D. LA RÉNOVATION DE LA POLITIQUE CONVENTIONNELLE
1. Un processus engagé depuis quelques années dans un contexte de « crise » du système conventionnel
Le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a analysé l'évolution récente des conventions médicales et paramédicales en les replaçant dans une perspective historique.
Après un premier système de conventions négociées au niveau départemental dans lequel les tarifs pouvaient être différents selon les départements, le second système conventionnel mis en place à partir de 1970 a permis d'instaurer dans le cadre d'une convention nationale une uniformité de tarifs sur l'ensemble du territoire. Les professionnels de santé, dans ce système, sont tenus de ne pas dépasser ces tarifs et bénéficient en contrepartie de la prise en charge par les caisses de sécurité sociale d'une partie de leurs cotisations sociales (maladie, vieillesse et également famille pour les médecins).
Ce système vise à concilier les deux caractéristiques majeures du système français : l'exercice libéral de la médecine et des professions paramédicales assorti du libre accès aux soins d'une part, une assurance maladie obligatoire d'autre part .
Initialement limité à la fixation d'un tarif unique pour l'ensemble des professionnels de santé servant de base au remboursement de l'assuré, le champ des conventions a progressivement été élargi pour englober une part croissante de la relation entre le professionnel de santé et le patient.
De plus, si les premiers textes conventionnels, outre les tarifs, ont un contenu essentiellement administratif et définissent notamment les règles de procédure que doivent suivre les professionnels dans leurs rapports avec les caisses, les conventions comprennent aujourd'hui deux types de dispositions principales :
- celles relatives à la régulation collective des dépenses ;
- celles relatives à la qualité des pratiques des professionnels.
a) L'évolution du champ des conventions a été différente selon les professions
Les textes sont restés assez généraux et leur champ relativement restreint pour certaines professions, tels les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes ou les orthophonistes.
Le champ des conventions relatives aux infirmiers et aux masseurs kinésithérapeutes a été étendu, ces professions ayant accepté d'entrer dans un processus de régulation d'activité en vue d'obtenir une meilleure qualité des pratiques ou d'imposer des conditions d'accès au conventionnement.
En revanche, le champ des conventions médicales a été largement modifié, d'une part pour permettre la conclusion de conventions séparées entre les médecins généralistes et spécialistes, d'autre part, pour, en particulier :
- introduire des mécanismes négociés de maîtrise médicalisée et notamment des mesures appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés (références médicales opposables - RMO) ;
- traiter des sujets relatifs à la formation médicale professionnelle et l'évaluation des pratiques professionnelles ;
- permettre la mise en place d'un dispositif de soins coordonnés par le médecin généraliste ;
- prévoir les modalités de financement et d'organisation de la reconversion professionnelle des médecins libéraux.
b) Les conventions se sont progressivement enrichies d'éléments relatifs au contenu et aux modalités de la pratique professionnelle
L'ordonnance du 24 avril 1996 généralise les RMO à toutes les professions.
En 1998, pour les médecins, et en 1999, pour les autres professions, la loi habilite la convention à définir les conditions d'exercice propres à favoriser la coordination des soins et à permettre la prise en charge globale des patients dans le cadre des réseaux, et des modes de rémunération, autres qu'à l'acte, pour ces activités ainsi que pour la rémunération d'activités non curatives.
En 2000 et 2002, la loi permet à toutes les professions de santé de bénéficier dans le cadre conventionnel de contrats de bonne pratique, d'accords de bon usage des soins (AcBUS) et de contrats de santé publique.
C'est surtout la loi du 6 mars 2002 53 ( * ) portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie qui a défini une nouvelle architecture conventionnelle et introduit de nouveaux outils.
Ces nouveaux outils que sont les AcBUS, les contrats de bonne pratique, les contrats de santé publique et les contrats de pratiques professionnelles ont pour objectif d'améliorer la qualité des soins et de faire évoluer les pratiques des professionnels de santé, à travers la définition d'incitations notamment financières. Ils sont fondés sur la contractualisation et la médicalisation.
Même si la négociation conventionnelle est d'abord une négociation tarifaire, c'est bien, d'après la loi, l'ensemble des « rapports » entre une profession donnée et les organismes d'assurance maladie qui ont vocation à être régis par l'instrument conventionnel. Or, de ce point de vue, on constate que, depuis une dizaine d'années, le champ que la loi réserve à la convention s'est progressivement étendu sur le terrain de la pratique professionnelle.
c) L'apparition des modulations individuelles des engagements conventionnels
« L'option conventionnelle » relative au « médecin généraliste référent » instaurée en 1998 a été le premier exemple de modulation individuelle du contenu de la relation conventionnelle.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 54 ( * ) a introduit la faculté de prévoir, dans les conventions nationales, les « contrats de bonne pratique ». Là encore il s'agit d'une modulation des engagements conventionnels qui est contractée à titre individuel par tout professionnel conventionné, en échange d'un complément de rémunération.
Enfin, la loi du 6 mars 2002 précitée a permis aux conventions nationales de prévoir une troisième sorte de « sur-conventionnement » individuel : le contrat de santé publique.
d) Le bilan actuel de la politique conventionnelle
En s'appuyant sur la loi du 6 mars 2002 précitée, l'assurance maladie a poursuivi avec l'ensemble des professions de santé la définition d'accords et de contrats qui, en complétant les conventions précisent les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que les dispositions applicables en cas de non respect des engagements.
Actuellement treize AcBUS ont été signés . Leur objectif est de faire évoluer les pratiques vers le bon usage des soins. Deux types d'accords se distinguent assez nettement : des accords dont l'objectif principal est d'accompagner la réalisation de documents de synthèse ou de documents de liaison entre les professionnels de santé ; des accords dont le principal objectif est l'amélioration des pratiques médicales.
Sept contrats de bonne pratique ont été signés . Ils ont pour objectif l'évaluation de la pratique professionnelle et donc la définition des modalités de suivi de l'activité des professionnels. Ils peuvent, de plus, comporter des éléments sur le niveau d'activité. Contrairement aux AcBUS, ce sont des contrats à adhésion individuelle qui ouvrent droit à une rémunération forfaitaire supplémentaire à la rémunération des actes. A l'exception de ceux concernant les laboratoires et les transporteurs, ils contiennent une obligation de formation continue conventionnelle prise en charge et indemnisée par l'assurance maladie.
Trois contrats de santé publique ont été signés : leur objectif est de renforcer la permanence et la coordination des soins ou de développer des actions de prévention. L'adhésion est individuelle et ouvre droit à une rémunération forfaitaire supplémentaire. Un contrat de santé publique relatif aux soins palliatifs, signé avec les médecins généralistes répond à un objectif d'amélioration de la coordination des soins ; un second contrat de santé publique concernant le suivi biologique des patients sous anti-vitamine signé avec les laboratoires s'inscrit dans une volonté de développer les démarches de prévention. Enfin, le troisième contrat consacré à la prise en charge des patients diabétiques signé avec les infirmiers souhaite à la fois améliorer la coordination des soins et développer des démarches de prévention.
Enfin, cinq contrats de pratiques professionnelles ont été signés . Ils permettent une contractualisation entre les partenaires conventionnels sur un champ plus large que celui couvert par les contras de bonne pratique. En effet, dans le cadre de leurs obligations n'est pas strictement défini par un article du code de la sécurité sociale ce qui autorise une plus grande souplesse. Ils peuvent mettre en oeuvre des dispositions permettant une meilleure coordination des soins, une évolution des pratiques professionnelles. Trois contrats passés avec les spécialistes permettent notamment la prise en charge d'une partie de la responsabilité civile professionnelle des médecins spécialistes concernés.
2. Une base juridique donnée aux accords conventionnels interprofessionnels
L'article 6 du présent projet de loi vise à adapter le système conventionnel actuel dans le sens d'une meilleure prise en charge interprofessionnelle du patient en donnant une base juridique aux accords associant plusieurs professions de santé autour de sujets communs.
Cet article modifie les dispositions de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale afin de préciser que des accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé relatifs aux pathologies ou traitements peuvent être conclus pour une durée au plus égale à cinq ans entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions, après avis des conseils de l'ordre concernés, sur leurs dispositions relatives à la déontologie.
Ces accords pourront déterminer les objectifs et les modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de dispositifs visant à favoriser une meilleure organisation et coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de santé, la promotion des actions d'évaluation des pratiques professionnelles individuelles ou collectives, la formation continue ainsi que de dispositifs visant à améliorer la qualité des soins.
Lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a donné certains exemples de la portée des accords conventionnels interprofessionnels en citant notamment « la prise en charge des personnels à domicile, l'harmonisation des pratiques en diabétologie ».
En outre, on peut penser que les accords interprofessionnels concerneront notamment des professions dont les membres, en raison de leurs compétences, sont appelés à travailler souvent ensemble, comme les ophtalmologistes et les orthoptistes. Les médecins généralistes, en tant que médecins prescripteurs d'autres professions de santé, seront sans doute au coeur de ces nouveaux contrats. Enfin, il est probable que ces accords concerneront l'organisation d'une filière autour d'une pathologie donnée.
3. La modernisation du cadre général des relations conventionnelles
Le titre II « Dispositions relatives à l'organisation de l'assurance maladie » du présent projet de loi comporte une section 4 intitulée « Dispositif conventionnel ».
Au coeur de ce dispositif, l'article 28 du présent projet de loi vise à définir un nouveau cadre facilitant la négociation et la signature des conventions entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.
Ainsi que l'a indiqué le ministre de la santé et de la protection sociale lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, « l'objectif du présent article est de définir un cadre qui facilite la négociation et la signature de conventions entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Il est de la plus grande importance que des conventions puissent être conclues. Notre vision de la démocratie sociale impose, en effet, l'instauration d'un climat de confiance entre les professionnels de santé, d'un côté, et l'assurance maladie, de l'autre ».
Il propose notamment de simplifier les conditions de conclusion des conventions et de mettre en place des mécanismes destinés à renforcer l'applicabilité et la crédibilité des conventions. En outre, il intègre au cadre conventionnel la possibilité aménagée par l'article 6 du présent projet de loi de conclure des accords conventionnels interprofessionnels.
Les principales améliorations apportées par l'article 28 du présent projet de loi sont les suivantes :
- facilitation de la transmission des conventions aux ministres et des conditions de leur approbation par le biais de la suppression de l'obligation de transmission aux ministres chargés de l'agriculture, de l'économie et du budget, de la réduction du délai d'approbation à 21 jours et de la limitation des motifs d'opposition à la non-conformité aux lois et règlements en vigueur ainsi qu'aux motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ;
- instauration d'un droit d'opposition majoritaire, à l'exemple des dispositions de la loi n° 2004-391 du 4 mai 2004 relative à la formation professionnelle tout au long de la vie et au dialogue social, afin d'éviter l'adoption de dispositions conventionnelles auxquelles serait opposée la majorité de la profession concernée ;
- publication des textes conventionnels au Journal officiel ;
- suppression du règlement conventionnel minimal (RCM) et création d'une procédure d'arbitrage en cas de rupture des négociation, qui se substitue ainsi au RCM : un arbitre est choisi conjointement par les partenaires ou, à défaut, par le premier président de la Cour des comptes. Sa mission sera en cas de désaccord entre les partenaires d'arrêter un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel fixé par les lois de financement de la sécurité sociale.
Les trois réelles nouveautés apportées par cet article à l'architecture actuelle du système conventionnelle sont donc : la création d'un droit d'opposition, la mise en place d'une procédure d'arbitrage et l'allègement de procédures d'approbation .
4. L'élargissement du champ conventionnel aux dispositifs d'aides à l'installation et à la prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux
L'article 29 du présent projet de loi vise à étendre le champ d'intervention des conventions afin d'élargir la palette des outils dont disposent les parties conventionnelles dans la gestion des soins de ville.
a) Les dispositifs conventionnels d'aides à l'installation des médecins exerçant à titre libéral
Cet article propose d'abord de confier aux partenaires conventionnels (organismes d'assurance maladie et représentants des professionnels de santé) de nouvelles responsabilités s'agissant de la définition de dispositifs d'aides visant à faciliter l'installation des professionnels de santé libéraux ou des centres de santé dans les zones en situation de « sous-densité » médicale . Les obligations auxquelles sont soumis les professionnels ou les centres de santé qui bénéficieront de ces aides pourront être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) après consultation des organisations représentatives des professionnels de santé pour tenir compte de la situation régionale.
La définition réglementaire des zones déficitaires en matière d'offre de soins
Le décret n° 2003-1140 du 28 novembre 2003, relatif à la détermination des zones déficitaires en matière d'offre de soins en vue de l'attribution des aides à l'installation des médecins généralistes, précise que pour déterminer ces zones, le représentant de l'Etat dans la région procède au recensement des difficultés d'accès aux soins à partir des données relatives à la géographie, à la densité médicale, à la démographie et aux politiques publiques relatives à la politique de la ville et aux zones de revitalisation rurale ainsi que l'organisation des soins sur ces secteurs.
Ce décret précise également qu'une zone est considérée comme déficitaire lorsque, sur un territoire comportant au moins 5.000 habitants, sont constatées des difficultés d'accès au médecin généraliste .
Ces difficultés sont établies lorsque trois des quatre conditions suivantes sont réunies :
1 - les habitants ne peuvent bénéficier de soins dispensés par un médecin généraliste dans un délai de déplacement inférieur à 40 minutes ;
2 - l'effectif de médecins est inférieur à l'équivalent de trois médecins généralistes exerçant la médecine générale à temps plein pour 5.000 habitants ;
3 - le volume d'activité des médecins généralistes est supérieur à 7.500 actes par an pour 75 % des médecins du territoire considéré ;
4 - est satisfait au moins l'un des trois critères suivants :
a) la proportion de personnes âgées de plus de 75 ans est supérieure à 10 % de la population sur le territoire considéré ;
b) la proportion de bénéficiaires de minima sociaux, de la couverture médicale universelle ou de personnes souffrant d'une affection de longue durée est supérieure à la moyenne nationale et régionale sur le territoire considéré ;
c) le territoire considéré est qualifié au titre de la politique de la ville ou des zones de revitalisation rurale.
En outre, le représentant de l'Etat dans la région arrête les zones éligibles après avis du comité régional de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé. Tous les trois ans au moins, il est procédé à une révision des zones retenues.
Par coordination le dernier paragraphe de cet article propose de modifier les dispositions de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 55 ( * ) afin de supprimer les dispositions prévoyant qu'un décret détermine les conditions dans lesquelles le préfet définit les zones dans lesquelles les professionnels de santé, autres que les médecins, peuvent bénéficier d'aides à l'installation du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) .
L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée a créé, pour une durée de huit ans à compter du 1 er janvier 1999, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, un fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), à la gestion duquel les professionnels de santé exerçant en ville et les centres de santé sont associés.
De manière générale, le fonds finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville ou à des regroupements de ces mêmes professionnels et, le cas échéant, d'aides au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé.
En outre, l'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 56 ( * ) a modifié l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée de manière à autoriser le fonds d'aide à la qualité des soins de ville à contribuer au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins . Cet article prévoit, d'une part, qu'un décret détermine les conditions dans lesquelles ces zones sont définies par le représentant de l'Etat dans la région, d'autre part, qu'un décret en Conseil d'Etat devra préciser les obligations auxquelles sont soumis les professionnels bénéficiant de ces aides.
Le paragraphe X de l'article 29 du présent projet de loi supprime la référence à ces deux décrets, dont l'un était paru à la fin de l'année 2003 57 ( * ) mais n'avait pas été appliqué en raison de son caractère trop complexe d'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, et l'autre n'était toujours pas paru.
Ce paragraphe procède également à une modification analogue de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins concernant le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) qui peut attribuer des aides en vue de faciliter l'installation des médecins libéraux dans des zones où est constaté un déficit en matière d'offre de soins.
L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 avait en effet modifié l'article 4 de l'ordonnance du 24 avril 1996 précitée de manière à autoriser le FORMMEL à financer des aides en vue de faciliter l'installation des médecins libéraux dans des zones rurales où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Il prévoit également qu'un décret en Conseil d'Etat devra préciser les obligations auxquelles sont soumis les médecins bénéficiant de ces aides.
Toutefois, d'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, le décret fixant les obligations auxquelles sont soumis les professionnels de santé bénéficiant des aides n'est toujours pas paru . Dès lors, les aides n'ont pu être attribuées à ce jour.
Une modification adoptée à l'Assemblée nationale, à l'initiative de la commission spéciale et avec l'avis favorable du gouvernement, précise que les dispositifs d'aide à l'installation des professionnels de santé exerçant à titre libéral feront l'objet d'évaluation régionales annuelles et d'une évaluation nationale adressée au Parlement d'ici trois ans afin de mesurer l'efficacité des politiques mises en oeuvre et d'améliorer l'offre de soins libérale.
b) Les dispositifs conventionnels de financement des cotisations sociales dues par les médecins exerçant à titre libéral
Cet article propose également d'élargir la définition du champ conventionnel aux conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires . La ou les conventions fixent l'assiette et le niveau de cette participation en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ; elles fixent également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation, qui peut, en outre, être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les professionnels de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elle déterminent.
Enfin, cet article propose d'intégrer dans le champ conventionnel les modalités d'organisation et de fonctionnement des commissions mentionnées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale , modifié par l'article 24 du présent projet de loi qui vise justement à prévoir la création de commissions chargées de déterminer des règles de hiérarchisation des prestations et des actes pris en charge par l'assurance maladie.
5. L'instauration de contrats dérogatoires destinés à faciliter l'exercice regroupé des professions de santé dans les zones de densité médicale insuffisante
L'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 29 bis , à l'initiative de la commission spéciale, avec l'avis favorable du gouvernement, visant à autoriser les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) à conclure avec des professionnels de santé des contrats comportant des clauses dérogatoires et destinés à inciter à un exercice regroupé, notamment dans les zones où est constaté un déficit en matière d'offre de soins.
Le rapport de la commission spéciale chargée d'examiner le présent projet de loi souligne en effet que « des incitations et l'assouplissement de certaines règles d'exercice sont nécessaire pour favoriser le regroupement des professionnels dans les zones de faible densité médicale ».
Le nouvel article adopté propose d'insérer au sein du code de la sécurité sociale un nouvel article L. 183-1-2 qui dispose que les URCAM peuvent conclure des contrats avec les professionnels de santé libéraux dans le but de les inciter à un exercice regroupé, notamment dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Ces contrats devront prévoir des engagements des professionnels concernés portant notamment sur l'amélioration des pratiques et le cas échéant les dépenses d'assurance maladie prescrites par ces professionnels, ainsi que les modalités d'évaluation du respect de ces engagements.
6. La prorogation de certaines conventions nationales
L'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 29 ter , à l'initiative de la commission spéciale, avec l'avis favorable du gouvernement, qui précise que les dispositions des conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale actuellement en vigueur, dont la date d'échéance intervient entre le 1 er août et le 31 décembre 2004, sont prorogées jusqu'au 31 décembre 2004.
Il s'agit en fait de proroger jusqu'au 31 décembre 2004 la convention nationale des orthoptistes qui arrive à échéance le 10 août 2004.
7. La substitution au statut réglementaire d'un statut conventionnel des praticiens conseils
L'article 34 du présent projet de loi vise à aligner le statut des membres du service du contrôle médical de l'assurance maladie sur celui des personnels de l'ensemble des organismes de sécurité sociale, en substituant la convention collective de droit commun au décret spécifique. Ce service compte quelque 10.500 personnes, dont près de 2.200 médecins-conseils, 350 chirurgiens-dentistes-conseils, 150 pharmaciens-conseils et 7.700 agents administratifs.
Ainsi, le I de cet article propose d'insérer dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 123-2-1 qui dispose que les conditions de travail des praticiens conseils exerçant dans le service médical du régime général et du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles font l'objet de conventions collectives spéciales qui ne deviennent applicables qu'après avoir reçu l'agrément de l'autorité compétente de l'Etat.
En outre, le II de cet article propose de modifier les dispositions de l'article L. 224-7 du même code de façon à supprimer la précision selon laquelle « les praticiens conseils du service médical sont des agents de la caisse nationale de l'assurance maladie soumis à un statut de droit privé fixé par décret ».
Enfin, lors de l'examen de cet article, l'Assemblée nationale a adopté un nouveau paragraphe visant à préciser que les dispositions relatives au statut des praticiens conseils applicables avant la publication de la présente loi demeurent en vigueur jusqu'à la date d'agrément des conventions collectives mentionnées à l'article L. 123-2-1 du code de la sécurité sociale.
L'exposé des motifs du présent projet de loi précise que cette évolution fait suite à une large concertation entre l'assurance maladie et les organisations représentatives des praticiens conseils.
* 53 Loi n° 2002-322 du 6 mars 2002.
* 54 Loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999.
* 55 Loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998.
* 56 Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001.
* 57 Décret n° 2003-1140 du 28 novembre 2003 relatif à la détermination des zones déficitaires en matière d'offre de soins.