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Séance du 13 novembre 2020 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Mme Élisabeth Doineau. Tout comme vous, je trouve inacceptable que certains Français soient éloignés de l’accès à la santé. Néanmoins, je crois que les solutions que vous proposez ne sont pas les bonnes.

J’ai eu l’occasion de m’intéresser à ce sujet, d’une part, parce que mon département de la Mayenne se trouvait dans une situation très difficile en la matière, d’autre part, parce que j’ai pu prolonger cette étude dans le cadre de la délégation sur l’accès aux soins que j’ai formée, durant deux ans, avec Thomas Mesnier et Sophie Augros. Nous avons beaucoup travaillé la question de l’accueil des médecins dans les territoires.

Je voudrais vous inciter, chers collègues, à appeler notre ancien collègue Jean-Claude Luche, ancien président du conseil départemental de l’Aveyron : il a mené une politique tellement dynamique sur ce plan que son département est l’un des seuls à connaître, depuis quelques années, un flux positif de médecins arrivants. Ces derniers y sont aujourd’hui excédentaires.

Par ailleurs, permettez-moi de préciser une chose : on ne peut pas distribuer ce que l’on n’a pas. Or nous manquons presque partout de médecins. Si cette disposition de conventionnement obligatoire était mise en place, les jeunes risqueraient de se tourner vers la pharmacie, la biologie ou l’industrie. Ils iraient là où se trouve leur famille ou vers des régions où ils souhaitent habiter.

Par ailleurs, il existe de nombreuses solutions à la disposition des élus, notamment la possibilité pour les médecins de se regrouper dans des maisons pluridisciplinaires. Ces lieux sont de plus en plus plébiscités par les jeunes médecins qui y ont été « accrochés » par leur stage.

Dans mon département de la Mayenne, une première année de médecine a été mise en place et, dès la deuxième, l’étudiant a la possibilité de signer un contrat d’engagement de service public lui permettant de poursuivre vers l’exercice médical.

M. le président. Mes chers collègues, je vous demande d’être concis, pour que nous puissions avancer dans l’examen du texte.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Mme Nadia Sollogoub. Permettez-moi de rappeler que, dans la dernière loi santé, nous avons voté diverses dispositions, dont certaines attendent encore leurs décrets d’application, notamment celles qui concernent les étudiants en médecine. (Mme la présidente de la commission le confirme.) Avant d’aller chercher de nouvelles mesures, il serait bon de mettre en œuvre celles que nous avons votées !

Par ailleurs, je comprends le cri de colère qui monte de la Nièvre, parce que je suis élue de ce département. Nous demandons un juste maillage du territoire ; il s’agit vraiment de répartition territoriale.

J’ai contribué à la rédaction du rapport de Jean-François Longeot sur la désertification médicale. Nous avons évoqué le fait, tout à fait marquant, que chaque fermeture d’hôpital de proximité dissuade les jeunes médecins de venir s’installer en médecine libérale. En effet, pourquoi exercer dans un territoire où un patient ne peut pas être transféré ? Ce maillage est donc directement lié aux fermetures de lits d’hospitalisation et de services, qui dissuadent les installations.

Enfin, les différentes initiatives lancées par les départements ressemblent à un gigantesque mercato, chacun subtilisant les médecins installés dans le département d’à côté ! La raison est toute simple : il n’y en a pas assez, et les cohortes actuellement en formation sont insuffisantes. La seule solution est de former plus de médecins.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. En ce qui me concerne, j’ai toujours été contre le numerus clausus. On m’a expliqué que sa suppression ne résoudrait pas les problèmes et que, par ailleurs, on n’était pas en mesure de bien former les jeunes médecins… Puis, un jour, brusquement, on a décidé de lever ce numerus clausus ! Il a fallu attendre d’être au pied du mur pour que l’on commence à réagir !

Les déserts médicaux ne sont pas nouveaux. Il y aura non pas une seule solution, mais des multitudes de complémentarités d’action, pour garantir l’égalité de la présence des soins sur le territoire de la République.

J’entends, sur ces travées, certains élus vanter le dynamisme de leur département et expliquer les problèmes des territoires voisins par leur nullité.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Avez-vous entendu quelqu’un dire cela ?

Mme Marie-Noëlle Lienemann. C’est absurde !

Je suis pour l’innovation sociale, pour que l’on aide les élus à innover et pour la pratique salariée collective dans certains territoires. En effet, je crois, moi aussi, que cela correspond à de grandes attentes, notamment chez les femmes, qui sont de plus en plus nombreuses et qui, les sondages le montrent, ont tendance à vouloir être salariées. Mais il est vrai que le seul salariat ne peut pas tout régler.

Par ailleurs, la proposition de notre collègue n’est pas d’obliger le médecin d’aller d’un point A à un point B, encore que je me rappelle, madame la ministre, votre position en faveur de cette mesure lorsqu’elle était proposée par M. Fabius.

La proposition de Patrice Joly est de ne pas autoriser de nouveaux conventionnements dans les secteurs où l’on considère qu’il y en a déjà assez. On rendrait, en somme, plus disponibles à aller s’installer ailleurs des médecins qui, par facilité, pourraient s’installer dans des zones considérées comme mieux dotées que les autres.

Cela n’empêcherait nullement de mener des politiques d’incitation à l’installation dans les zones délaissées.

M. le président. Il faut conclure, chère collègue.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. C’est la raison pour laquelle je voterai cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Ce débat, très intéressant, est ardent ! Et il est loin d’être terminé.

Dans un grand pays comme la France, il est anormal d’avoir de telles difficultés à prendre rendez-vous chez un généraliste ou un spécialiste.

Nous devons faire de grands choix. Ayant moi-même des étudiants en médecine dans ma famille, je ne pense pas que l’on puisse leur imposer quelque contrainte que ce soit. Car, dans ce cas, ils voteraient avec leurs pieds.

Au reste, l’histoire montre que la gestion de la pénurie par la contrainte a rarement fonctionné.

Mme Laurence Cohen. Donnez-nous des exemples !

M. Olivier Henno. Vous voulez des exemples ? L’Union soviétique ! (Rires et applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains. – Exclamations sur les travées du groupe CRCE.) Si la contrainte avait fonctionné, l’URSS serait toujours debout.

Il est certain que la démographie médicale est un problème extrêmement lourd, et nous n’aurons pas d’autre choix que de former plus de médecins. À cet égard, je trouve que notre système de formation, même délesté du numerus clausus, manque un peu d’agilité.

Je terminerai en partageant mon interrogation quant à l’organisation du cloisonnement entre médecine de ville, médecine libérale et hôpital. Tout d’abord, cela induit cette étrangeté que, le week-end, la permanence des soins est uniquement réalisée à l’hôpital. Ensuite, ce cloisonnement ne me semble pas répondre aux attentes des médecins sortant du système de formation, notamment pour ce qui concerne le salariat.

M. le président. La parole est à M. Patrice Joly, pour explication de vote.

M. Patrice Joly. Je tiens, tout d’abord, à m’excuser auprès de Mme la ministre pour ma réaction un peu vive tout à l’heure.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. J’ai l’habitude…

M. Patrice Joly. En ce qui me concerne, je suis confronté à la réalité d’une population stressée et en désarroi par rapport à ce problème d’accessibilité à la médecine.

Je voudrais bien préciser que nous parlons non pas de coercition, mais simplement de régulation. Il s’agit d’avoir un conventionnement sélectif ; on est tout de même très loin d’un régime soviétique. Je rassure mon collègue Olivier Henno : je n’ai aucune affinité par rapport à ce genre de systèmes !

Si, comme vous le prétendez, il n’y a pas de territoires surdotés en médecins, et si le manque est généralisé, il faut d’autant plus réguler !

En ce qui concerne le salariat, comme vous le soulignez, madame la ministre, il y a effectivement une appétence pour ce modèle. Je me réjouis d’ailleurs que, dans le cadre du dispositif « 400 médecins salariés », un poste ait été ouvert à l’hôpital de Château-Chinon. Je suis prêt à accueillir personnellement le médecin en question.

Rappelons tout de même les efforts consentis par l’État : la subvention de 50 000 euros versée lors de l’installation d’un médecin ; les avantages fiscaux durant cinq ans, à savoir l’exonération totale de charges sociales et d’un certain nombre d’impôts, en particulier locaux, qui remontent ensuite par palier de 20 % chaque année pendant dix ans, ce qui n’est pas rien ; les faibles loyers dans les maisons de santé des collectivités locales ; enfin, les bourses distribuées par l’État et les collectivités locales.

Mon département distribue de telles bourses depuis quatre ou cinq ans, et nous avons pris certaines initiatives dans ce sens lors de ma présidence du conseil général ; aujourd’hui, 33 étudiants en médecine sont conventionnés et vont s’installer prochainement dans le département.

Il nous faut donc vraiment trouver des solutions. L’ensemble des dispositifs mis en place ne fonctionne pas ; d’où l’idée d’expérimenter une nouvelle solution.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je suis d’accord avec ce qui a été dit par Véronique Guillotin, Bernard Jomier ou Olivier Henno – je n’y reviendrai pas.

Monsieur Fichet, je voudrais que l’on se mette à la place des étudiants en médecine. Je trouve scandaleux que vous puissiez reprocher à un étudiant en médecine de coûter à l’État 150 000 euros.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Oui, c’est honteux !

M. Alain Milon. Comment voulez-vous que ces étudiants aient envie de s’engager dans cette voie quand on leur reproche ce genre de choses ? (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

En outre, vous ignorez quelles économies l’étudiant en médecine en poste à l’hôpital permet à ce dernier de réaliser. (Bravo ! sur les travées du groupe Les Républicains.)

Je vous prie donc d’être plus modéré. Et, puisque je suis en colère d’avoir entendu de tels propos, je vous pose la question : combien coûte un sénateur pour reprocher à un étudiant ce qu’il coûte à la Nation ? (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à M. Guillaume Gontard, pour explication de vote.

M. Guillaume Gontard. Le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires votera ces amendements.

Ce débat a lieu chaque année, sans que l’on progresse. On nous dit que tout a été fait et essayé… La preuve que non ! Et comme le propose le rapport d’information rédigé par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, une dose de coercition et d’encadrement est nécessaire.

Nous proposons de réaliser une expérimentation sur seulement trois ou cinq ans, ce que vous vous refusez à faire. Il me semble que cette expérimentation, qui n’est pas hostile aux médecins, permettrait d’éviter ces débats continuels à l’avenir. On en parle chaque année, mais il s’agirait de la mettre enfin en place. Cela vaut la peine d’essayer : il nous faut pouvoir disposer de médecins répartis sur l’ensemble du territoire.

Enfin, l’argument consistant à dire qu’un tel système ne fonctionne pas dans d’autres pays est contrebalancé par le succès de dispositifs similaires pour les kinésithérapeutes et d’autres professions du secteur médical. La question mérite donc d’être posée.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ces débats sont passionnés, car tous nos départements sont concernés par le sujet.

Permettez-moi de rappeler que, l’année dernière, à l’occasion de la loi Santé de 2019, nous avons voté à la quasi-unanimité du Sénat une mesure contraignante à destination des étudiants. Elle consistait à imposer aux internes de médecine générale en dernière année une période d’un an de professionnalisation dans les endroits ayant besoin de médecins.

L’Assemblée nationale est revenue sur cette mesure, ce que je regrette. Nous avons toutefois réussi, Alain Milon et moi-même, à faire en sorte que ces étudiants restent au moins six mois.

Cette période de professionnalisation est importante, parce qu’elle concerne quelque 3 500 internes en médecine générale au niveau national. Elle gomme la nécessité d’avoir un maître de stage pour ces jeunes gens qui sont dans la dernière ligne droite de leurs études et qui, demain, seront médecins. Ils représentent donc un renfort, en moyenne, de 35 futurs médecins chaque année dans chaque département.

En outre, ce dispositif n’est pas applicable dans trois ans ! Madame la ministre, si le décret est publié, il fonctionnera dès le 1er novembre 2021, c’est-à-dire dans moins d’un an. La signature de ce décret est donc fondamentale.

Bien que les étudiants aient dit alors que le Sénat était tombé sur la tête, cela représente, dans chaque département, au moins 35 étudiants, futurs médecins à la veille d’être diplômés, venant travailler en renfort aux côtés de leurs aînés, en maisons de santé ou en cabinets médicaux, et sans l’exigence d’une maîtrise de sage.

Voilà ce que le Sénat a fait, madame la ministre, et je compte sur vous pour que le décret d’application soit publié rapidement. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC.)

M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Je souscris aux propos d’Alain Milon : dans la crise que nous vivons, comme tenu de l’implication des étudiants en médecine, qui font tourner les hôpitaux, reprocher à ces jeunes l’argent qu’ils coûtent à la Nation est scandaleux. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Je le rappelle, ils passent un concours difficile, ils travaillent dur pendant toutes leurs années d’études et ils ne sont en aucune façon, passez-moi l’expression, des « glandeurs » ! Et l’on ne fait pas les mêmes reproches aux autres étudiants.

Comme vous l’avez dit, il n’y a pas de solution miracle. Dans ma région des Pays de la Loire, je suis chargée de la mission Santé. Nous avons mis en place un plan, ainsi que de nombreuses mesures, dont certaines fonctionnent bien. Aucune, toutefois, n’a d’effet miracle.

Nous avons mis en place un centre, à Laval, avec des médecins retraités qui accueillent des internes. Le bilan est extrêmement positif. Par ailleurs, nous venons de mettre en place, avec la faculté de médecine d’Angers, un dispositif faisant en sorte que des chefs de clinique se rendent dans les hôpitaux périphériques pour accueillir des internes.

Ce n’est que par ces solutions d’appui aux centres de santé et aux maisons de santé que l’on peut agir. Je pense que la coercition ne marche pas, car, comme l’a dit Olivier Henno, on ne gère pas la pénurie par la contrainte.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 96 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 95 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 991 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 472 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 33 - Amendements n° 96 rectifié bis, n° 95 rectifié bis, n° 991 rectifié et n° 472 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 33 bis (nouveau)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 541 rectifié n’est pas soutenu.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 58 rectifié bis est présenté par MM. Bonne et Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, M. Bonhomme, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Courtial et Cuypers, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi et Dumas, MM. B. Fournier et Genet, Mme F. Gerbaud, M. Gremillet, Mmes Gruny, Guidez et Lassarade, M. D. Laurent, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme Micouleau, M. Moga, Mmes Noël, Procaccia et Puissat, M. Rapin, Mme Richer, MM. Sautarel et Segouin, Mme Thomas, MM. Vogel et Charon, Mme Di Folco, M. H. Leroy et Mme de Cidrac.

L’amendement n° 406 rectifié ter est présenté par MM. Henno et P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens, Delcros et Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne et Mme Morin-Desailly.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le 8° de l’article L. 162-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le cas échéant, les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes ou aux auxiliaires médicaux interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour présenter l’amendement no 58 rectifié bis.

Mme Valérie Boyer. Cette disposition devrait faire l’unanimité sur ces travées, car elle répond, au moins en partie, aux difficultés des professionnels de santé libéraux, qui ont été évoquées.

Il s’agit de faire en sorte que ces professionnels de santé puissent avoir, dans les règles conventionnelles, de quoi prendre en charge le congé de paternité, de maternité ou le congé d’adoption.

L’avenant n° 3 de la convention médicale a instauré une aide financière complémentaire à destination des médecins libéraux interrompant leur activité pour cause de maternité, de paternité ou de congé d’adoption, afin de les aider, pendant cette période, à faire face aux charges inhérentes à la gestion du cabinet médical. Mais l’arrêt d’activité rend difficile la prise en charge d’un cabinet.

Actuellement, les praticiennes libérales paramédicales perçoivent une indemnité journalière de 56,35 euros, ainsi qu’une allocation forfaitaire unique de repos maternel de 3 428 euros pour leurs congés maternité. Ces montants sont dérisoires, cette dernière allocation ne suffisant même pas à couvrir les charges professionnelles d’un praticien pendant les seize semaines du congé maternité.

L’intégration de cette problématique dans les négociations conventionnelles constituerait donc un alignement des droits de tous les professionnels de santé sur la couverture maternité.

Enfin, je pense que cela permettrait l’installation des femmes en médecine libérale, pour lesquelles vous savez, mes chers collègues, combien c’est compliqué.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 406 rectifié ter.

M. Olivier Henno. Il a été bien défendu. J’ajouterai simplement que l’avantage supplémentaire de maternité est très attendu par un certain nombre de professions médicales.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ces amendements ont pour objet la possibilité, dans le cadre des négociations conventionnelles, d’accorder une aide financière supplémentaire aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes ou aux auxiliaires médicaux se trouvant en congé pour cause de maternité ou de paternité.

Cet avantage a été accordé aux médecins libéraux en 2017, par la voie d’un avenant à la convention médicale. Les médecins bénéficient ainsi d’une aide financière pour maternité, paternité ou adoption, en complément des indemnités journalières auxquelles ils sont éligibles.

Il me paraît donc souhaitable d’ouvrir cette possibilité pour ces professionnels de santé dans le cadre des négociations conventionnelles.

La commission émet donc un avis favorable sur ces deux amendements identiques.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous demandez l’extension de l’aide complémentaire maternité aux auxiliaires médicaux et aux sages-femmes conventionnées. Je rappelle toutefois que des aides financières existent déjà pour les congés maternité ou paternité de ces professionnels.

Les professionnels de santé libéraux peuvent bénéficier d’une allocation forfaitaire de 3 377 euros et d’indemnités journalières forfaitaires.

Ces aides permettent d’indemniser ces professionnels jusqu’à 9 600 euros en cas de congé maternité. La loi de financement de la sécurité sociale de 2019 a d’ailleurs étendu la durée de ce congé maternité pour l’aligner sur celle des salariés, soit 16 semaines pour une naissance simple.

Ces dispositifs permettent d’obtenir des taux de remplacement de leurs revenus importants, compris, en moyenne, entre 82 % et 145 % en fonction des professions paramédicales et sages-femmes. Ces taux peuvent être supérieurs si ces professionnels ont recours à un remplaçant. Votre préoccupation, qui est légitime, est donc déjà prise en compte, me semble-t-il.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements identiques.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 58 rectifié bis et 406 rectifié ter.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 33.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures cinquante-cinq, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de Mme Laurence Rossignol.)