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Évaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire

12e législature

Question orale n° 1103S de M. Philippe Leroy (Moselle - UMP)

publiée dans le JO Sénat du 20/07/2006 - page 1920

M. Philippe Leroy attire l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur le rapport rédigé par la mission chargée d'évaluer le nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire. Dans un contexte démographique marqué par le vieillissement de notre population et alors que nos efforts se sont concentrés en faveur d'une politique de maintien à domicile des personnes dépendantes, la qualité et l'efficacité de notre dispositif de permanence des soins sont, et seront de plus en plus, au cœur des préoccupations de nos concitoyens. Or, le rapport précité souligne la complexité et la fragilité dudit dispositif et relève de nombreuses difficultés existantes, malgré les avancées apportées par le décret du 7 avril 2005 et l'avenant à la convention n° 4. Ces difficultés concernent, tant le financement du dispositif, l'organisation de la régulation, la détermination des responsabilités réelles des divers intervenants, que la disponibilité de ces derniers sur le terrain. Il souhaiterait connaître les premières conclusions qu'il a tirées de la lecture de ce rapport et les mesures qu'il entend adopter afin de corriger le dispositif mis en cause.



Réponse du Ministère délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille

publiée dans le JO Sénat du 15/11/2006 - page 8054

M. le président. La parole est à M. Philippe Leroy, auteur de la question n° 1103, adressée à M. le ministre de la santé et des solidarités.

M. Philippe Leroy. Monsieur le ministre, dans un contexte marqué par le vieillissement de nos populations et surtout par des attentes fortes en matière de sécurité, et ce de la part de toutes les classes d'âge, nous pouvons penser que la qualité et l'efficacité de notre dispositif de permanence de soins ne sont plus assurées.

En effet, dans une situation donnée, il est souhaitable qu'une personne sache à quel secours s'adresser, puisse facilement le contacter et obtienne de sa part une réponse médicale rapide et accompagnée des moyens adaptés.

S'agissant du département de la Moselle comme de l'ensemble du pays, le dispositif démontre au quotidien sa complexité et sa fragilité, en ville et plus encore en zone rurale.

En effet, selon le lieu sur lequel l'accident, ou l'incident, se produit, par exemple sur la voie publique ou au domicile de la personne concernée, et selon son caractère urgent ou non, les secours engagés ne seront pas nécessairement les mêmes. Suivant les cas, seront mobilisés le médecin de garde ou le médecin sapeur-pompier, une ambulance privée ou une ambulance de sapeurs-pompiers, éventuellement complétés par le service mobile d'urgence et de réanimation, ou SMUR.

En outre, l'interconnexion des centres de réception et de régulation des appels, comme le numéro 15, lié au SAMU, le numéro 18, c'est-à-dire les sapeurs-pompiers, ou les numéros liés au service Médigarde, conditionne la qualité des secours.

Il n'est pas rare que les services engagés tardent à se rendre sur le lieu de l'intervention ou ne soient pas adaptés à la situation, ce qui nécessite l'envoi de nouveaux moyens et allonge d'autant plus le délai d'attente. J'ai pu moi-même en être témoin devant mon domicile.

De surcroît, le problème de la répartition des effectifs des médecins généralistes libéraux, notamment en zone rurale, et la mise en place depuis l'année 2004 de gardes assurées sur la base du volontariat accentuent encore les difficultés quant aux disponibilités des médecins.

Monsieur le ministre, la mission que vous aviez chargée, au mois de septembre 2005, d'évaluer les nouveaux dispositifs de permanence de soins déjà institués ou à mettre en place vous a remis son rapport au mois de mars dernier. Ce rapport conforte le sentiment de complexité et de fragilité. En effet, même si des avancées ont été apportées, par exemple par le décret du 7 avril 2005, de nombreuses difficultés subsistent s'agissant tant du financement que de l'organisation du dispositif.

Monsieur le ministre, nous avons le devoir de répondre aux inquiétudes de nos concitoyens. Il est souhaitable de simplifier l'organisation de la permanence des soins et de la rendre plus lisible, plus claire et plus efficace, afin d'obtenir un service de soins conforme à nos attentes.

En ce sens, je partage l'avis de la mission, selon laquelle l'organisation de la permanence des soins devrait constituer un des volets du schéma régional d'organisation sanitaire, le SROS, afin d'adapter le système aux situations extrêmement diversifiées des régions française et aux réalités locales.

En dépit de demandes répétées, je n'ai pas pu obtenir l'état des réflexions sur ce sujet pour la Lorraine. L'agence régionale de l'hospitalisation, l'ARH, qui était chargée de l'établissement du SROS, a refusé de s'en occuper. Je souhaite donc que l'on puisse de nouveau examiner cette demande.

De même, je serais favorable à la mise en place d'un numéro d'appel unique, afin d'éviter les incidents de régulation.

Monsieur le ministre, à la lumière du rapport qui vous a été remis par la mission que j'évoquais à l'instant, pourriez-vous m'indiquer les premières conclusions que vous en avez tirées ?

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Monsieur le sénateur, vous avez entièrement raison.

En effet, pouvoir accéder à des soins à toute heure du jour et de la nuit est une exigence fondamentale pour tous nos compatriotes, à la ville comme à la campagne. D'ailleurs, c'est peut-être encore plus indispensable en milieu rural, où les distances qui séparent les habitants et le médecin sont souvent plus grandes.

C'est pourquoi l'organisation de la permanence des soins constitue également l'un des éléments d'une politique d'aménagement du territoire permettant de maintenir l'activité et la vie en milieu rural.

Dans ces conditions, Xavier Bertrand et moi-même souhaitons assouplir, mais également mieux organiser la mise en oeuvre de cette exigence de permanence des soins, et ce pour trois raisons.

D'abord, avoir accès à une réponse médicale adaptée est un droit pour nos concitoyens.

Ensuite, une telle démarche est également indispensable pour conforter notre politique si nécessaire de maintien à leur domicile des personnes âgées.

Enfin, c'est une condition essentielle pour la permanence des professionnels de santé dans les territoires ruraux. En effet, ces personnels ont aujourd'hui besoin d'avoir un emploi du temps mieux organisé et qui leur assure des conditions de vie comparables à celles des autres professionnels, même si nous savons tous que la profession médicale continuera évidemment de comporter des exigences particulières.

Vous ne l'ignorez pas, le Gouvernement a d'ores et déjà pris de nombreuses initiatives pour améliorer l'organisation de la permanence des soins et la présence médicale dans nos territoires ruraux. À cet égard, permettez-moi de mentionner la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, dont vous avez débattu dans cet hémicycle - et je sais combien vous vous êtes personnellement engagé sur ce dossier, monsieur le sénateur - ainsi que le plan pour la démographie médicale, qui a été présenté par Xavier Bertrand le 26 janvier dernier.

Au-delà de ces dispositions, et comme je l'évoquais à l'instant, il est nécessaire de donner plus de souplesse aux acteurs locaux.

Comme vous le savez, les signataires de la convention des médecins ont, pour leur part, augmenté en 2005 les incitations à leurs confrères pour assurer la permanence des soins, puisque le paiement des astreintes a été très fortement réévalué ; il a été multiplié par trois pour une période de douze heures.

Vous avez fait référence au rapport d'évaluation que nous avons demandé à l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, pour améliorer encore le dispositif. Ce rapport a constaté les progrès réalisés, la participation en hausse des médecins libéraux à la régulation et à la permanence des soins, mais il a également relevé - il faut bien le dire - des difficultés persistantes, notamment pour la deuxième partie de la nuit, ainsi que la complexité de certains circuits de financement et de décision.

À la suite d'une réunion de concertation qui s'est tenue le 4 mai dernier avec l'ensemble des organisations concernées, des décisions ont été prises.

D'abord, la participation des médecins libéraux à la régulation a été généralisée dans tous les départements, ce qui n'était pas le cas auparavant. Ainsi, le 10 octobre dernier, des instructions ont été données aux vingt-quatre préfets des départements où cette participation n'était pas encore effective. Le statut et la protection juridique du médecin régulateur ont été précisés à cette occasion.

Ensuite, afin de faciliter l'organisation de la permanence des soins, les préfets ont reçu par la même circulaire l'instruction de poursuivre la réorganisation des secteurs en deuxième partie de nuit. Ainsi, en l'absence d'autre solution, ils auront la possibilité de confier, au cas par cas, à un ou plusieurs établissements hospitaliers, l'organisation de la permanence des soins en deuxième partie de nuit, accompagnée des moyens correspondants pour l'hôpital qui se chargerait de pallier la défaillance de la permanence des soins des médecins libéraux.

En outre, s'ils l'estiment nécessaire, les préfets pourront également étendre les périodes de permanence au samedi après-midi. Le décret qui prévoit cette possibilité sera justement examiné par le Conseil d'État mardi prochain. Comme vous le voyez, nous obtenons des avancées sur ce dossier.

Je voudrais également mentionner le rapport du docteur Grall relatif aux maisons médicales de garde. Il s'agit également d'un point important, puisque ce rapport trouvera sa concrétisation législative dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui est en cours d'examen par votre Haute Assemblée. En effet, celui-ci prévoira notamment la possibilité de financement pluriannuel de telles structures.

Nous avons également adopté des dispositions, à l'Assemblée nationale, pour permettre aux collectivités territoriales d'accorder des bourses à des étudiants en médecine dès la deuxième année d'études en échange de leur engagement de s'installer dans le département qui leur fait bénéficier ainsi d'une aide du contribuable local.

Par ailleurs, des appels d'offres viennent d'être lancés pour préparer une campagne d'information à destination du grand public sur le bon usage du numéro 15 pour les appels d'urgence.

Enfin, les partenaires concernés seront, bien entendu, de nouveau réunis au sein du Comité national de la permanence des soins pour suivre l'application de telles décisions.

M. le président. La parole est à M. Philippe Leroy.

M. Philippe Leroy. Je voudrais féliciter M. le ministre de l'ensemble des dispositions concrètes qui sont en train d'être mises en place. Il s'agit non pas d'effets d'annonce, mais bien de réalités.

Monsieur le ministre, à la différence de Bernard Cazeau, je souhaite que nous puissions réévaluer avec vous le bilan de toutes ces mesures dans quelques années.

J'insiste beaucoup sur la nécessité de réfléchir à une meilleure coordination entre les sapeurs-pompiers et les services civils de secours, qui, parfois, font visiblement double emploi. Il est nécessaire de reconsidérer cette question.

En outre, au niveau des schémas régionaux d'organisation sanitaire, il faut également veiller à faire figurer l'urgence parmi les compétences de l'ARH. Certes, cela ne les intéresse pas beaucoup, mais il s'agit d'un sujet qui fait partie, me semble-t-il, de la médecine et de la sécurité médicale.