaluation commune. Seulement, il se trouve que l’évaluation porte non pas sur la gestion, mais sur la qualité de la prise en charge, qui s’apprécie établissement par établissement.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Cela n’empêche pas !

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. C’est ce qui justifie qu’on ne puisse pas globaliser les procédures d’évaluation.

Je signale par ailleurs qu’il est déjà possible de mettre en cohérence les calendriers de ces évaluations pour plusieurs établissements dans le cadre, par exemple, d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ou de faire appel à une prestation d’évaluation dans le cadre d’un appel d’offres commun à plusieurs structures. L’objectif de mutualisation peut donc être satisfait sans qu’il soit nécessaire d’adopter une mesure législative.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 220 rectifié ter.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 53.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 140 est présenté par MM. Gilles, Cardoux et Savary, Mmes Canayer et Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et M. D. Robert.

L'amendement n° 219 rectifié ter est présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 312-8-2 du code de l’action sociale et des familles, après le mot : « établissements », sont insérés les mots : « et les services ».

La parole est à M. Bruno Gilles, pour présenter l’amendement n° 140.

M. Bruno Gilles. L’article L. 312-8-2 a été inséré dans le code de l’action sociale et des familles par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 par voie d’amendement de M. Daudigny et soutenu à l’Assemblée nationale par Mme Poletti.

Par cet amendement, nous entendons par l’ajout des mots mentionnés donner une base légale au partage du financement des évaluations externes dans les SAMSAH – les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés –, qui sont des services et non des établissements.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 219 rectifié ter.

M. Yves Daudigny. Il est identique à l’amendement n° 140.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Favorable. (Ah ! sur les travées de l'UMP.)

Mme Isabelle Debré. Tout arrive ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 140 et 219 rectifié ter.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 53.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 138 rectifié est présenté par MM. Gilles et Cardoux, Mmes Canayer et Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et M. D. Robert.

L'amendement n° 217 rectifié ter est présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « , et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l’article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5 » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les accords nationaux ayant des incidences financières pour les collectivités territoriales sont soumis au Conseil national d’évaluation des normes. »

La parole est à M. Bruno Gilles, pour présenter l’amendement n° 138 rectifié.

M. Bruno Gilles. Par cet amendement, nous cherchons à maîtriser la masse salariale dans le secteur social et médico-social. Celle-ci représente 70 % dans les budgets des établissements et 80 % dans les budgets des services.

La masse salariale n’est pas toujours très connue et n’est pas maîtrisée, et c’est une des explications des dépassements des enveloppes limitatives de crédits, notamment celui de l’ONDAM personnes handicapées.

Cet amendement vise donc à accorder une primauté aux articles du code de l’action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics, c’est-à-dire l’État, l’assurance maladie et les conseils généraux. Il entend, d’une part, mettre fin « aux contrariétés », soulignées par les juridictions, de la tarification entre ces derniers articles et l’article L. 314-6 sur la procédure d’agrément des conventions collectives, ce qui entraîne de coûteuses condamnations pour les financeurs. Il vise, d’autre part, à responsabiliser les partenaires sociaux et les organismes gestionnaires. Ces derniers ne devraient plus proposer des évolutions non soutenables financièrement.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 217 rectifié ter.

M. Yves Daudigny. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Ces amendements proposent un dispositif tout à fait intéressant, que j’avais déjà eu l’occasion de défendre les années précédentes, mais ils posent un certain nombre de problèmes.

Ces amendements soulèvent en effet la question des conséquences que peuvent avoir les conventions collectives conclues dans le secteur social et médico-social sur les dépenses des autorités financeurs. C’est justement en raison de l’impact que ces conventions ont sur les finances publiques qu’elles sont soumises à une procédure d’agrément spécifique. En effet, un accord collectif ne peut entrer en vigueur dans le secteur que lorsqu’il a reçu l’aval de la commission nationale d’agrément compétente en la matière.

Les auteurs de ces deux amendements identiques proposent d’ajouter deux précautions supplémentaires à cette procédure d’agrément : l’accord ne pourrait entrer en vigueur que s’il est compatible avec l’OGD ; il devrait être soumis à l’avis du Conseil national d’évaluation des normes.

Ces dispositions, pour intéressantes qu’elles soient, n’auraient en fait qu’une portée très limitée. La mission de la commission nationale d’agrément est déjà de s’assurer que les accords sont compatibles avec les enveloppes de financement disponibles. Ces amendements sont donc en partie satisfaits. Préciser qu’ils doivent aussi l’être avec l’OGD n’apporte aucune garantie supplémentaire, puisque c’est implicitement compris dans l’objectif de départ.

En outre, quelle sera la portée de l’avis du Conseil national d’évaluation des normes ? S’il ne s’agit que d’un avis consultatif, elle sera faible. Or cela n’est pas précisé dans l’amendement.

Par ailleurs, les conseils généraux ne sont pas mieux représentés dans le Conseil national d’évaluation des normes, puisqu’il y a neuf représentants de l’État et quatre représentants des conseils généraux, qu'à la commission nationale d’agrément, où il y a six représentants de l’État pour trois représentants des conseils généraux.

De surcroît, est-il opportun de demander aux représentants des régions, des communes ou des intercommunalités, qui n’ont aucune compétence dans le domaine de la tarification des établissements et des services médico-sociaux, de se prononcer sur des conventions collectives applicables à ce secteur ? Je n’en suis pas certain.

Telles sont les raisons pour lesquelles j’émets, au nom de la commission, un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. L’actuel dispositif d’agrément des accords collectifs et des conventions d’entreprise, tel que l’a décrit à l’instant M. le rapporteur, est en effet un levier important de maîtrise de la masse salariale, donc de la dépense, dans les établissements financés par les pouvoirs publics. Le corollaire de l’application de ces accords collectifs est leur opposabilité aux financeurs.

La tarification des établissements et services médico-sociaux va évoluer, cette évolution se traduisant particulièrement par des systèmes d’allocations de ressources qui reposeront davantage sur les réponses aux besoins de soins et d’accompagnement, plutôt que sur un dialogue budgétaire centré sur les charges des établissements et services.

Ce changement conduira aussi à revoir sensiblement les modalités du dispositif, ce qui sera l’occasion de débattre de manière plus approfondie de l’organisation de l’agrément.

Dans l’attente de ces réformes, l’objectif de maîtrise de la masse salariale est bien pris en compte dans le cadre du dispositif d’agrément. Aussi, messieurs les sénateurs, je vous suggère de retirer ces amendements et d’attendre l’évolution à venir des tarifs. À défaut de retrait, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. N’étant pas insensible aux arguments présentés par Mme la secrétaire d’État, je retire mon amendement.

M. Bruno Gilles. Moi également !

M. le président. Les amendements n^os 138 rectifié et 217 rectifié ter sont retirés.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 139 rectifié est présenté par MM. Gilles et Cardoux, Mmes Canayer et Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et M. D. Robert.

L'amendement n° 218 rectifié ter est présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz ;

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 441-3 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Les mots : « le représentant de l’État dans le département, dans les conditions prévues par voie réglementaire » sont remplacés par les mots : « le directeur général de l’agence régionale de santé » ;

2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Conformément à l’article L. 242-4, les placements familiaux des adultes handicapés orientés en maisons d’accueil spécialisées sont à la charge de l’assurance maladie. »

La parole est à M. Bruno Gilles, pour présenter l’amendement n° 139 rectifié.

M. Bruno Gilles. Depuis la loi HPST, il a été omis de toiletter cette disposition législative sur le maintien de la prise en charge par une famille d’accueil d’un jeune adulte handicapé qui doit y être maintenu, faute de place en maison d’accueil spécialisée.

Il s’agit d’une proposition reprise par le rapport Zéro sans solution, remis le 10 juin 2014 par Denis Piveteau, conseiller d’État.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 218 rectifié ter.

M. Yves Daudigny. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. Ces amendements concernent le placement familial des jeunes handicapés.

Le 1° de ces amendements est tout à fait intéressant, puisqu’il vise à remplacer, dans l’article L. 441-3 du code de l’action sociale et des familles, la mention du préfet par celle du directeur général de l’agence régionale de santé. Il n’y a pas lieu de contester cette modification, puisqu’il s’agit bien de l’une des compétences que doit exercer ce directeur général.

En revanche, je demande aux auteurs de ces amendements de les rectifier pour supprimer le 2°. En effet, le placement des jeunes handicapés en maison d’accueil spécialisée est, par définition, à la charge de l’État, donc de l’assurance maladie. Une telle disposition est donc redondante avec le droit existant.

La commission a donc émis un avis favorable, sous réserve de la rectification que je viens d’indiquer.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d’État. Il se trouve que les placements familiaux des adultes handicapés qui relèvent des maisons d’accueil spécialisées n’ont pas vocation à être pris en charge par l’assurance maladie, puisqu’il s’agit d’une activité d’hébergement assumée par le conseil général, qui délivre les agréments, et dont le financement est assuré, à titre subsidiaire, par l’aide sociale.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

M. le président. Monsieur Gilles, que décidez-vous ?

M. Bruno Gilles. Je réponds favorablement à la demande de rectification formulée par M. le rapporteur.

M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 139 rectifié bis, présenté par MM. Gilles et Cardoux, Mmes Canayer et Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et M. D. Robert.

Cet amendement est ainsi libellé :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la fin de l’article L. 441-3 du code de l’action sociale et des familles, les mots : « le représentant de l’État dans le département, dans les conditions prévues par voie réglementaire » sont remplacés par les mots : « le directeur général de l’agence régionale de santé ».

Monsieur Daudigny, souhaitez-vous également rectifier votre amendement ?

M. Yves Daudigny. Je ne suis pas sûr d’avoir bien compris l’explication donnée par M. le rapporteur. Il s’agit, comme l’a dit Mme la secrétaire d’État, du financement des placements familiaux lorsque le jeune handicapé est maintenu dans la famille, alors qu’il devrait être admis en maison d’accueil spécialisée…

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d’État. Il n’est pas maintenu dans sa famille, mais chez des assistants familiaux !

M. Yves Daudigny. Depuis l’adoption de la loi HPST, on a omis de toiletter cette disposition législative relative au maintien de la prise en charge d’un jeune adulte handicapé par une famille d’accueil, faute de place en maison d’accueil spécialisée.

Je peux me tromper, mais les propos de M. le rapporteur ne correspondent pas à la situation qui a motivé le dépôt de cet amendement.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Mon cher collègue, la rédaction de votre amendement peut laisser un doute, puisque Mme la secrétaire d’État et moi-même n’avons pas la même interprétation.

Quoi qu’il en soit, les règles sont claires et vous les connaissez aussi bien que moi. L’article L. 242-4 les définit. Il n’est donc pas utile de les rappeler à nouveau dans la loi. C’est du moins ce que j’ai compris à la lecture de votre amendement, mais je me trompe peut-être…

M. le président. Monsieur Daudigny, maintenez-vous votre position ?

M. Yves Daudigny. Monsieur le rapporteur, votre interprétation ne correspond pas à l’explication de Mme la secrétaire d’État, qui nous a bien indiqué que le financement du placement familial ne relevait pas de l’assurance maladie. Or l’objet de mon amendement est de mettre à la charge de l’assurance maladie les placements familiaux des jeunes adultes handicapés orientés en maison d’accueil spécialisée.

Nous souhaitons effectuer cette régularisation. Mme la secrétaire d’État nous a dit qu’elle n’y était pas favorable, mais je pense que l’argument que vous nous opposez ne tient pas.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d’État. Pour que nous soyons bien sûrs de parler de la même chose, je résume la situation. Il s’agit des adultes handicapés qui, n’ayant pas trouvé de place en maison d’accueil spécialisée, sont accueillis par des assistants familiaux et non pas par leur propre famille.

M. Yves Daudigny. Exactement !

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. En journée, ils sont souvent en accueil de jour et pris en charge, à ce titre, par le budget de l’assurance maladie ; le soir, ils rejoignent une famille d’accueil qui est rémunérée par le conseil général, puisque c’est ce dernier qui délivre l’agrément.

Cela dit, je confirme que l’avis du Gouvernement est toujours défavorable.

M. le président. Monsieur Daudigny, ces explications vous incitent-elles à rectifier votre amendement ?

M. Yves Daudigny. Nous votons la loi, il s’agit donc de bien comprendre le contenu des dispositions que nous adoptons.

Je suis pleinement en accord avec l’explication de la situation donnée par Mme la secrétaire d’État, qui a ajouté que le Gouvernement n’était pas favorable à notre proposition. Celle-ci consiste bien à transférer une charge actuellement assumée par le conseil général vers l’assurance maladie. Je m’étonne que M. le rapporteur ne soit pas d’accord avec nous sur ce point…

M. René-Paul Savary, rapporteur. Ce n’est pas ce que j’avais compris !

M. Yves Daudigny. Je maintiens donc mon amendement dans son intégralité.

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Avec les explications qui viennent d’être données, la situation est plus claire. En réalité, cet amendement opère un transfert de charge des départements vers l’assurance maladie.

M. Yves Daudigny. Actuellement, c’est le contraire !

M. Jean Desessard. Il faudrait peut-être que Mme la secrétaire d’État nous donne une explication plus politique qui nous permettrait de comprendre pourquoi le Gouvernement ne veut pas effectuer ce transfert.

M. Daudigny estime que la prise en charge des personnes concernées relève de la solidarité nationale et ne doit pas être assumée par les seuls départements. Nous avons bien compris les motivations financières du Gouvernement, mais les départements rencontrent également des difficultés dans ce domaine.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Mon interprétation est la même que celle de Mme la secrétaire d’État, qui a entièrement raison. J’ajoute simplement que, si l’adoption de cet amendement, mal rédigé par ailleurs, devait entraîner un transfert de charge des départements vers l’assurance maladie, l’article 40 de la Constitution trouverait à s’appliquer. Il faudrait alors saisir la commission des finances...

M. Jean Desessard. Vous sortez la grosse artillerie !

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

M. Jean-Louis Tourenne. Historiquement, le transfert de charge s’est réalisé au cours des années. On hésite aujourd’hui à le remettre en cause, en se disant que, puisque les choses sont établies ainsi, il n’y a pas de raison de les changer. Pour autant, les lois de décentralisation et celles qui ont suivi ont parfaitement défini les responsabilités de l’État et celles des départements.

Les départements financent la prise en charge des enfants inadaptés par les familles d’accueil. Quant aux maisons d’accueil spécialisées, elles relèvent de la responsabilité pleine et entière de l’État. Or il se trouve que des jeunes qui devraient être placés dans une maison d’accueil spécialisée ne peuvent y être admis, parce que l’État n’a pas été capable de créer un nombre de places suffisant et met par conséquent à la charge des départements une dépense qu’il devrait assumer.

L’amendement de M. Daudigny vise à régulariser la situation : les départements veulent bien mettre en place des structures et recruter des assistants familiaux, pourvu que l’État assume ses responsabilités sur le plan financier ; ils acceptent d’aider l’État, mais pas au point de payer à sa place !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Que les choses soient claires : nous n’avions pas compris les intentions des auteurs de l’amendement, compte tenu de sa rédaction.

Effectivement, le problème est du même ordre que celui qu’avait posé l’amendement Creton. L’État ne joue pas son rôle en ne créant pas suffisamment de places en maison d’accueil spécialisée. En conséquence, il faut placer les personnes concernées en famille d’accueil, si elles sont jeunes, et en maison de retraite, si elles sont âgées. Dans les deux cas, le conseil général prend en charge les frais en lieu et place de l’État. C’est ainsi qu’un certain nombre de personnes handicapées vieillissantes se trouvent en maison de retraite, ce qui n’est pas la meilleure formule, car la formation des personnels n’est pas forcément adaptée. Il faudra bien régler ce problème, parce que l’on ne peut pas continuer indéfiniment à différer sa solution.

Quoi qu’il en soit, nous n’avions pas compris que telle était l’intention des auteurs de l’amendement. Cette erreur d’appréciation n’a pas été corrigée lors de l’examen des amendements en commission. C’est la raison pour laquelle j’ai émis un avis défavorable. Je partage toutefois cette préoccupation, car cette problématique est bien connue des conseils généraux.

M. le président. Je résume la situation avant de mettre aux voix ces amendements.

Les deux amendements qui étaient précédemment identiques ne le sont plus, du fait de la rectification de l’amendement présenté par M. Gilles. Je vais donc mettre aux voix ces amendements dans l’ordre du dérouleur.

Je mets aux voix l’amendement n° 139 rectifié bis.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l’amendement.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 53, et l’amendement n° 218 rectifié ter n’a plus d’objet.

Mme Laurence Cohen. C’est dommage pour les départements !

M. le président. Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-huit heures vingt-cinq, est reprise à dix-huit heures trente-cinq.)

M. le président. La séance est reprise.