b) L'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions
Suivant la même logique qu'à l'article 23, l'article 24 du présent projet de loi transfère une compétence de l'Etat à l'UNCAM en matière de fixation des conditions d'inscription et d'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions, prévues par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Cet article a été largement remanié par l'Assemblée nationale, qui a adopté un amendement de notre collègue député Richard Mallié, sous-amendé par notre collègue député Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale.
Le premier alinéa inséré par cet article au sein de l'article L. 162-1-7 précité esquisse le cadre dans lequel s'inscrit la « hiérachisation », terme qui remplace celui de « cotation tarifaire », des actes et prestations. Cette hiérarchisation sera ainsi établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions conventionnées avec les organismes d'assurance maladie. Ces commissions seront composées des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'UNCAM. Il est précisé qu'un représentant de l'Etat assiste aux travaux de ces commissions, la formulation laissant entendre qu'il ne prendra pas part aux décisions. L'Assemblée nationale a ajouté que ces commissions seraient présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres.
Le deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7 dispose actuellement que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1 er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé est subordonné à leur inscription sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture. Cette disposition ne s'applique toutefois pas aux dispositifs médicaux. Il est en outre précisé que l'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.
Ce cadre général n'est pas modifié par l'article 24 du présent projet loi, qui confie à l'UNCAM la mission de décider, d'une part, des conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation et leur modification, d'autre part, de l'inscription d'un acte ou d'une prestation ainsi que de sa radiation. L'UNCAM rend sa décision après avis de la Haute autorité de santé, qui se prononce pour chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques sur l'évaluation du service, attendu et rendu, de l'acte ou de la prestation.
Un avis relatif à la sécurité et à l'efficacité des actes et prestations était jusqu'à présent rendu par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Sa participation au processus n'était plus prévue par le texte initial de cet article. L'Assemblée nationale l'a réintroduite, en prévoyant que l'UNCAM peut, au préalable, solliciter un avis de l'ANAES à ce titre.
En outre, l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire rend également un avis, la décision de l'UNCAM ayant un impact sur les conditions de leur action.
Par ailleurs, le texte initial prévoyait que l'UNCAM se voyait confier la fixation du tarif de l'acte ou de la prestation, sans que des avis soient cette fois requis. Cette disposition a été supprimée par l'Assemblée nationale.
La décision de l'UNCAM est toutefois encadrée. L'article 24 du présent projet de loi prévoit ainsi que les décisions de l'UNCAM sont approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
En outre, le ministre chargé de la santé peut procéder d'office, par arrêté, à l'inscription d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique, après avis de la Haute autorité de santé. L'avis de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire n'est alors pas requis. Dans ce cas, il est précisé qu'il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles précédemment évoquées.
En outre, l'Assemblée nationale a souhaité prévoir des dispositions spécifiques pour les actes émergents. Ainsi, lorsque la Haute autorité de santé déclare un acte en phase de recherche clinique, celui-ci peut être inscrit sur la liste des actes remboursables. L'inscription et la prise en charge de ces actes sont alors soumises au respect d'une procédure et de conditions particulières définies par convention entre l'UNCAM et l'ANAES.