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B. LA FIXATION D'OBJECTIFS DE DÉPENSES RÉALISTES POUR 2004

1. La fixation de l'ONDAM pour 2004

Comme souligné précédemment, l'article 43 du présent projet de loi de financement fixe l'ONDAM révisé pour 2003 à 124,7 milliards d'euros, soit une augmentation de 6,4 % par rapport à l'objectif réalisé en 2002.

L'article 44 du présent projet de loi de financement fixe l'ONDAM pour 2004 à 129,7 milliards d'euros, soit une augmentation de 4 % par rapport à l'ONDAM révisé pour 2003 et de 5 % par rapport à l'objectif initialement fixé en loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

Il convient toutefois de souligner que la commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport de septembre 2003, a prévu une augmentation tendancielle de + 5,5 %, entre 2003 et 2004, des dépenses d'assurance maladie entrant dans le champ de l'ONDAM, en précisant que cette prévision tendancielle est réalisée en tenant compte des objectifs que propose le gouvernement dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour les postes « budgétaires », c'est-à-dire notamment les établissements de santé sous dotation globale, mais intègre une prévision tendancielle pour les postes « non budgétaires », notamment les soins de ville.

Cette prévision tendancielle est réalisée à partir de la poursuite des tendances de consommation en volume et intègre l'effet report des mesures décidées les années précédentes (revalorisations tarifaires, création du tarif forfaitaire de remboursement, baisse du taux de remboursement des médicaments à service médical rendu faible et déremboursement échelonné des médicaments à service médical rendu insuffisant).

Cette prévision d'ONDAM établie par la commission des comptes de la sécurité sociale s'écarte donc, à la différence des années précédentes, du montant de l'ONDAM inscrit à l'article 44 du présent projet de loi de financement. Celui-ci prend en effet nécessairement en compte l'impact des mesures nouvelles contenues dans le présent projet de loi de financement. Ces mesures permettent, à la branche maladie du régime général, de faire des économies substantielles, de l'ordre de 3,1 milliards d'euros. Dans le seul champ de l'ONDAM, ces mesures devraient représenter en 2004 une économie de 1,87 milliard d'euros.

Lors de la discussion de l'article 44 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'Assemblée nationale, le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a souligné que les économies prévues permettaient de ramener le taux de progression de l'enveloppe des soins de ville de + 5,5 % à + 3,15 %, taux qui suppose toutefois que la « maîtrise médicalisée soit effective ». En outre, il a indiqué que s'agissant des établissements de santé ce taux de progression était fixé pour 2004 à + 4,45 %.

Votre rapporteur pour avis considère donc, compte tenu du contexte de transition dans lequel le présent projet de loi de financement a été établi et des mesures d'économies proposées par le gouvernement, que l'ONDAM fixé pour 2004 est un objectif réaliste et réalisable.

2. La fixation de l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2004

L'article 45 du présent projet de loi de financement fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2004 à 143,6 milliards d'euros, soit une progression de + 4 % par rapport à l'objectif révisé pour 2003 fixé par l'article 54 du présent projet de loi de financement.

L'impact des mesures nouvelles du présent projet de loi de financement sur l'agrégat de dépenses de la branche maladie pour 2004, après opérations de consolidation, est le suivant.

Lors de la discussion de l'article 45 par l'Assemblée nationale, notre collègue député Pierre Morange, rapporteur du présent projet de loi de financement au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, avait proposé d'augmenter de 100 millions d'euros les économies demandées à la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) en termes de frais de gestion, portant ainsi les économies de gestion réalisées par les caisses à 160 millions d'euros. Cet amendement a toutefois été retiré sous réserve de l'élaboration par la CNAM d'un plan pluriannuel d'économies de gestion et d'une inscription au sein de la convention d'objectifs et de moyens qui sera signée en 2004 d'un calendrier de réduction des frais de gestion des caisses tenant compte des départs à la retraite et des conséquences de la généralisation de la télétransmission des feuilles de maladies.

La dotation de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM)

Créé par l'article 98 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l'ONIAM est un établissement public administratif de l'Etat qui intervient lorsque le dommage résultant d'un aléa thérapeutique, lorsqu'un assureur refuse l'indemnisation ou encore en cas de défaut d'assurance du responsable. Le dispositif est complété par l'existence de commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, créées afin de statuer sur les circonstances, les causes, la nature et l'étendue des dommages résultant d'accidents médicaux graves ainsi que sur l'existence d'une faute ou d'un aléa. Si la commission régionale estime qu'il s'agit d'un aléa thérapeutique, l'ONIAM doit faire une offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis par la victime. Après acceptation de l'offre, l'office verse à la victime ou à ses ayants droit les indemnités correspondantes, lesquelles peuvent prendre la forme d'une rente.

Les ressources de l'ONIAM étant constituées par une dotation globale de financement, versée par les régimes d'assurance maladie dans les mêmes conditions que la dotation globale hospitalière, il revient à la loi de financement de la sécurité sociale de fixer chaque année le montant de cette dotation.

Pour 2002, par anticipation sur le vote de la loi du 4 mars 2002, la loi de financement de la sécurité sociale n'avait provisionné que 40 millions d'euros.

L'article 47 de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 avait porté la dotation de financement de l'ONIAM pour l'année 2002 à 70 millions d'euros et fixé la dotation pour 2003 à 70 millions d'euros également.

L'article 40 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe la dotation de l'ONIAM pour 2004 à 70 millions d'euros. Cette somme figure dans l'objectif de dépenses de la branche maladie, fixé par l'article 45 du présent projet de loi de financement, mais elle n'est pas intégrée dans le calcul de l'ONDAM.

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