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Séance du 12 novembre 2021 (compte rendu intégral des débats)

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Vous pouvez également consulter le compte rendu analytique de cette séance.

Sommaire

Présidence de Mme Pascale Gruny

Secrétaires :

MM. Daniel Gremillet, Loïc Hervé.

1. Procès-verbal

2. Financement de la sécurité sociale pour 2022. – Suite de la discussion d’un projet de loi

quatrième partie (suite)

Article 38 (suite)

Amendements identiques nos 423 rectifié bis de M. Alain Milon et 928 rectifié bis de Mme Émilienne Poumirol. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 778 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 505 rectifié bis de Mme Florence Lassarade. – Retrait.

Amendement n° 506 rectifié bis de Mme Florence Lassarade. – Retrait.

Amendement n° 690 de M. Martin Lévrier. – Non soutenu.

Amendements identiques nos 369 rectifié bis de Mme Florence Lassarade et 689 de M. Martin Lévrier. – Retrait de l’amendement n° 369 rectifié bis ; rejet de l’amendement n° 689.

Amendement n° 707 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 187 de la commission. – Adoption.

Amendements identiques nos 257 rectifié de Mme Annie Delmont-Koropoulis et 329 de M. Olivier Henno. – Rejet des deux amendements.

Amendements identiques nos 258 rectifié de Mme Annie Delmont-Koropoulis et 330 de M. Olivier Henno. – Rejet des deux amendements.

Amendements identiques nos 460 rectifié bis de M. Alain Milon, 490 rectifié de M. Jean-Pierre Moga, 491 rectifié bis de Mme Christine Bonfanti-Dossat et 563 rectifié bis de M. Daniel Chasseing. – Rejet des amendements nos 460 rectifié bis et 563 rectifié bis, les amendements nos 490 rectifié et 491 rectifié bis n’étant pas soutenus.

Amendement n° 992 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 328 de M. Olivier Henno. – Rejet.

Amendement n° 530 rectifié bis de M. Alain Milon. – Rejet.

Amendement n° 272 rectifié bis de M. René-Paul Savary. – Adoption par scrutin public n° 33.

Amendement n° 896 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Retrait.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 38

Amendement n° 792 rectifié de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 840 rectifié bis de Mme Émilienne Poumirol. – Rejet.

Amendement n° 779 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 934 rectifié bis de Mme Émilienne Poumirol. – Rejet.

Amendement n° 993 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 986 rectifié bis de M. Jean-François Longeot. – Non soutenu.

Amendements identiques nos 533 rectifié bis de M. Alain Milon et 606 rectifié bis de Mme Sylvie Vermeillet. – Adoption des deux amendements insérant un article additionnel.

Amendement n° 780 de Mme Laurence Cohen. – Retrait.

Article 38 bis (nouveau)

Amendement n° 936 rectifié bis de Mme Émilienne Poumirol. – Rejet.

Adoption de l’article.

Article 39

Amendement n° 540 rectifié de Mme Martine Berthet. – Retrait.

Adoption de l’article.

Article 40

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales

Mme Laurence Cohen

Mme Marc Laménie

Mme Annie Delmont-Koropoulis

M. Bernard Jomier

Mme Nadia Sollogoub

Mme Victoire Jasmin

Mme Élisabeth Doineau

Mme Colette Mélot

M. Bruno Belin

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales

M. René-Paul Savary

Mme Marie-Laure Phinera-Horth

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de l’enfance et des familles

Amendements identiques nos 84 rectifié de M. Jean Sol, 247 rectifié bis de Mme Else Joseph, 661 rectifié ter de Mme Évelyne Renaud-Garabedian et 732 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet, par scrutin public n° 34, des quatre amendements.

Amendement n° 499 rectifié ter de M. Fabien Genet. – Non soutenu.

3. Souhaits de bienvenue à une délégation étrangère

4. Financement de la sécurité sociale pour 2022. – Suite de la discussion d’un projet de loi

Article 40 (suite)

Amendement n° 100 rectifié de Mme Annie Delmont-Koropoulis. – Retrait.

Amendement n° 730 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 640 rectifié de Mme Annie Le Houerou. – Rejet.

Amendement n° 101 rectifié de Mme Annie Delmont-Koropoulis. – Rejet.

Amendement n° 662 de M. François Patriat. – Retrait.

Amendement n° 733 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 862 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Rejet.

Amendement n° 545 rectifié de M. Daniel Chasseing. – Retrait.

Amendement n° 188 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 83 rectifié bis de Mme Florence Lassarade. – Devenu sans objet.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 40

Amendement n° 99 rectifié bis de Mme Annie Delmont-Koropoulis. – Retrait.

Amendement n° 509 rectifié bis de Mme Marie-Laure Phinera-Horth. – Retrait.

Article 41

Amendement n° 363 rectifié bis de Mme Florence Lassarade. – Retrait.

Amendement n° 361 de Mme Nicole Duranton. – Non soutenu.

Amendement n° 121 de Mme Frédérique Puissat. – Retrait.

Adoption de l’article.

Après l’article 41

Amendement n° 940 rectifié bis de Mme Annie Le Houerou. – Rejet.

Amendement n° 284 rectifié de M. Olivier Henno. – Retrait.

Amendement n° 1063 rectifié de la commission. – Adoption, par scrutin public n° 35, de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 989 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendements identiques nos 801 rectifié de Mme Laurence Cohen et 835 rectifié bis de M. Franck Menonville. – Rejet des deux amendements.

Amendements identiques nos 27 rectifié bis de M. Jean-Luc Fichet et 570 rectifié de M. Daniel Chasseing. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 592 rectifié de M. Stéphane Sautarel. – Retrait.

Amendement n° 641 rectifié de Mme Annie Le Houerou. – Rejet.

Amendements identiques nos 642 rectifié bis de Mme Annie Le Houerou et 906 rectifié bis de Mme Marie-Pierre Monier. – Devenus sans objet.

Suspension et reprise de la séance

PRÉSIDENCE DE Mme Laurence Rossignol

5. Candidatures à des commissions mixtes paritaires

6. Financement de la sécurité sociale pour 2022. – Suite de la discussion d’un projet de loi

Après l’article 41 (suite)

Amendement n° 643 rectifié de Mme Annie Le Houerou. – Rejet.

Amendement n° 476 rectifié de Mme Brigitte Micouleau. – Non soutenu.

Article 41 bis (nouveau)

Mme Cathy Apourceau-Poly

Amendement n° 189 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Amendement n° 864 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Devenu sans objet.

Article 41 ter (nouveau)

Amendement n° 190 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 191 de la commission et sous-amendement n° 1072 rectifié du Gouvernement. – Adoption du sous-amendement et de l’amendement modifié.

Amendement n° 192 de la commission. – Adoption.

Amendements identiques nos 859 de Mme Nadia Sollogoub et 1029 de la commission. – Adoption des deux amendements.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 41 ter

Amendement n° 837 rectifié bis de M. Franck Menonville. – Rejet.

Amendements identiques nos 595 rectifié de M. Stéphane Sautarel et 623 rectifié quater de Mme Michelle Meunier. – Rejet de l’amendement n° 623 rectifié quater, l’amendement n° 595 rectifié n’étant pas soutenu.

Article 41 quater (nouveau) – Adoption.

Article 41 quinquies (nouveau)

Amendement n° 976 rectifié bis de M. Bernard Jomier. – Rejet.

Amendement n° 193 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 365 rectifié ter de Mme Florence Lassarade et sous-amendement n° 663 rectifié bis de M. Dominique Théophile. – Adoption du sous-amendement et de l’amendement modifié.

Adoption de l’article modifié.

Article 41 sexies (nouveau)

Mme Laurence Cohen

Amendements identiques nos 82 rectifié bis de Mme Florence Lassarade et 977 rectifié bis de M. Bernard Jomier. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 194 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 664 rectifié de M. Dominique Théophile. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 41 septies (nouveau)

Mme Colette Mélot

Amendement n° 195 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Amendement n° 665 rectifié de M. Dominique Théophile. – Devenu sans objet.

Article 41 octies (nouveau)

Mme Laurence Cohen

Mme Cathy Apourceau-Poly

Mme Florence Lassarade

Amendement n° 666 rectifié de M. Dominique Théophile. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 42

Mme Michelle Meunier

Amendement n° 196 rectifié de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 42

Amendement n° 481 rectifié bis de M. Bruno Belin. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 484 rectifié ter de M. Bruno Belin. – Retrait.

Amendement n° 482 rectifié bis de M. Bruno Belin. – Retrait.

Amendement n° 367 rectifié bis de Mme Florence Lassarade. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 368 rectifié bis de Mme Florence Lassarade. – Devenu sans objet.

Article 42 bis (nouveau)

Mme Catherine Conconne

M. Marc Laménie

Amendement n° 810 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 520 rectifié bis de Mme Céline Boulay-Espéronnier. – Rejet.

Amendement n° 197 de la commission. – Adoption.

Amendements identiques nos 518 rectifié bis de Mme Céline Boulay-Espéronnier et 1001 de Mme Raymonde Poncet Monge. – L’amendement n° 1001 est devenu sans objet, l’amendement n° 518 rectifié bis n’étant pas soutenu.

Amendement n° 198 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 1008 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Devenu sans objet.

Amendement n° 200 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 199 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 307 rectifié de M. Michel Canévet. – Retrait.

Amendement n° 667 de M. Dominique Théophile. – Retrait.

Amendement n° 201 de la commission. – Adoption.

Amendements identiques nos 519 rectifié bis de Mme Céline Boulay-Espéronnier et 1007 rectifié de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 202 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Suspension et reprise de la séance

Après l’article 42 bis

Amendement n° 325 rectifié de M. Michel Savin. – Retrait.

Amendement n° 326 rectifié de M. Michel Savin. – Adoption de l’amendement insérant un article additionnel.

Amendement n° 322 rectifié de M. Michel Savin. – Retrait.

Amendement n° 324 rectifié de M. Michel Savin. – Retrait.

Article 42 ter (nouveau) – Adoption.

Article 42 quater (nouveau)

Amendement n° 203 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Article 42 quinquies (nouveau)

Amendement n° 204 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Après l’article 42 quinquies

Amendement n° 383 de Mme Sophie Taillé-Polian. – Retrait.

Amendement n° 384 de Mme Sophie Taillé-Polian. – Retrait.

Amendement n° 382 de Mme Sophie Taillé-Polian. – Retrait.

Amendement n° 891 rectifié de Mme Guylène Pantel. – Retrait.

Article 43

Amendement n° 987 rectifié ter de Mme Céline Boulay-Espéronnier. – Non soutenu.

Amendement n° 944 rectifié bis de M. Bernard Jomier. – Rejet.

Amendement n° 815 de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 994 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Amendement n° 262 rectifié bis de Mme Brigitte Micouleau. – Rejet.

Amendement n° 1030 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 261 rectifié de Mme Brigitte Micouleau. – Rejet.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 43

Amendements identiques nos 675 rectifié de M. Xavier Iacovelli et 1032 rectifié du Gouvernement. – Adoption des deux amendements insérant un article additionnel.

Article 44

Mme Laurence Cohen

Mme Michelle Meunier

Mme Colette Mélot

Amendement n° 205 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 647 de Mme Mélanie Vogel. – Devenu sans objet.

Amendement n° 646 de Mme Mélanie Vogel. – Rejet.

Amendement n° 528 rectifié de Mme Laurence Rossignol. – Retrait.

Amendement n° 526 rectifié de Mme Laurence Rossignol. – Retrait.

Amendement n° 527 rectifié de Mme Laurence Rossignol. – Retrait.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 44

Amendement n° 753 rectifié de M. Xavier Iacovelli. – Retrait.

Article 44 bis (nouveau)

Amendement n° 206 de la commission. – Rejet.

Amendements nos 669 rectifié et 668 rectifié de M. Xavier Iacovelli. – Non soutenus.

Adoption de l’article.

Après l’article 44 bis

Amendement n° 723 rectifié de Mme Raymonde Poncet Monge. – Retrait.

Article 44 ter (nouveau)

Mme Laurence Cohen

Amendement n° 207 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Article 44 quater (nouveau)

Amendements identiques nos 208 de la commission et 865 rectifié de Mme Véronique Guillotin. – Adoption des deux amendements supprimant l’article.

Article 45

Amendement n° 1034 rectifié du Gouvernement. – Adoption.

Amendements identiques nos 243 rectifié quater de M. Philippe Mouiller et 956 rectifié ter de Mme Corinne Féret. – Retrait de l’amendement n° 243 rectifié quater ; rejet de l’amendement n° 956 rectifié ter.

Amendement n° 412 rectifié de Mme Nathalie Delattre. – Rejet.

Amendement n° 312 rectifié de Mme Laurence Muller-Bronn. – Non soutenu.

Amendements identiques nos 23 rectifié quinquies de M. Philippe Mouiller, 456 rectifié ter de M. Alain Milon et 759 rectifié de Mme Brigitte Devésa. – Adoption des trois amendements.

Amendements identiques nos 22 rectifié quinquies de M. Philippe Mouiller, 455 rectifié ter de M. Alain Milon, 693 de M. Martin Lévrier et 758 rectifié de Mme Brigitte Devésa. – Retrait des amendements nos 22 rectifié quinquies, 455 rectifié ter et 693 ; rejet de l’amendement n° 758 rectifié.

Amendements identiques nos 311 rectifié de Mme Laurence Muller-Bronn, 818 rectifié de Mme Cathy Apourceau-Poly et 1012 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet des amendements nos 818 rectifié et 1012, l’amendement n° 311 rectifié n’étant pas soutenu.

Amendements identiques nos 332 rectifié de Mme Brigitte Devésa et 945 rectifié bis de Mme Monique Lubin. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 947 rectifié bis de Mme Monique Lubin. – Rejet.

Amendement n° 718 rectifié de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Adoption de l’article.

Après l’article 45

Amendements identiques nos 14 rectifié bis de Mme Elsa Schalck, 43 rectifié bis de M. André Reichardt, 58 de Mme Catherine Belrhiti, 89 de M. Jean Louis Masson, 241 de M. Jean-Marc Todeschini, 248 rectifié bis de M. Jean-Marie Mizzon, 841 de Mme Patricia Schillinger et 1021 du Gouvernement. – Adoption des amendements nos 14 rectifié bis, 248 rectifié bis, 841 et 1021 insérant un article additionnel, les amendements nos 43 rectifié, 58, 89 et 241 n’étant pas soutenus.

Amendement n° 275 rectifié bis de M. André Reichardt. – Non soutenu.

Amendement n° 781 rectifié de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Amendement n° 968 rectifié ter de Mme Monique Lubin. – Retrait.

Amendement n° 657 rectifié bis de Mme Évelyne Renaud-Garabedian. – Non soutenu.

Amendement n° 282 rectifié de M. Olivier Henno. – Retrait.

Article 45 bis (nouveau)

Amendement n° 209 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Amendement n° 1068 du Gouvernement. – Devenu sans objet.

Après l’article 45 bis

Amendement n° 951 rectifié bis de M. Rachid Temal. – Rejet.

Amendement n° 294 rectifié de M. Rachid Temal. – Rejet.

Article 45 ter (nouveau)

Amendement n° 210 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 45 quater (nouveau)

Amendement n° 211 de la commission. – Adoption de l’amendement rédigeant l’article.

Amendement n° 276 rectifié de M. Jean-Yves Leconte. – Devenu sans objet.

Après l’article 45 quater

Amendement n° 30 rectifié de Mme Jocelyne Guidez. – Retrait.

Amendement n° 463 rectifié bis de M. Alain Milon. – Retrait.

Amendement n° 649 rectifié de Mme Mélanie Vogel. – Rejet.

Amendement n° 410 rectifié de Mme Nathalie Delattre. – Retrait.

Article 46

Amendement n° 212 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 213 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 214 de la commission. – Adoption.

Mme Laurence Cohen

Adoption de l’article.

Article 46 bis (nouveau)

Amendement n° 215 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Article 46 ter (nouveau)

Amendement n° 216 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Article 47

Amendement n° 218 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 47

Amendement n° 756 rectifié de M. Xavier Iacovelli. – Retrait.

Amendement n° 562 rectifié bis de M. Daniel Chasseing. – Retrait.

Article 47 bis (nouveau) – Adoption.

Article 48

Amendement n° 219 de la commission. – Adoption.

Amendements identiques nos 631 rectifié de Mme Françoise Férat, 632 rectifié de M. Henri Cabanel et 1022 du Gouvernement. – Adoption des trois amendements.

Adoption de l’article modifié.

Organisation des travaux

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales

Suspension et reprise de la séance

PRÉSIDENCE DE M. Vincent Delahaye

Article 48 bis (nouveau)

Amendement n° 220 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 49

Amendement n° 221 de la commission. – Adoption.

Amendement n° 223 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 49 bis (nouveau)

Amendement n° 224 de la commission. – Rejet.

Adoption de l’article.

Article 49 ter (nouveau)

Amendement n° 225 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 49 quater (nouveau) – Adoption.

Article 50

Mme Cathy Apourceau-Poly

Mme Raymonde Poncet Monge

Amendement n° 634 rectifié de M. Arnaud Bazin. – Rejet.

Amendement n° 961 rectifié bis de Mme Victoire Jasmin. – Retrait.

Amendement n° 226 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 50 bis (nouveau)

Amendements identiques nos 809 rectifié de Mme Laurence Cohen et 958 rectifié bis de Mme Monique Lubin. – Rejet des deux amendements.

Amendement n° 227 de la commission. – Adoption.

Adoption, par scrutin public n° 36 de l’article modifié.

Article 50 ter (nouveau)

Amendement n° 228 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Amendements nos 598 rectifié et 597 rectifié de M. Olivier Jacquin. – Devenus sans objet.

Article 51

Mme Laurence Cohen

M. René-Paul Savary, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse

Adoption de l’article.

Article 52 – Adoption.

Après l’article 52

Amendement n° 659 rectifié bis de Mme Évelyne Renaud-Garabedian. – Rejet.

Article 52 bis (nouveau)

Amendement n° 229 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Article 53

Amendement n° 1059 du Gouvernement. – Adoption.

Amendement n° 230 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 53

Amendement n° 466 rectifié bis de M. Alain Milon. – Rejet.

Amendement n° 877 rectifié de M. Jean-Yves Roux. – Rejet.

Article 54

Amendements identiques nos 231 rectifié de la commission et 236 rectifié bis de M. Jean-Marie Vanlerenberghe. – Adoption des deux amendements.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 54

Amendement n° 441 rectifié bis de M. Alain Milon. – Retrait.

Amendement n° 876 rectifié bis de M. Jean-Yves Roux. – Retrait.

Article 54 bis (nouveau)

Amendement n° 232 de la commission. – Adoption de l’amendement supprimant l’article.

Après l’article 54 bis

Amendements identiques nos 360 de Mme Nicole Duranton et 964 rectifié ter de M. Bernard Jomier. – Rejet de l’amendement n° 964 rectifié ter, l’amendement n° 360 n’étant pas soutenu.

Amendement n° 331 de M. Jean-Marie Vanlerenberghe. – Rejet.

Article 55

Amendement n° 1074 du Gouvernement. – Rejet.

Adoption de l’article.

Article 56

Mme Laurence Cohen

Amendement n° 1073 du Gouvernement. – Rejet.

Amendements identiques nos 525 rectifié bis de Mme Céline Boulay-Espéronnier et 1010 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet de l’amendement n° 1010, l’amendement n° 525 rectifié bis n’étant pas soutenu.

Amendements identiques nos 263 rectifié de Mme Brigitte Micouleau, 524 rectifié ter de Mme Céline Boulay-Espéronnier et 629 de Mme Gisèle Jourda. – Rejet de l’amendement n° 263 rectifié, les amendements nos 524 rectifié ter et 629 n’étant pas soutenu.

Adoption de l’article.

Après l’article 56

Amendement n° 966 rectifié bis de M. Bernard Jomier. – Rejet.

Amendements nos 111 rectifié quater et 110 rectifié quater de Mme Catherine Belrhiti. – Non soutenus.

Amendement n° 577 rectifié bis de Mme Victoire Jasmin. – Rejet.

Amendement n° 713 rectifié de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Article 56 bis (nouveau)

Amendement n° 967 rectifié bis de M. Bernard Jomier. – Rejet.

Amendement n° 233 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 56 bis

Amendement n° 672 de M. Dominique Théophile. – Retrait.

Article 57

Amendement n° 234 de la commission. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 57

Amendement n° 969 rectifié ter de Mme Monique Lubin. – Rejet.

Amendement n° 806 rectifié de Mme Laurence Cohen. – Rejet.

Article 58

Mme Cathy Apourceau-Poly

Adoption de l’article.

Après l’article 58

Amendement n° 235 de la commission. – Adoption, par scrutin public n° 37, de l’amendement insérant un article additionnel.

Article 59

Mme Cathy Apourceau-Poly

Adoption de l’article.

Article 60 – Adoption.

Article 61

Amendement n° 1075 du Gouvernement. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Après l’article 61

Amendement n° 743 de Mme Raymonde Poncet Monge. – Rejet.

Article 62

Amendement n° 1076 du Gouvernement. – Adoption.

Adoption de l’article modifié.

Vote sur l’ensemble de la quatrième partie

Adoption de l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi, modifié.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de l’enfance et des familles

Renvoi de la suite de la discussion.

7. Ordre du jour

Nomination de membres de commissions mixtes paritaires

compte rendu intégral

Présidence de Mme Pascale Gruny

vice-président

Secrétaires :

M. Daniel Gremillet,

M. Loïc Hervé.

Mme le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

1

Procès-verbal

Mme le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

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Organisation des travaux (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Quatrième partie

Financement de la sécurité sociale pour 2022

Suite de la discussion d’un projet de loi

Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 38

Mme le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2022 (projet n° 118, rapports n° 130, avis n° 122).

Dans la discussion des articles, nous poursuivons, au sein du chapitre III du titre Ier de la quatrième partie, l’examen de l’article 38.

QUATRIÈME PARTIE (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2022

TITRE Ier (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Chapitre III (suite)

Rénover la régulation des dépenses de produits de santé

Quatrième partie
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 792 rectifié

Article 38 (suite)

Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle peut également tenir compte de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites de production. » ;

2° Le dernier alinéa du I de l’article L. 165-2 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour les produits ou prestations inscrits sous forme de nom de marque ou de nom commercial, la fixation de ce tarif peut également tenir compte de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites de production. »

Mme le président. Je suis saisie de vingt et un amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 423 rectifié bis est présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger et Bonne, Mme Borchio Fontimp, MM. Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel, Sol et Sido.

L’amendement n° 928 rectifié bis est présenté par Mme Poumirol, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, M. Antiste, Mmes Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bouad, Mme Briquet, MM. Chantrel, Durain, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Leconte, Lurel, Mérillou, Michau, Montaugé et Pla, Mme Préville, M. Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal, Tissot, Vaugrenard, Stanzione, Cozic et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 2 et 3

Remplacer les mots :

de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites de production

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

des seuls coûts supplémentaires découlant de l’implantation de sites de production en France ou en Europe, ayant notamment pour finalité d’améliorer la sécurité d’approvisionnement du marché français en médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Pour chaque produit considéré, des exigences de disponibilité des produits et de continuité de production sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

La parole est à M. Bruno Belin, pour présenter l’amendement n° 423 rectifié bis.

M. Bruno Belin. Cet amendement, déposé par Alain Milon, revient sur la question des pénuries de médicaments. Le renforcement de notre souveraineté sanitaire et la relocalisation en France ou en Europe de certains produits de santé ne constituent qu’une réponse partielle à la problématique des pénuries qui préexistait à la crise du covid-19.

Afin d’assurer le bon usage de l’argent public, la prise en compte des coûts supplémentaires découlant d’une production locale doit être ciblée pour prendre en compte les surcoûts occasionnés. Cette possibilité de revalorisation de prix doit concerner essentiellement les médicaments pour lesquels une interruption de traitement représente une perte de chance importante pour les patients, ce qui est souvent le cas.

Mme le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 928 rectifié bis.

M. Bernard Jomier. Il est défendu, madame la présidente !

Mme le président. L’amendement n° 778, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer les mots :

de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites de production

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

des seuls coûts supplémentaires découlant de l’implantation de sites de production en France ou en Europe, ayant notamment pour finalité d’améliorer la sécurité d’approvisionnement du marché français en médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Pour chaque produit considéré, des exigences de disponibilité des produits et de continuité de production sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. En 2018, la mission d’information sénatoriale sur la pénurie de médicaments et de vaccins soulignait que la baisse du prix des médicaments originaux, conjuguée à l’augmentation des coûts de production, entraînait un « effet ciseau » pour les industriels, qui préféraient se désengager ou délocaliser hors d’Europe la production des médicaments. Pourtant, ces produits ont conservé leur valeur thérapeutique dans la prévention et le traitement des maladies chroniques et affections de longue durée.

Comme vous le savez, madame la présidente, monsieur le secrétaire d’État, mes chers collègues, nous militons pour la levée des brevets sur les médicaments et les vaccins, comme ce fut le cas en France jusqu’en 1959. Concernant les brevets qui tombent dans le domaine public, il nous semble indispensable de doter une pharmacie nationale des médicaments et des produits de santé.

Le renforcement de notre souveraineté sanitaire et la relocalisation en France ou en Europe de la production de certains produits de santé ne constituent qu’une réponse partielle à la problématique des pénuries qui préexistait à la crise du covid-19.

Mme le président. L’amendement n° 505 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

Après les mots :

de la sécurité

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

et de la qualité d’approvisionnement du marché français que garantissent l’implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l’orientation de nouveaux investissements de l’entreprise. » ;

II. – Après l’alinéa 2

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le 7° du II de l’article L. 162-16-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° La qualité et la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantissent l’implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l’orientation de nouveaux investissements de l’entreprise. » ;

III. – Alinéa 3

Après les mots :

de la sécurité

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

et de la qualité d’approvisionnement du marché français que garantissent l’implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l’orientation de nouveaux investissements de l’entreprise. »

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 prévoit une baisse de prix des produits les plus amortis, à hauteur de 830 millions d’euros, afin de financer l’innovation. Cette mesure confirme la tendance observée ces dernières années, qui consiste à baisser le prix des médicaments remboursables originaux ayant perdu leur brevet.

En 2018, le rapport de la mission d’information sénatoriale sur la pénurie de médicaments et de vaccins soulignait la baisse du prix des médicaments originaux.

Pourtant, ces produits ont conservé leur valeur thérapeutique dans la prévention et le traitement des maladies chroniques et affections de longue durée.

Cet amendement vise donc à prendre en compte l’implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l’orientation de nouveaux investissements de l’entreprise sur le sol national, à la fois dans la fixation et la révision des prix par le comité économique des produits de santé (CEPS), afin de limiter les risques de pénuries, de garantir l’accès aux traitements du quotidien et de favoriser la relocalisation de la production des principes actifs les plus critiques.

Mme le président. L’amendement n° 506 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger, est ainsi libellé :

Alinéas 2 et 3

1° Après le mot :

sécurité

insérer les mots :

et de la qualité

2° Remplacer le mot :

garantit

par le mot :

garantissent

3° Compléter ces alinéas par les mots :

et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l’orientation de nouveaux investissements de l’entreprise

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. Il s’agit d’un amendement de repli, qui vise à compléter le dispositif en prenant uniquement en compte dans la fixation du prix des produits de santé l’implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l’orientation de nouveaux investissements de l’entreprise.

Mme le président. L’amendement n° 690 n’est pas soutenu.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 369 rectifié bis est présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin, Delmont-Koropoulis et Drexler, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat, Dumont et Lopez et MM. Cambon, Mandelli, Sido, Klinger et Somon.

L’amendement n° 689 est présenté par MM. Lévrier, Théophile et Iacovelli.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 2 et 3

Remplacer les mots :

garantit l’implantation des sites de production

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

garantissent les seuls coûts supplémentaires découlant de l’implantation de sites de production en France ou en Europe, ayant notamment pour finalité d’améliorer la sécurité d’approvisionnement du marché français en médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Pour chaque produit considéré, des exigences de disponibilité des produits et de continuité de production sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l’amendement n° 369 rectifié bis.

M. René-Paul Savary. Cet amendement se justifie par son texte même.

Mme le président. La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 689.

M. Dominique Théophile. Il est défendu, madame la présidente !

Mme le président. L’amendement n° 707, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par les mots et une phrase ainsi rédigée :

et des coûts supplémentaires découlant de l’implantation de sites de production en Union européenne, en ayant notamment pour finalité d’améliorer la sécurité d’approvisionnement du marché français en médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Pour chaque produit considéré, des exigences de disponibilité des produits et de continuité de production sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. La crise sanitaire a montré les difficultés d’approvisionnement de la France en médicaments et matériels médicaux. C’est un problème ancien qui a fait l’objet d’une proposition de loi portant création d’un pôle public du médicament et des produits médicaux, que nous avons soutenue.

Les réponses aux pénuries de médicaments sont trop faibles. Entre 2008 et 2019, le nombre de médicaments concernés par une rupture ou un risque de rupture signalés à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a explosé, passant de 44 à 1 504. En 2020, l’ANSM évalue le nombre de médicaments en rupture à 2 446.

Un quart des Français auraient déjà été confrontés à un refus de délivrance de leur traitement pour cause de pénurie. Selon une étude de la Ligue contre le cancer, 74 % des professionnels ont été confrontés à des pénuries de médicaments contre le cancer.

Le renforcement de notre souveraineté sanitaire et la relocalisation en France ou en Europe de la production de certains produits de santé doivent ainsi être la priorité. Les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 sont insuffisantes. Les politiques de relocalisation de la production doivent prendre en compte les coûts découlant de ce type de production.

Toujours selon l’ANSM, les pénuries concernent principalement des produits anciens, dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Cette prise en compte concerne essentiellement les médicaments pour lesquels une interruption de traitement représente une perte de chance sensible pour les patients.

Il s’agit donc de prendre en compte les coûts réels découlant de la production relocalisée d’un médicament.

Mme le président. L’amendement n° 187, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par les mots :

, selon des critères et des conditions d’engagements et un suivi précisés par décret en Conseil d’État

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour lassurance maladie. L’article 38 tend à favoriser la prise en compte de l’empreinte industrielle des médicaments et des dispositifs médicaux dans la fixation des prix de ces derniers. Il s’agit de favoriser les implantations des industries et des chaînes de production au sein de l’Union européenne.

Cependant, ces critères ne sont pas définis et, contrairement à l’accord-cadre entre le comité économique des produits de santé (CEPS) et le syndicat professionnel Les Entreprises du médicament (LEEM), aucun dispositif de convention et de suivi des engagements n’est prévu.

Aussi, alors que ce dispositif pourrait faire naître des contentieux, cet amendement vise à renforcer son encadrement réglementaire et, partant, sa sécurité juridique. Il prévoit ainsi la définition de critères par décret en Conseil d’État, ce décret étant également chargé de définir les modalités d’engagement et de suivi.

J’ai entendu certains collègues ou industriels considérer que l’adoption de cet amendement serait une source de retard pour l’entrée en application du dispositif, voire, ai-je pu lire, un signe de défiance à l’égard du CEPS. Je tiens à rassurer tout le monde : nous n’exprimons aucune défiance envers le CEPS et la commission n’a formulé cette proposition qu’après l’avoir interrogé et entendu sur cet article.

Par ailleurs, le CPES estime lui-même – Philippe Bouyoux, son président, l’a déclaré publiquement à l’Assemblée nationale – que, faute d’une précision du dispositif par la loi ou par voie réglementaire, le CEPS devra lui-même établir sa doctrine au fil de ses rapports d’activité, ce qui prendra du temps.

L’intention de la commission est donc bien d’éviter des contentieux, de sécuriser le dispositif et les décisions du CPES, par un gain en transparence pour le CPES, mais aussi pour l’ensemble des industriels. En effet, croyez bien que les industriels concurrents chercheront la faille pour contester la différence de prix entre deux médicaments.

C’est pourquoi, monsieur le secrétaire d’État, je compte aussi sur le Gouvernement pour que le décret soit publié rapidement.

Mme le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 257 rectifié est présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Burgoa et Klinger, Mme Lassarade et MM. D. Laurent, Longuet et Tabarot.

L’amendement n° 329 est présenté par MM. Henno et Vanlerenberghe, Mmes Guidez, Sollogoub et Jacquemet, M. Duffourg, Mme Devésa et les membres du groupe Union Centriste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par les mots :

notamment situés sur le territoire européen

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 257 rectifié.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Il est défendu, madame la présidente !

Mme le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 329.

M. Olivier Henno. Il s’agit d’ajouter un critère afin que la relocalisation soit envisagée tant sur le territoire français que sur le territoire européen.

Mme le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 258 rectifié est présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa, Klinger, D. Laurent, Longuet et Tabarot.

L’amendement n° 330 est présenté par MM. Henno et Vanlerenberghe, Mmes Guidez, Sollogoub et Jacquemet, M. Duffourg, Mme Devésa et les membres du groupe Union Centriste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par les mots :

ou des activités de recherche et développement, y compris de solutions numériques

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 258 rectifié.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. L’article 38 renforce des dispositions figurant déjà dans l’accord-cadre signé au mois de mars 2021 entre le CEPS et le LEEM. Or cet accord ne limite pas la prise en compte des investissements aux seules capacités de production, mais intègre également les activités liées à la recherche et développement (R&D), et au développement de solutions numériques.

En réintégrant ces activités, cet amendement vise donc à rétablir la cohérence de l’article 38 avec les principes qui ont guidé à la signature de l’accord-cadre, réaffirmés par le Président de la République lors du dernier conseil stratégique des industries de santé (CSIS).

Mme le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 330.

M. Olivier Henno. Il est défendu, madame la présidente !

Mme le président. Les quatre amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 460 rectifié bis est présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger, Bonne, Pellevat, Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel, Sol, Gremillet et Sido.

L’amendement n° 490 rectifié est présenté par MM. Moga et Longeot, Mme de La Provôté, MM. Laugier et A. Marc, Mme Dindar, MM. Guerriau et S. Demilly, Mme Paoli-Gagin, M. Le Nay, Mmes Herzog, Billon et Perrot et MM. Duffourg, J.M. Arnaud, Canévet, Decool, P. Martin et Chauvet.

L’amendement n° 491 rectifié bis est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, M. Bascher, Mme Gosselin, M. Pointereau, Mme Drexler, M. H. Leroy, Mme Dumont, MM. Cardoux et Cambon et Mme Micouleau.

L’amendement n° 563 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Menonville et Médevielle, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Capus, Wattebled, Détraigne, Levi et Grand.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

, du respect par la chaîne de production de normes sociales et environnementales élevées, définies par voie réglementaire, ainsi que de l’impact économique engendré par la présence d’une structure de l’entreprise exploitante sur le territoire

La parole est à M. Bruno Belin, pour présenter l’amendement n° 460 rectifié bis.

M. Bruno Belin. Il est défendu, madame la présidente !

Mme le président. Les amendements nos 490 rectifié et 491 rectifié bis ne sont pas soutenus.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 563 rectifié bis.

Mme Colette Mélot. Il est défendu, madame la présidente !

Mme le président. L’amendement n° 992, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que des investissements réels au titre de la recherche et développement et du financement public de cette recherche

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. La R&D de nouveaux médicaments connaît depuis plusieurs années une dérégulation. Les grandes entreprises pharmaceutiques abandonnent leur activité de recherche et externalisent de plus en plus cette dimension, avec des conséquences graves en termes de santé et de maintien de l’emploi.

Il ne reste plus que cinq centres de R&D de Sanofi sur les dix-sept qui existaient il y a vingt ans, et les milliers de suppressions d’emplois ont touché aussi massivement les chercheurs. En réalité, comme Sanofi, pour optimiser leurs profits, les entreprises sous-traitent l’essentiel de leur recherche médicale auprès d’un réseau de start-up, véritables têtes chercheuses, avec, éventuellement, un rachat à la clé.

Si ce système permet d’optimiser les coûts, grâce aussi au crédit d’impôt recherche (CIR), et de maximiser les bénéfices, le prix, lui, n’en tient guère compte. Cela n’empêche pas Sanofi d’obtenir par exemple un nouveau plan d’investissements publics du Gouvernement, à hauteur de 7 milliards d’euros. Le contribuable et l’assuré payent ainsi deux fois.

Il faut revoir le modèle de fixation des prix des médicaments qui figure au code de la sécurité sociale, afin que, lors des discussions autour des prix, le comité économique des produits de santé tienne compte des aides publiques et des réels investissements de l’entreprise en R&D.

Mme le président. L’amendement n° 328, présenté par MM. Henno et Vanlerenberghe, Mmes Guidez, Sollogoub et Jacquemet, M. Duffourg, Mme Devésa et les membres du groupe Union Centriste, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

et à laquelle concourt l’investissement en France dans la recherche clinique et pré-clinique

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Cet amendement vise à compléter le dispositif afin de prendre en compte un nouveau critère dans l’établissement du prix de vente au public de chacun des médicaments fixé par convention entre l’entreprise exploitant le médicament, l’entreprise assurant l’importation parallèle du médicament ou l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament et le comité économique des produits de santé.

Ce critère supplémentaire favorisera l’accès précoce des patients aux traitements innovants, l’implantation de centres de recherche ainsi que la réalisation d’essais cliniques en France, lesquels doivent être encouragés.

Mme le président. L’amendement n° 530 rectifié bis, présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bonne, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger, Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel, Sol, Gremillet et Sido, est ainsi libellé :

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par une phrase ainsi rédigée :

Elle tient également compte de l’investissement en recherche clinique.

La parole est à M. Bruno Belin.

M. Bruno Belin. L’article 38 tend à favoriser la relocalisation en Europe de la production des principes actifs les plus critiques.

Si cette dimension est essentielle pour renforcer l’indépendance sanitaire de l’Europe et de la France, il ne faut pas négliger pour autant les investissements en matière de recherche clinique qui, s’ils sont réalisés en Europe, ont des effets vertueux sur l’ensemble des pays européens, notamment la France.

En effet, la recherche clinique permet aux patients d’accéder plus rapidement à des traitements innovants et d’améliorer la pratique des médecins. Plus généralement, elle contribue au rayonnement du système dans son ensemble.

La recherche clinique est également créatrice de valeur pour les pays qui font le choix de favoriser les investissements. Ainsi, en France, elle contribue notamment à la création d’emplois – 14 000 pour l’industrie pharmaceutique, en 2019 – et au rayonnement des établissements de santé à l’international. Elle participe activement à la création de richesse et à l’attractivité économique : en 2019, la France est en troisième position pour l’industrie pharmaceutique, avec 4,5 milliards d’euros, soit 10 % du chiffre d’affaires réinvestis en R&D.

Favoriser le développement des essais cliniques en Europe, c’est donc contribuer à construire un modèle vertueux tant pour les patients que pour le système dans son ensemble et pour le développement économique.

La France doit jouer un rôle moteur sur ce sujet : l’ambition de faire de notre pays le leader en Europe des essais cliniques figure parmi les annonces phares du Président de la République au conseil stratégique des industries de santé.

Afin d’accélérer le développement de la recherche clinique sur le continent européen, cet amendement vise à inclure dans les critères de fixation des prix des produits de santé les investissements en recherche clinique réalisés par les industriels en Europe, au même titre l’implantation des sites de production.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission émet un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements, à l’exception de l’amendement n° 506 rectifié bis et, évidemment, de l’amendement n° 187 de la commission.

Les acteurs du secteur nous l’ont dit, l’article 38 a un avantage : il est court et clair – deux alinéas, ce qui est rare pour un article de loi. (Sourires.) C’est aussi pour partie son défaut, j’y reviendrai.

La commission a considéré qu’il fallait préserver l’essentiel de la rédaction de cet article et qu’il convenait de ne pas l’alourdir excessivement. Toute une série de critères ont été évoqués, avec, parfois, une part de pertinence que je ne nie pas, mais, parfois aussi, des lacunes.

Oui, il faut soutenir les investissements. Oui, il faut mieux prendre en compte la recherche. Oui, il faut valoriser l’implantation en Europe. Oui, l’empreinte sociale et l’empreinte environnementale méritent aussi d’être prises en considération.

Je m’interroge sur les limitations réclamées par les auteurs de certains amendements aux seuls médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. Cela ne semble pas opportun. Je m’interroge aussi sur la prise en compte particulière des solutions numériques facilement délocalisables.

Par ailleurs, certains évoquent les seuls coûts supplémentaires. Pourquoi pas, mais comment les estimer ? Si l’intention est louable, en réalité, la portée opérationnelle n’est pas tenable et c’est donc tuer dans l’œuf cet objectif de soutien industriel.

La commission demande le retrait des amendements nos 257 rectifié et 329 qui tendent à favoriser la relocalisation européenne, au profit de l’amendement n° 272 rectifié bis qui sera examiné dans un instant et qui vise le même objectif ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Je rappelle que cet article n’est pas le seul outil au service d’un soutien à l’industrie des produits de santé. L’accord-cadre du CEPS et du LEEM offre une palette de mesures avec des engagements de stabilité des prix, notamment au regard des investissements qu’il faut valoriser. Il me semble – c’est la position de la commission depuis le début – qu’il faut conserver une rédaction simple et efficace pour cet article et qu’il appartiendra au CEPS et au Gouvernement de préciser le ciblage, les modalités et critères de prise en compte des facteurs industriels.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de lenfance et des familles. Je vais essayer d’être aussi synthétique… (Sourires.)

Je commencerai par rappeler le contexte. La crise du covid-19 a mis en lumière l’insuffisance des capacités de production nationales et européennes face aux pics de demandes pour certains médicaments et dispositifs médicaux essentiels. Accentuée par la fermeture des frontières nationales, elle a ainsi révélé la dépendance de l’industrie française et européenne, en matière tant de principes actifs que de dispositifs médicaux fabriqués hors d’Europe.

Par conséquent, dans un objectif de sécurité d’approvisionnement et pour inciter les entreprises pharmaceutiques à s’implanter dans des zones proches, le Président de la République a, dans le cadre du CSIS de 2021, annoncé le renforcement de la prise en compte de l’empreinte industrielle dans la fixation des prix des produits de santé. Dans l’objectif d’accroître les capacités de production et, ainsi, de limiter les risques de rupture d’approvisionnement, cette mesure propose d’inscrire un nouveau critère de fixation des prix de produits de santé, donc de tenir compte de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites de production.

Ce principe, qui guide notre politique, se retrouve à l’article 38.

Les amendements en discussion commune sont en somme de deux sortes : il y a, d’une part, ceux qui visent à limiter la portée de l’application de cette mesure et à revenir sur la volonté de relocaliser et d’améliorer notre souveraineté industrielle en matière sanitaire, et, d’autre part, ceux qui, à l’inverse, tendent à introduire des critères supplémentaires dans la fixation du prix.

Sur la première série d’amendements, c’est-à-dire les amendements identiques nos 423 rectifié bis et 928 rectifié bis, les amendements nos 778, 505 rectifié bis et 506 rectifié bis, les amendements identiques nos 369 rectifié bis et 689, et l’amendement n° 707, le Gouvernement émet un avis défavorable. Je note d’ailleurs, madame Poncet Monge, que vous rendez un vibrant hommage, avec l’amendement n° 707, à la stratégie du Gouvernement, mais que vous voulez restreindre l’application du principe que vous défendez dans votre exposé des motifs.

Pourquoi, par exemple, limiter aux seuls produits de santé d’intérêt thérapeutique majeur dont les brevets seraient tombés dans le domaine public l’application de ce principe, qui vise à relocaliser et à rétablir notre souveraineté ?

L’amendement n° 506 rectifié bis, qui est le seul à avoir reçu un avis favorable de la commission, tend à ce que l’article 38 inclue la notion d’ancienneté des produits de santé ainsi que l’implantation des sites de production de production dans les critères de fixation de prix. Là aussi, pourquoi limiter la prise en compte de la relocalisation dans la fixation du prix ? Il peut y avoir aussi des besoins sur des produits qui ne sont pas anciens. Il n’y a pas de lien direct entre l’ancienneté et les risques d’approvisionnement, quand bien même il est vrai qu’en cette matière les produits anciens sont plus à risque ; ce n’est pas systématique et il a pu arriver par le passé que des produits innovants ou récents se trouvent en rupture de stock. En ce sens, le dispositif que prévoit l’article 38 serait utile.

Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur les amendements identiques nos 257 rectifié et 329, 258 rectifié et 330, 460 rectifié bis et 563 rectifié bis, ainsi que sur les amendements nos 992, 328 et 530 rectifié bis, qui tous tendent à instaurer des critères supplémentaires.

Certains critères sont déjà pris en compte. Ainsi, la dimension européenne que vous souhaitez préciser, monsieur Henno, a déjà été intégrée. Il en va de même pour la prise en compte de tout ce qui a trait aux investissements, messieurs Savary et Belin. Cela ne nous semble pas avoir une incidence sur la relocalisation des industries, en tout cas sur la fixation du prix qui doit en résulter. Qui plus est, dans le cadre d’accords qui existent déjà, ce sont des éléments qui sont d’ores et déjà pris en considération.

Sur l’amendement n° 187 de la commission, le Gouvernement s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

Il semble important, intéressant et utile qu’un décret en Conseil d’État vienne préciser et sécuriser juridiquement les modalités de mise en œuvre de l’article 38, article composé de deux alinéas rédigés de façon très simple et exprimant des principes très forts. C’est d’ailleurs un souhait du CEPS et il sera mis à contribution à cette fin.

Mme le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Je comprends les avis défavorables qui ont été mis sur l’ensemble de ces amendements et c’est pourquoi je retire les amendements nos 505 rectifié bis et 369 rectifié bis.

En revanche, il me semble préférable de maintenir l’amendement n° 506 rectifié bis, qui vise à tenir compte de l’ancienneté. On connaît les difficultés d’approvisionnement en molécules anciennes que les laboratoires ont tendance à abandonner, on le sait, dans la mesure où elles ne sont plus rentables. Il est donc important de prendre en compte l’antériorité, pour maintenir la production et éviter des ruptures.

Comme vous l’avez souligné, monsieur le secrétaire d’État, se pose aussi la question des molécules innovantes. Toutefois, le 3° de l’amendement n° 506 rectifié bis, qui pourrait être complété, garantirait, me semble-t-il, que ces produits innovants soient fabriqués en Europe. Les laboratoires anciens qui auraient des produits innovants pourraient aller les fabriquer ailleurs, ce qui serait dommage.

Nous avons consenti des prix. Il serait donc intéressant que nous puissions maintenir la production des molécules innovantes, d’autant que ce sont souvent des start-up françaises qui les mettent au point ; cependant, au stade de l’industrialisation, on n’arrive pas à fournir les capitaux nécessaires, et la fabrication se fait ailleurs. L’adoption de cet amendement permettrait d’enrayer cette tendance.

À ce titre, je remercie Mme la rapporteure d’avoir déposé un amendement visant à favoriser les implantations au sein de l’Union européenne et à apporter des clarifications ; on ouvrait sinon la voie à des contentieux entre laboratoires concurrents. Plus qu’un avis de sagesse, le Gouvernement devrait émettre un avis très favorable sur cet amendement, dont l’adoption permettrait de garantir l’effectivité de nos décisions. (Sourires.)

Mme le président. Les amendements nos 505 rectifié bis et 369 rectifié bis sont retirés.

La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Je n’ai pas changé d’avis, mais vous avez sans doute perçu dans mes propos que c’était un avis de sagesse penchant du côté de l’avis favorable…

Ce que vous décrivez, à propos de l’amendement n° 506 rectifié bis, est une réalité. Imaginons une nouvelle thérapie pour un cancer, par exemple. Si votre amendement est adopté, il empêchera de récompenser cette nouvelle thérapie en en diminuant le prix. Nous ne devons pas penser uniquement en fonction des médicaments ou des dispositifs déjà existants, dont il faudrait relocaliser la production. Projetons-nous aussi sur l’innovation à venir !

Comme l’amendement n° 506 rectifié bis se limite aux produits anciens, tout ce qui relève de l’innovation et qui est localisé en France ne pourra pas bénéficier de ce dispositif nouveau de fixation du prix. Ce serait donc plutôt contre-productif pour l’avenir…

M. René-Paul Savary. Mais non ! On prend en compte les nouveaux investissements !

Mme le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je vais essayer de dissiper les inquiétudes de M. le secrétaire d’État sur cet amendement n° 506 rectifié bis. Certes, il mentionne l’ancienneté, mais aussi « le maintien ou l’orientation de nouveaux investissements de l’entreprise ». Si une entreprise fait de nouveaux investissements, c’est pour faire de la recherche et mettre au point de nouveaux médicaments. Ce n’est donc pas une restriction. C’est pourquoi la commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Mme le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Pour être totalement complet, j’ajoute que le comité économique des produits de santé tient déjà compte des deux éléments auxquels vous faites référence pour fixer le prix des médicaments.

L’accord-cadre entre ce comité et les entreprises pharmaceutiques prévoit déjà la valorisation des investissements réalisés ou à venir, et précise les conditions dans lesquelles certains produits peuvent être éligibles à la hausse des prix en cas de risques importants pouvant impacter la production et la commercialisation.

La valorisation des investissements réalisés ou à venir est donc déjà prise en compte dans le système actuel, et la mentionner par cet amendement ne changera rien.

M. René-Paul Savary. Je retire l’amendement n° 506 rectifié bis, madame le président !

Mme le président. L’amendement n° 506 rectifié bis est retiré.

Monsieur Belin, l’amendement n° 423 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Bruno Belin. Oui, madame la présidente.

Mme le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 423 rectifié bis et 928 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 778.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 689.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 707.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 187.

(Lamendement est adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 257 rectifié et 329.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 258 rectifié et 330.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 460 rectifié bis et 563 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 992.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 328.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 530 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. L’amendement n° 272 rectifié bis, présenté par MM. Savary, Retailleau, Anglars, Babary, Bacci, Bas, Bascher, Bazin et Belin, Mmes Bellurot, Belrhiti et Berthet, MM. E. Blanc, Bonne et Bonnus, Mme Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Bouloux et J.M. Boyer, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cadec et Calvet, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Chain-Larché, MM. Charon et Chatillon, Mme Chauvin, MM. Chevrollier et Courtial, Mme L. Darcos, M. Darnaud, Mme de Cidrac, MM. de Legge et de Nicolaÿ, Mmes Delmont-Koropoulis, Demas, Deseyne et Di Folco, M. Duplomb, Mmes Estrosi Sassone et Eustache-Brinio, MM. B. Fournier et Frassa, Mme Garnier, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Gosselin, MM. Gremillet et Grosperrin, Mme Gruny, MM. Hugonet et Husson, Mmes Imbert, Jacques et Joseph, MM. Karoutchi, Klinger et Laménie, Mme Lassarade, M. D. Laurent, Mme Lavarde, MM. Le Gleut, Lefèvre, H. Leroy, Le Rudulier et Longuet, Mme Malet, M. Mandelli, Mme M. Mercier, M. Meurant, Mme Micouleau, M. Mouiller, Mmes Muller-Bronn et Noël, MM. Nougein, Panunzi, Paul, Perrin et Piednoir, Mme Pluchet, M. Pointereau, Mmes Primas, Procaccia, Puissat et Raimond-Pavero, MM. Rapin et Regnard, Mme Richer, MM. Rietmann, Rojouan, Saury, Sautarel et Savin, Mme Schalck, MM. Segouin, Sido, Sol et Tabarot, Mme Ventalon et MM. C. Vial et J.P. Vogel, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La fixation de ce prix tient compte également de considérations de politique industrielle, tels les investissements pour le maintien, la modernisation et le développement de l’outil de production et des étapes de fabrication des médicaments dans l’Union européenne, au Royaume-Uni et en Suisse. ;

II. - Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La fixation de ce tarif tient compte également de considérations de politique industrielle, tels les investissements pour le maintien, la modernisation et le développement de l’outil de production et des étapes de fabrication des dispositifs médicaux dans l’Union européenne, au Royaume-Uni et en Suisse.

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. Merci, monsieur le secrétaire d’État, pour vos explications sur les amendements précédents, qui m’ont en partie convaincu. Merci de nous avoir signalé que des dispositions analogues existaient déjà : nous ne sommes pas de ceux qui défendent une loi bavarde…

Tous ces amendements n’ont pas bouleversé la rédaction de l’article 38, qui reste un article simple, permettant de tenir compte, au nom de la sécurité d’approvisionnement du marché français, de l’implantation des sites de production. C’est une garantie que de les avoir sur place.

Je souhaite toutefois ajouter un critère, qui prend en compte la politique industrielle, et donc les investissements pour le maintien, la modernisation et le développement de l’outil de production, ou des étapes de fabrication, tant pour les médicaments que pour les dispositifs médicaux. Cela vaudrait pour tout ce qui est fabriqué dans l’Union européenne, mais également au Royaume-Uni et en Suisse.

À la suite de la crise sanitaire et des difficultés rencontrées, il est plus que jamais indispensable de reconstruire et de marquer notre indépendance sanitaire dans le domaine de production de principes actifs, de médicaments ou de dispositifs médicaux.

Nous sommes passés en dix ans de la première à la quatrième place parmi les producteurs européens de médicaments, ce qui n’est pas satisfaisant. Nous faisons face à une importante politique de régulation des prix et la politique de régulation comptable menace de réduire encore notre souveraineté sanitaire, tant par la délocalisation des usines de production que par l’absence d’installation de ces dernières en France. Quand on parle des usines de production, on parle également de la sous-traitance ou des façonniers…

Au-delà du plan gouvernemental, qui prévoit notamment la relocalisation de la production de principes actifs – comme le paracétamol – sur le territoire national, avec l’objectif de produire, conditionner et distribuer ce médicament d’ici à trois ans…

Mme le président. Il faut conclure.

M. René-Paul Savary. Cet amendement a pour objet d’adapter la politique de fixation du prix des médicaments en demandant au CEPS de prendre en considération les différentes politiques industrielles.

Mme le président. Mon cher collègue, je rappelle que vous ne disposez que de deux minutes de temps de parole pour présenter chaque amendement…

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement reprend, en l’adaptant, le dispositif que le Sénat avait adopté l’an dernier – avec un avis défavorable du Gouvernement, monsieur le secrétaire d’État, cela dit sans vouloir vous taquiner ! Je me réjouis que le Sénat ait inspiré le Gouvernement, cela montre l’intérêt des débats parlementaires.

Cet amendement étend les critères de fixation du prix à des considérations de politique industrielle, et complète utilement le dispositif proposé de prise en compte de critères industriels au titre de la sécurisation des approvisionnements. L’avis de la commission est favorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Cette année, il sera défavorable, madame la rapporteure ! Je m’en excuse, monsieur le sénateur.

D’une part, la prise en compte des investissements sans lien avec l’approvisionnement ne contribue pas à garantir la sécurité sanitaire que nous recherchons tous.

D’autre part, l’accord-cadre en vigueur entre le LEEM et le CEPS permet déjà de valoriser l’ensemble des investissements réalisés ou à venir, non seulement en France, mais aussi dans l’Union européenne.

Votre amendement vise également à intégrer les dispositifs médicaux dans le dispositif, mais il me semble que vous visez le mauvais alinéa, ce qui le rend inopérant sur ce point. De surcroît, sur ce même point, il est satisfait, puisque l’article L. 165-2 du code de la sécurité sociale précise bien que la fixation du prix tient compte principalement de l’amélioration du service médical rendu par le médicament ou du service attendu ou rendu par les dispositifs médicaux.

Nous vous suggérons donc de retirer cet amendement. À défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

Mme le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Cette fois, je ne céderai pas, monsieur le secrétaire d’État ! C’est un amendement important : un grand nombre de membres de notre groupe l’ont cosigné, et notamment son président, Bruno Retailleau, très attaché à ce que la politique industrielle soit désignée comme un critère majeur dans la fixation des prix.

Il y a eu une avancée, certes, mais il faut repréciser les choses, notamment en ce qui concerne les dispositifs médicaux. Je ne vise peut-être pas le bon alinéa, mais l’adoption de l’amendement permettra aussi des économies. Nous pourrions associer aussi les biosimilaires, qui doivent prendre une place plus grande en France.

La navette sera intéressante pour trouver la meilleure rédaction. Je souhaite en tout cas que l’on prenne réellement en compte ces critères dans la fixation des prix des différents dispositifs.

Mme le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Nous n’apportons aucune restriction : dans le dispositif actuel, tout est éligible. Par ailleurs, mea culpa : j’ai dit que vous aviez visé le mauvais alinéa, mais il semblerait que vous ayez modifié la rédaction de votre amendement, qui cible désormais le bon alinéa.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 272 rectifié bis.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

Mme le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 33 :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 251
Pour l’adoption 214
Contre 37

Le Sénat a adopté.

L’amendement n° 896 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque l’entreprise exploitant des spécialités pharmaceutiques ne dispose pas encore de médicaments inscrits sur l’une des listes mentionnées à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique ou pris en charge au titre de l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, la fixation du prix du médicament peut tenir compte de cette situation particulière.

La parole est à M. Bernard Fialaire.

M. Bernard Fialaire. Cet amendement vise à prendre en compte la situation particulière des « biotech » nouvellement implantées sur le territoire, auxquelles le dispositif prévu à l’article 38 ne pourrait pas s’appliquer. Pourtant, si l’enjeu est de valoriser à la fois la relocalisation et l’innovation, ces entreprises remplissent tous les critères. Elles jouent un rôle primordial dans l’accès des patients français aux médicaments innovants, souvent dans des cas où il n’existe pas d’alternative efficace.

Mais pour ces laboratoires, l’implantation de sites de production n’arrive que dans un second temps, après qu’ils se sont assurés, pour leur viabilité, que le prix fixé pour le premier traitement commercialisé permet à la filiale de développer son activité en France.

Nous proposons donc que la situation particulière des biotech soit prise en compte dans la fixation du prix du médicament avec le CEPS.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à fixer un critère favorisant les entreprises n’ayant encore aucune spécialité remboursée. Il s’agit de favoriser les structures nouvelles, et particulièrement les biotech. Même si je comprends l’idée, je pense que cela n’entre pas dans le dispositif voulu par le Gouvernement à cet article.

L’effet serait à la fois incertain et problématique en matière de droit de la concurrence, parce qu’on se place là en amont de l’implantation industrielle. Il peut y avoir des soutiens aux biotech et aux médicaments innovants au travers d’autres volets des aides de l’État ou de l’Union européenne.

Avis défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même si je n’ai pas exactement la même analyse que Mme la rapporteure, notre point d’atterrissage est sensiblement le même.

Je demande le retrait de cet amendement, qui me semble satisfait par la rédaction actuelle de l’article 38, puisque celle-ci vise aussi bien des médicaments ou des dispositifs qui existeraient déjà que ceux qui restent à inventer.

Mme le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Cet amendement est très intéressant. Il est d’autant plus satisfait, monsieur le secrétaire d’État, que nous avons adopté l’amendement n° 272 rectifié bis : ainsi, la politique industrielle est prise en compte. Je remercie mes collègues de l’avoir adopté, car cela règle encore d’autres problèmes que ceux que nous avons évoqués.

Par conséquent, il vaudrait mieux retirer l’amendement n° 896 rectifié : il serait dommage que nous votions contre cet amendement, alors qu’il est tout à fait pertinent.

M. Bernard Fialaire. Je retire mon amendement, madame la présidente !

Mme le président. L’amendement n° 896 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 38, modifié.

(Larticle 38 est adopté.)

Article 38
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 840 rectifié bis

Après l’article 38

Mme le président. L’amendement n° 792 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle tient également compte des informations transmises par l’entreprise exploitant le médicament au comité, concernant les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement et notamment les montants affectés au financement d’essais cliniques cités lors de l’enregistrement du produit indiquant le nombre d’essais et de patients inclus dans ces essais, les lieux, les crédits d’impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement, les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d’opérations d’acquisition ou de spéculation éventuellement liées à l’acquisition de brevets, les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Cet amendement vise à renforcer la transparence de l’ensemble des informations transmises par l’entreprise pharmaceutique au comité économique des produits de santé, en intégrant dans la liste les critères de fixation des prix des médicaments, les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées aux produits de santé ainsi que les crédits d’impôt accordés par l’État.

Cela semble élémentaire et consensuel, mais la pandémie a révélé l’opacité qui règne : les grands laboratoires pharmaceutiques font la pluie et le beau temps, notamment pour les prix. Pour les vaccins, on a vu les prix s’envoler au fil de la pandémie.

Accroître la transparence est une revendication très forte des organisations syndicales, ou encore de l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, dont le groupe CRCE soutient l’action. Les citoyennes et les citoyens ont besoin qu’on lève toute cette opacité.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à intégrer à la fixation du prix de vente au public des médicaments de nouveaux critères allant de la recherche et développement à l’achat des brevets ou à la « spéculation ». Le champ devient si large que le processus perd en portée…

Je rappelle que le code de la sécurité sociale prévoit la transmission des éléments concernant les investissements ou la publicité. La transparence est donc déjà inscrite dans les textes.

Avis défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 792 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 792 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 779

Mme le président. L’amendement n° 840 rectifié bis, présenté par Mmes Poumirol et Bonnefoy, M. Bourgi, Mme Conway-Mouret, MM. Leconte, Montaugé et Tissot, Mmes Briquet et Monier, M. Gillé et Mme Le Houerou, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

«…. – Le prix de vente doit être révisé à un niveau inférieur ou baissé, par convention ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé :

« 1° Au plus tard au bout de cinq ans pour les médicaments ayant demandé et obtenu une amélioration du service médical rendu de niveau I à III et recueilli un avis médico-économique de la commission d’évaluation économique et de santé publique ; pour les médicaments auxquels a été reconnue une amélioration du service médical rendu de niveau IV par rapport à des médicaments ayant obtenu récemment une amélioration du service médical rendu de niveau I à III et pour lesquels un avis médico-économique de la commission d’évaluation économique et de santé publique est disponible et s’il ressort de l’avis de la commission de la transparence que cette évaluation est plus favorable que celle qui leur aurait valu un partage d’amélioration du service médical rendu par rapport à ces comparateurs ; pour les médicaments antibiotiques à base d’une nouvelle substance active ayant obtenu une amélioration du service médical rendu de niveau IV ;

« 2° Au plus tard au bout de trois ans pour les autres ;

« 3° En cas d’extension d’indication thérapeutique ayant un effet sur le nombre de patients ou le volume des ventes. »

2° Le III est complété par les mots : « et le nombre de patients ou volume des ventes donnant lieu à une révision de prix ».

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. Dans son rapport de septembre 2017 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes recommande de renforcer le dispositif de révision des prix en France.

En effet, si les critères de révision des prix des médicaments sont définis par la loi depuis 2017, il n’existe pas d’obligation de révision des prix.

Par cet amendement, nous défendons l’idée que le prix de vente d’un médicament doit être révisé à un niveau inférieur ou abaissé par convention ou, à défaut, par une décision du CEPS dans trois cas : après cinq ans pour les médicaments les plus innovants soumis à la garantie des prix au niveau européen, après trois ans pour les autres, ou en cas d’extension d’indication thérapeutique.

Il conviendrait d’instaurer un peu de justice et de démocratie dans la fixation des prix du médicament.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Des mécanismes de révision à la baisse sont déjà prévus dans le code de la sécurité sociale. Ces baisses se font par convention entre le CEPS et les industriels et, à défaut d’accord, le CEPS les décide de manière unilatérale.

Ces fixations de prix à un niveau inférieur ou révisions à la baisse s’appuient sur une série de critères, notamment d’ancienneté ou de comparaison de prix, selon les canaux d’achat ou selon les prix pratiqués à l’étranger, par exemple.

Il ne semble pas pertinent d’inscrire dans la loi ces nouveaux critères, pour partie redondants. Surtout, l’application systématique des baisses de prix sans discernement n’est pas souhaitable.

Chaque année, lors du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale, un effort est demandé au secteur du médicament. Cette année, c’est encore un effort de 800 millions d’euros, qui se traduit évidemment par des baisses de prix tout au long de l’année.

Ce qui existe aujourd’hui est, sinon satisfaisant, du moins admis et encadré. Avis défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 840 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 840 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 934 rectifié bis

Mme le président. L’amendement n° 779, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le II de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Le prix de vente mentionné au I ne peut être fixé à un niveau supérieur ou augmenté, par convention ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé, que si cette hausse permet de mieux garantir la sécurité d’approvisionnement du marché français. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement est issu de la proposition n° 11 du rapport de la mission d’information sur les médicaments présidée par Pierre Dharréville.

Il vise à conditionner la hausse du prix de certaines spécialités essentielles, devenues trop coûteuses à produire, à la garantie, par le laboratoire concerné, de sécuriser l’approvisionnement du marché français.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défavorable. Les révisions à la hausse sont déjà encadrées, et doivent être justifiées. Ajouter un nouveau critère ne me semble pas pertinent.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote sur l’amendement n° 779.

Mme Laurence Cohen. Je suis assez surprise de ces avis défavorables. Des missions d’informations sont créées, à l’Assemblée nationale comme au Sénat, et nous sommes bien placés, mes chers collègues, pour savoir que leur travail est transpartisan ! Quand des recommandations sont faites, elles sont étayées par des auditions, par une réflexion largement partagée.

Nous reprenons avec cet amendement l’une de ces recommandations, et vous nous dites qu’elle est déjà satisfaite. Est-ce à dire que nos collègues, à l’Assemblée nationale, malgré tout leur travail, ne s’en seraient pas aperçus ?

Le même phénomène s’observe pour des recommandations issues de missions sénatoriales.

Mme le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ce critère pourrait être pris en compte, mais, dans cet amendement, il est aussi restrictif : il joue uniquement si la hausse permet de mieux garantir la sécurité d’approvisionnement du marché français. D’où l’avis défavorable.

Mme le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Vous avez cité Pierre Dharréville, pour lequel j’ai de l’amitié et dont je respecte le travail.

Nous partageons, bien évidemment, la volonté, transpartisane en effet, de lutter contre une dynamique d’inflation des prix des médicaments qui ne serait pas justifiée. Valeur thérapeutique et apport clinique pour le patient doivent rester évidemment les principaux critères de tarification des médicaments.

Il peut arriver que la Haute Autorité de santé réévalue cet apport clinique au regard de données en vie réelle. Une amélioration du service médical rendu, dans le système que vous proposez, si l’on adoptait cet amendement, ne pourrait plus être prise en compte. Cet amendement rigidifierait les possibilités d’intégrer des évolutions et de les répercuter sur le prix.

Enfin, l’accord-cadre qui a été signé entre le CEPS et le LEEM prévoit déjà que le CEPS peut accorder une hausse de prix dès lors qu’une entreprise fait état d’un risque important pouvant avoir un impact sur la commercialisation d’un médicament. C’était votre deuxième argument…

C’est pour ces raisons que le Gouvernement maintient son avis défavorable.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 779.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 779
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 993

Mme le président. L’amendement n° 934 rectifié bis, présenté par Mme Poumirol, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, M. Antiste, Mmes Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bouad, Mme Briquet, MM. Chantrel, Durain, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Leconte, Lurel, Mérillou, Michau, Montaugé et Pla, Mme Préville, M. Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal, Tissot, Vaugrenard, Stanzione, Cozic et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 162-17-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-17-4-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-17-4-2-1. – Les entreprises mettent à la disposition du comité économique des produits de santé, pour chacun des médicaments inscrits ou ayant vocation à être inscrits sur l’une des listes mentionnées au premier alinéa de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique ou aux deux premiers alinéas de l’article L. 162-17 du présent code, le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié pour le développement desdits médicaments. Ce montant est rendu public. Il peut être pris en compte par le comité lors de la fixation du prix de vente mentionné au même alinéa.

« Les conditions d’application du présent article sont fixées par décret. »

II. – Le présent article entre en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er janvier 2023.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. Cet amendement vise à rendre public le montant des investissements publics en R&D consentis avant la mise sur le marché d’un médicament. Il vise à répondre aux interrogations relatives à la transparence du prix des médicaments qui s’expriment en matière de démocratie sanitaire et sont régulièrement relayées par nos concitoyens.

La principale justification des industriels à un prix élevé du médicament est le fort coût de R&D mise en œuvre pour développer un nouveau médicament.

Or, comme le rappelle l’assurance maladie dans son rapport intitulé Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de lAssurance Maladie pour 2021, une part non négligeable des dépenses de R&D provient de financements publics, et le manque de transparence rend difficile la distinction entre la part des investissements publics et celle des investissements privés.

Il est donc souhaitable que la puissance publique et les citoyens disposent de toutes les informations nécessaires sur les investissements publics qui ont été réalisés pour aider au développement d’un médicament.

Cet amendement oblige les laboratoires pharmaceutiques à rendre publics les investissements de recherche et développement dont ils ont bénéficié lors du développement d’un médicament. Le CEPS, qui sera destinataire de cette information, pourra en tenir compte lors de ses négociations sur la fixation des prix avec les industriels.

Toutefois, nous avons bien conscience que retracer précisément les effets des différentes sources d’investissement public sur le développement d’un médicament soulève de nombreuses questions pratiques. C’est la raison pour laquelle un décret d’application viendra préciser les conditions de mise en œuvre de cet article au plus tard le 1er janvier 2023.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement, qui vise à mettre en avant l’intervention publique au service de la recherche et du développement en matière pharmaceutique et à ajouter ce critère aux critères de fixation du prix, me paraît à la fois satisfait et peu opérant.

D’une part, l’amendement est satisfait, car le code de la sécurité sociale, que j’évoquais tout à l’heure, prévoit déjà la transmission et la publicité par les entreprises du montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié pour des médicaments inscrits sur les listes de remboursement ou ayant vocation à l’être.

D’autre part, l’amendement est peu opérant, car il paraît délicat d’estimer la valorisation de l’investissement pour le développement d’un médicament – je pense au soutien à la recherche fondamentale ou à la recherche clinique – et de pondérer des dispositifs généraux comme le crédit d’impôt recherche (CIR) pour la prendre réellement en compte.

Par conséquent, la commission sollicite le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis serait défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 934 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 934 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 38 - Amendements n° 533 rectifié bis et n° 606 rectifié bis

Mme le président. L’amendement n° 993, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-17-4-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Après la première occurrence du mot : « santé », sont insérés les mots : « l’état de la propriété intellectuelle, les éventuelles opérations de rachats ou fusions d’entreprises et » ;

2° Après le mot : « publics », sont insérés les mots : « directs et indirects » ;

3° Après la seconde occurrence du mot : « développement », sont insérés les mots : « pour chacun ».

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Cet amendement aurait presque pu être examiné en discussion commune avec le précédent.

La principale justification donnée par les industriels pour un prix élevé du médicament est le coût de la R&D mise en œuvre pour le développer. Pourtant, dans son rapport Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de lAssurance Maladie pour 2021, l’assurance maladie évoque la part non négligeable des dépenses de R&D provenant de financements publics. L’insuffisance de transparence rend aujourd’hui difficilement distinguable la part respective des investissements publics et privés dans le développement d’une nouvelle molécule.

La transparence est un enjeu important d’un point de vue non seulement économique, mais également démocratique.

Notre amendement vise à isoler le montant des investissements publics de recherche bénéficiant aux entreprises pour l’élaboration de nouveaux médicaments tant sur la généalogie des molécules, à travers les déclarations par les industriels d’éventuels rachats de brevets ou d’entreprises leur ayant permis d’obtenir leur droit de commercialisation, que sur la nature des investissements publics incluant exonération d’impôts ou de cotisations.

En effet, des aides telles que le CIR, le crédit d’impôt innovation ou encore le statut de jeune entreprise innovante représentent une large part de l’effort public de recherche et développement.

Enfin, il s’agit d’obtenir les données médicament par médicament, dans un format adapté à des négociations de prix conduites pour chaque produit, car leur lisibilité ne peut pas être dissociée de l’impératif de transparence qui motive notre amendement.

Cet amendement du groupe écologiste s’inscrit dans la continuité des engagements pris par la France à l’Assemblée mondiale de la santé dans le cadre de la résolution visant à assurer toujours plus la transparence des marchés du médicament.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à intégrer aux informations transmises au CEPS des données sur l’état de la propriété intellectuelle et sur d’éventuelles opérations financières.

Il ne paraît pas souhaitable de surcharger les déclarations au CEPS. Au demeurant, celui-ci peut déjà disposer de telles informations ou les solliciter.

La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 993.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 993
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 780

Mme le président. L’amendement n° 986 rectifié bis n’est pas soutenu.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 533 rectifié bis est présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bonne, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger, Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel et Sido.

L’amendement n° 606 rectifié bis est présenté par Mmes Vermeillet, Loisier et Billon, M. Levi, Mme Sollogoub, MM. Le Nay, Moga, J.M. Arnaud, Détraigne, Canévet, Duffourg et Delcros et Mme Férat.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 165-2-2 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 165-1 », sont insérés les mots : « et dont les produits et prestations ont été identifiés au programme de travail du comité économique des produits de santé conformément aux modalités d’échanges d’information prévu dans l’accord-cadre mentionné à l’article L. 165-4-1 ».

La parole est à M. Bernard Bonne, pour présenter l’amendement n° 533 rectifié bis

M. Bernard Bonne. Cet amendement est défendu.

Mme le président. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour présenter l’amendement n° 606 rectifié bis.

Mme Nadia Sollogoub. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a créé un dispositif imposant à tout exploitant ou fournisseur de distributeurs au détail de produits et prestations inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables de déclarer au comité économique des produits de santé le prix de vente, le cas échéant au distributeur au détail, de chaque produit ou prestation, déduction faite des différentes remises ou taxes en vigueur.

Les fabricants de montures optiques se retrouvent soumis à cette obligation de déclaration de tous leurs prix de vente du simple fait que leurs produits sont des dispositifs médicaux, alors même que les prix de vente des montures optiques ne sont pas négociés avec le CEPS. Cette obligation, ainsi que la charge administrative qu’elle représente se révèlent particulièrement lourdes pour les PME, notamment les lunetiers, qui commercialisent des centaines de références différentes chaque année dans plus de 12 000 points de vente.

Aussi, le présent amendement, déposé sur l’initiative de notre collègue Sylvie Vermeillet, vise à simplifier le dispositif en limitant l’obligation de déclaration des prix de vente aux dispositifs médicaux pour lesquels le CEPS doit effectivement les négocier.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Pour le coup, il s’agit d’amendements de simplification des déclarations de prix adressées au CEPS. Ainsi que je l’indiquais tout à l’heure, il n’est pas souhaitable de surcharger les déclarations s’agissant de dispositifs que le CEPS n’a pas vocation à réguler.

L’avis de la commission est donc favorable, mais nous serions intéressés par toute précision que le Gouvernement pourrait nous apporter à cet égard.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Notre analyse est sensiblement différente de celle des auteurs de ces amendements identiques et de la commission.

À nos yeux, l’adoption de ces amendements aurait moins pour effet de simplifier le dispositif que de supprimer un certain nombre d’informations. Or un certain nombre d’organismes – je pense notamment à l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) – nous disent qu’ils en manquent souvent.

En l’occurrence, limiter la déclaration de prix aux seuls secteurs identifiés par le CEPS pour faire l’objet de révisions tarifaires à venir ne nous semble pas aller dans la bonne direction.

Je vous le rappelle, la mesure de déclaration de prix est la conséquence directe de recommandations de plusieurs rapports récents relatifs à la régulation du secteur des dispositifs médicaux et de prestations associées. Ceux-ci insistent sur la nécessité pour le CEPS de disposer de plus d’informations sur le secteur qu’il est chargé de réguler. Il existe en effet une asymétrie d’information entre le comité et les entreprises avec lesquelles il négocie, ce qui rend l’exercice de négociations très difficile.

Ainsi, toutes ces informations sont nécessaires pour objectiver les secteurs pouvant faire l’objet de révisions tarifaires, ainsi que les économies susceptibles d’être réalisées in fine. Elles sont donc utiles, à la fois en amont et en aval de l’identification des secteurs pouvant faire l’objet de révisions tarifaires.

Ce matin, il a déjà été abondamment question de transparence, impératif sur lequel nous nous rejoignons évidemment tous. Or le dispositif proposé va à l’encontre de cet objectif initial. Son adoption aurait pour conséquence de ralentir l’action du CEPS – je ne voudrais pas parler à la place de ce dernier, mais je ne serais pas étonné qu’il partage mon analyse – en l’obligeant à formaliser ses demandes au cas par cas.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.

Mme le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 533 rectifié bis et 606 rectifié bis.

(Les amendements sont adoptés.)

Article additionnel après l’article 38 - Amendements n° 533 rectifié bis et n° 606 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 38 bis (nouveau)

Mme le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 38.

L’amendement n° 780, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les conséquences, sur la filière française du sang, de la requalification du plasma sécurisé par solvant-détergent en médicament opérée par l’article 71 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015. Ce rapport étudie la manière de restructurer la filière française pour assurer l’indépendance de la France en matière de médicaments dérivés du sang.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. En 2013, Olivier Véran, alors député de l’Isère, avait établi un rapport sur la filière du sang en France. Il proposait ainsi d’élaborer une stratégie ambitieuse de développement du Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) en France et à l’international et de conserver la stricte séparation entre collecte et fractionnement. Cela renforce la nécessité d’une vision d’ensemble et d’un pilotage stratégique de la filière.

Nous regrettons que de telles préconisations n’aient pas été suivies d’effets, d’autant que leur auteur est devenu depuis ministre de la santé.

La filière du sang a subi de nombreuses difficultés récentes. En premier lieu, la crise sanitaire a considérablement réduit le nombre de dons du sang alors que les besoins progressaient durant les périodes de pic de la pandémie de la covid-19.

Les salariés de l’Établissement français du sang étaient en grève le 21 octobre dernier, car ils font partie des « oubliés du Ségur de la santé ». Après des suppressions massives de postes ces dernières années, et alors que les problèmes de recrutement sont extrêmement importants – je crois que l’on parle de 300 postes vacants –, les personnels de cet établissement assurant une mission publique demandent à pouvoir bénéficier de la revalorisation salariale du Ségur de la santé en raison de leur appartenance au secteur privé non lucratif, en première ligne durant la crise sanitaire.

Notre amendement a pour objet – nous ne pouvons pas aller plus loin compte tenu de l’article 40 de la Constitution – la remise d’un rapport sur la manière de restructurer la filière française pour assurer l’indépendance de la France en matière de médicaments dérivés du sang.

Nous tenions à attirer l’attention du Gouvernement sur ce problème extrêmement important.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je partage bien évidemment l’interrogation de notre collègue Laurence Cohen. La filière du sang est un sujet très important, que nous avons d’ailleurs évoqué avant-hier lors de l’examen d’un amendement de M. Lévrier.

Cela étant, vous connaissez le sort que nous réservons aux demandes de rapport. L’avis de la commission sera donc défavorable. Néanmoins, compte tenu des inquiétudes de la filière, nous aimerions avoir des précisions de la part du Gouvernement.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Je vais éclairer la Haute Assemblée sur l’action du ministre Olivier Véran, qui met en œuvre les recommandations – il va même plus loin, en essayant de s’attaquer au problème de manière structurelle – formulées à l’époque par le député Olivier Véran.

Nous souscrivons bien entendu pleinement à la nécessité de consolider la filière et d’améliorer sa contribution à l’approvisionnement des hôpitaux français, ainsi qu’à l’accès aux soins des patients.

Madame Cohen, vous avez fait référence aux tensions récentes que nous avons pu constater. Elles ont déjà été soulignées, je crois, par le ministre Olivier Véran.

Des travaux sont en cours avec l’ensemble des parties prenantes pour apporter des réponses vraiment structurelles à l’approvisionnement des patients français dans ces produits essentiels et spécifiques.

Je vous rappelle les trois axes de travail qui ont été définis dans ce cadre : d’abord, une action sur la demande de médicaments dérivés du plasma, en développant le partage d’informations et l’anticipation de besoins ; ensuite, un renforcement de la collecte de plasma pour fractionnement auprès des donneurs de sang français, dans le respect du modèle éthique du don du sang – nous en avons effectivement eu discuté voilà deux jours, notamment avec Martin Lévrier ; enfin, une optimisation du fonctionnement du marché en appui aux acheteurs hospitaliers des produits.

Ces travaux trouveront une traduction opérationnelle auprès des acteurs publics de la filière française du plasma que sont, d’une part, le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies et, d’autre part, bien entendu, l’Établissement français du sang.

Le Gouvernement rendra publics et mettra en œuvre les axes opérationnels issus de ces travaux dans les meilleurs délais dès que ceux-ci auront abouti.

Par conséquent, l’avis du Gouvernement est, à ce stade, défavorable.

Mme le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Nous allons retirer notre amendement, qui n’a de toute manière aucune chance d’être adopté, mais le problème reste entier.

Monsieur le secrétaire d’État, je vous remercie des précisions que vous avez apportées. Mais, dans mon intervention, j’avais aussi soulevé un autre élément qui me paraît extrêmement important : les salariés concernés ont été oubliés dans le cadre du Ségur de la santé. Leurs revendications sont fortes et parfaitement justifiées. J’attire donc votre attention pour qu’ils puissent bénéficier d’un rattrapage.

Mme le président. L’amendement n° 780 est retiré.

Article additionnel après l’article 38 - Amendement n° 780
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 39

Article 38 bis (nouveau)

I. – L’État peut autoriser, pour une durée de deux ans et à titre expérimental, dans trois régions, la prise en charge par l’assurance maladie des traitements du sevrage tabagique par des substituts nicotiniques qui sont dispensés sans ordonnance par les pharmaciens d’officine.

II. – Les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation ainsi que les territoires concernés sont déterminés par décret. Celui-ci précise notamment les traitements concernés, les honoraires de dispensation, définis par la convention nationale prévue à l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, que le pharmacien perçoit ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation. En particulier, des territoires différents de ceux mentionnés au I du présent article peuvent être sélectionnés en tant que contrôles, aux fins d’évaluation.

III. – Un rapport d’évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l’expérimentation et transmis au Parlement.

Mme le président. L’amendement n° 936 rectifié bis, présenté par Mme Poumirol, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, M. Antiste, Mmes Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bouad, Mme Briquet, MM. Chantrel, Durain, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Leconte, Lurel, Mérillou, Michau, Montaugé et Pla, Mme Préville, M. Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal, Tissot, Vaugrenard, Stanzione, Cozic et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. Cet amendement vise à supprimer l’article 38 bis, qui a pour objet d’expérimenter la prise en charge du sevrage tabagique par les substituts nicotiniques lorsqu’ils sont dispensés par les pharmaciens d’officines sans ordonnance.

Une telle mesure semble viser une nouvelle fois à pallier le manque de médecins sur notre territoire. À notre sens, il n’est pas raisonnable de démédicaliser le sevrage tabagique. La consultation antitabac n’est pas une simple prescription de patch ou de gomme.

De plus, l’idée selon laquelle le prescripteur serait aussi le vendeur est contraire à un principe fondamental de médecine, avec un risque de dérive. Nous avons pu l’observer pour les examens radiologiques, en nette progression depuis que les radiologues sont autorisés à prescrire eux-mêmes les examens qu’ils peuvent pratiquer.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain s’oppose à une telle mesure et propose de supprimer l’article 38 bis.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. En permettant la prise en charge par l’assurance maladie des substituts nicotiniques délivrés sans ordonnance en officine, l’expérimentation envisagée dans l’article pourrait contribuer à diminuer la prévalence du tabagisme dans certaines régions, notamment dans les quatre où celle-ci reste supérieure à la moyenne nationale : Provence-Alpes-Côte d’Azur, Occitanie, Hauts-de-France et Grand Est.

Je n’ai qu’un seul regret vis-à-vis de cet article : l’expérimentation porte sur trois régions seulement, et non sur les quatre où le tabagisme est plus élevé que dans le reste du pays.

La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. J’entends les arguments de Mme la rapporteure. Cela étant, cet article pose deux questions.

Premièrement, il prévoit des honoraires de dispensation pour le pharmacien au-delà du prix de vente du produit. Cela indique bien que l’on comprend la nécessité d’un acte autre que la dispensation, en l’occurrence un diagnostic. Le sevrage tabagique ne consiste pas à faire une ordonnance à un patient pour un produit ; cela consiste à faire une consultation incluant un diagnostic. D’ailleurs, le test de Fagerström, qui est classiquement utilisé, permet de voir quelle est la part de la dépendance physique, comportementale, et d’analyser en fonction de cela la réponse à apporter à la personne souhaitant arrêter le tabac. On imagine – mais il faudrait sans doute le préciser – que le pharmacien va effectuer une telle démarche. À mon sens, présenter un dispositif de ce type dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, même sous forme d’expérimentation, revient à modifier clairement les frontières de la répartition des actes et des démarches entre les professionnels de santé.

Deuxièmement, nous nous opposons de manière constante à l’élargissement du domaine dans lequel celui qui prescrit est celui qui effectue l’acte. Je regrette par exemple que ce soit le cas chez les médecins. En commission, notre ancien rapporteur général évoquait la pertinence des actes. Désormais, il n’en est plus question. C’est un sujet qui revient occasionnellement avant de disparaître de nouveau… Ne nous voilons pas la face : si la radiologie fait partie des disciplines où il y a le plus d’actes inutiles, c’est précisément parce que celui qui prescrit l’acte est aussi celui qui l’effectue. Notre opposition à une telle extension est donc également motivée par des considérations d’économie de la santé.

Mme le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Les arguments qui sont avancés peuvent très bien s’entendre.

Tout est affaire de confiance. On peut effectivement être prescripteur et appliquer ensuite le traitement. Mais l’élément essentiel est – c’est le même principe que pour les prescriptions directes par des paramédicaux, sujet dont nous débattrons ensuite – que le prescripteur soit sûr du diagnostic. C’est là toute la difficulté.

Or, dans le cas de la prescription de substituts nicotiniques, un pharmacien peut être sûr du diagnostic si la personne veut s’en sortir. Alors, pourquoi pas ? C’est une expérimentation. Faisons-nous confiance aux pharmaciens ? Nous faisons bien confiance aux paramédicaux, qui peuvent poser des diagnostics et faire des traitements. Sont-ils bien formés ? J’ai tout de même tendance à penser que le pharmacien, lui, est bien formé. Il connaît les patients. Il les voit régulièrement. Je serais assez favorable à une expérimentation là où le taux de tabagisme est particulièrement élevé.

Car, dans la lutte contre le tabagisme, il faut tout essayer. C’est la raison pour laquelle je me suis intéressé au tabac chauffé ; voyons ce que cela donnera. Mais si nous n’essayons rien, les gens continueront de fumer. Expérimentons, et nous ferons le point ensuite.

Mme le président. La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

M. Bernard Bonne. Je crois également qu’il faut prendre des précautions, notamment dans la délivrance des dérivés nicotiniques. Je pense en particulier aux éventuelles conséquences sur le plan cardiaque. Il faudra avoir la certitude que les pharmaciens délivrant des dérivés nicotiniques connaissent les patients et soient bien au fait de leur traitement. Peut-être serait-il utile de le préciser ?

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 936 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix l’article 38 bis.

(Larticle 38 bis est adopté.)

Article 38 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 40 (début)

Article 39

I. – Après l’article L. 162-16-3-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-16-3-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-3-2. – Pour les médicaments remboursables par les régimes obligatoires d’assurance maladie, le directeur de l’organisme d’assurance maladie compétent peut, sur la base des éléments transmis par l’entité légale gérant le répertoire national de vérification des médicaments, prononcer à l’encontre des pharmaciens titulaires d’officine, après les avoir mis en mesure de présenter leurs observations, une pénalité financière en cas de manquement à l’obligation de désactivation de l’identifiant unique prévue à l’article 25 du règlement délégué (UE) 2016/161 de la Commission du 2 octobre 2015 complétant la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil en fixant les modalités des dispositifs de sécurité figurant sur l’emballage des médicaments à usage humain.

« Le montant de cette pénalité ne peut être fixé à une valeur inférieure à 350 euros ni excéder, en cumulé, 10 000 euros par année civile.

« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité, de la durée et de la réitération éventuelle des manquements.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du présent code désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137-3 et l’article L. 137-4 sont applicables au recouvrement de cette pénalité. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. Le recours formé contre la décision prononçant cette pénalité est un recours de pleine juridiction.

« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. »

II. – Jusqu’au 31 janvier 2022, la pénalité prévue à l’article L. 162-16-3-2 du code de la sécurité sociale ne peut être prononcée qu’en cas d’absence totale de connexion au répertoire national de vérification des médicaments et son montant cumulé ne peut excéder 350 euros.

Mme le président. L’amendement n° 540 rectifié, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Savary et Bonne, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. B. Fournier, Genet et Gremillet, Mme Gruny, MM. Klinger, Lefèvre, Mandelli, de Nicolaÿ, Pellevat, Piednoir et Pointereau, Mme Puissat et M. Saury, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Dans l’éventualité où les produits de santé mentionnés au 20° de l’article L. 5311-1 du code de la santé publique ne permettent pas aux pharmaciens de répondre sans surcoût aux exigences mentionnées aux I et au II, les pénalités financières ne peuvent leur être appliquées. Dans ce cas, elles pourront être imputables aux éditeurs des produits de santé mentionnés au 20° de l’article L. 5311-1 précité dans des conditions définies par arrêté.

La parole est à M. Bruno Belin.

M. Bruno Belin. Cet amendement a été déposé sur l’initiative de notre collègue Martine Berthet.

La réglementation relative à la sérialisation est devenue obligatoire pour tous les pharmaciens. Concrètement, il s’agit du fait de scanner le QR code de toutes les boîtes relevant d’une prescription.

Cependant, certains éditeurs de logiciels n’ont toujours pas adapté leur outil à la législation. Les pharmaciens ne peuvent donc pas se soumettre à une telle obligation. Cette éventualité doit être envisagée par le législateur, et des pénalités financières doivent s’appliquer aux éditeurs de logiciels non conformes.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Certains pharmaciens peuvent effectivement être confrontés au manque de réactivité de leur éditeur de logiciel pour adapter le logiciel et leur permettre de se connecter aisément au répertoire national de vérification des médicaments.

Toutefois, l’article 39 prévoit bien la possibilité pour le pharmacien d’officine de présenter, dans le cadre d’une procédure contradictoire, ses observations au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). À cette occasion, il pourra faire valoir les éventuelles impossibilités techniques auxquelles il est confronté pour se connecter et indiquer ainsi qu’il a demandé à l’éditeur d’adapter en conséquence son logiciel d’aide à la dispensation. Je pense que les éditeurs de logiciels n’ayant pas fait évoluer leur système sont connus des autorités. Et la procédure contradictoire permettra aux pharmaciens d’officine qui ne pourraient pas se connecter de faire valoir cet élément.

La commission sollicite donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis

Mme le président. Monsieur Belin, l’amendement n° 540 rectifié est-il maintenu ?

M. Bruno Belin. Non, je le retire.

Mme le président. L’amendement n° 540 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 39.

(Larticle 39 est adopté.)

Chapitre IV

Renforcer l’accès aux soins et les actions de prévention en santé

Article 39
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 40 (interruption de la discussion)

Article 40

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4342-1 est ainsi modifié :

a) Après le deuxième alinéa, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Par dérogation au deuxième alinéa, l’orthoptiste peut, sans prescription médicale et sans être placé sous la responsabilité d’un médecin :

« 1° Réaliser un bilan visuel et prescrire des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, selon les modalités et les conditions de réalisation fixées par un décret en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecine.

« L’orthoptiste ne peut renouveler, le cas échéant en l’adaptant, une prescription précédente de verres correcteurs ou de lentilles de contact oculaire réalisée par un médecin ophtalmologiste ou par un orthoptiste qu’à la condition qu’un bilan visuel ait été réalisé préalablement par un médecin ophtalmologiste, dans des conditions fixées par décret ;

« 2° Réaliser chez l’enfant le dépistage de l’amblyopie et celui des troubles de la réfraction, selon des critères d’âge fixés par décret. » ;

b) (nouveau) Au dernier alinéa, le mot : « septième » est remplacé par le mot : « onzième » ;

2° L’article L. 4362-10 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « médicale » est remplacé par les mots : « , par un médecin ou un orthoptiste, » ;

b) Les deuxième et troisième alinéas sont ainsi modifiés :

– le mot : « médicales » est supprimé ;

– sont ajoutés les mots : « ou de l’orthoptiste » ;

c) (nouveau) Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les opticiens-lunetiers ne peuvent adapter et renouveler les prescriptions initiales de verres correcteurs et de lentilles de contact oculaire délivrées en application du 1° de l’article L. 4342-1 qu’à la condition qu’un bilan visuel ait été réalisé préalablement par un médecin ophtalmologiste, dans des conditions fixées par décret. »

Mme le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je ne cache pas mon inconfort face aux mesures d’accès direct à différentes filières médicales inscrites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Nous n’entendons pas nier les difficultés d’accès aux soins ayant motivé de telles dispositions. Nous sommes tous conscients des délais inacceptables auxquels nombre de nos concitoyens font face pour obtenir un rendez-vous avec un médecin généraliste ou spécialiste. Mais la méthode du Gouvernement est critiquable à un double titre.

D’abord, les mesures en question ont trait aux conditions d’exercice des professionnels de santé. Or le Conseil constitutionnel a déjà considéré par le passé que de telles dispositions n’avaient pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale si leur incidence directe sur l’équilibre des comptes sociaux n’était pas établie. Le Gouvernement est donc directement responsable de cette entorse au champ organique des lois de financement de la sécurité sociale, et l’Assemblée nationale n’a pas manqué de s’engouffrer dans la brèche en introduisant plusieurs articles additionnels. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale qui nous est transmis contient pas moins de six articles organisant un accès direct à différentes professions de santé, la plupart par voie d’expérimentation. Or aucune de ces dispositions n’a fait l’objet d’une concertation avec les représentants des professionnels concernés.

Ensuite, sur le fond, l’accumulation dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale de dispositifs d’accès direct met à mal la notion de parcours de soins coordonnés et met plus largement en question la place du médecin traitant dans ce parcours. Or supprimer l’étape de la consultation médicale préalable n’est pas nécessairement la clé d’un accès optimal aux soins. Faciliter l’accès aux soins, d’accord, mais pas à n’importe quel prix ! La qualité et la pertinence des soins doivent rester cardinales dans l’organisation des parcours.

C’est à cette exigence que tendent à répondre les amendements proposés par la commission sur les différents articles que nous allons examiner.

Mme le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. La question qui nous est posée est fondamentale pour l’accès aux soins. Mais, au regard du problème posé, nous ne sommes pas certains que la réponse apportée soit la bonne.

Nos concitoyennes et nos concitoyens ont de plus en plus de difficultés pour obtenir des rendez-vous chez les généralistes ou chez les spécialistes. Nous en sommes toutes et tous conscients ici.

Pour rappel, la délégation aux droits des femmes vient de remettre un rapport indiquant que treize départements en France n’ont pas de gynécologue médical.

Dès lors, comment gère-t-on la pénurie ? Est-ce une bonne idée de confier certaines missions aux professions paramédicales ? Pour notre part, nous sommes favorables à la reconnaissance des compétences de ces dernières. Mais n’est-ce pas d’abord une façon de gérer la pénurie alors que nous savons pertinemment que le manque de médecins est dû en partie à des années de numerus clausus ? Quelles seront les conséquences à long terme ? Ne va-t-on pas assister à une médecine à deux vitesses et créer davantage d’inégalités ?

J’en viens plus spécifiquement à l’article 40 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Honnêtement, au sein de notre groupe, nous ne savons pas si, d’un point de vue médical, autoriser les orthoptistes à réaliser des bilans visuels, à dépister chez l’enfant l’amblyopie, à prescrire des lentilles et des verres correcteurs, missions exercées jusqu’ici par des ophtalmologistes, est la bonne solution. Est-ce que cela ne peut pas au contraire entraîner certains risques, compte tenu de la différence dans le nombre d’années d’études ?

Disons-le tout net, il existe un lobby médical qui refuse toute nouvelle compétence aux professions paramédicales.

La question de l’accès direct étant primordiale, peut-être devrions-nous réfléchir davantage, plus globalement, et non profession par profession ? Et cela relève moins d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale que d’un texte sur la santé.

En tout cas, nous avions déposé un amendement pour demander a minima une expérimentation, à l’instar de ce qui est proposé dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour d’autres professions : orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, etc. Malheureusement, comme de nombreux autres, notre amendement a été déclaré irrecevable : le fait de passer à une expérimentation en lieu et place d’une généralisation tombe, nous a-t-on dit, sous le coup de l’article 40 de la Constitution ; je serais ravie qu’un membre de la commission des finances veuille bien nous en expliquer la raison…

Mme le président. La parole est à M. Marc Laménie, sur l’article.

Mme Marc Laménie. L’article 40, qui vise à améliorer l’accès à la filière visuelle, suscite de vives craintes chez la grande majorité des ophtalmologistes français. Ceux que nous avons pu rencontrer dans nos départements et territoires respectifs sont en effet particulièrement inquiets.

Les études pour devenir ophtalmologiste, qui durent douze ou treize années, requièrent beaucoup de compétence et d’engagement.

Il est indispensable de préserver l’excellence médicale en matière de santé visuelle. Il est également important d’effectuer de meilleurs dépistages du glaucome en Europe. Cela relève aussi de la compétence des ophtalmologistes.

Les examens de la réfraction que les orthoptistes réalisent sont sous le contrôle et la responsabilité des ophtalmologistes. Il ne s’agit en aucun cas d’un bilan visuel.

Les risques sont donc réels. En dix ans, le nombre d’orthoptistes a progressé de 60 %, contre 1 % seulement pour les ophtalmologistes. Cela pose un réel problème en termes de santé.

J’ai cosigné l’amendement de suppression de l’article qui sera présenté dans quelques instants par notre collègue Jean Sol. Bien que je sois presque systématiquement d’accord avec la commission, en l’occurrence, je voterai en faveur des amendements de suppression.

Mme le président. La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, sur l’article.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Dans une lettre ouverte, l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) d’Île-de-France, qui représente 21 000 médecins libéraux, déclare :

« Le PLFSS pour 2022 contient des mesures qui morcellent nos exercices et ont été écrites et publiées sans concertation avec les représentants des médecins et des autres professions de santé concernées. […]

« Nous rappelons que nous travaillons actuellement en bonne entente et articulation avec les infirmières, les kinésithérapeutes, les orthoptistes et les sages-femmes.

« Loin d’améliorer l’accès aux soins, de tels transferts de tâches non concertés n’agissent pas sur la pénurie des médecins et des soignants. […] Ils fragilisent le périmètre de nos métiers et rendent incompréhensibles les parcours de soins pour les patients, introduisant un doute sur la pertinence des soins. […]

« Enfin, ces décisions, prises sur des arguments statistiques et non médicaux, entraînent une dégradation de la qualité des soins, responsable d’une perte de chance pour les patients et de risques juridiques pour les professions nouvellement sollicitées. »

Ces médecins demandent solennellement la suppression totale des articles 40 et 41 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022. Je vous engage donc, chers collègues, à voter les amendements de suppression de ces deux articles.

Mme le président. La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

M. Bernard Jomier. En introduction de la discussion de cet article, mais également de tous les articles qui portent sur les rapports entre les professions de santé, je veux dire combien la méthode du Gouvernement est contre-productive.

L’année dernière, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement avait décidé de reporter les négociations de la convention médicale à l’après-élection présidentielle. Nous nous y étions alors opposés, en expliquant que, compte tenu du nombre de sujets à traiter, il était souhaitable que le temps de la négociation puisse avoir lieu.

Durant le processus d’élaboration du PLFSS, le ministère a indiqué à plusieurs organisations professionnelles de la santé que le texte ne contiendrait aucun élément relatif aux rapports entre les professions de santé dans ce texte.

Or, lors de la première lecture devant l’Assemblée nationale, des amendements du Gouvernement et du rapporteur général sont brutalement venus procéder à des modifications. C’est prendre les choses à l’envers, et ce n’est pas admissible.

On voit le résultat : nous assistons à un débat dans lequel les uns accusent les autres de « corporatisme » qui leur répondent en les accusant de « lobbying », des termes repris au sein de cet hémicycle par le ministre de la santé lui-même, il y a quelques jours.

Ce n’est pas ainsi, en faisant preuve d’autoritarisme mal placé, que l’on avance. On avance en respectant d’abord le temps des discussions entre les différentes professions de santé. Ensuite, dans l’hypothèse où ces discussions n’aboutissent pas à des dispositifs satisfaisants ni pour notre population ni en termes d’accès aux soins – et en la matière, le conservatisme n’a pas sa place –, le Parlement intervient et légifère.

Vous faites l’inverse. Vous semez le désordre et la confusion entre les professions de santé, vous semez la discorde : c’est une erreur. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe UC.)

Mme le président. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, sur l’article.

Mme Nadia Sollogoub. Si l’on sent bien que les différentes dispositions de l’article 40 visent à libérer du temps médical – c’est, en effet, une manière de pallier le manque de praticiens –, permettez-moi de rappeler l’existence d’une ancienne disposition de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite loi Buzyn, créant le dispositif des assistants médicaux.

La loi prévoyait de créer 4 000 postes d’assistants médicaux et d’évaluer le dispositif au bout de trois ans.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Absolument !

Mme Nadia Sollogoub. C’était également une manière très intéressante de libérer du temps médical. Mais avec seulement 1 700 postes créés à ce jour, il semblerait que le dispositif ne fonctionne pas aussi bien que prévu. Serait-il possible de l’évaluer et de réfléchir à des pistes d’amélioration ou à sa montée en puissance ?

L’accès direct à certaines professions crée visiblement des remous. N’y a-t-il pas d’autre moyen de libérer du temps médical ?

S’agissant des assistants médicaux, la contractualisation permet la prise en charge d’un plus grand nombre de patients. Seuls certains praticiens y ont toutefois accès. Ne pourrait-on pas élargir le dispositif ?

Mme le président. La parole est à Mme Victoire Jasmin, sur l’article.

Mme Victoire Jasmin. Je suis très favorable à la suppression de cet article, car je suis une « victime ». Si je vois encore un peu aujourd’hui, c’est en effet, je le crois, grâce aux ophtalmos, car j’ai souffert de nombreux problèmes visuels durant les vingt ou trente dernières années.

Je ne peux que rejeter les dispositions proposées. Le manque d’ophtalmos et les déserts médicaux – qui sont réels – ne sauraient justifier que l’on fasse n’importe quoi. On ne peut pas « ubériser » la médecine ; on ne peut pas « ubériser » l’ophtalmologie !

En Guadeloupe particulièrement, il est très difficile d’obtenir un rendez-vous.

Croyez-vous que des professionnels comme les orthoptistes, même s’ils sont formés, mais à la rééducation, seront en capacité de remplacer un ophtalmo ?

En milieu hospitalier, il existe déjà des possibilités d’habilitation entre ophtalmos et orthoptistes, qui permettent à ces derniers de travailler.

On ne peut pas non plus permettre aux orthoptistes de prendre des initiatives auxquelles le contenu de leur formation ne les prépare pas du tout.

La santé, et la santé visuelle, sont importantes. Je le répète, mon expérience personnelle me fait dire que si je vois encore un peu, c’est grâce aux ophtalmos : les orthoptistes ne seraient pas parvenus au même résultat.

Mme le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Mme Élisabeth Doineau. Les interventions précédentes confirment que ce débat relève non pas du tout d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais de l’organisation de la santé en France.

Par ailleurs, comme l’indiquait Bernard Jomier, nous sommes en train de crisper les professionnels et de les monter les uns contre les autres. Cela n’est pas acceptable. Ces derniers viennent de vivre une crise sanitaire qui les a poussés à bout, et on met de l’huile sur le feu !

Compte tenu des difficultés rencontrées par nos concitoyens dans l’accès aux soins, je suis plutôt favorable à un partage des tâches, mais à la condition qu’il se fasse dans une totale coordination. Ce qui est fait dans les maisons de santé pluridisciplinaires, dans les centres de santé, ce qu’on organise sur le territoire aujourd’hui pour la santé en général, je souhaite qu’on le mette en place pour la santé visuelle.

Avec Catherine Deroche, nous avions défendu il y a quelques années une proposition de loi visant à améliorer la santé visuelle des personnes âgées en perte d’autonomie. Ces personnes sont captives non seulement dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), mais même aussi à leur domicile. Je ne crois pas que les choses aient beaucoup progressé dans ce domaine. Car toutes les professions autour de la santé visuelle n’ont toujours pas la capacité de s’organiser.

En résumé, je suis favorable à la coordination des soins de la santé visuelle, mais sous réserve d’une concertation entre les professionnels. Surtout, débattons-en dans une vraie loi Santé ! (Applaudissements sur des travées du groupe UC.)

Mme le président. La parole est à Mme Colette Mélot, sur l’article.

Mme Colette Mélot. On peut comprendre l’objectif de cet article : améliorer l’accès aux soins. Il est vrai qu’il est très difficile, depuis quelques années, d’obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste.

Depuis 2020 cependant, date à laquelle, me semble-t-il, les orthoptistes ont été autorisés à prescrire des verres et à prolonger des prescriptions, nous observons une amélioration. Les délais se sont progressivement raccourcis. Nous pouvons penser que, dans les années à venir, nous parviendrons à améliorer la santé visuelle des Français.

Il convient donc d’encadrer le dispositif. Il faut éviter que les patients ne consultent que des orthoptistes, en prévoyant une limite dans le temps. Je défendrai d’ailleurs un amendement à l’article 40 visant à encadrer l’autorisation de prescription des verres correcteurs et des lentilles de contact, en la conditionnant au suivi régulier des patients par un médecin ophtalmologue. Il faut que les patients puissent, lorsqu’un suivi est nécessaire, consulter un médecin tous les trois ans au moins.

J’insiste, le dispositif doit être encadré. Il est aussi nécessaire de prévoir, pour les personnes qui en ont besoin, comme les enfants, la possibilité de consulter un orthoptiste.

Mme le président. La parole est à M. Bruno Belin, sur l’article.

M. Bruno Belin. Cet article est une vraie torture ! Je rejoins plusieurs des interventions précédentes, qui proviennent d’ailleurs des différentes travées de cet hémicycle.

Même si nous avons, sur ce sujet précis, un problème frontal à résoudre, on ne peut régler la question de la santé au moyen de quinze amendements, c’est-à-dire en moins de trente minutes.

Un débat sur les professions de santé et sur l’organisation de la santé en France est vraiment nécessaire. Cette demande a, d’ailleurs, fait l’objet de trois ou quatre questions au Gouvernement mercredi dernier. Sur ce point, je donne acte et raison au ministre Olivier Véran : il n’est pas responsable de la situation actuelle ni des erreurs de numerus clausus. (M. Bernard Jomier ironise.)

M. Martin Lévrier. La responsabilité est partagée.

Mme Frédérique Puissat. Il l’a défendu !

M. Bruno Belin. Nous sommes un certain nombre, ici, à être passés au travers des mailles du concours dans les années 1980. À l’époque, nous estimions que la baisse du numerus clausus diminuerait le nombre de professionnels de santé en exercice et, partant, les dépenses de l’assurance maladie. Je pourrais même vous retrouver les verbatim !

Nous faisons face à un problème national, avec une répartition territoriale hétérogène. Nous devons donc nous poser la question de l’installation des professionnels de santé. Le département pourrait être le niveau pertinent ; vous verrez alors qu’il existe peut-être des solutions ponctuelles. Car nous ne pouvons pas attendre dix ans.

Il ne faut pas, par l’intermédiaire de ces articles, sous-évaluer des actes médicaux, en en confiant certains, qui seraient de « première importance », à des spécialistes et d’autres à des personnes différentes.

Monsieur le secrétaire d’État, cet article n’apporte pas de solution ; il va créer des tensions.

Laurence Cohen a cité le travail réalisé, sous l’autorité de Mme Billon, par la délégation sénatoriale aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes. En gynécologie, le constat est que, dans certains départements, on ne parvient même pas à faire traiter ou « sous-traiter » – le mot est terrible – les actes médicaux par des sages-femmes, car elles ne sont pas assez nombreuses.

Il faut donc une véritable loi de santé, qui rebatte les cartes, qui s’intéresse aux questions d’aménagement du territoire et qui apporte des réponses pertinentes en matière sanitaire. (Mmes Évelyne Renaud-Garabedian et Viviane Malet applaudissent.)

Mme le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Ce débat n’est pas une surprise. Lorsque nous avons vu arriver les articles 40 et 41 qui avaient échappé, à l’Assemblée nationale, aux fourches caudines de l’irrecevabilité, nous savions qu’ils relevaient non pas du PLFSS, mais de l’organisation des soins.

Néanmoins, la commission des affaires sociales a choisi de les examiner plutôt que de les supprimer, comme le proposent certains de nos collègues. Ces demandes de suppression s’entendent d’ailleurs tout à fait. Je rejoins ici, monsieur le secrétaire d’État, les propos de Bernard Jomier et d’autres intervenants : lorsque nous avons demandé au directeur général de l’assurance maladie si une concertation avait été organisée sur la question, il nous a répondu par l’affirmative. En réalité, le courrier abondant, les nombreux e-mails que nous avons reçus et les échanges que nous avons pu avoir montrent bien l’absence totale de concertation sur le sujet !

Nous savons parfaitement qu’une négociation conventionnelle est en cours pour 2023, que la filière visuelle s’organise et que les dispositions proposées dans ces articles relèvent davantage d’une concertation que du PLFSS. Si nous avons choisi d’examiner ces articles, c’est parce que leur suppression aurait mis fin au débat. Mme la rapporteure a fait le choix de les encadrer au travers d’un certain nombre de propositions.

Dans les faits, la délégation d’actes à des orthoptistes se pratique sur le terrain, dans les cabinets regroupant ophtalmos et orthoptistes. Plutôt que de s’installer seuls à l’issue de leurs études, les orthoptistes préfèrent en effet exercer à proximité d’un ophtalmologiste.

Car derrière la délégation de la tâche il y a effectivement le problème de la formation et de la compétence, mais surtout celui de la responsabilité : tout acte délégué doit être assumé par celui qui l’exécute. C’est un point majeur. La formation prédispose ou non à l’exercice d’une responsabilité.

Les amendements déposés par la commission visent à pointer les difficultés soulevées par ces articles. C’est le cas en particulier de celui que présentera Corinne Imbert sur les barrières d’âge. On ne peut pas autoriser un accès direct aux orthoptistes par des enfants ou des personnes plus âgées, quand on sait que certaines pathologies oculaires ne seront pas détectées dans ces catégories d’âge.

Nous étions donc placés devant une alternative : soit supprimer les articles et stopper là le débat, soit les cadrer et mettre en exergue les difficultés posées. C’est ce dernier choix que nous avons fait, mais le Sénat décidera.

Mme le président. La parole est à M. René-Paul Savary, sur l’article.

M. René-Paul Savary. Pardonnez-moi, madame la présidente Deroche, d’intervenir après vous, mais je rongeais mon frein !

Nous traitons ici de la politique de santé, qui n’a rien à voir avec le PLFSS. C’est tout de même le ministre des solidarités et de la santé qui a mis ces articles à l’ordre du jour ; nous ne les avons pas inventés ! Néanmoins, j’observe que le ministre n’est pas présent. Cela se comprend à la lecture de la une du Dauphiné Libéré : « Véran sort le chéquier pour les hôpitaux isérois » qu’il vient visiter aujourd’hui ! (Marques dironie sur les travées des groupes Les Républicains et SER.)

M. Bernard Jomier. Il est en campagne !

M. Bruno Belin. C’est tout de même problématique !

M. René-Paul Savary. Son programme ne lui a pas permis d’être parmi nous…

Nous avons travaillé sur ces questions sans refuser le débat, et nous avons adopté une position de consensus pour le faire avancer : je le regrette un peu maintenant. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme le président. La parole est à Mme Marie-Laure Phinera-Horth, sur l’article.

Mme Marie-Laure Phinera-Horth. Mes chers collègues, j’entends les arguments de ceux qui d’entre vous qui souhaitent la suppression de l’article 40.

Pour autant, il convient de regarder le bénéfice-risque, dans un contexte de manque d’ophtalmologistes, en particulier dans nombre de départements où les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont très longs, souvent de plusieurs mois.

En Guyane par exemple, ces délais conduisent bon nombre de personnes à renoncer à consulter un ophtalmologiste, avec comme résultat des corrections visuelles qui ne sont pas, ou plus du tout, prises en charge ou adaptées.

Les conséquences de cette situation sont dramatiques et potentiellement dangereuses. Je pense, par exemple, aux automobilistes qui conduisent sans correction visuelle.

Vaut-il mieux, dès lors, s’arc-bouter sur des principes ou tenter d’améliorer la situation ?

Nous pouvons et devons choisir d’être pragmatiques. Des garde-fous supplémentaires peuvent être mis en place. Les amendements du président Patriat ou de Mme la rapporteure Corinne Imbert qui vont en ce sens seraient très utiles.

Nous aurons toujours la possibilité de tirer le bilan de la mesure et de la remettre en question, dans deux ou trois ans, si d’éventuelles difficultés devaient être constatées.

Je voterai donc contre les amendements visant à supprimer l’article 40.

Mme le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. J’apporterai, en premier lieu, quelques éléments de réponse sur la méthode, avant d’aborder le fond. Cela me permettra de justifier par anticipation l’avis défavorable du Gouvernement sur les amendements de suppression à venir.

S’agissant de la méthode, ces dispositions ont tout de même des conséquences sur les dépenses de l’assurance maladie. À cet égard, elles ont leur place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Mme Élisabeth Doineau en doute.)

Vous nous reprochez parfois de présenter, à l’occasion de l’examen de textes budgétaires, des mesures dépourvues d’impact sur les finances publiques : il est difficile de reprendre cet argument ici !

Je rappellerai que ces dispositions n’ont pas été introduites par voie d’amendement au cours des débats à l’Assemblée nationale, mais qu’elles figuraient bien dans le texte initial déposé par le Gouvernement…

M. Bernard Jomier. Une seule !

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Je vais en venir au fond, mais je maintiens mon propos : le dispositif d’ouverture des consultations aux orthoptistes figurait dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale initial, soumis au Conseil d’État, qui a d’ailleurs rendu son avis. Soyons précis !

Sans vouloir polémiquer, on ne peut pas tous déplorer – et j’inclus ici le Gouvernement – comme l’a fait Bruno Belin, l’existence de déserts médicaux touchant l’ensemble des professions médicales, généralistes et spécialistes et s’opposer à une mesure qui permet d’y remédier. (M. Bernard Bonne proteste.)

Monsieur Bonne, je reviendrai sur le fond dans un instant.

Monsieur Savary, le dispositif que nous proposons est encadré. Je veux bien que l’on en appelle à une grande loi Santé…

Mme Frédérique Puissat. À des Assises !

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Vous avez peut-être raison, une telle loi est peut-être nécessaire. D’autres lois de santé ont d’ailleurs déjà été adoptées sous ce quinquennat, notamment sous le ministère d’Agnès Buzyn.

Nous faisons face à une urgence. L’inspection générale des affaires sociales (IGAS) le rappelait dans son rapport : la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) évoquait, pour l’année 2018, des délais moyens de 80 jours pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmo ; pour 64 % des parents, les délais d’obtention d’un rendez-vous pour leurs enfants étaient considérés comme trop longs. Telle est la réalité à laquelle nous essayons de répondre.

Par ailleurs, je ne doute pas que vous ayez reçu, sur ce sujet comme sur beaucoup d’autres articles du PLFSS, une correspondance abondante. Néanmoins, vous ne pouvez pas affirmer – personne ne le peut, pas même les gens qui vous ont écrit – qu’il n’y a pas eu de concertation. Je suis désolé : ces personnes ne sont peut-être pas d’accord avec nous, mais elles ne peuvent pas prétendre qu’il n’y a pas eu de concertation.

Un rapport de l’IGAS sur la filière visuelle a été rendu public en janvier 2020, suivi par plus d’une année de concertation qui, bien qu’un peu perturbée par le covid, a tout de même eu lieu. L’ensemble de la filière, y compris les syndicats représentant les différentes parties prenantes, y a été associé. Je n’accuse personne de défendre telle ou telle corporation, mais on ne peut nous reprocher d’imposer une mesure non concertée. Cela n’est pas conforme à la réalité !

S’agissant du fond, je veux vous apporter quelques précisions, ce qui me permettra de ne pas défendre l’avis du Gouvernement sur les amendements à venir.

À ceux d’entre vous qui proposent de supprimer l’article 40, je rappelle que ses dispositions visent à améliorer l’accès aux soins visuels, tout en garantissant une prise en charge sécurisée pour les patients. L’article prévoit un certain nombre de garanties, sur lesquelles je reviendrai.

En plus de réduire les délais de rendez-vous, la mesure permettra de recentrer le travail des ophtalmologistes sur le traitement des pathologies oculaires complexes, comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou le glaucome.

Pour rappel, les orthoptistes sont des professionnels de santé spécialisés dans le traitement des troubles oculaires. Ils travaillent depuis de nombreuses années en collaboration avec les ophtalmos sur ce type de missions.

M. René-Paul Savary. Pour le traitement !

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Ils ont d’ailleurs souvent été formés par ces derniers. Les patients seront donc parfaitement pris en charge par ces professionnels. Ils ne seront bien évidemment pas exposés, madame Jasmin, à un quelconque risque de perte de chance.

En matière de prescription, seuls les adultes âgés de 16 à 42 ans ayant une faible correction ont vocation à être concernés par ces dispositions. Gardons-nous des confusions : ces dispositions ne concernent ni l’ensemble des patients ni l’ensemble des pathologies.

Les comparaisons internationales, dont vous avez peut-être pris connaissance au travers de différents rapports, sont à cet égard assez éloquentes. En réalité, la mesure dont nous discutons est déjà en vigueur depuis de très nombreuses années, chez l’immense majorité de nos voisins européens.

Cette nouvelle compétence d’accès direct favorisera l’installation d’orthoptistes partout en France. Elle contribuera à la lutte contre cette désertification médicale généralisée que nous regrettons, notamment – nous l’espérons – dans les zones sous-denses, où les besoins sont les plus criants.

Enfin, le décret d’application de la mesure sera concerté, là encore, avec l’ensemble des acteurs de la filière. Il tiendra bien évidemment compte des compétences des orthoptistes.

Je le répète : nous sommes vraiment convaincus de l’intérêt certain, en termes non seulement de santé publique mais aussi d’accès aux soins, des dispositions que nous vous proposons au travers de l’article 40.

Mme le président. Je suis saisie de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 84 rectifié est présenté par M. Sol, Mme Chauvin, MM. Pellevat et Laménie, Mme L. Darcos, MM. Bonhomme, Lefèvre et Calvet, Mme Richer, M. Grand, Mmes Procaccia et Belrhiti, MM. B. Fournier et Bouchet, Mme Deseyne, M. Saury, Mme Muller-Bronn, M. Brisson, Mme Micouleau, M. Genet, Mme M. Mercier, MM. Favreau, Bonne et Chatillon, Mmes Borchio Fontimp et Drexler, M. Gremillet, Mme Bonfanti-Dossat et M. Meurant.

L’amendement n° 247 rectifié bis est présenté par Mme Joseph, MM. Panunzi, Cadec, Burgoa, Cambon, Hingray et Chauvet, MM. Houpert et Belin et Mme Canayer.

L’amendement n° 661 rectifié ter est présenté par Mme Renaud-Garabedian, M. Bansard, Mme Raimond-Pavero, M. D. Laurent, Mme Dumont et MM. Charon et de Nicolaÿ.

L’amendement n° 732 est présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean Sol, pour présenter l’amendement n° 84 rectifié.

M. Jean Sol. L’article 40 du PLFSS tend à doter les orthoptistes de nouvelles compétences : prescription de lentilles de contact et de lunettes, réalisation d’un bilan visuel, dépistage chez l’enfant de l’amblyopie et troubles de la réfraction.

Or les orthoptistes, durant leurs trois années d’études contre douze pour les ophtalmologistes, ne semblent pas s’être correctement préparés à ces nouveaux actes médicaux.

Par ailleurs, il semble que les professionnels concernés par ce dispositif, et particulièrement les ophtalmos – médecins prescripteurs, faut-il le rappeler ? –, n’y aient pas été associés ou seulement partiellement.

Cela risque à mon sens de freiner la mise en œuvre de cette mesure et de créer des tensions entre des professionnels qui, pourtant, travaillaient jusqu’à présent en équipe. Cette nouveauté pourrait entraîner, en outre, des erreurs de diagnostic ou empêcher la détection de pathologies graves.

Le présent amendement prévoit donc la suppression de cet article.

Mme le président. La parole est à M. Bruno Belin, pour présenter l’amendement n° 247 rectifié bis.

M. Bruno Belin. Je présente cet amendement au nom de Mme Joseph.

L’amélioration de l’accès aux soins est un objectif salutaire et nécessaire, mais il ne doit pas se faire au détriment des patients. À cet égard, le recours aux orthoptistes pour réaliser une primo-prescription pose plus de difficultés qu’il ne résout de problèmes. Je respecte les orthoptistes, mais ils ne suivent pas la même formation que les ophtalmologues. Ils ne peuvent détecter et gérer les pathologies ophtalmologiques. Une ouverture de la primo-prescription découragerait les ophtalmologues, qui effectuent non seulement de longues études, mais poursuivent également un apprentissage tout aussi long par la suite.

Les causes de l’allongement des délais de rendez-vous auprès des ophtalmologues sont à rechercher ailleurs.

En outre, les délais se sont récemment raccourcis. D’autres mesures sont à prendre, comme l’encouragement à la création de cabinets dans les zones peu dotées.

Enfin, la médecine low cost n’est pas une solution. Nous n’avons pas envie de centres de santé sans scrupules proposant des soins au rabais, comme cela a été vu récemment.

Pour ces raisons, cet amendement tend à supprimer l’article 40.

Mme le président. La parole est à Mme Évelyne Renaud-Garabedian, pour présenter l’amendement n° 661 rectifié ter.

Mme Évelyne Renaud-Garabedian. La mesure qu’introduit le Gouvernement aujourd’hui par cet article prévoit la possibilité, pour les orthoptistes, d’effectuer la primo-prescription des lunettes et des lentilles de contact, en accès direct. Ces derniers pourront également pratiquer le dépistage des pathologies visuelles dès le plus jeune âge.

Je rappellerai à mon tour que les orthoptistes suivent une formation de seulement trois ans, principalement centrée sur la rééducation visuelle et la réalisation du bilan orthoptique. Ils ne sont formés ni pour l’analyse ni pour le diagnostic de pathologies.

Un rendez-vous avec un ophtalmologue, ce n’est pas simplement une commande de paires de lunettes. L’élargissement des prérogatives des orthoptistes pourrait conduire à une dégradation des soins en ophtalmologie. Il faut un médecin pour dépister les maladies, grâce à un examen clinique global.

Les ophtalmologues craignent, avec raison d’ailleurs, une résurgence de maladies repérées trop tardivement, avec des risques de cécité et de perte d’autonomie.

Je comprends l’objectif de cet article, monsieur le secrétaire d’État : il s’agit de réduire les délais entre une prise de rendez-vous et une prescription. Contrairement à ce que vous avez dit, je vous signale que le délai médian pour obtenir un rendez-vous était de 26 jours en 2021, contre 42 jours en 2019, soit une baisse de 38 % sur deux ans, grâce à la réorganisation de la filière visuelle.

Nous sommes donc en très bonne voie pour réduire ces délais et c’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.

Mme le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 732.

Mme Raymonde Poncet Monge. En France, les délais avant la prise d’un premier rendez-vous peuvent constituer une perte de chance, notamment dans les déserts médicaux. Un vaste programme de renforcement de l’accès aux soins est donc nécessaire si l’on veut respecter le principe constitutionnel d’égalité d’accès aux soins.

Sur le fondement de cet argument, le Gouvernement propose que les orthoptistes puissent désormais réaliser un bilan visuel et prescrire des verres correcteurs ou des lentilles de contact à un patient, sans que ce dernier ait consulté au préalable un ophtalmologiste.

Le Gouvernement ne peut ignorer que la répartition géographique des praticiens et des orthoptistes s’avère presque superposable, du fait de leur collaboration dans la filière visuelle. En effet, les orthoptistes interviennent en aval, pour des séances de rééducation, souvent à la suite du diagnostic du spécialiste. La situation des zones sous-denses ne sera pas améliorée par cette mesure.

Par ailleurs, le Gouvernement ne peut ignorer que le premier examen de la réfraction est un examen clinique médical, qui permet au spécialiste de dépister d’éventuelles pathologies oculaires « silencieuses », asymptomatiques, à partir d’actes que ne peut réaliser l’orthoptiste. Cela est d’autant plus valable pour la prescription de lentilles de contact.

Renoncer aux spécialistes en premier recours, c’est renoncer à la prévention et risquer une dégradation du pronostic, s’il s’avère tardif.

L’orthoptiste a toute sa place, à partir de son champ de compétences, pour réaliser le suivi de la santé visuelle des patients entre des passages à intervalles réguliers chez le spécialiste.

La santé à plusieurs vitesses n’est pas la réponse qu’attendent les habitants à la pénurie de spécialistes.

J’ajoute que cette volonté du Gouvernement d’élargir le champ de compétences de cette profession paramédicale est d’autant plus étonnante que la reconnaissance de nouvelles compétences pour les sages-femmes, profession pourtant reconnue comme médicale, certes à compétences définies, fait toujours l’objet de résistances, alors même que cette reconnaissance se matérialise dans l’allongement de la formation initiale.

Le groupe écologiste demande le renvoi de ce débat à un texte sur la santé ; il n’a aucunement sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mme le président. Mes chers collègues, je vous rappelle que le masque doit couvrir le nez et le menton, sinon il ne sert à rien… En le portant correctement, vous protégez tout simplement les autres. (Applaudissements.)

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La présidente Catherine Deroche a expliqué comment la commission avait abordé l’examen de cet article.

Je ne reviendrai pas sur la forme. Sur le fond, les difficultés d’accès aux soins visuels ne peuvent pas être niées : c’est une réalité. Elles ont été longuement analysées dans un rapport de l’IGAS de 2019 paru en 2020 – vous y avez fait allusion, monsieur le secrétaire d’État –, mais l’existence d’un tel rapport ne signifie pas en soi qu’il y ait eu concertation (M. le secrétaire dÉtat acquiesce.), même si je veux bien vous croire sur le fait qu’elle a eu lieu ensuite.

Ces difficultés appellent des réponses pragmatiques, qui auraient mérité de faire l’objet d’une concertation plus étoffée. Surtout, cette concertation aurait dû mêler l’ensemble des professionnels concernés pour être vraiment partagée, plutôt que d’être menée de manière distincte avec, d’un côté, les ophtalmologistes, de l’autre, les orthoptistes.

Le choix de la commission a été de mieux encadrer médicalement le texte de l’Assemblée nationale, parce que cette compétence accordée aux orthoptistes pose la question du diagnostic, et pas seulement du traitement, comme c’est le cas aujourd’hui.

Les problèmes de désertification médicale et de temps médical – le cœur du sujet en fait – méritent un débat plus large, qui doit avoir lieu dans le cadre d’une nouvelle loi Santé. Deux occasions se sont d’ailleurs présentées à nous – la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé de Mme Buzyn en 2019 et la loi Rist de 2021 – et chacun voit bien que ces textes n’ont pas tout réglé, tant le sujet est vaste.

La commission a donc choisi de mieux encadrer médicalement la mesure qui nous était proposée, en améliorant la concertation avec les ophtalmologistes pour définir les modalités de mise en œuvre de l’accès direct aux orthoptistes et en apportant des garanties en termes de qualité et de pertinence des soins – c’est évidemment ce qui nous préoccupe tous.

La commission est défavorable à ces amendements de suppression pour toutes les raisons que je viens d’évoquer, et notamment parce qu’elle a présenté l’amendement n° 188, dont nous discuterons – je l’espère – dans quelques instants.

Mme le président. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Je partage naturellement le propos de Corinne Imbert qui vient de présenter la position de la commission. Je veux préciser que je ne suis pas d’accord avec l’argument que vous avez avancé, monsieur le secrétaire d’État, selon lequel cette nouvelle compétence dévolue aux orthoptistes permettra à ceux-ci de s’installer dans des déserts médicaux. Il serait illusoire de le croire car un orthoptiste s’installera toujours à proximité d’un ophtalmologiste : l’objectif de cet article est justement de faire travailler ensemble ces professionnels.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Tout à fait !

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Comme je le disais précédemment, le Gouvernement est défavorable à ces amendements de suppression. J’en ai expliqué les principales raisons, mais j’ajouterai néanmoins quelques éléments de réponse.

Les orthoptistes suivent une formation de trois ans, ce qui représente tout de même 2 000 heures de formation théorique et 1 400 heures de stages. (Protestations sur des travées du groupe Les Républicains.) Ils sont formés par des ophtalmos.

M. René-Paul Savary. Pour le traitement !

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Une unité d’enseignement est spécifiquement dédiée à la réfraction.

Il s’agit donc bien de professionnels de santé qui disposent d’une expertise pour assurer les actes que l’article 40 prévoit. D’ailleurs, les ophtalmologistes s’appuient déjà sur eux pour environ 70 % des actes dont nous parlons ici.

Plusieurs sénateurs du groupe Les Républicains. Ils « s’appuient » sur eux : c’est différent !

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Ce dont nous parlons existe donc déjà en pratique. C’est simplement la réalité !

J’ajoute que l’Assemblée nationale a apporté une garantie supplémentaire, en prévoyant que l’orthoptiste ne pourra renouveler une prescription précédente de verres correcteurs ou de lentilles de contact qu’à la condition qu’un bilan visuel ait été réalisé préalablement par un ophtalmologiste.

Enfin, cet article prévoit – nous n’en avons pas encore parlé – une autre mesure importante qui concerne les enfants : les orthoptistes pourront réaliser sans prescription médicale le dépistage de l’amblyopie et celui des troubles de la réfraction. C’est un sujet essentiel de santé publique, parce que, comme vous le savez, la précocité de ce diagnostic est déterminante pour la réussite de la rééducation.

Mme le président. La parole est à M. Arnaud Bazin, pour explication de vote.

M. Arnaud Bazin. Je me suis abstenu de prendre la parole sur l’article, mais je souhaite vous donner mon sentiment sur ces amendements de suppression, que je vais voter.

Notre débat est intéressant et, finalement, on nous donne le choix entre un pragmatisme obligé ou le maintien d’une situation qui n’est pas satisfaisante – nous l’avons tous dit.

Dans ce contexte, une chose est certaine : cet article 40 n’a rien à faire dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Par ailleurs, nous allons bientôt examiner le projet de loi de finances. Or, entre le texte qui a été soumis à la commission des finances et celui qui va venir en séance, il y a déjà 25 milliards d’euros d’écart, sans compter le plan France Relance. Lorsque j’ai présenté à la commission mon rapport spécial sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », les crédits s’élevaient à 26 milliards d’euros ; j’ai appris il y a quarante-huit heures qu’il fallait y ajouter 3,2 milliards…

De telles méthodes ne datent pas de cette année, le Gouvernement s’essuyant en permanence les pieds sur le Parlement. Avec cet article 40, il le fait une fois de plus !

Alors, il faut savoir, mes chers collègues, si nous acceptons ce type de méthode ou si nous disons fermement non. Je comprends la position pragmatique de la commission, mais je pense qu’il est temps de dire stop. Ces méthodes durent depuis trop longtemps et elles sont totalement insupportables. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme le président. La parole est à M. François Bonhomme, pour explication de vote.

M. François Bonhomme. Monsieur le secrétaire d’État, j’ai entendu vos explications, mais elles ne m’ont pas toutes convaincu.

L’accès aux soins doit évidemment être facilité – tout le monde partage cet objectif –, mais cela doit se faire dans des conditions satisfaisantes, notamment en termes de sécurité.

En outre, même si le texte prévoit un encadrement de cet élargissement de compétences, il est susceptible de créer une confusion pour les pathologies les plus graves, celles qui peuvent entraîner une cécité irréversible – je pense à la DMLA, au glaucome ou à la rétinopathie diabétique.

Enfin, vous ne nous ferez pas croire qu’il n’y a pas eu une certaine impréparation dans tout cela…

Au-delà, ma principale inquiétude réside dans le fait que cette mesure risque de modifier la relation entre les orthoptistes et les ophtalmologistes. Aujourd’hui, ces professionnels, tant à l’hôpital qu’en ville, ont l’habitude de travailler ensemble – main dans la main, si j’ose dire –, parce que leurs compétences se complètent. Je crains que cette disposition, si elle était votée en l’état, ne crée à terme, de ce point de vue, des tensions nouvelles.

Mme le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Je comprends l’argument avancé en faveur de ces amendements de suppression selon lequel cet article n’a pas grand-chose à faire dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. En outre, on nous avait promis pour ce quinquennat une réforme complète de la filière de la santé visuelle, que nous n’avons pas eue.

Malgré ces éléments qui pourraient m’amener à voter ces amendements, je ne le ferai pas, et ce pour deux raisons.

Tout d’abord, nous devons être pragmatiques. Aujourd’hui, la réalité sur le terrain est alarmante : accéder à une consultation d’ophtalmologiste est très difficile dans certains territoires.

Pour autant, je voudrais alerter le Gouvernement sur une forme de discours qui revient, d’une certaine façon, à dire que dans les déserts médicaux on va dégrader l’accès aux soins. Ce n’est pas du tout la manière dont il faut envisager les choses.

Ensuite, je pense que les compétences des différentes professions paramédicales iront en augmentant à l’avenir, même s’il faudra bien sûr encadrer cette évolution. C’est ce qui est fait ici avec les orthoptistes.

Je m’en remets à la décision de la commission d’encadrer de manière très rigoureuse les modalités de travail entre orthoptistes et ophtalmos.

Mme le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Des arguments ont été avancés, mais si vous avez bien vu, monsieur le secrétaire d’État, la question de la responsabilité des orthoptistes et évoqué celle des traitements, vous n’avez pas répondu au problème du diagnostic.

Le plus difficile, ce n’est pas d’établir un diagnostic, mais un diagnostic différentiel, et c’est dans cette optique que nous avons été formés. Seul le diagnostic différentiel permet d’éliminer un certain nombre de causes et de déterminer un traitement. Ce qui est proposé ici va finalement à l’encontre des principes fondamentaux de la formation médicale.

Ensuite, on crée, avec cet article, un accès direct à certains paramédicaux avec l’argument qu’il existe un désert médical. Mais n’existe-t-il pas des déserts paramédicaux ? Qui plus est, on ne crée pas d’accès direct aux spécialistes, puisqu’il faut toujours passer par le médecin traitant. Par conséquent, on remet en cause le rôle du médecin traitant.

On le voit, ce type de disposition a un impact sur l’organisation de notre système de santé.

Pour autant, il faut avancer. Des discussions ont eu lieu entre les ophtalmologistes et les orthoptistes, et je suivrai l’avis de la commission sur cet article.

Je serai beaucoup plus réservé en ce qui concerne les autres articles ajoutés par l’Assemblée nationale, sans étude d’impact, sur les kinés, les orthophonistes, etc.

Mme le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Pour notre part, nous ne voterons pas ces amendements de suppression, même si nous partageons beaucoup d’arguments qui ont été avancés pour leur défense.

Il nous semble en effet que plusieurs autres amendements déposés sur cet article, notamment l’amendement n° 188 de la commission, permettent d’atteindre l’objectif, qui est de renvoyer les modalités de mise en œuvre du dispositif à la discussion entre les professions concernées.

Monsieur le secrétaire d’État, je ne doute pas du fait que les organisations professionnelles aient été reçues au ministère – nous-mêmes, nous les avons entendues –, mais vous ne les avez pas mises autour d’une table pour engager une négociation, comme elles nous l’ont toutes dit. Vous n’avez pas laissé le temps aux ophtalmologistes et aux orthoptistes de négocier ensemble l’évolution de leur cadre de travail.

Un certain nombre d’ophtalmologistes sont demandeurs de telles évolutions et ont déjà soutenu des dispositifs qui permettent à la filière visuelle d’être parmi celles qui ont le plus évolué de ce point de vue ces dernières années. D’ailleurs, les délais sont en voie d’amélioration pour cette spécialité dans de nombreux territoires, même si cette amélioration reste très insatisfaisante.

Cet article est le seul de cette nature qui était dans le texte initial présenté par le Gouvernement, il n’a pas été ajouté en cours d’examen à l’Assemblée nationale. C’est aussi pour cette raison que nous ne voterons pas les amendements de suppression.

Pour autant, il est nécessaire de cadrer le dispositif, et nous voterons des amendements qui vont en ce sens, en espérant que la commission mixte paritaire et le Gouvernement accepteront ces modifications.

Mme le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Mme Élisabeth Doineau. Le groupe Union Centriste ne votera pas non plus ces amendements de suppression.

J’ai eu l’occasion de m’exprimer sur la forme, mais je voudrais ajouter, sur le fond, que j’ai toujours été favorable à une meilleure coordination entre l’ensemble des professionnels de santé, notamment dans la filière visuelle.

Le rapport de l’IGAS proposait d’aller encore plus loin, en étendant certaines compétences aux opticiens, qui eux maillent le territoire.

Dans mon département, où ne sont installés que quelques ophtalmologistes et orthoptistes, qui travaillent ensemble, est-ce que cet article va changer quelque chose ? Je ne le crois pas. La démarche ne va donc pas si loin que cela.

Certes, les orthoptistes ne suivent pas les mêmes études que les ophtalmos. C’est pour cette raison que je parle de coordination, de complémentarité. Il ne peut s’agir d’une concurrence : les uns ne vont pas prendre le travail des autres…

Par ailleurs, les représentants des orthoptistes nous ont indiqué qu’ils étaient prêts à ce que leurs études durent plus de trois ans, une durée que certains estiment insuffisante. Les orthoptistes sont formés par des ophtalmologistes. Une partie d’entre eux voudraient aller jusqu’au master, mais qui leur refuse cette évolution ? Posez-vous la question !

Par conséquent, je ne suis pas favorable à la suppression de cet article, mais je crois qu’il faut encadrer le dispositif afin que les professionnels se retrouvent autour de la table pour organiser cette complémentarité.

Face au changement, nous ne devons pas faire preuve d’inertie. Certains ont estimé que cette mesure entraînerait une médecine à deux vitesses. Mais c’est déjà le cas ! Des personnes ne vont pas chez l’ophtalmo parce qu’elles ne peuvent pas avoir de rendez-vous.

Cet article est un premier pas, mais il faut que sa mise en œuvre soit bien organisée.

Mme le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Je crois que nous sommes toutes et tous d’accord sur le fait qu’il faut encadrer les choses.

Même si les membres de mon groupe partagent certains éléments avancés par les auteurs des amendements de suppression, nous ne les voterons pas, parce que nous sommes quand même dans une situation particulière. Nous connaissons un déficit terrible en généralistes et en spécialistes, et pas seulement dans la filière visuelle, ce qui pèse sur l’offre de soins.

Dans cette situation, il faut prendre des mesures d’urgence, et pas uniquement, je le répète, dans le domaine de la santé visuelle. On peut multiplier les exemples : les délais d’attente sont aussi très importants pour prendre en charge des enfants en centre médico-psychologique ou même pour consulter un généraliste. Nous sommes confrontés partout à des déserts médicaux, que ce soit en zone rurale ou en zone urbaine.

Pour autant, ce qui m’étonne dans la proposition qui nous est faite, c’est que la mesure ne soit pas prévue sous la forme d’une expérimentation ou pour une durée limitée, comme aux articles 41 quinquies, 41 sexies et 41 octies, qui concernent respectivement les kinés, les orthophonistes et les infirmiers en pratique avancée. Il n’est pas logique qu’il n’en soit pas de même pour les orthoptistes. Pourquoi ne pas faire une expérimentation là aussi ?

Enfin, je partage l’argument selon lequel une véritable concertation est nécessaire. Il faut mettre les professionnels autour de la table et écouter ce qu’ils ont à dire – cela me paraît essentiel.

Malgré cela, nous ne voterons pas ces amendements de suppression. J’espère que les autres amendements qui enrichissent le dispositif seront adoptés. Nous suivrons donc l’avis de notre rapporteure.

Mme le président. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour explication de vote.

Mme Florence Lassarade. Monsieur le secrétaire d’État, je connais votre attachement à la question de la santé de l’enfant. Actuellement, vingt examens de dépistage sont obligatoirement pratiqués par le pédiatre ou un autre médecin, en particulier en ce qui concerne l’amblyopie et les troubles de la réfraction.

Je sais que nous manquons de médecins, mais il est probable qu’en déléguant les tâches les familles renoncent à aller chez le médecin généraliste ou le pédiatre et abandonnent complètement le suivi pédiatrique.

L’orthoptiste est formé pour la rééducation, pas forcément pour le diagnostic. Par conséquent, c’est un médecin qui doit continuer de poser le diagnostic.

C’est donc aussi en tant que pédiatre – j’ai d’ailleurs été sollicitée sur cette question par mes collègues – que je voterai ces amendements de suppression.

Mme le président. La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

M. Bernard Bonne. J’ai cosigné l’amendement n° 84 rectifié de Jean Sol, mais je ne le voterai finalement pas. Je préfère voter l’amendement n° 188 de la commission et je vais vous expliquer pourquoi.

Il est vrai que cet article n’a rien à faire dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous aurions dû discuter de ce sujet dans un autre cadre.

Je pense que le médecin doit rester le pivot de notre système de santé – nous débattrons de nouveau de cette question dans les articles suivants au sujet des orthophonistes, des kinés ou encore des psychologues.

En tout cas, comme tend à le prévoir l’amendement n° 188, il faut absolument qu’une discussion ait lieu entre les professionnels pour organiser les conditions et le contrôle de cet accès direct aux orthoptistes, qui serait possible dans certains cas sans diagnostic préalable. Comme le disait Bernard Jomier, un tel dispositif ne peut fonctionner que s’il existe une volonté de travailler ensemble et seule la concertation peut aboutir à quelque chose de sensé.

Je ne nie absolument pas, monsieur le secrétaire d’État, la qualité des paramédicaux et leurs qualifications, qu’ils soient orthoptistes, infirmiers, kinés ou autres. Malgré tout, il me semble qu’un contrôle et une surveillance sont nécessaires pour éviter les erreurs de diagnostic, ce qui ne veut pas dire que les médecins n’en font pas eux-mêmes. Je rejoins Mme Jasmin qui disait tout à l’heure qu’on ne peut pas se permettre la moindre erreur de diagnostic. Un contrôle des ophtalmologistes est nécessaire.

Cela a été évoqué, l’accessibilité des spécialistes s’améliore. Ce n’est pas l’augmentation du numerus clausus, encore trop lente, qui permettra de résoudre tous les problèmes.

Mme le président. La parole est à M. Bruno Belin, pour explication de vote.

M. Bruno Belin. Je n’aime pas les articles 40… (Sourires.) À chaque fois qu’il est question d’un article 40, les choses sont compliquées !

Ce qui se passe est très grave. En politique, seul le fond importe, monsieur le secrétaire d’État, car c’est ce qui débouche sur des actes et des stratégies. On est en train d’ouvrir une brèche dans la définition de l’acte médical. Or tout acte médical doit être réalisé par une personne formée pour l’accomplir avec compétence !

Élisabeth Doineau disait que nous avions déjà une médecine à deux vitesses. C’est exact, mais ici on encourage le phénomène. Vous trouverez toujours quelqu’un dont un ami connaît un ophtalmologue qui vous recevra, mais pour 200 euros – tout le monde connaît ce type d’exemple ! Tandis que d’autres n’ont pas les moyens d’aller consulter « en ville », comme on dit. C’est ce qu’on est en train d’encourager !

Nous sommes tous contre l’article 40, mais nous allons quand même le voter… Monsieur le secrétaire d’État, la France a connu des révoltes liées à des famines et on ne peut pas attendre dix ans que l’augmentation du numerus clausus règle la question du nombre de professionnels de santé dans les territoires. Des solutions existent. Écoutez-nous, car les élus de terrain que nous sommes connaissent la situation. Si l’on ne fait rien pour améliorer les choses, ceux qui ne peuvent pas accéder aux soins dans notre pays vont se révolter !

Mme le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Après toutes ces interventions, on voit bien qu’il n’y a pas de bonne décision : il y a autant de raisons de vouloir supprimer cet article que de chercher à l’améliorer. C’est parce que cet article n’a rien à faire dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale, comme cela a déjà été dit.

Ensuite, il ne s’agit pas d’une expérimentation ou d’une mesure temporaire, et le dispositif ne sera pas évalué. Donc, si nous le votons, il sera définitif. Pour autant, nous n’avons pas présenté d’amendement visant à fixer sa durée, par exemple, à deux ans, comme notre groupe avait proposé de le faire à l’article 28 en ce qui concerne les mesures d’isolement et de contention – article qui n’avait pas non plus sa place dans ce texte.

Je ne suis même pas sûre que mon amendement qui exclut la prescription de lentilles de contact soit voté, alors même que j’estime c’est un aspect extrêmement grave de cet article. Cela revient à donner un blanc-seing au Gouvernement.

On l’a dit, une formation complémentaire des orthoptistes n’est pas prévue, et aucun engagement d’ouvrir une véritable concertation entre les professionnels de la filière visuelle, comme le demandait Bernard Jomier, n’a non plus été pris. Il n’est pas acceptable de légiférer ainsi, à l’aveugle ! (Sourires.) Il faudrait améliorer ce qui n’est pas acceptable, voilà le problème…

Mme le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 84 rectifié, 247 rectifié bis, 661 rectifié ter et 732.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

Mme le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 34 :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 338
Pour l’adoption 24
Contre 314

Le Sénat n’a pas adopté.

Je suis saisie de onze amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 499 rectifié ter n’est pas soutenu.

L’amendement n° 100 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa, Gremillet, Klinger, D. Laurent, Longuet et Tabarot, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 4 à 8

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, les situations d’éducation, de prévention et de dépistage où l’orthoptiste peut intervenir sans prescription pour réaliser certains actes relevant de sa compétence sont fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Académie nationale de médecine.

« Par dérogation aux dispositions du même deuxième alinéa, l’orthoptiste peut, sans prescription médicale, réaliser chez l’enfant le dépistage de l’amblyopie et celui des troubles de la réfraction, selon des conditions et des critères d’âge fixés par décret. »

II. – Alinéas 9 à 15

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Cet amendement vise à améliorer le dépistage et la prévention, ce qui comprend la détection précoce des troubles réfractifs, notamment dans la tranche d’âge des 16 à 42 ans.

Mme le président. L’amendement n° 730, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

Par dérogation au deuxième alinéa, l’orthoptiste peut, uniquement si le patient dispose d’une ordonnance datant de moins de trois ans attestant d’une première consultation auprès d’un médecin ophtalmologiste :

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Pour les raisons déjà évoquées, cet amendement vise à prévoir la réalisation préalable obligatoire d’une première consultation auprès d’un ophtalmologiste pour l’entrée dans la filière de santé visuelle.

La primo-consultation et la primo-prescription ne peuvent être réalisées, de notre point de vue, par un orthoptiste. En effet, le premier examen clinique nécessite une compétence médicale.

Monsieur le secrétaire d’État, j’aimerais connaître les motivations réelles de cet article. Le prétexte d’un meilleur accès aux soins, à mon avis, ne tient pas – je pense notamment à l’argument relatif à la péréquation de l’installation des orthoptistes.

Je crains que nous ne voyions fleurir des centres de santé où, sous la prétendue supervision d’un ophtalmologiste référent, des paramédicaux multiplieront les prescriptions de lunettes, au risque d’ailleurs d’un appauvrissement de leur pratique.

Pour l’égalité des soins, nous souhaitons l’adoption de cet amendement, qui, au moins, garantit l’accès à un spécialiste en premier lieu.

Mme le président. L’amendement n° 640 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, M. Bourgi, Mme Poumirol, M. Pla, Mme Blatrix Contat, MM. Redon-Sarrazy et P. Joly, Mme Bonnefoy, MM. Bouad, Montaugé, Raynal et Jeansannetas et Mme Briquet, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Après le mot :

orthoptiste

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

exerçant une activité médicale libérale peut sur prescription médicale renouveler une prescription médicale sur avis du médecin, lorsqu’il exerce son activité dans une zone définie par l’Agence régionale de santé et caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins :

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Je tiens à réaffirmer nos réserves sur la disposition introduite par l’article 40, d’autant qu’elle n’a pas fait l’objet d’une concertation suffisante entre professionnels pour construire une véritable filière visuelle. Nous craignons qu’elle ne réduise la possibilité pour nos concitoyens d’accéder aux ophtalmologistes pour le diagnostic de certaines maladies.

Cet amendement vise donc à encadrer l’intervention des orthoptistes et à leur octroyer la possibilité, dans une zone dite sous-dotée, déterminée par les ARS, de renouveler une première prescription médicale sur avis du médecin. Cette solution, j’en conviens, n’est pas idéale, puisqu’elle ne répond pas au manque d’ophtalmologistes dans de nombreux territoires, mais elle permet de répondre à l’urgence que représentent les déserts médicaux, sans mettre en péril la santé de nos concitoyens.

Mme le président. L’amendement n° 101 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa, Gremillet, Klinger, D. Laurent, Longuet, Tabarot et Pointereau, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

et sans être placé sous la responsabilité d’un médecin

par les mots :

intervenir dans trois situations, selon des modalités et des conditions de réalisation fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Académie nationale de médecine :

II. – Alinéas 5 et 6

Rédiger ainsi ces alinéas :

« 1° Réaliser une mesure de l’acuité visuelle avec réfraction ;

« …° En cas d’urgence suite à une perte ou de bris des verres correcteurs d’amétropie et en l’absence de solution médicale adaptée, l’orthoptiste peut exceptionnellement prescrire sans ordonnance médicale un nouvel équipement, après avoir réalisé un examen réfractif ;

III. – Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

IV. – Alinéas 9 à 15

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Mme le président. L’amendement n° 662, présenté par MM. Patriat, Iacovelli, Lévrier et Théophile, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par les mots

, à condition qu’un bilan de moins de trois ans couvrant les pathologies oculaires ait été réalisé par un médecin

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Il est défendu.

Mme le président. L’amendement n° 733, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Supprimer les mots :

et des lentilles de contact oculaire,

II. – Alinéa 6

Supprimer les mots :

ou des lentilles de contact oculaire

III. – Alinéa 15

Supprimer les mots :

et de lentilles de contact oculaire

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. La prescription de lentilles de contact suppose un examen plus complexe qu’une simple prescription de lunettes. Le législateur lui-même ne s’y est pas trompé puisqu’il s’est écoulé presque dix ans entre le premier décret, en 2007, autorisant les opticiens-lunetiers à renouveler ou adapter les lunettes correctrices après un examen de réfraction, et le second, en 2016, qui a élargi leur périmètre de compétence aux lentilles de contact, pour la limiter aussitôt, puisqu’ils ne peuvent que les renouveler ou les adapter, et non les prescrire.

La prescription de lentilles ne peut pas faire l’économie d’un examen approfondi des yeux et d’un dépistage des contre-indications, qui peuvent conduire le spécialiste à les déconseiller pour préconiser l’équipement en lunettes. Nous demandons donc que soit supprimée la disposition de l’article permettant aux orthoptistes la primo-prescription de lentilles de contact.

Mme le président. L’amendement n° 862 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Supprimer les mots :

et des lentilles de contact oculaire

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Notre amendement est très proche du précédent. L’objectif de cet article est aussi de lutter contre les déserts médicaux. La correction d’une baisse d’acuité visuelle par lunettes peut être l’occasion d’une entrée rapide dans la filière.

En revanche, nous estimons que, quand on est équipé de lunettes, on peut attendre la consultation d’un ophtalmo pour obtenir une prescription de lentilles de contact, qui est tout de même plus sensible.

Mme le président. L’amendement n° 545 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Menonville, Guerriau, Médevielle et A. Marc, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Wattebled, Decool, Capus et Malhuret, Mme Billon, M. Longeot, Mme de La Provôté, MM. Gremillet, Pointereau, Levi et Laménie, Mme Dumont, M. Grand, Mme Renaud-Garabedian et M. Bansard, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après les mots :

contact oculaire,

insérer les mots :

à la condition qu’un bilan visuel ait été réalisé préalablement par un médecin ophtalmologiste dans les cinq ans pour les personnes âgées de seize à quarante-deux ans, dans les trois ans pour les personnes de plus de quarante-deux ans et dans l’année pour les personnes de moins de seize ans et

La parole est à Mme Colette Mélot.

Mme Colette Mélot. Cet amendement vise à encadrer l’autorisation de prescription de verres correcteurs et de lentilles de contact prévue pour les orthoptistes en la conditionnant au suivi régulier des patients par un médecin ophtalmologue. La fréquence du suivi est adaptée selon l’âge du patient et correspond à la durée de validité d’une prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact par tranche d’âge.

Mme le président. L’amendement n° 188, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

1° Remplacer les mots :

les modalités et les conditions de réalisation fixées

par les mots :

des modalités, des conditions de réalisation et des critères d’âge des patients fixés

2° Compléter cet alinéa par les mots :

et du conseil national professionnel d’ophtalmologie

II. – Alinéa 6

1° Supprimer le mot :

précédente

2° Compléter cet alinéa par les mots :

pris après avis du conseil national professionnel d’ophtalmologie

III. – Alinéa 7

1° Après les mots :

selon des

insérer les mots :

conditions et des

2° Compléter cet alinéa par les mots :

pris après avis du conseil national professionnel d’ophtalmologie

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Outre des ajustements rédactionnels, cet amendement vise à garantir des critères exigeants pour la réalisation, par les orthoptistes, de bilans visuels ou de dépistage, notamment chez l’enfant, afin de prévenir les risques de perte de chance pour les patients susceptibles de présenter une pathologie qui ne serait pas détectée lors de ces actes. Nous l’avons déjà dit, l’idée est bien de mieux encadrer médicalement cette nouvelle compétence accordée aux orthoptistes.

En conséquence, l’amendement prévoit que les textes d’application soient pris après avis du Conseil national professionnel d’ophtalmologie, ce qui nous paraît essentiel. Il est également précisé que les bilans visuels ne concerneront que des patients compris dans une tranche d’âge afin de prévenir les pertes de chance, notamment pour les patients les plus âgés.

Mme le président. L’amendement n° 83 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc, Bonne, Charon et Houpert, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. Il existe déjà vingt examens obligatoires qui ont pour objet la surveillance de la croissance et du développement de l’enfant et de l’adolescent, ainsi que le dépistage des anomalies ou déficiences sensorielles, notamment visuelles et auditives, des troubles du langage et des troubles du comportement. L’article R. 2132-1 du code de la santé publique liste ces examens obligatoires et en organise le calendrier.

Il y aura donc redondance d’actes pour le visuel, car le suivi pédiatrique s’intéresse à l’enfant dans sa globalité et tend à éviter le morcellement de la prise en charge. Le risque est l’abandon par les familles de ces examens complets auprès des médecins spécifiquement formés à cet effet.

D’autre part, l’article 40 ne dit rien de la responsabilité de l’orthoptiste dans le cas où il n’aurait pas détecté une pathologie nécessitant une prise en charge médicale rapide.

Il paraît dangereux pour la qualité des soins et le dépistage des pathologies oculaires d’autoriser les orthoptistes à réaliser ces dépistages. Pour rappel, cela a été dit, le certificat de capacité d’orthoptiste, qui se prépare en trois ans, porte sur la rééducation et la réadaptation oculaires.

Cet amendement vise donc à supprimer la possibilité ouverte aux orthoptistes de réaliser les dépistages de l’amblyopie et des troubles de la réfraction chez l’enfant.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement n° 100 rectifié renvoie au décret le soin de préciser les situations dans lesquelles l’orthoptiste pourrait intervenir en accès direct avec moins de précisions et de critères que ce qui est prévu par l’article 40. La marge de manœuvre du pouvoir réglementaire dans la mise en œuvre de cet accès direct serait alors bien trop large et ferait disparaître de la loi des garanties que la commission a souhaité renforcer, ce qui serait regrettable.

Je demande donc le retrait de l’amendement, faute de quoi l’avis sera défavorable.

J’évoquerai ensemble les amendements nos 662 et 730, qui sont similaires.

L’amendement n° 662 tend à conditionner l’accès direct aux orthoptistes à la réalisation d’un bilan préalable par un ophtalmologiste datant de moins de trois ans. Pour autant, cette condition pourrait pénaliser l’accès aux soins visuels de certains patients résidant dans des zones fortement sous-dotées en ophtalmologistes. En outre, la précision introduite par l’Assemblée nationale permet déjà de garantir la réalisation d’un bilan visuel par un ophtalmologiste à chaque renouvellement de prescription de corrections optiques, que la prescription initiale ait été faite par un orthoptiste ou par un ophtalmologiste.

L’amendement n° 730, quant à lui, conditionne l’accès direct aux orthoptistes à la réalisation d’une première consultation auprès d’un médecin ophtalmologiste datant de moins de trois ans. Cette garantie peut paraître séduisante, mais, là aussi, elle pourrait pénaliser l’accès aux soins visuels de certains patients résidant dans des zones fortement sous-dotées en ophtalmologistes.

Je demande donc le retrait de ces deux amendements, à défaut l’avis sera défavorable.

L’amendement n° 640 rectifié présente plusieurs incohérences. Il donne l’impression de vouloir favoriser l’installation d’orthoptistes dans les zones sous-dotées en médecins, en leur permettant d’y exercer en accès direct, mais il maintient dans le même temps les conditions de la prescription médicale préalable, ce qui est contradictoire avec l’idée d’un accès direct dans les zones caractérisées par un manque d’ophtalmologistes. Comme le disait la présidente Catherine Deroche précédemment, je ne suis pas sûre que les orthoptistes aillent s’installer là où il n’y a pas d’ophtalmologistes. Ensuite, il est incorrect de dire que les orthoptistes exercent une activité médicale : ce sont des auxiliaires médicaux.

À défaut d’un retrait, l’avis sera défavorable.

L’amendement n° 101 rectifié est restrictif dans les compétences que les orthoptistes pourraient exercer sans prescription initiale. Il empêcherait les bilans visuels et les primo-prescriptions de corrections optiques. Il est donc peu probable qu’il permette de pallier les difficultés d’accès aux soins visuels, auxquelles l’article 40 entend répondre. Par ailleurs, la disposition introduite par l’Assemblée nationale visant à exiger qu’un bilan visuel préalable soit réalisé par un ophtalmologiste en cas de renouvellement par un orthoptiste de primo-prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact oculaire est bienvenue. Il serait dommage de s’en priver.

Je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

L’amendement n° 733 a pour objet la suppression de la possibilité pour les orthoptistes de prescrire des lentilles de contact à leurs patients. Les orthoptistes peuvent déjà adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, sauf opposition du médecin. Il n’y a donc pas de raison de les en empêcher dans le cadre d’un accès direct.

C’est une demande de retrait ou, à défaut, un avis défavorable.

L’avis est le même pour l’amendement n° 862 rectifié.

Je le répète, les orthoptistes peuvent déjà adapter les prescriptions de lentilles de contact dans le cadre d’un renouvellement. Rien ne justifie de leur interdire de réaliser des primo-prescriptions.

L’amendement n° 545 rectifié a pour objet de déterminer des critères d’âge pour la réalisation de bilans visuels en accès direct par les orthoptistes. L’amendement n° 188 de la commission vise précisément à prévoir que les bilans visuels réalisés en accès direct par les orthoptistes seront soumis à des critères d’âge définis par décret, après avis du Conseil national professionnel d’ophtalmologie. La loi n’est pas la mieux placée pour définir ces critères d’âge. Par ailleurs, l’amendement ajoute beaucoup de complexité aux modalités de réalisation des bilans visuels par les orthoptistes en prévoyant des bilans préalables par un ophtalmologiste, avec des anciennetés variables en fonction de l’âge du patient. De telles rigidités me semblent incompatibles avec l’exigence de fluidité de l’accès aux soins visuels.

À défaut d’un retrait, l’avis sera défavorable.

Enfin, l’amendement n° 83 rectifié bis de Mme Lassarade tend à supprimer l’alinéa 7, c’est-à-dire la possibilité de dépistage de l’amblyopie et des troubles de la réfraction chez l’enfant en accès direct par les orthoptistes. Cet accès direct présente un vrai intérêt de santé publique pour les enfants qui vivent dans les zones sous-dotées en ophtalmologistes. Vous le savez mieux que moi, ma chère collègue, si l’amblyopie, qui n’est pas améliorable par correction optique, n’est pas dépistée à temps, les conséquences peuvent être très pénalisantes pour l’enfant, avec un risque de trouble de la maturation de son cortex visuel qui sera irréversible. L’accès direct aux orthoptistes vise précisément à répondre aux besoins d’accès aux soins visuels de ces enfants.

À défaut d’un retrait, l’avis sera défavorable.

Article 40 (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Discussion générale

3

Souhaits de bienvenue à une délégation étrangère

Mme le président. Mes chers collègues, j’ai le très grand plaisir, au nom du Sénat tout entier, de saluer la présence, dans notre tribune officielle, de M. Gudni Johannesson, président de la République d’Islande. (Mmes et MM. les sénateurs ainsi que M. le secrétaire dÉtat se lèvent.)

Nous sommes particulièrement sensibles à l’intérêt et à la sympathie qu’il porte à notre institution.

M. Johannesson est accompagné par Mme Françoise Gatel, présidente déléguée pour l’Islande du groupe d’amitié France-Europe du Nord. Après avoir participé à un séminaire sur l’hydrogène vert, organisé par le groupe d’amitié, présidé par notre collègue, M. André Gattolin, il s’est entretenu avec M. Roger Karoutchi, vice-président du Sénat.

Au nom du Sénat de la République, je lui souhaite la bienvenue et je forme des vœux pour que son séjour en France contribue à renforcer les liens d’amitié entre nos deux pays. (Applaudissements.)

4

Article 40 (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 40

Financement de la sécurité sociale pour 2022

Suite de la discussion d’un projet de loi

Mme le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Discussion générale
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 99 rectifié bis

Article 40 (suite)

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements en discussion commune nos 100 rectifié, 730, 640 rectifié, 101 rectifié, 662, 733, 862 rectifié, 545 rectifié, 188 et 83 rectifié bis ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de lenfance et des familles. Je serai un peu plus rapide que Mme la rapporteure : le Gouvernement est défavorable à presque tous les amendements, car le dispositif initial, tel que nous l’avons proposé, nous semble équilibré. Celui-ci comprend en effet toutes les garanties nécessaires.

Je m’attarderai sur l’amendement n° 188 de la commission qui, en schématisant, comprend trois éléments.

Tout d’abord, la question des critères d’âge, que vous souhaitez, madame la rapporteure, voir définis dans un décret. Je l’ai dit précédemment, le texte initial établit déjà de tels critères.

Ensuite, les conditions et modalités du bilan visuel et de la prescription d’équipements optiques seront soumises à l’avis de l’Académie nationale de médecine. Vous voudriez ajouter l’intervention du Conseil national professionnel d’ophtalmologie, mais l’Académie pourra s’appuyer sur les expertises et les avis qu’elle souhaitera mobiliser pour rendre son propre avis. Cet aspect de votre amendement me semble aussi satisfait.

Enfin, vous souhaitez que le décret en Conseil d’État soit soumis à l’avis du Conseil national professionnel d’ophtalmologie.

Comme nous sommes dans une démarche de discussion et de concertation depuis le début, j’émettrai donc un avis de sagesse sur votre amendement.

Mme le président. Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 100 rectifié est-il maintenu ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme le président. L’amendement n° 100 rectifié est retiré.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote sur l’amendement n° 730.

Mme Raymonde Poncet Monge. Sur les lentilles de contact, je suis un peu étonnée de l’argument selon lequel l’orthoptiste peut, à partir d’une ordonnance d’un ophtalmologue qui a prescrit des lunettes, la renouveler en prescrivant des lentilles de contact.

Je ne suis pas une spécialiste de la question mais si, pour diverses raisons, comme une sécheresse oculaire, l’ophtalmologue pense qu’il est préférable que le patient porte des lunettes, il le spécifie dans son ordonnance. En l’absence de mention interdisant la délivrance de lentilles de contact, l’orthoptiste peut en fournir au patient, mais il y aura eu au préalable un examen par un ophtalmologue qui se sera prononcé sur cette question. Ce n’est donc pas la même chose.

Je maintiens donc mon amendement, qui a toute sa raison d’être.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 730.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 640 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 101 rectifié est-il maintenu ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Cet amendement vise à encadrer davantage l’autonomie des orthoptistes, ce qui me paraît vraiment nécessaire médicalement parlant.

Je le maintiens.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 101 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Monsieur Théophile, l’amendement n° 662 est-il maintenu ?

M. Dominique Théophile. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme le président. L’amendement n° 662 est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 733.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 862 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme Colette Mélot. Je retire l’amendement n° 545 rectifié, madame la présidente !

Mme le président. L’amendement n° 545 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 188.

(Lamendement est adopté.)

Mme le président. En conséquence, l’amendement n° 83 rectifié bis n’a plus d’objet.

La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. J’ai commis une erreur en donnant l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 188. J’ai dit que les critères d’âge étaient dans le dur du texte de loi : ils sont en fait dans le projet de décret et dans l’étude d’impact. Je tenais à rectifier ce point pour le compte rendu et à l’attention de Mme la rapporteure.

Mme le président. Je mets aux voix l’article 40, modifié.

(Larticle 40 est adopté.)

Article 40
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 509 rectifié bis

Après l’article 40

Mme le président. L’amendement n° 99 rectifié bis, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Burgoa et Bascher, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Klinger, D. Laurent, Longuet, Pointereau et Tabarot, est ainsi libellé :

Après l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 4342-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « ophtalmologiste en application d’un protocole organisationnel dont les modalités sont fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Académie nationale de médecine ».

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Cet amendement vise à introduire dans la loi des protocoles organisationnels. Actuellement, celle-ci ne prévoit que l’activité sur prescription médicale, ce qui n’est pas conforme au décret de 2016.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour lassurance maladie. Les protocoles de coopération dans la filière visuelle entre les ophtalmologistes et les orthoptistes existent déjà : le protocole de renouvellement optique, dit Rottier, qui permet la réalisation par l’orthoptiste d’un bilan visuel assez complet ; le protocole de rétinographie non mydriatique, dit Muraine ; ou encore le protocole de dépistage de la rétinopathie diabétique.

La précision prévue dans cet amendement n’apporterait donc pas de valeur ajoutée. On peut considérer qu’il est presque satisfait, au regard de ce qui existe déjà et de ce qu’il est possible de faire en matière de coopération dans la filière visuelle.

C’est une demande de retrait ou, à défaut, un avis défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme le président. Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 99 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Non, je le retire, madame la présidente.

Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 99 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 41

Mme le président. L’amendement n° 99 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 509 rectifié bis, présenté par Mme Phinera-Horth et MM. Buis, Théophile et Mohamed Soilihi, est ainsi libellé :

Après l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4342-1 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Dans les départements et régions d’outre-mer, par dérogation au deuxième alinéa, l’orthoptiste peut, sans prescription médicale et sans être placé sous la responsabilité d’un médecin :

« 1° Réaliser un bilan visuel et prescrire des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, selon les modalités et les conditions de réalisation fixées par un décret en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecine. L’orthoptiste ne peut renouveler, le cas échéant en l’adaptant, une prescription précédente de verres correcteurs ou de lentilles de contact oculaire réalisée par un médecin ophtalmologiste ou par un orthoptiste qu’à la condition qu’un bilan visuel ait été réalisé préalablement par un médecin ophtalmologiste, dans des conditions fixées par décret ;

« 2° Réaliser chez l’enfant le dépistage de l’amblyopie et celui des troubles de la réfraction, selon des critères d’âge fixés par décret. » ;

2° Après le troisième alinéa de l’article L. 4362-10, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En application de l’article L. 4342-1, dans les départements et régions d’outre-mer, la délivrance de verres correcteurs est subordonnée à l’existence d’une prescription, par un médecin ou un orthoptiste, en cours de validité. Les opticiens-lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions initiales de verres correcteurs en cours de validité, sauf opposition du médecin ou de l’orthoptiste. Les opticiens-lunetiers peuvent également adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les corrections optiques des prescriptions initiales de lentilles de contact oculaire, sauf opposition du médecin ou de l’orthoptiste. »

La parole est à Mme Marie-Laure Phinera-Horth.

Mme Marie-Laure Phinera-Horth. Il est retiré, madame la présidente.

Mme le président. L’amendement n° 509 rectifié bis est retiré.

Article additionnel après l’article 40 - Amendement n° 509 rectifié bis
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Article additionnel après l’article 41 - Amendement n° 940 rectifié bis

Article 41

Après le 8° de l’article L. 162-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9° Pour les masseurs-kinésithérapeutes, les conditions de prise en charge des actes qui résultent des renouvellements qu’ils établissent sur le fondement de l’article L. 4321-1 du code de la santé publique. »

Mme le président. L’amendement n° 363 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc, Bonne et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont, M. Rapin, Mme Lopez, M. Cambon, Mme Di Folco, MM. Mandelli et Gremillet, Mme de Cidrac et MM. Sido et Klinger, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. L’article 41 du projet de loi revient sur une avancée introduite par le Sénat dans la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, qui rend effective la possibilité pour les masseurs-kinésithérapeutes d’adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales datant de moins d’un an.

Cet article restreindrait les conditions de renouvellement des prescriptions par un kiné en renvoyant aux partenaires conventionnels le soin d’en définir les modalités de prise en charge financière. Il s’agit in fine de limiter le champ d’application de l’alinéa 9 de l’article L. 4321-1 du code de la santé publique en donnant la main aux seuls partenaires conventionnels pour en dessiner les contours. La mesure vient créer « un ancrage conventionnel » qui n’apparaît pas justifié là où la loi que je viens de citer avait supprimé tout cadrage réglementaire.

La possibilité pour les masseurs-kinésithérapeutes d’adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales datant de moins d’un an est ainsi pleinement et directement applicable depuis le 28 avril 2021, contrairement à ce que suggère l’exposé des motifs du PLFSS. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons supprimer cet article.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. C’est la loi Santé de 2016 qui a reconnu la possibilité aux masseurs-kinésithérapeutes d’adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an.

Toutefois, cinq ans après la loi, le décret d’application censé préciser les conditions de prise en charge des actes prescrits dans le cadre de ces renouvellements n’est toujours pas paru. C’est la raison pour laquelle le Sénat avait supprimé la nécessité de ce décret dans la loi Rist.

Néanmoins, pour que ces renouvellements soient possibles, il faut que l’assurance maladie en détermine les conditions de prise en charge, dans un cadre conventionnel, avec les représentants des masseurs-kinésithérapeutes. C’est précisément l’objet de cet article 41.

Pour être cohérente, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme le président. Madame Lassarade, l’amendement n° 363 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Florence Lassarade. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme le président. L’amendement n° 363 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 361 n’est pas soutenu.

L’amendement n° 121, présenté par Mme Puissat, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« 10° Pour les praticiens en soins infirmiers, les conditions de prises en charge des actes qui résultent des renouvellements qu’ils établissent sur le fondement du cinquième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique. »

La parole est à Mme Frédérique Puissat.

Mme Frédérique Puissat. Je le retire, madame la présidente.

Mme le président. L’amendement n° 121 est retiré.

Je mets aux voix l’article 41.

(Larticle 41 est adopté.)

Article 41
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Article additionnel après l’article 41 - Amendement n° 284 rectifié

Après l’article 41

Mme le président. L’amendement n° 940 rectifié bis, présenté par Mmes Le Houerou, Lubin, Féret et Jasmin, MM. Jomier et Kanner, Mme Conconne, M. Fichet, Mmes Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bouad, Mme Briquet, MM. Chantrel, Durain, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Leconte, Lurel, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, M. Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal, Tissot, Vaugrenard, Stanzione, Cozic et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le mot : « excédant », la fin du 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « 50 % du tarif opposable ; ».

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Nous proposons d’encadrer la pratique des dépassements d’honoraires à 50 % du tarif opposable. Alors que la crise sanitaire a fait basculer un million de Françaises et de Français dans la pauvreté, qui s’ajoutent ainsi aux 9,3 millions de personnes vivant déjà en dessous du seuil de pauvreté monétaire, il semble plus que jamais nécessaire de faciliter l’accès à la santé de tous nos concitoyens.

Alors que la protection de la santé est inscrite dans le préambule de la Constitution, que le premier droit de la personne malade est de pouvoir accéder aux soins que son état nécessite quels que soient ses revenus, une médecine à deux vitesses continue à progresser, favorisant les personnes qui peuvent assumer les dépassements d’honoraires aux dépens des autres. C’est ainsi que se crée une véritable fracture dans l’accès aux soins, au détriment des Français les plus modestes.

Cet amendement du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain vise donc à encadrer cette pratique des dépassements à 50 % du tarif opposable, tout en étudiant l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des prestations techniques et cliniques pour une plus juste rémunération des actes des professionnels de santé.

J’ajoute que, selon la Drees, en 2018, les 10 % des habitants les mieux lotis ont une accessibilité au système de soins six à huit fois supérieure à celle des 10 % des habitants les moins bien lotis.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement tend à sanctionner les professionnels de santé dès lors que les honoraires pratiqués dépasseraient 50 % du tarif opposable.

La loi prévoit aujourd’hui que les dépassements d’honoraires excédant « le tact et la mesure » sont sanctionnés. (Mme Émilienne Poumirol ironise.) Cette disposition permet d’adapter le régime de sanctions selon les situations. Un décret prévoit ainsi que le tact et la mesure s’apprécient en fonction de la complexité de l’acte réalisé, du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, etc.

Prévoir un pourcentage de dépassement d’honoraires serait, au contraire, une mesure peut-être trop rigide qui induirait une systématisation.

Pour ces raisons, c’est une demande de retrait ou, à défaut, un avis défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Avis défavorable.

Mme le président. Je mets aux voix l’amendement n° 940 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 41 - Amendement n° 940 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 41 - Amendements n° 1063 rectifié, n° 989, n° 801 rectifié, n° 835 rectifié bis, n° 27 rectifié bis, n° 570 rectifié, n° 592 rectifié, n° 641 rectifié, n° 642 rectifié bis et n° 906 rectifié bis (début)

Mme le président. L’amendement n° 284 rectifié, présenté par MM. Henno, Moga et Capo-Canellas, Mme Létard, MM. S. Demilly et Le Nay, Mme Dindar, M. Janssens, Mme Perrot, MM. Détraigne, Canévet, Duffourg et J.M. Arnaud, Mmes Jacquemet et Billon et M. Mizzon, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 9° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins ; »

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Cet amendement vise à instaurer une obligation de négocier, dans le cadre de la convention nationale entre les médecins et l’assurance maladie, sur la contribution des médecins à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins.

Devant le défi que représente la désertification médicale de certains territoires, il apparaît cohérent que la convention médicale se saisisse de cette question dans son processus de négociation multipartite.

Il s’agit non pas d’envisager le conventionnement sélectif ou tout dispositif coercitif, mais de faire en sorte que les médecins puissent, dans leur espace de discussion avec l’assurance maladie, se saisir de la question de l’offre de soins sur le territoire.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement prévoit que la convention médicale détermine la participation des médecins à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins.

Ces dispositions ont été adoptées en 2019 dans le cadre de la loi Santé. L’amendement est donc satisfait par le droit en vigueur.

C’est donc une demande de retrait, ou, à défaut un avis défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis, pour les mêmes raisons : il est en effet satisfait.

M. Olivier Henno. Je retire mon amendement, madame la présidente !

Article additionnel après l’article 41 - Amendement n° 284 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 41 - Amendements n° 1063 rectifié, n° 989, n° 801 rectifié, n° 835 rectifié bis, n° 27 rectifié bis, n° 570 rectifié, n° 592 rectifié, n° 641 rectifié, n° 642 rectifié bis et n° 906 rectifié bis (interruption de la discussion)

Mme le président. L’amendement n° 284 rectifié est retiré.

Je suis saisie de dix amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 1063 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Un médecin ne peut être conventionné qu’à la condition d’avoir préalablement exercé en qualité de médecin salarié d’un médecin libéral ou en qualité de médecin remplaçant pendant une durée totale d’au moins six mois dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4. Cette condition ne s’applique pas aux médecins qui souhaitent être conventionnés afin d’exercer dans l’une de ces zones. »

II. – Le I entre en vigueur à compter du 1er novembre 2022.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement important porte sur un sujet que nous avons déjà évoqué dans cet hémicycle. Il vise à soumettre, à compter du 1er novembre 2022, tout nouveau conventionnement d’un médecin à la condition suivante : il devra préalablement avoir effectué un remplacement de médecin, ou avoir été salarié d’un médecin libéral, dans une zone sous-dotée en médecins pendant une durée totale d’au moins six mois.

Il s’agit toujours de répondre à la désertification médicale et de favoriser l’installation de médecins dans les zones sous-dotées : cette mesure devrait très largement inciter les médecins nouvellement diplômés, ainsi que les étudiants achevant leurs études de médecine, à réaliser des remplacements ou à effectuer un exercice salarié en cabinet libéral dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins.

La majorité des nouveaux médecins commencent en effet leur carrière par des remplacements : la mesure envisagée dans cet amendement permettrait alors de les encourager à réaliser ces premiers remplacements dans les zones sous-dotées en médecins.

Cette condition ne s’appliquerait évidemment pas aux médecins qui souhaiteraient directement s’installer en zone sous-dotée.

Si j’ai déposé cet amendement, c’est aussi parce que ce que nous avions voté au sein de la loi de 2019 n’est pas appliqué, comme je l’ai signalé au début de nos discussions. Vous le savez, monsieur le secrétaire d’État : c’est un loupé, volontaire ou non, que de ne pas avoir publié le décret d’application de la mesure concernant les étudiants en dernière année d’internat de médecine générale ; si cela avait été fait, cette mesure s’appliquerait déjà, depuis le 1er novembre 2021.

On se place ici après la fin des études : que les jeunes médecins aient soutenu ou non leur thèse, la plupart d’entre eux, après leurs études, font des remplacements ou sont salariés d’un médecin en exercice libéral. Un médecin peut exercer sur plusieurs sites. Voilà une occasion d’assurer une présence médicale dans les territoires qui en ont besoin, qu’ils soient ruraux ou urbains : rappelons que la question du manque de médecins se pose dans tous les territoires.

Mme le président. L’amendement n° 989, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Selon la Drees, la part de la population française vivant dans une zone sous-dotée en médecins généralistes est passée en quatre ans de 3,8 % à 5,7 %, soit une augmentation de trois points. On parle alors, au total, de 3,7 millions de personnes !

Ce chiffre masque en outre des disparités importantes au sein du territoire national et de chaque zone géographique. Dans les régions Île-de-France et Centre-Val de Loire, la proportion de la population habitant en zone sous-dense était déjà deux à trois fois supérieure à la moyenne nationale en 2015. Cet écart se maintient en 2018 avec, respectivement pour ces deux régions, environ 15 % et 12 % de personnes vivant en zone sous-dense. C’est le cas de 1,8 million de personnes en Île-de-France.

Ainsi, près d’un Français de plus de 18 ans sur dix n’a pas de médecin traitant ; l’UFC-Que Choisir estimait en 2019 à 44 % la proportion de médecins qui ne peuvent plus accepter de nouveaux patients. Cela constitue une perte de chance et une inégalité grave dans l’accès aux soins.

Se basant sur une étude de l’Insee, l’Association des maires ruraux de France estime, quant à elle, que l’espérance de vie en milieu rural se dégrade depuis le début des années 2000 par rapport aux villes. La désertification médicale n’est pas le seul facteur de cette dégradation, mais c’en est un.

Guidés par la boussole de l’égal accès aux soins, nous devons en urgence proposer une situation efficace pour endiguer ce phénomène. C’est tout l’objet de notre amendement, qui vise à instaurer pour les médecins un conventionnement sélectif, de manière à mieux répartir les nouveaux médecins conventionnés au profit des zones dramatiquement sous-denses.

Mme le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 801 rectifié est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 835 rectifié bis est présenté par MM. Menonville, Decool et Guerriau, Mme Paoli-Gagin, M. A. Marc, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Chasseing et Capus.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 801 rectifié.

Mme Laurence Cohen. La régulation de l’installation des médecins ne doit pas, selon nous, être une mesure isolée, mais bien s’inscrire dans un projet global d’augmentation des capacités universitaires permettant de former de futurs médecins, ainsi que dans une politique de relance des services publics de proximité. Il est effectivement très difficile de demander à de jeunes médecins qui commencent leur carrière d’aller vivre dans des zones dépourvues de services publics et d’infrastructures attractives ; c’est vrai pour toutes et tous.

L’installation est déjà régulée pour les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes, les kinés et les infirmières.

C’est pourquoi nous proposons qu’un médecin libéral ne puisse être nouvellement conventionné avec l’assurance maladie, dans les zones où il est constaté un « fort excédent » en matière d’offre de soins, pour autant qu’on puisse jamais parler d’excédent au vu de la démographie médicale actuelle, que de manière concomitante avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

Nous avons conscience que cette mesure ne réglera pas tout, loin de là, mais elle s’inscrit dans une démarche de régulation des médecins d’exercice libéral, qui vise à éviter la déperdition des talents et la désertification médicale.

En parallèle, nous soutenons évidemment – il ne me semble pas inutile de le dire et le redire – l’installation et le développement de centres de santé, où l’exercice salarié et l’absence de dépassement d’honoraires sont la norme. Ce mode de fonctionnement concilie parfaitement, à mes yeux, les aspirations des médecins et la préservation de l’accès aux soins de proximité. On n’en parle pas suffisamment, mais c’est l’une des mesures importantes qu’il convient de porter.

Mme le président. La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 835 rectifié bis.

Mme Colette Mélot. Je présente cet amendement au nom de mon collègue Franck Menonville.

En 2020, six millions de Français vivaient dans un désert médical. Cela a pour eux une conséquence très concrète : ils doivent patienter pendant des mois avant de consulter un médecin spécialiste et parviennent de plus en plus difficilement à accéder à un médecin généraliste.

Pour répondre à cette difficulté, le présent amendement vise à mettre en place un conventionnement territorialisé des médecins. Des dispositifs de régulation de l’installation des professionnels de santé existent déjà pour nombre d’entre eux, comme les pharmaciens, les infirmiers, ou encore les sages-femmes. Ces dispositifs ont montré leurs preuves ; il est donc proposé de les étendre aux médecins libéraux.

Mme le président. Les deux amendements suivants sont également identiques.

L’amendement n° 27 rectifié bis est présenté par M. Fichet, Mme Le Houerou, M. Montaugé, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Sueur et Jeansannetas, Mme Blatrix Contat, MM. Pla, Bourgi, Roger et Gillé, Mme Meunier, MM. Lozach, Cozic, Marie, Stanzione et Redon-Sarrazy, Mme Bonnefoy, MM. Dagbert et Mérillou, Mme Rossignol, MM. Vaugrenard et Houllegatte, Mmes Monier et Briquet, MM. J. Bigot, Cardon, Temal et Jacquin et Mme Carlotti.

L’amendement n° 570 rectifié est présenté par MM. Chasseing, Menonville, Guerriau, Médevielle et A. Marc, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Verzelen, Wattebled et Decool, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus, Malhuret, Joyandet, Longeot, Gremillet, Pointereau, Levi et Laménie, Mme Dumont, MM. Moga et Grand, Mme Renaud-Garabedian et M. Bansard.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour présenter l’amendement n° 27 rectifié bis.

M. Jean-Luc Fichet. Un nombre préoccupant de Français éprouve des difficultés à accéder aux soins dans des conditions de proximité et de délai satisfaisantes. Ces inégalités dans la répartition territoriale de l’offre médicale s’aggravent, comme Hervé Maurey et moi-même le soulignions, dès 2013, dans notre rapport d’information sur ce sujet. Les déserts médicaux sont souvent des espaces ruraux, mais aussi des villes moyennes et des territoires périurbains.

L’État et les collectivités locales financent depuis de nombreuses années des mesures incitatives à l’installation de médecins en zones sous-dotées, sans résultat probant. L’extension des déserts médicaux témoigne donc clairement de l’inefficacité des actions mises en œuvre jusqu’à présent.

Nous devons aujourd’hui instaurer des règles de régulation territoriale pour l’installation des médecins, comme il en existe déjà pour de nombreuses autres professions de santé.

C’est bien l’objet de cet amendement : dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, zones dans lesquelles une offre de soins élevée existe, un nouveau médecin libéral ne pourra conclure de convention avec l’assurance maladie pour s’y installer que si un autre médecin libéral de la même zone cesse son activité. Le principe de la liberté d’installation demeurera, mais le conventionnement ne sera possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.

Il nous faut désormais effectuer des choix clairs en matière de lutte contre la désertification médicale, afin de garantir l’équité d’accès aux soins pour l’ensemble de nos concitoyens, en tous points du territoire. C’est pourquoi, mes chers collègues, je vous invite vivement à voter en faveur de cet amendement.

Mme le président. La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 570 rectifié.

Mme Colette Mélot. Il est défendu, madame la présidente.

Mme le président. L’amendement n° 592 rectifié, présenté par M. Sautarel, Mme Belrhiti, MM. Klinger et Anglars, Mme Bellurot, MM. Bouchet, Darnaud, Charon, Perrin, Rietmann, Belin, Chaize, Genet, Rojouan, Favreau et Tabarot, Mmes Demas, Schalck et Dumont, MM. Cambon, Duplomb, J.M. Boyer et Pellevat, Mme Muller-Bronn, MM. Gremillet et Rapin, Mme Renaud-Garabedian et M. Bansard, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. »

II. – En l’absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1er juillet 2023.

Six mois avant la fin de l’expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants des collectivités territoriales, des administrations compétentes de l’État et des ordres des professions de santé concernées procède à l’évaluation de la mise en œuvre du présent article et propose les mesures d’adaptation qu’il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu’au Parlement.

La parole est à M. Bruno Belin.

M. Bruno Belin. Cet amendement, dont mon collègue Stéphane Sautarel est à l’origine, vise à apporter des solutions au problème des déserts médicaux sans attendre que la suppression du numerus clausus produise enfin des effets positifs.

Pour réguler l’installation des médecins, nous entendons utiliser la voie du conventionnement sélectif, qui présente de nombreux avantages. Une telle approche est prévue par la convention médicale nationale qui détermine les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux modalités de l’exercice professionnel des médecins et à leur formation.

La voie de la régulation se situe entre la liberté totale et la contrainte. C’est une bonne alternative, qui aura pour effet d’apporter une réponse au problème suivant le principe : un départ, une arrivée.

Tel est bien l’objet de cet amendement : utiliser le conventionnement pour permettre aux territoires qui ont aujourd’hui un besoin extrême de professionnels de santé d’en recevoir prioritairement. On en revient au débat que nous avons eu lors du début de la discussion de l’article 40 : il est grand temps d’agir, sans attendre les effets positifs de la fin du numerus clausus.

Nous proposons dans cet amendement de procéder pendant trois ans à une expérimentation d’une telle mesure.

Mme le président. L’amendement n° 641 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, M. Fichet, Mme Monier, M. Bourgi, Mme Jasmin, M. Pla, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Conway-Mouret, MM. P. Joly, Bouad et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Montaugé, Raynal et Jeansannetas et Mme Briquet, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans des zones définies par les agences régionales de santé, en lien avec les conseils territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique et en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral peut être limité aux seuls cas où ce conventionnement intervient en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin.

II. – Les modalités d’application de l’expérimentation sont définies par décret en Conseil d’État.

III. – Au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l’opportunité de la généralisation du dispositif.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Cet amendement vise également à expérimenter pendant trois ans le conventionnement territorialisé des médecins libéraux.

Il convient de rappeler que la Cour des comptes, le Conseil économique, social et environnemental (CESE) et les associations d’usagers se sont tous prononcés en faveur de cette mesure.

Aussi, nous proposons dans le présent amendement, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, que dans des zones définies par les ARS, en concertation avec les syndicats médicaux et les conseils territoriaux de santé, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin s’installant en zone surdense ne puisse être conclu que dans le cas où un médecin libéral de la même zone cesserait son activité. Cette expérimentation préserverait donc la liberté d’installation, mais instaurerait un conventionnement territorialisé.

Nous prévoyons également une évaluation de ce dispositif, au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation.

Mme le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 642 rectifié bis est présenté par Mme Le Houerou, M. Fichet, Mme Jasmin, MM. Bourgi et Pla, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Conway-Mouret, MM. P. Joly, Bouad et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Montaugé et Jeansannetas et Mme Briquet.

L’amendement n° 906 rectifié bis est présenté par Mmes Monier, Van Heghe et G. Jourda, MM. Todeschini, Cardon et Vaugrenard, Mme Meunier et MM. Raynal, Michau et Gillé.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20° bis ainsi rédigé :

« 20° bis Les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ; ».

II. – Si dans les douze mois suivant la promulgation de la présente loi, aucune mesure de limitation d’accès au conventionnement n’a été instituée dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, l’accès des médecins au conventionnement prévu par ledit article est régulé dans les conditions suivantes :

1° Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des médecins, les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement faible ;

2° Pendant les cinq années suivant l’obtention de son diplôme, un médecin ne peut accéder au conventionnement qu’en exerçant au moins un jour par semaine dans les zones délimitées au 1° ;

3° Le 2° ne s’applique pas au médecin souhaitant adhérer à la convention mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale qui s’engage à respecter les tarifs qui y sont fixés.

Les 1°, 2° et 3° cessent d’avoir effet à la date d’entrée en vigueur des mesures de limitation d’accès au conventionnement instituées dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

Les modalités d’application du présent II sont fixées par décret en Conseil d’État.

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour présenter l’amendement n° 642 rectifié bis.

Mme Annie Le Houerou. Cet amendement, comme les précédents, tend à instaurer un conventionnement sélectif, qui serait limité aux nouvelles installations.

Mme le président. La parole est à Mme Michelle Meunier, pour présenter l’amendement n° 906 rectifié bis.

Mme Michelle Meunier. Dans le même esprit, cet amendement vise à contraindre les médecins, pendant les cinq années qui suivent l’obtention de leur diplôme, à exercer au moins un jour par semaine dans les zones sous-denses.

Mme le président. Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements en discussion commune, à l’exception de celui qu’elle a elle-même présenté ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ces amendements tendent tous à poser des conditions au conventionnement des médecins libéraux, selon différents mécanismes, et ce afin de lutter contre les déserts médicaux.

Ainsi, les amendements nos 989, 801 rectifié, 835 rectifié bis, 27 rectifié bis et 570 rectifié visent à conditionner le conventionnement d’un médecin libéral dans les zones surdotées en professionnels de santé au départ d’un autre médecin.

Les auteurs des amendements nos 641 rectifié et 592 rectifié proposent le même mécanisme, mais à titre expérimental ; aux termes de l’amendement n° 592 rectifié, ce serait seulement un mécanisme subsidiaire, mis en œuvre dans le cas où la convention médicale ne se saisit pas de cet enjeu.

Les amendements identiques nos 642 rectifié bis et 906 rectifié bis visent pour leur part à ce que la convention médicale détermine les modalités de conventionnement des médecins selon les territoires. En l’absence de telles clauses, le conventionnement des jeunes médecins serait conditionné à l’exercice de leur activité au moins un jour par semaine dans une zone sous-dotée en offre de soins.

Sur la forme, ce sujet demande un débat approfondi. Je sais bien que le projet de loi de financement de la sécurité sociale n’offre pas forcément le cadre le plus opportun pour ce faire.

Le Sénat s’était penché en 2019 sur la question des déserts médicaux, dans le cadre de l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. Nous avions alors adopté, comme je l’ai rappelé précédemment – je remercie à ce propos M. le secrétaire d’État d’être à l’écoute de mes remarques répétées sur ce sujet –, l’obligation pour la convention médicale de déterminer les modalités de participation des médecins à la réduction des inégalités dans l’offre de soins. En revanche, le Sénat avait rejeté un dispositif de conventionnement sélectif dans les zones surdotées.

La commission propose de rester sur cette position. En effet, introduire un mécanisme « une arrivée pour un départ » dans les zones surdotées reviendrait de manière trop coercitive sur la liberté d’installation des médecins, sans que l’efficacité de cette mesure pour lutter contre les déserts médicaux soit certaine, car un médecin s’étant vu refuser son conventionnement en zone surdense n’irait pas nécessairement s’installer là où sa présence est la plus nécessaire.

En outre, l’obligation d’exercer un jour par semaine, pendant cinq ans, en zone sous-dotée, qui est proposée dans les amendements nos 642 rectifié bis et 906 rectifié bis n’est pas vraiment réalisable. Des obligations de ce type sont en revanche parfois imposées par les collectivités quand elles accordent des bourses à des étudiants en médecine : elles en conditionnent souvent le bénéfice à une installation d’au moins quatre ou cinq ans dans une zone sous-dotée.

Pour toutes ces raisons, je demande le retrait de tous ces amendements au profit de l’amendement n° 1063 rectifié de la commission, qui tend à agir directement en faveur d’une présence accrue de médecins en zone déficitaire. À défaut, l’avis de la commission sur ces amendements sera défavorable.

Mme le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Nous avons déjà eu de nombreuses occasions de débattre de ce sujet ; vous savez que le Gouvernement est opposé à l’instauration d’un conventionnement sélectif à l’installation des médecins, que ce soit de manière directe, comme le proposent les auteurs de certains de ces amendements, suivant différentes logiques ou critères, ou de manière un peu plus indirecte, comme c’est le cas, nous semble-t-il, dans l’amendement de Mme la rapporteure.

Concernant tous les amendements en discussion hormis ce dernier, je voudrais rappeler qu’instaurer un conventionnement différencié suivant la zone d’installation des nouveaux médecins crée des effets de bord, de concurrence et de contournement – cela nous est démontré par les exemples étrangers. C’est pourquoi nous ne pensons pas que ce soit la bonne solution pour résoudre le problème des déserts médicaux, auquel nous souhaitons tous nous atteler. C’est d’ailleurs bien ce que le Gouvernement fait, depuis la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé jusqu’à la loi Rist, que j’avais oublié de mentionner précédemment, qui nous semble apporter des réponses plus satisfaisantes. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

Quant à l’amendement n° 1063 rectifié de Mme la rapporteure, il vise à imposer à un médecin libéral, s’il veut être conventionné, d’exercer six mois au préalable dans une zone sous-dense, comme salarié d’un médecin libéral ou comme remplaçant. Cela revient aussi quelque peu, nous semble-t-il, à mettre en place un conventionnement sélectif, certes de façon différente, mais avec le même résultat. Nous sommes donc également défavorables à cet amendement.

Je le répète, depuis le début du quinquennat, nous avons mis en œuvre un panel de solutions adaptables à chaque contexte local, car la réponse aux difficultés démographiques n’est évidemment pas unique d’un territoire à l’autre. Voici ce que l’on peut citer : le soutien à la réalisation des stages en ambulatoire, avec plus de 15 000 médecins maîtres de stage universitaire de deuxième et troisième cycles ; le développement de l’exercice coordonné ; le déploiement des assistants médicaux, avec plus de 1 500 contrats signés, dont 54 % en zones sous-denses ; et la signature des premiers contrats de début d’exercice, pour inciter les jeunes médecins et les remplaçants à exercer dans les zones sous-denses. Les contrats démographiques ont également été renforcés : près de 30 millions d’euros ont été versés par l’assurance maladie à quelque 5 000 médecins. Cette stratégie nous semble commencer à produire ses effets, même s’il subsiste à l’évidence des difficultés d’accès aux soins et que d’autres actions encore peuvent être déployées.

Je veux enfin répondre à Mme la rapporteure au sujet du décret d’application de l’article 2 de la loi du 24 juillet 2019, dont nous avons effectivement eu de nombreuses occasions de discuter. On me dit que ce décret – en tout cas sa partie « professionnalisation », à laquelle vous tenez et que vous avez évoquée – est en cours de rédaction et qu’il devrait paraître au premier trimestre 2022. (M. Bernard Jomier sesclaffe ostensiblement.)

M. Bernard Jomier. C’est trop rapide !

M. Bruno Retailleau. Certainement en avril 2022 ! (Rires sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Au premier trimestre 2022… Vous me posez une question, je vous réponds !

M. René-Paul Savary. Quel métier vous faites !

Mme le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Monsieur le secrétaire d’État, je tiens à vous remercier de votre écoute. À chaque fois que j’ai abordé ce sujet avec vous, vous avez été à mon écoute, je tiens à le dire dans cet hémicycle. Merci donc pour cette bonne nouvelle…

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. On va attendre !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Oui, mais nous allons finir par y arriver, à petits pas !

Je voudrais aussi indiquer, afin qu’il n’y ait pas d’ambiguïté sur l’amendement de la commission, que je l’ai rectifié afin de préciser explicitement que la condition prévue ne s’appliquera pas aux médecins qui souhaitent exercer dans les zones sous-dotées en s’y installant aussitôt après leurs études. On ne va évidemment pas leur demander, s’ils ont envie de s’installer en zone sous-dotée, d’aller d’abord faire six mois de remplacements ailleurs ! Ce n’est que du bon sens.

Pour répondre à votre commentaire sur notre amendement, je tiens à réaffirmer qu’il ne s’agit pas d’un conventionnement. La plupart des jeunes médecins diplômés font des remplacements ; l’avantage du dispositif que nous proposons est qu’il permet de les inciter à aller en effectuer dans les zones sous-dotées. Il pourra s’agir de plusieurs remplacements cumulés, car trouver un remplacement de six mois pourrait s’avérer difficile. Voilà ce en quoi notre amendement se distingue des autres.

Un autre avantage de cette approche est que, dans les zones sous-dotées, certains médecins se retrouvent parfois seuls dans leur cabinet, après le départ à la retraite de leur associé ; ces médecins ne sont pas toujours maîtres de stage – d’où l’intérêt des dispositions de la loi de 2019 –, ils sont souvent épuisés, ils n’arrivent pas à prendre de vacances. Qu’un tel médecin puisse être remplacé plutôt que de devoir fermer son cabinet médical pendant huit jours pour se reposer un peu, qu’un remplaçant puisse venir là où il exerce, voilà qui conserve le temps médical et la prise en charge des patients.

Cela ne revient donc pas à instaurer un conventionnement sélectif. Simplement, le jour où ces jeunes médecins veulent s’installer, on conditionne le conventionnement à cet exercice antérieur, de six mois au total, soit en tant que médecin salarié d’un autre médecin d’exercice libéral, soit en tant que médecin remplaçant.

Mme le président. La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

M. Bernard Bonne. Je veux d’abord remercier M. le secrétaire d’État pour son annonce : c’est vraiment rapide, on n’attendait ce décret que depuis deux ans… S’il est enfin pris, le Gouvernement fait ici preuve d’une célérité dont il n’a pas coutume ! (Sourires.)

Cela permettra surtout, contrairement à ce qui avait été annoncé les derniers jours, d’aller très vite pour installer tout de suite un nombre important de médecins dans les territoires.

Cela dit, je voterai bien entendu l’amendement de Mme la rapporteure, tout en regrettant qu’une précision n’ait pas été donnée : on y parle de médecin salarié d’un médecin libéral, mais il faudrait peut-être aussi inclure dans ce dispositif les médecins salariés d’un centre de santé ou d’une collectivité, afin de ne pas créer par mégarde une restriction à l’embauche de médecins salariés par les centres de santé.

Mme le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Merci, monsieur le secrétaire d’État, pour votre écoute et votre sens du dialogue. Sur le dispositif qui avait été adopté par le Parlement et dont vous nous annoncez maintenant qu’il sera bientôt mis concrètement en œuvre, nous ne pouvons que former le vœu que cela se produise le plus rapidement possible, parce que nous sommes convaincus qu’il s’agit d’un bon dispositif, qui amènera une quantité significative de temps médical dans ces territoires sous-dotés.

Nous sommes d’accord pour soutenir l’amendement de Mme la rapporteure ; par conséquent, nous ne pourrons voter les autres amendements, parce qu’on ne peut pas empiler les dispositifs : il faut raison garder. Je partage d’ailleurs l’analyse de M. le secrétaire d’État sur le caractère irréaliste de certaines propositions.

Toutefois, si l’on adopte l’amendement de la commission et que le Gouvernement applique ce que nous avions voté il y a deux ans, il y aura aussi, malgré tout, un dispositif en trop. Cela ferait en effet un peu beaucoup ! On se trouve face à un problème de calendrier.

Mme Frédérique Puissat. Et de confiance !

M. Bernard Jomier. Le problème, monsieur le secrétaire d’État, c’est que vous avez tellement traîné…

M. Bernard Jomier. … à répondre à l’exaspération des territoires et à accepter d’appliquer enfin de nouvelles règles favorables à l’exercice médical dans ces territoires qu’on se retrouve dans la situation présente, où l’on apprend que vous allez faire appliquer ce qui a été adopté il y a plus de deux ans alors même que nous nous apprêtons à voter un dispositif supplémentaire.

Ce retard du Gouvernement à agir et sa réticence à appliquer la loi votée par les deux chambres du Parlement nous placent dans cette situation d’exaspération, dont témoigne la multiplication sur ce sujet d’amendements dont les dispositifs sont différents, mais qui ont tous le même objectif : trouver un équilibre entre les besoins des territoires et le respect des professionnels de santé.

Mme le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Effectivement, on ne se poserait plus la question si les dispositions votées avaient été appliquées. Je suis sidéré d’apprendre qu’un décret est en préparation, puisque j’entends encore M. le ministre des solidarités et de la santé nous affirmer qu’il n’y avait pas besoin de décret, que c’était la profession qui suscitait des difficultés.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. C’était sur un autre sujet !

M. René-Paul Savary. Maintenant, on apprend qu’il y aura un décret : tant mieux ! Le tout serait de l’appliquer, pour nous éviter de continuer à nous casser la tête ; il faut en venir à une régulation, bien sûr, mais il ne faut pas de mesure coercitive.

L’amendement de la commission est un pas supplémentaire en attendant que les choses se décantent. Il est vrai qu’il n’est pas évident de trouver des postes de médecin salarié d’un médecin libéral. Pourquoi ne pas élargir le dispositif proposé, par exemple aux maisons de santé ?

Je voudrais aussi insister, après en avoir discuté avec Mme la rapporteure, sur le statut de médecin collaborateur : c’est tout de même du temps médical supplémentaire par rapport au médecin remplaçant ; simplement, à la différence de ce dernier, le médecin collaborateur est conventionné. Le jeune médecin collaborateur, qu’il ait ou non soutenu sa thèse, pourrait très bien bénéficier d’une convention transitoire pendant six mois pour exercer en milieu rural ; une fois que cela est accompli, il recevrait une convention définitive, à vie !

Il existe donc véritablement différentes pistes d’amélioration pour régler le problème de déserts médicaux, puisqu’on peut imaginer de tels dispositifs, qui ont l’avantage de ne pas être coercitifs par rapport aux conventions, mais incitatifs quant aux quelques mois, ou éventuellement à la première année, qui suivent les neuf ans d’études médicales.

Les pistes, vous les avez donc ; on peut avancer sur ce sujet en commission mixte paritaire. Entre la volonté de voir le décret d’application publié et celle de trouver une solution semblable à celle qui est proposée aujourd’hui, il y a, me semble-t-il, un espace intéressant.

Mme le président. La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Je serai très bref, parce que René-Paul Savary a déjà énoncé ce que je voulais dire au sujet des modalités des dispositifs en question, ainsi que des réponses que nous avions reçues du ministre.

En revanche, monsieur le secrétaire d’État, je voudrais vous poser une dernière question : pourquoi vous a-t-il fallu autant de temps pour rédiger un décret alors que tout était dans la loi ? N’était-ce pas la conséquence, comme certains de nos collègues l’ont suggéré, d’une réticence de la part de certains dans le milieu médical, pour le dire sans stigmatiser personne, voire de la part du Gouvernement, à aller dans le sens d’une amélioration du service et de l’accès aux soins ?

Mme le président. La parole est à M. Bruno Retailleau, pour explication de vote.

M. Bruno Retailleau. Je voudrais redire pourquoi nous allons soutenir, avec beaucoup de motivation, l’amendement de notre rapporteure Corinne Imbert.

Premièrement, monsieur le secrétaire d’État, la situation actuelle n’est plus tenable pour les presque 5 millions de Français qui n’ont plus accès aux soins dans des conditions normales, qui sont sans médecin traitant ; elle n’est plus tenable non plus vis-à-vis des élus. Aujourd’hui, l’État s’est défaussé ; ce sont souvent des élus ruraux, qui n’ont que très peu de moyens, qui doivent faire face au problème. Je considère pour ma part que ce n’est pas une mission des élus locaux, mais bien de l’État. Il faut bouger !

Deuxièmement, sur le décret, vous nous avez répondu, mais c’est presque une non-réponse. À mon sens, ce décret ne paraîtra pas avant la prochaine élection présidentielle, et vous le savez bien. Il y a différentes façons de dessaisir le Parlement : on fait des ordonnances qu’on ne ratifie plus, on vote des lois qu’on n’applique plus ! Il y a donc tout de même un souci vis-à-vis du Parlement.

Enfin, le dispositif proposé par Mme la rapporteure est bon. Notre groupe est favorable à la liberté d’installation sur l’ensemble du territoire, mais nous devons la concilier, notamment pour les jeunes médecins, avec l’aménagement médical du territoire. Je tiens à le dire à certains jeunes médecins qui craignent ces entorses à la liberté d’installation : si rien ne change, il y aura demain des mesures beaucoup plus coercitives !

La proposition de Corinne Imbert, avec ce délai de six mois, offre un bon équilibre.

Voilà deux ans, nous avions voté notre propre dispositif, qui, Bernard Jomier l’indiquait, aurait apporté une solution. Mais comme il n’y a pas eu de décret, il nous faut pour l’instant voter cet amendement. C’est en tout cas à ce vote que j’appelle les membres de mon groupe.

(Mme Laurence Rossignol remplace Mme Pascale Gruny au fauteuil de la présidence.)

PRÉSIDENCE DE Mme Laurence Rossignol

vice-présidente

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

M. Jean-Luc Fichet. Si je partage la première partie du propos de Bruno Retailleau, je ne le rejoins pas, en revanche, sur l’amendement de Mme Imbert : celui-ci impose une nouvelle contrainte aux jeunes médecins, et ces six mois de stage en zone sous-dense signifient aussi des problèmes de logement, de transport ou de loyer. Le dispositif risque donc d’être plus dissuasif qu’autre chose.

Voilà trois ou quatre ans, je le rappelle, nous faisions face à la problématique des maîtres de stage. Elle a été en partie réglée, puisque, désormais, de nombreux médecins généralistes sont maîtres de stage et accueillent des internes, quand ceux-ci, toujours pour les mêmes raisons matérielles que je viens d’évoquer, peuvent venir en stage.

Pour ma part, je maintiens que le conventionnement sélectif constitue une bonne proposition pour régler le problème urgent des déserts médicaux.

Mme la présidente. La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote.

M. Marc Laménie. Naturellement, je soutiendrai l’amendement n° 1063 rectifié de Mme la rapporteure Corinne Imbert.

Comme l’a notamment rappelé le président Bruno Retailleau, le sujet de la démographie médicale est réellement essentiel. De nombreux médecins partant à la retraite ne trouvent malheureusement pas de successeur, et c’est aussi une préoccupation sur le terrain, pour les élus de proximité.

Hier, nous avons tous assisté à des cérémonies commémoratives du 11 novembre. Dans une petite commune des Ardennes – Monthois, 400 habitants, une pharmacie, des écoles, mais plus de médecin malgré plusieurs mois de recherche –, les élus ont diffusé à l’issue de la cérémonie un montage audiovisuel pour vanter l’attractivité de leur village et, plus généralement, du monde rural.

Des actions sont donc menées par les élus des communes et intercommunalités, les départements, les régions et, bien entendu, par l’État. Cette mobilisation est forte, monsieur le secrétaire d’État, il faut donc que ce décret aboutisse. C’est un sujet prioritaire !

Mme la présidente. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Je voudrais apporter une précision à l’attention de Bernard Jomier. S’agissant du décret, Corinne Imbert y croit, le président Bruno Retailleau semble plus dubitatif… L’avenir nous dira s’il est vraiment pris très prochainement.

Mais je tiens à dire que le décret concerne des étudiants en fin d’études, alors que nous évoquons ici des médecins ayant déjà terminé leurs études. Il m’apparaît donc que nous pouvons voter sans risque l’amendement n° 1063 rectifié, qui n’entre pas en contradiction avec le décret.

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Pour ma part, je ne voterai pas ces amendements, ni celui de la commission ni les autres.

Ce n’est pas que je considère qu’il n’est pas nécessaire d’avancer sur les pistes d’amélioration. Mais, à mon sens, il y a déjà un problème à régler : celui de l’organisation des soins.

Des mesures sont mises en place, nous en avons partout des exemples autour de nous. Oui, dans certains endroits, il n’y a plus de médecin. Mais il faut tout de même se le dire : si c’est pour occuper seul un cabinet dans un village, on ne trouvera plus de médecin ! A contrario, partout où il y a des maisons médicales, des contrats locaux de santé, des organisations et des coordinations mises en place, les jeunes médecins reviennent, et ce y compris dans les territoires ruraux.

Le problème, ce n’est pas le caractère rural ou urbain du territoire, c’est l’organisation d’un projet de soin sur le territoire !

Cette politique est en train de se mettre en place et je pense qu’elle portera ses fruits, évidemment sous réserve qu’il y ait des médecins formés. L’augmentation du numerus clausus conjuguée à l’organisation des soins devrait donc, à mon sens, résoudre les difficultés.

Pour le reste, je le dis sincèrement, j’ai l’impression que l’on ne fait qu’empiler des dispositifs incitatifs – on paie les études, on salarie les médecins dans les communes… À mon avis, si l’on veut inciter les jeunes à s’installer en territoire rural, il faut le faire pendant leurs études, en cinquième ou sixième année – ils sont déjà médecins. Comme ils achèvent leurs études en onzième année, cela laisse six ans pour leur faire appréhender le monde rural, les accoutumer à ce monde et à l’exercice coordonné de la médecine.

Il faut travailler sur cette période du temps des études médicales, mais je ne suis pas favorable à ce que l’on mette en place d’autres mesures – coercitives ou pas – au moment de l’achèvement des études, vers la dixième ou la onzième année. C’est là un avis très personnel.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il faut souligner, d’abord, que 87 % des médecins généralistes envisagent une période de remplacement avant de s’installer. Dès lors, je ne considère pas que la mesure envisagée soit si contraignante que cela.

S’agissant de l’inquiétude exprimée sur les questions de logement, les collectivités territoriales – départements, établissements publics de coopération intercommunale (EPCI), etc. – partagent souvent cette même préoccupation puisqu’elles participent au financement de maisons de santé pluriprofessionnelles dans lesquelles, souvent, est prévu dans le bâti un logement pour accueillir un stagiaire, un interne ou un remplaçant. Des financements publics sont souvent mobilisés au travers de subventions au bâti pour faire en sorte que la compensation financière demandée à l’étudiant ou au remplaçant soit la plus minime possible.

Cette question du logement, à mon sens, ne soulève pas de réelles difficultés. Peut-être peut-on aussi se poser des questions quant à la mobilité, mais, franchement, ce n’est pas une des mauvaises raisons pour ne pas voter cet amendement.

Encore une fois, 87 % des médecins envisagent de faire des remplacements avant de s’installer. C’est une réalité, et c’est pourquoi conditionner le conventionnement à une période totale – on peut l’effectuer en plusieurs remplacements – d’au moins six mois en zone sous-dotée me paraît constituer une bonne mesure.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 1063 rectifié.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

Mme la présidente. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 35 :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 339
Pour l’adoption 302
Contre 37

Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 41, et les amendements nos 642 rectifié bis et 906 rectifié bis n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l’amendement n° 989.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 801 rectifié et 835 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 27 rectifié bis et 570 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. Bruno Belin. Nous retirons l’amendement n° 592 rectifié.

Mme la présidente. L’amendement n° 592 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 641 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures quarante-cinq.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures dix, est reprise à quatorze heures quarante-cinq.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Article additionnel après l’article 41 - Amendements n° 1063 rectifié, n° 989, n° 801 rectifié, n° 835 rectifié bis, n° 27 rectifié bis, n° 570 rectifié, n° 592 rectifié, n° 641 rectifié, n° 642 rectifié bis et n° 906 rectifié bis (début)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Discussion générale

5

Candidatures à des commissions mixtes paritaires

Mme la présidente. J’informe le Sénat que des candidatures pour siéger au sein de la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à la responsabilité pénale et à la sécurité intérieure et au sein de la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur la proposition de loi visant à accélérer l’égalité économique et professionnelle ont été publiées.

Ces candidatures seront ratifiées si la présidence n’a pas reçu d’opposition dans le délai d’une heure prévu par notre règlement.

6

Article additionnel après l’article 41 - Amendements n° 1063 rectifié, n° 989, n° 801 rectifié, n° 835 rectifié bis, n° 27 rectifié bis, n° 570 rectifié, n° 592 rectifié, n° 641 rectifié, n° 642 rectifié bis et n° 906 rectifié bis (interruption de la discussion)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 41 - Amendement  n° 643 rectifié

Financement de la sécurité sociale pour 2022

Suite de la discussion d’un projet de loi

Mme la présidente. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Discussion générale
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Article 41 bis (nouveau)

Après l’article 41 (suite)

Mme la présidente. Dans la discussion des articles, nous poursuivons la discussion des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 41.

L’amendement n° 643 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, M. Bourgi, Mme Poumirol, M. Pla, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Conway-Mouret, MM. Bouad et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Montaugé et Jeansannetas et Mme Monier, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des actes techniques et des actes cliniques, négociée dans le cadre des conventions nationales prévues à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Sur l’initiative d’Annie Le Houerou, nous proposons que soit élaboré un rapport sur l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des actes techniques et des actes cliniques, négociée dans le cadre des conventions nationales. Il s’agit de mieux encadrer la pratique des dépassements d’honoraires et d’en limiter le taux à 50 % du tarif opposable.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour lassurance maladie. Conformément à sa position habituelle, la commission a émis un avis défavorable, même si l’intention affichée par les auteurs de cet amendement rejoint celle qui sous-tendait l’amendement examiné ce matin.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de lenfance et des familles. Il est également défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 643 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 476 rectifié n’est pas soutenu.

Article additionnel après l’article 41 - Amendement  n° 643 rectifié
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Article 41 ter (nouveau)

Article 41 bis (nouveau)

Le chapitre III du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6323-1-5 est complété par des II et III ainsi rédigés :

« II. – Un chirurgien-dentiste responsable de la qualité et de la sécurité des soins dentaires et des actes professionnels est nommé par le gestionnaire dès lors que le centre ou l’une de ses antennes assure une activité dentaire. Il bénéficie des règles d’indépendance professionnelle reconnues aux chirurgiens-dentistes par leur code de déontologie.

« Lorsque des décisions prises par le gestionnaire du centre de santé apparaissent au chirurgien-dentiste responsable comme étant de nature à porter atteinte à la santé des patients et la santé publique, le chirurgien-dentiste responsable en informe sans délai le directeur général de l’agence régionale de santé, qui prend alors les mesures appropriées.

« III. – Un médecin ophtalmologiste responsable de la qualité et de la sécurité des soins ophtalmologiques et des actes professionnels est nommé par le gestionnaire dès lors que le centre ou l’une de ses antennes assure une activité ophtalmologique. Il bénéficie des règles d’indépendance professionnelle reconnues aux médecins par leur code de déontologie.

« Lorsque des décisions prises par le gestionnaire du centre de santé apparaissent au médecin ophtalmologiste responsable comme étant de nature à porter atteinte à la santé des patients et la santé publique, le médecin ophtalmologiste responsable en informe sans délai le directeur général de l’agence régionale de santé, qui prend alors les mesures appropriées. » ;

2° Le premier alinéa de l’article L. 6323-1-10 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le projet de santé comporte notamment la copie des diplômes et, le cas échéant, des contrats de travail des chirurgiens-dentistes exerçant au sein du centre de santé ayant une activité dentaire et des contrats de travail des médecins ophtalmologistes exerçant au sein du centre ayant une activité ophtalmologique. » ;

3° L’article L. 6323-1-11 est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé transmet, pour les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire, la copie des diplômes et des contrats de travail des médecins exerçant au sein du centre au conseil départemental de l’ordre des chirurgiens-dentistes, qui rend un avis motivé dans un délai de deux mois.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé transmet, pour les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique, la copie des diplômes et des contrats de travail des médecins exerçant au sein du centre au conseil départemental de l’ordre des médecins, qui rend un avis motivé dans un délai de deux mois. » ;

b) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « cet engagement » sont remplacés par les mots : « l’engagement de conformité mentionné au premier alinéa » ;

c) Après le même deuxième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire sont soumis, pour leurs seules activités dentaires, à un agrément du directeur général de l’agence régionale de santé, qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concerné.

« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique sont soumis, pour leurs seules activités ophtalmologiques, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé, qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concerné. » ;

4° Le II de l’article L. 6323-1-12 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« À la suite de la suspension, totale ou partielle, de l’activité ou de la fermeture du centre ou, lorsqu’elles existent, de ses antennes, le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer le récépissé de l’engagement de conformité relatif à l’ouverture d’un nouveau centre de santé ou d’une antenne lorsque ce récépissé est demandé par le même organisme gestionnaire ou par le même représentant légal, jusqu’à la levée de cette suspension ou pour une durée maximale de cinq ans dans le cas d’une fermeture définitive. »

Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Je souhaite intervenir pour soutenir cet article, introduit à l’Assemblée nationale à la suite du vote d’un amendement déposé par la présidente et le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

J’entends l’argument de notre collègue Corinne Imbert, qui présente un amendement de suppression de cet article, au motif que le sujet ne serait pas directement lié au PLFSS et qu’il présente un risque d’inconstitutionnalité Si je peux, évidemment, partager cette appréciation, je crains qu’il ne reste pas grand-chose de ce texte, tant sont nombreux les articles n’y ayant pas leur place !

Le sujet traité ici nous paraît essentiel. En effet, le développement des centres de santé low cost est très inquiétant, notamment dans le secteur dentaire.

C’est la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, qui, je le rappelle, a introduit un assouplissement législatif en transformant l’autorisation préalable des agences régionales de santé (ARS) exigée pour l’ouverture des centres de santé en une simple déclaration. Cela a facilité la création de telles structures. Ainsi, entre 2011 et 2016, le nombre de centres dentaires a progressé de 25 %.

Parallèlement à cet assouplissement, et paradoxalement, le nombre de contrôles a diminué. Des centres dentaires à vocation lucrative continuent ainsi à voir le jour sur le territoire national. Ils sont souvent dirigés par des financiers, et non des chirurgiens-dentistes.

Je veux aussi attirer votre attention, mes chers collègues, sur la logique sous-tendant cet article, et susceptible d’engendrer une sorte de suspicion généralisée à l’encontre des centres de santé. Faire intervenir les ARS pour l’implantation de tout centre de santé dentaire ou ophtalmologique est disproportionné et complètement inégalitaire, dans la mesure où aucune mesure de réglementation n’est prévue pour le secteur libéral.

Enfin, et je n’ai malheureusement pas le temps de développer davantage, il semblerait que le dispositif mis en place, notamment la transmission des diplômes et contrats des professionnels, présente le risque d’être inopérant.

Mme la présidente. L’amendement n° 189, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Si la volonté de mieux encadrer l’activité des centres de santé dentaires ou ophtalmologiques est parfaitement louable et constitue un vrai sujet, les dispositions de l’article 41 bis, introduit par voie d’amendement à l’Assemblée nationale – il ne figurait pas dans le texte initial du Gouvernement –, ont trait aux autorisations d’activité de structures de soins et à la sécurité des pratiques professionnelles. Elles sont étrangères au champ des lois de financement de la sécurité sociale, d’où la proposition de la commission de supprimer cet article.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Cela a été souligné, le sujet est important et la situation parfois grave dans certains centres.

Je vous rejoins, madame Apourceau-Poly : cet article ne traduit pas du tout une quelconque défiance à l’encontre des centres de santé, mais vise à réguler un certain nombre de pratiques. Je tiens donc à rappeler ici notre attachement aux centres de santé en tant qu’offre ambulatoire majeure permettant l’accès aux soins – nous avons conclu nos débats de ce matin en évoquant ce sujet.

Néanmoins, de graves dérives sont constatées dans certains centres dentaires et ophtalmologiques, mettant en péril la qualité et la sécurité des soins prodigués aux patients. L’agrément préalable permettra d’empêcher l’ouverture de centres manifestement frauduleux, dans un souci de renforcement des leviers des agences régionales de santé. Ainsi, nous éviterons des interventions trop tardives, une fois les manquements commis.

Effectivement, madame la rapporteure, ce dispositif ne figurait pas dans le texte initial. Ce n’est pas pour cela qu’il ne répond pas à un problème sérieux.

L’article a été introduit par le biais d’un amendement déposé par la présidente de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, et sans que le Gouvernement intervienne par-derrière. Je peux vous l’assurer pour bien connaître Fadila Khattabi et avoir souvent discuté avec elle de ces sujets, auxquels elle attache une attention toute particulière – certainement a-t-elle été confrontée à des difficultés de cette nature sur son territoire.

Par ailleurs, vous considérez que de telles mesures n’ont rien à faire dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je ne partage pas cette analyse. Ces centres aux pratiques douteuses ont très clairement des visées lucratives, largement documentées par l’assurance maladie dans son dernier rapport sur les charges et les produits. Depuis un an, celle-ci a déposé 16 plaintes pénales pour des préjudices – on parle bien, ici, d’implications financières – subis du fait de centres de santé ophtalmologiques.

D’une part, ce phénomène a un impact financier et ces mesures ont donc toute leur place dans le texte. D’autre part, c’est bien de déposer des plaintes pénales, mais il serait certainement préférable d’agir en amont pour éviter d’en arriver à de telles situations, notamment pour les patients concernés.

Enfin, si les autres mesures prévues à l’article 41 ter ont un impact plus directement financier, toutes ces dispositions constituent un arsenal complet, cohérent, et visent le même objectif : donner aux pouvoirs publics les moyens de lutter contre ces centres aux pratiques dangereuses pour les patients et coûteuses pour les finances publiques.

Pour ces raisons, le Gouvernement est très favorable à cet apport parlementaire, qui prouve toute la richesse du débat parlementaire, et vous demande, mesdames, messieurs les sénateurs, de ne pas y renoncer.

L’avis est donc défavorable sur l’amendement n° 189.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Je vous remercie de ces précisions, monsieur le secrétaire d’État.

Cet article me semble important. Il ne faut pas laisser perdurer des pratiques qui sont vraiment limites, surtout lorsque, parallèlement à cet assouplissement, et paradoxalement, le nombre de contrôles a diminué.

Vous le savez, encore pas mal de centres dentaires à vocation lucrative voient le jour sur le territoire national. Souvent ils sont dirigés non par des chirurgiens-dentistes, mais par des financiers, avec des objectifs de chiffre d’affaires à atteindre pour que les professionnels voient leur rémunération augmenter, ce qui induit parfois des surtraitements totalement inutiles, voire dangereux pour les patientes et les patients. Tout le monde a en mémoire le scandale de Dentexia et les séquelles terribles pour des milliers d’entre eux, qui continuent à souffrir encore aujourd’hui.

Donc, il est impératif et urgent de contrôler et de sanctionner les manquements, comme le prévoit, d’ailleurs, l’article 41 ter.

Je veux de nouveau, après ma collègue Cathy Apourceau-Poly, attirer l’attention sur l’importance de ce contrôle. Ne lâchons pas !

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 189.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l’article 41 bis est supprimé, et l’amendement n° 864 rectifié n’a plus d’objet.

Article 41 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 41 ter - Amendement  n° 837 rectifié bis

Article 41 ter (nouveau)

I. – Le I de l’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« En parallèle de l’injonction, lorsqu’un manquement à l’engagement de conformité est constaté et en l’absence de réponse dans le délai fixé par l’injonction ou si cette réponse est insuffisante, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer une amende administrative à l’encontre de l’organisme gestionnaire ou du représentant légal de celui-ci. Le montant de l’amende administrative ne peut être supérieur à 150 000 euros. Le directeur général de l’agence régionale de santé peut assortir cette amende d’une astreinte journalière lorsque le gestionnaire du centre de santé ne s’est pas conformé à ses prescriptions à l’issue du délai fixé par une mise en demeure. Le montant de l’astreinte ne peut excéder 1 000 euros par jour.

« Le produit de la sanction financière prévue au présent I est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut décider de publier les décisions de sanction financière prononcées au titre du présent I sur le site internet de l’agence régionale de santé. »

II. – La section 7 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Au premier alinéa de l’article L. 162-32, après le mot : « santé », sont insérés les mots : « conventionnés dans les conditions prévues à l’article L. 162-32- 2 » ;

2° À la seconde phrase du 2° de l’article L. 162-32- 1, après le mot : « accord », sont insérés les mots : « ou d’une transposition automatique dans certains cas » ;

3° Le troisième alinéa de l’article L. 162-32-2 est supprimé ;

4° L’article L. 162-32-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les deux derniers alinéas de l’article L. 162-15-1 sont applicables aux centres de santé adhérant à l’accord national prévu à l’article L. 162-32- 1. » ;

5° Il est ajouté un article L. 162-32- 4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-32-4. – Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des centres de santé qui n’adhèrent pas à la convention donnent lieu à un remboursement par les organismes d’assurance maladie, sur la base des tarifs d’autorité fixés par arrêté interministériel pour chacune des professions mentionnées aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre. »

III. – À la date d’entrée en vigueur du présent article, les centres de santé qui n’adhèrent pas à l’accord national disposent d’un délai de trois mois pour se faire connaître à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle ils sont situés et y adhérer.

Mme la présidente. L’amendement n° 190, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2, troisième phrase

Après le mot :

conformé

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

, à l’issue du délai fixé par une mise en demeure, aux prescriptions qui lui ont été adressées.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s’agit d’un amendement rédactionnel, madame la présidente.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. L’avis est favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 190.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 191, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Il peut également mettre en demeure l’organisme gestionnaire ou le représentant légal de celui-ci de publier les décisions de sanction financière sur le site internet, lorsqu’il existe, du centre de santé pour lequel les manquements ont été constatés et, le cas échéant, de les faire figurer dans les informations concernant ce centre mises à la disposition du public par une plateforme de mise en relation par voie électronique.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à renforcer la portée réputationnelle des sanctions financières susceptibles d’être prononcées par le directeur général de l’ARS à l’encontre des gestionnaires de centres de santé ne respectant pas la réglementation.

Il est ainsi prévu de donner au directeur général la possibilité de mettre le gestionnaire en demeure de publier les décisions de sanction financière le concernant sur le site internet du centre de santé en cause lorsque ce site existe, ainsi que, le cas échéant, sur les plateformes de prise de rendez-vous médicaux.

Si la commission a choisi de conserver et amender cet article, c’est qu’il a une portée financière, prévoyant des pénalités et sanctions financières.

Mme la présidente. Le sous-amendement n° 1072 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 191, alinéa 3

1° Après le mot :

également

insérer les mots :

procéder à la publication des décisions de sanction financière sur le site internet des autorités sanitaires appropriées et

2° Remplacer les mots :

les décisions de sanction financière

par les mots :

ces décisions

3° Remplacer les mots :

constatés et

par les mots :

constatés ainsi que

La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Ce sous-amendement vise à compléter l’amendement n° 191, en donnant la possibilité au directeur général de l’agence régionale de santé de publier les sanctions également sur le site santé.fr, et pas uniquement sur les sites et plateformes de prise de rendez-vous prévus.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission émet un avis favorable sur le sous-amendement du Gouvernement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement de Mme la rapporteure, sous réserve de l’adoption de son sous-amendement.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Nous allons voter cet amendement n° 191 pour une question d’effectivité. En effet, il y a la question du lien avec le PLFSS, mais il y a aussi celle de l’effectivité. Or, pour faire écho aux propos de Laurence Cohen sur l’article précédent, je ne suis pas certain qu’un dispositif exigeant la nomination d’un chirurgien-dentiste référent chargé de la qualité des soins aurait beaucoup changé la situation au sein des centres Dentexia ou, de manière générale, la changerait dans les centres dentaires low cost. Les dispositions du présent article nous semblent apporter une réponse bien plus effective.

Mme la présidente. Je mets aux voix le sous-amendement n° 1072 rectifié.

(Le sous-amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 191, modifié.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 192, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 12

Remplacer les mots :

la convention

par les mots :

l’accord national

II. – Alinéa 13

Remplacer les mots :

la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle

par les mots :

l’organisme local d’assurance maladie dans le ressort duquel

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à apporter une clarification rédactionnelle.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 192.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 859 est présenté par Mmes Sollogoub, Jacquemet, Devésa et Guidez, MM. Henno, Vanlerenberghe, Duffourg et les membres du groupe Union Centriste.

L’amendement n° 1029 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 13

Remplacer le mot :

trois

par le mot :

six

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour présenter l’amendement n° 859.

Mme Nadia Sollogoub. Cet amendement a pour objet de prolonger le délai accordé aux centres de santé non adhérents à l’accord national pour y adhérer. En l’état, l’article 41 bis leur accorde un délai de trois mois pour se conventionner. Ce délai est très court, notamment au regard du temps de traitement des dossiers de conventionnement.

Les demandes des centres doivent en effet pouvoir être traitées par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), et certaines pourraient devoir faire face à un afflux massif de dossiers au début de 2022 qui serait difficile à traiter. C’est pourquoi nous proposons de porter ce délai à six mois.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 1029.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défendu.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Avis favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 859 et 1029.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 41 ter, modifié.

(Larticle 41 ter est adopté.)

Article 41 ter (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 41 ter - Amendements n° 595 rectifié et n° 623 rectifié quater

Après l’article 41 ter

Mme la présidente. L’amendement n° 837 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Decool et Guerriau, Mme Paoli-Gagin, MM. A. Marc et Chasseing, Mme Mélot et MM. Lagourgue et Capus, est ainsi libellé :

Après l’article 41 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le III est ainsi modifié :

a) La première phrase est ainsi modifiée :

- les mots : « de 50 % » sont remplacés par les mots : « de 100 % » ;

- après le mot : « celles-ci », sont insérés les mots : « ces 100 % s’appliquant systématiquement aux personnes dont la volonté de tromper l’administration est avérée » ;

b) La seconde phrase est complétée par les mots : « et peut être assorti d’une peine de trois mois de prison ferme » ;

2° Au IV, le 1° et le a du 3° sont abrogés ;

3° Le b du 3° du IV est ainsi rédigé :

a) Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

- à la deuxième phrase, les mots : « peut délivrer » sont remplacés par le mot : « délivre » ;

- à la dernière phrase, le taux : « 10 % » est remplacé par le taux : « 20 % » ;

b) Les troisièmes à dernier alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations ne peut pas décider de ne pas poursuivre une procédure en cours si des faits sont reprochés à une personne. S’il le fait, il doit motiver sa décision par écrit. »

La parole est à Mme Colette Mélot.

Mme Colette Mélot. Dans le contexte de crise économique que nous traversons, les fraudes sociales constituent une perte de ressources importante. La lutte contre la fraude aux prestations sociales doit être accentuée. Pour cela, les sanctions à l’encontre des fraudeurs doivent être plus dissuasives.

L’objet du présent amendement est donc de renforcer les sanctions à l’égard des fraudeurs aux prestations sociales dont la volonté de tromper l’administration est établie, ou de personnes en état de récidive. Il prévoit que des procédures à l’égard de personnes à qui des faits se rapportant à une fraude aux prestations sociales sont reprochés ne peuvent pas être abandonnées et qu’en l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, une contrainte soit systématiquement délivrée et une majoration des pénalités de 20 % soit systématiquement appliquée.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous partageons la volonté des auteurs de cet amendement d’accroître davantage encore les moyens consacrés à la lutte contre la fraude. Néanmoins, les mesures qu’ils proposent paraissent à la commission quelque peu excessives.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a déjà porté le plafonnement de la sanction de 50 % à 70 % des sommes concernées.

Par ailleurs, cet amendement tend à supprimer le pouvoir d’appréciation du directeur de l’organisme local d’assurance maladie en lui retirant la possibilité d’abandonner des poursuites. Quelle que soit l’importance des enjeux, il ne paraît pas souhaitable de lier les mains du détenteur du pouvoir de sanction et de verser dans le « systématisme » : le principe de proportionnalité doit rester applicable à ces sanctions.

En outre, l’amendement vise à modifier un ancien article du code de la sécurité sociale, qui n’est plus en vigueur.

Pour toutes ces raisons, l’avis est défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis, pour les mêmes raisons.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 837 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 41 ter - Amendement  n° 837 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 41 quater (nouveau)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 595 rectifié est présenté par M. Sautarel, Mme Belrhiti, MM. Klinger et Anglars, Mme Bellurot, MM. Bouchet, Darnaud, Charon, Perrin, Rietmann, Belin, Chaize, Genet, Rojouan, Favreau et Tabarot, Mmes Demas, Schalck et Dumont, MM. Cambon, Duplomb et J.M. Boyer et Mme Muller-Bronn.

L’amendement n° 623 rectifié quater est présenté par Mme Meunier, MM. Tissot, Michau, Pla et Antiste, Mme Van Heghe, MM. Montaugé, Bourgi, Houllegatte et Jeansannetas, Mme Féret, M. Gillé, Mmes Conway-Mouret, Rossignol et Poumirol, M. P. Joly, Mme Monier, M. Vaugrenard, Mme Bonnefoy, MM. Chantrel, Cardon et Temal et Mmes Blatrix Contat, Briquet et Le Houerou.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 41 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Afin de construire un modèle économique pérenne permettant d’assurer aux centres de santé une viabilité économique, le Gouvernement remet au Parlement, dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant les besoins de financement de l’activité des infirmiers en centre de santé. Ce rapport émet des préconisations pour le soutien de cette activité de soins au sein des centres de santé.

L’amendement n° 595 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour présenter l’amendement n° 623 rectifié quater.

Mme Michelle Meunier. Les centres de santé participent à la politique de maintien à domicile des personnes âgées et handicapées. Outils de prévention des hospitalisations, ils s’inscrivent pleinement dans la stratégie Ma santé 2022. Reconnus par le code de la santé, ces centres sont aussi une réponse à la désertification médicale, mais leur pérennité est menacée, leur situation financière de plus en plus précaire, et ils ne peuvent pas absorber les augmentations légitimées par le Ségur de la santé, et prévues à son avenant 43 relatif aux rémunérations dans la branche de l’aide à domicile, qui se matérialisera par une augmentation de 15 % en moyenne de la masse salariale.

Dans mon département de la Loire-Atlantique, le centre de santé d’Ancenis emploie 17 infirmières. Le calcul est vite fait : l’évolution de la rémunération entraîne un surcoût de 90 000 euros. Si l’on estime que les fonds propres de l’organisation gestionnaire sont de 150 000 euros environ, l’espérance de vie de ce centre de santé ne dépassera pas deux à trois ans.

Dans quelques mois, si rien n’est envisagé, c’est l’ensemble des activités de ces centres qui sera en péril et qui devra s’arrêter, laissant ainsi encore un grand nombre de patients sans réponse.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ma chère collègue, vous connaissez l’issue de cette demande de rapport au Parlement évaluant les besoins de financement de l’activité des infirmiers en centre de santé : soit ces rapports ne sont pas remis, soit ils ne sont pas suivis d’effet ! L’avis est donc défavorable.

Néanmoins, vous avez raison de vous interroger sur l’avenir de ces centres de santé, notamment publics. Preuve en est que certaines collectivités, des EPCI ou des conseils départementaux, leur apportent un soutien financier au cours des premières années parce qu’ils déficitaires. C’est un sujet dont nous aurons certainement à reparler.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Votre amendement, madame la sénatrice, me semble appeler une réponse de fond. Voilà deux jours, nous avons débattu de questions quelque peu connexes, et j’avais alors émis un avis de sagesse, que je renouvelle sur cet amendement.

Le modèle économique des centres de soins infirmiers pose question. Vous l’avez dit, ils sont dans une situation financière fragile, en raison notamment de leur petite taille. Par ailleurs, depuis le 1er octobre dernier, en effet, en vertu de l’avenant relatif aux rémunérations dans la branche de l’aide à domicile, les salaires des salariés en relevant ont dû être augmentés, ce qui vous fait craindre la possible fermeture de certains de ces centres et, partant, une détérioration de l’accès aux soins.

Je rappelle que les centres de soins infirmiers facturent à l’acte : ils peuvent donc faire varier leur rémunération en adaptant leur activité et ainsi bénéficier des revalorisations décidées dans le cadre conventionnel.

Le bilan de soins infirmiers, qui était réservé à ce jour aux personnes de plus de 90 ans, sera très prochainement étendu. C’est là un exemple d’opportunité réelle pour ces centres qui leur permettra de mieux valoriser la prise en charge des personnes dépendantes par les infirmiers.

Pour autant, je suis sensible à cette problématique, qui nécessite effectivement une analyse approfondie et un état des lieux de leur situation. Il est opportun de rechercher des solutions adaptées, pourquoi pas dans le cadre de ce rapport, ou dans un autre cadre. Toujours est-il que ce sujet doit être approfondi.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 623 rectifié quater.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l’article 41 ter - Amendements n° 595 rectifié et n° 623 rectifié quater
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 41 quinquies (nouveau)

Article 41 quater (nouveau)

Le II de l’article 80 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 est ainsi modifié :

1° À la fin du A, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

2° À la fin du B, l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2024 ». – (Adopté.)

Article 41 quater (nouveau)
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Article 41 sexies (nouveau)

Article 41 quinquies (nouveau)

I. – Dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique, l’État peut autoriser les masseurs-kinésithérapeutes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans et dans six départements. Un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par le masseur-kinésithérapeute sont adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé.

II. – Un décret précise les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article, les départements concernés par cette expérimentation ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation en vue d’une éventuelle généralisation.

Mme la présidente. L’amendement n° 976 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mmes Le Houerou et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bouad, Mme Briquet, MM. Chantrel, Durain, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Leconte, Lurel, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, M. Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal, Tissot, Vaugrenard, Stanzione, Cozic et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Nous avons voté précédemment le renvoi à la négociation conventionnelle de la définition des modalités du renouvellement des prescriptions par les masseurs-kinésithérapeutes.

Notre amendement de suppression de l’article 41 quinquies fait écho à ce débat que nous avons eu et s’inscrit dans le même ordre d’idées. Cet article prévoit une expérimentation concernant les kinésithérapeutes qui travaillent dans une structure d’exercice coordonné. Il tend à différencier les modalités d’accès à ces professionnels selon le mode et le lieu d’exercice du praticien, distinction qui nous paraît problématique et source d’une complexité supplémentaire pour les assurés sociaux. Il ne figurait pas dans le texte initial : il a été inséré à l’Assemblée nationale sur l’initiative du rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Nous n’avions pas demandé la suppression de l’article relatif aux ophtalmologistes et aux orthoptistes, mais ici toutes les conditions sont réunies pour demander que l’article 41 quinquies soit supprimé.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’avis est défavorable.

Les doutes de la commission sur l’article 41 quinquies portent moins sur sa pertinence en termes d’amélioration de l’accès aux soins que sur sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale.

Néanmoins, la commission a souhaité garantir la qualité et la pertinence des soins dans le cadre de l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes en prévoyant que le décret fixant les modalités de cette expérimentation devra être pris en Conseil d’État après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine. L’objectif est de mieux encadrer ces expérimentations sur le plan médical.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 976 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 193, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

1° Première phrase, au début

Ajouter les mots :

À titre expérimental,

2° Seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, dans le respect des conditions prévues au III de l’article L. 1111-17 du même code

II. – Alinéa 2

1° Après le mot :

décret

insérer les mots :

en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine,

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à mieux encadrer l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Le Gouvernement est satisfait du dispositif qu’avait imaginé l’Assemblée nationale. Madame la rapporteure, vous proposez d’encadrer l’expérimentation dans une optique un peu plus restrictive.

Par cohérence avec la position que nous avons défendue à l’Assemblée nationale, l’avis donc est plutôt défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. La commission a adopté une position intermédiaire. Prévoir un accès direct à certaines professions paramédicales alors même qu’un tel accès aux médecins est impossible – cela serait pourtant nécessaire pour un certain nombre de spécialistes – remet en cause l’organisation des soins, le rôle du médecin référent, etc.

Aussi, il me paraît nécessaire de borner l’expérimentation, nécessaire, de ce dispositif avant d’en envisager la généralisation.

Les choses ne sont pas aussi simples, et le risque existe de passer à côté de possibles complications liées à d’autres pathologies ou au profil génétique du patient, dont la symptomatologie différera de celle qu’on rencontre habituellement.

En conséquence, je suis très réservé sur cette avancée de l’Assemblée nationale : l’article n’a fait l’objet ni de la nécessaire concertation avec les différents ordres concernés ni d’une étude d’impact. Je le redis, borner le dispositif me paraît donc essentiel.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 193.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 365 rectifié ter, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc, Bonne et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mme Chauvin, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont, M. Cambon, Mme Di Folco et MM. Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger, est ainsi libellé :

Alinéa 1, première phrase

Remplacer les mots :

six départements

par les mots :

au plus six départements d’une même région

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. Cet amendement tend à préciser que cette expérimentation est effectuée dans six départements d’une même région afin de rendre le dispositif plus cohérent et de permettre à l’ARS d’en avoir une meilleure visibilité.

Mme la présidente. Le sous-amendement n° 663 rectifié bis, présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Amendement n° 365

Alinéa 5

1° Remplacer le mot :

six

par le mot :

cinq

2° Compléter cet alinéa par les mots :

et dans au moins un département d’outre-mer

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Dans son rapport Les outre-mer face au défi de laccès aux droits, le Défenseur des droits indiquait, à la suite d’une enquête menée dans ce cadre, que 47,3 % des Guadeloupéennes et des Guadeloupéens et 45 % des Martiniquaises et des Martiniquais citaient l’accès aux soins comme l’une de leurs priorités.

L’accès aux soins est une impérieuse nécessité, tant dans l’Hexagone que dans les outre-mer. Or, en matière de densité médicale, les chiffres sont, dans ces dernières, bien inférieurs à la moyenne nationale. L’expérimentation prévue à l’article 41 quinquies visant à permettre l’accès direct des patients, sans prescription, aux soins de kinésithérapie permettra de renforcer l’accès aux soins. Le présent sous-amendement, qui s’inscrit dans une série de plusieurs amendements du même type, vise à inclure un département d’outre-mer dans cette expérimentation.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement n° 365 rectifié ter prévoit que l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes devra être réalisée dans « au plus six départements d’une même région ». Il est vrai qu’une expérimentation conduite au niveau régional permettra de garantir une meilleure coordination de son déploiement sous l’égide de l’ARS.

Le sous-amendement n° 663 rectifié bis apporte une précision bienvenue. Il permet de s’assurer que l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes inclura bien un département d’outre-mer : celle-ci aura donc lieu dans au plus cinq départements d’une même région et dans un département d’outre-mer.

L’avis est favorable sur l’amendement et le sous-amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Il faut bien comprendre quelles seraient les conséquences concrètes de l’adoption de cet amendement et de ce sous-amendement.

L’avis est plutôt défavorable sur l’amendement n° 365 rectifié ter. Restreindre cette expérimentation à une même région nous semble faire obstacle à l’obtention d’un résultat représentatif des pratiques de l’ensemble des masseurs-kinésithérapeutes. Or, comme l’a clairement rappelé M. Savary, c’est bien là l’objet de cette expérimentation, et un cadre aussi restreint ne permettrait de conclure ni dans un sens ni dans l’autre, alors que tel est l’objectif recherché.

Je comprends et partage l’intention des auteurs du sous-amendement. Je m’engage, au nom du ministre, à tout faire pour qu’un territoire d’outre-mer soit intégré dans l’expérimentation qui sera lancée. En revanche, en faire une condition, inscrite dans la loi, de sa mise en œuvre ne nous paraît pas être une bonne solution et nous semble aller trop loin, notamment au regard des conditions sanitaires actuelles.

Là aussi, l’avis est plutôt défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix le sous-amendement n° 663 rectifié bis.

(Le sous-amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 365 rectifié ter, modifié.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 41 quinquies, modifié.

(Larticle 41 quinquies est adopté.)

Article 41 quinquies (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 41 septies (nouveau)

Article 41 sexies (nouveau)

I. – Dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique, l’État peut autoriser les orthophonistes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans et dans six départements. Un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par l’orthophoniste sont adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé.

II. – Un décret précise les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article, les départements concernés par cette expérimentation ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation en vue d’une éventuelle généralisation.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Nous voterons cet article, même s’il est en deçà de ce qui avait été voté ici au Sénat dans le cadre de l’examen de la proposition de loi Rist, s’agissant à la fois des modalités d’expérimentation et de la nécessité de pratiquer dans une structure d’exercice coordonné, alors qu’une grande majorité des orthophonistes exercent en dehors de tout regroupement.

Autant, comme je l’ai indiqué, nous n’étions guère en mesure de nous prononcer sur les orthoptistes, autant je connais bien mieux les pratiques des orthophonistes, compte tenu de mon parcours professionnel.

L’accès direct à ces professionnels ne peut être considéré comme un transfert de compétences ; on reste au cœur du métier. Par ailleurs, la rédaction proposée est de nature à rassurer le corps médical, puisque la prescription médicale sera toujours possible.

De même, les comptes rendus de visite chez un orthophoniste devront être transmis au médecin.

La Fédération nationale des orthophonistes estime que près de 20 % des prescriptions médicales de bilan orthophonique, que les orthophonistes sont réglementairement tenus de réaliser, ne sont pas nécessaires et relèvent d’un mauvais adressage, tout simplement parce que les médecins ne sont pas formés à ces questions.

Favoriser l’accès direct peut y remédier en permettant une meilleure prise en charge des patients alors que l’on connaît les difficultés pour obtenir des rendez-vous chez un orthophoniste.

Au-delà de cette question de l’accès direct, j’en profite, monsieur le secrétaire d’État, pour vous demander si vous comptez augmenter le quota de professionnels. Partout, le manque d’orthophonistes est criant, et leur consultation nécessite des mois et des mois d’attente. Cette situation n’est pas tenable : il s’agit tout de même de la prise en charge du langage, de la naissance à la mort, si je puis m’exprimer ainsi.

Les orthophonistes sont les mieux formés pour connaître le nombre de séances supplémentaires nécessaires ou pour savoir s’il faut renouveler un traitement. Ils travaillent d’ailleurs en parfaite complémentarité avec les oto-rhino-laryngologistes (ORL).

Ces questions sont importantes, parce que l’orthophonie s’adresse aux enfants très jeunes, moins jeunes, mais aussi aux personnes plus mûres, aux victimes d’accidents vasculaires cérébraux. Il faut donc augmenter le quota.

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 82 rectifié bis est présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc, Bonne et Houpert, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger.

L’amendement n° 977 rectifié bis est présenté par M. Jomier, Mmes Le Houerou et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bouad, Mme Briquet, MM. Chantrel, Durain, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Leconte, Lurel, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, M. Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal, Tissot, Vaugrenard, Stanzione, Cozic et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 82 rectifié bis.

Mme Florence Lassarade. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 977 rectifié bis.

M. Bernard Jomier. Encore une fois, je souscris à ce qui a été dit sur la différenciation entre les exercices de soins coordonnés et les autres. Il se dégage de tout cela une impression quelque peu brouillonne.

D’un côté, je suis très partisan des parcours de soins coordonnés : il ne faut pas détruire cet édifice. À cet égard, je souscris à ce qu’a dit René-Paul Savary : multiplier les accès directs avant tout pour des raisons d’opportunité plutôt que dans l’intention de construire un parcours de soins est source d’incohérences.

D’un autre côté, je déplore qu’on crée une différenciation entre les professionnels qui exercent dans une structure d’exercice coordonné et ceux qui exercent hors d’une telle structure.

Certes, il n’est question que d’expérimentation, mais force est d’admettre qu’elle est compliquée à comprendre et qu’elle manque singulièrement de cohérence. C’est la raison pour laquelle nous considérons qu’il n’y a, là aussi, pas d’urgence à légiférer et qu’il convient de renvoyer cette question aux organisations professionnelles. Fort heureusement, les orthophonistes ont, de longue date, pris des initiatives dans ce domaine. Nous ne défendons pas l’idée qu’il faille nécessairement en passer par un médecin, par exemple pour la prescription d’un bilan d’orthophonie ; les orthophonistes sont parfaitement capables de le réaliser et de décider la suite qu’il convient d’y donner.

Je le répète, cette expérimentation nous paraissant singulièrement bancale, nous avons déposé un amendement de suppression de cet article.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Bien que la commission se soit interrogée sur l’opportunité d’inscrire des dispositions relatives à l’accès direct aux orthophonistes dans une loi de financement de la sécurité sociale, elle a souhaité, au regard des besoins, compléter le dispositif proposé pour garantir la qualité et la pertinence des soins – notre préoccupation est toujours la même – en prévoyant un avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine sur le décret fixant les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation.

Aujourd’hui – et Laurence Cohen serait mieux placée que moi pour en parler –, les orthophonistes sont de plus en plus sollicités, notamment pour prendre en charge les troubles du langage chez les enfants liés à une utilisation abusive des écrans. Les besoins sont donc réels.

L’avis est défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. En quelque sorte, il s’agit là d’amendements miroirs de ceux, qui ont été précédemment examinés, relatifs aux masseurs-kinésithérapeutes : l’avis du Gouvernement est donc défavorable.

Je veux indiquer à Mme Cohen que, depuis ma nomination, j’ai été très sollicité au sujet des orthophonistes. Vous le savez probablement, madame la sénatrice, nous avons augmenté de près de 5 % les quotas d’étudiants, qui étaient environ un millier à la rentrée 2021. Cette mesure produira pleinement ses effets dans quatre ans. Nous avons donc commencé à répondre à ce problème, qui a été aggravé par le phénomène rappelé par Mme la rapporteure.

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Même si j’ai cosigné l’amendement n° 82 rectifié bis de suppression, cette possibilité d’accès direct me posant problème, je m’aligne désormais sur la position de la commission, considérant qu’il est nécessaire d’avancer et de trouver des solutions, étant entendu que l’expérimentation est désormais bornée.

On parle de déserts médicaux, mais on ne parle pas de déserts paramédicaux. Or, dans certains endroits, il existe une pénurie d’orthophonistes. Est-il envisagé à leur endroit, et comme le proposent certains pour les médecins, des mesures d’installation obligatoire ? Veut-on aller vers un service public pour que nos concitoyens soient soignés par des médecins et du personnel paramédical de façon identique sur l’ensemble du territoire ? Ces questions ne sont pas abordées.

De même, il faut espérer que le dossier médical partagé (DMP) sera enfin accessible à tous et que les orthophonistes auront accès à cet espace numérique et à un certain nombre de données relatives à leurs patients, bien sûr avec l’accord de ceux-ci. Mais pourront-ils eux-mêmes compléter le DMP ? Comment ces parcours seront-ils coordonnés ? Autant de sujets essentiels qui, là encore, n’ont pas été traités. On ne modifie pas des pratiques médicales et paramédicales au travers d’un PLFSS sans en mesurer l’ensemble des conséquences. On voit là les limites d’un tel dispositif.

Je le répète, je soutiens cette expérimentation telle qu’encadrée par commission, mais avec une forte réserve. Et je redis ma grande confiance dans ce personnel paramédical.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 82 rectifié bis et 977 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. L’amendement n° 194, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

1° Première phrase, au début

Ajouter les mots :

À titre expérimental,

2° Compléter cet alinéa par les mots :

, dans le respect des conditions prévues au III de l’article L. 1111-17 du même code

II. – Alinéa 2

1° Après le mot :

décret

insérer les mots :

en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine,

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement apporte plusieurs précisions afin de mieux encadrer l’expérimentation de l’accès direct aux orthophonistes.

Le décret devra être pris en Conseil d’État après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Académie nationale de médecine. Il est rappelé que l’orthophoniste a accès au dossier médical partagé, sous réserve bien entendu du consentement du patient.

Enfin, il est prévu qu’un rapport d’évaluation soit transmis au Parlement avant d’envisager une éventuelle généralisation de cette expérimentation.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Avis défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 194.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 664 rectifié, présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 1, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

dont au moins un département d’outre-mer

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Selon une logique identique à celle que nous avons défendue à l’article précédent, nous proposons par cet amendement qu’au moins un département d’outre-mer soit inclus dans l’expérimentation visant à permettre l’accès direct pour les patients aux soins pratiqués par les orthophonistes lorsque ces derniers exercent dans une structure d’exercice coordonné.

Monsieur le secrétaire d’État, vous avez utilisé l’argument de la situation sanitaire pour émettre un avis défavorable sur le sous-amendement que nous avons présenté voilà quelques instants. Mais nous en sortirons ! Cette expérimentation n’interviendra pas dans les prochaines semaines ; soyons donc plus optimistes !

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il aurait été plus cohérent d’organiser l’expérimentation au niveau d’une ou de plusieurs régions plutôt qu’au niveau départemental, afin de garantir la bonne coordination de son déploiement par l’ARS.

L’amendement vise à inclure au moins un département d’outre-mer dans le champ de l’expérimentation. Les difficultés d’accès aux soins dans ces territoires, rappelées par notre collègue Dominique Théophile, peuvent parfaitement y justifier la mise en œuvre d’une expérimentation d’accès direct.

L’avis est donc favorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Monsieur le sénateur, je suis d’un naturel optimiste, mais j’ai appris, depuis deux ans, à être également prudent. C’est l’une des raisons – parmi d’autres – pour lesquelles j’ai émis tout à l’heure cet avis sur votre sous-amendement, avis que je réitère sur cet amendement.

De même, je renouvelle mon engagement de faire tout ce qui sera en notre pouvoir pour qu’un département d’outre-mer soit inclus dans cette expérimentation, ce qui nous apportera d’utiles enseignements.

M. Dominique Théophile. Mieux vaut l’écrire dans la loi !

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Si vous le pensez… Pour ma part, je n’en suis pas absolument convaincu.

Mme la présidente. Peut-on considérer qu’il s’agit d’un avis de sagesse, monsieur le secrétaire d’État ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Oui, madame la présidente.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 664 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 41 sexies, modifié.

(Larticle 41 sexies est adopté.)

Article 41 sexies (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 41 octies (nouveau)

Article 41 septies (nouveau)

I. – À titre expérimental, pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi et dans six départements, l’État peut autoriser le financement, par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, des frais occasionnés par la promotion et la mise à disposition de l’accès gratuit au guide du bon usage des examens d’imagerie médicale au sein de l’espace numérique des médecins généralistes défini aux articles L. 1111-13 à L. 1111-24 du même code.

II. – Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article, notamment les conditions d’évaluation médico-économique de l’expérimentation en vue d’une éventuelle généralisation.

Mme la présidente. La parole est à Mme Colette Mélot, sur l’article.

Mme Colette Mélot. Cet article permet l’accès gratuit au guide du bon usage des examens d’imagerie médicale.

Les médecins généralistes sont très peu sensibilisés aux doses de rayonnements délivrées par les scanners. D’après les études qui y ont été consacrées, ces doses sont nettement sous-estimées, de même que les risques liés aux faibles doses de rayons X.

Pourtant, la place des examens scannographiques dans la prise en charge du patient ne cesse de croître. Or le scanner est l’examen le plus irradiant en imagerie diagnostique. Un acte délivre une dose environ 100 fois supérieure à celle que délivre une radiographie conventionnelle.

Cette irradiation n’est pas sans risque pour la population : il existe un excès statistiquement significatif de risque de cancer à partir d’une dose cumulée de 100 millisieverts chez l’homme. L’enfant est particulièrement exposé du fait de la radiosensibilité importante de ses organes.

Depuis la directive européenne 97/43, les professionnels de santé sont dans l’obligation d’estimer les doses d’irradiation reçues par leurs patients afin d’améliorer le suivi de l’exposition de la population aux rayonnements ionisants.

Cette information est consignée dans le compte rendu de chaque examen, mais il n’existe actuellement aucun suivi des doses de rayonnements reçues par un patient au long de sa vie.

Le médecin généraliste doit pouvoir établir un suivi d’irradiation pour chacun de ses patients. Cette démarche s’inscrit dans son rôle en soins primaires, d’éducation de ses patients et de prévention des risques sanitaires.

Pour mettre en place ce suivi, il conviendrait d’aller plus loin que l’accès des médecins déjà possible au guide des bonnes pratiques : il faudrait inscrire dans le dossier médical partagé la dose efficace cumulée reçue par examen d’imagerie médicale utilisant les radiations ionisantes.

Mme la présidente. L’amendement n° 195, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, vise à expérimenter dans six départements le financement par le fonds d’intervention régional de la mise à disposition de l’accès gratuit, dans l’espace numérique des médecins généralistes, au guide du bon usage des examens d’imagerie médicale.

L’accès au guide étant déjà gratuit – il est disponible sur le site de la Haute Autorité de santé –, cette mise à disposition ne paraît pas nécessiter autre chose qu’un renvoi vers son site internet au sein de l’espace numérique des médecins généralistes.

En ce qui concerne la campagne d’information prévue par le présent article, son ciblage très particulier ne paraît pas justifier de moyens spécifiques. Par ailleurs, l’intérêt direct pour les généralistes de l’usage de ce guide ne semble pas nécessiter d’actions approfondies, au-delà de courriers qui peuvent leur être adressés.

Enfin, de telles campagnes d’information ne sont pas du domaine de la loi.

En conséquence, la commission souhaite que son amendement de suppression soit adopté.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Madame la rapporteure, vous souhaitez supprimer l’expérimentation de la mise à disposition, à titre gratuit, du guide du bon usage des examens d’imagerie médicale dans l’espace numérique des médecins généralistes.

Cette mesure a effectivement été introduite par l’Assemblée nationale, sur l’initiative, sauf erreur de ma part, de Stéphanie Rist. Son but est d’accroître la pertinence des prescriptions en matière d’imagerie.

La Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) et la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) ont engagé une démarche d’amélioration de la pertinence de ces examens. J’ajoute que la Société française de radiologie a réalisé le guide dont il s’agit. Outre ses préconisations, elle y a réuni les recommandations nationales de la Haute Autorité de santé (HAS).

Par ailleurs, la feuille de route du numérique en santé prévoit déjà un bouquet de services pour les professionnels de santé et des financements associés. Les guides de bonnes pratiques, concernant notamment la radiologie, pourront y être inclus : ils n’en seront que plus consultés. Une mesure législative ne semble donc pas nécessaire. Cela étant, une inscription dans la loi permettrait d’insister davantage encore sur ce sujet.

En conséquence, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée. Je précise également que je suis favorable à l’amendement n° 655 rectifié, déposé par M. Théophile, qui risque de devenir sans objet.

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Monsieur le secrétaire d’État, un tel avis fait de vous un hors-la-loi ! (Sourires.)

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Oh là ! (Nouveaux sourires.)

M. René-Paul Savary. En effet, ces dispositions sont de nature réglementaire.

Quand le Parlement prend des décisions, on ne les applique pas – on l’a vu au sujet de la lutte contre les déserts médicaux, alors que les mesures dont il s’agit sont importantes. Et, à présent, on traite des bonnes pratiques médicales dans le PLFSS.

Bien sûr, nous approuvons les observations de Colette Mélot, mais de telles dispositions n’ont rien à faire dans ce texte. Si l’on mentionne ici les bonnes pratiques médicales pour l’imagerie numérique, pourquoi ne pas en faire autant pour tous les champs de la médecine ? Bientôt, on va voir défiler l’ensemble des bonnes pratiques médicales. Or – on le sait –, en matière de soins, il faut d’abord gagner en efficience.

L’ancien rapporteur général de la commission des affaires sociales, ici présent – je m’étonne d’ailleurs qu’il ne soit pas encore intervenu –, prône depuis longtemps que des actions soient prises en la matière, et pour cause : c’est là que l’on peut faire des choses importantes, tant pour les malades que pour la sécurité sociale. Voilà le véritable enjeu, mais ce dossier nous échappe totalement.

Pendant que nous discutons de sujets comme celui-là, des milliards d’euros, comme nous allons le voir, sont entièrement soustraits à l’examen du Parlement, alors qu’ils sont tout à fait de son ressort. (M. Bruno Retailleau le confirme.) De qui se moque-t-on, monsieur le secrétaire d’État ? (M. Bruno Retailleau applaudit.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 195.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l’article 41 septies est supprimé, et l’amendement n° 665 rectifié n’a plus d’objet.

Article 41 septies (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 42

Article 41 octies (nouveau)

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, par dérogation à l’article L. 4301-1 du code de la santé publique, les infirmiers en pratique avancée peuvent réaliser, dans trois régions, certaines prescriptions soumises à prescription médicale dont la liste est fixée par décret.

II. – Un décret précise les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article, notamment les régions concernées, les conditions de financement de l’expérimentation ainsi que ses conditions d’évaluation en vue d’une éventuelle généralisation.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. À l’Assemblée nationale, le Gouvernement a fait adopter un amendement ayant pour objet les infirmiers en pratique avancée (IPA). Les élus de notre groupe soutiennent ces dispositions.

Comme pour d’autres professions paramédicales, on propose d’expérimenter, pour trois ans et dans trois régions, un renforcement des compétences des IPA. Ces professionnels pourront, plus précisément, réaliser certaines prescriptions.

Il s’agit là d’une avancée : pour l’instant, sans prescription médicale, la simple administration par une infirmière d’un antalgique comme le paracétamol pour répondre à la douleur d’un patient est illégale, alors que ce médicament est disponible librement en pharmacie. Cette possibilité de primo-prescription est donc indispensable.

Par ailleurs, nous avons reçu de nombreuses demandes pour que cet article permette l’accès direct des patients aux IPA. Pourquoi ne pas l’avoir inclus dans votre amendement, monsieur le secrétaire d’État ?

Ce PLFSS va créer beaucoup de frustrations : certaines professions auront obtenu des avancées en faveur de l’accès direct, que ce soit ou non dans le cadre d’expérimentations, tandis que d’autres continueront d’attendre.

Ces professionnels de santé aspirent véritablement à voir certaines de leurs compétences reconnues ou même renforcées.

Je le répète, les membres de notre groupe sont favorables à ces mesures. Cela étant, nous attirons l’attention sur le fait que l’accès direct ne saurait être la seule réponse à la pénurie médicale. Il peut représenter une véritable plus-value pour le fonctionnement de notre système de santé, s’il est mis en œuvre en bonne intelligence entre les différents métiers et dans l’intérêt de l’accès aux soins. Je précise que « en bonne intelligence » signifie « en parfaite concertation ».

Je laisse à ma collègue Cathy Apourceau-Poly le soin d’évoquer plus spécifiquement les infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE) et les infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État (Ibode).

Mme la présidente. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Mes chers collègues, je saisis la balle au bond, d’autant que, dans le présent texte, cet article est le seul à évoquer le sort des infirmiers et infirmières.

Je tiens à me faire l’écho du mouvement de fond qui agite nos hôpitaux, nos cliniques et nos établissements de santé en général.

L’article 41 octies élargit les responsabilités des infirmiers en pratique avancée en leur permettant, sous la forme d’une expérimentation, de réaliser « certaines prescriptions soumises à prescription médicale dont la liste est fixée par décret ».

Monsieur le secrétaire d’État, n’entendez-vous pas les IADE et les Ibode qui se mobilisent dans tout le pays ?

Je n’ai rien contre les infirmiers en pratique avancée en tant que tels. Mais ce statut n’est qu’un bricolage, une création directe de votre ministère destinée à diviser encore un peu plus les soignants.

Là où vous avez des professionnels formés pour assumer des responsabilités – je pense à la fois aux IADE et aux Ibode, qui acceptent de suivre une formation complémentaire de deux ans et, de ce fait, perdent une partie de leur salaire et de leur avancement de carrière –, vous refusez de reconnaître leurs compétences.

L’opération « bloc mort » est en cours depuis ce lundi. Qu’avez-vous à dire aux soignants en grève ? Où sont les engagements pris pour une vraie reconnaissance de la profession ? N’oubliez pas que, si les IADE se limitaient strictement à ce que permet leur statut, il n’y aurait plus d’anesthésies en France.

Sur ce sujet, la remise du rapport de l’IGAS était attendue ces jours-ci. Elle a été reportée à décembre prochain, sans certitude…

Je vous rappelle que deux mouvements de grève ont déjà été menés cette année, les 18 mai et 16 septembre, pour les mêmes raisons. Après la forte mobilisation qu’a exigée l’épidémie de covid-19, les fermetures d’hôpitaux de proximité rendent les équipes des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) plus nécessaires que jamais ; mais, faute de moyens, leurs missions se font à flux tendu. (Applaudissements sur des travées des groupes CRCE et SER.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Florence Lassarade, sur l’article.

Mme Florence Lassarade. J’ai moi aussi été sollicitée par les infirmières anesthésistes de mon territoire. Alors qu’elles sont titulaires d’un master 2, elles s’inquiètent de voir des infirmiers en pratique avancée formés en six mois obtenir des prérogatives supérieures aux leurs. Elles demandent une reconnaissance digne de ce nom.

D’ailleurs, qui sont ces infirmiers en pratique avancée ? Où sont-ils ? Qui les forme ? Dans quels domaines ? On manque réellement de visibilité à cet égard.

Mme la présidente. L’amendement n° 666 rectifié, présenté par MM. Théophile, Iacovelli et Lévrier, Mme Havet et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Après le mot :

régions

insérer les mots :

dont au moins une région d’outre-mer

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Nous visons le même objectif qu’avec notre précédent amendement, à savoir la permanence des méthodes.

Cet article, introduit par l’Assemblée nationale, crée une expérimentation consistant à étendre aux IPA de certaines régions la primo-prescription pour des prescriptions médicales obligatoires, qui ne leur est aujourd’hui pas autorisée.

Afin de garantir la diversité des territoires investis dans ce dispositif ainsi que leur représentativité, cet amendement vise à garantir la présence d’une région ultramarine.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le Sénat est toujours très attentif aux territoires ultramarins et la commission est favorable à cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Monsieur Théophile, pour ce qui concerne votre amendement, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée, en espérant une fois encore que l’introduction des dispositions dans la loi ne retardera pas le lancement de l’expérimentation. Je reste optimiste !

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Nous ne souhaitons pas opposer les IPA aux autres catégories d’infirmiers : ils jouent un rôle important, que l’on ne saurait leur dénier au motif que, de leur côté, les IADE et les Ibode n’ont pas encore obtenu la juste reconnaissance de leur travail.

Les infirmiers et infirmières en pratique avancée sont très utiles : les médecins qui travaillent avec eux le disent, il est indispensable de développer cette profession. Mais, une fois de plus, c’est la méthode qui ne va pas.

En l’occurrence, nous n’avons pas déposé d’amendement de suppression, car le rôle de ces professionnels est déjà défini. À présent, il convient de l’étendre et il serait préférable d’opter pour la concertation. Pour les IPA comme pour les autres professions de santé, nous appelons de nos vœux l’ouverture de négociations, afin que les uns et les autres se mettent d’accord.

Toutefois – j’y insiste –, il ne faut en aucun cas opposer ces différentes catégories. Pour notre part, nous considérons que les IPA sont une profession très intéressante.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 666 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 41 octies, modifié.

(Larticle 41 octies est adopté.)

Article 41 octies (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 42 - Amendement n° 481 rectifié bis

Article 42

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6323-1-1 est complété par un 7° ainsi rédigé :

« 7° Mettre en œuvre, dans des conditions déterminées par décret, un parcours soumis à prescription médicale visant à accompagner les enfants de trois à douze ans inclus qui, selon les critères fixés par la Haute Autorité de santé, sont en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentent des facteurs de risque d’obésité. Ce parcours comprend un bilan d’activité physique ainsi qu’un bilan et des séances de suivi diététique et psychologique. » ;

2° L’article L. 6323-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les maisons de santé peuvent mettre en œuvre un parcours soumis à prescription médicale visant à accompagner les enfants de trois à douze ans inclus qui, selon les critères fixés par la Haute Autorité de santé, sont en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentent des facteurs de risque d’obésité. Ce parcours comprend un bilan d’activité physique ainsi qu’un bilan et des séances de suivi diététique et psychologique. Les modalités d’application du présent alinéa sont déterminées par décret. »

II. – L’article L. 162-13-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa, un examen de biologie médicale relatif au dépistage sérologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine réalisé à la demande du patient en laboratoire de biologie médicale fait l’objet d’un remboursement dans les conditions prévues à l’article L. 160-13. »

Mme la présidente. La parole est à Mme Michelle Meunier, sur l’article.

Mme Michelle Meunier. Avant la crise sanitaire, le constat était déjà inquiétant : l’obésité chez les enfants progresse en France.

Mauvaises habitudes alimentaires, malbouffe, sédentarité accrue : tous ces phénomènes concourent à ce que les enfants prennent de plus en plus de poids, ce qui engendre d’innombrables problèmes de santé publique pour les générations d’adultes à venir.

À cela s’est ajouté, avec les confinements successifs, l’arrêt sec des activités physiques. Or les fédérations et les associations sportives nous le disent : la reprise du sport tarde à venir.

Cet article généralise l’expérimentation des parcours de prise en charge de l’obésité : il faut saluer l’ambition et les bonnes intentions de cette mesure. Mais l’entrée dans ces parcours ne faisant l’objet d’aucune obligation, elle ne reposera que sur l’attention des parents à la santé de leur enfant. Tout dépendra de leur sensibilité et de leur volontarisme face à ce problème : dès lors, en procédant ainsi, on ne pourra pas aider tous les enfants.

Seules une première détection à l’école puis une orientation vers les professionnels de santé auraient permis de toucher toute une classe d’âge à échéances précises, par exemple à 3, 6 et 12 ans.

Nous le savons : en dehors de quelques villes, comme celle de Nantes, qui ont conservé un service municipal de santé scolaire, la médecine scolaire est exsangue. Monsieur le secrétaire d’État, comment donner corps à des ambitions de santé publique sans s’en donner vraiment les moyens ?

Mme la présidente. L’amendement n° 196 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 1

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après l’article L. 2112-2, il est inséré un article L. 2112-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 2112-2-1. – Les médecins des services de protection maternelle et infantile collaborent avec les centres de santé et les maisons de santé pour la mise en œuvre du parcours mentionné au 7° de l’article L. 6323-1-1 et au dernier alinéa de l’article L. 6323-3. À ce titre, ils orientent les parents ou le représentant légal de l’enfant vers les centres de santé ou les maisons de santé susceptibles d’accompagner un enfant de trois à douze ans en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentant des facteurs de risque d’obésité. » ;

II. – Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

En accord avec les parents ou le représentant légal de l’enfant, le parcours est mis en œuvre en collaboration avec le médecin de l’éducation nationale de l’établissement au sein duquel est scolarisé l’enfant ainsi que, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de protection maternelle et infantile.

III. – Alinéa 5, après la deuxième phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

En accord avec les parents ou le représentant légal de l’enfant, le parcours est mis en œuvre en collaboration avec le médecin de l’éducation nationale de l’établissement au sein duquel est scolarisé l’enfant ainsi que, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de protection maternelle et infantile.

IV. – Après l’alinéa 5

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après le sixième alinéa de l’article L. 541-1 du code de l’éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins de l’éducation nationale collaborent avec les centres de santé et les maisons de santé pour la mise en œuvre du parcours mentionné au 7° de l’article L. 6323-1-1 du code de la santé publique et au dernier alinéa de l’article L. 6323-3 du même code. À ce titre, ils orientent les parents ou le représentant légal de l’enfant vers les centres de santé ou les maisons de santé susceptibles d’accompagner un enfant de trois à douze ans en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentant des facteurs de risque d’obésité. »

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le problème dont il s’agit a toute son importance ; notre amendement a justement pour objet d’associer à ce dispositif les médecins de l’éducation nationale et les médecins des services de protection maternelle et infantile (PMI).

Les services de santé scolaire ont un rôle déterminant à jouer dans la prévention du surpoids et de l’obésité chez les enfants. Les médecins de l’éducation nationale et les médecins des services de PMI figurent parmi les principaux interlocuteurs des familles et des enfants en matière de prévention, a fortiori pour les enfants les plus défavorisés sur le plan socioéconomique, qui ne sont pas nécessairement suivis par un médecin de famille.

En conséquence, cet amendement tend à préciser que les centres et maisons de santé mettent en œuvre le parcours d’accompagnement des enfants en situation de surpoids, en collaboration avec le médecin de l’éducation nationale de l’établissement dans lequel est scolarisé l’enfant et, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de PMI, bien sûr toujours avec l’accord des parents.

Cet amendement vise également à inscrire parmi les missions des médecins de l’éducation nationale et des médecins des services de PMI la participation à la mise en œuvre du parcours, afin de leur reconnaître la capacité d’orienter l’enfant et sa famille vers un centre de santé ou une maison de santé susceptible d’assurer cette prise en charge.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Madame la rapporteure, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat, pour des raisons essentiellement techniques – de telles dispositions ne nous semblent pas relever du domaine législatif. Toutefois, nous vous rejoignons tout à fait sur le fond.

Madame Meunier, vous l’avez souligné vous-même : l’article 42 généralise l’expérimentation de la mission « Retrouve ton cap », qui vise à prévenir l’obésité infantile.

Vous avez raison, avant même la crise sanitaire il s’agissait d’un enjeu de santé publique et la sédentarité provoquée par les confinements successifs a encore aggravé le problème. (Mme Michelle Meunier le confirme.)

En particulier, la pratique des activités sportives était difficile, même si – vous le savez – nous veillons à les relancer et à les favoriser, notamment via le dispositif Pass’Sport. Dans ce cadre, un grand nombre de familles ont obtenu une aide de 50 euros pour réinscrire leurs enfants dans les clubs sportifs à la rentrée. En parallèle, nous aidons les clubs à traverser cette période difficile.

Sur le fond, nous sommes totalement favorables à l’extension de ce dispositif aux médecins scolaires et aux médecins de PMI. Cette discussion me permet d’ailleurs, une nouvelle fois, de rappeler tout l’attachement du Gouvernement et mon attachement personnel à la protection maternelle et infantile. Les services de PMI sont au cœur de la stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance comme de la stratégie relative aux 1 000 premiers jours.

Vous avez conclu votre intervention en évoquant la question des moyens. À ce titre, je vous signale que, dans le cadre de la contractualisation que nous menons depuis maintenant trois ans avec les départements, l’État réinvestira 100 millions d’euros dans les PMI. Ces crédits représentent précisément ce que ces services ont perdu depuis dix ans du fait du désinvestissement des départements.

Les PMI sont une belle et noble institution, qui incarne à bien des égards notre modèle universel à la française : pour toutes les raisons évoquées et pour d’autres encore, elles méritent d’être soutenues.

Mme la présidente. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour explication de vote.

Mme Florence Lassarade. Mes chers collègues, permettez-moi d’intervenir une nouvelle fois, car il s’agit d’un sujet pédiatrique.

Madame la rapporteure, monsieur le secrétaire d’État, sachez que, depuis une vingtaine d’années, le réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique (Réppop) est actif en région Nouvelle-Aquitaine. Je vous invite à vous rapprocher de cette structure très efficace (M. le secrétaire dÉtat acquiesce.), qui fait appel à la fois aux médecins de PMI, aux médecins scolaires, aux pédiatres, aux médecins libéraux, aux kinés, aux psychologues et aux diététiciens.

Des solutions existent sur le terrain, grâce au fort investissement des professionnels, notamment libéraux.

On multiplie les expérimentations : c’est bien,…

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. En l’occurrence, on généralise !

Mme Florence Lassarade. … mais on peut aussi s’appuyer sur ce qui fonctionne.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 196 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 42, modifié.

(Larticle 42 est adopté.)

Article 42
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 42 - Amendement n° 484 rectifié ter

Après l’article 42

Mme la présidente. L’amendement n° 481 rectifié bis, présenté par M. Belin, Mme Berthet, M. Savary, Mme Belrhiti, MM. J.M. Boyer, Brisson, Burgoa, Cambon, Charon et Chatillon, Mmes Chauvin, Demas, Drexler et Dumont, MM. Favreau, B. Fournier, Genet et Gremillet, Mmes Gruny et Joseph, MM. Klinger et Laménie, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Longuet et Mandelli, Mmes Micouleau et Muller-Bronn et MM. Piednoir, Pointereau, Saury, Somon et Tabarot, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 5125-23-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase est ainsi modifiée :

a) Les mots : « et dans la limite d’une seule boîte par ligne d’ordonnance » sont supprimés ;

b) Après le mot : « médicaments », sont insérés les mots : « et dispositifs médicaux » ;

c) Sont ajoutés les mots : « dans la limite d’un mois » ;

2° À la deuxième phrase, après les mots : « catégories de médicaments », sont insérés les mots : « et de dispositifs médicaux ».

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. Les pharmaciens ont joué un rôle essentiel pendant la crise sanitaire. Ils ont assuré un certain nombre de prestations et, pour ce qui concerne les prescriptions, ont dérogé au circuit habituel, couverts par les mesures gouvernementales.

Si l’on fait confiance aux pharmaciens lors des crises, on peut également leur faire confiance dans les périodes plus sereines. Les patients leur demandent souvent de les dépanner, quand il leur manque une boîte de médicaments ou quand un traitement indispensable arrive à renouvellement sans qu’ils aient encore obtenu de rendez-vous chez le médecin.

Selon nous, il faut aller un peu au-delà des dispositions existantes. En particulier, les pharmaciens pourraient accorder une dispensation de traitement pour un mois supplémentaire. Nous pensons notamment aux bandelettes et aux lancettes dont les diabétiques ont besoin.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet assouplissement instauré pendant la crise sanitaire est plutôt bienvenu.

Aujourd’hui, quand un patient se présente avec une prescription d’au moins trois mois en déclarant qu’il lui manque un médicament, le pharmacien ne peut lui accorder que le plus petit conditionnement de ce médicament, sur la base de son ordonnance. Parfois, ce n’est qu’un traitement pour sept jours – il ne s’agit pas forcément d’une boîte de médicaments pour trente jours.

En vertu de cet amendement, on permettrait aux pharmaciens d’accorder dans tous les cas un mois de traitement supplémentaire afin d’éviter des décalages.

Bien entendu, contrairement à ce qui s’est passé pendant la crise sanitaire, ces dispositions ne s’appliqueraient pas aux médicaments hypnotiques ou anxiolytiques et, a fortiori, aux substitutifs aux opiacés. La délivrance de ces traitements restera limitée à vingt-huit jours. Pendant la crise sanitaire, cet assouplissement, évoqué dans l’objet de l’amendement, a été accordé aux pharmaciens, dans l’intérêt des patients, mais il n’est pas repris ici. (M. le secrétaire dÉtat manifeste sa circonspection.) N’ayez crainte, monsieur le secrétaire d’État ! C’est la raison pour laquelle je tiens à le préciser dans cet hémicycle.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Madame la rapporteure, cet amendement vise tout de même à prolonger une mesure dérogatoire prise dans le contexte particulier du confinement. D’une part, les déplacements faisaient alors l’objet d’un certain nombre de restrictions ; de l’autre, il fallait limiter les contacts dans les salles d’attente des professionnels de santé, pour les raisons que vous savez. Or le contexte a changé et, selon nous, la prolongation de ce dispositif dérogatoire n’est pas justifiée.

Nous sommes tous d’accord pour dire que, ce qui doit primer, c’est le suivi médical régulier des patients, notamment atteints de maladies chroniques lourdes : par ricochet, une telle mesure pourrait décourager les patients d’aller consulter.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. C’est une dérogation bien encadrée !

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Aussi, j’émets un avis défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. J’approuve totalement ce que vient de dire M. le secrétaire d’État.

Madame la rapporteure, nous avons discuté ensemble de ces questions et vous le savez bien : si rassurantes soient-elles, vos explications orales ne l’emportent pas sur l’écrit. A minima, cet amendement n’est pas bien rédigé.

En l’occurrence, quel est l’objectif ?

On cite toujours l’exemple des traitements des diabétiques, mais ce ne sont pas les seuls médicaments concernés. Il y a aussi les hypnotiques, les anxiolytiques (M. le secrétaire dÉtat le confirme), les traitements substitutifs aux opiacés. On en durcit les règles de délivrance, à juste titre, car la consommation de médicaments, notamment d’hypnotiques et d’anxiolytiques, est trop élevée dans notre pays. Et, avec un tel amendement, on dit aux pharmaciens : « Allez-y. Vous pouvez renouveler le traitement. » (Mme la rapporteure proteste.) Si, madame la rapporteure !

Je ne vois pas en quoi ces dispositions ne primeraient pas les règles actuelles. Votre interprétation juridique est pour le moins contestable.

À mon sens, mieux vaut retirer cet amendement et poursuivre la discussion. En l’état, ces dispositions ouvriraient la voie à la prolongation de nombreux traitements impliquant notamment des substances toxiques : ce n’est pas raisonnable.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mes chers collègues, gardons bien à l’esprit ce qui est possible aujourd’hui.

Un patient se présente avec une ordonnance d’au moins trois mois. Il doit renouveler cette ordonnance, mais n’a pas pu obtenir de rendez-vous chez son médecin généraliste. Le pharmacien d’officine a le droit de lui délivrer le médicament qui lui manque sous le plus petit conditionnement disponible. Parfois, il accordera donc ce traitement pour trente jours ; dans d’autres cas, il ne le donnera que pour sept jours.

J’entends bien les reproches formulés. Mais l’esprit de cet amendement,…

M. Bernard Jomier. Oui, l’esprit !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. … c’est bien de s’aligner sur la limite de trente jours, car les différences de conditionnement posent problème dans la pratique quotidienne.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 481 rectifié bis.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 42 - Amendement n° 481 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 42 - Amendement n° 482 rectifié bis

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 42.

L’amendement n° 484 rectifié ter, présenté par M. Belin, Mme Berthet, M. Savary, Mme Belrhiti, MM. Brisson, J.M. Boyer, Burgoa, Cambon, Charon et Chatillon, Mmes Chauvin, Demas, Di Folco, Drexler et Dumont, MM. Favreau, B. Fournier, Genet et Gremillet, Mmes Gruny et Joseph, MM. Klinger, Laménie, D. Laurent, Longuet et Mandelli, Mmes Micouleau et Muller-Bronn et MM. Piednoir, Pointereau, Saury, Somon et Tabarot, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l’article L. 5125-23-1 du code de la santé publique, les mots : « d’un an » sont remplacés par les mots : « de deux ans ».

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. Une mesure dérogatoire prise dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire permettait aux pharmaciens d’assurer la continuité des traitements hormonaux.

Les pharmaciens accompagnent les patientes confrontées à ces situations et les orientent vers le médecin lorsque c’est nécessaire. Bien souvent, ce sont même eux qui alertent le médecin traitant.

Dans un contexte de raréfaction du temps médical, il semble important de pérenniser au-delà de la crise du covid cette mesure utile pour les patientes.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Avant de nous prononcer sur cet amendement, nous souhaiterions que M. le secrétaire d’État nous éclaire quant aux délais d’accès à la prescription de contraceptifs pour les femmes, en fonction des territoires où elles vivent et de leur situation socioéconomique.

Aussi, la commission sollicite l’avis du Gouvernement.

Mme la présidente. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Madame la rapporteure, sans vous répondre précisément territoire par territoire, je peux vous assurer que, pour les raisons déjà exposées, le régime dérogatoire précédemment instauré ne se justifie plus aujourd’hui.

En outre, la contraception orale est un traitement hormonal qui exige un suivi médical au moins tous les ans.

Par ailleurs, en vertu du droit commun, le pharmacien peut déjà renouveler pour six mois supplémentaires le traitement contraceptif, sur la base d’une prescription datant de moins d’un an. (M. René-Paul Savary le concède.) Ainsi, les dispositions en vigueur sont à même d’assurer l’accès à ces moyens de contraception quand un rendez-vous médical n’a pu être obtenu.

Selon nous, le fait de permettre la dispensation de contraceptifs oraux sur la base d’une ordonnance datant de plus d’un an n’est pas compatible avec la nécessaire surveillance des patientes concernées.

L’accès à la contraception est un enjeu auquel nous sommes évidemment tous très attachés. Il fait même l’objet de dispositions spécifiques dans le présent texte. Néanmoins, veillons à ne pas porter atteinte à la sécurité des patientes : c’est bien de cela qu’il s’agit.

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. J’ai bien entendu les arguments de M. le secrétaire d’État sur cette question, dont j’avais d’ailleurs déjà discuté avec Mme la rapporteure.

Je retire mon amendement, madame la présidente.

Article additionnel après l’article 42 - Amendement n° 484 rectifié ter
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 42 - Amendements n° 367 rectifié bis et n° 368 rectifié bis

Mme la présidente. L’amendement n° 484 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 482 rectifié bis, présenté par M. Belin, Mme Berthet, M. Savary, Mme Belrhiti, MM. Brisson, J.M. Boyer, Burgoa, Cambon, Charon et Chatillon, Mmes Chauvin, Demas, Di Folco, Drexler et Dumont, MM. Favreau, B. Fournier, Genet et Gremillet, Mme Gruny, M. Klinger, Mme Joseph, MM. Laménie, D. Laurent, Longuet et Mandelli, Mmes Micouleau et Muller-Bronn et MM. Piednoir, Pointereau, Saury, Somon et Tabarot, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 6211-3 du code de la santé publique est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés.

« Les professionnels de santé, ou certaines catégories de personnes, listés par un arrêté du ministre chargé de la santé, peuvent réaliser l’ensemble de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques.

« Cet arrêté exclut, le cas échéant, les tests, recueils et traitements de signaux biologiques ne pouvant pas être réalisés. »

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. L’article L. 6211-3 du code de la santé publique contraint fortement la réalisation des tests, recueils et traitements de signaux biologiques à visée de dépistage, d’orientation diagnostique ou d’adaptation thérapeutique immédiate.

Ces différents tests, recueils et traitements de signaux biologiques ne constituant pas des examens de biologie médicale, ils doivent pouvoir être réalisés par les professionnels de santé ou les catégories de personnes identifiées : cet assouplissement permettrait de simplifier l’accessibilité de ces tests pour les patients tout en renforçant les stratégies de prévention et de dépistage.

La crise sanitaire l’a démontré : la stratégie de dépistage est efficace lorsque le patient peut accéder facilement à un test réalisé par un professionnel de santé ou une personne habilitée. Le patient peut ensuite être orienté plus rapidement vers un médecin et entrer éventuellement dans un parcours de soins adapté.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Évidemment, je comprends l’idée qui sous-tend cet amendement ; mais ces dispositions ne changent pas fondamentalement le droit en vigueur.

En effet, les tests, recueils et traitements de signaux biologiques et les tests d’orientation diagnostique peuvent déjà être pratiqués par les professionnels de santé et par diverses catégories de personnes précisées par arrêté. L’amendement tend à maintenir la définition par arrêté des catégories de personnes habilitées à réaliser les tests et la possibilité d’exclure un certain nombre de tests dans cet arrêté.

Voilà pourquoi je demande le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme la présidente. Monsieur Savary, l’amendement n° 482 rectifié bis est-il maintenu ?

M. René-Paul Savary. Non, je le retire, madame la présidente.

Article additionnel après l’article 42 - Amendement n° 482 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 42 bis (nouveau)

Mme la présidente. L’amendement n° 482 rectifié bis est retiré.

Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 367 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Sido et Klinger, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Sur la base de l’expérimentation et du rapport d’évaluation prévus à l’article 43 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, ainsi que des travaux du Haut Conseil des nomenclatures mentionné à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la forfaitisation du financement de la radiothérapie est mise en place au plus tard le 31 décembre 2022.

II. – Un décret en Conseil d’État définit les modalités de mise en œuvre de ce nouveau modèle de financement et précise notamment les forfaits par technique de radiothérapie ainsi que les modulateurs de traitement.

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. On observe, en France, un retard du développement des techniques de radiothérapie innovantes. Cette situation s’explique en partie par le fait que le mode de rémunération n’y est pas favorable.

Actuellement, le modèle de financement de la radiothérapie est inadapté, car il repose sur un système de double tarification qui engendre des distorsions tarifaires et une mauvaise allocation des ressources.

Ce constat, qui n’est pas nouveau, est dressé à la fois par les pouvoirs publics, l’assurance maladie, les professionnels de radiothérapie et les fédérations hospitalières.

Une expérimentation d’une durée de quatre ans a été lancée en vertu de l’article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014. Elle a permis de confirmer l’évolution vers un modèle de financement forfaitaire, mais la concrétisation de cette réforme se fait encore attendre.

L’assurance maladie le souligne pourtant dans son rapport sur l’évolution des charges et des produits au titre de 2017 : cette réforme est nécessaire, car elle répond au besoin de réguler le taux de croissance des coûts de la radiothérapie, lesquels progressent de façon exponentielle.

L’étude d’impact associée à l’article 43 de la LFSS pour 2014 prévoyait d’ailleurs que l’expérimentation permette de contenir le tendanciel d’augmentation des dépenses de radiothérapie dès 2015, avec une économie nette pour l’assurance maladie de 11,67 millions d’euros, puis de 14 millions d’euros en 2016 et 2017.

Cette réforme vise donc à réduire les dépenses consacrées à la radiothérapie et à en maîtriser le tendanciel.

Aussi, cet amendement tend à inscrire dans la loi l’aboutissement programmé de la réforme du financement de la radiothérapie, engagée il y a près de dix ans. Compte tenu des économies escomptées, cet aboutissement mérite d’être inscrit parmi les travaux prioritaires du Haut Conseil des nomenclatures (HCN).

Mme la présidente. L’amendement n° 368 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont, MM. Rapin et Cambon, Mme Di Folco, M. Mandelli, Mme Borchio Fontimp et MM. Sido et Klinger, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, une expérimentation relative au financement forfaitaire du traitement du cancer par radiothérapie, est mise en œuvre dans le cadre de l’article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

II. – Les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation prévue au I du présent article sont définies par voie réglementaire, au plus tard au 1er juin 2021. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires participant à l’expérimentation mentionnée au même I, dans la limite de quatre régions.

III. – Le contenu de chaque projet d’expérimentation régional est défini par rapport à un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. Une expérimentation d’une durée de quatre ans a été lancée à la suite du vote de la LFSS pour 2014 permettant de confirmer l’évolution vers un modèle de financement forfaitaire, mais la concrétisation de cette réforme est toujours attendue.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission des affaires sociales a déjà réclamé au Gouvernement la transmission du rapport d’évaluation de l’expérimentation de la forfaitisation du financement de la radiothérapie. Cependant, elle n’a obtenu aucune réponse, ni même un accusé de réception de sa demande.

Le financement par forfait est mieux adapté à la prise en charge des techniques de radiothérapie innovantes, notamment la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité développée depuis 2010, qui permet une meilleure focalisation des rayonnements sur la tumeur.

À l’inverse, le remboursement par fractions n’incite pas à la réduction du nombre de séances.

La commission émet donc un avis favorable sur l’amendement n° 367 rectifié bis et un avis défavorable sur l’amendement n° 368 rectifié bis.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Je vais vous détailler l’avancement des travaux en cours sur le sujet important du financement de la radiothérapie.

En effet, il est normal que la représentation nationale soit éclairée sur ce point. Par ailleurs, il me semble important de ne pas intervenir dans les réflexions engagées.

Des travaux ont donc été lancés avec les différents acteurs concernés en vue de construire un nouveau modèle de financement, forfaitaire, de la radiothérapie oncologique. Ce modèle concernera le secteur hospitalier ainsi que les cabinets libéraux de radiothérapie.

Ces travaux ont permis d’identifier plusieurs objectifs : améliorer la prise en compte du parcours de soins du patient, mieux répondre aux enjeux de qualité et de sécurité des traitements, tenir davantage compte des évolutions technologiques et de l’innovation, mieux maîtriser l’évolution des dépenses dans les deux secteurs – hospitalier et libéral –, et enrichir le suivi et les connaissances sur le traitement du cancer par radiothérapie par la mise en place d’un recueil d’informations médicalisées adapté.

Le périmètre envisagé jusqu’à présent pour le nouveau modèle inclut les localisations du sein et de la prostate. Il pourrait, par la suite, être élargi à l’ensemble des localisations, mais il a été décidé dans un premier temps de commencer par celles-ci.

Le modèle cible s’apparenterait à un mode de paiement à l’épisode de soins de radiothérapie, englobant la totalité du traitement, selon un périmètre défini.

Ces travaux progressent au rythme nécessaire à leur conception précise compte tenu de la complexité des sujets abordés, en associant tous les acteurs concernés.

Il ne semble donc pas utile d’inscrire dans la loi une date butoir de mise en œuvre qui pourrait venir « parasiter » – si vous me permettez cette expression, madame la sénatrice – ou heurter le travail sérieux, de fond, précis qui est en cours.

Pour ces raisons, le Gouvernement demande le retrait de ces deux amendements ; à défaut, son avis sera défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 367 rectifié bis.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 42, et l’amendement n° 368 rectifié bis n’a plus d’objet.

Article additionnel après l’article 42 - Amendements n° 367 rectifié bis et n° 368 rectifié bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 42 bis - Amendements n° 325 rectifié et n° 326 rectifié

Article 42 bis (nouveau)

I. – Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 1° de l’article L. 160-8, après le mot : « professionnelle, », sont insérés les mots : « des frais des séances d’accompagnement psychologique mentionnées à l’article L. 162-58, » ;

2° Le chapitre II est complété par une section 12 ainsi rédigée :

« Section 12

« Prise en charge de séances daccompagnement réalisées par un psychologue

« Art. L. 162-58. – I. – Les séances d’accompagnement psychologique réalisées par un psychologue dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice en centre de santé ou en maison de santé font l’objet d’une prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie dès lors qu’elles s’inscrivent dans le dispositif suivant :

« 1° Le psychologue réalisant la séance a fait l’objet d’une sélection par l’autorité compétente désignée par décret, permettant d’attester de sa qualification pour la réalisation de cette prestation, et est signataire d’une convention avec l’organisme local d’assurance maladie de son lieu d’exercice ;

« 2° L’assuré social bénéficiaire de la séance a fait l’objet d’un adressage par le médecin traitant ou, à défaut, par un médecin impliqué dans la prise en charge du patient au regard de son besoin pour cette prestation d’accompagnement psychologique.

« Le nombre de psychologues pouvant proposer des séances d’accompagnement psychologique ainsi prises en charge est fixé annuellement. Leur répartition est déterminée au regard des besoins de chaque territoire. Ces paramètres sont fixés annuellement par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Les professionnels, médecins et psychologues, intervenant dans le cadre du dispositif sont réputés appartenir à des équipes de soins, au sens de l’article L. 1110-12 du code de la santé publique.

« II. – Sont précisés par décret en Conseil d’État :

« 1° Les caractéristiques des séances, notamment le nombre pouvant être pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie par patient et par année civile, ainsi que les patients éligibles à ces séances et les modalités d’inscription de ces séances dans le parcours de soins du patient, notamment les modalités d’adressage ;

« 2° Les critères d’éligibilité des psychologues volontaires pour participer au dispositif, fixés notamment au regard des diplômes et de l’expérience professionnelle, ainsi que les modalités de sélection des psychologues participant au dispositif au regard de ces critères et des dispositions du I du présent article ;

« 3° Les modalités de conventionnement entre les caisses primaires d’assurance maladie et les psychologues participant au dispositif ainsi que leurs obligations respectives dans ce cadre ;

« 4° Les modalités de fixation des tarifs de ces séances, notamment au regard des 1° et 2° du présent II ;

« 5° La possibilité de mettre à la charge du psychologue participant au dispositif une partie de la dépense des régimes d’assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas les mesures prévues par décret et, le cas échéant, de l’exclure du dispositif.

« Des dépassements d’honoraires ne peuvent être pratiqués sur des séances prises en charge. »

II. – Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation du dispositif prévu au présent article au plus tard le 1er septembre 2024.

Les personnes chargées de l’évaluation du dispositif ont accès aux données individuelles non nominatives contenues dans le système d’information prévu à l’article L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale lorsque ces données sont nécessaires à la mise en œuvre et à l’évaluation du dispositif, dans le respect des conditions prévues au chapitre Ier du titre VI du livre IV de la première partie du code de la santé publique, sous réserve, le cas échéant, d’adaptations établies par décret en Conseil d’État.

Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Conconne, sur l’article.

Mme Catherine Conconne. Monsieur le secrétaire d’État, autant vous dire que j’accueille très favorablement l’initiative consistant à permettre à des personnes en difficulté de consulter un psychologue en bénéficiant d’un remboursement.

En effet, le « couperet » du tarif peut empêcher une population extrêmement captive de se rendre chez ces professionnels.

J’avais déposé deux amendements visant à adapter cette mesure à la réalité de certains pays, dont le mien, la Martinique, mais je me suis retrouvée face à une difficulté particulière.

L’obligation de consulter au préalable un médecin généraliste me semble envisageable. Mais savez-vous que, chez nous, trente communes sur trente-quatre se trouvent dans des zones sous-denses ? Trente sur trente-quatre ! De nombreuses communes ne disposent d’aucun médecin généraliste.

En outre, de nombreux généralistes sont des médecins de famille. Dans ces conditions, comment garantir la confidentialité des consultations aux personnes qui souffrent de violences intrafamiliales ou de violences conjugales, voire de choses plus dramatiques comme l’inceste ? La Martinique enregistre malheureusement des taux de violences intrafamiliales très préoccupants, bien plus élevés qu’en France hexagonale.

Les amendements que j’avais déposés avaient donc pour objet d’éviter que le couperet du médecin généraliste ne devienne un verrou à la libération de la parole de ces personnes. Ils ont été jugés irrecevables au titre de l’article 40 de la Constitution. Ils risquaient peut-être, en effet, d’entraîner une explosion du nombre de demandes de consultation, ce qui aurait posé des difficultés du point de vue de l’encadrement budgétaire.

Les données que j’ai évoquées mériteraient néanmoins d’être prises en compte dans l’expérimentation dont vous venez de parler et dans les conclusions qui en découleront.

Mme la présidente. La parole est à M. Marc Laménie, sur l’article.

M. Marc Laménie. Cet article 42 bis porte sur la prise en charge obligatoire par l’assurance maladie des prestations d’accompagnement psychologique. Cette mesure, qui peut sembler importante, n’en suscite pas moins des inquiétudes et des réactions chez les professionnels concernés, au niveau national comme dans le département des Ardennes, que je représente.

Les psychologues déplorent que ce texte rende nécessaire la prescription médicale. Cette contrainte pose en effet de nombreux problèmes, sur le plan clinique comme d’un point de vue pratique.

Le passage obligé par un médecin généraliste retarderait considérablement la démarche de consultation psychologique, ce qui n’entraînerait pas forcément une économie pour l’assurance maladie. Au contraire, cela engendrerait plusieurs consultations médicales remboursées.

Les psychologues sont des professionnels de santé mentale formés au niveau master 2 de l’université.

Le dispositif proposé imposerait la durée et le nombre des consultations prévues, ce qui n’est pas adapté à la réalité du terrain. De plus, la tarification très basse, à 30 euros, proposée par le Gouvernement, ne serait pas favorable au maintien d’un exercice libéral dans des conditions acceptables, en raison des nombreuses charges qui incombent aux psychologues.

Par ailleurs, il est à craindre que les mutuelles, qui peuvent également prendre en charge les consultations psychologiques, s’en désengagent à l’avenir.

Il importe donc de maintenir l’accès direct aux psychologues pour faciliter la démarche de soins lorsqu’elle apparaît nécessaire. N’encombrons pas les médecins généralistes, déjà surchargés ! Les psychologues travaillent en bonne complémentarité avec eux, sans subordination.

Une base de remboursement assortie d’un dépassement d’honoraires autorisé pourrait constituer la meilleure solution à ce jour pour faciliter l’accès des patients aux soins psychiques ainsi que pour assurer la survie économique des praticiens.

Mme la présidente. L’amendement n° 810, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Nous sommes assez étonnés d’être les seuls à proposer la suppression de cet article, car nous avons tous et toutes été alertés à son sujet par les psychologues.

Notre groupe est en désaccord avec trois points de cet article.

Le premier porte sur le nombre de séances prévu dans le « forfait psy » – huit séances, d’après les propos tenus par Mme Bourguignon à l’Assemblée nationale. Qui peut penser véritablement qu’un nombre prédéterminé de consultations puisse être opérant lorsqu’il est question de troubles de l’anxiété ou de dépression, sachant que chaque patient a une histoire différente ?

Comment ignorer que la fixation d’un nombre préalable de séances est contraire à l’esprit d’une psychothérapie, qui doit être individualisée en fonction du patient ou de la patiente ?

Notre deuxième point de désaccord a trait au tarif des consultations, qui est trop bas.

Enfin, troisième point de désaccord – et non des moindres –, alors que nous venons d’autoriser dans les précédents articles plusieurs professions à bénéficier d’un accès direct, nous faisons ici complètement l’inverse, en conditionnant l’accès aux séances chez un psychologue à une prescription médicale.

Mes chers collègues, nous marchons vraiment sur la tête !

Je vous rappelle que les psychologues ne sont pas des professionnels paramédicaux, et qu’aucun assujettissement à un médecin ne leur avait jamais été demandé : or, par ce texte, on en prévoit un !

Cette profession, composée majoritairement de femmes, est très mal payée au regard du nombre d’années d’études exigé pour l’exercer – master 2, voire doctorat. Elle a été en outre oubliée lors des revalorisations issues du Ségur de la santé. Pourtant, cet article tend à lui retirer ses prérogatives !

Je crois que tout cela s’inscrit dans une offensive visant à formater et uniformiser davantage la santé mentale, comme si elle devait devenir une science exacte où tout devrait entrer dans des dispositifs standardisés – au mépris de la relation soignant-soigné et de la complexité du psychisme humain.

Je veux attirer votre attention sur la dangerosité de cet article qui produira, à n’en pas douter, des effets pervers, à l’encontre de ce que nous recherchons. C’est pourquoi je vous demande de soutenir sa suppression.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet article reprend l’une des propositions contenues dans un rapport de l’inspection générale des affaires sociales paru en octobre 2019.

Compte tenu des besoins d’accès aux soins en santé mentale et de l’augmentation des risques psychosociaux associés au travail, la mise en place de séances d’accompagnement psychologique entièrement prises en charge par l’assurance maladie est bienvenue.

S’agissant de l’obligation de prescription médicale, comme vous l’avez rappelé, ma chère collègue, les psychologues ne sont pas des professionnels paramédicaux ni des professionnels de santé. Ils ne peuvent donc être prescripteurs. Or la prescription médicale paraît cohérente avec la prise en charge du prix de la consultation par l’assurance maladie.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Madame la sénatrice, vous souhaitez supprimer cet article qui permet le remboursement de séances chez un psychologue par l’assurance maladie.

Le Gouvernement est défavorable à cette suppression pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, la santé mentale constitue, comme vous le savez, l’un des enjeux majeurs de santé publique de notre époque – et nous partageons ce constat. Cette tendance s’observait déjà, notamment chez les jeunes, avant la crise sanitaire, et cette dernière a accentué encore les difficultés rencontrées. La question de sa prise en charge constitue donc une priorité pour le Gouvernement.

Cette idée a conduit à la tenue des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie les 27 et 28 septembre derniers, durant lesquelles une matinée a d’ailleurs été consacrée à la pédopsychiatrie, et qui ont permis de définir une ambition renouvelée au-delà de la seule mesure proposée dans le présent projet de loi.

Il en a résulté un ensemble d’actions cohérentes visant à renforcer l’offre de soins en santé mentale et son accessibilité pour nos concitoyens.

La prise en charge de séances pour l’ensemble de la population souffrant de troubles psychiques – d’intensité légère à modérée – doit permettre d’améliorer l’accès aux soins en santé mentale. Il s’agit d’une mesure majeure pour améliorer la santé mentale de nos concitoyens.

Plusieurs rapports ont effectivement plaidé en ce sens. Des dispositifs transitoires, expérimentaux, ont en outre été mis en place pendant la crise sanitaire à destination de populations ciblées, comme les étudiants ou les enfants.

Il s’agit désormais de les généraliser, de façon encadrée.

Par ailleurs, une enveloppe de 80 millions d’euros sera dédiée aux centres médico-psychologiques (CMP), pour la création de 800 postes à partir de 2022. Ce volet est également important.

J’ai coutume de le dire : à chacun de mes déplacements l’on m’alerte sur les délais d’attente dans les centres médico-psychologiques infanto-juvéniles (CMPIJ). Un investissement a donc été consenti pour ces établissements, d’abord dans le cadre du Ségur de la santé, puis à la suite des Assises de la santé mentale.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Tout ce qui relève de la santé mentale ne saurait faire l’objet d’un formatage. C’est la grande crainte des psychologues, et des thérapeutes d’une manière générale, que de se voir imposer des pratiques.

Monsieur le secrétaire d’État, si des Assises de la santé mentale ont bien été organisées sur l’initiative du Président de la République, on ne peut pas dire qu’elles aient rassemblé la profession, où règne un fort mécontentement !

Ce dernier est d’ailleurs si grand que – je vous le signale, si vous ne le savez pas – des assises alternatives, programmées par des professionnels de la santé mentale, se tiendront en mars 2022.

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Comme vient de le souligner Laurence Cohen, plusieurs acteurs, notamment le Printemps de la psychiatrie, ont réfléchi aux problèmes qu’elle a mentionnés.

Je souhaite également répondre à son interrogation sur le faible nombre d’amendements de suppression déposés. Le groupe écologiste a bien été tenté d’en déposer un, comme d’ailleurs sur d’autres articles. Car, comme cela a été relevé, de nombreuses dispositions sont vraiment insatisfaisantes. Mais lorsqu’on cherche à les amender, on tombe sous le coup de l’article 40 de la Constitution, et les amendements sont irrecevables.

S’agissant de l’accès direct à un psychologue, le seul argument avancé pour justifier le passage par un médecin généraliste – le remboursement par la sécurité sociale – me semble assez léger, et il devrait pouvoir être levé par d’autres dispositions.

Je pense aussi au problème que pose l’impossibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires, le tarif remboursé étant inférieur à la réalité du coût des consultations, lesquelles durent souvent trente minutes, voire quarante-cinq minutes. Certains disent que les psychologues n’ont qu’à être plus brefs alors qu’il est question d’accompagnement psychologique : cela paraît difficile à entendre !

Nous avions donc le choix entre renoncer à amender le texte ou essayer de le faire évoluer, et j’espère que certains amendements seront retenus. La mesure proposée, qui présente un certain nombre de dangers, notamment la mainmise d’une certaine pratique et l’éviction d’autres, nous paraît insatisfaisante.

Mme la présidente. Mes chers collègues, vous ne le savez pas parce que vous n’en avez jamais entendu parler, mais le masque se porte sur le visage, ce qui inclut le nez, particulièrement lorsque vous vous exprimez ! (Sourires. – Applaudissements sur plusieurs travées.)

La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

M. Bernard Bonne. Je ne suis pas favorable à la suppression de cet article, qui permet de renforcer le rôle des psychologues dont nous avons grandement besoin en ce moment.

La demande des psychologues était surtout de supprimer la prescription obligatoire de leurs séances par un médecin généraliste. Or cette prescription me paraît indispensable.

Il ne faut pas pour autant se montrer trop restrictif en la matière. À titre de comparaison, les séances de kiné sont prescrites, mais il revient au kinésithérapeute de décider de leur nombre et de leur durée. Il doit en aller de même pour les séances chez le psychologue.

En revanche, lorsque les psychologues demandent à être complètement indépendants des médecins et à prescrire eux-mêmes un nombre déterminé de séances, cela ne me paraît pas normal.

Comme je l’ai expliqué aux psychologues que j’ai rencontrés, l’échange entre le psychologue et le médecin me paraît aussi important que celui qui se noue entre le psychiatre et le médecin généraliste lorsque des soins psychiatriques s’avèrent nécessaires.

Le psychologue doit conserver la possibilité d’étendre la durée des séances, mais la relation obligatoire avec le médecin généraliste est indispensable, car ce dernier est le pivot du système de santé.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 810.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 520 rectifié bis, présenté par Mmes Boulay-Espéronnier et L. Darcos, M. B. Fournier, Mme Belrhiti, MM. Pellevat, Genet, de Nicolaÿ, Pointereau, Brisson, Piednoir, Paccaud, Laménie et Sido, Mme Dumont et MM. Cambon et Gremillet, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

Remplacer les mots :

d’accompagnement psychologique

par les mots :

de consultations réalisées par un psychologue

II. – Alinéa 5

Remplacer les mots :

de séances d’accompagnement

par les mots :

des consultations réalisées par un psychologue

III. – Alinéa 6

Remplacer les mots :

Les séances d’accompagnement psychologique

par les mots :

Les consultations réalisées par un psychologue

IV. – Alinéa 8

Remplacer les mots :

d’accompagnement psychologique

par les mots :

de consultation psychologique

V. – Alinéa 9, première phrase

Remplacer les mots :

d’accompagnement psychologique

par les mots :

de consultation réalisée par un psychologue

La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Cet amendement, présenté sur l’initiative de Mme Boulay-Espéronnier et de plusieurs de nos collègues, porte également sur le rôle des psychologues, principalement à l’aune des conséquences de la crise sanitaire. Il a pour objet de ne pas préciser le mode d’intervention des psychologues dans le texte. En effet, le terme d’accompagnement est peu spécifique et ne renvoie pas à la spécialité du psychologue ni aux fonctions attendues dans ce cadre.

Cet amendement vise à éviter la confusion qui pourrait découler de l’emploi d’une notion floue ne spécifiant pas la qualification de psychologue.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il ne paraît pas nécessaire de modifier la terminologie des séances d’accompagnement psychologique, d’autant qu’il est bien prévu que ces séances ne soient assurées que par des psychologues. Mon cher collègue, je vous renvoie sur ce point à l’alinéa 6 de l’article 42 bis.

À défaut d’un retrait, l’avis est défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis, pour les mêmes raisons.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 520 rectifié bis.

(Lamendement nest pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 197, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Remplacer les mots :

l’autorité compétente désignée par décret

par les mots :

le directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétente

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les agences régionales de santé, qui arrêtent les projets territoriaux de santé mentale, sont les mieux placées pour sélectionner les psychologues participant au dispositif des séances d’accompagnement psychologique.

Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 518 rectifié bis est présenté par Mmes Boulay-Espéronnier et L. Darcos, M. B. Fournier, Mme Belrhiti, MM. Pellevat et Genet, Mme Drexler, MM. de Nicolaÿ, Pointereau, Brisson, Piednoir, Paccaud et Sido, Mme Dumont et MM. Cambon et Gremillet.

L’amendement n° 1001 est présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 7

Après les mots :

autorité compétente

insérer les mots :

constituée de représentants de la profession de psychologues et

L’amendement n° 518 rectifié bis n’est pas défendu.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 1001.

Mme Raymonde Poncet Monge. La crise sanitaire a eu de lourds impacts sur la santé mentale des Français. Selon Santé publique France, 23 % des adultes déclarent des signes d’anxiété, soit dix points supplémentaires par rapport au niveau d’avant la crise. De plus, 10 % des Français ont eu des pensées suicidaires au cours de l’année, soit cinq points de plus par rapport au niveau d’avant la crise. Enfin, chez les enfants et les jeunes adultes, le nombre de passages aux urgences pour geste suicidaire a fortement augmenté.

La santé mentale a été souvent, longtemps, la grande oubliée des politiques de santé. La crise sanitaire a révélé et démultiplié les manifestations de ce phénomène.

Face à cette situation, le Gouvernement réagit faiblement en créant un forfait de huit à dix séances chez un psychologue, à un prix plafonné à 30 euros.

Comment peut-on faire croire qu’une dizaine de séances suffira toujours pour accompagner un patient en souffrance ? En outre, que se passe-t-il à l’issue de ces séances ?

Comment ignorer l’insuffisance de la rémunération au regard du temps moyen de la consultation, et la paupérisation de la profession qu’elle sous-tend ?

Faute de pouvoir amender le dispositif sur ces points, je vous invite à retenir le présent amendement qui vise à intégrer les représentants de la profession de psychologue au sein de l’autorité sélectionnant les psychologues, afin d’enrichir les critères de sélection à partir de leurs pratiques et de leurs compétences.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Si l’amendement n° 197 vise à confier à l’agence régionale de santé le soin de sélectionner les psychologues habilités à réaliser des séances d’accompagnement psychologique, l’amendement no 1001 tend, quant à lui, à confier cette sélection à une autorité composée uniquement de représentants de la profession de psychologue.

Or cette dernière ne dispose ni d’instance ordinale ni de conseil national professionnel, contrairement aux autres professions de santé. Même si certains psychologues appellent de leurs vœux depuis longtemps la création d’un haut conseil des psychologues, il n’existe rien de tel pour l’instant.

Aux yeux de la commission, la sélection, par des représentants de la profession, des psychologues dont les séances seraient prises en charge par l’assurance maladie ne présenterait par conséquent pas de garanties d’indépendance et d’impartialité suffisantes.

La commission émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 1001.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Madame Poncet Monge, en complément des propos que vient de tenir Mme la rapporteure, que je rejoins, je veux dire que la place des représentants de la profession est assurée dans le dispositif, à différents stades de la sélection.

Les critères de sélection des candidatures des psychologues volontaires seront précisés par décret après concertation avec les représentants de la profession – même si celle-ci ne dispose effectivement pas d’un ordre.

Au vu de l’hétérogénéité des formations en psychologie, les candidatures seront examinées par des experts reconnus par la profession, avant validation par l’autorité administrative compétente. Je reviendrai sur ce point dans un instant.

Enfin, un comité de pilotage intégrant les représentants de la profession sera mis en place en janvier 2022 pour piloter le dispositif et s’assurer du bon fonctionnement de la procédure de sélection.

Je souhaitais vous rassurer sur ces différents points. Pour ces raisons, le Gouvernement demande le retrait de votre amendement ; à défaut, son avis serait défavorable.

J’en viens au souhait de la commission de missionner les ARS pour la sélection des psychologues pouvant participer au dispositif prévu. Si le principe de l’organisation d’une sélection décentralisée au plus près des territoires nous semble pertinent, cette question a été tranchée différemment lors de l’instauration du dispositif transitoire expérimental destiné aux enfants.

En effet, la question des modalités de sélection des psychologues devant participer à ce « forfait 100 % Psy Enfant Ado » – annoncé par le Président de la République à Reims en février 2021, si mes souvenirs sont bons – s’est posée au lancement de cette initiative.

Je crois qu’au regard de la situation, nous sommes tous d’accord sur la nécessité de veiller à l’efficacité et à l’effectivité rapide de la mesure que nous souhaitons mettre en œuvre.

C’est pourquoi, dans un premier temps du moins, et tout en tenant compte des spécificités de chaque territoire – ce qui est garanti par le texte dans sa rédaction actuelle –, il nous paraît préférable que la mission de sélection soit centralisée, et non confiée aux ARS, comme vous le proposez, madame la rapporteure.

Le Président de la République s’est engagé à ce que la prise en charge des séances par l’assurance maladie soit effective en 2022, au plus tôt au premier trimestre. Or ce délai est trop court pour que les ARS puissent procéder à la sélection des psychologues concernés. Il est en effet illusoire de croire qu’elles pourraient le faire suffisamment rapidement pour permettre à nos concitoyens de bénéficier de cette nouvelle offre de soins.

Par ailleurs, le texte fournit des garanties suffisantes pour assurer que la sélection tiendra compte des spécificités et des besoins de chaque territoire.

Plus globalement, la généralisation de la prise en charge de séances d’accompagnement prolonge une démarche qui reste expérimentale. Il sera probablement nécessaire d’ajuster les modalités de sélection au fur et à mesure de la mise en œuvre – nous en avons pleinement conscience. Il est plus simple de piloter le dispositif de façon centralisée, plutôt que décentralisée.

À ce stade, le schéma présenté nous paraît le plus simple et le plus sécurisant pour tout le monde.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 197.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le texte mentionne une « autorité compétente désignée par décret ». Avouez que l’autorité compétente est une notion assez floue !

En outre, un décret sera nécessaire. Or les décrets mettent parfois du temps à paraître…

L’amendement de la commission vise à désigner le directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétente, ce qui me paraît être une mesure assez pragmatique et facile à appliquer rapidement.

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. La notion d’autorité compétente est bien au cœur de l’amendement n° 1001 du groupe écologiste. À défaut de retenir la proposition de la commission d’une sélection par les ARS, l’idée est d’entériner explicitement la présence au sein de l’autorité compétente de représentants de la profession de psychologue – et non de façon indirecte, contournée ou implicite.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 197.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l’amendement n° 1001 n’a plus d’objet.

Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 198, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le cas échéant, il participe au projet territorial de santé mentale mentionné à l’article L. 3221-2 du code de la santé publique qui couvre son lieu d’exercice

II. – Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le cas échéant, leur intervention s’inscrit dans le cadre du projet territorial de santé mentale mentionné à l’article L. 3221-2 du code de la santé publique qui couvre leur lieu d’exercice.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Afin d’encourager une dynamique de coopération et de coordination entre les professionnels médicaux et les psychologues, l’amendement prévoit que le psychologue, afin d’être sélectionné par l’autorité compétente – si cette notion est maintenue – pour participer au dispositif des séances d’accompagnement psychologique, doit intervenir dans le cadre du projet territorial de santé mentale, lorsque celui-ci existe.

Mme la présidente. L’amendement n° 1008, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Au regard de leur statut encadré par l’article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social et du fait qu’ils ne soient pas définis comme une profession de santé, les psychologues ne sont pas intégrés à des équipes de soin au sens de l’article L. 1110-12 du code de la santé publique.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. L’article 44 de la loi du 25 juillet 1985 avait octroyé aux psychologues un statut particulier qu’il est toujours pertinent de respecter. À cet égard, ils ne sont pas intégrés au code de la santé publique en tant que professionnels de santé.

La Cour des comptes distingue aussi l’approche psychiatrique de l’approche psychologique.

Nous pouvons également retenir la définition européenne de la profession de psychologue : une profession participant au champ de la santé, mais non incluse dans ce dernier.

S’il n’est pas question de nier le travail d’articulation et de collaboration mené avec les autres professionnels de santé, cet amendement vise néanmoins à prendre acte du statut particulier des psychologues, et à recadrer cette collaboration en respect du statut de chacun.

Nous contestons donc l’obligation de devoir passer par un médecin généraliste pour prescrire des séances chez un psychologue.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les séances d’accompagnement psychologique s’insèrent dans une logique de parcours de soins coordonnés, qui prévoit un adressage au psychologue par le médecin ayant repéré une situation de détresse psychologique.

Il est donc nécessaire d’intégrer le psychologue dans l’équipe de soins. Cette intégration permet de lui appliquer l’exigence de partage d’informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuation des soins ou au suivi médico-social et social du patient, sous réserve bien entendu du consentement préalable de ce dernier.

À défaut d’un retrait, l’avis sera défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l’amendement n° 1008.

Il demande le retrait de l’amendement n° 198, sinon l’avis sera défavorable.

Les propositions contenues dans ce dernier ne semblent pas inintéressantes sur le principe. Il semblerait effectivement pertinent d’associer les psychologues au projet territorial de santé mentale. Ce dispositif fonctionne d’ailleurs assez bien dans les territoires. Pour avoir participé en tant que député au lancement de ce projet dans les Hauts-de-Seine, j’ai pu constater autour de lui l’émergence de véritables dynamiques territoriales.

Toutefois, cet amendement a pour conséquence que l’appartenance du psychologue au projet territorial de santé mentale devient une condition de sa sélection dans le dispositif, qui se trouve ainsi restreint.

Un certain nombre de critères sont déjà en place. Une autorité, qui sera centralisée ou – comme je l’espère – décentralisée, est chargée de la sélection. Or vous entendez ajouter une condition supplémentaire.

Laissons les divers représentants de ces professions en discuter, en concertation avec les autres acteurs. Ces questions trouveront d’ailleurs sans doute leur place dans un cadre réglementaire plutôt que législatif.

Pour toutes ces raisons, nous sommes défavorables à ce que la participation de ces professionnels au dispositif soit ainsi conditionnée. S’il est justifié qu’ils se joignent à la dynamique territoriale, il faut bien distinguer les deux aspects.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Cet article est intéressant et nous n’avons pas voté l’amendement de suppression, car nous considérons qu’il est positif que l’activité des psychologues entre, pour une part, dans le champ des professions de santé. Toutefois, cela pose évidemment beaucoup de questions.

Le fait que certains des actes que les psychologues réalisent deviennent éligibles au régime obligatoire d’assurance maladie entraîne un changement total de leurs conditions d’exercice. On ne saurait prôner l’accès direct et ouvert, en open bar, à des actes couverts par l’assurance maladie. On risquerait sinon de la mettre à terre.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Ce n’est pas open bar !

M. Bernard Jomier. Je m’étonne d’entendre certains de mes collègues, sur des travées proches des nôtres, remettre en cause le parcours de soins coordonnés et l’organisation du système. Non, cela n’est pas plus acceptable pour les psychologues que pour les autres !

Il ne s’agit pas de nier les questions qui se posent quant à l’indépendance du corps professionnel, sa représentation et sa participation aux discussions, mais cela relève du système conventionnel.

Or la difficulté tient surtout à ce que la profession n’est pas organisée de façon à entrer dans ce système conventionnel – je n’en fais pas reproche au Gouvernement, pour une fois, monsieur le secrétaire d’État. On met donc la charrue avant les bœufs, ou plutôt, on fait tout en même temps.

Le cadrage est d’autant plus difficile qu’il faut respecter l’indépendance des psychologues et leur donner une place, tout en se gardant de créer un système ouvert à tous les vents.

L’amendement de Corinne Imbert concernant le projet territorial de santé mentale tend à considérer que, puisque les psychologues sont des professionnels de santé, on doit les intégrer au parcours coordonné. Elle a raison, mais ils ne sont probablement pas tous prêts pour cela, tant la situation est inégale.

Quant à l’amendement n° 1008, nous ne pouvons évidemment pas en partager la philosophie.

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. J’adhère largement à ce qui vient d’être dit.

Dans le système actuel, il faut faire évoluer un certain nombre de dispositifs tant sur le plan psychologique que physique. La prise en compte des activités physiques doit se calquer sur la place que l’on donne à l’aspect psychologique. On sait d’ailleurs que celles-ci constituent désormais une dimension essentielle de la prise en charge de certains types de patients, de même que les soins psychologiques sont importants sur le plan physique. Il y a une complémentarité entre la tête et les jambes, comme on dit.

Il faut donc essayer de calquer les dispositifs, de sorte que ce que l’on fait pour l’un, il faudra sans doute le faire pour l’autre. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de prévoir des garde-fous.

Au stade expérimental, les propositions de la rapporteure me paraissent intéressantes, car rien ne pourra se faire sans que l’on mette en place, au préalable, un projet territorial collectif. En effet, une gouvernance nationale n’est pas forcément adaptée à la déclinaison territoriale, d’où la nécessité de faire confiance aux directeurs des agences régionales de santé (ARS) pour assurer la coordination du dispositif.

Il faut donc adopter l’amendement de Mme la rapporteure pour assurer l’effectivité de ces actes de prise en charge.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure générale.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Nous sommes d’accord sur un point, les Français ont plus ou moins bien traversé la période de la crise sanitaire, et pour certains d’entre eux une consultation psychologique serait non pas un luxe, mais une nécessité.

Bernard Jomier indiquait que la profession n’était pas encore organisée. S’il est vrai qu’il n’existe pas d’ordre ou de fédération de psychologues, ceux-ci ont cependant très bien su s’organiser pour nous faire passer des messages, à la suite des articles qui ont été publiés sur les évolutions envisagées. Nos boîtes mail ont été littéralement envahies ! Cela montre qu’une négociation a sans doute manqué.

Sur le terrain, les psychologues nous ont d’abord parlé de la question du forfait. Actuellement, certaines mutuelles remboursent la première consultation jusqu’à 60 euros. Or l’on envisage désormais un tarif de 40 euros pour la première séance et de 30 euros pour les suivantes. Il y a donc un problème sur le coût de la consultation.

Ensuite, le chiffre de huit visites pose question. Pour certaines personnes, quatre visites, voire moins, suffiront, mais pour d’autres un suivi sur le long terme sera nécessaire. Pourquoi avoir fixé ce plafond ?

Enfin, il y a un véritable conflit de générations autour de l’obligation d’une prescription médicale. Si les plus anciens restent attachés au passage chez le médecin traitant ou chez un praticien avec lequel ils ont pu aborder tel ou tel problème, les plus jeunes préfèrent tout au contraire aller directement chez le psychologue pour une première visite, car ils n’ont pas envie de raconter leur histoire à tout le monde.

Or, dans la situation difficile où nous nous trouvons en matière de démographie médicale, il est plutôt intéressant que les patients puissent se rendre directement chez le psychologue.

Encore une fois, c’est la méthode qui achoppe. Dans quelle mesure les professionnels ont-ils été consultés pour que leur approche du dispositif proposé soit aussi conflictuelle ?

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Je souhaite répondre à l’étonnement de mon collègue Bernard Jomier.

Vous n’entendez pas supprimer cet article, lequel a pour composante, de fait, le remboursement par l’assurance maladie de séances chez le psychologue. On peut soit considérer qu’il est aberrant que l’assurance maladie entre dans ce champ, soit l’accepter et ne pas supprimer l’article.

Dans la seconde hypothèse, comment réduire la difficulté qui se pose ? Vous prévoyez qu’il reviendra au médecin de prescrire les séances. En effet, si celui-ci est impliqué, on entre, sinon un pied, du moins quelques orteils, dans la porte de l’assurance maladie, et cela valide le processus.

Jusqu’à présent, dans tous les dispositifs sur l’autonomie – au sujet de laquelle nous voterons prochainement une grande loi –, l’ARS ne finance pas les consultations psychologiques, mais celles-ci sont incluses, selon des conventions tripartites, dans le forfait dépendance, à la charge des résidents des Ehpad.

Toutefois, de plus en plus, l’ARS prévoit expressément la présence d’un psychologue dans les dispositifs, parce qu’elle connaît l’intérêt et l’efficacité des soins qu’il prodigue. Elle finance ces séances – les exemples sont nombreux – au même titre que celles des ergothérapeutes, des psychomotriciens ou de l’infirmier coordinateur.

Peu à peu, les consultations de psychologie sont enfin reconnues dans le champ de l’assurance maladie, et les dispositifs qui les incluent se multiplient s’agissant de l’autonomie. Elles sont même financées par l’ARS dans les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad).

Comment donc résoudre la difficulté qui se pose ? En respectant le statut des psychologues et certainement pas en passant par la prescription du médecin généraliste !

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Dans le texte, il est question des critères d’éligibilité des psychologues volontaires. Celui qui ne souhaite pas participer n’a pas l’obligation de le faire.

Monsieur le secrétaire d’État, les psychologues peuvent précisément exprimer leur volonté d’être inclus dans le dispositif, à travers leur participation au projet territorial de santé mentale. Cet amendement me semble donc pertinent, car il vise à inscrire un critère grâce auquel on pourra retenir les psychologues volontaires pour intégrer cette expérimentation.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 198.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l’amendement n° 1008 n’a plus d’objet.

L’amendement n° 200, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Après le mot :

traitant

insérer les mots :

, le médecin du travail

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à associer le médecin du travail au dispositif, en lui permettant d’adresser à un psychologue un travailleur dont il assure le suivi, pour des séances d’accompagnement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Cet amendement vise à ce que les médecins du travail puissent autoriser des patients à bénéficier du dispositif de prise en charge psychologique.

Tout d’abord, le domaine d’exercice du médecin du travail concerne strictement la prévention ; or les séances d’accompagnement psychologique prévues à l’article 42 bis s’apparentent à du soin.

Ensuite, les troubles anxiodépressifs que vise le dispositif ne correspondent probablement pas aux situations constatées par le médecin du travail et l’intervention des psychologues cliniciens sélectionnés n’est sans doute pas adaptée. Il existe une spécialité de psychologue du travail, mais celle-ci n’entre pas dans le champ du dispositif.

Pour ces raisons, le Gouvernement a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 200.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 199, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Remplacer les mots :

au regard de son besoin pour

par les mots :

justifiant

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Défavorable, car cet amendement n’est pas entièrement rédactionnel !

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 199.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° 307 rectifié, présenté par MM. Canévet, Louault, Détraigne, Kern, Hingray, Vanlerenberghe, J.M. Arnaud et Le Nay, Mmes Vermeillet, Dindar, Sollogoub, Billon et de La Provôté, MM. Duffourg et S. Demilly, Mmes Devésa et Saint-Pé et MM. Longeot, Delcros et Cigolotti, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Cette mesure s’applique également aux victimes de violences intrafamiliales.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme la présidente. La parole est à Mme Brigitte Devésa.

Mme Brigitte Devésa. Je présente cet amendement au nom de M. Canévet.

Faisant suite aux annonces du Président de la République, en conclusion des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie de septembre dernier, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 prévoit de renforcer l’accès à des séances assurées par un psychologue ainsi que leur prise en charge par l’assurance maladie, dans le cadre d’un parcours de soins.

Comme le rappelait la ministre déléguée chargée de l’autonomie, Mme Brigitte Bourguignon, lors des discussions à l’Assemblée nationale, « cette mesure vise des patients souffrant de troubles dépressifs ou anxieux, d’intensité légère à modérée. Toute la population âgée d’au moins 3 ans peut en bénéficier ».

Or il paraît opportun d’appliquer le principe de ce dispositif aux victimes de violences intrafamiliales. Celles-ci sont souvent confrontées à des barrières financières, à une prise en charge insuffisante dans le temps, ainsi qu’à la difficulté de trouver un professionnel pour les aider.

Le dispositif prévu par ce texte, avec une prise en charge financière complète de huit séances pour les patients qui en ont besoin, semble correspondre aux attentes des associations d’aide aux victimes de ces violences.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Toutes les personnes présentant une détresse psychologique sont susceptibles d’être adressées par leur médecin à un psychologue pour des séances d’accompagnement ; cela comprend bien entendu les victimes de violences intrafamiliales, mais l’on ne peut pas lister toutes les causes de détresse.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Je partage l’avis de la commission.

Les victimes mentionnées sont prises en compte, puisque toute personne âgée de plus de 3 ans peut être dirigée par son médecin vers ce type de dispositif.

Toutefois, celui-ci est calibré pour des troubles anxiodépressifs légers à modérés, alors que les victimes de violences intrafamiliales ont souvent besoin d’une prise en charge plus importante et plus spécialisée. Je ne suis donc pas certain que le dispositif convienne dans ce cas. Encore une fois, il revient au médecin d’en décider et il a la possibilité de le faire.

Je propose donc le retrait de cet amendement.

Mme la présidente. Madame Devésa, l’amendement n° 307 rectifié est-il maintenu ?

Mme Brigitte Devésa. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L’amendement n° 307 rectifié est retiré.

L’amendement n° 667, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, est ainsi libellé :

Alinéa 9, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, notamment selon des critères démographiques

La parole est à M. Dominique Théophile.

M. Dominique Théophile. Rappelons quelques chiffres, car le débat doit être ancré dans la réalité de notre société. Un Français sur cinq est touché, chaque année, par un trouble psychique, soit 13 millions d’entre eux ; 64 % des Français ont déjà ressenti un trouble ou une souffrance psychique ; les Français sont les plus gros consommateurs au monde de psychotropes ; le suicide est la deuxième cause de mortalité entre 10 et 25 ans.

Ces chiffres sont un appel à agir et nous nous félicitons de l’introduction de cet article dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, qui permettra de soutenir concrètement la santé mentale des Français.

Dans ce cadre, cet amendement vise à assurer que la répartition des psychologues prenne en considération la démographie des territoires, afin que le déploiement de cette mesure réponde efficacement aux besoins de tous les Français, de manière égale, sur l’ensemble du territoire. L’accès aux psychologues ne devra pas être un frein à la bonne mise en œuvre de ce dispositif important et nécessaire.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’article 42 bis prévoit déjà, dans son alinéa 9, que la répartition territoriale du nombre de psychologues pouvant proposer des séances d’accompagnement psychologique sera déterminée au regard des besoins de chaque territoire. Il est évident que ces besoins seront évalués en tenant compte de la démographie du territoire.

La précision apportée par l’amendement n’est pas indispensable. J’en demande donc le retrait ; à défaut, l’avis serait défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis. L’amendement est satisfait.

Mme la présidente. Monsieur Théophile, l’amendement n° 667 est-il maintenu ?

M. Dominique Théophile. Non, je le retire, madame la présidente. Nous vérifierons l’application de la mesure qu’il porte !

Mme la présidente. L’amendement n° 667 est retiré.

L’amendement n° 201, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 9, dernière phrase

Après le mot :

arrêté

insérer le mot :

conjoint

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 201.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 519 rectifié bis est présenté par Mmes Boulay-Espéronnier et L. Darcos, M. B. Fournier, Mme Belrhiti, MM. Pellevat et Genet, Mme Drexler, MM. de Nicolaÿ, Pointereau, Brisson, Piednoir, Paccaud, Laménie et Sido, Mme Dumont et MM. Cambon et Gremillet.

L’amendement n° 1007 rectifié est présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 13

Après les mots :

de l’expérience professionnelle

insérer les mots :

d’une durée minimale de trois ans

La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l’amendement n° 519 rectifié bis.

M. Marc Laménie. Le présent amendement, déposé par Mme Boulay-Espéronnier, vise à affiner la sélection des psychologues qui peuvent intégrer le dispositif de remboursement des séances psychologiques. Il convient de garantir que ceux-ci disposent d’une expérience suffisante de trois ans, synonyme d’une prise en charge adaptée des patients.

La mise en place de cette limite temporelle permet d’éviter l’intégration de jeunes diplômés qui ne jouiraient pas de l’expérience requise suffisante pour la prise en charge des patients dans le cadre du remboursement.

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 1007 rectifié.

Mme Raymonde Poncet Monge. Ce dispositif se veut efficient, alors qu’il limite l’accompagnement psychologique à un nombre restreint de séances. Pour en permettre l’évaluation, appuyée sur des conditions d’exercice représentatives, cet amendement vise à ne retenir que la participation de professionnels titulaires d’un minimum d’expérience professionnelle.

Il s’agit de ne rendre éligibles au dispositif que les psychologues disposant d’une expérience minimale de trois ans.

Cette proposition découle d’échanges avec les représentants de la profession, qui pourront la défendre s’ils sont associés aux autorités compétentes.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les critères d’éligibilité des psychologues volontaires pour participer au dispositif ont vocation à être précisés par décret en Conseil d’État. Ils comprendront des exigences de qualification validées par des diplômes et par une expérience professionnelle.

Il n’y a pas lieu de rigidifier dans la loi certains de ces critères, d’autant que l’on ne dispose d’aucun recul sur un dispositif qui n’a pas encore été mis en place.

Je demande le retrait de ces amendements ; à défaut, l’avis serait défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Même avis.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 519 rectifié bis et 1007 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. L’amendement n° 202, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 14

Remplacer les mots :

caisses primaires

par les mots :

organismes locaux

II. – Alinéa 16

1° Après le mot :

possibilité

insérer les mots :

pour le directeur de l’organisme local d’assurance maladie

2° Après le mot :

régimes

insérer le mot :

obligatoires

3° Remplacer les mots :

les mesures prévues par décret

par les mots :

ses engagements conventionnels et les dispositions législatives et réglementaires applicables à la mise en œuvre des séances

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Outre qu’il contient plusieurs clarifications rédactionnelles, cet amendement vise à ce que, dans le cas où le psychologue ne respecterait pas ses engagements conventionnels, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie puisse en faire un motif pour mettre à sa charge une partie des dépenses associées aux séances et pour l’exclure du dispositif.

Dès lors qu’il existe un conventionnement, celui-ci doit être respecté.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Favorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Nous ne voterons pas cet amendement. Le dispositif est en construction de sorte qu’il est un peu tôt pour prévoir des sanctions.

En outre, tous les praticiens conventionnés connaissent le système des sanctions. Chacun sait qu’il faut que des commissions interviennent. La procédure est ici trop directe, au détriment des règles d’édiction des sanctions qui valent pour les autres professionnels conventionnés. Vous allez, me semble-t-il, très vite et je suis étonné que le Gouvernement se prête à cette procédure.

Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Le texte initial prévoit déjà un régime de sanctions. Cependant, vous avez raison, tel que formulé, cet amendement – qui n’est pas totalement rédactionnel – vise à en rendre les conditions plus contraignantes encore.

Nous partageons toutefois les objectifs que ses auteurs ont voulu exprimer, lesquels étaient déjà présents dans le texte initial, ce qui explique l’avis du Gouvernement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 202.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 42 bis, modifié.

(Larticle 42 bis est adopté.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à seize heures cinquante, est reprise à dix-sept heures.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Article 42 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 42 bis - Amendements n° 322 rectifié et n° 324 rectifié

Après l’article 42 bis

Mme la présidente. L’amendement n° 325 rectifié, présenté par MM. Savin, Brisson et Kern, Mme Billon, MM. Burgoa, Anglars et D. Laurent, Mmes Muller-Bronn, Chauvin, Puissat et Belrhiti, M. Laugier, Mme Malet, M. Regnard, Mme Berthet, MM. Bouchet et B. Fournier, Mme Gosselin, M. Darnaud, Mme Joseph, MM. Babary et Klinger, Mme L. Darcos, MM. Gremillet, Longuet, Charon, Belin, Houpert, Levi, Genet, Wattebled, Laménie et Tabarot, Mme Bonfanti-Dossat, M. Allizard, Mme Canayer, M. Saury, Mme Ventalon, MM. Mandelli et P. Martin, Mme N. Delattre, MM. Cambon, Sido et Somon, Mme Borchio Fontimp, MM. Pointereau et J.M. Arnaud, Mmes Di Folco et de La Provôté, MM. Rapin et Pellevat, Mme Mélot, M. Rietmann, Mme Lavarde, MM. Détraigne, Moga, Folliot et Savary, Mmes Drexler et Raimond-Pavero et M. Perrin, est ainsi libellé :

Après l’article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 1415-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ce parcours peut être confié à des établissements hospitaliers ainsi qu’à des structures et acteurs extra-hospitaliers quel que soit leur statut. »

La parole est à M. René-Paul Savary.

M. René-Paul Savary. Si vous me le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps l’amendement n° 326 rectifié.

Mme la présidente. J’appelle donc en discussion l’amendement n° 326 rectifié, présenté par MM. Savin, Brisson et Kern, Mme Billon, MM. Burgoa, Anglars et D. Laurent, Mmes Muller-Bronn, Chauvin, Puissat et Belrhiti, M. Laugier, Mme Malet, M. Regnard, Mme Berthet, MM. Bouchet et B. Fournier, Mme Gosselin, M. Darnaud, Mme Joseph, MM. Babary et Klinger, Mme L. Darcos, MM. Gremillet, Longuet, Charon, Belin, Houpert, Levi, Genet, Wattebled, Laménie et Tabarot, Mme Bonfanti-Dossat, M. Allizard, Mme Canayer, M. Saury, Mme Ventalon, MM. Mandelli et P. Martin, Mme N. Delattre, MM. Cambon, Sido et Somon, Mme Borchio Fontimp, M. Pointereau, Mmes Di Folco et de La Provôté, MM. Capus, Rapin et Pellevat, Mme Mélot, M. Rietmann, Mme Lavarde, MM. Détraigne, Moga, Folliot et Savary, Mmes Drexler et Raimond-Pavero et M. Perrin, et ainsi libellé :

Après l’article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le troisième alinéa de l’article L. 1415-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les exercices et travaux prescrits au titre du 4° de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale tiennent compte, le cas échéant, des bilans et activités prévus par le parcours de soins mis en œuvre en application du présent article. »

II. – Le 4° de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « , en tenant compte, le cas échéant, des bilans et activités prévus par le parcours de soins mis en œuvre en application de l’article L. 1415-8 du code de la santé publique ».

Veuillez poursuivre, mon cher collègue.

M. René-Paul Savary. Je défends ces amendements au nom de Michel Savin, dont on connaît le soutien qu’il apporte au monde sportif depuis de nombreuses années.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a créé un parcours de soins global après le traitement d’un cancer. Il comprend un bilan d’activité physique, qui est essentiel, tout comme le suivi psychologique. Même si les décrets ont été pris et si plusieurs intervenants tels que les associations ou les mondes hospitalier et extrahospitalier sont mobilisés, des problèmes demeurent.

L’amendement n° 325 rectifié, dans un contexte de virage ambulatoire, vise à renforcer la coopération entre les acteurs de santé. Il tend à les associer tous, qu’ils exercent à l’hôpital ou en ville et quel que soit leur statut, à la mise en œuvre du parcours global de soins, afin d’apporter des solutions au plus près des besoins et des envies des patients.

L’amendement n° 326 rectifié a déjà été présenté par la commission des affaires sociales lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Il vise à articuler le parcours de soins global post-traitement d’un cancer avec le protocole de soins que le médecin traitant doit élaborer pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée et qui sont concernées par une interruption de travail ou par la nécessité de recevoir des soins continus. Ce protocole comprend des exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser la rééducation ou le reclassement professionnel de la personne concernée.

Eu égard aux dispositions présentes dans le décret, il semble nécessaire de renforcer la coordination et la coopération entre les acteurs et les différents protocoles, lors de la fin des traitements dans ces pathologies très lourdes.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. S’agissant de l’amendement n° 325 rectifié, le parcours de soins global après traitement d’un cancer a vocation à mobiliser des acteurs extrahospitaliers, notamment des partenaires associatifs, pour réaliser des bilans d’activité physique, ainsi que des consultations de suivi nutritionnel et psychologique. Les acteurs associatifs seront associés au dispositif, notamment dans le cadre des appels à projets lancés par les ARS.

Étant donné que l’objet de l’amendement est satisfait, je demande son retrait ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

L’amendement n° 326 rectifié apporte une coordination bienvenue dans le code de la sécurité sociale. Il vise à articuler le parcours de soins global post-traitement d’un cancer avec le protocole de soins que le médecin traitant doit élaborer pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée et qui sont concernées par une interruption de travail ou par des soins continus supérieurs à une durée déterminée.

La commission des affaires sociales avait adopté cette précision dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, mais nos collègues de l’Assemblée nationale ne l’ont pas retenue. Elle a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. L’objet de l’amendement n° 325 rectifié étant satisfait, je demande son retrait. Toutes les structures sont les bienvenues pour créer des parcours sport-santé – j’avais assisté à leur lancement par Roxana Maracineanu et Olivier Véran.

Il en va de même pour l’amendement n° 326 rectifié. En effet, le parcours de soins global après le traitement d’un cancer est prescrit par un médecin qui a connaissance du protocole relatif à l’affection de longue durée (ALD). Par conséquent, sa prescription prend déjà en compte les besoins du patient. Par ailleurs, il nous semble que cette disposition relève du domaine réglementaire.

Là encore, demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Même si Mme la rapporteure a indiqué que l’objet du premier amendement était satisfait, celui-ci reste important, car il vise à rassurer les acteurs, qui ont l’impression de ne pas être suffisamment associés au dispositif. C’est la raison pour laquelle Michel Savin a déposé cet amendement. Néanmoins, je le retire.

Mme la présidente. L’amendement n° 325 rectifié est retiré.

M. René-Paul Savary. Quant à l’amendement n° 326 rectifié, est-il réellement satisfait ? Je suis disposé à le maintenir, mais je me fie à la décision de Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je confirme l’avis favorable de la commission sur l’amendement n° 326 rectifié.

M. René-Paul Savary. Je le maintiens donc.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 326 rectifié.

(Lamendement est adopté.)

Article additionnel après l’article 42 bis - Amendements n° 325 rectifié et n° 326 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 42 ter (nouveau)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 42 bis.

L’amendement n° 322 rectifié, présenté par M. Savin, est ainsi libellé :

Après l’article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement avant le 1er juillet 2022 un rapport concernant la prise en charge par l’assurance maladie des séances d’activité physique adaptée prescrites en application de l’article L. 1172-1 du code de la santé publique. Ce rapport présente également un état des lieux des formations professionnelles permettant d’intervenir dans la prise en charge de ces prescriptions.

La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Si vous me le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps l’amendement n° 324 rectifié.

Mme la présidente. J’appelle donc en discussion l’amendement n° 324 rectifié, présenté par MM. Savin, Brisson et Kern, Mme Billon, MM. Burgoa, Anglars et D. Laurent, Mmes Muller-Bronn, Chauvin, Puissat et Belrhiti, M. Laugier, Mme Malet, M. Regnard, Mme Berthet, MM. Bouchet et B. Fournier, Mme Gosselin, M. Darnaud, Mme Joseph, MM. Babary, Klinger et Gremillet, Mme L. Darcos, MM. Longuet, Charon, Belin, Houpert, Levi, Genet, Wattebled, Laménie et Tabarot, Mme Bonfanti-Dossat, M. Allizard, Mme Canayer, M. Saury, Mme Ventalon, MM. Mandelli et P. Martin, Mme N. Delattre, MM. Cambon, Sido, Somon, Pointereau et J.M. Arnaud, Mmes Di Folco et de La Provôté, M. Rapin, Mme Lassarade, M. Moga, Mmes Drexler et Raimond-Pavero et MM. Chasseing et Perrin, et ainsi libellé :

Après l’article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard un an après la promulgation de la présente loi, un rapport dressant un bilan du forfait de prise en charge post-cancer prévu à l’article L. 1415-8 du code de la santé publique, voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, et sur l’opportunité d’élargir ce forfait à la prise en charge des séances d’activité physique adaptées également, en plus des bilans initiaux.

Ce rapport évalue notamment, en concertation avec tous les acteurs impliqués, l’utilisation des ressources publiques, l’impact sur les patients et les pistes d’amélioration du dispositif.

Veuillez poursuivre, mon cher collègue.

M. Marc Laménie. Ces amendements de M. Savin s’inscrivent dans la continuité de ceux présentés par M. Savary.

Les activités physiques adaptées dont le code de la santé publique autorise la prescription sont d’ordre thérapeutique. Leurs effets sont documentés, prouvés et reconnus.

Cependant, leur prise en charge financière par l’assurance maladie et par les complémentaires santé pose problème, tout comme la liste des professionnels qui peuvent intervenir dans le cadre de ces prescriptions.

Plusieurs rapports, dont l’expertise collective publiée en 2019 par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), ont souligné les conséquences très positives de l’activité sportive adaptée, lorsque celle-ci est utilisée en tant que thérapeutique non médicamenteuse pour traiter les pathologies.

C’est pourquoi il est important que le Gouvernement présente un plan de financement de ces activités qui sont reconnues comme thérapies et qu’il facilite l’accès aux professionnels qui les exerce.

L’amendement n° 324 rectifié participe de la même logique. Plus de 3 millions de Français vivent avec un cancer, dont de nombreuses femmes qui souffrent d’un cancer du sein, cas le plus fréquent. Cette maladie demeure une épreuve difficile pour les personnes touchées, tant sur le plan physique que psychologique.

Le Gouvernement, en mettant en place le forfait post-cancer, avait pour objectif d’améliorer l’état de santé et la qualité de vie des personnes atteintes de cette maladie après la période de traitement. Le renforcement des soins de support vise à garantir l’accès à un accompagnement aussi bien physique que psychologique et à favoriser la prévention et la réduction des inégalités sociales de santé.

Le présent amendement a pour objet d’établir un rapport sur ce dispositif, afin d’évaluer l’opportunité de l’élargir à la prise en charge des séances d’activité physique adaptées.

En effet, alors que le forfait actuel se limite à prendre en charge le bilan, on a constaté que sa mise en place se heurtait à des disparités territoriales importantes sur les offres proposées. Il est donc nécessaire d’étudier la possibilité d’en étendre le champ.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Concernant l’amendement n° 322 rectifié, des expérimentations sont actuellement conduites sur la prise en charge par l’assurance maladie des séances d’activité physique adaptée. À l’échelle nationale, le projet « As du cœur » prévoit ainsi une prise en charge forfaitaire pour les patients qui font l’objet d’une réadaptation cardiovasculaire. Il s’inscrit dans le cadre des dérogations aux règles de droit commun prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Le rapport d’évaluation de cette expérimentation permettra de tirer les enseignements de ce mode de financement en vue d’une éventuelle généralisation à l’ensemble des séances prescrites aux patients en affection de longue durée.

Cet amendement est satisfait. La commission a donc demandé son retrait ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quant à l’amendement n° 324 rectifié, il a pour objet une demande de rapport au Parlement sur le forfait de prise en charge post-cancer.

L’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 prévoit explicitement que le Gouvernement remettra au Parlement, d’ici à la fin de l’année 2021, un rapport dressant un bilan de ce forfait. Il n’y a donc pas lieu de renouveler cette demande.

Monsieur le secrétaire d’État, j’espère que nous pourrons disposer de ce rapport avant la fin de l’année.

Je demande le retrait de l’amendement n° 324 rectifié ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Le Gouvernement formule un avis identique, pour les mêmes raisons que celles exposées par Mme la rapporteure.

L’objet de ces amendements est d’évaluer les expérimentations en cours, telles que prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Je pense notamment au projet « As du cœur » dans lequel les patients bénéficient d’un forfait comprenant des séances d’activité physique adaptée et en groupe. Un bilan sera réalisé. Une demande de rapport supplémentaire me semble donc superfétatoire.

Mme la présidente. Monsieur Laménie, les amendements nos 322 rectifié et 324 rectifié sont-ils maintenus ?

M. Marc Laménie. Non, je les retire, madame la présidente.

Mme la présidente. Les amendements nos 322 rectifié et 324 rectifié sont retirés.

Article additionnel après l’article 42 bis - Amendements n° 322 rectifié et n° 324 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 42 quater (nouveau)

Article 42 ter (nouveau)

L’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 2° du II est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé » ;

b) Sont ajoutés des o et p ainsi rédigés :

« o) Le 10° de l’article L. 5121-20, afin de permettre à des médecins habilités de prescrire certains médicaments soumis à prescription initiale hospitalière alors qu’ils n’exercent pas au sein d’un établissement de santé, sous réserve que les structures au sein desquelles exercent ces prescripteurs disposent des moyens adaptés pour effectuer le diagnostic des maladies pour lesquelles ces traitements sont habituellement utilisés, ou de permettre l’utilisation de certains médicaments réservés à l’usage hospitalier en dehors d’un environnement hospitalier, sous réserve que les conditions de sécurité d’utilisation du médicament soient assurées par l’organisation dans laquelle il est utilisé ;

« p) Les articles L. 5126-1, L. 5126-2, L. 5126-4 et L. 5126-5, afin de permettre des organisations innovantes pour les activités de pharmacie à usage intérieur. » ;

2° Aux première et seconde phrases du premier alinéa du III, après la première occurrence du mot : « santé », sont insérés les mots : « ou de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé » ;

3° Après le premier alinéa du VI, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les expérimentations dont la généralisation fait l’objet d’un avis favorable du conseil stratégique et du comité technique de l’innovation en santé peuvent être financées par ce même fonds, selon les modalités précisées au III du présent article, au-delà de leur échéance et pour une durée qui ne peut excéder dix-huit mois. » – (Adopté.)

Article 42 ter (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article 42 quinquies (nouveau)

Article 42 quater (nouveau)

À titre expérimental, pour une durée de trois ans, l’État peut autoriser le financement par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique de la mise en place, par certaines agences régionales de santé, d’une prise en charge spécifique des transports bariatriques de personnes en situation d’obésité sévère ou morbide ainsi que d’aides à l’acquisition de matériels et véhicules de transport sanitaire adaptés.

Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe les conditions d’application du présent article, notamment en désignant les agences régionales de santé concernées. Un rapport d’évaluation du dispositif est transmis par le Gouvernement au Parlement avant la fin de l’expérimentation.

Mme la présidente. L’amendement n° 203, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement vise à supprimer l’article 42 quater.

Le Gouvernement a été alerté depuis plusieurs années sur le problème du reste à charge des patients ayant recours à un transport sanitaire bariatrique. Pourtant, les solutions tardent à venir. Les négociations entre l’assurance maladie et les transporteurs sanitaires privés, qui devaient aboutir en 2021, ne se termineront pas avant 2022.

Le présent article est d’une portée limitée. D’une part, l’expérimentation proposée est satisfaite par le droit en vigueur dans la mesure où le fonds d’intervention régional (FIR) peut déjà participer au financement du transport bariatrique. D’autre part, la portée de l’article est conditionnée à la volonté du Gouvernement de se saisir ou non du FIR comme outil de financement.

Telles sont les raisons pour lesquelles cet amendement vise à supprimer l’article.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Je m’en remets à la sagesse du Sénat.

Mme la présidente. La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Je remercie M. le secrétaire d’État de son avis de sagesse sur cet amendement.

En janvier 2020, j’avais interrogé le Gouvernement sur les transports bariatriques.

Monsieur le secrétaire d’État, vous aviez répondu à cette question orale en lieu et place du ministre des solidarités et de la santé. Vous aviez alors indiqué que le sujet préoccupait le Gouvernement et qu’il y aurait des négociations avec les transporteurs. On peut espérer que celles-ci aboutiront en 2022.

Sincèrement, cet article, c’est la montagne qui accouche d’une souris ! Il convient de le supprimer, par respect pour les personnes qui utilisent ce type de transport.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 203.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l’article 42 quater est supprimé.

Article 42 quater (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 42 quinquies - Amendements  n° 383, n° 384 et n° 382

Article 42 quinquies (nouveau)

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2022, un rapport évaluant la mise en œuvre du parcours de soins global après le traitement d’un cancer, prévu à l’article 59 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, et étudiant notamment l’ouverture au remboursement par la sécurité sociale des traitements favorisant le retour à une vie sexuelle normale des femmes à la suite d’un cancer.

Le rapport, en lien avec la Haute Autorité de santé, présente les différentes solutions thérapeutiques non hormonales et précise l’effet sur les comptes de l’assurance maladie de l’ouverture au remboursement de ces solutions aux femmes atteintes de cancers hormono-dépendants ou atteintes de cancers de la zone pelvienne.

Mme la présidente. L’amendement n° 204, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à supprimer le présent article, qui vise à demander la remise d’un rapport au Parlement sur la mise en œuvre du parcours de soins global après le traitement d’un cancer, afin notamment d’étudier l’ouverture du remboursement des solutions thérapeutiques non hormonales favorisant le retour à une vie sexuelle normale des femmes après un cancer.

Un tel rapport sur le forfait de prise en charge post-cancer est déjà prévu à l’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 et doit être remis au Parlement avant le 29 décembre 2021.

Cet amendement vise donc à supprimer cet article de portée limitée.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Adrien Taquet, secrétaire dÉtat. Je m’en remets de nouveau à la sagesse du Sénat.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 204.

(Lamendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l’article 42 quinquies est supprimé.

Article 42 quinquies (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022
Article additionnel après l’article 42 quinquies - Amendement n° 891 rectifié

Après l’article 42 quinquies

Mme la présidente. L’amendement n° 383, présenté par Mmes Taillé-Polian et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Gontard, Fernique et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 42 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2022, un rapport évaluant les restes à charge du parcours de soin des personnes en situation de handicap lié au spectre autistique et aux troubles apparentés au titre de l’article L. 246-1 du code de l’action sociale et des familles.

La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian.

Mme Sophie Taillé-Polian. Si vous me le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps les amendements nos 384 et 382.

Mme la présidente. J’appelle donc en discussion les amendements nos 384 et 382.

L’amendement n° 384, présenté par Mmes Taillé-Polian et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Gontard, Fernique et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 42 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2022, un rapport évaluant le nombre de personnes bénéficiaires de la pension d’invalidité décrite à l’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale au titre d’une capacité de travail réduite d’au moins 66 % dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté.

L’amendement n° 382, présenté par Mmes Taillé-Polian et Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Gontard, Fernique et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 42 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2022, un rapport évaluant les modalités de remboursement des dispositifs médicaux et prestations associées et le reste à charge pour les patients, d’une part, pour la prise en charge des véhicules pour handicapés physiques telles que prévues au titre IV de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, et d’autre part, pour la prise en charge des audioprothèses telles que prévues au titre II de cette même liste.

Veuillez poursuivre, ma chère collègue.