Allez au contenu, Allez à la navigation

Séance du 13 novembre 2020 (compte rendu intégral des débats)

Disponible au format PDF Acrobat (2187 Ko)

Vous pouvez également consulter le compte rendu analytique de cette séance.

Sommaire

Présidence de M. Roger Karoutchi

Secrétaires :

Mmes Jacqueline Eustache-Brinio, Martine Filleul.

1. Procès-verbal

2. Financement de la sécurité sociale pour 2021. – Suite de la discussion d’un projet de loi

Troisième partie (suite)

Articles additionnels après l’article 17 (suite)

Amendement n° 262 rectifié ter de M. Alain Milon et sous-amendement n° 1071 de Mme Corinne Imbert. – Adoption du sous-amendement et de l’amendement modifié insérant un article additionnel.

Amendement n° 272 rectifié bis de M. Alain Milon. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 302 rectifié bis de M. Olivier Henno. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 804 rectifié bis de M. Bernard Jomier. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Article 17 bis (nouveau)

Amendement n° 960 rectifié ter de M. Olivier Henno. – Adoption.

Amendement n° 288 rectifié quater de M. Alain Milon. – Devenu sans objet.

Amendement n° 260 rectifié ter de M. Alain Milon. – Devenu sans objet.

Adoption de l’article modifié.

Article 17 ter (nouveau) – Adoption.

Article 17 quater (nouveau)

Amendements identiques nos 159 de la commission et 218 rectifié de Mme Annie Delmont-Koropoulis. – Adoption des deux amendements supprimant l’article.

Article additionnel après l’article 17 quater

Amendement n° 808 rectifié de M. Dominique Théophile. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Article 18

Mme Michelle Meunier

Amendement n° 160 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 1064 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 18

Amendement n° 981 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 971 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 923 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 925 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 972 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 924 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 967 rectifié de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 968 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 571 de Mme Marie-Noëlle Lienemann. – Rejet.

Amendement n° 964 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 973 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Article 19

M. Bernard Jomier

Amendement n° 961 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 962 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Adoption de l’article.

Article additionnel après l’article 19

Amendement n° 965 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Article 20 et annexe C – Adoption.

Article 21 – Adoption.

Article 22

Amendement n° 1041 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Adoption de l’article.

Article 23 – Adoption.

Article 24 et annexe B

Amendement n° 985 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 161 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 1072 du Gouvernement – Adoption.

Adoption de l’ensemble de l’article et de l’annexe, modifié.

Vote sur l’ensemble de la troisième partie

Adoption, par scrutin public n° 19, de l’ensemble de la troisième partie du projet de loi, modifié.

Quatrième partie

Articles additionnels avant l’article 25 A

Amendement n° 12 rectifié ter de M. Alain Milon. – Retrait.

Amendement n° 8 rectifié quater de M. Alain Milon. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 11 rectifié ter de M. Alain Milon. – Retrait.

Article 25 A (nouveau)

Mme Cathy Apourceau-Poly

Mme Monique Lubin

Mme Nadège Havet

Amendement n° 926 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Adoption.

Amendements identiques nos 52 rectifié de M. Bernard Bonne et 646 de Mme Marie-Noëlle Lienemann. – Devenus sans objet.

Amendement n° 271 rectifié ter de M. Alain Milon. – Retrait.

Amendement n° 444 rectifié bis de M. Jean-François Rapin. – Retrait.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 25 A

Amendement n° 34 rectifié ter de M. Alain Milon. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 30 rectifié ter de M. Alain Milon. – Retrait.

Amendement n° 488 rectifié ter de Mme Monique Lubin. – Retrait.

Article 25

M. Jean-Luc Fichet

Mme Laurence Cohen

Mme Annie Le Houerou

M. Vincent Delahaye

Mme Corinne Féret

Mme Colette Mélot

Mme Marie-Noëlle Lienemann

M. Patrice Joly

Amendements identiques nos 319 rectifié quater de Mme Christine Bonfanti-Dossat et 430 rectifié bis de Mme Valérie Létard. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 846 rectifié de M. Daniel Gremillet. – Retrait.

Amendement n° 847 rectifié de M. Daniel Gremillet. – Retrait.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales

Adoption de l’article.

Articles additionnels après l’article 25

Amendement n° 475 rectifié de M. Bernard Bonne. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 1042 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 575 de Mme Marie-Noëlle Lienemann. – Rejet.

Article 26

Mme Cathy Apourceau-Poly

Mme Annie Le Houerou

3. Rappel au règlement

Mme Nathalie Goulet

4. Retrait de l’ordre du jour d’une proposition de loi

5. Candidatures à une commission mixte paritaire

Suspension et reprise de la séance

PRÉSIDENCE DE M. Vincent Delahaye

6. Rappel au règlement

M. Bernard Jomier

7. Financement de la sécurité sociale pour 2021. – Suite de la discussion d’un projet de loi

quatrième partie (suite)

Article 26 (suite)

Amendement n° 162 rectifié de la commission. – Adoption.

Amendement n° 384 rectifié de M. Jean Sol. – Rejet.

Amendements identiques nos 40 rectifié ter de M. Alain Milon, 104 rectifié quater de Mme Florence Lassarade, 126 rectifié quater de Mme Isabelle Raimond-Pavero et 593 de Mme Marie-Noëlle Lienemann. – Adoption des amendements nos 40 rectifié ter et 104 rectifié quater, les amendements nos 126 rectifié quater et 593 n’étant pas soutenus.

Amendement n° 906 rectifié de M. Jean-Yves Roux. – Retrait.

Amendement n° 676 rectifié ter de Mme Valérie Boyer. – Rejet.

Amendement n° 699 rectifié de M. Martin Lévrier. – Adoption.

Amendement n° 329 rectifié de M. Daniel Chasseing. – Retrait.

Amendement n° 883 rectifié ter de Mme Véronique Guillotin. – Rejet.

Amendement n° 814 rectifié de M. Dominique Théophile. – Rejet.

Amendement n° 53 de M. Bernard Bonne. – Retrait.

Amendement n° 728 rectifié de M. Patrice Joly. – Rejet.

Adoption de l’article modifié.

Article 27

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie

Mme Laurence Cohen

Mme Victoire Jasmin

Amendements identiques nos 93 de M. Christian Klinger, rapporteur pour avis, 163 de la commission et 425 de Mme Nathalie Goulet. – Adoption des trois amendements supprimant l’article.

Amendement n° 556 de M. Victorin Lurel. – Devenu sans objet.

Amendement n° 815 de M. Dominique Théophile. – Devenu sans objet.

Amendement n° 491 de Mme Victoire Jasmin. – Devenu sans objet.

Amendement n° 555 de M. Victorin Lurel. – Devenu sans objet.

Amendement n° 473 rectifié bis de M. Patrice Joly. – Devenu sans objet.

Amendements nos 1043 et 1007 de Mme Laurence Cohen. – Devenus sans objet.

Amendement n° 1058 du Gouvernement. – Devenu sans objet.

Article 28

Mme Corinne Féret

Amendement n° 789 rectifié de M. Bernard Jomier. – Rejet.

Amendement n° 1015 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 840 rectifié bis de Mme Annie Le Houerou. – Rejet.

Amendements identiques nos 246 rectifié quater de M. Daniel Chasseing, 613 de Mme Marie-Noëlle Lienemann et 928 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet des trois amendements.

Amendement n° 1016 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendements identiques nos 386 rectifié de M. Jean Sol et 530 rectifié quinquies de M. Martin Lévrier. – Adoption des deux amendements.

Amendement n° 1044 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 1073 du Gouvernement. – Adoption.

Amendement n° 677 rectifié de Mme Valérie Boyer. – Devenu sans objet.

Amendement n° 17 rectifié ter de M. Alain Milon. – Devenu sans objet.

Amendement n° 531 rectifié quater de M. Martin Lévrier. – Devenu sans objet.

Amendement n° 749 rectifié de M. Bernard Jomier. – Adoption.

Amendement n° 18 rectifié ter de M. Alain Milon. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 28

Amendement n° 579 de Mme Marie-Noëlle Lienemann. – Rejet.

Amendement n° 678 rectifié ter de Mme Valérie Boyer. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 14 rectifié quater de M. Alain Milon. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 820 rectifié bis de M. Dominique Théophile. – Retrait.

Amendements identiques nos 816 rectifié bis de M. Dominique Théophile et 887 rectifié ter, Mme Véronique Guillotin et 1045 de Mme Laurence Cohen. – Adoption des trois amendements insérant un article additionnel.

Amendements identiques nos 817 rectifié bis de M. Dominique Théophile et 886 rectifié ter de Mme Véronique Guillotin. – Retrait des deux amendements.

Amendement n° 20 rectifié ter de M. Alain Milon. – Retrait.

Amendement n° 578 de Mme Marie-Noëlle Lienemann. – Rejet.

Articles 28 bis et 28 ter (nouveaux) – Adoption.

Article 28 quater (nouveau)

Amendement n° 164 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Amendement n° 806 rectifié de M. Xavier Iacovelli. – Devenu sans objet.

Article 28 quinquies (nouveau)

Amendement n° 165 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Article 29

Mme Annie Le Houerou

M. Dominique Théophile

Amendement n° 166 de la commission. – Adoption.

Amendements identiques nos 10 rectifié ter de M. Alain Milon, 793 rectifié de Mme Annie Le Houerou, 234 rectifié quater de M. Daniel Chasseing, 305 rectifié bis de M. Olivier Henno et 679 rectifié ter de Mme Valérie Boyer. – Devenus sans objet.

Amendement n° 1068 du Gouvernement. – Adoption.

Amendement n° 277 rectifié quater de M. Alain Milon. – Devenu sans objet.

Amendement n° 297 rectifié ter de M. Olivier Henno. – Devenu sans objet.

Amendement n° 626 de M. François Bonhomme. – Non soutenu.

Amendement n° 492 rectifié de Mme Victoire Jasmin. – Retrait.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 29

Amendement n° 275 rectifié quater de M. Alain Milon. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 112 rectifié de Mme Viviane Malet. – Retrait.

Article 30

Mme Élisabeth Doineau

Amendement n° 884 rectifié ter de Mme Véronique Guillotin. – Retrait.

Amendement n° 252 rectifié quater de M. Daniel Chasseing. – Retrait.

Amendement n° 434 rectifié bis de Mme Annick Billon. – Adoption.

Amendement n° 380 de M. Dominique Théophile. – Adoption.

Amendement n° 558 de M. Victorin Lurel. – Devenu sans objet.

Amendement n° 349 rectifié bis de Mme Élisabeth Doineau. – Devenu sans objet.

Amendement n° 2 rectifié de M. Dominique Théophile. – Devenu sans objet.

Amendement n° 347 rectifié bis de Mme Élisabeth Doineau. – Adoption.

Amendement n° 751 rectifié de M. Bernard Jomier. – Devenu sans objet.

Amendements identiques nos 397 de M. Dominique Théophile et 433 rectifié bis de Mme Annick Billon. – Devenu sans objet.

Amendement n° 345 rectifié bis de Mme Élisabeth Doineau. – Adoption.

Amendement n° 1017 de Mme Laurence Cohen. – Devenu sans objet.

Amendement n° 344 rectifié bis de Mme Élisabeth Doineau. – Rejet.

Amendement n° 378 rectifié ter de Mme Florence Lassarade. – Adoption.

Amendement n° 557 de M. Victorin Lurel. – Retrait.

Amendement n° 752 rectifié de M. Bernard Jomier. – Retrait.

Amendement n° 810 rectifié de M. Dominique Théophile. – Retrait.

Amendement n° 348 rectifié bis de Mme Élisabeth Doineau. – Adoption.

Amendement n° 754 rectifié de M. Bernard Jomier. – Rejet.

Adoption de l’article modifié.

Article additionnel après l’article 30

Amendements identiques nos 566 de Mme Élisabeth Doineau et 857 rectifié de Mme Martine Berthet. – Adoption des deux amendements insérant un article additionnel.

Article 31

Mme Élisabeth Doineau

Mme Michelle Meunier

Amendement n° 1018 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 1019 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 494 rectifié de Mme Victoire Jasmin. – Adoption.

Amendement n° 876 rectifié bis de Mme Michelle Meunier. – Retrait.

Adoption de l’article modifié.

Article additionnel après l’article 31

Amendements identiques nos 559 de M. Victorin Lurel et 809 rectifié de M. Dominique Théophile. – Rejet des deux amendements.

Article 31 bis (nouveau)

Amendement n° 860 rectifié de M. Martin Lévrier. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 32

Mme Michelle Meunier

Amendement n° 167 rectifié de la commission. – Après une demande de priorité par la commission, adoption.

Amendement n° 450 rectifié bis de M. Olivier Henno. – Devenu sans objet.

Amendement n° 756 rectifié de Mme Michelle Meunier. – Devenu sans objet.

Amendements identiques nos 97 rectifié bis de M. Cyril Pellevat, 263 rectifié quinquies de M. Alain Milon, 507 rectifié de M. Michel Canevet et 525 rectifié quinquies de M. Martin Lévrier, 680 rectifié ter de Mme Valérie Boyer. – Les amendements nos 97 rectifié bis, 263 rectifié quinquies, 525 rectifié quinquies et 680 rectifié ter sont devenus sans objet, l’amendement n° 507 rectifié n’étant pas soutenu.

Amendement n° 757 rectifié de Mme Michelle Meunier. – Rejet.

Amendement n° 931 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Retrait.

Amendement n° 630 de M. François Bonhomme. – Non soutenu.

Amendement n° 123 rectifié quinquies de Mme Isabelle Raimond-Pavero. – Rejet.

Amendements identiques nos 91 rectifié ter de M. Bernard Bonne et 267 rectifié quinquies de M. Alain Milon. – Adoption des deux amendements.

Amendement n° 836 rectifié de M. Pierre-Antoine Levi. – Retrait.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 32

Amendement n° 343 rectifié bis de Mme Élisabeth Doineau. – Retrait.

Amendements identiques nos 98 rectifié bis de M. Cyril Pellevat, 243 rectifié bis de M. Joël Guerriau, 264 rectifié quinquies de M. Alain Milon, 508 rectifié de M. Michel Canevet et 634 de M. François Bonhomme. – Adoption des amendements nos 98 rectifié bis, 243 rectifié bis, 264 rectifié quinquies et 508 rectifié insérant un article additionnel, l’amendement n° 634 n’étant pas soutenus.

Amendements identiques nos 99 rectifié bis de M. Cyril Pellevat, 265 rectifié quinquies de M. Alain Milon et 635 de M. François Bonhomme. – Retrait des amendements nos 99 rectifié bis et 265 rectifié quinquies, l’amendement n° 635 n’étant pas soutenu.

Amendement n° 409 rectifié de M. Olivier Henno. – Retrait.

Amendements identiques nos 67 rectifié ter de Mme Chantal Deseyne et 239 rectifié quinquies de M. Daniel Chasseing. – Retrait des deux amendements.

Article 33

Amendements identiques nos 256 rectifié de M. Hervé Maurey, 653 rectifié bis de Mme Brigitte Micouleau et 888 rectifié quinquies de Mme Véronique Guillotin. – Retrait des amendements nos 653 rectifié bis et 888 rectifié quinquies ; rejet de l’amendement n° 256 rectifié.

Amendement n° 125 rectifié quinquies de Mme Isabelle Raimond-Pavero. – Devenu sans objet.

Amendement n° 228 rectifié ter de Mme Florence Lassarade. – Retrait.

Amendement n° 257 rectifié de M. Hervé Maurey. – Devenu sans objet.

Amendement n° 794 rectifié de M. Bernard Jomier. – Devenu Retrait.

Amendements identiques nos 168 de la commission, 213 rectifié ter de M. Roger Karoutchi, 418 rectifié de M. Olivier Henno et 889 rectifié quinquies de Mme Véronique Guillotin. – Retrait de l’amendement n° 213 rectifié ter ; après une demande de priorité par la commission, adoption des amendements nos 168, 418 rectifié et 889 rectifié quinquies.

Amendement n° 1075 du Gouvernement. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Articles additionnels après l’article 33

Amendements identiques nos 41 rectifié quater de M. Alain Milon, 63 rectifié bis de M. Bernard Bonne et 654 rectifié bis de Mme Brigitte Micouleau. – Adoption des trois amendements insérant un article additionnel.

Amendement n° 1003 de Mme Laurence Cohen. – Retrait.

Amendement n° 96 rectifié bis de M. Jean-Luc Fichet. – Rejet.

Amendement n° 95 rectifié bis de M. Jean-Luc Fichet. – Rejet.

Amendement n° 991 rectifié de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 472 rectifié bis de M. Patrice Joly. – Rejet.

Amendement n° 541 rectifié de Mme Gisèle Jourda. – Non soutenu.

Amendements identiques nos 58 rectifié bis de M. Bernard Bonne et 406 rectifié ter de M. Olivier Henno. – Adoption des deux amendements insérant un article additionnel.

Suspension et reprise de la séance

PRÉSIDENCE DE Mme laurence rossignol

Article 33 bis (nouveau)

Mme Nadège Havet

Amendement n° 169 de la commission. – Rejet.

Adoption de l’article.

Articles additionnels après l’article 33 bis

Amendements identiques nos 441 rectifié bis de Mme Annick Billon et 581 rectifié de Mme Marie-Noëlle Lienemann. – Rejet de l’amendement n° 441 rectifié bis, l’amendement n° 581 rectifié n’étant pas soutenu.

Amendement n° 796 rectifié de Mme Laurence Rossignol. – Rejet.

Article 33 ter (nouveau)

Amendement n° 992 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendements identiques nos 615 de Mme Marie-Noëlle Lienemann et 932 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet de l’amendement n° 932, l’amendement n° 615 n’étant pas soutenu.

Amendement n° 1056 de Mme Laurence Cohen. – Rejet par scrutin public n° 20.

Amendement n° 170 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article additionnel après l’article 33 ter

Amendement n° 993 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Article 33 quater (nouveau)

M. Bernard Jomier

Amendement n° 231 rectifié ter de Mme Chantal Deseyne. – Retrait.

Amendement n° 68 rectifié ter de Mme Chantal Deseyne. – Retrait.

Amendement n° 650 rectifié de Mme Élisabeth Doineau. – Adoption.

Amendement n° 907 rectifié de M. Jean-Yves Roux. – Retrait.

Adoption de l’article modifié.

Article additionnel après l’article 33 quater

Amendement n° 429 rectifié de Mme Valérie Létard. – Retrait.

Article 34

Amendement n° 171 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Articles 34 bis et 34 ter (nouveaux) – Adoption.

Article 34 quater (nouveau)

Amendement n° 229 rectifié de M. Jean Bizet. – Rejet.

Amendements identiques nos 56 rectifié de M. Bernard Bonne et 286 rectifié quater de M. Alain Milon. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 172 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 34 quinquies (nouveau)

Amendement n° 173 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Article 34 sexies (nouveau)

M. Xavier Iacovelli

Amendement n° 174 de la commission. – Rejet.

Amendement n° 379 rectifié de M. Michel Savin. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 34 septies (nouveau)

Amendement n° 175 de la commission. – Rejet.

Amendement n° 432 rectifié de Mme Annick Billon. – Rejet.

Adoption de l’article.

Article additionnel après l’article 34 septies

Amendement n° 408 rectifié ter de M. Olivier Henno. – Retrait.

Article 35

Mme Véronique Guillotin

Mme Elsa Schalck

M. Guillaume Gontard

Mme Nadège Havet

Mme Michelle Meunier

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille

M. Philippe Mouiller

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de l’enfance et des familles

Amendement n° 312 rectifié bis de Mme Frédérique Puissat. – Retrait.

Amendements identiques nos 594 rectifié de M. Jean-Baptiste Blanc et 618 rectifié quinquies de Mme Chantal Deseyne. – Retrait des deux amendements.

Amendement n° 1020 de Mme Laurence Cohen. – Retrait.

Amendement n° 449 rectifié quinquies de Mme Chantal Deseyne. – Rejet par scrutin public n° 21.

Amendement n° 602 rectifié de M. Jean-Baptiste Blanc. – Rejet.

Amendement n° 896 rectifié de Mme Maryse Carrère. – Rejet.

Amendement n° 936 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

M. Philippe Mouiller

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales

Mme Marie-Pierre de La Gontrie

Adoption, par scrutin public n° 22, de l’article.

Renvoi de la suite de la discussion.

8. Ordre du jour

Nomination de membres d’une commission mixte paritaire

compte rendu intégral

Présidence de M. Roger Karoutchi

vice-président

Secrétaires :

Mme Jacqueline Eustache-Brinio,

Mme Martine Filleul.

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente-cinq.)

1

Procès-verbal

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

2

Article additionnel après l’article 17 - Amendements  n° 351 rectifié ter et n° 261 rectifié quinquies (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Troisième partie

Financement de la sécurité sociale pour 2021

Suite de la discussion d’un projet de loi

Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 262 rectifié ter

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021 (projet n° 101, rapport n° 107, avis n° 106).

Dans la discussion des articles de la troisième partie, nous poursuivons l’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 17.

TROISIÈME PARTIE (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

TITRE IER (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Chapitre IV (suite)

Assurer la soutenabilité des dépenses de médicaments

Troisième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 272 rectifié bis

Articles additionnels après l’article 17 (suite)

M. le président. L’amendement n° 262 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, M. Sautarel, Mme L. Darcos, MM. J.B. Blanc et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Piednoir, Savary et Houpert, Mmes Di Folco et Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 165-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La fixation des prix des produits inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 tient compte de considérations de politique industrielle tels que les investissements réalisés par les entreprises pour le maintien, la modernisation et le développement de l’outil de production en France et dans l’Union européenne, les étapes de fabrication de ces produits dans des sites de production situés dans l’Union européenne, le ratio d’emplois liés à la fabrication de ces produits en France et dans l’Union Européenne. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Monsieur le président, mes chers collègues, je vous souhaite à tous bon courage pour cette longue journée de débats !

La crise de la covid-19 a mis en lumière de graves problèmes de dépendance de notre pays à l’égard de pays tiers en matière de médicament, mais aussi de dispositifs médicaux. Les conséquences en sont nombreuses sur l’emploi, l’attractivité de notre pays et la santé de nos concitoyens.

Composé à 92 % de PME qui investissent et innovent dans ce domaine hautement stratégique et compétitif, le secteur des dispositifs médicaux, marqué par une très forte hétérogénéité, est durement affecté par la crise sanitaire, en raison de la diminution nette des actes médicaux liée aux restrictions destinées à contrer la pandémie.

Si la baisse de prix de 150 millions d’euros sur les dispositifs médicaux prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) obéit à une perspective légitime et nécessaire de rééquilibrage des dépenses publiques, elle ne saurait ignorer des considérations de politique industrielle devenues fondamentales pour notre souveraineté, notre compétitivité et l’emploi en France et dans l’Union européenne, dans un secteur hautement stratégique pour notre pays et bouleversé par la crise sanitaire et ses répercussions industrielles.

Une politique tarifaire différenciée en fonction de la localisation des activités de production des entreprises concernées, à laquelle s’ajoute la clause de sauvegarde sur les dispositifs médicaux de la liste en sus, introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 et dont nous avons débattu hier, permet de circonscrire l’incidence de cette mesure sur les comptes sociaux.

Le présent amendement a pour objet d’inciter par la voie législative le Comité économique des produits de santé (CEPS) à intégrer systématiquement ces considérations industrielles dans le cadre des négociations conventionnelles avec le secteur des dispositifs médicaux.

M. le président. Le sous-amendement n° 1071, présenté par Mme Imbert, est ainsi libellé :

Amendement n° 262, alinéa 4

1° Remplacer les mots :

en France et dans l’Union européenne

par les mots :

dans l’Union européenne, au Royaume-Uni et en Suisse

2° Après les mots :

situés dans l’Union européenne

insérer les mots :

, au Royaume-Uni et en Suisse

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Mme Corinne Imbert. Déposé en accord avec Alain Milon, ce sous-amendement tend à élargir l’aire géographique visée par son amendement au Royaume-Uni et à la Suisse. L’esprit est le même que celui de l’amendement adopté hier soir après avoir été défendu par René-Paul Savary.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Double avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. L’amendement n° 262 rectifié ter vise à prendre en considération de nouveaux critères de fixation des prix des produits de santé, inspirés de considérations de politique industrielle. Le sous-amendement n° 1071 tend à intégrer le Royaume-Uni et la Suisse dans la liste des pays considérés pour apprécier les engagements industriels des laboratoires.

Modifié par ce sous-amendement, l’amendement deviendrait identique à l’amendement n° 351 rectifié ter, de M. Savary, adopté hier soir contre l’avis du Gouvernement. Que la liste des pays considérés soit bornée à l’Union européenne ou étendue à la Suisse et au Royaume-Uni, nous restons défavorables, sur le fond, au dispositif proposé.

En effet, la tarification des produits de santé repose sur leur valeur thérapeutique et leur apport clinique pour les patients. Le schéma de tarification envisagé risquerait de conduire à des surcoûts indus pour l’assurance maladie, dans la mesure où il reposerait sur des déclarations non contre-expertisables des entreprises : les laboratoires seraient incités à déclarer des investissements de plus en plus élevés pour le seul maintien de leur implantation. Or il ne faudrait pas payer cher un médicament inutile, au seul motif que le laboratoire qui le produit a investi dans l’Union européenne, en Suisse ou au Royaume-Uni.

Oui, la localisation de produits en France peut aider à la sécurisation des approvisionnements ; nous mesurons pleinement l’importance de cet enjeu, mis en évidence par la crise actuelle. Néanmoins, il n’est pas souhaitable d’établir un lien direct entre fixation du prix et implantation des entreprises en France.

Bien sûr, nous travaillons pour qu’il y ait des industries de santé en France – c’est un engagement du Gouvernement. Mais cela doit passer par une approche globale et des leviers appropriés, et non pas nécessairement par la loi. Bien au-delà des prix, les leviers sont divers : financement de projets de recherche ambitieux, soutien des essais cliniques, crédit d’impôt recherche, enjeux de main-d’œuvre et de taxes applicables aux entreprises, notamment.

L’enjeu des implantations nationales du point de vue de la sécurisation des approvisionnements sera traité dans l’accord-cadre en cours de négociation avec l’industrie.

Pour ces raisons, l’avis est défavorable sur le sous-amendement et l’amendement.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 1071.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 262 rectifié ter, modifié.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 262 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 302 rectifié bis

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

L’amendement n° 272 rectifié bis, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, M. Sautarel, Mme Malet, MM. Sol, Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet et Regnard, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article L. 245-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 3°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° A un abattement d’un montant égal à 30 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer au titre des médicaments biologiques similaires définis à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché et inscrits sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du présent code ou sur la liste mentionnée à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique. » ;

2° Au dernier alinéa, les références : « 2° et 3° », sont remplacés par les références : « 2°, 3° et 4° ».

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle aux droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Alors que les biosimilaires contribuent à dégager des marges de manœuvre financières pour le système de santé, leur pénétration, notamment en ville, est en deçà des objectifs comme des niveaux atteints dans les autres pays européens.

La promotion des biosimilaires réalisée par les industriels qui les produisent relève d’un accompagnement à la recherche d’économies. Le potentiel d’économies supplémentaires liées à l’amélioration de la pénétration des biosimilaires est considérable : pour 2019, les économies totales induites par ces produits sont estimées à 696 millions d’euros !

Il est donc proposé d’instaurer pour les biosimilaires le même abattement que pour les spécialités dites génériques – les secondes, monsieur le rapporteur général, n’ayant rien à voir avec les premiers…

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Quoique sensible à l’intention dont procède cet amendement, la commission le trouve un peu contestable.

Il est écrit dans son objet : « Si l’on ne peut assimiler scientifiquement les biosimilaires aux génériques, leur vocation est la même : créer des économies pour le système de santé. » Les économies, très bien ; mais cet objectif reste subsidiaire par rapport à l’impératif de protection de la santé des patients. Or si la santé des patients n’est pas menacée par l’identité thérapeutique d’un princeps et d’un générique, cette identité, comme les auteurs de l’amendement le soulignent eux-mêmes, n’est pas réalisée en ce qui concerne les bioprinceps et les biosimilaires.

Les mesures d’économie financière sur les produits de santé ne me paraissent souhaitables qu’en cas de parfaite substituabilité entre les produits qu’elles concernent. Telle est la raison de l’avis défavorable de la commission.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Même avis que le rapporteur général, pour la même raison. Le Gouvernement se mobilise pour travailler sur cette question.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. J’entends bien l’argument du rapporteur général, mais je répète que d’autres pays européens réalisent beaucoup plus d’économies que nous grâce aux génériques et aux biosimilaires.

Certes, on ne peut pas exactement les comparer : les génériques relèvent de la chimie pure, et en chimie on peut reproduire des molécules à l’identique. Il n’en demeure pas moins que les biosimilaires ont, de toute évidence, une activité thérapeutique aussi bonne que le princeps. Il faut donc les considérer comme tels.

J’insiste : ces produits sont sources d’économies à intérêt thérapeutique égal !

M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. J’entends moi aussi ce que dit le rapporteur général, mais je partage l’avis d’Alain Milon. Madame la ministre, voilà trois ans que, à chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement nous répond qu’il travaille sur les biosimilaires… Ces produits et les entreprises qui les fabriquent méritent d’être pris en considération !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Au sein de la commission des affaires sociales, plusieurs auditions ont été organisées sur ce thème. Nous voyons bien qu’il y a un sujet important à creuser.

Madame la ministre, on ne peut pas, d’un côté, prétendre faire des économies, toujours sur les mêmes, et, de l’autre, ne pas être sensible aux solutions proposées !

Si nous voulons développer les biosimilaires et susciter une prise de conscience chez les patients susceptibles d’en bénéficier, il faut que nous soyons unanimes pour soutenir ces traitements. Je voterai l’amendement.

M. le président. La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Mme Corinne Imbert. On parle abondamment et régulièrement de ruptures de médicament. Voilà quelques mois, nous avons subi la rupture d’une insuline, pour laquelle un biosimilaire existe. Que pensez-vous qu’il s’est produit ? Dans l’intérêt des patients, nous avons délivré le biosimilaire – en accord avec le médecin, bien sûr, puisque ces médicaments ne sont pas substituables. À méditer ! Je voterai l’amendement.

M. le président. Méditons… mais votons !

Je mets aux voix l’amendement n° 272 rectifié bis.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 272 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 804 rectifié bis

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

L’amendement n° 302 rectifié bis, présenté par M. Henno, Mme Létard, M. P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens, Delcros et Moga, Mme Guidez, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Delahaye, Détraigne, Maurey, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne et Mmes Morin-Desailly et de La Provôté, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 3° du III de l’article L. 245-6 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 3° Tous les médicaments dérivés du sang. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, les médicaments dérivés du sang font partie des spécialités exclues de l’assiette de la contribution sur le chiffre d’affaires versée par les entreprises pharmaceutiques au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie, tout comme certains médicaments génériques et orphelins.

Pour la plupart sans alternative thérapeutique, ces médicaments sont destinés au traitement de maladies rares et graves. Le législateur a souhaité les exonérer pour que l’approvisionnement du marché français ne soit pas perturbé, dans l’intérêt des malades.

Or seuls certains médicaments dérivés du sang disponibles sur le marché sont aujourd’hui exclus de l’assiette de la contribution. Une grande partie ne bénéficie pas de cette exonération, notamment les médicaments qui ont obtenu une autorisation de mise sur le marché centralisée européenne.

Ces médicaments sont pourtant tout aussi essentiels à la couverture des besoins des patients que les médicaments actuellement exonérés. Afin de mettre un terme à cette discrimination et de stabiliser l’approvisionnement, le présent amendement vise à exonérer de la contribution l’ensemble des médicaments dérivés du sang.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’entends bien l’argumentation d’Olivier Henno, mais nous considérons qu’il ne serait pas souhaitable de retirer à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) la détermination des médicaments dérivés du sang susceptibles d’être exonérés de la contribution sur le chiffre d’affaires dont les industriels sont redevables.

De fait, comme le rappelle régulièrement l’ANSM dans ses décisions sur la sécurité transfusionnelle, tous les médicaments dérivés du sang ne présentent pas un intérêt thérapeutique majeur propre à les rendre éligibles à cette exonération.

La commission penche donc plutôt vers un avis défavorable. Pour ma part, j’attends pour me prononcer les éclaircissements du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Il est vrai que la croissance de la demande nationale et mondiale provoque une forte tension sur ce marché.

Néanmoins, toute mesure visant à modifier les dispositions législatives actuelles en ce qui concerne les médicaments dérivés du sang ne peut s’entendre que dans le cadre d’une réflexion stratégique et concertée, plus globale, avec l’ensemble des acteurs de la filière sang-plasma. En effet, le modèle éthique français du don du sang est en jeu. Comme vous le savez, il revêt un caractère très sensible pour les associations de donneurs, fournisseurs de la matière première, comme pour les associations de malades.

Dès lors, en toute prudence, je ne puis être que défavorable à cet amendement. Toute mesure qui serait insuffisamment préparée dans ce domaine ferait courir le risque d’un effondrement du don, comme le soulignent les associations, et menacerait donc l’autosuffisance globale de la France en produits sanguins.

M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Dans le cadre d’un groupe interne à notre commission, Corinne Imbert, René-Paul Savary et moi-même, ainsi que d’autres collègues issus des professions de santé, entendons régulièrement soulever le problème que vient d’exposer Olivier Henno. J’entends l’argument de Mme la ministre sur la dimension éthique, mais, une fois de plus, on nous répond : on va voir… Comme pour les biosimilaires, c’est la même chose depuis plusieurs années !

M. le président. Monsieur le rapporteur général, quel est donc l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission a émis un avis défavorable, mais qui me paraît fondé sur l’avis de l’ANSM, laquelle aurait l’impression de se voir retirer une prérogative. Pour ma part, j’estime que l’Agence européenne des médicaments (EMA) est extrêmement compétente, tout autant que l’ANSM. À la vérité, il y a dans cette affaire un conflit d’intérêts entre le niveau national et le niveau européen. Avis de sagesse.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 302 rectifié bis.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 302 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 17 bis (nouveau)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

L’amendement n° 804 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Antiste et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Bouad, Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le deuxième alinéa de l’article L. 5121-29 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après les mots : « Espace économique européen », la fin de la première phrase est supprimée ;

2° Après la première phrase, sont insérées deux phrases ainsi rédigées : « Pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4, ce stock correspond à quatre mois de couverture des besoins en médicament, calculés sur la base du volume des ventes de la spécialité au cours des douze derniers mois glissants. Pour les autres médicaments, ce stock doit être constitué dans une limite fixée dans des conditions définies par décret en Conseil d’État et qui ne peut excéder quatre mois de couverture des besoins en médicament, calculés sur la même base. »

II. – L’article L. 138-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le cas échéant, le stock légal de sécurité prévu par le deuxième alinéa de l’article L. 5121-29 du code de la santé publique donne lieu à une diminution de l’assiette de la contribution pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. Le montant de cette diminution est fixé à 20 % de la valeur totale des médicaments stockés, dans la limite des quatre mois obligatoires de couverture des besoins, calculée en fonction des prix de vente hors taxes aux officines. »

III. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. L’article 34 que nous avions voté dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’an dernier était présenté comme mettant en place des stocks de sécurité de médicaments de quatre mois, afin de lutter contre l’augmentation très forte des pénuries. Or le projet de décret d’application envisage, au mieux, deux mois de stocks pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur et seulement un mois pour les autres.

Quatre mois, au vu des données relatives aux durées de pénurie, c’était déjà un compromis… Deux mois, c’est nettement insuffisant. D’autant que les indicateurs dont nous disposons en matière de pénurie de médicaments sont au rouge !

Dès 2018, nos collègues Decool et Daudigny avaient tiré la sonnette d’alarme dans un rapport d’information. Cette semaine encore, l’UFC-Que Choisir en appelle à l’État, annonçant une multiplication par trois du nombre de pénuries de médicament d’intérêt thérapeutique majeur par rapport à 2016. Si l’on remonte plus loin dans le temps, l’augmentation est encore plus spectaculaire : de 44 en 2008, les médicaments touchés par une pénurie sont passés à plus de 1 200 en 2018 ; ils seront, à n’en pas douter, plus nombreux encore l’année prochaine.

Devant la gravité de la situation, il y a lieu d’agir utilement pour répondre à ce problème réel par des moyens appropriés, c’est-à-dire en constituant des stocks de sécurité. C’est pourquoi nous proposons de fixer une durée légale de stockage obligatoire de quatre mois pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. Dans une démarche constructive envers les entreprises de vente de médicaments, nous proposons, en nous inspirant de la Finlande, de compenser une partie de la charge résultant de ces stocks.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La question posée par M. Jomier est d’une actualité brûlante. Je suis évidemment favorable à ce qu’elle fasse l’objet d’un examen approfondi, sur la base des travaux de nos collègues Jean-Pierre Decool et Yves Daudigny. Pour autant, je pense que la formule proposée se heurte à plusieurs problèmes.

Il y a, d’abord, un problème de faisabilité : contraindre chaque entreprise pharmaceutique, quelle que soit sa taille, à constituer un stock de quatre mois pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur et d’une durée déterminée par décret pour les autres spécialités induirait d’importants coûts logistiques, que toutes ces entreprises ne pourront pas absorber.

Ensuite, de manière bien paradoxale, inscrire dans le droit commun l’impératif de stockage présente le risque non négligeable d’organiser la pénurie : en immobilisant la production par site industriel, nous enverrions des signaux délétères à nos différents partenaires commerciaux et prendrions le risque de gripper, en les rigidifiant, les canaux de distribution, dont les situations de crise nous ont montré qu’ils devaient rester souples.

Pour toutes ces raisons, et tout en comprenant leur intention, nous demandons aux auteurs de l’amendement de le retirer. Il faut trouver d’autres solutions.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. En complément des explications du rapporteur général, je vous ai apporté le projet de décret pris en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, transmis au Conseil d’État et notifié à la Commission européenne.

Le caractère proportionné de ce décret est fondamental, car la Commission européenne demande à la France de prouver qu’elle ne lèse pas les autres États membres par une mesure disproportionnée de stockage de médicaments destinés au seul marché national. C’est pourquoi il a été retenu une durée de stocks de deux mois pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur et d’un mois pour les autres médicaments, avec des modulations possibles jusqu’à quatre mois.

Il est déjà prévu que 20 % des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur feront l’objet d’un stock de quatre mois par décision du directeur général de l’ANSM. Cette liste de médicaments sera régulièrement réévaluée par l’ANSM.

Par ailleurs, le décret sera examiné un an après sa publication pour vérifier qu’il est proportionné et équilibré, et le faire évoluer si nécessaire.

Pour ces raisons, j’appelle au rejet de l’amendement.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Je remercie Mme la ministre de ses explications.

Nous nous réjouissons que l’amendement de nos collègues socialistes ait pu être déposé. Celui de notre groupe, pourtant identique, a été déclaré irrecevable… C’est encore le mystère de l’irrecevabilité : je le répète, il faut vraiment que nous, sénatrices et sénateurs, ayons notre mot à dire sur l’irrecevabilité de nos amendements, parce que, là, on marche un peu sur la tête !

Mme Laurence Cohen. Mon collègue vient de développer l’objet de son amendement, et donc du nôtre, puisque identique. Je suis un peu choquée par vos explications, monsieur le rapporteur général : à vous écouter, il faudrait toujours attendre pour agir, même si vous jugez le sujet important. Si nous avions eu le temps de débattre en commission, nous aurions pu sous-amender cet amendement ; nous ne l’avons pas fait.

Par ailleurs, madame la ministre, les éléments pourtant importants que vous nous avez communiqués ne suffisent pas à me convaincre. En effet, cela fait des années que nous subissons des pénuries de médicaments. Notre chambre haute a publié énormément de rapports très fouillés, dans lesquels elle formulait des recommandations.

Or nous en sommes toujours au même point : alors que nous vivons une pandémie extrêmement grave, des pénuries de médicaments nous sont révélées, y compris pour des traitements classiques de pathologies connues. En tant que sénatrices et sénateurs, nous sommes régulièrement saisis de ce sujet.

La loi prévoyait des réserves de quatre mois. On nous dit : « Ce sera finalement deux mois, mais ne vous inquiétez pas, nous vérifierons régulièrement l’application de ce décret. » J’estime que c’est largement insuffisant, et j’en appelle à appliquer la loi, c’est-à-dire à prévoir des réserves de quatre mois.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je vous remercie, madame la ministre, pour vos explications relatives au décret qui va paraître.

Notre rapporteur général a évoqué la question du coût. En Finlande, une discussion entre les entreprises du médicament et les autorités a permis d’aboutir à un accord prévoyant une prise en charge partielle négociée des coûts de stockage par les pouvoirs publics, qui demandent la constitution de ces stocks de sécurité pour protéger leur population. Par l’amendement n° 804 rectifié bis, je vous propose exactement le même type de dispositif, non pas unilatéral, mais négocié avec les entreprises du médicament.

Madame la ministre, vous avez indiqué que le décret prévoit une procédure dérogatoire permettant de porter le stock à quatre mois. Je rappelle toutefois que les durées moyennes de pénurie sont bien supérieures, et que le choix de stocks de quatre mois résultait d’un compromis adopté pour que chaque partie se sente entendue.

La procédure dérogatoire est complexe. Elle repose sur la décision du directeur général de l’ANSM, qui doit être appliquée dans les six mois suivant sa publication, ce qui peut prolonger la rupture du stock en question pendant une durée qui porte atteinte à la santé de la population.

J’entends les objections relatives au droit européen, mais nous verrons bien ! On ne va pas détricoter d’emblée une mesure de compromis qui a été acceptée par tout le monde et qui améliorerait une situation qui ne cesse de se dégrader. Ou alors, cessons de débattre de la gestion qui a été faite des stocks de masques à l’arrivée de la pandémie : réduisons les stocks à zéro et poursuivons tranquillement le même type de gestion.

Madame la ministre, nous proposons une solution raisonnable et négociée pour remédier à la dégradation des stocks de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, seuls visés dans mon amendement.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Les pénuries de médicaments sont un sujet majeur pour nos concitoyens. Elles angoissent tout le monde. Je suis sollicitée régulièrement par des personnes qui ont peur de ne pas pouvoir continuer leur traitement et qui se trouvent dans des situations scabreuses.

Le Gouvernement avance deux arguments.

Premièrement, cela coûte. De ce point de vue, l’exemple de la Finlande, cité par notre collègue Bernard Jomier, mérite tout à fait d’être étudié.

Deuxièmement, l’Union européenne. Or la Finlande est dans l’Union européenne. Si je suis très critique sur l’Union européenne telle qu’elle existe actuellement, je voudrais être certaine qu’elle est bien le problème. En effet, je connais assez les habitudes de notre grande administration, qui nous explique que telle disposition n’est pas conforme au droit européen, alors que c’est une autre partie du décret, ou même sa transposition qui est contestée. Si ça marche en Finlande, il n’y a pas de raison que ça ne marche pas en France !

Nous devons tenir bon sur cette position, car ce n’est pas la première fois que nous avons ce débat au Sénat. Mme Buzyn nous avait dit que la situation allait s’améliorer, que nous étions excessifs. Or la situation ne cesse de se dégrader, et pas seulement à cause du covid.

Si nous ne tenons pas bon sur cette position, nous allons encore avaliser l’impuissance de l’action publique au motif de l’Union européenne, motif sur lequel, personnellement, j’ai des doutes, vu que dans d’autres pays il n’en va pas ainsi. Je vous propose donc de voter cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je voterai cet amendement, qui me semble extrêmement intéressant, et ce pour une raison très simple : dans la crise que nous avons traversée au mois de mars, l’absence de stocks a entraîné une angoisse importante au sein de la population et des difficultés de communication de la part du Gouvernement.

Il est donc nécessaire que nous reprenions les stocks en main. Cela doit passer par une négociation – c’est un point important – entre les autorités politiques et les laboratoires pharmaceutiques qui regardent cet amendement d’un œil un peu sévère.

Les stocks sont toutefois nécessaires pour rassurer l’ensemble de nos concitoyens, mais aussi les personnels soignants, qui, dans le contexte de la crise qui arrive, n’ont pas seulement l’angoisse de soigner, mais aussi celle de manquer de médicaments.

Je voterai donc cet amendement, des deux mains s’il le faut.

M. le président. Une seule suffira…

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La question est bonne, mais la réponse ne l’est pas. Vous proposez de légiférer pour remédier à un problème de gestion des stocks ? Non ! Cela supposerait de disposer des entrepôts, des régulateurs, etc. De plus, il existe une multitude de médicaments, et tout cela ne peut se régler à l’échelon d’une entreprise.

Je suis conscient qu’il faut trouver une solution à ce problème, mais celle qui est proposée au travers de cet amendement n’est pas la bonne.

Cela étant dit, je suis ouvert à la discussion avec les industriels pharmaceutiques, qui seule nous permettra de trouver une réponse appropriée à ce problème de gestion des stocks et, ainsi, d’éviter la pénurie.

M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Madame Cohen, vous vous êtes élevée contre la non-recevabilité de votre amendement, mais celui-ci n’était pas identique à l’amendement n° 804 rectifié bis de M. Jomier. En effet, M. Jomier a prévu une diminution de l’assiette de contribution pour les médicaments concernés ; cette disposition justifie que l’on puisse discuter cet amendement dans le cadre d’un PLFSS.

Vous nous reprochez de ne pas vous avoir indiqué qu’il fallait rectifier votre amendement, mais, je suis au regret de vous le dire, tel n’est pas le rôle de la commission, qui a dû se prononcer sur la recevabilité de plus de 1 000 amendements. Il y a un droit d’amendement, auquel chacun tient, et ce sont aux auteurs d’un amendement qu’il revient de s’assurer de sa recevabilité.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 804 rectifié bis.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

Article additionnel après l’article 17 - Amendement n° 804 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 17 ter (nouveau)

Article 17 bis (nouveau)

Le deuxième alinéa de l’article L. 138-19-9 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « La part de ces derniers correspondant aux six premiers mois de l’année civile est communiquée par l’assurance maladie au plus tard le 30 septembre de cette même année. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 960 rectifié ter, présenté par MM. Henno, Marseille et P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens et Moga, Mme Guidez, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne, Mme Morin-Desailly et MM. Duffourg et Chauvet, est ainsi libellé :

I. – Au début

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au premier alinéa de l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 162-22-7 » sont insérés les mots : « à l’exception, pour une période de trois ans suivant leur inscription en vue d’une prise en charge au titre de l’article L. 162-22-7, des produits et prestations innovants présentant un niveau d’amélioration du service attendu majeur, important ou modéré ».

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Pour l’année 2021, le montant Z mentionné à l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale est fixé à 2,09 milliards d’euros.

III. – Pour compenser la perte de recettes résultant des I et II, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Cet amendement relatif aux dispositifs innovants vise à créer une clause de régulation des dispositifs médicaux en lieu et place du régime de la clause de sauvegarde pensé à l’origine pour le secteur du médicament. Loin de vider le mécanisme initial de sa substance, il s’agit essentiellement d’une mesure symbolique et cohérente, portant le signal fort de l’ambition de la France en matière d’innovation.

Les travaux du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) doivent ainsi trouver leurs premières traductions via un traitement spécifique de la régulation de ce secteur. Actuellement, les dispositifs médicaux se voient appliquer une clause de sauvegarde inadaptée aux spécificités de ce secteur. Le secteur des dispositifs médicaux ne peut être traité avec les mêmes mécanismes budgétaires que ceux qui sont appliqués au médicament, en raison de différences de modèle économique, de processus technologiques et industriels, de tissus d’entreprises, de cycles d’innovation, etc.

Il est donc proposé de créer un régime distinct, conformément aux propositions formulées par le Gouvernement en première lecture à l’Assemblée nationale, en y ajoutant la sanctuarisation des dispositifs les plus innovants, qui représentent à peine 1 % en valeur des montants remboursés.

M. le président. L’amendement n° 288 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme L. Darcos, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

I. - Après l’alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au premier alinéa de l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 162-22-7, », sont insérés les mots : « à l’exception, pour une période de deux ans suivant leur première inscription en vue d’une prise en charge au titre du même article L. 162-22-7, des produits et prestations innovants présentant un niveau d’amélioration du service attendu majeur, important ou modéré ».

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Le présent amendement vise à exclure, pour une durée limitée, du périmètre d’application de la clause de sauvegarde sur la liste en sus des dispositifs médicaux les produits et prestations répondant aux deux critères suivants : un niveau d’amélioration du service attendu élevé et une inscription récente sur la liste en sus.

Cette exception temporaire permettrait de préserver les nouveaux dispositifs médicaux innovants pouvant nécessiter, dans un premier temps, une diffusion progressive dans les premières années de leur accès au marché, afin de répondre aux besoins d’une population cible qui ne bénéficiait pas auparavant d’une telle innovation.

M. le président. L’amendement n° 260 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme L. Darcos, MM. Piednoir, Savary et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

I. – Au début, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après le premier alinéa de l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits et prestations bénéficiant d’une prise en charge au titre de l’article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale, ainsi que ceux présentant, après avis de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37 du même code, un niveau d’amélioration du service attendu majeur, important ou modéré, sont exclus du calcul du montant mentionné au premier alinéa pour une période de trois ans, selon des modalités définies par décret. »

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le présent article est applicable aux produits et prestations pris en charge à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi.

III. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Cet amendement a pour objet de susciter un débat spécifique et objectif sur la régulation des dispositifs médicaux, alors que cet enjeu n’a été jusqu’à présent abordé qu’au prisme du modèle des médicaments dont s’inspire cette régulation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission a émis un avis défavorable sur ces trois amendements, mais, à titre personnel, j’émettrai un avis de sagesse. En effet, il me semble de bon sens de ne pas se bloquer sur la clause de sauvegarde ; il convient au contraire d’assouplir le dispositif, et ce d’autant plus s’il améliore le service attendu.

M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Les dispositifs médicaux sont souvent assimilés aux médicaments alors qu’ils sont très hétérogènes – même s’il existe aussi d’importantes différences entre les types de médicaments.

Par leurs amendements, Olivier Henno et Alain Milon ciblent des dispositifs médicaux innovants qui contribuent à l’amélioration du service attendu, critère draconien – et sans doute le meilleur – pour juger du caractère innovant d’un dispositif, et qui sont inscrits sur la liste en sus.

Ces amendements me semblent donc de bon sens.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je ne suis pas de votre avis, madame la présidente, tant pour la restriction que pour l’exclusion de la clause de sauvegarde.

Vous souhaitez réduire ou supprimer le périmètre d’application de la clause de sauvegarde. Les dispositifs médicaux présentant un niveau d’amélioration du service attendu majeur à modéré sont la plupart du temps des produits à fort impact budgétaire pour l’assurance maladie. Les exclure du périmètre de la clause ou restreindre le périmètre de celle-ci pour tenir compte uniquement des produits anciens et à faible évolution de dépenses serait antinomique avec l’objectif de cette clause.

La clause de sauvegarde est un dispositif de sécurisation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), qui doit se déclencher uniquement en dernier recours. Elle n’a pas vocation à être le levier principal de la régulation des dépenses. Pour rappel, la clause de sauvegarde est plafonnée à 10 % de l’ensemble du chiffre d’affaires de l’entreprise exploitant un dispositif médical, ce qui doit permettre de rassurer les entreprises sur sa portée.

Le Gouvernement ne souhaite pas revenir sur cette mesure, votée l’année dernière, qui permet une régulation lisible et prévisible. La réduction du périmètre ou l’exclusion de certains produits de la clause de sauvegarde ajouterait de la complexité et rendrait plus difficiles les prévisions des entreprises.

J’émets donc un avis défavorable sur ces trois amendements.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ces trois amendements n’étant pas identiques, je vous propose d’adopter l’amendement n° 960 rectifié ter, qui, sur le fond, me paraît le plus compatible avec ce que la commission souhaitait. Si nous l’adoptons, les amendements nos 288 rectifié quater et 260 rectifié ter n’auront plus d’objet.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 960 rectifié ter.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements nos 288 rectifié quater et 260 rectifié ter n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l’article 17 bis, modifié.

(Larticle 17 bis est adopté.)

Article 17 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 17 quater (nouveau)

Article 17 ter (nouveau)

À la fin du V de l’article L. 245-6 du code de la sécurité sociale, le taux : « 0,17 % » est remplacé par le taux : « 0,18 % ». – (Adopté.)

Article 17 ter (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 17 quater - Amendement n° 808 rectifié

Article 17 quater (nouveau)

Avant le 1er septembre 2021, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’avenir de la clause de sauvegarde et des mécanismes actuels de soutenabilité des dépenses des médicaments face au développement des biothérapies. Ce rapport étudie l’opportunité de développer comme outil de soutenabilité la mise en place de bioproduction académique et notamment l’impact sur les dépenses de médicaments selon les modes d’organisation de la bioproduction académique.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 159 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 218 rectifié est présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Deromedi, M. Pellevat, Mmes Lassarade et Dumas, MM. Dallier et Milon, Mme Gruny, MM. Savary, Lefèvre et Charon, Mmes L. Darcos, Bonfanti-Dossat et Berthet, MM. Rapin, Bascher, H. Leroy, E. Blanc et Piednoir et Mme Lavarde.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 159.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le présent article prévoit la remise au Gouvernement d’un rapport sur les clauses de sauvegarde et l’opportunité de la bioproduction académique afin de rendre les dépenses relatives aux médicaments plus soutenables. Bien que ces deux sujets puissent être indirectement liés, l’objet de ce rapport semble assez mal « ficelé », si vous me permettez l’expression.

Le présent amendement vise donc à supprimer cet article.

M. le président. La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 218 rectifié.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Je vais tenter de clarifier le caractère « mal ficelé » de l’objet du rapport visé.

Contrairement à ce qui est réalisé dans la production industrielle, des innovations thérapeutiques ciblées et produites ponctuellement sont mises en place en fonction des spécificités des patients, notamment pour les immunothérapies cellulaires. De nombreux laboratoires et centres de recherche investissent massivement dans le développement de ces innovations, qui permettent de réduire les pertes de chances de survie pour de très nombreux patients.

Ces innovations particulières ont un coût très important de par leur caractère ciblé et personnalisé. C’est la raison pour laquelle nos collègues députés ont adopté un amendement créant cet article 17 quater, qui prévoit la remise par le Gouvernement d’un rapport évaluant l’opportunité de produire des biothérapies traitant de pathologies cancéreuses rares pour une utilisation à plus large échelle, ce qui permettrait de réduire le coût que cela représente pour la collectivité.

Cette disposition me paraît pour le moins bancale, car elle porte confusion entre les propriétés et capacités des produits traitant des cas ponctuels et spécifiques et ceux qui peuvent être produits industriellement. Les conditions du suivi de leur qualité et de leur efficacité, et l’assurance d’une équité de traitement pour l’ensemble des patients ne peuvent être garanties si l’on considère ces deux types de produits comme équivalents ou similaires.

Le présent amendement vise donc à supprimer l’article 17 quater. L’urgence de la maîtrise des comptes sociaux ne doit pas nous amener à voter des mesures contre-productives pour les soignants et les patients.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Lors de la première lecture de ce texte à l’Assemblée nationale, des députés ont demandé la remise d’un rapport analysant les voies de financement qui pourraient permettre l’accès des Français à ces médicaments. L’idée nous paraît pertinente.

J’émets donc un avis défavorable sur ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 159 et 218 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l’article 17 quater est supprimé.

Article 17 quater (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 18

Article additionnel après l’article 17 quater

M. le président. L’amendement n° 808 rectifié, présenté par MM. Théophile, Lévrier, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Après l’article 17 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 1221-14 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au septième alinéa, les mots : « il peut directement demander à être garanti des sommes qu’il a versées » sont remplacés par les mots : « ou lorsque les tiers payeurs ont pris en charge des prestations mentionnées aux 1° à 3° de l’article 29 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l’amélioration de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation, ils peuvent directement demander à être garantis des sommes qu’ils ont versées ou des prestations prises en charges » ;

2° Après le même septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’office et les tiers payeurs, subrogés dans les droits de la victime, bénéficient dans le cadre de l’action mentionnée au précédent alinéa de la présomption d’imputabilité dans les conditions prévues à l’article 102 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Les assureurs à l’égard desquels il est démontré que la structure qu’ils assurent a fourni au moins un produit sanguin labile ou médicament dérivé du sang, administré à la victime, et dont l’innocuité n’est pas démontrée, sont solidairement tenus de garantir l’office et les tiers payeurs pour l’ensemble des sommes versées et des prestations prises en charge. »

II. – Le I s’applique aux actions juridictionnelles engagées à compter de la date du 1er juin 2010, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée.

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Dans les années 1970 et 1980, nombre de patients ont été transfusés par des produits sanguins qui se sont révélés contaminés, notamment par les virus de l’hépatite C et de l’hépatite B.

Cinquante ans après, l’activité contentieuse continue. Alors que l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) peut exercer un recours directement à l’encontre des assureurs des anciens centres de transfusion sanguine sur la base d’un régime de responsabilité sans faute, les organismes d’assurance maladie ne le peuvent pas et sont contraints d’agir contre l’Établissement français du sang, qui se charge d’appeler en garantie les assureurs sans pouvoir bénéficier du même régime de preuves et de responsabilité.

Cette situation met à mal les recours des tiers payeurs, qui ne peuvent que difficilement récupérer les débours, et impose à l’Établissement français du sang un rôle d’intermédiaire qui n’est pas efficient.

Cinquante ans après les faits, cet amendement vise à étendre au tiers payeur le droit d’action directe à l’encontre des assureurs des anciens centres de transfusion sanguine (CTS), droit qui est déjà ouvert à l’Oniam, pour permettre à chacun d’obtenir ce qui lui revient de droit.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 808 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17 quater.

TITRE II

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article additionnel après l’article 17 quater - Amendement n° 808 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 981

Article 18

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 131-8 est ainsi modifié :

a) Le 1° est ainsi modifié :

– à la fin du troisième alinéa, le taux : « 27,57 % » est remplacé par le taux : « 19,09 % » ;

– à la fin du dernier alinéa, le taux : « 19,06 % » est remplacé par le taux : « 27,54 % » ;

b) Le b du 3° est ainsi modifié :

– au début du deuxième alinéa, le taux : « 5,95 % » est remplacé par le taux : « 4,27 % » ;

– au début du quatrième alinéa, le taux : « 4,65 % » est remplacé par le taux : « 2,74 % » ;

– au début du cinquième alinéa, le taux : « 4,77 % » est remplacé par le taux : « 1,9 % » ;

– au début de l’avant-dernier alinéa, le taux : « 3,2 % » est remplacé par le taux : « 1,29 % » ;

– au début du dernier alinéa, le taux : « 3,07 % » est remplacé par le taux : « 0,2 % » ;

c) À la fin du e du même 3°, le taux : « 1,98 % » est remplacé par le taux : « 2,93 % » ;

d) Au f du 3°, après la référence : « I », sont insérés les mots : « , aux 1° et 2° du II, aux III et III bis » et, à la fin, le taux : « 0,23 % » est remplacé par le taux : « 1,91 % » ;

e) Le 3° bis est ainsi modifié :

– à la fin du a, le taux : « 8,6 % » est remplacé par le taux : « 6,69 % » ;

– il est ajouté un c ainsi rédigé :

« c) À la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, pour la part correspondant à un taux de 1,91 % ; »

f) Le 8° est ainsi rédigé :

« 8° Le produit de la taxe mentionnée au I de l’article L. 862-4 perçue au titre des contrats mentionnés au II bis du même article L. 862-4 est affecté au fonds mentionné à l’article L. 862-1.

« Le produit de la taxe mentionnée au premier alinéa du présent 8° perçue au titre des contrats mentionnés au II de l’article L. 862-4 est affecté :

« a) Au fonds mentionné à l’article L. 862-1, à hauteur de l’écart entre ses charges et ses autres produits ;

« b) Au fonds mentionné à l’article L. 815-26, à hauteur de ses charges ;

« c) À la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2, à hauteur du solde du produit résultant des affectations mentionnées aux a et b du présent 8° ; »

2° Le II de l’article L. 241-2 est complété par un 4° ainsi rédigé :

« 4° Par les personnes mentionnées à l’article L. 131-9. » ;

3° Au premier alinéa de l’article L. 612-5, les mots : « les branches mentionnées aux 1° et 3° de l’article L. 200-2 et » sont supprimés ;

4° Le second alinéa de l’article L. 635-4-1 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « du régime mentionné à l’article » sont remplacé par les mots : « des régimes mentionnés aux articles L. 632-2 et » ;

b) À la deuxième phrase, les mots : « ce régime » sont remplacés par les mots : « ces régimes ».

II (nouveau). – À compter du 1er janvier 2024, au f du 3° et au c du 3° bis de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, le taux : « 1,91 % » est remplacé par le taux : « 2,06 % ».

III (nouveau). – Le b des 1° et 2° du I de l’article 3 de la loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie sont abrogés.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Meunier, sur l’article.

Mme Michelle Meunier. Soixante-quinze ans après la création de la sécurité sociale, le Parlement créé une cinquième branche dédiée au soutien à l’autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

Cela fait plus de vingt-cinq ans que les associations attendaient cette réforme. Le Président de la République et vous-même, madame la ministre, avez affirmé que la loi Grand âge et autonomie serait le marqueur de ce mandat. Nous attendons avec impatience sa discussion, dont vous nous avez indiqué qu’elle interviendrait prochainement.

La convergence et la coordination des politiques à destination des personnes âgées dépendantes et des personnes en situation de handicap est bienvenue ; nous l’avons rappelé lors de l’examen de l’article 16.

Outre ses missions, le financement de cette cinquième branche est un enjeu. À eux seuls, les besoins financiers de la perte d’autonomie liée à l’âge sont chiffrés à 6 milliards d’euros à partir de 2024, selon le rapport Libault, et à 9 milliards d’euros à partir de 2030. Dans ce PLFSS, si l’on exclut le transfert de 0,15 point de contribution sociale généralisée (CSG) jusqu’en 2024, les besoins à venir ne sont pas couverts.

Il est pourtant nécessaire de consacrer des moyens plus importants à cette branche, et ce pour deux raisons : pour répondre à l’augmentation démographique des besoins – en France, le nombre de personnes de plus de 75 ans aura augmenté de 15 % d’ici à 2040 ; et parce que nul ne peut se satisfaire des transferts à niveau constant de prise en charge. Les restes à charge pour les personnes âgées dépendantes sont trop élevés, tandis que les moyens dont disposent les personnels qui apportent des soins aux aînés ne le sont pas assez, que ce soit à domicile ou en établissement.

Par conséquent, les transferts de financement opérés des autres branches vers la nouvelle ne doivent pas cacher le fait que les moyens nouveaux sont dérisoires et qu’ils ne permettront pas, par exemple, de répondre au besoin d’augmentation des effectifs de 25 % – soit la création de 20 000 emplois supplémentaires – pour accorder les soins nécessaires et préserver la dignité des personnes en perte d’autonomie, alors même que les contributions nouvelles que nous avons présentées à l’article 16 ont été rejetées.

M. le président. L’amendement n° 160, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 18 à 23

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le présent amendement vise à supprimer les alinéas 18 à 23. En effet, la commission vous proposant de refuser, à l’article 37, le transfert à la sécurité sociale de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), le présent amendement, par anticipation et dans un souci de cohérence, a pour objet de supprimer l’organisation du financement de l’ASI au sein de la sécurité sociale, ce financement devant rester à la charge de l’État.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Monsieur le rapporteur général, permettez-moi de rappeler le premier alinéa du premier article du code de la sécurité sociale : « La sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale. » Il n’y a donc aucun obstacle de principe à ce que l’allocation supplémentaire d’invalidité, qui relève de la solidarité nationale, soit financée par la sécurité sociale.

De plus, ce transfert à la sécurité sociale est cohérent, car l’ASI complète la pension d’invalidité, ses bénéficiaires remplissant les mêmes conditions médicales et administratives. Ce transfert permet un meilleur pilotage du risque d’invalidité, en ayant une vision unifiée de ces deux dépenses profondément complémentaires.

Pour mettre en œuvre ce transfert, il est nécessaire de prévoir de nouveaux circuits de financement. Les alinéas que vous souhaitez supprimer sont indispensables au transfert de l’ASI à la sécurité sociale.

J’émets donc un avis défavorable sur votre amendement

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 160.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 1064, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 28

Remplacer la référence :

L. 632-2

par la référence :

L. 631-1

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le présent amendement vise à corriger une erreur de référence.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1064.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 18, modifié.

(Larticle 18 est adopté.)

Article 18
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 18 - Amendements n° 971 et n° 923

Articles additionnels après l’article 18

M. le président. L’amendement n° 981, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle tient également compte des informations transmises par l’entreprise exploitant le médicament au comité, concernant les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement et notamment les montants affectés au financement d’essais cliniques cités lors de l’enregistrement du produit indiquant le nombre d’essais et de patients inclus dans ces essais, les lieux, les crédits d’impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement, les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d’opérations d’acquisition ou de spéculation éventuellement liées à l’acquisition de brevets, les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises. »

La parole est à M. Fabien Gay.

M. Fabien Gay. Le présent amendement vise à renforcer la transparence de l’ensemble des informations transmises par l’entreprise pharmaceutique au Comité économique des produits de santé, en intégrant dans la liste des critères de fixation des prix des médicaments, les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées aux produits de santé ainsi que les crédits d’impôt attribués par l’État.

Actuellement, les investissements réalisés par les industries, notamment en recherche et développement ainsi qu’en production, peuvent être pris en compte dans la définition du prix. Il faut, selon nous, arrêter de faire payer deux fois le prix au contribuable : une première fois avec le financement public de la recherche et développement dans le domaine biomédical ; une deuxième fois dans le prix final du médicament remboursé par l’assurance maladie.

En effet, l’État contribue très largement au développement des médicaments arrivant sur le marché : indirectement, en formant des scientifiques et des chercheurs dans son système d’enseignement supérieur et en investissant dans la recherche publique et le partage des découvertes scientifiques ; et directement, par l’octroi de subventions aux entreprises, telles que le crédit d’impôt recherche – dont nous avons beaucoup parlé –, le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) ou encore le crédit d’impôt sur la taxe sur les salaires (CITS).

En 2020, l’État a versé 5 milliards d’euros au seul titre du crédit d’impôt recherche, 20 milliards d’euros au titre du CICE et 5 milliards d’euros au titre du CITS, soit au total près de 30 milliards d’euros d’aides directes.

Pour ces raisons, nous demandons de prendre en compte, dans la définition du prix, les financements publics qui ont contribué à mettre au point un médicament.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il paraît difficile de tracer les financements qui ont été affectés à chaque médicament. L’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. En complément des propos de M. le rapporteur général, j’ajouterai que l’objectif de transparence légitime que vous visez est également le nôtre. L’Assemblée nationale a ainsi adopté à l’unanimité un amendement du rapporteur général et de Mme Fiat tendant à introduire l’article 38 bis, qui prévoit que les entreprises mettent à la disposition du Comité économique des produits de santé (CEPS) le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 981.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 981
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 925

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 971, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer l’article ainsi rédigé :

I. – Après le premier alinéa de l’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2020, le taux des cotisations d’assurance maladie mentionné au premier alinéa est réduit de quatre points.

« Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2021, le même taux est réduit de 2 points. »

II. – À compter du 1er janvier 2022, l’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement de repli vise à prévoir l’extinction progressive, en deux ans, de l’allégement de cotisations patronales d’assurance maladie, ou allégement CICE, qui représente un coût annuel d’un peu plus de 22 milliards d’euros pour l’assurance maladie.

Il s’agit d’une gabegie pour les comptes publics : ces 22 milliards s’ajoutent aux 40 milliards du CICE, doublés en 2019. En cumulant le crédit d’impôt et l’allégement patronal, ce sont 142 milliards d’euros qui ont ainsi été accordés aux entreprises au cours du quinquennat sans contrepartie, avec des effets pour le moins discutables. Le bénéfice de ce dispositif n’est en effet pas conditionné à des créations d’emplois, à des investissements écologiques, à des augmentations de salaire ou à des investissements dans la recherche ou la formation. Il y a fort à parier qu’il a plutôt servi à rémunérer les dividendes des actionnaires des grands groupes.

Ce gaspillage d’argent public n’a pas eu d’effet significatif, sinon très modeste, sur l’emploi. Le dernier rapport du comité de suivi du CICE de septembre 2020 évoque, au mieux, 100 000 emplois créés ou sauvegardés pour 90 milliards d’euros versés. Il est temps de mettre fin à ce gâchis, et il semble absolument inutile d’attendre un an de plus !

Vous allez évidemment nous répondre que cette mesure alourdira le prétendu coût du travail. Sachez qu’elle augmentera les recettes de la sécurité sociale de manière non négligeable. C’est bien le plus important aujourd’hui !

M. le président. L’amendement n° 923, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le premier alinéa de l’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2021, le taux des cotisations d’assurance maladie mentionné au premier alinéa est réduit de quatre points.

« Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2022, le même taux est réduit de deux points. »

II. – À compter du 1er janvier 2023, l’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Nous évoquons ici des exonérations pérennes et non des aides exceptionnelles relatives à la crise sanitaire et à la crise économique que nous traversons.

Cet allégement met à mal le lien essentiel entre cotisations sociales et prestations sociales, qui fonde notre modèle de protection sociale.

Comme il a été dit précédemment, cet allégement est accordé aux entreprises sans conditionnalité, ce qui est la voie la plus rapide vers l’effet d’aubaine et, donc, vers l’inefficacité.

L’objet de cet amendement est de mettre fin, progressivement, à l’allégement de cotisations patronales d’assurance maladie, ou CICE. Je suggère que nous adoptions le rythme de décélération identique à celui qui a été pris pour la montée en charge du dispositif, ce qui laissera un temps d’adaptation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous avons largement débattu de ce sujet à maintes et maintes reprises.

M. Fabien Gay. Ça, oui !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Vous avez d’ailleurs anticipé, madame Apourceau-Poly, la réponse que vous pensiez que j’allais vous faire, à savoir que le dispositif que vous proposez aboutirait à alourdir le coût du travail. Eh bien, oui ! Je répète également que ces exonérations sont intégralement compensées par l’État. Elles ne privent donc pas la sécurité sociale d’une ressource.

Cela étant, il est vrai que, de ce fait, la proportion entre les cotisations et les impôts change dans le financement de la sécurité sociale. On peut peut-être le regretter, mais il faut tout de même souligner qu’il a été nécessaire à un moment donné d’alléger les charges sur le travail pour maintenir un niveau d’emploi important. Je rappelle que le taux de chômage était aux alentours de 7 % avant la crise, contre 10 % auparavant, ce qui a constitué une baisse non négligeable.

M. Fabien Gay. C’est à mesurer !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Peut-être n’avons-nous pas créé suffisamment d’emplois, quoique ce soit toujours compliqué à mesurer.

Lorsqu’on a réduit le temps de travail, on a aussi entendu tout et son contraire, suivant qu’on était de droite ou de gauche.

M. Fabien Gay. Ça a créé 500 000 emplois !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je le répète, il est très difficile de faire une évaluation de telles mesures. Ce qu’on peut constater, c’est le taux de chômage qui en résulte quelques années après.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Les dispositifs adoptés en 2015, qui avaient leur importance à cette époque, sont encore plus cruciaux en cette période où l’on essaie vainement de conserver une activité économique ou, du moins, de la sauvegarder, de la maintenir à flot.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Ce faisant, on maintient des emplois et, par là même, du pouvoir d’achat.

Ce qui a été jugé valable en 2015 pourrait être considéré aujourd’hui comme d’autant plus nécessaire. (Exclamations sur les travées des groupes CRCE.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 971.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 923.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 18 - Amendements n° 971 et n° 923
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 972

M. le président. L’amendement n° 925, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article ne s’applique pas lorsque les revenus distribués au sens de l’article 109 du code général des impôts sont supérieurs à 10 % du bénéfice imposable du dernier exercice clos. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Il s’agit d’un amendement de repli par rapport à l’amendement n° 923, que vous venez de rejeter.

Nous proposons de supprimer l’allégement de cotisations patronales « CICE » accordé aux entreprises qui distribuent un pourcentage du bénéfice supérieur à 10 % sous forme de dividendes ou d’actions gratuites. En cette période de crise sanitaire et sociale, ce dispositif permettrait d’établir un équilibre et une proportionnalité entre l’allégement de cotisations et les bénéfices distribués par les entreprises à leurs actionnaires. Il apporterait aussi un peu de décence !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’avis de la commission est défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 925.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 925
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 924

M. le président. L’amendement n° 972, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par sept alinéas ainsi rédigés :

« La réduction dont bénéficie chaque employeur peut être minorée en fonction :

« 1° Du nombre de fins de contrat de travail, à l’exclusion des démissions ;

« 2° De la nature du contrat de travail et de sa durée ;

« 3° De la politique d’investissement de l’entreprise ;

« 5° De l’impact de l’entreprise sur l’environnement ;

« 6° De la taille de l’entreprise ;

« Un décret précise les modalités de calcul de la minoration de la réduction du taux des cotisations d’assurance maladie. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Cet amendement de repli, qui s’inscrit dans la continuité des amendements précédents, vise à prévoir des contreparties aux aides publiques, particulièrement en ce qui concerne la suppression des cotisations sociales de la branche famille pour les employeurs.

Alors que le Gouvernement fait la chasse aux fraudeurs aux allocations sociales et veut réduire le niveau d’indemnisation chômage, 120 milliards d’euros sont versés aux entreprises sans aucune contrepartie. Cela laisse un goût amer.

Il s’agit d’une question de principe d’efficacité des dépenses publiques ; les exonérations du CICE ont démontré leur échec à créer de l’emploi. Nous demandons a minima que les entreprises qui en bénéficient s’engagent à respecter certaines règles en matière environnementale, d’emploi, de salaires et d’investissement.

Je sais que certains trouvent que le groupe communiste républicain citoyen et écologiste fait toujours les mêmes propositions. Mais c’est parce que la politique menée par ce gouvernement est la même que celle qui est menée depuis des années, pour ne pas dire des décennies ! Je veux bien que M. le rapporteur général affirme que cette politique vise à sauver des emplois, mais, dans son propre département, Bridgestone est menacé de fermeture ! Or c’est une entreprise qui a bénéficié du CICE. Je veux bien qu’on parle du pouvoir d’achat, mais en quoi on améliore le pouvoir d’achat quand on refuse d’augmenter les salaires ?

Si nous faisons toujours les mêmes propositions, c’est parce qu’elles ont une logique : quand on emploie des recettes qui échouent, on en change ! Or, vous, vous continuez ! Vous nous dites : regardez autour de vous. Eh bien, justement, nous regardons autour de nous : nous voyons des salariés qui sont privés d’emploi, un pouvoir d’achat en berne et une crise qui s’aggrave et qui touche toutes les catégories sociales. Il faut que cela cesse !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’avis est défavorable, comme s’en doute certainement Laurence Cohen. Je ne vais pas argumenter davantage. Je l’ai déjà largement fait.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 972.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 972
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 18 - Amendements n° 967 rectifié, n° 968, n° 571 et n° 964

M. le président. L’amendement n° 924, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par dix alinéas ainsi rédigés :

« A. – Pour les entreprises soumises à l’obligation de déclaration de performance extra-financière prévue à l’article L. 225-102-1 du code de commerce, le bénéfice des réductions de cotisations prévues par le présent article est subordonné aux contreparties climatiques et sociales suivantes :

« 1° La publication, au plus tard le 1er juillet de chaque année, et à partir du 1er juillet 2021, d’un « rapport climat » qui :

« a) Intègre le bilan des émissions directes et indirectes de gaz à effet de serre de l’entreprise, en amont et en aval de leurs activités ;

« b) Élabore une stratégie de réduction des émissions des gaz à effet de serre dans les conditions définies au B, qui ne doit pas prendre en compte les émissions évitées et compensées. Elle fixe des objectifs annuels de réduction des émissions de gaz à effet sur un horizon de dix ans, notamment en précisant les plans d’investissements nécessaires pour les atteindre. Ce rapport s’appuie sur les informations fournies dans le cadre des obligations de l’article L. 225-102-1 du code de commerce et de l’article L. 229-25 du code de l’environnement.

« Le ministre chargé de l’environnement définit, en concertation avec le Haut Conseil pour le Climat, la trajectoire minimale de réduction des émissions de gaz à effet de serre à mettre en œuvre par lesdites entreprises, en fonction du secteur d’activité et en conformité avec les budgets carbones fixés par la stratégie nationale bas-carbone.

« Les détails de la méthodologie sont fixés par décret ;

« 2° L’obligation de ne pas délocaliser et de ne pas transférer volontairement à l’étranger une partie ou de la totalité des activités de l’entreprise entraînant d’une diminution du nombre d’emplois en France, que ce soit au travers de filiales appartenant à la même entreprise ou par l’intermédiaire de sous-traitant auprès d’entreprises non affiliées.

« Cette obligation s’applique jusqu’à ce que l’allégement de cotisation prévue par le présent article soit compensé par une hausse équivalente de la fiscalité sur les entreprises concernées ;

« 3° L’obligation d’atteindre, avant le 1er janvier 2022, un index d’égalité entre les femmes et les hommes prévu par l’article L. 1142-8 du code du travail égal au moins à 75 points.

« B. – Le non-respect par les entreprises mentionnées au A des obligations mentionnées aux 1°, 2° et 3° est passible d’une sanction pécuniaire définie par décret. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Ce dernier amendement de repli a pour objet de conditionner les allégements de cotisations patronales accordés aux entreprises à des obligations en matière sociale, environnementale et fiscale. C’est la voie vertueuse de l’efficacité.

Premièrement, dans le but de respecter les accords de Paris, nous demandons la remise d’un rapport annuel faisant état de la trajectoire de réduction des émissions de gaz à effet de serre à l’horizon de 2030 pour atteindre les objectifs fixés par le plafond national des émissions de gaz à effet de serre.

Deuxièmement, nous prévoyons l’obligation de ne pas délocaliser des activités à l’étranger entraînant une diminution d’emplois en France – ce point est totalement d’actualité, notamment par l’exemple de Bridgestone.

Troisièmement, nous proposons d’accélérer l’égalité salariale entre les femmes et les hommes par la mise en place d’un index d’égalité.

Pour respecter ces trois axes – écologique, social et économique –, nous sommes convaincus du nécessaire développement de mesures plus ambitieuses d’incitation plutôt que de perpétuer un chèque en blanc inopérant en matière de création d’emploi. C’est le sens du récent rapport sur l’évaluation du CICE de France Stratégie. Ces objectifs répondraient en outre à la forte sensibilité écologique et sociale de la société.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est un avis défavorable pour les mêmes raisons : les politiques sociales et environnementales sont distinctes et ne relèvent pas des mêmes instruments juridiques.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Madame la sénatrice, nous sommes bien sûr attachés aux objectifs que vous évoquez : la réduction des émissions de gaz à effet de serre et l’égalité homme-femme – nous avons mis en place un index à cet effet.

La conditionnalité de certaines des aides accordées aux entreprises est un débat que nous pourrons avoir à moyen terme. Toutefois, dans le contexte actuel, l’adoption de votre amendement aurait pour conséquence de pénaliser fortement certaines entreprises, qui font déjà face à des difficultés très importantes. Notre avis est donc défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. Lors de sa première intervention télévisée sur la crise sanitaire et les conséquences qu’il en tirait, le Président de la République a indiqué qu’il était prêt à se remettre en cause. Nous avions compris qu’il s’apprêtait à remettre en cause son soutien au libéralisme comme principal moteur de création de richesses et de régulation de nos sociétés.

Depuis le début de cette discussion, centrale, sur la question du médicament et de l’industrie pharmaceutique, j’observe que tous les amendements proposés sont systématiquement récusés par le Gouvernement. Ils visent pourtant à aider le Président de la République à remettre en cause ses dogmes antérieurs.

Nous pouvons légitimement nous interroger sur la valeur des engagements du Président de la République. Que veut-il dire lorsqu’il évoque l’idée de remettre en cause son addiction au libéralisme, alors que vous ne semblez nullement capable de soutenir des amendements visant justement à réguler la politique de santé ?

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Le prix du médicament, son accès, sa production en France et l’existence de stocks suffisants, c’est le cœur de la question. Or je ne vois absolument rien dans ce qui nous est proposé aujourd’hui qui va améliorer la situation. Résultat : on va continuer à pleurer sur l’impuissance publique, le déclin de la France, etc. Je ne sais pas si vous vous rendez compte à quel point ça démoralise les Français.

Là, il s’agit des conditionnalités des aides publiques.

On passe son temps à pleurer devant chaque fermeture d’usine, assurant que tout a été fait pour l’éviter. On s’en moque que vous ayez tout fait ! La réalité, madame Bourguignon, c’est qu’il y a une désindustrialisation massive. Et le covid va servir d’accélérateur ! Les entreprises sont déjà en train d’investir ailleurs, mais elles vont nous expliquer que c’est à cause de la crise du covid en France qu’elles sont obligées de fermer leurs usines dans notre pays. On le voit tous les jours !

Dites-nous que la puissance publique ne sert plus à rien, que la France est devenue une vaste terre de libre-échange et que plus on distribuera d’aides publiques plus on va soutenir notre économie. Ce discours, on aurait pu le croire il y a dix ou quinze ans – j’étais déjà dubitative –, mais, aujourd’hui, on ne peut plus le croire ! Chaque fois que vous accordez des aides publiques, ça continue, parce qu’elles ne sont pas conditionnées !

Personnellement, tout ce qu’on peut faire pour aider l’industrie française, je suis pour. Elle est dans un tel état que je n’ai pas d’états d’âme, à condition qu’on soit sûr que ces aides servent à quelque chose et qu’il ne s’agit pas juste de les engranger pour, finalement, ensuite, délocaliser.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Quant à la transition écologique, elle ne va pas se faire par simple prise de conscience. Il est vrai que les entreprises sont en situation de concurrence, mais il nous faut tirer notre compétitivité en nous basant sur ces critères. Ça ne va pas se faire comme ça, spontanément, il faut que la puissance publique conditionne ses aides ! Or, madame Bourguignon,…

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Madame la ministre !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. … le Président de la République a tout fait pour qu’il n’y ait plus de contreparties.

M. le président. Il faut conclure !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Il a tout fait pour transformer le CICE en exonération de cotisations sociales.

M. le président. Il faut conclure, madame Lienemann !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Vous savez donc très bien que, actuellement, les aides ne sont pas conditionnées.

M. le président. Mes chers collègues, nous avons royalement examiné vingt amendements en une heure et quart. Si nous continuons à ce rythme, il restera vingt-cinq heures de débat, ce qui veut dire que la séance de demain, samedi, ne suffira pas à tout boucler. Moi, je « m’en tape », je suis Francilien. Je peux donc être là dimanche. Toutefois, je vous invite à respecter votre temps de parole, même si, je le reconnais, ce sont des sujets importants.

La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

M. Pascal Savoldelli. Les colères exprimées au sein de cet hémicycle par Marie-Noëlle Lienemann, Laurence Cohen, Cathy Apourceau-Poly ou Fabien Gay correspondent à des colères rentrées de la majorité des Français. Elles sont tellement rentrées qu’elles se traduisent par une abstention au moment des élections et, plus généralement, par une défiance envers le politique. Cela mène au populisme et à des aventures extrêmement graves pour notre République.

Madame la ministre, oui, nous critiquons vos choix politiques, mais ce qui vient d’être dit touche tous les courants politiques de cette assemblée. L’État ne peut pas tout, a-t-on entendu, et pas seulement de la part du Président de la République Macron et de ses Premiers ministres. On assiste depuis plusieurs décennies à une déliquescence de la force d’action de l’État, notamment sur ces questions de répartition des richesses. Il est donc normal qu’on aborde le sujet ici.

Précédemment, sur les stocks de médicaments, on nous a dit que l’État n’avait pas tous les leviers. Maintenant, on nous dit qu’on ne peut pas partager les dividendes des entreprises pour financer la protection sociale.

Vous venez d’évoquer, madame la ministre, un débat que nous pourrons avoir à moyen terme sur la conditionnalité des aides. Cela intéresse tous les parlementaires. Que signifie donc ce moyen terme mentionné par le Gouvernement pour poser des conditions à l’ensemble des subventions versées aux entreprises ?

M. Pascal Savoldelli. Merci de nous répondre, madame la ministre !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 924.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. Pascal Savoldelli. Pas de réponse ?

Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 924
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 973

M. le président. Le Gouvernement peut choisir de ne pas répondre.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 967 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement vise à supprimer les exonérations de cotisations sociales patronales sur les bas salaires, appelées « zéro cotisation Urssaf ». C’est un autre dispositif très coûteux produisant des effets économiques limités aux secteurs connaissant déjà un haut niveau de main-d’œuvre. Il incite les employeurs à contenir certaines augmentations en bas de l’échelle salariale pour continuer à bénéficier à plein des allégements, conduisant ainsi à ce que certains salariés se trouvent durablement rémunérés au voisinage du SMIC. C’est ce que l’on dénomme la « trappe à bas salaires », depuis le relèvement des exonérations à 3,5 SMIC avec l’intégration du CICE. Il y a un effet d’opportunité pour les postes en bas de l’échelle ; mais lorsque l’on progresse au-dessus du SMIC, les employeurs se refusent à augmenter les salaires.

Ces indications datant d’avant la crise sanitaire et économique, on peut penser que la situation, au contraire de s’améliorer, s’est dégradée.

M. le président. L’amendement n° 968, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La première phrase du troisième alinéa du III de l’article L. 241-13 est complétée par les mots : « , sans pouvoir excéder 20 % à compter du 1er janvier 2021 et 10 % à compter du 1er janvier 2022 » ;

2° Au II de l’article L. 243-6-1, les mots : « des dispositions relatives à la réduction dégressive de cotisations sociales prévue à l’article L. 241-13, » sont supprimés ;

3° Au II de l’article L. 243-6-2, au premier alinéa du III de l’article L. 243-6-3 à l’article L. 243-6-7, les mots : « sur la législation relative à la réduction dégressive de cotisations sociales mentionnée à l’article L. 241-13, » sont supprimés ;

4° À l’article L. 711-13, les mots : « des articles L. 241-13 et » sont remplacés par les mots : « de l’article ».

II. – Après le taux : « 10 % », la fin de la deuxième phrase de l’article L. 2242-7 du code du travail est ainsi rédigé : « du chiffre d’affaires annuel. »

III. – Aux l’article L. 741-4 et L. 741-15 du code rural et de la pêche maritime, la référence : « L. 241-13, » est supprimée.

IV. – L’article 8-2 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales est abrogé.

V. – L’article 4 de la loi n° 96-1143 du 26 décembre 1996 relative à la zone franche de Corse est abrogé.

VI. – Au cinquième alinéa du VI de l’article 3 de la loi n° 98-461 du 13 juin 1998 d’orientation et d’incitation relative à la réduction du temps de travail, les mots : « à l’article L. 241-13 et » sont supprimés.

VII. – L’article 10 de la loi n° 2003-47 du 17 janvier 2003 relative aux salaires, au temps de travail et au développement de l’emploi est abrogé.

VIII. – Les dispositions des II à VII ci-dessus entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. J’invite ceux qui pensent que le moment n’est pas opportun pour remettre en cause les aides publiques aux entreprises à voter le présent amendement. Il vise également à supprimer des exonérations sur les bas salaires, mais de manière progressive, afin de donner le temps aux entreprises de s’y préparer.

M. le président. L’amendement n° 571, présenté par Mme Lienemann, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le VIII de l’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« VIII. – La réduction est supprimée lorsque l’employeur n’a pas conclu d’accord ou de plan relatif à l’égalité professionnelle dans le cadre des obligations définies aux articles L. 2242-1 et L. 2242-3 du code du travail. Cette diminution de 100 % du montant de la réduction est cumulable avec la pénalité prévue à l’article L. 2242-5-1 du même code. »

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Cet amendement a pour objet de supprimer des exonérations de cotisations pour les entreprises ne respectant pas l’égalité professionnelle et salariale homme-femme.

Une très grande majorité de femmes ont des emplois précaires et vivent avec des salaires au-dessous de celui des hommes à qualification comparable. Cet écart s’est réduit pendant quelques années, mais il stagne depuis quatre ou cinq ans. Le temps de l’action est venu ! Les bonnes intentions ne suffisent plus !

Le name and shame, l’effet de honte, ne marche pas en France – nous ne sommes pas de culture anglo-saxonne – ; d’ailleurs, aux États-Unis, le résultat n’est pas non plus mirobolant. Je préconise donc une sanction pour ceux qui n’appliquent pas la loi, c’est-à-dire la suppression des exonérations de cotisations patronales.

M. le président. L’amendement n° 964, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« .… – La réduction est supprimée lorsque l’employeur n’a pas conclu d’accord relatif à l’égalité professionnelle dans le cadre des obligations définies aux articles L. 2242-5 et L. 2242-8 du code du travail dans les conditions prévues aux articles L. 2242-1 à L. 2242-4 du même code ou qu’il n’a pas établi le plan d’action mentionné à l’article L. 2323-47 dudit code. Cette diminution de 100 % du montant de la réduction est cumulable avec la pénalité prévue à l’article L. 2242-7 du même code. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Cet amendement est similaire au précédent, ce qui m’amène à poursuivre la démonstration de ma collègue en donnant quelques chiffres.

Depuis mercredi dernier, 16h16, les femmes travaillent gratuitement, et ce jusqu’à la fin de l’année, si on tient compte des écarts de salaires entre les femmes et les hommes. Selon les données de l’office statistique de l’Union européenne, Eurostat, le salaire des Françaises est de 15,5 % inférieur à celui des hommes, contre 15,4 % en 2019. Cela représente, cette année, 39,2 jours ouvrés de travail rémunéré.

Le fossé entre le salaire horaire brut moyen des femmes et des hommes ne se résorbe que fort lentement malgré les lois successives en matière d’égalité professionnelle. Selon une étude du ministère du travail réalisée auprès de 40 000 entreprises françaises de plus de cinquante salariés, seules 6 % des entreprises versent des salaires égaux à leurs employés ; pour les entreprises de 1 000 salariés, seules 1 % d’entre elles sont exemplaires.

Il va sans dire que la crise sanitaire que nous traversons n’est pas facteur d’amélioration en la matière. C’est pourquoi il nous semble important d’aller plus loin que les mesures qui ont été prises contre les inégalités salariales. Nous sommes en 2020 : nous avons suffisamment patienté ! Il faut au minimum conditionner les aides aux entreprises à des critères d’égalité beaucoup plus stricts et beaucoup plus encadrés. Faisons une différence entre les entreprises vertueuses et celles qui ne respectent pas à la loi.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’avis est défavorable.

La mesure proposée par les deux premiers amendements reviendrait à alourdir de plus de 50 milliards d’euros le coût du travail.

L’absence d’accord ou de plan relatif à l’égalité professionnelle fait déjà l’objet d’une sanction financière, qui peut atteindre 1 % des rémunérations versées. Je pense donc que, de ce point de vue, on ne peut être que satisfait.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Même avis que M. le rapporteur général. (Exclamations sur les travées du groupe CRCE.)

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Nous savons qu’il y a une sanction financière qui peut atteindre 1 % des rémunérations. J’ai fait exprès de vous donner des chiffres montrant que cela ne fonctionne pas. Vous nous dites que nous devrions être satisfaits, car il y a la loi. Nous ne le sommes pas, puisque ces remèdes ne fonctionnent pas en matière d’égalité salariale.

Il faut donc aller plus loin ou choisir une autre méthode, c’est ce que nous proposons. Si les mesures prises par le Gouvernement fonctionnaient, ces amendements n’auraient pas lieu d’être.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote. (Protestations sur les travées des groupes Les Républicains.)

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Je n’en ai rien à faire de vos protestations, chers collègues : j’exerce mon droit de parlementaire ! Je sais que ce débat peut vous gêner,…

Mme Marie-Noëlle Lienemann. … mais pas nous.

Ces amendements apporteraient des recettes à la protection sociale. On a calculé que, s’il y avait l’égalité salariale homme-femme, près de 70 % du déficit de la protection sociale serait résorbé. Ça, pour serrer le kiki aux avantages sociaux, vous êtes toujours là !

Comme je l’ai dit hier, notre République n’est crédible que si l’égalité progresse. Or elle régresse, en tout cas elle n’avance pas assez pour ce qui est de l’égalité homme-femme.

M. le président. La parole est à Mme Annick Billon, pour explication de vote.

Mme Annick Billon. Je vais voter ces amendements, car, effectivement, les inégalités se creusent. Sur ce sujet, nous n’avons pu avancer que par la contrainte.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 967 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 968.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 571.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 964.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme Laurence Rossignol. Elle est passée où, la grande cause du quinquennat ?

Article additionnel après l’article 18 - Amendements n° 967 rectifié, n° 968, n° 571 et n° 964
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 19

M. le président. L’amendement n° 973, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 241-6-1 du code de la sécurité sociale, le nombre : « 3,5 » est remplacé par le nombre : « 1,6 ».

La parole est à M. Fabien Gay.

M. Fabien Gay. Je sais que nous ne serons pas d’accord sur cet amendement de repli concernant le CICE. Vous pariez sur le ruissellement, tandis que nous vous opposons la question de la conditionnalité.

Permettez-moi de revenir sur ce qu’a dit M. le rapporteur général sur les estimations qu’on peut avoir sur les 35 heures suivant qu’on est de gauche ou de droite.

Eh bien, si, il est possible de les évaluer ! L’Insee ainsi que la Dares, l’outil statistique du ministère du travail, ont évalué les effets des 35 heures entre 300 000 et 400 000 créations nettes d’emplois. Si vous avez une autre étude qui prouve le contraire, nous aimerions en disposer.

Pour en revenir au CICE, je citerai le dernier rapport de France Stratégie – vous entendez, ce n’est pas le groupe communiste, mais une institution rattachée au Premier ministre ! –, particulièrement savoureux sur le sujet : « Les conclusions sont plus riches que celles des rapports précédents grâce à la distinction des effets sur les groupes fiscaux et les entreprises individuelles. Le CICE aurait permis de créer ou sauvegarder » – souvenez-vous du badge « Un million d’emplois », mes chers collègues : on nous avait parlé de créations nettes ! – « environ 115 000 emplois en 2014 et autour de 100 000 en moyenne sur les périodes 2014-2015 et 2014-2016. » On n’a plus les chiffres à partir de 2017, car ils ne sont plus rendus publics.

Je poursuis : « L’effet serait très hétérogène entre les entreprises : l’effet sur l’emploi viendrait uniquement des entreprises individuelles tandis que les groupes fiscaux les plus bénéficiaires du CICE n’auraient pas systématiquement créé plus d’emplois. » Vous comprenez pourquoi nous défendons la conditionnalité des aides accordées aux très grands groupes.

« L’analyse sectorielle reste peu concluante : les résultats ne sont pas robustes sur l’emploi dans l’industrie tandis que l’effet emploi dans le tertiaire n’est pas directement interprétable comme étant lié au CICE. » Et les effets sont quasi nuls sur les prix et les investissements !

Il n’y a pas mieux que la lecture d’un rapport de France Stratégie pour démontrer que le CICE a bénéficié non pas à l’emploi, mais plutôt aux actionnaires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Si la question de l’efficacité d’une réduction des cotisations – qui va aussi loin dans l’échelle des salaires que 3,5 fois le SMIC – peut se poser, est-ce bien le meilleur moment de remettre en cause ce dispositif et d’alourdir le coût du travail, alors que nous traversons une période – certes, pour d’autres raisons – de chômage élevé ?

Avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Avis défavorable.

M. Fabien Gay. Pas de réponse ?

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 973.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 18 - Amendement n° 973
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 19 - Amendement n° 965

Article 19

Est approuvé le montant de 5,3 milliards d’euros correspondant à la compensation des exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale, mentionné à l’annexe 5 jointe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier. Le présent article approuve un montant de 5,3 milliards d’euros, correspondant à la compensation des exonérations, des réductions ou des abattements d’assiette de cotisations ou de contributions de sécurité sociale pour 2021. Je voudrais juste appeler l’attention sur le fait qu’il nous paraît curieux que ce montant n’ait pas bougé d’un iota depuis le début de l’examen de ce texte, d’autant que les incertitudes pour 2021 sont importantes.

Madame la ministre, pouvez-vous nous expliquer comment ce montant a été fixé ? Prend-il en compte l’ensemble des amendements qui prévoient de nouvelles mesures fiscales et qui ont été votés à la fois à l’Assemblée nationale et au Sénat ? En effet, si l’on veut bien entendre que cet article présente un caractère estimatif et informatif, et non normatif, encore faudrait-il qu’il soit vraiment estimatif et informatif !

M. le président. L’amendement n° 961, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l’amendement n° 962.

M. le président. J’appelle donc en discussion l’amendement n° 962, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, et ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – L’article L. 136-2 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Le montant de la contribution est majoré de 15 % pour tout revenu d’activité ou du patrimoine dépassant un montant dépassant un seuil fixé par un décret en Conseil d’État, sans que ce montant puisse excéder quatre fois le salaire horaire minimum légal. »

Veuillez poursuivre, ma chère collègue.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Avec ces deux amendements, nous nous opposons complètement à ce que le Gouvernement défend et, d’abord, à la réponse que le ministre Dussopt a faite à notre motion tendant à opposer la question préalable, réponse qui est évidemment révélatrice de la vision du Gouvernement sur la sécurité sociale.

On peut le dire, il s’agit ici d’un débat politique avec deux visions qui s’affrontent.

D’un côté, les tenants d’une participation plus forte de l’État dans le financement de la sécurité sociale plaident pour le recours à des contributions comme la CSG, qui est payée essentiellement par les salariés et les retraités, parce qu’ils considèrent que la sécurité sociale est finalement l’extension des dépenses sociales de l’État en matière de santé, de famille, de vieillesse, de retraites et de perte d’autonomie.

De l’autre, on trouve les tenants – dont nous faisons partie – d’une vision dans laquelle la sécurité sociale et l’État ont des rôles complémentaires mais distincts. Cette position fait davantage référence aux racines de la sécurité sociale de 1945 : nous considérons que celle-ci est une caisse commune où l’on partage le produit de la valeur ajoutée, une caisse pour laquelle les employeurs et les travailleurs cotisent selon leurs moyens et reçoivent selon leurs besoins.

Ce n’est pas être ringard que de défendre cette sécurité sociale, puisque, contrairement aux start-up et autres entreprises privées qui ont fait faillite, celle-ci a fait la démonstration de sa résistance et de sa capacité d’adaptation durant la pandémie de covid-19.

Alors que l’article 19 prévoit la compensation des exonérations de cotisations sociales par l’État, nous rappelons notre opposition au principe même d’exonérations de cotisations sociales. Pour nous, derrière la participation commune de la cotisation sociale, il y a une grande partie du pacte social. Si l’on continue d’exonérer les entreprises de leur contribution à la sécurité sociale et de remettre en cause l’universalité des prestations sociales, le pacte s’écroulera.

Dans la période actuelle, nous pensons qu’il faudrait renforcer ce pacte et le moderniser. C’est le sens de notre amendement n° 962, qui vise à majorer les cotisations des plus hauts salaires, alors que les écarts de salaires ont fortement augmenté ces dernières années.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission est défavorable à l’amendement n° 961, dans la mesure où l’article 19 ne présente qu’un caractère informatif et non normatif.

Avec l’amendement n° 962, vous proposez de majorer la CSG sur les hauts revenus. Je rappelle que la CSG a été créée à côté de l’impôt sur le revenu, qui est progressif, pour que l’on ait un impôt le plus simple possible, à large assiette, à taux unique et relativement modéré. En faire un impôt progressif entraînerait le mitage de son assiette et diminuerait son rendement à terme. Compte tenu du risque encouru, il convient de conserver ces deux impôts sur leurs bases actuelles.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Vous proposez de supprimer l’article 19, alors qu’il s’agit d’un article obligatoire et prévu par la loi organique, qui approuve le montant de la compensation des exonérations de cotisations sociales par des crédits budgétaires.

L’amendement n° 961 n’aurait aucun effet sur le niveau de la compensation des mesures d’exonération par le budget de l’État. Le montant budgété – M. Jomier me posait la question – correspond au coût des exonérations ciblées, compensé à l’euro près à la sécurité sociale par le budget de l’État.

Conformément au principe de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, les allégements généraux ne sont pas inclus dans le champ de cette compensation. Pour autant, leur coût est intégralement compensé à la sécurité sociale, et de manière pérenne, par une fraction de TVA affectée à la sécurité sociale.

Concernant l’amendement n° 962, je compléterai l’argumentation du rapporteur général en indiquant que cet amendement s’oppose à des principes constitutionnels, notamment celui d’égalité devant les charges publiques. En effet, madame la sénatrice, vous ne définissez pas le niveau de revenu à partir duquel la majoration serait appliquée. Or, conformément à la jurisprudence du Conseil constitutionnel, la CSG est une imposition de toute nature ; l’ensemble des règles qui la concernent en matière de taux et d’assiette doivent donc être prévues par la loi et ne peuvent être renvoyées à un décret.

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 961.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 962.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 19.

(Larticle 19 est adopté.)

Article 19
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 20 et annexe C

Article additionnel après l’article 19

M. le président. L’amendement n° 965, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental et jusqu’au 31 décembre 2021, un dispositif d’exonération de cotisations, nommé « Objectif 32 heures », est institué. Il est mis en œuvre au bénéfice des entreprises situées sur le territoire national qui embauchent, en contrat à durée déterminée, un salarié pour une durée de trente-deux heures, payée trente-cinq heures, dans des territoires dont la liste est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de l’emploi, de santé et du budget.

Les conditions de mise en œuvre de ce dispositif sont définies par décret.

Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2021.

Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation au plus tard le 15 septembre 2022.

II. – La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration des droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. La crise sanitaire a entraîné la suppression de centaines de milliers d’emplois, et, nous le voyons chaque jour, ce n’est malheureusement pas terminé… Il paraît donc urgent de mieux répartir le temps de travail en réduisant le temps hebdomadaire travaillé par toutes et tous.

Nous proposons d’instaurer une expérimentation intitulée « Objectif 32 heures », correspondant à une exonération de cotisations pour les salariés qui auront signé un contrat de 32 heures payées 35. L’expérimentation permettra d’étudier l’impact d’une telle mesure sur la productivité de l’entreprise, la santé des salariés, ainsi que son effet sur les besoins en termes de recrutement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission constate que, pour une fois, vous êtes favorables aux exonérations de cotisations… Mais, comme c’est dans le but de réduire la durée du temps de travail à 32 heures, nous y sommes défavorables.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 965.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 19 - Amendement n° 965
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 21

Article 20 et annexe C

Pour l’année 2021, sont approuvées les prévisions de recettes, réparties par catégorie dans l’état figurant en annexe C à la présente loi, et le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale : 

(En milliards deuros)

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

199,4

219,1

-19,7

Accidents du travail et maladies professionnelles

14,8

14,1

0,6

Vieillesse

245,5

251,9

-6,4

Famille

50,5

49,3

1,1

Autonomie

31,3

31,6

-0,3

Toutes branches (hors transferts entre branches)

527,4

552,0

-24,6

Toutes branches (hors transferts entre branches) y compris Fonds de solidarité vieillesse

525,4

552,4

-27,0

 

Annexe C

État des recettes, par catégorie et par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général ainsi que des recettes, par catégorie, des organismes concourant au financement de ces régimes

I. – Régimes obligatoires de base

 

(En milliards deuros)

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail/ maladies profession

-nelles

Auto

-nomie

Régimes de base

Fonds de solidarité vieillesse

Régimes de base et Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

75,1

142,1

31,0

13,7

0,0

260,1

0,0

260,1

Cotisations prises en charge par l’État

2,4

2,5

0,7

0,1

0,0

5,7

0,0

5,7

Cotisations fictives d’employeur

0,4

41,6

0,0

0,3

0,0

42,4

0,0

42,4

Contribution sociale généralisée

48,5

0,0

12,4

0,0

28,0

88,5

16,9

105,5

Impôts, taxes et autres contributions sociales

65,2

21,1

5,5

0,0

2,8

94,6

0,0

94,6

Charges liées au non-recouvrement

-0,9

-1,0

-0,1

-0,2

-0,1

-2,2

-0,2

-2,4

Transferts

1,8

38,1

0,2

0,1

0,4

28,8

0,0

10,1

Produits financiers

0,0

0,3

0,0

0,0

0,0

0,3

0,0

0,3

Autres produits

7,0

0,5

0,8

0,6

0,0

8,8

0,0

8,8

Recettes

199,5

245,2

50,4

14,7

31,2

526,9

16,7

525,0

 

II. – Régime général

 

(En milliards deuros)

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail/ maladies profession

-nelles

Auto-

nomie

Régimes de base

Fonds de solidarité vieillesse

Régimes de base et Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

74,4

89,7

31,0

12,7

0,0

206,1

0,0

206,1

Cotisations prises en charge par l’État

2,4

2,3

0,7

0,1

0,0

5,5

0,0

5,5

Cotisations fictives d’employeur

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Contribution sociale généralisée

48,4

0,0

12,4

0,0

28,0

88,5

16,9

105,4

Impôts, taxes et autres contributions sociales

65,2

16,6

5,5

0,0

2,8

90,1

0,0

90,1

Charges liées au non-recouvrement

-0,9

-0,7

-0,1

-0,1

-0,1

-2,0

-0,2

-2,2

Transferts

1,8

29,1

0,2

0,0

0,4

19,7

0,0

2,2

Produits financiers

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Autres produits

6,7

0,3

0,8

0,5

0,0

8,2

0,0

8,2

Recettes

197,9

137,4

50,4

13,2

31,2

416,2

16,7

415,4

 

III. – Fonds de solidarité vieillesse

 

(En milliards deuros)

Fonds de solidarité vieillesse

Cotisations effectives

0,0

Cotisations prises en charge par l’État

0,0

Cotisations fictives d’employeur

0,0

Contribution sociale généralisée

16,9

Impôts, taxes et autres contributions sociales

0,0

Charges liées au non-recouvrement

-0,2

Transferts

0,0

Produits financiers

0,0

Autres produits

0,0

Recettes

16,7

 – (Adopté.)

Article 20 et annexe C
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 22

Article 21

Pour l’année 2021, sont approuvées les prévisions de recettes, réparties par catégorie dans l’état figurant en annexe C à la présente loi, et le tableau d’équilibre, par branche, du régime général :

 

(En milliards deuros)

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

197,9

217,6

-19,7

Accidents du travail et maladies professionnelles

13,2

12,7

0,5

Vieillesse

137,6

144,7

-7,2

Famille

50,5

49,3

1,1

Autonomie

31,3

31,6

-0,3

Toutes branches (hors transferts entre branches)

416,5

442,0

-25,4

Toutes branches (hors transferts entre branches) y compris Fonds de solidarité vieillesse

415,8

443,7

-27,9

 – (Adopté.)

Article 21
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 23

Article 22

I. – Pour l’année 2021, sont approuvées les prévisions de recettes, réparties par catégorie dans l’état figurant en annexe C à la présente loi, des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

II. – Pour l’année 2021, l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale est fixé à 17,1 milliards d’euros.

III. – Pour l’année 2021, les prévisions de recettes par catégorie affectées au Fonds de réserve pour les retraites sont fixées à :

 

(En milliards deuros)

Prévisions de recettes

Recettes affectées

0

Total

0

 

IV. – Pour l’année 2021, les prévisions de recettes par catégorie mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse sont fixées à :

 

(En milliards deuros)

Prévisions de recettes

Recettes affectées

0

Total

0

M. le président. L’amendement n° 1041, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Une cotisation spécifique est prélevée sur les revenus générés par les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes privés à but lucratif, dont le taux et l’assiette sont définis par décret.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. La crise sanitaire a mis en lumière les profondes carences des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, en particulier celles des établissements à but lucratif. La surmortalité dans ce type d’Ehpad démontre l’urgence d’encadrer les multinationales, qui préfèrent réaliser des profits sur le dos et la santé de nos aînés, plutôt que d’investir pour protéger la santé des résidents et résidentes.

Après avoir encouragé le secteur privé à investir et à construire des maisons de retraite sans fixer de règles en matière de qualité d’accueil, on constate que, aujourd’hui, dans ces établissements, cette qualité n’est pas supérieure à celle que l’on trouve ailleurs.

En 2018, un reportage de l’émission Envoyé Spécial(Rires sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme Frédérique Puissat. Quelle référence !

M. le président. Laissez l’oratrice s’exprimer !

Mme Cathy Apourceau-Poly. … sur les conditions d’accueil des personnes âgées a créé un choc. Un tel esclavage moderne n’est pas acceptable, et on doit sérieusement s’interroger sur la philosophie consistant à gagner de l’argent sur le dos des personnes âgées.

Avec notre amendement, nous voulons envoyer un message au Gouvernement comme aux multinationales qui gèrent les résidences pour personnes dépendantes : la santé de nos aînés n’est pas une marchandise comme une autre. Pour s’en convaincre, nous entendons soumettre les revenus tirés des Ehpad privés à but lucratif à une contribution permettant de financer les établissements publics et privés non lucratifs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Instaurer une discrimination en fonction d’un statut pour une même activité n’est pas évident et soulève une question en termes d’égalité devant les charges publiques.

Avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Même avis que la commission sur l’amendement.

En réponse à ce que vous venez de dire, madame la sénatrice, en ces temps de crise sanitaire, je tiens avant tout à rendre hommage aux Ehpad devant la Haute Assemblée et en présence des sénateurs. (Exclamations sur les travées du groupe CRCE.)

Évoquer un document à charge…

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. … – on peut tous se procurer des documents de ce genre ! – pour justifier vos propos ne me semble pas une bonne chose. En ce moment, compte tenu de ce que nous vivons, de la crise sanitaire que traversent les soignants et les dirigeants de toutes ces structures, fédérations et établissements, avec lesquels j’étais encore hier, il serait préférable de les soutenir plutôt que de relayer ce genre de documentaire. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC. – Protestations sur les travées des groupes CRCE et SER.)

Mme Cathy Apourceau-Poly. Vous plaisantez ?

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Selon une enquête publiée il y a deux ans par la CNSA, le montant moyen des retraites est de 1 376 euros par mois – le minimum vieillesse s’élève, lui, on le sait, à 803 euros.

Le coût médian d’une chambre dans un Ehpad privé est de 2 620 euros ; à Paris ou dans les Hauts-de-Seine, ce coût atteint même 3 154 euros. L’accueil n’est pas forcément de meilleure qualité, le taux d’encadrement y est généralement inférieur à celui du secteur public et s’élève, selon la CNSA, à 61 personnes pour 100 résidents, contre 80 % dans les établissements publics les mieux dotés, rattachés à un hôpital.

La gestion des maisons de retraite médicalisées est très rentable pour quelques grands groupes privés à but lucratif : Korian, coté en Bourse, a réalisé 15,5 % de marge et un bénéfice de 6 % en 2017. En cinq ans, ce groupe a même doublé le dividende qu’il verse à ses actionnaires. Une maison de retraite est aujourd’hui plus rentable qu’un centre commercial : 4,4 %, contre 4,25 %.

Le secteur privé des Ehpad est devenu un produit d’investissement en tant que tel. Les fonds de pension achètent les murs d’une chambre pour 110 000 euros, car ils savent qu’elle leur rapportera sans grand risque entre 5 % et 6 % par an, soit davantage qu’une assurance vie, avec un statut fiscal très intéressant de loueur meublé non professionnel. Certains opérateurs privés ont vendu des chambres à des prix surestimés, contraignant les exploitants à baisser les loyers versés aux investisseurs.

Les mouvements de fusion et d’acquisition se sont accélérés depuis 2013 dans le secteur privé commercial avec l’émergence de trois mastodontes européens de l’hébergement pour personnes âgées : Korian, Orpéa et DomusVi. La France est le premier investisseur et le premier opérateur européen dans le secteur des résidences pour personnes âgées : vous comprendrez que nous voterons l’amendement de nos collègues.

M. le président. La parole est à Mme Monique Lubin, pour explication de vote.

Mme Monique Lubin. Madame la ministre, il est un peu trop simple d’affirmer que l’on s’attarde sur un reportage qui serait à charge. Il n’y a pas eu que ce reportage : il y a eu de nombreux témoignages de familles dans les journaux télévisés, sur des chaînes publiques, que nous ne remettons pas en cause et qui montrent la façon dont nos aînés sont traités dans les Ehpad des groupes que mon collègue vient de citer. C’est une réalité que nous ne pouvons absolument pas occulter.

Nous rendons nous aussi hommage à tous les personnels, quels qu’ils soient. Et lorsque notre collègue défend son amendement, elle parle des groupes qui les emploient, et non des soignants eux-mêmes ! Bernard Jomier vient de rappeler le taux de rentabilité de ces structures : à ce niveau-là, on pourrait au moins exiger que les personnes qui sont accueillies dans ces établissements et qui paient très cher soient traitées humainement et à la hauteur de ce que cela leur coûte. Aujourd’hui, dans un grand nombre de ces établissements, tel n’est pas le cas !

Dans ce pays, nous pourrions aussi privilégier le secteur public. C’est tout à fait possible, puisque – je suis désolée de le répéter – mon département ne comprend que des Ehpad publics et qu’il n’en est pas moins parfaitement bien couvert. Là où il y a une volonté, il y a un chemin ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER. – Exclamations ironiques sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Madame la ministre, je ne partage évidemment pas vos propos. Votre réponse n’était d’ailleurs pas très sympa.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Parce que vous trouvez que ce que vous me dites est sympa ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. Vous nous dites avoir fait le tour des Ehpad, mais je vous rappelle que c’est parfaitement normal : vous êtes là pour ça. Il n’y a rien d’extraordinaire à ce qu’un ministre le fasse ! Heureusement !

Vous n’avez pas ce monopole, et vous le savez : nous nous déplaçons aussi dans les Ehpad.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je n’ai pas dit le contraire !

Mme Cathy Apourceau-Poly. Vous l’avez sous-entendu ! Nous aussi, nous nous rendons dans les Ehpad pour rencontrer les soignants. Je suis du même département que vous,…

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je le sais !

Mme Cathy Apourceau-Poly. … et vous savez très bien que les parlementaires communistes ont visité les hôpitaux et les Ehpad. J’ai passé deux mois, pas cet été à cause de la crise sanitaire, mais l’été dernier, à faire le tour du département. Puisque nous nous connaissons, je vous rappelle que vous n’avez pas ce monopole : nous faisons aussi le travail et sommes sur le terrain tout autant que vous !

Vous affirmez que nous interprétons la réalité au travers d’une émission de télévision. Mais enfin, nous rencontrons les soignants !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je le sais bien !

Mme Cathy Apourceau-Poly. Que nous disent-ils aujourd’hui ? Qu’ils n’arrivent plus à soigner dans de bonnes conditions, qu’ils maltraitent involontairement les personnes résidant dans les Ehpad, non pas parce qu’ils ne font pas leur travail, mais parce qu’on les oblige à travailler en quelques minutes !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Cela n’a rien à voir !

Mme Cathy Apourceau-Poly. Voilà ce qu’ils nous disent, madame la ministre ! Vous n’avez pas le monopole du cœur,… (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Jacques Grosperrin. Ça me rappelle quelqu’un…

M. le président. Un peu de calme, mes chers collègues, toute cette tension ne sert pas à grand-chose !

Mme Cathy Apourceau-Poly. … ni celui des Ehpad. Ici, nous sommes des parlementaires, mais nous sommes aussi sur le terrain !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Madame la ministre, vous nous dites que, en ces temps de crise, il faut tous rester unis derrière les Ehpad.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je n’ai jamais dit cela !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. En tout cas, vous nous invitez à leur rendre hommage. Personnellement, je rends hommage aux personnels des Ehpad, ainsi qu’à la plupart de ces établissements.

Dans cette période de crise, sachez que j’ai reçu un cookie m’informant que le placement le plus rentable, le meilleur investissement à faire aujourd’hui, était dans les Ehpad privés. L’explication était très claire : il s’agit d’un marché sécurisé, avec des loyers en grande partie versés par l’État, dont le rendement est attractif, supérieur à la plupart des autres placements, qui ne présente aucun risque en termes de vacance locative et une fiscalité avantageuse, puisque le nombre de personnes âgées est en constante augmentation. En somme, placez votre argent, ça vous rapportera !

Vous vous rendez compte ? En pleine crise, alors que l’on connaît les difficultés des Ehpad, qui souffrent déjà en temps normal ! Bon nombre d’entre nous l’ont vécu : ce que l’on doit verser aux Ehpad pour que nos parents dépendants puissent subvenir à leurs besoins est souvent considérable.

Je trouve pour ma part que l’amendement de Cathy Apourceau-Poly et du groupe CRCE est trop réformiste (Rires sur les travées du groupe CRCE.), puisqu’il tend seulement à taxer les dividendes. Personnellement, je serais beaucoup plus radicale : je considère que les Ehpad doivent relever du service public et être gérés, soit par des régies publiques, comme dans les Landes, où cela fonctionne très bien, soit par des acteurs de l’économie sociale et solidaire à but non lucratif.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Beaucoup d’Ehpad sont déjà gérés par l’ESS !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. On ne fait pas de profit sur la gestion de la dépendance ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE, ainsi que sur des travées du groupe SER.)

M. le président. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Mme Nadia Sollogoub. Je ne comprends pas vraiment de quoi on parle. On a l’impression que le débat porte sur la maltraitance des personnes âgées. Je ne pensais pas que l’on traitait cette question dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. En plus, à mon avis, il n’existe aucune corrélation entre la rentabilité et la maltraitance.

Enfin, si certains établissements sont rentables, ce n’est pas un gros mot, c’est aussi qu’ils peuvent éventuellement créer de l’emploi ! Ce n’est donc pas très grave à l’heure actuelle. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains. – Exclamations sur les travées des groupes CRCE et SER.)

M. le président. On se calme ! Cela ne sert à rien de s’énerver ! Rassurez-vous, tout le monde verra midi à sa porte… (Rires.)

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. On semble presque nous reprocher une sorte de bashing contre les Ehpad. Or c’est le sous-effectif structurel, le taux d’encadrement dérisoire dans ces établissements, en comparaison notamment de celui de nos voisins européens ou au Canada, qui expliquent que tout le monde s’accorde pour dire qu’il existe une maltraitance institutionnelle, c’est-à-dire une maltraitance qui touche tout autant les personnes qui n’ont pas les soins de qualité auxquels elles ont droit, surtout dans un secteur privé commercial qui fait d’énormes profits, que les personnels qui sont victimes d’une souffrance au travail. Cette souffrance reflète l’impossibilité pour ces personnels de faire un travail de qualité, répondant aux critères déontologiques et éthiques, dans de bonnes conditions. Vous avez là tout ce qui mène à la souffrance au travail, au burn-out et, bien sûr, aux démissions, à cause de la perte d’attractivité du métier, et aux risques psychosociaux.

Vous vous demandiez quel était le lien entre notre débat et le texte, ma chère collègue. Eh bien, dans la branche AT-MP, seuls les risques psychosociaux ne diminuent pas. On est au cœur du problème ! Pour défendre les soignants, il faut répondre à leurs revendications, par exemple en termes de taux d’encadrement. Vous avez certes fait un premier pas pour les Ehpad, madame la ministre, mais ce n’est que le rattrapage d’un retard très important.

Je partage les propos de Mme Lienemann : la marchandisation de ce secteur du « prendre soin » est un véritable problème. Nous avons effectivement une conception différente : nous pensons que les municipalités, dont les ressources ont été asséchées, au point qu’elles ne leur permettent plus de construire des établissements municipaux, devraient disposer des ressources pour le faire. Cela laisserait moins de place au privé commercial, dont l’importance dans le secteur des Ehpad – mais pas seulement, car les grands groupes européens commencent aussi à investir dans le domaine des soins à domicile – est un véritable scandale, étant donné la profitabilité qu’il en tire. (Mme Marie-Noëlle Lienemann applaudit.)

M. le président. La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.

Mme Victoire Jasmin. Il ne s’agit pas pour moi de porter des jugements de valeur, ni sur les Ehpad publics, ni sur les établissements privés, ni sur les personnels, car ces derniers ont beaucoup donné, notamment pendant toute la première vague de la pandémie.

Je tiens simplement à vous rappeler que la première lanceuse d’alerte de cette crise dans un Ehpad privé était une infirmière que sa direction n’a pas crue. On n’est pas là pour faire un procès, mais cet exemple, que vous connaissez d’ailleurs tous, car c’était dans la presse, illustre la réalité. Mme Féret et moi-même avons auditionné l’un des défenseurs de cette personne, qui, aujourd’hui, se trouve en hôpital psychiatrique. Je voulais tout simplement en témoigner.

M. le président. La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

M. Bernard Bonne. Je voudrais rappeler certaines choses et ne pas laisser dire n’importe quoi concernant les Ehpad. Je parle aussi au nom de René-Paul Savary avec lequel je me suis entretenu.

En tant que président de département ou élu chargé des affaires sociales – je crois que nous sommes assez nombreux dans cet hémicycle à avoir exercé ces fonctions –, on est responsable du contrôle des Ehpad, qu’ils soient publics, privés ou à but lucratif. Notre rôle est justement d’aller les contrôler.

Dans mon département et dans beaucoup d’autres, je sais qu’il existe des contrôles inopinés, qui permettent de juger de la qualité de l’accueil et de la prise en charge des personnes âgées. Que ce soit dans les Ehpad publics, privés ou à but lucratif, il y a évidemment des choses à remettre en ordre, mais aussi certaines qui vont très bien.

Que les personnes âgées puissent aller dans des établissements privés à but lucratif est un choix : je crois que l’on ne peut pas le leur reprocher.

Mme Monique Lubin. Personne ne le leur reproche !

M. Bernard Bonne. Qu’il y ait des bénéfices réalisés au niveau de ces maisons de retraite, c’est aussi un choix.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Non, ce n’est pas un choix !

M. Bernard Bonne. Ce qui importe, c’est la qualité du service rendu aux personnes âgées.

Je rappelle qu’il existe trois forfaits : un forfait « hébergement », un forfait « soins » et un forfait « dépendance ». Nous avons le contrôle sur les deux plus importants, les forfaits « soins » et « dépendance ». Alors, ne laissons pas dire n’importe quoi : il existe certes des maisons de retraite qui méritent d’être sérieusement contrôlées, voire d’être fermées, mais la plupart des établissements – je tiens à ce que l’on puisse le dire ici – s’occupent très bien des personnes âgées. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC. – Mme Véronique Guillotin applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Je rebondis sur les propos de M. Bonne : il ne faut absolument pas opposer les Ehpad privés à but lucratif aux établissements privés à but non lucratif ou publics. Dans chacune de ces catégories, il existe des établissements où les choses se passent très bien. J’ai été moi-même médecin coordonnateur pendant des années, et il y a aussi des établissements publics où cela se passe mal.

À mon avis, on ne résoudra pas le problème en créant une quelconque taxe. Il faut avant tout s’interroger : quel modèle voulons-nous aujourd’hui ? Comment faire pour garder nos personnes âgées dans la période la plus digne et, le plus souvent, à domicile ?

Je pense que l’on est au bout d’un système avec ces Ehpad : le reste à charge est tellement important que les personnes y entrent de plus en plus tard et que les patients ont des pathologies de plus en plus lourdes, ont besoin d’une prise en charge de plus en plus importante, pas seulement en termes de soins, mais aussi en termes de moyens médicaux. Nous sommes réellement au bout d’un système, et ce n’est pas une taxe qui changera la donne : je voterai contre cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1041.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 22.

(Larticle 22 est adopté.)

Article 22
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 24 et annexe B

Article 23

Sont habilités en 2021 à recourir à des ressources non permanentes afin de couvrir leurs besoins de trésorerie les organismes mentionnés dans le tableau ci-dessous, dans les limites indiquées :

 

(En millions deuros)

Encours limites

Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS)

95 000

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA)

500

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) - période du 1er au 31 janvier 2021

500

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) - période du 1er février au 31 décembre 2021

250

Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM)

465

Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG)

150

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL)

3 600

 – (Adopté.)

Article 23
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Explications de vote sur l'ensemble de la troisième partie

Article 24 et annexe B

Est approuvé le rapport figurant en annexe B à la présente loi décrivant, pour les quatre années à venir (2021 à 2024), les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

M. le président. L’amendement n° 985, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. L’article 24 présente la trajectoire pluriannuelle des comptes de la sécurité sociale entre 2021 et 2024. Selon l’annexe B qui lui est joint, l’Ondam devrait atteindre 1,1 % en 2022, 2,4 % en 2023 et 2,3 % en 2024. On peut s’étonner devant de tels chiffres, madame la ministre : ils démontrent que vous n’avez tiré aucun enseignement de la crise.

Considérer que la pandémie de covid-19 a imposé des dépenses exceptionnelles et qu’il n’est pas nécessaire d’aller plus loin ne tient pas la route. Bien sûr, ces dépenses exceptionnelles étaient nécessaires. Mais l’épisode que nous traversons montre surtout que nos hôpitaux ont besoin de moyens humains et financiers pérennes, que les personnels sont à genoux, qu’il manque des lits, que la politique de fermeture de lits est une ineptie pour la santé publique et, donc, que la situation nécessite un relèvement significatif de l’Ondam.

Cette crise, de nombreux scientifiques se sont exprimés sur le sujet, ne sera hélas pas une crise sanitaire isolée. D’autres pandémies vont survenir. Il est donc extrêmement important de consolider, d’améliorer notre système de santé et je pense, notamment, aux hôpitaux publics. Tous les professionnels de santé, de l’aide-soignante au grand professeur, vous le disent !

D’où un certain étonnement, une certaine colère au constat que, pour Bercy, malheureusement, se soigner semble être de l’ordre du coût, plus que de la réponse à des besoins. À peine l’épidémie de covid-19 passée, il faut resserrer les boulons !

Ne partageant évidemment pas cette optique, nous demandons la suppression de cet article 24. J’en appelle également à l’ensemble de mes collègues qui se rendent sur le terrain pour se joindre à nous et réclamer l’arrêt de cette politique de coupes budgétaires, qui nous conduit à la catastrophe.

En guise de conclusion, je voudrais juste signaler que, selon la fondation Concorde, l’établissement d’une stricte égalité salariale entre femmes et hommes permettrait d’injecter 62 milliards d’euros dans l’économie. La Caisse nationale d’assurance vieillesse, la CNAV, a évalué cet apport à 11 milliards d’euros.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne pense pas que nous soyons dans les coupes budgétaires, madame Cohen… Nous sommes dans les rallonges budgétaires, et très nettement !

La commission a émis un avis défavorable. Elle ne partage pas forcément l’ensemble des orientations figurant dans le rapport, mais a choisi d’amender ce dernier, afin d’affirmer son ambition d’un retour à l’équilibre des comptes sociaux dès que la situation économique le permettra.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Il est défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 985.

(Lamendement nest pas adopté.)

Annexe B

Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie pour les quatre années à venir

La présente annexe décrit l’évolution des agrégats de dépenses, de recettes et de soldes du régime général, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse pour la période 2021-2024.

Par rapport aux prévisions du PLFSS pour 2020, le solde de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s’est dégradé de manière soudaine et dans des proportions jamais atteintes à la suite du choc d’une ampleur inédite qu’a subi l’économie française du fait de la crise sanitaire liée à l’épidémie de covid-19.

En conséquence de cette situation macro-économique exceptionnelle, la dégradation durable de la trajectoire pluriannuelle ne permet plus d’envisager un retour à l’équilibre à l’horizon 2024 (I). Cette trajectoire tient compte d’un surcroît important de dépenses de la branche Maladie, que celles-ci soient ponctuelles pour faire face à la crise sanitaire, ou structurelles pour rénover le système de soins (II). Dans ce contexte particulier, les branches Vieillesse et surtout maladie seraient dans une situation de déficits élevés et globalement stables durant les années à venir, alors que la branche Famille et la branche Accidents du travail et maladies professionnelles dégageront des excédents dès 2021 à la faveur de la reprise économique anticipée. La nouvelle branche Autonomie, créée par la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie présenterait une situation financière pluriannuelle globalement équilibrée avant prise en compte de l’effet démographique et mesures nouvelles (III).

I. – Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 tire les conséquences de la dégradation exceptionnelle de la situation économique en 2020 et de son rebond marqué en 2021

Pour 2021, le Gouvernement retient des hypothèses de croissance du PIB de 8,0 % en volume (après -10,0 % en 2020) et de 6,5 % de la masse salariale du secteur privé (et 6,8 % de la masse salariale privée soumise à cotisations après -7,9 % en 2020) ainsi qu’une hypothèse d’inflation hors tabac (0,6 %) en très légère progression par rapport à l’année précédente. Ce fort rebond d’activité interviendrait après un choc exceptionnel en 2020 mais serait insuffisant pour retrouver le niveau d’activité observé en 2019 (qui serait 2,7 % supérieur).

Pour les années 2022 à 2024, le Gouvernement retient un scénario de poursuite de la reprise économique, avec une croissance soutenue et en légère décélération sur l’ensemble de la trajectoire. L’inflation augmenterait progressivement avec un effet à la hausse sur les salaires nominaux malgré le ralentissement de la croissance de la masse salariale.

Dans le contexte de forte incertitude macroéconomique, lié aux aléas entourant l’évolution de la situation sanitaire aux échelles nationales et internationales, le Haut Conseil des finances publiques a rendu le 21 septembre 2020 un avis sur ces prévisions macroéconomiques dans lequel il estime le niveau d’activité anticipé pour 2021 atteignable. Il estime que le niveau ainsi que les prévisions d’inflation, d’emploi et de masse salariale retenues par le Gouvernement sont cohérentes avec les informations disponibles et plausibles.

Le tableau ci-dessous détaille les principaux éléments retenus pour l’élaboration des prévisions de recettes et objectifs de dépenses décrits dans la présente annexe :

 

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

PIB en volume

1,7 %

1,5 %

-10,0 %

8,0 %

3,5 %

2,0 %

1,4 %

Masse salariale privée

3,5 %

3,2 %

-7,9 %

6,8 %

4,7 %

3,7 %

3,4 %

Inflation hors tabac

1,6 %

0,9 %

0,2 %

0,6 %

1,0 %

1,4 %

1,8 %

ONDAM

2,2 %

2,6 %

7,6 %

3,5 %

1,1 %

2,4 %

2,3 %

ONDAM hors covid

2,2 %

2,6 %

3,2 %

6,0 %

3,1 %

2,4 %

2,3 %

Affectés par les mesures d’urgence prises fin 2018 et une conjoncture économique moins favorable qu’anticipé initialement, les déficits du régime général et des régimes obligatoires de base en 2019 ont été légèrement plus dégradés que l’année précédente, mais meilleurs que prévus en LFSS 2020 avec une bonne tenue des recettes. Cette situation financière à fin 2019, proche de l’équilibre, est brutalement remise en cause par les effets de la crise sanitaire.

En 2020, la chute d’activité conduirait à une dégradation inédite de près de 45 milliards d’euros des soldes sociaux par rapport à 2019, le régime général portant l’essentiel de cette dégradation, avec un déficit prévisionnel de 41,2 milliards d’euros. Le déficit prévisionnel du régime général et du FSV s’élèverait à 44,4 milliards d’euros en 2020, un niveau très supérieur à celui de 2010 (-28 milliards d’euros) jusqu’ici le plus élevé depuis l’instauration des lois de financement de la sécurité sociale. La branche Maladie aurait à supporter la dégradation la plus forte, puisque son déficit s’établirait à 29,8 milliards d’euros qui, en euros courants, dépasserait à lui seul le déficit de l’ensemble de la sécurité sociale constaté 2010, à la suite de la crise financière. Toutes les branches, à l’exception de la nouvelle branche Autonomie, seraient en déficit, y compris la branche Accidents du travail et maladies professionnelles.

Dans ce contexte, le retour à l’équilibre global du régime général ne serait pas atteint à l’horizon 2024 (-21,3 milliards d’euros), le rebond anticipé ne permettant pas de combler la dégradation observée en 2020. À cet horizon, le déficit du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) serait de 0,8 milliard d’euros et le déficit consolidé régime général et du FSV atteindrait ainsi 22,1 milliards d’euros. De même, les comptes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement seraient durablement déficitaires, la trajectoire plus dégradée de la CNRACL affectant la situation sur le périmètre de l’ensemble des régimes obligatoires de base. En 2024, le déficit global pour l’ensemble des régimes obligatoires atteindrait 21,2 milliards d’euros.

La trajectoire présentée dans cette annexe repose, à titre conservatoire, sur une convention « hors mesures nouvelles » en économies ou en dépenses, ainsi que le prévoit la loi organique.

De la même manière, la trajectoire d’ONDAM prolonge, dans l’attente des travaux à venir notamment confiés au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), celle de la dernière loi de programmation des finances publiques à partir de 2022, soit 2,4 % « hors covid ».

Dans le cadre du rapport économique, social et financier annexé au PLF 2021, le Gouvernement a affiché sa détermination à s’inscrire dans une trajectoire qui permettra de stabiliser le ratio d’endettement public à horizon 2025 autour de 117 % puis d’amorcer sa décrue, afin notamment d’assurer la pérennité du financement de la protection sociale.

II. – La trajectoire financière tient compte des conséquences de la dégradation marquée des recettes de la sécurité sociale en 2020, ainsi que de dépenses nouvelles dassurance maladie pour répondre de manière exceptionnelle à la crise et adapter structurellement le système de santé

Comme lors de la crise économique et financière de 2008, la sécurité sociale a joué un rôle majeur d’amortisseur économique et social, tant en matière de prélèvements, que de dépenses. Majoritairement proportionnelles au niveau d’activité, les premières se sont fortement contractées alors que les secondes se sont maintenues s’agissant des prestations retraites et famille et ont fortement progressé sur la branche Maladie pour permettre des prises en charge à 100 % d’actes médicaux et le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, même pour des personnes non malades (arrêts de travail pour garde d’enfants ou personnes vulnérables).

La diminution de l’activité économique s’est traduite par une baisse massive des prélèvements sociaux et des recettes fiscales perçus par la sécurité sociale en 2020. En effet, les ressources de la sécurité sociale proviennent pour une large part des revenus d’activité, qui ont beaucoup souffert de la crise. En outre, la crise sanitaire, les mesures prises pour l’endiguer et le ralentissement marqué de l’activité économique ont conduit de nombreuses entreprises à placer leurs salariés en activité partielle, dont l’indemnité est exonérée de cotisations sociales et soumise, comme les allocations chômage et en tant que revenu de remplacement, à un taux de CSG réduit. Ainsi, le recours à l’activité partielle, massif au cours du deuxième trimestre et encore élevé au cours des mois suivants, associé aux pertes d’emploi consécutives à la crise, a entraîné une forte baisse de la masse salariale privée (estimé à -7,9 % sur l’année) et, par conséquent, des recettes de cotisations et de la CSG.

Pour préserver l’activité économique et l’emploi, le Gouvernement a mis en place un ensemble de mesures pour soutenir les entreprises et les travailleurs indépendants, qui incluent des dispositifs d’exonérations et d’aide au paiement en faveur des secteurs les plus touchés par la crise. Ces dispositifs, estimés à 5,2 milliards d’euros, seront compensés par l’État et n’impactent donc pas les recettes de la sécurité sociale.

Ainsi, au total, les recettes du régime général et du FSV diminueraient de 5 % en 2020, soit 20 milliards d’euros, les fortes baisses sur les revenus d’activité étant quelque peu compensées par l’augmentation des recettes sur les revenus de remplacement (augmentation des indemnités journalières) et par le versement à la CNAV de la soulte des industries électriques et gazières gérée par le Fonds de réserve pour les retraites (FRR) décidée par la loi dette sociale et autonomie du 7 août pour un montant de 5 milliards d’euros.

En 2021, les recettes connaîtraient un fort rebond sous l’effet de la reprise économique, soutenue par le plan de relance. Les cotisations sociales du secteur privé et la CSG augmenteraient fortement, tirées par le dynamisme de la masse salariale privée (+6,5 %, soit +6,8 % pour la masse salariale privée soumise à cotisations). Au total, les recettes du régime général et du FSV rebondiraient de 7 %. Elles retrouveraient un niveau supérieur de 2 % à celui de 2019 mais resteraient durablement et substantiellement plus faibles que le niveau prévu avant la crise.

S’agissant des dépenses, leur évolution entre 2019 et 2020 est conforme à ce qui était prévu en LFSS 2020 pour les branches Famille, Accidents du travail et maladies professionnelles et Vieillesse. En revanche, les dépenses de la branche Maladie ont été très fortement impactées par la crise sanitaire et leur dynamisme va se poursuivre au-delà de la période de crise compte tenu des décisions plus structurelles décidées dans le cadre du Ségur de la santé pour répondre aux enjeux de bon fonctionnement et de modernisation du système de santé. Le PLFSS 2021 prévoit de majorer l’ONDAM 2020 de 10,1 milliards d’euros, soit une progression de +7,6 % par rapport à 2019. Le niveau de l’ONDAM en 2020 s’élève ainsi à 215,7 milliards d’euros (au lieu de 205,6 milliards d’euros prévus en LFSS 2020).

En 2021, en prenant en compte les seuls effets structurels de déploiement des mesures du Ségur de la santé, l’ONDAM progressera de 6 %. En intégrant une nouvelle provision au titre de la gestion de crise covid, les dépenses de l’ONDAM 2021 sont estimées à 224,6 milliards d’euros. Cet objectif de dépenses englobe 4 milliards d’euros de mesures de régulation par rapport à la progression tendancielle. Une contribution exceptionnelle des organismes d’assurance maladie complémentaire permettra de prendre en charge une partie des dépenses auxquelles l’assurance maladie obligatoire fait face dans le cadre de la gestion de l’épidémie. Cette contribution, temporaire, est assise sur le chiffre d’affaires en santé des organismes complémentaires. Fixée à un milliard d’euros en 2020 et 500 millions d’euros en 2021, elle pourra être revue en 2021 en fonction de l’évolution de la situation sanitaire et de l’actualisation du niveau des économies constatées par les organismes complémentaires.

La progression de ces dépenses sera maîtrisée dans les projections pluriannuelles, avec des progressions proches ou moindres que celles de l’activité à compter de 2022, hormis pour les prestations vieillesse, tirées par la reprise modérée de l’inflation.

III. – Dici 2024, les branches du régime général connaîtraient des évolutions très différenciées, marquées par les effets de la crise

La branche Maladie connaîtra une évolution structurante en 2021 du fait de la création de la branche Autonomie qui sera notamment en charge de dépenses de prestations dont elle assurait jusqu’à présent le financement. De ce fait, le périmètre des dépenses de la branche se réduira de 25,9 milliards d’euros à ce titre, soit d’environ 10 %. Dans une moindre mesure, les dépenses s’accroîtront de 0,3 milliard d’euros sous l’effet du transfert du financement de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), compensée par l’affectation d’une fraction de TVA.

Après la forte évolution de la structure du financement de l’assurance maladie en 2019 du fait de la suppression de 6 points de cotisations d’assurance maladie sur les rémunérations salariées inférieures à 2,5 SMIC, qui avait conduit à porter la part de la TVA à 28 % des ressources de la branche Maladie, la création de la branche Autonomie en modifie à nouveau la structure. En effet, la branche Autonomie sera affectataire de ressources de CSG pesant sur l’ensemble des assiettes soumises à cette contribution, principalement en provenance de la CNAM. La CSG affectée à la branche Maladie se réduira donc de 25,5 milliards d’euros. De ce fait, la CSG, qui représentait 45 % des ressources de la branche Maladie en 2018, avant qu’une fraction soit affectée à l’assurance chômage, ne pèsera plus que 25 % des recettes totales, soit une part inférieure à celle des cotisations des employeurs et à celle de la TVA.

La trajectoire pluriannuelle de l’ONDAM au-delà de 2022 conserve les hypothèses de progression prévues en LFSS 2020 hors Ségur. Le HCAAM se voit confier une mission pour réfléchir à la refonte de l’ONDAM et aux moyens d’ajustement de la dépense aux besoins de la population et aux enjeux régulation financière.

En termes de recettes, aucune hausse d’impôts ou de cotisations n’étant prévue, la branche Maladie resterait déficitaire de plus de 17 milliards d’euros en 2024, ce qui pose la question de soutenabilité des dépenses et la stratégie de restauration d’une trajectoire de retour à l’équilibre.

La nouvelle branche Autonomie sera affectataire à compter de 2021, outre ses recettes traditionnelles issues de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) et de la contribution additionnelle (CASA) pour 2,8 milliards d’euros, de CSG à hauteur de 1,9 point portant sur l’ensemble des assiettes de la CSG (28 milliards d’euros). À compter de 2024, cette fraction de CSG sera augmentée de 0,15 point supplémentaire (actuellement affecté à la CADES), conformément aux dispositions de la loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie.

Au total, ces recettes s’élèveront à 31,2 milliards d’euros, soit un niveau identique à celui des dépenses, permettant à la branche de couvrir l’intégralité des besoins de financement des mesures nouvelles, notamment celles liées à la mise en place du Ségur de la santé dans le secteur médico-social (impact de 2,1 milliards d’euros en 2020-2021 au titre des revalorisations salariales et de l’investissement).

La trajectoire en dépenses de la branche Autonomie pour 2022-2024 est conventionnelle et conforme, s’agissant des dépenses pour les établissements et services médico-sociaux, au taux d’ONDAM hors Ségur (2,4 % par an). Elle ne prend pas en compte l’effet démographique ni l’effet des mesures nouvelles qui pourraient être décidées dans la prochaine loi grand âge et autonomie. Elle prévoit toutefois, à compter de 2022, le financement, par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) (0,2 milliard d’euros), aux départements de la PCH parentalité qui entrera en vigueur en 2021. Compte tenu du lien avec la politique familiale et de la situation financière de la branche Famille, la CNSA bénéficie d’un transfert supplémentaire de recettes de la branche Famille à compter de 2022.

Compte tenu du dynamisme des recettes affectées, celles-ci devraient progresser jusqu’à 2023 à un rythme proche de celui des dépenses, permettant un équilibre de la branche Autonomie avant mesures nouvelles. En 2024, elle afficherait un excédent de 2,3 milliards d’euros correspondant à la recette de CSG supplémentaire en provenance de la CADES hors prise en compte de l’effet démographique et de la mise en œuvre d’éventuelles mesures nouvelles.

S’agissant de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles, aucune mesure n’est prévue pour modifier les ressources de la branche en 2021, qui devraient progresser d’un milliard d’euros. Outre la progression de la masse salariale, la branche bénéficiera, de l’effet favorable du Ségur de la santé sur ses recettes de cotisations et contributions sociales, ce qui contribuera à améliorer son solde.

De ce fait, la branche devrait dégager un excédent de 0,5 milliard d’euros en 2021, effaçant son déficit de 0,3 milliard d’euros prévu pour 2020. Cet excédent serait croissant jusqu’en 2024.

La branche Vieillesse du régime général sera à nouveau déficitaire de 7,3 milliards d’euros en 2021, soit un niveau proche de celui de 2020 (-7,8 milliards d’euros). Les recettes, qui reposent presque exclusivement sur les revenus d’activité, progresseraient de 10 % pour s’établir à 108 milliards d’euros sous l’effet du rebond de l’économie. Malgré la progression modérée des dépenses permise par une inflation moindre que prévue sur ces deux exercices, la forte baisse des recettes en 2020 place toutefois leur niveau nettement en dessous de celui des dépenses. En 2021, la branche bénéficiera seulement de l’effet favorable des mesures du Ségur de la santé en termes de revalorisation salariale qui tendront à accroître le niveau des cotisations.

Jusqu’en 2024, les dépenses continueraient de croître à un rythme supérieur à celui des recettes, notamment du fait de la plus forte inflation à compter de 2022, conduisant à un déficit de 9,3 milliards d’euros à cet horizon pour le régime général et 10,6 milliards d’euros sur le périmètre tous régimes et FSV. Si des mesures étaient décidées dans le cadre des concertations sur la réforme des retraites, elles devront permettre de réduire ces déficits.

La branche Famille transférera en 2021 le financement de l’allocation d’éducation d’un enfant handicapé (AEEH) à la nouvelle branche Autonomie, ce qui réduira de 1,2 milliard d’euros le périmètre de ses dépenses et de ses recettes (réduction de la taxe sur les salaires qui lui est affectée au profit de la CNAM, laquelle affecte une part équivalente de CSG à la CNSA). À compter de 2022, un nouveau transfert de recettes au profit de la branche Autonomie interviendra pour financer le coût de la PCH parentalité.

Les recettes de la branche Famille progresseraient de 7 % en 2021 du fait de la reprise économique. La branche bénéficierait aussi pour 0,2 milliard d’euros de l’effet favorable des mesures du Ségur de la santé sur l’assiette des cotisations et contributions qui lui sont affectées.

Les dépenses modérées par la faible inflation seraient néanmoins tirées à la hausse par la réforme du congé paternité (0,2 milliard d’euros en 2021 et 0,4 milliard d’euros à compter de 2022 en ce qui concerne la branche Famille). Sous l’effet de cette faible progression globale la branche renouerait avec un excédent dès 2021 (1,1 milliard d’euros), qui tendrait à s’accroître jusqu’en 2024.

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de lensemble des régimes de base et du FSV

 

Recettes, dépenses et soldes du régime général

(En milliards deuros)

2018

2019

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Maladie

Recettes

210,8

215,2

204,8

197,9

201,3

206,8

211,8

Dépenses

211,5

216,6

237,0

217,6

219,5

224,4

229,2

Solde

-0,7

-1,5

-32,2

-19,7

-18,2

-17,6

-17,4

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

12,7

13,2

12,1

13,2

13,8

14,3

14,8

Dépenses

12,0

12,2

12,4

12,7

12,7

12,9

13,1

Solde

0,7

1,0

-0,3

0,5

1,1

1,4

1,7

Famille

Recettes

50,4

51,4

47,2

50,5

51,3

52,8

54,2

Dépenses

49,9

49,9

50,4

49,3

49,7

50,2

50,8

Solde

0,5

1,5

-3,2

1,1

1,6

2,6

3,4

Vieillesse

Recettes

133,8

135,7

132,8

137,6

141,4

145,7

149,8

Dépenses

133,6

137,1

140,6

144,7

148,7

153,5

159,0

Solde

0,2

-1,4

-7,8

-7,2

-7,3

-7,8

-9,2

Autonomie

Recettes

31,3

32,2

33,2

36,6

Dépenses

31,6

32,7

33,6

34,5

Solde

-0,3

-0,5

-0,3

2,1

Régime général consolidé

Recettes

394,6

402,4

383,9

416,5

425,7

438,2

452,4

Dépenses

394,1

402,8

427,3

442,0

449,0

460,0

471,8

Solde

0,5

-0,4

-43,5

-25,4

-23,3

-21,7

-19,4

 

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

(En milliards deuros)

2018

2019

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Maladie

Recettes

212,3

216,6

206,3

199,4

202,8

208,3

213,4

Dépenses

213,1

218,1

238,5

219,1

221,0

225,9

230,8

Solde

-0,8

-1,5

-32,2

-19,7

-18,2

-17,6

-17,4

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

14,1

14,7

13,6

14,8

15,4

15,8

16,3

Dépenses

13,4

13,6

13,9

14,1

14,2

14,3

14,5

Solde

0,7

1,1

-0,2

0,6

1,2

1,5

1,8

Famille

Recettes

50,4

51,4

47,2

50,5

51,3

52,8

54,2

Dépenses

49,9

49,9

50,4

49,3

49,7

50,2

50,8

Solde

0,5

1,5

-3,2

1,1

1,6

2,6

3,4

Vieillesse

Recettes

236,6

240,0

237,4

245,5

249,4

254,8

260,7

Dépenses

236,7

241,3

247,0

251,9

257,0

263,6

271,4

Solde

-0,1

-1,3

-9,5

-6,4

-7,6

-8,8

-10,7

Autonomie

Recettes

31,3

32,2

33,2

36,6

Dépenses

31,6

32,7

33,6

34,5

Solde

-0,3

-0,5

-0,3

2,1

Régimes obligatoires de base consolidés

Recettes

499,9

509,1

491,0

527,4

536,7

550,4

566,4

Dépenses

499,5

509,3

536,1

552,0

560,2

573,0

587,1

Solde

0,3

-0,2

-45,2

-24,6

-23,4

-22,6

-20,8

 

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

Recettes

17,2

17,2

16,5

16,7

17,3

17,9

18,5

Dépenses

19,0

18,8

19,7

19,2

19,0

19,1

19,3

Solde

-1,8

-1,6

-3,2

-2,4

-1,7

-1,2

-0,8

 

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

Recettes

394,6

402,6

382,4

415,8

425,8

438,8

453,4

Dépenses

395,8

404,5

429,0

443,7

450,7

461,7

473,5

Solde

-1,2

-1,9

-46,6

-27,9

-25,0

-22,9

-20,2

 

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

Recettes

498,6

508,0

488,2

525,4

535,6

549,7

566,1

Dépenses

500,0

509,7

536,6

552,4

560,7

573,5

587,6

Solde

-1,4

-1,7

-48,4

-27,0

-25,1

-23,8

-21,6

M. le président. L’amendement n° 161, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Rédiger ainsi cet alinéa :

Pour autant, il est indispensable d’amorcer un retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale dès que la situation économique le permettra. À cette fin, il convient d’assurer la stabilité des ressources de la sécurité sociale en garantissant le respect du principe de compensation de toute mesure diminuant les recettes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) ou des organismes finançant et gérant des dépenses relevant de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Il faudra également maîtriser la croissance des dépenses de ces organismes, ce qui passera par des réformes structurelles, notamment en matière de retraites.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement de la commission tend à modifier la rédaction de l’alinéa 15 de l’annexe B, justement pour demander le retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Nous partageons, bien sûr, cet objectif de retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale.

Si l’équilibre n’est plus d’actualité à court terme, la maîtrise des comptes sociaux demeure évidemment un impératif, et il est indispensable d’amorcer cette trajectoire de retour à l’équilibre dès que la situation le permettra.

À ce titre, le Gouvernement s’est engagé à mettre en place un groupe de travail sur la trajectoire et la gouvernance des finances publiques. Réunissant des experts des finances publiques, notamment des finances sociales, il sera chargé de réfléchir, en particulier, à la fixation de nouvelles ancres de finances publiques à moyen terme. L’objectif est d’assurer la soutenabilité de l’ensemble des finances publiques, y compris des finances sociales.

À ce stade, il apparaît donc prématuré d’introduire des éléments portant sur le retour à une trajectoire d’équilibre dans l’annexe B. Ce serait anticiper sur les conclusions mêmes de ce groupe de travail.

C’est pourquoi je vous demande, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi j’exprimerai un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour explication de vote.

M. Jean-Noël Cardoux. Cet amendement, que M. le rapporteur général a déposé au nom de la commission, est particulièrement bienvenu. Au sein de cette dernière, cela fait effectivement des années que nous évoquons la complexité de la tuyauterie existante entre la sécurité sociale et l’État – une machinerie absolument incompréhensible !

Le présent amendement contribue à y remettre de l’ordre, à nettoyer à coups de goupillon les tuyaux, à y voir plus clair. C’est indispensable si l’on veut disposer d’une transparence des comptes entre sécurité sociale et État.

Mais j’irai plus loin, mes chers collègues… On sait déjà qu’il va être très difficile d’avoir des prévisions jusqu’en 2024. Même dans les entreprises, c’est extrêmement complexe, du fait du contexte sanitaire : toute prévision publiée est aussitôt contredite par les dernières évolutions de la crise sanitaire.

Mais on sait déjà, aussi, que la trajectoire que nous avons votée à l’été, c’est-à-dire l’augmentation du plafond d’absorption de la Cades à 130 milliards d’euros, avec une échéance fixée à 2033, ne pourra pas être tenue. Il faudra donc, à un moment donné, que nous puissions revoir la question de la pérennité de la Cades.

À cette occasion, et en plus des mesures que vous proposez, monsieur le rapporteur général, nous pourrions dresser un rapide inventaire – sans remonter à dix ans, mais ne serait-ce que sur une période de cinq ans – de toutes les charges et exonérations décidées par l’État qui ont été imputées à la sécurité sociale. Cela nous donnerait une vision nettement plus proche de la réalité des sommes qui, véritablement, auraient dû être transférées à la Cades.

Je pense notamment aux 2,5 milliards d’euros de la crise des gilets jaunes, qui, aux dires du ministre Gérald Darmanin, devaient être compensés, mais qui ne l’ont jamais été. Je pense aussi à un sujet que nous allons aborder par la suite : le transfert à la Cades des 13 milliards d’euros de la dette hospitalière. Ce sont là des acrobaties financières qui ne sont pas justifiées.

C’est pourquoi je voterai cet amendement, tout en précisant qu’il faut sans doute aller plus loin pour « décortiquer » toutes ces articulations.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. En complément des propos de Jean-Noël Cardoux, président de la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la Mecss, je soulignerai l’importance de cet article. C’est l’un des plus importants de ce PLFSS, car il permet d’acter de nouveau des perspectives à quatre ans, dans des conditions que nous savons être, cette année, encore plus difficiles que les années précédentes.

Il s’agit, bien sûr, d’adopter une vision comptable. Mais il faut aussi adopter une vision prospective – définir quel modèle de santé, quel modèle médico-social nous voulons –, étant entendu que l’ensemble de ces branches engagent tout de même des sommes considérables et que l’on compte, parmi elles, la branche vieillesse.

À cet égard, madame la ministre, je ne comprends pas bien votre position. Vous pourriez parfaitement émettre un avis favorable sur un amendement de cette nature, puisque vous nous dites avoir en tête le rétablissement des comptes et souhaiter, notamment, réunir un comité d’experts pour traiter le sujet.

Quand se pose la question de la mise en place d’un système universel de retraite – c’est vous qui en avez parlé, pas forcément nous –, vous évoquez une « règle d’or » permettant d’amortir des difficultés conjoncturelles dans un délai raisonnable, autrement dit d’avoir, à la fois, une tactique à court terme et une stratégie à long terme pour garantir un certain nombre de prestations. C’est le même exercice ici ! Je ne vois pas pourquoi on adopterait une « règle d’or » pour certaines branches, et pas pour toutes.

J’invite donc l’ensemble de mes collègues à voter cet amendement du rapporteur général. Il ouvre des pistes de travail que nous pourrions tous, me semble-t-il, partager.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Je ne crois vraiment pas, mes chers collègues, que la question du retour à l’équilibre de la sécurité sociale soit l’urgence du moment !

Et même s’il fallait, à moyen terme, envisager de rétablir cet équilibre, j’observe que le traitement de la question fondamentale de savoir comment nous trouvons les financements pour garantir aux Français un système de protection sociale de qualité, répondant à leurs besoins, va être confié à un groupe d’experts financiers, spécialistes des questions sociales ou tout droit sortis de Bercy. On peut être optimiste quant aux solutions innovantes qui vont être trouvées !

Et ce d’autant que, cela ne vous aura pas échappé, la Cour des comptes vient de nous expliquer qu’il fallait poursuivre la recherche d’économies dans le système hospitalier de santé, dans la ligne de ce qui a été fait jusqu’à présent.

Bien sûr, on a résorbé des déficits dans le budget de la sécurité sociale, en procédant à des suppressions massives de lits ou de postes, en revalorisant si faiblement les salaires que nombre de nos métiers, notamment celui d’infirmière, sont aujourd’hui payés beaucoup moins bien qu’ailleurs en Europe. C’est la cause de nos difficultés actuelles.

Personne ne pouvait prévoir le virus, mes chers collègues ; ce qui était prévisible, en revanche, c’est que nous n’étions pas prêts à affronter une pandémie, que nous avions tant asséché nos moyens que nous étions « borderline » ! C’est bien cette politique que nous payons aujourd’hui.

Au mois de septembre, on a écrit à certains hôpitaux qu’on allait fermer leur service de réanimation. Quand on a vu que l’épidémie reprenait, on leur a dit qu’on attendrait en définitive le mois de mars pour procéder à la fermeture. Mais, entretemps, qu’ont fait les salariés, qu’ont fait les infirmières de ces services ? Comme ils n’avaient pas l’intention d’aller déménager à Pétaouchnok-les-Oies, ils ont trouvé du travail ailleurs. Et voilà que ces hôpitaux, aujourd’hui, n’ont plus assez de personnel et que l’on nous explique ne pas avoir pu faire autrement… On pouvait déjà éviter l’hémorragie, c’était le minimum !

Va-t-on fermer de la même manière les urgences pédiatriques dans un certain nombre de départements à fortes populations, notamment d’enfants ? Les gens vont se retrouver à faire des kilomètres et des heures de route…

M. le président. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. … pour une urgence pédiatrique. Est-ce cela, mes chers collègues, le rétablissement que vous voulez ? C’est celui qui se prépare en tous cas !

M. le président. Je veux bien donner la parole à chacun, mes chers collègues, mais je vous demande de respecter les temps de parole. À défaut, nous ne pourrons poursuivre ce débat dans des conditions normales.

Je mets aux voix l’amendement n° 161.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 1072, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéas 41 à 46

Rédiger ainsi ces alinéas :

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de l’ensemble des régimes de base et du FSV

Recettes, dépenses et soldes du régime général

(En milliards deuros)

2018

2019

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Maladie

Recettes

210,8

215,2

204,1

197,9

201,3

206,8

211,8

Dépenses

211,5

216,6

237,8

217,6

219,5

224,4

229,2

Solde

-0,7

-1,5

-33,7

-19,7

-18,2

-17,6

-17,4

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

12,7

13,2

12,0

13,2

13,8

14,3

14,8

Dépenses

12,0

12,2

12,4

12,7

12,7

12,9

13,1

Solde

0,7

1,0

-0,4

0,5

1,1

1,4

1,7

Famille

Recettes

50,4

51,4

46,9

50,5

51,3

52,8

54,2

Dépenses

49,9

49,9

50,4

49,3

49,7

50,2

50,8

Solde

0,5

1,5

-3,5

1,1

1,6

2,6

3,4

Vieillesse

Recettes

133,8

135,7

132,0

137,6

141,4

145,7

149,8

Dépenses

133,6

137,1

140,6

144,7

148,7

153,5

159,0

Solde

0,2

-1,4

-8,6

-7,2

-7,3

-7,8

-9,2

Autonomie

Recettes

31,3

32,2

33,2

36,6

Dépenses

31,6

32,7

33,6

34,5

Solde

-0,3

-0,5

-0,3

2,1

Régime général consolidé

Recettes

394,6

402,4

382,0

416,5

425,7

438,2

452,4

Dépenses

394,1

402,8

428,1

442,0

449,0

460,0

471,8

Solde

0,5

-0,4

-46,1

-25,4

-23,3

-21,7

-19,4

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

(En milliards deuros)

2018

2019

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Maladie

Recettes

212,3

216,6

205,6

199,4

202,8

208,3

213,4

Dépenses

213,1

218,1

239,3

219,1

221,0

225,9

230,8

Solde

-0,8

-1,5

-33,7

-19,7

-18,2

-17,6

-17,4

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

14,1

14,7

13,5

14,8

15,4

15,8

16,3

Dépenses

13,4

13,6

13,9

14,1

14,2

14,3

14,5

Solde

0,7

1,1

-0,4

0,6

1,2

1,5

1,8

Famille

Recettes

50,4

51,4

46,9

50,5

51,3

52,8

54,2

Dépenses

49,9

49,9

50,4

49,3

49,7

50,2

50,8

Solde

0,5

1,5

-3,5

1,1

1,6

2,6

3,4

Vieillesse

Recettes

236,6

240,0

236,6

245,5

249,4

254,8

260,7

Dépenses

236,7

241,3

247,0

251,9

257,0

263,6

271,4

Solde

-0,1

-1,3

-10,3

-6,4

-7,6

-8,8

-10,7

Autonomie

Recettes

31,3

32,2

33,2

36,6

Dépenses

31,6

32,7

33,6

34,5

Solde

-0,3

-0,5

-0,3

2,1

Régimes obligatoires de base consolidés

Recettes

499,9

509,1

489,1

527,4

536,7

550,4

566,4

Dépenses

499,5

509,3

536,9

552,0

560,2

573,0

587,1

Solde

0,3

-0,2

-47,8

-24,6

-23,4

-22,6

-20,8

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

2018

2019

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Recettes

17,2

17,2

16,7

16,7

17,3

17,9

18,5

Dépenses

19,0

18,8

19,7

19,2

19,0

19,1

19,3

Solde

-1,8

-1,6

-2,9

-2,4

-1,7

-1,2

-0,8

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

2018

2019

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Recettes

394,6

402,6

380,8

415,8

425,8

438,8

453,4

Dépenses

395,8

404,5

429,8

443,7

450,7

461,7

473,5

Solde

-1,2

-1,9

-49,0

-27,9

-25,0

-22,9

-20,2

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards deuros)

2018

2019

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Recettes

498,6

508,0

486,7

525,4

535,6

549,7

566,1

Dépenses

500,0

509,7

537,4

552,4

560,7

573,5

587,6

Solde

-1,4

-1,7

-50,7

-27,0

-25,1

-23,8

-21,6

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Cet amendement tend à rectifier l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale figurant à l’annexe B.

Dans un souci de sincérité, il tire les conséquences de la hausse de l’Ondam liée aux surcoûts engendrés par la crise – équipements de protection individuelle, tests, etc. – et des hypothèses de dégradation dues au deuxième confinement et au rebond de la crise sanitaire. Sont affectés les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et le tableau d’équilibre par branche de l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale pour 2020.

Il s’agit donc d’un amendement de cohérence permettant d’intégrer, dans l’annexe B portant sur les perspectives pluriannuelles, les modifications votées au niveau des dépenses de l’Ondam et des prévisions de recettes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission n’a pas émis d’avis sur cet amendement, mais, comme vous venez de l’entendre, mes chers collègues, celui-ci tend à rectifier, par pure cohérence, les comptes de la sécurité sociale jusqu’en 2024. J’exprimerai donc, à titre personnel, un avis favorable.

Notons d’ailleurs que cet amendement ne change en rien l’analyse de la commission, qui, à travers l’amendement n° 161 que nous venons d’adopter, exprime la même volonté de rééquilibrage des comptes de la sécurité sociale. Je n’ai pas compris, madame la ministre, que le Gouvernement ne soutienne pas notre proposition. Notre amendement n’exprimait rien d’autre que ce que vous venez de dire.

S’agissant du comité d’experts, je précise qu’il existe déjà un Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS). On pourrait y avoir recours, cela ferait des économies !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1072.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 24 et de l’annexe B, modifié.

(Larticle 24 et lannexe B sont adoptés.)

Vote sur l’ensemble de la troisième partie

Article 24 et annexe B
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Quatrième partie

M. le président. Avant de mettre aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je rappelle que, en application de l’article 47 bis-1 A, alinéa 2, du règlement, si le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi sera considérée comme rejetée.

Y a-t-il des demandes d’explication de vote ?…

Je mets aux voix, modifié, l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 19 :

Nombre de votants 343
Nombre de suffrages exprimés 340
Pour l’adoption 247
Contre 93

Le Sénat a adopté.

Explications de vote sur l'ensemble de la troisième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel avant l’article 25 A - Amendement n° 12 rectifié ter

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

Chapitre Ier

Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé

Quatrième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel avant l’article 25 A - Amendement n° 8 rectifié quater

Articles additionnels avant l’article 25 A

M. le président. L’amendement n° 12 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Rapin et Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Avant l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de dépassement de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie au sens du dernier alinéa de l’article L. 114-4-1, et dès lors qu’il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l’évolution de celui » sont supprimés.

La parole est à M. Laurent Burgoa.

M. Laurent Burgoa. Depuis plusieurs années, la maîtrise insuffisante des dépenses de soins de ville conduit à une mobilisation des mises en réserve des dépenses des établissements de santé. Les efforts d’efficience de ces établissements sont ainsi absorbés par le dynamisme immodéré des dépenses de soins de ville. L’Ondam exécuté s’avère ainsi éloigné de celui qui a été initialement soumis à l’approbation du Parlement.

Comme l’a constaté la Cour des comptes dans son rapport d’octobre 2018 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la progression toujours vive des dépenses de soins de ville rend nécessaire l’adoption de mécanismes de régulation propres aux dépenses de ce sous-objectif, mécanismes actuellement inexistants à l’exception des dépenses de médicaments.

La Cour des comptes a ainsi réitéré sa recommandation d’instaurer des dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuels des dépenses de soins de ville.

Dans cette optique, la Fédération hospitalière de France (FHF) souhaite l’introduction d’un mécanisme de régulation au sein de la sous-enveloppe des soins de ville : les augmentations tarifaires en cours d’exercice pourraient être différées en cas de non-respect de l’objectif prévisionnel de dépenses pour ces soins. Ce mécanisme de gel permettrait de contenir l’accroissement des dépenses et ne pas propager la tension de la maîtrise du sous-objectif des soins de ville aux autres sous-objectifs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour lassurance maladie. Je partage l’objectif visé par les auteurs de l’amendement, mais le dispositif proposé ne me semble pas présenter de réel intérêt.

Il existe déjà une procédure d’alerte permettant de suspendre des revalorisations tarifaires, en cas de risque de dépassement de l’enveloppe de soins de ville. Il s’agirait ici d’enclencher cette procédure plus systématiquement. Rien n’assure, toutefois, qu’elle sera effectivement déclenchée. Il serait plus opérationnel de travailler en amont sur des leviers, comme l’incitation à la pertinence des soins ou à la prévention, qui peuvent concourir à modérer les dépenses de soins de ville.

Différents facteurs peuvent en outre être à l’origine du dépassement de cette enveloppe : le renchérissement du prix des médicaments, les effets du virage ambulatoire ou la dynamique naturelle des dépenses liées au vieillissement démographique.

Il serait dommage d’avoir pour seule réponse des coupes sur les revalorisations tarifaires. La logique de concertation sur les objectifs stratégiques de l’Ondam promue par l’amendement n° 8 rectifié quater, que nous allons examiner en suivant, me semble plus vertueuse.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je partage les préoccupations des auteurs de l’amendement et de Mme la rapporteure.

J’ajouterai simplement qu’au début du mois de septembre, dans le cadre du Ségur de la santé, le Gouvernement a missionné le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) pour proposer des pistes de réforme de l’Ondam, qui nécessite d’être rénové et adapté à une politique de santé pluriannuelle et de long terme.

Pour ces raisons, l’avis est défavorable.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Puisque vous proposez, madame la ministre, de réformer l’Ondam – cela nous paraît tout à fait intéressant –, sachez que nous avons commis, avec Catherine Deroche, un rapport qui évoquait un certain nombre d’évolutions.

Lorsque l’on consulte l’ensemble des acteurs, on se rend compte que les choses ne sont pas si évidentes… Ici, nous avons un amendement proposé par la FHF. Mais la Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France, la FHP, ou la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Unicancer, auraient proposé autre chose.

Il faut s’atteler à replacer le patient au sein du dispositif, si l’on veut vraiment parler de parcours de soins. En effet, le patient est soigné, un jour en ville, un jour à l’hôpital ou en clinique et, s’il entre un jour dans un dispositif de dépendance, en médico-social. Il faut donc, effectivement, une certaine fongibilité entre tous ces secteurs, un décloisonnement permettant ce replacement du patient au cœur du dispositif.

Mais ces évolutions appellent une grande réflexion. Par conséquent, madame la ministre, n’hésitez pas à vous inspirer des propositions que nous avions avancées dans le cadre de notre rapport !

M. le président. Monsieur Burgoa, l’amendement n° 12 rectifié ter est-il maintenu ?

M. Laurent Burgoa. Non, je le retire, monsieur le président.

Article additionnel avant l’article 25 A - Amendement n° 12 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel avant l’article 25 A - Amendement  n° 11 rectifié ter

M. le président. L’amendement n° 12 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 8 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier, D. Laurent, de Legge et H. Leroy, Mme Garriaud-Maylam, M. Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bouloux et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Sol, Bonhomme, Rapin, Piednoir, Savary et Pointereau, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard, Babary et B. Fournier, est ainsi libellé :

Avant l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le comité est également chargé de concerter les représentants des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé sur les objectifs stratégiques assignés à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie en fonction des prévisions épidémiologiques et démographiques disponibles. À cette fin, il se réunit une fois par an dans sa composition habituelle élargie aux représentants des professionnels de santé exerçant en ville. »

La parole est à M. Bernard Bonne.

M. Bernard Bonne. Le Ségur de la santé a conclu à la nécessité de revoir profondément la place, la régulation, les objectifs et les responsabilités de chacun dans le cadre de l’Ondam.

Le ministre des solidarités et de la santé a adressé à cette fin une lettre de mission au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM). D’ores et déjà, il est proposé d’associer, dans un cadre commun de discussion stratégique, l’ensemble des acteurs de ville et les représentants des établissements de santé. Ce cadre pourrait être l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, ou le HCAAM lui-même.

L’objet de cette discussion associant l’ensemble des acteurs de la santé serait de réfléchir aux priorités médicales de l’Ondam en s’appuyant sur des données épidémiologiques et démographiques. Concrètement, il s’agirait de réfléchir au financement des parcours de soins dans une logique décloisonnée et de proposer des évolutions structurantes.

Conformément à l’esprit du Ségur de la santé, cette discussion traduirait la sortie d’une logique comptable de l’Ondam au profit d’une logique médicalisée et de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous partageons l’objectif de rendre à l’Ondam son rôle d’outil de pilotage stratégique de la dépense de santé. C’était le sens du rapport d’information sur l’Ondam de Catherine Deroche et René-Paul Savary, tout juste mentionné par ce dernier, et que la commission des affaires sociales a adopté l’an passé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a organisé, dans le cadre de l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, la discussion d’un protocole pluriannuel sur les ressources des établissements de santé publics et privés pour leur donner plus de visibilité. Cette instance serait ici étendue aux professionnels de ville pour prolonger la concertation sur un plus large champ des dépenses de santé, concertation qui devrait évidemment intégrer les enjeux de coordination et les parcours de soins.

Alors que le Gouvernement a souhaité engager une réflexion sur l’avenir de l’Ondam, la commission partage l’objectif que cet amendement tend à assigner à la concertation. C’est pourquoi elle a émis un avis favorable

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. J’évoquerai de nouveau le travail en cours qui a été confié au HCAAM. Il a été demandé que soit intégrée à cette réflexion la démarche des acteurs territoriaux et des acteurs du système de santé. La question de l’association de ces acteurs à la gouvernance de l’Ondam rénové sera donc examinée dans le cadre de cette mission, qui devrait aboutir au printemps 2021. L’avis est défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 8 rectifié quater.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel avant l’article 25 A - Amendement n° 8 rectifié quater
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 25 A (nouveau)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l’article 25 A.

L’amendement n° 11 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Sol, Rapin et Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Avant l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase du 1° de l’article L. 1435-9 est complété par les mots : « ainsi que d’une mise en réserve constituée sur le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville, dans les conditions définies à l’article L. 1435-10 du présent code » ;

2° Le second alinéa de l’article L. 1435-10 est ainsi rédigé :

« La répartition régionale des crédits, ainsi que les modalités de constitution et d’utilisation de la mise en réserve mentionnée au 1° de l’article L. 1435-9 du présent code, sont fixées chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du Conseil national de pilotage des agences régionales de santé et au regard de l’avis mentionné au sixième alinéa de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Bernard Bonne.

M. Bernard Bonne. Cet amendement vise à ce que les mises en réserve prudentielles du PLFSS, elles-mêmes issues de la loi de programmation des finances publiques, portent de manière équilibrée sur les différents sous-objectifs susceptibles de connaître un dépassement, notamment l’enveloppe des soins de ville, au regard de son importance.

Le respect de l’Ondam s’inscrit en effet dans une nécessité dont les contraintes doivent être partagées par l’ensemble des sous-objectifs qui le constituent. La Cour des comptes, dans son rapport d’octobre 2018 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, réitère son appel à « une mise à contribution de l’ensemble des secteurs de l’offre de soins afin d’en assurer le respect, y compris les soins de ville qui en ont été à ce jour exemptés pour l’essentiel ».

Aujourd’hui, alors que le montant des mises en réserve est calculé sur l’ensemble de l’Ondam, seul un mécanisme prudentiel est mis en œuvre sur les sous-objectifs hospitaliers, soit par des mises en réserve, soit par des annulations de crédits, alourdissant l’effort demandé aux établissements de santé.

Lorsque les efforts sont partagés par tous, ils s’avèrent alors moins lourds et disproportionnés pour chacune des composantes assujetties à l’Ondam.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à abonder le fonds d’intervention régional (FIR) d’une mise en réserve sur les dépenses de l’Ondam relatives aux soins de ville. Si je comprends l’objectif – inciter, comme à l’amendement n° 12 rectifié ter déjà examiné, à la régulation des dépenses de ville –, je ne suis pas certaine que le dispositif proposé apporte une réponse satisfaisante. Il ne me semble pas de bonne gestion que le FIR soit abondé par une enveloppe prudentielle pesant sur un autre sous-objectif.

À défaut d’un retrait, la commission a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Il est également défavorable.

M. Bernard Bonne. Je retire l’amendement !

M. le président. L’amendement n° 11 rectifié ter est retiré.

Article additionnel avant l’article 25 A - Amendement  n° 11 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 25 A - Amendement n° 34 rectifié ter

Article 25 A (nouveau)

I. – Afin de contribuer à l’attractivité et à la dignité des métiers des professionnels des services d’accompagnement et d’aide à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie verse une aide aux départements finançant un dispositif de soutien à ces professionnels.

Cette aide est versée chaque année par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie dans la limite de 200 millions d’euros par an.

Elle est répartie entre les départements en fonction des dernières données disponibles portant sur le volume total d’activité réalisée par les services d’aide et d’accompagnement à domicile au titre des allocations prévues aux articles L. 231-1, L. 232-1 et L. 245-1 du code de l’action sociale et des familles.

Les paramètres du dispositif et les modalités du versement de l’aide aux départements qui le financent sont fixés par décret.

II. – A. – Le I du présent article entre en vigueur le 1er avril 2021.

B. – Par dérogation au deuxième alinéa du I, la limite est ramenée à 150 millions d’euros pour l’année 2021.

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Dans son rapport, notre collègue Philippe Mouiller a justement rappelé que l’article 25 A, qui porte sur les services d’aide et d’accompagnement à domicile, nous laissait un sentiment mitigé.

En effet, Mme la ministre a proposé, devant la commission des affaires sociales, qu’une enveloppe de 150 millions d’euros supplémentaires soit accordée par l’État aux services d’aide à domicile.

Donner davantage de moyens à ces services, dont les métiers, à très forte pénibilité, bénéficient d’une faible reconnaissance, notamment salariale, est évidemment une bonne mesure. Mais ces 150 millions d’euros, voire 200 millions en année pleine, sont largement insuffisants et conditionnés au versement par les départements d’un montant équivalent à celui qui leur sera alloué.

Voilà bientôt dix ans que les gouvernements passent par le dépôt d’amendements pour financer les services d’aide à domicile, plutôt que d’intégrer aux prévisions budgétaires les moyens nécessaires à l’accompagnement du vieillissement de la population. Il serait temps de mettre en œuvre une politique ambitieuse, qui organise la transformation de notre système d’aide à domicile pour l’adapter au vieillissement, en revalorisant les métiers et salaires, et en accroissant le nombre de professionnels formés.

M. le président. La parole est à Mme Monique Lubin, sur l’article.

Mme Monique Lubin. L’aide destinée aux départements pour développer l’attractivité des métiers de l’aide à domicile, qui est prévue par cet article 25 A, sera forcément bien accueillie – c’est un premier pas.

Mais, nous souhaitons tout de même le rappeler, les aides à domicile ne comprennent toujours pas pourquoi elles ont été et continuent d’être les grandes oubliées – j’emploie le féminin car, pour l’essentiel, il s’agit de femmes – du Ségur de la santé. Elles sont pourtant la représentation « type » de ces métiers qui ont été en première ligne et dont on a absolument besoin au quotidien.

Bien évidemment, la compétence incombe aux départements. Mais il est évident que ceux-ci ne pourront pas, seuls, financer de manière pérenne de véritables augmentations de salaire et revalorisations de carrière.

Nous souhaiterions donc que le Gouvernement travaille avec eux sur un plan de revalorisation salariale de ces personnels, mais également d’amélioration de leurs conditions de travail. Les salaires, c’est une chose, mais il faut aussi considérer la façon dont ces personnes travaillent : utilisation du véhicule personnel ou autre, etc. ; je ne dresserai pas une liste détaillée, madame la ministre, car vous connaissez parfaitement ces conditions de travail.

Je me pose enfin une question sur cet article : que devient la réforme de la tarification à domicile, laquelle avait été engagée puisqu’une partie des fonds que vous aviez prévus à cette fin est redirigée vers cette aide nouvelle aux départements ?

M. le président. La parole est à Mme Nadège Havet, sur l’article.

Mme Nadège Havet. Il y a un mois, le Gouvernement annonçait vouloir débloquer 200 millions d’euros pour que les aides à domicile qui interviennent chez des personnes âgées ou atteintes de handicap bénéficient d’une hausse de salaire d’environ 15 %.

Inséré par l’Assemblée nationale en première lecture, l’article 25 A traduit dans la loi cette volonté. D’une part, il vient reconnaître des professionnels très impliqués dans la crise sanitaire que nous connaissons, d’autre part, il entend favoriser l’attractivité des métiers de l’aide à domicile. Cela, nous le savons, est nécessaire.

Ce dispositif consiste en un cofinancement avec les conseils départementaux, effectivement compétents en matière d’aide à domicile. Ainsi, l’enveloppe débloquée par le Gouvernement doit financer la moitié de cette revalorisation, à charge pour le département qui accepterait d’entrer dans cette démarche de financer l’autre moitié. Les crédits seront répartis entre les départements en fonction des dernières données disponibles portant sur le volume total d’activités réalisées par les services.

Il s’agit de la même méthode que celle adoptée pour octroyer aux aides à domicile une prime covid exceptionnelle de 1 000 euros par salarié, en vertu d’un dispositif annoncé en août par le Président de la République.

Une remarque, pour finir, sur le caractère universel de cette aide : je suis opposée à la discrimination entre privé et public, alors que certains départements, dont le Finistère, ne versent pas la prime covid aux salariés du privé. J’ai rencontré les représentants des entreprises de services à la personne à ce propos et je les ai assurés de mon soutien. Il s’agit de prendre en compte l’ensemble des assistants qui aident les personnes ayant besoin d’une aide à domicile. Nous voterons ce dispositif.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 926, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Remplacer les mots :

dignité

par les mots :

juste rémunération

et les mots :

verse une aide aux départements finançant

par le mot :

finance

II. – Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Ce financement de 200 millions d’euros par an est versé chaque année par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre du 1° de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles dans sa rédaction issue de la présente loi.

III. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

Elle est répartie

par les mots :

Il est réparti

IV. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

l’aide aux départements qui le financent

par les mots :

ce financement

V. – Alinéa 6

Remplacer les mots :

la limite est ramenée

par les mots :

ce financement est ramené

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Après des années de déflation salariale, la problématique majeure que rencontrent les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), et qui a été mise en exergue par la crise sanitaire, c’est bien le recrutement et le maintien dans l’emploi des salariés d’intervention et, plus largement, le manque d’attractivité des métiers du domicile. Cette situation obère de plus en plus leur possibilité d’accompagner les personnes en perte d’autonomie.

S’il convient de reconnaître l’amorce de l’engagement de l’État à hauteur de 200 millions d’euros par an, tout en regrettant sa mise en œuvre au 1er avril 2021, ce qui le réduit à 150 millions d’euros, il nous apparaît tout aussi nécessaire d’émettre certaines réserves.

Le dispositif prévu par cet article ne doit pas s’appuyer sur les mêmes principes que ceux retenus par le Gouvernement pour le cofinancement de la prime covid à destination des SAAD. Ce dispositif n’est pas adapté aux revalorisations salariales, notamment à la suite de l’agrément des accords de branche. C’est source d’une réelle confusion, qui, par analogie avec la prime covid, donne à penser que ces 200 millions représentent la moitié du coût de la mesure. Or pas du tout ! On le sait bien, entre 600 et 800 millions d’euros seront nécessaires pour financer les SAAD, en particulier une fois que l’avenant à l’accord de branche aura été agréé.

La prime covid était un dispositif facultatif. Il revenait à chaque gestionnaire de fixer son montant et les conditions de son versement au regard des possibilités financières du département. À l’inverse, la revalorisation salariale, fixée par accord collectif national étendu, s’imposera de manière homogène à tous les SAAD de France relevant des mêmes accords de branche. Par la suite, les accords collectifs qui seront agréés seront opposables aux financeurs.

Tel qu’il est rédigé, l’article 25 A remet en cause ou, du moins, fragilise largement cette opposabilité en permettant à chaque département de financer, ou non, le soutien aux professionnels. Cela n’est pas cohérent avec le principe légal de l’agrément national des accords collectifs et de l’opposabilité de ceux-ci.

Enfin, cet accord fixe non pas un montant fixe, mais uniquement un plafond : le montant final annuel dépendra des engagements financiers de chaque département. Or ce n’est pas possible puisque ce montant doit s’appuyer sur le volume d’activité.

M. le président. Il faut conclure !

Mme Raymonde Poncet Monge. Cela n’est donc pas conforme aux missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui doivent garantir l’équité territoriale et la promesse d’universalité d’une cinquième branche.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 52 rectifié est présenté par MM. Bonne et Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, M. Bonhomme, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Cardoux et Courtial, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi et Dumas, M. B. Fournier, Mme F. Gerbaud, M. Gremillet, Mme Gruny, M. D. Laurent, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme Micouleau, M. Moga, Mmes Noël, Puissat et Richer et MM. Saury, Sautarel, Sol, Vogel, Rapin, H. Leroy et Charon.

L’amendement n° 646 est présenté par Mme Lienemann.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 1

Remplacer les mots :

verse une aide aux départements finançant

par le mot :

finance

II. – Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Ce financement de 200 millions d’euros par an est versé chaque année par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre du 1° de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles dans sa rédaction issue de la présente loi.

III. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

Elle est répartie

par les mots :

Il est réparti

IV. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

l’aide aux départements qui le financent

par les mots :

ce financement

V. – Alinéa 6

Remplacer les mots :

la limite est ramenée

par les mots :

ce financement est ramené

La parole est à M. Bernard Bonne, pour présenter l’amendement n° 52 rectifié.

M. Bernard Bonne. Cela a été dit, la problématique majeure que rencontrent les SAAD depuis plusieurs années, et qui a été mise en exergue par l’épidémie de covid-19, concerne le recrutement et le maintien dans l’emploi des salariés d’intervention et, plus largement, le manque d’attractivité des métiers du domicile. Pour y remédier, le dispositif prévu à l’article 25 A se fonde sur les mêmes principes que ceux retenus par le Gouvernement en vue du déploiement du cofinancement de la prime covid pour les SAAD.

Or ce dispositif n’est pas adapté aux revalorisations salariales. Aussi, par cet amendement, nous proposons de rationaliser le dispositif gouvernemental en rendant son déploiement uniforme et en précisant que la somme de 200 millions d’euros est un montant fixe réparti entre tous les départements.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour présenter l’amendement n° 646.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Je partage l’argumentaire de mes collègues, notamment celui de Mme Poncet Monge.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Philippe Mouiller, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche autonomie. L’amendement n° 926 vise à garantir l’équité dans la distribution de l’aide aux départements destinée à soutenir les SAAD.

Le dispositif est clair. Il ne modifie ni l’objet de ce financement, ni ses destinataires, qui demeurent les départements, ni ses critères de répartition, soit le volume d’activité réalisé par les SAAD d’après les dernières données disponibles. En outre, les paramètres du dispositif, sur lesquels le Parlement devra se montrer vigilant, resteront fixés par décret.

La commission émet un avis favorable sur cet amendement n° 926, et demande le retrait des amendements identiques nos 52 rectifié et 646, dont la rédaction diffère légèrement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Cet article 25 A m’est cher. Je crois que vous êtes tous, ici, convaincus de la nécessité de revaloriser les salaires dans le secteur de l’aide à domicile. Cela étant dit, je souhaite apporter une ou deux précisions au sujet de cette prime et sur la manière dont nous avons travaillé avec les départements.

Les choses se sont déroulées très simplement. Comme cela vient d’être indiqué, son financement sera assuré à parts égales entre l’État et les départements. Le travail engagé par certains conseils départementaux sur la qualité des SAAD ne sera pas remis en cause ; j’en prends l’engagement devant vous, comme je l’ai fait à l’Assemblée nationale.

Lorsque j’ai pris mes fonctions, en juillet dernier, seuls 19 départements s’étaient engagés dans cette démarche d’attribution d’une prime, tandis que d’autres y réfléchissaient ; à ce jour, ils sont au nombre de 99. Par ailleurs, sur le plan qualitatif – cela a été vérifié –, nous versons cette compensation aux départements uniquement lorsque le montant de la prime est de 1 000 euros pour un équivalent temps plein.

J’en viens à la question des revalorisations salariales, qui est une revendication parmi d’autres du secteur de l’aide à domicile. De fait, nous travaillons sur un plan métier beaucoup plus complet à partir du rapport El Khomri, qui donne matière à réflexion et dont nous partageons nombre de constats – nous n’allons pas réinventer la poudre.

Pour ma part, je défends à la fois l’aide à domicile et les départements. Nous ne travaillons pas seuls. Récemment encore, je me suis entretenue avec le président de l’Assemblée des départements de France (ADF), qui sera partie prenante à la négociation.

Vous parlez de 150 millions d’euros « plus » 50 millions. C’est donc bien de 200 millions d’euros dont il faut parler, montant qui sera reconduit à l’identique l’an prochain. Je peux en attester, nous n’avons jamais mis autant d’argent sur la table pour une négociation salariale : les années précédentes, ce sont au maximum 25 millions d’euros que l’État avait débloqués.

On me dit que ces 200 millions d’euros ne sont pas suffisants pour amorcer une négociation. Pour ma part, je vous affirme le contraire ; j’en ai d’ailleurs discuté avec M. Frédéric Bierry, président de la commission solidarités et affaires sociales de l’ADF. Ces 200 millions d’euros représentent quasiment 50 % de la base d’une renégociation salariale.

Autant, sur la prime, le travail a été conduit de façon quelque peu aléatoire, autant sur ce point précis la négociation est construite autour de l’avenant 43, bien connu et réclamé par toutes les fédérations de l’aide à domicile. Quant à l’avenant 44, il est acté – or personne ne le dit –, ce qui répond à leur revendication.

Cet argent que nous mettons sur la table est destiné à faciliter la négociation salariale qui sera menée en novembre. Faisons cause commune en faveur de cette avancée, attendue par le secteur. Cette première pierre sera déterrminante pour atteindre l’objectif de revalorisation des salaires.

L’avis est défavorable sur ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 926.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements identiques nos 52 rectifié et 646 n’ont plus d’objet.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 271 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mmes Puissat et Malet, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Après le mot :

familles

insérer les mots :

et des personnes morales ou des entreprises individuelles d’un service d’aide à domicile agréées en application des dispositions de l’article L. 7231-1 du code du travail

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. L’article 25 A crée un dispositif de soutien à l’attractivité des métiers du domicile abondé par la CNSA à hauteur de 200 millions d’euros. Sur cette base, le Gouvernement souhaite ouvrir une concertation avec les conseils départementaux pour convenir de l’effort global et dessiner les contours et la méthode de ce soutien. Toutefois, plusieurs questions demeurent.

D’une part, ce dispositif exclut de facto les intervenants à domicile au titre d’autres aides que la prestation de compensation du handicap (PCH) et l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) allouées par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) ou la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV). Des salariés dont la mission et les compétences sont identiques à celles des salariés intervenant au titre de la PCH et de l’APA allouées par les conseils départementaux ne sont, ainsi, pas considérés.

D’autre part, un doute demeure, au sein des dispositifs APA et PCH sur l’ouverture de cette enveloppe à l’ensemble des modes d’intervention. En effet, les salariés de l’aide à domicile peuvent certes intervenir selon différentes allocations, mais également selon différents modes d’interventions – gré à gré, accueillant familial, mandataire, etc.

Par conséquent, l’accès aux dispositifs doit comprendre l’intégralité des salariés du secteur selon leurs fonctions, et non selon le système d’allocation ou le mode d’intervention. Sans prétendre reconfigurer l’ensemble du financement de l’aide à domicile, cet amendement vise à lever le doute sur ce second point.

M. le président. L’amendement n° 444 rectifié bis, présenté par M. Rapin, Mme Lavarde, M. Daubresse, Mmes Noël, Gruny, Dumas, M. Mercier et Goy-Chavent, MM. D. Laurent, Courtial et Lefèvre, Mme Richer, MM. Sautarel, Vogel, de Nicolaÿ, Cambon, Savary et Calvet, Mme Deromedi, MM. Pellevat, Belin, Bonne et Charon, Mme L. Darcos, MM. Savin, Le Gleut, Perrin, Rietmann, Bizet, Somon, Brisson, Babary, Bascher, H. Leroy, Piednoir, de Legge et Meurant, Mmes Boulay-Espéronnier et Garriaud-Maylam, M. Mandelli, Mmes Estrosi Sassone et Canayer, M. Gremillet, Mme Delmont-Koropoulis, M. Darnaud et Mmes de Cidrac et Di Folco, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Compléter cet alinéa par les mots :

exerçant au sein d’organismes mentionnés à l’article L. 7232-6 du code du travail

La parole est à Mme Christine Lavarde.

Mme Christine Lavarde. Cet amendement, qui s’inscrit dans la même philosophie que le précédent, vise à apporter une clarification sur le périmètre de la cible des professionnels visés par le dispositif de soutien financier explicité dans le présent article. Il s’agit de préciser que le public visé concerne bien les salariés exerçant au sein d’une association ou d’une structure intervenant selon les modalités de l’article L. 7232-6 du code du travail, c’est-à-dire à la fois les prestataires et les mandataires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Philippe Mouiller, rapporteur. Je comprends tout à fait les motifs des auteurs des deux amendements, et je partage leur objectif. Néanmoins, l’adoption de ceux-ci conduirait à étendre le bénéfice de l’aide versée par la CNSA à un ensemble plus large d’activités incluant, par exemple, la garde d’enfants. De fait, l’ensemble des intervenants seraient concernés par une telle extension du champ, y compris ceux qui n’interviennent pas dans le cadre de la crise de la covid.

Or l’aide versée par la CNSA vise à aider les départements dans leur politique d’accompagnement des personnes vulnérables. Elle participe donc d’une politique médico-sociale, et non pas d’une politique de l’emploi dans les services à la personne d’une manière générale.

De plus, à trop élargir la cible des bénéficiaires, on augmente le risque de saupoudrage des crédits.

L’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Avis défavorable.

M. Alain Milon. Je retire l’amendement n° 271 rectifié ter, monsieur le président.

Mme Christine Lavarde. Et moi l’amendement n° 444 rectifié bis !

M. le président. Les amendements nos 271 rectifié ter et 444 rectifié bis sont retirés.

Je mets aux voix l’article 25 A, modifié.

(Larticle 25 A est adopté.)

Article 25 A (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 25 A - Amendement n° 30 rectifié ter

Articles additionnels après l’article 25 A

M. le président. L’amendement n° 34 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme Malet, M. Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 162-22-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les activités de soins de médecine, chirurgie, obstétrique, de soins de suite et de réadaptation et de psychiatrie, à seuil de rentabilité économique faible en outre-mer et en Corse bénéficient, dans le cadre des crédits du fonds d’intervention régional, d’un financement complémentaire aux produits de la tarification à l’activité, afin de garantir l’équilibre médico-économique des activités autorisées et de les maintenir dans les établissements de santé désignés par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Cet amendement a pour objet d’introduire un dispositif complémentaire compensatoire permettant d’aménager le cadre juridique et financier actuel aux spécificités auxquelles sont confrontés, dans leurs activités de soins, notamment de recours, les établissements d’outre-mer et de Corse, sans alourdir les charges publiques à l’intérieur de l’Ondam hospitalier et sans baisse tarifaire associée.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Philippe Mouiller, rapporteur. Je partage la préoccupation exprimée par Alain Milon s’agissant de l’avenir d’activités de soins ayant un seuil de rentabilité faible.

L’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a prévu, dans le même esprit, un rapport sur le financement des établissements hospitaliers dans les collectivités d’outre-mer et de Corse afin d’évaluer les coefficients géographiques liés aux facteurs spécifiques de ces territoires et les différents modes de financement dont ils font l’objet.

Ce rapport n’ayant toujours pas été transmis au Parlement, nous vous demanderons ce qu’il en est, madame la ministre.

En revanche, je ne suis pas certain qu’il appartienne au FIR, déjà fortement mobilisé, de porter un tel financement complémentaire. Une réflexion sur la révision des coefficients géographiques mériterait d’être menée.

Dans l’attente d’éléments sur ce sujet, la commission souhaite recueillir l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Ne disposant pas d’éléments d’information sur le rapport, je ne puis vous donner d’indications à cet instant.

S’agissant de l’amendement, j’indique que les recettes des établissements de santé de ces territoires sont majorées, notamment selon un coefficient géographique, afin de tenir compte des contraintes propres qui pèsent sur eux.

Par ailleurs, le Gouvernement s’est engagé dans une réforme globale de la tarification à l’activité (T2A) dont les effets seront plus importants qu’une accumulation de dispositions correctives, comme vous le proposez.

Considérant que l’amendement est satisfait, j’émets un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Dominique Théophile, pour explication de vote.

M. Dominique Théophile. La question du coefficient géographique applicable aux établissements d’outre-mer est une ancienne et longue revendication. D’ailleurs, il existe des disparités entre les différentes collectivités, le taux en Guyane étant différent de celui en vigueur à La Réunion ou en Guadeloupe – 27 % à ce jour.

À l’époque où je présidais la Fédération hospitalière de Guadeloupe, nous revendiquions déjà le principe de la T2A, au vu de notre volume d’activité et des difficultés de nos établissements. Les fédérations hospitalières de Martinique, de Guadeloupe et de Guyane mènent actuellement une étude pour envisager de porter de 27 % à 32 % le coefficient correcteur géographique. C’est une nécessité.

J’ai cru comprendre que le Gouvernement envisageait une refonte du financement des hôpitaux : certes, mais il faut aller très vite car la situation ne cesse de se dégrader, compte tenu de l’augmentation des charges d’environ 5 à 6 % consécutive à la hausse de 2 % de l’activité. De fait, le déficit cumulé des établissements publics de ces départements ne cesse de se creuser.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 34 rectifié ter.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 25 A - Amendement n° 34 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 25 A - Amendement n° 488 rectifié ter

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 25 A.

L’amendement n° 30 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet et Bouloux, Mmes L. Darcos et Malet, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, une étude sur les écarts de rémunération entre les carrières des secteurs hospitaliers publics et privés au regard de leurs missions. Cette étude porte notamment sur le différentiel de rémunération à l’embauche et tout au long de la carrière, en fonction du lieu et des modalités d’exercice et, pour les professions paramédicales, sur les perspectives de promotion professionnelle par métier et sur l’accès à la protection sociale complémentaire.

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Cet amendement vise à solliciter du Gouvernement la publication d’une étude sur le sujet cité en référence. Or le rapporteur n’est pas tombé dans le piège et a pu constater que, plutôt que d’une étude, il était bien question d’un rapport. (Sourires.) Par conséquent, je retire cet amendement.

Article additionnel après l’article 25 A - Amendement n° 30 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 25

M. le président. Il faut parfois faire preuve de prudence…

L’amendement n° 30 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 488 rectifié ter, présenté par Mme Lubin, MM. Fichet et Antiste, Mmes Van Heghe, Lepage et Jasmin, MM. Jeansannetas et Kerrouche, Mme Préville, M. Vaugrenard, Mmes Féret et Poumirol, MM. Bourgi, Montaugé, Redon-Sarrazy, Cozic, Tissot, Temal et Dagbert, Mme Monier et M. P. Joly, est ainsi libellé :

Après l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose au Parlement un rapport détaillant les conséquences sur l’attractivité des métiers des établissements sociaux et médico-sociaux du Ségur de la Santé et proposant les mesures à prendre pour assurer l’égalité de traitement entre les professionnels.

La parole est à Mme Monique Lubin.

Mme Monique Lubin. Nous formulons nous aussi une demande de rapport, et nous savons quelle suite lui sera réservée… Mais c’est le seul moyen que j’ai trouvé pour appeler votre attention, madame la ministre, sur une demande du Collectif Handicaps. Celui-ci craint que les personnels des établissements sociaux et médico-sociaux du champ du handicap ne soient exclus des mesures de revalorisation salariale, malgré les demandes répétées des associations d’élargir les discussions engagées dans le cadre du Ségur de la santé.

Le Collectif Handicaps nous a demandé d’être son relais auprès du Gouvernement afin de solliciter l’engagement d’une négociation avec les professionnels du secteur. Cela étant dit, je retire mon amendement.

M. le président. Quelle prudence ! (Sourires.)

L’amendement n° 488 rectifie ter est retiré.

Article additionnel après l’article 25 A - Amendement n° 488 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 25 - Amendement n° 475 rectifié

Article 25

I. – Un complément de traitement indiciaire est versé dans des conditions fixées par décret, à compter du 1er septembre 2020, aux fonctionnaires et militaires exerçant leurs fonctions au sein :

1° Des établissements publics de santé mentionnés à l’article L. 6141-1 du code de la santé publique, à l’exception des structures créées en application de l’article L. 6111-3 du même code ;

2° Des groupements de coopération sanitaire mentionnés à l’article L. 6133-1 dudit code ;

3° Des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, y compris rattachés aux établissements publics de santé, mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ;

4° Des hôpitaux des armées mentionnés à l’article L. 6147-7 du code de la santé publique ;

5° De l’établissement public mentionné à l’article L. 621-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre.

Une indemnité équivalente au complément de traitement indiciaire est versée dans des conditions fixées par décret, à compter du 1er septembre 2020, aux agents contractuels de droit public et aux ouvriers des établissements industriels de l’État exerçant leurs fonctions au sein des structures mentionnées aux 1° à 5° du présent I.

Les dispositions du présent I ne sont applicables ni aux personnes qui exercent la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de pharmacien, ni aux internes des hôpitaux des armées, ni aux élèves des écoles du service de santé des armées, ni aux personnes relevant de l’ordonnance n° 58-696 du 6 août 1958 relative au statut spécial des fonctionnaires des services déconcentrés de l’administration pénitentiaire.

II. – Les fonctionnaires de l’État et les militaires admis à faire valoir leurs droits à la retraite à compter du 1er septembre 2020 ont droit à un supplément de pension au titre du complément de traitement indiciaire mentionné au I du présent article, qui s’ajoute à la pension liquidée en application des dispositions du code des pensions civiles et militaires de retraite.

Ce supplément de pension est calculé dans les conditions prévues au I de l’article L. 15 du même code en retenant, au titre du traitement ou de la solde, le complément de traitement indiciaire mentionné au I du présent article perçu par le fonctionnaire ou le militaire au moins une fois au cours des six derniers mois précédant la cessation des services valables pour la retraite. Les conditions de jouissance et de réversion de ce supplément de pension sont identiques à celles de la pension elle-même. Ce supplément est revalorisé dans les conditions prévues à l’article L. 16 du code des pensions civiles et militaires de retraite.

Le complément de traitement indiciaire mentionné au I du présent article est soumis aux contributions et cotisations prévues à l’article L. 61 du code des pensions civiles et militaires de retraite dans les conditions fixées pour le traitement ou la solde.

III. – Le complément de traitement indiciaire ou l’indemnité équivalente à ce complément versé aux fonctionnaires territoriaux et hospitaliers ainsi qu’aux ouvriers des établissements industriels de l’État est pris en compte lors de la liquidation de leur pension dans des conditions analogues à celles définies au II. Les modalités de cette prise en compte sont définies par décret en Conseil d’État.

IV. – Après la troisième phrase du 1° du I de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Il peut financer des mesures de revalorisation salariale de personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par les forfaits mentionnés aux 2° et 3° du présent I. »

M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, sur l’article.

M. Jean-Luc Fichet. Monsieur le président, madame la ministre, les temps ont changé, et ce que l’on vit depuis plusieurs mois a mis en évidence l’importance des professionnels des secteurs social, médico-social et hospitalier. Tous se sont fortement mobilisés pour faire face à cette épidémie aux effets absolument terribles.

Nous avons pu observer dans quelles conditions travaillaient ces professionnels et quel était leur niveau de rémunération. Force est de constater que leurs salaires sont très faibles dans la grande majorité des cas.

Des dispositions ont été prises au moyen de primes. Pour ma part, je pense que les primes ne sont pas appropriées ; elles font certes quelques contents, mais surtout de nombreux mécontents, d’autant qu’elles sont distribuées de façon inéquitable.

Il est vrai qu’il a été procédé à des revalorisations salariales dans les secteurs hospitalier et sanitaire, ce qui est une bonne chose, mais celles-ci ne concernent pas le secteur médico-social public, et ses agents en sont fort marris. La façon dont ils acceptent cet état de fait force le respect, car ils accomplissent un travail tout à fait important.

Le secteur médico-social, public ou privé non lucratif, a besoin de reconnaissance et ses agents méritent aussi cette revalorisation salariale qui bénéficie aux seuls agents titulaires du secteur public. Il faut travailler à mieux prendre en compte ces professionnels, qui ne déméritent pas.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Cet article prévoit la revalorisation du traitement des personnels non médicaux, notamment des infirmières et des aides-soignantes des établissements publics de santé et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

La forte mobilisation de ces personnels a conduit effectivement au plan Ségur, qui a permis une augmentation de 183 euros net mensuels. C’est un pas en avant qu’on ne peut que saluer, mais, en même temps, soulignons que la revendication des personnels allait bien au-delà, à savoir 300 euros au titre de la reconnaissance du travail effectué, des conditions de travail et de l’attractivité des métiers.

Madame la ministre, il faut entendre ces revendications au moment où l’on constate un manque de personnel dans les établissements publics de santé. Faute de relever les salaires de manière plus significative, le personnel hospitalier demeurera en nombre insuffisant.

Il faut aussi veiller à n’oublier personne et à ne laisser personne sur le côté de la route. Près de 40 000 soignants ne sont pas concernés par cette augmentation de salaire : ce sont les oubliés du Ségur de la santé.

Comme nombre de nos collègues siégeant sur toutes les travées, nous avons été sollicités par des personnels médico-sociaux, comme ceux des services de soins infirmiers à domicile, qui travaillent à l’hôpital et n’ont pas bénéficié de cette revalorisation salariale.

Il me semble important, et même essentiel, d’entendre ces personnels du secteur médico-social, qui sont laissés pour compte. Ils ont besoin de cette revalorisation salariale qui donnerait un coup de pouce à leur pouvoir d’achat. Cela leur apportera la preuve, en plus des applaudissements, que leur métier est au cœur de notre société car il permet de répondre aux besoins sanitaires, d’accompagnement, de suivi psychologique, si essentiels en cette période de pandémie.

Il est important de le souligner, et j’espère, madame la ministre, que vous pourrez intervenir afin de mettre fin à ces injustices.

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, sur l’article.

Mme Annie Le Houerou. Monsieur le président, madame la ministre, pour faire suite aux interventions de mes deux collègues, je voudrais vous alerter sur cet article 25, qui donne une base législative aux compléments de traitement indiciaire.

Vous parlez d’exclusion ; or ce texte exclut de son champ d’application les agents des groupements d’intérêt public (GIP) qui sont fonctionnaires hospitaliers et qui ont une activité dans le domaine sanitaire. Il prévoit, en revanche, expressément que les agents mis à disposition ou les agents contractuels des groupements de coopération sanitaire (GCS) bénéficient de cette mesure.

Cette exclusion des GIP crée une différence de traitement entre les agents publics selon que les activités logistiques sont assurées en régie, portées par un GCS ou encore par un GIP.

La mutualisation au sein des GIP d’activités de logistique hospitalière s’est développée, soutenue d’ailleurs par l’État, afin d’améliorer l’efficience du dispositif hospitalier.

Pour prendre l’exemple de mon département des Côtes-d’Armor, deux structures interhospitalières traitent le linge de l’ensemble des établissements membres du groupement hospitalier de territoire (GHT) d’Armor et emploient des fonctionnaires hospitaliers. Les agents fonctionnaires mis à disposition de l’un, organisé sous forme de GCS, bénéficient de la mesure de revalorisation, tandis que les agents fonctionnaires mis à disposition de l’autre, organisé sous forme de GIP, n’en bénéficient pas.

Il s’agit, selon nous, d’une injustice incompréhensible pour les agents concernés. Ils ont le sentiment que leur métier est méprisé, non reconnu, alors qu’ils contribuent comme les autres agents hospitaliers à la lutte contre la covid. Ils sont les invisibles de la chaîne, pourtant essentiels à la bonne marche de l’hôpital.

Rectifiez cet oubli malencontreux que vous n’aviez pas anticipé et dont le coût, je pense, est marginal au regard des sommes en jeu. Quoi qu’il en coûte, merci de prendre en compte cette situation particulière !

M. le président. La parole est à M. Vincent Delahaye, sur l’article.

M. Vincent Delahaye. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je voudrais profiter de cet article pour donner un point de vue général sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale et sur les revalorisations qui y sont proposées.

On croyait avoir le système de santé le plus performant au monde ; la crise a montré que ce n’était pas vrai. En revanche, il est le plus cher en Europe – cela paraît évident – et aussi au niveau mondial.

Contrairement à ce qui est souvent dit, nous sommes confrontés à un problème non pas de moyens – j’y insiste, notre système, qui est le plus cher, n’est pas le plus performant –, mais de répartition de moyens.

D’abord, le système français est très centré sur l’hôpital public, et sans doute la commission d’enquête sur la gestion la crise sanitaire le dira-t-elle. Surtout, l’administration est trop développée. C’est la bureaucratie française : le taux de personnel administratif à l’hôpital public est de 35 %, contre 24 % en Allemagne. Et les Allemands obtiennent de meilleurs résultats !

Il faudrait consacrer moins de moyens à l’administratif – cela implique de réduire en partie l’administration hospitalière – et donner plus de moyens aux soignants, ce qui nécessite de lancer une véritable étude comparative au niveau européen sur les rémunérations de nos soignants, le temps de travail hebdomadaire, l’absentéisme, et d’établir une comparaison avec le PIB par habitant.

Au mois de mai dernier, j’avais demandé au ministre des solidarités et de la santé qu’une telle étude soit réalisée. Je n’ai pas eu de réponse – ce n’est ni la première fois ni, sans doute, la dernière. Je le regrette, parce qu’une telle étude aurait permis d’objectiver tant soit peu nos propositions. J’entends bien sûr ceux qui disent que ce n’est pas assez, qu’il y a des oubliés, cependant que d’autres disent que c’est trop… Pour ma part, j’ignore ce qu’il en est, faute de disposer des éléments me permettant d’en juger.

Il est fort dommage que nous ne puissions pas juger objectivement des propositions de revalorisation que nous formulons pour ce personnel dévoué et compétent, qu’il faut saluer. Au-delà des applaudissements, il faudrait leur proposer une solution basée sur des études concrètes.

La gestion à l’aveuglette pratiquée aujourd’hui n’est pas une bonne gestion.

M. le président. La parole est à Mme Corinne Féret, sur l’article.

Mme Corinne Féret. Mes chers collègues, le secteur social et médico-social est essentiel à la cohésion sociale de notre pays. Il s’occupe de nos concitoyens les plus fragiles. Le Ségur de la santé aurait pu être l’occasion de le reconnaître à sa juste valeur : force est de constater que ce n’est pas le cas.

De nombreux professionnels ont été oubliés. En effet, ce sont près de 40 000 agents de la fonction publique hospitalière qui ne bénéficieront pas de la revalorisation de 183 euros mensuels net. Ainsi, les personnels des établissements sociaux et médico-sociaux en sont exclus. Pourtant, les aides médico-psychologiques, les aides-soignants, les personnels affectés au soutien gérontologique ou à l’accompagnement du handicap, comme les autres professions de ces établissements, ont été en première ligne dès le début de l’épidémie de covid-19. Ils s’y trouvent encore aujourd’hui.

Cette différence de traitement inspire un sentiment d’injustice auquel il faut répondre. Les élus du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain avaient proposé un amendement en ce sens, mais il a été déclaré irrecevable.

Les précédents orateurs ont cité plusieurs exemples concrets car ces situations sont nombreuses, sur l’ensemble du territoire. Pour ma part, je citerai les personnels de l’établissement public en santé mentale (EPSM) de Caen, dans le Calvados, département dont je suis l’élue. Ils ne comprennent pas cette situation et ils ne sont pas les seuls : je tenais à vous alerter en le soulignant une fois encore !

M. le président. La parole est à Mme Colette Mélot, sur l’article.

Mme Colette Mélot. Les accords du Ségur de la santé ont été signés le 13 juillet dernier par le Gouvernement et une majorité d’organisations syndicales. Ils bénéficieront à 1,5 million de professionnels. C’est une reconnaissance méritée de leur dévouement au service des patients et résidents des divers établissements.

À cet égard, je salue l’action du Gouvernement : elle permettra de rendre les métiers d’infirmier et d’aide-soignant plus attractifs. Les augmentations de salaire devraient également concerner les personnels des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), des maisons d’accueil spécialisées (MAS), des établissements et services d’aide par le travail (ÉSAT), des Ehpad et le secteur du handicap tout entier, dont le travail est méritoire, notamment en cette période de crise sanitaire.

Madame la ministre, le Gouvernement a également apporté une aide aux départements. C’est un « plus » pour lutter contre la précarité du personnel à domicile, mais il faut aller plus loin.

Il est important de faire un effort pour le maintien à domicile dans le cadre du plan Grand âge. En 2019, notre pays dénombrait 2,5 millions de personnes dépendantes : il en comptera 4,5 millions en 2050. Ces personnes souhaitent, et souhaiteront, rester à domicile le plus longtemps possible. Pour les accompagner, il faut aussi consolider et rendre plus attractifs tous les métiers de l’aide à la personne !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, sur l’article.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Mes chers collègues, c’est l’ensemble du secteur social et médico-social qui mérite aujourd’hui un coup de booster. Ces professionnels doivent reprendre confiance et se sentir parties prenantes du projet de la Nation. Il faut qu’ils se sentent en situation de bien faire leur travail.

Le secteur social et médico-social a été oublié lors des débats du Ségur, alors qu’il connaît une crise profonde et que ses professionnels sont au premier front de notre République. Je pense aux instituts médico-éducatifs (IME), aux foyers d’accueil des ÉSAT ou encore aux différentes structures d’hébergement destinées aux personnes les plus en difficulté. Il est donc fondamental de revaloriser leurs conditions de travail, leur salaire et leur parcours.

On l’a vu il y a quelques années, dans de telles circonstances, on a tendance à dire que ces propositions coûtent trop cher, qu’elles sont démagogiques. Pour se décider à réagir, on attend qu’une crise survienne, que le doute s’instille partout, que le système soit totalement déstabilisé.

Faisons très attention : de nombreux secteurs connaissent d’immenses difficultés à recruter des personnels, en particulier des personnels qualifiés. Il me paraît urgent d’engager une revalorisation.

On l’a vu, pour diverses raisons techniques, il a été très difficile de déposer des amendements d’une véritable portée dans ce débat. Mais nous devons donner l’alerte au Gouvernement : au moins, qu’il écoute un peu les professionnels des différents secteurs ! Leurs propos ne sont pas toujours irresponsables, démagogiques ou corporatistes.

Alors que nous sommes de nouveau en pleine crise sanitaire, les personnels sociaux et médico-sociaux manifesteront le 3 décembre prochain, à l’appel des syndicats. Pourquoi toujours attendre de telles tensions au lieu d’élaborer de véritables stratégies de négociation, inscrites dans la durée ?

L’importance de cet enjeu fait consensus parmi nous, et j’espère que le Gouvernement entendra le Sénat !

M. le président. La parole est à M. Patrice Joly, sur l’article.

M. Patrice Joly. Mes chers collègues, au terme de ces échanges, je tiens à apporter ma contribution au débat : je ne crois pas que notre système de santé soit beaucoup plus coûteux que le système américain.

La France consacre un peu plus de 10 % du PIB à la santé – c’est à peu près la moyenne des pays de l’OCDE. Les États-Unis y consacrent, quant à eux, presque 17 % de leur PIB ! Vous le savez, leur système de santé repose sur le secteur privé. Or plus de 50 millions d’Américains ne sont pas couverts correctement, faute de pouvoir bénéficier de ces services onéreux !

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 319 rectifié quater est présenté par Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, MM. Cambon, Sido, H. Leroy et Charon, Mmes Richer et Puissat, MM. Piednoir et Cuypers, Mme Deromedi, M. Bascher, Mmes Micouleau et Garriaud-Maylam, M. Bonne, Mme Malet, M. Brisson, Mmes Raimond-Pavero et V. Boyer, MM. de Nicolaÿ, B. Fournier, Sol et Mandelli, Mme Delmont-Koropoulis et M. Gremillet.

L’amendement n° 430 rectifié bis est présenté par Mme Létard, MM. Henno, Louault et Levi, Mme Férat, M. Duffourg, Mme Billon, MM. Détraigne, Kern et Cazabonne, Mmes Saint-Pé et Gatel, M. Delcros, Mmes Guidez, Sollogoub et de La Provôté, M. P. Martin, Mme C. Fournier, M. Cadic, Mme Jacquemet et MM. Canevet, Capo-Canellas, Le Nay, Hingray, Poadja, Longeot et Chauvet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d’information ayant pour objectif d’analyser la prise en compte dans le champ d’application du décret n° 2020-1152 du 19 septembre 2020 relatif au versement d’un complément de traitement indiciaire aux agents des établissements publics de santé, des groupements de coopération sanitaire et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes de la fonction publique hospitalière, des agents de la fonction publique hospitalière intégrés dans les services de soins infirmiers à domicile et des agents des établissements et des services sociaux et médico-sociaux.

La parole est à Mme Christine Bonfanti-Dossat, pour présenter l’amendement n° 319 rectifié quater.

Mme Christine Bonfanti-Dossat. Je pressens déjà le sort qui sera réservé à cet amendement, puisqu’il vise à demander un rapport… Il s’agit d’étudier le possible ajout des agents des services de soins infirmiers à domicile, ainsi que des agents des établissements et des services sociaux et médico-sociaux, dans le champ d’application du décret du 19 septembre 2020, qui a fait suite aux négociations du Ségur de la santé.

Chaque jour, ces professionnels accompagnent et soutiennent à domicile des personnes âgées ou en situation de handicap. Leur travail est indispensable et leur engagement exemplaire, notamment dans le contexte sanitaire que nous connaissons actuellement.

Or les agents des établissements et des services sociaux et médico-sociaux ainsi que les agents des Ssiad sont évincés du champ d’application du décret. Pour l’heure, ce dernier accorde un complément de traitement indiciaire aux agents des établissements publics de santé, des groupements de coopération sanitaire et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes de la fonction publique hospitalière.

Pour davantage d’équité, il faut envisager l’extension du champ d’application de ce décret par une connaissance accrue de la situation, grâce à un rapport d’information projetant l’intégration des agents des Ssiad, ainsi que des agents des établissements et des services sociaux et médico-sociaux !

M. le président. La parole est à Mme Annick Billon, pour présenter l’amendement n° 430 rectifié bis.

Mme Annick Billon. Ces dispositions viennent d’être défendues comme il se doit par Mme Bonfanti-Dossat, mais le sort de notre amendement nous inspire également quelques craintes.

Je rappellerai simplement ce chiffre, qui a déjà été cité : rien que pour les 2 000 Ssiad de France, 40 000 salariés sont oubliés, alors que près de 100 000 personnes sont accueillies dans ces services !

De telles situations ne sont pas acceptables, qu’il s’agisse des personnels ou des directeurs de ces établissements, qui ont à gérer des situations conflictuelles. Le directeur du centre hospitalier Georges-Mazurelle, en Vendée, m’alertait encore sur ce sujet il y a quelques jours.

Il s’agit certes d’une demande de rapport, mais notre assemblée sait bien que tous les rapports ne se valent pas !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les auteurs de ces amendements demandent la remise d’un rapport sur l’extension des revalorisations aux personnels des services sociaux et médico-sociaux ainsi que des Ssiad.

Bien entendu, j’ai conscience de la difficulté de tous ces métiers : ils ont besoin de reconnaissance et nous devons favoriser leur attractivité. D’ailleurs, la revalorisation indiciaire pour les professionnels des établissements de santé et des Ehpad est intervenue dans le contexte de la covid-19 – ce constat a été rappelé. Au-delà, on l’a dit également, tous ces secteurs font face à des questions d’organisation structurelle ; il faudra y travailler.

Madame Bonfanti-Dossat, madame Billon, vous l’avez deviné : ces amendements reçoivent un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Mesdames, messieurs les sénateurs, les 8 milliards d’euros de revalorisations salariales constituent un effort sans précédent. Les oubliés du Ségur, que les uns et les autres relèvent aujourd’hui, sont, à mon sens, les oubliés de très nombreuses années de politiques.

Mme Laurence Cohen. C’est sûr !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Bien sûr, en ces temps de crise, il est normal de relayer leurs demandes. Nous sommes à leurs côtés, avec vous ! Mais il faut tout de même replacer les faits dans leur contexte.

Le Ségur, cela fut aussi 90 participants, 100 réunions bilatérales, 200 réunions territoriales, 118 407 participants qui ont remis des avis en ligne. Le Ségur, ce n’est pas seulement le complément de traitement indiciaire, dont nous sommes en train de débattre : c’est aussi la revalorisation des grilles indiciaires, qui bénéficiera très largement aux professionnels de santé, y compris dans les établissements médico-sociaux. Ces personnels méritent évidemment de tels engagements.

Avec Olivier Véran, nous avons demandé aux services du ministère un point complet sur la situation au sein de ces établissements. Ce travail, qui a déjà commencé, ne dépend pas que de nous. Aussi, une première rencontre avec les partenaires sociaux de la fonction publique, notamment hospitalière, a été organisée le 12 octobre dernier. L’expertise en cours permettra de réunir tous les éléments nécessaires sans passer par le rapport proposé.

J’émets donc un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 319 rectifié quater et 430 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L’amendement n° 846 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Bonnus, Calvet, Bacci, Cambon et Duplomb, Mmes M. Mercier, Goy-Chavent et Micouleau, MM. Chaize, D. Laurent et Bouloux, Mme Malet, MM. Piednoir, H. Leroy et Perrin, Mme Drexler, MM. Bascher et Paccaud, Mme Thomas, M. Rietmann, Mmes Chauvin, Deromedi et L. Darcos, MM. Belin, de Nicolaÿ et Savin, Mmes Raimond-Pavero, Garriaud-Maylam et Ventalon, MM. Darnaud, Regnard et Cuypers, Mme Dumont, MM. Pointereau, Houpert et Babary et Mme Noël, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d’information ayant pour objectif d’analyser la prise en compte de la « Prime Ségur » issue des accords du Ségur de la santé au sein de la fonction publique territoriale et plus précisément au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes territoriaux. Il étudie, notamment, les possibilités de financement de cette prime par l’agence régionale de santé.

La parole est à Mme Viviane Malet.

Mme Viviane Malet. À la suite de la première vague de covid-19, au printemps dernier, en reconnaissance de la forte mobilisation des personnels soignants, une concertation entre le ministère des solidarités et de la santé, d’une part, et les acteurs du monde de la santé, de l’autre, a abordé largement la question des métiers, des carrières et de la revalorisation des rémunérations.

Ces travaux ont abouti aux accords du Ségur de la santé, en juillet 2020. Dans ce cadre, la fonction publique territoriale doit bénéficier d’une revalorisation spécifique ; mais encore faut-il qu’elle soit financée ! Il faut étudier les possibilités de financement de cette prime par les ARS. Il convient notamment d’examiner les moyens de la verser pendant l’année en cours, sur la base d’un déclaratif arrêté en début d’année ou inclus dans la circulaire budgétaire.

A priori, la prime Ségur pourrait représenter 200 000 à 250 000 euros pour un Ehpad territorial de soixante lits, soit l’équivalent de cinq infirmières ou de sept aides-soignantes en fonction des fluctuations d’effectifs sur un an, ce qui représente presque 25 % d’une dotation de soins. Cela étant, beaucoup d’Ehpad sont déjà sous-dotés !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Évidemment, ces sujets sont intéressants, mais il s’agit d’une demande de rapport.

La commission émet, en conséquence, un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Madame la sénatrice, la prime Ségur est déjà prévue pour tous les personnels des Ehpad, quel que soit leur statut.

Avis défavorable.

Mme Viviane Malet. Je retire cet amendement, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 846 rectifié est retiré.

L’amendement n° 847 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Bonnus, Calvet, Bacci, Cambon et Duplomb, Mmes M. Mercier, Goy-Chavent et Micouleau, MM. Chaize, D. Laurent et Bouloux, Mme Malet, MM. Piednoir, H. Leroy et Perrin, Mme Drexler, M. Paccaud, Mme Thomas, M. Rietmann, Mmes Chauvin, Deromedi et L. Darcos, MM. Belin, de Nicolaÿ et Savin, Mmes Raimond-Pavero, Garriaud-Maylam et Ventalon, MM. Darnaud, Regnard, Houpert et Pointereau, Mme Dumont, MM. Cuypers et Babary et Mme Noël, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d’information ayant pour objectif d’analyser la prise en compte dans le champ d’application du décret n° 2020-1189 du 29 septembre 2020 portant création d’une prime « Grand âge » pour certains personnels de la fonction publique territoriale des possibilités de financement de cette prime par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ou l’agence régionale de santé.

La parole est à Mme Viviane Malet.

Mme Viviane Malet. Il est défendu !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Défavorable.

M. le président. Madame Malet, l’amendement n° 847 rectifié est-il maintenu ?

Mme Viviane Malet. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 847 rectifié est retiré.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, j’attire votre attention sur les négociations en cours avec les centres de lutte contre le cancer. Au sein de ces établissements, les personnels non médicaux ont obtenu des revalorisations, mais les médecins restent dans l’attente.

Je rappelle que ces praticiens assument un exercice public exclusif : ils renoncent à toute activité libérale. Ils ont été particulièrement mobilisés, et ils le sont encore, en cette période très difficile pour les patientes et patients atteints de cancer ; je pense notamment aux déprogrammations, aux retards de diagnostic et de prise en charge.

Je souhaite réellement que les négociations aboutissent : la revalorisation de ces carrières est nécessaire. Il y va de la pérennité des centres de lutte contre le cancer ! (Mme la ministre déléguée acquiesce.) Je n’ai pas sollicité de rapport sur le sujet – même en rebaptisant ce document « étude », comme l’a fait M. Milon (Sourires.) –, car je connais le sort réservé à de telles demandes. Mais je tenais à attirer votre attention sur ce point !

M. le président. Je mets aux voix l’article 25.

(Larticle 25 est adopté.)

Article 25
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 25 - Amendement n° 1042

Articles additionnels après l’article 25

M. le président. L’amendement n° 475 rectifié, présenté par MM. Bonne et Babary, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet et Brisson, Mmes Chauvin et L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi, Dumas et Estrosi Sassone, M. B. Fournier, Mmes Gruny et Guidez, MM. Henno, D. Laurent et Lefèvre, Mme M. Mercier, M. Moga, Mme Puissat, MM. Canevet et de Legge, Mme Garriaud-Maylam et MM. Laménie, Mandelli, P. Martin, Piednoir, Somon, Tabarot, H. Leroy, Charon et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les conventions prévues à l’article L. 162-9 du code de la sécurité sociale définissant les conditions dans lesquelles les caisses d’assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé, mentionnées au 5° de l’article L. 162-14-1 du même code, peuvent être révisées avant l’arrivée de leur terme à la demande d’au moins cinq organisations syndicales nationales les plus représentatives adressée au directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie. Un décret fixe les conditions de cette négociation.

La parole est à M. Bernard Bonne.

M. Bernard Bonne. L’avantage social vieillesse (ASV) est un régime surcomplémentaire de retraite créé en 1960 pour inciter les professionnels de santé libéraux à être conventionnés. Il vient compenser les honoraires contraints par la convention avec l’assurance maladie par le biais d’une participation de l’assurance maladie aux cotisations de retraite.

Rendu obligatoire en 1975, ce régime a été réformé en 2008. Depuis, il fonctionne sur le mode de la répartition, qui a permis de réduire le niveau des cotisations et d’augmenter l’allocation perçue.

Pour les auxiliaires médicaux libéraux, l’assurance maladie prend ainsi en charge les deux tiers de la part forfaitaire de la cotisation annuelle et 60 % de la cotisation proportionnelle aux revenus. Des négociations pluriprofessionnelles avaient été lancées à l’occasion des débats sur la réforme du système de retraite, afin d’offrir une solution à la hausse des cotisations ainsi engendrée.

Cet amendement d’appel vise à rendre possible la réouverture de ces négociations pluriprofessionnelles, brutalement interrompues du fait de la crise sanitaire.

En août dernier, dans la lettre de mission du nouveau directeur général de la CNAM, le ministre des solidarités et de la santé a souligné la mobilisation exceptionnelle des professionnels de santé, qui a permis de faire face à la première vague de l’épidémie de covid-19.

Certes, le PLFSS pour 2021 met en œuvre les engagements du Ségur de la santé liés à la revalorisation des carrières des personnels non médicaux dans les établissements de santé et les Ehpad. Mais il est également temps de saluer la large participation des praticiens de santé libéraux à la continuité des soins sur l’ensemble du territoire auprès de personnes isolées et fragilisées dans ce contexte sanitaire.

Il faut donc inscrire l’ASV au cœur des futures négociations conventionnelles pluriprofessionnelles afin de renforcer les engagements réciproques entre les professionnels de santé et l’assurance maladie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à permettre l’ouverture anticipée de renégociations relatives à l’ASV.

Madame la ministre, pouvez-vous nous indiquer le calendrier que le Gouvernement entend retenir ?

Mon cher collègue, comme vous le dites vous-même, il s’agit d’un amendement d’appel. Je souhaite moi aussi la réouverture des négociations, mais il ne me paraît pas souhaitable d’inscrire cette disposition dans la loi de financement de la sécurité sociale. Voilà pourquoi je vous demande de retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Monsieur le sénateur, ce choix est laissé aux organisations syndicales représentatives : l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) peut rouvrir les négociations à tout moment avant expiration du délai de cinq ans. Comme vous le savez, ces dernières feront alors l’objet d’un avenant à la convention.

À ce stade, j’émets un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Bonne, l’amendement n° 475 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Bonne. Je suis tout à fait prêt à retirer mon amendement, à condition de disposer d’une date. Ainsi aura-t-on la certitude que les négociations seront rouvertes.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Impossible !

M. Bernard Bonne. Dans ces conditions, je maintiens mon amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 475 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 25 - Amendement n° 475 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 25 - Amendement n° 575

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 25.

L’amendement n° 1042, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de trois mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet un rapport au Parlement relatif aux nouvelles embauches nécessaires dans l’hôpital public.

La parole est à Mme Céline Brulin.

Mme Céline Brulin. Cet amendement vise lui aussi à demander un rapport au Gouvernement. En l’occurrence, il s’agit des embauches nécessaires pour remettre à flot le secteur public hospitalier !

Nous avons longuement débattu et, dans les prochaines heures, nous allons encore beaucoup parler des capacités de notre système hospitalier. Ce dernier est sous tension, et même au bord de la rupture, c’est pourquoi on a été obligé d’instaurer un second confinement après avoir activé le Plan blanc.

Madame la ministre, cette situation ne date pas tout à fait d’aujourd’hui – sur ce point, je peux vous rejoindre. Par le passé, certaines décisions ont été lourdes de conséquences…

Mme Laurence Rossignol. La loi Bachelot !

Mme Céline Brulin. Absolument ! On pourrait même remonter plus loin, avec l’instauration du numerus clausus. Mais nous n’allons pas refaire l’histoire contemporaine du système hospitalier…

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Non, non ! (Sourires.)

Mme Céline Brulin. En tout cas, comme l’a dit un de nos collègues sur un autre sujet, il semblerait utile d’objectiver la nécessité d’embaucher – nous le proposons aussi – dans le secteur hospitalier. Par la même occasion, on ferait un peu de prospective.

Je pense notamment aux régions, qui sont appelées à financer les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) ou les instituts de formation d’aides-soignants (IFAS), et ont besoin pour élaborer leurs plans de formation de connaître le volume des futurs recrutements.

La suppression du numerus clausus est une très bonne chose ; mais, pour les universités, elle implique vraisemblablement d’ouvrir des formations supplémentaires.

Il serait donc utile de dresser un état des lieux de la situation actuelle. Bien sûr, ce travail suppose d’écouter les personnels, qui sont mobilisés depuis des mois pour exiger des revalorisations salariales. Nous sommes face à un véritable enjeu d’attractivité. De nombreux postes sont à pourvoir, mais le besoin de recrutement est plus large : il exige une stratégie, dont ce rapport serait la première étape !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à demander au Gouvernement un rapport sur les besoins humains supplémentaires nécessaires dans l’hôpital public.

Ma chère collègue, évidemment, cette question se pose, on l’a constaté lors du Ségur. Mais, comme je vous l’ai dit précédemment, au-delà des effectifs, il faut prendre en compte à la fois les enjeux organisationnels et l’attractivité des métiers.

Vous le savez déjà, la commission est défavorable à votre demande de rapport. J’ajoute à cet avis une remarque tout à fait personnelle, que j’adresse également à Mme la ministre : au-delà des moyens humains et des conditions de travail, en particulier à l’hôpital public, il faut s’inquiéter de la perte de sens de l’engagement qu’éprouvent les professionnels de santé. (Marques dapprobation sur les travées du groupe CRCE. – Mme Laurence Rossignol opine également.) Je pense notamment aux médecins.

Les départs que l’on observe dans certains hôpitaux ne s’expliquent pas seulement par les conditions salariales. J’y insiste, ils traduisent une perte de sens. Enfin, les soignants ont parfois le sentiment d’être infantilisés par l’administration hospitalière. Ce qu’ils demandent, c’est tout simplement de pouvoir exercer leur métier, de faire ce pour quoi ils ont choisi le métier de médecin, d’aide-soignant ou encore d’infirmer !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Madame la sénatrice, le suivi des effectifs doit être assuré dans le cadre du dialogue social.

Vous évoquez l’accord relatif au personnel de la fonction publique hospitalière conclu dans le cadre du Ségur de la santé avec les organisations syndicales ; mais cet accord vise déjà à couvrir les besoins en effectifs dans les établissements. J’ajoute que cette mesure prévoit la réalisation d’études d’impact par les établissements hospitaliers.

Les établissements devront réaliser ces études d’impact en lien avec les organisations syndicales au niveau local, pour aboutir à un diagnostic partagé de la situation des effectifs. En conséquence, un tel rapport n’ajouterait rien.

Le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1042.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 25 - Amendement n° 1042
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 26 (début)

M. le président. L’amendement n° 575, présenté par Mme Lienemann, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de trois mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet un rapport au Parlement évaluant les effets sur la loi de financement de la sécurité sociale d’une embauche massive de personnel dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Ces embauches doivent permettre d’assurer un taux d’encadrement auprès des résidents d’au moins un personnel pour un résident et 0,6 soignant pour un résident. Elles doivent également permettre d’anticiper l’augmentation du nombre de personnes âgées dans les années à venir.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s’agit d’une demande de rapport : la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Défavorable !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 575.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 25 - Amendement n° 575
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 26 (interruption de la discussion)

Article 26

I. – L’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :

1° À la fin de la première phrase du I, les mots : « des établissements de santé publics et privés » sont remplacés par les mots : « et l’investissement en santé » ;

2° Le III est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « sanitaire », sont insérés les mots : « , des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique ainsi que des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles » ;

b) Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le fonds peut financer l’ensemble des dépenses engagées dans le cadre d’actions ayant pour objet la modernisation, l’adaptation ou la restructuration des systèmes d’information de l’offre de soins et de l’offre médico-sociale. » ;

3° Le III bis est abrogé ;

3° bis (nouveau) Après le III quinquies, sont insérés des III sexies et III septies ainsi rédigé :

« III sexies. – L’interopérabilité des logiciels informatiques est une condition au financement des dépenses engagées pour la transformation et la modernisation des systèmes informatiques.

« III septies. – Lors de l’utilisation de ces financements pour l’achat de logiciels informatiques, les établissements publics de santé disposent du droit de refuser le paiement de la facture lorsque les référentiels d’interopérabilité ne sont pas respectés. » ;

4° À la première phrase du premier alinéa du IV, les mots : « d’un an » sont remplacés par les mots : « , fixé par décret, d’au moins un an » et les mots : « de trois ans » sont remplacés par les mots : « , fixé par décret, d’au moins un an » ;

5° La première phrase du premier alinéa du V est ainsi rédigée : « Les ressources du fonds sont notamment constituées par le reversement des avances remboursables mentionnées au III ainsi que par des participations des régimes obligatoires d’assurance maladie et de la branche mentionnée au 5° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale. »

II (nouveau). – Au premier alinéa de l’article L. 6161-3-2 du code de la santé publique et au second alinéa du II de l’article 49 de la loi n° 2005-1719 du 30 décembre 2005 de finances pour 2006, les mots : « des établissements de santé publics et privés » sont remplacés par les mots : « et l’investissement en santé ».

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Mes chers collègues, les dispositions de cet article dépendent pour partie du financement européen du plan de relance. En effet, près de la moitié du plan de 100 milliards d’euros repose sur les engagements de l’Union européenne. Mais les États partisans de l’austérité sont toujours aux commandes, malgré la remise en cause permanente du capitalisme et particulièrement du libéralisme financiarisé.

Nous n’accepterons pas davantage l’argent de l’Union européenne soumis, en contrepartie, à des mesures régressives comme la réforme des retraites ou la suppression de postes de fonctionnaires.

L’article 26 est justement le bras armé du Gouvernement pour imposer des plans d’austérité dans les hôpitaux qui bénéficieront de la reprise partielle de leur dette.

De la même manière, nous refuserons le chantage à l’emploi, selon lequel l’État reprendrait 100 millions d’euros de dette en échange d’un plan social et, au total, de la réduction des capacités hospitalières.

Nous défendons une politique alternative : l’État doit assumer intégralement la reprise de la dette des hôpitaux et profiter des taux d’intérêt négatifs pour rembourser aux établissements une dette qui n’est pas la leur, en leur apportant au passage une bouffée d’oxygène !

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, sur l’article.

Mme Annie Le Houerou. Nous voterons cet article, qui contient un plan de 6 milliards d’euros d’investissements pour l’hôpital.

Ces fonds viendront financer des projets hospitaliers, des investissements numériques en santé et la rénovation d’établissements médico-sociaux. L’effort est incontestable, à défaut d’être historique, comme l’affirme M. le ministre : 10 milliards d’euros avaient été consacrés au plan Hôpital 2012.

Ces sommes sont évidemment les bienvenues, mais elles ne permettront pas de faire face à l’état d’obsolescence et de vétusté dans lequel se trouvent de nombreux établissements de santé dans notre pays. Les capacités d’autofinancement sont dégradées, voire négatives, pour plus du tiers de nos hôpitaux. Les investissements ont chuté de plus de 50 % dans nos hôpitaux ces dernières années.

Nous nous interrogeons sur les critères retenus, notamment pour l’enveloppe de 2,5 milliards d’euros consacrée à ce que le Gouvernement appelle « les projets hospitaliers prioritaires » sans les définir, sans même donner d’indications à cet égard.

Cette somme de 2,5 milliards d’euros paraît considérable à l’échelle du pays, mais elle ne permettra pas de couvrir tous les besoins, qui sont immenses.

Madame la ministre, nous comptons sur une procédure claire et transparente pour la répartition de ces crédits. Pour leur attribution, comment comptez-vous garantir l’équité territoriale ? Pouvez-vous nous assurer que les hôpitaux des zones rurales, qui jouent un rôle essentiel dans l’accès aux soins, ne seront pas oubliés au profit des hôpitaux de référence ?

Plus les invités sont nombreux autour de la table, plus les parts du gâteau s’amenuisent. Il ne faudrait pas l’émietter ! Bref, pouvez-vous nous éclairer sur la mise en œuvre de ces aides et leur attribution ? Quelles instances participeront aux décisions d’orientation et aux choix d’investissement ?

Article 26 (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Discussion générale

3

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour un rappel au règlement.

Mme Nathalie Goulet. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, en ce 13 novembre, je tiens à rendre hommage à toutes les victimes – 130 morts, 413 blessés – des terribles attentats perpétrés il y a cinq ans.

Chacun d’entre nous se souvient encore de l’endroit où il était ce jour-là.

Depuis cinq ans, la France est sous la menace terroriste. Nous sommes tous concernés, nous sommes tous mobilisés et nous sommes tous déterminés à lutter contre l’islamisme radical sous toutes ses formes !

M. le président. Acte vous est donné de votre rappel au règlement, ma chère collègue.

4

Retrait de l’ordre du jour d’une proposition de loi

M. le président. Par lettre en date du 12 novembre 2020, M. Bruno Retailleau, président du groupe Les Républicains, demande le retrait de l’ordre du jour du mardi 17 novembre 2020 de la proposition de loi tendant à adapter les règles de passation des marchés publics locaux, conséquence de la crise sanitaire.

Acte est donné de cette demande.

5

Candidatures à une commission mixte paritaire

M. le président. J’informe le Sénat que des candidatures pour siéger au sein de la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif au retour de biens culturels à la République du Bénin et à la République du Sénégal ont été publiées.

Ces candidatures seront ratifiées si la présidence n’a pas reçu d’opposition dans le délai d’une heure prévu par notre règlement.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Vincent Delahaye.)

PRÉSIDENCE DE M. Vincent Delahaye

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

6

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour un rappel au règlement.

M. Bernard Jomier. Ce rappel au règlement s’appuie sur l’article 32 de notre règlement, relatif à l’organisation des séances.

Ce matin, nous avons été invités à plusieurs reprises à accélérer le rythme des débats ; or la matinée s’est déroulée sur un rythme horaire de discussion des amendements parfaitement conforme à la moyenne habituelle de notre assemblée. Malheureusement, ce budget de la sécurité sociale est discuté durant une semaine de trois jours et demi, ce qui est insuffisant.

De plus, nous nous trouvons dans des circonstances particulières et, ainsi que nous l’avons dénoncé, il n’y a pas eu de loi de financement rectificative de la sécurité sociale depuis le début de la crise sanitaire, alors que nous en sommes au quatrième projet de loi de finances rectificative.

Il y a beaucoup de matière à discuter et nos échanges de ce matin ont encore montré que la variété des sujets abordés nécessitait que nous y consacrions un minimum de temps.

Nous en sommes presque arrivés à nous autocensurer en partie ; j’ai notamment à l’esprit des amendements très importants présentés par Alain Milon et concernant l’organisation du système de soins et son financement, qui ont été adoptés presque sans débat.

Nous ne freinons en aucune manière les débats pour quelque raison que ce soit, mais nous considérons que le vote du budget de la sécurité sociale est un acte parlementaire important et nous avons besoin de temps, simplement, pour en débattre.

J’appelle donc le Gouvernement et la conférence des présidents à considérer la nécessité de prévoir, l’année prochaine, un temps suffisant à cette fin.

Il n’est évidemment pas raisonnable de prétendre terminer l’examen de ce projet de loi ce soir. Il nous faudra donc siéger demain et, s’il nous fallait poursuivre au-delà, cela ne découlerait que de la nécessité du débat.

M. le président. Acte vous est donné de votre rappel au règlement, mon cher collègue.

7

Article 26 (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Quatrième partie

Financement de la sécurité sociale pour 2021

Suite de la discussion d’un projet de loi

Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 26

M. le président. Mes chers collègues, nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’examen des amendements à l’article 26.

Quatrième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 27

Article 26 (suite)

M. le président. L’amendement n° 162 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 2

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…° Le II est ainsi rétabli :

« II. – Le Conseil national de l’investissement en santé définit des orientations nationales en matière de modernisation et d’investissement en santé. Il peut prévoir des déclinaisons territoriales des orientations retenues au niveau national, tenant compte des spécificités et priorités locales.

« Les demandes adressées au fonds prévu au I doivent s’inscrire dans les orientations nationales définies par le Conseil. Le Conseil assure la sélection des seuls projets dont le financement dépasse des seuils précisés par voie réglementaire.

« Les missions du Conseil, sa composition ainsi que les modalités de son fonctionnement sont fixées en tant que de besoin par voie réglementaire. » ;

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au IX, après le mot : « Mayotte » sont insérés les mots : « , Saint-Barthélemy, Saint-Martin ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour lassurance maladie. Pour présenter cet amendement, je voudrais faire un point sur ce qui nous est proposé, au-delà des seules dispositions présentes à cet article.

Si celui-ci ne vise, juridiquement, qu’à transformer le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), il en modifie ainsi le champ comme les dépenses éligibles. Il s’agit bien d’une concrétisation du Ségur que l’on nous demande de mettre en œuvre, concernant, notamment, les 6 milliards d’euros d’investissements structurants promis pour la santé, pour l’hôpital, mais aussi pour le secteur médico-social.

Or force est de constater que, sur ces éléments financiers qui sont pourtant le nerf de la guerre, l’étude d’impact du PLFSS est relativement imprécise, voire parfois contradictoire. Ainsi, je me propose de vous présenter quelques éléments qui ont pu nuire, à mon sens, à la clarté des débats.

Le FMIS ne portera pas les 6 milliards d’euros d’investissement, mais 3,9 milliards d’euros. La ventilation de ce grand plan entre les trois grands piliers que sont la santé, le numérique et le médico-social ne reprend néanmoins pas totalement ce qui relève du FMIS.

En outre, l’assurance maladie, contributeur du FMIS, continuera d’apporter une dotation annuelle au-delà du Grand plan, mais les fonds que la CNAM apportera, au titre des 6 milliards d’euros, seront, quant à eux, remboursés par l’Union européenne, à travers le plan de relance européen. L’assurance maladie sert donc d’avance à des crédits du plan de relance européen. Nous considérons que cela est original, pour ne pas dire mal venu.

On nous promet un fonds transversal visant à lancer des passerelles entre la ville et l’hôpital, entre le sanitaire et le médico-social. Soit, nous signons. Le Grand plan d’investissement contient lui-même, toutefois, trois sous-enveloppes qui distinguent bien entre sanitaire et médico-social.

Bref, vous l’aurez compris, si nous soutenons l’effort massif fait en destination des investissements de modernisation de la santé, nous sommes circonspects quant à la feuille de route financière qui nous est présentée. Je tenais à le souligner.

J’en viens à l’amendement déposé par notre commission, laquelle a souhaité, sur cet article au dispositif purement juridique de constitution du fonds, s’intéresser davantage à la gouvernance de celui-ci. Nous entendons le souhait du Gouvernement que cette gouvernance soit territorialisée et nous attendons que les contours du futur Conseil national de l’investissement en santé (CNIS) soient précisés.

La commission a ainsi souhaité inscrire dans la loi le rôle général du CNIS. Notre préoccupation est bien que la future stratégie d’investissement en santé s’appuie sur les territoires, et, au-delà de la composition du CNIS, nous entendons que la feuille de route nationale appuie des priorités locales et tienne compte des spécificités de certains de nos territoires, notamment les territoires ruraux, mais aussi les outre-mer.

Aussi l’amendement que je vous propose vise-t-il à satisfaire certaines préoccupations qui se font jour dans les amendements relatifs au CNIS, notamment les amendements nos 883 rectifié ter et 814 rectifié, dont je demanderai le retrait en faveur de la rédaction que je vous soumets ici.

Enfin, nous avons souhaité préciser que les dispositions relatives au FMIS sont applicables dans l’ensemble des territoires ultramarins dans lesquels s’applique le droit commun de la santé.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Vous entendez fixer dans la loi le rôle du Conseil national de l’investissement en santé, prévu par le Ségur.

Compte tenu des enjeux relatifs à ce plan d’investissements massifs et à sa gouvernance, je souhaite, quant à moi, que l’on prenne le temps de la concertation afin de recueillir au préalable l’avis de l’ensemble des acteurs nationaux et locaux concernés.

Le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (Copermo) ne s’occupait que de la question de l’hôpital, quand la vocation du CNIS est beaucoup plus large : elle embrasse l’hôpital, le médico-social et le numérique.

Nous devons donc aller au bout de cette concertation, dont je vous informe qu’elle a débuté et qu’elle se prolongera jusqu’à la fin de l’année. Quand elle sera terminée, le rôle du CNIS sera fixé par voie réglementaire et/ou par circulaire. Cela nous semble être la norme la plus pertinente, qui facilitera également d’éventuelles adaptations ultérieures visant à tenir compte des retours d’expérience des acteurs concernés.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 162 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 384 rectifié, présenté par M. Sol, Mme Garriaud-Maylam, MM. Brisson et Daubresse, Mmes Joseph et L. Darcos, MM. Calvet, Regnard, Grand et Savary, Mmes Goy-Chavent, Raimond-Pavero, V. Boyer et Puissat, MM. Cambon, Pellevat et B. Fournier, Mmes Deromedi, Bonfanti-Dossat et Drexler, MM. Bascher, E. Blanc, Laménie et Mandelli, Mme Lherbier et MM. Pointereau, H. Leroy, Charon et Saury, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) Au premier alinéa, les mots : « et des groupements de coopération sanitaire, » sont remplacés par les mots : « , des groupements de coopération sanitaire, des structures d’exercice coordonné et des établissements et services médico-sociaux » ;

La parole est à M. Jean Sol.

M. Jean Sol. Cet article prévoit que le FMIS, qui sera doté de 6 milliards d’euros et dont la moitié sera consacrée à l’investissement en santé, soit réservé, en sus des établissements de santé, des services médico-sociaux et des groupements de coopération sanitaire, aux structures d’exercice coordonné de type communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), aux équipes de soins primaires et aux équipes de soins spécialisés.

Limiter l’accompagnement aux structures d’exercice coordonné ne serait pas favorable au développement du dossier médical partagé (DMP), au sujet duquel il faudrait d’ailleurs faire un point d’étape.

En outre, l’exclusion des cabinets libéraux hors CPTS, équipes de soins primaires et équipes de soins spécialisés, aurait pour conséquence le ralentissement de la modernisation des systèmes d’informatisation en médecine de ville et n’encouragerait pas les médecins à s’investir dans la synthèse du volet médical.

Cet amendement vise donc à rétablir cet équilibre.

M. le président. Les quatre amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 40 rectifié ter est présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bonne, Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier.

L’amendement n° 104 rectifié quater est présenté par Mmes Lassarade, Bonfanti-Dossat et Malet, M. Bonhomme, Mme F. Gerbaud et MM. Rapin, Cuypers et Babary.

L’amendement n° 126 rectifié quater est présenté par Mme Raimond-Pavero et MM. Pellevat, Courtial, Lefèvre, Saury, Paccaud, Perrin, Rietmann et Bouloux.

L’amendement n° 593 est présenté par Mme Lienemann.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4

1° Remplacer les mots :

mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique ainsi que

par le mot :

et

2° Après le mot :

médico-sociaux

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 40 rectifié ter.

M. Alain Milon. Il est défendu.

M. le président. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 104 rectifié quater.

Mme Florence Lassarade. Il est défendu.

M. le président. Les amendements nos 126 rectifié quater et 593 ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements restant en discussion ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ces amendements visent à élargir le champ des bénéficiaires du FMIS, afin, notamment, de permettre à des cabinets libéraux d’y avoir accès.

La rédaction actuelle comprend les équipes de soins primaires, les équipes de soins spécialisés, les CPTS, les centres de santé et les maisons de santé. Certains des amendements visant à l’intégration de ces structures sont donc satisfaits sur ce point.

La suppression des références vise à élargir le champ des structures d’exercice coordonné. Il s’agit, ici, de prévoir l’éligibilité des cabinets libéraux au FMIS. Je partage cette préoccupation : beaucoup de cabinets libéraux font aujourd’hui des efforts et investissent pour répondre aux besoins en matière de numérique ; notre intention est bien de fluidifier l’usage du numérique à tous les niveaux de la prise en charge du patient. Je suis donc favorable à ce que le fonds leur soit accessible.

Je peine, en revanche, à distinguer la pertinence d’une suppression de la référence retenue pour les établissements médico-sociaux, dans la mesure où celle-ci n’exclut aucun établissement.

L’avis de la commission est donc défavorable sur l’amendement n° 384 rectifié, et favorable sur les amendements identiques nos 40 rectifié ter et 104 rectifié quater.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Madame la rapporteure, à mon sens, ces trois amendements sont satisfaits et leur adoption irait à l’encontre de la philosophie même de l’article, lequel concerne bien la médecine coordonnée, une pratique que nous souhaitons soutenir à l’avenir. Personne n’est donc exclu, mais nous retenons tout de même une forme d’exercice, les CPTS et les équipes coordonnées, que nous entendons déployer et soutenir.

L’avis du Gouvernement est défavorable sur ces trois amendements.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 384 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 40 rectifié ter et 104 rectifié quater.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. L’amendement n° 906 rectifié, présenté par MM. Roux, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Après le mot :

objet

insérer les mots :

l’équipement,

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement, présenté par Jean-Yves Roux, tend à ajouter un fléchage du fonds permettant aux maisons de santé et aux centres de santé de s’équiper de plateaux techniques – ce qui vient d’être dit me laisse penser que cette partie est satisfaite –, mais aussi de disposer d’une couverture numérique suffisante pour assurer la transmission des informations vers les hôpitaux et pour renforcer le lien entre la ville et l’hôpital ainsi que les processus de télésanté ou de e-santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement porte en effet sur un alinéa relatif aux systèmes d’information. Il me semble donc satisfait.

Avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Même avis.

M. le président. Madame Guillotin, l’amendement n° 906 rectifié est-il maintenu ?

Mme Véronique Guillotin. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 906 rectifié est retiré.

L’amendement n° 676 rectifié ter, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam, Raimond-Pavero et Lavarde, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas et MM. Cuypers, Rapin, Sautarel, Gremillet, Genet et Charon, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

« …. – Les demandes de financement de projets mentionnés au III du présent article sont reçues au cours de périodes déterminées par voie réglementaire. Elles sont examinées sans qu’il soit tenu compte de l’ordre de leur dépôt.

« Les projets sont sélectionnés par le directeur général de l’agence régionale de santé après avis du comité consultatif d’allocation des ressources. La décision relative à l’allocation de ressources issues du fonds mentionné au I est motivée et publiée.

« Le présent paragraphe est précisé, en tant que de besoin, par décret en Conseil d’État.

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Les conclusions du Ségur ont acté la mise en place d’aides à l’investissement à hauteur de 19 milliards d’euros, dont 13 milliards d’euros consacrés au désendettement des établissements de santé relevant du service public hospitalier.

Les autres investissements seront prioritairement dédiés à la transformation, à la rénovation et à l’équipement des établissements médico-sociaux, pour 2,1 milliards d’euros, aux projets hospitaliers prioritaires et investissements ville-hôpital, à hauteur de 2,5 milliards d’euros, ainsi qu’aux enjeux sur le numérique, pour 1,4 milliard d’euros.

Il ne s’agit malheureusement pas du premier plan de relance. Je vous rappelle qu’en 2012, ce sont 10 milliards d’euros qui ont été consacrés à l’hôpital. Pourtant, nous rencontrons toujours des difficultés.

La répartition de ces aides à l’investissement sera, pour la plus grande part, pilotée au niveau régional en accord avec les objectifs des projets régionaux de santé et sur la base de critères définis par les agences régionales de santé (ARS).

Compte tenu des enjeux majeurs que représentent les chantiers visés par ces aides et du caractère particulièrement structurant de ceux-ci pour l’offre de soins, il convient de garantir aux acteurs une visibilité du dispositif.

À cette fin, cet amendement vise à mettre en place une procédure spécifique d’attribution de ces aides permettant à tous les acteurs éligibles de déposer des dossiers de demande à des périodes déterminées.

Il est également proposé que le comité consultatif d’allocation des ressources, le nouveau Copermo, puisse être consulté sur la conformité des missions et des projets sélectionnés par les ARS aux critères définis par les dispositions réglementaires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à préciser les modalités d’examen et de sélection des demandes de financement adressées au FMIS.

Je soutiens le principe selon lequel il ne doit pas être tenu compte de l’ordre d’arrivée des demandes, ainsi que la nécessité de leur motivation. Je doute, en revanche, de l’opportunité de l’inscription de ces modalités dans la loi.

En outre, les rôles du directeur de l’ARS et du comité consultatif d’allocation des ressources tels qu’ils apparaissent dans cet amendement me semblent trop contraignants, alors que les dispositions concernant ledit comité ne sont pas encore stabilisées.

Aussi, il me paraît plus pertinent de laisser au champ réglementaire la compétence de précision des modalités de traitement et de sélection des demandes.

L’avis est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je partage l’avis de Mme la rapporteure.

J’ajoute que 2,5 milliards d’euros, ajoutés à la reprise de la dette des hôpitaux, cela correspond à 50 % du plan Hôpital 2007, plus le plan Hôpital 2012, soit deux plans cumulés. On ne saurait donc minimiser cet effort, que nous devons porter tous ensemble.

Sur la méthode, je rejoins l’avis de la commission.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 676 rectifié ter.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 699 rectifié, présenté par MM. Lévrier, Iacovelli, Théophile, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi, Patient et Patriat, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Martin Lévrier.

M. Martin Lévrier. L’alinéa 10 du présent article vise à permettre aux établissements publics de santé de refuser le paiement des factures de leurs prestataires informatiques lorsque les référentiels d’interopérabilité ne sont pas respectés.

L’objectif d’interopérabilité des logiciels en santé est partagé par tous ; celle-ci constitue d’ailleurs une condition au financement des dépenses engagées dans le cadre du volet numérique du FMIS.

Il convient ainsi de s’assurer a priori – c’est important ! – du respect des exigences d’interopérabilité des logiciels, lesquelles doivent être intégrées par les professionnels et les structures dans leur stratégie d’achat et comme critères dans les cahiers des charges d’achat de logiciels, avant tout paiement.

En permettant a posteriori aux établissements de s’exonérer du paiement de leurs factures de logiciels, l’alinéa discuté paraît redondant avec les dispositifs déjà prévus et, surtout, contraire aux principes de la commande publique, dans la mesure où il va à l’encontre d’une relation contractuelle existante entre l’établissement public de santé et son prestataire.

M. le président. L’amendement n° 329 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Malhuret, Menonville, Decool, Lagourgue et Médevielle, Mme Paoli-Gagin, MM. A. Marc, Guerriau, Wattebled, Capus, Verzelen et Daubresse, Mme Joseph, MM. Pellevat, Longeot, Guérini et E. Blanc, Mme Garriaud-Maylam et MM. Fialaire et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Après le mot :

santé

insérer les mots :

et les structures mentionnées à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles

La parole est à Mme Colette Mélot.

Mme Colette Mélot. La transformation du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) permet d’inscrire le secteur médico-social comme bénéficiaire de ses actions.

Aussi proposons-nous d’étendre la faculté accordée aux établissements de santé de refuser le paiement de factures pour non-respect des référentiels d’interopérabilité au champ médico-social, cette garantie ayant la même importance pour les deux secteurs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement n° 699 rectifié vise à supprimer un ajout de l’Assemblée nationale ouvrant un droit de refus de paiement des factures dans le cas où les logiciels commandés ne satisferaient pas aux conditions d’interopérabilité.

J’avais émis des réserves, dans mon rapport, quant à la conformité de ces dispositions au regard du droit de la commande publique et du respect des obligations contractuelles. Ces réserves me semblant fondées, l’avis de la commission est favorable sur cet amendement.

L’amendement n° 329 rectifié vise, au contraire, à étendre le droit de refus de paiement des factures dans le cas où les logiciels ne satisferaient pas aux conditions d’interopérabilité. L’avis de la commission y est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. L’avis sera favorable sur l’amendement n° 699 rectifié, parce que nous souhaitons supprimer la possibilité pour un établissement de ne pas honorer ses factures si les logiciels ne sont pas interopérables. Cette possibilité, dénuée de validité juridique, permettrait de revenir sur une relation contractuelle entre un établissement et son prestataire.

C’est en amont de la délibération, de l’élaboration du cahier des charges et de la conclusion du contrat que les établissements doivent exiger l’interopérabilité.

Je suis donc favorable à cet amendement.

En revanche, je partage l’avis de Mme la rapporteure sur l’amendement n° 329 rectifié. La partie qui concerne les Ehpad relève bien du champ du Ségur, et donc du FMIS, alors que les établissements médico-sociaux, qui ne sont pas financés par l’assurance maladie et qui ne le seront pas plus, à l’avenir, par la nouvelle branche autonomie, ne relèvent pas du champ de l’Ondam, et donc pas du Ségur.

J’émets un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 699 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

Mme Colette Mélot. Je retire mon amendement !

M. le président. L’amendement n° 329 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 883 rectifié ter, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Chasseing, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

….- Le chapitre 4 du titre I du livre Ier du code de la sécurité sociale, est complété par une section ainsi rédigée :

« Section…

« Conseil national d’investissement en santé

« Art. L. 144-4-2. – Il est créé un Conseil national d’investissement en santé.

« Il est chargé de fixer les grandes orientations nationales de l’investissement en santé ainsi que les critères de répartition des ressources qui y sont consacrées.

« Il accompagne les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement supérieur à cent millions d’euros en s’appuyant sur les recommandations du conseil scientifique et technique.

« Il accompagne, sur demande motivée des établissements de santé ou de l’agence régionale de santé compétente, les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement inférieur à cent millions d’euros.

« Les établissements de santé publics et privés s’assurent de la fiabilité des données transmises au Conseil national d’investissement en santé.

« Chaque année le conseil remet un rapport d’activité au Parlement. Son activité est contrôlée par la Cour des comptes.

« Il est composé :

« 1° De représentants des services de l’État ;

« 2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés ;

« 3° De représentants des organismes nationaux de l’assurance maladie ;

« 4° De représentants des usagers ;

« 5° D’élus locaux.

« Les règles relatives à la constitution, à la composition et au fonctionnement du conseil sont définies par décret. »

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Le Ségur de la santé a prévu la disparition du Copermo au profit d’un Conseil national de l’investissement en santé (CNIS) qui accompagnera les établissements sur les projets d’investissement les plus importants, en s’appuyant sur les recommandations d’un conseil scientifique et technique.

Afin de permettre l’exercice d’une pleine démocratie sanitaire sur des décisions structurantes pour notre système de santé et pour nos territoires, il est proposé que le CNIS intègre des représentants des fédérations les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, ainsi que des représentants des usagers du système de santé et des élus locaux, qui en font la demande dans la perspective d’une décentralisation plus importante au plus près des territoires.

Un rapport d’activité sera remis au Parlement chaque année ; l’activité du CNIS sera, en outre, contrôlée par la Cour des comptes.

M. le président. L’amendement n° 814 rectifié, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Rohfritsch et Dennemont, Mme Duranton et MM. Buis et Patient, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le chapitre 4 du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale complété par une section rédigée :

« Section

« Conseil national dinvestissement en santé

« Art. L. 144-4-2. – Il est créé un Conseil national d’investissement en santé.

« Il est chargé de fixer les grandes orientations nationales de l’investissement en santé ainsi que les critères de répartition des ressources qui y sont consacrées.

« Il accompagne les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement supérieur à 100 millions d’euros en s’appuyant sur les recommandations du conseil scientifique et technique.

« Il accompagne, sur demande motivée des établissements de santé ou de l’agence régionale de santé compétente, les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement inférieur à 100 millions d’euros.

« Les établissements de santé publics et privés s’assurent de la fiabilité des données transmises au Conseil national d’investissement en santé.

« Chaque année le conseil remet un rapport d’activité au Parlement. Son activité est contrôlée par la Cour des comptes.

« Il est composé :

« 1° De représentants des services de l’État ;

« 2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés ;

« 3° De représentants des organismes nationaux de l’assurance maladie ;

« 4° De représentants des usagers.

« Les règles relatives à la constitution, à la composition et au fonctionnement du conseil sont définies par décret. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Le Gouvernement s’est engagé, à l’issue du Ségur de la santé, à mieux ancrer les politiques de santé dans les territoires et à associer davantage les élus locaux aux décisions d’investissement, en particulier.

Il est ainsi prévu que le Copermo disparaisse au profit d’un Conseil national de l’investissement en santé (CNIS), lequel a vocation à accompagner les établissements sur les projets d’investissements les plus importants et devrait offrir un cadre de pilotage intéressant et, de ce fait, une meilleure lisibilité en ce qui concerne, notamment, la répartition des ressources.

Cet amendement vise donc à préciser dès à présent le rôle et la composition de cette nouvelle instance et à associer, aux représentants des services de l’État et des organismes nationaux de l’assurance maladie, des représentants des usagers et des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé.

Il tend, enfin, à prévoir qu’un rapport d’activité soit remis chaque année au Parlement et que l’activité du CNIS soit contrôlée par la Cour des comptes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Si je suis favorable à l’inscription du rôle du CNIS dans la loi, la codification de son existence ne me paraît pas pertinente.

En outre, les précisions apportées quant au fonctionnement du CNIS, sa composition et ses compétences, jusqu’aux modalités de traitement des demandes, excèdent largement ce qu’il est nécessaire d’inscrire dans le champ législatif. Je rappelle que le Copermo n’était pas prévu par la loi.

Alors qu’une concertation est en cours et que les préoccupations soulevées par ces amendements sont satisfaites, adopter ces dispositions reviendrait à figer des procédures et des modalités qui doivent être adaptables et souples.

Mes chers collègues, je vous propose donc de vous rallier à l’amendement de la commission et j’émets un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 883 rectifié ter.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 814 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 53, présenté par M. Bonne, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Afin de pouvoir financer des mesures entrant dans le cadre d’une restructuration des systèmes d’information numériques, une fraction du fond pour la modernisation et l’investissement en santé tel que défini par l’article présent est allouée au fonds d’intervention régional défini par l’article L. 1435-8 du code de la santé publique en vue de la rediriger vers des projets visant à améliorer le lien ville-hôpital. Le montant annuel attribué par région et les modalités de calcul de celui-ci sont définis par arrêté.

La parole est à M. Bernard Bonne.

M. Bernard Bonne. Je vous remercie d’avoir remis dans le circuit cet amendement, qui avait d’abord été jugé irrecevable. Est-ce le fait que j’en sois le seul signataire qui m’a valu ce privilège ?

J’en profite pour m’étonner un peu : certains amendements sont retoqués parce qu’ils ne relèvent pas du champ des lois de financement, mais, si l’on aborde des sujets relatifs au financement, on subit le couperet de l’article 40 de la Constitution. Il est parfois bien difficile de déposer des amendements !

Cet amendement vise à allouer une fraction du fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) au fonds d’intervention régional (FIR), géré par les agences régionales de santé, afin d’apporter un soutien aux initiatives locales qui sont des sources d’innovation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à flécher une fraction du FMIS vers le FIR, ce qui ne me paraît pas pertinent.

En effet, le FMIS est financé aujourd’hui par une dotation de l’assurance maladie et le FIR fait l’objet d’un sous-objectif de l’Ondam. L’adoption de cet amendement conduirait ainsi à établir, au sein de l’assurance maladie, des circuits de financement mal lisibles et peu opérants.

Si l’intention de son auteur est de faire bénéficier un échelon local des crédits du FMIS abondés par le plan de relance, il est préférable de s’inscrire dans les négociations menées par le Gouvernement en ce moment. Je vous rappelle que le FMIS doit faire l’objet d’une gouvernance territoriale.

Je vous propose donc le retrait de cet amendement ; à défaut l’avis serait défavorable.

M. Bernard Bonne. Je le retire !

M. le président. L’amendement n° 53 est retiré.

L’amendement n° 728 rectifié, présenté par MM. P. Joly et Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’information, au plus tard le 1er septembre 2021, recensant et détaillant les investissements dans les services hospitaliers, situés dans les zones de revitalisation rurales, identifiés pour bénéficier immédiatement de ce fonds pour la modernisation et l’investissement en santé. Il s’agit d’évaluer les effets immédiats de ce fonds opéré à l’occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

La parole est à M. Patrice Joly.

M. Patrice Joly. Les territoires ruraux sont confrontés à des fermetures d’établissements et de services, aux départs à la retraite de professionnels de santé sans remplacement et, d’une manière plus générale, à l’impossibilité de permettre un égal accès aux soins à leurs habitants.

La création du FMIS offre une opportunité pour ces territoires. Il est proposé, pour s’assurer que celle-ci est saisie, qu’un rapport soit présenté au Parlement au 1er septembre 2021, recensant et détaillant les investissements dans les services hospitaliers situés dans les zones de revitalisation rurale (ZRR), afin que ceux-ci bénéficient immédiatement de ces fonds.

Il s’agit donc d’évaluer dès 2021 les effets immédiats du fonds. Il me semble que c’est une solution possible, à défaut d’envisager que des crédits soient sanctuarisés pour ces territoires ruraux.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je partage évidemment la préoccupation de notre collègue, mais, s’agissant d’une demande de rapport, l’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 728 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 26, modifié.

(Larticle 26 est adopté.)

Article 26
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article 28

Article 27

I. – Afin de concourir à la compensation des charges nécessaires à la continuité, la qualité et la sécurité du service public hospitalier et à la transformation de celui-ci, les organismes de la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale peuvent verser une dotation annuelle aux établissements mentionnés à l’article L. 6112-3 du code de la santé publique.

Le versement de cette dotation est soumis à la conclusion par chaque établissement concerné d’un contrat avec l’agence régionale de santé avant le 31 décembre 2021.

La somme de ces dotations est fixée par décret et ne peut excéder 13 milliards d’euros, correspondant au montant maximal prévu au C du II septies de l’article 4 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.

Les sommes transférées par la Caisse d’amortissement de la dette sociale en application du même C sont inscrites au bilan de la Caisse nationale de l’assurance maladie au moment du transfert à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Elles sont constatées en produits au compte de résultat de la Caisse nationale de l’assurance maladie au même rythme que l’ordonnancement des dotations annuelles mentionnées au premier alinéa du présent I dont elles assurent le financement.

II. – Pour déterminer le montant de la dotation mentionnée au I versée à chaque établissement contractant, sont notamment pris en compte les ratios d’analyse financière et les marges financières nécessaires à l’investissement.

III. – Les contrats mentionnés au I sont signés pour une durée maximale de dix ans par le directeur général de l’agence régionale de santé et les représentants légaux des établissements mentionnés au même I. Ils peuvent faire l’objet d’une révision par voie d’avenant pendant toute la durée du contrat. Les stipulations de ces contrats font l’objet d’un suivi par le conseil territorial de santé concerné. Ces contrats précisent :

1° Le mandat confié à l’établissement, notamment en matière de désendettement, d’investissement, d’amélioration de la situation financière et de transformation, et les charges mentionnées au I dont le financement est assuré par la dotation ;

2° Le montant de la dotation et les paramètres retenus pour son calcul ;

3° L’échéancier des versements annuels ;

4° Les indicateurs de suivi, les modalités d’évaluation et de contrôle ainsi que le mécanisme de reprise de financements en cas de surcompensation des charges mentionnées au I ou de non-respect des engagements pris par l’établissement dans le contrat. Les montants repris ne peuvent excéder, pour une année donnée, le montant de la dotation mentionnée au même I pour cette même année.

IV. – Lors du renouvellement des contrats mentionnés à l’article L. 6114-1 du code de la santé publique, les agences régionales de santé s’assurent qu’ils sont cohérents avec les engagements et les moyens fixés dans le contrat mentionné aux I et III du présent article.

V. – La dotation qui sera versée à l’établissement est comptabilisée en capitaux propres en une fois et pour sa totalité, dès la signature du contrat.

VI. – Les conditions d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État, notamment :

1° Les paramètres servant à déterminer les compensations des obligations de service public hospitalier ;

2° Les modalités de détermination du montant des dotations mentionnées au I ainsi que de la publication par l’agence régionale de santé des modalités retenues le cas échéant ;

3° Les conditions de mise en œuvre et les modalités d’application du contrat mentionné au I et III ;

4° Les modalités de contrôle et de récupération des éventuelles surcompensations.

VII. – Le C du II septies de l’article 4 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi rédigé :

« C. – La couverture de dotations de la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale couvrant un soutien exceptionnel, qui ne peut excéder 13 milliards d’euros, au titre du désendettement pour favoriser les investissements dans les établissements de santé assurant le service public hospitalier est assurée par des transferts de la Caisse d’amortissement de la dette sociale à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les dates et montants de ces transferts sont fixés par décret. »

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le Sénat avait rejeté la reprise de la dette hospitalière par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) à l’occasion de l’examen de la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie. Il avait alors estimé que cette dette, essentiellement immobilière et résultant de plans d’initiative gouvernementale, ne relevait pas de la dette sociale et, partant, n’avait pas à être amortie par la Cades. Le Gouvernement n’a cessé de soutenir sa position initiale au cours de la discussion parlementaire et le présent article vise à mettre en œuvre cette reprise.

Je rappelle que la commission ne rejette pas le principe de la reprise d’une partie de la dette hospitalière et que nous partageons le souci de rétablissement d’une bonne capacité d’autofinancement des hôpitaux. Cependant, nous estimons que les modalités retenues et traduites dans cet article ne sont pas toujours conformes aux exigences organiques. Il appartiendra au Conseil constitutionnel d’en juger.

Ces modalités conduisant à faire financer par la Cades la reprise d’une dette des établissements de santé qui relève, par essence, de l’État, elles privent la sécurité sociale d’une ressource nécessaire à son équilibre financier.

Ainsi la rédaction transmise par l’Assemblée nationale tend-elle à effacer le lien entre les dotations de la CNAM et les encours de dette des établissements au profit d’une mise en valeur de l’investissement. Le Gouvernement précise que la référence à des investissements futurs vise à garantir la conformité du dispositif à la réglementation européenne relative aux aides d’État, laquelle ne saurait admettre qu’une aide en vue d’investissements à venir.

Cet article donne donc lieu à un « en même temps » qui nous semble très gênant : cette reprise concernerait, selon le Gouvernement, une dette passée devant légitimement être amortie par la Cades et, en même temps, tout sauf une dette passée, de sorte qu’elle soit conforme à la réglementation européenne.

Cela renforce la démarche qui nous a conduits à demander la suppression de ces dispositions. La présentation de cet article après le raisonnement soutenu cet été sur la loi relative à la dette sociale est donc toujours paradoxale et contribue, je le dis de nouveau, à transformer dans les faits la Cades en fonds d’investissement pour les hôpitaux, ce qu’elle n’a pas vocation à être.

Pour l’ensemble de ces raisons, la commission a déposé un amendement de suppression de cet article.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Nous soutenons cette demande de suppression exprimée par notre rapporteure Corinne Imbert, qui émane d’ailleurs de la commission des affaires sociales comme de la commission des finances. Cela nous semble cohérent avec la position exprimée par le Sénat lors de l’examen de la loi relative à la dette sociale.

La reprise partielle de la dette fait partie des annonces importantes du Gouvernement ces derniers mois. Cela aurait dû constituer une réponse au besoin d’amélioration de notre système de santé, mais cela n’a pas été le cas, j’y reviendrai.

Selon les chiffres donnés par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), l’encours de la dette des établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif s’élève à 32 milliards d’euros en 2018. Ce sont 41 % des établissements qui se trouvent en situation d’endettement à la suite des plans Hôpital 2007 et 2012 et en raison des funestes emprunts toxiques.

Nous en connaissons tous les conséquences : les investissements et les modernisations ont chuté dans de nombreux établissements, laissant des bâtiments en mauvais état, voire délabrés, et entraînant des manques de matériels et d’équipements pourtant indispensables pour les soignants.

L’exemple de l’hôpital André-Grégoire de Montreuil est parlant. Le maire, mon ami Patrice Bessac, se bat depuis des mois pour faire annuler la totalité des 98 millions d’euros de dette qui pèsent sur le fonctionnement quotidien et sur l’attractivité de cet hôpital de Seine-Saint-Denis.

Cet article 27 pose problème pour deux raisons supplémentaires. Non seulement le Gouvernement ne reprend qu’un tiers de la dette, ce qui est insuffisant, mais, comme l’a dit Corinne Imbert, il se défausse sur la Cades, ce que dénonce à juste titre l’ensemble de la commission. Pourquoi l’État n’a-t-il pas fait le choix de mobiliser des crédits supplémentaires, plutôt que d’alourdir une nouvelle fois les déficits sociaux ?

De plus, cette reprise de la dette est conditionnée à la signature d’un contrat avec les ARS et nous craignons fortement que cette contractualisation ne serve de prétexte pour justifier de futures coupes budgétaires dans les établissements.

On le voit, cette mesure n’améliorera ni la situation dans les établissements ni les conditions de travail des soignants, pas plus que la prise en charge des patients. C’est pourquoi nous soutenons cet amendement de suppression.

M. le président. La parole est à Mme Victoire Jasmin, sur l’article.

Mme Victoire Jasmin. Madame la ministre, il est vrai que beaucoup d’établissements sont en situation très difficile par rapport à leurs dettes. Mais il faut savoir également que les établissements sont contraints à des normes, à des exigences, à la certification, à l’accréditation. Tout cela nécessite des dépenses. Il faut des systèmes de backup pour certains équipements. Il faut également former les professionnels pour qu’ils soient habilités. Il y a des référentiels métiers qui entraînent des dépenses supplémentaires.

Par ailleurs, il y a des surcoûts, particulièrement en outre-mer, liés à l’insularité. Je défendrai un amendement dans le prolongement de celui qui a été présenté par Alain Milon précédemment concernant les coefficients géographiques. Mettez tout cela sur la table et examinez les tarifs pratiqués par certaines firmes !

J’ai évoqué en commission des affaires sociales les difficultés relatives aux équipements fermés pour lesquels il y a des certificats d’exclusivité, que ce soit au niveau de la maintenance préventive ou au niveau de la maintenance curative. Les experts visiteurs qui viennent chez nous, dans les outre-mer, ne prennent pas un train ni leur voiture personnelle. Ils prennent l’avion et leur billet est payé par les établissements, tout comme l’hébergement dans les hôtels. Cela entraîne des surcoûts, vous devez le savoir !

Les établissements sont, de fait, soumis à des règles, à des normes, ils doivent se mettre en conformité avec la législation, mais cela engendre des surcoûts considérables.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 93 est présenté par M. Klinger, au nom de la commission des finances.

L’amendement n° 163 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 425 est présenté par Mme N. Goulet.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 93.

M. Christian Klinger, rapporteur pour avis de la commission des finances. Cet amendement, que je présente au nom de la commission des finances, tend à supprimer l’article 27 du PLFSS.

Cet article vise à préciser les modalités de reprise de la dette des hôpitaux par la Cades, qui a comme mission de financer la dette cumulée du régime général de la sécurité sociale.

Or l’essentiel de la dette hospitalière est lié à des investissements immobiliers et ne relève pas a priori de dépenses d’assurance maladie. Je vous rappelle qu’il y a un an le Gouvernement avait présenté les contours d’un programme massif de reprise de dette de 10 milliards d’euros sur trois ans, soit plus de 3,3 milliards d’euros par an destinés à restaurer l’équilibre financier des établissements.

Un projet de loi devait être présenté au premier semestre 2020 en même temps que la loi de programmation des finances publiques pour préciser les modalités de cette reprise.

Mes chers collègues, il semblait à l’époque que c’était à l’État et non à la Cades d’opérer cette reprise. Aux termes de deux lois du 7 août 2020, l’intervention de la Cades était en effet en priorité dédiée au désendettement des hôpitaux afin d’éviter, selon l’étude d’impact, que le niveau d’endettement ne menace dans certains cas la pérennité de leur mission permanente de service public à laquelle ils ne peuvent se soustraire.

La rédaction de l’article 27 tend pourtant à orienter davantage cette intervention vers le soutien à l’investissement et à la transformation de l’offre, en redonnant aux établissements des marges financières nécessaires.

Cet article contribue donc à créer les conditions d’un nouveau cercle vicieux au terme duquel la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) va financer un nouvel endettement, alors qu’un plan d’investissement devrait être supporté par le budget de l’État et par non celui de la sécurité sociale.

Mes chers collègues, la suppression de l’article 27, c’est simplement du bon sens et le respect des périmètres budgétaires !

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 163.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défendu.

Je me réjouis que la commission des finances ait le même avis sur cet article que la commission des affaires sociales !

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour présenter l’amendement n° 425.

Mme Nathalie Goulet. Ayant été rapporteur jusqu’à cette année des engagements financiers de l’État, les promesses qui avaient été faites l’année dernière et les engagements du Gouvernement pour rembourser la dette de l’hôpital ne m’avaient pas échappé puisque tout cela entrait en partie dans ma mission de contrôle de la dette. Nous nous posions la question, comme d’ailleurs pour la SNCF, de savoir où allaient tomber ces 10 milliards d’euros que l’on avait prévus pour l’hôpital à la suite de la crise de l’hôpital, mais aussi de celle des gilets jaunes l’année dernière.

C’est tout naturellement en voyant le PLFSS pour 2020 tel qu’il résulte de la lecture à l’Assemblée nationale que j’ai déposé cet amendement de suppression. Compte tenu des débats que nous avons eus en commission des finances l’an passé et que vient de rappeler notre collègue, il me semble parfaitement évident que cette dette n’a pas à être imputée à la Cades, on l’a dit et répété.

J’en profite pour attirer l’attention du Gouvernement et du Sénat sur les engagements hors bilan de l’État. À force de promettre, il va falloir un jour tenir. Or nous en sommes à plus de 4 000 milliards d’engagements hors bilan. Toutes ces dettes accumulées vont finir par devoir être payées. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé à titre personnel cet amendement de suppression.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. La reprise de la dette des hôpitaux par la Cades à hauteur de 13 milliards d’euros est non pas une fuite en avant, mais une mesure de solidarité et de refinancement.

C’est une mesure de solidarité, car elle vise à aider les établissements les plus fragilisés. C’est une mesure de refinancement, car elle permet aussi de s’appuyer sur des taux actuellement très bas. Les conditions de financement de la Cades sont en effet beaucoup plus favorables que pour les établissements de santé, surtout lorsque la durée d’amortissement est limitée.

Le Gouvernement a fait évoluer la mesure initialement prévue pour la réorienter plus explicitement vers l’investissement, vers la transformation de l’offre du service public hospitalier. Néanmoins, il sera évidemment tenu compte de la situation financière des établissements, notamment du poids de l’endettement, afin de ne pas pénaliser les plus vertueux.

Par conséquent, le dispositif tel qu’il est prévu vise à la fois à accompagner et à favoriser le désendettement. Il s’agit d’améliorer la situation financière des établissements concernés afin de leur redonner des marges de capacité nouvelles pour investir.

L’avis est défavorable.

M. le président. La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

M. Victorin Lurel. Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain se joint volontiers à ces trois amendements et les votera. Les explications données ont été claires : ce n’est pas à la Cades de rembourser ce type de dette, c’est à l’État de faire son travail.

Je voterai aussi ces amendements pour une raison un peu personnelle, que les sénateurs d’outre-mer comprendront. Cette reprise de dette n’est dédiée qu’au financement de l’investissement, avec des aides en capital. C’est un cercle vicieux et les établissements reprendront la même trajectoire de dettes. Victoire Jasmin vient d’expliquer qu’il existe des surcoûts en outre-mer. Or vous ne proposez pas de reprendre la part de dette relevant du fonctionnement. Il y a donc moult raisons pour que le Sénat vote unanimement ces amendements de suppression.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je constate que l’on a parfois tort d’avoir raison trop tôt ! Le document sur lequel on se base pour reprendre la dette immobilière des hôpitaux est un rapport sénatorial de 2009 rédigé par Jacky Le Menn, alors sénateur d’Ille-et-Vilaine, et par moi-même.

Nous préconisions que la dette immobilière des hôpitaux ne soit plus incluse dans le budget des hôpitaux, mais qu’elle soit reprise par l’État d’une manière ou d’une autre. À l’époque, nous n’avions pas défini exactement les modalités de cette reprise, mais nous considérions que cette dette ne devait pas être prise en charge par la santé sur le territoire national.

Lorsque Mme Buzyn a déclaré l’année passée ici même, en tant que ministre de la santé, qu’une partie de la dette des hôpitaux serait reprise par l’État, j’étais évidemment, comme beaucoup de mes collègues, particulièrement satisfait. Quelle ne fut pas notre surprise ensuite d’apprendre que cette dette avait été reportée sur la Cades !

Je rappelle que la Cades a été créée dans les années 1990 pour rembourser la dette sociale. Reprendre une partie de la dette immobilière des hôpitaux pour la transférer dans la dette sociale, c’est considérer, encore une fois, que l’immobilier des hôpitaux est une dette sociale. Or nous estimons que les hôpitaux appartiennent non pas à l’assurance maladie, mais à l’État.

Ce n’est ni à la dette sociale, ni à la Cades, ni à l’assurance maladie de rembourser les intérêts des hôpitaux. Ou alors, comme je l’ai dit dans la discussion générale, il faut, par souci d’égalité, faire payer à l’éducation nationale des loyers pour les écoles, les collèges et les lycées !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 93, 163 et 425.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l’article 27 est supprimé, et les amendements nos 556, 815, 491, 555, 473 rectifié bis, 1043, 1007 et 1058 n’ont plus d’objet.

Article 27
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 28 - Amendement n° 579

Article 28

I. – Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le chapitre préliminaire est ainsi modifié :

a) Le I de l’article L. 160-13 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La participation de l’assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d’un établissement de santé, autorisée, est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement. Le montant de cette participation est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Ce montant peut être réduit dans les cas mentionnés aux 3°, 4° et 13° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1 du présent code ainsi qu’à l’article L. 212-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre. Cette participation ne peut être supprimée, sauf dans les cas prévus à l’article L. 160-9, aux 11° et 15° de l’article L. 160-14 ainsi qu’aux articles L. 169-1 et L. 16-10-1 du présent code. » ;

b) Au premier alinéa de l’article L. 160-14, après le mot : « supprimée », sont insérés les mots : « , sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I de l’article L. 160-13, » ;

2° L’article L. 162-22-8-2 est ainsi modifié :

a) Au début de la première phrase du second alinéa du 1°, les mots : « L’État » sont remplacés par les mots : « Le directeur général de l’agence régionale de santé » ;

b) Le même 1° est complété par un quatrième alinéa ainsi rédigé :

« La répartition de la dotation populationnelle entre les régions a pour objectif de réduire progressivement les inégalités dans l’allocation de ressources régionales. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les modalités et la trajectoire de réduction de ces inégalités ; »

c) Après le 3°, il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° Des recettes liées à la participation de l’assuré aux frais liés aux actes et prestations réalisés dans une structure de médecine d’urgence, mentionnée au dernier alinéa du I de l’article L. 160-13. » ;

3° À la première phrase du I de l’article L. 162-22-9-1, après la référence : « L. 162-22-6 », sont insérés les mots : « , à l’exception des forfaits déterminés en application du 2° de l’article L. 162-22-8-2, » ;

4° Au 3° de l’article L. 162-22-10, après le mot : « nationaux, », sont insérés les mots : « à l’exception des forfaits déterminés en application du 2° de l’article L. 162-22-8-2, » et, après la référence : « 2° », sont insérés les mots : « du présent I » ;

5° Le 2° de l’article L. 162-22-11-1 est complété par les mots : « ou la participation forfaitaire mentionnée au dernier alinéa du I de l’article L. 160-13 » ;

6° Au 4° de l’article L. 169-2, les mots : « au premier alinéa » sont remplacés par les mots : « aux premier et dernier alinéas ».

II. – A. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-20-1 est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV. – Lorsqu’un patient relevant d’un système de sécurité sociale coordonné avec le régime français de sécurité sociale bénéficie d’une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7, la facturation de ses soins est majorée du coût de ces spécialités, produits et prestations. » ;

2° L’article L. 162-22-6-1 est abrogé ;

3° À la deuxième phrase du I de l’article L. 162-23-16, les mots : « , tels que définis par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales, » sont supprimés ;

3° bis (nouveau) Au a du 1° du II de l’article L. 162-31-1, la référence : « L. 162-22-6-1, » est supprimée ;

4° Au premier alinéa de l’article L. 174-15, la référence : « L. 162-22-6-1, » est supprimée.

B. – Le II de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est ainsi rédigée : « Jusqu’au 31 décembre 2021, par dérogation à l’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale, les tarifs applicables en 2020 dans chaque établissement de santé restent en vigueur et servent de base au calcul de la participation du patient, en ce qui concerne les activités mentionnées aux 2° et 4° de l’article L. 162-22 du même code. » ;

2° Le second alinéa est supprimé.

C. – L’article 35 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 est ainsi modifié :

1° Le V est ainsi modifié :

a) Au deuxième alinéa, la référence : « au 2° » est remplacée par les références : « aux 2° et 4° » ;

b) À la fin du même deuxième alinéa, les mots : « à la date prévue au VI de l’article 34 de la présente loi » sont remplacés par les mots : « le 1er janvier 2022 » ;

c) Le dernier alinéa est supprimé ;

2° Le VI est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est remplacé par sept alinéas ainsi rédigés :

« VI. – À compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2023, les tarifs servant de base au calcul de la participation du patient des établissements mentionnés aux ab et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale exerçant des activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 du même code sont affectés d’un coefficient de transition.

« Ce coefficient de transition est calculé pour chaque établissement afin de tenir compte des conséquences, sur ses recettes, de l’application de la tarification nationale journalière des prestations définie à l’article L. 162-20-1 dudit code en comparaison de la tarification journalière des prestations appliquée dans l’établissement concerné.

« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent les modalités de calcul du coefficient de transition ainsi que, pour chaque année de la période concernée, le taux national de convergence des tarifs journaliers des prestations servant au calcul des coefficients de transition des établissements de santé concernés.

« La valeur du coefficient de transition ainsi que la valeur des tarifs journaliers des prestations de chaque établissement en découlant sont fixées par le directeur général de l’agence régionale de santé et prennent effet au 1er janvier de l’année en cours.

« Pour les hôpitaux d’instruction des armées, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et le ministre de la défense sont compétents pour fixer la valeur du coefficient de transition ainsi que la valeur des tarifs journaliers des prestations.

« Ce coefficient doit atteindre la valeur 1 au plus tard le 1er janvier 2024.

« Les modalités d’application du coefficient de transition sont fixées par un décret en Conseil d’État. » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « de la date prévue au B du III de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 précitée, dans sa rédaction résultant de la présente loi, à compter de laquelle les prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l’article L. 162-23-4 du même code, » sont remplacés par les mots : « du 1er janvier 2022 » ;

c) Au dernier alinéa, les mots : « de la date prévue au VI de l’article 34 de la présente loi » sont remplacés par les mots : « du 1er janvier 2022 » ;

3° Il est ajouté un VII ainsi rédigé :

« VII. – Par dérogation au II de l’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale, du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021, pour les activités mentionnées aux 2° et 4° de l’article L. 162-22 du même code exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 dudit code, la base de calcul de la participation du patient demeure les tarifs des prestations d’hospitalisation ou les tarifs de responsabilité fixés par le directeur général de l’agence régionale de santé en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020.

« Du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021, pour les établissements mentionnés aux mêmes d et e exerçant des activités mentionnées au 2° de l’article L. 162-22 du même code, les mêmes tarifs servent également de base au calcul de la dotation tenant compte de l’activité de l’établissement mentionnée à l’article L. 162-22-19 du même code. »

III. – Au I de l’article 66 de la loi n° 2011-1906 du 24 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012, le mot : « neuf » est remplacé par le mot : « dix ».

IV. – Le III de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est ainsi modifié :

1° Le B est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

– l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

– les références : « aux articles L. 162-23-2 et L. 162-23-3 » sont remplacées par la référence : « à l’article L. 162-23-2 » ;

b) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

– à la première phrase, les mots : « définies aux articles L. 162-23-2, L. 162-23-3 et L. 162-23-4 » sont remplacés par les mots : « liées aux recettes directement issues de l’activité mentionnées à l’article L. 162-23-3 » ;

– à la deuxième phrase, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 ».

2° Le F est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, la date : « 28 février 2023 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2020 » et sont ajoutés les mots : « et, du 1er janvier 2021 au 28 février 2023, le montant lié aux recettes directement issues de l’activité mentionnées à l’article L. 162-23-3 du code de la sécurité sociale n’est pas facturé par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code à la caisse désignée en application de l’article L. 174-2 dudit code » ;

b) Au quatrième alinéa, les mots : « du montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III » sont remplacés par les mots : « des montants mentionnés au premier alinéa du présent F ».

V. – La loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 est ainsi modifiée :

1° Le IV de l’article 57 est ainsi modifié :

a) À la fin du deuxième alinéa et au troisième alinéa, la date : « 1er janvier 2021 » est remplacée par la date : « 1er septembre 2021 » ;

b) Au troisième alinéa, la date : « 30 juin 2020 » est remplacée par la date : « 1er mars 2021 » ;

2° Au III de l’article 64, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 ».

VI. – Les établissements de santé figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, ne satisfaisant pas, au titre de l’année 2021, aux conditions fixées, en application du même article L. 6111-3-1, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 précitée, pour relever des dispositions applicables aux hôpitaux de proximité continuent de bénéficier, pour l’année 2021, du régime de financement dérogatoire prévu à l’article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

VII. – Le I entre en vigueur le 1er janvier 2021, à l’exception du 1°, du c du 2° et des 3° à 6°, qui entrent en vigueur le 1er septembre 2021.

M. le président. La parole est à Mme Corinne Féret, sur l’article.

Mme Corinne Féret. Cet article vise à introduire une participation forfaitaire de l’assuré, le « forfait patient urgences » (FPU).

De mon point de vue, cette mesure fragilisera encore davantage les publics en difficulté, malheureusement de plus en plus nombreux en cette période. Elle n’est absolument pas opportune dans un moment de crise sanitaire et sociale, et pénalisera certains patients qui n’ont parfois pas d’autre choix que de consulter les urgences. Elle pourrait ainsi limiter l’accessibilité des soins aux personnes précaires dans un contexte d’aggravation des inégalités sociales et de santé.

Au lieu d’apporter une réponse structurelle au désengorgement des urgences, le Gouvernement se limite une fois de plus à apporter une réponse d’ordre financier. Une telle mesure me semble inefficace et ne répond pas aux besoins des urgences aujourd’hui.

M. Bernard Jomier. Très bien !

M. le président. Je suis saisi de dix amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 789 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 1 à 15

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. La réforme du financement de l’hôpital que vous nous présentez au travers de cet article 28 est d’une complexité confondante.

On parle de cet enjeu depuis plusieurs années et vous nous proposez une nouvelle expérimentation de cinq ans dont on peine à comprendre la mise en place concrète et les effets sur les finances des établissements. Comment sera déterminée la répartition entre la dotation socle et la part récente de tarification à l’activité (T2A) ? Quels critères présideront à la fixation des dotations socles ? Comment imaginez-vous l’évolution de cette dotation et celle de la T2A ? Quels critères présideront à la fixation de la dotation populationnelle ?

La T2A finançait jusqu’à maintenant l’année dite de « docteur junior », pendant le troisième cycle d’études médicales. Nous éprouvons quelques craintes quant à ce financement.

En outre, et j’en viens à mon amendement, nous ne trouvons rien dans ce PLFSS qui permettrait de travailler à une meilleure coordination entre la médecine de ville et l’hôpital. C’est pourtant un sujet dont nous discutons également depuis de nombreuses années.

En revanche, vous nous proposez encore une fois un dispositif de financement sur les urgences : pas de surprise, il y en a un à chaque PLFSS !

En 2019, nous avions eu droit au forfait de réorientation, ajouté par Olivier Véran en tant que rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale – nous espérons d’ailleurs qu’il viendra devant nous comme ministre de la santé à un moment ou un autre de notre discussion….

En 2020, c’est le député Thomas Mesnier qui proposait un dispositif de financement. Cette année vous nous présentez le « forfait patient urgences », immédiatement amendé à l’Assemblée nationale pour exonérer, à juste titre, un certain nombre de publics, pour envisager un coefficient de transition afin d’assurer la mise en place du dispositif voté l’année dernière – les dispositifs sont tellement complexes qu’il faut maintenant des coefficients de transition ! – et pour prévoir in fine une entrée en vigueur de ce nouveau forfait au 1er septembre 2021.

Madame la ministre, tout cela témoigne d’une façon d’aborder la question des urgences qui ne change rien ! C’est non par des mesures financières que l’on régulera l’accès de nos concitoyens aux urgences, mais par des mesures d’organisation. En aval, cela a déjà été fait, depuis le rapport Carli-Mesnier notamment. Mais en amont, vous vous obstinez à ne présenter aucune mesure. C’est la raison pour laquelle nous ne validons pas ce nouveau dispositif d’ordre financier.

M. le président. L’amendement n° 1015, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 2 à 5

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. L’article 28 tend à remplacer le ticket modérateur par un forfait patient urgences sous la forme d’une participation forfaitaire d’un montant de 18 euros, à la charge des patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés.

Je citerai Philippe Batifoulier, professeur d’université en santé et protection sociale : il estime que le nouveau forfait, comme la plupart des forfaits, est une aberration économique et pose un problème de santé publique. C’est une analyse que nous partageons.

Déplorant que le nombre de passages annuels aux urgences ait doublé depuis vingt ans, le Gouvernement ne dresse pas de bilan de son incapacité à construire une offre de soins cohérente sur le territoire. Au contraire, il élabore une réforme visant à modifier le comportement des usagers en ce qui concerne le recours aux urgences, réforme basée sur l’idée que les personnes iraient aux urgences sans motif valable, seulement en raison de leur gratuité. Il imagine ainsi que le fait d’introduire une incitation financière permettra sans doute à ces usagers d’être plus rationnels dans leur choix de consultation.

Cette mesure est en totale déconnexion avec le terrain. Étant donné les conditions d’accueil et les temps d’attente aux urgences, toujours plus catastrophiques en raison du manque de moyens criant des services et de la déficience des permanences de soins de la médecine de ville, comment peut-on voir un quelconque opportunisme des assurés dans leur choix d’aller aux urgences ?

De plus, cette mesure consiste à faire supporter aux individus des problèmes anciens de moyens structurels que le Gouvernement refuse de traiter autrement que par des politiques incitatives vouées à l’échec, comme le montrent toutes les évaluations.

Faire payer le passage aux urgences, c’est revenir sur le principe fondamental d’égalité des soins, lequel est au cœur du projet de l’hôpital public. Les conséquences risquent d’être dramatiques, avec une augmentation du renoncement aux soins indispensables, notamment de la part des personnes les plus fragiles. Pour rappel, 5 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé. On sait qu’aller se faire soigner est toujours une démarche difficile pour ces publics.

Cette mesure ouvre donc la porte à des reports de soins qui, in fine, engendreront des coûts importants pour la sécurité sociale. Elle ouvre aussi, bien évidemment, un nouveau marché aux complémentaires et constitue un pas de plus vers la marchandisation des soins. Une solution : le 100 % sécu pour tous et pour l’ensemble des soins !

M. le président. L’amendement n° 840 rectifié bis, présenté par Mme Le Houerou, MM. Jeansannetas, Bourgi, P. Joly et Antiste, Mmes Jasmin et Féret, M. Fichet, Mme Van Heghe, MM. Lurel et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Redon-Sarrazy et Kerrouche et Mme Conway-Mouret, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« La participation de l’assuré aux frais occasionnés par son passage non programmé dans une structure des urgences autorisée est fixée à un montant forfaitaire défini par arrêté pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.

« Nonobstant toute disposition contraire, cette participation ne peut être supprimée, sauf dans les cas mentionnés aux articles L. 160-9, aux 3° , 4° , 13° et 18° de l’article L. 160-14, à l’article L. 371-1, à l’article L. 16-10-1 et L. 169-1 et 15° de l’article L. 160-14. Cette participation est due pour chaque passage aux urgences dès lors que ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Il est défendu.

M. le président. Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 246 rectifié quater est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Guerriau, Lagourgue, Malhuret, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Wattebled, Mmes Guillotin et Garriaud-Maylam, M. E. Blanc, Mme Joseph, MM. Daubresse, Pellevat et Fialaire et Mme N. Delattre.

L’amendement n° 613 est présenté par Mme Lienemann.

L’amendement n° 928 est présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4, avant-dernière et dernière phrases

Remplacer ces phrases par une phrase ainsi rédigée :

Cette participation est supprimée dans les cas prévus aux 3°, 4°, et 13° et 18° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1 du présent code ainsi qu’à l’article L. 212-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre, à l’article L. 160-9, aux 11° et 15° de l’article L. 160-14 ainsi qu’aux articles L. 169-1 et L. 16-10-1 du présent code.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 246 rectifié quater.

Mme Colette Mélot. Cet amendement vise à maintenir les situations d’exonérations existantes concernant le forfait unique, nouvellement créé, de passage aux urgences sans hospitalisation.

La simplification de la tarification des urgences par la création d’un forfait unique remplaçant les différents tickets modérateurs existants ne saurait se traduire par un recul de droits pour les usagers. Or cette disposition vient créer un reste à charge jusqu’à présent inexistant, notamment pour les personnes bénéficiaires du dispositif de l’affection longue durée (ALD) lorsque leur passage aux urgences est lié à un soin relevant de leur ALD, pour les donneurs en ce qui concerne l’ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d’éléments du corps humain et de la collecte de ces produits, ou encore pour les titulaires d’une pension d’invalidité.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour présenter l’amendement n° 613.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Laurence Cohen et d’autres l’ont souligné, il paraît inconcevable de faire payer les urgences par les individuellement. Vous allez voir, les Français vont se révolter !

La régulation par l’argent en matière de santé, on connaît, hélas ! depuis un certain temps. Rappelez-vous, c’était en réduisant le nombre de médecins qu’on allait diminuer les dépenses… Bilan des courses, on n’a plus de médecins !

Ici, on nous explique que les gens abuseraient moins des urgences s’ils devaient payer. Il faut distinguer deux catégories. D’une part, il y a ceux qui, de toute façon, ne sont pas arrêtés par le prix. S’ils veulent « abuser », ce qui n’est tout de même pas le cas de figure le plus fréquent, ils pourront le faire. D’autre part, i y a ceux qui, avec ce mécanisme d’entrée financière, ne pourront plus accéder aux urgences, avec toutes les complications et les conséquences dramatiques que l’on connaît. C’est une aberration !

Néanmoins, partant du principe qu’éventuellement l’Assemblée nationale consolidera cette aberration, gardons a minima les droits constants. Mon amendement concerne les ALD.

M. le président. La parole est à M. Guillaume Gontard, pour présenter l’amendement n° 928.

M. Guillaume Gontard. J’insisterai plus particulièrement sur le manque de consultations en amont.

Cette réforme, qui impacte les complémentaires d’assurance maladie, aurait dû faire l’objet d’une concertation. Elle touche aussi les usagers de la santé, en particulier les 3 millions de Français qui n’ont pas de mutuelle, soit près de 12 % de la population la plus précaire. La consultation de l’association France Assos Santé s’imposait également pour évaluer l’impact de cette mesure sur les inégalités de santé, le renoncement aux soins ou leurs reports.

Le principe de forfaitisation n’est pas en cause. Les tickets modérateurs à l’acte, même plafonnés, comportaient le risque de leur multiplication non pertinente et donc de gaspillage. Le risque est bien celui la hausse régulière de ce type de forfait qui ne saurait participer d’un report plus grand des frais de santé sur les usagers, directement ou via leurs mutuelles, qui se traduit par l’augmentation constante des tarifs.

Cependant, en n’excluant pas de ce forfait tous les patients précédemment exonérés de ticket modérateur, pour lesquels est prévu un forfait réduit, cette modification participe à l’augmentation du reste à charge dans un contexte particulièrement inopportun de crise sanitaire et sociale.

Cet amendement vise donc à maintenir leurs situations d’exonération en les excluant du paiement du forfait unique urgences, afin de ne pas altérer leurs accès aux soins.

Quel que soit le dispositif, l’amélioration de l’accès aux droits et à la santé est une préoccupation constante du groupe écologiste, ce qui explique son soutien aux politiques de lutte contre le non-recours.

Le modèle de financement des structures des urgences sera fondamentalement régulé par la réduction des causes du recours aux urgences pour des raisons sociales ou de carence de l’offre en ville, estimées à plus de 30 % par certains urgentistes.

Cela nécessite une réforme ambitieuse de l’organisation des soins en ville et sur l’ensemble du territoire, réforme qui devrait s’accompagner, à défaut de la précéder, d’une réforme du financement.

M. le président. L’amendement n° 1016, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 4

1° Troisième phrase

Supprimer cette phrase.

2° Dernière phrase

Après la référence :

L. 16-10-1

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

et L. 160-9, aux 3° , 4° , 13° et 15° de l’article L. 160-14 et aux articles L. 169-1 et L. 371-1.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement de repli vise à exclure de l’application du FPU les patients bénéficiaires du dispositif de l’ALD.

Le remplacement du ticket modérateur par le « forfait patient urgences » semble créer un reste à charge jusqu’ici inexistant pour ces personnes. Actuellement, les bénéficiaires d’une ALD sont totalement exonérés du ticket modérateur. Avec le FPU, ils seront soumis uniquement au tarif réduit du forfait.

Cela revient à nier le principe même du régime de l’ALD, dont les bénéficiaires sont déjà soumis, en valeur absolue, aux restes à charge les plus élevés du fait de leurs besoins de santé.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 386 rectifié est présenté par M. Sol, Mme Garriaud-Maylam, MM. Brisson et Daubresse, Mmes Joseph et L. Darcos, MM. Calvet, Regnard, Grand et Savary, Mmes Goy-Chavent, Raimond-Pavero, V. Boyer et Puissat, MM. Cambon, Pellevat, B. Fournier et Houpert, Mmes Deromedi et Bonfanti-Dossat, M. Rapin, Mme Drexler, MM. Bascher, E. Blanc, Laménie et Mandelli, Mme Lherbier et MM. Pointereau, H. Leroy, Charon et Saury.

L’amendement n° 530 rectifié quinquies est présenté par MM. Lévrier, Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Guerriau, Buis et Bargeton, Mme N. Goulet, M. Rambaud, Mme Havet et MM. Longeot, Yung, Patient et Hassani.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4

1° Troisième phrase

Supprimer les mots :

aux 3° , 4° et 13° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1 du présent code ainsi qu’

2° Dernière phrase

a) Remplacer la référence :

11°

par les références :

3° , 4° , 11° , 13°

2° Après la référence :

L. 169-1

insérer la référence :

, L. 371-1

La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l’amendement n° 386 rectifié.

M. René-Paul Savary. Il est défendu.

M. le président. La parole est à M. Martin Lévrier, pour présenter l’amendement n° 530 rectifié quinquies.

M. Martin Lévrier. Il est également défendu.

M. le président. L’amendement n° 1044, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 4, dernière phrase

Après le mot :

prévus

insérer les mots :

à l’article L. 115 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre et

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les amendements nos 789 rectifié et 1015 visent à revenir sur la participation forfaitaire créée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale, en lieu et place du ticket modérateur pour le passage aux urgences non suivies d’une hospitalisation.

Je partage le sentiment de perte de sens lié à des réformes par petites touches. Je souscris également au fait que le remplacement du ticket modérateur par une participation forfaitaire ne constitue pas une réforme structurelle pour les urgences hospitalières, comme l’a rappelé M. Jomier, sujet sur lequel nos collègues Laurence Cohen et René-Paul Savary ont travaillé de manière approfondie en 2017.

Cette réforme, avant tout technique, représente toutefois une simplification pour les hôpitaux alors qu’aujourd’hui une part significative des factures n’est pas recouvrée. C’est aussi un gage de meilleure lisibilité pour les patients. ¨Pour ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

Les autres amendements tendent, avec quelques nuances, à revenir sur le champ des exonérations à cette nouvelle participation forfaitaire « urgences ». Il s’agit de proposer l’exonération totale de forfait pour les personnes qui bénéficient à l’heure actuelle d’une exonération du ticket modérateur.

L’Assemblée nationale a déjà engagé une évolution en ce sens concernant les femmes enceintes ou les nouveau-nés. Je comprends que l’intention du Gouvernement était d’instaurer une plus grande mutualisation puisque les personnes en ALD, quand elles vont aux urgences pour un problème sans lien avec cette affection, ont en général un reste à charge élevé. Celui-ci serait plafonné avec le principe de forfaitisation.

Toutefois, la commission soutient, au nom d’une certaine équité, le maintien d’une exonération totale pour certaines catégories de patients aujourd’hui déjà exonérés, notamment ceux qui sont en ALD.

En revanche, l’exonération pour les donneurs d’organes prévue par les amendements identiques nos 246 rectifié quater, 613 et 928 ne me semble pas pertinente s’agissant d’un passage non programmé aux urgences.

Au final, la commission a émis un avis favorable sur les amendements identiques nos 386 rectifié et 530 rectifié quinquies. Par conséquent, elle demande aux auteurs des autres amendements, en large partie satisfaits, de s’y rallier. Elle demande donc le retrait des amendements nos 840 rectifié bis, 246 rectifié quater, 613, 928 et 1016. À défaut elle émettra un avis défavorable.

Demande de retrait ou avis défavorable, également, pour l’amendement n° 1044 de Mme Cohen, celui-ci étant déjà satisfait par le fait de viser l’article L. 212-1 du code des pensions militaires.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. L’avis est défavorable sur l’ensemble de ces amendements, qui tendent à supprimer le forfait de passage aux urgences. Je rappelle que cette mesure a été demandée par les urgentistes et validée par l’association France Assos Santé, qui représente les usagers. (Protestations sur les travées des groupes SER et CRCE.)

M. Bernard Jomier. Pas du tout !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Cette mesure vise trois objectifs.

Premièrement, elle vise la réduction des inégalités constatées puisque le montant de cette participation forfaitaire évite les restes à charge plus importants supportés aujourd’hui par certains patients. Par ailleurs, son montant est minoré pour les patients qui bénéficient d’un régime d’exonération.

Deuxièmement, elle vise la lisibilité du coût des passages aux urgences et du montant du reste à charge des patients.

Troisièmement, elle vise la simplification administrative, qui permet des gains de temps et de gestion pour les établissements. Ces derniers réclament ces simplifications afin de pouvoir se recentrer sur leurs missions essentielles, au profit de l’ensemble des patients.

Enfin, je rappelle que 96 % des assurés disposent d’une couverture complémentaire. Cette participation forfaitaire sera également prise en charge.

De surcroît, pour les ALD, c’est bien le forfait patient urgences bas, plus favorable que le régime actuel, qui s’appliquera.

Le forfait de réorientation a pour objectif d’alléger les services d’urgences. Par ailleurs, le FPU est une mesure de simplification et d’équité.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Madame la ministre, vous nous dites que les urgentistes vont pouvoir se consacrer à leur mission essentielle grâce au FPU : c’est une plaisanterie ! En quoi cela allégera-t-il leur travail ? Soyons sérieux !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. J’ai parlé des patients, ne minorez pas mes propos !

M. Bernard Jomier. D’ailleurs, leurs organisations ne soutiennent pas la mise en place de ce forfait, non pas pour des raisons philosophiques, mais tout simplement parce que c’est un outil inefficace.

Ce forfait est présenté dans ce projet de loi comme devant permettre une meilleure régulation de l’accès aux urgences. Or, vous le savez, cela n’aura aucun effet en la matière. Ces mesures sont vouées à l’échec. Le plus désolant, encore une fois, c’est que vous ne nous proposez aucune mesure structurelle de coopération entre la ville et l’hôpital, en amont des urgences, ou d’organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) qui, elle, aurait un impact sur la fréquentation des services d’urgences !

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. J’approuve les propos de mon collègue. Nous demandons qu’aucun usager bénéficiant d’une exonération ne paie ce forfait.

Vous venez de confirmer, madame la ministre, que le forfait réduit s’appliquerait aux « trous dans la raquette ». On veut exclure les ALD, telle ou telle catégorie… Mais ce qu’il faut, c’est exclure toute personne exonérée aujourd’hui du ticket modérateur du paiement du forfait. Au lieu de quoi, vous leur faites l’aumône d’un forfait réduit ; or celui-ci s’applique aux personnes exonérées aujourd’hui, qui paieront demain !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 789 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1015.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 840 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 246 rectifié quater, 613 et 928.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1016.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 386 rectifié et 530 rectifié quinquies.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1044.

(Lamendement nest pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 1073, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 27

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au premier alinéa, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

II. – Alinéa 33

Remplacer les mots :

À compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2023

par les mots :

À compter du 1er janvier 2022 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2025

III. – Alinéa 38

Remplacer l’année :

2024

par l’année :

2026

IV. – Alinéas 42 à 44

Supprimer ces alinéas.

V. – Après l’alinéa 53

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° Le E est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du 2° et au 6°, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 » ;

b) À la fin des a et b du 3° , l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

VI. – Alinéa 55

Remplacer l’année :

2020

par l’année :

2021

et l’année :

2021

par l’année :

2022

VII. – Après l’alinéa 56

Insérer un alinéa et un paragraphe ainsi rédigés :

…° Au H, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 ».

…. – Aux V et VI de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 précitée, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 ».

VIII. – Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au VI de l’article 34, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Cet amendement vise à reporter au 1er janvier 2022 la mise en œuvre des réformes de financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie, et la réforme du ticket modérateur en médecine, chirurgie obstétrique (MCO).

Nous avons, comme vous le savez, engagé une réforme en profondeur du mode de financement des établissements de santé. Il s’agit, notamment, de remplacer progressivement la tarification à l’activité par des modes de financement plus mixtes, qui tiennent davantage compte de la pertinence et de la qualité des prises en charge.

Si le Ségur de la santé nous a conduits à réaffirmer cet objectif, la deuxième vague de la covid-19 et la crise sanitaire que nous traversons nous obligent à reporter cette réforme. Toutefois, report ne signifie pas suppression.

La réforme est présente dans nos esprits et reste au cœur de nos préoccupations. Je puis vous assurer que nous serons au rendez-vous et que nous poursuivons nos travaux pour la faire aboutir. Cependant, comprenez que les contraintes actuelles affectent la méthode de concertation et de travail des ARS, qui doivent se concentrer sur d’autres objectifs et sur d’autres urgences.

M. le président. L’amendement n° 677 rectifié, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam et Raimond-Pavero, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas et MM. Cuypers, Genet et Charon, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le VI de l’article 34 est complété par les mots : « , à l’exception des établissements de santé mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et autorisés à exercer l’activité de soins de psychiatrie en application des dispositions du 4° de l’article R. 6122-25 du code de la santé publique, pour lesquels les mêmes dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2022. » ;

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Cet amendement vise à décaler d’un an la réforme du financement de la psychiatrie des établissements privés à but lucratif. En effet, l’année 2020 a été fortement marquée par la lutte contre l’épidémie de covid-19, à tel point que toutes les catégories d’établissements de santé ont été mobilisées, afin de faire face à l’urgence de la situation sanitaire.

L’année 2021 ne s’annonce pas moins préoccupante, et la mobilisation de tous les établissements de santé restera encore, ô combien nécessaire ! Pourtant, dans cette perspective de lutte prolongée contre l’épidémie, le projet de loi de financement de la sécurité sociale maintient la mise en œuvre de la réforme du financement des activités de soins psychiatriques, dès le 1er janvier 2021. Une telle précipitation, en pleine période de gestion de crise sanitaire, n’apparaît ni raisonnable ni opportune, alors que nous voyons poindre chez nos concitoyens la multiplication des problèmes de santé mentale.

Cette réforme n’a été inscrite dans le droit positif qu’à la faveur de l’article 34 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, qui a été promulgué le 24 décembre 2019. Compte tenu des événements sanitaires exceptionnels qui ont émaillé l’année 2020, il ne paraît pas opportun de la mettre en œuvre à la date prévue, aussi nécessaire et ambitieuse soit-elle. Un report d’un an laisserait le temps aux établissements de s’y préparer dans un contexte que nous espérons apaisé.

M. le président. L’amendement n° 17 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, J.B. Blanc et Bonne, Mme Puissat, MM. Rapin, Piednoir, Savary, Pointereau et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au premier alinéa du VI de l’article 35, l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2024 ».

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Défendu !

M. le président. L’amendement n° 531 rectifié quater, présenté par MM. Lévrier, Théophile, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, MM. Yung et Guerriau, Mme N. Goulet, M. Longeot, Mme Garriaud-Maylam, M. Regnard et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 62

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au plus tard jusqu’au 1er mars 2022, les établissements privés relevant du d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et qui, à la date de promulgation de la présente loi, par exception aux dispositions de l’article L. 162-2 du même code et de l’article L. 4113-5 du code de la santé publique, dérogent au paiement direct des honoraires médicaux et des auxiliaires médicaux et sont habilités au service public hospitalier, dans les conditions fixées par l’article L. 6112-3 du même code, peuvent exercer un droit d’option pour être rattachés à l’échelle des dotations et tarifs des établissements mentionnés au b et au c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

La demande doit être formulée auprès de l’Agence régionale de santé compétente, au plus tard le 15 janvier de l’année de prise d’effet du droit d’option.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Martin Lévrier.

M. Martin Lévrier. La mise en œuvre de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation, prévue à partir de 2021, avec des mesures transitoires, s’effectuera par étapes.

Pour accompagner la réforme et dans un souci de simplification, cet amendement prévoit que les établissements de santé privés sans but lucratif, sous objectif quantifié national (OQN), avec des « tarifs tout compris » incluant les honoraires médicaux des praticiens, pourront se rattacher au mode de financement des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) admis à participer au service public hospitalier.

En effet, les établissements qui bénéficient du prix de journée « tout compris » sont dans une situation tarifaire dérogatoire, car ils ne peuvent pas facturer d’honoraires médicaux. Pour rappel, ce régime dérogatoire a été mis en place dans certaines régions, sous l’impulsion des ARS.

La moitié de ces établissements sont financés par un prix de journée qui couvre la rémunération de médecins salariés, avec une totale absence de facturation aux patients. L’autre moitié fait intervenir des médecins et auxiliaires médicaux libéraux dont les honoraires sont facturés en sus du prix de journée.

Ce rattachement à la tarification des Espic admis à participer au service public hospitalier permet de simplifier les modes de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, et de rétablir l’égalité tarifaire avec les autres catégories d’établissements de santé privés qui participent au service public hospitalier.

Cet amendement vise donc à mettre en œuvre un mécanisme transitoire, sur la base d’un droit d’option qui s’exercera d’ici à 2022. Les établissements concernés pourront ainsi être rattachés à l’échelle des tarifs qui s’appliquaient dans les établissements antérieurement sous dotation globale, puisque leur périmètre tarifaire est identique, avec des missions et obligations similaires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission n’a pas pu se réunir pour examiner l’amendement du Gouvernement, puisqu’il a été déposé jeudi après- midi.

Cet amendement reporte plusieurs réformes, dont celle sur le reste à charge hospitalier, et celle sur le financement des activités de psychiatrie et de SSR.

Il revient sur des dispositions que le Gouvernement a introduites à l’Assemblée nationale, et qui portent sur la réforme du reste à charge hospitalier votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Il reporte cette réforme à 2022, et prolonge de deux ans la période de lissage prévue, en en portant le terme à 2026 au lieu de 2024.

Cet amendement décale aussi, une nouvelle fois, d’un an le modèle transitoire de financement des activités de SSR, issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Enfin, il reporte d’un an, à 2022, l’entrée en vigueur de la réforme du financement des activités de psychiatrie votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

J’ai entendu les préoccupations des fédérations hospitalières, notamment celles du secteur privé, sur l’opportunité de mener ces réformes dans le contexte sanitaire actuel. Ces fédérations regrettent aussi l’absence de visibilité sur l’impact qu’auront ces réformes, et le manque de simulations à quelques semaines de leur entrée en vigueur.

Par conséquent, alors que la commission avait donné un avis favorable à l’amendement n° 677 rectifié de Mme Boyer qui reporte la réforme de la psychiatrie pour les établissements privés, j’ai entendu les attentes que le secteur public nourrissait également à l’égard de réformes nécessaires du mode de financement des établissements de santé.

Je regrette, évidemment, que le Gouvernement ait déposé son amendement aussi tardivement, d’autant plus qu’il est conséquent. Dans la mesure où la commission n’a pas pu l’examiner, je vous propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat, sans avoir à titre personnel d’opposition sur le fond.

Si cet amendement du Gouvernement était voté, les autres amendements en discussion commune seraient satisfaits, qu’il s’agisse de l’amendement n° 17 rectifié ter de M. Milon sur le report de la réforme du reste à charge hospitalier, de l’amendement n° 677 rectifié de Mme Boyer sur le report de la réforme de la psychiatrie dans le secteur privé, ou de l’amendement n° 531 rectifié quater de M. Lévrier qui porte sur la réforme des SSR.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Le Gouvernement demande le retrait de ces amendements, faute de quoi il émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Mme la ministre et nos collègues partagent le même constat, à savoir que la crise sanitaire a largement perturbé le fonctionnement des établissements, de sorte qu’il n’a pas été possible d’anticiper ou de préparer les réformes.

Quant au groupe CRCE, il est opposé à la réforme du financement de la psychiatrie. En effet, nous avions expliqué l’an dernier, combien il nous paraissait aberrant d’introduire une dose de T2A dans ce financement. C’est encore plus vrai, aujourd’hui, où tout le monde s’accorde à dire que la T2A n’est pas ou plus adaptée, d’une manière générale.

De même, nous avions dénoncé le recours à la « dotation qualité » comme l’une des composantes du nouveau mode de financement. À cet égard, nous avions relayé l’inquiétude des professionnels dans un secteur particulièrement sinistré. En effet, la mesure de la qualité des soins dépend de protocoles qui sont plus technocratiques que médicaux, si bien que tous les professionnels redoutent une standardisation des soins, une perte de temps à répondre à ces protocoles, au détriment du soin personnalisé qu’il faut apporter à chaque patient.

Par conséquent, nous ne voterons pas les amendements qui prévoient de reculer d’un an l’entrée en vigueur de cette réforme. Nous voulons redire ici notre attente d’une grande loi en faveur de la santé mentale, attente que partage l’ensemble du personnel des hôpitaux psychiatriques.

La santé mentale est une nouvelle fois la grande absente de ce PLFSS. Le moment était pourtant propice, puisqu’en pleine crise de la covid-19 le besoin d’un accompagnement psychologique et psychiatrique des patients se fait urgemment ressentir.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1073.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements nos 677 rectifié, 17 rectifié ter et 531 rectifié quater n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 749 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article 43 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 est abrogé.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Cet amendement vise à supprimer la possibilité d’expérimenter le forfait de réorientation, qui avait été introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, et qui – je le précise – n’a toujours pas été mis en œuvre à ce jour.

Ce forfait de réorientation est dénoncé par l’ensemble du personnel soignant. Je rappelle, en effet, qu’il consiste à rémunérer ceux qui travaillent aux urgences pour ne pas prendre en charge des personnes qui s’y présenteraient. Le dispositif choque le personnel hospitalier, et les professionnels de santé de ville le rejettent clairement. En outre, il ne résout évidemment pas le problème de l’engorgement des services d’urgence.

L’examen du PLFSS nous a donné, à plusieurs reprises, l’occasion de rappeler l’importance d’engager un travail de fond sur les missions de l’hôpital public, en concertation avec les soignants. Toutefois, le ministre de la santé n’a pas souhaité intégrer cette réflexion dans le Ségur de la santé.

C’est pourtant une première pierre indispensable, non seulement pour déterminer le budget nécessaire à la réalisation des missions confiées à l’hôpital public, mais aussi pour améliorer la coopération en amont avec la médecine de ville.

En attendant, il faut cesser d’amonceler des mesures financières décidées sans réflexion ni cohérence, de sorte qu’elles finissent par constituer un maquis où il est bien compliqué de se retrouver.

Nous proposons donc de simplifier la loi en supprimant ce forfait qui n’a jamais été appliqué.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le Sénat s’était opposé quasi unanimement à cette disposition lors de l’examen du PLFSS pour 2019, et la logique ne nous semble toujours pas vertueuse.

L’arrêté du 27 décembre 2019 a fixé le cahier des charges de l’expérimentation et, sur cette base, des appels à projets ont été lancés en région. Mme la ministre pourra peut-être nous indiquer où en sont ces projets.

Nous restons cependant constants dans l’opposition à ce mécanisme. Dans leur rapport de 2017 sur les urgences hospitalières, nos collègues René-Paul Savary et Laurence Cohen avaient formulé des propositions plus intéressantes.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Vous proposez de supprimer l’expérimentation du forfait de réorientation. Bien évidemment, ce dispositif ne peut suffire à résoudre l’engorgement des services d’urgence, qui sont confrontés depuis une vingtaine d’années à un afflux considérable de patients et à une hausse d’activité énorme.

Désengorger ces structures d’urgences hospitalières reste pourtant un objectif fort du Gouvernement. En effet, le forfait de réorientation s’inscrit dans le plan d’action beaucoup plus global et ambitieux que constitue le pacte de refondation des urgences. Le Ségur de la santé a été l’occasion d’en réaffirmer les mesures clés, avec notamment le lancement du service d’accès aux soins (SAS) qui se déploiera dans les tout prochains mois.

Le forfait de réorientation concourt à cet objectif majeur de recentrage des urgences, né d’un constat fort : selon un rapport de la Cour des comptes, 20 % des patients qui se présentent aux urgences n’auraient pas besoin de recourir à ce service, et pourraient être pris en charge directement en ville.

Vous soulignez à juste titre l’importance qu’il y aurait à mener une réflexion opérationnelle sur la coopération entre la médecine de ville et l’hôpital. Or l’expérimentation de forfaits repose, en premier lieu, sur un travail conjoint entre les urgentistes et les praticiens libéraux pour formaliser ces modalités de réorientation.

Enfin, contrairement à ce que vous dites, ce projet a suscité – contrairement à ce que vous avez dit – un fort intérêt au sein des établissements hospitaliers, puisqu’une cinquantaine d’entre eux ont déposé une candidature pour expérimenter le forfait de réorientation. La liste de ces établissements sera publiée dans les tout prochains jours.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 749 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 18 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet et Bonne, Mme Malet, M. Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Piednoir, Savary, Pointereau et Houpert, Mmes Di Folco et Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Une tarification forfaitaire nationale des prestations, établie en fonction de catégories d’activité de soins et du niveau de charges des établissements et dont les modalités sont déterminées par voie réglementaire sert de base, à compter du 1er janvier 2022, au calcul de la participation à la charge des assurés mentionnée à l’article L. 160-13 du présent code. Cette participation forfaitaire des assurés est facturée à un guichet unique national assuré par l’assurance maladie obligatoire. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Les règles actuelles de calcul du reste à charge en matière de prestations d’hospitalisation sont extrêmement complexes. Ce reste à charge repose sur plusieurs modalités dont les tarifs journaliers de prestation, le forfait journalier et la participation forfaitaire pour les actes coûteux. Les règles de calcul varient en fonction de chacune de ces modalités.

Si le reste à charge qui est effectivement payé par le patient, après intervention des organismes complémentaires, demeure globalement faible à l’hôpital public, les montants sont très variables et peuvent être très élevés dans certaines situations. La crise sanitaire en est un exemple flagrant, puisque les hospitalisations de patients « covid+ » ont pu donner lieu à des factures élevées à la charge de patients.

La répartition du reste à charge est en effet très inégale, avec une forte concentration sur les activités de médecine, les hospitalisations longues, les âges extrêmes de la vie et particulièrement sur les patients âgés.

De plus, ces restes à charge peuvent être très difficiles à supporter pour les patients qui n’ont pas de couverture complémentaire. Ce sont donc les patients les plus âgés, les plus malades et les plus démunis qui doivent s’acquitter des restes à charge les plus lourds, ce qui pose une question de justice sociale et de solidarité collective.

Par conséquent, dans la droite ligne de l’étude menée en 2019 par le ministère de la santé, en concertation avec les fédérations hospitalières, cet amendement prévoit de forfaitiser cette participation, afin de mieux répartir le reste à charge et de simplifier les règles de facturation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La réforme du reste à charge hospitalier que nous avons votée l’an passé manque effectivement d’ambition, si l’on considère l’objectif de simplification que vise cet amendement.

Cependant, l’article 28 prévoit une montée en charge de cette réforme, dont les conditions d’entrée en vigueur seront lissées jusqu’en 2026, puisque nous avons voté l’amendement n° 1073 du Gouvernement.

Rien ne s’oppose à ce que nous poursuivions, dans l’intervalle, la réflexion sur la remise à plat plus globale de ce chantier. La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Nous partageons l’objectif de simplification que vise cet amendement.

Cependant, la réforme de la participation à l’hôpital, introduite à l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 tend d’ores et déjà à remplacer les tarifs journaliers de prestations par une nomenclature simplifiée et unifiée au niveau national, pour le calcul du ticket modérateur.

Cette nomenclature, dite « des tarifs nationaux journaliers de prestations », vise à une plus grande équité entre les patients. Elle permettra de simplifier, de manière significative, le processus de facturation.

Je rappelle, en effet, que plus de 96 % des assurés ont signé un contrat de complémentaire santé responsable, qui couvre obligatoirement la participation de l’assuré aux frais liés à la prise en charge de l’hôpital. Ce contrat doit permettre aux assurés de bénéficier du tiers payant sur ces frais, à hauteur du ticket modérateur.

Par conséquent, cet amendement comporte un risque financier réel pour l’assurance maladie, en cas de difficultés de recouvrement de cette avance de frais.

Par ailleurs, je précise que pour tenir compte du contexte actuel, le Gouvernement a déposé un amendement visant à reporter d’un an l’entrée en vigueur de certaines réformes du financement des établissements de santé, prévues en 2021, dont la réforme du calcul du ticket modérateur.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Cet amendement est excellent, car son auteur propose une solution destinée à mettre fin à une situation d’injustice et d’inefficacité qui dure depuis trop d’années, et dont nous sommes tous coresponsables.

Alain Milon ne le précise pas dans l’exposé des motifs, mais je ne doute pas qu’il souscrira à ce que je souhaite ajouter : la concertation doit se faire non seulement avec les fédérations hospitalières, mais aussi avec les associations de patients et le secteur des complémentaires de santé. Rien ne justifie que la prise en charge se fasse à 100 % pour une intervention chirurgicale à l’hôpital, mais que le reste à charge atteigne plusieurs centaines, voire milliers, d’euros, dès lors qu’un patient doit être hospitalisé pendant plusieurs jours.

Nous voterons cet amendement très intéressant.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 18 rectifié ter.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 28, modifié.

(Larticle 28 est adopté.)

Article 28
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 28 - Amendement n° 678 rectifié ter

Articles additionnels après l’article 28

M. le président. L’amendement n° 579, présenté par Mme Lienemann, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – La prestation d’hébergement en chambre particulière est intégrée dans les tarifs nationaux journaliers de prestation. »

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Cet amendement prévoit d’intégrer la prestation d’hébergement en chambre particulière dans les tarifs nationaux journaliers de prestations, afin qu’elle ne soit plus facturée comme prestation hôtelière.

En effet, pendant cette période de covid, il est arrivé très fréquemment que l’on isole des patients dans des chambres particulières, ou bien que l’on transforme des chambres doubles en chambres particulières, pour éviter un risque de contamination. Dans ces conditions, il serait assez anormal que les patients aient à payer une prestation de chambre individuelle au titre de la prestation hôtelière.

En outre, on constate une tendance à privilégier les chambres particulières, dans le cadre de constructions ou de réhabilitations de bâtiments, et il faut l’encourager.

L’évolution tarifaire doit se faire, car les chambres particulières tendent de plus en plus à être considérées comme une prestation normale de qualité de soins.

Cet amendement prévoit une période limitée d’un an pour l’application du dispositif.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est vrai que les règles sanitaires actuelles conduisent à privilégier la chambre individuelle pour les hospitalisations.

Cependant l’amendement, tel qu’il est rédigé, ne me paraît pas répondre de manière satisfaisante au besoin de prise en charge de cette prestation, car il entraînerait une perte de recettes pour les établissements de santé. Il généralise, en outre, une situation qui est aujourd’hui justifiée par le contexte sanitaire de la covid-19.

Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 579.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 28 - Amendement n° 579
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 28 - Amendement  n° 14 rectifié quater

M. le président. L’amendement n° 678 rectifié ter, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. J.M. Boyer, Anglars, Bonne, B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam et Raimond-Pavero, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas, MM. Cuypers, Rapin, Sautarel, Gremillet, Segouin et Genet, Mme de Cidrac et MM. Charon et Bouloux, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-13-…. – Chaque année, les agences régionales de santé présentent un bilan au ministère de la santé sur la répartition financière des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation et des fonds d’intervention régionaux. Ce bilan est présenté par le ministère devant le Parlement. Il est accessible sur le site internet des agences régionales de santé. »

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Cet amendement tend à imposer un principe de transparence, car il prévoit que les ARS devront justifier l’utilisation des deniers publics devant la représentation nationale.

Il ne s’agit pas d’une demande de rapport. Je souhaiterais que les ARS présentent, chaque année, au ministre de la santé, un bilan qui pourra porter sur la répartition financière, les missions d’intérêt général, l’aide à la contractualisation et les fonds d’intervention régionaux.

Ce bilan sera ensuite présenté par le ministre devant le Parlement. Il sera également publié sur le site internet des ARS.

Le Parlement pourra ainsi exercer une forme de contrôle pour vérifier la bonne exécution de ce qu’il aura voté. La crise que nous traversons a montré l’importance que nos concitoyens accordent à la bonne utilisation de l’argent public et leur souhait de pouvoir disposer d’informations transparentes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement est satisfait, car il existe déjà un rapport annuel sur l’utilisation du FIR, qui est transmis au Parlement.

De plus, un rapport sur le financement des établissements de santé, établi en application de l’article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale, présente en annexe la ventilation des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (Migac).

Bien qu’il n’ait pas été transmis pendant plusieurs années, la version de ce rapport pour l’année 2020 a été adressée au Parlement, en octobre dernier. Ces rapports sont publics.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Avis défavorable, pour les mêmes raisons.

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Mme Nathalie Goulet. Même si nous travaillons dans un contexte d’urgence, et si ce texte n’est pas forcément le bon véhicule pour le faire, nous sommes nombreux sur ces travées à considérer qu’il faudrait revoir la gouvernance des ARS au regard de la crise que nous traversons. En effet, les collectivités locales et les élus ont souvent dû intervenir pour corriger les déboires de ces agences.

À cet égard, je présenterai un amendement qui tend à remettre les élus au cœur du dispositif des ARS, car les maires et les collectivités restent les premiers acteurs de la santé. Les maires sont les présidents des conseils d’administration des hôpitaux, qui sont très souvent les premiers employeurs des communes.

Même s’il est satisfait, l’amendement de Mme Boyer est l’occasion de réaffirmer le besoin de transparence de nos concitoyens et la nécessité d’une gouvernance partagée au sein des ARS.

J’espère que la Haute Assemblée veillera à se saisir du débat sur l’avenir des ARS et la recomposition de leur gouvernance, même si ce n’est pas dans le cadre du PLFSS. Les élus le méritent qui se sont impliqués avec toute leur énergie pour faire face à l’épidémie. Quant aux départements, ils ont retrouvé leur raison d’être dans la gestion de la crise.

M. le président. La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

M. Victorin Lurel. En dépit des améliorations rédactionnelles qu’on pourrait lui apporter, cet amendement reste bien fondé, car il pose un vrai problème. Comme l’a dit Nathalie Goulet, cette crise a été l’occasion de constater publiquement les dysfonctionnements de la gouvernance des ARS, tant en termes de régulation que de gestion.

En Guadeloupe, le directeur de l’ARS a sans doute cru qu’il dirigeait une caserne, où nous n’étions rien de plus que des petits soldats de plomb qu’il pouvait déplacer à son gré.

Mme la rapporteure considère que cet amendement est satisfait. Pourtant, en Guadeloupe, l’ARS ne nous a jamais fourni autre chose que de la publicité sur papier glacé, destinée à servir sa politique de communication. Jamais les élus n’ont pu obtenir d’informations les éclairant sur la situation, les investissements ou les répartitions opérées par l’agence.

J’en veux pour preuve le déplacement d’un projet régional de santé (PRS), lié à la décision unilatérale de l’ARS d’annuler l’installation d’un cyclotron et d’une Tep Scan.

Les élus n’ont rien vu venir, car on s’est contenté de leur envoyer des documents parfaitement ésotériques que personne n’a compris. Il fallait aller sur internet pour comprendre qu’on avait supprimé le cyclotron ! Nous avons dénoncé, avec d’autres collègues, et notamment Mme Jasmin, cette méthode un peu sournoise.

Par conséquent, il faut revoir la répartition des compétences entre les ARS et les collectivités, et faire évoluer le style de gouvernance vers plus de transparence. (Mme Victoire Jasmin applaudit.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Je ne voterai pas cet amendement. Je vous rappelle que le principe d’existence des ARS et leur façon de fonctionner ont été définis dans la loi qui a également rendu possible la T2A. Quel était l’objectif ? Il s’agissait de distancier les choix hospitaliers de ceux de la société et des élus locaux.

J’ai connu des périodes où les élus avaient un pouvoir beaucoup plus important qu’aujourd’hui, ce qui leur donnait au moins l’impression de participer au processus de décision. Ils savaient pourquoi et comment chaque décision était prise, et cela même s’ils n’étaient pas d’accord.

Ce lien avec les élus s’est effacé devant une gestion technocratique pure, reposant sur l’idée que pour faire des économies, il faut tenir les acteurs locaux à distance et fuir tout ce beau monde qui voudrait vivre comme à Clochemerle, avec « chacun son truc chez soi », etc.

Nous traversons une crise majeure de pilotage de notre système de santé, tant à l’hôpital que dans les ARS. Il existe bien, ici ou là, quelques directeurs d’agence actifs et efficaces. Toutefois, par principe, les choix stratégiques se font à l’écart des élus et de la société, ce qui technocratise le pilotage de notre système.

M. le président. La parole est à Mme Valérie Boyer, pour explication de vote.

Mme Valérie Boyer. Compte tenu des circonstances et de l’évolution du texte sur la création des ARS, il serait bon que la représentation nationale soit associée au moins une fois dans l’année, à l’échelle régionale ou nationale, aux choix qui se font au sein des ARS.

C’est vrai, nous disposons aujourd’hui d’informations, mais nous les obtenons de façon éparpillée et, vous le savez, avec difficulté ; il est donc extrêmement compliqué pour nous d’avoir une vision globale de ce qui se passe sur le territoire.

Par conséquent, puisque nous demandons de la proximité et que les collectivités territoriales ont été au premier rang – bien avant les ARS –, lors de la crise sanitaire, pour fournir des masques et des tests, voire pour mettre en œuvre des parcours de soins, il me semble nécessaire qu’à la faveur de cette crise très difficile l’on change de paradigme et que les ARS se tournent vers la représentation nationale. Ce serait la moindre des choses, ne serait-ce que pour nous permettre de voir comment les décisions adoptées sont appliquées, à l’échelon tant national que local.

Cette transmission organisée d’informations ne me semble pas exister et cette demande ne me paraît pas indécente, surtout au regard des circonstances actuelles.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je vous prie de m’excuser, mais je vais prendre le contre-pied de tout ce qui vient d’être dit.

Au cours des auditions de la commission d’enquête pour l’évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion, que j’ai l’honneur de présider, je n’ai pas eu le sentiment que les ARS avaient été au-dessous de tout. Elles ont été convenablement gérées ; elles ont travaillé comme il le fallait avec les préfets et les élus de proximité ont été, me semble-t-il, bien informés des actions mises en place, même si, dans nombre de départements, les préfets ont pris le dessus par rapport à l’ARS ; après tout, les ARS agissent dans la région et les préfets dans les départements.

Par ailleurs, je suis président de la fédération hospitalière de ma région et nous sommes évidemment informés du budget de l’ARS et de la façon dont il est exécuté à l’échelle de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Je n’ai donc pas à me plaindre de cela.

Que les élus de la Nation demandent à être informés de l’utilisation de ces budgets, pourquoi pas ? Mais dans ce cas ce serait plutôt au ministère, qui contrôle l’action et les dépenses des ARS, de nous faire chaque année – par exemple dans le cadre de l’examen du PLFSS ou de la loi de règlement – une présentation de l’action des différentes ARS.

Même si la demande Valérie Boyer me paraît légitime, j’ai l’impression que l’on sous-entend qu’il y aurait, par moments, une utilisation sournoise ou bizarre des finances de l’État.

M. Alain Milon. Or cela ne me semble pas être le cas. Je veux qu’il soit dit que l’argent est utilisé en fonction des directives données à l’échelon national et des discussions entre les directeurs d’hôpital, les élus locaux et les unions régionales des professionnels de santé (URPS). Tout cela se fait dans la transparence la plus totale.

Mme Valérie Boyer. C’est transparent, mais ce n’est pas organisé !

M. le président. La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

M. Pascal Savoldelli. Ce sujet prend de l’importance avec la pandémie de covid-19, mais il y avait déjà des signes d’alerte auparavant.

M. Pascal Savoldelli. Aussi, je veux vous suggérer une méthode, madame la ministre.

Dès lors que l’on identifie ici, sur différentes travées, qui reflètent des analyses différentes – notre collègue Milon vient de le dire –, un problème relatif au fonctionnement, au rôle et à la transparence du financement des ARS, dès lors donc que ce sujet interpelle tous les élus de la Nation, quelle que soit leur sensibilité, eh bien, madame la ministre, inscrivez un débat à l’ordre du jour du Sénat ! On recueillera ainsi l’avis de l’ensemble des parlementaires et cela vous aidera à être force de proposition pour réformer les ARS.

La démocratie sanitaire requiert un peu de temps, elle doit s’appuyer sur des savoirs et des compétences et elle suppose d’analyser, de façon contradictoire, les processus de décision. Ensuite, nous délibérerons. Je ne dis pas que nous serons unanimes, mais au moins nous aurons une information cohérente et l’ensemble des parlementaires qui siègent dans cet hémicycle seront respectés.

M. le président. La parole est à Mme Pascale Gruny, pour explication de vote.

Mme Pascale Gruny. Je voterai l’amendement de Valérie Boyer.

D’abord, ce qu’elle demande me paraît tout à fait justifié. Ensuite, je ne suis pas du tout d’accord avec notre excellent collègue Alain Milon. Dans ma région, nous n’obtenons jamais de réponse de l’ARS ; même le préfet, qui a pourtant beaucoup d’autorité, n’arrive pas à obtenir d’informations !

Lors du premier confinement, l’ARS des Hauts-de-France avait bloqué – on ne sait toujours pas pourquoi – une cargaison d’alcool d’une sucrerie qui devait être livrée, autour de Lille, à des pharmacies ou des usines fabriquant du gel hydroalcoolique. Le directeur de l’ARS ne me répond même plus à ce jour, alors que je reste assez calme dans mes demandes !

Je souhaite donc que, à tout le moins, ces agences soient placées sous la hiérarchie du préfet ; ou alors elles ne sont pas utiles…

Peut-être les choses se passent-elles mieux dans le Sud, mais il y a de véritables difficultés chez nous. Il me semble donc normal de savoir, au minimum, ce qu’elles font. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

M. Jean-Luc Fichet. Il y a, sur les ARS, un véritable questionnement que l’on ne peut pas éluder.

Ces agences doivent répondre aux élus de la Nation mais également aux élus locaux. Ces derniers, même lorsqu’ils sont membres du conseil de surveillance d’une ARS, n’ont pas, ou ont très peu, de contacts avec celle-ci, alors qu’ils font face à des situations très compliquées.

J’habite un territoire dans lequel on attend depuis plus d’un an la nomination d’un directeur de centre hospitalier, à Morlaix. J’ai sollicité des rendez-vous auprès de l’ARS, mais notre rencontre est reportée de semaine en semaine ; cela fait ainsi plus d’un mois et demi que j’attends un rendez-vous nous permettant d’échanger sur la direction des hôpitaux. Les directeurs d’hôpital sont dans une totale solitude !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. C’est totalement faux !

M. Jean-Luc Fichet. Quand on interroge les ARS, celles-ci nous disent que les directeurs d’hôpital sont autonomes et libres de leurs décisions. Il y a donc un véritable questionnement sur le fonctionnement et la gouvernance des ARS et l’on ne pourra pas éviter un débat de fond sur cette question.

M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. J’adhère aux propos de Valérie Boyer, mais je rappelle l’objet de son amendement : il s’agit de demander la transmission d’un bilan des ARS au ministère, qui en ferait une présentation devant le Parlement.

Cela pourrait effectivement se faire, madame la ministre, à l’occasion d’un bilan annuel de votre action devant le Parlement, mais il peut aussi relever des groupes politiques d’organiser un débat sur les ARS dans le cadre de leur espace réservé dans l’ordre du jour.

Pour ce qui concerne les relations avec l’ARS, chacun aura son avis ; en ce qui me concerne, dans la région où je suis élue, les choses fonctionnent très bien. En revanche, ce qui apparaît clairement, c’est la difficulté des ARS à gérer les choses dans les grandes régions ; on voit là les limites de ces nouvelles régions dessinées, un dimanche soir, sur un coin de table… Il faudra donc – ce sera peut-être une proposition de la commission d’enquête sur la covid – travailler sur les délégations départementales.

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Il y a un écart entre le dispositif de cet amendement, qui tend simplement à demander la transmission d’un rapport au Parlement, et les propos que je viens d’entendre, qui constituent un véritable tir groupé contre les ARS.

Mme Valérie Boyer. Non, ce n’est pas un tir groupé contre les ARS, c’est une demande d’information !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Or ces agences sont actuellement sur le pont jour et nuit, et elles nous rendent compte de tout. En ce qui me concerne, en tout cas pour les ARS que je connais, j’ai toujours obtenu les informations que je demandais et ce n’est pas parce que je suis ministre, puisque c’était déjà le cas quand j’étais élue de territoire.

Il faut donc bien doser ses propos. Les ARS sont réquisitionnées en permanence et sont à notre disposition vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

Mme Valérie Boyer. C’est une demande d’information, pas une attaque en règle !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Pendant le premier confinement et la première vague, il y a eu une articulation parfaite entre les préfets et les ARS. Je ne sais pas pourquoi, chez vous, cela n’a pas fonctionné,…

Mme Valérie Boyer. Ce n’est pas ce que j’ai dit !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. … mais partout ailleurs, cela a été salué par les élus locaux, notamment par les maires, qui étaient confrontés à la crise.

Nous ne devons pas faire, à l’occasion du débat sur votre amendement, le procès des ARS. J’aimerais bien que ces agences reçoivent un peu de soutien, car nous en avons besoin.

Mme Valérie Boyer. Ça n’a rien à voir !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Philippe Mouiller, rapporteur. Madame la ministre, je n’ai pas entendu, en tout cas du côté droit de l’hémicycle, d’attaque en règle des ARS. La question posée est celle de l’information. Le président Milon nous a expliqué que les outils existaient, mais cela dépend des territoires, de leur taille, du comportement de l’ARS et de l’implication des parlementaires ou des élus locaux, qu’ils soient ou non présents au conseil d’administration de structures de santé.

Ainsi, les situations diffèrent selon les territoires et il faut l’entendre, ne pas balayer la question d’un revers de la main. Je suppose que l’amendement sera retiré ou rejeté, mais notre message doit être entendu.

Par ailleurs, il faut savoir pondérer ses réactions…

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 678 rectifié ter.

(Lamendement est adopté.)

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Bonjour les alliances !

Article additionnel après l’article 28 - Amendement n° 678 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
Article additionnel après l’article 28 - Amendement n° 820 rectifié bis

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 28.

L’amendement n° 14 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme Puissat, M. Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Savary, Pointereau et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du quatrième alinéa de l’article L. 162-30-3, les mots : « peut fixer » sont remplacés par le mot : « fixe » ;

2° Au troisième alinéa de l’article L. 162-30-4, les mots : « ainsi qu’ » sont remplacés par les mots : « et peut fixer » ;

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. La pertinence des soins est un enjeu majeur d’amélioration du système de santé. Il s’agit d’éviter les hospitalisations et actes inutiles, en faisant de la pertinence des soins un sujet de discussion entre les ARS et les établissements, au même titre que l’efficience ou la qualité des soins, afin de réorienter les ressources vers les soins pertinents et les actions de prévention menées au sein des établissements de santé.

Le dispositif du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (Caqes) vise à entreprendre localement l’analyse, objectivée avec les ARS, des écarts de pratiques médicales et à engager un dialogue contradictoire avec les acteurs locaux.

Cet amendement tend à renforcer les dispositions existantes en donnant une portée financière systématique à tout manquement objectivé et répété aux critères de pertinence des soins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission, sensible à toute démarche en faveur de l’amélioration de la pertinence des soins, a émis un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Nous adhérons évidemment à l’objectif de pertinence des soins, puisque nous l’avons inscrit parmi les priorités.

Le dispositif introduit par la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est un nouvel outil, aux mains des ARS, de repérage des actes non pertinents et de lutte contre ces soins. Il s’agit de donner la possibilité aux directeurs d’ARS de contractualiser avec certains établissements, lorsqu’ils observent des situations de soins non pertinents. L’établissement en cause doit alors enclencher une démarche d’amélioration de ses pratiques et s’engager à conduire des actions, lesquelles feront l’objet d’évaluations. À l’issue d’une période de deux ans, le directeur de l’ARS procède à une évaluation de l’application du contrat.

Néanmoins, il s’agit d’une possibilité laissée aux mains de l