B. L'ASSOCIATION DES ORGANISMES GESTIONNAIRES DE L'ASSURANCE MALADIE AU RESPECT DES OBJECTIFS DE DÉPENSES
1. Les propositions des caisses d'assurance maladie en matière d'orientation budgétaire de l'assurance maladie
Le I de l'article 21 du présent projet de loi vise à insérer au sein du titre 1 er du livre 1 er du code de la sécurité sociale un nouveau chapitre 1 er ter intitulé « Objectifs de dépenses » et constitué d'un article unique L. 111-1.
Dans sa rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, cet article dispose que chaque caisse nationale d'assurance maladie 60 ( * ) transmet avant le 30 juin de chaque année au ministre chargé de la sécurité sociale des propositions relatives à l'évolution de ses charges et de ses produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions doivent également tenir compte des objectifs de santé publique.
En outre, il est précisé que les propositions de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) seront soumises, préalablement à leur transmission, à l'avis de son conseil de surveillance.
Ainsi que l'a rappelé M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, « l'Etat, à travers le Parlement et le gouvernement, est garant de la santé publique, de l'accès aux soins et de l'équilibre financier à moyen terme. Pour que l'assurance maladie puisse assumer sa délégation de gestion, il est important qu'elle participe à la définition des objectifs financiers en recettes et en dépenses (...) Il n'y a donc pas de tutelle de l'Etat sur ces propositions. En revanche, l'Etat - gouvernement et Parlement - assumera toutes les responsabilités, car c'est bien lui qui préparera les objectifs de dépenses et de recettes, éclairé par les propositions des caisses ».
Votre rapporteur pour avis estime important de pouvoir associer les caisses nationales d'assurance maladie à la préparation du budget prévisionnel et à la définition de l'orientation budgétaire de l'assurance maladie. La responsabilité nouvelle qui est ainsi confiée aux caisses doit pouvoir être exploitée pleinement par ces dernières qui montreront leur capacité à gérer effectivement le système de santé .
Il considère toutefois que la rédaction proposée pour le nouvel article L. 111-11 du code de la sécurité sociale devrait également mentionner la transmission au Parlement, et non pas au seul ministre chargé de la sécurité sociale, des propositions des caisses relatives à l'évolution de leurs charges et produits ainsi qu'aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre financier à moyen terme, et vous proposera un amendement en ce sens .
Il faut noter également que la référence, dans cet article, au « cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie » anticipe sans doute sur les propositions qui seront faites par le gouvernement dans le cadre de la modification annoncée de la loi organique du 22 juillet 1996 61 ( * ) relative aux lois de financement de la sécurité sociale et qui prévoient notamment la définition d'un tel cadrage pluriannuel afin de dépasser la stricte annualité budgétaire des lois de financement.
Le II de l'article 21 du présent projet de loi propose d'abroger l'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, n° 2002-1487 du 20 décembre 2002. Cet article comprend des dispositions non codifiées prévoyant un rapport du gouvernement aux commissions compétentes du Parlement, à savoir les commissions chargées des affaires sociales et celles chargées des finances, lors des approbations ou agréments de dispositifs conventionnels, afin d'expliciter leur cohérence avec l'ONDAM. En rénovant le système conventionnel ainsi que le pilotage institutionnel de l'assurance maladie, le présent projet de loi rend ces dispositions inutiles.
2. La constitution d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie
Le I de l'article 22 du présent projet de loi propose de compléter le chapitre IV du livre 1 er du code de la sécurité sociale par une section 7 intitulée « Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie » et composée d'un article unique L. 114-4-1.
Cet article dispose que le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie est chargé d'alerter l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement (ONDAM).
Placé auprès de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), ce comité d'alerte sera composé du secrétaire général de la CCSS, du directeur général de l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), du président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie - suite à un amendement de la commission spéciale, adopté avec l'avis favorable du gouvernement - et d'une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social.
La procédure que suivra le comité d'alerte dans l'exercice de se mission est la suivante : chaque année, au plus tard le 1 er juin, et en tant que de besoin, le comité rendra un avis sur le respect de l'ONDAM pour l'exercice en cours. A l'initiative de la commission spéciale et avec l'avis favorable du gouvernement, l'Assemblée nationale a tenu à préciser que le comité analysera notamment l'impact des mesures conventionnelles et celui des éléments déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie, dans le but de permettre une maîtrise médicalisée de ces dépenses.
Lorsque le comité d'alerte considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance malade dépassent significativement l'ONDAM avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret, qui ne peut toutefois excéder 1 % 62 ( * ) ainsi que le précise un amendement de la commission spéciale de l'Assemblée nationale adopté avec un avis de sagesse du gouvernement, il le notifie au Parlement, au gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement, conformément aux dispositions de l'article 21 du présent projet de loi. Enfin, le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part.
Le II de l'article 22 du présent projet de loi vise à modifier les dispositions de l'article L. 114-1 du code de la sécurité sociale de façon à préciser que désormais, le secrétaire général de la CCSS sera nommé par le Premier président de la Cour des comptes pour une durée de trois ans, et non plus par le ministre chargé de la sécurité sociale, sans limitation de durée.
Ainsi que l'a indiqué le ministre de la santé et de la protection sociale lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, « le comité d'alerte (...) est un dispositif central dans la maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Composé d'experts indépendants, il garantira une information objective sur le risque de dérive des dépenses, qu'il diffusera auprès des institutions en charge du pilotage financier de l'assurance maladie : Parlement, gouvernement et caisses. Ni le gouvernement, ni le Parlement ne seront privés de leurs compétences, le comité d'alerte ne donnant qu'un avis technique et financier sur l'évolution des dépenses ».
Votre rapporteur pour avis estime en effet que la création de ce comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie est de nature à donner un sens à la notion de maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie et de rendre plus crédible l'objectif de dépenses voté chaque année par le Parlement . Il est temps que l'assurance maladie et le Parlement se dotent d'outils capables d'assurer un contrôle permanent des dépenses et des recettes de l'assurance maladie comme de leurs mécanismes d'évolution .
Il convient aujourd'hui de mettre en place un dispositif qui permettra notamment de répondre aux critiques formulées par la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2003 s'agissant de l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 selon lesquelles « l'exercice 2002 s'est en réalité déroulé hors de tout système de régulation et hors de tout cadre de référence, aucune loi de financement rectificative n'étant venue, en cours d'année, adapter les objectifs et les moyens à l'évolution des dépenses, de la conjoncture économique et de la politique des pouvoirs publics ».
La mise en place du comité d'alerte devrait permettre une régulation souple, exercée à l'échelle nationale, non circonscrite aux seuls soins de ville et déclenchée par un comité extérieur aux caisses et aux professionnels de santé. Cependant seul l'exercice dans le temps de sa mission par le comité d'alerte permettra de dire si cette nouvelle structure aura une réelle utilité et efficacité.
* 60 Sont ici concernées : la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés (CANAM) et la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA).
* 61 Loi organique n° 96-646, codifiée aux articles LO. 111-3 à LO. 111-7 du code de la sécurité sociale.
* 62 Soit l'équivalent, en value absolue, de 1,3 milliard d'euros si l'on se base sur le niveau actuel de fixation de l'ONDAM.