C. LA RÉNOVATION DE L'ORGANISATION DE L'ASSURANCE MALADIE DANS LE SENS D'UNE MEILLEURE COORDINATION ET D'UN RENFORCEMENT DE L'ÉCHELON RÉGIONAL DU SYSTÈME DE SOINS
Extrait du rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
La fonction d'organisation du système de soins
S'agissant du système de santé dans sa plus grande généralité, c'est-à-dire prenant en charge l'ensemble des aspects de l'état sanitaire de la population et sa sécurité sanitaire, la responsabilité ultime des autorités publiques de droit commun (Etat ou collectivités locales) est inévitable. En effet, la manière dont se structurent et s'implantent sur le territoire l'ensemble des services qui concourent à la santé de la population constitue un enjeu qui excède la seule question des soins pris en charge par l'assurance maladie.
S'agissant, en revanche, de l'organisation des soins remboursables, on doit constater que celle-ci est, aujourd'hui, sous le contrôle presque exclusif de l'Etat. Les régions n'ont actuellement de compétences qu'en matière de prévention (programme régional d'accès aux soins des personnes les plus démunies, article L.1411-5 du code de la santé publique). Les départements ont, en matière sanitaire, la charge de la protection sanitaire de la famille et de l'enfance (services de la PMI) (protection maternelle et infantile PMI), ainsi que de du dépistage des cancers et de la lutte contre certaines autres maladies (tuberculose, lèpre, maladies vénériennes). Les municipalités n'interviennent qu'au titre de l'hygiène publique.
1/ La répartition et l'organisation des moyens sur le territoire sont aujourd'hui de la compétence de l'Etat
L'Etat définit les statuts de tous les moyens en personnel, médical, paramédical et administratif, des hôpitaux publics et le champ de compétence de tous les professionnels de santé. Il est par ailleurs en charge, sur l'ensemble de l'offre hospitalière, de la définition des indices de la carte sanitaire (qui devrait disparataire dans le cadre de la réforme « Hôpital 2007 ») et de la planification par les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS).
Il est vrai, pour être précis, que la carte sanitaire ou le schéma d'organisation sanitaire ne sont arrêtés par l'Etat que lorsqu'ils sont interrégionaux. Dans le cas normal, la décision revient au directeur de l'ARH (article L. 612168 du code de la santé publique).
Mais nonobstant le caractère juridiquement distinct de la personne morale qu'est l'ARH (groupement d'intérêt public constitué entre l'Etat et les organismes d'assurance maladie), on doit tout de même considérer que son action se situes, en pratique, dans l'orbite des pouvoirs de l'Etat. Au demeurant, il ne faut pas confondre les pouvoirs de l'ARH - c'est-à-dire la compétence de sa commission exécutive collégiale - et les pouvoirs propres que le directeur de l'ARH, nommé en Conseil des ministres, exerce au nom de l'Etat, sous l'autorité hiérarchique des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (article L. 6115-3 du code de la santé publique). Or, parmi ces pouvoirs propres figurent, précisément, la fixation du SROS, de la carte sanitaire, l'approbation des structures de coopération interhospitalières, etc...
Par ailleurs, l'accréditation des établissements est assurée par l'ANAES, qui, nonobstant la participation très majoritaire de représentants des professionnels de santé au sein du conseil d'administration, est un établissement public administratif de l'Etat.
En matière de soins de ville, la contrainte d'organisation est, on le fait, beaucoup moins forte. L'Etat intervient toutefois par la fixation du numérus clausus des études médicales et paramédicales. On peut aussi considérer qu'il intervient en matière indirecte dans l'organisation des soins par la fixation des champs de compétence des différentes professions de santé (lesquels sont définis par décret). De même l'Etat intervient dans la définition des secteurs de permanence de soins et au sein des comités départementaux de l'aide médicale urgente (CODAMU) où s'organise, sous l'autorité du préfet, l'articulation entre la permanence des soins et l'aide médicale urgente.
On peut noter enfin que l'ensemble des règles d'exercice, tant en milieu hospitalier que libéral (et notamment les règles de sécurité qui s'imposent aux actes techniques) relèvent d'une réglementation d'Etat.
2/ Sur différents champs, on constate toutefois plusieurs interférences avec d'autres acteurs du système de soins .
Un bon exemple des questions qui touchent à l'organisation du système de soins - sans en relever de manière exclusive - est celui de la formation des professionnels de santé.
La formation initiale est du domaine propre de l'Etat, par l'enseignement hospitalo-universitaire.
En revanche, dans le dispositif issu de la loi du 6 mars 2002 (article L. 4133-3 du code de la santé publique, et décret du 14 novembre 2003), la formation continue obligatoire des médecins libéraux, médecins salariés, ainsi que des médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens des hôpitaux publics (et PSPH, privés participant au service public hospitalier) est placée sous la responsabilité de la profession elle-même (conseil de l'Ordre, représentants des UFR, organisations syndicales).
Enfin, dans le cadre conventionnel, les caisses d'assurance maladie et les syndicats signataires des conventions ont la faculté d'organiser une « formation professionnelle conventionnelle » (article L. 162-5, 14 ° du code de la sécurité sociale).
Un autre exemple est fourni par différentes formes alternatives ou expérimentales d'organisation des soins. Les réseaux de santé sont ainsi autorisés et financés sur décision conjointe du directeur de l'ARH et du directeur de l'URCAM.
Ces exemples sont le reflet d'une évolution profonde : dans un contexte où l'organisation des soins apparaît de plus en plus comme une résultante, la question du partage de compétence devient forcément plus aiguë.
En effet, l'évolution actuelle est en train de faire passer d'une approche dans laquelle l'offre de soins (l'implantation hospitalière, les rôles respectifs des différentes professions, etc) était un paramètre relativement stable (ses résultats constituant en quelque sorte l'élément variable), à une approche qui part davantage du résultat sanitaire à obtenir, et exige du système de soins qu'il sache s'adapter, se reconvertir, modifier ses structures pour atteindre le résultat en question, dans les meilleures conditions de coût et de sécurité.L'offre médicale et hospitalière, les champs de compétence, les modes de travail des différentes professions entre elles sont de moins en moins perçus comme des données intangibles. On veut que l'offre sache évoluer en fonction des différentes contraintes de sécurité, d'efficacité et de financement.
L'organisation du système de soins a, dès lors, vocation à devenir une sorte de résultante des choix de santé publique et de gestion de risque. Par exemple, l'organisation territoriale des établissements de santé devrait être, idéalement, une résultante de choix de sécurité, de qualité médicale, et d'efficience médico-économique. De même pour les formes de soins coordonnés, les régulations à l'installation, les évolutions de champ de compétence, etc. qui pourraient être envisagés en matière de soins de ville.
C'est ce qui explique que le partage schématique des compétences entre un Etat « organisateur » et des institutions d'assurance maladie simplement « payeuses » n'est plus envisageable, et ne correspond d'ailleurs plus à la réalité.
En matière d'organisation du système de soins, l'articulation des pouvoirs de décision entre l'Etat, les collectivités territoriales et les autres intervenants du champ de l'assurance maladie est ainsi clairement posée.
1. Le renforcement des compétences confiées à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
L'article 30 du présent projet de loi s'inscrit dans une démarche de rénovation du paritarisme au sein des organismes gestionnaires de l'assurance maladie et de renforcement des compétences confiées à l'assurance maladie.
a) Le fonctionnement actuel de la CNAMTS
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 221-2 du code de la sécurité sociale dispose que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) est un établissement public national à caractère administratif, qui jouit de la personnalité juridique et de l'autonomie financière. Elle est, en outre, soumise au contrôle des autorités compétentes de l'Etat, qui sont elles-mêmes représentées auprès de la caisse nationale par des commissaires du gouvernement.
L'article L. 221-3 du même code dispose, quant à lui, que la CNAMTS est administrée par un conseil d'administration de trente-sept membres dont quatre avec voix consultative comprenant :
- treize représentants des assurés sociaux ;
- treize représentants des employeurs ;
- trois représentants désignés par la Fédération nationale de la mutualité française ;
- quatre personnes qualifiées dans les domaines d'activité des caisses d'assurance maladie et désignées par l'autorité compétente de l'Etat ;
- une personne désignée par l'Union nationales des associations familiales, siégeant avec voix consultative ;
- trois représentants du personnel élus dans des conditions fixées par décret siégeant avec voix consultative.
Le schéma actuel d'organisation de la CNAMTS repose sur la distinction entre son conseil d'administration et un conseil de surveillance. Le premier a pour rôle de prendre toute décision liée à la gestion de l'organisme ainsi que d'orienter et de contrôler l'activité de la caisse, cette deuxième mission recoupant celle du conseil de surveillance qui, en vertu des dispositions de l'article L. 228-1 du code de la sécurité sociale, se réunit au moins deux fois par an pour examiner les conditions de gestion et de mise en oeuvre des conventions d'objectifs et de gestion.
Dès lors une rationalisation des différentes structures internes de la CNAMTS s'imposait afin d'instaurer un nouvel équilibre des responsabilités entre ses instances dirigeantes et de mieux distinguer la fonction d'orientation stratégique et celle de mise en oeuvre opérationnelle.
b) La réforme de l'organisation interne de la CNAMTS
Le I de l'article 30 du présent projet de loi vise tout d'abord à préciser que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, qui est un établissement public national à caractère administratif conformément aux dispositions de l'article L. 221-2 du code de la sécurité sociale, est dotée d'un conseil et d'un directeur général.
(1) Composition et rôle du conseil de la CNAMTS
Le II de l'article 30 du présent projet de loi vise à modifier les dispositions de l'article L. 221-3 du code de la sécurité sociale de façon à préciser que le conseil de la CNAMTS est composé d'un nombre égal de représentants des assurés sociaux et de représentants d'employeurs d'une part - le nombre de ces représentants devant constituer la majorité du conseil -, de représentants de la Fédération nationale de la mutualité française d'autre part, et enfin de représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. Siègeront également, avec voix consultative, des représentant élus du personnel.
Mandaté pour une durée de cinq ans, le conseil est chargé de déterminer les orientations de la politique de l'assurance maladie, notamment celles concernant la contribution de l'assurance maladie à la mise en oeuvre de la politique de santé, à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention des soins, les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs de sa mise en oeuvre. Il veille également à la qualité du service rendu à l'usager et définit les principes régissant les actions de contrôle. Le conseil est également chargé de formuler les propositions prévues à l'article L. 111-1 du code de la sécurité sociale relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse. Enfin, il convient de noter que le conseil peut être saisi par le ministre chargé de la sécurité sociale sur toute question relative à l'assurance maladie.
(2) Nomination et rôle du directeur général
Le III de l'article 30 du présent projet de loi vise à insérer au sein du code la sécurité sociale un nouvel article L. 221-3-1 consacré au directeur général de la CNAMTS.
Cet article précise tout d'abord que le conseil, saisi pour avis par le ministre chargé de la sécurité sociale, peut à la majorité des deux-tiers de ses membres s'opposer à la proposition de nomination du directeur général.
Le directeur général devrait être nommé par décret pour une durée de cinq ans. Avant ce terme, il ne peut être mis à ses fonctions qu'après avis favorable du conseil à la majorité des deux-tiers.
S'agissant du rôle du directeur général, l'article dispose que ce dernier dirige l'établissement et a autorité sur le réseau ces caisses régionales et locales. Il met en oeuvre les orientations du conseil et lui rend compte de sa gestion. Il veille au respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement. A ce titre, il informe dans les meilleurs délais, outre le conseil de la CNAMTS, les commissions compétentes des assemblées, le ministre chargé de la sécurité sociale et le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie des circonstances imprévues susceptibles d'entraîner un dépassement de ces objectifs. Enfin, il est responsable du pilotage du réseau et nomme les directeurs et agents comptables des organismes locaux et régionaux d'assurance maladie et de leurs unions.
2. La réforme des instances dirigeantes des caisse primaires d'assurance maladie
L'article 33 du présent projet de loi vise à réformer le fonctionnement des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie à l'instar des modifications proposées par l'article 30 s'agissant du fonctionnement de la CNAMTS.
La rédaction proposée par cet article pour l'article L. 211-2 du code de la sécurité sociale dispose que les caisses primaires d'assurance maladie seront désormais dotées d'un conseil et d'un directeur.
La composition du conseil de chaque CPAM permet de conserver une représentation paritaire des assurés sociaux et des employeurs.
Le conseil est compétent sur les axes stratégiques de la gestion de la caisse, veille à l'amélioration de la qualité de service rendu aux usagers et à la pertinence de la politique de communication développée. Par ailleurs, il délibère sur la politique d'action sanitaire et sociale ainsi que sur les modalités de traitement des réclamations des usagers. Il approuve, sur proposition du directeur, les budgets de gestion et d'intervenrtion de la caisse. Enfin, il peut diligenter, à la majorité qualifiée, tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions.
Il est périodiquement tenu informé par le directeur de la mise en oeuvre des orientations qu'il définit, et il formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaire pour leur aboutissement.
Le directeur dirige la caisse primaire d'assurance maladie et est responsable de son bon fonctionnement. Il exerce, à ce titre, toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité. Il prépare les travaux et met en oeuvre les orientations du conseil, auquel il rend compte de la gestion de la caisse. Il assure l'ensemble des décisions relatives à la gestion de la caisse, notamment en termes d'établissement et d'exécution du budget, de négociation et de signature du contrat pluriannuel de gestion, de nomination du personnel.
L'article 33 du présent projet de loi contient également des dispositions qui créent, dans la logique de renforcement du pilotage de l'assurance maladie, une compétence de nomination des directeurs des caisses locales par le directeur généra l de la CNAMTS.
Ainsi, un nouvel article L. 217-3-1 du code de la sécurité sociale dispose que les directeurs et agents comptables des organismes locaux et régionaux de la branche maladie sont nommés parmi les personnes inscrites sur une liste d'aptitude établies dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. En outre, le directeur général de la CNMATS nomme le directeur ou l'agent comptable après avis du comité des carrières. Le conseil de l'organisme local ou régional peut toutefois s'opposer à cette nomination par un vote à la majorité qualifiée des deux-tiers de ses membres.
3. La création de trois unions nationales de représentation : l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des professions de santé
L'article 31 du présent projet de loi, substantiellement modifié par l'Assemblée nationale afin de créer une Union nationale des professions de santé, constitue une réelle avancée en termes d'organisation de l'assurance maladie.
Il vise à créer un nouveau chapitre II bis au sein du titre VIII du livre 1 er du code de la sécurité sociale, consacré à la mise en place de trois unions nationales : l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des professions de santé.
a) La création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie
La section 1 du nouveau chapitre II bis précité contient les dispositions relatives à la nouvelle Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), qui regroupe les caisses nationales des trois principaux régimes d'assurance maladie : la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) et la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés (CANAM).
L'UNCAM sera un établissement public national à caractère administratif, soumise au contrôle des autorités compétentes de l'Etat.
(1) Le rôle de l'UNCAM
La rédaction proposée par l'article 31 du présent projet de loi pour le nouvel article L. 182-2 du code de la sécurité sociale dispose ainsi que l'UNCAM aura pour rôle, dans le respect des objectifs de la politique de santé publique et des objectifs fixés par les lois de financement de la sécurité sociale, de :
- mener les négociations conventionnelles avec les professions de santé ;
- prendre les décisions en matière d'actes et prestations prévues à l'article L. 162-1-7 du même code, à savoir la définition des conditions d'inscription au remboursement d'un acte ou d'une prestation et la fixation de son tarif ;
- fixer le montant de la participation forfaitaire de l'assuré créée par l'article 11 du présent projet de loi et le taux de participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations (articles L. 322-2 et L. 322-3 du code de la sécurité socicale) ;
- d'assurer les relations des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ;
- de rendre un avis motivé et public sur les projets de loi et de décret relatifs à l'assurance maladie.
(2) L'organisation interne de l'UNCAM
Le nouvel article L. 182-2-2 du code de la sécurité sociale précise que l'UNCAM sera dotée :
- d'un conseil composé de membres désignés en son sein par le conseil ou le conseil d'administration de chaque caisse d'assurance maladie membre de l'UNCAM : douze pour la CNAMTS, trois pour la CANAM et trois pour la CCMSA ;
- d'un collège des directeurs composé des directeurs respectifs de la CCMSA et de la CANAM, disposant chacun d'une voix, et du nouveau directeur général de la CNAMTS qui dispose de deux voix au sein du collège ;
- d'un directeur général qui est le directeur général de la CNAMTS.
(3) Le rôle de chaque instance dirigeante de l'UNCAM
Le nouvel article L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale définit les compétences du conseil de l'UNCAM qui délibère sur :
- les orientations de l'union dans ses domaines de compétence ;
- la détermination de la participation de l'assuré visée aux articles L. 322-2 et L. 322-3 précités du même code, sur proposition du collège des directeurs ;
- les orientations de l'union relatives aux inscriptions d'actes et de prestations prévues à l'article L. 162-1-7 précité du même code, sur la base des principes généraux définis annuellement par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;
- les orientations relatives à la négociation des accords, contrats et conventions qui sont de la compétence de l'union ;
- les projets de loi et de décret transmis par le ministre chargé de la sécurité sociale ;
- le budget annuel de gestion administrative.
Le nouvel article L. 182-2-4 du même code définit les compétences du directeur général , exercées sur mandat du collège des directeurs. Ces compétences consistent en la négociation et la signature :
- de l'ensemble des actes conventionnels avec les professions de santé et les centres de santé ;
- des contrats pluriannuels d'objectifs et de gestion interrégimes prévus à l'article L. 183-2-3 du même code, créé par l'article 36 du présent projet de loi.
L'Assemblée nationale a précisé les compétences du collège des directeurs qui :
- établit le contrat type servant de support aux contrats de services passés entre chaque URCAM et les organismes de sécurité sociale concernés ;
- met en oeuvre les orientations fixées par le conseil relatives aux inscriptions d'actes et de prestations prévues à l'article L. 162-1-7 précité du même code ;
- met en oeuvre les orientations fixées par le conseil dans les relations de l'assurance maladie avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
(4) Les dispositions relatives à la gestion de l'UNCAM
Le nouvel article L. 182-2-5 du code de la sécurité sociale introduit par l'article 31 du présent projet de loi précise que la CNAMTS assurera la gestion administrative de l'union sous l'autorité du directeur général. Celui-ci devra exercer les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité.
Le nouvel article L. 182-2-6 du même code prévoit que les ressources de l'union seront constituées notamment par des contributions des trois caisses nationales d'assurance maladie : la CNAMTS, la CANAM et la CCMSA.
Votre rapporteur pour avis s'interroge toutefois sur le montant de ces contributions, leur clé de répartition entre chaque caisse, sur la nature des autres ressources possibles de l'UNCAM ainsi que sur les dépenses qui devront être financées par ces contributions .
b) La création de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire
La section 2 du nouveau chapitre II bis précité contient les dispositions relatives à la nouvelle Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire définissant la composition de l'union, ses missions et l'articulation de son action avec celle de l'UNCAM.
(1) La composition de l'union
Ainsi, le nouvel article L. 182-3-1 du code de la sécurité sociale dispose que l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire regroupe des représentants des mutuelles régies par le code de la mutualité, des institutions de prévoyance 42 ( * ) régies par le code de la sécurité sociale, de l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, et des entreprises mentionnées à l'article L. 310-1 du code des assurances et offrant des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.
Cette union est, en outre, dotée d'un conseil.
(2) Les missions de l'union
L'article L. 182-3-1 précité précise que les missions confiées à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire s'agissant de l'inscription au remboursement des actes et prestations ainsi que de la participation des assurés.
En effet, il est prévu que l'union devra émettre un avis sur les décisions de l'UNCAM en matière d'admission des actes et prestations au remboursement et de fixation des taux de remboursement.
Enfin, il est précisé que l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'UNCAM examinent conjointement leurs programmes annuels de négociations avec les professionnels et les centres de santé portant sur leur champ respectif. Elles déterminent annuellement les actions communes menées en matière de gestion du risque. Il s'agit d'établir un dialogue entre l'assurance maladie et les organismes complémentaires en amont des discussions conventionnelles avec les professions de santé, dans le respect de la prééminence de l'assurance maladie obligatoire.
c) La création de l'Union nationale des professions de santé
L'Assemblée nationale a ajouté, à l'initiative de la commission spéciale et avec l'avis favorable du gouvernement, une nouvelle section au sein du chapitre II bis précité, intitulée « Union nationale des professions de santé ».
Cette section 3, composée d'un article unique L. 182-4-1, précise que l'Union nationale des professions de santé (UNPS) regroupera des représentants de l'ensemble des professions de santé et que sa composition sera foxée par décret en Conseil d'Etat.
L'UNPS aura pour mission :
- d'émettre un avis sur les propositions émises chaque année par les caisses d'assurance maladie en matière d'équilibre financier prévu à l'article L. 111-1 du code de la sécurité sociale, créé par l'article 21 du présent projet de loi ;
- d'émettre un avis sur les propositions de décisions de l'UNCAM en matière d'admission des actes et prestations au remboursement et de fixation des taux de remboursement ;
- d'examiner annuellement un programme annuel de concertation avec l'UNCAM et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement la création de cette Union nationale des professions de santé, appelée de leurs voeux par la plupart de ces professions, et qui permettra une plus grande structuration de ces professions amenées à discuter et négocier avec les deux nouvelles structures également créées par le présent projet de loi qui sont l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
4. La redéfinition du rôle des organismes d'assurance maladie complémentaire
a) Une incitation à l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé
L'Assemblée nationale a adopté un amendement du gouvernement tendant à insérer un article 31 bis (nouveau) . Ces dispositions visent à inciter à l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé, en instaurant un « crédit d'impôt » pour les personnes dont les ressources sont supérieures au seuil fixé pour bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU), mais insuffisantes pour qu'elles puissent supporter la charge financière d'une cotisation à un régime complémentaire de santé.
Votre rapporteur pour avis se félicite que le débat à l'Assemblée nationale ait permis de réintroduire une mesure annoncée par le gouvernement et par le chef de l'Etat - notamment devant le congrès de la Mutualité, réuni à Toulouse en juin 2003 - mais qui ne figurait pas dans le texte initial du projet de loi.
Le paragraphe III de l'article 31 bis prévoit l'entrée en vigueur de ces dispositions au 1 er janvier 2005.
(1) Un dispositif ciblé sur les personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond pour disposer de la couverture maladie universelle
Le A du II de l'article 31 bis propose d'insérer un nouveau chapitre III dans le titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale, intitule « Crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels ». Ce chapitre serait composé de cinq articles L. 863-1 à L. 863-5.
Par conséquence, le paragraphe I de l'article 31 bis propose de modifier la numérotation de l'actuel chapitre III du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale (qui deviendrait le chapitre IV du titre VI du livre VIII du même code), ainsi que de l'actuel article L. 863-1 du code de la sécurité sociale (qui deviendrait l'article L. 864-1).
Le premier alinéa de article L. 863-1 tend à établir le principe d'un « crédit d'impôt » et son champ d'application.
Le droit à un « crédit d'impôt » serait ouvert au titre de la contribution à laquelle sont assujetties les assurances, les mutuelles et les institutions de prévoyance en application de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale 43 ( * ) .
Le « crédit d'impôt » concernerait « les contrats d'assurance complémentaire santé individuels » souscrits auprès d'une assurance, d'une mutuelle ou d'une institution de prévoyance pour les personnes résidant en France dont les ressources seraient supérieures au seuil défini à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale pour bénéficier de la couverture maladie universelle, mais inférieures à ce seuil majoré de 15 % 44 ( * ) .
(2) Des plafonds différenciés par tranche d'âge
Le second alinéa de l'article L. 863-1 propose que « le montant du crédit d'impôt varie selon le nombre et l'âge des personnes composant le foyer », dans des conditions prévues au troisième alinéa du même article :
- 75 euros pour une personne âgée de moins de vingt-cinq ans ;
- 150 euros pour une personne âgée de vingt-cinq à cinquante-neuf ans ;
- 250 euros pour une personne âgée de soixante ans et plus.
L'âge est apprécié au 1 er janvier de l'année considérée.
Votre rapporteur pour avis observe que cette « discrimination » par âge est conforme aux mécanismes assurantiels : ceux-ci lient le montant des cotisations et des primes au degré d'occurrence du risque couvert, croissant avec l'âge.
Le quatrième alinéa de l'article L. 863-1 propose de limiter à un seul « crédit d'impôt » l'ensemble des contrats d'assurance complémentaires souscrits par une même personne.
(3) Une aide indirecte aux assurés
Votre rapporteur pour avis observe que le « crédit d'impôt » s'imputerait donc sur la contribution due par les mutuelles, les assurances et les institutions de prévoyance - et non au titre de l'impôt sur le revenu de l'assuré, comme pourrait le laisser sous-entendre la qualification de « crédit d'impôt ».
Afin que l'assuré bénéficie in fine de l' incitation fiscale , l'article L. 863-2 proposé prévoit que celle-ci soit déduite du montant de la cotisation ou la prime annuelle à la charge de l'assuré - sans que le montant du « crédit d'impôt » ne puisse excéder le montant de ladite cotisation ou prime.
L'article L. 863-3 prévoit le traitement administratif de la mesure par la caisse d'assurance maladie dont relève le demandeur :
- cette caisse procèderait à l'examen des ressources du demandeur pour bénéficier de la mesure ;
- la décision relative au droit à déduction du « crédit d'impôt » de la cotisation ou de la prime appartiendrait à « l'autorité administrative » - ou par délégation au directeur de la caisse 45 ( * ) - habilitée à demander toute pièce justificative ;
- la caisse remet à chaque bénéficiaire « une attestation de droit », dont le contenu serait déterminé par arrêté interministériel, et dont la présentation - à une assurance, une mutuelle ou une institution de prévoyance - permettrait à l'intéressé de bénéficier de la déduction.
L'article L. 863-4 propose de conférer aux organismes d'assurance maladie les mêmes pouvoirs de vérification des ressources du demandeur que dans le cadre de la CMU : conformément aux dispositions de l'article L. 861-9 du code de la sécurité sociale 46 ( * ) .
L'article 863-5 prévoit que le fonds de financement de la CMU, mentionné à l'article L. 862-1 du code de la sécurité sociale, « rend compte annuellement au gouvernement de l'évolution du prix et du contenu des droits ayant ouvert droit au crédit d'impôt ».
(4) Une gestion assurée par le fonds de financement de la couverture maladie universelle
Le B du II de l'article 31 bis propose plusieurs mesures de coordination et de précision des dispositions prévues au A du II de l'article 31 bis , au chapitre II du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale.
Au premier alinéa de l'article L. 862-1 du code de la sécurité sociale, le 1° du B du II de l'article 31 bis tend à préciser que le fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie est également en charge de la gestion du « crédit d'impôt » destiné à permettre l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire.
Au III de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, le 2° du B du II de l'article 31 bis propose de déduire le montant du « crédit d'impôt » du montant de la contribution à laquelle sont assujetties les assurances, les mutuelles et les institutions de prévoyance, en application de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, au taux de 1,75 % du montant hors taxes des primes ou cotisations émises au cours d'un trimestre civil. Pour chaque organisme, la déduction doit s'opérer pour un montant égal « au quart du crédit d'impôt afférent aux contrats en vigueur le dernier jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel la contribution est due ».
Après le b de l'article L. 862-3 du code de la sécurité sociale, le 3° du B de II de l'article 31 bis propose d'insérer un alinéa (c) précisant que le financement du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie est complété par « une dotation globale de l'assurance maladie » .
Au deuxième alinéa (a) de l'article L. 862-7 du code de la sécurité sociale, le 4° du B du II du présent article tend à préciser l'habilitation du fonds de financement de CMU à procéder à tout contrôle des dépenses engagées dans le cadre du présent dispositif.
(5) La nécessaire recherche de financements complémentaires
Le dispositif complexe prévu à l'article 31 bis vise à assurer la gestion du « crédit d'impôt » par le fonds de financement de la CMU, chargé d'un rôle de supervision. Ce choix permettrait de procéder à la mutualisation des coûts de gestion entre la CMU et le « crédit d'impôt » qu'il est proposé d'instituer.
Votre rapporteur pour avis observe que les effets de seuil liés à la CMU ne disparaissent pas dans le dispositif proposé .
Le dispositif proposé est laconique sur le financement de la mesure envisagée , tout en posant le principe fondamental d'« une dotation globale de l'assurance maladie » au 3° du B du II de l'article 31 bis .
Selon les informations fournies à votre rapporteur pour avis, au moins 2 millions de personnes pourraient être éligibles au nouveau dispositif soit, compte tenu de la pyramide des âges des bénéficiaires potentiels et du montant croissant du « crédit d'impôt » en fonction de l'âge, un besoin potentiel de financement de l'ordre de 400 millions d'euros .
Or les caisses d'assurance maladie disposent déjà de crédits d'action sanitaire et sociale , pouvant notamment permettre l'acquisition d'une couverture d'assurance maladie complémentaire, appelés à être redéployés . Ces dispositifs conventionnels, extrêmement éclatés (entre les 128 caisses du régime général et les caisses des régimes spéciaux), prennent la forme d'aides pérennes ou, le plus souvent, de secours exceptionnels. Le nombre de bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire d'assurance maladie est estimé à seulement 50.000 personnes pour une population-cible qui représenterait 1,6 million de personnes, à l'intérieur d'un plafond de 115 euros globalement inférieur à ceux prévus pour le nouveau dispositif. Le manque d'information sur les dispositifs actuels pourrait expliquer leur faible degré d'utilisation.
La ressource déjà disponible serait estimée entre 80 et 100 millions d'euros : compte tenu du besoin potentiel de financement estimé à 400 millions d'euros, le « crédit d'impôt » proposé à l'article 31 bis serait autofinancé en cas d'un taux de recours au niveau dispositif de 25 % .
Des hypothèses plus élevées permettent toutefois d'envisager, quand le dispositif sera arrivé à maturité, un taux de recours au nouveau dispositif pouvant atteindre 75 %, à l'instar de la CMU. Le besoin de financement est ainsi évalué à 180 millions d'euros la première année et à 280 millions d'euros lorsque le régime sera arrivé à maturité . Votre rapporteur pour avis souhaiterait alors connaître quelles ressources complémentaires permettraient, le cas échéant, d'assurer le financement du « crédit d'impôt » , dans le cadre de la dotation globale de l'assurance maladie prévue au 3° du B du II de l'article 31 bis . En toute hypothèse, des arbitrages devront être effectués au plus tard dans le cadre du projet de loi de finances pour 2005 .
b) Les limitations au champ de couverture par les organismes complémentaires : rendre effectif le principe d'un ticket modérateur d'ordre public
L' article 32 du présent projet de loi est relatif à la coordination entre l'Union nationale des caisses d'assurances maladie (UNCAM) et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOAMC).
Dans le cadre des régimes complémentaires de prévoyance, il vise à subordonner les exonérations de cotisations sociales et de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TCA) au respect, d'une part, d'un « cahier des charges » dont les règles seront définies par arrêté après avis de l'UNCAM et de l'UNOAMC (paragraphes I et II du présent article) et, d'autre part, à l'absence de prise en charge par une assurance complémentaire de la contribution forfaitaire prévue à l'article 11 du présent projet de loi (paragraphes III à VI du présent article).
En outre, en cas d'augmentation de la participation à la charge de l'assuré sur un médicament spécialisé, le présent article crée une possibilité, pour l'organisme d'assurance complémentaire, de refuser le remboursement des frais exposés par l'assuré (paragraphe VII du présent article).
(1) Un « cahier des charges » précisant le champ d'intervention des organismes complémentaires
Le paragraphe I de l'article 32 pose le principe d'un « cahier des charges » (sans que le terme ne soit utilisé dans le présent projet de loi), pris par arrêté après avis de l'UNCAM et de l'UNOAMC, pour bénéficier des régimes actuels d'exonération de cotisations sociales et de TCA. Ces dispositions seraient codifiées dans l'article unique L. 871-1 d'un titre VII (nouveau) du code de la sécurité sociale, intitulé « Dispositions relatives au contenu des garanties en matière de santé bénéficiant d'une aide ».
Le sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale prévoit une exclusion de l'assiette des cotisations d'assurances sociales 47 ( * ) des contributions patronales versées dans le cadre de régimes de prévoyance, si ces contributions présentent un caractère collectif et obligatoire. Cette exclusion de l'assiette s'opère dans des limites fixées par décret, en application du huitième alinéa du même article.
L'article 995 du code général des impôts (CGI) exonère de TCA les contrats d'assurance maladie relatifs à des opérations individuelles et collectives à adhésion collective, sous certaines conditions :
- « que l'organisme ne recueille pas d'informations médicales auprès de l'assuré au titre de ce contrat ou des personnes souhaitant bénéficier de cette couverture et que les cotisations ou les primes ne soient pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré » (15° de l'article 995 du CGI) ;
- « que les cotisations ou les primes ne soient pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré » (16° de l'article 995 du même code).
S'agissant des règles à respecter pour bénéficier de ces régimes fiscaux et sociaux favorables, le texte initial du présent projet de loi a présenté leur contenu et leur mode d'élaboration en des termes très généraux :
- sur le fond, il s'agit de « règles déterminant les prestations qui ne peuvent être prises en charge et celles qui le sont obligatoirement, ainsi que les conditions de prise en charge » ;
- sur la forme, « ces règles sont fixées par arrêté après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire ».
Sur l'initiative du rapporteur de sa commission spéciale, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision sur le contenu de ces règles :
- « Ces règles prévoient l'exclusion de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L. 162-5-3 48 ( * ) et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation visée à l'article L. 161-36-2 49 ( * ) ».
- « Elles prévoient également la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant et aux prescriptions de celui-ci et enfin des actes et prestations réalisés dans le cadre du protocole de soins visé à l'article L. 324-1 50 ( * ) ».
Le paragraphe II de l'article 32 prévoit des mesures transitoires pour l'application des dispositions prévues au paragraphe I, afin de permettre aux partenaires sociaux de renégocier les contrats existants. Il est proposé que les nouvelles conditions de respect d'un cahier des charges pour bénéficier d'un régime social et fiscal incitatif « s'appliquent, en ce qui concerne les opérations collectives en cours à la date de publication de la présente loi, à compter du 1 er juillet 2008 ».
Votre rapporteur pour avis s'interroge sur la portée concrète de la suppression des incitations fiscales et sociales en cas de non-respect des règles du cahier des charges. En effet, rien ne semble devoir empêcher a priori les organismes d'assurance complémentaire de prévoir des contrats spécifiques dérogatoires aux règles du cahier des charges, sur lesquels porterait exclusivement la perte des avantages fiscaux et sociaux. En effet, dans un dispositif assurantiel, il est possible de répercuter la perte des incitations fiscales et sociales sur la cotisation de l'assuré.
S'agissant des règles du cahier des charges et des conditions de leur élaboration , votre rapporteur pour avis observe qu'elles seront fixées par arrêté, après avis simple de l'UNCAM et de l'UNOAMC : la rédaction de ces dispositions n'implique donc pas une négociation entre l'UNCAM et l'UNOAMC, dont les conclusions seraient inscrites en droit positif par l'arrêté susvisé . Les précisions apportées par l'amendement de la commission spéciale de l'Assemblée nationale ont permis de clarifier la portée de ces règles, les limitations ainsi posées devant être conjuguées avec les principes généraux de la liberté d'assurance.
(2) La désincitation à couvrir la nouvelle contribution forfaitaire sur les actes médicaux
Dans le même esprit, les paragraphes III à VI de l'article 32 subordonnent les avantages sociaux et fiscaux visés à ces paragraphes à la non-couverture de la nouvelle contribution forfaitaire prévue à l'article 11 du présent projet de loi :
- le paragraphe III est relatif à la déductibilité du revenu net imposable des cotisations ou primes versées aux régimes de prévoyance complémentaires auxquels le salarié est affilié à titre obligatoire, en application du 1° quater de l'article 83 du CGI ;
- le paragraphe IV est relatif à la déductibilité du revenu net imposable des primes versées dans le cadre des contrats d'assurance de groupe, prévus par l'article 41 de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle, et aux cotisations aux régimes complémentaires facultatifs mis en place au profit des professions libérales et des avocats ; ce régime fiscal est défini à l'article 154 bis du CGI ;
- le paragraphe V concerne les exonérations de TCA prévues à l'article 995 du CGI, dans les conditions visées aux articles 15° et 16° de ce même article 51 ( * ) ;
- le paragraphe VI vise l'exclusion de l'assiette des cotisations d'assurances sociales des contributions patronales versées dans le cadre des régimes de prévoyance si ces contributions présentent un caractère collectif et obligatoire, conformément à l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.
Votre rapporteur pour avis formule les mêmes observations qu'en ce qui concerne la perte des incitations fiscales et sociales en cas de non-respect du cahier des charges visé aux paragraphes I et II du présent article. Il semble loisible aux organismes d'assurance complémentaire de prévoir des contrats spécifiques dérogatoires à la règle de non-remboursement de la contribution forfaitaire prévue à l'article 11 du présent projet de loi , la perte des avantages fiscaux et sociaux portant exclusivement sur ces contrats.
(3) Des modalités spécifiques responsabilisant les assurés en cas de réévaluation du service médical rendu
Le paragraphe VII concerne la révision des contrats de prévoyance, en cas d'augmentation de la participation à la charge de l'assuré sur un médicament spécialisé. Cette hypothèse vise la réévaluation du service médical rendu par les médicaments, des dispositifs médicaux ou des actes.
Dans le droit actuel, en cas d'une hausse de la participation de l'assuré, l'organisme de protection sociale complémentaire ne peut pas refuser de maintenir le remboursement des frais exposés et doit maintenir la garantie souscrite et les conditions tarifaires, en application de l'article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.
Le dispositif proposé au présent paragraphe consiste à permettre à l'organisme d'assurance de pouvoir décider, « lors du renouvellement du contrat », « que la part supplémentaire à la charge de l'assuré n'est plus remboursée ».
Votre rapporteur pour avis est favorable à une telle mesure, de nature à responsabiliser les assurés. Il souhaite toutefois que les conditions d'information de ces nouvelles dispositions soient suffisamment claires pour ne pas réduire, à leur insu, les garanties dont bénéficient les assurés.
5. L'affirmation du rôle des caisses de la mutualité sociale agricole
L'Assemblée nationale a adopté deux nouveaux articles, 33 bis et 33 ter , à l'initiative de notre collègue député Yves Censi, avec l'avis favorable de la commission spéciale et du gouvernement, visant :
- pour le premier à préciser, au sein de l'article L. 723-2 du code rural, que les caisses de mutualité sociale agricole peuvent accompagner toutes actions visant à favoriser la coordination et l'offre de soins en milieu rural ;
- pour le second à insérer un nouvel article L. 723-12-1 au sein du code rural afin de préciser les missions confiées à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA). L'article L. 723-12-1 précité dispose ainsi que la CCMSA contribue à la mise en oeuvre par l'assurance maladie de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention et des soins. En outre, il est précisé qu'elle contribue à la définition des orientations de la politique de gestion du risque et des objectifs de sa mise en oeuvre, des principes régissant les actions de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes, des objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager, des axes de la politique communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé.
Il s'agit, par le biais de ces dispositions, de reconnaître à la CCMSA, les mêmes missions que celles confiées à la CNAMTS par l'article 30 du présent projet de loi.
6. La création d'un Institut des données de santé
a) La nécessité d'une information partagée sur la pratique médicale soulignée par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
Le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) souligne, dans son chapitre consacré à la gouvernance du système de soins, la nécessité, en matière de gestion du risque, de disposer d'une information partagée sur la pratique médicale.
(1) Deux natures d'informations
Il indique, tout d'abord, que deux natures d'informations doivent être distinguées :
- d'une part, « l'information individuelle identifiante », qui permet de suivre la consommation d'un assuré particulier ou la pratique d'un professionnel précis. Cette information, couverte par le secret médical, permet notamment la gestion du risque dans sa dimension de contrôle individuel ;
- d'autre part, « des informations générales non identifiantes », c'est-à-dire doublement anonymes par rapport aux assurés et aux prescripteurs, afin de comprendre les comportements de consommation et d'administration des soins, de suivre les conditions de prescriptions de certains médicaments, etc.
Ainsi que le souligne le HCAAM, les outils de cette information se mettent progressivement en place, à l'hôpital avec le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), et en ville avec le codage des actes de biologie (effectif depuis 1998), le codage des médicaments (débuté en 1997 et généralisé depuis 1999) et bientôt le code des actes médicaux. Par ailleurs l'ensemble des données issues des systèmes de liquidation a vocation à figurer dans le Système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (SNIIRAM). Ce système d'information, prévu par les ordonnances de 1996 (articles L. 161-28 et suivants du code de la sécurité sociale) devait être mis en place début 2004 par les caisses nationales d'assurance maladie. Enfin le conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, destiné à garantir la qualité de recueil et du traitement des données relatives aux dépenses d'assurance maladie, a été créé en même temps que le SNIIRAM.
(2) Les questions soulevées par le partage de ces informations
S'agissant des informations anonymisées, tant en ce qui concerne le professionnel de santé que l'assuré, la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993, relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie, a prévu que les unions régionales des médecins libéraux (URML) en seraient destinataires par un envoi direct des médecins conventionnés exerçant dans leur circonscription. Le décret qui doit fixer les conditions d'application de ce texte n'est toutefois toujours pas paru.
Ainsi que le souligne le HCAAM dans son rapport, « la gestion du risque maladie, d'une part, la qualité et la continuité des soins, d'autre part, appellent encore de nombreux progrès dans la collecte, le rapprochement, le partage de données relatives aux pratiques soignantes et aux parcours médicaux ».
Toutefois, le Haut conseil rappelle que ces évolutions ne doivent pas porter atteinte à la liberté fondamentale qu'est le respect du secret médical individuel.
(3) L'exploitation d'outils statistiques plus restreints en volume et plus riches en information
Le HCAAM indique dans son rapport que plusieurs bases de données, qui fournissent des renseignements extrêmement utiles - notamment parce qu'elles permettent de croiser les actes et prescriptions avec les pathologies, ainsi qu'avec différents éléments de profil d'activité du prescripteur - se constituent et s'échangent aujourd'hui, à des prix élevés, dans un cadre commercial.
A la différence des systèmes mis en place par l'assurance maladie, ces bases de données privées ne reposent pas sur un principe de recension systématique de tous les actes remboursés, mais sur des échantillonages ciblés. En termes statistiques, leur contenu est très sûr et permet d'orienter avec efficacité des stratégies de production, de promotion ou de vente.
Les institutions publiques et les organismes qui leur sont proches, tel le centre de recherches et d'études pour le développement de la santé (CREDES), ne disposent pas aujourd'hui d'instrument équivalent.
b) La création de l'Institut des données de santé
L'article 35 du présent projet de loi vise à compléter le chapitre 1 er du titre VI du livre 1 er du code de la sécurité sociale par une section 6, intitulée « Institut des données de santé » et composée d'un article unique L. 161-31-4.
L'objectif principal de cet institut est, d'après l'exposé des motifs du présent projet de loi, de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage des données, dans le respect du principe d'anonymat.
L'Institut des données de santé (IDS) prendra la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP), constitué notamment entre l'Etat, des organismes nationaux d'assurance maladie, des organismes assurant une prise en charge complémentaire et des organismes représentant des professionnels de santé et des établissements de santé.
Base légale des GIP
Dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France
« Des groupements d'intérêt public dotés de la personnalité morale et de l'autonomie financière peuvent être constitués entre des établissements publics ayant une activité de recherche et de développement technologique, entre l'un ou plusieurs d'entre eux et une ou plusieurs personnes morales de droit public ou de droit privé pour exercer ensemble, pendant une durée déterminée, des activités de recherche ou de développement technologique, ou gérer des équipements d'intérêt commun nécessaires à ces activités.
« Des groupements d'intérêt public peuvent également être créés pour exercer, pendant une durée déterminée, des activités contribuant à l'élaboration et à la mise en oeuvre de politiques concertées de développement social urbain. Lorsque leurs membres ne sont pas en mesure de mettre à leur disposition les personnels ayant les compétences nécessaires à l'exercice de ces activités particulières, ils peuvent recruter, sur décision de leur conseil d'administration, des personnels qui leur sont propres.
« Les personnes morales de droit public, les entreprises nationales et les personnes morales de droit privé chargées de la gestion d'un service public doivent disposer ensemble de la majorité des voix dans l'assemblée du groupement et dans le conseil d'administration qu'elles désignent.
« Le directeur du groupement, nommé par le conseil d'administration, assure, sous l'autorité du conseil et de son président, le fonctionnement du groupement. Dans les rapports avec les tiers, le directeur engage le groupement pour tout ace entrant dans l'objet de celui-ci.
« Un commissaire du Gouvernement est nommé auprès du groupement.
« La convention par laquelle est constitué le groupement doit être approuvée par l'autorité administrative, qui en assure la publicité. Elle détermine les modalités de participation des membres et les conditions dans lesquelles ils sont tenus des dettes du groupement. Elle indique notamment les conditions dans lesquelles ceux-ci mettent à la disposition du groupement des personnels rémunérés par eux.
« Le groupement d'intérêt public est soumis au contrôle de la Cour des comptes dans les conditions prévues par l'article 6 bis de la loi n° 67-483 du 22 juin 1967.
« La transformation de toute autre personne morale en groupement d'intérêt public n'entraîne ni dissolution ni création d'une personne morale nouvelle.
« Les dispositions du présent article sont applicables dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte. ».
L'IDS aura pour mission d'assurer la cohérence et de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et de veiller à la mise à disposition de ses membres, de la Haute autorité de santé, des unions régionales des médecins exerçant à titre libéral ainsi que d'organismes désignés par décret en Conseil d'Etat, à des fins de gestion du risque maladie ou pour des préoccupations de santé publique, des données issues des systèmes d'information de ses membres, dans des conditions garantissant l'anonymat fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.
D'après les informations obtenues par votre rapporteur pour avis, il devrait être constitué d'une dizaine de personnes.
En outre, le II de l'article 35 du présent projet de loi abroge les articles L. 161-28-2 à L. 161-28-4 du code de la sécurité sociale, relatifs au conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, dont les missions sont reprises par le nouvel IDS.
Si votre rapporteur pour avis accueille favorablement la création de ce nouvel outil statistique permettant une meilleure accessibilité à l'information médicale et par là même une amélioration de la gestion du risque, il s'interroge sur la nécessité de recourir à la création d'un groupement d'intérêt public, sur le coût de ce nouvel outil ainsi que sur la capacité des acteurs multiples ainsi regroupés à défendre un intérêt commun de partage de l'information médicale tout en respectant le secret médical et la vie privée des patients .
7. L'adaptation de l'organisation régionale du système de soins
a) La recherche d'une plus grande coordination des acteurs de la santé au niveau régional, gage d'un meilleur pilotage du système de santé
Le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a insisté notamment sur les « incessantes transformations institutionnelles » de la sécurité sociale ces dernières années ainsi que l'empilement des financements, les empilements institutionnels, dont le meilleur exemple est, selon le HCAAM, la surcharge de l'échelon régional, et même les empilements législatifs et réglementaires. Le Haut conseil en conclue que « ce ne sont plus les organismes spécialisés ou les outils juridiques qui manquent - l'urgence n'est pas d'en ajouter d'autres - mais leur mise en oeuvre efficace et cohérente ».
En outre, le rapport du Conseil économique et social du 12 mai 2004 intitulé « Aménagement du territoire et établissements de santé » souligne la nécessité d'une plus grande coordination des acteurs de santé au niveau régionale et propose la création d'agences régionales de santé (ARS) intégrant et élargissant les missions actuelles des agences régionales de l'hospitalisation (ARH).
Ainsi que le rappelle le Conseil économique et social (CES), les ARH, groupements d'intérêt public, créés par l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, ont pour mission de définir et mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements publics et privés et de déterminer leurs ressources, tâche qui incombait auparavant au préfet et à l'assurance maladie. Elles ne sont donc compétentes que dans le secteur hospitalier. Leur transformation en ARS devrait, selon le rapport du CES, par une gestion unifiée du secteur hospitalier et de la médecine de ville, permettre une meilleure adaptation, au niveau local, de l'ensemble des dépenses de santé. Les ARS pourraient aussi favoriser une meilleure politique de prévention. D'une manière générale, il est précisé que des missions et une composition élargies devraient permettre aux ARS d'élaborer des Schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) mieux en phase avec les besoins et articulés avec les Schémas régionaux d'aménagement du territoire (SRADT), ce qui faciliterait la cohérence entre la politique sanitaire et l'ensemble des autres politiques conduites au niveau régional.
De manière générale, il est vrai que l'échelon régional apparaît comme le niveau pertinent pour conduire les politiques de santé en donnant plus de responsabilités aux acteurs locaux, en stimulant les capacités d'innovation et d'expérimentation, et en favorisant l'émergence de nouvelles formes d'organisation et de régulation des soins. Cette dynamique de régionalisation est un levier pour faire progresser le système de santé dans son ensemble et mieux répondre aux besoins des usagers en favorisant des démarches contractuelles s'appuyant sur des échelons infra-régionaux et permettant ainsi un débat démocratique
L'organisation au niveau régional doit être considérée comme la clé d'une nouvelle répartition de l'offre de soins permettant à la fois de contenir les dépenses, de réduire les inégalités sur le territoire et d'organiser une véritable coordination des intervenants en santé.
b) La création des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral
A l'initiative de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi, l'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 36 A visant insérer au sein du titre III du livre 1 er de la quatrième partie du code de la santé publique un nouveau chapitre V, intitulé « Unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral », composé d'un article unique L. 4135-1.
Cet article dispose que, dans chaque région, une union des professionnels de santé exerçant à titre libéral, regroupe les représentants élus de l'ensemble de l'ensemble des professions de santé exerçant à titre libéral, à l'exclusion des médecins.
Il s'agit notamment de permettre la création d'unions régionales regroupant les professions paramédicales, à l'image des unions régionales des médecins libéraux (URML) existantes.
Les modalités de fonctionnement et les missions de ces unions seront définies par décret en Conseil d'Etat.
c) Le renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie
Créées dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse par l'ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 et mises en place à la fin de 1997, les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) sont des structures interrégimes responsables de la coordination de l'action des caisses et du développement d'une politique de gestion du risque et d'analyse des besoins.
Chaque URCAM regroupe les caisses d'assurance maladie des trois principaux régimes (régime général, régime agricole et régime des indépendants).
L'article 36 du présent projet de loi vise à renforcer le rôle des URCAM par le biais d'un élargissement de leurs prérogatives et de leurs missions d'une part, d'une réforme de leur organisation interne, sur le modèle de ce que prévoit le présent projet de loi pour les caisses primaires d'assurance maladie, la CNAMTS et l'UNCAM.
(1) L'élargissement des missions et des prérogatives des URCAM
Le I de l'article 36 du présent projet de loi vise à modifier les dispositions de l'article L. 183-1 du code de la sécurité sociale dans le sens d'une affirmation du rôle des URCAM comme véritables gestionnaires locaux de l'assurance maladie.
Il est ainsi précisé que chaque URCAM établit un programme régional commun à l'ensemble des organismes d'assurance maladie qui fait l'objet d'une actualisation annuelle.
La définition des missions et prérogatives des URCAM est modifiée et précise désormais que chaque union régionale :
- promeut et évalue les actions de coordination des soins et la mise en oeuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé, par le biais de la négociation et de la signature des différents accords prévus à cet effet ;
- veille à la mise en oeuvre par chacune des caisses des actions de prévention et d'éducation sanitaire nécessaire au respect des priorités de santé publique arrêtées au niveau régional ;
- a accès aux données nécessaires à l'exercice de ses missions contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie ;
- bénéficie du concours des services administratifs des caisses et des services du contrôle médical de l'ensemble des régimes aux plans régional et local situés dans son ressort territorial pour la mise en oeuvre du contrat pluriannuel d'objectifs et de gestion interrégimes conclu entre chaque URCAM et l'UNCAM.
Ce contrat, introduit par le nouvel article L. 183-2-3 du code de la sécurité sociale, doit mettre en oeuvre au plan régional les objectifs quantifiés d'amélioration de l'efficience des soins, d'amélioration des pratiques et de bon usage, et précise les indicateurs associés à ces objectifs, les modalités d'évaluation des résultats des unions régionales et de mise en oeuvre de la modulation des ressources notamment en fonction des résultats.
Ce contrat pluriannuel constitue une véritable novation et devrait permettre un pilotage régional des dépenses, soumis à une incitation financière puisque les résultats obtenus au niveau régional conditionnent la modulation des ressources.
A cet égard, il est également précisé que le contrat pluriannuel d'objectifs et de gestion contient les moyens que l'UNCAM estime nécessaires à la réalisation des objectifs fixés à chaque union régionale.
En outre, il est précisé qu'un contrat de services est conclu entre l'URCAM et les organismes de sécurité sociale concernés et précise les objectifs et moyens sur lesquels s'engagent les parties contractantes ainsi que les modalités selon lesquelles ces organismes apportent leur concours à l'union régionale.
(2) La modification de l'organisation interne des URCAM
En cohérence avec les évolutions des missions des conseils et des directeurs au niveau national et dans les caisses primaires d'assurance maladie, l'article 36 du présent projet de loi clarifie les missions du conseil et du directeur de chaque URCAM et réforme la procédure de nomination du directeur.
Le directeur sera notamment chargé de mettre en oeuvre les orientations fixées par le conseil, de prendre toutes décisions et d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de l'union régionale, à sa gestion administrative, financière et immobilière, enfin d'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention, de négocier et de conclure au nom de l'union régionale toute convention ou accord, et d'en contrôler la bonne application.
Il prévoit par ailleurs que les fonctions de directeur d'une URCAM peuvent être assurées par le directeur d'un organisme local ou régional ou par le praticien conseil chef de l'échelon régional du service médical. Parallèlement, les fonctions d'agent comptable pourront être assurées par l'agent comptable d'un organisme local ou régional.
d) Le renforcement des liens entre l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et l'URCAM
L'article 37 du présent projet de loi vise à renforcer les liens entre ARH et URCAM en fixant notamment une liste minimale d'actions qui devront être menées conjointement dans chaque région par ces deux entités.
Ainsi que le rappelle le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, « la logique de partage de l'ONDAM en enveloppes et l'organisation institutionnelle largement structurée sur un clivage entre les soins de ville dont les caisses nationale assurent à titre principale le suivi et les dépenses d'hospitalisation qui sont dans la mouvance de l'Etat, posent des problèmes d'articulation », surtout s'agissant des procédures de contact entre les deux champs, soins de ville et hospitalisation. Tout le monde s'accorde pour dénoncer la séparation ville/hôpital et souhaiter un décloisonnement permettant d'assurer une meilleure continuité des soins, de favoriser la mise en réseau des professionnels de santé et de parvenir à une meilleure allocation des ressources.
Le rapport du HCAAM le souligne : « la réflexion sur la gouvernance de l'assurance maladie doit mieux prendre en compte ces problèmes d'articulation, au niveau des organes centraux [et] à l'échelle régionale où une collaboration plus poussée - notamment entre les ARH, les URCAM et les URML - doit être recherchée ».
C'est dans cet esprit que s'inscrivent les dispositions de l'article 37 du présent projet de loi prévoyant une coopération renforcée entre ARH et URCAM par le biais d'une institutionnalisation de la coordination des soins.
Les I et II ainsi que le premier alinéa du III de cet article visent à modifier la nomenclature du code de la sécurité sociale pour y insérer, à la suite des dispositions relatives aux réseaux de soins introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 52 ( * ) et regroupées en une sous-section, une nouvelle sous-section intitulée « Coordination des soins », composée d'un article unique L. 162-47.
(1) La constitution de missions régionales de santé
Profondément remaniée par l'Assemblée nationale, à la suite d'un amendement présenté par notre collègue député Jean-Michel Dubernard, au nom de la commission spéciale, adopté avec l'avis favorable du gouvernement, la rédaction proposée par l'article 37 du présent projet de loi pour l'article L. 162-47 nouveau du code de la sécurité sociale prévoit qu' une mission régionale de santé (MRS) constituée entre l'agence régionale d'hospitalisation et l'union régionale des caisses d'assurance maladie est chargée de préparer et d'exercer les compétences conjointes à ces deux institutions .
(2) Les missions des nouvelles MRS
Chaque mission régionale de la santé détermine notamment :
- les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) ; ces orientations définissent en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution de dispositifs d'aides à l'installation des professionnels en zones de sous-densité médicale mentionnés par l'article L. 162-14-1 du même code ;
- après avis du conseil régional de l'ordre des médecins, des propositions d'organisation du dispositif de permanence des soins ;
- le programme annuel des actions, dont elle assurer la conduite et le suivi, destinées à améliorer la coordination des différentes composantes régionales du système de soins pour la délivrance des soins à visée préventive, diagnostique ou curative pris en charge par l'assurance maladie, notamment en matière de développement des réseaux ;
- le programme annuel de gestion du risque, dont elle assure la conduite et le suivi, dans les domaines communs aux soins hospitaliers et ambulatoires.
En outre, les dispositions de cet article prévoient que la mission est dirigée, alternativement, par période d'une année, par le directeur de l'ARH et le directeur de l'URCAM dans des conditions définies par décret.
En outre, un lien étroit est établi entre la mission et la conférence régionale de la santé, qui tient la mission informée de ses travaux et qui peut rendre des avis sur certaines de ses orientations. Il s'agit de permettre un dialogue avec des élus, des représentants des professionnels de santé et des usagers.
Enfin, il est précisé que la mission apportera son appui, en tant que de besoin, aux programmes de prévention mis en oeuvre par le groupement régional de santé publique.
(3) Une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de la commission spéciale avec l'avis favorable du gouvernement, un nouvel article 37 bis visant à préciser qu'un an après l'entrée en vigueur de la présente loi, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désigneront les régions qui, sur la base du volontariat, seront autorisés à mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé, qui s'appuiera sur l'expérience tirée du fonctionnement des missions régionales de santé .
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Votre rapporteur pour avis est favorable à la création des missions régionales de santé qui ne font que préfigurer les futures agences régionales de santé, outils indispensables de la coordination et de la rationalisation des soins à l'échelon régional, le plus pertinent aujourd'hui en matière de santé . Ce dispositif devrait également permettre une meilleure articulation entre la médecine de ville et l'hôpital .
* 42 Il s'agit de personnes morales de droit privé à but non lucratif ayant notamment pour objet en vertu de l'article L. 931-1 du code de la sécurité sociale de couvrir les risques de dommages corporels liés aux accidents et à la maladie, ainsi que l'assurance décès ou encore la maternité.
* 43 « Art. L. 862-4. I. - Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code rural et les entreprises régies par le code des assurances sont assujetties, au titre de leur activité réalisée en France, à une contribution à versements trimestriels.
Cette contribution est assise sur le montant hors taxes des primes ou cotisations émises au cours d'un trimestre civil, déduction faite des annulations et des remboursements, ou, à défaut d'émission, recouvrées, afférentes à la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé, à l'exclusion des réassurances.
II. - Le taux de la contribution est fixé à 1,75 %.
III. - Les organismes mentionnés au I du présent article déduisent du montant de la contribution due en application du I et du II ci-dessus un montant égal, pour chaque organisme, au produit de la somme de 75 euros par le nombre de personnes bénéficiant, le dernier jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel la contribution est due, de la prise en charge des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3 au titre des dispositions du b de l'article L. 861-4 ».
* 44 Les ressources seraient appréciées dans les conditions fixées à l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, à savoir : « L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée.
Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ont droit à la protection complémentaire en matière de santé.
Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à l'article L. 380-2 ».
* 45 La décision est prise dans les mêmes conditions que pour bénéficier de la CMU, conformément aux dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale : « La décision est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l'objet d'un recours contentieux devant la commission départementale d'aide sociale. En l'absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée ».
* 46 « Pour la détermination d[e] [ce] droit (...) et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires à l'administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer. Les personnels des organismes sont tenus au secret quant aux informations qui leur sont communiquées. Les informations demandées doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes intéressées sont informées de la possibilité de ces échanges d'informations ».
* 47 Y compris des cotisations d'accidents du travail et d'allocations familiales.
* 48 L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale tend à établir une majoration, en application de l'article 4 du présent projet de loi, pour les patients ne souhaitant pas s'inscrire dans le dispositif du médecin traitant, ou qui consulteraient un autre médecin sans prescription du médecin traitant et en dehors de protocoles de soins.
* 49 L'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, proposé à l'article 2 du présent projet de loi, est relatif au recueil des données personnelles de santé, avec le consentement exprès de l'assuré, dans le cadre de la mise en place du dossier médical personnel.
* 50 L'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est relatif aux affections de longue durée : « Lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant et le médecin-conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins. Ce protocole révisable définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée (...) ».
* 51 Ces conditions sont les suivantes :
- « que l'organisme ne recueille pas d'informations médicales auprès de l'assuré au titre de ce contrat ou des personnes souhaitant bénéficier de cette couverture et que les cotisations ou les primes ne soient pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré » (15° de l'article 995 du CGI) ;
- « que les cotisations ou les primes ne soient pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré » (16° de l'article 995 du même code).
* 52 Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001.