Médecins

Assurer la présence de médecins généralistes dans les zones médicalement dépeuplées

N° 124

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2002-2003

Rattaché pour ordre au procès-verbal de la séance du 19 décembre 2002

^{Enregistré à la Présidence du Sénat le 10 janvier 2003}

PROPOSITION DE LOI

tendant à assurer la présence de médecins généralistes dans les zones médicalement dépeuplées ,

PRÉSENTÉE

par MM. Jean-Marc PASTOR, Gilbert CHABROUX, Mme Michèle ANDRÉ, MM. Bertrand AUBAN, Robert BADINTER, Jean-Pierre BEL, Jean BESSON, Mme Marie-Christine BLANDIN, M. Didier BOULAUD, Mme Yolande BOYER, MM. Jean-Louis CARRÈRE, Michel CHARASSE, Mme Monique CERISIER-ben GUIGA, MM. Raymond COURRIÈRE, Roland COURTEAU, Marcel DEBARGE, Jean-Pierre DEMERLIAT, Claude DOMEIZEL, Michel DREYFUS-SCHMIDT, Mme Josette DURRIEU, MM. Bernard DUSSAUT, Claude ESTIER, Jean-Claude FRÉCON, Bernard FRIMAT, Jean-Pierre GODEFROY, Jean-Noël GUÉRINI, Claude HAUT, Mme Odette HERVIAUX, MM. Alain JOURNET, Serge LAGAUCHE, Roger LAGORSSE, André LEJEUNE, Louis LE PENSEC, Philippe MADRELLE, Jacques MAHÉAS, Jean-Yves MANO, François MARC, Jean-Pierre MASSERET, Pierre MAUROY, Louis MERMAZ, Daniel PERCHERON, Jean-Claude PEYRONNET, Jean-François PICHERAL, Bernard PIRAS, Jean-Pierre PLANCADE, Mme Gisèle PRINTZ, MM. Daniel RAOUL, Paul RAOULT, Daniel REINER, Roger RINCHET, Gérard ROUJAS, Mme Michèle SAN VICENTE, MM. Claude SAUNIER, René-Pierre SIGNÉ, Jean-Pierre SUEUR, Simon SUTOUR, Jean-Marc TODESCHINI, Pierre-Yvon TRÉMEL, André VANTOMME , Marcel VIDAL et les membres du groupe socialiste (1) et apparenté (2),

Sénateurs.

(Renvoyée à la commission des Affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le Règlement).

(1) Ce groupe est composé de : Mme Michèle André, MM. Bernard Angels, Henri d'Attilio, Bertrand Auban, Robert Badinter, Jean-Pierre Bel, Jacques Bellanger, Mme Maryse Bergé-Lavigne, MM. Jean Besson, Didier Boulaud, Mmes Yolande Boyer, Claire-Lise Campion, MM. Jean-Louis Carrère, Bernard Cazeau, Mme Monique Cerisier-Ben Guiga, MM. Gilbert Chabroux, Michel Charasse, Gérard Collomb, Raymond Courrière, Roland Courteau, Yves Dauge, Marcel Debarge, Jean-Pierre Demerliat, Claude Domeizel, Michel Dreyfus-Schmidt, Mme Josette Durrieu, MM. Bernard Dussaut, Claude Estier, Jean-Claude Frécon, Bernard Frimat, Charles Gautier, Jean-Pierre Godefroy, Jean-Noël Guérini, Claude Haut, Mme Odette Herviaux, MM. Alain Journet, André Labarrère, Philippe Labeyrie, Serge Lagauche, Roger Lagorsse, André Lejeune, Louis Le Pensec, Philippe Madrelle, Jacques Mahéas, Jean-Yves Mano, François Marc, Jean-Pierre Masseret, Marc Massion, Pierre Mauroy, Louis Mermaz, Gérard Miquel, Michel Moreigne, Jean-Marc Pastor, Guy Penne, Daniel Percheron, Jean-Claude Peyronnet, Jean-François Picheral, Bernard Piras, Jean-Pierre Plancade, Mmes Danièle Pourtaud, Gisèle Printz, MM. Daniel Raoul, Paul Raoult, Daniel Reiner, Roger Rinchet, Gérard Roujas, André Rouvière, Mme Michèle San Vicente, MM. Claude Saunier, Michel Sergent, René-Pierre Signé, Jean-Pierre Sueur, Simon Sutour, Michel Teston, Jean-Marc Todeschini, Pierre-Yvon Trémel, André Vantomme, André Vezinhet, Marcel Vidal, Henri Weber .

(2) Apparenté : M. Claude Lise.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Mesdames, Messieurs,

La France compte aujourd'hui quelque 197.000 médecins en exercice ce qui représente une densité de 327 médecins pour 100.000 habitants. Cette densité nationale la situe dans la moyenne des pays européens mais recouvre en fait de fortes disparités géographiques.

Dans nos régions, cette densité varie de 192 à 413 médecins pour 100.000 habitants. Au plan infra-régional, les inégalités d'offre sont beaucoup plus élevées avec notamment une densité de médecins généralistes libéraux variant dans une fourchette de 1 à 1,4 entre régions, de 1 à 1,7 entre départements et de 1 à 2 entre bassins d'emploi.

C'est ainsi que bon nombre de communes rurales et de banlieues sont dépourvues de médecins généralistes. La dureté du travail mêlée à un environnement économique, social et culturel spécifique ainsi que l'éclatement du territoire d'intervention dans les secteurs ruraux éloigne chaque jour un nombre plus important de praticiens de ces territoires ; et, par voie de conséquence, nos concitoyens d'un égal accès aux soins.

L'ensemble des études menées sur la problématique de la démographie médicale converge sur ce constat alarmant ; tout en traçant des perspectives qui offrent aux pouvoirs publics des possibilités de répondre à ces carences.

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, des décisions ont été prises notamment par l'attribution d'une prime à l'installation. Il s'agit maintenant d'aller plus loin, tel est l'objectif de cette proposition de loi. Répondre rapidement à la question de la présence de médecins dans les zones dites médicalement dépeuplées est devenu une ardente obligation.

Nous savons tous que l'accès à la santé représente la préoccupation majeure de la population en constante recherche de bien être, de qualité de vie et de sécurité pour soi et pour sa famille. Face à ce sentiment d'insécurité sanitaire et pour répondre à cette aspiration, de nombreux élus locaux ont pris des initiatives et engagé des programmes d'investissement de réhabilitation de bâtiments communaux, afin de favoriser l'accueil de nouveaux médecins. Ils ont pris à leur compte cette problématique, sur les deniers de la commune ou des structures intercommunales, en lieu et place de l'Etat qui se doit normalement, en tant que premier « aménageur » du territoire et garant de la sécurité publique, d'assurer un meilleur équilibre territorial quant à l'accès aux soins.

Afin que les inégalités constatées ne s'accroissent pas et pour renverser la tendance, cette proposition de loi s'appuie sur la mise en place d'outils incitatifs à l'installation ainsi que sur une politique volontariste d'aménagement du territoire.

Les articles 1 et 2 proposent la mise en place d'un contrat d'objectif entre l'Etat et les médecins ou futurs médecins. Ce contrat repose à la fois sur les outils incitatifs à l'installation, tels que définis par la loi, sur des dégrèvements fiscaux ainsi que sur un engagement de la part du médecin d'exercer dans ladite zone durant 6 années. De même, ce contrat d'objectif « offre » la possibilité de travailler dans un lieu adapté aux besoins ainsi qu'une revalorisation du rôle du médecin généraliste en médecin « référent » ou coordonnateur. Fondé sur le volontariat, ce contrat d'objectif ne remet pas en cause le principe de libre installation.

L' article 3 . Son principe est d'inscrire dans la loi des objectifs clairs en matière d'aménagement du territoire. L'inscription dans la LOADT d'une obligation faite à l'Etat de créer des « maisons de santé » ou des services privés d'utilité publique va lui permettre de confirmer son rôle en matière d'aménagement et ainsi de signifier concrètement sa volonté de favoriser l'installation de médecins dans ces zones et d'élaborer dans le même temps une politique de mise en réseaux des soins. Cette obligation rendra par ailleurs exécutoires les principes inscrits dans le schéma de services collectifs sanitaires visant à la correction des inégalités intra et infra-régionales en matière d'offre de soins et à promouvoir la continuité et la qualité des prises en charges. L'objectif de définir une politique garantissant un égal accès aux soins, notamment dans certaines zones présentant des risques en terme de desserte sanitaire, s'en trouvera renforcé. Enfin, la mise en place dans les zones médicalement dépeuplées de « maisons de la santé » ou de services privés d'utilité publique soulagera financièrement les communes rurales et créera les conditions idoines de futures installations de médecins.

L' article 4 a pour seule ambition de confirmer dans la loi la politique de prévention menée par l'Etat en inscrivant l'objectif prioritaire d'installation de médecins dans les zones médicalement dépeuplées. Il rappelle l'objectif de création des « maisons de la santé » ou de services privés d'utilité publique comme variable structurante du territoire favorisant le développement de ces installations.

L' article 5 se présente comme un simple complément de la loi existante en la matière.

Cette proposition de loi a le mérite de s'appuyer exclusivement sur le volontariat, ne remettant pas ainsi en cause le principe de la libre installation. Elle est à la fois un mélange de mesures existantes, mais peut-être pas suffisamment mises en avant ou appliquées, avec celles visant à confirmer un des principes clefs de nos politiques territoriales d'engager des projets structurants, grâce notamment au contrat d'objectif passé entre l'étudiant et l'Etat.

S'appuyant sur la volonté d'améliorer l'organisation des services, notamment en milieu rural, les « maisons de la santé » ou les services privés d'utilité publique peuvent apporter une réponse à la désertification sanitaire. La création et le développement de ces maisons ou des services comme structure polyvalente de proximité reposent donc sur la double préoccupation d'aménagement du territoire et de qualité de services à rendre. Remédier à l'absence, à la distance par la création d'un lieu central regroupant l'ensemble de l'offre de soins, répondre à une demande, à un besoin non satisfait qui en l'état maintient ce sentiment d'insécurité sanitaire, tels sont les objectifs de cette proposition de loi.

Si l'attribution d'une prime à l'installation sur la base d'un contrat d'objectif passé entre les médecins ou les futurs médecins et l'Etat et l'accompagnement de ce contrat par la création de « maisons de la santé » ou de services privés d'utilité publique constituent une certaine innovation et le coeur même de cette proposition, il va sans dire que cette loi vise aussi à tout mettre en oeuvre pour maintenir un cabinet médical existant sur telle ou telle zone sans que cela soit synonyme d'implantation nouvelle ou de création d'une « maison de la santé ».

Une connaissance des attentes et des besoins de nos concitoyens sera nécessaire. Nous devons pour cela dépasser la simple logique de diagnostic afin de toucher véritablement les attentes et ainsi permettre de déterminer la forme de la réponse à apporter. Ici une aide pour le maintien d'un cabinet médical, là la création d'une « maison de la santé ».

C'est pourquoi si cette proposition est adoptée, elle doit pouvoir trouver localement, dans chaque département, une déclinaison l'accompagnant. Peut-être serait-il judicieux d'instituer un observatoire départemental de la démographie médicale ? Sa vocation serait à la fois pour les acteurs locaux que nous sommes de mener un travail en partenariat avec les conseils régionaux de la santé, d'instaurer un groupe de travail dont les objectifs pourraient être l'élaboration d'une large enquête sociologique sur le mode de vie et d'organisation des médecins dans le département, de dresser un bilan quantitatif et qualitatif de l'offre de soins dans le département, d'interroger de façon exhaustive nos concitoyens, de dresser l'ensemble des besoins et des attentes...

La présente proposition de loi a pour objectif d'enclencher une démarche de solidarité nationale en matière d'accès à la santé afin que les inégalités existantes ne s'accroissent pas.

Telle est, Mesdames, Messieurs, la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir l'adopter.

PROPOSITION DE LOI

Article 1 ^er

Le II de l'article 25 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Au regard des objectifs définis par la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire et en fonction des recommandations du conseil régional de la santé, notamment en ce qui concerne la nature et l'importance des installations nécessaires pour répondre aux besoins de la population et afin de faciliter l'installation de médecins dans les zones médicalement dépeuplées, l'Etat ou la collectivité publique ou les EPCI compétents mettent en oeuvre une politique d'installation fondée sur un contrat d'objectif avec les médecins ou les étudiants en IIIème cycle de médecine ayant opté pour le résidanat.

« Ce contrat d'objectif mentionne :

« - la durée d'installation dans ladite zone pour une durée de six années ;

« - la revalorisation du rôle du médecin généraliste comme médecin coordonnateur.

« Un médecin ne peut prétendre au renouvellement d'un contrat d'objectif sur la même zone ou sur tout autre zone médicalement dépeuplée ».

Article 2

I - L'aide financière de l'État aux médecins s'installant sur la base d'un contrat d'objectif se traduit par le versement d'une prime à l'installation dans les conditions définies par la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 précitée et de remises partielles ou totales d'impôts ou de taxes.

II - L'article 1464 D du code général des impôts est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le médecin s'installant sur la base d'un contrat d'objectif dans une zone médicalement dépeuplée bénéficie d'un dégrèvement total de la taxe professionnelle durant six années ».

III - Le 4 de l'article 39 du code général des impôts est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le prix d'acquisition, taxes comprises, des véhicules de tourisme neufs ou d'occasion est amortissable jusqu'à un plafond de 34.000 euros pour les médecins s'installant sur la base d'un contrat d'objectif dans une zone médicalement dépeuplée ».

IV - Tout médecin s'installant sur la base d'un contrat d'objectif dans une zone médicalement dépeuplée bénéficie d'un dégrèvement fiscal sur les bénéfices non commerciaux de :

- 15.240 euros durant les trois premières années ;

- 7.620 euros la quatrième année ;

- 3.810 euros la cinquième année ;

- 1.524 euros la sixième année.

Article 3

Après le premier alinéa de l'article 17 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d'orientation pour l'aménagement et le développement du territoire, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Il favorise la création de maisons de la santé ou de services privés d'utilité publique pour la transmission ou la création de cabinets médicaux dans les zones médicalement dépeuplées dans le cadre de la politique de contractualisation ».

Article 4

Le 2° de l'article L. 1417 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« A ce titre, elle développe une politique d'installation dans les zones médicalement dépeuplées en favorisant la mise en place de services privés d'utilité publique par la création de cabinets médicaux ou leur transmission ainsi que la création de maisons de la santé.

« La création et le développement des maisons de la santé doit offrir la possibilité d'une réponse à un exercice plus organisé et plus collectif de la médecine, notamment par le développement des réseaux de soins et des réseaux de santé dans lesquels le médecin généraliste se voit confier leur coordination ».

Article 5

L'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les consultations médicales sont aussi données dans les maisons de la santé ».

Article 6

La perte de recettes pour les collectivités territoriales résultant du II de l'article 2 de la présente loi est compensée par une majoration à due concurrence de la dotation globale de fonctionnement.

Les pertes de recettes résultant pour l'Etat des dispositions de la présente loi sont compensées pour une majoration à due concurrence des droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.