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II. UNE NÉCESSITÉ : IMPLIQUER LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DANS L'INDISPENSABLE PROCESSUS DE RÉFORME ET DE RESPONSABILISATION DES ACTEURS DU SYSTÈME DE SOINS

A. LA MISE EN oeUVRE DE LA TARIFICATION À L'ACTIVITÉ : UNE INNOVATION MAJEURE

La tarification à l'activité est un mode de financement qui vise à fonder l'allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurée, pour l'essentiel, sur la base des données issues du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

En effet, la création du PMSI a permis d'améliorer la description de l'activité des établissements de santé et de préciser la nature des prises en charge réalisées par établissement, afin de moduler l'allocation des ressources.

L'instauration de ce nouveau mode de financement représente un facteur de modernisation décisif des établissements dont les ressources sont aujourd'hui constituées soit par une dotation globale tenant faiblement compte de l'activité réelle (secteur public), soit par des tarifs de prestations fortement segmentés et peu harmonisés. En outre, la dichotomie des règles de financement entre les secteurs publics et privés freine les coopérations indispensables entre les établissements.

Le PMSI : principes de base

Le programme de médicalisation des systèmes d'information consiste en un recueil d'informations administratives (âge, durée de séjour....) et médicales (diagnostic, actes pratiqués...) sur chaque séjour de patient réalisé dans un établissement de santé de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique). Ces informations sont codées à partir de deux classifications : l'une pour les diagnostics, l'autre pour les actes pratiqués. Les résumés de sortie anonymisés (RSA) transmis aux ARH sont répartis par un logiciel entre des groupes homogènes de malades (GHM) comportant des caractéristiques économiques (coût et durée de séjour) et médicales (motif médical du séjour, actes pratiqués...) proches. Grâce à la comptabilité analytique détaillée d'une quarantaine d'établissements, un coût moyen, exprimé en points ISA (indice synthétique d'activité), est calculé pour chaque GHM. Pour chaque région et pour chaque établissement, sont ensuite calculés le nombre de points ISA produits (nombre de séjour par GHM multiplié par le nombre de points ISA affecté au GHM), et la valeur moyenne en euros du point ISA (budget de court séjour divisé par le nombre de points ISA produits par l'activité court séjour). La valeur du point ISA est un indicateur global de productivité des établissements de santé.

Pour les cliniques privées, la valeur du point ISA n'est pas calculée à partir du budget (et donc des coûts) des établissements, mais à partir des dépenses remboursées par l'assurance maladie aux établissements : la valeur du point ISA des établissements sous dotation globale et des autres établissements n'est donc pas comparable.

Source : rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale (septembre 2002)

1. De la tarification à la pathologie à la tarification à l'activité : histoire d'une expérimentation tâtonnante

La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) a rendu possible l'expérimentation par le gouvernement, à compter du 1er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Cette possibilité fait l'objet des dispositions de l'article L. 6122-19 du code de la santé publique introduit par la loi du 27 juillet précitée.

a) Principes et objectifs d'une tarification à la pathologie

La possibilité de l'expérimentation d'une tarification à la pathologie a pour objectif de tester un nouveau mode d'allocation des moyens aux établissements de santé, publics ou privés, fondé sur une meilleure connaissance des coûts des pathologies.

Le système de tarification et de financement de droit commun présente de multiples défauts, analysés notamment par la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2002.

Ces faiblesses consistent notamment dans :

- la relative déconnexion entre l'évolution de la dotation globale de fonctionnement et l'évolution de l'activité réelle des établissements qu'elle finance : d'après l'analyse de la Cour des comptes, « les rentes de situation, qui existaient au profit de certains établissements avant sa mise en oeuvre en 1983, n'ont sans doute pas été apurées, malgré l'apport du PMSI13(*). Les établissements dont l'activité décroît peuvent connaître une relative aisance financière ; à l'inverse, les établissements dont l'activité croît, souvent en raison de meilleures pratiques, peuvent être pénalisés financièrement » ;

- la complexité et les effets pervers de la tarification des établissements privés à but lucratif : les établissements privés sous OQN reçoivent des forfaits par journée et prestation délivrée, ce qui assure un financement en fonction des actes réalisés mais les données issues de leur comptabilité analytique ne permettent pas aux agences régionales d'hospitalisation (ARH) de déterminer précisément le coût de chacun de ces actes. En outre, les tarifs pratiqués ne reflètent qu'imparfaitement la réalité des coûts des établissements et peuvent conduire les établissements à se spécialiser dans les domaines les plus rémunérateurs, ce qui peut induire des choix de spécialisation inadaptés aux besoins ;

- la coexistence de deux tarifications distinctes pour les secteurs publics et privés : il est aujourd'hui difficile de justifier l'existence de deux modes de tarification différents entre les établissements publics et privés à but non lucratif d'une part, et les établissements privés à but lucratif d'autre part, cette double tarification engendrant en effet de fortes inégalités dans les moyens de fonctionnement des établissements ainsi que dans l'offre de soins proposée aux patients.

L'existence de ces nombreux effets pervers liés au mode de tarification actuel des établissements de santé a abouti à une réflexion sur la réforme du système de tarification ayant pour objet de tenir compte de l'activité réelle des établissements au moment de l'allocation des ressources et d'inciter à une optimisation des coûts.

Ce mode de financement, déjà appliqué dans plusieurs pays européens (Allemagne, Espagne, Suède, Grande-Bretagne) consiste à rémunérer les soins dispensés par les établissements par application d'un prix forfaitaire, fixé à l'avance, pour chaque pathologie traitée, en principe égal pour tous les établissements.

Les objectifs que l'on peut fixer à un tel système sont multiples :

- fonder les financements des établissements sur leur activité de soin ;

- rapprocher les modes de financement et de régulation des deux secteurs de l'hospitalisation ;

- permettre l'application de nouveaux modes de régulation, plus efficaces que ceux de la dotation globale ou de l'OQN, car mieux acceptés par les médecins.

L'expérimentation et la mise en oeuvre d'une telle réforme supposent toutefois de réunir de nombreux préalables techniques et, en premier lieu, de disposer d'un dispositif de description de l'activité de soins suffisamment précis et détaillé pour refléter la diversité de l'activité médicale tout en permettant un traitement statistique et financier de l'information recueillie. En France, le PMSI - et la classification de l'activité de soins de courts séjours en groupes homogènes de malades (GHM) à laquelle il aboutit - constitue l'instrument essentiel sur lequel peut être bâti un tel système de financement. Les GHM ne formant pas réellement une classification des « pathologies » mais plutôt des séjours hospitaliers (peuvent être regroupés dans une même classe des séjours relevant de pathologies différentes), le terme de « tarification à l'activité » doit être préféré à celui de « tarification à la pathologie ».

Par ailleurs, le système à élaborer ne peut se limiter au financement de l'activité de soins de court séjour mais doit également couvrir les autres activités de soins (moyen séjour, psychiatrie) et aussi les autres missions d'intérêt général (accueil des urgences, formation, recherche, accueil social, permanence des soins, activités de support, etc.) non ou mal prises en compte par le PMSI. Il doit en outre comporter des dispositifs propres à éviter tout effet non désiré, telle l'éviction des patients les plus lourdement atteints ou l'externalisation d'une partie des coûts.

L'objet de l'expérimentation est, précisément, d'étudier les préalables techniques et les conditions d'application d'un système de tarification à la pathologie via :

- l'amélioration du modèle de description de l'activité médicale : avant d'utiliser le PMSI à des fins de tarification, il est nécessaire de perfectionner le modèle des GHM pour mieux prendre en compte les séjours s'écartant de la moyenne (poly-pathologies, prises en charges non programmées, etc.) ou certaines activités médicales telles les activités de pointe ;

- l'élaboration des principes de tarification des séjours : la détermination d'un tarif par séjour - notamment dans l'hypothèse d'une tarification commune aux établissements publics et privés - suppose de traiter les différences structurelles entre les deux secteurs (écarts de rémunération liés aux différences de statut des personnels, rémunération à l'acte des professionnels de santé exerçant en clinique) ;

- le financement des activités d'intérêt général : des modalités de financement particulières doivent être trouvées pour les activités liées aux exigences de service public ou à des missions d'intérêt général.

Les bénéfices attendus de la tarification à la pathologie sont nombreux et résident notamment dans :

- une plus grande équité entre les établissements, rémunérés en fonction de leur activité réelle et des prestations qu'ils fournissent sur la base d'un tarif fixé au plan national ;

- une incitation à la bonne gestion ;

- la suppression des disparités tarifaires actuelles non justifiées entre l'hospitalisation publique et privée.

b) Les outils de la tarification à la pathologie

L'article L. 6122-19 du code de la santé publique précité dispose que le gouvernement peut expérimenter, à compter du 1er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Les expériences pourront être menées dans une zone géographique déterminée, pour tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon les modalités définies par voie réglementaire.

Pour conduire ces travaux d'expérimentation, une mission a été confiée à deux inspecteurs généraux des affaires sociales. Des instances de pilotage et de concertation permettant d'associer aux travaux l'ensemble des acteurs de l'hospitalisation publique et privée ont également été mises en place. Ainsi, un « comité de pilotage d'une tarification à la pathologie » a été installé en janvier 2000.

Dès les premières réunions du comité de pilotage, de nombreuses difficultés sont apparues, notamment concernant la détermination du coût des missions de service public pour les hôpitaux. Toutefois, les débats tenus au sein de ces instances ont permis de faire apparaître des points d'accord déterminants pour la poursuite de l'expérimentation :

- le système de tarification à la pathologie doit reposer principalement sur le seul outil existant : le PMSI et les GHM ;

- le modèle des GHM doit être amélioré pour mieux prendre en compte les séjours s'écartant de la moyenne (poly-pathologies) ou certaines activités de pointe ;

- ce système combinera une tarification au GHM de l'activité de soins et des financements spécifiques pour les activités de service public et d'intérêt général ;

- le tarif au GHM sera établi selon le principe de la concurrence par comparaison (à une prise en charge médicale donnée correspond un prix identique quel que soit l'établissement ou le secteur, calculé par référence aux coûts moyens observés) et sera prospectif (connu à l'avance) ;

- l'objectif final d'une grille tarifaire unique des séjours est affirmé. Toutefois, les différences de structures entre les deux secteurs (écarts de rémunération, rémunération à l'acte des professionnels de santé exerçant en clinique) peuvent imposer une période intermédiaire où pourront s'appliquer des tarifs propres à chaque secteur ;

- la forte dispersion des coûts entre établissements, mise en évidence par le PMSI, rend nécessaire une phase de transition permettant de rapprocher progressivement ces coûts des tarifs par pathologie afin de minimiser l'impact du changement de système sur les ressources des établissements ;

- enfin, le passage au nouveau système suppose de nombreuses évolutions : adaptation des règles budgétaires et comptables des établissements publics de santé, adaptation des instruments de régulation, modification des dispositifs de facturation et de liquidation et des systèmes d'information des établissements et des caisses d'assurance maladie.

Pour mettre en oeuvre ces principes, de nombreux travaux ont été engagés sur la base d'un programme adopté en décembre 2000, dans le but de parvenir à une expérimentation « en grandeur nature » dès 2004 : travaux d'amélioration du PMSI, élaboration des paramètres de calcul et de répartition de certaines enveloppes spécifiques pour les activités de service public et d'intérêt général (urgences, accueil social, recherche et innovation thérapeutique).

Une première simulation financière d'une application de la réforme a été effectuée en 2002, sur la base d'un barème de coûts par GHM commun aux secteurs public et privé (formée de la moyenne des coûts des secteurs public et privé - frais de structure inclus - pondérée par leurs parts de marché respectives) et avec une estimation forfaitaire des coûts des missions d'intérêt général et des charges liées au service public et une neutralisation du différentiel de charges salariales entre les secteurs public et privé.

Cette simulation a conduit à un accroissement de 20 % de la part globale de l'hospitalisation privée et à une diminution de 11 % de la part globale de l'hospitalisation publique dans les financements par l'assurance maladie des activités de soins MCO14(*). Toutefois, si l'on réintègre l'ensemble des budgets sous dotation globale (notamment psychiatrie et soins de suite mais hors budget annexe et hors soins de longue durée), l'hospitalisation publique ne perd plus que 6 % à 7 % des ressources actuellement reçues de l'assurance maladie. Il faut cependant souligner que ces chiffres moyens s'accompagnent de très grandes variations entre établissements. Ils soulignent donc la nécessité d'accompagner l'application de la réforme tarifaire par un dispositif financier assurant une progressivité dans le temps des effets de revenus.

c) Une expérimentation concluante de mise en oeuvre de la tarification à l'activité en 2003

L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a prévu le lancement d'une expérimentation conduite par la mission nationale pour la tarification à l'activité créée par l'article 23 de cette même loi.

En 2003, six régions15(*) et soixante établissements16(*), ainsi que les établissements participant déjà à l'étude nationale des coûts hospitaliers, ont été retenus pour participer à cette expérimentation, à l'issue d'un appel d'offres. Le panel ainsi constitué a permis de représenter l'ensemble des catégories d'établissements, publics et privés, et l'ensemble des situations possibles vis-à-vis de la nouvelle tarification, notamment en termes de niveau actuel de ressources comparé à l'activité réelle.

Les travaux ainsi conduits ont permis de tester la faisabilité sur le terrain des différentes options de mise en oeuvre de la réforme, de détecter les éventuels points de blocage et d'identifier les aménagements nécessaires en termes d'outillage technique et réglementaires, de délais et de calendrier. Ils ont également permis de mettre au point une procédure d'optimisation des délais de production des informations sur l'activité, en vue d'une diffusion à l'ensemble des établissements et d'alimenter la réflexion sur la recherche d'une meilleure valorisation de certaines prestations ou activités de soins, telles que la réanimation, les soins palliatifs et les séjours comportant la pose de prothèses.

Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale consacrée ces travaux d'expérimentation en instaurant le nouveau système de tarification à l'activité, élaboré à partir de constats et propositions recueillis lors de cette expérimentation.

2. La généralisation de la tarification à l'activité à l'ensemble des établissements de santé par le présent projet de loi de financement : l'introduction d'une logique de performance dans les hôpitaux

Les articles 18 à 29 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoient les dispositions législatives nécessaires à la généralisation de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé publics et privés.

Si la tarification à l'activité a pour objectif la convergence des modalités de financement et des tarifs entre secteur public et privé à une échéance de dix ans, les différences existant actuellement entre leurs modes de financement imposent une progressivité de la réforme.

Cette progressivité devrait se traduire par :

- un champ limité aux activités MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) en 2004 ;

- un impact sur 10 % des budgets hospitaliers (pour les établissements publics et ceux participant au service public hospitalier) en 2004 ;

- l'application d'un coefficient correcteur pour les établissements privés afin de tenir compte des différences tarifaires.

Par ailleurs, l'entrée en vigueur de la tarification à l'activité permettra la reconnaissance des missions d'intérêt général (recherche, enseignement, innovations et recours) qui seront financées forfaitairement et contractualisées entre les établissements et les agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Il en ira de même pour certaines activités particulières (urgences, prélèvement d'organes par exemple) qui bénéficieront d'un financement mixte (forfait et financement à l'activité).

Enfin, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité conduira à une harmonisation des règles de financement des médicaments innovants et coûteux entre les deux secteurs d'hospitalisation. Cette harmonisation devrait permettre de favoriser l'accès des patients au progrès médical dans le respect des bonnes pratiques de prescription.

a) La définition des principes fondateurs et du champ d'application de la tarification à l'activité
(1) Les principes fondateurs de la réforme

L'article 20 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale constitue l'article clé s'agissant de la mise en oeuvre de la T2A puisqu'il en définit les principes fondateurs.

D'après les dispositions de cet article, l'activité des établissements de santé sera désormais mesurée grâce à une approche médicalisée et économique utilisant la classification en groupes homogènes de malades (GHM). Un GHM caractéristique d'un séjour définit un groupe homogène de séjour (GHS) correspondant qui, lui-même, permet de définir un tarif forfaitaire de séjour comprenant l'ensemble des dépenses nécessaires au traitement du patient pour un diagnostic donné. Idéalement, un même GHS doit connaître une tarification identique quel que soit le lieu d'implantation ou le statut de l'établissement considéré. Dans ce schéma, la concurrence par comparaison au tarif de référence devrait inciter les établissements de santé à optimiser leurs coûts.

Le champ de la tarification à l'activité touche l'ensemble des établissements publics et privés mais est restreint aux activités MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) tant en hospitalisation qu'en solutions alternatives (hospitalisation à temps partiel, hospitalisation à domicile, chirurgie ambulatoire, etc.).

Dès lors, par rapport au découpage actuel de l'ONDAM et aux règles d'imputation des dépenses dans les différents objectifs et enveloppes, la mise en place de la tarification à l'activité entraîne des changements importants.

L'idée générale du schéma cible, défini par l'article 20 du présent projet de loi de financement, est de procéder à un financement mixte distinguant :

- les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), qui recouvrent d'une manière générale toutes les missions et activités non couvertes par le PMSI, pour le secteur public comme le secteur privé, et qui seront financées par une dotation de financement fixée indépendamment de l'activité réalisée.

Il s'agit de reconnaître, d'une part, qu'un certain nombre de missions n'ont pas vocation à être financées par les modalités de la tarification à l'activité car leurs ressources ne doivent pas être soumises aux variations de l'activité réalisée - ce sont les missions d'intérêt général - il s'agit, d'autre part, d'identifier une ressource de financement spécifique d'aide à la contractualisation, destinée à accompagner la démarche de contractualisation entre les établissements de santé publics et privés et les ARH.

Les dépenses concernées sont notamment celles liées à la recherche, à l'enseignement, aux dispositifs à caractère social et aux programmes d'amélioration de la qualité ;

- les missions de soins ayant vocation à être financées directement à l'activité : un objectif annuel de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie est ainsi défini, il est commun aux établissements de santé publics et privés.

Un décret fixe le contenu de cet objectif qui doit regrouper deux types de dépenses : d'une part, les dépenses relatives aux médicaments et aux produits et prestations facturables en sus des tarifs des prestations, d'autre part les dépenses relatives à la facturation des prestations de l'ensemble des établissements et aux consultations externes des établissements publics et privés auparavant financés par la dotation globale de financement ;

- certaines activités de soins particulières (telles les urgences et les prélèvements d'organes) financées par une modalité particulière de financement mixte correspondant à un montant de ressources annuelles fixe mais déterminé en fonction de l'activité réalisée, consistant dans le versement d'un forfait annuel pour financer les coûts fixes d'une activité.

L'article 20 du présent projet de loi de financement précise également que l'Etat fixe les éléments de tarification relatifs à l'allocation de ressources aux établissements publics et privés : les tarifs nationaux des prestations d'hospitalisation, les montants de forfaits annuels et, de manière exceptionnelle, nonobstant l'objectif général de convergence des tarifs, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels des établissements implantés dans certaines zones géographiques afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques modifiant de manière manifeste, permanente et substantielle, le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée. Ces éléments prennent effet à compter du 1er mars 2004.

Il convient ici de souligner que si la mise en oeuvre de la T2A est commune aux établissements publics et privés, et vise à une harmonisation de leur mode d'allocation des ressources, la réforme s'inscrit toutefois dans une démarche de financement hors honoraires des professionnels de santé du secteur privé. Les échelles relatives de tarifs seront donc spécifiques à chaque secteur et indépendantes l'une de l'autre.

Ainsi, l'article 20 du présent projet de loi de financement prévoit que les tarifs nationaux peuvent être différenciés par catégories d'établissements. Cette disposition renvoie à la fixation de deux barèmes de tarifs, l'un applicable aux établissements antérieurement financés par dotation globale de financement et intégrant notamment les rémunérations des personnels médicaux, l'autre applicable aux cliniques privées sous objectif quantifié national (OQN) excluant la rémunération des praticiens financés à l'acte. D'après l'exposé des motifs de l'article 20 du présent projet de loi de financement, il est toutefois envisagé de faire converger ces barèmes pour obtenir à terme un seul et unique barème de tarifs recouvrant des charges identiques.

Enfin, l'article 20 du présent projet de loi de financement définit des mécanismes de sanctions applicables aux établissements de santé en cas de fraude.

L'objectif du contrôle est double :

- repérer des erreurs de codage données PMSI susceptibles d'induire un paiement injustifié par l'assurance maladie ;

- s'assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l'information médicalisée de qualité.

Le contrôle peut être effectué sur pièces ou sur place par deux corps de contrôle : les médecins-inspecteurs de santé publique et les médecins-conseils des organismes d'assurance maladie. Si les comparaisons entre la prestation facturée, le groupe homogène de malade (GHM) et le dossier médical du patient ne sont pas cohérentes avec la nature du patient pris en charge ou les soins délivrés, un dispositif de sanction financière est applicable.

La sanction est prise par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. Le montant de la sanction, qui est déterminé en fonction du pourcentage de recettes indûment perçues, est plafonné et ne peut dépasser 5 % des recettes d'assurance maladie de l'établissement ou ces recettes d'assurance maladie afférentes à l'activité ou à la prestation contrôlée.

Enfin, l'article 24 du présent projet de loi de financement tire les conséquences de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité s'agissant de la procédure budgétaire des établissements de santé. En effet, alors que la dotation globale de financement assurait une régulation par les dépenses, la mise en oeuvre de la T2A aboutit à une régulation par les recettes. Ces recettes dépendent du niveau et de la nature de l'activité de l'établissement. Il s'agit donc de recettes de nature évaluative, établies en fonction des éléments suivants : les prévisions d'activité et les recettes issues de l'application des tarifs correspondants à cette activité, le « forfait urgence », la dotation aux MIGAC et, éventuellement, les dotations annuelles de financement.

(2) Le champ d'application de la réforme

S'agissant du type d'activité concerné par la mise en oeuvre de la T2A, comme souligné précédemment, le champ de la T2A est limité aux activités de MCO. Sont ainsi exclus du champ de la réforme, les domaines de la psychiatrie, des soins de suite ou de réadaptation et les soins de longue durée.

Les articles 19 et 21 du présent projet de loi de financement tirent les conséquences de cette restriction du champ de la T2A.

L'article 19 vise d'abord à mettre en place une nouvelle tarification relative aux frais d'hospitalisation des activités de soins de suite ou de réadaptation (SSR) et de psychiatrie de certains établissements de santé privés. En effet, en raison des modalités de développement du PMSI, la tarification à l'activité s'appliquera aux seules activités MCO de ces établissements. Les SSR et la psychiatrie restent régis par les règles relatives à la classification des prestations d'hospitalisation des établissements de santé privés sous objectif quantifié national (OQN).

L'article 21 vise à substituer à la dotation globale de financement une dotation annuelle de financement s'agissant du financement des activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé. Cette modification résulte d'un souci de simplification et d'une volonté de préparer l'extension progressive de la tarification à l'activité aux activités hors médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

S'agissant du type d'établissement concerné par la mise en oeuvre de la T2A, le champ de cette tarification couvre l'ensemble des établissements, publics et privés.

L'article 27 du présent projet de loi de financement permet d'étendre les dispositions applicables aux établissements de santé publics concernant les activités exercées et leurs modalités de tarification aux établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour le régime de financement par dotation globale et aux établissements de santé privés admis à participer à l'exécution du service public hospitalier.

Par ailleurs, sont exclus du champ d'application de la réforme les hôpitaux locaux, les établissements du service de santé des armées, les établissements nationaux de Fresnes et de l'Institution nationale des invalides, ainsi que les établissements de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte, jusqu'à leur intégration dans le régime de financement de droit commun.

b) Des aménagements législatifs nécessaires à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité

Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale contient divers articles adaptant certaines dispositions des codes de la sécurité sociale et de la santé publique suite à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité dans les établissements de santé.

Ainsi, l'article 18 du présent projet de loi de financement vise à prendre en compte, s'agissant de l'obligation de tiers payant applicable aux hôpitaux, la généralisation du financement à l'activité. Cette disposition permet notamment de résoudre des problèmes anciens liés au protocole de tiers payant qui n'avait pas d'assise réglementaire.

L'article 22 du présent projet de loi de financement propose de déterminer les modalités de fixation du prix de vente des médicaments aux établissements de santé en définissant des mécanismes d'incitation à la négociation des prix. Une convention entre l'entreprise exploitant le médicament et le Comité économique des produits de santé fixe le prix de vente maximum aux établissements de santé des médicaments facturables en sus des tarifs de prestations. La fixation du prix tient compte de quatre facteurs : le service médical rendu, le prix des médicaments à même visée thérapeutique, les volumes de ventes prévus et constatés, les conditions prévisibles et réelles d'utilisation des médicaments. En outre, il est proposé que le tarif de responsabilité des spécialités pharmaceutiques soit égal au prix de vente maximum. Afin d'inciter les acheteurs hospitaliers à négocier les prix, l'établissement bénéficie d'une partie de l'écart entre le tarif de responsabilité et le prix que l'établissement a effectivement payé.

L'article 23 du présent projet de loi de financement vise à réglementer l'accès aux codes des prestations remboursables. En effet, la mise en oeuvre de la T2A dans les établissements de santé a pour conséquence de faire figurer sur les bordereaux de facturation des établissements les codes des prestations issues du PMSI. Cet article vise donc à donner aux personnels des services de facturation des établissements et aux personnels des services de liquidation des caisses l'accès aux codes des prestations du PMSI.

L'article 25 du présent projet de loi de financement propose de tirer les conséquences de la réforme en adaptant les dispositions du code de la santé publique relatives, d'une part, au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) des établissements de santé, d'autre part, aux compétences du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. Désormais, les CPOM devront comporter les engagements des établissements en matière de missions d'intérêt général donnant lieu au versement d'une dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.

Enfin, l'article 26 du présent projet de loi de financement contient des dispositions de cohérence rédactionnelle permettant de procéder à un ensemble de modifications d'articles du code de la sécurité sociale afin de tenir compte des modifications apportées par les articles du présent projet de loi de financement relatifs à la mise en oeuvre de la T2A.

c) Les dispositions transitoires relatives à l'application de la tarification à l'activité

Les articles 28 et 29 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoient des dispositions transitoires s'agissant de l'application de la tarification à l'activité dans l'ensemble des établissements de santé publics et privés.

(1) Une transition en trois étapes

L'article 28 propose une transition en trois étapes :

- la première étape concerne l'année 2004 : le cadre budgétaire et comptable, la procédure budgétaire ainsi que les modalités d'allocation des ressources actuelles sont maintenus. Toutefois, les budgets des établissements sont déterminés et ajustés sur la base de l'activité mesurée par le PMSI ;

- la deuxième étape concerne la préparation de la campagne budgétaire de 2005 : la mise en place de la nouvelle procédure budgétaire entraîne la réforme du régime budgétaire et comptable des établissements. Les recettes liées à l'activité sortent du cadre de financement par la dotation globale. En revanche, pour des raisons de faisabilité technique, les données relatives à l'activité et aux médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus transitent par les ARH, qui notifient ensuite à la caisse pivot de l'établissement le montant à payer à ce titre ;

- la troisième étape, prévue pour 2006, permet aux établissements de facturer directement à l'assurance maladie, sans passer par l'agence régionale de l'hospitalisation, leurs prestations d'hospitalisation ainsi que les spécialités médicales et les prestations facturables en sus.

L'article 28 du présent projet de loi de financement prévoit que les dispositions des articles 18 à 27 sont applicables à compter du 1er janvier 2005, à l'exception d'une part, des dispositions relatives à la création d'un objectif de dépenses d'assurance maladie afférent aux activités de SSR et de psychiatrie exercées par les établissements de santé privés, les unités de soins de longue durée et le service de santé des armées (article 19), d'autre part, des dispositions fixant le périmètre des établissements concernés par la tarification à l'activité (article 20). Ces deux types de dispositions s'appliquent à compter du 1er octobre 2004, d'après le vote de l'Assemblée nationale en première lecture du présent projet de loi de financement, le texte initial présenté par le gouvernement ayant proposé la date du 1er mai 2004.

S'agissant de la mise en oeuvre progressive de la tarification à l'activité, il convient de distinguer les modalités applicables au secteur privé et celle applicable au secteur public et participant au service public hospitalier.

(2) Les modalités du passage à la tarification à l'activité concernant les établissements privés

La tarification à l'activité est applicable aux établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, à savoir les établissements privés autres que ceux à but non lucratif et ayant contractualisé avec l'ARH, dès le 1er octobre 2004. Toutefois, l'impact du changement de modalités d'allocation de ressources sur le revenu des établissements conduit à prévoir un dispositif de transition qui régule dans le temps l'évolution des recettes des établissements.

Cette disposition transitoire a pour objet la définition des modalités techniques de régulation de l'effet revenu induit par la réforme. A cet effet, elle prévoit que les tarifs de prestations de chaque établissement seront égaux au tarif national, éventuellement corrigé du coefficient géographique, auquel s'applique un coefficient de transition et, le cas échéant, un coefficient de haute technicité propre à l'établissement.

Dès lors, les établissements privés factureront les groupes homogènes de séjours (GHS) issus des groupes homogènes de malades (GHM) et les autres prestations relevant du champ d'application de la tarification à l'activité sur la base d'un tarif national affecté d'un coefficient correcteur MCO.

Un coefficient correcteur est ainsi appliqué aux tarifs nationaux de l'ensemble des GHS pour déterminer les tarifs applicables à l'établissement. Ce coefficient est composite dans la mesure où il intègre trois coefficients différents :

- un coefficient de haute technicité, le cas échéant, lié au classement de l'établissement, pour les activités de médecine ou de chirurgie à soins particulièrement coûteux ;

- un coefficient lié aux éventuels surcoûts géographiques supportés par l'établissement ;

- un coefficient de transition qui vise à lisser l'impact de réforme.

Le coefficient de transition est destiné à permettre de gérer une période de convergence des tarifs des GHS propres aux établissements vers les tarifs nationaux. Il permet de limiter l'impact de la réforme et d'assurer la progressivité de sa montée en charge.

Le coefficient de transition est déterminé pour 2004 de manière à ce que les recettes d'assurance maladie que l'établissement aurait perçues en 2003, en application du nouveau dispositif de tarification, soient égales, à activité identique à celle de l'année 2002, aux recettes d'assurance maladie qu'il a perçues l'année 2002 majorées du taux d'évolution de ses tarifs pour l'année 2003. La base de référence utilisée pour déterminer ce coefficient est l'activité décrite par le PMSI 2002.

Les composantes haute technicité et surcoûts géographiques du coefficient MCO sont pérennes dans la mesure où elles rémunèrent des surcoûts justifiés de l'établissement. La composante transition sera supérieure à 1 pour les établissements dont les tarifs historiques sont supérieurs aux tarifs nationaux et inférieur à 1 dans le cas contraire. Elle est destinée à converger progressivement vers 1, au plus tard en 2012.

La convergence des coefficients de transition est organisée à un double niveau :

- au plan national, chaque année, l'Etat arrête, outre les éléments de tarification relatifs à l'allocation de ressources aux établissements publics et privés, les coefficients moyens régionaux ainsi que les écarts maximums qui peuvent être maintenus entre les tarifs nationaux et les tarifs des établissements des régions après application des coefficients de transition ;

- au plan régional, l'Etat fixe les règles de modulation du coefficient de transition entre les établissements de la région dans le respect du coefficient régional et de l'écart maximum autorisé. Les tarifs de chaque établissement sont ensuite fixés par application du coefficient de transition de l'établissement au tarif national, éventuellement corrigé du coefficient géographique, dans un avenant au contrat d'objectifs et de moyens.

(3) Les modalités du passage à la tarification à l'activité concernant les établissements publics et participant au service public hospitalier

Les établissements publics et privés participant au service public hospitalier, auparavant financés par la dotation globale de financement, facturent les GHS et les autres prestations relevant du champ d'application de la tarification à l'activité sur la base d'un tarif national sans coefficient correcteur.

En effet, la gestion de la transition destinée à lisser dans le temps l'effet revenu induit par la mise en oeuvre de la tarification à l'activité ne se fait pas par l'application d'un coefficient correcteur - solution retenue pour le secteur privé - mais par l'application d'un mécanisme spécifique, permettant une prise en charge des prestations d'hospitalisation par les organismes d'assurance maladie sous la double forme d'une fraction du tarif, évolutive au cours du temps, et d'une dotation annuelle complémentaire.

A titre exceptionnel toutefois, les tarifs nationaux peuvent être corrigés, pour certains établissements, d'un coefficient correcteur géographique rendant compte des surcoûts structurels relatifs à leur implantation dans certaines zones.

L'article 28 du présent projet de loi de financement permet un impact progressif de la tarification à l'activité sur les ressources des établissements publics et participant au service public hospitalier (PSPH).

En effet, dans le secteur public et PSPH, la gestion de la transition est opérée par le maintien d'une part, décroissante dans le temps, de ressources allouées forfaitairement. Cette part de ressources est appelée « dotation annuelle complémentaire ». Les prestations d'hospitalisation seront donc prises en charges par les organismes d'assurance maladie sous la double forme d'une fraction du tarif et d'une dotation annuelle complémentaire correspondant à la fraction non couverte par le tarif.

L'existence d'une ressource forfaitaire vise à garantir à chaque établissement le maintien d'une année sur l'autre d'une ressource au moins égale à x % de celle de l'année précédente. La part de la ressource forfaitaire a vocation à diminuer d'une année sur l'autre.

Les recettes issues de la facturation des tarifs sont directement proportionnelles à l'activité et dépendent du niveau des tarifs fixés pour l'année, alors que les recettes issues de la dotation annuelle complémentaire sont indépendantes de l'activité et du niveau des tarifs nationaux.

La part financée à l'activité a vocation à s'accroître progressivement aux dépens de la part financée par la dotation annuelle complémentaire, qui doit disparaître définitivement en 2012.

Enfin, la part des ressources issues de la facturation des tarifs et celle correspondant à la dotation annuelle complémentaire est fixée chaque année par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Votre rapporteur pour avis partage le souci exprimé par le gouvernement de voir s'appliquer progressivement la réforme de la tarification à l'activité dans les établissements de santé publics. Toutefois, il estime que, s'agissant d'une période de transition aussi longue - 8 ans à compter de 2004 - des gages de la progressivité et de l'effectivité de cette application doivent pouvoir être donnés. Votre rapporteur pour avis estime donc nécessaire de modifier la rédaction de l'article 28 de façon à prévoir une application effective de la moitié de la réforme à mi-chemin de la période de transition, à savoir en 2008.

(4) Les dispositions transitoires applicables en 2004

L'article 29 du présent projet de loi de financement contient des dispositions transitoires applicables en 2004 et vise à fixer le régime budgétaire, comptable et financier des établissements de santé pour 2004. A cet effet, il précise la date et les conditions d'application de certaines dispositions du présent projet de loi de financement.

Cet article fixe le principe général qu'en 2004 les dispositions relatives au financement des établissements de santé financés par dotation globale de financement s'appliquent dans leur rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 sous la réserve de trois types de dispositions concernant :

- les montants des dotations régionales : pour ce qui est des activités de MCO, leurs montants sont fixés en tenant compte de l'activité constatée sur la base des informations produites sur la base PMSI et valorisée aux tarifs de référence nationaux par activité et de l'évolution prévisionnelle de l'activité. S'agissant des activités non MCO, les montants des dotations régionales sont fixés en fonctions des informations produites sur la base du PMSI et des orientations des schémas d'organisation sanitaire et des priorités nationales ou locales ;

- les critères de détermination des dépenses encadrées de l'établissement qui, pour les activités de MCO, dépendent de l'activité de l'établissement ainsi que de son évolution prévisionnelle valorisée aux tarifs de référence nationaux ;

- les modalités de transmission des données d'activité et de la consommation de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations.

* 13 Programme de médicalisation des systèmes d'information.

* 14 Médecine, chirurgie, obstétrique.

* 15 Ile de France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Bretagne, La Réunion.

* 16 Suite à l'appel à candidature lancé par le ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées auprès 1.600 établissements susceptibles de prendre part à cette expérimentation, 280 établissements publics et privés ont répondu ; 60 d'entre eux ont été retenus alors que l'objectif initial était de 40.

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