B. LA DÉFINITION DES COMPÉTENCES DES ORGANISMES D'ASSURANCE MALADIE RELATIVES AU REMBOURSEMENT DES PRODUITS, ACTES OU PRESTATIONS DE SANTÉ REMBOURSABLES
1. Le rôle de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM)
a) La fixation du taux de remboursement des médicaments et des prestations servies aux assurés
L'article 23 du présent projet de loi confère à l'UNCAM le pouvoir de fixer le taux de remboursement des médicaments et des prestations servies aux assurés.
Le I de cet article modifie l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, qui pose le principe de la participation des assurés 39 ( * ) , actuellement fixée par décret en Conseil d'Etat. Cette participation peut être proportionnelle aux tarifs de base des prestations ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d'hébergement, la nature de l'établissement où les soins sont donnés. La participation de l'assuré peut également être réduite en fonction de l'âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations.
Le texte prévoit que, désormais, la participation des assurés est fixée par décision de l'UNCAM, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, nouvelle dénomination donnée par l'Assemblée nationale à cette instance, le texte initial faisant référence à l'union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. Il en va de même des possibilités de réduction ou de suppression de la participation 40 ( * ) .
Cette décision de l'UNCAM sera toutefois encadrée : d'une part, les limites et les conditions dans lesquelles s'inscrivent les décisions de l'UNCAM seront fixées par décret en Conseil d'Etat ; d'autre part, le ministre de la santé pourra s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique.
Le champ de l'UNCAM est également étendu au médicament : il lui reviendra également de fixer les taux de participation applicables aux spécialités pharmaceutiques, qui doivent faire l'objet d'une inscription sur une liste de spécialités remboursables. Toutefois, la compétence de l'UNCAM n'est cette fois encadrée, ni par décret en Conseil d'Etat, ni par le pouvoir d'opposition du ministre. D'après l'exposé des motifs, l'UNCAM devrait procéder au classement de chaque médicament dans l'une des catégories prévues par décret en fonction des avis de la Haute autorité de santé sur le service médical rendu par ces produits. Cette décision devrait être prise simultanément à l'inscription au remboursement par les ministres et à la fixation du prix par le comité économique des produits de santé. Toutefois, le présent projet de loi ne précise pas ces éléments. Votre rapporte pour avis vous proposera donc d'encadrer cette procédure.
Par ailleurs, le III de cet article abroge l'article L. 251-4 du code de la sécurité sociale, relatif au maintien ou au rétablissement de l'équilibre financier des assurances maladie, maternité, invalidité et décès. Cet article L. 251-4 dispose en effet que les décisions nécessaires au maintien ou au rétablissement de l'équilibre financier de la gestion de ces assurances sont prises par le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Toutefois, lorsqu'elles comportent une augmentation des cotisations, ces décisions ne sont exécutoires qu'après avoir été approuvées par décret pris sur le rapport des ministres intéressés.
Par ailleurs, en cas de carence du conseil d'administration, les autorités compétentes de l'Etat peuvent mettre en demeure ce dernier de prendre les mesures de redressement nécessaires. Si cette mise en demeure reste sans effet, le gouvernement procède au rétablissement de l'équilibre soit en se substituant au conseil d'administration de la caisse nationale, soit en usant des pouvoirs qu'il tient de la législation en vigueur.
La suppression de cet article se comprend en raison du nouveau mode de pilotage prévu par ce projet de loi et doit également être compris en lien avec le II de l'article 11 du présent projet de loi, qui réécrit l'article L. 322-4 du code de la sécurité sociale et supprime la possibilité de modulation du ticket modérateur « en fonction des résultats financiers du régime sur le plan national dans les conditions déterminées par l'article L. 251-4 ».
* 39 Cette participation de l'assuré est prévue pour les tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire :
1°) la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'analyses et d'examens de laboratoire, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille (...), y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'analyses et d'examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ;
2°) la couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale (...) ;
3°) la couverture (...) des frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d'éducation spéciale et professionnelle, ainsi que celle des frais de traitement concourant à cette éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l'exception de la partie de ces frais incombant à l'Etat (...).
* 40 La réduction ou la suppression de la participation est ouverte dans 17 cas fixés par l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale. Ceux-ci comprennent notamment les traitements et séjours en établissements pour maladie longue et coûteuse, les prestations aux bénéficiaires du FSV, aux femmes enceintes et aux nouveaux-nés hospitalisés, aux titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une rente d'accident du travail du traitement de la stérilité, des frais de transport pour les enfants ou adolescents handicapés, ou encore de certains examens de dépistage. Le II de cet article du présent projet de loi procède à une modification de coordination de l'article L. 322-3 afin de prévoir la compétence de l'UNCAM pour la fixation de ces tarifs.