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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Lundi 4 mai 2020

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

La réunion est ouverte à 9 heures.

Projet de loi prorogeant l'état d'urgence sanitaire - Demande de saisine, désignation d'un rapporteur et examen du rapport pour avis

M. René-Paul Savary, président. - Mes chers collègues, notre ordre du jour appelle la demande de saisine de notre commission, la désignation d'un rapporteur et l'examen du rapport pour avis sur le projet de loi prorogeant l'état d'urgence pour faire face à l'épidémie de Covid-19. Je précise que notre commission n'a pas reçu de délégation de la commission des lois saisie au fond, et que, par conséquent, nous ne nous réunirons pas cet après-midi pour l'examen d'amendements de séance.

Pour des raisons sanitaires, je rappelle que certains de nos collègues participent à nos travaux par visioconférence.

La commission demande à être saisie pour avis du projet de loi n° 414 (2019-2020) prorogeant l'état d'urgence sanitaire et complétant ses dispositions et désigne M. Alain Milon en qualité de rapporteur pour avis.

M. René-Paul Savary, président. - Je vous prie d'excuser l'absence d'Alain Milon, qui nous rejoindra un petit peu plus tard. En attendant, Mme Catherine Deroche nous présentera les conclusions de son rapport.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis, en remplacement de M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - À l'issue de bientôt deux mois de confinement, et alors que nous nous réunissons aujourd'hui pour la première fois depuis l'adoption de la première loi d'urgence, je ne peux entamer mon propos sans vous faire part d'une grande satisfaction, dont la période qui s'achève s'est pourtant montrée particulièrement avare. Pendant que le pays, dépourvu à ce jour de toute certitude sur son avenir, est engagé dans un moment de son histoire dont il gardera pour longtemps la mémoire et les marques, le Parlement n'a pas un instant cessé d'exercer, dans la tempête sanitaire dont nous avons été et continuons d'être violemment secoués, la vigilance essentielle et indispensable à tout état d'exception.

Alors que nous avons à examiner aujourd'hui le second projet de loi d'urgence, par lequel le Gouvernement nous demande de proroger l'état d'urgence sanitaire jusqu'au 23 juillet prochain inclus, l'avis de notre commission des affaires sociales reste à mon sens plus déterminant que jamais.

Je vous propose que notre avis porte plus particulièrement sur les articles 2, 3 et 6.

L'article 2 du projet de loi, qui apporte plusieurs restrictions matérielles aux compétences du Premier ministre en cas de déclaration de l'urgence sanitaire, s'attarde plus particulièrement sur les cas de mise en quarantaine, qui concerne les personnes potentiellement atteintes du Covid-19, et de mise à l'isolement pour les personnes qui en sont effectivement atteintes. La mise en oeuvre généralisée du confinement, dont le présent projet de loi prépare la sortie, a jusqu'à présent rendu logiquement inutile la prise de mesures individuelles de cet ordre.

La question se posera néanmoins avec une acuité particulière à partir du 11 mai, lorsque nous recouvrerons tous notre liberté d'aller et venir. Par quels moyens pourrons-nous alors nous protéger de cette « seconde vague » d'hospitalisations, légitimement tant redoutée, et à laquelle notre système hospitalier durement éprouvé par deux mois de tensions ininterrompues ne manquerait pas de succomber ? La solution proposée par l'article 2, qui ne réserve les cas de quarantaine et d'isolement contraint qu'aux entrées sur le territoire national et aux déplacements entre la partie continentale et les parties insulaires de la République, est à mon sens bien trop limitée. Pire, elle est dangereuse. En désignant aussi explicitement les seuls cas d'isolement prophylactique contraint, elle fait courir le risque réel d'une insouciance de nos concitoyens qui, légitimement grisés par leur liberté retrouvée, ne manqueront pas d'y voir le signe abusif que le danger est écarté tant qu'on reste au sein des frontières terrestres du pays. J'y vois là une imprudence majeure.

Je ne peux bien sûr que m'associer à la volonté du Gouvernement d'emprunter désormais des voies décisionnelles plus incitatives que coercitives, mais, alors que la menace est encore loin d'être écartée, notre vigilance doit se maintenir. C'est pourquoi je vous proposerai de prévoir un autre cas d'isolement prophylactique contraint, imposé au patient qui, par un refus réitéré des prescriptions médicales qui lui sont faites, contribuerait à un inéluctable rebond de l'épidémie. J'ai conscience que cette position n'emportera pas que des adhésions, surtout à quelques jours de la levée tant attendue du confinement. Je l'estime néanmoins de responsabilité, et je lui trouve la marque distinctive du souci que la commission des affaires sociales a toujours pris des impératifs de santé publique.

L'autre grand sujet de ce projet de loi dont nous nous sommes saisis figure à l'article 6, et concerne l'ouverture d'un fichier de données nominatives relatives aux patients atteints ou potentiellement atteints du Covid-19.

En cohérence avec l'avis que j'ai précédemment formulé sur l'article 2, les dérogations importantes qu'appelle la création d'un pareil outil me paraissent parfaitement fondées au regard de l'objectif d'intérêt général qu'il entend servir : le suivi sanitaire, aussi dénommé tracing, de tout patient atteint et de l'ensemble des cas contacts. Cela ne s'est certes jamais vu, mais, au regard du caractère extrêmement transmissible de l'épidémie que nous traversons et de l'obligation qui est la nôtre de réussir notre sortie de confinement, les moyens sont, à mon sens, justifiés par la fin.

Je tiens néanmoins à apaiser les alarmes légitimes : la levée du secret médical et la suspension du recueil obligatoire du consentement du patient à la collecte de ses données personnelles de santé ne me semblent pas présenter de menace particulière, pour autant qu'on ait très soigneusement circonscrit les données visées. Le texte présentait à cet égard une lacune importante, que je proposerai de combler par amendement.

Voilà, mes chers collègues, en quelques mots, résumée la doctrine de que je vous propose de défendre, au nom de la commission des affaires sociales.

M. Philippe Mouiller. - Je tiens à saluer le travail de notre rapporteur alors que nous examinons ce texte dans des conditions très difficiles. À cause de la brièveté des délais, nous manquons quelque peu de recul et nous n'avons pas pu nous coordonner avec la commission des lois.

Exiger des personnes touchées par le virus un confinement obligatoire soulève la question de l'articulation entre les exigences de santé publique et les libertés individuelles. L'amendement de M. Milon concerne les patients qui refusent, de manière réitérée, de suivre les prescriptions médicales et risquent de propager l'épidémie. Si je comprends bien, il appartiendrait au médecin de faire remonter ces comportements anormaux. Mais est-ce bien le rôle du médecin ? Pourriez-vous nous apporter des précisions sur l'application des mesures prévues par cet amendement ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis. - C'est le préfet qui, sur la base d'un signalement du médecin, prendra la décision d'isolement.

M. Philippe Mouiller. - Je souscris à l'objectif, mais il conviendra toutefois d'être vigilant sur sa rédaction et sur les modalités de mise en oeuvre. Le médecin ne connaît pas toujours bien la situation du patient.

M. Olivier Henno. - Le débat est celui de l'équilibre entre la sécurité sanitaire et la protection des libertés publiques. J'ai certaines réserves sur l'extension du champ de l'article 2 ainsi que sur l'article 6. Dès lors que l'on autorise l'ouverture de données nominatives de santé, on met le doigt dans un engrenage qui peut être lourd de conséquences : qu'adviendra-t-il de ces données plus tard ? Pourront-elles être utilisées par les assurances ou la sécurité sociale ? Attention à ne pas trancher de manière précipitée ce débat entre sécurité et libertés, même si je comprends l'urgence.

Mme Laurence Rossignol. - La crise sanitaire affecte fortement le fonctionnement du Parlement et l'affaiblit. L'état d'urgence donne à l'Exécutif des capacités d'action qui échappent en grande partie à notre contrôle. Cela est encore aggravé par la communication de ce gouvernement, qui fait de nous des spectateurs des déclarations des uns ou des autres, en espérant que celles-ci soient cohérentes avec celles de la veille... Il conviendrait de mettre un terme à l'habilitation à légiférer par ordonnances. La question de l'articulation entre les libertés publiques et la protection collective est trop grave. Nous ne pouvons plus nous dessaisir de nos prérogatives. Avec le confinement, l'agenda parlementaire n'est plus si chargé... Nous avons donc le temps d'examiner le contenu des mesures que le Gouvernement souhaite adopter par ordonnances. Nous avons été trop laxistes le 23 avril dernier en autorisant le recours à l'article 38 de la Constitution. On découvre ainsi, au gré de la publication des ordonnances, les évolutions du dispositif de chômage partiel. Il serait à l'honneur du Parlement de débattre avec attention de l'articulation entre les exigences d'ordre public et les libertés individuelles. Les clivages traversent d'ailleurs les groupes politiques. Nous faillirions à notre tâche de gardiens des libertés publiques si nous ne prenions pas le temps de ce débat.

Mme Laurence Cohen. - La période est inédite et les circonstances sont exceptionnelles, mais je déplore que nous ne soyons appelés, de nouveau, à nous prononcer que par le biais d'une sorte de vote de confiance. Le Gouvernement décide sans concertation réelle ni avec le Parlement ni avec les partenaires sociaux.

Ce texte remet en cause les libertés. Or on le sait très bien, en dépit de toutes les belles déclarations du Gouvernement, les mesures votées en cette période d'état d'urgence risquent de durer et d'entrer dans le droit commun.

L'article 2 est flou. Imposer le confinement à une personne qui refuse de se soigner et qui, par son comportement, risque de mettre en danger la vie d'autrui semble une mesure de bon sens si l'on veut la soigner et éviter un rebond de l'épidémie. Toutefois, n'est-ce pas contradictoire avec le respect du secret médical ? Le Covid-19 serait ainsi la seule maladie susceptible de donner lieu à une obligation de soins, avec la psychiatrie où le préfet peut ordonner des hospitalisations d'office, sans consentement. Cela crée un précédent. On ne peut voter cet article 2 sans penser à la gestion calamiteuse de la crise par le Gouvernement. Il suffit de songer à la cacophonie sur les masques... Aura-t-on ainsi, dans dix jours, les moyens de tester et d'isoler ? Comment les personnes récalcitrantes seront-elles hébergées ? Devront-elles aller à l'hôpital ? Les services sont saturés. À l'hôtel ? Mais dans quelles conditions ? Nous ne voterons pas ce texte.

M. Daniel Chasseing. - Les services de réanimation sont en état d'embolie. Les cas de Covid-19 restent nombreux. Pour réussir la levée du confinement, nous devrons tester et isoler les malades, comme en Allemagne. On peut parvenir à réaliser les 100 000 tests par jour annoncés, car les laboratoires vétérinaires peuvent désormais réaliser des tests, en lien avec les médecins généralistes. Si l'on veut être efficace, nous devons aussi détecter et tester les cas contacts. Nous devons constituer pour cela des équipes pour les repérer, les tester et les suivre sur le plan médical. C'est fondamental pour barrer la route à l'épidémie. Ces mesures ne sont en rien liberticides. Ensuite, il faudra transmettre les résultats au médecin et isoler les malades en quarantaine. La grande majorité d'entre eux se laisseront convaincre par leur médecin traitant ou leur famille. Sans doute certains peuvent-ils avoir des troubles du comportement, mais il faut faire confiance à la persuasion. Je suis donc tout à fait favorable à la position de notre rapporteur.

Mme Pascale Gruny. - La liberté des uns s'arrête là où commence celle des autres. C'est pourquoi je suis plutôt favorable au dispositif dans son esprit, mais la rédaction n'est pas claire et on risque de donner un énième chèque en blanc au Gouvernement. De même, qui aura accès au système d'information prévu à l'article 6 ? Sera-t-il sécurisé ?

M. René-Paul Savary, président. - Oui. C'est l'un des enjeux du texte dont va se saisir la commission des lois. En l'état actuel de sa rédaction, rien ne s'opposerait à ce que le fichier contienne des données médicales sur le statut virologique des patients, mais aussi sur les comorbidités, ce qui est excessif : elles ne devraient pas être transmises, sans le consentement du patient, à des personnes qui ne sont pas assujetties au secret médical.

Mme Florence Lassarade. - J'ai bien noté l'enthousiasme de M. Chasseing, mais les médecins que j'ai rencontrés semblent plus perplexes. La rémunération supplémentaire proposée par l'assurance maladie de quelques euros par cas contact renseigné est curieuse. Qu'en sera-t-il aussi des patients qui n'ont pas de médecin traitant ? Finalement, j'étais beaucoup plus favorable à l'application StopCovid, qui était anonyme, grâce à son fonctionnement décentralisé, et qui avait un champ plus large.

Mme Nassimah Dindar. - L'alinéa 4 de l'article 2 prévoit la mise en quarantaine des personnes en provenance des territoires ultramarins relevant de l'article 72-3 de la Constitution. Ne serait-il pas possible de faire une distinction entre les territoires en fonction de la circulation du virus ? Mayotte est ainsi placée au stade 3 de l'épidémie tandis que La Réunion est au stade 2. La durée de quarantaine pourrait donc être différente entre les Réunionnais qui vont en métropole et ceux qui viennent de Mayotte. Je suis d'accord avec M. Chasseing : les tests virologiques PCR devraient être systématiquement utilisés pour tester les personnes qui prennent l'avion et passent d'un territoire à un autre.

M. Michel Amiel. - Les articles 2 et 3 me semblent entrer dans le cadre de la proposition de loi que j'avais déposée et qui a été adoptée par le Sénat en février dernier. Ces mesures sont, certes, exceptionnelles, mais certaines d'entre elles, quels que soient leurs aspects liberticides, entreront tout de même dans le droit commun.

S'agissant de l'article 6, certains confrères médecins nourrissent des réticences envers cette altération du secret médical ; pour ma part, comme Daniel Chasseing, je considère que, dans les circonstances que nous connaissons, ces dispositions sont acceptables, car elles sont strictement limitées à l'épidémie. Il faut cependant rester prudent quant aux dérives possibles.

M. René-Paul Savary, président - En effet, la rédaction initiale de l'article 2 s'inspirait fortement du texte relatif à la sécurité sanitaire que le Sénat avait adopté. Depuis la saisine du Conseil d'État, elle a été modifiée : l'isolement n'est finalement obligatoire que pour les voyageurs en provenance de l'extérieur du territoire national, ou voyageant entre le continent et les parties insulaires de la République.

Mme Véronique Guillotin - Je suis d'accord : il est difficile de travailler sur des textes aussi importants dans des délais aussi contraints. N'aurait-on pas pu décaler l'examen de ce projet de loi ? La prolongation de l'état d'urgence me paraît prudente, car nous sommes encore dans une période d'épidémie, mais il faudra que l'on en sorte.

En revanche, l'article 6 me semble poser plus de problèmes. Je ne suis pas farouchement opposée à la contrainte quand elle est nécessaire, mais il y a une contradiction : on n'impose pas de contrainte quant au port du masque sur la voie publique, mais on discute de la levée du secret médical. En outre, je peux entendre que le partage des informations se fasse avec l'accord du patient, mais une obligation imposée, le cas échéant, contre son accord me semble plus problématique. Il faut trouver une ligne de crête entre liberté et sécurité sanitaire.

M. Martin Lévrier. - Nous avons voté la proposition de loi relative à la sécurité sanitaire, qui était initialement plus sévère que ce que le Gouvernement propose aujourd'hui. Je ne suis pas médecin : je ne me permettrais donc pas d'avoir un avis sur l'article 6, mais je me pose la question de la transmission des données du médecin traitant au médecin de l'agence régionale de santé (ARS), qui pourrait gérer ce dossier directement. En s'inspirant du système des maladies à déclaration obligatoire, le problème de la levée du secret médical pourrait être en partie levé.

M. René-Paul Savary, président - On pourrait aussi imaginer la transmission au médecin de l'assurance maladie, qui dispose déjà de certaines données. Cela pourrait suffire. Il faut trouver des mesures qui rassemblent la population et qui soient comprises ; à défaut, nous ne serons pas efficaces.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - En situation normale, nous n'avons déjà pas suffisamment de temps pour travailler, c'est bien pire en période de crise !

Un des amendements proposés à l'article 6 vise à limiter les données concernées à celles qui sont directement liées au Covid-19 : sérologie, virologie et éléments cliniques probants, comme le scanner.

À l'article 3, la procédure de déclaration obligatoire prévue est proche, en effet, de ce que prévoit la proposition de loi relative à la sécurité sanitaire, dont le rapporteur était M. Lévrier.

Mme Laurence Cohen. - L'obligation de déclaration de maladie est une mesure qui existe déjà. Ce qui pose problème, en revanche, c'est l'obligation d'isolement et le flou dont elle est entourée. Il y a beaucoup d'inconnues.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 2

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - L'amendement  COM-168 a pour objectif d'étoffer les cas dans lesquels le préfet se verra habiliteì par le décret du Premier ministre instituant l'état d'urgence sanitaire aÌ arrêter des mesures individuelles de mise en quarantaine et d'isolement, en y ajoutant celui d'un refus réitéré d'une mesure médicale et individuelle d'isolement prophylactique.

L'amendement COM-168 est adopté.

Article 3

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - L'amendement  COM-169 vise aÌ préciser le circuit de transmission du certificat médical sur la base duquel le préfet de département prendra la décision de mise en quarantaine et d'isolement. Afin de ne pas doubler ce circuit d'information, l'amendement tend à rattacher la procédure de transmission du certificat médical aÌ celle qui est actuellement applicable aux maladies aÌ déclaration obligatoire, afin de garantir la stricte confidentialité des informations qui y figurent.

L'amendement COM-169 est adopté.

Article additionnel après l'article 3

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - L'amendement  COM-170 vise à renforcer les garanties en matière de droit du travail assurées aux personnes visées par des mesures de quarantaine, dont l'infection peut ne pas être effective, mais simplement présumée. Contrairement aux personnes effectivement atteintes, couvertes par les dispositions de droit commun relatives aux arrêts maladie, ces dernières se trouveraient, à défaut, dans une situation de fragilité et d'ambiguïté aÌ l'égard de leur employeur.

L'amendement COM-170 est adopté.

Article 6

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - L'amendement  COM-171 a pour objet de sécuriser le périmètre des données de santeì dont les fichiers consacrés au suivi sanitaire des patients atteints ou potentiellement atteints de Covid-19 seront alimentés.

Bien que la commission des affaires sociales se montre favorable aÌ la levée du secret médical et du consentement du patient aÌ la transmission de ses données, elle estime indispensable que, en contrepartie, les données collectées soient strictement circonscrites et limitées au seul statut virologique du patient ainsi qu'aÌ certains éléments probants de diagnostic clinique. Il ne saurait être question que ce fichier soit renseigneì par des données relatives aux comorbidités.

Mme Chantal Deseyne. - Je m'interrogeais sur le risque de croisement de fichiers, notamment avec ceux des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Cet amendement répond à cette inquiétude.

Mme Véronique Guillotin - N'aurait-il pas été plus simple, et surtout plus respectueux de la protection des données personnelles de santé, d'intégrer les données Covid-19 au droit commun des maladies à déclaration obligatoire ?

M. Alain Milon, rapporteur pour avis - Ce point a fait l'objet de nos discussions ce week-end, nous tenions à faire en sorte que la déclaration de Covid-19 soit obligatoire, mais qu'elle ne s'accompagne pas de la révélation des comorbidités éventuelles du patient. Par ailleurs, deux obstacles nous ont retenus : en premier lieu, la nature réglementaire de l'inscription d'une maladie au sein de la liste des maladies à déclaration obligatoire et, en deuxième lieu, la sensibilité encore inconnue du Covid-19 aux mutations, qui pourrait, dès la fin de l'épidémie, rendre obsolète l'inscription de sa forme actuelle au sein de cette liste. L'ouverture d'un fichier dédié et ponctuel nous a donc paru la forme la plus adaptée.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - En outre, il s'agit ici véritablement d'identifier les contacts, ce qui n'est pas à ce jour prévu dans la procédure de déclaration obligatoire des maladies.

L'amendement COM-171 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - L'amendement  COM-172 vise à permettre l'intégration du patient aÌ la procédure de tracing sur la base de certains éléments de diagnostic clinique, notamment la perte du goût et de l'odorat, dont la valeur probatoire est plus certaine et plus rapide qu'un dépistage virologique de biologie médicale, comme nous l'ont confirmé les praticiens de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) que nous avons auditionnés.

M. René-Paul Savary, président - Il en va de même des images de scanners, des engelures, etc.

Mme Véronique Guillotin - Je suis tout à fait d'accord avec cet amendement : dans certains services, ces signes ont été plus utiles que le test PCR lui-même, avec ses 30 % de faux négatifs.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - Cela démontre en outre qu'il est intéressant de porter un regard médical, et pas seulement virologique, sur la situation.

L'amendement COM-172 est adopté.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - La composition des futures brigades sanitaires est explicitement limitée par la loi aux personnels des gestionnaires de fichiers que sont Santeì publique France, les ARS et l'assurance maladie, ainsi qu'à des professionnels de santeì, ce dont nous nous félicitons. Toutefois, l'amendement  COM-173 tend à permettre de l'élargir aux personnels des établissements sociaux et médico-sociaux, dont font notamment partie les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), ainsi qu'aux équipes de soins primaires, dont les missions sont identiques aÌ celles des maisons et des centres de santeì, et aux services de santeì au travail.

Par ailleurs, l'amendement entend préciser que l'accès des brigades sanitaires aux données de santeì contenues dans ces fichiers est strictement limité aÌ des finalités d'identification des patients et des contacts, de prescription d'isolement prophylactique et de suivi épidémiologique.

M. René-Paul Savary, président - Le personnel des conseils départementaux, qui est habilité à partager un certain nombre d'informations serait donc impliqué.

Mme Pascale Gruny. - L'intégration des personnels de l'action sociale me dérange vraiment : je suis conseiller départemental et je sais comment les informations circulent.

Mme Véronique Guillotin - Qu'en sera-t-il des médecins scolaires ? Sur les personnels de l'action sociale, je suis d'accord avec Mme Gruny.

Mme Laurence Rossignol. - Ces brigades et ce système de traçage existent déjà dans certaines structures hospitalières. Pour que le dispositif soit efficace, il ne faut pas se contenter du téléphone, il faut aller voir les gens. Il faut donc donner des indications à des équipes qui vont se déplacer sur le terrain. Il n'est pas forcément question d'accès aux données, mais de transmission d'indications aux équipes mobilisées, par des gens qui, eux, ont accès aux données.

M. Olivier Henno. - Je partage les réserves exprimées par Mme Gruny, je crains que l'absence d'anonymat ne donne lieu à des bavardages et à des discriminations.

M. René-Paul Savary, président - On peut faire confiance aux équipes de travailleurs sociaux des départements. On a vu comment les ARS ont traité les Ehpad et comment ces derniers ont eu du mal à faire remonter leurs données à Santé publique France. Ce sont ces travailleurs sociaux qui pourront mener les enquêtes nécessaires.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour avis - Les travailleurs sociaux sont astreints au secret professionnel. Lorsqu'il faudra juger de la situation du logement pour une mise en quarantaine, ce sont eux qui le feront, ils sont donc déjà dans la boucle.

M. Michel Amiel. - Les travailleurs sociaux ne seront-ils pas eux-mêmes réticents, compte tenu de leur sensibilité au secret professionnel partagé, comme on l'a vu avec la protection de l'enfance ? Ils sont, certes, bien placés pour assurer le maillage du territoire, mais leur culture est peu compatible avec cette démarche.

Mme Pascale Gruny. - Il faut faire très attention à ces informations. Dans mon département, une personne a été suspectée d'avoir eu le Covid-19 ; aujourd'hui, ses collègues de travail menacent de faire grève si elle revient dans l'entreprise.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis - Cela, c'est de l'ignorance. Nous parlons de secret médical. Seul le Covid-19 est concerné par la levée de ce secret et on en sort guéri de l'hôpital. Ce n'est pas une maladie dans laquelle la longueur de l'affection imposerait le secret médical. Mme Rossignol parlait d'efficacité, il est vrai qu'une équipe pluridisciplinaire sera plus efficace. S'il n'y avait que des professionnels de santé dans ces plateformes, qu'en serait-il des personnes âgées ou handicapées ? Pour que les équipes soient complètes, il faut y intégrer des spécialistes du contact avec ces personnes. En outre, les personnels des Ehpad sont assujettis au secret et sont spécialisés. Pourquoi les écarter ?

Mme Laurence Rossignol. - Il en va de même des étrangers vivant en situation irrégulière dans des conditions précaires, des gens qui sont à la rue : on ne les tracera pas par un coup de téléphone, il faut un contact humain.

L'amendement COM-173 est adopté.

La réunion est close à 10 h 5.

Mercredi 6 mai 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La téléconférence est ouverte à 10 heures.

Audition de Mme Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France (en téléconférence)

M. Alain Milon, président. - Nous entendons ce matin Mme Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France.

Je rappelle que l'agence Santé publique France a été créée par la loi « Santé » de 2016. L'agence a repris l'ensemble des missions de veille sanitaire exercées par l'institut de veille sanitaire, l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé et l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Éprus). Ce dernier aspect de ses missions retiendra particulièrement notre attention aujourd'hui.

Nous avons entendu une première fois Mme Chêne le 26 février dernier sur l'épidémie de covid-19 alors que l'organisation mondiale de la santé (OMS) ne la qualifiait pas encore de pandémie.

Nous n'avions alors pas conscience de la carence majeure en équipements de protection individuels à laquelle notre pays allait être confronté du fait de l'absence de stocks au sein des instances chargées d'en constituer : l'agence Santé publique France, dont vous assurez la direction générale depuis l'automne dernier, et les hôpitaux.

J'insiste sur la date de votre nomination car il n'est pas question pour notre commission de rechercher aujourd'hui une quelconque responsabilité dans cette affaire de gestion des stocks de masques, ce n'est pas notre propos.

Il s'agit pour nous de tenter de répondre principalement à deux questions que nous nous posons de manière lancinante :

- quelles sont les raisons pour lesquelles notre pays s'est trouvé à ce point dépourvu des équipements de protection nécessaires que sa stratégie de lutte contre le virus a pu sembler dictée par la pénurie ?

- ce constat étant posé, quels sont les facteurs explicatifs des immenses difficultés rencontrées par les autorités publiques pour se procurer ces équipements ?

Je souhaiterais, même si nous sommes encore dans la gestion de la crise, que vous puissiez nous apporter un premier retour d'expériences sur cette question des équipements de protection individuels. Quel a été, par exemple, l'impact de la réquisition sur les acteurs privés ? Le week-end dernier a connu un début de polémique sur les commandes massives passées par les enseignes de la grande distribution. Après plusieurs mois de rationnement imposé aux hôpitaux et aux pharmacies dans la distribution de masques aux soignants, on peut comprendre que cette situation ait ému l'ensemble des ordres des professions de santé. Pouvez-vous nous garantir que le stock d'État de masques a aujourd'hui atteint un niveau suffisant pour répondre aux besoins des hôpitaux et pharmacies et justifier l'absence de réquisition des commandes passées par la grande distribution ? Vu les volumes commandés, les compétences des acheteurs de ces enseignes auraient-elles d'ailleurs pu être mises à contribution ?

En matière de doctrine pour la constitution de stocks stratégiques de masques, notamment en termes de répartition des responsabilités entre État et hôpitaux, quels enseignements tirez-vous de la crise actuelle ?

Je termine cette introduction en rappelant que notre commission était opposée au transfert du financement de Santé publique France à l'assurance maladie pour plusieurs raisons. D'une part, le Parlement perdait de la visibilité sur le financement des agences sanitaires mais surtout nous considérons qu'il s'agit d'une dépense régalienne qui relève par conséquent du budget de l'État. Je compte le rappeler dans les prochains jours par un courrier au Gouvernement.

Madame la directrice générale, vous avez la parole.

Mme Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France. - Santé publique France intervient en particulier dans trois domaines : la surveillance épidémiologique, la promotion de la santé et la réponse à l'urgence sanitaire. En matière de surveillance épidémiologique, l'agence assure notamment la surveillance de la grippe chaque hiver et produit un ensemble d'indicateurs en ville et à l'hôpital. Sa mission dans la promotion de la santé la conduit à gérer un certain nombre de dispositifs emblématiques tels que le « moi(s) sans tabac » en novembre.

Dans le cadre de la crise sanitaire liée au covid-19, le dispositif a d'abord reposé sur la surveillance et la mesure de l'impact de l'épidémie, non seulement dans sa dimension infectieuse, mais également ses conséquences sur l'ensemble des déterminants de santé et le recours aux soins pour d'autres maladies. Dans le domaine de la prévention, Santé publique France s'est beaucoup mobilisée sur la mise au point d'outils, tels que des affiches et des spots vidéo, destinés à limiter la transmission du virus et a porté une attention particulière au monitoring de l'adhérence aux gestes barrières. En l'absence de traitement ou de vaccin, les comportements individuels et collectifs sont cruciaux pour se protéger et protéger les autres.

La réponse à l'urgence sanitaire nous a conduits à mobiliser la réserve sanitaire qui a connu une augmentation d'activité majeure, et les stocks stratégiques gérés pour compte de l'État. La finalité de notre agence sanitaire est tournée vers l'amélioration et la protection de la santé de la population, à la différence d'autres agences plus axées sur la qualité et la sécurité des produits de santé.

Le 3 janvier 2020, la Chine avait rapporté 27 cas de pneumopathies à l'OMS apparus fin décembre 2020. Quatre jours plus tôt, les premiers échanges ont eu lieu avec la direction générale de la santé (DGS) du ministère des solidarités et de la santé, après une réunion au niveau international au cours de laquelle ces pneumonies ont été évoquées. L'organisation de l'alerte s'est rapidement mise en place pour que, dès le 10 janvier, soit mise en ligne une première définition de cas, diffusée par la DGS aux établissements de santé et aux professionnels de santé. En interne, Santé publique France mobilise l'ensemble de ses directions dans le cadre d'un programme transversal. Nous avons également mobilisé le centre national de référence (CNR) de l'institut Pasteur compétent dans ce domaine pour la mise au point de tests fondés sur la technique de RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) afin de diagnostiquer la présence du virus.

La mise en ligne d'informations sur le site débute le 14 janvier. Nous commençons à recevoir les déclarations de cas suspects testés par le CNR. Le 24 janvier, sont rapportés trois cas importés de Chine. Les premières enquêtes de contact tracing sont lancées avec les deux agences régionales de santé (ARS), l'ARS d'Île-de-France pour deux cas, et l'ARS de Nouvelle-Aquitaine pour l'autre, afin de freiner la diffusion du virus et de casser les chaînes de transmission à partir de la connaissance la plus rapide et réactive possible des cas et des contacts, et en mettant en oeuvre, le cas échéant, les mesures d'isolement nécessaires.

Le 26 janvier, nous produisons une première évaluation des scenarii possibles d'évolution de l'épidémie, en fonction du niveau de gravité d'une maladie pour laquelle nous ne disposons pas encore d'informations concrètes et très documentées, les principales venant essentiellement de Chine. Le 7 février est marqué par un tournant dans l'évolution de l'épidémie, avec un premier cluster identifié en Haute-Savoie à Contamines-Montjoie. Des moyens considérables sont alors déployés afin d'isoler les cas, tracer l'ensemble des contacts et définir des mesures de gestion qui se sont révélées efficaces, comme la fermeture des écoles pendant quinze jours. Aucun nouveau cas n'est recensé autour de ce premier cluster.

À la mi-février, de nouvelles données nous parvenant de Chine nous font évoluer dans notre scenario sur la base d'une gravité plus importante de la maladie. Un cluster plus important émerge, après un rassemblement, dans le Grand-Est. De manière concomitante se met en place une stratégie de tests plus ciblée sur les cas les plus graves et les professionnels de santé. Le système de surveillance est mobilisé pour recenser les cas confirmés, renseigner des indicateurs recueillis à l'hôpital et en ville -comme on le fait pour la grippe-, notamment au travers du réseau Sentinelles, et identifier les décès liés à l'épidémie.

Au début de la phase 3, le confinement est mis en place afin de maîtriser l'épidémie. Une stratégie limitée de dépistage biologique et une augmentation importante des hospitalisations, en particulier en réanimation, exigent que nous veillions à ce que la charge de l'épidémie sur le système de santé soit maîtrisée afin de faire retomber la pression. Les indicateurs du système de surveillance montrent que, pendant cette phase, l'épidémie a été maîtrisée, avec une diminution des prises en charge en réanimation et une diminution de la circulation du virus en ville. Dans la mesure où nous ne disposons pas de traitement ni de vaccin, cette crise sanitaire est appelée à durer.

L'impact de la crise sur d'autres maladies, en particulier du fait du moindre recours aux soins pour le suivi de pathologie cardiovasculaires et neuro-vasculaires, fait également l'objet d'une attention particulière. Des enquêtes sont en outre mises en place depuis le début du confinement afin d'évaluer les conséquences de la crise sur la santé mentale, avec une augmentation initiale de l'anxiété, des troubles du sommeil ou encore des phénomènes dépressifs.

Nous préparons désormais le déconfinement, en lien avec la mission interministérielle coordonnée par Jean Castex. L'idée est d'adopter une approche fine au niveau territorial, en se fondant sur le niveau de positivité des tests réalisés, ce qui suppose de déployer une politique large de tests.

Nous avons également contribué à l'élaboration du dispositif de contact tracing. La traçabilité des cas relève, au niveau 1, des médecins généralistes et des médecins traitants. Nous avons soutenu cette position : dans un contexte de suspicion de cas, le premier professionnel vers lequel il convient de se tourner est le médecin. Au niveau 2, le relais en matière de contact tracing sera pris par la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) et les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). À cet égard, nous pouvons saluer l'énorme travail de préparation réalisé dans des délais contraints par l'ensemble des acteurs, à la fois les généralistes et les personnels de la CNAM.

Au niveau 3, nous intervenons en cas d'identification de clusters, pour lesquels il importe d'identifier les cas et les contacts le plus tôt possible, afin d'être en mesure de les placer en quarantaine ou en isolement et de casser les chaînes de transmission, l'objectif étant que chaque cas contribue à moins d'un cas.

Nous avons fait un certain nombre de propositions dans le sens d'une intensification de l'adhésion aux gestes barrières, afin qu'elle devienne obligatoire dans certaines circonstances, s'agissant du port du masque.

Nous portons également une attention particulière à la nécessité d'atteindre l'ensemble des populations, particulièrement les plus vulnérables, en collaboration avec les associations et les organisations non gouvernementales (ONG) : nos documents sont traduits en 22 langues et nos vidéos sont sous-titrées en langue des signes.

Nous avons souligné quatre points clés à la mission interministérielle.

En premier lieu, l'accent sera porté sur le dépistage à grande échelle afin de détecter les cas. Nous proposions une fourchette de 500 000 à 700 000 tests par semaine. Le niveau finalement retenu se situe donc dans le haut de cette fourchette, avec l'objectif de tester largement tous les cas évocateurs.

En deuxième lieu, il s'agit de déployer une capacité d'investigation très réactive à grande échelle des cas et des contacts, impliquant l'ensemble des professionnels sur le terrain.

En troisième lieu, nous devons être en mesure d'assurer un monitoring étroit et de mettre en oeuvre des actions les plus bienveillantes possibles afin que chacun adhère aux mesures d'atténuation. Il convient d'accompagner les personnes isolées dans le cadre du contact tracing dans la mise en oeuvre de mesures proportionnées qui tiennent compte de la situation sociale de chacun.

Enfin, il importe de disposer d'un système d'information qui soit sécurisé, réactif et offre toutes les garanties de protection des données personnelles.

En matière d'analyse de la situation épidémiologique, un indicateur sera fourni chaque jour et discuté dans chaque territoire. Il est essentiel que le tableau de bord des indicateurs soit partagé par les ARS avec les territoires, au niveau des préfets et des élus locaux, en associant l'ensemble des acteurs. L'indicateur de positivité des tests est assez sensible aux changements et est confronté, dans les territoires, avec l'ensemble des données quantitatives recensées par les ARS et les cellules régionales de Santé publique France, ainsi qu'avec des données qualitatives, comme l'émergence de cas groupés dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Nous disposerons chaque jour de l'indicateur sur la proportion de tests positifs à partir du moment où le système d'information national de dépistage du covid-19 (Sidep) sera fonctionnel, qui reste une opération lourde pour en assurer la fiabilité. Il importera de continuer à observer l'ensemble des aspects liés à l'impact de l'épidémie sur la santé, au-delà du seul covid-19, en évaluant des déterminants de santé tels que la consommation de tabac ou d'alcool, le manque d'activité physique ou l'aspect nutritionnel.

Les médecins et autres professionnels de santé doivent continuer à prendre en charge les patients et ces derniers doivent eux-mêmes être en capacité de se rendre en consultation en observant toutes les précautions nécessaires pour être suivis. Cette période est clé pour limiter les effets de l'épidémie et les indicateurs de pression sur notre système de soins.

Nous restons donc très concentrés sur la maîtrise de l'épidémie ainsi que sur la surveillance d'autres aspects. Le confinement ne pouvant pas durer, la crise économique et sociale peut conduire à des inégalités de santé affectant les plus vulnérables dont il faut tenir compte.

Mme Catherine Deroche. - Vous aviez alerté en 2018 la direction générale de la santé (DGS) sur la pertinence de sa doctrine en matière d'approvisionnement et de constitution de masques d'une part, et sur la faible capacité logistique de votre agence à assurer rapidement la distribution des produits de santé sur le territoire. La légitimité de ces alertes s'est depuis vérifiée. Pourriez-vous identifier plus précisément les difficultés de distribution dont vous faisiez alors état ? Dans la mesure où vous aviez fait part de ces avertissements dès 2018, ont-ils été au moins partiellement mis en oeuvre par la DGS dès le début de l'épidémie ?

Pourriez-vous par ailleurs nous indiquer où en sont les préconisations sanitaires sur le port du masque en population générale ? Il me semble qu'une doctrine stable en la matière est nécessaire pour promouvoir au mieux leur usage.

M. Yves Daudigny. - A partir de 2013, les hôpitaux ont dû constituer leurs propres stocks de masques FFP2, en même temps que le stock stratégique d'État disparaissait progressivement. L'État a-t-il au moins accompagné ce transfert en veillant à recenser ces stocks pour en maintenir une vision globale ? Ces stocks hospitaliers, censés désormais assurer l'approvisionnement stratégique de l'établissement, se confondent-ils avec les stocks tactiques dont doivent notamment se doter les établissements assurant des services d'urgence ? A la lumière de cette expérience, estimez-vous opportun de maintenir la formation des stocks stratégiques de masques FFP2 au niveau des hôpitaux ou doit-on en restituer la compétence à l'État ? Quel impact anticipez-vous des évolutions de la doctrine en matière de port de masques sur le niveau et l'évolution de ces stocks stratégiques ?

Enfin, quels sont les médicaments pour lesquels Santé publique France a été appelée à constituer des stocks stratégiques ? Une coordination européenne a-t-elle mise en oeuvre à cet égard ?

Mme Corinne Imbert. - Ma question porte sur l'évolution continue de la dotation de l'agence depuis le début de la crise. Le montant de cette dotation exceptionnelle à Santé publique France pour accompagner la constitution de stocks stratégiques a été porté à 260 millions d'euros le 11 mars, 860 millions le 20 mars et enfin 4 milliards d'euros le 30 mars. Comment expliquez-vous le rythme de ces réévaluations ? Avez-vous rencontré des difficultés pour l'évaluation progressive de vos besoins ? Y a-t-il eu des difficultés de négociation entre le ministère de la santé et ses interlocuteurs du budget ?

Sur les masques, je souhaiterais savoir si les circuits d'approvisionnement ultramarins ont été satisfaisants. Sur les tests, je voudrais rebondir sur la cible de 500 à 700 000 par semaine à partir de la levée du confinement : je n'anticipe pas de problème particulier d'approvisionnement de réactifs ou d'écouvillons mais je m'inquiète d'avantage du nombre de préleveurs. Au niveau de nos laboratoires, tous statuts confondus, je ne doute pas de la suffisance de la capacité globale d'analyse, mais comment comptez-vous mobiliser le nombre de préleveurs suffisant ?

Mme Geneviève Chêne. - N'assurant la direction de l'agence que depuis novembre 2019, il ne m'appartient pas de revenir sur les prises de position et les décisions prises au cours de la période antérieure sur la répartition des rôles en matière de constitution de stocks stratégiques. Il m'appartenait en revanche de mettre en oeuvre la doctrine énoncée par le ministère au moment où j'ai pris mes fonctions.

Plusieurs d'entre vous ont souligné l'importance de l'acculturation de la population générale au port du masque : il s'agit d'un point important pour lequel l'agence a produit et publié une synthèse des recommandations. Les masques sanitaires et non sanitaires ne sont intéressants que lorsque leur port est généralisé.

Je vais m'efforcer d'apporter une réponse globale sur le rôle de Santé publique France en matière d'approvisionnement des produits de santé, dont nous sommes l'un des opérateurs en cette période de crise. Actuellement, une cellule logistique placée directement auprès du ministre de la santé se charge de l'identification des producteurs susceptibles d'être contactés et de fournir les produits nécessaires pour la constitution des stocks stratégiques
- ce qu'on appelle le « sourcing ». À ce jour, la Chine est notre premier fournisseur ; les producteurs français ont été bien entendu sollicités mais leurs capacités ne leur permettaient pas de répondre au niveau des demandes. Une fois ce « sourcing » réalisé par cette cellule, le ministre saisit l'agence de l'ensemble des besoins exprimés par les acteurs de santé et nous demande de procéder à l'achat centralisé, pour le compte de l'État, de ces produits de santé (qui comprennent les masques, mais aussi d'autres éléments de protection individuelle des professionnels de santé), ce qu'on exécute à l'issue d'une phase de négociation. S'en suivent les phases de commande, de réception, de constitution et de répartition des différents stocks.

Je vous signalerai deux problèmes particuliers de la phase de commande, qui demeureront récurrents tant que la production française ne pourra absorber l'ensemble de la demande : nous affrontons régulièrement des difficultés liées aux tensions croissantes sur le fret ainsi qu'aux contrôles de qualité à assurer sur l'ensemble de la chaîne d'importation. Pour le premier problème, un pont aérien a été mobilisé, et nous réfléchissons actuellement à l'ouverture d'un pont maritime. Pour le second problème, nous veillons, en coopération avec l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), à la vérification de la qualité par la passation d'un contrat de sous-traitance avec un opérateur en Chine capable de qualifier le plus tôt possible les éventuels défauts des produits.

Santé publique France a la responsabilité logistique de la commande. Nous recevons les instructions ministérielles pour la libération des stocks réceptionnés vers les groupes hospitaliers ou vers les grossistes-répartiteurs. Notre responsabilité se limite à cette exécution logistique, qui n'en demeure pas moins considérable.

Pour ce qui est de la constitution de stocks de médicaments, nous assurons traditionnellement la commande de stocks d'antiviraux ou de vaccins antigrippaux. Depuis quelques jours, nous sommes sollicités pour constituer des stocks de médicaments spécifiques en tension dans le système hospitalier. Les commandes en cours de préparation.

Je n'ai pas connaissance d'une coordination européenne en la matière, mais je trouverais cela sans doute très opportun.

M. Alain Milon, président. - Une remarque incidente : la France, qui se dit un grand pays, va chercher des masques en Chine à bord d'avions Antonov russes...

Mme Martine Berthet. - Ma première question porte sur les masques qui ont été réquisitionnés. Dans le cadre de la mission de gestion des stocks de Santé publique France, comment a été organisée la gestion de ces masques, quand et comment ont-ils été mobilisés ? Y avait-il alors des stocks de masques au niveau de la grande distribution ?

S'agissant des masques grand public, l'agence a-t-elle émis un avis au Gouvernement pour leur mise en place devant la pénurie de masques chirurgicaux ? Ces masques étant lavables et réutilisables, donc beaucoup moins satisfaisants que les masques chirurgicaux à usage unique, ne craignez-vous pas de mauvais usages et avez-vous donné des recommandations au Gouvernement à ce sujet ?

M. Michel Amiel. - Pensez-vous nécessaire d'inscrire le covid-19 au tableau des maladies à déclaration obligatoire ? Quelles en seraient les conséquences ?

A-t-on comparé l'épidémie actuelle avec des épidémies passées de nature similaire, tels le SRAS et la grippe saisonnière ? Pourrait-on en tirer des conclusions sur l'extinction de l'épidémie ou, au contraire, son passage à l'état d'endémie ?

Enfin, concernant la déclinaison locale de la stratégie de déconfinement et des 700 000 tests par semaine annoncés, estimez-vous utile de tester l'ensemble du personnel des écoles et des crèches qui reprendra son activité ?

M. Daniel Chasseing. - En 2013, il a été décidé que le stock national de masques concernerait uniquement les masques chirurgicaux pour les malades et leurs contacts, et que les stocks de masques FFP2 pour les soignants seraient désormais à la charge des employeurs publics ou privés. En 2015, le Sénat a alerté sur difficultés d'un approvisionnement dans des délais très court. Après cette pandémie sans précédent depuis un siècle, quelle stratégie pour les masques et les médicaments aura à l'avenir Santé publique France ?

Comment se fait-il que les tests PCR n'ont pu être réalisés plus rapidement, comme en Allemagne, afin de tester les malades symptomatiques et leurs contacts et de les isoler ? Cela aurait permis de limiter fortement la propagation de l'épidémie.

Mme Laurence Cohen. - On peut constater que les subventions versées à l'EPRUS sont passées, entre 2007 et 2015, de 281 millions à 28 millions d'euros, et l'on a assisté à une baisse importante des stocks de masques qui a entraîné la situation que nous vivons aujourd'hui. Grâce à la loi de finances rectificative, une dotation de 4 milliards d'euros a été apportée à Santé publique France, ce qui change la donne et montre que la santé publique nécessite d'importants moyens financiers. Au-delà de la polémique sur les stocks, nombre de nos concitoyens se demandent si la stratégie du confinement n'a pas été rendue nécessaire par un manque important de moyens de protection, notamment de masques et de tests. Si ces moyens avaient été en nombre suffisant, la stratégie aurait-elle pu être différente ? A la place qui est la vôtre et en tant que médecin, quelle est votre analyse ?

L'agence a une mission d'alerte, de prévention et de réponse à la pandémie. En matière de prévention, le public reçoit des informations contradictoires sur les masques. Quel peut être le rôle de votre agence en matière d'éducation ? Avez-vous les moyens de travailler sur cette question qui pourrait contribuer à faire baisser l'angoisse de nos concitoyens ?

Mme Geneviève Chêne. - Sur la dotation de 4 milliards d'euros, les besoins de financement pour les commandes nécessaires ont été très rapidement satisfaits. Il y a eu un effort majeur de l'État pour doter le pays des stocks stratégiques nécessaires à la protection de la population.

En ce qui concerne les masques, je pense vous avoir donné l'ensemble des informations dont je dispose dans le périmètre des missions de l'agence. Sur le plan scientifique néanmoins, il faut souligner un effet d'aubaine de cette crise car on a pu noter à la fois des discours très hétérogènes et la recherche par le public des informations les plus fiables. Il faut rester très humble : les informations scientifiques sont très évolutives et nous avons tout appris progressivement, tous ensemble. L'ensemble des informations est désormais largement disponible.

Sur l'efficacité et l'usage des masques, je vous signale la synthèse de la littérature publiée hier sur le site de Santé publique France, qui reprend l'ensemble des données scientifiques disponibles, y compris sur les masques grand public pour lesquels on dispose encore de peu d'informations : nous soulignons notamment l'importance de les fabriquer suivant les normes Afnor et celle des aspects d'entretien. Cette synthèse a vocation à évoluer au fur et à mesure. En outre, nous travaillons actuellement sur la préparation d'outils d'information et de prévention pour tout public sur le port du masque. Je rappelle que le port du masque ne fait pas tout : il ne doit pas faire oublier l'ensemble des gestes barrières, en particulier le lavage des mains et les recommandations de distanciation physique et sociale, y compris la limitation des rassemblements.

Je vous remercie d'avoir rappelé le rôle de prévention de l'agence, qui se fonde sur les meilleures données scientifiques disponibles afin de construire des messages d'information et de communication les plus adaptés possible, traduits pour certains outils dans vingt-deux langues différentes et réalisés en collaboration avec des associations et des ONG qui sont au contact des populations les plus vulnérables, qui sont aussi les plus fragilisées dans ce type de crise alors que les informations diffusées après d'elles sont très hétérogènes. Santé publique France agit pour rappeler que la prévention consiste, alors qu'il n'existe pas de traitement, en un ensemble de mesures à appliquer en même temps, aucune mesure ne démontrant en elle-même une efficacité suffisante. La prévention consiste aussi à rappeler de ne pas renoncer aux soins en dehors du covid-19 : il faut continuer la prévention dans tous les autres domaines.

Je considère qu'il est encore trop tôt pour tirer beaucoup de leçons de cette pandémie pour l'avenir. Il faudra évidemment le faire, mais nous sommes aujourd'hui pleinement concentrés sur chaque étape, en tâchant de nous améliorer à chaque instant.

La comparaison de l'épidémie actuelle avec le SRAS est importante car il s'agit de la même famille de virus, mais les deux maladies présentent des profils cliniques différents. D'abord, le SRAS était beaucoup plus grave en termes de mortalité (autour de
9-10 %, alors les données sur le covid-19 montrent qu'on est aujourd'hui autour de 0,5 %). Toutefois, en termes de transmission, le SRAS ne présentait pas de forme non-symptomatique. Il ne posait donc pas le problème soulevé par le covid-19 d'une possible transmission en l'absence de symptômes. C'est d'ailleurs le fondement de l'ensemble des recommandations relatives aux gestes barrières.

Quant à la comparaison avec la grippe, Santé publique France a publié début mars un premier travail de projection en se fondant sur les données issues des observations réalisées en Chine, qui a montré que l'impact du covid-19 serait bien supérieur à celui de la grippe, en particulier en termes de mortalité mais aussi de passages en réanimation, avec un point de vigilance particulier sur la charge du système de soins.

Aujourd'hui, les modélisations indiquent que le virus circulera encore à la fin du confinement ; il y aura encore plusieurs milliers de nouveaux cas par jour, ce qui reste important. La déclaration obligatoire est un régime utilisé pour des maladies moins fréquentes. Du point de vue de Santé publique France, l'article 6 du projet de loi de prolongation de l'état d'urgence sanitaire répond aux besoins en matière de surveillance, d'alerte et de contact-tracing.

Il faut avoir une stratégie large de tests fondée sur les recommandations du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). La cartographie et l'organisation des réseaux de laboratoires ne relèvent pas du périmètre de Santé publique France. Nous constatons toutefois une montée en charge très sensible des tests dans la dernière période, ainsi qu'une volonté très forte des laboratoires de ville de s'impliquer et d'offrir la capacité nécessaire, cruciale au moment où l'on aborde la phase de déconfinement.

Mme Michelle Gréaume. - Le Gouvernement s'est fixé comme objectif la réalisation de 700 000 tests hebdomadaires à compter du 11 mai. Pourriez-vous nous donner les chiffres exacts de tests réalisés par semaine ? Il semble qu'il y ait en effet une différence importante entre le nombre de tests publié dans votre bulletin épidémiologique et celui communiqué par le ministère de la santé : comment l'expliquer ? Pensez-vous que cet objectif de 700 000 tests est réalisable pour le 11 mai, sachant que de nombreux établissements sont en manque de matériels pour réaliser ces tests - écouvillons et réactifs - ?

De plus, à partir du 11 mai, les laboratoires privés et publics pourront faire remonter les données privées récoltées lors des tests, notamment les noms, prénoms et date de naissance, vers une plateforme Sidep mise en place par la Drees. Cette plateforme servira-t-elle selon vous au traçage numérique ?

Enfin, serait-il selon vous préférable de nationaliser certaines entreprises françaises nécessaires à la santé publique - et, si oui, lesquelles - dans le but d'éviter les commandes passées à d'autres pays, notamment la Chine, alors que malgré les commandes annoncées, le matériel manque toujours sur le terrain ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - J'ai été saisie par des couturières, des femmes qui ont dépanné dans nos villes, pour les Ehpad... Elles me disent qu'elles sont aujourd'hui en capacité de fabriquer des masques et qu'une certification est en cours, coûtant 1 000 euros. Une procédure administrative serait nécessaire, mais celle-ci serait longue et durerait depuis plus de trois semaines. Que pensez-vous de ces masques qui, nous dit-on, peuvent protéger s'ils sont homologués aux normes Afnor ? La somme annoncée est importante pour des couturières souvent individuelles : faut-il desserrer cet étau ?

Vous avez également parlé de cet état d'anxiété, de troubles du sommeil et de problèmes de santé mentale. Je suis, comme mes collègues, interpellée notamment sur les moyens des centres médico-psychologiques. Dans mon département, le Pas-de-Calais, nous comptons plus de 7 000 enfants placés, dont plus d'un tiers consultent des professionnels de santé et médecins de CMP. Les assistantes familiales me disent que les enfants sont aujourd'hui en détresse, dans une grande souffrance puisque, souvent, ils ne voient plus leurs parents biologiques : leur anxiété grandit. Que peut-il être mis en oeuvre pour donner plus de moyens à ces CMP ?

Enfin, quels moyens supplémentaires peuvent être mis dans les hôpitaux psychiatriques, souvent parents pauvres ? Je pense notamment aux personnes suivies pour des problèmes d'addictologie, dont le nombre de cas est vraisemblablement majoré ces derniers temps.

M. Martin Lévrier. - Je vais m'intéresser au temps présent et au très proche passé. Nous avons toujours, depuis quatre semaines, beaucoup d'admission dans les hôpitaux en raison du covid-19 ; je crois qu'on en comptait environ 1 000 hier. Disposez-vous d'outils statistiques pour suivre ces personnes et savoir où ils auraient pu contracter la maladie ? En résumé : avez-vous testé le contact-tracing sur ces personnes ? Si oui, cela a-t-il donné des résultats ? Quel type d'information cela peut-il avoir produit sur la circulation du virus
- est-ce au travail, dans la rue en cas de non-respect du confinement... - ? Cela pourrait nous aider à appréhender le proche futur, dès lundi.

Dans la proposition de loi que nous avions adoptée, les personnes contacts avaient déjà été identifiées mais des moyens de coercition étaient prévus pour les récalcitrants, le préfet disposant de pouvoirs pour les personnes refusant d'être confinées. Ces pouvoirs n'ont pas été repris dans le projet de loi que nous avons voté hier au Sénat. Pensez-vous que cela est dommage et qu'il aurait été souhaitable d'avoir des éléments de coercition sur des personnes refusant le confinement - souhaitons qu'il n'y en ait pas - ?

Enfin, concernant l'application Stop-Covid, pensez-vous qu'elle puisse être très utile ou qu'elle est un élément accessoire ?

M. Alain Milon. - Je vous rappelle que le Sénat a voté hier l'absence de coercition... Votre réponse risque d'être une critique du Sénat !

Mme Florence Lassarade. - Ma question ne porte pas sur la crise covid mais sur une autre crise. Nous avons vu que les plans de sauvegarde communaux que nous avons pu adopter n'étaient pas adaptés à la crise épidémique actuelle. Je me pose depuis longtemps la question des stocks d'iode en cas de problème nucléaire et de leur distribution. Nous avons eu récemment des alertes de l'IRSN concernant un incendie dans la région de Tchernobyl, qui heureusement n'a pas produit d'émissions majeures. Ne vaut-il pas mieux prévoir des stocks au niveau des mairies, dans un périmètre raisonnable ? Le périmètre a été récemment élargi pour la distribution en cas de catastrophe. Comme cela s'est révélé sur les masques : ne faut-il pas donner davantage de pouvoirs aux maires, qui sont plus proches ?

Concernant la communication et les gestes barrières, je vois régulièrement sur la chaîne Euronews des messages d'information plus ludiques que ceux diffusés sur les chaînes françaises, sinistres et donnant envie de changer de chaîne. N'est-ce pas contre-productif ? Avez-vous pu évaluer l'impact de cette communication télévisuelle sur la population ?

Mme Victoire Jasmin. - Je vous remercie pour les informations déjà données. Au début de l'épidémie, alors que le covid-19 était déjà présent dans l'hexagone, les croisières ont continué dans les territoires ultramarins - je pense notamment à la Guadeloupe et à la Martinique - avec des passagers de nos territoires mais aussi en provenance d'Europe. Des mesures prises précocement n'auraient-elles pas été nécessaires alors que le virus était déjà identifié en France ? Des bateaux sont restés en errance dans l'Atlantique, mettant en difficulté nombre de personnes.

Concernant les médicaments, nous avons entendu des choses sur l'usage de produits issus de la médecine vétérinaire : y a-t-il eu des recours ?

Enfin, avez-vous des informations concernant les personnes drépanocytaires ? Une étude clinique permet-elle de savoir comment celles-ci se sont comportées en cas d'infection ? Y a-t-il des comorbidités identifiées en la matière qui conduiraient à la prise de mesures particulières en cas de rebond de l'épidémie ?

Mme Geneviève Chêne. - Concernant les masques, vous avez posé la question des couturières qui contribuent à la fabrication de masques « grand public ». Nous avons émis une position sur ce que l'on sait de ce type de masques et de leur utilité : cette synthèse est disponible en ligne sur notre site - je l'ai déjà commentée -, ils peuvent être utiles avec un certain nombre de conditions et de contraintes. Votre question relève davantage des normes de sécurité et donc de l'ANSM, de l'Afnor, et de la direction générale du travail ; je ne peux empiéter sur leurs champs : ce sont là des équipements de protection individuelle, ils ne relèvent pas des missions de Santé publique France.

Vous m'avez interrogée sur différents points concernant les tests. La première question portait sur les données produites par Santé publique France. Celles-ci ne sont pas exhaustives. Elles consistent à utiliser deux sources de données, l'une venant des laboratoires hospitaliers, l'autre venant d'un réseau de laboratoires biomédicaux de ville avec lequel nous travaillons de longue date et avons un historique, afin de pouvoir construire un indicateur de positivité. À partir du dénominateur connu et stable dans le temps, nous pouvons établir le taux de positivité, qui ne représente pas l'exhaustivité des tests. Nous sommes très clairs sur ce sujet, je pense, dans notre point épidémiologique hebdomadaire : nous ne sommes en pas en charge de mesurer le nombre de tests pratiqués sur le territoire français. Notre travail est différent des remontées faites par le ministère de la santé sur des aspects capacitaires. Si l'on se réfère au dernier point épidémiologique, nous n'aurons pas le chiffre de 280 000 : nous ne disposons que d'une partie des tests. Il faut prendre les données dont on dispose pour ce qu'elles sont : elles visent à mesurer le taux de positivité et voir la circulation du virus à travers le taux de positivité. On constate ainsi que le nombre de tests a augmenté mais que le taux de positivité a diminué avec le temps, signe d'une maîtrise de l'épidémie et d'une diminution de la circulation du virus, en particulier en ville. Je vous remercie de me donner l'occasion ici de préciser à nouveau ceci. Le ministère de la santé a toute légitimité à estimer la capacité de tests, nous avons de notre côté la mission d'évaluation de la positivité. La comparaison ne permet pas de conclure sur le capacitaire. Ce travail se fait en attendant la mise en place du système d'information Sidep, qui a vocation à être exhaustif, à mesurer le taux de positivité au niveau le plus fin sur le territoire et à donner une évolution dans le temps. Sidep permettra de connaître le nombre de tests, le taux de positivité et donc l'incidence de la maladie en temps réel : c'est un outil extrêmement puissant et important pour suivre l'épidémie et ajuster les outils de gestion de manière rapide.

Vous avez souligné que l'épidémie demeurait active avec un certain nombre d'hospitalisations. Nous ne faisons plus de contact tracing dans la phase 3, d'abord car la stratégie de test a changé. Nous sommes en capacité de faire du contact tracing efficace si nous testons largement : c'est la situation dans laquelle nous nous trouverons à nouveau à partir de la semaine prochaine et de la levée progressive des mesures de confinement. En phase 3, les ressources ne sont pas disponibles pour le contact tracing. Néanmoins, sur le point précis de ces hospitalisations, nous considérons qu'il est important de pouvoir les expliquer. Une série d'analyses est actuellement réalisée sur ces hospitalisations, avec un certain nombre de signaux dont nous disposons, comme l'âge qui semble augmenter. Nous veillerons à rendre publiques nos conclusions : ces enseignements peuvent être intéressants sur les modes de transmission. Dans une période où l'on constitue l'ensemble des connaissances au fur et à mesure, ils peuvent aider à une meilleure compréhension et à définir les meilleures mesures qui pourraient être préconisées.

Sur Stop Covid, je serai brève. Dans le champ des outils qui permettent le contact tracing en phase de déconfinement, il nous semblait - sous réserve, comme cela était prévu, qu'il respecte l'ensemble des droits et protections sur les données de santé individuelles
- qu'il pouvait être un outil intéressant en complément de l'ensemble du dispositif. À partir du moment où il est volontaire, il sera un apport. Mais nous voyons que le dispositif qui se met en place est fondé sur une organisation avec une mobilisation de ressources humaines conséquente, avec une place importante donnée au médecin généraliste.

Vous avez souligné un certain nombre de points sur la promotion de la santé et la communication sur les gestes barrières. Nous le voyons, notamment dans les pays anglo-saxons, les aspects ludiques et bienveillants peuvent être un atout pour attirer l'attention et être mieux reçus des populations. Nous n'avons pour le moment pas de retour sur l'impact de cette communication télévisuelle sur la population. Notre enquête Covid-Prev, qui mobilise des méthodes de type baromètres, permet de mesurer régulièrement l'adoption des gestes barrières et l'évolution dans le temps. Nous voyons que le port du masque est extrêmement bien accepté. Un certain nombre de gestes barrières doivent eux en revanche faire encore l'objet d'une information et d'une communication soutenues pour en favoriser l'adhésion. D'autres méthodes de communication peuvent être intéressantes et l'impact des différents modes de communication doit pouvoir être mesuré.

Concernant les croisières, nous avons vu émerger un certain nombre de « clusters » et de cas groupés dans celles-ci. Dans ces situations, les données ne remontent pas s'ils ne sont pas situés dans le territoire français. Les cellules locales étaient largement mobilisées, dans les territoires d'outre-mer en particulier, pour être en appui sur le contact tracing et sur les préconisations en cas d'identification de cas d'alerte.

Les médicaments vétérinaires ne sont pas dans notre périmètre.

Vous soulevez enfin un point très important sur les personnes drépanocytaires. Une coordination des programmes de recherche, Reacting, vise à soulever l'ensemble des questions et hypothèses scientifiques qui peuvent être étudiées. Un effort important est fait pour mobiliser les chercheurs. Même si ce n'est pas dans notre champ, nous sommes en lien avec la coordination des chercheurs : un certain nombre de questions peuvent être utiles pour soulever des hypothèses. Nous suivons les questions des personnes particulières, en particulier atteintes de drépanocytose, et sommes vigilants à ce que ces personnes fassent l'objet d'observations particulières sur l'impact potentiel de la maladie et de l'épidémie en général. Encore une fois, nous nous posons la question de l'impact de l'infection chez ces personnes mais aussi celle du maintien du recours au soin et du suivi de ces personnes pour qu'il n'y ait pas, sur cette période, d'épidémie, de pertes de chances sur d'autres dimensions de santé.

M. René-Paul Savary. - Je souhaiterais connaître votre rôle dans le classement des départements en catégories rouge et verte. Ces classements sont sources de nombreuses incompréhensions sur le territoire. En tant que médecin et ancien président de conseil départemental, j'avoue ne pas comprendre le choix qui a été fait de retenir un classement au moyen des couleurs rouge et verte. S'ils sont dans un département vert, nos concitoyens pourraient croire qu'ils ne courent plus aucun danger et que tout est permis. Quant au classement de territoires en rouge, il est vécu comme stigmatisant. Alors qu'il s'agit d'un classement départemental, il repose en partie sur des critères régionaux, notamment pour mesurer la saturation des capacités hospitalières. Par exemple, le département de la Marne compte 32 malades actuellement hospitalisés en réanimation et dispose d'une capacité de 68 lits de réanimation, qui a été étendue à 110 lits depuis la crise. Or, ce département est classé en rouge parce qu'il se situe dans la région Grand Est. Il n'a pourtant pas accueilli de patients issus d'autres départements de la région, par exemple de Strasbourg ou de Mulhouse, et les cliniques privées sont restées désoeuvrées.

En outre, les critères semblent évolutifs et certains d'entre eux passent d'une approche départementale à une approche régionale. Concernant les tests, nous sommes passés d'un critère évaluant la capacité à effectuer un certain nombre de tests à l'évaluation de la capacité à interpréter les tests. Or, cette capacité d'interprétation n'est pas évaluée par département.

Au total, les élus départementaux vont avoir de grandes difficultés à expliquer le classement en rouge ou en vert de leur territoire auprès de la population. J'ajoute que les remontées d'informations sont longues car il y a des inerties pour agréger les données disponibles. Tout n'est pas encore comptabilisé. Par exemple, pour évaluer la circulation du virus dans le secteur privé on se fie aux données issues de SOS Médecins alors que cette fédération ne couvre pas l'ensemble du territoire. Ces critères n'apparaissent donc pas satisfaisants d'un point du vue scientifique.

Mme Élisabeth Doineau. - Mes questions portent sur l'organisation de la période de déconfinement. Tout d'abord, allez-vous participer à la constitution des brigades destinées à tester les personnes potentiellement infectées ? Reconnaissons que ce terme de « brigade » n'est pas très heureux pour désigner ces équipes. Allez-vous par exemple participer à la constitution des binômes qui interviendront pour effectuer des tests, en mobilisant notamment la réserve sanitaire ou la réserve citoyenne ? Quel rôle allez-vous jouer pour former le personnel ?

Concernant les personnes vulnérables, je rejoins ma collègue Cathy Apourceau-Poly qui évoquait la situation des assistants familiaux. Beaucoup de jeunes qui leurs sont confiés sont en situation de handicap ou présentent des troubles psychiatriques et psychologiques. Je pense aussi aux populations de migrants qui pourraient être oubliées dans la gestion du déconfinement. Comment agir également auprès des gens du voyage, qui ont pour habitude de se rassembler ?

Concernant les personnes âgées, ne faudrait-il pas effectuer un bilan par Ehpad, pour évaluer la santé des résidents à l'issue de la période de confinement ? Il faut travailler aux conditions du retour des professionnels de santé dans ces structures car les résidents se sont repliés sur eux-mêmes et sont restés immobiles pendant cette période, ce qui n'est pas sans conséquence sur leur santé.

Enfin, ne faudrait-il pas renforcer l'éducation à l'hygiène et à la propreté des jeunes ? L'apprentissage des gestes barrières, dans les actes de la vie quotidienne, me parait essentiel.

Mme Martine Berthet. - Vous n'avez pas répondu à ma question relative à la réquisition des masques : comment ont-ils été recensés et mobilisés ?

Mme Geneviève Chêne. - La réquisition des masques ne relève pas du périmètre d'intervention de Santé Publique France. Je vous invite à poser votre question à la direction générale de la santé et au secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale qui sont compétents en la matière.

Les questions posées sur les indicateurs vont me permettre d'expliciter ce que produit Santé publique France. Parmi les indicateurs retenus, la direction générale de la santé a souhaité disposer d'un indicateur mesurant la dynamique de circulation virale, qui relève de notre compétence. Nous ne sommes pas chargés de produire les autres indicateurs qui concernent les tests et les capacités hospitalières.

Concernant la dynamique virale, l'idéal aurait été de mesurer, à l'échelon départemental, le taux de positivité aux tests de dépistage. Cet indicateur épidémiologique ne pouvant être disponible dès maintenant - il le sera prochainement - nous avons choisi d'évaluer la circulation du virus en mesurant les passages aux urgences pour suspicion de covid-19. Ces mesures n'impliquent pas SOS Médecins. Certes, cet indicateur n'est pas parfait, mais nous le pondérons avec les données locales dont disposent les cellules régionales et qui permettent de mieux refléter la circulation du virus au niveau départemental.

L'élaboration de l'indicateur de circulation virale se fait avec l'ensemble des acteurs disposant de données à l'échelon local. Nous considérons en effet qu'il doit être discuté chaque jour entre les cellules régionales et les ARS pour avoir la meilleure compréhension possible de la situation locale. La pondération locale tient notamment compte de la présence d'éventuels clusters épidémiques. Nous parlons davantage de dynamique du virus plutôt que de classements par couleurs. Notre responsabilité est donc de rassembler le plus d'informations possibles, pour apprécier au mieux la dynamique de circulation du virus. Il y a toujours des voies d'amélioration et je veux rendre hommage à la robustesse et à la mobilisation du réseau d'acteurs sur lequel s'appuie Santé publique France pour l'élaboration de ces données.

En matière de santé mentale, nous avons élaboré et mis en oeuvre des enquêtes afin d'évaluer la situation de façon objective. Le confinement a eu des impacts sur l'isolement des personnes vulnérables, que ce soit les plus jeunes dans les centres médico-psychologiques ou nos aînés qui résident dans des Ehpad. Dès lors que se mettent en place des mesures visant à la reprise d'un certain nombre d'activités, avec toutes les précautions qui s'imposent, il est important que ces personnes puissent également retrouver le contact humain et les relations sociales, pour briser leur isolement. Je ne ferai pas de commentaire sur les hôpitaux psychiatriques et leurs moyens, qui ne relèvent pas de notre compétence. Je rappelle que nous fournissons des outils d'aide avec des écoutants qui restent mobilisés malgré les difficultés actuelles d'organisation du travail.

Concernant les brigades, dont le terme est désormais choisi, elles constituent un service de santé publique qui est le fruit d'une mobilisation extraordinaire. Elles sont constituées pour que, de manière réactive et exhaustive, nous puissions briser les chaines de transmission du virus. C'est la finalité de ces brigades qui importe. Leur préparation est en cours ; la mobilisation est très intense, notamment des services de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). La constitution de ces brigades répond à la recherche de solutions les plus favorables possibles pour l'accompagnement des personnes vulnérables. Sur ce sujet, nous intervenons en « niveau 3 », c'est-à-dire que nous participerons, avec les ARS, aux investigations des clusters et des cas groupés, pour lesquels il faudra agir rapidement afin de briser la transmission. Nous intervenons aussi en appui auprès de la Cnam afin de leur fournir tous les outils dont nous disposons : questionnaires, conduites à tenir, guides, ensemble de définitions. Ce sont des outils utiles pour former le personnel ; leur intérêt se fonde sur l'expérience que nous avons des interventions lors des phases 1 et 2 de l'épidémie.

Nous prenons en compte le suivi des personnes les plus vulnérables. Des cas groupés peuvent toujours réapparaitre, notamment au sein de communautés vulnérables, donc nous nous préparons à ce risque, avec l'accompagnement des personnes. Les cellules régionales ont une expérience en la matière, elles ont notamment contribué à la lutte contre la rougeole chez les gens du voyage, et travaillent en lien avec des associations qui agissent auprès de ces communautés.

L'éducation à l'hygiène et la propreté est très importante. L'apprentissage des gestes barrière sera sûrement un levier majeur de cette éducation à l'hygiène.

Enfin, concernant les Ehpad, nous publions chaque semaine l'ensemble des données qui nous remontent de ces établissements et qui recensent les cas confirmés, des résidents et du personnel. Ces données montrent notamment la fin des clusters épidémiques au sein des Ehpad. Le confinement a été appliqué de manière intense dans ces structures. Il a eu un impact non négligeable sur les résidents. Il est donc est important de sortir progressivement de ces mesures de confinement, avec les précautions qui s'imposent, car elles aggravent le vieillissement et la santé des résidents. Cette sortie progressive doit se traduire par les visites des familles et l'intervention des professionnels au sein des établissements. Il faut trouver un équilibre entre le risque épidémique, avec lequel il faudra vivre dans la durée, et le risque de l'isolement prolongé.

J'espère avoir répondu à toutes vos questions et je reste à votre disposition pour fournir les réponses complémentaires que vous souhaiterez.

M. René-Paul Savary. - Je ne comprends toujours pas que les variables cartographiques changent en cours de route - puisque, départemental au départ, le critère de classement est devenu régional -, de même que leurs conséquences. Vous n'en êtes certes pas responsable, mais c'est particulièrement préoccupant sur le terrain, notamment pour l'ouverture des écoles. Certains maires sont déjà réticents à prendre cette responsabilité ; que leur département reste rouge du seul fait de son appartenance à une région dans laquelle le virus circule encore ne sera pas de nature à les faire changer d'avis... Mon département est ainsi rouge alors que la circulation du virus n'est que de 4,32% !

S'agissant du critère des urgences, n'aurait-il pas été plus judicieux de prendre en compte le nombre d'appels au Samu liés au covid-19 ? Au CHU de Reims, ce nombre, qui est disponible chaque jour, et qui a été considérable, n'est désormais plus que de 9 % ou 8 % : cela montre bien la moindre circulation du virus. Pardonnez-moi d'insister mais, quand on s'est battu pour faire remonter les données de la contagion en Ehpad et organiser le confinement - bien avant les consignes nationales d'ailleurs, car les élus locaux se sont rapidement rendu compte qu'il s'y passait quelque chose -, se retrouver avec une couleur qui vous montre du doigt n'est pas très encourageant. Ce sont en effet les conseils départementaux qui ont fait remonter les données du secteur médico-social aux ARS, qui sont davantage préoccupées par le sanitaire...

Mme Geneviève Chêne. - Nous ne disposons pas du nombre d'appels passés au Samu et liés au covid-19 pour tous les départements. Je prends toutefois bonne note de votre proposition et des préoccupations des territoires qui ont déjà beaucoup souffert de la situation.

L'indicateur de la dynamique épidémique est fondé sur les passages aux urgences, qui impliquent un contact direct entre le patient et le professionnel de santé. L'avantage, c'est que nous savons comment cet indicateur évolue avec l'épidémie, et nous pouvons le calculer à l'échelon départemental. L'offre de soins, elle, ne peut être calculée qu'à l'échelle régionale. Les indicateurs donnent des outils de préparation ; ils n'ont évidemment aucune intention de stigmatisation. Certains territoires ont plus de besoins que d'autres, et il faut y être tout particulièrement attentif.

M. Alain Milon, président. - Nous vous remercions d'avoir consacré votre matinée à nos travaux. Je ne crois pas que nos collègues aient tous été entièrement satisfaits par vos réponses, que je qualifierais de maîtrisées. Une table ronde devrait être organisée bientôt, pour que les différents acteurs cessent de se renvoyer la balle... J'ai de plus demandé au Sénat la création d'une commission d'enquête, qui devrait commencer ses travaux d'ici la fin juin, et devant laquelle j'aurai l'honneur de vous demander de bien vouloir revenir témoigner.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La téléconférence est close à 12 h 20.

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La téléconférence est ouverte à 16 h 30.

Audition de Mme Florence Ader, infectiologue à l'hôpital de la Croix-Rousse de Lyon, responsable de l'essai clinique européen Discovery (en téléconférence)

M. Alain Milon, président. - Nous avons le plaisir d'accueillir cet après-midi Mme Florence Ader, infectiologue à l'hôpital de la Croix-Rousse de Lyon, responsable de l'essai clinique européen « DisCoVery ».

Mme Ader est le pilote d'un essai clinique coordonné par l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) qui doit tester quatre traitements, sur 3 200 patients en Europe, dont au moins 800 en France. Ces patients sont hospitalisés et gravement atteints.

Dans un contexte où se prépare le déconfinement de la population alors qu'aucun traitement, ni vaccin ne sont disponibles, les résultats de cet essai sont bien sûr très attendus. L'impatience a parfois confiné à l'hystérie si l'on considère les débats sur les réseaux sociaux sur l'hydroxychloroquine ou encore l'envolée des cours de bourse de la société Gilead après que le Dr Fauci a anticipé des annonces, mêmes assorties de précautions, sur les résultats du remdésivir.

Cette audition a pour objectif d'éclairer la commission sur cet essai, nous exposer sa méthode et ce qu'il est possible d'en dire à ce jour.

Madame le professeur, vous avez la parole.

Mme Florence Ader, infectiologue à l'hôpital de la Croix-Rousse de Lyon, responsable de l'essai clinique européen « DisCoVery ». - Infectiologue clinicienne, je suis impliquée dans la prise en charge des patients, ce qui m'a valu de piloter un essai dont la vocation est d'améliorer la prise en charge en phase aiguë d'une nouvelle maladie. L'essai « DisCoVery » est interventionnel et teste quatre traitements. Le virus étant totalement nouveau, nous évaluons des médicaments existants, repositionnés sur de nouvelles indications dans une démarche de « repurposing », dont certains étaient jusqu'ici utilisés dans le traitement d'autres infections virales.

L'un de ces médicaments est le remdésivir, initialement testé pendant la crise d'Ebola, et pour lequel nous disposons de données d'efficacité in vitro. De même, ce sont des données in vitro recueillies en Chine qui nous ont amenés à ajouter dans le week-end du 12 mars un bras incluant l'hydroxychloroquine. Outre ces deux molécules, nous testons la combinaison lopinavir/ritonavir, jusqu'ici utilisée dans le traitement du virus d'immunodéficience humaine (VIH), et plus ou moins un immunomodulateur, l'interféron bêta.

Les patients sont répartis entre les différents bras de l'essai de façon aléatoire. En testant des médicaments dont l'efficacité n'est pas certaine, nous n'avons pas d'autre choix méthodologique que de les comparer à un bras contrôle sans traitement mais avec une prise en charge optimisée, avec, par exemple, l'administration d'oxygène, d'antibiotiques, de cortisone ou encore d'anticoagulants, ce qui correspond à un bras de traitement de base, également dénommé en anglais « standard of care » et fait de cet essai randomisé un essai contrôlé.

L'essai « DisCoVery » est également adaptatif dès lors qu'il a vocation à durer. Il se peut que nous ayons à gérer cette maladie pendant plusieurs années. Nous sommes donc en recherche de thérapeutiques actives qui ne se conçoivent pas du jour au lendemain. Quand nous aurons répondu à la première question posée, nous pourrons soit mettre en oeuvre d'autres bras, soit en arrêter d'autres dont les molécules n'atteignent pas l'échelle d'efficacité pour justifier leur utilisation pour un plus grand nombre.

L'essai est international : il est une émanation de l'essai « Solidarity » de l'organisation mondiale de la santé (OMS). Ce dernier regroupe divers pays qui se caractérisent par des systèmes de prise en charge sanitaire et de recherche distincts. L'objectif de l'OMS est que cet essai, qui définit de grands axes et des recommandations, soit adapté par chaque pays à ses spécificités en matière de santé et de recherche.

Dans la sphère de l'essai « Solidarity », auquel 1 800 patients participent, la France est le pays qui a le plus inclus de patients dans ce protocole, avec actuellement 740 patients. Nous pouvons nous féliciter de notre maillage hospitalier efficace et de l'impulsion absolument majeure donnée à ce projet par des structures de recherche comme l'Inserm et l'agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS) et d'appui comme l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Le confinement a fonctionné, ce dont nous pouvons nous réjouir, si bien que la moindre affluence de malades dans les hôpitaux qui en résulte explique que nous incluons désormais peu de patients en France à l'heure actuelle. Dès lors que certains pays peuvent endosser un protocole impliquant des examens biologiques, virologiques ou d'imagerie qui représentent un certain coût, il paraît logique que l'essai se développe au-delà de nos frontières afin d'atteindre un chiffre qui nous permette de conclure. Les méthodologistes de l'OMS et de l'essai « DisCoVery » estiment, pour conclure sur des médicaments repositionnés et dont on peut anticiper que l'efficacité sera partielle, qu'il faudra au moins 600 patients par bras, soit un total de 3 000 patients. L'ambition est de s'entendre avec les autres pays européens afin, sous l'égide de l'OMS, d'inclure les 3 000 patients et de passer, ensuite, à d'autres essais pour nous inscrire dans une dynamique sur plusieurs années qui nous permette de proposer des solutions.

Il est évidemment impossible de communiquer à ce stade sur le moindre résultat de l'essai. Sur le terrain, je pilote l'essai et m'emploie à aplanir les difficultés logistiques pour permettre aux trente centres d'inclusion de travailler dans les meilleures conditions possibles. Toutes les données recueillies dans l'essai sont transmises à une base de données complètement anonyme. Des extractions de la base sont régulièrement envoyées à un comité d'experts qui les analyse en totale indépendance afin de déterminer si des signaux s'en dégagent. Ce comité, dénommé « Data Safety Monitoring Board », se réunit régulièrement. Les résultats de l'essai seront publiés en fonction des analyses effectuées par ce comité qui est souverain. Dans l'hypothèse où il ne serait pas possible de conclure en raison d'un nombre insuffisant de patients, nous continuerons d'inclure afin d'obtenir le nombre de patients nécessaire pour répondre aux questions posées par l'essai.

M. Michel Forissier. - Je voudrais saluer la qualité de vos travaux. Vous avez déjà répondu à plusieurs de mes interrogations.

Vos travaux actuels vous ont-ils permis d'affiner la méthodologie pour la recherche d'un nouveau médicament ? D'autre part, disposez-vous de suffisamment de moyens pour conduire votre recherche ?

Mme Florence Ader. - Ce virus nous a fait rentrer dans une séquence temporelle rare en médecine dans laquelle nous avons été contraints de découvrir au fil de l'eau une nouvelle maladie, tout en travaillant la nuit à l'élaboration d'un protocole de recherche sur une pathologie méconnue. Cet effort d'adaptation sur ces deux versants est inédit et me rappelle, d'une certaine façon, ce à quoi nous avions été confrontés au début de l'épidémie du sida. Dans le cas présent, la séquence de montée en puissance a été beaucoup plus rapide et nous a permis de circonscrire certaines questions afférentes à l'optimisation de la prise en charge des patients et, par là même, d'améliorer le protocole.

Nous avons avancé en marchant, avec les patients et au rythme de la littérature scientifique. Il y a une épidémie de recherche en matière de Covid-19, dont une abondante littérature chinoise qu'il faut lire avec beaucoup de prudence dans le cas de certaines publications. Nous avons progressé de façon rapide et nous avons déjà apporté cinq amendements au protocole, sur la forme comme sur le fond, notamment s'agissant de la prise en charge des patients.

L'enveloppe financière obtenue de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) est suffisante pour remplir les objectifs fixés à ce stade. En revanche, nous ne sommes pas encore opérationnels dans l'harmonisation des procédures européennes de montage d'essais transfrontaliers. Nous manquons de moyens pour nous coordonner en séquence rapide les uns avec les autres, les réglementations restant compliquées d'un pays à l'autre. Après une séquence rapide, marquée par un protocole élaboré en six jours et une autorisation obtenue en quinze, nous mettons désormais plus de temps à gérer les circuits réglementaires des différents pays. C'est sur ce sujet que nous devons travailler pour monter en puissance.

M. Yves Daudigny. - L'essai Discovery évalue l'efficacité de quatre médicaments déjà existants sur des personnes hospitalisées atteintes de formes graves de Covid-19. Ne serait-il pas utile d'interroger les données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) afin de comparer les résultats de cet essai avec les effets de ces traitements sur les personnes qui les prennent déjà ? Vous devez par ailleurs assurer le rapport des effets secondaires des molécules sur lesquelles porte votre essai. En avez-vous identifié quelques-uns à ce stade ? Par ailleurs, on parle beaucoup, parallèlement aux recherches portant sur un médicament antiviral, des immunomodulateurs. Que vous inspirent les récentes interrogations sur les cellules du cordon ombilical, qui sont réputées pour leurs propriétés anti-inflammatoires ?

Mme Catherine Deroche. - Les essais que vous pilotez portent sur de nouvelles indications thérapeutiques pour des molécules existantes, mais y aura-t-il à votre sens des essais qui porteront sur des molécules nouvelles ? Anticipez-vous l'élaboration d'un nouveau médicament antiviral spécifique ou pensez-vous que la solution résidera davantage dans la maîtrise de la réaction inflammatoire ?

Par ailleurs, je souhaitais vous interroger sur la coopération européenne en la matière : le Luxembourg est-il le seul à avoir maintenu sa participation aux côtés de la France dans cet essai ?

Sur ces essais plus particulièrement, tous les bras que vous avez décrits présentent-ils des profils de patients équilibrés ?

Enfin, concernant l'hydroxychloroquine, vous êtes sans doute avisée de l'essai clinique conduit au CHU d'Angers, sans association avec l'azythromicine, qui porte sur des personnes de plus de 75 ans et atteintes de formes graves de Covid-19. Avez-vous un avis ? De façon plus générale, cette multiplication d'essais non randomisés et non coordonnés ne crée-t-elle pas une forme de confusion dans la communauté scientifique ?

M. Michel Amiel. - Je m'abstiendrai de toute question relative aux essais conduits par le professeur Didier Raoult et me contenterai de m'associer à la question de ma collègue sur la présence du Luxembourg au sein de l'essai Discovery.

Mme Laurence Cohen. - Toujours sur le sujet de la coopération européenne, avez-vous des précisions sur les différents essais, conduits par nos voisins, dont l'objectif est le même mais dont les protocoles sont différents ? Ne manque-t-on pas là une occasion de mutualiser utilement nos moyens ?

J'aurais également aimé que vous précisiez le coût de l'essai Discovery. Tourne-t-il bien autour de 5 000 euros par patient ?

Enfin, je me permettrai cette remarque, que m'inspirent vos propos particulièrement édifiants : on voit bien à la mobilisation actuelle du tissu hospitalier de notre pays et des instituts de recherche, qu'on ne peut que plaider pour en renforcer les moyens financiers et humains.

Mme Florence Ader. - Monsieur Daudigny, vous m'interrogez sur l'opportunité d'une comparaison avec les données du PMSI ; il ne s'agit pas de ma spécialité, mais je compte que de nombreux médecins de santé publique s'en chargeront, pour notre plus grand bénéfice.

Concernant votre interrogation sur les effets secondaires des traitements sous essai, aucun n'a encore été signalé.

Votre question sur la complémentarité entre les traitements antiviraux et immunomodulateurs m'intéresse tout particulièrement. Je retiens de mes années d'apprentissage - au moment où l'épidémie de VIH posait des questions similaires à celles que le Covid-19 pose aujourd'hui - et de mes échanges avec Mme Françoise Barré-Sinoussi qu'un virus ne peut être simplement considéré en soi, mais également à raison de l'interaction pathogène avec son hôte. Autrement dit, l'antiviral est essentiel, mais tout autant que le traitement qui tient compte de la cible du virus et de la réaction immunitaire, parfois fatale, qui en découle. Pour l'heure, nous en sommes encore à découvrir ce virus, à le démembrer pour en connaître tous les impacts. Une fois cette phase achevée, nous serons en mesure d'identifier chacune des cibles immunitaires touchées par ce dernier, et de prévoir les traitements spécifiques en conséquence. Vous devez bien comprendre qu'un traitement immunomodulateur n'aura de pertinence qu'à l'issue de ce travail, lorsque nous aurons précisément défini les cibles. Une fois ces dernières définies, pourra alors commencer la phase de recherche sur les médicaments dits de seconde génération, ou molécules dites de haute affinité, qui concentreront leur action modulatrice sur les seuls éléments du système immunitaire attaqués par le virus.

Concernant votre question sur la coopération européenne, je vous confirme que le Luxembourg a bien rejoint notre protocole - un patient sur 740 - et qu'aucun pays ne s'est formellement retiré des négociations. Nous travaillons actuellement à l'harmonisation des protocoles, des procédures et des réglementations qui nous permettront de fonctionner tous ensemble.

Vous avez également posé la question du foisonnement d'essais non randomisés ; je risquerais l'expression d'« épidémie de recherche ». Avec toutes les réserves que je me dois d'employer, je trouve peu judicieux d'avoir initié 30 ou 40 études qui ne concerneront qu'une dizaine de patients chacune plutôt que de s'être accordé sur un nombre limité d'études mais avec un plus grand échantillon de patients. La robustesse des résultats produits n'est pas suffisante, alors même que ces études ont obtenu des financements. J'irais même jusqu'à dire que le principe d'une étude à large public s'imposait : lorsque l'on ignore tout de l'efficacité d'une certaine molécule pour une certaine infection, on ne peut tirer de résultats pertinents qu'à partir d'un panel de patients le plus large possible.

Je l'ai dit, un patient a été enrôlé au Luxembourg. J'ai mentionné les difficultés d'organisation que nous pouvons avoir avec nos collègues européens. Il n'y a pas de mauvaise volonté mais des difficultés réglementaires à aplanir.

Madame Cohen, il existe en effet des différences d'un pays à l'autre. Il y a deux enjeux : nous sommes tous sous le parapluie de l'OMS, censée nous aider à la mise en place des recherches en temps réel. Mais chaque pays doit adapter les règles générales à son mode de fonctionnement. Tous les systèmes de santé ne sont pas les mêmes. Par ailleurs, dans chaque pays, des structures de leadership propres se mettent en place, ce qui est important. On ne peut pas complètement lisser ces réalités. C'est une équation triangulaire qu'il faut résoudre : il faut à la fois un leadership positif, une harmonisation réglementaire entre pays et une capacité à se mettre en ordre de marche avec les mêmes protocoles afin de répondre le plus rapidement possible à la crise.

Je vous confirme le chiffre de 4 500 à 5 000 euros par patient. Si nous avons les moyens de le faire en France, c'est plus problématique dans certains pays. C'est pourquoi l'étude Solidarity a mis à disposition un protocole plus simple que celui de Discovery. C'est en effet le rôle de l'OMS de proposer des protocoles que tous les modèles socio-économiques puissent assumer. La problématique de Discovery est la suivante : tous les pays européens peuvent-ils assumer d'inclure cinq cents patients à ce prix, et où sont les financements pour y parvenir, étant entendu que l'Inserm en est le promoteur mais ne peut pas financer toute l'Europe ? Nous nous tournons maintenant du côté de l'Union européenne.

M. Alain Milon, président. - Le professeur allemand Christian Drosten participe-t-il à ces réflexions ?

Mme Florence Ader. - Avec les Allemands, la discussion est très intéressante : elle reprend exactement la triangulaire dont je viens de parler. Nous avons des échanges de courriels tous les jours. En tant qu'État fédéral, l'Allemagne fonctionne différemment, elle a aussi des exigences mais elle doit composer avec des questions réglementaires françaises. Nous devons mettre au point et harmoniser un protocole commun, tout en laissant les gens sur place être leaders du projet, ce qui constitue quelque chose d'inédit en Europe, le tout en un temps extrêmement court. Mais je ne doute pas que nous y arriverons un jour.

Mme Michelle Meunier. - Il est dommage que vous ne soyez pas plus reprise sur les réseaux sociaux... Vous avez cité l'exemple du VIH. Pensez-vous que nous devrons apprendre à vivre avec ce type de virus et, faute de vaccin, tout miser sur la prévention et la recherche d'un traitement ?

Mme Corinne Imbert. - Vous avez parlé d'« épidémie de recherche ». Ces recherches sont-elles uniquement conduites au sein des hôpitaux, sur des patients en phase aiguë, ou y a-t-il aussi des essais en ambulatoire ? Attendez-vous dans un deuxième temps une coopération avec la médecine de ville ?

Mme Florence Ader. - Sur la question de l'« apprendre à vivre », je vais me permettre une digression tirée de mes vingt-cinq ans d'expérience. La pandémie du sida a été un révélateur qui a davantage touché certaines populations et a eu pour effet de mettre à jour une manière de fonctionner des sociétés occidentales. En vingt-cinq ans, beaucoup de choses ont progressé : nous avons commencé à appréhender des réalités sociétales qui étaient insuffisamment mises en avant. C'est peut-être ainsi qu'il faut interpréter ce que nous vivons actuellement. Notre monde est asynchrone à plusieurs niveaux. Le virus vient d'une zone géographique qui vend au monde entier des objets d'« hyper-connexion » et où il existe en même temps une pression zoonotique plus importante qu'ailleurs. Dans un monde globalisé avec des différences socio-économiques importantes, cela a abouti à une pandémie. Avec le changement climatique en arrière-plan, notre mode de vie est ainsi remis en question. Nous avons choisi de vivre dans un monde globalisé mais il y a peut-être un prix à payer. La nature n'est pas déconnectée de notre mode de vie. En tant que médecins, nous nous inquiétons de cette accélération. Je considère donc que la réflexion doit être globale : oui, il faut s'habituer à vivre avec, et cela va au-delà de la pression médicale exercée par un virus sur la société. J'espère qu'à l'occasion du déconfinement, les gens vont y réfléchir.

Madame Imbert, cette épidémie de recherche pose problème. Se mobiliser est une chose, tirer dans tous les sens en est une autre. J'ai répertorié trente-deux études thérapeutiques autorisées en France sur des patients hospitalisés, contre seulement trois sur des patients ambulatoires. Trente-quatre études sont en attente d'autorisation, ce qui est considérable. Peut-être convient-il de réguler ces recherches différemment en se concentrant sur des études de grande taille.

M. Alain Milon, président. - Vos réflexions rejoignent celles de la commission. Par ailleurs, nous nous étions inquiétés de l'évolution de la maladie en Afrique, mais il semblerait que l'épidémie y soit moins importante qu'aux États-Unis et en Europe. Avez-vous une explication à ce sujet ?

Mme Florence Ader. - Je ne dispose pas de renseignements précis sur la dynamique de l'épidémie en Afrique. Le recensement des cas doit y être très compliqué. Beaucoup de patients n'ont pas accès au système sanitaire, si bien qu'il doit être extrêmement difficile d'avoir une vision globale. Dans les zones péri-urbaines et rurales, on est peut-être dans l'impossibilité de savoir ce qu'il se passe.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie beaucoup de cette audition très enrichissante.

La téléconférence est close à 18 heures.

Jeudi 7 mai 2020

- Présidence de M. René-Paul Savary, président -

La téléconférence est ouverte à 15 heures.

Audition de MM. Jean-Yves Grall, directeur général de l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes et de Pierre Pribile, directeur général de l'agence régionale de santé Bourgogne-Franche-Comté (en téléconférence)

M. René-Paul Savary, président. - Les agences régionales de santé (ARS) sont en première ligne dans la gestion de l'actuelle épidémie de Covid-19.

Elles ont également concentré les critiques, notamment celle de se focaliser sur les établissements hospitaliers, au détriment de la médecine de ville ou des établissements du secteur médico-social. Plus largement, on leur reproche d'avoir eu une approche bureaucratique de la gestion de la crise.

De ce fait, on entend des voix réclamer une réattribution aux préfets des compétences qui étaient les leurs en matière de santé avant la création des ARS par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Dans ce contexte, Messieurs les directeurs, pourriez-vous nous indiquer comment vous avez géré la crise actuelle dans votre région ainsi que les enseignements que vous en tirez.

M. Jean-Yves Grall, directeur général de l'agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes. - Si vous le permettez, je vais évoquer le rôle de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes en termes d'organisation, puis le déroulement de la crise sur notre territoire et la préparation du déconfinement.

Nous avons été touchés très tôt par l'épidémie puisque dès le 7 février, nous avions un foyer aux Contamines-Montjoie. Dès le lendemain, nous avons mis en place une organisation ad hoc avec une cellule régionale et douze cellules départementales d'appui, qui faisaient un point de situation deux fois par jour. En tout, 330 agents, soit un tiers de nos effectifs, y ont participé et ont dû absorber plusieurs centaines d'instructions et environ 35 000 appels liés au Covid-19.

Nous avons également dû nous impliquer dans l'organisation du traçage des personnes contacts, Santé publique France (SPF), avec qui nous avons eu par ailleurs une bonne collaboration, ayant vite été débordée.

Cela me fait dire que l'une des leçons à tirer de cet épisode est la nécessité d'une unicité de commandement sanitaire en région pour gagner en cohérence sur les outils et l'action de terrain. Cela devrait conduire, à mon sens, à placer les cellules d'intervention en région (CIRE) de SPF sous l'autorité fonctionnelle des directeurs généraux des ARS.

En outre, nous faisons tous les jours un point avec le préfet de région et les services de l'État, ce dispositif étant aussi décliné au niveau départemental. Nous faisons également des dispositifs communs. Tout cela fonctionne très bien.

Nous avons ainsi abouti à une organisation interministérielle, à laquelle participe également la préfecture de zone pour les aspects logistiques.

Je précise qu'avec les élus, le lien au niveau régional a été établi dès la phase 1. En phase 2, les maires étaient systématiquement informés de la détection de chaque cas. Depuis, nous avons mis en place des points périodiques avec les fédérations hospitalières et les différents conseils de l'ordre. Enfin, nous avons répondu à 1 200 demandes de la presse en trois mois.

S'agissant du déroulement de la crise en Auvergne-Rhône-Alpes, il convient de distinguer deux périodes.

Du 7 février au 14 mars, nous avons été en phase 2 de l'épidémie. Pendant cette période, le traçage s'est révélé efficace pour ralentir la propagation du virus puisque nous avons enregistré 63 cas dans six départements. Mais la diffusion du foyer de Mulhouse en toute fin de période a fait basculer la situation et a justifié le passage au niveau 3.

Dès lors, nous avons craint un débordement des capacités de réanimation de nos hôpitaux. Cela nous a conduits à déprogrammer les activités non urgentes et à élaborer un plan spécifique territoire par territoire. Nous avons ainsi pu passer de 560 à 1 250 lits de réanimation, notamment en donnant dix autorisations à des cliniques privées. Au plus fort de la vague, 80 % de ces lits ont été occupés. Au total, 1 400 personnes ont été placées en réanimation dans notre région, 226 d'entre elles étant décédées. Nous avons de plus accueilli 62 patients au titre de la solidarité interrégionale.

S'agissant des soins de ville, nous avons organisé avec les professionnels la prise en charge des patients suspects de Covid-19 dans les cabinets médicaux. Nous avons également mis en place 107 « centres Covid-19 » dédiés et organisé la téléconsultation. Par ailleurs, sur la base d'un point hebdomadaire, nous avons été en appui des professionnels pour leurs besoins en masques grâce à notre propre stock, à côté de la dotation des pharmacies. Le conseil de l'ordre des médecins de chaque département se chargeait de la distribution aux professionnels libéraux - sans se limiter aux seuls médecins.

En matière de psychiatrie, nous avons identifié 255 « lits Covid-19 » dans les établissements de santé mentale, avec un remplissage d'environ 25 %. Nous effectuons un suivi hebdomadaire de la situation.

Pour ce qui concerne le secteur médico-social, nous comptons 949 établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), 229 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et 1 139 structures pour personnes handicapées. Nous avons effectué un travail considérable avec tous ces services et structures pour les fournir en masques et pour développer la téléconsultation. Nous avons également mobilisé des équipes mobiles d'hygiène et environ 500 personnes en renfort grâce à la plateforme « #Renfort-Covid » ainsi que 170 professionnels. En matière de dépistage organisé au sein des EHPAD, nous avons organisé un tel dépistage dans 423 des 480 EHPAD qui ont déclaré au moins un cas de Covid-19. Cela a abouti à détecter 20 % de cas positifs parmi les résidents et un peu moins de 7 % parmi les personnels. Nous continuons ce dépistage et allons également le mener dans les EHPAD n'ayant déclaré aucun cas, ce qui devrait faire baisser ces taux.

En début de crise, avant que l'assurance maladie ne reprenne cette responsabilité, nous avons eu une importante charge de travail pour gérer les demandes d'arrêt de travail, ce qui a mobilisé trois personnes à temps plein.

Je terminerai en évoquant l'approvisionnement en masques. Il convient de distinguer le stock de l'État, géré par SPF et sur lequel l'ARS n'a pas la main, et notre propre stock (avec la préfecture de zone) d'environ 1,5 million de masques, qui nous a permis de jouer un rôle d'amortisseur et de combler les trous que l'on nous signalait. De ce point de vue, il y a eu deux phases : une première phase « aveugle » où les masques arrivaient dans les établissements et les pharmacies sans que nous disposions d'information et une deuxième phase, à partir du 19 mars, avec un approvisionnement des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et des pharmacies dont nous étions informés. Notre stock nous a alors permis de dépanner les EHPAD et les professionnels en attente des dotations nécessaires.

Aujourd'hui, nous sommes pleinement impliqués dans la préparation du déconfinement.

M. René-Paul Savary, président. - Monsieur Pribile, pourriez-vous nous préciser l'action de l'ARS en Bourgogne-Franche-Comté, en insistant peut-être davantage sur les difficultés que vous avez rencontrées ?

M. Paul Pribile, directeur général de l'agence régionale de santé Bourgogne-Franche-Comté. - Si la matière est la même dans toutes les régions, la cinétique de l'épidémie diffère.

La région Bourgogne-Franche-Comté est entrée tard dans la phase 2, notre premier cas ayant été identifié à la toute fin de février mais ce fut une phase éclair car nous avons été submergés très vite par la diffusion du foyer mulhousien. Cette vague a bousculé tout le monde. Par exemple, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon a vu affluer en quelques jours un nombre de cas considérable, y compris au sein de son personnel, après la réunion évangélique de Mulhouse. À cet égard, j'ai vu que des critiques avaient parfois été formulées contre la réserve sanitaire mais, sans elle, nous aurions eu le plus grand mal à nous relever de cette vague initiale de grande ampleur. De manière générale, il n'est pas de pan du système de santé qui ne soit impliqué dans la gestion de la crise.

Je n'ai pas connu la période ayant précédé la création des ARS mais je peux dire que le travail y est à la fois éprouvant et motivant. On y mobilise les compétences à 360 degrés et je ne sais pas comment, sans les ARS, toutes les compétences éparses en matière de santé auraient pu être coordonnées à l'occasion d'une telle crise.

Nos équipes de santé publique et de veille sanitaire ont été mobilisées en premier, cela va de soi, quand il s'agissait de repérer les premiers cas et de tracer leurs contacts. Mais les équipes engagées auprès du secteur hospitalier, du secteur de la ville et du secteur médico-social ont été aussi pleinement impliquées lors de l'avancée de l'épidémie. Les médias parlent peu de la ville et nous avons tous l'oeil rivé sur la pression hospitalière, mais gardons en mémoire que la plupart des patients sont traités en ville. De même, le secteur médico-social est entré dans la crise avant d'entrer dans la crise médiatique ? Nous avons très tôt mis en place des mesures de prévention pour éviter que le virus n'entre dans les établissements.

Je voudrais par ailleurs insister sur des compétences sans doute moins mises en lumière, comme l'e-santé. Du jour au lendemain, la télémédecine est devenue le principal mode de fonctionnement de la médecine. Nos équipes dédiées ont dû se mobiliser fortement pour développer et mettre à disposition des professionnels des outils de télésuivi et de téléconsultation. Ainsi, depuis le début de la crise, nous avons enregistré 200 000 téléconsultations dans notre région, contre 2 000 pour l'ensemble de l'année 2019.

Cette mobilisation simultanée de toutes les compétences est une difficulté dans la gestion de la crise, pour répondre à votre question. Mais notre organisation transversale à 360 degrés au quotidien a été une source de facilitation de sa gestion sanitaire.

Cette crise sanitaire est devenue, plus encore après la mise en place du confinement, une crise interministérielle dans sa gestion. Comme en Auvergne-Rhône-Alpes, le trio préfet de région-recteur-ARS a fonctionné très vite, notamment quand il a fallu fermer les écoles et organiser le confinement. Au niveau local, le lien avec les préfets de département s'est fait à la fois directement et par l'intermédiaire des délégués départementaux de l'agence. Avec le préfet de région et le recteur de l'académie, nous avons enfin souhaité porter ensemble la parole de l'État lors d'une conférence de presse chaque semaine.

M. René-Paul Savary, président. - Faites-nous part également des difficultés que vous avez rencontrées pour gérer la pénurie, notamment s'agissant des équipements de protection. La coordination avec les départements qui ont joué un rôle important pose également question par endroits.

Mme Catherine Deroche. - Je rejoins René-Paul Savary. Le bilan que vous dressez est exclusivement positif. Je reconnais que, dans ma région, le directeur général d'ARS a bien travaillé avec le préfet et la présidence de région. Néanmoins, y aurait-il selon vous nécessité à repenser notre organisation en matière de veille sanitaire et d'organisation de la réponse sanitaire, dans l'anticipation d'une prochaine crise ?

Les professionnels de santé de ville ont critiqué une gestion très « hospitalo-centrée » et déploré un manque d'équipements. J'ai vu des personnels d'Ehpad mal protégés en pleurs. Je partage votre constat sur la nécessité de tester massivement dans les Ehpad : il aurait cependant fallu le faire dès le départ ! Les masques et le matériel arrivent, mais il aura fallu attendre longtemps.

La commission d'enquête permettra de faire le jour sur ces sujets, non pas pour désigner des coupables mais afin de réagir plus efficacement en cas de nouvelle épidémie.

Par ailleurs, comment s'est organisée la coopération entre les établissements publics et privés ? Certaines cliniques sont restées longtemps vides même si l'articulation a été positive dans certaines régions.

Mme Frédérique Puissat. - Je remercie Jean-Yves Grall pour les informations qu'il nous communique régulièrement en région Auvergne-Rhône-Alpes.

Avez-vous constaté une différence dans l'organisation la gestion de la crise selon la présence ou non d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ?

La FEHAP nous a par ailleurs interpellés sur la sécurisation du financement des établissements de santé privés à but non lucratif. La répartition de l'enveloppe dégagée au niveau national pour les établissements de santé a-t-elle été répartie équitablement, en région, entre établissements publics et privés ?

S'agissant des masques, les ostéopathes pourront-ils bénéficier d'une dotation au même titre que les autres professions de santé ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je vais revenir sur les questions de gouvernance et de chaîne de responsabilité. Avez-vous le sentiment que le fonctionnement est satisfaisant à cet égard ? Qu'en est-il de vos relations avec les présidents de région ? Les liens ne sont pas toujours étroits entre le délégué départemental de l'ARS et le préfet de département, et certains en souffrent. Quelles leçons faut-il tirer pour l'avenir ?

Vous avez indiqué avoir « dépanné » des Ehpad : ce vocabulaire me paraît curieux dès lors que ces établissements sont sous votre responsabilité.

M. Jean-Yves Grall. - S'agissant de la gouvernance, nous avons fait preuve d'une approche très intégrée à l'égard des préfets et des élus, y compris des présidents de région. Aucune difficulté n'a été relevée en Auvergne-Rhône-Alpes.

Avions-nous tous les outils en main ? La réponse est non. L'affectation des masques est liée à une dotation de Santé Publique France. Lors de la première phase, dans l'attente de la réception de cette dotation, les stocks constitués au niveau des ARS ont permis d'aider des Ehpad, et donc seulement de les « dépanner ».

En Auvergne-Rhône-Alpes, les établissements privés engagés dans la prise en charge des patients Covid-19 ont reçu des financements, selon une allocation équitable par rapport aux établissements publics à laquelle j'ai personnellement veillé.

Nous n'avons pas constaté de spécificité selon l'organisation ou non des acteurs des soins de ville en CPTS : la réponse s'est structurée autour de maisons de santé pluridisciplinaires, maisons médicales de garde ou centres Covid, liés ou non à des CPTS.

En matière de veille sanitaire, je préconise que les cellules d'intervention en région (CIRE) de Santé Publique France soient intégrées aux ARS. Les plateformes zonales ou régionales auraient par ailleurs mérité d'être mobilisées pour l'utilisation des stocks stratégiques.

M. Pierre Pribile. - Dans ma région, toutes les cliniques privées ont joué le jeu. Les partenariats ont été de nature diverse, dans la mesure où nous n'avons pas imposé de modèle :

- à Besançon, une clinique a ouvert une unité de réanimation Covid-19 en son sein ;

- à Dijon, l'ensemble des activités ont été réparties entre le CHU et les cliniques privées, ces dernières assurant les prises en charge ne relevant pas du Covid-19 ;

- dans d'autres territoires, les cliniques ont mis à disposition des hôpitaux des personnels et du matériel.

Nous travaillons à prolonger dans la durée cet esprit de coopération qui s'est mis en place dans un élan de solidarité collectif face à l'urgence de la situation. C'est un élément très positif.

M. René-Paul Savary, président. - Je tiens toutefois à souligner que les déprogrammations d'activités, en plus de priver des patients de soins, placent des établissements privés de santé dans une situation financière délicate. Il faudra le prendre en compte.

M. Pierre Pribile. - Nous n'avions pas d'autre choix que de procéder à des déprogrammations massives d'activités. Ces activités sont reprogrammées progressivement, à mesure que les moyens se libèrent, en veillant à garder une organisation réversible. Pour cela encore, nous conservons une étroite coordination entre les secteurs publics et privés. Dans chaque territoire, une feuille de route sur la reprise d'activité, conjointe aux établissements publics et privés, a été établie.

S'agissant des masques, nous avons effectivement connu quelques semaines difficiles. Le stock stratégique a été concentré à l'échelon national, sans déclinaison au niveau régional. Le terme de « dépannage » des Ehpad n'est pas galvaudé. Nous avons, au niveau des ARS, collecté des masques auprès d'entreprises ou de particuliers : un million de masques issus de dons ont été ainsi collectés en Bourgogne-Franche-Comté. Certains établissements de santé avaient par ailleurs plus de stocks que d'autres.

S'agissant des relations avec les collectivités territoriales, nos délégués départementaux sont en lien étroit avec les préfets de département. Nous avons réalisé un point quotidien entre les services de l'ARS et les services des conseils départementaux, en associant la préfecture. J'ai moi-même animé une conférence téléphonique hebdomadaire avec l'ensemble des présidents des conseils départementaux, qui ont apprécié ce temps d'échange entre eux. Cela nous a permis notamment de travailler sur la collaboration avec les laboratoires vétérinaires pour la réalisation des tests de diagnostic.

M. Xavier Iacovelli. - Le Gouvernement publie ce soir la cartographie définitive du déconfinement. En Bourgogne-Franche-Comté, la baisse du nombre de décès se poursuit, et le nombre de patients admis en réanimation diminue, de même que le nombre de patients sortant d'hospitalisation. Le même constat vaut, semble-t-il, en Auvergne-Rhône-Alpes.

Le Premier ministre a fixé un objectif national de 700 000 tests virologiques par semaine à partir de lundi. L'un des critères retenus pour la cartographie est celui de la tension pesant sur les capacités hospitalières, notamment en soins intensifs. Qu'en est-il dans vos régions respectives après le choc de la première vague épidémique, et quel est votre objectif en nombre de tests virologiques ? Quelle place auront dans cette campagne de test les établissements destinés aux personnes âgées et aux personnes handicapées, ainsi que les établissements de protection de l'enfance - auxquels je suis particulièrement attentif ? Quelles sont vos recommandations en matière de dépistage - au moyen par exemple des drive-test - et d'accompagnement de ces publics fragiles ?

M. Olivier Henno. - Les ARS ont fait leurs preuves en matière de régulation, d'organisation de l'hôpital, de mise en oeuvre de l'Ondam, mais certains acteurs de santé ont eu le sentiment d'être laissés de côté, notamment la médecine de ville, les dentistes et les kinésithérapeutes.

Vous avez parlé des innovations, comme la télémédecine. En voyez-vous d'autres ? Comment ces innovations pourraient-elles contribuer à réduire les inégalités territoriales et à résoudre le problème des déserts médicaux ?

Mme Michelle Gréaume. - En avril dernier, 25 lits ont été fermés au centre hospitalier Le Vinatier, près de Lyon, contre l'avis de tous, y compris des médecins. Censée permettre de faire face à la crise, cette fermeture d'unité est la troisième, ce qui porte le total de lits fermés à 70, soit un dixième de l'offre totale de l'hôpital. On peut comprendre que, dans le contexte de crise, les chambres doubles n'étaient plus adéquates, mais d'autres solutions auraient pu être trouvées. Il n'est pas normal de fermer des pôles de psychiatrie générale adulte pour mobiliser le personnel soignant supplémentaire en ambulatoire. Compte tenu de l'état d'anxiété des personnes et de leur retard de soins, un nouveau pic épidémique est à craindre à la sortie du confinement - c'était d'ailleurs l'objet d'une récente question écrite de ma collègue Laurence Cohen. Comment justifiez-vous la fermeture de l'unité du Vinatier ? Cette décision a été dictée par le manque de moyens financiers, vu le nombre d'hôpitaux en déficit. Cette unité rouvrira-t-elle pour faire face au pic de sortie du confinement ?

La psychiatrie, comme on pouvait le lire dans Libération le 5 mai dernier, s'est retrouvée complètement abandonnée pendant la pandémie, sans matériel de protection et sans moyens humains. Combien les ARS ont-elles reçu du plan « santé mentale » de Mme Buzyn, et combien a été débloqué en Auvergne-Rhône-Alpes ?

M. Martin Lévrier. - Merci, messieurs les directeurs, pour vos propos. Notre rôle, dans une crise pareille, est bien sûr de comprendre ce qui s'est passé, pour éviter de reproduire des erreurs évitables, mais aussi de relever ce qui a marché. Vous avez parlé de l'implication humaine : il faut en effet la saluer, et il me semble également important de vous remercier, ce que l'on fait peu, pour tout le travail que vous avez réalisé.

Le transport de malades en train d'une région à une autre n'a pas été évoqué. Quels liens avez-vous entretenus à cette fin avec les autres ARS - par exemple celle des Yvelines, avec laquelle je suis en contact ? Ces transports en urgence sont-ils une bonne solution en période de crise ?

M. Bernard Bonne. - Après quelques auditions, je n'ai pas la même analyse que vous - je ne songe toutefois pas à vos régions en particulier - sur la rapidité avec laquelle les établissements médico-sociaux ont été pris en compte. Le fait est que certains professionnels du médico-social ont le sentiment d'avoir été, au début de la crise en tout cas, en dehors des radars. L'organisation finalement trouvée semble à présent donner satisfaction, mais certains établissements non médicalisés, telles les résidences autonomie, souffrent encore de leur isolement.

L'application des consignes nationales a également pris du temps, notamment la distribution des masques aux établissements et, surtout, aux services d'aide à domicile. Aujourd'hui encore, tous les professionnels ne savent pas comment s'y prendre pour obtenir des masques.

Monsieur Grall, pensez-vous toujours que la gouvernance du secteur médico-social doit incomber aux ARS plutôt qu'aux départements ?

M. Jean-Yves Grall. - Le taux d'utilisation de nos capacités de réanimation s'est amélioré ces dernières semaines, pour atteindre, hier, environ 50 % : nous revenons donc à une capacité de 560 lits, après être montés à 1 200. Nous devons cependant rester vigilants pour, le cas échéant, réarmer nos capacités dans l'hypothèse d'une nouvelle vague. La première a en effet été fulgurante. Nous avons cependant fait preuve d'une réactivité décisive grâce, dès le départ, à une bonne coopération entre le privé et le public.

Les activités ordinaires ont à présent repris ; ce qui a été différé est désormais possible, et ce qui n'était pas urgent au début de la crise peut le devenir. Nous travaillons donc avec les professionnels afin de pourvoir à ces besoins. Je veux toutefois alerter sur les tensions affectant l'approvisionnement en hypnotiques, tels le Midazolam, en Propofol et en curares, pour lesquels la demande mondiale a augmenté de 2 000 % en quelques semaines. Il faudra donc reprendre l'activité avec prudence. Nous avons fait le pari de la responsabilité des acteurs sur le séquençage des opérations.

Vous me demandez si la capacité en Auvergne-Rhône-Alpes nous permettra d'atteindre les 700 000 tests hebdomadaires : la réponse est oui. Notre capacité est de 10 000 tests quotidiens, et nous passerons bientôt, avec la labellisation de nouveaux laboratoires, à plus de 20 000 tests quotidiens.

Madame Gréaume, les fermetures qui ont pu être décidées par tel directeur l'ont été de manière autonome dans le cadre de la gestion de son établissement. Ces unités ont vocation à rouvrir après la crise. Nous avons reçu environ 11 millions d'euros pour accompagner les projets du secteur psychiatrique, avec un taux de rebasage de près de 1 %. Nous avons été très vigilants en la matière : nous avons mis en place une organisation prévoyant un secteur Covid-19 réparti dans plusieurs établissements, qui n'a été utilisé qu'à 25 % - et tant mieux. Il n'y a pas eu de laisser-aller.

Sur les transports interrégionaux, la régulation conduite par territoire sous l'égide de l'ARS nous a permis de proposer à nos collègues, en particulier de Bourgogne-Franche-Comté, de prendre en charge, au débotté, si j'ose dire, 42 patients en un week-end. Tout a été parfaitement coordonné grâce aux deux ARS et aux Samu, sans qu'on en parle beaucoup - mais tant mieux, là encore. Nous avons en outre reçu par avions militaires, à Clermont-Ferrand, vingt patients en provenance d'Ile-de-France. Tous nos transferts ont d'ailleurs été réalisés par la route ou les airs, aucun par voie ferroviaire.

Monsieur Bonne, il est vrai que la réception des équipements de protection a posé des problèmes au secteur médico-social, qui a été rapidement un gros consommateur de masques et de surblouses. Contrairement à ce qu'on pense, les ARS n'intervenaient pas dans la ventilation initiale des dotations nationales de Santé publique France, qui arrivaient dans les établissements. Ce n'est que dans une deuxième phase que nous sommes intervenus dans la distribution à partir des groupements hospitaliers de territoires - dans la Loire ainsi, du CHU de Saint-Etienne. Nous avons alors eu une vue sur les difficultés que rencontraient les établissements, et entrepris de distribuer les reliquats de matériel de différents acteurs au cas par cas en attendant l'arrivée de la dotation en matériel suivante.

Mais vous avez raison : les structures dépendant des conseils départementaux, comme les résidences autonomie, ont pu être considérées comme un hébergement simple et, lorsqu'elles étaient indemnes de cas de Covid-19, n'être concernées par aucune disposition particulière. Nous avons cependant, dans le second temps que j'évoquais, pris la décision de dégager une centaine de milliers de masques à répartir dans les services à domicile dépendant des conseils départementaux, en accord avec eux, pour que l'accès au matériel soit plus rapide qu'en officine. Cela s'est fait sans problème ; les difficultés rencontrées ont été prises en compte par Santé publique France.

M. René-Paul Savary, président. - Pourriez-vous maintenant nous parler de l'organisation du déconfinement ? Qu'en est-il du nombre de tests ? Les « brigades » sanitaires sont-elles prêtes ?

M. Pierre Pribile. - Avant de passer au descriptif de l'organisation, je voudrais faire passer un message : au fond, la vie après la sortie du confinement va reposer sur la mobilisation de tous nos concitoyens. Tout le plan ne fonctionnera que si ces derniers sont à l'écoute de leurs propres symptômes et consultent leur médecin dès lors qu'ils détectent leur émergence.

M. René-Paul Savary, président. - Ce n'est pas ce qui a été dit à nos concitoyens au départ, mais ce sera effectivement un point important.

M. Pierre Pribile. - Pendant le confinement, certaines personnes se sont elles-mêmes empêchées d'accéder aux soins alors qu'elles présentaient des symptômes graves - nous avons eu des retours faisant état de consultations très tardives. Désormais, nous allons demander à l'inverse aux gens d'aller consulter leur médecin de façon à pouvoir détecter les patients symptomatiques.

Nous allons entrer dans une phase de contact-tracing massif inédite. C'est ce qui justifie le fait que le Parlement ait été saisi d'une loi pour l'organiser. Alors que, d'habitude, ces opérations concernent de petits nombres de personnes pour des maladies à déclaration obligatoire, ce sont des volumes considérables de patients qu'il faudra bientôt tester et isoler.

L'organisation du déconfinement consistera en un système à plusieurs étages visant à ce que le plus grand nombre possible de patients puisse être pris en charge.

La première ligne, ce seront à l'évidence les médecins généralistes ainsi que les services hospitaliers qui accueillent des patients en premier recours. Ce sont eux qui seront en situation de détecter des symptômes et de prescrire des tests. De nouvelles doctrines sont parues cette semaine pour éclairer les médecins sur l'identification des « cas contacts à haut risque », ceux qui nécessiteront un isolement. L'appropriation de cette nouvelle doctrine est engagée, les ordres et l'URPS s'en sont déjà saisis. Lorsqu'un patient sera positif, le médecin devra également prendre en charge tout son foyer.

Le deuxième niveau est confié à des plateformes mises en place par chaque CPAM, qui seront opérationnelles lundi. Elles seront chargées de rechercher et de contacter l'ensemble des « sujets contacts à haut risque » hors du foyer de la personne positive. Ces brigades devraient engager 4 000 personnels de l'assurance maladie au niveau national, comme l'a annoncé le directeur général de la CNAM.

M. René-Paul Savary, président. - Savez-vous combien il y en aura dans votre région ?

M. Pierre Pribile. - D'habitude, la région représente 5 % des chiffres nationaux ; on peut s'attendre à deux cents personnes. Ce seront des personnels prélevés dans les équipes de la CPAM.

Le troisième niveau sera assuré par l'ARS, avec deux objectifs. D'une part, le traitement de situations en collectivité : écoles, établissements médico-sociaux, établissements de santé, centres d'accueil de demandeurs d'asile, milieu carcéral, etc. C'est un travail dont nous avons l'habitude, en lien avec ces structures. Dès lors qu'un cas positif sera confirmé dans une structure, le médecin de première ligne ou la plateforme de l'assurance maladie déclenchera l'intervention de l'agence qui se mettra en relation avec la structure et aidera à assurer le contact-tracing en son sein, voire à déterminer un périmètre à l'intérieur duquel un dépistage pourra être organisé.

D'autre part, l'ARS sera chargée de détecter les résurgences épidémiques et les soupçons de cluster et, le cas échéant, d'intervenir grâce aux outils de suivi dont nous disposons : un système d'information va concentrer l'ensemble des résultats de biologie et nous permettra de disposer d'une cartographie des cas nouveaux, de façon à détecter les endroits du territoire où il y aurait une résurgence anormale de nouveaux cas. Il s'agira d'un travail d'observation des données épidémiologiques qui pourra nous amener à déclencher des enquêtes, voire des opérations de dépistage localisées. Nous nous organisons pour cela à partir, d'une part, des équipes régionales consacrées à la veille et à la sécurité sanitaires et de l'ensemble des personnels médicaux et paramédicaux de l'agence et, d'autre part, des équipes de Santé publique France en région.

Un autre bloc de missions concerne l'accompagnement social des personnes qui rencontreraient un obstacle à l'isolement à leur domicile. Les préfectures de département sont en train d'organiser, avec les collectivités territoriales compétentes, l'appui social qui peut aller jusqu'à des solutions d'hébergement (hôtels ou autres). Des « brigades » à caractère social seront mobilisées autour des services sociaux.

Les ARS auront pour dernière mission d'assurer un suivi régulier et actif de l'ensemble des personnes isolées pour s'assurer qu'elles ont bien compris les consignes. Celles-ci sont subtiles : la durée de l'isolement diffère en fonction du caractère positif ou non du test, selon que l'on est « cas contact » symptomatique ou non, selon que l'on vit avec une personne positive ou non... Un appel des services de l'agence visera notamment à s'assurer que des problématiques de maintien à domicile n'émergent pas pendant l'isolement.

Les « brigades » seront donc plurielles, étant entendu que le suivi médical restera confié au médecin.

M. Jean-Yves Grall. - L'architecture sera identique en Auvergne-Rhône-Alpes.

Je souhaite vous donner quelques chiffres à propos des tests : mi-février, un seul laboratoire en Auvergne-Rhône-Alpes était en mesure de réaliser des dosages : celui des Hospices civils de Lyon (HCL), sous la direction de Bruno Lina. Au 1er mai, nous avions 24 laboratoires d'analyse médicale habilités à administrer des tests PCR, dont 9 publics et 15 privés, et 7 laboratoires vétérinaires ou de recherche qui étaient autorisés à faire des tests ou mettaient à disposition du matériel ou du personnel dans le cadre du dispositif. D'ici fin mai, nous aurons 11 laboratoires d'analyse médicale supplémentaires et 7 autres laboratoires vétérinaires et de recherche en analyse directe ou en prêt de matériel. L'ensemble de ce dispositif permet d'envisager la réalisation de plus de 20 000 tests quotidiens d'ici quinze jours.

M. René-Paul Savary, président. - Nous vous souhaitons de réussir. Je ne sais si vos régions sont en vert ou en rouge, mais le vert est une mauvaise couleur qui risque de laisser croire que tout est permis ! Il faut prendre en compte les données scientifiques mais aussi les données sociologiques... Merci beaucoup pour votre intervention.

Désignation d'un rapporteur

La commission désigne Mme Élisabeth Doineau, rapporteure sur la proposition de loi (n° 164, 2019-2020) visant à répondre à la demande des patients par la création de Points d'accueil pour soins immédiats.

La téléconférence est close à 16 h 25.

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

La téléconférence est ouverte à 17 heures.

Audition de Mme Françoise Barré-Sinoussi, présidente du Comité analyse, recherche et expertise sur la maladie Covid-19 (Care) (en téléconférence)

M. René-Paul Savary, président. - Merci, madame Barré-Sinoussi, de nous faire l'honneur de votre présence.

Vous êtes la présidente du Comité analyse, recherche et expertise sur la maladie Covid-19 (Care).

Je vous prie d'excuser l'absence du président Milon, retenu au dernier moment par une réunion sur son territoire.

Je rappelle que cette audition a lieu en visioconférence et est ouverte à la presse. Elle fait l'objet d'une captation par Public Sénat en vue de sa retransmission ultérieure.

Vous êtes co-lauréate 2008 du prix Nobel de médecine pour votre participation à la découverte du VIH à l'Institut Pasteur en 1983, présidente de l'association Sidaction, et avez été nommée à la tête d'un Comité analyse recherche et expertise, composé de douze chercheurs et médecins, installé par le Président de la République le 24 mars dernier. Ce Comité est chargé de conseiller le Gouvernement pour tout ce qui concerne les traitements contre la maladie Covid-19.

Alors que la question des traitements a pris un tour très polémique dans le débat public, notre commission souhaiterait que vous puissiez faire un point sur l'état des connaissances disponibles.

Vous avez la parole.

Mme Françoise Barré-Sinoussi, présidente du Care. - Je vous remercie pour votre invitation.

Je vais tout d'abord, en quelques mots, vous présenter les activités du Comité installé par le Président de la République le 24 mars dernier auprès du ministère de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation et du ministère de la santé et des solidarités.

Le rôle du Comité, qui ne concerne pas seulement le traitement, mais aussi le vaccin, les tests, et tout ce qui touche aux sciences humaines et sociales, au numérique ou à l'intelligence artificielle, consiste à informer et alerter les autorités sur tout sujet qui peut être pertinent dans la lutte contre la maladie Covid-19. Il lui revient aussi de formuler des propositions ou des recommandations sur des recherches innovantes dans les domaines que j'ai cités.

La première activité du Care consiste à donner des avis sur des propositions directement soumises au ministère de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation ou au ministère de la santé.

Il s'agit de projets souvent extrêmement courts à propos desquels on nous demande de rendre un avis ou d'identifier une recherche particulièrement innovante.

Nous avons jusqu'à présent reçu 162 fiches pour avis. Nous en orientons certaines vers des instances d'appels à projets, d'autres vers le consortium INSERM-Reacting, ou vers une coordination lorsque des projets identiques existent déjà. Nous conseillons également au ministère d'accorder un financement d'initiation aux projets particulièrement innovants qui n'en sont pas dotés afin que les déposants puissent les soumettre aux instances de financement.

Notre deuxième activité est d'établir des notes sur des sujets dont la ministre de la recherche nous a saisis ou dont le Comité se saisit.

Nous avons jusqu'à présent travaillé sur une douzaine de notes au total concernant des tests, le bilan général des traitements, l'utilisation des techniques du numérique et de l'intelligence artificielle, le vaccin, les sciences sociales et humaines ou l'amélioration de la structuration et de l'organisation de la recherche sur la maladie Covid-19.

Il est possible que, dans les jours à venir, avec la sortie du confinement, nous nous orientions vers une analyse prospective à plus long terme. Jusqu'à présent, nos activités ont été, comme vous l'imaginez, ciblées sur le très court terme, en réponse à l'épidémie.

Cette analyse prospective se fera en étroite relation avec le consortium Reacting, qui est aussi en train de réaliser une cartographie des recherches existant dans tous les domaines, et qui essaye d'identifier les manques. C'est à partir de là que nous définirons ensemble des priorités, qui seront recommandées aux autorités par le Care.

M. René-Paul Savary, président. - Merci, madame la présidente.

La parole est aux commissaires.

Mme Catherine Deroche. - Madame la présidente, ma question porte sur la qualité de la recherche mondiale. Le virologue Christian Drosten a souligné, dans un de ses articles que beaucoup d'études intéressantes, sont prépubliées avant qu'elles ne soient revues par les pairs, mais qu'il lui semble que l'on assiste désormais à une dégradation de la qualité des papiers. Partagez-vous cette analyse ?

Pensez-vous que la multiplication des études non randomisées avec, pour certaines, des biais méthodologiques, ait pu contribuer à ce sentiment, en alternant espoir d'un traitement et résultats préliminaires décevants ?

Par ailleurs, la recherche thérapeutique sur le VIH a beaucoup fait appel à l'engagement d'associations d'usagers. Est-on dans la même démarche, même s'il existe moins de représentants d'associations de patients dans le domaine de la maladie Covid-19 ?

Enfin, s'agissant de la place des tests sérologiques dans la stratégie de prise en charge des patients, la Haute Autorité de santé (HAS) s'est prononcée sur ces tests en limitant leur place à la surveillance épidémiologique. Elle a renvoyé sa position sur les tests rapides, comme les TROD ou les autotests, à un avis ultérieur. Votre comité va-t-il donner son avis sur ceux-ci ?

M. Yves Daudigny. - Madame la présidente, s'ils sont déclarés fiables, et en dépit des incertitudes actuelles sur le caractère immunisant d'une primo-infection au SARS-CoV-2, peut-on selon vous envisager une utilisation étendue des tests sérologiques, au moins chez les publics à risque ou dans le cadre d'études épidémiologiques ?

Par ailleurs, on parle beaucoup de la recherche clinique à partir de molécules existantes repositionnées sur la maladie Covid-19, mais pourriez-vous revenir également sur les efforts en matière de recherche fondamentale sur ce sujet ? Peut-on espérer que des projets conduisent à la mise au point de nouvelles molécules spécifiquement dédiées à la maladie Covid-19 ? S'appuie-t-on en outre sur la recherche agronomique pour mieux comprendre les maladies infectieuses émergentes et leur mécanisme de transmission de l'animal à l'homme ?

Enfin, concernant les vaccins, trois grandes voies semblent explorées en France, les protéines recombinantes, la modification du génome du vaccin contre la rougeole et le recours à l'ADN ou l'ARN messager. Existe-t-il selon vous une voie qui se détache des autres du fait de son potentiel ? Pensez-vous que la France dispose d'atouts sur l'une de ces trois technologies vaccinales ?

Il semblerait que l'université d'Oxford ait une légère longueur d'avance grâce à un candidat vaccin qui aurait prouvé son efficacité sur le modèle animal. Des essais cliniques sont annoncés chez l'homme dès juillet. Savez-vous sur quelle technologie repose le vaccin mis au point par l'université Oxford ?

Mme Laurence Cohen. - Madame la présidente, je suis - comme beaucoup - sensible au fait que l'ensemble des chercheurs se mobilisent au plan mondial contre la maladie Covid-19.

Jusqu'à présent, la recherche sur ce sujet, en France - mais pas seulement -, a été considérée comme le parent pauvre du secteur, particulièrement dans le domaine public. Que pensez-vous de la mise en place d'un pôle public du médicament et de la recherche, qui permettrait de trouver les fonds suffisants et pérennes pour mener des travaux et produire de nouvelles connaissances ?

Il y va aussi de l'indépendance de la recherche et des scientifiques. La loi essaye, depuis quelque temps maintenant, de faire en sorte qu'il n'existe pas de conflit d'intérêts entre industriels du médicament, chercheuses et chercheurs. C'est assez compliqué et, peut-être d'un point de vue législatif, est-on plus tatillon avec les politiques qu'avec les scientifiques.

Dans un article publié le 6 mai dans Mediapart, le sociologue Laurent Mucchielli a mis en cause l'indépendance de certaines personnalités associées au test Reacting et au Care, pointant des conflits d'intérêts qui apparaissent très ennuyeux - pour ne pas dire plus. Ce sont des pratiques qu'il ne faudrait pas laisser perdurer. Que pensez-vous des liens d'intérêt de certains membres du Care avec l'industrie pharmaceutique, s'ils existent ?

Dans un moment où l'opinion publique est en perte de confiance, cela ne risque-t-il pas de discréditer vos préconisations en matière de traitement contre la maladie Covid-19 ?

M. René-Paul Savary, président. - Madame la présidente, vous avez la parole.

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - La qualité de la recherche mondiale a-t-elle baissé au cours du temps ? Oui et non.

Oui, car la forte mobilisation au niveau international peut être à l'origine d'une moins bonne qualité, du fait de la multiplication des recherches. Une partie demeure cependant excellente.

Cela se comprend dans une situation épidémique comme celle que l'on connaît actuellement. Des prépublications apparaissent dans les sites des journaux avant même que les travaux aient pu être évalués scientifiquement par des experts.

Si ce système pose problème, il offre aussi un avantage : l'ensemble de la communauté scientifique internationale connaît tous les résultats des travaux, même négatifs. Les prépublications sont toutefois également connues des médias et du grand public, alors qu'elles n'ont pas encore fait l'objet d'évaluation scientifique. C'est pourquoi on y trouve d'excellentes choses et de moins bonnes.

Il faut arriver, me semble-t-il, à une certaine régulation. C'est ce que le consortium Reacting est en train d'étudier en France. Cela rejoint la deuxième partie de votre question sur la multiplication des études non randomisées. Care et Reacting constatent qu'il existe de plus en plus de petites études, dont certaines peuvent être intéressantes mais qui, si elles sont effectuées de façon non randomisée, avec des biais méthodologiques comme ceux que vous avez cités, aboutissent à des résultats qui ne sont pas rigoureux.

Care a préconisé de limiter le nombre d'études et de regrouper les données sous forme d'études randomisées de façon à pouvoir en faire une analyse et en tirer les informations les plus rigoureuses possible. Ceci nécessite la coordination et la régulation des études. Care et Reacting y sont attentifs.

La deuxième question est liée à la participation et à l'engagement du milieu associatif, que je connais bien et que je ne retrouve pas dans la recherche sur la maladie Covid-19. Je le regrette infiniment, à tel point que j'ai demandé au ministère, en tant que présidente du Care, s'il était possible d'adjoindre à notre Comité un représentant de ce secteur. J'ai l'habitude, avec le VIH, d'être très proche de la société civile et de connaître ses réactions à propos d'un certain nombre d'orientations scientifiques et de projets.

Or nous n'en bénéficions pas aujourd'hui. Cela existe au niveau du Conseil scientifique présidé par Jean-François Delfraissy, qui a formulé la même demande que moi.

J'espère que Care va pouvoir, dans les jours à venir, s'enrichir d'un représentant de la société civile. Cela me paraît extrêmement important.

Vous disiez que la société civile ne se mobilise que pour lutter contre le VIH : les mêmes qui se sont beaucoup investis dans le VIH et les hépatites virales sont totalement prêts à s'investir aujourd'hui dans la lutte contre la maladie Covid-19. Le problème ne vient donc pas du monde associatif. Il faut, à mon avis, absolument travailler avec ce milieu.

La troisième question portait sur les tests sérologiques. Elle rejoint la question de M. Daudigny sur la recommandation de la HAS à propos de la place des tests sérologiques. La première note réalisée par Care dans les jours suivant son installation portait, à la demande de la ministre, sur les tests. Nous avions tout de suite recommandé de pas utiliser des tests sérologiques qui n'étaient ni encore validés ni performants.

Il n'était alors pas question d'acheter des tests sérologiques non validés - et qui ne le sont toujours pas totalement. Les choses sont en train de se mettre en place. Certains commencent à être homologués, mais cela soulève la question de savoir ce que signifie l'expression « avoir des anticorps ». Quand quelqu'un a des anticorps, on ne sait pas s'il est contagieux ou non, ni s'il est protégé.

Les réponses vont arriver dans les semaines et les mois qui viennent, mais nous sommes totalement en accord avec la HAS - où deux représentants du Care viennent d'ailleurs en appui - selon laquelle ces tests, une fois validés, seront dans un premier temps très utiles pour la surveillance épidémiologique.

Les TROD, ces tests rapides, sont très intéressants et très attendus mais ne sont pas encore validés. Certains détectent les protéines du virus, d'autres détectent l'acide nucléique du virus, donc le virus lui-même. Il existe également des TROD sérologiques. Une trentaine sont en cours de validation.

Les TROD concernant la détection d'antigènes sont peu nombreux et ne sont pas encore performants. Il en va de même des TROD détectant le matériel génétique du virus, qui ne sont pas encore validés.

Nous sommes en train de rédiger une note pour essayer d'accélérer le développement de TROD virologiques destinés à détecter le matériel générique du virus et de TROD détectant l'antigène du virus, qui pourraient répondre aux besoins avant le mois de juillet. Il faut donc absolument accélérer les recherches à ce sujet.

L'effort de recherche fondamentale est-il suffisant, en particulier en matière de nouvelles molécules ? Oui. Des criblages de molécules sont en train d'être effectués. Des équipes travaillent en France sur la question.

De plus en plus de travaux portent sur l'analyse de la structure des protéines du virus, comme la protéine de spicule de virus, qui reconnaît le récepteur sur les cellules de la personne infectée, la polymérase, qui va permettre la multiplication du virus, ou la structure de la protéase, autre enzyme importante dans la réplication.

Des résultats parcellaires commencent à apparaître. La connaissance de la structure de ces protéines va permettre de concevoir de nouvelles molécules pour bloquer les protéines du virus. La recherche est en cours.

Y a-t-il des interactions avec la recherche agronomique ? La réponse est oui, là encore. Ceci entre dans le cadre de l'initiative One Health. Une représentante de l'INRA travaille d'ailleurs avec nous dans la perspective des futures notes que nous voudrions rédiger. C'est très certainement sur le thème « Biodiversité et Covid-19 » qu'une ou plusieurs d'entre elles seront élaborées.

Un document très intéressant émanant de la Fondation pour la recherche sur la biodiversité est d'ailleurs sorti le 4 mai sur « Biodiversité et Covid-19 ». Ce sont des choses que notre Comité prend en compte.

La troisième question de M. Daudigny portait sur le vaccin. Je suis d'accord avec vous sur les trois grandes orientations de candidats vaccins, comme les protéines recombinantes, l'ADN, l'ARN et surtout, pour l'instant, l'ARN et les virus recombinants, comme la rougeole.

Toutefois, l'université d'Oxford a utilisé un adénovirus impliqué dans les rhumes chez les primates comme vecteur, en l'occurrence un adénovirus du chimpanzé, dans lequel les chercheurs d'Oxford ont placé la partie de la maladie Covid-19 qui code pour la protéine du spicule, la fameuse protéine S.

Des expériences ont été menées sur le macaque, mais elles ne portent que sur six animaux, pour lesquels elles se seraient montrées efficaces. Même s'il faut rester prudent étant donné ce faible nombre, c'est le premier essai qui démontre une certaine efficacité chez l'animal.

Ce vaccin vient de rentrer dans sa phase 1, qui est destinée à étudier la toxicité et l'immunogénicité du candidat vaccin en question. Il ne s'agit pas d'un essai d'efficacité, qui sera pratiqué une fois la phase 1 achevée.

Le vaccin d'Oxford est-il plus avancé que les autres ? Oui et non. Un candidat vaccin essayé aux États-Unis est déjà en phase 1 depuis le mois de mars. Il s'agit du vaccin de Moderna Therapeutics, qui est basé sur l'ARN.

Moderna Therapeutics est en relation avec la France pour une éventuelle participation de notre pays à une étude de phase 2-3, c'est-à-dire une phase d'efficacité.

Le vaccin contre la rougeole que vous mentionnez, que je connais bien puisqu'il s'agit d'un candidat vaccin développé par l'Institut Pasteur, va entrer dans sa phase 1 très prochainement, avant l'été.

L'idée, une fois la phase 1 achevée, est de commencer, vers le mois de septembre-octobre, une phase 2-3 portant sur son efficacité. Entre le vaccin d'Oxford et celui basé sur le vecteur de la rougeole, on va arriver à des résultats dans le courant du premier trimestre ou du premier semestre 2021, quel que soit le cas. On est dans le même ordre de grandeur, et il m'est difficile de vous dire à ce jour que l'un est plus prometteur que l'autre.

Le candidat vaccin d'Oxford ou celui contre la rougeole sont des candidats vaccins qu'on a déjà tenté d'utiliser contre d'autres virus, comme le chikungunya, le MERS ou le Zika, avec des résultats prometteurs - voire Ebola pour le vaccin contre le virus de la rougeole de l'Institut Pasteur. Vont-ils fonctionner ? On n'en sait strictement rien !

Pour en revenir à votre question sur la recherche fondamentale, je puis vous dire, grâce à mon expérience du VIH, que la recherche vaccinale peut être empirique, comme aujourd'hui - cela fonctionne quelquefois et a déjà fonctionné par le passé -, mais il faut aussi conduire une recherche beaucoup plus fondamentale en amont pour essayer de comprendre les mécanismes de protection.

C'est à partir de cette connaissance que l'on peut définir de nouveaux candidats vaccins. C'est quelque chose qu'il faut accélérer et pousser sur le plan de la recherche, en France comme au niveau international.

Les recherches débutent sur ces sujets. Elles sont un peu longues et font appel à de l'immunologie fondamentale. Il faut mettre en place des plateformes d'immunologie extrêmement compétentes et fonctionnelles. On sait le faire. Je pense que, dans les mois qui viennent on va, pas à pas, mieux comprendre les mécanismes de protection qu'un vaccin contre la maladie Covid-19 doit induire pour être réellement fonctionnel.

On en revient une fois de plus au sujet de la recherche fondamentale, qui est totalement critique pour répondre à ce type de question.

S'agissant des conflits d'intérêts, ce que dit Mme Cohen est vrai. Certains des membres du Care ont des conflits d'intérêts, qu'ils ont d'ailleurs déclarés. Chaque membre effectue une déclaration publique d'intérêts, qui est accessible sur le site de Santé Publique France. Vous pouvez donc les consulter. Nous avons décidé d'une charte dès le début de l'installation du Care. Un de ses membres qui se retrouve face à un dossier qui présenterait pour lui un conflit d'intérêts se déporte et ne donne donc pas d'avis. Ce déport est indiqué dans nos notes et avis. Cela nous paraissait extrêmement important.

Le conflit d'intérêts est une affaire très complexe : les meilleurs experts, en particulier les cliniciens-chercheurs, ont tous des liens d'intérêts. C'est pour cela qu'ils sont experts et que les compagnies pharmaceutiques font appel à eux pour réaliser des essais thérapeutiques ou cliniques. Qui dit expert dit forcément liens d'intérêts. Il est toutefois important que ces liens d'intérêts soient immédiatement déclarés et que ces experts ne donnent pas d'avis en de telles circonstances.

On ne connaît pas ce problème dans le domaine de la recherche fondamentale, dont je fais partie Je n'ai pas de lien d'intérêts, car c'est une recherche qui est réalisée trop en amont pour attirer l'industrie.

M. René-Paul Savary, président. - L'étude Discovery semble peiner à recruter les 3 000 personnes prévues pour assurer sa fiabilité. Avez-vous des informations à ce sujet ?

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - Oui, bien sûr. En France, les deux tiers des patients inclus dans les 45 essais cliniques en cours participent aux deux essais les plus importants, Discovery et CORE-IMMUNO, soit plus de 2 000 patients au total.

Les inclusions pour Discovery ont enregistré un léger retard. Ceci s'explique en partie par la multiplication des essais et les besoins de régulation.

M. René-Paul Savary, président. - Cela vient aussi du fait que cet essai est élargi à l'Europe, mais les résultats risquent d'arriver un peu tard.

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - Les résultats vont arriver. Le Comité Discovery siège régulièrement et le DSMB s'est réuni il y a une dizaine de jours.

Le Comité indépendant aurait préconisé d'arrêter l'étude en l'absence de résultat. Or il a demandé de continuer l'étude.

M. René-Paul Savary, président. - Quand pensez-vous que nous aurons les résultats ?

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - C'est le Comité indépendant qui décide. Il discute des résultats au fur et à mesure qu'il les voit. Ces derniers se faisant en aveugle, on ne peut savoir.

M. René-Paul Savary, président. - Ma crainte demeure néanmoins quant aux délais.

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - N'éprouvez aucune crainte : les résultats arriveront.

M. René-Paul Savary, président. - La parole est à notre dernier intervenant, M. Iacovelli.

M. Xavier Iacovelli. - Madame la présidente, c'est un honneur d'échanger avec vous.

À partir de lundi, nous entrons dans la phase de déconfinement, dont le Gouvernement vient de publier la cartographie. Le Premier ministre a annoncé que 700 000 tests seraient disponibles chaque à partir de lundi. Ce nombre devrait être suffisant, même si j'ai bien compris votre position à leur propos.

Le Conseil scientifique a anticipé entre 1 000 et 3 000 nouveaux cas de contamination par jour. Ceci nécessiterait environ 525 000 tests par semaine. Comment garantir un accès de proximité sur l'ensemble du territoire ? On sait en effet que certaines zones sont plus touchées que d'autres.

Enfin, dans l'éventualité d'un cas positif, comment remonter en pratique jusqu'aux personnes ayant été en contact avec celui-ci ? Le Premier ministre a indiqué que des brigades seraient chargées d'identifier les « cas contacts ». Quel est votre point de vue sur le sujet pour parvenir à cet objectif et casser les chaînes de transmission ?

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - La question que vous posez ne relève pas des missions du Care. Vous soulevez là un sujet organisationnel et opérationnel, mais non scientifique.

Nous sommes néanmoins en étroite relation avec le Conseil scientifique, dont les recommandations sont en effet basées sur une évaluation de 1 000 à 3 000 cas par jour. Ceci a abouti à une modélisation réalisée entre autres par un des membres du Conseil scientifique, Simon Cauchemez, de l'Institut Pasteur, qui nous conseille sur des modélisations dont nous avons besoin, d'où ce chiffre de 700 000 tests par semaine maximum. On ne parle pas ici de tests sérologiques, mais de tests de détection du matériel génétique du virus.

Tout test PCR positif signifiera le confinement immédiat de la personne et la recherche des « cas contacts » afin d'orienter ceux-ci vers des médecins ou des représentants du personnel soignant afin qu'ils soient eux-mêmes testés et, s'ils sont positifs, placés immédiatement en quatorzaine.

Nous sommes en train de rédiger une note sur cette question. Étant donné qu'il ne s'agit pas de notre mission, nous ne disposons pas réellement de toutes les informations opérationnelles. Nous nous demandons si les plateformes sont fonctionnelles sur l'ensemble du territoire. Il est important de le savoir pour réaliser ces 700 000 tests par semaine.

Nous nous interrogeons également sur le fait de savoir si des questions de recherche opérationnelle ne pourraient pas se poser dans le cadre de cette sortie de confinement.

M. René-Paul Savary, président. - La question est intéressante. Il existe donc un cloisonnement autour de cette question. Il serait également important de connaître la façon dont ces brigades vont s'organiser et recueillir les données.

Un confinement pourrait-il être évité si l'on disposait de tests PCR en nombre suffisant dès le début d'une épidémie afin de localiser prématurément les différents clusters ?

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - C'est une hypothèse. Je ne suis pas totalement convaincue qu'on puisse éviter le confinement. On ne peut en effet exclure que quelques personnes échappent à ces tests, alors qu'elles sont porteuses du virus et peuvent le transmettre.

M. René-Paul Savary, président. - Il ne s'agirait alors plus d'une épidémie, mais de cas sporadiques, qu'on n'évitera pas.

Je reformule ma question : si, lors d'une prochaine épidémie, on plaçait les malades dans des structures de soins de type sanatorium le temps de la quarantaine, pourrait-on éviter le confinement et toutes les retombées économiques qu'il engendre ?

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - Vous vous rapprochez de la situation qui existe dans certains pays comme l'Allemagne, qui a réalisé un plus grand nombre de tests bien plus tôt que nous. Ceci n'a pas empêché le confinement.

M. René-Paul Savary, président. - Oui, mais il y a ce qu'on fait ensuite des résultats.

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - Bien sûr, mais il n'empêche que l'Allemagne a instauré un confinement.

La Suède n'a pas instauré de confinement aussi strict que les autres pays, mais a eu recours à un grand nombre de tests. Cela pose question et me fait un peu peur.

M. René-Paul Savary, président. - Il faut se poser la question de savoir si cela présenterait ou non un intérêt.

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - L'approvisionnement en tests est une chose, leur mise en oeuvre en est une autre. Il n'est pas aussi facile qu'on le pense de réaliser des RT-PCR sur des plateformes de haut débit. L'interprétation des résultats n'est pas simple. On n'est pas le cas des TROD que je décrivais tout à l'heure. C'est bien plus compliqué.

Les plateformes de virologie médicale, voire vétérinaire, savent pratiquer ces tests qui font appel au haut débit, mais il faut qu'elles soient opérationnelles.

M. René-Paul Savary, président. - À nous de le prévoir !

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - N'oubliez pas qu'un test PCR peut entraîner un faux négatif s'il n'est pas bien fait.

M. René-Paul Savary, président. - Bien sûr, notamment du fait du prélèvement.

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - Pas seulement...

M. René-Paul Savary, président. - La machine est cependant au point.

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - La machine n'est pas seule en cause.

M. René-Paul Savary, président. - L'intervention humaine est là, fort heureusement.

Mme Françoise Barré-Sinoussi. - En effet.

M. René-Paul Savary, président. - Je vous remercie, madame, pour la précision de vos réponses et l'honneur que vous nous avez fait en acceptant cette audition.

Je remercie également mes collègues pour la pertinence de leurs questions.

La téléconférence est close à 17 h 45.