M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. L’idée de cet amendement est intéressante et n’est pas concurrente avec l’habilitation donnée au Gouvernement par le Parlement, puisqu’elle ne touche pas à la gouvernance médicale des GHT.
La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat, même si elle sera attentive à l’avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Nous estimons que cette liberté est essentielle et qu’il est inopportun de rigidifier le dispositif, s’agissant des modalités de vote, au risque de créer des réticences et de ne pas faciliter son acceptation par l’ensemble des partenaires.
Pour cette raison, l’avis est défavorable.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 7.
L’amendement n° 166, présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du premier alinéa et au deuxième alinéa du 1° du I de l’article L. 6132-3 du code de la santé publique, après les mots : « système d’information hospitalier convergent », sont insérés les mots : « et interopérable ».
La parole est à M. Dominique Théophile.
M. Dominique Théophile. Le numérique a eu une place centrale lors du Ségur de la santé ; 2 milliards d’euros d’investissements seront ainsi consacrés dans les prochaines années à assurer l’interopérabilité, la réversibilité, la convergence et la sécurité des systèmes d’information en santé.
Pour autant, le manque d’efficacité actuelle dans l’échange d’informations entre professionnels de santé, parfois au sein d’un même établissement, nécessite d’inscrire explicitement dans la loi la recherche d’interopérabilité. Cet amendement prévoit donc que l’établissement support des GHT s’assure que le système d’information hospitalier soit non seulement convergent, mais également interopérable.
S’il était voté, cet amendement permettrait à chaque GHT d’être acteur de cette interopérabilité – elle est cruciale pour améliorer notre système et simplifier les échanges entre professionnels de santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Avis favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 7.
L’amendement n° 43 rectifié, présenté par MM. Kern, Lafon et Longeot, Mme Billon, MM. Henno et Bonneau, Mme Férat, M. Moga, Mme Schalck, M. Le Nay, Mme Vérien, MM. Chauvet, Duffourg, P. Martin et Cigolotti, Mmes Loisier et Herzog, M. Levi, Mme Jacquemet, M. J.M. Arnaud et Mmes Gatel et Morin-Desailly, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6132-5 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« …. – Les demandes des établissements souhaitant modifier le nombre d’établissements parties à un groupement existant, ou créer, à l’initiative d’au moins deux établissements parties, un nouveau groupement hospitalier de territoire en modifiant le périmètre initialement fixé dans le cadre du I du présent article, sont transmises au directeur général de l’agence régionale de santé accompagnées des principales orientations d’un futur projet médical partagé intégrant une convention d’association telle que mentionnée au III de l’article L. 6132-1.
« Après concertation des directoires, avis des commissions médicales et des conseils de surveillance des établissements souhaitant constituer un nouveau groupement, cette demande est transmise au directeur général de l’agence régionale de santé qui rend une décision motivée autorisant sa création. Dans l’hypothèse où le directeur général de l’agence régionale de santé estime devoir y donner une suite défavorable, au regard du schéma régional de santé tel que prévu à l’article L. 1434-3, la décision est motivée.
« La convention constitutive du groupement dont sont issus les établissements intégrant un nouveau groupement hospitalier de territoire est modifiée par voie d’avenant, par les établissements encore parties, selon les mêmes règles que celles ayant présidé à son adoption, pour tenir compte de la nouvelle composition du groupement. »
La parole est à M. Claude Kern.
M. Claude Kern. Malheureusement, après plus de quatre années et à l’aune de la crise sanitaire majeure qui a frappé notre système de santé, de réelles difficultés subsistent ou sont apparues dans plusieurs établissements et groupements hospitaliers de territoire.
Ces difficultés, relevées tant par l’inspection générale des affaires sociales dans son rapport portant bilan d’étape des GHT de décembre 2019 que par la Cour des comptes dans son rapport annuel d’octobre 2020, sont liées à des problématiques de dimensionnement, de pertinence territoriale, de management ou de cohérence avec les filières de soins.
La disposition nouvelle prévue dans cet amendement vise à valoriser la dynamique née des accords du Ségur de la santé et à rendre tangible la confiance placée dans les acteurs de santé du territoire. En outre, elle répond pleinement à l’objectif de simplification des organisations.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Contrairement à ce qui est indiqué dans son objet, cet amendement aggraverait la complexité qui entoure la mise en place des GHT, en permettant aux établissements parties de superposer les adhésions.
Si l’amendement n’était pas retiré, l’avis de la commission serait donc défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Monsieur Kern, l’amendement n° 43 rectifié est-il maintenu ?
M. Claude Kern. Je ne vois pas comment cet amendement pourrait être satisfait ! Je prends l’exemple du GHT de mon territoire : le rapport indique que son périmètre actuel n’est pas adapté et que la création d’un second GHT permettrait de disposer d’une gradation de l’offre de soins beaucoup plus pertinente, d’une dynamique et d’une maturité collectives, ainsi que d’une plus grande cohérence territoriale.
Je ne vois pas en quoi cet amendement serait satisfait, je le répète, puisque, aujourd’hui, on ne répond pas aux besoins de soins sur le territoire. C’est pourquoi je le maintiens.
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 43 rectifié.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Article 7 bis
La sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifiée :
1° A (nouveau) À l’intitulé du livre III et du titre Ier du même livre III, après le mot : « urgente, », sont insérés les mots : « service d’accès aux soins, » ;
1° L’article L. 6311-2 est ainsi modifié :
a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Ces unités participent au service d’accès aux soins mentionné à l’article L. 6311-3. » ;
b) (Supprimé)
c) Au troisième alinéa, les mots : « peut être » sont remplacés par le mot : « est » ;
2° Après le chapitre Ier du titre Ier, il est inséré un chapitre Ier bis ainsi rédigé :
« CHAPITRE IER BIS
« Service d’accès aux soins
« Art. L. 6311-3. – Le service d’accès aux soins a pour objet d’évaluer le besoin en santé de toute personne qui le sollicite, de délivrer à celle-ci les conseils adaptés et de faire assurer les soins appropriés à son état et adaptés à ses besoins spécifiques.
« Il assure une régulation médicale commune pour l’accès aux soins, qui associe le service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-2 et une régulation de médecine ambulatoire en établissant des horaires de permanence des soins adaptés aux besoins de santé de la population.
« Il est organisé et géré par les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé.
« Il est accessible gratuitement sur l’ensemble du territoire.
« Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et des services d’incendie et de secours.
« Les modalités de mise en œuvre du présent article sont fixées par voie réglementaire. »
M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l’article.
Mme Émilienne Poumirol. Je souhaite revenir sur la création des services d’accès aux soins (SAS).
Dans sa rédaction initiale, l’article 7 bis prévoyait la création d’un service d’accès aux soins avec un nouveau numéro dit unique, le 113. Fort heureusement, l’Assemblée nationale a supprimé toute la partie concernant ce numéro, lequel n’avait rien d’unique, puisqu’il s’ajoutait au 15, l’actuel numéro du SAMU, au 112, le numéro européen d’urgence, sans parler du 17, du 18, du 39 66, du 115, etc.
Le Président de la République avait promis dès 2017 la mise en place partout du 112, parfaitement connu de tous les Européens. En France, plus de la moitié des appels qui arrivent aujourd’hui au SAMU ou au service départemental d’incendie et de secours (SDIS) passe par le 112.
Un numéro santé n’aurait aucun sens, comme l’a montré lors du premier confinement l’embolisation des centres de réception et de régulation des appels (CRRA) des SAMU. Cette embolisation, qui introduit un risque de retard du décroché pour les urgences vitales, a été la conséquence du conseil donné par le Gouvernement de composer le 15 pour toute question relative au covid – au passage, le Gouvernement a allègrement oublié le rôle des médecins généralistes…
Il ne s’agit donc pas seulement de distinguer santé et secours, mais aussi ce qui est urgent ou ressenti comme tel, qui correspond au 112, et ce qui relève des soins non programmés, à savoir les conseils, les rendez-vous et ce qu’on appelle souvent la « bobologie », qui correspond au 116 117.
Les services des urgences sont aujourd’hui débordés par des patients dont l’état de santé ne justifie en rien leur accueil à l’hôpital : on estime que ces patients représentent 30 % au moins pour les urgences adultes et 40 % pour les urgences pédiatriques ; ces chiffres montent à 60 % ou 70 %, si l’on prend en compte les patients qui ne subissent pas plus d’un examen lors de leur passage aux urgences, par exemple une radio ou une prise de sang. Il faut donc absolument réguler l’amont des urgences.
Le SAS peut constituer une bonne réponse à ce problème, à la condition qu’une coopération réelle et efficace existe entre l’hôpital et la ville, ce qui a toujours été compliqué, jusqu’à présent, à mettre en place.
Le SAS est vécu comme une reconnaissance du rôle majeur des SAMU en ce qui concerne les urgences, rôle que nul ne conteste. Cette reconnaissance s’accompagne de moyens supplémentaires que les directeurs de SAMU ont accueillis avec plaisir au vu des difficultés récurrentes qu’ils rencontrent dans le cadre du budget général des hôpitaux.
M. le président. Il faut conclure !
Mme Émilienne Poumirol. Une réponse adaptée doit être apportée ; elle passe par une plateforme commune sur les territoires – la commission l’a clairement indiqué – et une coopération effective avec les maisons pluridisciplinaires de santé, les centres de santé et les hôpitaux de proximité, lesquels pourraient être les opérateurs des SAS.
M. le président. L’amendement n° 110, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Mme Raymonde Poncet Monge. En cohérence avec ce qui vient d’être dit, allons jusqu’au bout et supprimons cet article 7 bis !
La proposition de loi a souvent été l’occasion de faire passer en catimini des mesures disparates, mal préparées et non concertées.
L’article 7 bis en est l’exemple : introduit par un amendement en commission à l’Assemblée nationale, il entendait créer un numéro national unique santé dévolu aux services d’accès aux soins, incluant le numéro d’aide médicale d’urgence.
Nous partageons la nécessité de mieux coordonner la gestion des urgences, comme celle de la permanence des soins, mais cet article n’unifie pas les urgences – cela nous semble pourtant constituer un préalable –, tout en incluant la permanence des soins, ce qui inquiète légitimement beaucoup d’acteurs, des médecins généralistes aux sapeurs-pompiers.
Nous ne sommes convaincus ni de la méthode utilisée ni du bien-fondé de cet article.
Sur la méthode, les changements devraient être opérés de manière concertée : on ne met pas en œuvre une telle réorganisation sans réaliser une étude d’impact ni attendre le résultat des expérimentations en cours et en ignorant les alertes des acteurs.
Sur le fond, mettre en place un numéro unique santé incluant le seul service d’aide médicale d’urgence n’apporte pas de réponse aux problèmes de coordination des urgences, qui sont connus de longue date.
Nous aurions ainsi, d’un côté, un numéro unique santé pour les problèmes de santé urgents comme pour ceux qui ne relèveraient pas d’une urgence proprement dite et, d’un autre côté, d’autres numéros de recours d’urgence. Où est donc la simplification ?
Comme le notait la Fédération nationale des sapeurs-pompiers, créer un numéro santé 113, c’est renoncer à faire du 112, numéro d’urgence européen, le numéro unique pour tous les appels de secours d’urgence relevant des SAMU, de la police, de la gendarmerie et des sapeurs-pompiers, alors même que le Président de la République se disait, en octobre dernier, favorable à l’expérimentation régionale d’un numéro unique d’urgence.
Il faut maintenant être cohérent et prendre le temps de proposer de véritables réponses à long terme. C’est pourquoi le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires propose de supprimer cet article.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La Commission partage certaines inquiétudes exprimées. Les praticiens libéraux se sont eux aussi montrés vigilants quant aux conditions de mise en place de ce service d’accès aux soins qui est en cours d’expérimentation dans des sites pilotes.
Toutefois, la rédaction finalement adoptée par l’Assemblée nationale ne fait plus référence à un numéro unique pour laisser de la souplesse en fonction des organisations territoriales préexistantes.
Dans ces conditions, la commission n’a pas vu d’obstacle à l’inscription des SAS dans la loi sans attendre la fin des expérimentations.
Son avis est donc défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
M. Daniel Chasseing. Ne perdons pas de vue que les territoires sont divers.
Là où il y a un CHR, un médecin généraliste de garde peut recevoir les patients qui ont un petit bobo, pour éviter l’embolie des urgences.
Dans un territoire dépourvu d’hôpital, l’accès aux soins non programmés doit reposer, selon moi, sur les maisons de santé pluridisciplinaires dans le cadre d’une communauté professionnelle territoriale de santé, structure mise en place par les professionnels en liaison avec l’ARS. Les maisons de santé seraient de garde à tour de rôle pour prendre en charge dans la journée les patients ayant besoin d’un soin non programmé – ainsi, ils ne termineraient pas aux urgences pour un bobo.
Quel que soit le numéro mis en place, c’est ainsi que l’on devrait organiser la prise en charge de ces soins au niveau du territoire.
M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.
M. Bernard Jomier. La question n’est pas de savoir si l’on est pour ou contre les SAS.
Lancé par Agnès Buzyn dans le cadre du plan de refondation des urgences, ce dispositif est en cours d’expérimentation. En Haute-Garonne, en Ille-et-Vilaine ou en Moselle, les résultats ne sont pas les mêmes – c’est d’ailleurs logique pour une expérimentation. Dans certains territoires, la situation est compliquée et la crise de la covid n’a évidemment rien arrangé.
En tout cas, il est prématuré d’inscrire dans la loi un dispositif, dont l’expérimentation est loin d’être suffisamment avancée. Quant à écrire dans la loi qu’il existe des SAS, cela me paraît quelque peu déclaratif…
Dans ces conditions, nous voterons l’amendement de Mme Poncet Monge, sans qu’il s’agisse de marquer une défiance à l’égard de l’expérimentation en cours ni d’en nier l’intérêt. Liée aussi bien à la permanence des soins ambulatoires qu’au fonctionnement de l’hôpital et à l’aval, la question des urgences est complexe – les rapports n’ont pas manqué ces dernières années pour le souligner. Le SAS peut être une réponse intéressante, mais il est urgent d’attendre que son expérimentation se conclue.
En tout cas, il est heureux que l’instauration du 113 ne figure finalement pas dans le texte, car la mesure est extrêmement polémique – pour notre part, nous y sommes absolument opposés.
Par ailleurs, je sais bien que les enjeux de financement ont été écartés de la proposition de loi, mais celui des SAS, qui est pour l’instant assuré par le fonds d’intervention régional, reste une question en suspens.
M. le président. L’amendement n° 136, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Après le mot : « doit », la fin de la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6315-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « s’assurer de la continuité des soins y compris la nuit, les week-ends et les jours fériés dans le territoire. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Mme Laurence Cohen. La difficulté d’accès aux soins est l’un des problèmes majeurs que rencontre notre système de santé.
Un numerus clausus trop bas pendant des années, ce que nous dénoncions, a conduit à la pénurie actuelle de médecins, généralistes ou spécialistes, qui entraîne des délais d’attente inacceptables partout sur le territoire, des déserts médicaux dans bien des endroits et, au bout de la chaîne, un engorgement des urgences. La saturation des urgences est amplifiée par le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques.
Mais nous ne pouvons pas nier non plus que l’engorgement des services d’urgences hospitalières peut s’expliquer, en partie, par le manque d’implication des médecins libéraux dans la permanence des soins. Le décret de 2003 dit Mattei en est partiellement responsable : depuis lors, les gardes de nuit, des week-ends et des jours fériés ne sont plus obligatoires, mais basées sur le volontariat.
Chacun d’entre nous se souvient sans doute de la grève des médecins libéraux qui a précédé ce décret, en 2002. Nous entendons néanmoins refaire des gardes une obligation déontologique, non pas comme une punition infligée aux médecins, mais plutôt comme une nécessité de service public donnant lieu à une compensation en temps de repos et en rémunération.
Dans mon département, le Val-de-Marne, douze services d’accueil médical initial (SAMI) assurent les urgences médicales le soir, le week-end et les jours fériés. Ce système fonctionne grâce à l’implication du conseil départemental de l’ordre et d’une équipe de médecins volontaires, mais aussi grâce à l’engagement de collectivités territoriales, qui participent à certains frais – locaux, vigiles, électricité. Seulement, aujourd’hui, ces médecins volontaires ont vieilli et ne trouvent pas de relève.
L’article 7 bis, avec les clarifications apportées par notre commission sur l’initiative du rapporteur, constitue un début de réponse. Reste que, au vu de la démographie médicale, il nous paraît plus qu’urgent de supprimer le décret Mattei, encore moins adapté aujourd’hui qu’en 2003, compte tenu de la détérioration de notre système de santé.
En outre, ne croyez-vous pas qu’une généralisation du dispositif en 2022 est tardive ? Les urgentistes sont à bout !
J’insiste : pour notre groupe, il convient de travailler en profondeur sur la complémentarité médecine de ville-hôpital, et non de jouer la mise en concurrence public-privé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Les professionnels libéraux s’organisent dans le cadre de la permanence des soins pour prendre en charge les soins non programmés. Nous connaissons – et subissons – les limites de ce système, mais je doute que le rétablissement des gardes contribue à l’attractivité des territoires sous-dotés en praticiens libéraux. J’émets donc, à contrecœur, un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.
M. Bernard Jomier. Mme Cohen soulève une fort bonne question et il ne suffit pas, pour y répondre, de dire qu’on a mal au cœur, ce qui est notre cas à tous !
Je partage l’argumentation du rapporteur. Nous qui plaidons beaucoup pour la réduction du temps de travail et de meilleurs équilibres de vie, nous ne pouvons pas prévoir, en astérisque : sauf pour les médecins libéraux, qui peuvent bien travailler toute la journée, et aussi la nuit…
Pour autant, on ne résoudra pas ce problème, bien réel, en exonérant complètement les praticiens libéraux de leurs responsabilités. Du reste, nombre d’entre eux les assument, en participant à la permanence des soins ambulatoires ou en s’engageant volontairement dans des initiatives, que ce soient des SAMI ou des maisons médicales de garde ; dans ce cadre, ils jouent un rôle majeur et assument des responsabilités importantes.
Le Gouvernement doit aussi entendre la nécessité de mieux valoriser la permanence des soins ambulatoires – je sais que la commission a émis un avis favorable sur un amendement qui porte sur cette question. La participation à cette mission doit être davantage reconnue pour éviter que tout ne retombe sur l’hôpital.
Répondre avec son bon cœur, c’est très bien ; répondre avec des mesures concrètes, c’est encore mieux.
M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
M. Daniel Chasseing. Il est évident qu’il faut organiser un système de gardes. Dans les territoires, du reste, elles se font souvent au cabinet et les médecins se déplacent très peu. De nombreux praticiens renâclent à en faire, mais il faut qu’ils prennent leurs responsabilités.
Pendant longtemps, les médecins l’ont fait, sans que cela pose problème. La mentalité a complètement changé et il faut essayer de mobiliser davantage les médecins.
M. le président. L’amendement n° 5 rectifié bis, présenté par MM. Bonne, Bascher, E. Blanc, Bouloux, Brisson, Bazin, Burgoa et Chaize, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mmes L. Darcos et Di Folco, M. B. Fournier, Mmes Deromedi, Garriaud-Maylam, F. Gerbaud, Gruny et Guidez, MM. Henno et Husson, Mme Lassarade, M. Laménie, Mme Micouleau, M. Moga, Mme Muller-Bronn, MM. Paccaud, Rapin, Savary, Segouin et Gremillet et Mme Schalck, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Rétablir le b dans la rédaction suivante :
b) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il doit être organisé avec les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé participant à l’organisation et au fonctionnement du le service d’accès aux soins mentionné à l’article L. 6311-3. » ;
La parole est à Mme Florence Lassarade.
Mme Florence Lassarade. Cet amendement rédactionnel a été déposé par Bernard Bonne pour clarifier l’articulation entre le SAMU et le SAS. L’expression « il doit être porté avec » n’a aucune signification juridique.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 126, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéa 12
Remplacer les mots :
en établissant des
par les mots :
coordonnée avec les
La parole est à Mme la ministre déléguée.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Le Gouvernement partage la préoccupation de la commission des affaires sociales qui a adopté un amendement destiné à organiser la permanence des soins ambulatoires pour répondre de manière qualitative aux besoins actuels de la population.
Toutefois, l’expression « en établissant des horaires de permanence des soins » introduit une forte ambiguïté sur le rôle dévolu aux SAS dans l’organisation de la permanence des soins ambulatoires.
Par conséquent, le Gouvernement vous propose de lui préférer la formulation : « coordonnée avec les horaires de permanence des soins ».
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Favorable.