Mercredi 20 octobre 1999

- Présidence de M. Jean Delaneau, président -

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 - Audition de M. Jean-Marie Spaeth, président de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée, la commission a poursuivi son programme d'auditions sur le projet de loi n° 1835 (AN) de financement de la sécurité sociale pour 2000.

Elle a tout d'abord entendu M. Jean-Marie Spaeth, président de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

M. Jean-Marie Spaeth s'est félicité que, quatre ans après la réforme constitutionnelle instituant les lois de financement de la sécurité sociale, les questions de santé et d'assurance maladie soient désormais sorties de la clandestinité, ce qui constitue un progrès de la démocratie. Il a également indiqué qu'un plan de refondation du système de soins avait été adopté par le conseil d'administration de la CNAMTS au mois de juillet après qu'elle ait ouvert pendant plusieurs mois un large débat, relayé dans toute la France par les organismes locaux d'assurance maladie.

Evoquant la situation de l'assurance maladie, M. Jean-Marie Spaeth a constaté les effets positifs de la croissance économique sur les recettes, estimant toutefois que la croissance faisait " baisser la fièvre " mais ne traitait pas le " foyer infectieux ". S'il est normal en effet que les dépenses de santé progressent, il n'est pas acceptable qu'une telle progression ne s'organise pas autour d'objectifs de santé, alors que tant de besoins sanitaires ne sont pas satisfaits.

Il a ainsi fait part de sa crainte que le Parlement ne reçoive pas, au cours de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, les explications médicales du dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) voté pour 1999 ; il a indiqué à titre d'exemple que ce dépassement correspondait à peu près aux crédits qui seraient nécessaires pour supprimer toute participation de l'assuré aux dépenses dentaires ou prothétiques.

M. Jean-Marie Spaeth a ainsi estimé qu'il n'existait pas d'autre domaine où les décisions financières prises par le Parlement ne viennent pas appuyer des choix politiques. Plus encore, le projet de loi de financement de la sécurité sociale qui est soumis à l'examen du Parlement propose un changement de méthode de calcul, les objectifs de dépenses d'assurance maladie étant désormais calculés à partir des dépenses réelles constatées l'année précédente et non plus des dépenses votées par le Parlement au titre de ladite année.

M. Jean-Marie Spaeth a affirmé qu'au-delà de ce qui pourrait n'apparaître que comme une question de méthodologie comptable, c'était un véritable choix politique qui était proposé au Parlement, celui de ne pas tirer les conséquences du dépassement des objectifs de dépenses. Il a considéré qu'il n'était pas admissible, lorsque l'on " remettait les pendules à l'heure ", comme proposait de le faire le Gouvernement, de ne pas dire ouvertement ce que l'on faisait des comptes dépassés ainsi soldés.

M. Jean-Marie Spaeth a pris acte de l'annonce faite par le Gouvernement de clarifier les responsabilités respectives de l'Etat et de l'assurance maladie, constatant toutefois à la lecture du projet de loi que la marge était grande entre cette volonté et sa traduction juridique. Ce décalage a conduit la CNAMTS, dans une démarche constructive, à proposer aux parlementaires des amendements à ce projet de loi afin de donner corps à la volonté du Gouvernement.

Evoquant la possibilité ouverte à la CNAMTS, par le projet de loi, de modifier par accord ou unilatéralement les tarifs des professionnels ou la cotation de leurs actes tous les quatre mois, il a considéré que la variation d'un tarif pouvait, ponctuellement, être utile mais qu'elle ne saurait constituer une politique et ne répondait pas à une volonté de réforme structurelle dont nul ne niait pourtant la nécessité. En outre, en contraignant la CNAMTS à des rendez-vous normatifs, dont il fixe tant le rythme que le contenu avec quelque trente syndicats professionnels, le projet de loi accaparait la vie conventionnelle sur des sujets purement financiers et comptables.

M. Jean-Marie Spaeth a en outre considéré que l'organisation du suivi de l'objectif de dépenses délégué proposé par le Gouvernement portait en germe un carcan paralysant, empêchant toute réactivité de l'assurance maladie. Aussi, il a annoncé que la CNAMTS proposait un amendement dont le contenu était animé par une démarche de simplification.

Craignant en outre que la faculté offerte à la CNAMTS de décider unilatéralement de mesures financières pénalisantes pour les professionnels risquait de décourager tout investissement des syndicats dans une démarche contractuelle, il a proposé plusieurs amendements tendant à donner de la visibilité aux partenaires conventionnels pour que ceux-ci puissent s'engager en sachant à l'avance, plutôt qu'a posteriori, ce qui se passerait en l'absence d'accords conventionnels. Ces amendements concernent les aspects financiers, bien sûr, mais aussi l'ensemble des dispositions conventionnelles. C'est pourquoi M. Jean-Marie Spaeth a indiqué qu'il proposait d'étendre à toutes les professions de santé le principe d'un règlement conventionnel minimal, conformément à un engagement pris par le Gouvernement dans la convention d'objectif et de gestion conclue avec l'assurance maladie. En particulier, pour les médecins du secteur 2, M. Jean-Marie Spaeth a affirmé que le plafonnement des dépassements devait être une obligation et non une faculté.

M. Jean-Marie Spaeth a également souhaité que l'assurance maladie puisse réellement exercer la responsabilité qui lui est confiée sur l'objectif de dépenses délégué. Or, celui-ci comporte un certain nombre de dépenses sur lesquelles elle n'aura aucun moyen direct d'action : il s'agit en particulier des prescriptions établies par les médecins hospitaliers et réalisées en ville, comme les prescriptions de transport sanitaire. Pour des raisons de cohérence, M. Jean-Marie Spaeth a donc émis le voeu que ces dépenses soient exclues de l'objectif délégué à la CNAMTS.

Evoquant la partition des responsabilités entre l'hospitalisation et les soins de ville réalisée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale, M. Jean-Marie Spaeth a estimé qu'elle ne correspondait pas à une réalité médicale et ne pourrait donc perdurer. Néanmoins, au-delà de cette partition apparente, il a rappelé que les agences régionales de l'hospitalisation étaient constituées à parité par les représentants de l'Etat et de l'assurance maladie, et que les contributions de cette dernière étaient déterminantes pour l'action de ces agences.

Enfin, M. Jean-Marie Spaeth a abordé la contribution au financement des allégements de charges accordés aux entreprises décidée par les pouvoirs publics dans le cadre de la réduction du temps de travail, prévue par l'article 2 du projet de loi. Il a rappelé que l'ensemble des organismes sociaux s'était élevé contre cette contribution, car il n'était pas admissible que les ressources de l'assurance maladie, de l'assurance vieillesse ou du chômage soient détournées de leur finalité au profit de mesures sans rapport avec leur raison d'être qui était, pour l'assurance maladie, l'amélioration de l'état sanitaire de la population.

M. Jean-Marie Spaeth a affirmé que les représentants des assurés sociaux et des financeurs qu'étaient les partenaires sociaux ne pouvaient admettre cette remise en cause de la loi de juillet 1994, qui avait été une étape importante dans la clarification des comptes sociaux en ce qu'elle avait posé le principe général de la compensation par le budget de l'Etat de toutes les exonérations de charges qu'il décidait.

Au moment où le Parlement doit décider du montant des dépenses d'assurance maladie auquel chacun souhaite pouvoir donner le plus rapidement possible un contenu médical, M. Jean-Marie Spaeth s'est demandé comment il était possible d'engager cette démarche de médicalisation nécessaire du débat financier et, dans le même temps, proposer un détournement de la finalité de ces mêmes dépenses.

M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a affirmé, en introduction, qu'il proposerait à la commission et au Sénat d'adopter une position cohérente avec celle qui venait d'être exprimée par M. Jean-Marie Spaeth, notamment sur l'article 2 du projet de loi.

Il a demandé au président du conseil d'administration de la CNAMTS si sa position sur l'article 2 du projet de loi serait maintenue si le Gouvernement renonçait à effectuer une ponction sur les ressources de l'UNEDIC pour financer les conséquences de la réduction du temps de travail. Il l'a également interrogé sur l'absence de prise en considération par le Gouvernement du plan stratégique de la CNAMTS dans les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il a souhaité que M. Jean-Marie Spaeth précise la position de la CNAMTS sur le mécanisme de régulation des dépenses médicales, et lui dise si elle était opposée aux rendez-vous des quatrième et huitième mois de l'année, ou au principe des lettres-clés flottantes ou encore si elle était opposée à ces deux dispositions du projet de loi.

Enfin, constatant que, si le projet de loi de financement de la sécurité sociale était adopté en l'état, l'Etat serait responsable de la régulation des secteurs de l'hospitalisation publique, de l'hospitalisation privée, du médicament et du tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS), il s'est étonné des termes de cette " clarification des responsabilités " annoncée par le Gouvernement.

Répondant à M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, M. Jean-Marie Spaeth a exposé les raisons qui avaient conduit la CNAMTS à proposer un plan stratégique de refondation de l'assurance maladie. Il a affirmé qu'au cours des trente dernières années la responsabilité économique avait toujours pesé sur les seuls assurés sociaux et que cette concentration de la responsabilité économique, à travers l'augmentation de leur participation financière, avait créé un phénomène d'exclusion. C'est le constat de cette exclusion qui a rendu nécessaire l'institution d'une couverture maladie universelle.

M. Jean-Marie Spaeth a regretté que les professionnels de santé aient réussi à accréditer l'idée selon laquelle toute responsabilité économique mise à la charge des médecins constituerait une sanction à leur encontre. Il a affirmé que le plan stratégique avait été conçu en partant de l'idée qu'il n'était plus possible de continuer à gérer le système de soins de manière segmentée, sans perspective d'avenir répondant aux besoins sanitaires des assurés sociaux. Il a toutefois considéré que plusieurs des propositions de ce plan stratégique relevaient du domaine réglementaire ou n'auraient pas eu leur place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Jean-Marie Spaeth a affirmé que la CNAMTS était hostile à la fixation par la loi de dates fixes pour des rendez-vous infra-annuels et qu'elle estimait que l'institution de lettres-clés flottantes ne pouvait tenir lieu de politique structurelle et empêcherait toute signature d'accords conventionnels par les syndicats.

Evoquant le partage des responsabilités entre l'Etat et la CNAMTS, il a indiqué que depuis de longues années les pouvoirs accordés à la CNAMTS étaient en grande partie virtuels. Il a rappelé que, depuis deux ans, des représentants de l'assurance maladie siégeaient au Comité économique du médicament.

Admettant qu'il ne niait pas que les nouveaux pouvoirs accordés à la CNAMTS par le projet de loi pouvaient constituer, au moins en partie, un piège pour l'assurance maladie, M. Jean-Marie Spaeth a considéré qu'il était rare qu'une institution se voie confier sans arrière-pensée des pouvoirs par une autre institution. Il a toutefois rappelé que la segmentation que propose le Gouvernement entre hospitalisation et soins de ville était artificielle et qu'un tel système ne pouvait être que très transitoire.

Il a estimé qu'il appartenait au Parlement d'affirmer des priorités sanitaires et de dire s'il préférait que les crédits de l'assurance maladie soient affectés, par exemple, plutôt aux cures thermales ou plutôt à l'hôpital ou plutôt au traitement de la maladie de Parkinson. Il a en effet considéré que de tels choix n'étaient pas effectivement réalisés actuellement, sauf en " catimini ". Rappelant les termes d'un récent communiqué de presse du ministère de l'emploi et de la solidarité sur les cures thermales selon lequel elles participaient de la " tradition " et du " bien-être " des Français, M. Jean-Marie Spaeth a indiqué qu'il avait écrit au ministre en lui demandant de définir la notion de " bien-être " à l'usage des médecins-conseil de l'assurance maladie chargés de contrôler le recours aux cures thermales.

M. Dominique Leclerc s'est étonné que M. Jean-Marie Spaeth fasse porter sur les parlementaires la responsabilité de l'absence de priorité sanitaire dans les lois de financement de la sécurité sociale. Il a regretté que l'assurance maladie cherche à encadrer l'évolution des dépenses par des enveloppes sectorielles alors que l'on constate dans la réalité de nombreux transferts d'activités de l'hôpital vers la ville. Il lui a demandé quelle était l'évolution des coûts de gestion de l'assurance maladie.

M. Louis Souvet a demandé à M. Jean-Marie Spaeth comment financer les allégements de charges décidés par le Gouvernement dans le cadre de la politique de la réduction du temps de travail. Il l'a également interrogé sur les conséquences des dispositions du projet de loi prévoyant la motivation des prescriptions d'arrêt de travail par les médecins.

M. Serge Franchis a évoqué les reports de charges entre l'hôpital et la médecine de ville et leur manque de transparence. Il a également estimé que les usagers devraient être responsables, mais que la gratuité des soins n'incitait pas toujours à la prise de conscience de la nécessité de cette responsabilité.

M. Lucien Neuwirth s'est félicité du contenu de la proposition n° 16 du plan stratégique de la CNAMTS concernant les soins palliatifs. Constatant que l'assurance maladie avait consacré, cette année, 50 millions de francs à la prise en charge des dépenses de formation des bénévoles participant aux soins palliatifs et à l'accompagnement, il lui a demandé s'il serait favorable au vote d'une disposition législative tendant à pérenniser ce financement.

Répondant aux orateurs, M. Jean-Marie Spaeth a évoqué la question de la réduction du temps de travail, affirmant que celui qui décidait de la mise en place d'une aide aux entreprises devait en trouver le financement et l'assumer par lui-même. Il a affirmé être tout à fait conscient de l'ampleur des transferts d'activités entre l'hôpital et la ville, comme il existait aussi des transferts dans l'autre sens, de la ville vers l'hôpital, et indiqué qu'il était difficile de disposer d'outils performants pour en évaluer l'ampleur. Il a nié toute agression à l'égard du Parlement concernant la définition de priorités sanitaires et réaffirmé qu'il appartenait à l'Etat de définir certaines règles, notamment celles qui président à la définition du panier de biens et services remboursables par l'assurance maladie.

Evoquant les coûts de gestion administrative de la CNAMTS, il a affirmé qu'ils représentaient environ 5,5 % de ses dépenses et rappelé, d'une part, qu'avec l'informatisation progressive de la transmission des feuilles de soins, l'assurance maladie devait gérer à la fois des feuilles de soins électroniques et des feuilles de soins sur un support papier et, d'autre part, que chaque fois que les dépenses de santé augmentaient, l'assurance maladie avait de plus en plus de feuilles de soins à traiter.

Evoquant la question des dépenses hospitalières, M. Jean-Marie Spaeth a estimé qu'une réforme instituant une tarification par pathologie serait de nature à induire une plus grande transparence. Il a enfin répondu à M. Lucien Neuwirth en affirmant que l'ambition de la CNAMTS était de pérenniser des financements qu'elle accorde aux associations intervenant dans l'accompagnement des malades en définissant des critères et des objectifs sanitaires auxquels ces associations devraient répondre.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 - Audition de M. Bernard Caron, président du conseil d'administration de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS)

Puis la commission a procédé à l'audition de M. Bernard Caron, président du conseil d'administration de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS).

M. Bernard Caron a estimé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 compliquait encore davantage le financement de la sécurité sociale. Il a indiqué qu'en raison de l'article 2 portant création du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales, le conseil d'administration de l'ACOSS avait émis un avis négatif, les représentants de l'Union professionnelle artisanale (UPA) s'abstenant. Il a comparé la simplicité du bulletin de paie de l'après-guerre, où quatre retenues étaient présentes, à la difficulté de lecture du bulletin de paie d'un salarié d'aujourd'hui : il a souligné notamment la complexité de la contribution sociale généralisée (CSG), parfois non déductible et parfois déductible.

Il a rappelé que le système " Racine ", qui ventile les imputations comptables au niveau des Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF) et qui a été mis en place depuis le 1^er janvier 1998 par l'ACOSS, représentait un grand progrès par rapport au système précédent, où la ventilation était effectuée au niveau national, de manière forfaitaire et évaluative. Il a observé toutefois que les URSSAF recevaient des chèques globaux des entreprises déclarantes et que la ventilation était effectuée a posteriori. Il a précisé que l'URSSAF de Paris venait de rejoindre le système informatique national et que ce basculement était notamment à l'origine de crédits non affectés, dont le montant est estimé à 15 milliards de francs pour 1998.

Evoquant les différents mécanismes de réductions de charges sociales, il a déploré l'existence de quarante assiettes déclaratives différentes de cotisations sociales. Il a observé que cette complexité représentait un risque d'insécurité juridique et pénalisait les déclarants. Il a considéré que la gestion des exonérations de sécurité sociale représentait une charge très importante, l'exonération étant variable en fonction du contrat de travail et de l'horaire pratiqué par le salarié.

S'agissant de la gestion des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux (PAM), il a indiqué que le système prévu allait rendre nécessaire une interconnexion des systèmes informatiques de l'ACOSS et de la CNAMTS, par ailleurs en pleine évolution.

Il a observé que l'ACOSS disposait pourtant d'un taux de recouvrement supérieur à celui des services fiscaux, avec un taux d'erreur réduit. Il a constaté que l'ACOSS menait une course éperdue pour adapter sans cesse ses systèmes d'information à une législation et une réglementation toujours plus complexes.

M. Charles Descours, rapporteur, a souligné que la simplification était un objectif partagé par l'ensemble des membres du conseil de surveillance de l'ACOSS. Il s'est interrogé sur les simplifications possibles en matière d'exonération de cotisations sociales, sur l'accélération du délai de remise des comptes sociaux, sur la compensation par l'Etat des aides attribuées dans le cadre de la loi du 13 juin 1998 et sur l'applicabilité des dispositions relatives aux PAM.

Revenant sur les possibilités de simplification, M. Bernard Caron a proposé que l'édiction d'une nouvelle réglementation abroge de manière automatique un dispositif existant. Il a considéré qu'il était nécessaire de trancher sur la déductibilité ou la non-déductibilité de la CSG. Evoquant les débats sur une progressivité éventuelle de la CSG, il a regretté la confusion entre cotisations et impôts. Il a remarqué que l'on voulait faire assumer à la CSG un rôle que ne remplit pas aujourd'hui l'impôt sur le revenu.

Il a souhaité que l'ACOSS se concentre sur ses missions de base. Il a observé que les demandes réitérées de simplification formulées par l'ACOSS auprès de la direction de la sécurité sociale n'avaient pas été suivies d'effets. Il a estimé que les dispositifs d'exonération de cotisations sociales relatifs à l'aménagement du territoire (zones franches urbaines, zones de revitalisation urbaine, zones de redynamisation rurale) devaient être transformés en subventions inscrites au budget de l'Etat.

M. Charles Descours, rapporteur, a observé que le " versement transport " était pris en charge par les URSSAF, alors que ces sommes n'étaient pas du tout affectées à la sécurité sociale.

Concernant les délais, M. Bernard Caron a déclaré que l'ACOSS disposait désormais d'un tableau de bord mensuel du recouvrement, à travers la réunion de la commission de trésorerie. Il a estimé que l'ACOSS n'était pas responsable des dépenses, qui ne sont connues que par les seules caisses. Il a observé que des progrès avaient été réalisés, mais que l'effort devait être poursuivi. Il a insisté sur l'hétérogénéité des différents modes de comptabilisation présentés aux parlementaires : comptes nationaux, comptes de la commission des comptes de la sécurité sociale, comptes de la loi de financement. Il a précisé que les comptes de la commission des comptes et les comptes de la loi de financement restaient en encaissements/décaissements, alors que les caisses du régime général disposaient désormais de comptes en droits constatés. Il a estimé qu'il était nécessaire d'homogénéiser les systèmes comptables des organismes de sécurité sociale, en adoptant le plan comptable de droit commun.

M. Bernard Caron a indiqué que l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, imposant la compensation intégrale des mécanismes d'exonération de charges sociales, avait été correctement appliqué pour les aides relevant de la loi du 13 juin 1998. Il a estimé que ce mécanisme de compensation, mis en place par la loi du 25 juillet 1994, était sain et permettait une meilleure compréhension des différents flux financiers. Il a observé qu'à l'inverse le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales créé par l'article 2 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, par le croisement de flux financiers dans tous les sens, était d'une rare complexité.

Il a rappelé que l'analyse des allégements de charges sur les bas salaires reposait sur le postulat de départ que le coût du travail non qualifié était trop élevé en France, en raison des charges sociales. Il a estimé que l'impact sur l'emploi de tels allégements était difficile à évaluer. Il a observé que le problème des emplois qualifiés se posait de plus en plus et que la politique des salaires serait considérablement freinée pour les cadres moyens. Il a considéré que le danger des délocalisations de centres d'activité était réel.

S'agissant des cotisations des PAM, il a précisé que le mécanisme serait appliqué par les URSSAF, mais que la conséquence serait probablement une baisse du taux de recouvrement des cotisations.

M. André Jourdain a souhaité connaître des évaluations concernant la délocalisation des emplois qualifiés.

M. Bernard Caron a observé que la problématique statistique était la même que celle du travail clandestin et qu'il ne disposait pas de chiffres. Il a indiqué qu'en raison de cette impossibilité statistique, ses déclarations pouvaient être jugées " alarmistes ", mais qu'une observation de type micro-économique permettait de confirmer qu'il s'agissait d'un problème bien réel, notamment entre la France et la Grande-Bretagne.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 - Audition de M. François de Paillerets, président de la Conférence nationale de la santé en 1999, et M. Marc Brodin, président de cette Conférence pour 2000

Enfin, elle a entendu M. François de Paillerets, président de la Conférence nationale de la santé en 1999, et M. Marc Brodin, président de cette Conférence pour 2000.

M. François de Paillerets a d'abord exposé les grandes lignes du rapport établi par la Conférence nationale de la santé en 1999. Celle-ci a notamment étudié les questions sanitaires induites par le vieillissement, en tentant de repérer les obstacles qui avaient conduit à ce que des idées très répandues ne parvenaient pas à déboucher sur des mesures concrètes.

M. François de Paillerets a estimé que la France devait mettre à profit le répit démographique de cinq années dont elle bénéficiait pour apporter une réponse aux principales difficultés qui seraient induites par le vieillissement de la population. Il a particulièrement insisté sur la nécessité de réhabiliter l'image de la personne âgée, de soutenir les démarches sanitaires entreprises dans le cadre de réseaux de soins et de mieux prendre en charge la dépendance des personnes âgées.

Evoquant la résorption des inégalités inter et intra-régionales de répartition de l'offre de soins, il a affirmé que la Conférence nationale de santé renouvelait sa proposition d'instituer des enveloppes financières régionales transversales dont pourraient bénéficier l'hospitalisation comme la médecine de ville et, surtout, les réseaux.

M. François de Paillerets a ensuite dressé le bilan du fonctionnement de la Conférence nationale de santé instituée voici quatre ans par les ordonnances portant réforme de la sécurité sociale. Il s'est félicité que la Conférence nationale de santé ait pu constituer le cadre d'un véritable dialogue entre des professionnels venant de secteurs très différents qui ne sont pas habitués à échanger et estimé que ce dialogue avait permis la diffusion d'une véritable culture de santé publique. Il a également affirmé qu'un nombre significatif de propositions formulées par la Conférence avait reçu une traduction législative ou budgétaire.

M. François de Paillerets a toutefois reconnu que les membres de la Conférence nationale de santé, comme les parlementaires, ressentaient une indéniable frustration de n'avoir pas su trouver une bonne articulation entre leurs travaux respectifs. Citant l'exemple de la prise en charge du diabète qui avait fait l'objet de propositions de la part de la Conférence nationale de santé, il a ainsi regretté qu'elle n'ait pas disposé des instruments nécessaires pour en chiffrer le coût, ni pour donner une argumentation chiffrée concernant les économies importantes que leur mise en oeuvre aurait pu induire à terme.

M. François de Paillerets a toutefois affirmé que la Conférence nationale de santé, unanime, avait décidé de retenir désormais une approche médico-économique pour ses travaux et qu'elle avait ainsi décidé d'étudier la question de la définition du panier de soins remboursable par l'assurance maladie. Il a indiqué que cette nouvelle orientation nécessitait, pour être valablement retenue, le renforcement des capacités d'expertise de la Conférence nationale de la santé. Il a enfin affirmé que celle-ci devrait être capable de définir à la fois ce qui était souhaitable, ce qui était faisable et, enfin, ce qui était acceptable financièrement par la Nation.

M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a d'abord rappelé qu'il avait été très favorable, depuis 1996, à la création d'une Conférence nationale de la santé. Il a déclaré avoir été frappé, à la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale et du rapport qui lui est annexé, de l'absence de toute référence aux travaux, et même à l'existence de la Conférence. Il a observé que le rapport de la Conférence nationale de santé n'avait été remis au Parlement, selon la procédure officielle de dépôt qu'une seule fois, en 1996, et a regretté que, cette année, la commission des affaires sociales ait dû demander une transmission du rapport au ministère des affaires sociales. Il a estimé que ces carences reflétaient le peu de cas que faisait le Gouvernement des travaux de la Conférence nationale de santé. Il a fait siens les propos de M. François de Paillerets sur la nécessaire médicalisation de l'ONDAM. Evoquant les propos du président de la Conférence nationale de santé sur la prestation spécifique dépendance ou sur les inégalités inter-régionales, il a indiqué qu'ils confirmaient ce que pensaient déjà les parlementaires. Il a en revanche déclaré apprécier les propositions de la Conférence nationale de santé sur la prise en charge du diabète et estimé qu'elles correspondaient à l'attente des parlementaires.

M. Jean Delaneau, président, a rappelé que le Gouvernement avait annoncé une loi de modernisation du système sanitaire et que la commission des affaires sociales solliciterait la Conférence nationale de la santé pour en préparer la discussion.

M. Jean-Louis Lorrain a souhaité attirer l'attention des représentants de la Conférence nationale de la santé sur les insuffisances de la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou sujettes à des pratiques additives.

M. Francis Giraud a déclaré son opposition à une approche exclusivement comptable des questions de santé. Il a estimé nécessaire de définir une politique de santé et indiqué que, dans ce cadre, les experts devaient s'engager afin que le politique puisse prendre les meilleures décisions. Il s'est également interrogé sur la nécessité de réformer la formation initiale des médecins.

M. Guy Fischer a rappelé qu'il avait bien accueilli la mise en place de conférences régionales de santé, institutions qui pourraient permettre d'aider à la satisfaction de nouveaux besoins de santé. Faisant référence aux conditions d'adoption des schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale (SROSS), il a toutefois regretté l'insuffisante prise en considération des propositions formulées.

Répondant aux intervenants, M. François de Paillerets s'est d'abord déclaré très déçu par l'absence de transmission au Sénat du rapport de la Conférence nationale de santé. Il a fait siens les propos de M. Jean-Louis Lorrain et a affirmé, comme l'avait fait M. Francis Giraud, que la France avait un retard considérable dans la définition d'une politique de santé. A titre personnel, il a estimé regrettable que les universitaires médecins soient uniquement recrutés sur des critères scientifiques.

M. Marc Brodin a estimé que la Conférence nationale de santé avait assuré la promotion d'une analyse des questions de santé par ses déterminants. Il a constaté, environ les deux tiers des membres de cette Conférence étant des professionnels de santé, qu'une telle approche ne reflétait pourtant pas celle par laquelle ils envisageaient habituellement les questions de santé. Il a indiqué que la Conférence nationale de la santé étudierait la question du panier de soins remboursable par l'assurance maladie qui détermine, avec les comportements et les facteurs environnementaux, l'état sanitaire de la population. Il a déclaré que pendant environ deux années, la Conférence analyserait la situation actuelle, en France et en Europe, et étudierait les critères actuels d'admission dans ce panier de soins. Il a aussi annoncé son intention de travailler sur la prévention, le tiers des actes en médecine de ville pouvant être considéré comme relevant d'une démarche de prévention secondaire, c'est-à-dire de dépistage.

Evoquant la question de l'expertise, M. Marc Brodin a affirmé que la Conférence nationale de la santé avait demandé de pouvoir s'adresser à d'autres équipes que celles du Haut comité de santé publique. Il a ainsi cité des organismes, comme l'INSERM, qui, au fil des années, avait peu à peu cessé de travailler sur des sujets médico-économiques.

M. Marc Brodin a enfin estimé qu'il appartenait au Gouvernement et au Parlement, plutôt qu'à la Conférence nationale de la santé, de définir les priorités sanitaires.

Projet de loi de finances pour 2000 - Audition de M. Jean-Jack Queyranne, secrétaire d'Etat à l'outre-mer sur les crédits consacrés à l'outre-mer (aspects sanitaires et sociaux)

Au cours d'une seconde séance tenue l'après-midi, sous la présidence de M. Jean Delaneau, président, la commission a procédé à l'audition de M. Jean-Jack Queyranne, secrétaire d'Etat à l'outre-mer, sur les crédits consacrés à l'outre-mer (aspects sanitaires et sociaux) dans le projet de loi de finances pour 2000.

A titre liminaire, M. Jean Delaneau, président, a souligné l'attention que portait la commission à la situation sociale de l'outre-mer et a rappelé qu'elle avait effectué en juillet dernier une mission d'information pour étudier l'état sanitaire et social de la Guyane.

M. Jean-Jack Queyranne, secrétaire d'Etat, a précisé que l'effort budgétaire total de l'Etat en faveur de l'outre-mer s'élèverait à 57,8 milliards de francs en 2000, soit une progression de 2,8 %. Il a ajouté que les crédits inscrits au budget du secrétariat d'Etat à l'outre-mer s'élèveraient à 6,4 milliards de francs en 2000, soit 10 % seulement des moyens consacrés à l'outre-mer dans le budget de l'Etat.

Il a ensuite insisté sur les principales priorités de ce budget. A cet égard, il a observé que l'emploi restait prioritaire, celui-ci représentant 39 % des dépenses budgétaires. Il a estimé qu'en 2000 les crédits du fonds pour l'emploi dans les départements d'outre-mer (FEDOM) permettraient de proposer 48.000 nouvelles solutions d'insertion et que 3.000 emplois-jeunes supplémentaires seraient créés. Il a précisé que les crédits en faveur de la politique de l'emploi à Mayotte augmenteraient de 55 millions de francs. Il a enfin insisté sur le rôle du service militaire adapté (SMA).

Il a indiqué que la culture et l'action sociale constituaient la seconde priorité de ce budget avec une augmentation de 30 % des crédits, cette augmentation concernant principalement l'Agence nationale pour l'emploi à la formation des travailleurs d'outre-mer (ANT) et les échanges culturels.

Le ministre a également rappelé que le logement constituait le deuxième poste budgétaire avec 918 millions de francs de crédits de paiement pour 2000, soit une augmentation de 3,7 % par rapport à 1999. Il a précisé que ces crédits permettraient de financer la construction ou la réhabilitation de 13.400 logements.

S'agissant des contrats de plan, il a précisé que les départements d'outre-mer représentaient 4,5 milliards de francs sur les 95 milliards prévus par les premières enveloppes budgétaires. Il a souligné que ces contrats de plan auxquels s'ajouteraient les fonds structurels européens permettraient de dégager une capacité d'investissement de 7 milliards de francs pour la période allant de 2000 à 2006.

Pour ce qui est des contrats de développement pour les territoires d'outre-mer, il a indiqué que les montants n'étaient pas encore fixés mais que la mise en oeuvre des réformes institutionnelles en Nouvelle-Calédonie se traduisait déjà par la création d'une ligne budgétaire nouvelle abondée à hauteur d'environ 400 millions de francs.

Abordant ensuite la situation économique et sociale de l'outre-mer, M. Jean-Jack Queyranne, secrétaire d'Etat, a considéré qu'il y avait eu des progrès significatifs sur le plan économique mais que la situation de l'emploi restait très préoccupante. Il a estimé que le poids du chômage s'expliquait avant tout par la fragilité persistante de certains secteurs économiques et par des facteurs démographiques.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour avis, s'est inquiété de savoir si l'évolution des crédits (+ 1,8 % à structure constante) était de nature à apporter une réponse à l'urgence sociale que connaît l'outre-mer notamment en termes d'emploi et de logement. Il s'est également interrogé sur l'état d'avancement et les principaux axes du projet de loi d'orientation pour les départements d'outre-mer annoncé par le Gouvernement, sur la signification de l'article 72 du projet de loi de finances pour 2000 qui prévoit la prorogation du régime d'exonération sectorielle de charges sociales issu de la loi du 25 juillet 1994, et sur l'orientation de la politique de l'emploi très largement concentrée sur le secteur non marchand de l'économie.

Observant que la commission des lois de l'Assemblée nationale s'était récemment prononcée en faveur d'un alignement progressif du niveau du revenu minimum d'insertion (RMI) dans les départements d'outre-mer sur le niveau métropolitain, il a demandé au secrétaire d'Etat sa position sur ce sujet.

Il s'est enfin demandé s'il n'était pas souhaitable que les crédits concernant l'action sanitaire et sociale soient inscrits dans le " bleu " relatif à l'outre-mer afin d'assurer une meilleure adéquation de la politique sanitaire et sociale aux spécificités locales.

Revenant sur la mission de la commission en Guyane, il a jugé la situation sanitaire et sociale de ce département préoccupante et s'est interrogé sur la politique de l'Etat en la matière.

M. Jean-Jack Queyranne a reconnu qu'à structure constante le budget du secrétariat d'Etat n'augmentait que d'environ 2 %, observant que la hausse apparente des crédits s'expliquait par le transfert de crédits concernant l'emploi et la Nouvelle-Calédonie provenant d'autres ministères. Mais il a observé que ce groupement de crédits permettait une action plus cohérente. Il a également considéré que cette augmentation devrait permettre 8.000 nouvelles solutions d'insertion.

S'agissant de la loi d'orientation en cours de préparation, il a observé qu'elle faisait l'objet d'un important travail préparatoire et a indiqué qu'un avant-projet serait communiqué aux assemblées locales aux alentours de la mi-novembre, le projet devant être présenté en conseil des ministres au début de l'année prochaine et être discuté au Parlement au cours du premier semestre 2000.

Il a précisé qu'en matière sociale ce projet de loi devrait inclure plusieurs mesures en faveur de l'emploi, s'inspirant notamment des conclusions du rapport Fragonard. Mais il a également observé que le projet de loi devrait favoriser une politique économique en faveur de l'investissement, cette dernière étant une condition nécessaire au développement de l'emploi.

S'agissant de la prorogation du régime d'exonération sectorielle de charges sociales, il a annoncé que le Gouvernement envisageait de le pérenniser tout en l'assortissant d'un assouplissement des conditions d'entrée dans le dispositif pour les entreprises, observant à cet égard que 30 % de celles-ci en étaient exclues. Il a également remarqué qu'entre 1995 et 1997 la croissance de l'emploi avait été quatre fois plus rapide dans les secteurs exonérés que dans les secteurs non exonérés, même si cette évolution différenciée n'était pas exclusivement liée à l'exonération.

Il a ensuite reconnu l'existence d'une insuffisance d'emplois privés en outre-mer et a affirmé que l'objectif du Gouvernement était de les favoriser. Mais il a estimé que les économies ultra-marines restaient fragiles, notamment en raison du coût du travail, du coût de l'éloignement, des difficultés du secteur bancaire et de la crise de certains secteurs traditionnels comme celui de la banane aux Antilles.

Il a précisé que l'objectif principal de la prochaine loi d'orientation serait de lutter contre cette fragilité. Il a déclaré qu'il ne lui semblait pas souhaitable d'appliquer aux départements d'outre-mer ce que certains commentateurs ont pu appeler " le modèle de développement mauricien ".

S'agissant du RMI, il a rappelé que la différence de niveau entre les DOM et la métropole s'expliquait à l'origine par le niveau moins élevé du salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) dans les DOM. Mais il a observé que le niveau du SMIC avait été aligné en 1996.

Il a indiqué qu'aucune décision n'avait encore été prise, estimant que la poursuite de la politique d'égalité sociale militait en faveur d'un alignement mais que le risque d'une augmentation du travail illégal incitait à la prudence. Il a jugé qu'en tout état de cause l'évolution vers un alignement ne pourrait être que progressive et devrait s'accompagner d'une politique efficace d'aide au retour à l'emploi des bénéficiaires du RMI.

Abordant la situation particulière de la Guyane, M. Jean-Jack Queyranne, secrétaire d'Etat, a insisté sur les conséquences de la croissance démographique, rappelant que celle-ci avait été de 26 % entre 1990 et 1999 contre 3,4 % en métropole. Il a souligné le rôle que jouaient les 26 centres de santé en matière d'action sanitaire mais a reconnu que ceux-ci se heurtaient à des difficultés. Il a précisé que l'Etat allait reprendre à sa charge, à la demande du conseil général, la gestion de ces centres, cette reprise devant s'accompagner d'une restructuration passant par une organisation en pôles et par la suppression des centres de la côte. Il a indiqué qu'une convention allait être signée prochainement, que le coût de gestion prévisionnel s'établissait à 34 millions de francs (80 % à la charge de l'Etat, 20 % à la charge du conseil général pour les activités de prévention) et que la mise à niveau de ces centres atteignait 3,5 millions de francs.

Il a indiqué ne pas être hostile à une inscription des crédits relatifs à l'action sanitaire et sociale d'outre-mer au budget de son département ministériel. Mais il a également estimé que la politique à l'égard des départements d'outre-mer devait maintenir un équilibre entre une logique de droit commun et une logique de prise en compte des spécificités ultra-marines.

M. Jean Delaneau, président, s'est interrogé sur les conditions d'application de la loi portant couverture maladie universelle (CMU) dans les départements d'outre-mer et en particulier en Guyane où le conseil général a une dette envers les hôpitaux. Il s'est également interrogé sur l'opportunité d'une plus grande coopération sanitaire avec les pays limitrophes que sont le Surinam et le Brésil, afin notamment de limiter les flux migratoires.

M. Jean-Jack Queyranne a indiqué que la couverture maladie universelle s'appliquerait dans tous les départements d'outre-mer dès le 1^er janvier 2000 même s'il a reconnu que celle-ci constituerait une charge financière particulière en Guyane mais aussi à la Réunion. Il a déclaré que les modalités de mise en place de la CMU dans ces départements seraient définies ultérieurement. Il s'est par ailleurs déclaré favorable au développement de la coopération médicale en Guyane, mais aussi à Mayotte. A cet égard, il a précisé que cette coopération avait déjà pris la forme de dotations en matériel à l'hôpital d'Albina au Surinam. Mais il a également estimé qu'une coopération n'était réellement possible que si le contexte politique s'y prêtait.

M. Lylian Payet s'est déclaré en accord avec le ministre pour estimer que le " modèle mauricien " n'intéressait pas les départements d'outre-mer et notamment la Réunion. Il s'est également inquiété du montant des contrats de plan, évaluant à 20 % la diminution des crédits par habitant à la Réunion. S'agissant du RMI, il a estimé qu'aucun argument convaincant ne s'opposait à l'alignement de son niveau sur celui de la métropole. Il a enfin insisté sur les retards de la politique du logement, constatant qu'actuellement seuls 4.000 logements étaient construits chaque année à la Réunion, alors qu'il en faudrait environ 10.000 à 12.000 par an sur une période de dix ans pour rattraper le retard.

M. Jacques Machet s'est interrogé sur la qualité de la formation fournie aux jeunes dans le cadre du SMA.

M. Jacques Bimbenet s'est interrogé sur les conséquences du rattachement des crédits relatifs au logement outre-mer au budget du secrétariat d'Etat.

M. Claude Domeizel a jugé préoccupante la situation financière des hôpitaux ultra-marins, la précarité de celle-ci étant largement liée aux difficultés d'encaissement des sommes dues.

M. Jean-Jack Queyranne, secrétaire d'Etat, a indiqué que l'alignement du RMI répondait au souci d'égalité sociale, mais nécessiterait de compenser la disparition de la créance de proratisation du RMI qui s'élève à 861 millions de francs et de trouver de nouvelles ressources budgétaires pour assurer l'insertion des bénéficiaires du RMI. Il a précisé que les crédits budgétaires permettaient de financer 5.000 à 6.000 logements par an à la Réunion et que l'on constatait actuellement une meilleure consommation des crédits budgétaires. Il a toutefois observé que la politique du logement devait passer par une amélioration de la politique foncière, le coût du foncier restant trop élevé, et par une plus grande adaptation de l'offre de logement aux spécificités locales.

S'agissant du SMA, il a estimé que cette forme de volontariat militaire permettait de resserrer les liens entre l'armée et les départements d'outre-mer et de donner une formation aux jeunes. Il a ainsi observé que 65 % des jeunes passant par le SMA trouvaient un emploi. Il a également indiqué que les difficultés financières des hôpitaux s'expliquaient avant tout par la dette liée à la prise en charge des personnes non affiliées à la sécurité sociale et notamment des personnes de nationalité étrangère. Mais il a précisé que les dotations aux hôpitaux des départements d'outre-mer étaient, en moyenne, supérieures de 1,2 point à celles de métropole.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour avis, s'est enfin inquiété de l'importance du travail illégal et des difficultés à résoudre les conflits sociaux.

En réponse, M. Jean-Jack Queyranne a indiqué qu'un récent sondage montrait que la majorité des habitants des départements d'outre-mer désapprouvait le travail illégal. Il a constaté que les conflits sociaux étaient à la fois durs et prolongés et risquaient souvent de paralyser les économies locales. Regrettant la faiblesse du dialogue social et l'absence de culture du compromis, il a cependant rappelé qu'un décret du 6 octobre dernier avait prévu la mise en place de commissions de conciliation pour contribuer à résoudre les conflits sociaux dans les départements d'outre-mer.

Organisme extraparlementaire - Conseil d'administration de l'office national des anciens combattants et victimes de guerre - Désignation d'un candidat

Enfin, la commission a désigné M. Marcel Lesbros, candidat proposé à la désignation du Sénat pour siéger au sein du Conseil d'administration de l'office national des anciens combattants et victimes de guerre.

Nomination de rapporteur

M. Jean Delaneau, président, a rappelé que le 30 juin dernier, la commission avait pressenti M. Louis Souvet comme rapporteur du projet de loi relatif à la réduction négociée du temps de travail. Il a proposé à la commission, qui en a décidé ainsi, de confirmer cette nomination, dès lors que le projet adopté par l'Assemblée nationale avait été officiellement transmis au Sénat.

Jeudi 21 octobre 1999

- Présidence de M. Jean Delaneau, président -

Emploi - Réduction négociée du temps de travail - Audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le projet de loi relatif à la réduction négociée du temps de travail

Au cours d'une première séance qui s'est tenue dans la matinée, la commission a procédé à l'audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le projet de loi n° 1786 (rectifié) (AN) relatif à la réduction négociée du temps de travail.

Dans son propos liminaire, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a souligné que l'objectif de la réduction du temps de travail était de favoriser l'emploi et que la démarche du Gouvernement était fondée sur le recours à la négociation collective. Elle a rappelé que la loi du 13 juin 1998 avait fixé un cap, l'abaissement de la durée légale de travail, en renvoyant aux partenaires sociaux le soin d'en négocier les modalités de son anticipation.

Evoquant le bilan de la loi du 13 juin 1998, elle a observé que 109 accords de branche, couvrant 8 millions de salariés, avaient été signés, 66 de ces accords ayant été étendus. Elle a considéré que, seuls, deux accords ne feraient pas l'objet d'une extension, l'accord de la métallurgie, l'Union des industries métallurgiques et minières (UIMM) n'ayant pas demandé l'extension avant l'an 2000, et l'accord signé par le secteur " carrières et matériaux " qui comprenait des clauses illégales. Elle a déclaré que 16.500 accords d'entreprises avaient été signés concernant 2,3 millions de salariés.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a déclaré que ces accords avaient permis 130.000 engagements de créations ou de préservations d'emplois, 85 % représentant des embauches. Elle a estimé que ces engagements équivalaient à la baisse du chômage constatée en 1998. Elle a observé que ces engagements étaient encore à réaliser compte tenu des délais nécessaires aux embauches.

Mme Martine Aubry a souligné que 115.000 des 130.0000 engagements de créations ou de préservations d'emplois correspondaient à des embauches qui n'auraient pas eu lieu en l'absence de mise en oeuvre de la réduction du temps de travail. Elle a considéré que le dispositif de suivi des accords avait permis d'établir que seuls 10 % des engagements concernaient des embauches qui auraient eu lieu en tout état de cause. Elle a déclaré que l'amélioration de l'emploi consécutive à la réduction du temps de travail devrait être de 100.000 emplois par an pendant les années de négociation.

Mme Martine Aubry a observé que les accords signés se plaçaient dans les hypothèses les plus favorables établies par les modèles économétriques en 1998, le financement de la compensation salariale étant assuré par des gains de productivité de 3 à 3,5 %, une modération salariale de 2 à 2,5 % et les aides de l'Etat.

Elle a observé que la souplesse permettait de répondre à la fois aux besoins des entreprises et à ceux des salariés. Elle a remarqué que plus de la moitié des accords de modulation comprenait une amplitude horaire comprise entre 30 et 39 heures. Elle a souligné que, seuls, 9 % des accords prévoyait une durée maximale du travail de 42 heures et plus. Elle a évoqué les progrès concernant les délais de prévenance et la meilleure prise en compte des souhaits des salariés concernant l'organisation du travail. Elle a cité l'exemple d'une entreprise de l'Est de la France, où les salariés avaient demandé à travailler 6 jours sur 7 afin de pouvoir disposer de temps libre l'après-midi, alors que dans une autre entreprise, proche d'Orléans, les salariés avaient demandé à regrouper le travail sur 4 jours afin de limiter les temps de transport.

Mme Martine Aubry a déclaré que 91 % des accords avaient été conclus par tous les syndicats présents dans l'entreprise signataire, et que deux tiers des salariés avaient pu choisir la forme de la réduction du temps de travail appliquée par leur entreprise.

Elle a observé que la négociation avait permis des avancées sur des sujets comme la réduction du temps de travail appliquée aux cadres. Elle a rappelé que le projet de loi prévoyait la distinction entre trois catégories de cadres, les dirigeants, les cadres travaillant en équipe et les cadres rémunérés sur la base d'un forfait de jours travaillés par an.

Mme Martine Aubry a estimé que le projet de loi s'inspirait largement des accords conclus par les partenaires sociaux. Elle a considéré que les accords de branche étaient tous pris en compte dans ce second texte à l'exception des clauses illégales comme le travail le dimanche, la formation prévue uniquement en dehors du temps de travail ou les forfaits horaires pour toutes les catégories de cadres. Elle a observé que la majeure partie des accords de modulation sur l'année prévoyait un plafond aux alentours de 1.600 heures par an.

Mme Martine Aubry a considéré que le projet de loi confortait la négociation collective à travers notamment un délai supplémentaire d'un an pendant lequel s'appliquerait un régime transitoire.

Elle a évoqué deux amendements adoptés à l'Assemblée nationale qui avaient prévu pour l'un que la mise en place d'un plan social devait être précédée d'une négociation sur la réduction du temps de travail et, pour l'autre, un dispositif particulier permettant aux entreprises de moins de 20 salariés qui négocieraient la réduction du temps de travail par étape, avant l'an 2000, de bénéficier d'allégements de cotisations de sécurité sociale.

Après avoir souligné que l'objectif de l'emploi restait essentiel, Mme Martine Aubry a déclaré que le projet de loi n'était pas dirigé contre les entreprises. Elle a rappelé qu'il associait une baisse des charges à un engagement d'embauche et a précisé que le Gouvernement réaliserait chaque année un bilan des emplois créés du fait de la baisse des charges après avis de la commission nationale de la négociation collective.

Mme Martine Aubry a considéré que le projet de loi se bornait à fixer un calendrier pour la réduction du temps de travail et les garanties dont pourraient bénéficier les salariés. Elle a évoqué les dispositions relatives au nouveau régime du travail à temps partiel qui permettaient, dans certains cas, au salarié de refuser une modification de ses horaires de travail.

Elle a indiqué que les salariés payés au salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) bénéficieraient d'une garantie mensuelle de leur rémunération dans le cadre de la réduction du temps de travail, de même que les salariés nouvellement embauchés. Elle a rappelé qu'un amendement adopté par l'Assemblée nationale avait prévu que les entreprises créées postérieurement à la loi pourraient bénéficier des aides incitatives à la réduction du temps de travail, si elles respectaient le principe de la garantie de la rémunération mensuelle des salariés payés au SMIC.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a observé que la durée maximale du travail sur douze semaines avait été ramenée à 44 heures hebdomadaires et qu'un régime transitoire avait été établi concernant la rémunération des heures supplémentaires qui permettrait aux entreprises de limiter le surcoût des quatre premières heures du travail à 10 % au lieu de 25 %. Elle a rappelé que ces 10 % seraient versés au salarié dans le cas où l'entreprise aurait signé un accord de réduction du temps de travail ou au fonds de financement des allégements de charges dans le cas contraire.

Elle a considéré que le projet de loi se limitait à fixer les clauses d'un ordre public social en évoquant, par exemple, le principe adopté à l'Assemblée nationale d'un repos continu hebdomadaire de 35 heures, composé du repos hebdomadaire de 24 heures et du repos quotidien de 11 heures prévu par une directive européenne.

Elle a souligné que la simplification des dispositifs de modulation avait été accompagnée de la fixation d'un délai de prévenance de 7 jours en cas de modification des horaires. Elle a observé que le projet de loi avait accepté le principe qu'une partie de la formation pourrait être réalisée en dehors du temps de travail pour autant qu'elle correspond à un projet personnel ou à une démarche du salarié.

Mme Martine Aubry a estimé que la réforme des cotisations sociales, organisée par l'article 12 du projet de loi, poursuivait deux objectifs : un abaissement structurel du coût du travail de 5 % à destination notamment de l'artisanat et des petites et moyennes entreprises (PME) et une compensation du coût de la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail.

Elle a estimé qu'il n'était pas possible de chiffrer les créations d'emplois auxquelles devraient procéder les entreprises en échange des allégements de cotisations sociales. Citant l'exemple d'un côté de la téléphonie ou de la pharmacie et de l'autre celui de l'habillement, elle a souligné l'hétérogénéité des situations des différents secteurs d'activités au regard de leur capacité à créer des emplois.

Elle a déclaré qu'elle avait souhaité privilégier la négociation pour définir le niveau de création d'emplois correspondant à chaque catégorie d'entreprises. A cet égard, elle a justifié le recours à un accord majoritaire qui constituait une garantie concernant la prise en compte de l'objectif de création d'emploi au cours de la négociation.

Mme Martine Aubry a estimé à terme le coût global du dispositif financier à 105 milliards de francs, dont 65 milliards de francs consacrés à la baisse des charges sous la forme d'une réforme de la ristourne dégressive et 40 milliards de francs à l'aide structurelle à la réduction du temps de travail. Elle a considéré que les 40 milliards de francs équivalaient à un abattement de charges sociales de 4.500 francs par salarié pour chaque entreprise ayant signé un accord de réduction du temps de travail. Elle a observé que le coût d'un emploi lié à la réduction du temps de travail, dans le cadre de la deuxième loi, serait de 55.000 francs annuels, soit un coût bien inférieur à tous les autres dispositifs.

Mme Martine Aubry a déclaré que les modalités de financement de la baisse de charges différeraient de celles de l'aide structurelle à la réduction du temps de travail. Elle a considéré que les 25 milliards de francs d'allégements de charges supplémentaires seraient financés pour moitié par une contribution sociale sur les bénéfices des sociétés (CSB), et pour moitié par la taxe générale sur les activités polluantes (TGAP).

Concernant les 40 milliards de francs restants, elle a rappelé que le Gouvernement avait envisagé une contribution de l'Etat, de l'Union nationale pour l'emploi dans l'industrie et le commerce (UNEDIC) et des régimes de la sécurité sociale à la hauteur des " retours " dont chacun d'entre eux pourrait bénéficier du fait de la réduction du chômage. Pour 2000, la contribution de l'UNEDIC était estimée entre 7 et 7,5 milliards de francs contre 5,6 milliards de francs pour les organismes de sécurité sociale et 4,3 milliards de francs pour le budget de l'Etat, soit 17,5 milliards de francs en tout.

M. Louis Souvet, rapporteur, s'est interrogé sur la conformité des accords signés au regard des dispositions adoptées dans le cadre du second projet de loi et sur le dispositif du financement du projet de loi compte tenu du désaccord existant entre le Gouvernement et les partenaires sociaux.

M. Louis Souvet, rapporteur, a rappelé que le Sénat avait examiné, le 29 juin 1998, la proposition de loi " Poncelet " tendant à alléger les charges sur les bas salaires et qu'à cette occasion, Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat à la formation professionnelle, avait déclaré que le Gouvernement n'avait pas fait de la poursuite des allégements de charges une priorité pour trois raisons : le niveau des charges patronales ne lui semblait pas un obstacle majeur à l'emploi, l'efficacité des allégements de charges lui semblait relative et le financement d'une telle mesure lui semblait difficile.

Il a observé que le Gouvernement prévoyait aujourd'hui 25 milliards de francs d'allégement de charges supplémentaires qui s'ajoutaient aux 40 milliards de francs de la ristourne Juppé. Il a demandé à Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, comment elle expliquait l'évolution de la position du Gouvernement depuis un an.

M. Louis Souvet, rapporteur, a par ailleurs déclaré que les établissements du secteur sanitaire, social et médico-social considéraient que le délai d'agrément des accords d'établissements ayant été porté à 6 mois, le conventionnement nécessitant 1 à 2 mois et la mise en oeuvre de l'accord 2 à 3 mois supplémentaires, ils ne pourraient bénéficier des aides, ni mettre en place le dispositif de réduction du temps de travail entre le 1er janvier et le 1er juin 2000, alors même que des accords avaient été signés.

M. Louis Souvet, rapporteur, s'est interrogé sur la situation de ces établissements dans cet intervalle de 6 mois ; il a souhaité savoir si le Gouvernement envisageait des dispositions pour neutraliser la contrainte juridique supplémentaire que rencontraient les établissements du secteur sanitaire, social et médico-social compte tenu de la procédure d'agrément. Il a demandé si un report, au 1er juillet 2000, de l'application des 35 heures à ces établissements était envisageable.

M. Charles Descours, après avoir indiqué qu'il avait cru comprendre que l'UNEDIC pourrait ne pas avoir à verser la contribution évoquée de 5 à 7 milliards de francs pour 2000 a souhaité savoir où en était dans ces conditions le financement du projet de loi relatif à la réduction négociée du temps de travail.

M. Charles Descours s'est interrogé sur les conséquences politiques et sociales d'une contribution du régime général évaluée à 5,5 milliards de francs, observant que cette contribution était censée faire l'objet d'une négociation et était simultanément chiffrée sous la forme d'une " provision " inscrite dans les comptes pour 2000 par la commission des comptes de la sécurité sociale, dont le montant avait été confirmé par les déclarations du Gouvernement à l'Assemblée nationale. Il a souhaité connaître les modalités de la consultation de la commission des comptes de la sécurité sociale prévue à l'article 11, paragraphe XVI du projet de loi relatif à la réduction négociée du temps de travail pour définir les règles de calcul du montant et de l'évolution de la contribution des régimes sociaux. Il s'est interrogé sur la position du Conseil d'Etat quant au mode de fixation de cette contribution. Il a demandé, en outre, quels étaient les régimes de protection sociale concernés.

En réponse à M. Louis Souvet, rapporteur, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a déclaré que les accords signés étaient directement applicables avant d'observer que les heures travaillées au-delà du plafond de 1.600 heures prévu dans le cadre des accords de modulation entreraient simplement dans le régime des heures supplémentaires.

Mme Martine Aubry a déclaré que le Gouvernement s'était opposé aux propositions de loi déposées par MM. Jacques Barrot à l'Assemblée nationale et Christian Poncelet au Sénat parce qu'elles n'étaient pas financées, sinon par les salariés et les ménages, qu'en revanche, ses propres déclarations depuis 1993 étaient claires quant à la baisse des charges sur les bas salaires.

Evoquant la question relative à la situation des établissements du secteur sanitaire, social et médico-social, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a reconnu que face au problème posé, un décret publié en juin 1999 avait prévu un délai de trois mois après l'agrément des accords pendant lequel les établissements, qui procèdent à l'application directe de l'accord, pourront bénéficier de l'aide incitative au barème du premier semestre 1999.

En réponse à M. Charles Descours, elle a noté que l'Etat avait versé 35 milliards de francs à l'UNEDIC depuis 1993, alors même que la situation financière de ce régime s'était redressée dès 1994. Elle a expliqué que l'Etat respecterait en tout état de cause l'engagement pris par les précédents gouvernements de rembourser le prêt de 10 milliards de francs contracté en 1993 par l'UNEDIC. Elle a reconnu que la contribution demandée à l'UNEDIC, dans le cadre du financement de la réduction du temps de travail, était contestée. Elle a rappelé que le Gouvernement s'était, dès le 7 septembre devant la commission des affaires culturelles de l'Assemblée nationale, déclaré prêt à trouver une solution négociée. Elle a indiqué qu'il était nécessaire que l'Etat et l'UNEDIC trouvent un accord réglant l'ensemble des contentieux existants. Elle a mentionné à cet égard le contentieux relatif à la prise en charge des cotisations des contrats emplois-solidarité, des emplois-jeunes et la prise en charge par l'UNEDIC des cotisations retraite de base des chômeurs et a estimé que le travail avait avancé et que l'UNEDIC et le Gouvernement étaient d'accord sur l'état des problèmes et sur les chiffres.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a déclaré que le financement des 35 heures était, de toute façon, assuré pour 2000, grâce à la taxation des heures supplémentaires dont il était jusque-là prévu qu'elle serait affectée à la réserve de trésorerie du fonds de financement. Elle a indiqué qu'elle présenterait une solution à l'Assemblée nationale le mardi 26 octobre. Elle a précisé qu'elle comprenait la demande de rigueur dans les finances publiques, mais que ni la ristourne bas salaires, ni la loi famille du 25 juillet 1994 n'avaient été financées par le précédent Gouvernement.

Concernant la provision de 5,6 milliards de francs inscrite dans les comptes du régime général pour 2000, elle a indiqué que la commission des comptes de la sécurité sociale était bien consultée sur l'affectation des excédents de la sécurité sociale, et avait clairement fait apparaître un excédent prévisionnel de 7,5 milliards de francs ramené à 2 milliards de francs par l'inscription d'une provision de 5,6 milliards de francs destinée au financement des 35 heures. Elle a confirmé que la commission des comptes serait à nouveau consultée pour l'examen du décret en Conseil d'Etat prévu à l'article 11 paragraphe XVI.

Elle a par ailleurs confirmé que le Conseil d'Etat, dans son avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, n'avait émis aucune objection de principe à l'égard d'une contribution des organismes de protection sociale au financement des 35 heures. Il avait seulement observé qu'une telle contribution, dès lors qu'elle ne résultait pas d'un accord avec les intéressés, était un impôt dont le Parlement devait fixer l'assiette et le taux.

Elle a indiqué que la contribution demandée aux organismes de protection sociale concernait les régimes complémentaires ARRCO et AGIRC, mais qu'il existait un problème, en raison des dettes anciennes de l'Etat vis-à-vis de ces deux régimes (prise en compte des cotisations FNE).

M. Jean Chérioux a remarqué que l'évolution de la jurisprudence de la Cour de cassation sur la prise en compte des heures de surveillance dans la définition du travail effectif avait posé un problème aux associations du secteur sanitaire, social et médico-social que l'amendement voté par l'Assemblée nationale ne suffisait pas à régler, notamment au regard de l'apurement du passé.

Il a estimé que l'ensemble des procédures pourrait coûter 7 milliards de francs aux associations, ce qui représentait 30 % de leur budget annuel. Il a considéré qu'une solution pourrait consister à valider les conventions collectives non étendues, ce qui permettrait d'éviter le développement prévisible d'un fort contentieux.

M. Alain Gournac a observé que plusieurs branches professionnelles, dont les représentants de commerce et le secteur du nettoyage, étaient toujours inquiètes quant à la légalité de leur accord au regard du projet de loi.

Il a souhaité savoir quels seraient les délais et les modalités de mise en oeuvre du système d'assurance chômage subsidiaire, prévu par l'article L. 351-22 du code du travail, dans l'hypothèse où la convention entre l'UNEDIC et les partenaires sociaux ne serait pas renouvelée.

M. André Jourdain a fait part de l'inquiétude du secteur de l'artisanat sur la compatibilité de l'accord de branche avec le projet de loi. Il s'est interrogé sur les raisons pour lesquelles le projet de loi ne prévoyait aucune disposition relative au multisalariat.

Mme Marie-Madeleine Dieulangard a considéré que le projet de loi s'inscrivait dans le prolongement de la loi du 13 juin 1998, et qu'il répondait bien aux attentes tant en termes de lutte contre le chômage que de projet de société. Elle a remarqué qu'il apportait des solutions au problème des cadres, du double SMIC, du délai de prévenance et du temps partiel choisi. Néanmoins, elle a souhaité que la question de la formation fasse l'objet d'un réexamen complet et que la question du travail précaire soit mieux prise en compte.

M. Guy Fischer a constaté que cette deuxième loi répondait à une demande de l'ensemble du corps social. Il a déclaré que son groupe proposerait d'enrichir le texte, notamment sur les questions relatives aux heures supplémentaires, aux cadres, au SMIC et au licenciement individuel du fait de la mise en oeuvre d'un accord de réduction du temps de travail. Il s'est interrogé sur les perspectives de réduction du temps de travail dans la fonction publique.

M. Serge Franchis, après avoir déclaré, à titre personnel, qu'il avait toujours été favorable au partage du temps de travail, a regretté que la question des travaux pénibles n'ait pas été prise en compte par le projet de loi. Il s'est étonné que la taxe générale sur les activités polluantes soit amenée à financer les allégements de charges, alors qu'il existait des besoins immenses dans le domaine de l'environnement. Il a souligné les problèmes que posait la nouvelle définition du travail effectif, notamment au regard de la question du temps d'habillage pour les entreprises d'abattage.

M. Jean Delaneau, président, a estimé qu'il existait une contradiction entre le souhait affiché par le Gouvernement de réserver une place importante à la négociation collective et l'article premier du projet de loi, qui prévoyait le principe d'un abaissement autoritaire de la durée légale du travail. Il a considéré que le texte, tel qu'il avait été amendé par l'Assemblée nationale, réduisait encore le champ d'intervention des partenaires sociaux. Il s'est interrogé sur le contenu du paritarisme, compte tenu, notamment, des dispositions envisagées relatives au financement des 35 heures.

En réponse aux différents intervenants, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a estimé qu'il faudrait effectivement trouver une solution qui permette de préserver la situation financière des associations du secteur sanitaire, social et médico-social. Elle a toutefois remarqué que la validation rétroactive des accords signés ne devait pas remettre en cause des situations qui correspondaient à un temps de travail effectif.

Elle a considéré que l'ensemble des accords de branche était applicable, notamment ceux des secteurs des transports, du nettoyage et de l'artisanat.

Mme Martine Aubry a déclaré qu'elle ne souhaitait pas que la convention entre l'Etat et les partenaires sociaux sur l'UNEDIC soit remise en cause, mais que, le cas échéant, le Gouvernement pourrait proroger par décret le système d'indemnisation du chômage.

Elle s'est déclarée favorable au multisalariat en soulignant néanmoins que sa mise en oeuvre posait des difficultés relatives notamment au régime des cotisations sociales et au principe de la déclaration par le salarié de ses activités à tout employeur.

Mme Martine Aubry a observé que le Gouvernement avait travaillé avec l'UPA afin de définir les dispositions propres à adapter la loi aux besoins des PME. Elle a fait part d'un souci commun de modernisation des conditions de travail dans le secteur de l'artisanat qui permette de résorber la pénurie de vocation constatée aujourd'hui, notamment dans les métiers de bouche et d'hôtellerie.

Mme Martine Aubry a estimé qu'il était temps de revoir la loi de 1971 en réorientant les fonds vers la formation et la préparation des salariés à l'avenir.

Elle a rappelé que le Premier ministre avait annoncé, le 27 septembre dernier, un projet de loi destiné à lutter contre la précarité.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a déclaré que, dans la fonction publique hospitalière, la nécessité de réduire le temps de travail devrait probablement s'accompagner de créations d'emplois.

Evoquant la question des travaux pénibles, elle a observé qu'un amendement adopté à l'Assemblée nationale avait traité la question du travail en cycle continu.

Mme Martine Aubry a considéré que la modification de la définition du travail effectif prenait en compte l'évolution de la jurisprudence. Elle a observé que les problèmes que pouvaient rencontrer les secteurs de l'agro-alimentaire et du commerce de viande étaient sans doute dus au fait qu'ils n'avaient pas pris en compte l'évolution de la jurisprudence sur cette question.

En réponse à M. Jean Delaneau, président, Mme Martine Aubry a déclaré qu'elle aurait, elle aussi, préféré ne pas avoir à recourir à la loi pour favoriser la réduction du temps de travail, mais que l'intervention législative trouvait sa raison d'être dans les faibles résultats de l'accord interprofessionnel de 1995 et de la loi du 11 juin 1996. Elle a observé que la loi se limitait à définir les clauses d'ordre public social relatives à la durée légale, à la durée maximale du travail et à la définition des modulations. Elle a considéré que le projet de loi avait cherché à conserver un équilibre entre les garanties apportées par la loi aux salariés et les modalités d'application de la réduction du temps de travail renvoyées à la négociation collective.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 - Audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et de Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale

Au cours d'une seconde séance tenue dans l'après-midi sous la présidence de M. Jean Delaneau, président, la commission a procédé à l'audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et de Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, sur le projet de loi n° 1835 (AN) de financement de la sécurité sociale pour 2000.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a noté que le déficit du régime général atteindrait 4,3 milliards de francs en 1999 et que ce résultat avait été atteint sans augmentation de cotisations, ni baisse du taux de remboursement. Elle a ajouté que l'excédent du régime général serait de 2 milliards de francs en 2000, après les mesures proposées par le projet de loi de financement, et en tenant compte de la provision de 5,5 milliards de francs effectuée pour tenir compte de la participation des organismes du régime général au financement du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales. Elle a précisé que le compte des administrations publiques sociales connaîtrait un excédent de 20 milliards de francs en 2000, après avoir connu un excédent de 10 milliards de francs en 1999. Elle a indiqué que ces résultats positifs étaient la conséquence logique de plusieurs facteurs, dont la bonne tenue des recettes, la réduction du chômage, le transfert des cotisations maladie sur la contribution sociale généralisée (CSG) et le produit des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine, qui s'était révélé supérieur de 2 milliards de francs aux prévisions.

Sur les dépenses, elle a estimé que les ordonnances Juppé ne donnaient pas le pouvoir à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) d'intervenir en l'absence d'accord avec les professions médicales. Elle a indiqué que les médecins généralistes avaient tenu leur objectif, à la différence des médecins spécialistes, dont les dépenses avaient dérapé en 1998. Elle a rappelé que le Gouvernement avait été contraint de prendre un certain nombre de mesures : des décisions unilatérales, comme la baisse de la lettre Z des radiologues, et des accords passés avec les cardiologues, les radiologues, les biologistes et les pharmaciens. Elle a estimé que les politiques structurelles commençaient à donner des résultats. Elle a observé que l'hôpital avait tenu son budget. Elle a précisé que la France était pour la première fois en queue de peloton des pays industrialisés pour la croissance des dépenses de médicaments. Elle a indiqué que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) avait été dépassé de 8,3 milliards de francs en 1998, mais que le dépassement de 1999 serait seulement de 1,3 milliard de francs (en retranchant les 8,3 milliards de francs imputables à l'année 1998). Elle a jugé nécessaire, afin de gagner en crédibilité et pouvoir afficher des objectifs réalisables, de construire le taux d'évolution de l'ONDAM 2000 (+ 2,5 %) sur la base des réalisations de l'année précédente. Elle a annoncé la décomposition de cet ONDAM : 2 % pour la médecine de ville, 2,2 % pour les cliniques, 2,4 % pour les hôpitaux et 4,9 % pour le secteur médico-social. Elle a souligné l'effort réalisé dans ce dernier secteur, en précisant qu'un plan pluriannuel de création de 1.100 places de maisons d'accueil spécialisé (MAS) et de foyers à double tarification (FDT) serait mis en place.

Mme Martine Aubry a annoncé que le Gouvernement poursuivrait en 2000 les réformes structurelles déjà engagées. Elle a précisé que le médicament et les matériels médicaux faisaient déjà l'objet d'une réforme, visant à rembourser le médicament en fonction de ses effets médicaux. Elle a estimé que la réévaluation des médicaments devrait être un processus continu et que la transparence économique aiderait les laboratoires les plus performants. Elle a indiqué que la commission de transparence rendrait son avis définitif en novembre et qu'une économie en année pleine de 2 à 2,5 milliards de francs était attendue. Elle a précisé que cette politique s'appuyait sur un partenariat étroit avec l'industrie pharmaceutique, à travers l'accord signé avec le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique (SNIP). Elle a estimé que le droit de substitution, prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, fonctionnait de manière tout à fait correcte et qu'une économie de 1 milliard de francs était attendue en année pleine. Elle a indiqué que le projet de loi permettait d'engager une politique de réévaluation similaire en ce qui concerne les matériels médicaux (prothèses, accessoires, pansements).

Concernant l'hôpital public, elle a précisé que la procédure d'accréditation avait débuté dans 40 établissements et devrait en concerner 200 fin 2000. Elle a estimé que les schémas régionaux d'organisation sanitaire de deuxième génération (SROS), dont le bilan serait établi très prochainement, permettraient de mieux organiser la recomposition du tissu hospitalier. Elle a rappelé qu'un article de la loi portant création de la couverture maladie universelle autorisait l'expérimentation de la tarification à la pathologie prenant en considération les contraintes particulières du service public hospitalier. Elle a observé qu'il était important de prendre en compte les différences régionales, mais également les inégalités au sein des régions elles-mêmes. Citant l'exemple de l'Ile-de-France, elle a estimé que le département des Hauts-de-Seine montrait des disparités très importantes.

S'agissant des cliniques, elle a indiqué que le Gouvernement proposait de réformer, dès 2000, les procédures d'allocations des ressources et qu'il était nécessaire de mieux prendre en compte l'activité médicale réelle des établissements pour faire évoluer leurs tarifs.

Elle a estimé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 répondait aux demandes exposées par le plan stratégique de la CNAMTS ainsi qu'aux souhaits des députés socialistes de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, en confiant une pleine responsabilité aux caisses d'assurance maladie et aux professionnels de santé pour réguler la médecine de ville. Elle a déclaré que le projet de loi privilégiait les mécanismes incitatifs. Elle a rappelé qu'il prévoyait la délégation aux caisses d'une enveloppe englobant l'ensemble des rémunérations des professionnels de ville. Elle a observé que les caisses pourraient définir des programmes afin de réduire les actes inutiles, modifier les tarifs ou faire varier les cotations de la nomenclature. Elle a estimé que cette grande liberté laissée aux caisses leur donnait la responsabilité d'établir des statistiques fiables, tous les quatre mois, afin de vérifier si le résultat de leurs négociations ou leurs décisions étaient compatibles avec les objectifs de dépenses. Elle a insisté sur la responsabilité des assurés, en indiquant que le projet de loi prévoyait que les médecins justifieraient systématiquement, auprès du service médical des caisses, des motifs d'arrêts de travail ou des prescriptions de transports sanitaires.

Après avoir déclaré que les lois de financement ne permettaient de prendre en compte que les aspects comptables, Mme Martine Aubry a précisé que le Gouvernement souhaitait définir une politique structurelle de santé par le dépôt au Parlement, au printemps 2000, d'un projet de loi de modernisation du système de santé et aux droits des malades (à la suite des décisions annoncées par le Premier ministre lors de la clôture des Etats généraux de la santé), à la politique sanitaire, à la politique de prévention et aux relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

S'agissant de la branche accidents du travail, elle a estimé que le Gouvernement avait considérablement amélioré le dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles. Elle a rappelé que la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait créé un fonds de cessation d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Elle a précisé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 proposait d'étendre ce dispositif aux entreprises de flocage, de calorifugeage, à la construction et à la réparation navales et aux dockers ayant travaillé dans des ports où transitait l'amiante.

Concernant la branche vieillesse, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué que la concertation engagée se poursuivait et que le Premier ministre annoncerait au printemps 2000 les principes de la réforme des retraites. Elle a observé que le fonds de réserve, créé en 1999, continuerait d'être alimenté pour atteindre 15 à 20 milliards de francs au début 2001, grâce à l'affectation d'excédents de la CNAVTS et du FSV. Elle a précisé qu'il convenait pour autant de ne pas " laisser les retraités au bord du chemin " et qu'un " coup de pouce " à la revalorisation des pensions était proposé par le projet de loi. Elle a estimé que le pouvoir d'achat des retraites de base connaîtrait sur 1999 et 2000 une croissance de 1 %.

Concernant la branche famille, Mme Martine Aubry a souhaité souligner le rôle éminent joué par Mme Dominique Gillot dans le processus de rénovation en profondeur de la politique familiale du Gouvernement. Elle a indiqué que le projet de loi respectait les engagements pris lors de la dernière conférence sur la famille. Elle a précisé que, dans la perspective de la prochaine conférence sur la famille, le Gouvernement avait engagé deux chantiers : le premier relatif à l'harmonisation et à la simplification des barèmes d'allocation logement, le second ayant trait à l'amélioration des conditions d'accueil du jeune enfant. Elle a rappelé que la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait prévu l'augmentation du fonds d'action sociale de la CNAF de 1 milliard de francs, et que le projet de loi prévoyait une nouvelle augmentation de 700 millions de francs.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, a ensuite présenté les engagements du Gouvernement en matière de santé et d'action sociale.

Elle a indiqué que la politique de santé du Gouvernement s'inscrivait dans le souci de progresser dans la voie de l'intégration sociale, par la poursuite de quatre objectifs fondamentaux : assurer une égalité d'accès aux soins pour tous les citoyens, réduire les inégalités devant la maladie et la prise en charge, garantir la qualité des services proposés et enfin assurer le respect de l'homme au sein du système de santé.

En ce qui concerne l'action sociale, Mme Dominique Gillot a affirmé que la politique engagée visait à adapter quantitativement et qualitativement les réponses aux besoins importants et évolutifs des personnes âgées dépendantes, des personnes handicapées et des familles.

Pour réduire les inégalités de santé, elle a estimé qu'il fallait mieux observer l'état de santé des régions et mieux répartir les moyens. Ainsi, les dotations hospitalières régionales sont d'ores et déjà différenciées à partir d'indicateurs sanitaires parmi lesquels l'indice comparatif de mortalité entre régions est intégré.

Mme Dominique Gillot a indiqué que la réduction des inégalités devant la maladie nécessitait des programmes de santé publique tendant à prévenir les pratiques addictives, à promouvoir une politique d'éducation thérapeutique des personnes atteintes de maladies chroniques et à définir une politique de nutrition. Elle a également fait part de son intention d'engager des politiques visant à diminuer le nombre de morts dues au suicide et celui de grossesses non désirées, grâce au renforcement de la politique de contraception et à des actions tendant à garantir l'accès à l'interruption volontaire de grossesse sur l'ensemble du territoire.

Mme Dominique Gillot a déclaré que la sécurité sanitaire constituait une priorité de la politique gouvernementale et qu'il convenait de poursuivre et compléter la mise en place du dispositif instauré par la loi du 1^er juillet 1998.

Ainsi, l'Agence française du sang fera place au 1^erjanvier 2000 au nouvel établissement français du sang et la création d'une agence " santé-environnement " permettra de mieux évaluer l'impact potentiel sur la santé des perturbations de l'environnement.

Mme Dominique Gillot a enfin annoncé que le Gouvernement proposerait une loi visant à élargir les droits des malades, notamment en ce qui concerne l'accès au dossier médical, et à mettre en place des dispositifs plus efficaces de recours et de médiation.

Mme Dominique Gillot a ensuite abordé les questions relatives à l'action sociale. Afin que soient mieux prises en compte les actions de dépendance, elle a annoncé une amélioration du fonctionnement du secteur de l'aide à domicile, le rapport remis récemment au Gouvernement par Mme Paulette Guinchard-Kunstler ayant apporté les éclaircissements attendus.

Mme Dominique Gillot a affirmé que la politique conduite par le Gouvernement en faveur des personnes handicapées se traduirait par le développement de services ambulatoires pour favoriser l'intégration des personnes handicapées dans le milieu de vie ordinaire et le renforcement des prises en charge spécifiques pour les personnes autistes, les traumatisés crâniens et les malades atteints de handicaps rares.

M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, s'est interrogé sur l'affectation, au financement des allégements de charges sociales, d'une taxe sur les atteintes à l'environnement et de droits sur les tabacs. Il a demandé si l'ONDAM serait calculé chaque année, par référence aux dépenses réalisées. Il a souhaité connaître le mode de financement des 12 milliards de déficit de l'assurance maladie en 1999.

Il a observé que la ministre disait à la fois qu'elle confiait une " responsabilité accrue " à l'assurance maladie et qu'elle avait décidé de lui enlever la gestion des cliniques privées. Constatant que l'assurance maladie ne serait plus désormais responsable que de l'évolution des honoraires des professionnels de santé, il s'est interrogé sur la réalité du transfert de pouvoirs évoqué par la ministre.

M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a demandé à Mme Aubry qui serait responsable de l'évolution des dépenses résultant des prescriptions effectuées à l'hôpital et exécutées en ville et quels avantages étaient attendus de l'éviction de l'assurance maladie de la gestion des cliniques privées.

Evoquant le dispositif de régulation des dépenses médicales prévu par le projet de loi, il a demandé à la ministre si elle pensait qu'un syndicat médical pourrait signer une convention susceptible d'être remise en cause tous les 4 mois pour les tarifs qu'elle prévoit.

M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, s'est étonné du nombre important de directeurs d'agence régionale d'hospitalisation qui avaient été remerciés cette année et a demandé à la ministre s'il était exact que beaucoup d'entre eux avaient été remplacés par des directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales.

Il l'a interrogée sur l'état d'avancement du processus d'accréditation des établissements de santé et s'est inquiété de la durée de cinq ans prévue par la loi instituant une couverture maladie universelle pour l'expérimentation d'une tarification à la pathologie dans les établissements de santé publics et privés.

M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, évoquant les questions de retraite, a interrogé la ministre sur l'état d'avancement des travaux de rédaction du décret relatif au fonds de réserve. Il lui a aussi demandé à quel moment seraient versés les crédits destinés au fonds de réserve et quel était le temps nécessaire pour achever la concertation annoncée par le Gouvernement pour préparer la réforme des retraites.

Constatant que l'annexe au projet de loi de financement indiquait le nombre de places de section de cure médicale qui avaient été financées en 1999, mais ne donnait aucun chiffre pour l'an 2000, M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a demandé à la ministre de préciser le contenu de la politique du Gouvernement en la matière.

M. Jacques Machet, rapporteur pour la famille, a souhaité connaître les modalités de prise en charge par l'Etat du financement du fonds d'action sociale pour les travailleurs immigrés et leurs familles (FASTIF), évalué à 1 milliard de francs, annoncé par le Gouvernement et qui n'apparaissait dans aucun document législatif ou budgétaire. Il s'est interrogé sur l'article 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, annonçant une " garantie de ressources " pour la branche famille, sans précision de l'origine du versement destiné à combler une éventuelle diminution des ressources de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF).

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a considéré que l'affectation des droits sur les tabacs à la sécurité sociale apparaissait plus logique qu'une affectation générale au budget de l'Etat.

Concernant l'ONDAM, elle a indiqué que son évolution serait " rebasée " chaque année, observant que le taux d'inflation ou le taux de croissance de la masse salariale étaient toujours calculés à partir des prévisions de réalisation.

Elle a précisé qu'un décret allait prochainement préciser les conditions de mise en place du fonds de réserve.

Evoquant la régulation des dépenses des médecins libéraux et les rendez-vous infra annuels aux quatrième et huitième mois de l'année prévus par le projet de loi, Mme Martine Aubry a affirmé qu'ils ne déboucheraient pas toujours sur des baisses de tarifs, le Gouvernement donnant simplement à la CNAMTS le pouvoir de prendre des mesures de régulation, si nécessaire. Elle a insisté sur l'importance que revêtait la publication des statistiques de la CNAM dans des délais convenables.

Evoquant la régulation des dépenses des cliniques privées, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a considéré que le dispositif issu de la loi de 1991 avait prévu une soi-disant gestion tripartite entre l'Etat, l'assurance maladie et les professionnels. Elle a affirmé avoir répondu, en confiant à l'Etat la régulation des dépenses des cliniques, au voeu de la CNAM qui avait souhaité, dans son plan stratégique, que des méthodes comparables soient utilisées pour la gestion des secteurs hospitaliers publics et privés.

Mme Martine Aubry a rappelé qu'elle avait dit devant la commission des affaires sociales, peu après son entrée au Gouvernement, qu'elle n'était pas nécessairement favorable à l'institution d'agences régionales de l'hospitalisation conçues comme devant fonctionner de manière technocratique, au détriment de la prise en compte des besoins de la population et de la nécessaire concertation avec les élus.

Elle a indiqué avoir constaté qu'un certain nombre de directeurs d'agence régionale n'avaient pas bien perçu la portée de ce message, ce qui avait rendu nécessaire leur changement d'affectation. Elle a affirmé que les directeurs d'agence étaient des fonctionnaires et qu'il n'y avait pas de différence entre des nominations de préfets, d'administrateurs civils ou de directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales.

Elle a indiqué que 40 établissements de santé étaient déjà engagés dans la procédure d'accréditation et qu'elle espérait que l'expérimentation de la tarification à la pathologie dans les établissements de santé, dont elle a reconnu la difficulté, dure moins longtemps que les cinq ans prévus par la loi.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a affirmé avoir mis en place un mécanisme de suivi des transferts d'activité de l'hôpital vers la médecine de ville : il sera désormais possible de connaître leur ampleur en fin d'année, puis de les réintégrer dans les enveloppes de dépenses.

Répondant à M. Jacques Machet, elle a expliqué que le Gouvernement souhaitait développer les services rendus aux familles. Elle a estimé que les structures d'accueil aux familles en difficulté, financées par le fonds d'action sociale, répondaient à un nouveau besoin. Elle a confirmé que le financement du FASTIF serait transféré à l'Etat, par le collectif budgétaire 2000. Elle a indiqué que l'Etat serait garant des ressources de la CNAF. Elle a précisé que le financement de la majoration d'allocation de rentrée scolaire était le meilleur moyen d'utiliser les excédents de la branche famille. Elle a rappelé que les familles bénéficiaient d'un " coup de pouce " pour la revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales (BMAF).

Mme Dominique Gillot a indiqué que 4.000 nouvelles places de section de cure médicale seraient financées cette année.

M. Jean Chérioux a mis en garde la ministre sur les dangers que comporterait, pour les grands établissements hospitaliers pratiquant des activités de pointe, l'utilisation du seul critère des points ISA dans la répartition des financements hospitaliers.

Faisant référence à l'annonce par le Gouvernement de la création, l'an prochain, de 1.100 places dans les MAS et les foyers à double tarification, il a demandé à la ministre de préciser la répartition de ces places, compte tenu de l'impact pour les finances départementales de la création de places dans les foyers à double tarification.

Enfin, M. Jean Chérioux a indiqué que la loi prévoyait, dans les établissements relevant de la sécurité sociale, la prise en charge des dépenses de transport par les associations. Il a souhaité attirer l'attention de la ministre sur les difficultés permanentes que ces dernières rencontraient à ce titre, le prix de journée fixé ne prenant pas assez en considération l'importance de ces dépenses de transport.

M. Claude Huriet a d'abord évoqué la séparation instituée par le projet de loi entre la régulation de l'hospitalisation et celle de la médecine de ville et a estimé qu'elle allait à l'encontre d'une démarche tendant à promouvoir une fongibilité des enveloppes de dépenses, comme des évolutions actuelles du système de soins tendant au développement des réseaux ville-hôpital, de l'hospitalisation à domicile, et du secteur hospitalier ambulatoire.

Rappelant son attachement à la régionalisation du système de santé, il a également affirmé que l'analyse des dérapages des dépenses devrait être réalisée au niveau régional.

Constatant qu'autant le secteur du médicament était homogène, autant celui des dispositifs médicaux ne l'était pas, puisqu'il s'étendait " des compresses au scanner ", il a estimé que l'analyse du dérapage global des dépenses du secteur réalisée par la ministre méritait d'être affinée.

Enfin, il a regretté les retards pris par le Gouvernement pour proposer au Parlement un projet de loi modifiant la loi du 29 juillet 1994 dite " loi bioéthique ".

M. Lucien Neuwirth a demandé à la ministre si elle était prête à envisager une modification de la législation sur l'hospitalisation à domicile afin de favoriser son développement dans le domaine des soins palliatifs et si elle était favorable à ce que la loi prévoie la prise en charge par l'assurance maladie d'une partie des dépenses de formation des bénévoles engagés dans l'accompagnement des malades.

Mme Nicole Borvo s'est félicitée de l'annonce du dépôt d'un projet de loi sanitaire au printemps prochain, estimant que les parlementaires étaient frustrés de n'évoquer les questions de santé qu'à l'occasion de la discussion des dispositions financières contenues dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Rappelant son attachement à la réforme des cotisations patronales et les engagements pris par le Gouvernement l'an dernier, elle a regretté que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ne comporte aucune mesure concernant l'assiette de ces cotisations. Elle a jugé nécessaire le rétablissement de l'élection des représentants syndicaux au conseil d'administration de la CNAM.

Elle a enfin regretté que la ministre n'ait pas tenu son engagement de diminution du forfait hospitalier.

M. Guy Fischer a rappelé les insuffisances de la loi instituant une prestation spécifique dépendance et a critiqué l'hétérogénéité du niveau de cette prestation dans les départements. Il a estimé nécessaires la définition d'un niveau minimum national, la modification des dispositions relatives au recours sur succession, ainsi qu'une réflexion plus globale sur la prise en charge de la dépendance.

Il a également interrogé la ministre sur la réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées.

Répondant à M. Jean Chérioux, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué que les critères retenus par le précédent Gouvernement pour la répartition de l'enveloppe hospitalière avaient été modifiés : sont désormais pris en compte les flux de population, des indicateurs concernant l'âge et le taux de mortalité de la population, les besoins de soins hospitaliers ainsi qu'un indicateur d'efficience fondé sur les points ISA.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a déclaré partager, dans ses grandes lignes, l'analyse développée par M. Claude Huriet. Elle a indiqué avoir demandé à la CNAM la publication de statistiques régionales concernant les dépenses de santé dans des délais plus satisfaisants que ceux qui étaient constatés aujourd'hui.

Elle a indiqué à M. Lucien Neuwirth qu'elle examinerait plus attentivement la réponse qui pourrait être apportée aux deux questions concernant le développement des soins palliatifs.

Répondant à Mme Nicole Borvo, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a affirmé que le projet de loi comportait bien une réforme des cotisations patronales résultant de l'extension de la TGAP et de la création de la contribution sociale sur les bénéfices (CSB). Elle a rappelé que les 6 millions de bénéficiaires de la couverture maladie universelle ne paieraient plus le forfait hospitalier.

Elle a indiqué à M. Guy Fischer que le décret prévoyant un niveau minimum national pour la prestation dépendance était à la signature et que les dispositions concernant le recours sur succession figureraient dans un projet de loi portant diverses mesures d'ordre social qui serait discuté au printemps. Elle s'est déclarée très préoccupée par l'évolution de la prestation spécifique dépendance (PSD) et a constaté que, malgré la réforme de la tarification, les présidents de conseils généraux n'avaient pas amélioré le contenu de cette prestation à laquelle le Sénat était très attaché.

M. Jean Delaneau, président, a rappelé que c'était l'inaction de plusieurs gouvernements successifs qui avait conduit le Sénat à prendre une initiative en créant la prestation spécifique dépendance.

Répondant à M. Jean Chérioux, Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, a indiqué que l'annonce gouvernementale à laquelle il avait fait référence était celle de l'ouverture de 230 millions de francs de crédit pour financer de nouvelles places en maisons d'accueil spécialisé et en foyers à double tarification, sans qu'aucune décision concernant la répartition entre ces deux types d'institutions ait été prise à ce jour.

Répondant à M. Claude Huriet, elle a précisé qu'après la remise d'un rapport du Conseil d'Etat à la fin de l'année, le Gouvernement procéderait aux consultations nécessaires pour élaborer un projet de loi modifiant la loi dite bioéthique, qui serait déposé dans le courant de l'année 2000 pour une discussion à la fin de cette année. Elle a estimé que le Gouvernement n'avait pas pris de retard en la matière.

Sans vouloir créer une polémique, M. Claude Huriet a rappelé que l'article 21 de la loi du 29 juillet 1994 prévoyait que cette loi serait modifiée au plus tard 5 ans après sa promulgation, soit avant le 29 juillet 1999. Il a affirmé que cette modification était indispensable pour corriger certaines imperfections de la loi et pour prendre en considération, tant la dimension européenne du sujet que les progrès médicaux intervenus depuis 1994.

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