C. UN CONTEXTE DE TRANSITION MARQUÉ PAR L'INSTALLATION DU HAUT CONSEIL POUR L'AVENIR DE L'ASSURANCE MALADIE
1. Une réflexion engagée dès 2002
Votre rapporteur pour avis tient à souligner qu'il convient de garder à l'esprit que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale est avant tout un texte de transition comme a tenu à le rappeler M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées lors de la présentation du présent projet de loi de financement. Dès lors il n'anticipe en rien sur les conclusions du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, installé par le Premier ministre le 13 octobre 2003.
Toutefois, il est possible aujourd'hui, compte tenu des études déjà réalisées et des objectifs fixés au Haut conseil, de mettre en évidence quelques pistes de réformes structurelles s'agissant de la maîtrise des dépenses de santé.
Dans un premier temps, il convient de s'appuyer sur la réflexion menée par les trois groupes de travail constitués au sein de la Commission des comptes de la sécurité sociale par M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, en septembre 2002.
Le premier groupe, présidé par Mme Rolande Ruellan, conseiller maître à la Cour des comptes, constitué en vue d'établir un état des lieux partagé des relations entre l'Etat et l'assurance maladie , n'avait pas vocation à faire des propositions concrètes mais à amorcer un processus de concertation entre l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie et notamment d'insister sur la nécessité d'en revenir à une gestion paritaire de l'assurance maladie.
Le second groupe, présidé par M. Jean-François Chadelat et ayant vocation à réfléchir à une nouvelle répartition des rôles entre régimes obligatoires et organismes complémentaires , a rendu son rapport en avril 2003 et a notamment proposé de créer une couverture maladie généralisée, par l'intervention conjointe des régimes de base et de l'assurance complémentaire. Cette proposition intéressante a eu le mérite de relancer le débat sur le partage des rôles entre assurance maladie de base et assurance complémentaire. Dans ce schéma, une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire devrait faciliter l'accès à une telle couverture généralisée de ceux ne bénéficiant pas de la CMU sans percevoir toutefois des revenus suffisants pour financer l'adhésion à une mutuelle ou la souscription d'un contrat d'assurance. En outre, le rapport insistait sur la possibilité de définir certains actes ou certaines catégories d'actes pour lesquelles les assurances maladie complémentaires pourraient devenir les acteurs pilotes du dispositif, sans pour autant être les acteurs uniques. Dès lors on pourrait envisager un partage des compétences entre l'assurance maladie obligatoire, ayant plutôt vocation à améliorer la prise en charge des affections de longue durée, et les assurances complémentaires, ayant plutôt vocation à prendre en charge certains risques santé, tels l'optique, le dentaire ou le domaine de l'appareillage au sens large.
Enfin, le troisième groupe de travail, présidé par M. Alain Coulomb, directeur général de l'ANAES, avait pour mission de rechercher les moyens de médicaliser l'ONDAM . Les principales conclusions de ce groupe ont porté sur l'impossibilité de se référer à la seule notion de « besoin de santé » pour déterminer l'objectif de dépenses des régimes. En effet, les besoins sont illimités du fait du caractère subjectif de la santé et ils sont difficiles à quantifier. Si certaines causes prédéterminent assez précisément le niveau de la dépense, des actions correctrices, orientées vers le bon usage des soins, permettent de peser sur l'évolution de la dépense pour la rendre compatible avec les moyens de financement.
2. L'installation du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie en 2003
Au-delà de la réflexion menée par ces trois groupes de travail, le Haut conseil pour l'avenir de l'avenir de l'assurance maladie , installé le 13 octobre 2003, doit permettre d'engager les réformes structurelles de l'assurance maladie en établissant notamment un diagnostic partagé.
Les six pistes de réflexion du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, définies par le Premier ministre
1- L'amélioration de la gestion des dépenses
Elle passe par un renforcement des outils de gestion, notamment la mise en place d'un corps de contrôle puissant destiné à lutter contre les abus, la mise en oeuvre du dossier médical électronique partagé visant à une meilleure coordination des soins ainsi que le décloisonnement de l'offre de soins et une meilleure gestion de cette offre sur le territoire.
2- Le principe de la « gouvernance » des soins
Sans étatiser ni privatiser la sécurité sociale, il s'agit d'aboutir à une clarification des responsabilités respectives de l'Etat et des partenaires sociaux, notamment par le biais du renouveau de la gestion paritaire de l'assurance maladie.
3- La généralisation de la couverture complémentaire santé
Il s'agit d'améliorer l'accès de tous à un régime d'assurance maladie complémentaire en créant à cette fin une aide spécifique pour les personnes disposant de revenus insuffisants.
4- Le développement des informations de pilotage
Les statistiques des dépenses d'assurance maladie ne peuvent suffire et doivent être complétées en temps réel par des indicateurs d'activités, de qualité et de coût. Cette piste recouvre la réflexion relative au contenu de l'ONDAM et au rapport qualité/prix des soins prodigués.
5- Une meilleure organisation de l'offre de soins
Les difficultés de recrutement dans les hôpitaux et les cliniques, le manque de médecins et d'infirmières dans certaines zones rurales ou de banlieue masquent une forte densité médicale et une mauvaise répartition des professionnels de santé sur le territoire. Dans cette perspective, la démographie médicale et la carte hospitalière constituent des chantiers majeurs. La réflexion doit dès lors porter sur les mesures d'incitation à l'installation des professionnels de santé dans les zones désertées, la nécessité d'orienter la liberté d'installation des professionnels sur le territoire ou encore la clé de répartition des différents établissements de santé sur le territoire.
6- La question du juste équilibre entre la solidarité collective et la responsabilité individuelle
L'assurance maladie repose sur l'idée que le remboursement social garantit l'accès aux soins de tous. Aujourd'hui, cette protection étendue couvre une grande part de la demande de santé, faite de besoins essentiels et de besoins plus subjectifs. La réflexion doit aujourd'hui porter sur une plus grande responsabilisation de tous les acteurs du système de santé, en incluant notamment les assurés sociaux eux-mêmes. En outre, la question de la distinction entre les frais devant être pris en charge par la solidarité collective et ceux pouvant relever de la responsabilité individuelle se pose. Ainsi, des mécanismes personnalisés et individuels pourraient venir renforcer l'assurance maladie dans sa gestion des mécanismes de solidarité.