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Séance du 17 février 2021 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 101.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 quater.

Article additionnel après l’article 2 quater - Amendements n° 44 rectifié, n° 31 rectifié ter et n° 101
Dossier législatif : proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification
Article 2 quinquies B (supprimé) (début)

Article 2 quinquies A

L’article L. 4151-4 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase est ainsi modifiée :

a) Après le mot : « médicaux », sont insérés les mots : « et médicaments » ;

b) Le mot : « et » est remplacé par les mots : « ainsi que » ;

2° Au second alinéa, les mots : « les médicaments d’une classe thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et prescrire » sont supprimés.

Mme la présidente. L’amendement n° 206, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article L. 4421-14 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début de la première phrase, les mots : « Les articles L. 4151-1 et L. 4151-4 sont applicables dans le territoire des îles Wallis-et-Futuna dans leur » sont remplacés par les mots : « L’article L. 4151-1 est applicable dans le territoire des îles Wallis-et-Futuna dans sa » ;

2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L’article L. 4151-4 y est applicable dans sa rédaction résultant de la loi n° … du … visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’adoption de l’amendement n° 49 rectifié ter de M. Longeot, à l’article 2 quater, rend l’article 2 quinquies A sans objet.

Je vous invite donc, mes chers collègues, à ne pas voter cet article. Et, bien évidemment, je retire le présent amendement, madame la présidente.

Mme la présidente. L’amendement n° 206 est retiré.

Je mets aux voix l’article 2 quinquies A.

(Larticle 2 quinquies A nest pas adopté.)

Article 2 quinquies A
Dossier législatif : proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification
Article 2 quinquies B (supprimé) (interruption de la discussion)

Article 2 quinquies B

(Supprimé)

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 199 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Moga, Kern, J.-M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, M. Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi, Le Nay, Laugier, S. Demilly et Canevet, Mme Gatel, M. Louault, Mme Dindar, MM. Lafon et Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti, Duffourg et Delcros, Mmes Létard et Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l’occasion de soins qu’il est amené à lui dispenser. Un compte rendu des soins ayant été réalisés par une sage-femme est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Mme Élisabeth Doineau. Le présent amendement, que j’avais annoncé en discussion générale, vise à rétablir l’article 2 quinquies B, qui permet aux sages-femmes d’adresser leurs patientes à un médecin spécialiste, sans que ce soit pénalisant pour celles-ci du point de vue du remboursement des frais de soins par l’assurance maladie.

Afin de garantir un suivi, dans la logique du parcours de soins coordonnés, un compte rendu des soins réalisés par la sage-femme sera adressé au médecin traitant et pourra être reporté dans le dossier médical partagé ; cela s’inscrit dans la logique de tous les amendements, défendus précédemment, en faveur de la responsabilité des sages-femmes, en raison de la confiance que nous leur accordons.

Mme la présidente. L’amendement n° 100, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« … Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l’occasion des soins qu’il est amené à lui dispenser. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Cet amendement vise également à rétablir une mesure adoptée par nos collègues de l’Assemblée nationale, à savoir la possibilité pour une sage-femme d’orienter une patiente vers un spécialiste.

La profession de sage-femme est une profession médicale, et une femme peut choisir, pendant sa grossesse, d’être suivie par une sage-femme ou par un médecin généraliste ; il faut toujours revenir à cela pour bien comprendre ces amendements.

Dans le cadre du suivi obstétrical ou gynécologique, la sage-femme doit pouvoir adresser sa patiente vers un médecin spécialiste.

Or, actuellement, si ce spécialiste n’est pas en accès direct, la patiente doit préalablement consulter son médecin traitant, malgré l’expertise de la sage-femme et la pertinence de son orientation en lien avec la grossesse, puis elle peut consulter le spécialiste. Cette double démarche risque de différer des soins, voire de faire renoncer certaines femmes à consulter, notamment dans les zones sous-dotées en médecins généralistes.

Si la patiente tarde ou ne peut pas prendre un rendez-vous chez son médecin, elle risque de subir une perte de chance ou un surcoût financier.

Cette mesure a été supprimée au motif que les spécialistes vers lesquels la sage-femme pourrait orienter une patiente dans le cadre du suivi de la grossesse seraient en accès direct. C’est effectivement le cas du gynécologue, mais non du dermatologue ni du cardiologue, vers lesquels il peut être pertinent d’orienter une patiente à la suite de l’examen cardiorespiratoire de grossesse ; ce n’est donc pas hors sujet !

L’amendement tend donc à rétablir l’article 2 quinquies B, tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale, afin de permettre aux sages-femmes d’adresser directement leurs patientes à un médecin spécialiste, dans le cadre du suivi.

Cette mesure a également été élaborée en lien avec la profession ; elle évite des consultations non nécessaires ni pertinentes, inutilement coûteuses pour l’assurance maladie. Elle permet de simplifier le parcours de soins des femmes et de reconnaître le rôle et la compétence des sages-femmes, ce qui semble constituer un véritable enjeu culturel.

Mme la présidente. L’amendement n° 132, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l’occasion des soins qu’il est amené à dispenser. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Les dispositions de cet amendement procèdent de la même philosophie que précédemment.

La commission des affaires sociales du Sénat a supprimé l’article 2 quinquies B, qui autorisait les sages-femmes à adresser leurs patientes à un médecin spécialiste sans passer par le truchement du médecin généraliste.

Cette disposition avait l’avantage de simplifier le parcours de soins des patientes, puisqu’il leur évitait de devoir prendre un rendez-vous préalable avec leur médecin traitant. Cette dérogation au parcours de soins coordonnés présentait également l’avantage de réduire le risque de renoncement aux soins, face aux difficultés financières et aux délais d’attente qui sont parfois bien longs, d’autant que nous souffrons, nous le savons bien, d’une pénurie de médecins généralistes dans certains territoires.

Dans le contexte sanitaire actuel, il y aurait du sens à autoriser les sages-femmes à adresser directement leurs patientes à un spécialiste, afin d’éviter de surcharger les généralistes.

Je précise, à l’attention de ceux qui craindraient la remise en cause du parcours de soins, que cette orientation directe serait limitée, puisqu’un certain nombre de spécialistes sont déjà accessibles directement.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’article qui a été supprimé par la commission des affaires sociales du Sénat remettait en cause le rôle pivot du médecin traitant.

J’entends bien ce que dit Mme Apourceau-Poly – une sage-femme devrait pouvoir adresser directement sa patiente à un médecin spécialiste –, mais, si l’on en décide ainsi, l’année prochaine, les infirmières nous réclameront la même chose, puis, l’année d’après, les rhumatologues nous demanderont pourquoi ils ne pourraient pas adresser directement leur patient ayant une dermatose à un dermatologue ou à un neurologue…

Bref, nous nous retrouverons dans la même situation qu’il y a dix ou quinze ans : les patients iront voir trente-six médecins différents et obtiendront autant d’ordonnances ; et le médecin généraliste, le médecin pivot, se retrouvera dans une situation que j’ai personnellement connue, lorsque l’un de mes patients était allé voir, au cours de la même journée, son cardiologue et son rhumatologue et avait fait, deux jours plus tard, une hépatite toxique…

Je le regrette, mais je ne suis pas d’accord. Laissons au médecin généraliste le rôle de médecin pivot ; point final. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

La commission a donc émis un avis défavorable sur ces trois amendements.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Olivier Véran, ministre. Je partage l’avis de M. le rapporteur.

Les choses ont un sens. Encore une fois, on étend considérablement le périmètre du champ d’action des sages-femmes. Il y a, sur les 160 amendements sur ce texte, au moins une vingtaine ou une trentaine d’entre eux qui sont consacrés à cette profession. Ce n’est pas anodin.

La profession a évolué d’une manière extrêmement forte depuis trois ou quatre ans et elle ne cesse d’évoluer, au travers tant de ce texte que d’autres, passés ou à venir.

J’ai entendu précédemment un débat sur la profession médicale intermédiaire, au cours duquel on indiquait qu’il ne fallait pas tout confondre, qu’il y avait des médecins et d’autres acteurs de soins, mais vous êtes justement en train de dessiner, amendement par amendement, les contours d’une profession qui commence à avoir la couleur, l’odeur et le goût du médecin. Faisons donc attention !

Je ne dis pas que les sages-femmes n’ont pas la volonté de bien faire et l’éthique chevillée au corps, mais veillons à ne pas tout confondre. M. le rapporteur Milon a raison : lorsqu’il y a un problème de santé qui ne relève pas du champ d’intervention d’une sage-femme, il faut que la patiente en réfère à son médecin traitant.

C’est important pour le parcours de soins ; vous avez des débats sans fin et importants sur le dossier médical partagé, le DMP, sur la circulation de l’information, sur la coordination des soins ; je suis tout à fait d’accord avec ce que disait M. le sénateur Savary précédemment : tout le monde veut être coordonnateur, chacun accepte la coordination des soins du moment qu’il est coordonnateur ; par conséquent, on se quitte bons amis, mais sans avoir coordonné grand-chose…

Je le répète, on structure, on enrichit, on diversifie les missions et les parcours de chacun. Je suis un grand promoteur de l’évolution des métiers et vous ne me verrez jamais défendre une position conservatrice, mais le parcours de soins a été, dans notre système de santé, un acquis, qui a permis d’améliorer la santé des Français, parce que l’on a créé une structure centrale permettant d’organiser le système et d’orienter vers les différents médecins spécialistes.

Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur ces trois amendements.

Mme la présidente. Avant de passer aux explications de vote, je vous indique, mes chers collègues, que je suis saisie, sur chacun des trois amendements, d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. J’ai toujours défendu et je défends encore l’exercice, par la profession de sage-femme, de la plénitude de ses missions, mais uniquement en matière de santé sexuelle et reproductive.

Toutefois, désorganiser à ce point le parcours de soins, c’est porter atteinte à une construction historiquement destinée à mettre de l’ordre dans le système de santé.

Le désordre causé par un système dans lequel on entrerait par n’importe quel point créerait plus d’inégalités sociales et d’inégalités de santé – il ne faut jamais l’oublier. (M. le ministre approuve.)

La simplification ne consiste pas à dire que tout le monde peut aller où il veut, quand il le veut. Le système de soins, c’est comme une maison à deux étages : on entre par le rez-de-chaussée, on monte au premier étage, puis au second ; on n’entre pas par la fenêtre du second pour sortir par celle du premier…

Il y a une cohérence dans ce parcours, et ces propositions ne sont pas cohérentes. Les auteurs des amendements affirment que cela concerne des spécialités qui ne sont pas en accès direct ; certes, puisque les spécialités en accès direct sont, par définition, accessibles directement ! Il n’y a donc pas besoin de passer par le médecin traitant, ni par la sage-femme.

Prenons l’exemple d’une femme qui aurait des brûlures d’estomac et qui en parlerait à sa sage-femme, laquelle l’enverrait chez un gastroentérologue pour y subir une fibroscopie. Mais non ! C’est précisément ce que l’on a voulu éviter par la construction du parcours de soins.

Pour 95 % des personnes qui ont mal à l’estomac, le médecin traitant règle le problème par une prescription simple et par des conseils. On évite donc ainsi de multiplier les actes techniques, car la désorganisation du parcours de soins susciterait une multiplication des actes techniques.

Par conséquent, on sortirait, avec ces mesures, de la santé sexuelle et reproductive et, sous couvert d’une simplification – ce n’est d’ailleurs pas bien difficile d’aller consulter son médecin traitant si l’on a un problème –, on désorganiserait le parcours de soins.

Enfin, il n’est pas du tout précisé dans les amendements que ce dispositif est limité à la période de grossesse, ce qui pourrait, alors, se discuter. La mesure proposée est générale, puisqu’elle s’appliquerait aussi lors des actions de contraception ou des consultations de prévention, c’est-à-dire en dehors de la grossesse ; la sage-femme pourrait donc, à tout moment, orienter ses patientes en dehors du parcours de soins.

Pour ma part, je ne souscris pas à cette désorganisation.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Très bien !

Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, votre argumentation ne tient pas du tout !

Vous dites que, demain, les infirmières demanderont la même chose. J’ai beau avoir le plus grand respect pour les infirmières – j’admire le travail énorme qu’elles accomplissent, notamment en ce moment, dans les hôpitaux –, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’une profession paramédicale. On ne parle pas du même sujet !

Les sages-femmes appartiennent au personnel médical. La plupart d’entre elles ont dû passer le cap de la première année commune aux études de santé, la Paces, pour entrer en maïeutique, même si ce n’est plus le cas aujourd’hui, puisque cette année n’existe plus. Une sage-femme a donc bac+5.

Je regrette que vous souleviez cet argument, car, non, nous ne proposerons pas la même chose, demain, pour les infirmières.

M. Alain Milon, rapporteur. Bien sûr que si !

Mme Cathy Apourceau-Poly. Nous le proposons seulement pour les sages-femmes ; ce n’est pas le même corps de métier ni la même fonction.

Par ailleurs, comment fait-on dans certains territoires, comme le mien, par exemple ? Je suis du bassin minier du Pas-de-Calais. Des tas de gens n’ont plus de médecin traitant, il n’y a même plus de généralistes. Moi-même, je n’ai plus de médecin traitant, car celui que j’avais est parti en retraite – il en avait bien le droit –, et il n’y a plus de praticien au cœur du bassin minier.

Que dit-on donc à toutes les femmes qui ont un problème ou qui n’en ont pas, mais qui ont besoin d’un suivi par un spécialiste ? On leur dit d’attendre la Saint-Glinglin, comme on dit chez moi, ou de se débrouiller pour trouver un généraliste ? Cela ne tient pas debout !

En outre, vous le savez aussi bien que moi, dans nos territoires et dans les territoires ruraux, il n’y a plus, je le répète, de généralistes, ou alors on peut les compter sur les doigts de la main. Par conséquent, pour obtenir un rendez-vous, quand on en obtient un, il faut parfois attendre cinq ou six jours.

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Je voterai contre ces amendements, pour plusieurs raisons.

La question n’est pas de savoir s’il s’agit d’une profession à bac+5 ou à bac+2 ou à bac+9. Simplement, il y a un parcours de soins ; le médecin généraliste, qui a moins d’années d’études après le bac que le médecin spécialiste, est au cœur du dispositif.

J’ai esquissé cette idée dans mon intervention en discussion générale : on peut étendre les compétences des uns et des autres, des auxiliaires de santé ou de professions comme celle des sages-femmes, mais il faut que l’on garde une ligne directrice, à savoir le parcours de soins, dont le pivot doit rester le médecin généraliste, le médecin traitant.

Promouvoir la place de la sage-femme dans les endroits où il n’y a pas de médecins ne me semble pas pertinent ; on ne doit pas avoir des traitements différents selon les territoires. C’est un autre problème ; il faut résoudre l’accès aux soins de manière différente.

Pour toutes ces raisons, je voterai contre ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Mon explication de vote sera assez proche de celle de Mme Guillotin ; c’est fréquent, d’ailleurs… (Sourires.)

Ma religion sur cette question n’était pas faite. D’ailleurs, j’ai voté précédemment pour l’amendement de notre collègue Longeot. Cela dit, je dois le reconnaître, je suis assez sensible à la question du médecin coordinateur.

On a dit des choses fortes et justes sur la profession de sage-femme et, naturellement, j’y adhère et je ne les reformulerai pas.

Toutefois, dans l’organisation de la santé, le rôle du médecin coordinateur est un acquis ; il ne faudrait donc pas détricoter cette organisation, au détour d’un amendement reposant sur des préoccupations par ailleurs bien légitimes. La question des déserts médicaux est réelle, mais faut-il pour autant détricoter cette organisation des soins et l’acquis du médecin coordinateur ? Je ne le pense pas.

Je voterai donc contre ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Il y a également un problème de responsabilité, sur lequel j’attire votre attention, mes chers collègues.

Ce n’est pas parce que l’on a mal à l’estomac que l’on a un problème d’estomac. Nous avons tous vu des infarctus ayant commencé par un problème d’estomac ! De même, quand on a mal au dos, on ne va pas forcément consulter un rhumatologue ; cela peut être une colique hépatique, une collecte néphrétique ou d’autres choses, bien plus graves. On peut donc mettre la vie de son patient en danger en orientant mal ce dernier. (M. Bernard Jomier approuve.)

Soyons donc attentifs. On ne rendrait pas service aux sages-femmes avec cette mesure, en raison du problème énorme de responsabilité qu’elle pose. Soyons raisonnables et prenons les choses dans le bon sens.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. J’irai dans le même sens que Mme Guillotin ou M. Savary.

Il est vrai que, tout à l’heure, j’ai présenté un amendement tendant à ce que la sage-femme puisse prescrire des médicaments, mais, dans mon esprit, c’était en accord avec le médecin traitant.

Il s’agit ici d’autre chose. Il faut un examen clinique du malade. Or, quelles que soient ses compétences, la sage-femme n’a pas l’habitude d’examiner des patients en dehors de la grossesse ou de pathologies qui sont liées à cette dernière.

Pour cette raison, je voterai également contre ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Je veux tout d’abord souligner que je trouve notre débat extrêmement intéressant.

Nous sommes sensibles à la notion de parcours de soins. L’argument consistant à dire qu’il ne faut pas désorganiser le parcours de soins, avancé par plusieurs de nos collègues, est essentiel.

J’attire tout de même votre attention, mes chers collègues, sur le problème de la démographie médicale en France aujourd’hui. Cette démographie est très particulière.

M. Yves Bouloux. C’est sûr !

Mme Laurence Cohen. Il faut donc adapter les comportements pour permettre le suivi des patientes et des patients.

Peut-être faudrait-il modifier l’amendement. Quoi qu’il en soit, une femme ne consulte pas une sage-femme si elle n’est pas enceinte !

M. Alain Milon, rapporteur. Si !

Mme Laurence Cohen. Je reconnais que ce que je dis n’est pas tout à fait juste… Au reste, nous en avons débattu.

Admettons tout de même que les situations suivies par les sages-femmes sont restreintes, puisque celles-ci s’occupent des femmes enceintes ou souffrant d’un certain nombre de pathologies.

Il ne me semble pas qu’accorder aux sages-femmes la possibilité d’adresser un patient à un spécialiste serait la porte ouverte à une désorganisation du parcours de soins.

La situation est assez exceptionnelle. Ce genre de solutions peut aider dans un certain nombre de territoires.

Mme la présidente. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Mme Élisabeth Doineau. Ce débat est intéressant. La question est la suivante : où met-on le curseur en matière de délégations de tâches ?

J’entends bien les arguments avancés par M. le ministre et j’y adhère. Je suis favorable à la coordination et à la pluridisciplinarité. Cependant, aujourd’hui, ce monde idéal n’existe pas partout sur nos territoires. Or on peut quelquefois trouver une sage-femme dans un territoire qui souffre d’un déficit de professionnels de santé.

Contrairement à mes collègues auteurs des deux autres amendements, j’ai ajouté que le médecin traitant devait être prévenu de la décision prise par la sage-femme. C’est une sécurité, et c’est surtout une question de responsabilité, pour faire écho à ce qu’a dit notre collègue René-Paul Savary. Il vaut mieux consulter une sage-femme que ne voir personne quand il n’y a pas de médecin traitant !

Adresser les éléments de contexte et de diagnostic au médecin traitant est une garantie qui me semble suffisante.

Mme la présidente. Mes chers collègues, les explications de vote ont été productives, puisqu’elles ont amené au retrait des demandes de scrutin public. (Sourires.)

Je mets aux voix l’amendement n° 199 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 100.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 132.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l’article 2 quinquies B demeure supprimé.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente-cinq.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt heures cinq, est reprise à vingt et une heures trente-cinq, sous la présidence de M. Roger Karoutchi.)